Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Состояние ауторегуляции мозгового кровотока в остром периоде черепно-мозговой травмы

10-5 1736

МУСТАФАЕВ БАГЛАН САТЫЛХАНОВИЧ

СОСТОЯНИЕ АУТОРЕГУЛЯЦИИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.01.18 - нейрохирургия

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

На правах рукописи

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Берснев Валерий Павлович

доктор биологических наук, профессор Семенютин Владимир Борисович

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Хилько Виталий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Власов Тимур Дмитриевич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится «¿19 » /'¿О-^^ьУ 2010 г. в « /0 » час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «1М » Ц}С)ЯЯ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее распространенных повреждений и составляет около 40% от всех видов травм. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, она имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2% в год. Ошибки, допущенные при лечении, грозят серьезными осложнениями и гибелью пострадавших. Предупреждение осложнений во многом зависит от понимания механизмов и характера поражения головного мозга. Первоочередными задачами лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой являются снижение летальности, совершенствование оптимальных способов лечения, а также сохранение личности и трудовая реабилитация. В связи с этим проблема лечения черепно-мозговой травмы имеет большое социальное и экономическое значение (Могучая О.В., 1993; Зотов Ю.В., 1996; Гайдар Б.В., 2002; Лебедев В.В., 2008; Лихтерман Л.Б., 2009; Marshall L., 1992).

Несмотря на пристальный интерес клиницистов и патофизиологов к изучению мозгового кровообращения при черепно-мозговой травме, данные литературы об изменениях церебральной гемодинамики при этой патологии являются весьма противоречивыми (Валеев Е.К., 1972; Гайдар Б.В., 1984; Шахнович А.Р., 1991; Лихтерман Л.Б., 1993; Берснев В.П., 1999; Скоромец Т.А., 2001; Adams J., 1986; Bouma G.J., 1992; Czosnyka M., 2000; Hlatky R., 2002; Sviri G.E., 2009).

В значительной степени это положение обусловлено различными подходами к оценке характера и тяжести повреждения головного мозга. Немаловажное значение имеет и методика измерения мозгового кровотока, ее адекватный выбор в клинических условиях (Москаленко Ю.Е., 1974; Гайдар Б.В., 1984; Хилько В.А., 1984; Семенютин В.Б., 1987; Шахнович А.Р., 1996; Aaslid R., 1989).

В настоящее время нейрохирургическая стратегия оказания помощи больным с ЧМТ основывается на более раннем выявлении и предотвращении вторичного повреждения мозга, возникающего через некоторое время после получения травмы. Одним из ведущих факторов, определяющих течение ближайшего посттравматического периода, исходы и прогноз, является вторичное нарушение церебральной гемодинамики (Скоромец Т.А., 2001).

Исходя из существующих представлений, в патогенезе травмы черепа и головного мозга, особенно тяжелой, значительная роль принадлежит нарушениям мозгового кровообращения и метаболизма (Арутюнов А.И., 1972; Угрюмов В.М., 1984).

АутореГуляция мозгового кровотока - одно из фундаментальных свойств мозгового кровообращения. Она имеет принципиальное значение для адекватного кровоснабжения головного мозга и характеризуется способностью мозговых сосудов сохранять относительно неизменной объемную скорость мозгового кровотока при изменении в широких пределах перфузионного давления (Fog Н., 1937; Lassen N.A., 1959). Таким образом, система регуляции мозгового кровообращения - это совершенный физиологический механизм, целевой установкой которого является обеспечение химического и физического гомеостаза головного мозга. Отмечено, что при тяжелой черепно-мозговой травме наблюдается нарушение этого механизма вплоть до полного его исчезновения (Кондаков E.H.,

1971; Enevoldsen E.M., 1978; Bouma G.J. ,1992; Lam J.M., 1997; Hauerberg J., 1998; HI alky R., 2002; Lang E.W., 2003; Jeager M., 2006).

До недавнего времени исследования ауторегуляции мозгового кровотока проводились с помощью качественных инвазивных методов измерения объемного кровотока ири определенных постоянных значениях системного артериального давления, достигаемых посредством лекарственных средств (Митагвария Н.П.,1972; Куприянов В.В., 1975).

В то же время, проведение фундаментальных исследований механизмов ауторегуляции мозгового кровотока у человека возможно только при использовании неинвазивных методов непрерывной регистрации мозгового кровотока (Семешотин В.Б., 1987).

С внедрением в клиническую практику метода транскраниальной допплерографии и разработкой на её основе различных высокоинформативных функциональных тестов, стала возможной неинвазивная количественная оценка основных регуляторных механизмов церебральной гемодинамики (Aaslid R., 1989).

Первые публикации о механизмах ауторегуляции, основанные на результатах, полученных у здоровых добровольцев с использованием транскраниальной допплерографии, были представлены в 1989 году R. Aaslid с соавторами. Для количественной оценки состояния ауторегуляции мозгового кровотока авторами был разработан тест индуцированной нефармакологической артериальной гипотензии (манжетный тест), который, по мнению большинства исследователей, является наиболее физиологичным и безопасным (Aaslid R., 1989; Newell D., 1994).

Простота и доступность методики, что является весьма важным фактором, послужили своеобразным толчком в применении данного метода в изучении церебральной гемодинамики при различной патологии головного мозга. Предлагались и методы усовершенствования, суть которых заключается в возможности объективизации деятельности регуляторных механизмов, лежащих в основе управления мозговым кровообращением и обеспечивающих его функциональную устойчивость, что достигается применением специальных воздействий (Хилько В.А., 1993; Парфенов В.Е. ,1996; Гайдар Б.В., 1998; Алиев В.А., 2003; Козлова Е.А., 2005; Элиава Ш.Ш, 2006; Сафин A.M., 2007).

Так или иначе, но большинство тестов подразумевает, пусть безвредное, но воздействие на организм испытуемого, что неизбежно влечет некоторое искажение реакций, которые в естественном состоянии могут протекать по-иному. В связи с этим возникли представления о необходимости оценки состояния ауторегуляции на основе длительного мониторинга параметров мозгового кровотока без каких бы то ни было внешних возмущений (Giller С., 1990; Diehl R.R., 1995).

Такой мониторинг позволяет выявить так называемые медленные колебания физиологических параметров и на основе расчета коэффициентов, когерентности определять степень подобия колебаний мозгового кровотока.

Способ оценки ауторегуляции мозгового кровотока с помощью кросс-спектрального анализа благодаря своей информативности, простоте и абсолютной безопасности достаточно хорошо зарекомендовал себя в клинической практике, и используется при диагностике нарушений ауторегуляции у больных с различной нейрохирургической патологией. Являясь действительно неинвазивным, метод

позволяет своевременно оценивать состояние регуляторных механизмов - in situ, что и обуславливает его ценность для клиники (Семенютин В.Б., 2008).

С учетом всего вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизировать лечение больных в остром периоде черепно-мозговой травмы путем уточнения критериев для выбора тактики консервативного лечения, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения на основе оценки скорости ауторегуляции мозгового кровотока.

