Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Состояние мононуклеарно-фагоцитарной и антиоксидантной систем у больных бруцеллезом и коррекция их нарушений

На правах рукописи

МАГОМЕДОВ Рашид Курахмаевич

СОСТОЯНИЕ МОНОНУКЛЕАРНО-ФАГОЦИТАРНОЙ И АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ БРУЦЕЛЛЕЗОМ И КОРРЕКЦИЯ ИХ НАРУШЕНИЙ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

ООЗ158347

003158347

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Ахмедов Джалалутдин Расулович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Беляева Наталья Михайловна,

ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава

доктор медицинских наук, профессор

Островский Николай Николаевич,

ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» Росздрава

Зашита диссертации состоится «19» октября 20071 в гг часов на заседании диссертационного совета Д 208 114 01 в ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г Москва, ул Новогиреевская, За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г Москва, ул Новогиреевская, За)

Автореферат разослан г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бруцеллез остается одной из важных проблем инфекционной патологии для республик, краев и областей СевероКавказского региона Южного федерального округа России, в том числе и для Республики Дагестан

По данным ряда авторов (Н Д Юхцук с соавт, 1999, 2006, Г Г Они-щенко с соавт, 2003, В И Покровский, В В Малеев, 2003), сравнительная оценка заболеваемости бруцеллезом в Южном Федеральном округе с общероссийскими показателями показывает, что на административные территории Южного Федерального округа суммарно за последние 10 лет приходится до 50% всех случаев заболеваний в стране, при этом Ставропольский край и Дагестан являются наиболее неблагополучными территориями на их долю приходится до 35% случаев бруцеллезной инфекции в России

Широкое распространение бруцеллеза, возможность неблагоприятных исходов - развития хронических форм заболевания, зачастую приводящих к длительной потере трудоспособности, а иногда и к инвалидности, определяют социально-экономическую значимость и актуальность этого заболевания (И JI Шаханина, 1996, В И Покровский, Г Г Они-щенко, Л Б Черкасский, 2000,2003)

Большое значение в клинике имеют вопросы, связанные с изучением патогенеза бруцеллезной инфекции, в частности иммуногенеза, которые определяют течение и исход заболевания В отечественной и зарубежной литературе последних лет имеется много работ, посвященных изучению клеточного и гуморального звеньев иммунитета, состоянию неспецифической резистентности организма

Известно, что при инфекционных заболеваниях генерализованного типа с внутриклеточным паразитировавшем возбудителя главная роль принадлежит клеточным факторам иммунитета, прежде всего, мононуклеар-но-фагоцигарной системе (МФС), основная функция которой - фагоцитоз и секреция веществ, вызывающих бактерицидные реакции, связанные с внутриклеточной перекисной, иными словами, ангиоксвдангной системой (АОС) (НД Ющук, 1999, ЮВЛобзин, 2003, В И Покровский, 2003, Schwartz R Н et al, 1976) В настоящее время АОС рассматривается как система, принимающая непосредственное участие в молекулярных механизмах неспецифической резистентности организма к повреждающим факторам внешней среды (В В Соколовский, 1984, Ю В Медведев с соавт , 2000) Установлено, что при ряде заболеваний (грипп, вирусные гепатиты и т д ) развивается ангиоксидангаая недостаточность, которая способствует повреждению иммунокомпетентных клеток и иммунным дисфункциям (СГ Пак с соавт, 1991, ДР Ахмедов, 2000) Учитывая роль МФС и АОС при инфекционных заболеваниях генерализованного типа с

внутриклеточным паразигарованием возбудителя представляется актуальным изучение их при острой и хронической бруцеллезной инфекции для установления значения МФС и АОС в патогенезе болезни и взаимосвязи между ними, с целью совершенствования патогенетической терапии больных бруцеллезом и профилактики формирования хронического инфекционного процесса

Цель исследования - оценить функциональное состояние мононукле-арно - фагоцитарной и антиоксидантной систем и установить их взаимосвязь у больных бруцеллезом для совершенствования патогенетической терапии

Задачи исследования:

1 Изучить клинические проявления бруцеллеза в современных условиях

2 Определить функциональное состояние мононуклеарных фагоцитов у больных бруцеллезом

3 Оценить состояние тиолдисульфидного звена антиоксидантной системы у больных бруцеллезом

4 Исследовать взаимосвязь между показателями мононуклеарно - фагоцитарной и антиоксидантной систем у больных бруцеллезом

5 Обосновать на основании результатов клинико-иммунологических, биохимических и цитохимических исследований целесообразность включения в комплексную терапию больных бруцеллезом отечественного ан-тиоксвдантного препарата тамеритг

Диссертационная работа выполнена в соответствии с комплексным планом НИР ГОУ ВПО «Дагестанская Государственная медицинская академия ФАЗ и СР» Тема «Клинико-эпидемиологические особенности и патогенетические аспекты краевой инфекционной патологии в Республике Дагестан» Зарегистрирована во ВНТИ Центре, № гос регистрации -0120 0410131

Научная новизна Изучены клинические проявления бруцеллеза в современных условиях у 131 больного Впервые проведена комплексная оценка функционального состояния мононуклеарно-фагоцитарной системы и тиолдисульфидного звена антиоксидантной системы у больных бруцеллезом Впервые в комплексной терапии бруцеллеза использован отечественный препарат тамерит, при этом установлена его клиническая эффективность при лечении больных острым и хроническим бруцеллезом

