Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние мозгового метаболизма в процессе интенсивной терапии острых цереброваскулярных заболеваний

/

л

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ КРАСНОЗНАМЕННАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

БАРСУКОВ Сергей Федорович

СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОГО МЕТАБОЛИЗМА В ПРОЦЕССЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург —1992

Работа выполнена в ЦВКГ им. А. А. Вишневского и кафедре нервных болезней Военно-медицинской Академии.

Научный консультант — доктор медицинских наук профессор А. А. Михайленко.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук профессор Б. С. Виленский

— доктор медицинских наук профессор В. С. Лобзин

— доктор медицинских наук профессор А. Ю. Макаров

Ведущее учреждение — I Санкт-Петербургский медицинский институт им. акад. И. 1П. Павлова

Защита состоится « </£ у>~2-£_1993 г. в « /К часов

на заседании специализированного ученого совета/шифр Д 1106.03.10/при Военно-медицинской Академии по адресу: г. Санкт-Петербург. 194175, ул. Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке. Академии

Автореферат разослан _^_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор НЕЧИПОРЕНКО Валерий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В настоящее время острые цереброваску-лярные заболевания являются ' не только важной медицинской, но и серьезной социальной задачей. Ыногие аспекты этой проблемы интенсивно изучаются. В отечественной и' зарубежной литературе в последнее время опубликован« ряд монографий, руководств и обзоров, посвященных патогенезу, диагностике и лечению различных форм острых сосудистых заболеваний головного мозга, в той числе и инсультов (Акимов Г. А. .и соавт., 1985, 1986, 1990; ВЫидт Е. Е и соавт., 1985; Верепщгин ER и соагт., 1986, 1988; Еиленский B.C., 1986, 1988; Гусев Е. И., 1987, 1988; Гусев Е.И. и соавт., 1990, 1991; Лунев Д. К., Лебедева H.R, 1987; Смирнов RA. и соавт., 1991; Britton M. et al., 1986; Cobb S.R. et al. ,1087; Hacke W. et al., 1988; YatsuF. M. et al., 1988; Davalos A. et al., 1938; Levine R.L. et al., 1988; Brott Th. et al., 1989;'Kovac J. et al., 1989; Yasaka M. et al. , 1990).

Этим вопросам уделено большое число публикаций ■ в материалах отечественных и международных съездов, конгрессов и симпозиумов, а также в периодической печати (Зинченко RA. и соавт. , 1989;Ганнуш-кина И. R и соавт. , 1990; Лунев Д. К. и соавт., 1991; Dahl T. ot al., 1986; Ito et al., 1986; Adams et al. ,1989; Fiescht Ç et al., 1989; Loeb C. et al., 1990; Hojer C. et al., 1990).

Большинство авторов отмечает трудность в подходах к изучению мозгового метаболизма и оценки , его динамики'в.процессе лечения инсульта. Во многом это связывают с тяжестью состояния больных.уже с момента его развития, индивидуальным; особенностями течения заболевания, сложностью, а иногда и недоступностью проведения необходимых клинико-инструментальных и биохимических исследований,- а

также разными езглядами на информативность тех или иных показазе-

I а'.}.

- г -

лей мозгового обмена и особенно данных ликвора (Кассиль Г. Е , 1983; Макаров А. И., 1984; Кузин ЕМ., 1989; Katzman R,, 1976; Va-agenes P., 1984; Vaagenes P. étal., 1986).

Одно из главных мест занимают вопросы интенсивной терапии в остром периоде мозговых инсультов, т.к. именно в это время адекватная оценка состояния больных, динамический анализ лабораторных и инструментальных параметров, оперативный контроль лечебных мероприятий и их своевременная коррекция в значительной мере определяют прогноз болезни , а также эффективность дальнейших терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Сохраняет свою злободневность необходимость проведения динамического биохимического контроля за состоянием мозгового метаболизма с использованием наиболее доступных и информативных методик, с первых часов (минут) развития острого нарушения мозгового кровообращения. На этом этапе часто не представляется возможным из-за тяжелого состояния больных использовать такие высокоточные методы верификации ОЦВЗ, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные методики. В тоже время¿эти методы не позволят получать достаточную информацию о состоянии и особенностях мозгового метаболизма (Верещагин H. R и соавт., 1988; Лиходий Ст. С. и соавт. 1991; Михайленко А. А. и соавт. ,1992; Brooks D. J. et al., 1986; Gynlai L. et al.. 1987).

Сложность оценки обменных процессов в головном мозге, в частности, заключается в том, что еще не определен минимальный комплекс наиболее информативных и доступных для клинической практики показателей биохимической оценки мозгового обмена, отражающих в достаточной мере весь спектр возникающих нарушений и динамику развития процесса. Важно, чтобы анализируемые показатели коррелировали мезду собой и могли быть сопоставимы (Досон Р. и соавт., 1991; Vfood J.H., 1980).

К числу ведущих патогенетических факторов нарушений церебрального кровообращения, в той числе и тяжелого ишемического инсульта, относятся нарушения ликвородинамики, вплоть до развития состояния острой внутричерепной гипертензии. Последняя весьма трудно поддается терапевтической коррекции. В литературе отмечается, что объективная оценка состояния ликвородинамики и развития ВЧГ по клиническим параметрам ограничена и не всегда возможна (Соловьев О. И., Вавилов С. &, 1966; Бе^ег Н. Д. et а1., 1981; Уо1с1Ьу В., Епеуо1&5еп Е. М. , 1982).

В последние годы было сформировано понятие "эластичности" краниоспинальной системы, изучены условия развития ВЧГ и выявлена роль изменения внутричерепных объемных соотношений в компенсации расстройств ликвородинамики при различных патологических состояниях (Сировский Э. Б., 1981, 1991; Пальцев Е. И;, 1982; Зенченко А. Г. , 1987; Магтагои А. е1 а1., 1978, 1982; Иоррег А. N., Б1таГгап В., 1984). ' ,

Однако исследование "эластичности" краниоспинальной системы в остром периоде ГНИ проводилось в немногих работах ( Соловьев О. И., 1982, 1984; Соловьев 0. И., Вавилов С. К , 1986; Федин А. И., 1983), а создание биохимического ликворомониторинга с использованием автоматизированных программ биохимических автоматов и полуавтоматов не" проводилось вообще. ■ .

Известно, что развитие мозгового инсульта приводит к быстрым изменениям мозгового обмена, и в первую очередь, углеводного и энергетического. Многие авторы- полагают, что наиболее ценную и своевременную информащйо о метаболических превращениях в мозговой паренхиме дает динамическое исследование ЦСЖ, а также сравнение различных биохимических показателей в притекающей и оттекающей из полости черепа крови (Макаров А. К! , 1973, 1984; Суслина 3. А., Лэ~

бедева а а , 1987; Ларский 3. Г. и соавт., 1990; (?оу<Зз .1. А. еЪ а1. ,

И

- 4 -

1981; Splna-Franka A. et. al., 1987 и др.).

Анализ литературных данных показывает, что проблема оценки состояния мозгового метаболизма, изменений углеводного и энергетического обменов у больных мозговыми инсультами, особенно в остром периоде, когда эти сведения имеют наиболее важное значение для лечения и исхода болезни, не может считаться решенной.

Все химические процессы, протекающие в организме, являются эн-виматическими. Нарушение тех или иных ферментных систем неизбежно вызывает извращение соответствующих этапов обмена веществ или ферментные блоки. Следовательно, заболевания как проявления нарушенного метаболизма, в какой-то степени, можно трактовать и как энзи-мопатии. Динамическое определение активности ферментов в ЦСЖ больных инсультами, а также продуктов метаболизма других биологических жидкостей и тканей может быть одним из наиболее важных и специфических приемов патохимического анализа состояния органа или системы в целом, а также своевременной коррекции проводимого лечения (Зфоменков К1И. и соавт.. 1985; Акимов Г. А. и соавт., 1986, 1990; Еурбаева Г. Ш. и соавт., 1987; Лукьяненко А. И., Рева А. & , 1989 и ДР. )•

В клинической практике, в частности, в ангионеврологии, не нашли широкого применения динамические биохимические исследования ликвора, результаты изучения которого являются важнейшим и пока. еше единственным источником информации о состоянии метаболических превращений в головном мозге больных ОЦВЗ, несмотря на то, что состав QCK практически аналогичен составу межгканевой жидкости головного мозга (Каасик А.-Э. А., 1972; Цветанова Е. М., 1986; Vronski J., 1978; Fishman R.A., 1980; Jongebloed F.A. et al. , 1980; Terent A., Ronqulst a, 1980; Terent A. et al., 1981; Pasche n W. et al., 1983; Baptista J. , Reis-Fllno 6. , 1983; SiesjoB. K. , 1984; Harris R.J. et al., 1987), являясь, своего рода, "зеркалом", отоб-

- 5 -

ралащим состояние обмена мозговой ткани.

В ургентной терапии острых цереброваскулярных заболеваний обычно используется сочетание различных препаратов, воздействие которых нередко перекрывает друг друга, а интерпретация эффективности проводимой терапии затруднительна. В тоге время систематических исследований в этой области проведено непропорционально надо (Хроменков К1 И. и соавт. , 1985).Оценка состояния мозгового метаболизма в этих условиях такие может служить тем индикатором, который позволяет правильно трактовать проводимую терапию, ее эффективность и целесообразность.

Определенную помощь в проведении дифференциальной диагностики при ОЦВЗ и оценки тяжести нх течения оказывает установление ферментных констелляций (Рубин В. И. и соавт., 1880; Уо1кпвпп Н., 1946; ^г К. еЬ а1., 1985; АтЬгизЬег О.А. вЬ а1., 1988).

Изучение взаимоотношения активности ферментных систем, их совокупности, образующих, своего рода, биохимический синдром, создание комплекса унифицированных биохимических автоматизированных программ , можэт существенно облегчить клиницисту оперативное ориентирование в состоянии мозгового обмена больных инсультами при проведении мероприятий интенсивной терапии.

Остаются невыясненными важные вопросы лечебной тактики при мозговых инсультах и других ОЦВЗ; назначение фибринолитических и антифибринолитических средств, коррекция реологических свойств крови, лечение развивающейся ВЧГ, применение антигипоксактов и ан-тиоксидантов, мочегонных препаратов и веществ, снижающих энергетические потребности мозговой ткани. Принципиальные вопросы' комплексной терапии мозгового инсульта и использование различных схем лечения требуют дальнейших углубленных исследований и анализа (Попова Л. м. и ссапт., 1987; Попова Л. М. . 1988; Гусев Е. И. и соавт., 1991 и др.).

