Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Соматизированное расстройство (клинико-психопатологический аспект, коморбидность, факторы риска)

На правах рукописи

ПЕТРУНЬКО ОЛЬГА ВЯЧЕСЛАВНА

СОМАТИЗИРОВАННОЕ РАССТРОЙСТВО

(клинико-психопатологический аспект, коморбидность, факторы риска)

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2004

Работа выполнена на кафедре психиатрии ГОУ Иркутского института усовершенствования врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бобров Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Счастный Евгений Дмитриевич кандидат медицинских наук Елисеев Александр Викторович

Ведущая организация:

Красноярская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится июня 2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета (Д 001.030.01) при ГУ НИИ психического здоровья Томского Научного Центра СО РАМН (634014, Томск, пос. Сосновый бор, ГУ НИИ ГО ТНЦ СО РАМН)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Перчаткина О.Э.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время отмечается неуклонный рост депрессивных (Вертоградова О.П., 2000,2003; Корнетов Н.А., Счастный Е.Д., 2000; Семке BЯ, 2003; Семке BЯ, Корнетов Н.А., 2003; Потапкина Е.В., 2003) и невротических (Харитонов СВ., 1998; Потап-кин И.А., 2001; Семке В Л., 2001,2003; Голдобина О.А., 2003) расстройств. В последнее пятилетие отечественные исследователи уделяют большое внимание изучению психосоматических заболеваний (Антропов Ю.Ф., 1999; Белокрылова М.Ф., 2000; Гарганеева Н.П., Семке ВЛ., 2000; Есаулов В.И., Марилов В.В., 2000; Колесников Д.Б., 2001; Приленский Б.Ю., 2001; Батурин К.А., 2003; Гарганеева ^П, 2003). Однако, работы, посвященные собственно соматоформным расстройствам, остаются единичными (Иванов СВ., 2002; Бениашвили А.Г., 2003). Одной их характерных особенностей современного патоморфоза депрессивных расстройств является тенденция к соматизации (Вертоградова 0.11,1984; Гиндикин ВЯ., 2000; Сукиасян С.Г., 2001; Lipowski ZJ., 1990; Katon W. et al., 1991; Kirmayer L. et al., 1993). Появляется большое количество стертых, скрытых, субклинических и атипичных форм депрессии, а также видоизменение ее «классических» вариантов (Вертоградова О.П., 1984; Титанов А.С., 1997; Кирее-ва ИЛ, Валюс Е.К., 2003; Савенко Ю.С., 2003).

Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства (СФР) являются наиболее часто встречающимися психическими расстройствами в общемедицинской сети и в популяции в целом (Kirmayer LJ. et al., 1993; Maier W., Falkai P., 1999). Данные расстройства часто бывают коморбид-ными (Gureje О. et al., 1997,1999; НШег W., RiefW., 1999; Ozkan M. et al., 1999; Lenze EJ. et al., 1999; Allen L.A. et al., 2001; Price J.S. et al., 2004). Взаимоотношение между СФР, депрессией и тревогой не вполне ясно (Gureje О., 1999). В современных классификациях психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, 1994; DSM-IV, 1994) расстройства настроения, тревожные и соматизированные (как часть соматоформных) рассматриваются в разных рубриках. Неопределенно сформулировано значение депрессивной и тревожной симптоматики в структуре соматизированного расстройства (СР); в разделе депрессивные расстройства (F32, F33 МКБ-10) о коморбидной соматизированной симптоматике вообще не упоминается.

Наибольшие трудности для диагностики среди СФР вызывает соматизированное расстройство (Frances A., Vance В., 1999; Jablensky A., 1999). Систематика соматоформных и соматизированных расстройств окончательно не завершена (Титанов А.С.,1992; Панкова О.Ф., 2000, Со-ложенкин В.В., 2003; Киреева И.П., Валюс Е.К., 2003). В современных классификациях категория СФР имеет скорее феноменологические границы, чем клинико-патогенетические, в ' ' з а -

ции аффективных нарушений и невротические конверсионные феномены, так и идеаторно неразвернутые ипохондрические, дисморфобические нарушения (Краснов В.Н., 1998). Для дифференцированного анализа структуры СФР существенное значение имеет предложенная В.Н.Красновым (1998) 4-х компонентная структура с выделением сенсорной, вегетативной, аффективной и идеаторной составляющих.

Таким образом, несмотря на большое количество исследований со-матизированных, депрессивных и тревожных расстройств, до настоящего времени остаются неуточненные и дискутабельные вопросы относительно их систематики, психопатологии, патогенеза, особенностей течения и терапии.

Цель исследования: оценка структуры соматизированного расстройства на примере его алгического варианта, изучение коморбидной депрессивной и тревожной симптоматики; определение факторов риска и особенностей течения.

Задачи исследования: в соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:

1. Уточнение структуры соматизированного расстройства с учетом сенсорного, вегетативного, аффективного и идеаторного компонентов.

2. Определение особенностей коморбидной депрессивной (тяжесть депрессии, модальность гипотимии) и тревожной (перманентная, паро-ксизмальная тревога) симптоматики у пациентов с соматизированным расстройством.

3. Оценка течения соматизированного расстройства, определение особенностей единичного и рекуррентного его вариантов.

4. Выявление некоторых факторов риска соматизированного расстройства (наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности, экзогенная компрометация мозга, наличие резидуальной церебрально-органической недостаточности).

5. Создание математической модели прогнозирования риска развития со-матизированного расстройства и депрессивного расстройства без ко-морбидного соматизированного расстройства.

Научная новизна. Впервые проведена дифференцированная клини-ко-психопатологическая оценка структуры соматизированного расстройства на примере его алгического варианта с позиции сенсорного, вегетативного, аффективного и идеаторного компонентов. Выявлены статистически достоверные различия в структуре алгического варианта соматизи-рованного расстройства и депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики.

Наряду с этим определена значительная общность в характере наследственной отягощенности, преморбидных особенностях личности и ряде дополнительных экзогенных факторов при формировании алгического варианта СР и депрессивного расстройства без коморбидной соматизиро-ванной симптоматики. Разработана математическая модель прогнозирования развития алгического варианта СР и депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики.

Практическая значимость. Изучена структура алгического варианта соматизированного расстройства с позиции четырех его компонентов (сенсорный, вегетативный, аффективный, идеаторный), что позволит улучшить выявляемость и своевременную диагностику данных расстройств.

Результаты выполненного исследования могут использоваться в работе амбулаторной и стационарной психиатрической сети, в практике психиатрического и психотерапевтического приема в условиях общесоматического стационара или поликлиники. Своевременная диагностика сомати-зированного расстройства позволит исключить материальные затраты, связанные с неоправданными диагностическими исследованиями на этапе допсихиатрического наблюдения, адекватная терапия - снизить период временной нетрудоспособности и частоту инвалидизации у данной категории больных.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии Иркутского института усовершенствования врачей на циклах общего усовершенствования «Психиатрия»; тематического усовершенствования «Депрессия и тревога в общемедицинской практике. Диагностика. Лечение», «Вопросы психиатрии и наркологии в общесоматической практике».

