Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторные критерии диагностики и эффективности терапии хронического бурцеллеза

На правах рукописи

НУРПЕЙСОВА Алия Хаиргельдыновна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КР ИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО БРУЦЕЛЛЕЗА

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Сафонов Александр Дмитриевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Зубик Терентий Михайлович доктор медицинских наук профессор Сологуб Тамара Васильевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Защита диссертации состоится 14 декабря 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан > ноября 2009 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Бруцеллез занимает значительное место в инфекционной патологии человека и является сложной медицинской и социально-экономической проблемой для многих стран, в том числе и для России.

В период 2001-2008 гг. бруцеллез среди людей регистрировался в 58 субъектах Российской Федерации. Показатель инцидентности, в среднем по стране, составил 0,3-0,4 на 100 тыс. населения [Жилина Н.Я. с соавт., 2007]. Большинство заболеваний регистрируется на территориях Северо-Кавказского, Приволжского, Згладно-Сибирского и Восточпо-Сибирского регионов [Грижебовский Г.М. с соавт., 1996; Калгаювский А.И. с соавт., 1997; Ефремепко В.И., Брюханова Г.Д., 2003; Ахмедов Д.Р., 2008]. На субъекты Сибирского Федерального округа (СФО) приходится до 12,0% заболеваемости людей бруцеллезом но стране. В ряде областей Западной Сибири (Омская, Новосибирская, Тюменская) бруцеллез все еще имеет значительное распространение и причиняет большой экономический ущерб отрасли [Черкасский Б.Л., Иванова A.A., 1996; Сафонов А.Д. с соавт., 2000, 2001; Крига A.C. соавт., 2003]. Омская область по заболеваемости бруцеллезом на протяжении нескольких лет занимает 2-3 место в СФО после Республик Тыва и Хакасия [Жилина Н.Я. с соавт., 2007].

Значимость проблемы определяется и особенностями течения бруцеллеза. Выраженная наклонность к хронизации обусловливает необходимость более углубленного исследования иммуногенеза этой болезни [Шувалова Е.П. с соавт., 2001; G.F. Araj, 1999]. Одной из важных проблем в диагностике бруцеллеза является разграничение хронической и резидуальпой форм. В настоящее время их дифференциация базируется в основном на показателях клиники и серологических реакций [Борисов В.А., 2000]. В то же время, по мнению многих авторов, в диагностике бруцеллеза и при установлении фазы заболевания перспективными методами являются иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ГЩР) [Желудков М.М. с соавт., 1986, 2003, 2006; Шумилов К.В. с соавт., 1996; Fekete A. et al., 1990; Orduna A. et al., 2000].

Известно, что при бруцеллезе по мере развития заболевания формируются многочисленные сочетанныс и взаимосвязанные иммунологические нарушения, характер и степень выраженности которых, тесно связаны с клинической формой и тяжестью течения этой инфекции [Белозеров Е.С., 1985; Толоконская H.H., 1990; Букин В.Н., 1990; Курмапова К.Б. с соавт., 1993; Нагоев B.C. с соавт., 2001; Дуйсеиова А.К. с соавт., 2002]. Однако сведения, имеющиеся в литературе, не позволяют в полной мере определить патогенетическую значимость изменений иммунитета при бруцеллезной инфекции. В связи с этим нуждаются в уточнении вопросы иммунопатогеиеза, в частности, выяснение роли интерлейкшгов и интерферонов в развитии патологического процесса при бруцеллезе. По данным литературы, подобные исследования проводились при остром и/или хроническом бруцеллезе [Гладилина Е.Г., 2006; Ляпина Е.П., 2007; Смаилов Е.М., 2008]. Работ, посвященных комплексному обследованию больных хроническим и в особенности резидуалъным бруцеллезом с определением четких кретериев разграничения этих клинических форм болезни пока нет. Данные исследования имели бы важнейшее значение, как для поиска новых технологий иммунотерапии, так и проведения медико-социальной экспертизы.

Для повышения эффективности лечения больных бруцеллезом применяются иммунокорректоры различных групп [Муковозова Л.А., 1988; Ткачепко Л.И., 1995; АспетовД.Р.с соавт., 2000; Курманова Г.М. с соавт., 2002, 2004; Малецкая О.В., 2003], в т.ч. препараты труппы интерферонов [Курманова К.Б. с соавт., 1989; Журила Е.В., 1993]. Одним из новых подходов в лечении больных хроническим бруцеллезом является циклоферонотсрания [Ляпина Е.П. с соавт., 2006; Мололкина О.Н., 2006; Сологуб Т.В. с соавт., 2006]. Данные лекарственные средства с успехом по отдельности применяются для лечение заболеваний различной, в том числе и бактериальной, этиологии [Рафаяьский В.В., 1997; Ершов Ф.И., 2004; Бухарин О.В. с соавт., 2005]. Между тем, препарат рекомбинантного интерферона («Реаферон-ЕС®») в сочетании с его индуктором («Циклоферон®») в терапии больных хроническим бруцеллезом до настоящего времени не использовались.

Цель работы. Научное обоснование критериев дифференциальной диагностики и тактики терапии больных хроническим бруцеллезом с учетом клшшко-энидемиологических и иммунологических особенностей заболевания.

Задачи исследования.

1. Изучить эпидемиолого-эпизоотологпческую ситуацию по бруцеллезу в Омской области за период 1970-2008 гг.

2. Представить клиническую, серологическую и алдергологическую характеристики различных форм бруцеллеза.

3. Провести сравнительный анализ лабораторных-методов диагностики бруцеллеза: рутинных серологических, ИФА, ПЦР, в том числе с учетом измененных форм возбудителя.

4. Исследовать соотношение отдельных показателей клетсчно-гуморального иммунитета и оценить возможность их использования в качестве диагностических критериев хронического и резидуального бруцеллеза.

5. Оценить терапевтическую эффективность препаратов иммунонаправленного действия -рекомбинантного а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС®») в сочетании с индуктором интерферона («Циклоферон®») у больных хроническим бруцеллезом.

Научная новизна. Установлено, что наиболее информативными клиническими критериями дифференциальной диагностики хронического и резидуального бруцеллеза (по показателю отношения правдоподобия для положительного результата) являются: повышенная потливость (1,4), слабость (1,1), неврологическая симптоматика (0,7), нарушение функций сердечно-сосудистой системы (0,7), поражение мелких суставов (0,6), рентгенологические изменения в суставах (0,6).

Выявлено, что наиболее специфичными лабораторными критериями хронического бруцеллеза являются положительный ответ ИФА (62,8%), повышенное содержание КК-клеток (77,7%), и ИЛ-2 (70,0%) в сыворотке крови больных.

Эффективность терапии больных хроническим бруцеллезом с применением препарата рекомбинантного а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС®») в сочетании с индуктором интерферона («Циклоферон®») составляет 87,5%.

Практическая значимость работы. Клинические симптомы заболевания не позволяют достоверно разграничить хронический и резидуальный бруцеллез, являясь ориентировочными диагностическими критериями, в связи с этим требуется проведение комплексного обследования больных, включая лабораторные и инструментальные методы.

Обследование больных бруцеллезом, помимо рутинных серологических реакций и пробы Бюрне, должно включать ИФА и ПЦР, результаты которых могут быть использованы для дифференциальной диагностики клинических форм заболевания.

Выявленные иммунологические сдвиги в клеточном звене иммунитета (снижение относительного числа СОЗ+- и увеличение содержания №С-клеток), и щггокиновом статусе (гиперсекреция ИЛ-2, истощение у-ИФН системы) являются дополнительными лабораторными критериями дифференциальной диагностики, определяют выбор терапевтической тактики, а также используются при мониторинге эффективности терапии у больных хронической формой бруцеллеза.

Эффективность терапии больных хроническим бруцеллезом при соответствующем иммунологическом профиле с включением отечественных препаратов рекомбинантного а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС®») и индуктора интерферона («Циклоферон®») составляет 87,5%.

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично проводил выбор методов исследования, сбор и анализ первичной документации, выполнял исследования, статистическую обработку и интерпретацию полученных результатов.

Основные положении, выносимые на защиту

1. Основными клиническими критериями дифференциальной диагностики хронического и резидуального бруцеллеза являются продолжительность болезни, наличие и характер поражения опорно-двигательного аппарата, нервной системы, а также структурных изменений в костях и суставах.

2. Наиболее информативным лабораторным методом в диагностике хронического бруцеллеза является ИФА, положительный результат которого (по значению отношения правдоподобия для положительного результата), у больных хроническим бруцеллезом встречается в 1,8 раза чаще,

чем у больных резидуальным бруцеллезом. Метод ПЦР наиболее информативен (100%) при обследовании контаиных в очаге бруцеллеза, еще до начала возможной клинической манифестации заболевания.

3. Дополнительными лабораторными критериями дифференциальной диагностики хронического и резидуалыгаго бруцеллез (по специфичности) являются: увеличение содержания NK-клеток (77,7%), и тперсекреция ИЛ-2 (70,0%).

4. , Комплексное применение рекомбинантного а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС®») и индуктора интерферона («Циклоферон®») является высокоэффективным методом (87,5%) терапии больных хроническим бруцеллезом с учетом выявленного иммунологического профиля

Реализация и внедрение полученных результатов исследования. Результаты исследования применяются в практической работе Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Инфекционная клиническая больница № 1 им. Далматова Д.М.», в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», ФГОУ ВПО «Воен но-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ в т.ч. на этапе последипломного образования. В процессе выполнения работы разработано информационно-методическое письмо для практических врачей «Бруцеллез: диагностика и лечение», утвержденное Министерством здравоохранения Омской области.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» (№ 0120.0601311).

Апробация и публикация материалов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на: V Всероссийской университетской ваучно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (г. Тула, 2006); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-леппо Омской государственной медицинской академии (г. Омск, 2006); 6-й межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летшо СибНИВИ-ВНИИБТЖ (г. Омск, 2007); научно-прахгоческой конференции «Дни иммунологии в Сибири» (г. Омск, 2007); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 175-летию со дня ронщения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции, посвященной 120-летшо со дм рождения проф. Б.А. Вольтера и 90-летию его ученика, проф. А.Е. Речника «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Казань, 2007); XII, XIII Российских научно-практических конференциях «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007, 2008); международном Евро-Азяатском конгрессе «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Витебск, 2008); научно-практической конференции «Инфекционная патология Дальнего Востока» (г. Хабаровск, 2008); Российской паучио-пракгической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры инфекционных заболеваний Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2008); Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008); научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры инфекционных болезней «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Барнаул, 2009), I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики и профилактики хронических зооаитропонозных инфекций» (г. Омск, 2009).