Цель исследования. Изучение мозгового метаболизма в остром периоде ишемического инсульта и при декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии с применением автоматизированных биохимических программ; разработка метода биохимического ликворомониторирования церебрального метаболизма в процессе интенсивной терапии.

Основные задачи исследования.

1. Выявление и уточнение закономерностей возникновения метаболических нарушений и их роли в патогенезе острого периода ишемического инсульта и дисциркуляторной энцефалопатии.

2. Изучение соотношения клинических, компьютерно-томографических и биохимических данных у больных ГНИ в первые трое суток болезни.

3. Уточнение роли вязко-упругих свойств краниоспинальной системы в клинической манифестации тяжелого ишемического инсульта и разработка метода длительного (до двух недель) биохимического ликворомониторинга с использованием различных мониторов.

4. Изучение информативности биохимических параметров ликвора и крови для диагностики и дифференцированного лечения различных клинических вариантов нарушений мозгового кровообращения, а такде ли-пидного "спектра" артериальной и венозной крови головного мозга в оценке тяжести церебрального атеросклероза у больных ОШЗЗ.

Б. Клинико-патогенетическое обоснование использования некоторых приемов интенсивного лечения больных в острой стадии церебрально-сосудистой патологии и оценка применения ряда препаратов ургентного назначения, в том числе рекомендованных для клинического изучения Фармкомитетом страны.

Научная новизна Уточнена и подтверждена определявшая роль в патогенезе ишемического инсульта нарушений ликвородинамики, энергетического, липидного обменов, гликолиза, осмоляльности, электролитных расстройств. Разработан метод проведения динамического био-

химического ликворомониторирования в лечении тяжелого гемисферного ишемического инсульта, что явилось новым и принципиальным положением в процессе проведения неотложных лечебных мероприятий.

Получены новые данные о фермента^ ликвора и липидах крови, в том числе артериальной, у больных ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, выявленные с помощью лабораторной программы с использованием биохимических автоматов и полуавтоматов.

Впервые в остром периоде инсульта комплексно изучена группа ферментов, содержащихся в мозговой ткани и играющих активную роль в мозговом метаболизме С ЛДГ, КК, ГДГ, AJTT, ACT, ЩФ, АА, ГГГ, ХЗ), а также содержащихся в ЦСЖ, но не являющихся продукцией мозговой паренхимы (трипсин, СДГ) и ряда других биохимических показателей (осмоляльность, электролиты, AM, глюкоза, лактат) и их взаимоотношения.

Отмечено, что высокие показатели большинства ферментов ЦСЖ, а также азота мочевины и осмоляльности в остром периоде инсульта, являются прогностически неблагоприятным признаком течения болезни и.требуют применения всех доступных средств для устранения возникшей мозговой и общей гипоксии.

Доказана целесообразность изучения состава ЦСЖ с использованием микрометодов лабораторного' анализа, • что требует для исследования малого количества ликвора при достаточной . диагностической и прогностической информативности..

Впервые изучено соотношение ряда биохимических показателей ликвора и объема очага ишемического повреждения при ГЖ, определена возможность использования этих данных•для прогностической оценки течения инсульта и уровня проявления церебральной гипоксии.

Впервые произведено параллельное фенотипирование липидов в мозговой артериальной и венозной крови, оттекающей из полости черепа, у больных инсультами и при декомпенсации дисцикудяторной эн-6-/S1Z

цефалопатии.

Установлена недостаточная информативность большинства изученных биохимических показателей крови, за исключением глюкозы и лак-тата, в оценке состояния мозгового обмена и функциональной активности ГЭБ.

Практическая ценность. Разработан метод комплексной оценки состояния мозгового метаболизма у больных ОЦВЗ с использованием системы динамического ликворомониторирования и изучения состава ЦСЖ при помощи биохимических автоматов и полуавтоматов типа "Техникой" и "Олли-К". Предложенная биохимическая программа для оценки мозгового обмена в остром периоде церебрально-сосудистой катастрофы позволяет быстро и оперативно использовать полученные данные в процессе проведения неотложной терапии.

Предложена методика экспресс-диагностики состава ЦСЖ при помощи спектрофотометра - СФ-26, а также метод изучения феномена цитолиза в периферической крови с целью дифференциации ОЦВП.

Проведен анализ лечебной эффективности ряда медикаментозных препаратов , применяемых в неотложной терапии ишемического инсульта, на основании данных биохимического ликворомониторирования и радиоциркулографических исследований сосудистой системы головного мозга. Предложено дифференцированное лечение, учитывающее не только характер нарушения мозгового кровообращения, но и индивидуальные особенности течения болезни.

Реализация работы. Результаты работы по оценке мозгового метаболизма и лечению больных ОЦВЗ внедрены в клиническую практику ЦБКГ им. A.A. Вишневского, ГВКГ им. H.H. Бурденко, ЦВКГ им. II.В. Мандрыка (г.. Москва). Кроме того, эти данные используются в работе неврологических отделений 114 ОВГ МВД, 32 Центрального военно-морского госпиталя, 25 Центрального госпиталя ракетных войск, респираторно-реанимационного отделения НИИ неврологии АМН РФ (г.

Москва), а также клиники нервных болезней ШедА (г.Санкт-Петербург).

Результаты исследований используются в педагогическом процессе

на кафедрах биохимии СГМИ (г. Санкт-Петербург), нервных болезней и

i

фармакологии ВМэдА, военно-медицинского факультета при ЦИУВ (г. Москва), а также при подготовке врачей-невропатологов в интернатуре личного состава ЫВО ПВО и РВ МО.

По материалам диссертации опубликовано 49 работ, получено 2 авторских свидетельства на изобретение и б удостоверений на рационализаторские предложения.

Апробация работы. Работа выполнена в рамках перечня наиболее важных научных направлений 1986-1990 гг. , обладающих высокой актуальностью и новизной, по проблемам государственного значения: "Заболевания нервной системы" (26.01). Исследования являются фрагментом НИР ВМедА, кафедры нервных болезней . Шедк и ЦВКГ им. А. А. Вишневского, включенной в проблемно-тематический план НИР Научного Совета по неврологии РАШ по проблеме 26.01.02 - сосудистые заболевания нервной система

Основные положения диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях ГВМУ Ш и ЦВКГ им. А. А. Вишневского (г. Москва, 1983-1992 ), . научных конференциях ГВМУ МО И ГВКГ им. Htt Бурденко (г. Москва, 1984-1987, 13Ó9, 1992), научных конференциях ГВМУ и ЦВКГ им. П. В. Мандрыка(г. Москва. 1986, 1989, 1991), научно-практической конференции МВО МО (г. Подольск, 1988), 18 научно-лрактичебкой конференции Центрального военного клинического санатория "Архангельское" (Архангельское, 1988), .Всеармейской конференции ГВМУ МО по актуальным вопросам ангиологии и оказания специализированной медицинской помощи (г. Шсква, 1990), Всесоюзной конференции по диспансеризации и хирургическому лечению облитерирующих заболеваний брахиоцефальных артерий АМН СССР и

института хирургии им. А.Е Вишневского (гг. Москва-Ярославль, 1986), 3-й конференции по проблемам управления двигательными функциями биологических объектов и автоматизации медико-биологических исследований в неврологии и хирургии АН УССР и института кибернетики им. ЕМ. Глушкова (г. Киев, 1986), Всесоюзной научной конференции "Биохимия-медицине" АМН СССР и ВМедА им. С. М. Кирова по молекулярным механизмам формирования патологических состояний (г. Ленинград, 1988), конференции АМН СССР и ВМедА им. С. М. Кирова по проблемам донозологической гигиенической диагностики (г. Ленинград, 1989), 2-й Всесоюзной конференции по фармакологической коррекции гипоксических состояний МЗ СССР и института фармакологии АН СССР (г. Гродно, 1991), Всесоюзной конференции по вопросам методологических и методических проблем оценки состояния здоровья населения РАМН и НИИ общей и коммунальной гигиены РАМН (г. Санкт-Петербург, 1992), заседании Научного общества невропатологов г. Москвы и Московской области (1985).

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Лечение больных в остром периоде церебрально-васкулярных заболеваний должно проводиться под непрерывным и тщательным клини-ко-биохимическим контролем, в первую очередь состава ЦСЖ, с целью выявления особенностей нарушения мозгового метаболизма и использования методов оперативной терапевтической коррекции. ■

2. Применение биохимических автоматов и полуавтоматов для исследования ЦСЖ у больных ишемическими нарушениями мозгового кровообращения - доступный и высокоинформативный метод выявления начальных расстройств мозгового метаболизма и его особенностей.

3. Дяительная субарахноидальная катетеризация люмбальной цистерны у больных тяжелыми ишемическими полутарными инсультами позволяет своевременно оценивать состояние и динамику церебрального метаболизма, а также контролировать адекватность проводимого

лечения.

4. У больных с декомпенсацией дисциркуляторной энцефалопатии, ранее перенесших шаговое инсульты, \в начальном периоде болезни происходит более быстреш, чем у больных в остром периоде ивеми-ческого инсульта, перестройка мозгового метаболизма на анаэробный путь окисления глюкозы, что необходимо учитывать при оценка тя-зкести их состояния з процессе лечения.

5. Биохимические исследования' активности ферментов венозной крови у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения малоинформативны для оценки состояния шагового метаболизма и контроля эффективности лечения.

6. Ультрафиолетовая спектрс фотометрия ЦСЖ является ценны»« дополнительным методом изучения белкового состава ликвора с первых суток ОЦВЗ и может использоваться как метод лабораторной экспресс- диагностики.

Структура и объем диссертации. Работа вйюлнена на 475 страницах (в том числе 800 страниц машинописного текста) и состоит из 9 глав, обсуждения результатов, выводов, практических- рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 57 таблицами и 51 рисунком.

Список литературы включает 700 источников , в том числе 306 на русском и 394 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. '

Исследование в остром периоде заболевания (1-12 сутки) произведено у 342 больных, среди которых ГИИ выявлен у 233 человек (1 группа), СИИ - у 30 (2 группа), декомпенсация ДЭ(больные ранее переносили мозговые ише.мические инсульты) - у 56(3 группа) и ДЭ. - у 23(4 группа). У больных 4 группы анамнестически инсультов не было.

Дана подробная- клинико-неврологическая, а такж . компьютерно-томографическая и ангиографическая характеристика изучаемым группам больных, особенностям и вариантам течения болезни за наблюдаемый период- КТ исследование было произведено у 281 больного (81,2Z), церебральная ангиография и ангиография ветвей дуги аорты - у 102 больных (29,8%), в том числе и с применением метода диги-уальной субтракционной ангиографии на аппарате "Ангиоскоп" с приставкой "Дигитрон'ЧГермания).