Задачи исследования

1. Изучить состояние ауторегуляции мозгового кровотока у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы с помощью транскраниальной допплерографии, используя манжетный тест и кросс-спектральный анализ фазового сдвига между спонтанными колебаниями линейной скорости кровотока и системного артериального давления в диапазоне волн Майера.

2. Определить связь скорости ауторегуляции мозгового кровотока с клиническим состоянием и основными осложнениями острого периода у больных с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести.

3. Оценить возможность использования показателей ауторегуляции мозгового кровотока для прогноза течения острого периода и ранних исходов лечения у больных с черепно-мозговой травмой.

Научная новизна

Впервые на основе применения методов транскраниальной допплерографии с использованием пневматических бедренных манжет для создания индуцированного нефармакологического снижения системного артериального давления и длительного мониторинга спонтанных колебаний линейной скорости кровотока и системного артериального давления в диапазоне волн Майера, проведена количественная оценка состояния ауторегуляции мозгового кровотока у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы.

Определена положительная корреляция по данным манжетного теста и кросс-спектрального анализа между скоростью ауторегуляции мозгового кровотока и тяжестью черепно-мозговой травмы в остром периоде и основных осложнений: фазовый сдвиг спонтанных колебаний, коррелируя с индексом ауторегуляции - RoR (слева - г=0.56 справа - г=0.62; р<0.05), характеризуют состояние ауторегуляции мозгового кровотока в остром периоде черепно-мозговой травмы.

Установлено, что у пациентов в остром периоде черепно-мозговой травмы вне зависимости от ее тяжести, может наблюдаться различная степень нарушения ауторегуляции мозгового кровотока, что требует индивидуального подхода в лечении.

Выявлено, что наиболее выраженные нарушения ауторегуляции мозгового кровотока были отмечены у больных с прогрессированием или персистированием неврологической симптоматики в остром периоде черепно-мозговой травмы.

Выявленные в результате применения манжетного теста и кросс-спектралыюго анализа спонтанных колебаний прогностические критерии количественной оценки состояния ауторегуляции мозгового кровотока характеризуют течение острого периода черепно-мозговой травмы и позволяют своевременно вносить изменения в лечебные мероприятия с целью повышения их эффективности.

Практическое значение результатов

Простота, безопасность, физиологичность и высокая информативность тестирования ауторегуляции мозгового кровотока путем длительного неинвазивного мониторинга линейной скорости кровотока и системного артериального давления с последующим кросс-спектральным анализом с определением фазового сдвига спонтанных колебаний в диапазоне волн Майера позволяют рекомендовать его для более широкого практического применения в комплексной диагностике и лечении больных с черепно-мозговой травмой.

Полученные результаты оценки скорости ауторегуляции мозгового кровотока у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы позволили уточнить функциональное состояние системы мозгового кровообращения и показать их прогностическую и диагностическую значимость.

Установленные значения скорости ауторегуляции мозгового кровотока по результатам манжетного теста и кросс-спектрального анализа могут быть использованы в качестве дополнительных критериев прогнозирования течения острого периода черепно-мозговой травмы и оценки эффективности лечения больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Изучение скорости ауторегуляции мозгового кровотока с помощью манжетного теста и кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы позволяет объективно оценить состояние системы мозгового кровообращения.

2. Определение степени выраженности нарушений ауторегуляции мозгового кровотока у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы позволяет оптимизировать выбор тактики консервативного и хирургического лечения, а так же своевременно вносить изменения в проводимое лечение.

3. Количественные показатели состояния ауторегуляции мозгового кровотока по данным манжетного теста и кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний позволяют прогнозировать неблагоприятное течение с нарастанием неврологических симптомов и могут быть использованы как дополнительные критерии оценки течения острого периода черепно-мозговой травмы.

Публикации и внедрение результатов

Основные научные результаты отражены в 1 журнале, рекомендованном перечнем ВАК РФ, в материалах конференций - 4, материалах конгрессов - 3.

Положения и выводы диссертации включены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Практические результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии травмы ЦНС и лаборатории патологии мозгового кровообращения ФГУ РНХИ им.проф. A.JI. Поленова, нейрохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница».

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на: V съезде нейрохирургов России (Уфа, Башкортостан, 2009); 14 съезде Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики, (Рига, Латвия, 2009); I съезде нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием (Астана, Казахстан, 2009); на VI конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Стамбул, Турция, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции «IX Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010); 15 съезде Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Мадрид, Испания, 2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 66 рисунков и 5 таблиц. В указателе литературы приводятся 220 источников: 67 отечественных и 153 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 63 пациента в остром периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ), госпитализированных в ФГУ РНХИ имени проф. А.Л. Поленова и в городскую Мариинскую больницу (СПб) за период 2007-2010 гг.

Мужчин было 42 (67%), женщин 21 (33%). Возраст пострадавших варьировал от 17 до 72 лет, средний возраст составил 34±15 лет. Большинство из них были в трудоспособном возрасте (51 пострадавший в возрасте от 20 до 60 лет, т.е. около 85%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст (лет) Всего

до 20 21-40 41-60 Старше 61

мужчины 5 24 11 2 42

женщины 1 15 4 1 21

Итого: 6 39 15 3 63

По механизму полученной ЧМТ преобладала бытовая травма - 61%, из них удары по голове - 16 (27%), падение с высоты роста - 20 (34%). При дорожно-транспортных происшествиях травма была получена у 11 больных (18%).

Производственная травма - у 2 больных (3%). У II пострадавших (18%) не удалось установить причину травмы (рис.1).

Рис. 1. Распределение пациентов по причинному фактору получения ЧМТ

В соответствии с общепринятой градацией тяжести ЧМТ все больные были разделены на 3 группы. Характер и степень тяжести ЧМТ оценивали в соответствии с единой клинической классификацией (Коновалов А.Н. с соавт., 1992). Количественную оценку нарушения сознания при поступлении проводили по шкале ком Глазго (ШКГ).

Первую группу пациентов с легкой ЧМТ составили 27 (43%) обследованных, уровень нарушения сознания при поступлении у которых соответствовал 13-15 баллам по ИЖГ. Из них у 19 было диагностировано сотрясение головного мозга и в - 8 случаях ушиб головного мозга легкой степени.

Во вторую группу с ЧМТ средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести, сочетание ушиба головного мозга с оболочечной гематомой без выраженного дислокационного синдрома) был включен 21 (33%) пациент, с нарушением уровня сознания до глубокого оглушения - сопор (количественная оценка соответствовала 9-12 баллам по ШКГ).

Группу с тяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени с очагами контузии-размозжения мозгового вещества, внутричерепными гематомами с наличием выраженного гипертензионно-дислокационного синдрома) составили 15 (24%) пациентов. Количественная оценка нарушения сознания при поступлении соответствовала 8 и менее баллов по ШКГ.