Практическая значимость Результатами проведенной работы установлена необходимость проведения исследования мононуклеарно - фагоцитарной и антиоксидантной систем у больных бруцеллезом с целью раннего выявления нарушений состояния иммунной и антиоксидантной систем

Оценка тиодисульфидного звена ангиоксидангной системы и проведение НСТ- теста с определением количества функционально-активных клеток, коэффициента функциональной активности моноцитов, количества фагоцитирующих моноцитов и коэффициента активности фагоцитоза в моноцитах позволяют оценить степень активности инфекционного процесса при бруцеллезе, что имеет практическую ценность

Показана эффективность использования в комплексной терапии больных бруцеллезом отечественного иммуномодулирующего препарата таме-рит, обладающего антиоксидантным и противовоспалительным действиями

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность Республиканского центра инфекционных болезней (г Махачкала)

Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс и используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах инфекционных болезней, эпидемиологии и инфекционных болезней ФПОв и ППС ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP РФ»

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных бруцеллезом снижается функциональная активность ан-тиоксидантной системы крови, проявляющаяся повышением содержания SS групп и снижением SH групп и ТДК

2 У больных бруцеллезом нарушается функциональное состояние мононуклеарных фагоцитов, а именно увеличивается количество функционально активных клеток и уменьшаются коэффициент функциональной активности моноцитов, количество фагоцитирующих моноцитов и коэффициент активности фагоцитоза в моноцитах

3 Комплексная терапия больных бруцеллезом с включением препарата тамерит способствует восстановлению нарушенных функций ангиоксидангной и мононуклеарно-фагоцитарной систем, сокращению сроков клинического выздоровления или улучшения состояния больных

Апробация работы Материалы диссертации доложены на заседаниях VIII Всероссийской Пироговской студенческой научной медицинской конференция (Москва, 2004), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (СПб, 2005), 57 научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, 2005), заседании научного общества инфекционистов Республики Дагестан (Махачкала, 2005), совместном заседании кафедр инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней с курсом инфекционных болезней, кафедры инфекционных болезней ФПК и ППС с курсом организации

Госсанэпиднадзора с основами лабораторного дела, факультетской терапии, клинической фармакологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, врачей Республиканского центра инфекционных болезней и ЦГБ г Дербента (Махачакала, 2006)

Публикации По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, из которых 1 статья в рецензируемом центральном журнале, рекомендованном ВАК МО РФ для публикации материалов диссертации (Журнал «Вестник новых медицинских технологий», №1, 2007 г ) и выполнено 5 рационализаторских предложений

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 248 источников, в том числе отечественных - 155 и иностранных - 93 Работа иллюстрирована 25 таблицами и 27 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находился 131 больной бруцеллезом (средний возраст 35,7±1 года), госпитализированный в бруцеллезное отделение Республиканского центра инфекционных болезней (г Махачкала), из них 102 мужчин (средний возраст 35,2+1,1 года) и 29 женщин (средний возраст 37,4+2,1 года) Среди наблюдаемых больных 68 (51,9%) имели острое течение бруцеллеза и 63 (48,1%) — хроническое течение в стадии субкомпенсации Диагноз бруцеллеза был установлен на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных положительных серологических реакций Райта, Хеддльсона, РПГА с бруцеллезным эритроцитарным диагностикумом, внутрикожной аллергической пробы Бюрне При формулировке диагноза использовалась клиническая классификация бруцеллеза Г П Руднева (1955 г ) Больные, у которых выявлялись сопутствующие заболевания, из исследования исключались Группу доноров для сравнительного анализа проводимых исследований составили 20 здоровых добровольцев (6 мужчин и 14 женщины, средний возраст 21,6+0,3 года) у которых было получено письменное добровольное информированное согласие на проведение исследований

Всем больным проводились общеклинические лабораторные исследования (общие анализы крови, мочи, кала, мокроты, кал на дисбактериоз), исследования для подтверждения диагноза бруцеллеза (реакция Райта, Хеддльсона, РПГА с бруцеллезным эритроцитарным диагностикумом, внутрикожная аллергическая проба Бюрне), инструментальные (электрокардиография, рентгенография легких, УЗИ внутреннихъ органов) исследования, а также исследования по специальной программе Специальная программа включала в себя

1) Исследование мононуклеарно-фагоцитарной систем с использованием НСТ-теста и определением количества функционально-активных клеток (КФАК, %), коэффициента функциональной активности моноцитов (КФА), количества фагоцитирующих моноцитов (КФМ, %) и коэффициента активности фагоцитоза в моноцитах (КАФМ) (ИВ Волчек с соавт, 2003)

2) Изучение функционального состояния АОС путем количественного определения сульфгвдрильных групп и дисульфвдных связей в гемолиза-те прямым и обратным амперометрическим титрованием (В В Соколовский, 1996)

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистических пакетов программ Microsoft Excel и Biostat В группах с нормальным распределением данных использовали t-критерий Стьюден-та, в выборках с ненормальным распределением применяли непараметрические критерии Вилкоксона и Манни-Уитни Для определения взаимосвязи изучаемых параметров проводили корреляционный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клинико-лабораторная характеристика больных бруцеллезом