По материалам диссертационных исследований опубликовано 16 печатных работ, в том числе 1 публикация в рецензируемом ВАК РФ журнале.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 180 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы, 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 325 источников (234 - в отечественных и 91 - в иностранных изданиях). Работа иллюстрирована 45 таблицами, 14'рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с целью работы для выяснения особенностей клинической картины бруцеллезной инфекции нами был обследован 261 больной в возрасте от 17 до 75 лет,

находившийся на госпитализации в БУЗОО «Инфекционная клиническая больница № 1 им. Далматова Д.М.» в период с 2000 по 2008 гг.

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Цель работы. Научное обоснование критериев дифференциальной диагностики и тактики терапии больных хроническим бруцеллезом с учетом клинико-эпидемиологичееких и иммунологаческих особенностей заболевания.

Изучить эпадемиолого-эпгаоотолог. ситуацию по бруцеллезу в Омской обл. с 1970 по 2008

1. Материалы ЦГИЭ Омской области (19702008 гг).

2. Случаи заболевания бруцеллезом в ИЮЗ № 1

Представить

клиническую,

серологич.,

аллергологич.

характеристики

различных

форм

заболевания.

Мед. карты стационарных больных бруцеллезом (2000-08 гг.).

сравнительный анализ лаб. методов: рутинных серологических, ПЦР и ИФА, в том числе с учетом измененных форм бруцелл.

юследовать соотношение показателей иммунитета с оценкой их использования в качестве диагностич. критериев ХБ и РК.

Результаты

лабораторных

исследований

больных

бруцеллезом.

г^г^ ■:.■■■■:■■ г

"Уценить терапевтическую эффективность препаратов иммунонаправ-ленного действия а-2Ь ИФН и индуктора ИФН у больных ХБ.

1.Клеточный иммунитет: CD (3,4,8,16)

2. Цитокиновый профиль: ИЛ-2, Ш1-8, ФНО-а, ИФН-7.

IL

«Оценка эффективности а-2Ь ИФН и индуктора ИФН в терапии больных хроническим боуиеллечом».

Статистическая обработка и анализ результатов исследования

Научное обоснование полученных результатов, разработка информационно-методического письма по диагностике и лечению хронического бруцеллеза

Рис. 1. Дизайн исследования Формирование клинических групп проводилось методом сплошной выборки. Основная часп. пациентов указывала в анамнезе на работу в сфере животноводства или ветеринарии - 250 (95,8%) человек, что способствовало преимущественной реализации контактного пути передачи бруцеллеза. В результате комплексного обследования были сформированы группы больных, сопоставимые по полу, возрасту, с учетом сопутствующей патологии. В работе мы придерживатись классификации Г.П. Руднева, 1955 г. С диагнозом хронический бруцеллез (ХБ) было 167 человек, среди них преобладали женщины - 106 (63,5%) человек, мужчин было 61 (36,5%); средний возраст составил 47,0±11,0 лет. Многие пациенты (102 чел.) о проведении вакцинации против бруцеллеза утвердительно ответить не могли и достоверных данных не предоставили. Не привитыми оказались 5, привитыми 10 человек (по данным справок о вакцинации против бруцеллеза). Среди обследованных больных в основном регистрировался первично-хронический бруцеллез - 138 (82,6%) человек. Вторично-хронический процесс был выявлен только у 29 (17,4%) человек (ранее перенесенная острая фаза).

Больных резидуальным бруцеллезом (РБ) было 74 человека, из них мужчин - 22 (29,7%), женщин - 52 (70,3%); средний возраст составил 52,1±10,9 г. Сведения о вакцинации против бруцеллеза у 58 человек отсутствовали, не привитыми были 14, привитыми - 2 человека.

Среди больных острым бруцеллезом (ОБ - 12 чел.) преобладали мужчины (10 чел.). Больных в возрасте от 41 года до 60 лет было 7 пациентов. Средний возраст составил - 43,0±3,7 года. Вакцинация против бруцеллеза у 7 человек не проводилась, у 5 - достоверных сведений

получено не было. Латентный бруцеллез был диагностирован у 8 человек, средний возраст -45,¿£3,9 лет, сведения о вакцинации отсутствовали. Подострый бруцеллез мы не выделяли, т.к. определение временных границ при нем (от 3 до 5 мес.) было затруднительным. Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек, не имевших в сыворотке крови антител к бруцеллезному антигену, сопоставимых по возрасту и полу с обследуемыми больными, с учетом сопутствующей патологии. Из них 13 женщин, 7 мужчин, средний возраст составил 43,2±2,4 г.

Комплексное обследование больных включало детальный сбор жалоб, выяснение анамнеза заболевания с уточнением эпидемиологических данных, объективный осмотр, общеклиничесгсие и биохимические лабораторные исследования. Дополнительно проводились ЭКГ, абдоминальное УЗИ и рентгенография суставов.

Для количественной характеристики интенсивности хронического болевого сустаЕаого синдрома в процессе лечения использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), Huskisson Е.С., 1974 г.

До и после курса лечения у больных хроническим бруцеллезом проводили субъективную опенку интенсивности асгеновегетативного синдрома по четырехбалльной шкале (от 0 до 3 баллов): 0- нет слабости, 1 - легкая слабость, 2 - умеренно выраженная слабость, 3 - сильно выраженная.

Специфическая диагностика у 261 человека включала определение антител к бруцеллам в классических реакциях агглютинации Райта (РР) и Хеддлсона (РХ) с применением тест-систем, изготовленных в НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (Москва). Проводилась внутрикожня проба Бюрне с аллергеном бруцеллезным жидким (бруцеллин) производства филиала ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ в г. Омске «Омское предприятие по производству бактерийных препаратов».

Кроме того применялся ИФА у 104 больных (тест-система «БруцеллаСкрин», НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН) в лаборатории «ДИАГНОСТ-БЕСТ» на базе ФГУН НИИ природноочаговых инфекций Роспотребнадзора г. Омска.

ДНК бруцелл выделяли методом ПЦР у 44 человек (тест-система «АмшшСенс® Brucella sp.-FRT» Центрального НИИ эпидемиологии МЗ РФ) на базе лаборатории особо опасных инфекций ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Омской области».

Лабораторный эксперимент с участием 22 человек «Разработка методов индикации типичных и измененных форм бруцелл в очагах бруцеллеза на территории Омской области» проводился в соответствии с планом научно-исследовательской работы и нормами биологической этики проведения опытов на животных.

Первоначально пациенты были обследованы стандартными серологическим! реакциями (р. Райта и Хеддлсона). Затем были обследованы с помощью серологических реакций агглютинации (РА) и связывания комплемента с S-, R-, L-антигенами (РСК), реакции иммунодиффузии с 0-полисахаридным антигеном (РИД с О-Пс), роз-бенгал проба с S-, R-аятигенами (РБП). Сертификат соответствия № РОСС RU-ФВ 01.А19216 на набор компонентов для серологической дифференциации культур бруцелл (R-сыворотка агглютинирующая бруцеллезная, S-сыворотка агглютинирующая бруцеллезная, R-антиген бруцеллезный цветной, антиген бруцеллезный для роз-бенгал пробы). Изготовитель - научно-производственный кооператив «РИВЭС-», г. Омск. Патент 2242765 РФ, МПК7 G01N33/531 «Способ получения диагностической агглютинирующей сыворотки против бруцелл в L-форме» Иркутский противочумной НИИ, патент на изобретение № 268748 «Способ получения диагностической сыворотки против бруцелл в L-форме».

Забор крови от больных людей производили в стерильных условиях в процедурном кабинете медицинским персоналом стационара стандартным методом из локтевой вепы. После чего в течение нескольких минут, не допуская образования сгустков, над пламенем горелки проводили посев крови в объеме 0,5 мл в пробирки или чашки Петри с элективными питательными средами.

В это же время проводили биологическую пробу на лабораторных животных (морские свинки со стандартным весом 300-400 г.). Кровь от одного больного человека в объеме 1мл вводили 2-4 свинкам подкожно в область паха.

Через 14 и 30 суток на базе лаборатории экологии и идентификации L-форм бруцелл ГНУ ВНИИ бруцеллеза, туберкулеза животных СО Россельхозакадемии экспериментально зараженных животных подвергали серологическому (реакции основаны на выявлении специфических антител,

синтезирующихся в организме животных, инфицированных возбудителем, бруцеллеза) и бактериологическому исследованию.

Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+) у 32 больных бруцеллезом и у 10 доноров осуществлялось на проточном цитофлюориметре CTTOMICS FC 500 (реагенты фирмы «Dako», Дания) методом ИФА. Исследования проводили в академическом Центре лабораторной диагностики ОмГМА.

Для оценки концентрации в сыворотке крови цитокинов у 34 человек: иитерлейкии-2 (ИЛ-2), интерлейкин-8 (ИЛ-8), фактор некроза оиухоли-альфа (ФНО-а), интерферон-гамма (ИФН-у) использовали твердофазный иммуноферментный «сэндвичевый» метод (ELISA). Процедура выполнения иммуноферментного анализа проводилась по инструкциям, предлагаемых производителями тест-систем («Протеиновый контур», Санкт-Петербург). Применялись наборы реагентов «ProCon IL-2», «ProCon IL-8», «ProCon TNF-c», «ProCon IFN-y» для количественного определения человеческих цитокинов в сыворотке крови, плазме и культуральных жидкостях. Исследование цитркинового профиля цроврдилось на баз!' ЦНИЛ ОмГМА.