Обследование больных с ЧМТ при поступлении основывалось на применении общепринятого нейрохирургического диагностического комплекса, включавшего общеклиническое, неврологическое, нейроофтапьмологическое, отоневрологическое, нейрорентгенологическое, нейросонологическое исследования. Для оценки скорости ауторегуляции мозгового кровотока (АРМК) применяли манжетный тест и кросс-сиектральный анализ, позволяющие количественно оценить состояние АРМК.

Транскраниальную допплерографию (ТКДГ) проводили с помощью системы Multi Dop X, DWL (Германия), позволяющую проводить как быстрое и неинвазивное диагностические исследование показателей линейной скорости кровотока (JICK), так и осуществлять длительный билатеральный мониторинг ЛСК в базальных артериях головного мозга одновременно с показателями системного артериального давления (САД), внутричерепного давления (ВЧД), рС02 в выдыхаемом воздухе и др.

Исследование выполняли по общепринятой методике: обследуемые находились в горизонтальном положении с приподнятым на 30 головным концом в состоянии покоя при сохранении спонтанного дыхания, которое соответствовало режиму нормовентиляции.

Для количественной оценки скорости АРМК использовали манжетный тест, предложенный R. Aaslid с соавторами в 1989 году. Сущность теста состоит в сравнительном анализе изменений церебрального перфузионного давления и цереброваскулярного сопротивления в сосудах головного мозга в ответ на острое снижение САД, достигаемое после декомпрессии пневматических манжет, наложенных на бедра исследуемого. Пневматические манжеты накладываются на верхнюю или среднюю треть обеих бедер, и являются аналогами медицинских камер, используемых для измерения САД по методу Короткова. Отличие заключается в том, что диаметр просвета соединительных трубок для нагнетания и сброса воздуха в несколько раз превышает диаметр просвета соединительных трубок медицинских камер. Соединительные трубки обеих манжет соединятся друг с другом с помощью Y-образного коннектора. Это позволяет получить резкое одновременное снижение давления в манжетах в течение 0,2 с. Давление в манжетах повышались до величины, превышающей на 30 мм рт. ст. САД, а прекращение кровотока в нижних конечностях нами определялось по исчезновению пульсации на тыльной артерии стопы. Время пережатия магистральных сосудов нижних конечностей составляло 4 минуты. Резкое прекращение сдавления бедер манжетами на этом фоне приводило к перераспределению объема циркулирующей крови и переходу его в «депо» - нижние конечности, в результате чего отмечалось быстрое падение САД. В течение 20 - 30 с после снижения САД включался кардиоваскулярный рефлекс, САД возвращалось к исходным значениям. Полное восстановление САД до исходных значений, предшествующих падению давления в манжетах, наступало через 1-2 минуты. Одновременно с падением САД после манжетной пробы отмечали снижение JICK в средней мозговой артерии (СМА).

В процессе мониторинга JICK и САД определяли исходные значения этих показателей до проведения манжетного теста и в момент максимального их снижения после сброса давления в манжетах, а также период полувосстановления JICK на фоне сниженного церебрального перфузионного давления. Разница периодов полувосстановления исходных значений перфузионного давления и цереброваскулярного сопротивления указывает на выраженность ауторегуляторного ответа.

На рис. 2 показаны изменения ЛСК и САД при проведении манжетного теста, отмечены пункты для определения регистрируемых параметров. С целью улучшения качества изображения рисунков, отражающих динамику регистрируемых параметров при проведении манжетного теста на

допплерографическом аппарате нами устанавливался фильтр низких частот со значениями частоты ограничения 0,7 - 0,8 Гц.

J

Рис. 2. Изменения системного артериального давления и линейной скорости кровотока при проведении манжетного теста.

На основе полученных данных рассчитывали относительные изменения J1CK, системного артериального давления, внутричерепного давления, цереброваскулярного сопротивления, а затем вычисляли скорость АРМК по формуле:

A CVR АТ50 х АСРР

• где RoR (rate of regulation) - скорость АРМК;

• ACVR - относительное изменение цереброваскулярного сопротивления после снижения давления в манжетах;

• АТ50 - время, в течение которого J1CK после своего максимального снижения во время манжетного теста восстанавливается на 50% от исходного значения;

• АСРР - относительное изменение центрального перфузионного давления после снижения давления в манжетах.

В 1989 году R. Aaslid с соавторами на основании проведенных исследований здоровых добровольцев определили, что RoR в норме равно 20±3%/с. При нарушении АРМК значение RoR снижается, что проявляется увеличением периода полувосстановления ЛСК, и чем ниже значение RoR, тем в более плачевном состоянии будет находится АРМК.

САД регистрировали неинвазивно, способом чрескожной фотоплетизмографии на пальце руки прибором Finapres-2300 (Ohmeda, США). После преобразования сигналы САД подавали на дополнительный аналоговый вход системы Multi Dop X.

Кросс-спектральный анализ выполняли в программной среде «Statistica 6.0 for Windows» в модуле «Временные ряды и прогнозирование». Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартных методов (пакет программ статистического анализа Statistica 6.0 for Windows) обработки научных исследований. Использовали параметрические (Стыодента t) и непараметрические

i-H I ! 11 1 ! ! 11 ttt+H -Ж-+Н+Н-

ггу-. -10

10

15

20

(Колмогорова - Смирнова, Пирсона) критерии. Различия считали

достоверными при р < 0.05.

Результаты исследования

Все пациенты соответственно тяжести ЧМТ были разделены на 3 группы. В первую группу с легкой ЧМТ были включены 27 (43%) пациентов, у которых уровень сознания соответствовал 13-15 баллам по ШКГ. Из них у 20 диагностировано сотрясение головного мозга, у 7 - ушиб головного мозга легкой степени. При КТ исследовании у большинства больных внутричерепной патологии не выявлено. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) было в 30% случаев (п=8). У 3 - верифицированы переломы костей черепа. Тактика ведения пациентов была консервативной.

В группу с ЧМТ средней степени тяжести был включен 21 (33%) пациент. При поступлении уровень сознания соответствовал 9-12 баллам по ШКГ. Травматическое САК было в 65% случаев (п=13). Переломы костей черепа были верифицированы у 13 пациентов. При КТ исследовании у 8 пациентов были выявлены изолированные и множественные контузионные очаги, у 15 -внутричерепные гематомы. В связи с малым объемом выявленных гематом и отсутствием дислокации головного мозга показаний к оперативному лечению не было.

В группе тяжелой ЧМТ было 15 (24 %) пациентов, у которых количественная оценка уровня сознания при поступлении соответствовала 8 и менее баллов по ШКГ. Изолированный характер травмы был у 13 пациентов, у 2 травма была сочетанной. Переломы костей черепа были верифицированы в 10 наблюдениях, причем у 2 больных был перелом костей основания черепа, что клинически проявлялось отогемоликвореей. У 8 пациентов субстратом поражения были контузионные очаги головного мозга. У всех пациентов данной группы были диагностированы внутричерепные гематомы различных объемов и локализации.

На рис. 3 представлены средние значения САД и ЛСК в обеих СМА. Достоверных межгрупповых отличий САД и ЛСК в наших наблюдениях не было.