Проведенные исследования показали, что острый бруцеллез протекал с лихорадкой у 70,5% пациентов Лихорадка носила характер субфебриль-ной у 23,5%, волнообразной - у 17,6%, ремитирующей - у 11,7% и гекти-ческой у 10,3% больных Течение острого бруцеллеза сопровождалось ознобами у 70,5% больных, потливостью - у 82,3% больных, слабостью - у 85,3% больных, головной болью - у 55,9%, раздражительностью - у 13,2%, головокружением - у 2,9% больных, нарушением сна - у 4,4% больных, снижением массы тела - у 8,8% больных Гастроэнтерологические симптомы сопровождались снижением аппетита у 16,1% больных, горечью во рту - у 5,8% больных, тошнотой - у 14,5% больных, болью и тяжестью в правом подреберье - у 23,5% больных, болью при пальпации в правом подреберье - у 26,4%, увеличением печени - у 61,7% больных У 23,5% выявлялось увеличение селезенки Увеличение лимфоузлов было выявлено у 67,6% больных Наиболее часто отмечалось увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов

Изменения опорно-двигательного аппарата у 80,8% больных проявлялись артралгиями, при этом вовлекались в процесс в основном крупные суставы верхних и нижних конечностей - плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные и голеностопные Реже отмечались артралгии мелких суставов кистей и стоп У 4,4% отмечались бурситы, у 5,8% - плекситы, у 14,7% - миалгии У 6 больных отмечались боли в позвоночнике

Изменения со стороны мочеполовой системы проявлялись в виде ор-хоэгшдидимита - у 1,5% больных, пиелонефрита - у 1,5%

Со стороны сердечно-сосудистой системы выявлялись артериальная гипотония - у 38,2% больных, глухость сердечных тонов - у 41,2% больных На ЭКГ выявлялись синусовая тахикардия - у 61,7% больных, синусовая брадикардия - у 2,9% больных, гипертрофия левого желудочка - у 2,9% больных, неполная блокада правой ножки п Гиса - у 5,9% больных, единичная наджелудочковая экстрасистолия - у 2,9% больных, единичная желудочковая экстрасистолия - у 4,4% больных

Хронический бруцеллез протекал с лихорадкой у 38,5% пациентов, из них у 22,2% отмечалась субфебрильная температура и у 15,9% - фебриль-ная У 39 больных температура тела была нормальной

Течение хронического бруцеллез сопровождалось ознобами у 11,1% больных, потливостью - у 65,1% больных, слабостью — у 60,3% больных, головной болью - у 46%, раздражительностью - у 9,5%, головокружением -у 3,1% больных, нарушением сна - у 4,8% больных, снижением массы тела - у 7,9% больных

У всех наблюдаемых больных хроническим бруцеллезом отмечались артралгии При этом вовлекались в процесс в основном крупные суставы верхних и нижних конечностей - плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные и голеностопные Реже отмечались артралгии мелких суставов кистей и стоп У 4,8% отмечались бурситы, у 7,9% - плекситы, у 14,7% -миалгии У 14 больных отмечались боли в позвоночнике

Гастроэнтерологические симптомы сопровождались снижением аппетита у 19% больных, горечью во рту — у 6,3% больных, тошнотой — у 15,8% больных, болью и тяжестью в правом подреберье - у 26,9% больных, болью при пальпации в правом подреберье - у 28,6%, увеличением печени - у 46% больных У 11,1% выявлялось увеличение селезенки Увеличение лимфоузлов было выявлено у 20,6% больных хроническим бруцеллезом

Изменения со стороны мочеполовой системы проявлялись в виде ор-хита - у 1,6% больных Со стороны сердечно-сосудистой выявлялись артериальная гипотония - у 25,3% больных, глухость сердечных тонов — у 36,5% больных На ЭКГ выявлялись синусовая тахикардия - у 23,8% больных, гипертрофия левого желудочка — у 3,2% больных, неполная блокада правой ножки п Гиса - у 4,8% больных, единичная наджелудочковая экстрасистолия - у 3,2% больных, единичная желудочковая экстрасистолия -у 6,3% больных

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о более легком течении бруцеллеза в современных условиях

2. Функциональное состояние мононуклеарно-фагоцитарной системы у больных бруцеллезом

Система мононуклеарных фагоцитов является центральным звеном неспецифической резистентности организма и играет важную роль в про-тивоинфекционной защите, в том числе и при бруцеллезе Проведенные исследования МФС показали, что КФАК у пациентов с острым и хроническим бруцеллезом при сравнении с группой доноров увеличивался Одновременно с увеличением КФАК при сравнении с донорами у больных острым и хроническим бруцеллезом отмечалось снижение КФА, КФМ и КАФМ При этом более выраженное увеличение КФАК и снижение КФА, КФМ и КАФМ отмечалось в группе больных острым бруцеллезом (табл 1)

Таблица 1

Показатели мононуклеарно-фагоцитарной системы у больных бруцеллезом

Клинические формы КФАК (%) КФА КФМ (%) КАФМ

Доноры, п=20 56,5+0,8 1,4+0,2 28,7+1,1 1,6+0,2

Острый бруцеллез, п=68 77,4+1,1*** 0,8+0,05** 10,7+0,5*** 0,6+0,06***

Хронический бруцеллез, п=63 65,3+1,2*** 1+0Л* Ш 17,8+0,7*** 1,1+0,1*

Примечание * - Р<0,05 по сравнению с контролем, ** - Р<0,01 по сравнению с контролем, *** - Р<0,001 по сравнению с контролем,**** -Р>0,05 по сравнению с контролем, # - Р<0,001 по сравнению с острым течением, ## - Р=0,05 по сравнению с острым течением