На базе ИКБ № 1 г. Омска в период 2006-2008 гг. проводилось открытое клиническое проспективное рандомизированное контролируемое исследование «Оценка лечебной эффективности комплексного применения препарата рекомбинантного tt-2b интерферона и индуктора интерферона в терапии больных хроническим бруцеллезом». В клиническом эксперименте приняли участие 32 больных хроническим бруцеллезом. Рабата была одобрена решением этического комитета ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава от 01.06.2007 г.

Критериями включения в исследование были: мужчины и женщины от 18 до 60 лег; клинические признаки хронического бруцеллеза; положительные серологические реакции на бруцеллез; положительные (слабоположительные) результаты пробы Бюрне; информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования были: беременность или кормление грудью; предшествующая терапия рекомбинантными интерфероиами, системными противоопухолевыми юш иммуномодулирующими препаратами; серьезные психические расстройства, требующие специального лечения антвдепрессантэми, большими транквилизаторами, госпитализации, либо повлекшие утрату трудоспособности, суицидальные попытки в анамнезе; наркомания, алкоголизм; число нейтрофилов менее 1,5*109/л или тромбоцитов м;енее 90,0ж10'/л; патология щитовидной железы {аутоиммунный тиреоидит); заболегания, связанные с, нарушениями иммунной системы, сахарный диабет, тяжелая легочная, сердечно-сосудистая, почечная патология и другие заболевания, которые, по мнению исследователя, не позволят пациенту участвовать в исследовании; невозможность или нежелание дать информированное согласие на участие в исследовании.

Пациенты, участвующие в клиническом исследовании, имели право прекратить свое учаетие в исследовании в любое время и по любой причине. Исследования планировалось прекращать также в следующих ситуациях: нежелание пациента продолжать участие в исследовании; возникновение сопутствующих заболеваний, которые нарушают протокол; возникновение серьезного нежелательного аффекта; развитие любого из критериев исключения; недобросовестное выполнение пациентом предписаний лечащего врача или врача-исследователя.

Всего в исследовании участвовало 32 больных хроническим бруцеллезом, после проведения рандомизации они были разделены на 2 клинические группы по 16 чел. (основная и сравнения). Существенных различий по возрасту, полу, симптомам, частоте встречаемости сопутствующей патологии, .длительности анамнеза по основному заболеванию между исследуемыми группами больных не было.

Статистический анализ

Полученные результаты подвергались математической обработке с использованием пакета статистической программы «STATISTICAL 0» (StatSoft, 2001). Если распределение исследуемых показателей не подчинялось закону нормального распределения, то в работе использовались непараметрические методы статистического анализа. Рассчитывалась медиана (Me) вариационных рядов, с указанием минимальных и максимальных значений показателей (min-max), а также 25 и 75 процентили.

Достоверность различий в группах определялась с помощью непараметрических критериев, в частности, для несвязанных выборок - и (Манна-Уитни), Н (Краскела-Уоллиса), для связанных - Т (двухвыборочный критерий Вилкоксона ранговых сумм). Также применялся дисперсионный анализ однофакторный АЖ)УА. Для категориальных переменных применялось вычисление в таблице сопряженности критерия х2 (хи-квадрат) и точного критерия Фишера при малом числе наблюдений. В отдельных случаях использовался корреляционный анализ зависимостей с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмепа. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

.Оценка диагностической значимости клинических тестон Для выявления клинических критериев дифференциальной диагностики хронического и резидуалыюго бруцеллеза были составлены таблицы сопряженности, включающие частоты тех клинических признаков, по которым были получены достоверные различия в группах больных. По данным таблиц рассчитывались основные показатели прогвостичпости и надежности диагностических критериев: чувствительность, специфичность, прогностичность положительного результата (ППР) и прогностичность отрицательного (ПОР) результата, отношение правдоподобия для положительного результата (ОППР). Образец предетапления данных в табл. 1. Таблица 1 - Оиещщ диагностической значимости кшшячеишго симптома ври хроническом я

резидуальном бруцеллезе

Клинический симптом Хронический бруцеллез Резидуальный бруцеллез Всего

Есть симптом а Ь а+Ь

Нет симптома с а с+а

Всего э+-с ь+а а+Ь+с+а

Чувствительность - доля пациентов с хроническим бруцеллезом, точно имеющая данный клинический сишггом = а/(а+с).

Специфичность - доля пациентов с резидуалышм бруцеллезом, которые точно имеют данный симптом = <3/(Ь+с1).

Прогностичность положительного результата - доля пациентов с данным клиническим симптомом, которые имеют хронический бруцеллез = г|/(а+Ь).

Прогностичность отрицательного результата - доля пациентов с отсутствием данного клинического симптома, которые имеют резидуальный бруцеллез = (3/(с+с1).

ОППР = чувствитслыюсть/(1 - специфичность). ОППР (наличие клинического симптома) есть отношение шанса положительного результата, если пациент болен ХБ, к шансу положительного результата, если он болен РБ. Отношение правдоподобия для положительного результата означает, что данный клинический симптом встречается у больного ХБ в определенное количество раз чаще (реже), чем при РБ.

Оценка диагностической значимости лабораторных тестов

В качестве лабораторных тестон для разграничения хронического и резидуального бруцеллеза рассматривались: реакция Райта, метод ИФА, относительное содержание в сыворотке крови больных Ж-клеток, уровень секреции в сыворотке крови больных цитокина ИЛ-2.

Диагностическая значимост ь р. Райта и ИФА при хроническом и резидуальным

бруцеллезе.

Оценка диагностической значимости реакции Райта и ИФА проводилась е помощью построения четырехпольных таблиц, содержащих количество положительных и отрицательных результатов теста (табл. 2).

Таблица 2 - Оценка диагностической значимости реакции Райта и ИФА при хроническом и резидуальном бруцеллезе

Результаты р. Райта и ИФА Хронический бруцеллез Резидуальный бруцеллез Всего

Положительный а Ь а+Ь

Отрицательный с (1 с+а

Всего а+с ь+а а+Ь+с+а

Чувствительность - доля пациентов с хроническим бруцеллезом, , точно

идентифицированная тестом = а/(а+с).

Специфичность - доля пациентов с резидуальным. бруцеллезом, которые точно идентифицированы тестом = <1'(Ь+<1).

Прогностичность положительного результата - доля пациентов с положительным результатом диагностического теста, которые имеют хронический бруцеллез = а/(а+Ь).

Прогностичность отрицательного результата - доля пациентов с отрицательным результатом теста, которые имеют резидуальный бруцеллез - <1/(с+с1).

Отношение правдоподобия для положительного результата = чувствительность/(1 -специфичность). ОППР ЙФА есть отношение шанса положительного результата, если пациент болен ХБ, к шансу положительного результата, если он болен РБ. Отношение правдоподобия для положительного результата означает, что положительный результат ИФА, встречается у больного ХБ в определенное количество раз чаще, чем при РБ. ■

Оценка диагностической значимости относительного содержания 1ЧК-клеток и уровня ИЛ-2 в сыворотке крови больпых хроническим и резидуальным бруцеллезом.

Диагностическая эффективность по тенденции к повышению процентного содержания ЫК-клеток и повышенному уровню ИЛ-2 при хроническом и резидуальном бруцеллезе оценивалась с помощью построения соответствующих четырехпольных таблиц (табл. 3).

Таблица 3 - Оценка диагностической значимости процентного содержания ЫК-клсток или уровня

ИЛ-2 при хроническом и резидуальном бруцеллезе

Относительное содержание 1\1К-клегок или ИЛ-2 Хронический бруцеллез Резидуальный бруцеллез Всего

Тенденция к повышению а Ь а+Ь

Нет тенденции к повышению с А с-К1

Всего а+с Ъ+4 а+Ь+с+(1

По представленным данным рассчитывались основные показатели теста аналогично представленным выше: чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результатов, отношение правдоподобия для положительного результата.

Оценка эффективности проводимого лечения

Для сравнения двух схем терапии больных хроническим бруцеллезом, включавших либо иммунокорригирующие, либо стандартные (НПВП) препараты, была построена таблица сопряженности 2*2 (табл. 4).

Таблица 4 - Оценка эффективности лечения в исследуемых группах больных хроническим бруцеллезом

Вмешательство Результат

Улучшение Без улучшения

«Реаферон-ЕС®»+«Циклофероп*» а Ь

Стандартное лечение с НПВП с а

Таблица содержала частоты исходов лечебного вмешательства (улучшение, без улучшения). Исходя из данных таблицы, были рассчитаны основные показатели эффективности лечения: частота положительного исхода в основной группе лечения (ЧИЛ), частота положительного исхода в группе контроля (ЧИК), повышение относительной пользы (ПОП), повышение абсолютной пользы (ПАП), число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного (ЧБНЛ).

ЧИЛ = а/(а + Ъ); ЧИК = с/(с + <1). ПОП - относительное увеличение частоты благоприятных исходов в основной группе лечения по сравнению с группой сравнения = |ЧИЛ - ЧИК| / ЧИК.

ПАП - абсолютная арифметическая разница в частоте благоприятных исходов между грушгами = |ЧИЛ - ЧИК|. ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного = 1/ПАЛ* 100.

Результаты исследований и их обсуждение

Эпидемиолого-эпизоотологическую ситуацию по бруцеллезу на территории Омской области на начало 70-х годов XX столетия следует признать неблагополучной, т.к. количество очагов по бруцеллезу крупного рогатого скота (КРС) в 1971 г. составляло 993. Однако, с начала 80-х г. оно уменьшилось до 70, а к 1999 г. их насчитывалось всего 3. За период 1999-2007 гг. эпизоотологическая обстановка по бруцеллезу КРС, исходя из статистических данных, оставалась относительно стабильной. Число учтенных очагов бруцеллеза КРС не превышало 2-3, в 2005 г. - 0, в 2007 г. был зарегистрирован только 1 неблагополучный пункт.

На начало 1965 г. в области регистрировалось 20 неблагополучных пунктов по бруцеллезу овец, которые находились в основном в крупных овцеводческих хозяйствах. Оздоровление хозяйств дозволило снизить количество неблагополучных пунктов к 1970 г. до 9. К 1974 г. .остался только 1 неблагополучный пункт, который впоследствии в 1977 г. был оздоровлен. Уже в начале 80-х г. XX века в области была отмечена тенденция к ухудшению эпизоотологической обстановки.