Распределение больных по возрасту, полу и характеру ОЦВП представлено в таблице 1.

Нарушения мозгового и общего метаболизма, вызванные ишемией и гипоксией, влияние их на характер клинических проявлений ОДВЗ, а также эффективность примененных методов лечения и лекарственных комплексов у обследованных больных, наряду с КТ исследованием и ангиографией, оценивались с помощью, клинико-неврологического обследования, данных ВПК и БПЛ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, ЭхоКГ, ЭКГ. Кроме того производились: допплерография магистральных артерий головы (у 316 больных) на аппаратах Д-800 "Delalande''( Франция) и "Vasoflo -III (Великобритания), УЗИ сканирование сонных артерий (у 81 больного) на линейном скенере реального масштаба времени "Toshiba SAL-35 "А" (Япония), радиоциркулография (у 73 больных) на трехка-нальной универсальной радиодиагностической установке, сцинтиграфия головного мозга и легких ( у 56 и 21 больного соответственно) на гамма-камере "Lfov"(Голландия-США).

Помимо общепризнанных анализов сыворотки крови и ЦСЖ обращалось внимание в динамике.на состояние свертывающей системы крови, дипидного, углеводного, белкового обменов, ферментных систем, КОС, осмоляльности. Все показатели выражались в системе "СИ".

С помощью аппарата закрытого типа "Техникон'ЧСША) были изучены следующие показатели сыворотки крови и ЦСЖ (у 260 и 289 человек

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ, ПОЛУ И ХАРАКТЕРУ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОИ ПАТОЛОГИИ

\

ХАРАКТЕР ц£рщ>оеАскулярнои патологии ГКШгьо, X) ВОЗРАСТ В ГОДАХ <86С.Х) 06UEE ЧИСТО БО/ЫЫХ (аы^Х)

М Ж Ш>45лгг 45-60 л#т 61-73 пет ct*>UI*75IWT

ИШЕЖЧЕСКИИ »КУЛЬТ ВКАРОТИДНОМ БАС СОК Т74 COS) 59 (17,3) 6 (1,7) 58 »9 (31Д) 60 <T?fc) 233 (68,0

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ ВБЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ 30 <&ю ** 3 (ад) 5 (V» t3 ада 3 <2& 30 <аю

ДИСШГКУПЯТОРНЙЯ ЗНДЕФАЛОЛАТИЯ У ВОЛЬЖХ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСШИХ ПОПУШАРНЫИ ШЕМИЧЕСКИИ ЖСУЛЬТ 50 04,6) б ат> i (13) в а& 21 (БД 26 56 <16,4)

ПИСЦИРКУПЯТОРШЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ У БОГЬНЫХ МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ НЕ ПЕРЕНОСИВШИХ 21 (6.D i (06) i ахз» 4 Л2> Я 02> 7 (2,0) 23 (6,7)

ИТОГО: 275 (30,4) 67 <П6) и 02) 75 C2UJ) IM <45,0 ta (293) 342 (ВО)

соответственно): активность ACT (КФ. 2.6.1. Í.), AJTT (КФ. 2. 6.1.2.), ЩФ (КФ. 3.1.3.1.); ОБ, креатинин, AM, глюкоаа, холестерин, общий белок, хлор, калий и натрий.- При биохимических исследованиях применялись методики, разработанные фирмой- "Техникон" для автоанализатора SMA 12/60 и предложенные рядом авторов и руководстве Ilea S. , 1962; Skeggs I. Т., Hochstrasser Н. , 1964; Morgensterns, et al., 1965; Henry R J., 1968; Romano А. Т., 1970; Singh H. P. et al., 1972; Constantino N. V., Kabat H.F., 1973). Всего за наблюдаемый период произведено в динамикё 6536 аппаратных исследований ликвора и 3781 крови.

С помощью биохимического автомата "Олли-К"(Финляндия) были изучены следующие показатели ликвора и крови (у 211 и 152 Человек

соответственно): активность ДШГ ( КФ. 1.1.1.27. ). КК (КФ. 2.7.3.2. ), ГДГ (КФ. 1.4.1. 2.), СДГ (КФ. 1.1.1.14.), ИТ (КФ.2.3.2.2..),ХЭ (КФ.З. 1.1.8. ), АА (КФ. 3.2.1.1. ) .трипсина (КФ. 3. 4.4. 4. )-нейтральных про-теаз, ОИТ и лакгата, а в крови и КК ME Всего произведено 6614 динамических исследований ЦСЯ и 2230 крови.

Использовались реактивы "Берингейм-йшгейм", согласно инструкции фирмы "Коне'Ч 1982, 1990), рекомендаций Скандинавского комитета по ферментам (1974), 3 международного конгресса по клинической зн-вимологии (Зальцбург, Австрия. 1981) и 14 Северного конгресса по лабораторной диагностике (Гетеборг, Швеция, 1973), а также ряда авторов и руководств (Curtlus H. С., Roth M., 1974; Young D. S. et al.. 1975; Tietz N. V.. 1976, 1986; ifcNeely M.D., 1980; Faulkner V.R., Weites S., 1982). '

Сравнение результатов исследования производили с "относительной нормой" биохимического состава ЦСЖ, полученной у 46 больных люмбоишадгиями в резидуальной стадии болезни, у которых были выявлены нормальные показатели цитоза и белка в ликворе,

В сыворотке артериальнойчи венозной крови определяли ХС, ТГ, ХС ЛПВП, Ж ЛПНП, ХС ЛПОНП. ХС определяли по методу S. IIса( 1962) на биохимическом анализаторе SMA 12/60 ( "Техникон"), ТГ - методом Розенберга ЕИА-ЛА-тест ("Лахема", ЧССР). Уровни ХС липопротеидных фракций исследовали в соответствии с методическими рекомендациями (Климов А. Н., Ганелина И.Е., 1975). Содержание ХС Л11ВП оценивали в супернатанте после осаждения ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП гепарином в присутствии ионов двухвалентного марганца ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП определяли расчетным методом: ХС ЛПОНП - ТГ/ 2,2, а ХС ЛПНП - ХС -(ХС ЛПВП + ХС ЛПОНП).

Использовали также индекс атерогенности, основанный на прямом определении содержания ХС и ХС ЛПВП в сыворотке крови:

ХС- ХС ЛПВП

---------------гЛе_ отношение холестерина атерогенных

ХС ЛПВП липопротеидов к ХС ЛПВП.

За границы нормы для ХС, ТГ и ХС ЛПВП избрали критерии содержания их в сыворотке здоровых мужчин Сданные института кардиологии РАМН; ЕВ. Меньшиков.. 1087). Верхние границы этих показателей служили для установления типа ГЛ1 Фенотипирование осуществлялось в соответствии с классификацией, предложенной D. Fredricksson (1965), и одобренной экспертами В03( Beaumont et al., 1970). Ежедневно осуществляли контроль качества путем тестирования рефе-ренсных сывороток ("Техникон"). Всего произведено 208 исследований у больных ГИИ и ДЭ(ии).

Осмоляльность плазмы и ЦСЯ определяли криоскопическим методом на осмометре "Advanced Digimatic" (США) не позже часа после получения, а ее составляющих на биохимическом анализаторе SMA 12/60 ("Техникон"). Исследование произведено у 127 больных ГИИ, у которых были исключены сахарный диабет и заболеваний почек. Всего выполнено 414 исследований, из них - 231 в ИСК за 1-6 сутки Ж

УФССМ ДОМ производили в динамике на спектрофотометре - СФ-26 у 109 больных, страдающих ГИИ fc62 человека), ДЭ(36 человек) и у 11 больных с геморрагическим инсультом. Результаты исследования получали в виде двух рядов цифр - длины волны в нанометрах и коэффициента поглощения в экстинкниях. После этого выстраивали индивидуальный график. Всего-произведено 132 исследования. Феномен цитолиза в периферической крови, в динамике изучали у 40 больных ОЦЕП,' а в ЦСК - у 7. Микроскопический подсчет клеток в крови и ликворе производили в камере Горяева по общепризнанной методике.

Радиоциркулографическое (РЦГ) исследование производилось на

трехканальной универсальной радиодиагностической установке (У?У)

¿'-¡six

- 16 - .

отечественного производства. Сцинтидляционные счетчики УРУ устанавливались над областью сердца и над обоими полушариями головного мозга в затылочной области, при окне 15 X для мозга и сердца и скорости записи 5 мм в сек, с постоянной времени 0,2 для головного мозга и 0,05 для сердца и аорты. Результаты графически регистрировали на бумажной ленте. В качестве индикатора применялся гиппуран, меченный по йод 131, с биологическим периодом полураспада 30 мин, который одномоментно вводился в локтевую вену левой руки, в дозе 30 мкКи, в 0,3 общего раствора (Леонтьев В.М. и соавт. , 1979). Помимо расчета артериальной и венозной фаз РЦГ-данных измерялось время кровотока на участках: кубитальная вена - артерии головного мозга, аорта - артерии головного мозга, а также высота подъема кривой в конце артериальной фазы. Исследование произведено у 68 больных ГИИ и ДЭ в сравнении с 15 больными контрольной группы.

Исследование КТ головного мозга пег общепризнанной методике было произведено у 177 больных ГИИ, 15 больных СИИ, а также у всех больных ДЭ - 89 человек. КГ верификация ЦВП проводилась на аппарате "Соматом ДРЖ" фирмы 51етепз(Германия) по стандартной методике: толщина среза для основания мозга 2 мм, при шаге - 4 мм, а для вышележащих отделов - 8 мм. При обнаружении очага МИ или постишеми-ческих кист определялся объем образования методом компьютерной планиметрии с помощью математической программы аппарата, которая позволяет по серии сканов определять его величину с точностью до 0,1 сиз.

У Сольных тяжелым ГШ при проведения биохимического ликворомо-ниторинга, осуществлялся контроль состояния внутричерепных отношений "объем/давление" с помощью метода длительной (до 12 суток) су-барахноидальной катетеризации люмбальной цистерны спинного мозга Состояние внутричерепных отношений "объем-давление" было изучено с помощью субарахноидального инфузионного теста. Применялся один из

наиболее простых и быстрых (по времени затраченному на одно исследование) вариантов-субарахноидального теста - метод перемещающихся болюсных инфузий (Соловьев О. И. , 1984; Marmarow A. et. al., 1975, 1978; Nadvornlk Г3, et al. . 1980).