Проведенный корреляционный анализ показателей МФС, выявил, что у больных острым бруцеллезом отмечается корреляционная зависимость показателей КФАК с КФА, КФМ и КАФМ Доказано, что с увеличением КФАК у пациентов с острым бруцеллезом значительно уменьшается количество КФА (Еху = +0,08), КФМ (Иху =+0,26), КАФМ (кху =+0,02) Выявлена также корреляционная зависимость между КФМ и КФА (Яху =+0.02)

3. Функциональное состояние тиолдисдисульфидного звена антиоксидантной системы у больных бруцеллезом

Как известно, АОС представляет собой сложную многокомпонентную систему, обеспечивающую связывание и элиминацию радикалов и пере-кисных соединений АОС предназначена предотвращать развитие оксида-

тивного стресса, возникающего при многих инфекционных заболеваниях, приводящего к повреждению собственных клеток главным образом через механизм перекисного окисления липидов, в том числе и при бруцеллезе Перекисные соединения способны вызывать окислительную модификацию целого ряда важных биологически активных веществ, вследствие чего могут происходить ослабление или извращение их функций, повреждение клеточных мембран, ингибирование ферментов, изменение структуры и свойств гормонов и их рецепторов, модификация генетического материала

По данным ряда авторов, возрастание интенсивности свободно-радикальных процессов и истощение АОС отмечается при различных заболеваниях, в том числе и при бруцеллезе Проведенные нами исследования АОС выявили, что показатели ББ групп у пациентов с острым и хроническим бруцеллезом при сравнении с группой доноров увеличивались, показатели же БН групп и ТДК снижались (табл 2) При этом более выраженное увеличение ББ групп и снижение БН групп и ТДК отмечалось в группе больных с хроническим течением бруцеллеза

Таблица 2

Показатели антиоксидантной системы у больных бруцеллезом (М+т)

Клинические формы Показатели

8Н 88

Острый бруцеллез, п=68 9,9+0,05* 4,9+0,05* 2+0,02*

Хронический бруцеллез, п=63 9,6+0,03*" 5,7+0,08** 1,6+0,03**

Доноры, п=20 11,7+0,1 4,5+0,01 2,6+0,01

Примечание * - Р<0,001 по сравнению с контрольной группой, * "Р<0,001 по сравнению с острым бруцеллезом

Отмечалась корреляционная зависимость между показателями БН групп и ТДК, как у больных острым (Иху = +0,5), так и хроническим бруцеллезом (Дху = +0,3) Проведен также корреляционный анализ показателей мононуклеарно-фагоцитарной и антиоксидантной систем Выявлено, что у пациентов с острым бруцеллезом имеется корреляционная зависимость между содержанием ББ групп и КАФМ (Дху=0,3), БН групп и КФМ (Яху=0,11), а также между ТДК и КФАК (Кху=0,06), ТДК и КФА (Кху=0,043), ТДК и КФМ (Яху=0,22)

В группе больных хроническим бруцеллезом корреляционная зависимость выявлена между содержанием БН групп и КФАК (Кху=0,024), БН групп и КФА (11ху=0,11), БН групп и КФМ (Кху=0,06), БН групп и КАФМ (Иху=0,12), а также между ТДК и КФАК (Яху=0,025), ТДК и КФА (Иху=0,09), ТДК и КФМ (Иху=0,03), ТДК и КАФМ (БЬсу=0,053)

Результаты проведенных исследований показали, что у больных острым и хроническим бруцеллезом снижается функциональная активность АОС крови Одновременно со снижением функциональной активности АОС крови у больных нарушается функциональное состояние мононукле-арных фагоцитов, а именно увеличивается КФАК и уменьшаются КФА, КФМиКАФМ

Таким образом, анализ результатов исследований свидетельствует о значительной роли МФС и АОС в патогенезе бруцеллезной инфекции и наличии взаимосвязи между этими системами

4. Влияние различных методов лечения на клинические проявления, показатели МФС и АОС у больных бруцеллезом

Выявленные нами иммунные нарушения и изменения АОС у больных бруцеллезом требуют поиска лекарственных средств, обладающих антиок-сидантными и иммунномодулирующими действиями В этом плане представляет определенный интерес препарат тамеригг

Разнонаправленная фармакологическая активность тамерита, в том числе наличие у препарата антиоксидангного и иммуномодулирующего действия явились теоретическим обоснованием включения препарата в схемы лечения больных острым и хроническим бруцеллезом

Оценку эффективности комплексной терапии с включением тамерита проводили у 33 больных (27 мужчин и 6 женщин, средний возраст -33,2+1,8) острым бруцеллезом и 32 больных (24 мужчин и 8 женщин, средний возраст - 37,3+2,1) хроническим бруцеллезом, составивших основную группу Тамерит назначался на фоне традиционной терапии (антибиотики, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, антигистаминные препараты) по 100 мг 2 раза/сутки в течение 5 дней, затем по 100 мг 1 раз/сутки в течение 2-х недель

Контрольной группой явились 35 больных (28 мужчин и 7 женщин, средний возраст - 32,4+1,9) острым бруцеллезом и 31 больной (21 мужчин и 10 женщин, средний возраст - 38,7+1,7) хроническим бруцеллезом, которым проводилось традиционное лечение с использованием антибиотиков, нестероидных противовоспалительных и антигистаминных лекарственных средств

Проведенные исследования показали, что в основной группе больных острым и хроническим бруцеллезом, в сравнении с группой контроля отмечалось более раннее, исчезновение всех симптомов заболевания