■а 120

! 100

А

Н"1

$

А

слзва справа слева справа слева справа тгкаяЧМТ ЧМТ средней тяжести тяжелая ЧМТ

120 1 — ------ -------- ■ ■ б

легкая ЧМТ ЧМТ средней тяжести тяжелая ЧМТ

Рис. 3. Средние значения линейной скорости кровотока (а) и системного артериального давления (б) у больных с различной степенью тяжести ЧМТ

На рис. 4 представлены средние значения фазового сдвига (ФС) и индекса ауторе^ляции (КоЯ) в зависимости от тяжести травмы. У пациентов с легкой ЧМТ средние значения ФС и ЛоЛ соответствовали нормальным значениям. У больных с ЧМТ средней тяжести - имели тенденцию к снижению. У пациентов с тяжелой ЧМТ - соответствовали выраженному нарушению АРМК. Выявлена положительная корреляция между ФС и ЛоЯ (слева - г = 0.56, справа - г = 0.62 (р<0.05) в зависимости от тяжести ЧМТ.

1,6 1,4 < 1 0

i т

ГО IX а é Т

ш i

0,8 >s 1 0.6

f 0.« - ---

0.2 - -

0 1

I

слева справа легкая ЧМТ

слева справа слева справа ЧМТ средней тяжести тяжелая ЧМТ

Т

cresa арава лепил ЧМТ

слева справа сгева справа ЧМТ средней тяже™ тяжелая ЧМТ

Рис. 4. Средние значения фазового сдвига между спонтанными колебаниями линейной скорости кровотока и системного артериального давления в диапазоне М-волн (а) и скорости ауторегуляции по данным манжетного теста (б) у больных с различной степенью тяжести ЧМТ

Таким образом, при оценке состояния АРМК по результатам манжетного теста и кросс-спектрального анализа между спонтанными колебаниями ЛСК в СМА и САД в диапазоне М-волн указывали на зависимость АРМК от тяжести ЧМТ. В то же время, при одной и той же тяжести ЧМТ наблюдали различную степень нарушения АРМК.

Легкая ЧМТ. Несмотря на то, что средние значения ЯоЯ (слева - 37±17%/с, справа - 41±16%/с), ФС (слева - 1.10±0.29 рад, справа - 1.12±0.26 рад) соответствовали нормальным, внутри группы, наблюдали случаи с различной выраженностью симптомов и течением острого периода ЧМТ. Так у 17 пациентов с гладким течением острого периода ЧМТ средние значения ФС (слева -1.26±0.16 рад, справа - 1.27±0.14 рад) и ЯоЯ (слева - 43±17%/с, справа - 44±16%/с) были достоверно (р<0.001) выше, чем у 10 больных (38%) с признаками внутричерепной гипертензии. Значения ЛоЯ (слева - 24±7%/с, справа - 33±10%/с) и ФС (слева - 0.82±0.26 рад, справа - 0.86±0.19 рад) свидетельствовали об умеренном нарушении АРМК, что потребовало коррекции проводимой терапии.

На рис. 5 представлены результаты обследования двух пациентов с благоприятным течением с регрессом неврологической симптоматики и менее благоприятным течением острого периода легкой ЧМТ, когда неврологические симптомы персистировали.

фильтр = 0,15

ЛСК слева

Рис. 5. КТ головного мозга (а), спектры линейной скорости кровотока (б), тренд (в), манжетный тест (г), фазовый сдвиг (д) и спектральная плотность (е) у больных с благоприятным (I) и осложненным (II) течением острого периода легкой ЧМТ

При обследовании пациентки 2] года с сотрясением головного мозга с благоприятным течением острого периода (рис. 5-1) на 2-й день после получения травмы на КТ головного мозга травматического повреждения не выявлено (рис. 5-I а). На фоне минимальной общемозговой симптоматики выявлены нормальные

значения ЛСК и САД (рис. 5-1 б). По данным манжетного теста, КоК (рис. 5-

I г) соответствовала нормальным величинам (30%/с с обеих сторон). ФС варьировал от 1.4 до 1.6 рад слева, от 1.2 до 1.3 рад справа, что соответствовало нормальным значениям (рис. 5-1 д). После проведенного консервативного лечения наблюдали полный регресс симптомов внутричерепной гипертензии, и пациентка была выписана на 7-е сутки.

При обследовании пациента 44 лет с сотрясением головного мозга с осложненным течением острого периода (рис. 5-И) на 2-й день после получения травмы на КТ головного мозга травматического повреждения не выявлено (рис. 5-

II а). Значения САД и ЛСК были в пределах нормы. По данным манжетного теста, скорость АРМК имела тенденцию к симметричному снижению и составила 20%/с с обеих сторон (рис. 5-Н г). ФС варьировал от 0.1 до 0.3 рад слева, от 0.1 до 0.43 рад справа (рис. 5-Н д). Общемозговая и умеренная гипертензионная симптоматика сохранялась дольше, что потребовало коррекции лечения и увеличения сроков госпитализации.

ЧМТ средней тяжести. Несмотря на общую тенденцию к снижению ЯоИ (слева - 30±17%/с, справа - 26±11%/с) и ФС (слева- 0.80±0.42 рад, справа - 0.80±0.34 рад), внутри группы также наблюдали случаи с различной выраженностью симптомов и течения ЧМТ. У 6 из 21 пациентов средние значения ФС (слева - 1.28±0.17 рад., справа - 1.20±0.13 рад) и ЯоЯ (с обеих сторон 34±6%/с) были в пределах нормы. У остальных 15 больных средние значения ФС (слева — 0.60±0.33 рад, справа -0.64±0.27 рад) и ЛоИ. (слева - 28±20%/с, справа - 23±11%/с) были достоверно ниже (р<0.005), что свидетельствовало об умеренном нарушении АРМК.

На рисунке 6 представлены результаты обследования двух больных с ЧМТ средней тяжести с приблизительно одинаковым клиническим состоянием при поступлении, но различными показателями АРМК.

I

Г mm Hg cm/s 100 САД

180 100 АШ=в ССР=12 СЛЕВА

100 IMI АШ=5 ССР=12 справа|

__________I

210 280 soc

, Фазовый сдвиг:-О-справа Ослсвз,_ СП :-Р-ЛСК справа ОЛСКслева ■¿гСАД

(mm Hg)7Hz (cmfe)'/H2

119 Hz 77

3

ЛСК слева ЛСКсправа

фильтр = 0,15

др

(тшНд)'/Нг (ст/в)'/Нг

Рис. 6. КТ головного мозга (а), спектры ЛСК (б), тренды (в), манжетный тест (г), фазовый сдвиг (д) и спектральная плотность (е) у больных с благоприятным (I) и осложненным (II) течением острого периода ЧМ'Г средней тяжести

При обследовании первого пациента 22 лет с открытой ЧМТ, ушибом головного мозга средней степени тяжести была выявлена острая пластинчатая субдуральная гематома в проекции левой доли, отоликворея справа (рис. 6-1 а). ЯоЯ составила 30%/с с обеих сторон, что соответствует нормальным значениям (рис. 6-I г). ФС варьировал от 1.23 до 1.37 рад (рис. 6-1 д). На фоне проведенного консервативного лечения прогноз и течение были благоприятными.