Исследование проведено у 31 больного. Изучались показатели: эластичности краниоспинаоыгаго содержимого, давление объемного индекса, сопротивление' дренаяу и сжимаемости. Использовали минипери-дуральные катетеры фирмы "Vi{ron"(Германия). Катетер через систему коннекторов соединяли с датчиком давления "Gold statham" с выведением на мониторы "Sirecust 404"(Германия) или MX 02Н, обладающего компьютерными свойствами.

Статистическая обработка полученного материала произведена методом вариационного анализа с применением критерия Стьюдента. Выводы об изменении той или иной величины делали только в том случае, если вероятность случайности - Р была менее 0,05, что даже при малых выборках является мерой вполне" достаточной надежности результатов исследовании Каминский Л. С., 1964; Цветков А. Н., Епа-нечников Е А., 1984). Бил также произведен корреляционный анализ между показателя!.™ ЦСЖ и крови путем вычисления бисериального коэффициента корреляции, значимость которого оценивали с помощью t критерия Стьюдента (Лакин Г. ф., 1980). фи наличии корреляционных связей между показателями крови- и ЦСЖ проводили регрессионный анализ для нахождения вида зависимости между изучаемыми величинами. Расчеты производили на многопроцессорном комплексе "Эльбрус'Ч процессор СВС), а также персональных ЭВМ: IBM PC/AT "Vearnes Technology"(США) и Bull' Micral - 45 (Франция).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ." ' Клиничесшш картина ОЦВЗ была разнообразной. Среди больных

ЭД( 1 и 2 группы) преобладала патология в бассейне средней мозговой артерии (67,ЗХ случаев), в 21,31 - в бассейне внутренней сонной артерии и в остальных 11,4Х - в вертебрально-базилярнои бассейне.

У больных ДЭ( 3 и 4 группы) в клинической картине преобладали псевдобульбарные нарушения, рете амиостатические расстройства. КГ в 98,62 случаев подтвердила характер заболевания головного мозга. Верифицированные моаговые инфаркты у 90 человек ГШ с целью изучения их'влияния на мозговой метаболизм были подразделены на 3 группы: объемом до 5,0 смЗ, до 30.0 и свыше 30,0 смЗ(сюда яе вошли и множественные Ш с общим объемом свыше 30,0 смЗ). Такой классификации придерживаются и другие авторы (Вгои ТЬ. еЬ а1. , 1989).

При ангиографическом исследовании чаще определялась множественность поражения магистральных артерий головы атеросклероти-ческого характера(оюшвии, стенозы), нередко с наличием феноменов внутримозгового "обкрадывания". Много реже причиной ОЦВЛ был неспецифический аортоартериит (НАД) и вторичные васкулиты (3,81).

Взаимоотношения этиологических факторов и характера церебро-васкулярной патологии представлены в таблице 2.

Общие метаболические нарушения у исследуемых больных во многом бьиш обусловлены соматическими заболеваниями, а также перенесенными ранее ПШК и Ж Так, из всех обследованных больных. 201 человек (58,8Х) ранее переносили ПШК, в том числе и неоднократно. Из них у 142 (41.5Х) больных выявлялась патология в бассейне сонных артерий и у 59(17,51) - в вертебрально-базилярном. Мозговые инсульты ранее переносили 132 человека или 38,62 больных. Коронарная патология, приводившая к развитию кардиоцеребральных нарушений, встретилась у 248 больных (72,5Х)(таблица 3).

У больных тяжелым ГИИ течение заболевания во-многом зависело от состояния ВЧД и ликвородинамики головного мозга. 31 из них осуществили изучение состояния ЭКС й ее резерва. Изучение ЭКС прово-

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ХАРАКТЕРА ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОИ ПАТОЛОГИИ

ЗТИЛОГУИ заболев«« ХАРЙОЕР ЦЕРЕБРОвАСХУЛЯРНОЯ ПАТОЛОПМ

ШЕМкНЕсхии НКУ1ЬТВ КЯРОГИДНОМ ЕАССЭТС ШЕ»*ГССШ1 жсугьт в верттаадьно-БАЗИГЯРНОН басспк ЦИСЦИ*УЛЯТОРНАЯ ЭЩЕФАЛОПАТИЯ У РАНЕЕ ПЕРЕШЛИХ ШЕЬИНЕС»« ИНСУ1Ы йисюткуляторнй« ЭН1ЕФАЛ0ПАТИЯ V НЕ БОЛЕВШХ ЖСУЛЬТОМ ОБЩЕЕ чело БОЛЬНЫХ

чело Б-Х X чкю Б-Х X чело ' 6-Х X ЧИСЛО 6-Х X ЧЮЮ Б-Х X

ЦЕРЕБРАЛЬНО АТЕРОСКЛЕРОЗ В2 2АД * 12 26 7,6 3 1.« ТТ? 3*3

ПГЕРТОШЧЕСКЛЯ 60ЛЕЭ* 35 ад И « Х2 « 5 . 1,45 63 «И

АТЕРОШЕРОЭ И ЙРПРИМЪНАП ГШРТШЗИЯ Ю? 313 С за в ЬЗ 12 35 ИЗ ЮЛ

ПРОЧИЕ БО/ЕЭШ (ыскулп, НМ, м «О 9 16 3 оз - - 1 №3 О ЗД

ИТОГО: 233 68,1 30 ал 56 К.4 23 6,7 342 тп

лилось также и с целью определения наличия противопоказания для проведения биохимического ликворомониторирования и динамической оценки состава ЦСЖ, т. к. в этом случае возникает необходимость бо-' лее частого выведения необходимого количества ликвора. Кроме того, по данным показателей, характеризующих состояние краниоспинальной системы (КСС) и ее резервных возможностей, у больных МИ можно судить, хоть и весьма относительно, о развитии или прогрессировании ВЧГ и, в какой-то степени, отека головного мозга, . возникающего' вследствие гипоксии, метаболического дефицита, а также ухудшения условий дренажа ЦСЖ в венозную систему мозга

Так, в случаях нарастания отека мозга отмечалось затруднение или даже частичное блокирование оттока ликвора, что приводило к

повышению БЧД. Появление дополнительного объема в КСС при болюсных 6-1*11

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА И ХАРАКТЕР КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИИ УЗ42 ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРОВАСКГЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

вив ЭАБОГЕВММЯ ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ ВСЕГО

АО 60 лет<86 колышО старше 60 лет(256 ьопъныж)

ЧИСЛО БОЛЬНЫХ X К цвз группы X К ЭЙ60ЛЕ- ВММЯН СЕРДЦА груты ЧИСЛО БОЛЬЖХ X К ЦВЗ группы X к ЗЙБОЛЕ- еймиям СЕРДЦА ГРУППЫ ЧИСЛО БОГЪНЫХ X к цвз "РУТТЬ X К ЗЙ60ЛЕ- ввниям СЕРДЦА ГРУППЫ

Поспмраокг-юм кэошю-склеош 21 24,4 314 68 26Л 37,6 В9 2&0 353

Диффузный каоаиосклг-роэ с маоц- ШМММ ВИГ «*ч«ого дома 39 45,4 58Д 107 418 53,1 146 42,7 58,9

Порок ссеша 7 8.1 : «И 4 и 33 11 3J 4.4

вмущмсевдеч-мм тесм - - - 2 М V 2 06 ОЯ

ИТОГО 67 773 ПОЛ »1 70.7 юол 248 725 ЮОЛ

В том числе гетмиест- веино:

1С мерцательной 46 S3J5 68,7 85 3X2 463 131 38.3 52.8

2. С недостаточность* ■Фсасосраикмм ?-ЗсТЯКМ1 21 24.4 313 96 37.5 53.1 т 34J 47J

введениях жидкости усиливало некоторое напряжение имевшегося равновесия между объемными составляющими ВЧЯ (отмечалось уменьшение показателя давление объемного индекса и усиление сопротивления дренажу ликвора в динамике). Это находило свое отражение в компенсаторной активации эластических свойств КОС.

Выражезность компенсаторного ответа часто зависела от индивидуальных резервных эластических возможностей системы, степени развития отека головного мозга и наиболее часто при проведении ликво-

ромониторирования характеризовалась уровнем оптимального спиналь-ного давления. Эта индивидуальная характеристика у большинства больных (93,5%) была благоприятной'^ т.е. у пациентов' имелись достаточные возможности для компенсации изменения ВЧД в результате исследования. При сомнительных данных эластических возможностей системы биохимический ликворомониторинг не проводился.

Была произведена сравнительная оценка информативности изучаемых показателей в зависимости от тяжести ГШ (таблица 4).

Как выяснилось, наиболее информативным оказался показатель давление объемного индекса На него мы в дальнейшем и ориентировались в клинической работе по оценке состояния КОС при проведении ликворомониторирования.

Широкое и комплексное применение различных биохимических исследований в динамике и, в первую очередь, ферментного состава ликвора, давало нам возможность получить своевременную и объективную информацию о состоянии мозгового и общего метаболизма, вскрыть патогенетические механизмы ОЦВЗ, оценить эффективность проводимой терапии и. применение определенных лекарственных средств в остром периоде болезни/

Результаты, .полученные при изучении динамики ДЦГ в ЦСЯ у больных с ОЦВП, показали, что увеличение ее активности всегда имело место в острой стадии Ш и протекало параллельно с увеличением содержания лактата в ликворе (г=0,87; Р< 0,01). В тоже время, увеличение активности ДЦГ- часто возникало раньше, чем повышение уровня лактата, что расценивалось как более ранний признак мозговой гипоксии и развития проявлений анаэробного гликолиза в мозговой.паренхиме. . В крови'показатели ЛДГ всегда оставались в пределах нормы, а лактата периодически превышали ее нормальные значения. У больных ДЭ(ии) отмечалось резкое увеличение содержания ЛДГ и лактата в ЦСЖ с быстрым (2-3 дня) восстановлением их до значений нор-

ТАБЛИЦА 4

ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛАСТИЧНОСТИ КРАШЮСПИНАЛЬНОЯ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ ГИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ЕГО.ПРОЯВЛЕНИЯ (ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ ОТ 3 ДО 12 ШОК) ( Ы +/- т )

Показатели эластичности

краниоспинального

содержимого

Исходное давление ЦСЖ в мм рх. ст.