Результаты исследования используются в диагностике и лечении со-матизированных и депрессивных расстройств в отделениях пограничных состояний и дневном стационаре Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1, амбулаторной и стационарной помощи в Иркутском областном психоневрологическом диспансере, Иркутском городском центре медико-социальной, психологической, психотерапевтической помощи населению, консультативном приеме психиатра в территориальных поликлиниках №1, №17, №10, поликлинике и больнице Иркутского научного центра СО РАН г.Иркутска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая структура алгического варианта соматизированного расстройства характеризуется наличием 4-х компонентов: сенсорного (ал-гии 4-х и более локализаций -100,0%), вегетативного (вегетативные про-

явления в рамках соматической тревоги), аффективного (депрессия, тревога) и идеаторного (навязчивые тревожные опасения ипохондрического -64,0% и неипохондрического содержания - 52,0 %).

2. У пациентов с алгическим вариантом соматизированного расстройства выявлено наличие коморбидной депрессивной и перманентной тревожной симптоматики. Депрессивная симптоматика представлена различной тяжестью депрессивного эпизода по МКБ-10; проявления перманентной тревоги включали с одной стороны - континуум идеаторных образований, в виде психологически понятной озабоченности своим физическим состоянием, навязчивых тревожных опасений интракорпоральной угрозы и значительно реже овладевающих представлений наличия тяжелого соматического заболевания (психическая тревога), с другой - симптоматику вегетативной гиперактивности (соматическая тревога).

3. Сравнительный статистический анализ пациентов с алгическим вариантом СР и депрессивным расстройством без коморбидной соматизиро-ванной симптоматики выявил значительную общность в частоте и характере наследственной отягощенности психическими и соматическими заболеваниями, социально-демографической характеристике, частоте экзогенной компрометации мозга в отдаленном анамнезе. Между тем отмечены статистически достоверные различия (Р<0,05) в клинической картине и особенностях течения алгического варианта СР и депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании Областного общества неврологов и психиатров (г.Иркутск, февраль 1999); 1-ом Российском образовательном симпозиуме с международным участием и передвижным семинаром в г.Иркутске «Депрессивные расстройства в общесоматической практике» (г.Иркутск, октябрь 1999); международном семинаре «Психиатрия и психотерапия» (г.Зальцбург, Австрия, ноябрь 2000); Ш региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» (г.Иркутск, ноябрь 2000); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, апрель 2002); школе молодых психиатров (под руководством проф. Н.Сарториуса, г.Москва, октябрь 2002).

Публикации. Материалы диссертации отражены в 20 публикациях.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст изложен на 181 странице (основной - 133 стр., приложение - 48 стр.), включает 52 таблицы, 9 диаграмм и 3 схемы. В указателе литературы представлены ссылки на 291 научную публикацию, из которых 86 отечественных, 205 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе приведены результаты комплексного исследования 100 больных (женщин - 88, мужчин - 12): с алгическим вариантом соматизиро-ванного расстройства (F45.0 по МКБ-10, 300.81 по DSM-IV) - 50 человек, депрессивным расстройством (депрессивный эпизод - ДЭ, F32 по МКБ-10) без коморбидного соматизированного расстройства - 50 человек. Пациенты двух групп были сопоставимы по полу, возрасту манифеста заболевания и возрасту на момент обследования. Данные клинико-психопатологического, клинико-генеалогического, катамнестического исследования дополнены результатами сомато-неврологического и экспериментально-психологического обследования. В исследование включались пациенты, находившиеся в период 1998-2002 г.г. на стационарном и амбулаторном лечении в отделениях пограничных состояний и дневном стационаре Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1, областном психоневрологическом диспансере, территориальных поликлиниках №1, № 17, №10, поликлинике и больнице ИНЦ СО РАН г.Иркутска.

Критериями отбора больных являлись:

1. Алгический вариант соматизированного расстройства с критериями диагностики по МКБ-10, DSM-IV (группа СР), единичный депрессивный эпизод [F32], либо рекуррентное депрессивное расстройство [F33] по МКБ-10 без коморбидной соматизированной симптоматики (группа ДЭ).

2. Возраст манифеста заболевания в интервале 35-55 лет.

Из исследования исключались пациенты с шизофренией, с сопутствующими тяжелыми органическими заболеваниями центральной нервной системы, серьезной соматической патологией, алкоголизмом.

Сведения о каждом пациенте заносились в структурированный носитель информации - «аффектограмму» (Бобров А.С., 2001). Психометрическая оценка тяжести депрессии включала использование шкал депрессии Гамильтона (HDRS - 17 пунктов, 1967) и Монтгомери-Асберга (MADRS, 1979). Для самостоятельной оценки пациентом своего состояния использовались шкала депрессии Бека (1961) и шкала тревоги Шихана (1983). При экспериментально-психологическом исследовании применялись: опросник структуры темперамента В.М.Русалова (1989), методика многостороннего исследования личности (MMPI) в модификации Ф.Б.Березина, М.П.Мирошникова, Р.В.Рожанец (1976). Уровень алекситимии определялся с помощью Торонтской шкалы алекситимии (Taylor G.J. et al., 1985). Изучена психическая и соматическая патология у родственников первой степени родства (п=245) с использованием клинико-генеалогического метода у 70 пробандов.

Для оценки сомато-неврологического статуса использовались сведения из амбулаторных карт территориальных поликлиник, выписки из со-

матических стационаров за период прошлых обследований; в период настоящего исследования - данные осмотра терапевта, невропатолога, окулиста, эндокринолога, гинеколога, результаты электрокардиографического, электроэнцефалографического, реоэнцефалографического и эховентрику-лометрического исследования, в ряде случаев для исключения соматической патологии осуществлялись ультразвуковые и рентгенологические исследования, в том числе компьютерная томография.

Тематическая карта включала в себя 237 пунктов, сгруппированных в 7 разделов: социально-демографическая характеристика, наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности, экзогенная компрометация мозга в анамнезе, соматическая патология, клиническая характеристика актуального соматизированного расстройства и депрессивного эпизода, течение заболевания. На основе содержания тематической карты создана база данных для компьютерной обработки. Проведена сравнительная статистическая обработка данных (многомерный статистический анализ 237 признаков) по двум группам больных: алгический вариант сомати-зированного расстройства (группа СР) и депрессивное расстройство без коморбидной соматизированной симптоматики (группа ДЭ) (совместно с завкафедрой информатики Иркутского ГИУВа доцентом Михалеви-чем И.М.). Использовались критерий Стьюдента, критерий х2, дискрими-нантный анализ. На основе дискриминантного анализа предложен способ прогнозирования развития алгического варианта СР и депрессивного расстройства без коморбидного СР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические проявления алгического варианта соматнзнрованного расстройства

По возрасту манифеста заболевания (пятилетние интервалы) пациенты с алгическим вариантом СР распределились следующим образом: 35-39 лет - 42,0%, 40-44 года - 26,0%, 45-49 лет - 22,0%, 50-55 лет - 10,0%. Наиболее часто начало заболевания приходилось на возрастной интервал 35-39 лет. Средний возраст манифеста заболевания составил 42,0+0,83 лет. У подавляющего большинства (94,0%) пациентов отмечен длительный период допсихиатрического наблюдения (максимально до 240 месяцев). Средняя его продолжительность составила 46,8+6,6 мес, что отражает длительный «марафон» наблюдения и лечения у врачей различных специальностей и вследствие этого несвоевременное направление пациентов на консультацию к психиатру (Ануфриев А.К., 1978; Мелик-Пашаян М.А., Сукиа-сян С.Г., 1992).