Так, в группе больных острым бруцеллезом, получавших традиционное лечение в комплексе с тамеритом, лихорадка исчезла в среднем на 3,3 дня раньше (Р<0,001), слабость - на 3,4 дня (Р<0,001), озноб - на 2 дня (Р=0,02), потливость - на 2,3 дня (Р<0,001), головная боль - на 2,4 дня (Р=0,01), артралгии - на 3,6 дней (Р=0,0002), миалгии - на 2,6 дней

(Р=0,06), нормализация размеров лимфоузлов - на 2,7 дня раньше (Р~0,006), сокращение размеров печени на 3,4 дня (Р—0,0019). селезенки -на 3,6 дней (Р=0,019), нормализация пониженного АД - на 3,1 дня, нормализация учащенного сердечного ритма - на 2,7 дней раньше, чем в контрольной группе (рис.1).

ЕШ Контрольная группа. п=35 ^Основная группа, п=33

Миалгии Артралгии Головная боль

Потливость

Озноб Лихорадка Слабость

Гелатомегалия

Лимфаденопатия А/гипотония Тахикардия

Рис. I. Сроки исчезновения клинических симптомов острого бруцеллеза ¡¡а фоне различных методов лечения.

В основной группе больных хроническим бруцеллёзом лихорадка исчезла на 2 дм я раньше (Р-0,01), слабость - на 1,9 дня (Р—0,007), озноб - на 2,3 дня (Р-0,07), потливость - на 2,1 дня (Р=0,004), головная боль - на 2,3 дня (Р "0,003), артралгии - на 3 дня (Р<0,001), миалгии - на 3,1 дня.

(Р=0,06). нормализация размеров лимфоузлов - на 2 дня (Р~0,06), сокращение размеров печени - на 3,5 дней (Р^0,002). селезенки - на 2,1 дня (Р=0,06), нормализация пониженного АД - на 2,6 дня, нормализация учащенного сердечного ритма - на 2,1 дня раньше, чем в контрольной группе (рис.2).

□ Контрольная группа, п=31 ^Основная группа, п=32

Тахикардия А/гипотония Спленомегалия Гепатомегапин Увеличение л/узлов Миалгии Артралгии Головная боль Потливость Озноб Лихорадка Слабость

Рис. 2. Сроки исчезновения симптомов хронического бруцеллеза на фоне различных методов лечения, дни.

Проведенные исследования показали, что использование тамерита у больных бруцеллезом оказывает позитивное влияние и на состояние ЛОС (рис.3) V пациентов с острым бруцеллезом в обеих группах больных отмечалось статистически достоверное снижение показателей $5-групп (в группе контроля от 5.7+0г 13 до 4,9+0,0 ммоль/л и в основной группе - от

5.8+0,1 до 4,6+0,07 ммоль/л), повышение 5Н-групп (в группе контроля от 9,6+0,04 до 10.3+0.05 ммоль/л и в основной группе - от 9,7+0,06 до 11,2+0,14 ммолъ/л) и ТДК (в группе контроля от 1,7+0,04 до 2,1+0,03 и в основной группе - от 1.6x0,03 до 2,4+0,05). Как видно из результатов исследования, более выраженное снижение 8 Я-групп, а также повышение ЙН-групп и ТДК отмечалось в группе больных бруцеллезом, получавших традиционное лечение в комплексе с тамеритом.

Трал и ционим леч ен ие

Примечание. *-Р <0,001 па уравнению с исходными значениями; **-Р <0,05 по сравнению с исходными значениями.

Рис. 3. Динамика показателей АОС у больных с острым бруцеллезом на фоне традиционного лечения

йп

Е Дэлргичй д Пкл? гема-ид

У больных хроническим бруцеллезом, также как и у больных с острым его течением, на фоне лечения отмечалось статистически достоверное снижение показателей $£>-групп, повышение $Н-групп и ТДК (рис.4). Однако более выраженное снижение ББ-групп (в группе контроля от 5,7+0.13 до 4,9+0,07 ммоль/л и в основной группе от 5,8-0,1 до 4,6^0.07 ммоль/л), а также повышение 5Н-групп (в группе контроля от 9.6+0,04 до 10,3+0,05 ммоль/л и в основной группе - от 9.7 И).06 до 1 1,2+0,14 ммоль/л) и ТДК (в группе контроля от 1,7^0,04 до 2,1-0.03 и в основной группе от 1.6^0.03 до 2.4+0.05) отмечалось в группе больных, получавших традиционное лечение в комплексе с тамеритом.

Традиционное лечбнне+тамернт

___5:__

Примечайте- *-Р <0,001 по сравнению с исходными значениями

Рис. 4. Динамика показателей АОГ кровн на фоне лечения хронического бруцеллеза

Как показывают результаты проведенных исследований, включение тамерита в традиционную терапию нормализует нарушенную АОС у больных как острым, п ак и хроническим бруцеллезом. Нами проводились исследования и но изучению влияния тамерита на МФС крови у больных острым и хроническим бруцеллезом {табл. 3 и табл. 4).