Эластичность краниоспинального содержимого, мм рт. ст./мл

Давление объемного индекса в мл

Сопротивление дренажу ликвора мм рт. ст./мл /мин

Степень тяжести гемисфер-ного итемического инсульта

I ст. (п-25) III ст. (п-6)

8,60 +/- 0,90 |15,10+/- 6,20

I I

1,25 +/- 0,33 | 2,31+/- 0,38

34,40 +/- 2,30|22,80+/- 2,10

5,40 +/- 0,93110,98+/- 4,60

Критерий Стьюдента (Р)

> 0,5

> 0,5

<- 0,05

> 0,5

мы. Последнее рассматривалось как развитие и наличие определенной предрасположенности у таких больных, вследствие ранее перенесенных инсультов, к быстрому переходу мозговой паренхимы на анаэробный путь окисления глюкозы в результате возникших повторных дисцирку-ляторных нарушений, т. е. развития эффекта "метаболической предуго-товленности".

*

Показатели КК имели другую динамику. Повышение активности ЩС отмечено во всех группах больных и выше у больных СИИ (Р< 0,01), чем в 1 и 3 группах, где отмечено ее снижение к концу наблюдаемого периода (Р< 0,01)^ Более высокое содержание КК в ДОЖ больных СИИ объяснялось значительно более близким расположением ликвородинами-ческих путей к очагу ишемии при этой локализации инсульта Кроме того, КК в значительно большем количестве содержится в стволовых образованиях мозга и особенно в клетках Цуркинье мозжечка (Ка1о К. • е1 а1., 1986; АтгЬгизЬег 0. А., (Згиетег Н. 0.» 1988), что, естественно, приводило к большему количественному обогащению ЦСЖ этим ферментом. .

В крови увеличение активности КК (Р< 0,01') у больных ГШ отмечено к 8-12 суткам болезни при нормальных показателях в первые сутки, в том числе и за счет незначительного роста фракции КК МВ. Это связывали с проводимой терапией и, в какой-то степени, с повышением проницаемости ГЭВ, хотя известно, что молекула КК имеет значительно большую массу, чем молекула лактата, к последний весьма плохо проникает через ГЗБ (ЯаЬо* Ь. е1 а1., 1986).

Была выявлена неравнозначная динамика активности ГГТ в сравниваемых группах. Наиболее высокое ее содержание в ЦСЖ отмечалось в 1-3 сутки у больных ДЗ(ии) и особенно у больных ДЭ 4 группы (Р< (?. 01), чем у больных МИ, В дальнейшем ее содержание неуклонно снижалось, но показатели значительно превышали норму, а у больных СИИ отмечалось ее волнообразное увеличение (Р< 0,01). В анализах крови

наблюдалось незначительное постепенное повышение содержания ГГТ, но в пределах границ нормальных значений, что связывали с проводимой терапией. Было подтвержено, что ГГТ является одним из ключевых ферментов, принимающих активное участие в трансмембранном переносе аминокислот в мозговой паренхиме, что связывали не только с восполнением энергетического дефицита, но и развитием репаративных процессов в мозговой ткани.

У больных ДЭ повышение активности ГГТ в ЦСЖ, кроме того, объясняли и патологией хориоидного сплетения желудочков мозга (данные КТ исследования), проницаемость которого, как известно, часто страдает в результате редукции мозгового кровотока. В тоже время в эндотелиальных клетках хориоидного. сплетения ГГТ содержится в очень высокой концентрации (Бредбери М., .1983).

Отмечены близкие взаимоотношения в ликворе ферментов переами-нирования (ACT, АЛТ) и ГДГ, и их определенная динамика у больных ГШ и ДЭ(ии). Так, активность ACT и АЛТ в 1-3 сутки МИ в ликворе была весьма высокой в сравнении, с нормой и данными больных ДЭ (Р<' 0,01). Активность же ГДГ незначительно превышала нормальные значе-' ния. В дальнейшем отмечено сниженйе показателей ACT и АЛТ (Р< 0,01 и Р< 0,05 соответственно) к 8-12 суткам ГШ, но содержание их оставалось высоким. Цифры зйе значений ГДГ оставались прежними.

У больных ДЭ(ии) выявлено быстрое снижение повышенных показателей ACT и АЛТ к 4 суткам наблюдаемого периода. Активность же ГДГ значительно выросла(Р< 0,01), существенно превышая нормальные значения, как в сравнении с больными ГИИ, так и первыми сутками острого периода ДЭ. Эти взаимоотношения во многом были связаны с

«Л

компартаментальным взаимодействием митохондриальной фракцли ACT и ГДГ, которая, как известно, является высокоактивным митохондриаль-ным ферментом в мозговой ткани (Прохорова М.И. и соавт., 1979). Эти данные помогали быстро оценивать состояние мозгового метабо-

лизки и в частности аминокислотный обмен, исходя из динамики взаимоотношения процессов переаминирования и восстановительного амини-рования в мозговой паренхиме. Увеличение значений ГДГ в ЦСЖ служило индикатором снижения трансаминазной активности мозговых клеток. Ориентировочно об этом судили по снижению коэффициента Пкидта, т. е. соотношения АСТ+АЛТ к ГДГ.

ч

Впервые было обращено внимание на высокое содержание СДГ в ЦСЖ у исследуемых больных, активность которой при параллельном исследовании всегда была выше ее„активности в сыворотке крови. Отмечался ее прогредиентный рост в ЦСЖ в конце периода наблюдения у больных ДЭ(ии) (Р< 0,01). Выявленное повышение содержания СДГ у больных ДЭ объяснялось значительным улучшением аэробного окисления глюкозы в мозговой ткани у этой группы больных и возможностью на этом фоне вновь образовавшейся фруктозе окисляться до молочной. кислоты или же участвовать в образовании глицерина, который является одним из основных субстратов, используемых мозгом в энергетическом обмене (Квитницкий - Рыжов &Н. , 1991).

Исследование ЕФ показало, что во всех группах больных имело место значительное повышение ее активности в ЦСЖ (в 3-4 раза) весь острый «период болезни, особенно у больных СИИ. Известно, что П№ локализуется в плазматических мембранах нервных клеток (наружных мембранах митохондрий), где принимает активное участие в процессах гидролиза эфиров фосфорной кислоты с целью выравнивания концентрации неорганического фосфата за счет расщепления органических фосфорных соединений. Это позволило считать ШФ "маркером" повреждения нервных клеток, что отмечают и другие авторы (Нэговский Е А. , 1986).

Изучение динамики ХЭ в ЦСЖ показало ее взаимосвязь с функцией ГЗБ. Увеличение ее активности было выше при стволовой локализации инсульта.

Значения АА в ликворе увеличивались при усилении аэробных процессов окисления глюкозы в мозговой паренхиме. Оказался информативным коэффициент, отношения, ЛДГ + лактат к АА, который снижался при уменьшении проявлений мозговой гипоксии. Повышение активности АА также было выше в группе больных СИИ.

Активность трипсина (нейтральных протеаз) в ликворе больных МИ была невысока. Увеличение активности отмечали при повышении содержания общего белка в ЦСК. Это связывали с тем, что трипсин активно ингибирует-белок ликвора ЦеЬтИг Я., 1985), количество которого, как иввестно, в ЦСЖ вависит от функционального состояния ГЭБ.

Уровень ОИТ в ликворе часто увеличивался параллельно активности трипсина, что рассматривалось в.качестве компенсаторной реакции в ответ на усиление протеолитической активности последнего в ЦСЖ Не исключалось, что активность ОИТ зависела и от процессов гиперкоагуляции иди фибринолиза в ликворе больных вследствие изменений в свертывающей системе крови.

В сыворотке крови активность показателей ЩФ, ХЭ, АА, трипсина, а также его общего ингибитора'-не превышала нормальные значения весь.период наблюдения во всех исследуемых группах больных.

Проведенный корреляционный анализ БОЛ и ВПК у 53 больных в остром периоде ГИИ показал,'' что корреляционные взаимоотношения у большинства БП практически отсутствовали, за исключением ОИТ, ХЭ, лактата, глюкозы, хлора и натрия, у которых периодически сохранялась корреляционная связь от слабой до умеренной. В тоже время,, только у показателей лактата и глюкозы при регрессионном исследовании - кровь/ликвор, удалось выявить определенный .вид • зависимости, который оказался у глюкозы линейным, что соответствует данным других авторов (Цветанова Б. Ы., 1986), а для лактата носил характер близкий к экспоненциальному. . Выявленный вид зависимости у глюкозы подтвердил, что_уровень последней в ЦСЖ и, естественно, ее

содержание в головном мозге полностью зависит от уровня глюкозы в крови Сольных МИ. а лактата - от состояния проницаемости ГЭБ.

Наблюдение показало, что биохимический состав ЦСЯ у больных 6 остром периоде МИ практически полностью зависит от состояния мозгового метаболизма (кроме показателей глюкозы) и его реакция на острую сосудистую мозговую катастрофу. Так, например, уровень АМ в ЦСЯ практически всегда увеличивался параллельно тяжести МИ, что< связывали с ухудшением утилизации аминоазота аминокислот в мозговой ткани.

Изучение взаимоотношения объема МИ и БПЛ у больных ГИИ (90 человек) в 1-3 сутки показало, что больший объем МИ приводит, как правило, к большему насыщению ЦСЖ биохимически активными веществами и в частности к более выраженной ферменторахии, что правда не всегда имело место, и в первую очередь, для показателей ГДГ и СДР. • В тоже время, только при исследовании ГГГ был выявлен статистически достоверный рост (Р< 0,01) активности фермента в зависимости от величины МИ при объеме его до 30,0 смЗ. Высокая активность ГГТ в ЦСЯ служил^ ориентировочной оценкой величины МИ в самые ранние сроки развития ГИИ, в том числе даже тогда, когда ИМ еще не верифицировался при КГ исследовании.

С целью оценки липидного обмена у больных ОЦВП было произведено параллельное изучение липидного "спектра" артериальной и венозной крови у 104 больных ГШ и ДЭ. Изучение в совокупности ЛС артериальной и венозной крови существенно помогало в диагностике церебрального атеросклероза как причины болезни и степени его тяжести (данные фенотипирования липидов). Последнее учитывалось в тактике проводимого лечения. У больных МИ в артериальной крови чаше определялся Па тип ГЛП (27.5Х случаев).

Показатели ЛС артериальной крови оказались более информативными в оценке степени атерогенности сыворотки крови, особенно у

больных ГИИ, и коррелировали с полученными при церебральной ангиографии данными. У этих • больных сыворотка артериальной крови в остром периоде МИ оказалась более атерогенной (Р< 0,01).

При исследовании УДСФЫ ЦСЯ (109 больных ОЦБЗ) была получена единая интегральная сопокупность показателей коэффициента поглощения соответственно каждой длине волны. Наиболее информативными в первые сутки болезни по минимальному УФ спектру были данные по длине волны 250 нм, ■ а по максимальному - в 270 ни. В этот же период'ОЦВП были получены статистически достоверные (Р< 0,01) различия между показателями УФ спектра нормы и данных больных в группе ГИИ, ДЭ и геморрагическим инсультом. К 8-12 суткам болезни клиническая значимость УЗСФМ ЦСЖ оказалась невысокой.