Почти у половины пациентов (44,0%) выявлено наличие доманифе-стной симптоматики в виде алгических (кратковременные болевые ощущения, наиболее часто головные боли, боли в области сердца, спины) и

психовегетативных (кратковременные периоды учащенного сердцебиения, потливости, приступы головокружения, одышка, тошнота, колебания артериального давления) расстройств.

Средняя длительность заболевания от его манифеста в группе СР составила - 4,6+6,6 лет. Длительность заболевания до одного года наблюдалась у 12,0% пациентов, от 1 года до 3 лет - у 26,0%, от 3 до 5 лет - у 20,0%, от 5 до 10 лет - у 26,0%, свыше 10 лет - у 16,0%. Срок катамнести-ческого наблюдения (от момента первой консультации психиатра) до одного года выявлен у 56,0% пациентов, от 1 до 3 лет - 26,0%, от 3 до 5 лет -4,0%, от 5 до 10 лет - 4,0%, свыше 10 лет - 10,0%.

Анализ актуального алгического варианта СР проведен с позиции его 4-х компонентной структуры (Краснов В.Н., 1998) с выделением сенсорного, вегетативного, аффективного и идеаторного компонентов.

Сенсорный компонент. Регистрировалось от 4 до 7 локализаций патологических ощущений. Наиболее частыми локализациями были: голова (98,0%), грудная клетка (90,0 %), конечности (74,0%), брюшная полость (74,0%), спина (66,0%), суставы (64,0%) и шея (32,0%). Значительно реже встречались алгопатии в области половых органов (12,0%), прямой кишке (8,0%), ротовой полости (8,0%), в области малого таза (6,0%), копчика (4,0%), носоглотке (4,0%) и при мочеиспускании (4,0%), в единичном наблюдении при менструации (2,0%). Патологические ощущения были преимущественно представлены алгиями с различными оттенками («ноет», «давит», «пульсирует», «сжимает», «стучит», «стреляет», «ломит»). Интенсивность патологических ощущений варьировалась от легких и умеренных до достаточно выраженных.

В 42,0% алгические ощущения сочетались с простыми (термическими) сенестопатиями (алготермические сенсации по А.К.Суворову, 1983, свойственные тревожному аффекту) - ощущение «жжения», «огня», «жара». В подавляющем большинстве это были монолокальные сенестопатии - 76,2% наблюдений, билокальные - 19,0%, в единичном наблюдении -полилокальные (4,8%). Сенестопатические ощущения сочетались с алгиче-скими ощущениями той же локализации. Сенестопатии были структурно просты, не имели сложного характера. Парестезии отмечены в 72,0% случаев в виде ощущений покалывания, онемения с наиболее частой локализацией в области нижних и верхних конечностей, кожи головы и спины.

Вегетативный компонент был представлен проявлениями соматической тревоги. Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение (78,0%), головокружение (74,0%), тошноту и абдоминальный дистресс (72,0%), повышенную потливость (68,0%), одышку (60,0%), приливы жара или холода (50,0%), сухость во рту (46,0%), затруднение при глотании или ощущение комка в горле (34,0%), учащенное мочеиспускание (28,0%).

Аффективный компонент. Все без исключения больные отмечали повышенную утомляемость в ответ на привычную профессиональную и бытовую нагрузку. В ряде случаев она носила парциальный характер: сохранение продуктивности и полного объема выполнения профессиональных обязанностей и ощутимое сокращение домашней деятельности в вечерние часы из-за выраженной слабости. В подавляющем числе наблюдений (74,0%) выявлен симптом утраты интересов и удовольствия. Больные констатировали утрату интереса к профессиональной деятельности, общению, занятию ранее любимыми увлечениями, просмотру телевизионных программ, чтению книг.

Сниженное настроение зарегистрировано у 74,0% пациентов. Необходимо отметить, что пациенты, у которых диагностирована гипотимия, в 10,0% случаев на момент первичного обследования не предъявляли жалобы на сниженное настроение. В процессе начатой терапии к концу первой недели гипотимию удалось установить ретроспективно по контрасту состояния пациента в ходе лечения. В 26,0% случаев пациенты не предъявляли жалоб на сниженное настроение активно и в результате целенаправленного расспроса. Перманентная тревога отмечена в 96,0%, бесфабульная тревога диагностировалась значительно реже (12,0%).

В оценке модальности гипотимии принималось во внимание наличие/ отсутствие тоскливого компонента, перманентной тревоги, в том числе бесфабульной, а также фон настроения с дистимическим оттенком (Бобров А.С., 2001,2002). Тревожная модальность гипотимии отмечалась в 36,0%, тревожно-дистимическая - 22,0%, тоскливо-тревожная - 12,0%, тоскливо-тревожно-дистимическая модальность - 4,0% случаев.

Жалобы на расстройство сна выявлены почти у всех обследованных пациентов (96,0%) и включали раннюю инсомнию (трудность засыпания с вечера), среднюю (беспокойный сон с частыми пробуждениями среди ночи) и значительно реже позднюю инсомнию (пробуждения на 2 часа и более раньше, чем обычно). Наиболее часто встречалось сочетание ранней и средней инсомнии. Расстройство аппетита (64,0%) проявлялось снижением потребности в приеме пищи, его отсутствием (в единичных наблюдениях -в сочетании с отвращением к виду и запаху пищи), снижением преимущественно в первую половину дня. Более чем у половины пациентов (64,0%) отмечены жалобы на сниженную способность к концентрации внимания. Сниженные самооценка и чувство уверенности (46,0%) касались несвойственной пациентам ранее неуверенности в выполнении привычных профессиональных обязанностей и решении бытовых проблем.

В качестве своеобразного мировоззрения (Нуллер Ю.Л., Михаленко И.А., 1988) или денотата (Смулевич А.Б. с соавт., 1996) переживаний пациентов с алгическим вариантом СР выступали: навязчивые тревожные опасения ипохондрического содержания - 64,0%, навязчивые тревожные

опасения бытового содержания - 52,0%, потеря смысла жизни, нежелание жить с наличием/ отсутствием суицидальных мыслей и действий - 26,0%, мрачное и пессимистическое видение будущего - 20,0%, значительно реже - идеи виновности и самоуничижения в виде чувства вины перед близкими из-за невозможности в силу болезненного состояния уделять им столько же внимания как раньше - 14,0%. Повышенная раздражительность существенно осложняла внутрисемейные отношения; в ряде случаев была причиной конфликтов при выполнении профессиональных обязанностей. Необходимо отметить и несвойственную ранее пациентам плаксивость: слезы могли возникать беспричинно или по малозначимому поводу.