При обследовании второго пациента 19 лет на КТ головного мозга в левой лобно-теменно-височной области определяется острая субдуральная гематома, без смещения срединных структур. Цистерны основания визуализируются хорошо. В режиме «костного окна» подозрение на перелом чешуи височной кости слева. Пневматизация основной, лобной пазух и ячеек решетчатого лабиринта не нарушены (рис. 6-П а). ЯоЯ составила 15%/с с обеих сторон (рис. 6-П г). Отмечалось снижение ФС (0.11 - 0.91 рад) (рис. 6-Н д). На фоне проводимого консервативного лечения сохранялась общемозговая и гипертензионная симптоматика, что потребовало дополнительной коррекции терапии и продления срока стационарного лечения.

Тяжелая ЧМТ. У 15 больных было выявлено достоверное (р<0.05) снижение ФС (слева - 0,63±0.46 рад, справа - 0.67±0.41 рад) и ИоК (слева - 13±12%/с, справа - 11±12%/с), что свидетельствовало о выраженных нарушениях АРМК. В то же время, внутри группы наблюдали случаи с различной выраженностью симптомов и течением острого периода ЧМТ с различной степенью нарушения АРМК. У 4 пациентов средние значения ФС (слева 1.21 ±0.33 рад, справа 1.21±0.21 рад) и ЯоК (слева - 22±16%/с, справа - 24±15%/с) были достоверно (р<0.01) выше, и несмотря

на тяжесть ЧМТ, течение острого периода было благоприятным с хорошим регрессом неврологической симптоматики. У остальных 11 пациентов средние значения ФС (слева - 0.42±0.28 рад, справа - 0.48±0.25 рад) и ЯоЯ (слева - 8±5%/с, справа - 5±4%/с) свидетельствовали о выраженных нарушениях АРМК, что проявлялось осложненным течением острого периода, выраженной неврологической симптоматикой, более длительным лечением и восстановлением.

На рис. 7 представлены результаты обследования двух больных с тяжелой ЧМТ, с относительно благоприятным и осложненным течением острого периода.

I

I*

Ifik 1 МЛ? -уЛ .оо

Q mm Hg D cm/s САД

ЛСКсправа

фильтр = 0,15 ЛСК слева

ARI=6 ССР=12 СЛЕВА

ARI=6 ССР-12 СПРАВА

70 140 210 280 вес

3 Фазовый СДВИГ: -Осправа Ослева р СП:ОЛСКсправа -О-ЛСКслева •¿гСАД

\ ... Б

L L L L I LI

ййШ^йййг ■■ ■

[j mmHg D cm/s

ЛСК слова

фильтр = 0,15 ЛСКсправа

210 280 scc

119 Hz 77

109 119 Hz

Рис. 7. KT головного мозга (а), спектры ЛСК (б), тренды (в), манжетный тест (г), фазовый сдвиг (д) и спектральная плотность (е) у больных с благоприятным (i) и осложненным (II) течением острого периода тяжелой ЧМТ

У первого пациента 40 лет при обследовании на серии KT головного мозга диагностирована эпидуральная гематома в левой лобно-теменной области и три геморрагических очага в левой теменной доле. Левый боковой желудочек компремирован. В костном режиме определяется расхождение лобно-теменного шва слева (рис. 7-1 a). RoR с обеих сторон 30%/с (рис. 7-1 г). ФС варьировал от 1.03 до 1.05 рад (рис. 7-1 д). В условиях динамического наблюдения на фоне интенсивной терапии внутричерепная гипертензия нарастала, усугубилась неврологическая симптоматика. Пациент был оперирован: декомпрессивная трепанация черепа, удаление эпидуральной гематомы. В послеоперационном периоде у пациента было хорошее восстановление с полным регрессом неврологической симптоматики.

У второго пациента 26 лет при обследовании на СКТ головного мозга определены эпидуральная гематома размерами 5,9x1,0 см в лобно-височной области слева и «пластинчатая» эпидуральная гематома максимальной толщиной до 8 мм в лобно-височной области справа. В «костном режиме» выявлен перелом височной кости с обеих сторон с переходом на основание, расхождение лобно-височного шва. САК. Гемосинус, пневмоцефалия (рис. 7-И a). RoR=10%/c с обеих сторон (рис. 7-II г). Отмечается снижение ФС (0.49 - 0.60 рад) (рис. 7-II д). При динамическом наблюдении на повторной KT увеличение объема эпидуральной гематомы справа с нарастанием неврологической симптоматики. Пациенту было проведено оперативное вмешательство - декомпрессивная трепанация черепа, удаление эпидуральной гематомы и ревизией субдурального пространства. В послеоперационном периоде отмечалось длительное восстановление с выраженной неврологической симптоматикой.

Ранее указывалось, что при тяжелой ЧМТ происходит нарушение АРМК вплоть до ее срыва (Lam J.M. et al., 1997). Считалось что при легкой ЧМТ нарушения АРМК не происходит. Однако Е. Jünger с соавт. (1997) в результате клинических исследований установили, что у 8 из 29 пациентов с легкой ЧМТ в остром периоде АРМК была нарушена, что ставило этих пациентов перед риском вторичных гемодинамических осложнений. Если учесть, что на долю легкой ЧМТ, по разным источникам, приходится до 90% пострадавших от всей ЧМТ, то вопрос требует незамедлительного пересмотра (Лихтерман Л.Б., 2009). Рядом исследователей отмечены изменения ЛСК в остром периоде ЧМТ при любой степени тяжести, как в сторону повышения, так и в сторону снижения (Сафин A.M., 2007; Рабинович С.С., 2008). В то же время, в наших наблюдениях достоверных межгрупповых отличий ЛСК и САД выявлено не было (см. рис. 3).

В группе с легкой ЧМТ значения ФС и RoR соответствовали нормальным. У больных с ЧМТ средней тяжести значения ФС и RoR имели тенденцию к снижению. У пациентов с тяжелой ЧМТ были выявлены критические значения ФС и RoR, что соответствовало выраженному нарушению АРМК. Снижение ФС менее 1.0 рад характеризовало нарушение АРМК, что ранее было отмечено у пациентов с различной нейрохирургической патологией (Семенютин В.Б., 2008; Lang E.W., 2001).

У пациентов с нормально функционирующей АРМК (ФС> 1.0 рад), на фоне проводимого лечения, как консервативного, гак и хирургического, течение острого периода и ближайший прогноз были более благоприятными, что проявлялось быстрым регрессом неврологической симптоматики и хорошим восстановлением. У пациентов с нарушенной АРМК! (ФС<1.0рад) на фоне проводимого лечения отмечалось персистирование неврологической симптоматики, и осложненное течение острого периода требовало дополнительной коррекции лечения.