Параллельно эпизоотологической ситуации стала изменяться и эпидемиологическая. Начиная с 1970 г. показатели инцидентности бруцеллеза людей постепенно увеличивались (1970 г. - 23 случая или 1,2 на 100 тыс. населения) и достигли своего пика в 1980 г. (83 случая или 4,2 на 100 тыс. населения, при среднероссийском показателе- 0,43).

В связи со сложной эпизоотической ситуацией и неэффективностью предпринятых мер борьбы с бруцеллезом, с 1985 г. все поголовья ярок и взрослых овцематок ежегодно начали прививать вакциной из штамма 19. В последующие шды в хозяйствах области перестали выявлять положительно реагирующих на бруцеллез овец. В области также сократилась заболеваемость людей бруцеллезом.

В 90-е г. XX века в связи .с резким уменьшением поголовья мелкого рогатого скота (MPC) -основного источника инфекции, произошли изменения в эпидемиологии бруцеллеза. На этом фоне возросла эпидемиологическая значимость КРС, что привело к стабилизации заболеваемости людей. Показатель инцидентности (впервые выявленный в данном шду) бруцеллеза колебался от 0,8 в 1992 г. до 0,2 (на 100 тыс. населения) в 1998 г. Хозяйства были признаны оздоровленными и массовых эпизоотических вспышек среди MPC не встречалось. Проведение противобруцеллезной вакцинации людей было снижено до минимума, tjc. .область была призвана благополучной по бруцеллезу MPC. Наметившаяся положительная тенденция оказалась нестабильной и с начала 2000-х годов эпидемиологическая обстановка по бруцеллезу в области вновь ухудшилась. В отдельные годы (2001, 2002, 2005 гг.) количество заболевших достигало 22-24 человек. В 2006 г. было зарегистрировано 18 случаев впервые выявленного бруцеллеза, (0,88 на 100 тыс. нас.), и 2007 г. - 5 случаев бруцеллеза (0,25 на 100 тыс. нас.).

После короткого периода благополучия в 2005-2007 гг. на территории Омской области отмечается значительное ухудшение эпизоотологической и эпидемиологической обстановки по бруцеллезу. В период с 19994 г. по 2008 г. наблюдается постепенный рост линии тренда (рис. 2).

О,вв од

тшш

1884 1895 188в 1887 188» 1888 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 200а

Рис. 2. Динамика показателей инцидентности бруцеллеза в Омской области в сравнении с общероссийскими за 1994-2008 гг.

Как видно из представленного графика в определенные годы заболеваемость бруцеллезом среди населения Омской области увеличивалась в 2 и более раз, существенно превышая общероссийские показатели. Если в 2007 г. регистрировался только 1 бруцеллезный очаг среди КРС, то в 2008 году их было зарегистрировано уже 7: по КРС - 2 (Исилькульский, Тюкалинский районы), по MPC - 5 (Одесский, Любинс.сий, Павлоградский районы). Увеличение числа эпизоотических очагов бруцеллеза приводила к росту заболеваемости среди людей. Настораживает тот факт, что в весенне-летний период 2009 г. были обнаружены новые очаги по бруцеллезу MPC - 2 (в частных хозяйствах Любинского и Щербакульского районов) и 1 - по КРС (Щербакульский район), что соответственно привело к возникновению новых случаев заболевания людей бруцеллезом.

Таким образом, изменение эпидемиолого-энизоотологичеекой ситуации ло бруцеллезу в Омской области непосредственно приводит к изменением, как в соотношении клинических форм болезни, так и в цроявлениях самого бруцеллеза.

Частота регистрации и клниико-лаборагорнаи xapairi срисгнка основных форм бруцеллеза

Анализ многолетних данных показал;, что по сравнению с предыдущими (1991-1999 гг.) за последние годы (2000-2008 гг.) в области, произошло резкое снижение количества случаев острого бруцеллеза (45 и 12 соответственно). В то время как, количество впервые выявленных случаев хронического и резидуального бруцеллеза в регионе за последние годы значительно увеличилось. В период 1991-1999 гг. эти клинические формы впервые были диагностированы у 62, в 2000-2008 гг.-у 115 человек.

Как известно, бруцеллез характеризуется обилием, разнообразием и лабильностью клинических симптомов, индивидуально представленных у каждого пациента. Прежде всего, частота того или иного симптомокомплекса зависит от клинического варианта болезни.

В связи с тем, что острый и латентный бруцеллез не входили в дальнейшие исследования, мы посчитали целесообразным вначале дан. краткую характеристику острого бруцеллеза, а затем представить клинику хропического и резидуального бруцеллеза в cpáвнитeльнoм аспекте с целью выявления наиболее информативных симптомов для их разграничения.

У больных острым бруцеллезом проявления астеновегетативного синдрома в виде общей слабости, снижения трудоспособности регистрировались в 100,0% случаях. Жалобы на потливость предъявляли 75,0% больных. Лихорадка имела чаще неправильный характер и сопровождала острый бруцеллез в 66,6%, субфебрилитет в 16,6% случаях. Симптомы поражения нервной системы в виде головных болей, головокружений, нарушения сна наблюдались у 25,0% больных. Очаговые симптомы встречались редко (а{>тралгии - 25,0%, оссалгии - 8,3%, миалши - 8,3%). Отек суставов регистрировался у 16,6% пациентов. Лимфаденопатия, гепатоспяеиомегалия встречались в единичных случаях. Нарушение функций сердечно-сосудистой системы (ритма и/или проводимости) по ЭКГ встречалось в 33,3%.

В периферической крови для острого бруцеллеза было характерным повышение СОЭ (20,1±8,8 мм/ч), относительного количества лимфоцитов (41,3±13,0%), снижение относительного числа сегментоядерных нейтрофилов (47,2±10,9%). Остальные показатели гемограммы оставались в пределах физиологической нормы. При специфической диагностике положительные ответы р. Райта и Хед длсона при остром бруцеллезе были получены в 100,0% случаев. Проба Бюрне была положительной только в 9,1% случаев.

Группы больных хроническим и резидуальным бруцеллезом были сопоставимы по полу и возрасту и сопутствующей патологии. Средняя продолжительность заболевания хроническим бруцеллезом составляла 11,4±0,7 г. (min 0,5 лет; max 37 лет), резидуальным бруцеллезом - 21,9± 1,2 г. (min 5 лет; max 51 год). Оценка диагностической эффективности клинических признаков выявила, что у больных хроническим бруцеллезом достоверно чаще, чем у больных резидуальным (по показателю отношения правдоподобия для положительного результата) встречаются повышенная потливость (1,4) и слабость (1,1), достоверно реже - неврологическая симптоматика (0,7), нарушение функций сердечно-сосудистой системы (0,7), поражение мелких суставов (0,6), рентгенологические изменения в суставах (0,6).

Частота основных симптомов и/или синдромов в зависимости от клинического варианта бруцеллеза (хронический, резидуальный) представлена в табл. 5.

Таблица 5 - Частота основных симптомов хронического и резидуальнот бруцеллеза

Параметр (симптом, синдром) Хронический бруцеллез, п=167 Резидуальный бруцеллез, п=74 Р

Абс. % Абс. %

Обшая слабость 156 93,4 61 82,4 <0,01

Лотливоеть 93 55,7 30 40,5 <0,05

Лихорадка 38 С 3 1,8 1 1,3 >0,05

Субфебрилитет 53 31,7 16 21,6 >0,05

Неврологические симптомы 123 73,6 73 98,6 <0,001

Боли в крупных суставах 167 100,0 68 91,9 >0,05

Боли в мелких суставах 82 49,1 62 83,8 <0,001

Боли в позвоночнике 56 33,5 29 39.2 >0,05

Деформация суставов 49 29,3 39 52,7 <0,005

Отек суставов 12 7,2 5 6.8 >0,05

Я-изменения в суставах 56 33,5 38 51,4 <0,005

Гепатосплепомегалия 28 16,8 9 12,2 >0,05

УЗ изменения в паренхиме печени 33 19,8 16 21,6 >0,05

Изменения на ЭКГ 50 29,9 33 44,6 <0,05

Наряду с этим у больных ХБ и РБ были изучены количественные показатели периферической крови. Для больных хроническим (12,6±11,8 мм/ч) и резидуальиым (10,6±7,8 мм/ч) бруцеллезом была характерна тенденция к повышению СОЭ. В лейкоцитарной формуле у пациентов ХБ и РБ отмечалась тенденция к лимфоцитозу (35.8±9,5% а 35,8±9,61,4% соответственно) и к нейтропении (55,9±10,2% и 54,6±8,1% соответственно), без значимых различий между группами больных.

При разграничении хронического и резядуального бруцеллеза оценивались результаты рутинных методов диагностики: р. Райта и Хеддлсона, аллергологическая проба Бюрпе (табл. 6). Таблица 6 - Результаты серологического и аллергологического обследований больных

хроническим и резидуальиым бруцеллезом

Диагностический тест Клинический вариант: бруцеллеза Р

Хронический, п=167 Резидуальный, п=74

Абс. % Абс. %

Реакция Райта +/++ 86 51,5 7 9,4 <0,05

Реакция Хед длсона +/++ 84 50,3 10 13,5 <0,05

Проба Бюрне +/++ 140 83,8 51 68,9 <0,05

Примечание: + - положительный результат, ++ - резко положительный результат.

Чувствительность реакции Райта составила 51,5% (95% ДИ от 48,7% до 54,3%), специфичность 90,5% (95% ДИ от 87,3% до 93,7%). Положительные результаты реакции Райта регистрировались достоверно чаще, чем в группе больных с резидуальиым бруцеллезом. Положительные ответы р. Хеддлсона (50,3%), также достоверно чаще были у пациентов Ж, чем РБ (13,5%). Больший удельный вес положительных и резко положительных результатов пробы Бюрне достоверно чаще регистрировался у больных ХБ (83,8%), чем с РБ (63,9%, ■¿'=6,94, р=0,008).