Таблица 3

Динамика показателей мтюнуклеарно-фаюцнтарной системы крови у больных острым бруцеллезом ма фоне лечения (М+ш)

Показатели До лечения После лечения Р

Контрольная группа (гг-35)

КФАК (%) 77,1 + 1,6 61,8+1,8 <0,001

КФА 0,8+0,07 1,1-0,05 =0,001

КФМ (%> 10.8)0.6 20,1+0,6 <0,001

КАФМ 0,5+0,07 ¡.2+-0.06 <0,001

Основная группа(п=33)

КФАК (%) 77,7+1,6 57,1+0,8 <0,001

КФА 0,8+0,07 1,3 5+0,04 <0,001

КФМ (%) 10,7+0,6 27,8-0,7 <0,001

КАФМ 0,6+0,1 ] .6+0,03 <0,001

Таблица 4

Дннамика показателей мононуклеарно-фагоцитарной системы крови у больных хроническим бруцеллезом на фоне лечения (М+т)

Показатели До лечения После лечения Р

Контрольная группа (п=31)

КФАК (%) 65,8+1,5 59+0,8 =0,0003

КФА 0,9+0,08 1,2+0,05 =0,018

КФМ (%) 18+1 22,6+0,9 =0,002

КАФМ 1,05+0,1 1,4+0,06 =0,007

Основная группа (п=32)

КФАК (%) 65+1,9 57,5+1,4 =0,007

КФА 1,04+0,08 1,4+0,04 =0,002

КФМ (%) 17,8+1 27,7+0,7 <0,001

КАФМ 1,19+0,09 1,5+0,04 =0,0008

Проведенные исследования показали, что у больных острым и хроническим бруцеллезом на фоне традиционной терапии отмечается статистически достоверное по сравнению с исходными значениями снижение КФАК и увеличение КФА, КФМ и КАФМ Включение тамерита в традиционную терапию приводило к более выраженному снижению КФАК и увеличению КФА, КФМ и КАФМ

Таким образом, проведенные исследования показывают, что у больных острым и хроническим бруцеллезом снижается функциональная активность АОС крови, проявляющаяся повышением содержания 88 групп и снижением - БН групп и ТДК Одновременно со снижением функциональной активности АОС крови у больных бруцеллезом нарушается функциональное состояние мононуклеарных фагоцитов, а именно увеличивается КФАК и уменьшаются КФА, КФМ и КАФМ Для коррекции выявленных нарушений состояния АОС и МФС был применен тамерит Включение тамерита в комплексную терапию больных острым и хроническим бруцеллезом показал его высокую эффективность, которая проявлялась более ранним исчезновением клинических проявлений бруцеллезной инфекции, восстановлением функционального состояния антиоксвдангной и моно-нуклеарго-фагоцитарной систем

выводы

1 Клиническое течение современного бруцеллеза характеризуется преобладанием среднетяжелых и легких форм заболевания, протекающих с меньшей продолжительностью и частотой синдрома интоксикации, отсутствием тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, характерных для бруцеллеза прошлых лет

2 У больных острым и хроническим бруцеллезом отмечается нарушение функционального состояния неферментного звена ангиоксидант-ной системы, проявляющееся повышением содержания в крови 88-групп, снижением содержания 8Н-групп и тиодисульфидного коэффиценга

3 У больных бруцеллезом отмечается общее снижение функциональной активности мононуклеарно-фагоцитарной системы, проявляющееся уменьшением коэффициента функциональной активности моноцитов, количества фагоцитирующих моноцитов и коэффициента активности фагоцитоза в моноцитах, хотя общее количество т н функционально-активных клеток несколько возрастает

4 Установлено наличие корреляционной зависимости между показателями мононуклеарно - фагоцитарной активности и неферментного звена антиоксидантной системы у больных острым и хроническим бруцеллезом

5 Включение тамерита в комплексную терапию больных бруцеллезом способствует более раннему исчезновению клинической симптоматики заболевания, а также нормализации функционального состояния антиоксидантной и мононуклеарно-фагоцитарной систем

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии больных бруцеллезом рекомендуется определение функционального состояния антиоксидантной (88-групп, 8Н-групп и тиодисульфидного коэффицента) и мононуклеарно-фагоцитарной систем с использованием НСТ-теста и определением количества функционально-активных клеток, коэффициента функциональной активности моноцитов, количества фагоцитирующих моноцитов и коэффициента активности фагоцитоза в моноцитах

2 Рекомендуется включение в комплексную терапию больных бруцеллезом отечественного иммуномодулирующего препарата тамерит по 100 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 5 дней, затем по 100 мг 1 раз в сутки в течение 2-х недель для повышения эффективности терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оценка индекса иммунорегуляции у больных острым бруцеллезом / А Б Аргуянов, 3 М Даниялбекова, Б М Саидова, Р К Магомедов // Сб материалов VIII Всероссийской Пироговской студенческой научной медицинской конференции - М, 2004 - С 5

2 Ахмедова М Д , Саидова Б М, Магомедов Р К Оценка неспецифической резистентности организма с помощью НСТ-теста у больных бруцеллезом // Сб материалов VIII Всероссийской Пироговской студенческой научной медицинской конференции — М , 2004 - С 6-7

3 Распространение и клинико-лабораторная характеристика бруцеллеза /3 Г Тагирова, Н М Сааева, Р К Магомедов и др // Сб материалов 57 научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА - Махачкала, 2005 -С 175-176

4 Магомедов Р К, Ахмедов Д Р Состояние мононуклеарно-фагоцитарной и антиоксидантной систем у больных бруцеллезом и коррекция его нарушений //Вестник новых медицинских технологий - 2007 -Т XIV, №1, с 122-125

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Тагирова 3 Г, Саидова Б М, Магомедов Р К Способ определения фагоцитарной активности нейтрофилов у больных бруцеллезом - Удостоверение на рационализаторское предложение №03-1248 от 14 10 2003 г , выдано Дагестанской государственной медицинской академией