Выявленная аффективная симптоматика у пациентов с алгическим вариантом СР дает основание для диагностики коморбидного депрессивного расстройства (депрессивного эпизода по МКБ-10). У подавляющего большинства (74,0%) пациентов отмечено наличие всех трех типичных симптомов депрессии: сниженного настроения, утраты интересов и способности получать удовольствие, повышенной утомляемости. Использовано введенное А.С.Бобровым (2001) понятие «Ранговое место типичных депрессивных симптомов по МКБ-10 в субъективном восприятии больного». На материале настоящего наблюдения это были: повышенная утомляемость (84,0%), сниженное настроение (14,0%), утрата интересов и способности получать удовольствие (2,0%). В 24,0% случаев выявлен типичный суточный ритм с утяжелением состояния в утренние часы и улучшением к вечеру.

С учетом критериев МКБ-10, пациенты с алгическим вариантом СР по тяжести коморбидного депрессивного эпизода распределились следующим образом: легкий депрессивный эпизод - 40,0%, умеренный -46,0%, тяжелый без психотических симптомов - 14,0%. При шкальной оценке средние баллы составили: по шкале HDRS - 17,8+0,5, по шкале MADRS - 26,2+0,6, по шкале самооценки депрессии Бека - 22,3+1,4, по шкале самооценки тревоги Шихана - 62,4+3,4.

Идеаторный компонент. У пациентов с алгическим вариантом СР в 64,0% имели место навязчивые тревожные ипохондрические опасения о наличии серьезного соматического заболевания, в 52,0% - навязчивые тревожные опасения неипохондрического содержания с «реализацией» в рамках сниженной самооценки и чувства уверенности в себе, а также мрачного и пессимистического видения будущего. В части ипохондрических переживаний выделен континуум идеаторных образований: психологически понятная озабоченность своим физическим состоянием, навязчивые тревожные опасения интракорпоральной угрозы, в единичных наблюдениях -овладевающие представления наличия тяжелого соматического заболевания.

Сравнительная характеристика алгического варианта СР и депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики

Таблица 1

Клинические признаки, имеющие достоверно значимые различия у пациентов групп СР и ДЭ

Признаки Группа СР Группа ДЭ Стат. различия

Абс. % Абс. % »,Р х:,Р

Легкий ДЭ по МКБ-10 20 40,0 4 8,0 1=4,0 Р<0,001

Тяжелый ДЭ по МКБ-10 7 14,0 26 52,0 1=4,4 Р<0,001 хМ4,7 Р<0,001

Отсутствие жалоб на сниженное настроение 13 26,0 5 10,0 1=2,1 Р<0,04 х^З.3 Р<0,07

Тревожная гипотимяя 18 36,0 7 14,0 1=2,6 Р<0,01 Х2=5,3 Р<0,02

Тревожно-дистимическая гипоти-мия 11 22,0 4 8,0 1=2,0 Р<0,05

Тоскливо-тревожная модальность 6 12,0 21 42,0 1=3,6 Р<0,001 х'=9,9 Р<0,02

Тоскливо-тревожно-дистимическая 2 4,0 8 16,0 1=2,0 Р<0,05

Констатация гипотимии по контрасту в процессе терапии 5 10,0 1 2,0 1=1,7 Р<0,05

Витализация тоски 6 12,0 15 30,0 1=2,2 Р<0,03 х'= 3,9 Р<0,05

Витализация тревоги 11 22,0 2 4,0 1=2,7 Р<0,007

Ажитация I 2,0 9 18,0 1=2,7 Р<0,007

Сниженный аппетит 32 64,0 43 86,0 1=2,6 Р<0,01 х^З Р<0,02

Поздняя инсомния 8 16,0 20 40,0 1=2,8 Р<0,007 6,0 Р<0,01

Навязчивые тревожные опасения ипохондрического содержания 32 64,0 12 24,0 1=4,4 Р<0,001 14,7 Р<0,001

Соматический синдром 22 44,0 43 86,0 1=4,9 Р<0,001 х^17,6 Р<0,001

Сенестопатии монолокальные 16 32,0 5 10,0 1=2,8 Р<0,007 хг= 6,0 Р<0,01

Сенсстопатии полилокальные 1 2,0 7 14,0 1=2,2 Р<0,02

Характерные суточные колебания 12 24,0 28 56,0 КЗ,4 Р<0,001 х'=9,4 Р<0,002

Суточный ритм не выражен 28 56,0 12 24,0 1=3,4 Р<0,001 х^.4 Р<0,002

С использованием критерия х2 и Меритерия Стьюдента при многомерном статистическом анализе 237 признаков выделен ряд признаков, по которым для пациентов с алгическим вариантом соматизированного расстройства (группа СР) и пациентов с депрессивным расстройством без ко-морбидного СР (группа ДЭ) проведен дискриминантный анализ. К достоверным различиям были отнесены: тяжесть депрессивного расстройства, модальность гипотимии, диагностика гипотимии при ретроспективной оценке своего состояния по контрасту после начала лечения, витализация тоски и тревоги, отсутствие жалоб на сниженное настроение, соматический синдром, навязчивые тревожные опасения ипохондрического и неипохондрического содержания, типичный и невыраженный суточный ритм, анорексия, тип инсомнии, частота алгопатий и сенестопатий (табл. 1).

У пациентов с алгическим вариантом СР и депрессивным расстройством без коморбидного СР выявлены достоверно значимые различия в течение заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Особенности течения заболевания, имеющие достоверно значимые различия у пациентов групп СР И ДЭ

Особенности течения заболевания Группа СР Группа ДЭ ЪР х',Р

Тип течения: Единичное Рекуррентное Хронифицированное в рамках единичного и рекуррентного 62,0% 38,0% 66,0% 38,0% 62,0% 40,0% 1=2,5, Р<0,02 1=2,5, Р<0,02 1-2,5, Р<0,02 х'=4,8 Р<0,02 х2= 4,8 Р<0,02 х2= 5,8 Р<0,02

Длительность этапа допсихиатриче-ского наблюдения 46,8+6,6 мес. 24,3+3,2 мес. 1=3,7, Р<0,001

Среднее число перенесенных расстройств 1,7+0,2 2,68+0,3 1=2,7, Р<0,009

Темп формирования манифестного расстройства: постепенный 38,0% 14,0% 1=2,8, Р<0,006 х'= 63 Р<0,01

Тип инициального периода манифестного растройства: Вегетативный Алгический Тревожный Субдепрессивный 28,0% 26,0% 6,0% 2,0% 14,0% 12,0% 20,0% 26,0% 1=1,7, Р<0,05 1=1,8, Р<0,04 1=2,1, Р<0,04 1=3,6, Р<0,001

Длительность проявлений манифестного расстройства 23,3+2,2 мес. 14,2+1,8 мес. 1=3,2 Р<0,001

Частота рецидирования (расчет числа расстройств в год) 0,39+0,1 0,56+0,1 1=3,4, Р<0,001

Длительность ремиссии перед текущим расстройством в случае рекуррентного течения заболевания 60,3+16, 8 мес. 31,0+5,4 мес. 1=2,1, Р<0,03

К ним отнесены: единичное и рецидивирующее, в том числе хро-нифицированное, течения; длительность этапа допсихиатрического наблюдения; количество перенесенных СР и депрессивных расстройств без коморбидного СР; темп развития манифестного проявления заболевания; типология инициального периода манифестного расстройства; длительность манифестного проявления заболевания; частота рецидирования (расчет числа расстройств в год); длительность ремиссии в случае рекуррентного течения заболевания.