Дифференциальная диагностика ХБ и РБ не должна основываться только на рутинных лабораторных тестах,' т.к. было выявлено, что в зависимости от длительности хронического бруцеллеза агглютинационная активность сыворотки меняется. Чувствительность реакции Райта достоверно снижалась: соответственно при длительности хронического бруцеллеза до 6 кет она составляла 64,1%, от 6 до 10 лет -52,3% и более 10 лет - 41,7%. Чувствительность реакции: Хеддлсона также снижалась у больных хроническим бруцеллезом, имеющих более

продолжительный срок заболевания (56,6%, 44,6% и 47,2% соответственно). Результаты исследования представлены в табл. 7.

Таблица 7 - Оценка чувствительности серологическсго и аллергологи чес кого исследований больных хроническим бруцеллезом в зависимости от длительности хронического бруцеллеза __

До 6 лет 6-10 лет Более 10 лет

Диагностический тест (п= 53) (п=42) (п =72) Р

Абс. % Абс. % Абс. % 1-2 1-3 2-3

Реакция Райта +/++ 34 64,1 22 52,3 30 41,7 >0,05 <0,05 >0,05

Реакция Хеддлсона +/++ 30 56,6 20 47,6 34 47,2 >0,05 >0,05 >0,05

Проба Бюрне +/++ 44 . 83,0 34 81,0 62 86,1 >0,05 >0,05 <0,05

Анализ результатов пробы Бюрне показал, что положительные ответы регистрировались достаточно часто во всех клинических группах (81,0%, 83,0%, 86,1% соответственно) с некоторым преобладанием у пациентов с наиболее продолжительным периодом заболевания (более 10 лет).

Сопоставление рутинных тестов диагностики бруцеллеза с ИФА выявило, что р. Райта и Хеддлсона при ХБ сохраняют свою актуальность и возможность их применения на практике. Тем не менее, количество положительных результатов достоверно чаще регистрировались в ИФА (65,2%), чем в реакции Хеддлсона (42,9%, ^=14,03, р==0,0002) и чем в реакции Райта (63,7%, •/.3~6,57, р=0,01). Результаты исследования представлены в табл. 8. Таблица 8 - Сравнительный анализ серологических тестов при хроническом бруцеллезе

Лабораторный тест Всего обследовано Больные с +/++ результатами Частота +/++ результатов, %

Р. Хеддлсона 69 34 49,2

Р. Райта 69 44 63,7

ИФА 69 45 65,2

Для оценки диагностической значимости ИФА при ХБ и РБ было обследовано 104 человека (табл. 9).

Таблица 9 - Оценка диагностической значимости ИФА при хроническом и резидуальном

Результаты ИФА Хронический бруцеллез Резидуальный бруцеллез Всего

Положительный 45 13 58

Отрицательный 24 22 46

Всего 69 35 104

При этом чувствительность теста составила 65,2% (95% ДИ от 54,4% до 75,9%); специфичность - 62,8% (95% ДИ от 46,8% до 78,7%); пропюстичность положительного результата - 77,5% (95% ДИ от 66,7% до 88,2%); прогностичность отрицательного результата - 47,8% (95% ДИ от 33,5% до 62,1%). Отношение правдоподобия для положительного результата - 1,8.

Таким образом, выявлено, что положительный результат ИФА, встречается у больного ХБ в 1,8 раза чаще, чем при РБ. Данное значение отношения правдоподобия предполагает, что тест ИФА дает полезную информацию в разграничении клинических форм бруцеллеза.

С помощью ПЦР нами было обследовано 44 больных с различными клиническими вариантами бруцеллеза (табл. 10).

Таблица 10 - Информативность ПЦР-диагностики при различных вариантах бруцеллеза

ПЦР Клинические варианты бруцеллеза Всего

результаты Латентный Острый Хронический Резидуальный

ДНК+ 8 1 1 0 10

ДНК- 0 6 20 8 34

Итого 8 7 21 8 44

Наиболее информативной (100%) ПЦР была при обследовании людей, бывших в непосредственном контакте с больными бруцеллезом овцами. Менее информативной - при остром

бруцеллезе (14,3%) и при хроническом (4,7%). Полученные отрицательные результаты ПЦР при острой и хронической форме не дают основания для полного исключения наличия заболевания в связи с недостаточной отработкой показаний и алгоритмов использования различных вариантов ПЦР на разных стадиях инфекционного процесса при бруцеллезе. При резидуальном бруцеллезе (8 чел.) амплификации с ДНК не было ни у одного пациента, что подтверждает отсутствие возбудителя в организме в данную -фазу.

В результате лабораторного эксперимента было выявлено, что 4 из 15 сывороток крови от больных ХБ агглютинировали в РА с 5-антигеном (титр 1/25-1/50). Сыворотки крови от 2-х пациентов с острым бруцеллезом агглютинировали в РА е 8-антигеном (титр 1/100), в РБП с 8-антигеном, и одна в РИД с О-Пс антигеном. Сыворотки крови от резидуальных больных в экспериментальных реакциях не реагировали.

Через 14 суток после инфицирования животных кровью пациентов, у 4 из 42 морских свинок были обнаружены Л-антитела в РБП, у 1-й из них - сыворотка дополнительно реагировала в РИД с О-Пс антигеном. При контрольном убое у последней свинки обнаруживалась региопарная форма инфекции с локализацией в предлопаточных лимфатических узлах. У нее же при бак. исследовании биоматериала была выделена культура бруцелл, по комплексу признаков идентифицированная как И-форма, Через 30 суток после инфицирования морских свинок культуры бруцелл не выявлялись.

Можно предположить, что заболевание могло быть вызвано при заражении и персистешцш бруцелл в оргших и тканях больного в К-форме. Не исключен вариант диссоциации бруцелл в оргаиизме морской свинки, экспериментально заражен ной типичной формой (Б-) гемокультуры.

Характеристика некоторых иммунологических показателе» и их роль в дифференциальной диагностике хронического и рсзндуальлого бруцеллеза Для хронического бруцеллеза бьшо характерным статистически , значимое снижение относительного числа общей популяции Т-клеток (С133+) в отличие от доноров (р<0,005), но статистически пе отличалось от больных с резидуальным бруцеллезом (р>0,05).

Таблица 11 - Субпопуляциошшй состав лимфоцитов периферической крови и значение иммунорегуляторного индекса у больных хроническим и резидуальным бруцеллезом (Ме, тш-тах)

Показатели К шнический вариант бруцеллеза Доноры Р

Хронический Резидуальный

п=23 п=9 п=10

Т-лимфоциты - (СОЗ+), % 65,0(46-85) 64,0 (53-76) 73,0 (66-78) >0.05

Т-хелперы-индукторы - (СБ4+), % 40,0 (24-44) 41,0(29-44) 41,5(34-48) >0,05

Т-цитотоксические - (С08+), % 21,0 (18-43) 21(13-44) 27(24-30) >0,05

НК-клетки - (С016+/56+), % 16 (12-49,4) 12(6.4-27) 11(5-19) >0,05

Иммунорегуляторный индекс 1,8 (0,9-2,05) 1,95 (0.6-3.3) 2.0 (1,5-2,5) >0,05

Уровень С08+ у больных ХБ и РБ не превышал референтных значений, статистических различий в группах больных не бьшо выявлено. В периферической крови больных хроническим бруцеллезом демонстряровалось .выражешюе увеличение лродентного содержания Ж-гаеток (С016+/56+), в сравнении с донорами (р<0,01) и пациентами с резидуальной формой болезни (р=0,06).0гаошение правдоподобия для положительного результата выявило, что тенденция к повышению относительного содержания НК-клсток выявляется у больных ХБ в 2,9 раза чаще, чем при РБ. Специфичность показателя составила 77,7% (95% ДИ от 66,9% до 88,5%). Статистически значимые различия по иммунорегуляторному индексу между группами больных хроническим бруцеллезом и донорами, а также больными резидуальным бруцеллезом не выявлялись (р>0,05).

При хроническом бруцеллезе значение ИЛ-2 приближалось к достоверному увеличению (р=0,07), в сравнении больными резидуальным бруцеллезом. Отношение правдоподобия для положительного результата выявило, что тенденция и: повышению секреции ИЛ-2 выявляется у больных хроническим бруцеллезом в 2,2 раза чаще, чем при резидуальном. Специфичность критерия составила 70,0% (95% ДИ от 60,4% до 79,6%). Превышение референтных значений по

цятокину ИЛ-8 и статистически значимых различий у исследуемых больных хроническим и резидуальным бруцеллезом не было.

Результаты исследования цитокинового профиля у больных представлены в табл. 12. Таблица 12 - Уровень сывороточных цитокинов у больных хроническим и резидуальным

бруцеллезом (Me, min-max).

Показатели, пг/мл Клинический вариант бруцеллеза Р

Хронический, п=24 Резидуалышй, п=10

ИЛ-2 38,4 (1,6-3006,1) 3,5 (0-421,1) 0,07

ИЛ-8 5,4 (0-219,5) 4,1 (0-93,4) >0,05

ФНО-а ЗД (0-42,2) 7,4(0-32,4) >0,05

ИНФ-у спонтанный 3,3 (0-196,3) 6,3 (0-59,2) >0,05

ИНФ-у стимулированный 2126(451,2-5930,1) 1487,2 (257,8-3397) 0,1

Для оценки согласованного функционирования ИЛ-2 и ИЛ-8 при ХБ и РБ был проведен корреляционный анализ (ранговая корреляция по Спирмеяу). Коэффициент корреляции при хроническом бруцеллезе составил rs=-0,03 (р=0,9), при резидуальном rs=-0,5 (р=0,2). Выявить наличие статистически значимой корреляции между ИЛ-2 и ИЛ-8 не удалось, что, видимо, свидетельствует об отсутствии конкордантности их действия при бруцеллезе.

Уровень сывороточного ФНО-а при ХБ и РБ был низким, при этом статистически значимых отличий в исследуемых группах больных не было обнаружено. Как при хроническом, так и при резидуальном бруцеллезе отмечалось снижение интерферонового потенциала, что свидетельствовало о выраженной иммуносупрессии при данных клинических вариантах болезни. В группе больных ХБ был зарегистрирован высокий уровень медианы стимулированного ИНФ-у (2126,0 пг/мл) и прослеживалась тенденция к повышению секреции цитокина в сравнении с группой больных РБ (р=0,1).