2 Способ определения неспецифической резистентности организма больных бруцеллезом /Д Р Ахмедов, М Д Ахмедова, Р К Магомедов и др - Удостоверение на рационализаторское предложение № 04-1281 ог 8 09 2004 г, выдано Дагестанской государственной медицинской академией

3 Способ оценки состояния портально-печеночного кровотока у больных бруцеллезом /А Р Тагирбекова, М Д Ахмедова, Р К Магомедов и др - Удостоверение на рационализаторское предложение №05-1337 от 26 12 2005 г , выдано Дагестанской государственной медицинской академией

4 Метод оценки эффективности терапии больных бруцеллезом /А Р Тагирбекова, М Д Ахмедова, С А Магомедова. Р К Магомедов - Удостоверение на рационализаторское предложение № 05-1340 от 26 12 2005 г, выдано Дагестанской государственной медицинской академией

5 Метод оценки уровня эндогенной интоксикации у больных бруцеллезом /А Р Тагирбекова, М Д Ахмедова, Р К Магомедов, С А Магомедова - Удостоверение на рационализаторское предложение №05-1338 от 26 12 2005 г , выдано Дагестанской государственной медицинской академией

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АОС - антиоксидантная система

МФС - мононуклеарно-фагоцитарная система

КФАК - количество функционально-активных клеток

КФА - коэффициент функциональной активности моноцитов

КФМ - количество фагоцитирующих моноцитов

КАФМ - коэффициент активности фагоцитоза в моноцитах

ТДК - тиолдисульфидный коэффициент

8Б - дисульфидные группы

8Н - сульфгидрильные группы

Сдано в набор 03 09 2007г Подписано в печать 07 09 2007г Гарнитура Тайме Печать резографная Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Уел печ л 1 Тираж 100 Заказ № 163 Тиражировано в типографии ПБОЮЛ Гаджиева С С г Махачкала, ул Юсупова, 47

гаго-1В|?Е=г

Актуальность проблемы. Бруцеллез остается одной из важных проблем инфекционной патологии для республик, краев и областей Северо-Кавказского региона Южного федерального округа России, в том числе и для Республики Дагестан. По данным ряда авторов (12, 17, 36, 37, 54, 55, 68, 89, 90, 91, 92, 104, 105, 108), заболеваемость бруцеллезом на Юге России за последние годы, в целом, характеризуется более или менее стабильными цифрами, при этом сравнительная оценка заболеваемости бруцеллезом в Южном Федеральном округе с общероссийскими показателями показывает, что на административные территории Южного Федерального округа суммарно за последние 10 лет приходится до 50% всех случаев заболеваний в стране, причем Ставропольский край и Дагестан являются наиболее неблагополучными территориями: на их долю приходится до 35% случаев бруцеллезной инфекции в России (92).

Широкое распространение бруцеллеза, возможность неблагоприятных исходов - развития хронических форм заболевания, зачастую приводящих к длительной потере трудоспособности, а иногда и к инвалидности, определяют социально-экономическую значимость и актуальность этого заболевания (13, 120, 139, 148, 149).

Большое значение в клинике имеют вопросы, связанные с изучением патогенеза бруцеллезной инфекции, в частности иммуногенеза, которые определяют течение и исход заболевания. В отечественной и зарубежной литературе последних лет имеется много работ, посвященных изучению клеточного и гуморального звеньев иммунитета, состоянию неспецифической резистентности организма. Известно, что при инфекционных заболеваниях генерализованного типа с внутриклеточным паразитированием возбудителя главная роль принадлежит клеточным факторам иммунитета, прежде всего, мононуклеарно-фагоцитарной системе (МФС), основная функция которой - фагоцитоз и секреция веществ, вызывающих бактерицидные реакции, связанные с внутриклеточной перекисной, иными словами, антиоксидантной системой (АОС) (8, 11, 18, 19, 24, 25, 36, 84, 86). В настоящее время АОС рассматривается как система, принимающая непосредственное участие в молекулярных механизмах неспецифической резистентности организма к повреждающим факторам внешней среды (50, 75).

Установлено, что при ряде инфекционных и неинфекционных заболеваний (грипп, вирусные гепатиты, рожа, токсикоз беременных, бронхиальная астма, системная красная волчанка и т.д.) развивается антиоксидантная недостаточность, которая способствует повреждению иммунокомпетентных клеток и иммунным дисфункциям (6, 7, 9, 35, 44, 50, 52, 66, 71, 75, 141).

Учитывая роль МФС и АОС при инфекционных заболеваниях генерализованного типа с внутриклеточным паразитированием возбудителя представляется актуальным изучение их при острой и хронической бруцеллезной инфекции для установления значения МФС и АОС в патогенезе болезни и взаимосвязи между ними, с целью совершенствования патогенетической терапии больных бруцеллезом и профилактики формирования хронического инфекционного процесса.

Цель исследования - оценить функциональное состояние мононуклеарно - фагоцитарной и антиоксидантной систем у больных бруцеллезом для совершенствования терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления бруцеллеза в современных условиях.

2. Определить функциональное состояние мононуклеарных фагоцитов у больных бруцеллезом.

3. Оценить состояние тиолдисульфидного звена антиоксидантной системы у больных бруцеллезом.

4. Исследовать взаимосвязь между показателями мононуклеарно - фагоцитарной и антиоксидантной систем у больных бруцеллезом.