Факторы риска развития алгического варианта соматизированного расстройства

При изучении характера наследственной отягощенности у пациентов с алгическим вариантом СР выявлена следующая частота наследственной отягощенности психическими заболеваниями: алкоголизм — 9,7%, расстройства, феноменологически близкие к состоянию пациента (СФР) -8,3%, аффективные расстройства - 6,9 %, расстройства личности - 6,9%, завершенный суицид - 3,4 %, манифестная шизофрения - 2,8%, психозы позднего возраста - 1,4%, эпилепсия - 0,7%. Среди соматических заболеваний: ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) по 16,6%, онкозаболевания - 10,3%, язвенная болезнь (ЯБ) - 4,1%, инсульт - 2,8%, ревматические заболевания - 1,4%, сахарный диабет (СД), заболевания щитовидной железы и кожные заболевания по 0,7%. У пациентов с алгическим вариантом СР по сравнению с группой пациентов с ДЭ без ко-морбидного СР достоверно реже (Р<0,05) выявлена частота инсульта у родственников первой линии родства.

У пациентов с алгическим вариантом СР наиболее часто выявлялись истерический (28,0%) и психастенический (28,0%) варианты преморбид-ных особенностей личности, реже отмечались лабильные циклоиды (14,0%), гармоничные (8,0%), гипотимные (8,0%), эпилептоидные (8,0%), шизоидные (4,0%) и гипертимные (2,0%) особенности. В группе СР по сравнению с группой ДЭ достоверно чаще (Р<0,05) встречались лица с истерическими особенностями личности; достоверно реже (Р<0,05) отмечены гипотимные и гипертимные циклоидные особенности личности.

Статистических различий в значениях профиля ММР1 у пациентов с алгическим вариантом СР и ДЭ без коморбидного СР не выявлено. При применении опросника структуры темперамента в группе СР отмечены средние значения по шкалам предметной и социальной эргичности, пластичности, скорости (темпа); высокие значения по шкалам эмоциональной чувствительности предметной и социальной. При сравнении пациентов группы СР с пациентами группами ДЭ обнаружены достоверно значимые различия (Р<0,05) в средней величине по шкале предметной эргичности с преобладанием в группе СР. В группе пациентов с алгическим вариантом

СР уровень алекситимии по Торонтской шкале регистрировался несколько выше, чем в группе сравнения (Р>0,05).

У 54,0% пациентов с алгическим вариантом СР в доманифестном периоде отмечена экзогенная компрометация мозга. К экзогенной компрометации мозга относились: перинатальная патология (недоношенность, затяжные роды, асфиксия в родах) - 14 человек (28,0%), инфекции детского возраста с выраженной интоксикацией и судорожным синдромом, иейро-инфекции - 12 человек (24,0%), черепно-мозговые травмы (ЧМТ) легкой и средней степени тяжести - 11 человек (22,0%), в 10,0% с потерей сознания в момент получения травмы. В 4,0% случаев имели место повторные черепно-мозговые травмы. У 36 пациентов (72,0%) выявлены проявления ре-зидуалыюй церебрально-органической недостаточности: плохая переносимость инсоляции - 20 человек (40,0%), жаркого и душного помещения -30 человек (60,0%), езды на транспорте - 12 человек (24,0%), либо сочетание этих симптомов. У 32 пациентов (64,0%) отмечались проявления ме-теотропиой лабильности. Данная симптоматика в работе Д.Е.Мелехова (1974), посвященной последствиям травматического поражения головного мозга, оценивалась как парциальный посттравматический дефект; в исследованиях Л.С.Боброва (1970, 1973, 1988, 1989), Е.М.Бурцева, А.С.Боброва (1986) - как простой резидуальный церебральный дефект. По проявлениям резидуальной церебрально-органической недостаточности в группе СР по сравнению с группой ДЭ достоверно чаще встречались следующие жалобы: плохая переносимость пребывания в жарком и душном помещении (Р<0,001), метеотропная лабильность (Р<0,001), плохая переносимость инсоляции (Р<0,05).

Прогнозирование развития алгического варианта соматизированного расстройства и депрессивного расстройства без коморбидного соматизированного расстройства

Разработана математическая модель прогнозирования развития алги-ческого варианта СР и депрессивного расстройства без коморбидного СР. Прогностическая модель основана на дискриминантном анализе факторов риска, включая наследственную отягощенность психическими и соматическими заболеваниями, характер экзогенной компрометации мозга и проявления резидуальной церебрально-органической недостаточности, премор-бидные особенности личности, тяжесть психосоциальных стрессоров, предшествующих манифестному проявлению заболевания.

Задачей прогнозирования явилось выявление пациентов, «угрожаемых» по развитию алгического варианта СР и депрессивного расстройства без коморбидного СР. Набор факторов риска и их градация представлены в табл.3.

Таблица 3

Набор факторов риска для прогнозирования развития СР и депрессивного расстройства без коморбидного СР

Фактор риска Градация Опр

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями (расстройства настроения, манифестная шизофрения, алкоголизм, расстройства личности, эпилепсия, суицид, психозы позднего возраста) Количество больных родственников XI

Наследственная отягощенность соматическими заболеваниями (ИБС, ГБ, ЯБ, БА, онкозаболевания, СД, дисфункция щитовидной железы, кожные заболевания, ревматические заболевания, инсульт) Количество больных родственников Х2

Перинатальная патология 0-нет, 1-естъ хз

Тяжелые инфекции детского возраста 0-нет, 1-естъ Х4

Перенесенные ЧМТ в отдаленном анамнезе 0-нет, 1-есть Х5

Плохая переносимость жары 0-нет,1-есть Х6

Плохая переносимость инсоляции 0-пет, 1-естъ Х7

Плохая переносимость езды на транспорте 0-иет, 1-есть Х8

Метео лабильность 0-нет,1-есть Х9

Возраст проявлепия признаков резидуальной церебрально-органической недостаточности 0-до35 лет, 1 -входе течения заболевания Х10

Признаки вегетативной дисфункции в детском, пре- и пубертатном периодах 0-нет, 1-есть XII

Неврозоподобная симптоматика в детском, пре- и пубертатном периодах 0-нет, 1-есть Х12

Патологический климакс 0-нет, 1-есть Х13

Преморбидные особенности личности 1 - гармопичный, 2 - цик-лоидно-гипертимный, 3 -циклоидно - гипо-тимный, 4 - циклоидно-лабильный, 5 - эпилепто-идный, 6 - шизоидный, 7 - истерический, 8 - астенический Х14

Тяжесть психосоциальных стрессоров 0 - нет, 1 - мягкие, 2 -средние, 3 - тяжелые, 4- катастрофические Х15

На основании дискриминантного анализа определена прогностическая ценность факторов риска, выведены линейные дискриминантные уравнения:

Б1 = -6,46 + 0,91X1 + 1,11X2 - 0,47X3 - 0,25X4 + 0,47X5 - 0,26X6 +1,99X7 - 2,14X8 - 2,04X9 + 0,69X10 + 4,18X11 - 0,7X12 + 2,44X13 + 1,18X14 + 0,33X15

F2 = -3,85 + 0,66X1 + 0,84X2 + 0,62X3 + 0,97X4 + 0,61X5 - 0,67X6 + 0,23X7 -1,29X8 - 2,22X9 + 1,06X10 + 2,25X11 + 0,12X12 + 1,16X13 + 0,83X14 +

0.91.15

Где XI,2 ...15 - градации и числовые значения факторов риска

Для решения задачи прогнозирования развития СР и депрессивного расстройства без коморбидного СР принимается во внимание: наследственная отягощенность соматическими (ИБС, ГБ, ЯБ, бронхиальная астма (БА), СД, дисфункция щитовидной железы, онкологические, кожные, ревматические и системные заболевания, инсульт) и психическими (расстройства настроения, манифестная шизофрения, алкоголизм, расстройства личности, эпилепсия, суицид, психозы позднего возраста) заболеваниями, характер экзогенной компрометации мозга и проявления резидуальной церебрально-органической недостаточности, преморбидные особенности личности, тяжесть психосоциальных стрессоров, предшествующих манифестному проявлению заболевания. В дискриминантных уравнениях F i n F2 суммируется константа дискриминантного уравнения и произведение величин градаций факторов риска на их дискриминантные коэффициенты. В результате получаются две оценочные функции: Fin F2, соответственно для лиц с СР и депрессивным расстройством без коморбидного СР.

Прогностическое значение принимается по функции с большим значением. Если F1>F2, но Fl< 12,3, то пациенту угрожает развитие СР. Если F2>F1, но F2< 12,3, то пациенту угрожает развитие депрессивного расстройства без коморбидного СР. При F2>12,3 или Fl>12,3 пациент не может быть отнесен ни к одной из групп. Точность прогнозирования составила 79,0%.

ВЫВОДЫ

1. Клиника алгического варианта соматизированного расстройства представлена 4-х компонентной структурой: сенсорным (алгии 4-х и более локализаций -100,0%, простые (термические) сенестопатии - 42,0 %, парестезии - 72,0%), вегетативным (вегетативные проявления в рамках соматической тревоги), аффективным и идеаторным (навязчивые тревожные опасения ипохондрического - 64,0% и неипохондрического содержания -52,0%) компонентами. У пациентов с алгическим вариантом соматизированного расстройства в 100,0% выявлено наличие коморбидного депрессивного эпизода по МКБ-10 различной степени тяжести (легкий - 40,0%, умеренный - 46,0%, тяжелый без психотических симптомов - 14,0%).

2. В субъективном восприятии типичных симптомов коморбидного депрессивного расстройства по МКБ-10 при алгическом варианте соматизи-рованного расстройства первое ранговое место занимала повышенная утомляемость (84,0%), второе - сниженное настроение (14,0%), третье -утрата интересов и способности получать удовольствие (2,0%). С учетом

отсутствия/наличия тоскливого оттенка гипотимии и перманентного тревожного расстройства с/без бесфабульной тревогой выделены тревожная (36,0%), тревожно-дистимическая (22,0%), тоскливо-тревожная (12,0%) и тоскливо-тревожно-дистимическая (4,0%) модальность гипотимии. Отсутствие жалоб на сниженное настроение отмечено в 26,0%.

3. Соматическая тревога (вегетативная гиперактивность) у пациентов с алгическим вариантом соматизированного расстройства была представлена: учащенным сердцебиением (78,0%), головокружением (74,0%), тошнотой и абдоминальным дистрессом (72,0%), повышенной потливостью (68,0%), одышкой (60,0%), приливами жара или холода (50,0%), сухостью во рту (46,0%), затруднением при глотании или ощущением комка в горле (34,0%), учащенным мочеиспусканием (28,0%). Проявления психической тревоги в части ипохондрических переживаний характеризовались континуумом идеаторных образований: психологически понятная озабоченность своим физическим состоянием, навязчивые тревожные опасения интра-корпоральной угрозы, значительно реже - овладевающие представления наличия тяжелого соматического заболевания.

4. Сравнительный статистический анализ пациентов с алгическим вариантом соматизированного расстройства и депрессивным расстройством без коморбидной соматизированной симптоматики выявил значительную общность в частоте и характере наследственной отягощенности психическими и соматическими заболеваниями, социально-демографической характеристике, частоте экзогенной компрометации мозга в отдаленном анамнезе. Наряду с этим, у пациентов с алгическим вариантом соматизи-рованного расстройства по сравнению с пациентами с депрессивным расстройством без коморбидной соматизированной симптоматики достоверно чаще (Р<0,05) отмечены: отсутствие жалоб на сниженное настроение, либо констатация гипотимии ретроспективно по контрасту оценки своего состояния после начала терапии, легкий ДЭ по МКБ-10, тревожная модальность гипотимии, навязчивые тревожные опасения ипохондрического содержания, витализация тревожного аффекта, невыраженный суточный ритм.

5. У пациентов с алгическим вариантом соматизированного расстройства по сравнению с депрессивным расстройством без коморбидного сома-тизированного расстройства достоверно чаще (Р<0,05) выявлялись большая длительность этапа допсихиатрического наблюдения, психовегетативный и алгический типы инициального периода манифестного расстройства, постепенный темп развития и большая его длительность, единичное (однофазовое) течение, наличие хронифицированной симптоматики в рамках как единичного, так и рецидивирующего типов течения.

6. Прогнозирование развития алгического варианта СР и депрессивного расстройства без коморбидного СР возможно на основе анализа частоты

наследственной отягощенности соматическими и психическими заболеваниями, преморбидных особенностей личности, частоты и характера экзогенной компрометации мозга в отдаленном анамнезе и проявлений резиду-алыюй церебрально-органической недостаточности на многолетнем дома-нифестном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изученные клинические особенности алгического варианта СР с учетом сенсорного, вегетативного, депрессивного и идеаторного компонентов помогут врачам общесоматической сети своевременно выявлять данную патологию, что позволит сократить сроки неэффективного лечения пациента в общесоматической сети и избежать необоснованных затрат ресурсов здравоохранения.

2. Пациенты с СР нуждаются в выборе индивидуальной терапевтической тактики. Лечение может осуществляться в условиях общесоматической сети врачом первичного медицинского звена в случае наличия комор-бидной депрессии легкой и умеренной степени тяжести. При тяжелой ко-морбидной депрессии и суицидальных тенденциях пациент нуждается в лечении в условиях территориальной поликлиники под наблюдением психиатра или в условиях психиатрического стационара. .

3. В период обострения заболевания при выраженных соматизирован-ных и депрессивных симптомах больные являются временно нетрудоспособными, в случае многолетнего хронифицированного течения и выраженных депрессивных и соматизированных расстройств с сопутствующими нарушениями в мнестико-интеллектуалыюй и эмоционально-волевой сферах необходимо направление больного на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности.

4. Предложенный способ прогнозирования развития алгического варианта СР рекомендуется для применения как в пограничных отделениях психиатрического стационара, так и в работе врача-психиатра в условиях территориальной поликлиники.