Выявленные изменения в клеточном звене иммунитета и щггокиновом профиле позволили определить дополнительные критерии дифференциальной диагностики хронического и резидуальвого бруцеллеза и выбрать тактику терапии больных.

Оценка эффективности комплексного применении препаратов рекомбинантного а-2Ь ИФН и индуктора ИФН в терапии больных хроническим бруцеллезом

В осповной группе больных хроническим бруцеллезом лечение проводилось в 2 этапа. Первый - стационарный, для компенсации дефицита активности системы ИФН в качестве заместительной терапии с применением препарата рекомбинантяого а-2Ь ИФН «Реаферон-ЕС®», который вводился в/м в дозе 1 млн. ME через 72 ч., курс лечения составлял 5 инъекций. На втором этапе лечения (амбулаторный) пациенты принимали препарат индуктора ИФН («Цикпоферон®») per os 0,6 г (4 таблетки на прием) 1 раз в сутки на 1,2,4,6,8,11,17,20, ¿3-й дни.

В группе сравнения лечение больных проводилось одноэтапно в стационаре по стандартной схеме: индометацин 0,025x3 раза в сутки, супрастин 0,025x2 раза в сутки, аевит 0,2x1 раз в сутки в течение 7-10 дней. При выраженном болевом синдроме в/м вводились диклофенак 2,0 мл 1 раз в сутки и анальгин 50,0% 2,0 мл на ночь. При парестезиях в/м вводились витамины В] и Bs 1,0 через день в течение 7-10 дней.

Через 1 месяц после лечения в основной группе больных ХБ улучшение было отмечено пациентами в 37,5% случаев, значительное улучшение - в 50,0%. Пациенты, не прибывшие на контрольную явку из-за удаленности населенного пункта (2 чел.) для объективности расчетов •учитывались как - без улучшения (12,5%). В группе сравнения улучшение состояния оценивали в 43,75%, значительное улучшение в 6,25%, а в 50,0% случаев больные указали на отсутствие эффекта от лечебных вмешательств. Распределение результатов лечения представлено в табл. 13. Таблица 13 - Эффективность лечения в исследуемых группах больных бруцеллезом_

Вмешательство Результат

Улучшение Без улучшения

«Реаферон-ЕС^х+лЦиклоферон*» 14 2

Стандартное лечение с НПВП 8 8

ЧИЛ = 14/(14 + 2) = 0,875 или 87,5% (95% ДИ от 71,0 до 100,0%).

ЧИК = 8/(8 + 8) = 0,50 или 50,0% (95% ДИ от 26,0 до 73,0%).

ПОП = 187,5% - 50,0%| / 50,0% = 0,75, или 75,0% (95% ДИ от 61,1 до 88,8%).

ПАП = |87,5% - 50,0%| = 37,5% (95% ДИ от 8,1 до 66,8%). ЧБНЛ = 1 / 37,5% * 100 = 2,6.

В основной группе наблюдали полное исчезновение некоторых симптомов: боли в костях и мышцах, субфебрилитет, парестезии. Полной редукции каких-либо симптомов в группе больных со стандартной схемой терапии не было достигнуто.

В процессе лечения интенсивность боли по ВАШ у пациентов основной группы достоверно уменьшалась с 6,0±0,2 см до 1,07±0,2 см (р=0,0009). В 28,6% случаев болевой синдром был купирован полностью. В группе сравнения по ВАШ интенсивность боли достоверно спижапась с 6,2±0,1 см до 4,3±0,2 см (р=0,0006), однако полностью купировать болевой синдром у кого.-либо из пациентов не удалось.

Интенсивность проявлений астеновегетативного синдрома в динамике лечения у больных основной группы достоверно уменьшалась с 2,5±0,2 до 0,3±0,1 балла (р=0,00009). Отсутствие жалоб через 1 месяц после проводимой терапии отмечали 71,4% пациентов. В группе сравнения интенсивность данного синдрома снизилась с 2,6±0,1 до 1,5±0,1 балла.

У всех пациентов основной группы в течение 1 года сохранялась ремиссия процесса. Исключение составила одна пациентка, у которой через 6 месяцев после лечения возникло обострение хронического калькулезного холецистита, а впоследствии и ХБ. В группе сравнения у 50,0% обострение ХБ было 2 раза в год (осенью и весной), у 50,0% - 1 раз в год.

В процессе лечения у больных основной группы оценивались некоторые показатели клеточного иммунитета. При этом наблюдалось повышение процентного содержания нейтрофилов, снижение уровня относительного лимфоцитоза. Содержание общего числа Т-лимфоцитов (CD3+) и значение ИРИ после проводимой терапии увеличивалось. По остальным показателям достоверных отличий до и после лечения не было.

В сыворотке крови у пациентов после иммунокорригарующей терапии отмечалось значимое снижение концентрации сывороточного ИЛ-2 с 52,7 до 8,0 пг/мл (р=0,001), а также снижение концентрации ИЛ-8 с 5,1 до 3,2 пг/мл, но при этом достоверных отличий выявить не удалось (р>0,05). Наряду с этим, наблюдалась тенденция к снижению уровня секреции ФНО-а (р=0,1). Количество секретируемого ИФН-у в процессе лечения увеличивалось, но значимого уровня различий не достигло. Статистически достоверным было увеличение секреции стимулированного ИНФ-у.

Таким образом, стандартный подход купирования клинических проявлений ХБ с применением НПВС уступает иммунокорригирующему в эффективности лечения по целому ряду параметров. Снятие болевых симптомов и облегчение состояния больных, осуществляемых по заявленному способу, способно рассчитывать на успешное лечение больных ХБ.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемическая ситуация в Омской области, учитывая наличие эпизоотических очагов бруцеллеза КРС и MPC, является неустойчивой. Характерно чередование периодов подъема заболеваемости с пиком в 1980 г. (4,2 на 100 тыс. нас.) и снижения до минимума в 1989 г. (0,1 на 100 тыс. нас.). С 1991 г. в регионе наблюдается постепенный рост заболеваемости людей бруцеллезом, который продолжается по настоящее время. На протяжении многих лет (1994-2008 гг.) показатели инцидентности в 2-3 раза превышают общероссийские.

2. У больных хроническим бруцеллезом достоверно чаще, чем у больных резидуальным (по показателю отношения правдоподобия для положительного результата) встречаются повышенная потливость (1,4) и слабость (1,1), достоверно реже - неврологическая симптоматика (0,7), нарушение функций сердечно-сосудистой системы (0,7), поражение мелких суставов (0,6), рентгенологические изменения в суставах (0,6). С увеличением длительности ХБ происходит снижение концентрации специфических антител в р. Райта и Хеддлсона. Положительные пробы Бюрне регистрируются довольно часто (83,8%), с некоторым нарастанием у пациентов с паиболее продолжительным периодом заболевания, отчетливой зависимости аллергической реактивности организма от фазы компенсации не прослеживается.

3. Специфичность метода ИФА в диагностике хронического бруцеллеза составила 62,8%, при этом положительные результаты ИФА при ХБ (по отношению правдоподобия для положительного результата) регистрируются в 1,8 раза чаще, чем при РБ. Метод ПЦР наиболее информативен (100%) при обследовании контактных в очаге бруцеллеза, еще до начала возможной клинической манифестации заболевания. Менее информативна ПЦР при диагностике острого (14,3%) и хронического (4,7%) бруцеллеза. Дополнительное применение серотестов с R- и L-антигенами позволяет повысить информативность лабораторной диагностики хронического бруцеллеза.

4. Для хронического бруцеллеза характерным является снижение содержания CD3+-лимфоцигов и продукции спонтанного ИФН-у, повышение относительного числа NK-клеток, содержания ИЛ-2, положительная корреляционная связь между ИЛ-2 и СП4+-лимфоцитами. Наиболее специфичными критериями в разграничении ХБ и РБ являются уровень NK-клеток (77,7%), и ИЛ-2 (70,0%). Эти данные позволяют с большей степенью достоверности характеризовать клинические варианты бруцеллеза и выбрать тактику терапии.

5. Применение рекомбинантного а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС®») в сочетании с индуктором интерферона («Циклоферон®») при наличии соответствующего иммунологического профиля позволяет добиться благоприятного исхода терапии в 87,5%, в сравнении с традиционным лечением НПВП, где улучшение было отмечено только в 50% случаев. В дипамике иммунокорригирующей терапии достигнуто купирование суставного болевого (28,6%) и астеновегетативного (71,4%) синдромов. Иммунологический контроль выявил увеличение содержания общего числа Т-лимфоцитов (CD3+), интерфероногенного потенциала системы. Наряду с этим достигнуты значимое снижение провоспалителыюго цитокина ИЛ-2, тенденция к снижению концентрации сывороточного ФНО-ct.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разделение больных с хроническим и резидуальным бруцеллезом проводится на основании комплекса клинических симптомов и рутинных методов диагностики (р. Райта, Хеддлсона, проба Бюрне). В случае если перечисленные данные не позволяют разграничить клипические формы, то рекомендуется проводить ИФА и ПЦР. Установлено, что положительные результаты ИФА при ХБ регистрируются достоверно чаще, чем при РБ. Особую диагностическую ценность имеет ПЦР в период латенции, еще до возможной манифестации клинических проявлений бруцеллеза.

2. В дополнение к клиническим, серологическим, аллергологическому и молекулярно-генетическому методам диагностики рекомендуется осуществлять контроль некоторых показателей клеточно-гуморального иммунитета. Для хронического бруцеллеза характерны снижение содержания CD3+-лимфоцитов и продукции спонтанного ИФН-у, повышение относительного числа NK-клеток, содержания ИЛ-2.

3. Для лечения больных хроническим бруцеллезом в терапии рекомендуется применение препарата рекомбинантного а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС®») в сочетании с индуктором интерферона («Циклоферон®»). В условиях стационара проводится реаферонотерапия в/м в дозе 1 млн. ME курсом пять инъекций через 72 ч. На амбулаторном этапе продолжить терапию циклофероном per os 0,6 г (4 таблетки на прием) 1 раз в су;гки на 1,2,4,6,8,11,17,20,23-й дни.