5. Обосновать на основании результатов клинико-иммунологических, биохимических и цитохимических исследований целесообразно включение в комплексную терапию больных бруцеллезом отечественного иммуномодулирующего препарата тамерит, обладающего антиоксидантным и противовоспалительным действием.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с комплексным планом НИР ГОУ ВПО «Дагестанская Государственная медицинская академия ФАЗ и СР». Тема: «Клинико-эпидемиологические особенности и патогенетические аспекты краевой инфекционной патологии в Республике Дагестан». Зарегистрирована во ВЫТИ Центре, № Гос. регистрации — 0120.0410131.

Научная новизна. Изучены клинические проявления бруцеллеза в современных условиях у 131 больного. Впервые проведена комплексная оценка функционального состояния мононуклеарно-фагоцитарной системы и тиолди-сульфидного звена антиоксидантной системы у больных бруцеллезом.

Впервые в комплексной терапии бруцеллеза использован отечественный препарат тамерит, при этом установлена его клиническая эффективность в лечении больных острым и хроническим бруцеллезом.

Практическая значимость. Результатами проведенной работы установлена необходимость проведения исследования мононуклеарно - фагоцитарной и антиоксидантной систем у больных бруцеллезом с целью раннего выявления нарушений состояния иммунной и антиоксидантной систем.

Оценка тиодисульфидного звена антиоксидантной системы и проведение НСТ- теста с определением количества функционально-активных клеток, коэффициента функциональной активности моноцитов, количества фагоцитирующих моноцитов и коэффициента активности фагоцитоза в моноцитах позволяют оценить степень активности инфекционного процесса при бруцеллезе, что имеет практическую ценность.

Показана эффективность использования в комплексной терапии больных бруцеллезом отечественного иммуномодулирующего препарата тамерит, обладающего антиоксидантным и противовоспалительным действиями.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность Республиканского центра инфекционных болезней (г. Махачкала).

Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс и используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах инфекционных болезней, эпидемиологии и инфекционных болезней ФПОв и ППС ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP РФ».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных бруцеллезом снижается функциональная активность антиок-сидантной системы крови, проявляющаяся повышением содержания SS групп и снижением SH групп и ТДК.

2. У больных бруцеллезом нарушается функциональное состояние моно-нуклеарных фагоцитов, а именно увеличивается количество функционально активных клеток и уменьшаются коэффициент функциональной активности моноцитов, количество фагоцитирующих моноцитов и коэффициент активности фагоцитоза в моноцитах.

3. Комплексная терапия больных бруцеллезом с включением препарата тамерит способствует восстановлению нарушенных функций антиоксидантной и мононуклеарно-фагоцитарной систем, сокращению сроков клинического выздоровления или улучшения состояния больных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях: VIII Всероссийской Пироговской студенческой научной медицинской конференция (Москва, 2004); Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (СПб, 2005); 57 научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, 2005); заседании научного общества инфекционистов Республики Дагестан (Махачкала, 2005); совместном заседании кафедр инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней с курсом инфекционных болезней, кафедры инфекционных болезней ФПК и 1JJL1C с курсом организации Госсанэпиднадзора с основами лабораторного дела, факультетской терапии, клинической фармакологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, врачей Республиканского центра инфекционных болезней и ЦГБ г. Дербента (Махачакала, 2006).

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 печатные работы, из них - 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации материалов диссертации («Вестник РГМУ», №3 (34), 2004; «Вестник новых медицинских технологий», №1, 2007) и выполнено 5 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 248 источников, в том числе отечественных - 155 и иностранных - 93. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 27 рисунками.

выводы

1. Клиническое течение современного бруцеллеза характеризуется преобладанием среднетяжелых и легких форм заболевания, протекающих с меньшей продолжительностью и частотой синдрома интоксикации, отсутствием тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, характерных для бруцеллеза прошлых лет.

2. У больных острым и хроническим бруцеллезом отмечается нарушение функционального состояния неферментного звена антиоксидантной системы, проявляющееся повышением содержания в крови SS-групп, снижением содержания SH-групп и тиодисульфидного коэффицента.

3. У больных бруцеллезом отмечается общее снижение функциональной активности мононуклеарно-фагоцитарной системы, проявляющееся уменьшением коэффициента функциональной активности моноцитов, количества фагоцитирующих моноцитов и коэффициента активности фагоцитоза в моноцитах, хотя общее количество т.н. функционально-активных клеток несколько возрастает.

4. Установлено наличие корреляционной зависимости между показателями мононуклеарно - фагоцитарной активности и неферментного звена антиоксидантной системы у больных острым и хроническим бруцеллезом.

5. Включение тамерита в комплексную терапию больных бруцеллезом способствует более раннему исчезновению клинической симптоматики заболевания, а также нормализации функционального состояния антиоксидантной и мононуклеарно-фагоцитарной систем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии больных бруцеллезом рекомендуется определение функционального состояния антиоксидантной (SS-групп, SH-групп и тиодисульфидного коэф-фицента) и мононуклеарно-фагоцитарной систем с использованием НСТ-теста и определением количества функционально-активных клеток, коэффициента функциональной активности моноцитов, количества фагоцитирующих моноцитов и коэффициента активности фагоцитоза в моноцитах.

2. Рекомендуется включение в комплексную терапию больных бруцеллезом отечественного иммуномодулирующего препарата тамерит по 100 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 5 дней, затем по 100 мг 1 раз в сутки в течение 2-х недель для повышения эффективности терапии.