В остром периоде МИ отмечалось колебание как ОК, так и ОЛ, что объяснялось развитием гипергидратации головного мозга и сдвигами осмотического гомеостаза в мозговой паренхиме. Корреляционные взаимоотношения ОК и ОЛ оказались- умеренными (г-0,3; Р< 0,01), в первую очередь, эа счет ионов натрия (р-0,3; Р< 0,01). К 3-5 суткам острого периода МИ у больных тяжелым ГИИ'ОЛ превышала показатели ОК, .что связывали с усилением отека мозга и нарушением проницаемости ГЭБ вследствие прогрессярования метаболического дефицита и электролитного дисбаланса ' Последнее учитывалось при проведении Йарентерадьной терапии. У этой категории больных в процессе интенсивного лечения при регулировании осмотического гомеостаза ориентировались на показатели ОЛ.

В лечении ОЦВЗ применяли комплексный подход. В тоже время терапия инсульта проводилась строго индивидуально с обязательным изучением и оценкой мозгового и общего метаболизма и его динамики. Весьма осторожно относились к применению мочегонных средств, т. к. результаты проведенных исследований заставили практически отка-затьтся от их назначения из-за угрозы развития rebaund эффекта.

При наличии ликворного' мониторирования широко применяли метод фракционного выведения ликвора при повышении ВЧД после тщательной оцецки показателей эластичности КОС. Проведение гемодилюции (peo-* полиглхкин, реогем) сочетали с активным назначением антигипоксан-тов и антиагрегантов (амтизол, милдронат, трентал). В тоже время, применение с антигипоксической целью оксибутирата натрия и олифена оказалось малоэффективным (данные клинического наблюдения и РЦГ). , С целью созданиэ антикоагуляционного эффекта у больных МИ активно применяли гепарин, четко'убедившись в наличии ишемического

повреждения мозговой ткани и отсутствии противопоказаний для его

\

назначения. Гепарин применяли внутривенно капельно с помощью аппарата "Инфузомат" под контролем свертывающей системы крови в сочетании с внутрикожным его введением. От назначения фибринолити-ческих средств при острых тромбозах магистральных артерий головы, , даже в первые часы инсульта, в настоящее время воздерживаемся из-за высокого риска развития внутримоэговых кровоизлияний.

- 30 -ВЫВОДЕ

1. Клийкческие . проявления острой цереброваскулярной патологии ' определяются локализацией и объемом ишемического очага, тяжестью и длительностью гипоксии, состоянием соматического статуса, индивидуальными гликолитическими возможностями мозговой паренхимы больных, своевременностью и патогенетической корректностью проводимой терапии. Биохимический мониторинг ликвора в значительной мере предопределяет адекватность дифференцированной терапии, в том числе и ургентной.

Для оценки тяжести состояния больных, изучения особенностей церебрального метаболизма, выбора лечебной тактики, наибольшей информативностью среди изученных биохимических параметров обладает комплекс ферментов ликвора Слактатдегидрогеназа, креатинфосфокина-за, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, гаммаглута-милтранспептидаза, глутаматдегидрогеназа, щелочная фосфатаза), а также показатели глюкозы, лактата, азота мочевины и осмоляльности.'

2. Изменения мозгового метаболизма возникают с первых часов инсульта и характеризуются формированием в ЦСЖ определенных фер-ментно-биохимических констелляций. При усилении мозговой гипоксии доминируют процессы анаэробного гликолиза с возможным усилением Лшкогено.диза, переаминирования аминокислот, трансмембранного переноса метаболитов со снижением восстановительного аминирования и нарушением энергетического метаболизма: повышается активность ас-партатминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогена-вы, креатинфосфокиназы, гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной фос-фатазы, альфа-амилазы, бутирилхолинэстеразы-, снижается активность гдутаматдегидрогеназы, сорбитолдегидрогеназы, накапливается лактат в ликворе.

При уменьшении мозговой гипоксии и улучшении процессов аэроб-

ного окисления глюкозы снижается активность аспартатаминотрансфе-разы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфоки-назы и накопление дактата. Активность гаммаглутамилтранспептидазы остается повышенной, а у больных дисциркуляторной энцефалопатией фиксируется повышенная активность альфа-амилазы, глутаматдегидро-геназы, сорбитолдегидрогеназы, которая может служить индикатором нормализации процессов церебрального обмена. Тяжесть неврологичес-г ких проявлений болезни тесно взаимосвязана со степенью биохимических нарушений в ЦСЖ.

Высокая активность большинства ферментов в -ЦСЯ - показатель неблагоприятного течения обменных процессов в головном моэге больных острыми цереброваскулярными заболеваниями (усиление системной гипоксии) и прогностически неблагоприятный признак у больных тяжелыми инсультами.

3. Метод длительной субарахноидальной катетеризации у больных с тяжелым ишемическим инсультом позволяет оперативно оценивать состояние и динамику мозгового метаболизма, контролировать адекватность проводимого лечения. Изучение эластичности краниоспиналь-ного пространства и его резерва при ликворомониторировании способствует оптимизации лечебно-диагностического процесса и сводит к минимуму риск развития осложнений во время проведения исследования.

Величина исходного~давления ЦСЯ при люмбальной пункции у больных гемисферным ишемическим инсультом в целом соответствует выраженности повышения внутричерепного давления, но не всегда совпадает с тяжестью клинических проявлений болезни. В остром периоде тя-" желого ишемическего инсульта ведущую роль в снижении резервных пространств полости черепа играют развитие отека головного мозга и ухудшение условий оттока ЦСЯ: показатель давление объемного индекса значительно и длительно снижается, а показатель сопротивле-

ние дренажу повышается. У больных с показателем давление объемного индекса менее 20,0 мл прогноз заболевания неопределенный, а проведение ликворомониторирования небезопасно.

4. В остром периоде итемического инсульта клеточный метаболизм субадаптируется к обеспечению функционирования мозга в условиях кислородного голодания и ишемии, что сопровождается повышением, активности ферментов преимущественно цитоплазматической локализации - лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, аспартатаминотранс-феразы, аланинаминотрансферазы, бутирилхолинэстеразы, альфа-амилазы. Нарастает выход из клеток и мембранных ферментов - гаммаглу-тамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы и значительно меньше мито-хондриальных (глутаматдегидрогеназа). Увеличивается содержание в ликворе кре&тинина и особенно азота мочевина

У больных с декомпенсацией дисциркуляторной энцефалопатии, ранее перенесших итемические инсульты, происходит более быстрая перестройка церебрального обмена на анаэробный путь окисления глюко-вы (эффект "гипоксической предуготованности" с использованием альтернативных путей ее обмена), что сопровождается значительным накоплением лактата и повышением активности лактатдегидрогеназы уже с первых суток болезни с последующим быстрым уменьшением их содержания в ликворе. Снижение частного показателя глюкоза / лактат в ЦСЖ отражает неблагоприятное течение обменных процессов в головном мозге больных инсультами. В остром периоде гемисферного ишеми-ческого инсульта сохраняется линейный вид зависимости показателей глюкозы ликвора от содержания ее в крови, у показателей лактата эта зависимость близка к экспоненциальной.

5. Активность изученных в остром периоде гемисферного ишеми-ческого инсульта биохимических параметров в ликворе, за исключением глюкозы и лактата, не коррелировала с аналогичными показателями в крови (существенное повышение в ЦСЖ при практически нормальных

цифрах в крови). Поэтому оценку метаболических превращений в мозговой ткани следует производить по результатам исследования ликво-

ра

Применение биохимических автоматов и полуавтоматов для исследования состава ДСЖ по заранее предусмотренной для церебрально-сосудистых заболеваний программе позволяет унифицировать биохимические исследования, делает.их более доступными, требует малого количества ликвора и практически исключает артефакты.

6. Изменение осмотического гомеостаза является реакцией организма на развитие острой цереброваскулярной патологии. С первых суток гемисферного итемического инсульта отмечается статистически достоверное повышение осмоляльности плазмы в сравнении с осмоляль-ностью ликвора До назначения терапии составляющая осмоляльности • плазмы зависит от уровня содержания азота мочевины и глюкозы, а ЦСЖ - от повышения. концентрации ионов натрия и азота мочевины. Контроль осмотического гомеостаза в остром периоде ииемического инсульта при тенденции к гиперосмоляльности следует осуществлять по данным показателей плазма У больных тяжелым инсультом, сопровождающимся выраженным отеком головного мозга, более информативны показатели осмоляльности ЦСЖ

7. Адекватное изучение липидного "спектра" у больных острыми цереброваскулярными заболеваниями возможно только при совместном исследовании артериальной, поступающей в головной мозг и венозной, оттекающей от него крови. Это позволяет более точно изучать состав липидов, степень их атерогенности, точнее верифицировать тип ги-" перлипопротеидемии и, тем самым, тяжесть проявления церебрального атеросклероза

Для определения гиперхолестеринемии, уровня холестерина липоп-ротеидов низкой плотности и индекса атерогенности, более информативны показатели артериальной крови; для оценки уровня триглицери-

дов и холестерина дипопротеидов очень низкой плотности - показатели венозной крови. Исследование холестерина ликвора диагностического значения не. имеет.

8. Ультрафиолетовая спектрофотометр™ цереброспинальной жидкости в неясных случаях инсульта является ценным дополнительным методом, подтверждающим на ранних этапах заболевания изменение состава ликвора. При ее проведении у больных острыми цереброваску-лярными заболеваниями достаточно исследовать длину волны ультрафиолетового спектра в параметре 250-270 нм, что существенно ускоряет лабораторную экспресс-диагностику и не уменьшает информативности исследования.

Изменение конфигурации спектрофотометрических кривых, выявляемых при повторных исследованиях, позволяет оценивать скорость санации ликвора К 8-12 суткам острого периода болезни ценность метода значительно снижается,

9. Феномен цитолиза в периферической крови может быть использован с целью дифференциации гемисферного ишемического инсульта и декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии, а также для ориентировочной оценки тяжести состояния больного. Изучение цитолиза в периферической крови является простым и легко доступным исследованием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении ликворного мониторирования у больных ишеми-ческим инсультом наиболее информативны исследования лактатдегидро-геназн, креатинфосфокиназы, аспартатаминотранеферазы,аланин^минот-рансферазы, щелочной фосфатазы, глутаматдегидрогеназы. сорбитолде-_ гидрогеназы, гаммаглутамилтранспептидазы, глюкозы, лактата, азота мочевины и осмоляльности.