4. Критериями эффективности имммунокорригирующей терапии у больных хроническим бруцеллезом являются: клиническое улучшение (снижение интенсивности или купирование суставного болевого и астеновегетативного синдромов), показатели иммунологического профиля (увеличение общего числа СШ+-клеток, уровня ИФН-у, снижение относительного содержания NK-клеток и секреции ИЛ-2), продолжительность ремиссии (1 год и более).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нурпейсова А.Х. Особенности лабораторной диагностики бруцеллеза / А.Х. Нурпейсова // V Всерос. университетская науч.-цракт. конф. молодых ученых и студентов по медицине: сб. материлов. - Тула, 2006. - С.174-175.

2. Нурпейсова А.Х. Клинико-лабораторное наблюдение редкого случая менингоэнцефалитического варианта нейробруцеллеза /А.Х. Нурпейсова, А.Д. Сафонов, В.В. Горчаков // Омский научный вестник. - 2006. -№ 3. - С. 125-129.

3. Анализ клинико-лабораторных и эпидемиологических особенностей бруцеллезной инфекции на современном этапе / А.Х. Нурпейсова, А.Д. Сафонов, Л.А. Томилова [и др.]. // Инфекционные болезни: актуарные вопросы в клинике и эксперименте: сб. науч. тр. юбилейной XII Рос. науч.-практ. конф. - Махачкала, 2007. - Т. 2. - С. 110-117.

4. Нурпейсова А.Х. Клинико-лгбораторные параллели при бруцеллезе различной продолжительности / А.Х. Нурпейсова // Материалы Юбилейной науч. конф., посвящснпой 175-летию со дня рождения С.П. Боткина. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 278-279.

5. Нурпейсова А.Х. Некоторые эпидемиолого-эпизоотологические аспекты бруцеллезной инфекции на территории Омской области / А.Х. Нурпейсова, А.Д. Сафонов, IO.A. Пневский // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы науч.-практ. конф., посвященной памяти зав. кзф. инф. болезней Казанского гос. мед. ун-та - 120-летию со дня рождения основателя кафедры, проф. Б.А. Вольтера и 90-летию его ученика, проф. А.Е. Резника. - Казань,

2007.-С. 66-67.

6. Нурпейсова А.Х. Клиника основных форм бруцеллеза / А.Х. Нурпейсова, А.Д. Сафонов И Естественная и специфическая резистентность населения животных в условиях Сибири: материалы 6-й межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 85-летию СибНИВИ-ВНИИБТЖ, Омск, 2007. - Вып. 1. - С. 55-58.

7. Анализ сочетаняого применении! лабораторных исследований в диагнетике бруцеллеза /А.Х. Нурпейсова, Г.В. Березкина, А.Д. Сафонов, Н.В. Рудаков // Омский научный вестник. - 2007. -№3. - С. 111-112.

8. Эпидемиолого-эпизоотологическая ситуация по бруцеллезу в Омской области / А.Х. Нурпейсова, А.Д. Сафонов, В.Г. Ощепков [и др.]. // Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте: сб. науч. тр. XIII Рос. науч.-практ. конф. - Махачкала, 2008. - С. 35-41.

9. Клиниксьэпидемиологические и эпизоотолопиеские особенности бруцеллезной инфекции на территории Омской области / А.Х. Нурпейсова, А.Д. Сафонов, Ю.А. Пневский, П.К. Аракелян // Материалы науч.-практ. конф., посвященной 75-лгтию каф. инф. болезней Рос. мед. академии последнпломпого образования, Москва, 2008. - С. 83-85.

10. Сравнительная эффективность лабораторных методов диагностики бруцеллеза / А.Д. Сафонов, А.Х. Нурпейсова, Г.В. Березкина [и др.]. // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения: материалы Рос. науч.-практ. конф. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 214-215.

11. Клинико-лабораторные особенности хронического бруцеллеза на современном этапе / А.Х. Нурпейсова, А.Д. Сафонов, JI.A. Томилова [и др.]. // Дальневосточный журнал инф. патологии. —

2008.-№12.-С. 220-221.

12. Нурпейсова А.Х. Динамика эпидемиолого-энизоотологических проявлений и некоторые клинические особенности бруцеллезе на современно!! этапе /А.Х. Нурпейсова, А.Д. Сафонов, В.Г. Ощепков // Актуальные вопросы инф. патологии: материалы международного Евро-Азиатского конгресса, Витебск, 2008. - Т.1. - С. 61.

13. Нурпейсова А.Х. К проблеме дигтностики висцеральных форм хронического бруцеллеза // А.Х. Нурпейсова, А.Д. Сафонов // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатол., колопроктол.: материалы четырнадцатой Рос. Гастроэнтерол. недели, Москва, 2008. - Приложение № 32. - С. 196.

14. Юшнико-иммунологические показатели при бруцеллезе в зависимости, от формы заболевания / А.Х. Нурпейсова, А.Д. Сафонов, Т.Ф. Соколова, A.B. Ершов // Актуальные вопросы инф. патологии: сб. науч. работ науч.-практ. конф., посвященной 50-летию каф, инф. болезней. -Барнаул, 2009. - С. 180-184.

15. Нурпейсова А.Х. Опыт комбинированного применения препаратов «Реаферон ЕС®» и «Циклоферон®» в терапии хронического бруцеллеза / А.Х. Нурпейсова // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7. - Приложение № 1: материалы I Ежегодного Всерос. конгресса по инф. болезням (Москва, 2009 г.).-С. 156.

16. Нурпейсова А.Х. Методы индикации типичных и измененных форм бруцелл у больных бруцеллезом людей в Омской области / А.Х. Нурпейсова, Л.Н. Гордиенко, А.Д. Сафонов // Современные проблемы диагностики и профилактики хронических зооантропонозных инфекций: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Омск, 2009. - С. 75-80.

Подписано в печать 03.11.09 Формат 60x84/1 6

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 850

Типография БМА им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Бруцеллез занимает значительное место в инфекционной патологии человека и является сложной медицинской и социально-экономической проблемой для многих стран, в том числе и для России.

В период 2001-2008 гг. бруцеллез среди людей регистрировался в 58 субъектах Российской Федерации. Показатель инцидентности, в среднем по стране, составил 0,3-0,4 на 100 тыс. населения [22]. Большинство заболеваний регистрируется на территориях Северо-Кавказского, Приволжского, Западно-Сибирского и Восточно-Сибирского регионов [5, 51, 73, 228]. На субъекты Сибирского Федерального округа (СФО) приходится до 12,0% заболеваемости людей бруцеллезом по стране. В ряде областей Западной Сибири (Омская, Новосибирская, Тюменская) бруцеллез все еще имеет значительное распространение и причиняет большой экономический ущерб отрасли [81, 83, 174, 220]. Омская область по заболеваемости бруцеллезом на протяжении нескольких лет занимает 2-3 место в СФО после Республик Тыва и Хакасия [22].

Значимость проблемы определяется и особенностями течения бруцеллеза. Выраженная наклонность к хронизации обусловливает необходимость более углубленного исследования иммуногенеза этой болезни [70, 241]. Одной из важных проблем в диагностике бруцеллеза является разграничение хронической и резидуальной форм. В настоящее время их дифференциация базируется в основном на показателях клиники и серологических реакций [181]. В то же время, по мнению многих авторов, в диагностике бруцеллеза и при установлении фазы заболевания перспективными методами являются иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция [62, 65, 71, 94, 273, 299].

Известно, что при бруцеллезе по мере развития заболевания формируются многочисленные сочетанные и взаимосвязанные иммунологические нарушения, характер и степень выраженности которых, тесно связаны с клинической формой и тяжестью течения этой инфекции [14, 26, 47, 97, 118, 201]. Однако сведения, имеющиеся в литературе, не позволяют в полной мере определить патогенетическую значимость изменений иммунитета при бруцеллезной инфекции. В связи с этим нуждаются в уточнении вопросы иммунопатогенеза, в частности, выяснение роли интерлейкинов и интерферонов в развитии патологического процесса при бруцеллезе. По данным литературы, подобные исследования проводились при остром и/или хроническом бруцеллезе [37, 107, 178]. Работ, посвященных комплексному обследованию больных хроническим и в особенности резидуальным бруцеллезом с определением четких критериев разграничения этих клинических форм болезни пока нет. Данные исследования имели бы важнейшее значение, как для поиска новых технологий иммунотерапии, так и проведения медико-социальной экспертизы.

Для повышения эффективности лечения больных бруцеллезом применяются иммунокорректоры различных групп [110, 113, 135, 149, 158, 198], в т.ч. препараты группы интерферонов [54, 96]. Одним из новых подходов в лечении больных хроническим бруцеллезом является циклоферонотерапия [106, 112, 184]. Данные лекарственные средства с успехом по отдельности применяются для лечения заболеваний различной, в том числе и бактериальной, этиологии [30, 49, 156]. Между тем, препарат рекомбинантного интерферона («Реаферон-ЕС®») в сочетании с его индуктором («Циклоферон®») в терапии больных хроническим бруцеллезом до настоящего времени не использовались.

Цель работы. Научное обоснование критериев дифференциальной диагностики и тактики терапии больных хроническим бруцеллезом с учетом клинико-эпидемиологических и иммунологических особенностей заболевания.

Задачи исследования.

1. Изучить эпидемиолого-эпизоотологическую ситуацию по бруцеллезу в Омской области за период 1970-2008 гг.

2. Представить клиническую, серологическую и аллергологическую характеристики различных форм бруцеллеза.

3. Провести сравнительный анализ лабораторных методов диагностики бруцеллеза: рутинных серологических, ИФА, ПЦР, в том числе с учетом измененных форм возбудителя.

4. Исследовать соотношение отдельных показателей клеточно-гуморального иммунитета и оценить возможность их использования в качестве диагностических критериев хронического и резидуального бруцеллеза.

5. Оценить терапевтическую эффективность препаратов иммунонаправленного действия - рекомбинантного а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС®») в сочетании с индуктором интерферона («Циклоферон®») у больных хроническим бруцеллезом.