Не умаляя роль применяемых в клинической практике рутинных методов обследования и определения тяжести состояния пациентов с ЧМТ (определение степени компенсации витальных функций и неврологического статуса, оценка уровня сознания по ШКГ, нейровизуализационные методы диагностики), следует отметить, что эти методы, к сожалению, не позволяют количественно оценить состояние АРМК. В этой связи пациенты с различной тяжестью ЧМТ в остром периоде, требующие индивидуального тактического подхода в зависимости от состояния АРМК, остаются перед риском развития вторичных гемодинамических повреждений уже травмированного мозга, тем самым повышая вероятность инвалидизации и экономические затраты на реабилитацию этих пациентов.

Исходя из этого, ЯоЯ по результатам манжетного теста и кросс-спектральный анализ ФС между спонтанными колебаниями ЛСК и САД в диапазоне М-волн являются адекватными методами оценки состояния АРМК у больных в остром периоде ЧМТ.

Значимая корреляция КоЯ и ФС при сопоставлении (слева - г=0.56 справа -г=0.62; р<0.05) подтверждают, что кросс-спектральный анализ является не менее чувствительным методом в диагностике нарушений АРМК у больных в остром периоде ЧМТ.

Кроме этого, они подтверждают возможность применения ФС как дополнительного способа оценки состояния церебральной гемодинамики, отличающегося большей физиологичностью, безопасностью и меньшим дискомфортом для обследуемого по сравнению с другими способами.

Оценка состояния АРМК на основе кросс-спектрального анализа ФС между спонтанными колебаниями ЛСК и САД в диапазоне М-волн может быть более предпочтительной по сравнению с манжетным тестом, так как проведение последнего не всегда возможно у больных в остром периоде ЧМТ, когда церебральная гемодинамика становится более зависимой от колебаний системной.

ВЫВОДЫ

1. У больных в остром периоде ЧМТ выявлена корреляция между степенью тяжести травмы и степенью выраженности нарушения АРМК по данным манжетного теста с определением 11о11 (слева - г=0.55, справа - г=0.67; р<0.001) и ФС между спонтанными колебаниями ЛСК и САД в диапазоне М-волн по результатам кросс-спектрального анализа (слева -1=0.47, справа - г=0.49; р<0.001).

2. ФС между спонтанными колебаниями ЛСК и САД в диапазоне М-волн коррелирует с ЯоЯ (слева - г=0.56, справа - г=0.62; р<0.05), и может быть использован для оценки состояния АРМК в остром периоде ЧМТ.

3. Установлено, что у 1/3 больных в остром периоде ЧМТ при одной и той же тяжести травмы имеет место различное состояние АРМК (от умеренного нарушения при легкой ЧМТ до нормальных значений скорости АРМК при тяжелой ЧМТ) что требует индивидуального подхода в определении тактики лечения.

4. Неинвазивная оценка АРМК по данным RoR или ФС может быть использована в качестве дополнительного критерия прогнозирования течения острого периода ЧМТ и оценки эффективности лечения больных. Значения скорости АРМК менее 13%/с по RoR и значения ФС менее 0.5 рад являются прогностически неблагоприятными факторами, предопределяющими возможность нарастания неврологической симптоматики в остром периоде ЧМТ.

5. В остром периоде ЧМТ нет достоверной зависимости изменений ЛСК в зависимости от тяжести ЧМТ, в связи с чем использование данного критерия для определения прогноза и тактики лечения не оправдано.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки состояния АРМК для определения прогноза и построения правильной лечебной тактики в остром периоде ЧМТ в комплекс диагностических мероприятий следует включить проведение ТКДГ с применением манжетного теста или длительного неинвазивного мониторинга ЛСК и САД с последующим кросс-спектральным анализом и определения фазового сдвига спонтанных колебаний в диапазоне М-волн.

2. Значения скорости АРМК менее 13%/с по данным манжетного теста и значения ФС между спонтанными колебаниями ЛСК и САД менее 0.5 рад по результатам кросс-спектрального анализа следует рассматривать как критерии, прогнозирующее неблагоприятное течение острого периода ЧМТ с возможным нарастанием неврологической симптоматики.

3. Целесообразно включение в комплекс лечебно-диагностических мероприятий у больных в остром периоде ЧМТ различной степени тяжести динамической оценки состояния АРМК для определения эффективности проводимой лечебной тактики, что способствует раннему выявлению возможных осложнений и их адекватной коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Mustafaev, B.S. Cases with minor head injury: estimation of cerebral autoregulation in an acute period / V.B. Semenyutin, V.P. Bersnev, B.S. Mustafaev et al. // 14 Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral hemodynamics. - Riga, 2009. - P. 15.

2. Mustafaev, B.S. Cerebral autoregulation in an acute period of head injuiy / V.B. Semenyutin, V.P. Bersnev, B.S. Mustafaev et al. // Cerebral autoregulation in an acute period of head injury // 6 Black Sea neurosurgical congr. - Istanbul, 2009. - P. 103.

3. Мустафаев, Б.С. Ауторегуляция мозгового кровотока у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы / В.Б. Семенютин, В.П. Берснев, Б.С. Мустафаев и соавт. // I съезд нейрохирургов Казахстана с между нар. участием: Материалы съезда. - Астана, 2009. - С. 173.

4. Мустафаев, Б.С. Оценка ауторегуляции мозгового кровотока у больных в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы / В.Б. Семешотин, В.П. Берснев, Б.С. Мустафаев и соавт. // V съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - Уфа: Изд-во Здравоохр. Башкортостана, 2009. — С. 63.

5. Мустафаев, Б.С. Острый период черепно-мозговой травмы: состояние ауторегуляции мозгового кровотока / В.Б. Семешотин, В.П. Берснев, Б.С. Мустафаев и соавг. // Поленовские чтения: Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2010. - С. 72.

6. Мустафаев, Б.С. Состояние ауторегуляции мозгового кровотока как прогностический критерий течения острого периода черепно-мозговой травмы / В.Б. Семешотин, В.П. Берснев, Б.С. Мустафаев и соавт. // Региональная конференция по нейрохирургии: Материалы конф. - Вологда, 2010. - С. 29.

7. Mustafaev, B.S. Cerebral Autoregulation in Cases with Head Trauma of Different Severity / V.B. Semenyutin, V.P. Bersnev, B.S. Mustafaev et al. // 15 Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral hemodynamics. - Madrid, 2010. - P. 55.

8. Мустафаев, Б.С. Ауторегуляция мозгового кровотока в остром периоде черепно-мозговой травмы / В.Б. Семенютин, В.П. Берснев, Б.С. Мустафаев и соавт. // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 2 (30). - С. 68 - 77.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРМК ауторегуляция мозгового кровотока

ВСА внутренняя сонная артерия

ВЧГ внутричерепная гипертензия

ЛСК линейная скорость кровотока

М-волны волны Майера

САД системное артериальное давление

САК субарахноидальное кровоизлияние

СКТ спиральная компьютерная томография

СМА средняя мозговая артерия

СС сосудистый спазм

ТКДГ транскраниальная допплерография

ФС фазовый сдвиг

ЦПД церебральное перфузионное давление

ШИТ шкала исходов Глазго

ШКГ шкала комы Глазго

Отпечатано в ООО «АСпринт». Заказ № 262 Тираж 130 экз. Объём 1,0 п.л.