Наличие гиперферменторахии свидетельствует "не только о развитии ишемических нарушений в мозговой паренхиме и церебральной гипоксии, но и о переходе мозговой ткани на анаэробный путь окисления глюкозы, что требует ургентного применения всех доступных средств для борьбы с системной гипоксией и, в первую очередь, ■ адекватного назначения антигипоксантов или препаратов, обладающих противогипоксической активностью (амтизол, гутимин, милдронат, ди-мефосфон). , "

2. Образцы сыворотки крови с гемолизом и ЦСЖ с примесью крови необходимо исключать из исследования, т. к. в этом случае значительно снижается информативность анализа ряда метаболитов (ДЦГ, ACT, АЛТ, КК, креатинин, лактат) и возможны диагностические ошибки.

3. Для оценки эластичности краниоспинального пространства и его резерва и исключения, прогрессирования повышения внутричерепного давления целесообразно болюсное, при необходимости, дробное введение дополнительного объема жидкости и определение показателя давление объемного индекса (ДОИ) (по Мармароу).

ДОИ--------- (норма 25,0 - 30,0 мл), где:

; Рр

1огю

Ро

Рр - давление ЦСЖ сразу же после окончания инфуаии в мм рт. ст.

Ро - исходное давление ДСЖ в мм рт. ст.

(IV - объем вводимой жидкости в мл.

Информативными критериями гидравлического сообщения краниоспи-нального -и спинального отделов также являются ликвородинамические пробы и мониторинг внутричерепного давления, что исключает необходимость частого проведения болюсных инфузий.

4. В комплексной терапии мозговых ишемических инсультов и при декомпенсации ДЭ любого генеза необходимо раннее использование ан-тигипоксантов и средств с реологической активностью (трентал, тик-лид). Назначение оксибутирата натрия в дозах, рекомендованных фармакопеей для клинического применения, не сопровождается изменением мозгового магистрального кровотока Применение олифена существенно затруднено из-за наличия побочных эффектов.

Использование мочегонных препаратов должно быть сведено до минимума и проводиться строго по показаниям (выраженный отек головного мозга, застойные явления в малом круге кровообращения, угроза развития отека легких). Дренажный эффект мочегонных средств у больных ишеыическими нарушениями мозгового кровообращения с повышением внутричерепного давления может быть успешно компенсировав при ликворном мониторировании медленным фракционным выведением ликвора под контролем ликвородинамических проб, а в случаях высокого исходного давления ликвора (более 20 мм рт. ст.) и расчета показателя компенсации (сжимаемости) (по Мармароу).

dV

0,4343 X -------------

loglO Po/P мин

-------------------------(норма 0,25 - 1,5 мл/мм рт.ст.),где:

Po «

С - сжимаемость в мл/мм рт. ст., dV - количество изымаемой ЦСЖ-из ликворного пространства в мл, Ро - начальное (исходное) давление ЦСЖ в мм рт. ст., Р миндавление ликвора после выведения определенного объема ЦСЖ в мм рт. ст.

5. Быстрое парентеральное введение глюкозы, особенно концентрированных ее растворов, при мозговых инсультах нежелательно, т. к. сопряжено с развитием гипергликемии, выаываюшей углубление лактат-но-метаболических нарушений и прогрессивное ухудшение осмотического гомеостаза, особенно у больных тяжелым ишемическим инсультом.

В качестве базисного препарата для ургентной терапии лучше использовать реополиглюкин или реогём (осмолярность 308 мосм/кг) в дозе не более 10,0 г на кг массы тела больного в сутки, внутривенное капельное введение которого уже через час статистически достоверно снижает осмоляльность ЦСЖ у больных гемисферным ишемическим инсультом. Альтернативным является применение раствора Ринге-ра-Локка (осмолярность 270 мосм/кг).

6. Применение фибринолитиков(стрептаза, авелизин и др.) у больных с острыми тромбозами магистральных артерий головы в самые ранние сроки их развития,в том числе и внутриартериально,чревато, возникновением серьезных осложнений и преимуществ перед назначением антикоагулянтов прямого действия не имеет. В случае развития острого тромбоза мозговой артерии целесообразно внутривенное введение гепарина в дозе 24 ООО ед в сутки (1000 ед препарата в час)в сочетании с нитроглицерином и тренталом при условии четкой верификации характера инсульта и отсутствия противопоказаний для их назначения.

- 38 -

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Влияние аналога гутимина на церебральную гемодинамику при острой ишеиическои инсульте // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: тез. научн. конф.- М.: Воениздат, 1983.- С. 24-25. (в соавт. с О. И. Курбатовым).

2. Влияние аналога гутимина на метаболический обмен головного мозга при остром ишемическом инсульте // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: тез. научн. конф,- к Воениздат, ^983. - С. 25-26. (в соавт. с 0. И. Курбатовым, А. А. Домниковой).

3. Изменение метаболизма головного мозга у больных с острыми ишемическими инсультами под влиянием комплексной терапии с приме-ниём аналога гутимина // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. научн. конф. - М.: Воениздат, 1984.- С. 109-110 в соавт. с О. И. Курбатовым, А. А. Домниковой).

4. Опыт применения аналога гутимина при острых нарушениях мозгового кровообращения // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. научн. конф.- М: Воениздат, 1984.- С. 110- 112.

5. Влияние аналога гутимина на церебральную гемодинамику у больных р острыми ишемическими инсультами по данным реоэнцефалог-рафии // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. научн. конф. - М.: Воениздат, 1984.- С. 112-113 (в соавт. с О. И. Курбатовым) . ° .

6. Влияние оксибутирата натрия на церебральную и общую гемодинамику у больных с тяжелым ишемическим инсультом // Вопросы рациональной тактики лечения при заболеваниях и повреждениях: тез. докл. научн. конф. - М.: Воениздат, 1984.- С. 317- 318 (в соавт. с А. П. Беловым, О. И. Курбатовым).

7. Биохимический контроль в оценке эффективности интенсивной терапии тяжелого мозгового инсульта // Проблемы интенсивной терапии в клинике: тез. докл. научн. конф. - М.: Воениздат, 1985.- С. 229- 231.

8. Активность некоторых ферментов спинномоаговой жидкости в остром периоде нарушения мозгового кровообращения // Проблемы онкологии и желудочно-кишечные заболевания: тез. докл. научн. конф. -М.: Воениздат, 1986.- С. 191- 192 (в соавт. с А. А. Домниковой).

9. О результатах клинического изучения препарата "Олифен" // Отчет отделения сосудистой неврологии ЦЕКГ им. А. А. Вишневского Фармакологическому комитету СССР: Рукопись. - 1986. - 6с.

10. К вопросу о тактике комплексного обследования больных с па-

тологией магистральных артерий головы // Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахиоце-фальных артерий: тез. докл. всесоюзн. конф.- М.-Ярославль, 1986.-С. 10-12 (в соавт. с Г. Е. Митрошиным, Ю. Е Кузнецовым, О. И. Курбатовым) .

11. Диагностика й хирургическое лечение окклюзируюцих поражений экстракраниальных сосудов // Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирухвдми заболеваниями брахиоцефадьных артерий: тез. докл. всесоюзн. конф. - М.-Ярославль, 1986.- С. 87-88 (в соавт. с Е. П. Кохан, Г. Е. Митрошиным, А. А. Мироненко, А. С. Смирно-' вым, Ю. Н. Кузнецовым).

12. Об информативности клеток цитолиза у больных с острыми це-реброваскулярными заболеваниями // Актуальные вопросы диагностики,

ч

лечения и профилактики заболеваний у лиц старших возрастов: тез. докл. научн. конф.-' М.: Воениздат, 1986.- С. 15-16 ( в соавт. с И.а Горбань, ЕЕ Макаровой, 0.И. Курбатовым).

13. Клинико-нейрофизиологическая оценка состояния мозговой гемодинамики при хирургическом лечении патологии магистральных артерий головы // Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции: тез. докл. научн. конф. - М.: Воениздат,

1986. - С. 322- 324 (в соавт. с Ф. М. Ермоленко, К А. Кистеневым, Г. Е. Митрошиным, А. И. Рыбниковым).

14; Контроль мозгового метаболизма у больных тяжелым инсультом с помощью биохимических автоматных исследований // Проблемы управления двигательными функциями биологических объектов и автоматизации медико-биологических исследований: тез. докл. всесоюзн.. конф. -Киев, 1986.- С. 14 ( в соавт. с А. А. Домниковой).

15. Значение компьютерной томографии в диагностике и хирургическом лечении внутримозговых кровоизлияний // Актуальные вопросы военной рентгенологии:-- тез. докл.' научн. крнф.- Л.: Воениздат,

1987.- С. 108 (в соавт. с С. И. Шпакдопуло, ЕЕ Переседовым).

16. Ликворный мониторинг в неотложной терапии острых нарушений мозгового кровообращения // Неотложная медицинская помощь (проблемы, пути, решения): тез. докл.-научн. конф. - М.: Воениздат, 1987,-С. 214- 215 (в соавт. с А. А. Домниковой, А. И. Ыордик, И. Е Гор-бань).

17. К тактике клинико-нейрофизиологического обследования при хирургическом лечении больных с патологией магистральных артерий головы // Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи: тез. докл. научн. конф. - М.: Воениздат, 1988.- С. 43-45 (в соавт, с Ф. М. ■ Ермоленко. Г. Е. Митрошиным. Ю. Е Кузнецовым. О. И.

Курбатовым).

18. Контроле мозгового метаболизма у больных с мозговым инсультом с помрщью биохимических автоматных исследований // Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи: тез. докл. научн. конф.- И : Воениздат, 1988.- С. 45-47 (в соавт. с А. А. Домниковой).

19. К информативности показателей липидного обмена артериальной и венозной крови у больных с мозговыми инсультами атеросклероти-ческого генеза // Биохимия-медицине. Молекулярные механизмы формирования патологических состояний: тез. докл. всесбюзн. конф. - Л.,

1988.- С. 34 (в соавт. . с 0.К Курбатовым. Ю.Н. Кузнецовым. А.Е. Мироненко).

20. Компьютерная томография в диагностике и хирургическом лечении внутримозговых кровоизлияний стереотаксическим методом // Неотложные состояния в медицине. Диагностика и лечение в условиях военного госпиталя: сб. научн.-практ. раб. - Ы.: Воениздат, 1988.-С. 106-107 (в соавт; с С.И. Попандопуло, ЕЕ Переседовым).