5. Учитывая высокий риск рецидива заболевания, пациентам с СР необходимо длительное многомесячное лечение с последующим динамическим наблюдением с целью вторичной профилактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность коаксила в терапии тревожно-депрессивных и сомати-зированных расстройств в амбулаторных условиях / А.С.Бобров, О.В.Петрунько // VII Росс. нац. конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. -М.,2000.-С. 100.

докл. -М., 2000.-С. 100.

2. Динамика депрессивных, тревожных и соматизированных расстройств под влиянием терапии коаксилом / А.С.Бобров, О.В.Петрунько // VII Росс. нац. конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. - М, 2000. -С. 100.

3. Структура обсессивно-фобического синдрома в клинике соматизиро-ванного расстройства / О.В.Петрунько // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы III региональной научно-практической конференции молодых ученых. - Иркутск, 2000. - С. 108-109.

4. К особенностям течения монополярного аффективного психоза с относительно поздним манифестом / А.А.Маланьин, О.В.Петрунько, А.С.Бобров // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы III региональной научно-практической конференции молодых ученых. - Иркутск, 2000. - С.95-97.

5. Симптом-мишень для коаксила в клинике коморбидных депрессивных, тревожных и соматизированных расстройств / А.С.Бобров, О.В.Петрунько // Материалы XIII съезда психиатров России. - М., 2000.-С. 173.

6. Эффективность тианептина (коаксила) в терапии амбулаторных пациентов с депрессивным расстройством и коморбидной тревогой /АС.Бобров, О.В.Петрунько // Материалы II Российского образовательного симпозиума «Депрессивные расстройства в медицинской практике: страдать или управлять?». - Новокузнецк-Томск, 2000. - С. 19-20.

7. Опыт применения коаксила в терапии алгического варианта соматизи-рованного расстройства с коморбидной депрессией и тревогой /АС.Бобров, О.В.Петрунько // Материалы II Российского образовательного симпозиума «Депрессивные расстройства в медицинской практике: страдать или управлять?». - Новокузнецк-Томск, 2000. - С. 17-18.

8. К вопросу о коморбидности депрессии, тревоги и соматизированного расстройства / О.В.Петрунько // Актуальные проблемы клинической неврологии. Материалы областной научно-практической конференции неврологов. - Иркутск, 2001. - С.69-71.

9. К особенностям алгического варианта соматизированного расстройства с коморбидной депрессией / О.В.Петрунько // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы XI научно-практической конференции Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2001. - С. 107-109.

10.Эффективность терапии феварином депрессивных расстройств /АС.Бобров, Ю.И.Орешкина, О.В.Петрунько // Первая международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств». Тез. научн. работ. -М., 2001. - С. 40-41.

П.Эффект «второго дня» как предиктор эффективности краткосрочной монотерапии коаксилом (тианептин) депрессивных расстройств

/А.С.Бобров, О.В.Петрунько // Материалы 2 международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств». - М, 2002. -С.34-35.

12.Соматизированное расстройство в структуре аффективной патологии /О.В.Петрунько // Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы): Материалы международной научно-практической конференции - Томск, 2003. -С.239-244.

13.Депрессивные расстройства: междисциплинарный подход / А.С.Бобров, О.В.Петрунько // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения. Материалы научно-практической конференции,- 2003. - №3. - С.26-30.

14. Сравнительная оценка депрессивного расстройства с наличием/отсутствием коморбидной симптоматики / О.В.Петрунько // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». - М., 2003. - С.81-82.

15.Сравнительная оценка депрессии с отсутствием и наличием коморбид-ного соматизированного расстройства / О.В.Петрунько // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири. - Иркутск, 2003. - С.74-76.

16.Преморбидная резидуальная церебральная недостаточность у пациентов с депрессией и коморбидным соматизированным расстройством /О.В.Петрунько, О.Г.Максимов // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири, - Иркутск, 2003. -С.76-77.

17.Особенности течения депрессии с коморбидным алгическим вариантом соматизированного расстройства (клинико-статистический анализ) /О.В.Петрунько, И.М.Михалевич // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири. - Иркутск, 2003. -С.77-79.

18.Соматизированное расстройство с коморбидной депрессией и тревогой / О.В.Петрунько // «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». III Конференция молодых ученых России с международным участием. Сборник тезисов. - М., 2004. - С.269-270.

19.Структура соматизированного расстройства с позиции интегративной оценки / О.В.Петрунько // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, №2.-2004.-С.27-32.

20.Deprcssion and anxiety in the clinic of somatization disorder / O.V.Petrunko // XI World Congress of Psychiatry. Abstacts volume II. - Hamburg, 1999 -

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 4042 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.пл. 1,3. Уч.-издл. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/16.

Отпечатано в РИО ГИУВа.

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24.

«ê i 1 0 3 б

В настоящее время отмечается неуклонный рост депрессивных (Верто-градова О.П., 2000, 2003; Корнетов Н.А., Счастный Е.Д., 2000; Семке В .Я., 2003; Семке В.Я., Корнетов Н.А., 2003) и невротических (Харитонов С.В., 1998; Потапкин И.А., 2001; Семке В.Я., 2001, 2003; Голдобина О.А., 2003; Потапки-на Е.В., 2003) расстройств. В последнее пятилетие отечественные исследователи уделяют большое внимание изучению психосоматических заболеваний (Антропов Ю.Ф., 1999; Белокрылова М.Ф., 2000; Гарганеева Н.П., Семке В.Я., 2000; Есаулов В.И., Марилов В.В., 2000; Колесников Д.Б., 2001; Прилен-ский Б.Ю., 2001; Батурин К.А., 2003). Однако, работы, посвященные собственно соматоформным расстройствам остаются единичными (Иванов С. В., 2002; Бениашвили А.Г., 2003). Одной их характерных особенностей современного патоморфоза депрессивных расстройств является тенденция к соматизации (Вертоградова О.П., 1984; Гиндикин В.Я., 2000; Сукиасян С .Г., 2001; Katon W. et al., 1991; Lipowski Z.J., 1990; Kirmayer L. et al., 1993). Появляется большое количество стертых, скрытых, субклинических и атипичных форм депрессии, а также видоизменение ее «классических» вариантов (Вертоградова О.П., 1984; Тиганов А.С., 1997; Киреева И.П., Валюс Е.К., 2003; Савенко Ю.С., 2003).

Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства (СФР) являются наиболее часто встречающимися психическими расстройствами в общемедицинской сети и в популяции в целом (Kirmayer L.J. et al., 1993; Maier W., Falkai P., 1999). Систематика соматоформных и в том числе соматизированных расстройств окончательно не завершена (Тиганов А.С.,1992; Панкова О.Ф., 2000; Соложенкин В.В., 2003; Киреева И.П., Валюс Е.К., 2003). Соматоформные расстройства классифицируются как дискретная единица психических расстройств. Нозологическая принадлежность и взаимоотношения между различными вариантами СФР остаются спорными (Bass С., 1993).