Научная новизна. Установлено, что наиболее информативными клиническими критериями дифференциальной диагностики хронического и резидуального бруцеллеза (по показателю отношения правдоподобия для положительного результата) являются: повышенная потливость (1,4), слабость (1,1), неврологическая симптоматика (0,7), нарушение функций сердечно-сосудистой системы (0,7), поражение мелких суставов (0,6), рентгенологические изменения в суставах (0,6).

Выявлено, что наиболее специфичными лабораторными критериями хронического бруцеллеза являются положительный ответ ИФА (62,8%), повышенное содержание ИК-клеток (77,7%), и ИЛ-2 (70,0%) в сыворотке крови больных.

Эффективность терапии больных хроническим бруцеллезом с применением препарата рекомбинантного а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС®») в сочетании с индуктором интерферона («Циклоферон®») составляет

87,5%.

Практическая значимость работы. Клинические симптомы заболевания не позволяют достоверно разграничить хронический и резидуальный бруцеллез, являясь ориентировочными диагностическими критериями, в связи с этим требуется проведение комплексного обследования больных, включая лабораторные и инструментальные методы.

Обследование больных бруцеллезом, помимо рутинных серологических реакций и пробы Бюрне, должно включать ИФА и ПЦР, результаты которых могут быть использованы для дифференциальной диагностики клинических форм заболевания.

Выявленные иммунологические сдвиги в клеточном звене иммунитета (снижение относительного числа СОЗ+- и увеличение содержания N10-клеток), и цитокиновом статусе (гиперсекреция ИЛ-2, истощение у-ИФН системы) являются дополнительными лабораторными критериями дифференциальной диагностики, определяют выбор терапевтической тактики, а также используются при мониторинге эффективности терапии у больных хронической формой бруцеллеза.

Эффективность терапии больных хроническим бруцеллезом при соответствующем иммунологическом профиле с включением отечественных препаратов рекомбинантного а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС®») и индуктора интерферона («Циклоферон®») составляет 87,5%.

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично проводил выбор методов исследования, сбор и анализ первичной документации, выполнял исследования, статистическую обработку и интерпретацию полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Основными клиническими критериями дифференциальной диагностики хронического и резидуального бруцеллеза являются продолжительность болезни, наличие и характер поражения опорно-двигательного аппарата, нервной системы, а также структурных изменений в костях и суставах.

2. Наиболее информативным лабораторным методом в диагностике хронического бруцеллеза является ИФА, положительный результат которого (по значению отношения правдоподобия для положительного результата), у больных хроническим бруцеллезом встречается в 1,8 раза чаще, чем у больных резидуальным бруцеллезом. Метод ПЦР наиболее информативен (100%) при обследовании контактных в очаге бруцеллеза, еще до начала возможной клинической манифестации заболевания.

3. Дополнительными лабораторными критериями дифференциальной диагностики хронического и резидуального бруцеллеза (по специфичности) являются: увеличение содержания ЫК-клеток (77,7%), и гиперсекреция ИЛ-2 (70,0%).

4. Комплексное применение рекомбинантного а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС®») и индуктора интерферона («Циклоферон®») является высокоэффективным методом (87,5%) терапии больных хроническим бруцеллезом с учетом выявленного иммунологического профиля.

Реализация и внедрение полученных результатов исследования.

Результаты исследования применяются в практической работе Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Инфекционная клиническая больница № 1 им. Далматова Д.М.», в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ в т.ч. на этапе последипломного образования. В процессе выполнения работы разработано информационно-методическое письмо для практических врачей «Бруцеллез: диагностика и лечение», утвержденное Министерством здравоохранения Омской области.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» (№0120.0601311).

Апробация и публикация материалов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на: V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (г. Тула, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (г. Омск, 2006); 6-й межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию СибНИВИ-ВНИИБТЖ (г. Омск, 2007); научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (г. Омск, 2007); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции, посвященной 120-летию со дня рождения проф. Б.А. Вольтера и 90-летию его ученика, проф. А.Е. Резника «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Казань, 2007); XII, XIII Российских научно-практических конференциях «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007, 2008); международном Евро-Азиатском конгрессе «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Витебск, 2008); научно-практической конференции «Инфекционная патология Дальнего Востока» (г. Хабаровск, 2008); Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург,

2008); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры инфекционных заболеваний Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2008); Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008); научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры инфекционных болезней «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Барнаул,

2009), I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики и профилактики хронических зооантропонозных инфекций» (г. Омск, 2009).

По материалам диссертационных исследований опубликовано 16 печатных работ, в том числе 1 публикация в рецензируемом ВАК РФ журнале.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 180 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы, 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 325 источников (234 - в отечественных и 91 - в иностранных изданиях). Работа иллюстрирована 45 таблицами, 14 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемическая ситуация в Омской области, учитывая наличие эпизоотических очагов бруцеллеза КРС и MPC, является неустойчивой. Характерно чередование периодов подъема заболеваемости с пиком в 1980 г. (4,2 на 100 тыс. нас.) и снижения до минимума в 1989 г. (0,1 на 100 тыс. нас.). С 1991 г. в регионе наблюдается постепенный рост заболеваемости людей бруцеллезом, который продолжается по настоящее время. На протяжении многих лет (1994-2008 гг.) показатели инцидентности в 2-3 раза превышают общероссийские.

2. У больных хроническим бруцеллезом достоверно чаще, чем у больных резидуальным (по показателю отношения правдоподобия для положительного результата) встречаются повышенная потливость (1,4) и слабость (1,1), достоверно реже - неврологическая симптоматика (0,7), нарушение функций сердечно-сосудистой системы (0,7), поражение мелких суставов (0,6), рентгенологические изменения в суставах (0,6). С увеличением длительности ХБ происходит снижение концентрации специфических антител в р. Райта и Хеддлсона. Положительные пробы Бюрне регистрируются довольно часто (83,8%), с некоторым нарастанием у пациентов с наиболее продолжительным периодом заболевания, отчетливой зависимости аллергической реактивности организма от фазы компенсации не прослеживается.

3. Специфичность метода ИФА в диагностике хронического бруцеллеза составила 62,8%, при этом положительные результаты ИФА при хроническом бруцеллезе (по отношению правдоподобия для положительного результата) регистрируются в 1,8 раза чаще, чем при резидуальном. Метод ПЦР наиболее информативен (100%) при обследовании контактных в очаге бруцеллеза, еще до начала возможной клинической манифестации заболевания. Менее информативна ПЦР при диагностике острого (14,3%) и хронического (4,7%) бруцеллеза. Дополнительное применение серотестов с

К- и Ь-антигенами позволяет повысить информативность лабораторной диагностики хронического бруцеллеза.

4. Для хронического бруцеллеза характерным является снижение содержания СОЗ+-лимфоцитов и продукции спонтанного ИФН-у, повышение относительного числа №С-клеток, содержания ИЛ-2, положительная корреляционная связь между ИЛ-2 и СБ4+-лимфоцитами. Наиболее специфичными критериями в разграничении хронического и резидуального бруцеллеза являются уровень ЫК-клеток (77,7%), и ИЛ-2 (70,0%). Эти данные позволяют с большей степенью достоверности характеризовать клинические варианты бруцеллеза и выбрать тактику терапии.

5. Применение рекомбинантного а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС®») в сочетании с индуктором интерферона («Циклоферон®») при наличии соответствующего иммунологического профиля позволяет добиться благоприятного исхода терапии в 87,5%, в сравнении с традиционным лечением НПВП, где улучшение было отмечено только в 50% случаев. В динамике иммунокорригирующей терапии достигнуто купирование суставного болевого (28,6%) и астеновегетативного (71,4%) синдромов. Иммунологический контроль выявил увеличение содержания общего числа Т-лимфоцитов (СОЗ+), интерфероногенного потенциала системы. Наряду с этим достигнуты значимое снижение провоспалительного цитокина ИЛ-2, тенденция к снижению концентрации сывороточного ФНО-а.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разделение больных с хроническим и резидуальным бруцеллезом проводится на основании комплекса клинических симптомов и рутинных методов диагностики (р. Райта, Хеддлсона, проба Бюрне). В случае если перечисленные данные не позволяют разграничить клинические формы, то рекомендуется проводить ИФА и ПЦР. Установлено, что положительные результаты ИФА при ХБ регистрируются достоверно чаще, чем при РБ. Особую диагностическую ценность имеет ПЦР в период латенции, еще до возможной манифестации клинических проявлений бруцеллеза.

2. В дополнение к клиническим, серологическим, аллергологическому и молекулярно-генетическому методам диагностики рекомендуется осуществлять контроль некоторых показателей клеточно-гуморального иммунитета. Для хронического бруцеллеза характерны снижение содержания СОЗ+-лимфоцитов и продукции спонтанного ИФН-у, повышение относительного числа NK-клеток, содержания ИЛ-2.

3. Для лечения больных хроническим бруцеллезом в терапии рекомендуется применение препарата рекомбинантного а-2Ь интерферона («Реаферон-ЕС®») в сочетании с индуктором интерферона («Циклоферон®»). В условиях стационара проводится реаферонотерапия в/м в дозе 1 млн. ME курсом пять инъекций через 72 ч. На амбулаторном этапе продолжить терапию циклофероном per os 0,6 г (4 таблетки на прием) 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 17, 20, 23-й дни.

4. Критериями эффективности имммунокорригирующей терапии у больных хроническим бруцеллезом являются: клиническое улучшение (снижение интенсивности или купирование суставного болевого и астеновегетативного синдромов), показатели иммунологического профиля (увеличение общего числа CD3+-KneroK, уровня ИФН-у, снижение относительного содержания NK-клеток и секреции ИЛ-2), продолжительность ремиссии (1 год и более). i I ! !

Считаю своим приятным долгом выразить благодарность за помощь в выполнении работы заведующему кафедрой инфекционных болезней Омской государственной медицинской академии, доктору медицинских наук, профессору А.Д. Сафонову. Кроме того, признательна за неоценимую поддержку и содействие администрации и сотрудников ЦНИЛ ОмГМА, БУЗОО «ИКБ № 1 им. Далматова Д.М.», ФГУН НИИПОИ Роспотребнадзора г. Омска, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Омской области», ГНУ ВНИИБТЖ СО Россельхозакадемии, в проведении исследований.