10-18704

/ /

О

4*/

2009197241

Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее распространенных повреждений и составляет около 40% от всех видов травм. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, она имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2% в год. Ошибки, допущенные при лечении, грозят серьезными осложнениями и гибелью пострадавших. Предупреждение осложнений во многом зависит от понимания механизмов и характера поражения головного мозга. Первоочередными задачами лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ являются снижение летальности, совершенствование оптимальных способов лечения, а также сохранение личности и трудовая реабилитация. В связи с этим проблема лечения ЧМТ имеет большое социальное и экономическое значение (Могучая, О.В., 1993; Зотов, Ю.В., 1996; Гайдар, Б.В., 2002; Лебедев, В.В., 2008; Лихтерман, Л.Б., 2009; Marshall, L., 1992).

Несмотря на пристальный интерес клиницистов и патофизиологов к изучению мозгового кровообращения при черепно-мозговой травме, данные литературы об изменениях церебральной гемодинамики при этой патологии являются весьма противоречивыми (Валеев, Е.К., 1972; Гайдар, Б.В., 1984; Шахнович А.Р., 1991; Лихтерман Л.Б., 1993; Берснев, В.П., 1999; Скоромец, Т.А., 2001; Adams, J., 1986; Bouma, G.J., 1992; Czosnyka, M., 2000; Hlatky, R., 2002; Sviri, G.E., 2009).

В значительной степени это положение обусловлено различными подходами к оценке характера и тяжести повреждения головного мозга. Немаловажное значение имеет и методика измерения мозгового кровотока, ее адекватный выбор в клинических условиях (Москаленко, Ю.Е., 1974; Гайдар, Б.В., 1984; Хилько В.А., 1984; Семенютин, В.Б., 1987; Шахнович А.Р., 1996; Aaslid, R., 1989).

В настоящее время нейрохирургическая стратегия оказания помощи больным с черепно-мозговой травмой основывается на более раннем выявлении и предотвращении вторичного повреждения мозга, возникающем через некоторое время после получения травмы. Одним из ведущих факторов, определяющих течение ближайшего посттравматического периода, исходы и прогноз, является вторичное нарушение церебральной гемодинамики (Скоромец Т.А., 2001).

Исходя из существующих представлений, в патогенезе травмы черепа и головного мозга, особенно тяжелой, значительная роль принадлежит нарушениям мозгового кровообращения и метаболизма (Арутюнов А.И., 1972; Угрюмов В.М., 1984).

Ауторегуляция мозгового кровотока — одно из фундаментальных свойств мозгового кровообращения. Она имеет принципиальное значение для адекватного кровоснабжения головного мозга и характеризуется способностью мозговых сосудов сохранять относительно неизменной объемную скорость мозгового кровотока при изменении в широких пределах перфузионного давления (Fog Н., 1937; Lassen N.A., 1959). Таким образом, система регуляции мозгового кровообращения - это совершенный физиологический механизм, целевой установкой которого является обеспечение химического и физического гомеостаза головного мозга. Отмечено, что при тяжелой черепно-мозговой травме наблюдается нарушение этого механизма вплоть до полного его исчезновения (Кондаков, E.H., 1971; Enevoldsen, Е.М., 1978; Bouma G.J., 1992; Lam, J.M., 1997; Hauerberg, J., 1998; Hlatky, R., 2002; Lang, E.W., 2003; Jeager, M., 2006).

До недавнего времени исследования ауторегуляции мозгового кровотока проводились с помощью качественных инвазивных методов измерения объемного кровотока при определенных постоянных значениях системного артериального давления, достигаемых посредством лекарственных средств (Митагвария Н.П., 1972; Куприянов В.В., 1975).

В то же время, проведение фундаментальных исследований механизмов ауторегуляции мозгового кровотока у человека возможно только при использовании неинвазивных методов непрерывной регистрации мозгового кровотока (Семенютин В.Б., 1987).

С внедрением в клиническую практику метода транскраниальной допплерографии и разработкой на её основе различных высокоинформативных функциональных тестов, стала возможной неинвазивная количественная оценка основных регуляторных механизмов церебральной гемодинамики (Aaslid R., 1989).

Первые публикации о механизмах ауторегуляции, основанные на результатах, полученных у здоровых добровольцев с использованием транскраниальной допплерографии, были представлены в 1989 году R. Aaslid с соавторами. Для количественной оценки состояния ауторегуляции мозгового кровотока авторами был разработан тест индуцированной нефармакологической артериальной гипотензии (манжетный тест), который, по мнению большинства исследователей, является наиболее физиологичным и безопасным (Aaslid R., 1989; Newell D., 1994).

Простота и доступность методики, что является весьма важным фактором, послужили своеобразным толчком в применении данного метода в изучении церебральной гемодинамики при различной патологии головного мозга. Предлагались и методы усовершенствования, суть которых заключается в возможности объективизации деятельности регуляторных механизмов, лежащих в основе управления мозговым кровообращением и обеспечивающих его функциональную устойчивость, что достигается применением специальных воздействий (Хилысо В.А., 1993; Парфенов В.Е., 1996; Гайдар Б.В., 1998; Алиев В .А., 2003; Козлова Е.А., 2005; Элиава Ш.Ш., 2006; Сафин A.M., 2007).

Так или иначе, но большинство тестов подразумевает, пусть безвредное, но воздействие на организм испытуемого, что неизбежно влечет некоторое искажение реакций, которые в естественном состоянии могут протекать по-иному. В связи с этим возникли представления о необходимости оценки состояния ауторегуляции на основе длительного мониторинга параметров мозгового кровотока без каких бы то ни было внешних возмущений (Giller С., 1990; Diehl R.R., 1995).

Такой мониторинг позволяет выявить так называемые медленные колебания физиологических параметров и на основе расчета коэффициентов когерентности определять степень подобия колебаний мозгового кровотока.

Способ оценки ауторегуляции мозгового кровотока с помощью кросс-спектрального анализа благодаря своей информативности, простоте и абсолютной безопасности достаточно хорошо зарекомендовал себя в клинической практике, и используется при диагностике нарушений ауторегуляции у больных с внутричерепными аневризмами, артериовенозными мальформациями, окклюзирующими поражениями магистральных сосудов шеи. Являясь поистине неинвазивным, метод позволяет оценивать состояние регуляторных механизмов in situ, что и обуславливает его ценность для клиники (Семенютин В.Б., 2008).

С учетом всего вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизировать лечение больных в остром периоде черепно-мозговой травмы путем уточнения критериев для выбора тактики консервативного лечения, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения на основе оценки скорости ауторегуляции мозгового кровотока.