21. Состояние осмоляльности крови и ликвора у больных в острой стадии ишемического инсульта // Неотложные состояния в медицине. Диагностика и лечение в условиях военного госпиталя: сб. научн. -практ. раб, - И: Воениздат, 1988.- С. 184- 186 (в соавт. с И. П. Виноградовой, О. И. Курбатовым).

22. Показатели липидного обмена артериальной и венозной крови у больных стекозирующим атеросклерозом магистральных артерий головы // Рук депонир. во ВНШМИ N Д-17192.- М.,' 1989.- 9с. (в соавт. с 0. И. Курбатовым, Ю. Н. Кузнецовым, А.-Е. Ыироненко). -

23. К вопросу о диагностике патологии магистральных артерий го- • ловы при диспансерных осмотрах // Проблемы донозологической гигиенической диагностики: матер, всесоюзн. конф. - Л.: Наука, 1989. - С. 230-232.

24. К информативности асимптомных каротидных шумов при начальной потологии сосудов головного мозга // Проблемы донозологической гигиенической диагностики: матер, всесоюзн. конф. - Л: Наука,'

1989. - 232-234.

25. Взаимоотношение автивности энзимов ликвора и величины инфаркта головного мозга // Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста: тез. научн. конф. - Ы.: Воениздат, 1989.- 0. 13-15 (в соавт. с С. И. Курбатовым, А. А. Домниковой, А. А. Дмитращенко).

26. Применение биохимического ликворного мониторинга у больных мозговыми инсультами //• Актуальны« вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого воз-

- 41 -

раста: тез. научн. конф. - М.: Воениэдат, 1989. - С. 16-18.

27. Информативность липидного спектра артериальной и венозной крови в оценке комплексной терапии цереброваскулярных заболеваний // Реконструктивно-восстановительные и новые методы лечения в клинике: тез. научн. конф, - М.: Воениздат, 1989.- С. 259-260 (в соавт. с О. И. Курбатовым, Ю. Е Кузнецовым, А. Е. Мироненко).

28. Особенности лечения ишемических инсультов в зависимости ' от показателей ферментного состава ликвора // Реконструктивно-восста-новительные и новые методы лечения в клинике: тез. научн. конф. -М.: Воениздат, 1989. - С. 261- 262 (в соавт. с 0. И. Курбатовым, A.A.' Домниковой, А. А. Дмитращенко).

^ 29. Соотношение биохимических показателей ликвора и величины инфаркта головного мозга // Журн. невропатологии и психиатрии.-1990.- Т. 90,- Вьй; 7. - С. 3- 6 (в соавт. с Г. А. Акимовым, О. И. Курбатовым, А. А. Дмитращенко. А. А. Домниковой).

30. Ликворный мониторинг в неотложной терапии тяжелых мозговых инсультов // Воен. -мед. журн. - 1990. - N3. - С. 44-46.

31. К информативности биохимических показателей крови в острой ( стадии ишемического инсульта в каротидном бассейне // Современные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильного госпиталя: тез. научн. конф. - iL: Воениздат. 1990,- Ч. 2. - С. 17-20.

32. Состояние осмоляльности крови и ликвора в первые сутки ге-мисферного ишемического инсульта // Современные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильного госпиталя: тез. научн. конф. - Ы.: Воениздат, 1990. - Ч. 2- С. 21-24 (в соавт. с И. П. Виноградовой).

33. Динамика ферментного состава ликвора у больных в острой стадии ишемического инсульта в каротидном бассейне // Современные ■ вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильного госпиталя: тез. научн. конф. - М.: Воениздат, 1990.- Ч. 2. - С. 21-24 (в соавт. с А. А. Домниковой).

34. Ультрафиолетовая спектрофотометрия спинномозговой жидкости в дифференциальной диагностике цереброваскулярных заболеваний // Современные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофиль-. ного госпиталя: тез. научн. конф.- М.: Воениздат, 1990.- 4.2. -С. 24-26 (в соавт. с А. Е. Мироненко.).

35. Подключично-позвоночный синдром "обкрадывания" // Дурн. вопросы нейрохирургии.- 1990. -N5. - С. 31-36 (в соавт. с Э. И.Кан-дель).

36. Редкие варианты синдрома позвоночно-подключичного "обкрадывания" // Актуальные вопросы ангиологии и оказание специализиро-

ванной помощи в лечебных учреждениях ДО СССР: тез. всеарм. конф. -Е : Все низ дат, 1990. - С. 7-9 (в соавт. с Г. Е. Митрошиным).

37. Операция экстра-интракраниального артериального микроанастомоза при болезни "Моя-Мая" // Актуальные вопросы ангиологии и оказание специализированной помощи в лечебных учереждениях ДО СССР: тез. всеарм. конф.-М.: Воениздат, 1990. - С. 10-11 (в соавт. с Г. Е. Митрошиным).

38. Редкие варианты синдрома позвоночно-подключичного "обкрадывания" // Воен. -мед. журн.-1990. - N9.-С. 49-51 (в соавт. с Г. Е. Митрошиным).

.39. Применение чрезкожной ангиопластики при синдроме позвоночно-подключичного "обкрадывания" // Воен.-мед. журн, - 1991.- N3.- . С. 30-33 (в соавт. с Г. Е. Митрошиным).

40. К оценке состояния мозгового метаболизма в остром периоде цереброваскулярных заболеваний // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц •среднего и пожилого возраста: теа. научн. конф. - М.: Воениздат, 1991.- С. 22-25.

41. К патогенезу метаболических нарушений в острой стадии мозгового ишемкчеекого инсульта // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднрго и пожилого возраста: тез. научн. конф. - М.: Воениздат, 1991. - С. 22-25.

42. Состояние вертебрально-базилярного кровообращения головного мозга при наличии аномалии Киммерле // Воен. -мед. журн. - 1991. -N6.- С. 42-45 (в соавт. с Г.ЕГришиным).

43. Применение амтизола в комплексной терапии мозговых инсультов // Фармакологическая коррекция гипоксических состояний: матер, всесоюзн. конф.-Гродно, 1990.- Ч. - С. 279- 280.

44. О некоторых биохимических констелляциях в ликворе больных с Церебрально-сосудистой патологией // Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний у лиц пожилого возраста: тез. докл. научн. конф.-Е: Воениздат, 1992.- С. .10-12 (в соавт. с А. А. Домниковой).

45. Применение антигипоксантов амтизола и олифена в комплексной терапии мозговых инсультов // Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний у лиц пожилого возраста: тез. докл. научн. конф. -IL: Воениздат, 1992. - С. 12-13.

46. О диспансеризации больных с метаболическими нарушениями на основе мозгового инсульта // Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья населения: матер., всесоюзн. научн. конф. - С. П.: Наука, - 1£92. - С. 338-342.

47. К клинической оценке активности сорбитолдегидрогеназы s

больных с острыми цереброваскулярными заболеваниями // Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья населения: матер, всесоюзн. научн. конф. - С. П.: Наука, 1992. - 0. 342-344.

48. К вопросу о состоянии мозгового метаболизма в остром периоде цереброваскулярных заболеваний // Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья населения: матер, всесоюзн. научн. конф.- С.П.: Наука, 1992.- С. 432-434. ц

49. Цереброваскулярные нарушения при синдроме безымянной артерии // Воен. -мед. журн. - 1992. - N7. - С. 45-49.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Способ определения типа гиперлипопротеидемии (заявка на изобретение. Ц)Иор!*тетная справка N4923568/14 (121807) от 21 декабря 1990г. .положительное решение ВНИИГПЭ от 9 сентября 1991Г).

2. Способ определения объема мозгового инфаркта при итеми-ческом инсульте (заявка на изобретение совм. с А. А. Дмитращенко. Приоритетная справка N4923566/14 (121808) от 21 декабря 1991г., положительное решение ВНИИГПЭ от 9 сентября 1991г.

3. Планиметрическое определение внутримозговых объемных образований. Рац. • предложение N860 от 4 июля 1986г., ЦВКГ им. А. А. Вишневского (соавт. Е К Переседов).

4. Способ функциональной допплерографической диагностики поз-воночно-подключичного синдрома "обкрадывания". Рац. предложение N1151 от 3 марта 1990г. , ЦВКГ им. А. А. Вишневского (соавт. И. П. №д-ловский, К Л Барабан).

5. Мэтодика применения препарата "Омнипак" при ангиографи-ческом исследовании, магистральных артерий головы у лиц с высоким риском развития побочных эффектов. Рац. предложение N1206 от 5 сентября 1991г., ЦВКГ-им. А. А. Вишневского (соавт. Е А. Иванов. Г. П. Гришин).

6. Система ликворомониторинга у больных тяжелым мозговым инсультом. Рац. предложение N1207 от 5 сентября 1991г., ЦВКГ им. А. А. Вишневского. '

7. Усовершенствованный прибор - НДЛ-З "Истра" для дозированного введения гепарина больным инсультами. Рац. предложение N1224 от 12 декабря 1991г., ЦВКГ им. А. А. Вишневского.

8. Методика рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника с целью верификации аномалии Киммерле. Рац. предложение N1236 от 9 марта 1992г., ЦВКГ им. А. А. Вишневского (соавт. Т. И. Антонов, А. И. Филатов).

- 44 -ПРИЛОЖЕНИЕ.

Некоторые сокращения, использованные в автореферате: ,. ЫИ - мозговой инсульт

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения ОЦЕП --острая цереброваскулярная патология ОЦВЗ - острые цереброваскулярные заболевания ГИИ - гемисферный ишемический инсульт СИИ - стволовой ишемический инсульт ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия ДЭ(ии)7 дисциркуляторная энцефалопатия у больных ранее перенесших мозговой инсульт. ДЦГ - лактатдегидрогеназа КК - креатинфосфсжиназа ГДГ - глутаматдегидрогеназа СДГ - сорбитолдегидрогеназа ГГТ - У - глутамилтранспептидаза щф - щелочная фосфатаза ХЭ - холинэстераза (ложная) АА - альфа-амилаза ОИТ - общий ингибитор трипсина АСТ - аспартатаминотрансфераза АЛГ - аланинаминотрансфераза АМ - азот мочевины ОБ - общий билирубин * ВЧГ - внутричерепная гипертензия ВЧД - внутричерепное давление ЦСЖ - цереброспинальная жидкость ГЭБ - гематоэнцефалический барьер КТ - компьютерная томография 1С - общий холестерин ТГ - триглицериды ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности -ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности Ж! ЛГОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности ГЛП - гиперлипопротеидемия ЛС - липидный спектр ВПК - биохимические показатели крови БШ1 - биохимические показатели ликвора УФМОД - ультрафиолетовая спектрофотометрия

ОК - осмоляльнссть крови. ОЛ - оемолядьность ликвора