Задачи исследования

1. Изучить состояние ауторегуляции мозгового кровотока у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы с помощью транскраниальной допплерографии, используя манжетный тест и кросс-спектральный анализ фазового сдвига между спонтанными колебаниями линейной скорости кровотока и системного артериального давления в диапазоне волн Майера.

2. Определить связь скорости ауторегуляции мозгового кровотока с клиническим состоянием и основными осложнениями острого периода у больных с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести.

3. Оценить возможность использования показателей ауторегуляции мозгового кровотока для прогноза течения острого периода и ранних исходов лечения у больных с черепно-мозговой травмой.

Научная новизна

Впервые на основе применения методов транскраниальной допплерографии с использованием пневматических бедренных манжет для создания индуцированного нефармакологического снижения системного артериального давления и длительного мониторинга спонтанных колебаний линейной скорости кровотока и системного артериального давления в диапазоне волн Майера, проведена количественная оценка состояния ауторегуляции мозгового кровотока у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы.

Определена положительная корреляция по данным манжетного теста и кросс-спектрального анализа, между скоростью ауторегуляции мозгового кровотока и тяжестью черепно-мозговой травмы в остром периоде и основных осложнений: фазовый сдвиг спонтанных колебаний, коррелируя с индексом ауторегуляции - ЯоЯ (слева - г=0.56, справа — г=0.62; р<0.05), характеризует состояние ауторегуляции мозгового кровотока в остром периоде черепно-мозговой травмы.

Установлено, что у пациентов в остром периоде черепно-мозговой травмы вне зависимости от ее тяжести, может наблюдаться различная степень нарушения ауторегуляции мозгового кровотока, что требует индивидуального подхода в лечении.

Выявлено, что наиболее выраженные нарушения ауторегуляции мозгового кровотока были отмечены у больных с прогрессированием или персистированием неврологической симптоматики в остром периоде черепно-мозговой травмы.

Выявленные в результате применения манжетного теста и кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний прогностические критерии количественной оценки состояния ауторегуляции мозгового кровотока, характеризуют течение острого периода черепно-мозговой травмы и позволяют своевременно вносить изменения в лечебные мероприятия с целью повышения их эффективности.

Практическое значение результатов

Простота, безопасность, физиологичность и высокая информативность тестирования ауторегуляции мозгового кровотока путем длительного неинвазивного мониторинга линейной скорости кровотока и системного артериального давления с последующим кросс-спектральным анализом с определением фазового сдвига спонтанных колебаний в диапазоне волн Майера позволяют рекомендовать его для более широкого практического применения в комплексной диагностике и лечении больных с черепно-мозговой травмой.

Полученные результаты оценки скорости ауторегуляции мозгового кровотока у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы позволили уточнить функциональное состояние системы мозгового кровообращения и показать их прогностическую и диагностическую значимость.

Установленные значения скорости ауторегуляции мозгового кровотока по результатам манжетного теста и кросс-спектрального анализа могут быть использованы в качестве дополнительных критериев прогнозирования течения острого периода черепно-мозговой травмы и оценки эффективности лечения больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Изучение скорости ауторегуляции мозгового кровотока с помощью манжетного теста и кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы позволяет объективно оценить состояние системы мозгового кровообращения.

2. Определение степени выраженности нарушений ауторегуляции мозгового кровотока у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы позволяет оптимизировать выбор тактики консервативного и хирургического лечения, а так же своевременно вносить изменения в проводимое лечение. 3. Количественные показатели состояния ауторегуляции мозгового кровотока по данным манжетного теста и кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний позволяют прогнозировать неблагоприятное течение с нарастанием неврологических симптомов и могут быть использованы как дополнительные критерии оценки течения острого периода черепно-мозговой травмы.

Публикации и внедрения результатов

Основные научные результаты отражены в 1 журнале, рекомендованном перечнем ВАК РФ, в материалах конференций - 4, материалах конгрессов - 3.

Положения и выводы диссертации включены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Практические результаты исследования внедрены в работу отделения травмы ЦНС и лаборатории патологии мозгового кровообращения ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, нейрохирургического отделения городской Мариинской больницы, СПб.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на: V съезде нейрохирургов России (Уфа, Башкортостан, 2009); 14 съезде Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики, (Рига, Латвия, 2009); I съезде нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием (Астана, Казахстан, 2009); на VI конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Стамбул, Турция, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции «IX Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010); 15 съезде Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Мадрид, Испания, 2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 66 рисунков и 5 таблиц. В указателе литературы приводятся 220 источников: 67 отечественных и 153 иностранных.

126 ВЫВОДЫ

1. У больных в остром периоде ЧМТ выявлена корреляция между степенью тяжести травмы и степенью выраженности нарушения АРМК по данным манжетного теста с определением (слева - г=0.55, справа - г=0.67; р<0.001) и ФС между спонтанными колебаниями ЛСК и САД в диапазоне М-волн по результатам кросс-спектрального анализа (слева - г=0.47, справа - г=0.49; р<0.001).

2. ФС между спонтанными колебаниями ЛСК и САД в диапазоне М-волн коррелирует с ЯоЯ (слева - г=0.56, справа - г=0.62; р<0.05), и может быть использован для оценки состояния АРМК в остром периоде ЧМТ.

3. Установлено, что у 1/3 больных в остром периоде ЧМТ при одной и той же тяжести травмы имеет место различное состояние АРМК (от умеренного нарушения при легкой ЧМТ до нормальных значений скорости АРМК при тяжелой ЧМТ) что требует индивидуального подхода в определении тактики лечения.

4. Неинвазивная оценка АРМК по данным ЯоЯ или ФС может быть использована в качестве дополнительного критерия прогнозирования течения острого периода ЧМТ и оценки эффективности лечения больных. Значения скорости АРМК менее 13%/с по КоЯ и значения ФС менее 0.5 рад являются прогностически неблагоприятными факторами, предопределяющими возможность нарастания неврологической симптоматики в остром периоде ЧМТ.

5. В остром периоде ЧМТ нет достоверной зависимости изменений ЛСК в зависимости от тяжести ЧМТ, в связи с чем использование данного критерия для определения прогноза и тактики лечения не оправдано.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки состояния АРМК для определения прогноза и построения правильной лечебной тактики в остром периоде ЧМТ в комплекс диагностических мероприятий следует включить проведение ТКДГ с применением манжетного теста или длительного неинвазивного мониторинга JICK и САД с последующим кросс-спектральным анализом и определением фазового сдвига спонтанных колебаний в диапазоне М-волн.

2. Значения скорости АРМК менее 13%/с по данным манжетного теста и значения ФС между спонтанными колебаниями JICK и САД менее 0.5 рад по результатам кросс-спектрального анализа следует рассматривать как критерии, прогнозирующее неблагоприятное течение острого периода ЧМТ с возможным нарастанием неврологической симптоматики.

3. Целесообразно включение в комплекс лечебно-диагностических мероприятий у больных в остром периоде ЧМТ различной степени тяжести динамической оценки состояния АРМК для определения эффективности проводимой лечебной тактики, что способствует раннему выявлению возможных осложнений и их адекватной коррекции.