СФР лежат на границе соматической медицины и психиатрии, но игнорируются обеими дисциплинами (Frances A., Vance В., 1999; J.E.Cooper, 1999).

СФР несут большой урон личности и обществу, что было документально показано в исследовании ВОЗ (Janca A. et al., 1995). СФР снижают социальное и профессиональное функционирование пациентов (Escobar J.I. et al., 1987; Yoshimura К. et al., 1999; Petrak F. et al., 2003). Неправильная диагностика этих расстройств ведет к большим материальным затратам (Quill Т.Е., 1985; Shaw J., Creed F., 1991; Fink P., 1992, 1993; Bass C., 1993; Smith G.R. Jr., 1994; Zhang M. et al., 1998; Frances A., Vance В., 1999; Yamauchi K., Ikegmi N., 1999; Yoshimura K. et al., 1999; Barsky A.J. et al., 2001; Hiller W. et al., 2004). Отмечен высокий уровень нетрудоспособности у пациентов с СФР (Schoepf D. et al., 2003; Stanley I.M. et al., 2002). Стоимость соматизации оценивается в 20 миллиардов долларов в год, что составляет одну десятую всех расходов на здравоохранение в США (Ford C.V., 1983, цит. по Kellner R., 1990).

Наиболее широко СФР встречаются у пациентов первичной медицинской, сети (Robinson J.O., Granfield A.J., 1986; Smith G.R. Jr. et al., 1991; Bridges K. et al., 1991; Sato T. et al., 1995; Escobar J.I., 1996; Simon G. E., Gureje O., 1999; Fink P. et al., 1999, Stanley I.M. et al., 2002; Dickinson W.P. et al., 2003), соматизиро-ванные расстройства (CP), как одно из проявлений СФР, встречаются и в неврологии (Ewald Н. et al., 1994; Ron М., 1994; Creed F. et al., 1990), гастроэнтерологии (Долищня Н.И. с соавт., 1990; Abraham H.D. et al., 1997; Hiller W. et al., 2001; Porcelli P. et al., 2004), пульмонологии (Labott S.M. et al., 1996), хирургии (Fink P., 1992), акушерстве и гинекологии (Chaturvedi S.K., 1988; Bitzer J., 2003; Kollner V. et al., 2003), стоматологии (de Jongh A., 1997; Brodine A.H., Hartshorn M.A., 2004), урологии (Gunthert E.A. 2002), дерматологии (Koblenzer C.S., 1983), педиатрии (Иовчук H.M., Гериш A.A., 1995; Mullick M.S., 2002; Silber T.J., Pao M., 2003), гериатрии (Sheehan B. et al., 2003; Wijeratne C. et al., 2003), сексологии (Кан И.Ю., Кибрик Н.Д., 1999) и в практике врачей других медицинских специальностей. Однако, не более 1-10% пациентов, имеющих СФР или CP по DSM-IV, консультируются психиатром (Jonckheere P., Stockebrand В., 1999).

В заключение общей характеристики СФР следует отметить, что в современных классификациях категория СФР имеет скорее феноменологические границы, чем клинико-патогенетические, и включает как проявления соматиза-ции аффективных нарушений, невротические конверсионные феномены, так и идеаторно неразвернутые ипохондрические, дисморфофобические нарушения. Ключевым критерием считается наличие телесных симптомов без верифицированной основы. Для дифференцированного анализа структуры СФР существенное значение имеет предложенная В.Н.Красновым (1998) 4-х компонентная структура с выделением сенсорного, вегетативного, аффективного и идеаторно-го проявлений упомянутого расстройства.

Среди группы СФР соматизированное расстройство имеет наиболее разработанные диагностические критерии и представляет собой имеющую силу диагностическую единицу (Hyler S., Sussman N., 1984). Несмотря на это, CP вызывает наибольшие трудности для диагностики среди СФР (Frances A., Vance В., 1999; Jablensky А., 1999). В МКБ-10 и DSM-IV не содержится принципиальных отличий в определении содержания понятия «соматизированное расстройство» (Cooper J.E., 1999). Тем не менее, для диагностики CP по МКБ-10 приводится меньший перечень симптомов по сравнению с DSM-IV (Cooper J.E., 1999). В DSM-IV среди CP выделяются: алгический, желудочно-кишечный, псевдоневрологический варианты и расстройства сексуальной сферы. При ал-гическом варианте CP пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения, связанные, по меньшей мере, с 4 органами, частями тела или функциями. Эти жалобы после соответствующего обследования нельзя полностью отнести к какому-либо соматическому заболеванию или воздействию психоактивных веществ; данные объективного, лабораторного и инструментального обследования также не могут объяснить характер и выраженность этих жалоб или ограничений жизнедеятельности.

По данным A.Janca et al. (1995), 5% общей популяции и 30-40% людей, обращающихся за медицинской помощью, имеют необъяснимые физические симптомы, которые создают проблемы для психиатров и врачей общей практики (Kaplan С. et al., 1988; Mayou R., 1993, 1999; Escobar J.I., 1996; Escobar J.I. et al., 2002; HotopfM.H., 1998; Kirmayer L.J., 1999; Kapfhammer H.P., 2001; Burton C., 2003; Ballas C.A., Staab J.P., 2003). Такие пациенты характеризуются патологическим болезненным поведением (Noyes R. Jr. et al., 1995), склонны к «хождению по врачам» («doctor-shopping behavior») (Ketterer M.W., Buckholtz C.D., 1989; Sato Т. et al., 1995; Koyazu Т., 1999) или поведению поиска помощи ("help-seeking behavior") (Fink P., 1993; Ono Y. et al., 1999; Ritsner M. et al., 2000; Roy-Byrne P.P. et al., 2000), занимаются самолечением и имеют высокий риск ятрогенных заболеваний (Lloyd G., 1989).

Пациенты с CP своевременно не обращаются к психиатру (Katon W., 1987), большинство пациентов с данными расстройствами длительно наблюдаются в общесоматической сети (Мелик-Пашаян М.А., Сукиасян С.Г., 1992; Су-киасян С.Г., 1996; Bass С., 1993), что ведет к большим затратам времени врачей-интернистов на работу с данной категорией больных (Ries R.K. et al., 1981; Escobar J.I. et al., 1987; Katon W. et al., 1991; Ford C.V., 1992; Smith G.R. Jr., 1994; Portegijs P.J. et al., 1996; Gureje O. et al., 1997; Liu G. et al., 1997; Fink P. et al., 1999; Yoshimura K. et al., 1999; Jyvasjarvi S. et al., 2001; Rosendal M. et al., 2003; Sheehan B. et al., 2004).

Распространенность соматизированного расстройства в зависимости от применяемых классификационных критериев составляет от 0,06% до 2,8% (Swartz М. et al., 1986; Gureje О, Obikoya В., 1992; Gureje О. et al., 1997; Faravelli С. et al., 1997; Escobar J.I. et al., 1998; Vicente B. et al., 1999; Smith G.C. et al., 2000). Сокращенный вариант соматизированного расстройства встречается значительно чаще в первичной медицинской сети (Allen L.A. et al., 2001), по данным различных авторов его распространенность составляет от 20,0% до 22,0% (Gureje О. et al., 1997; Escobar J.I. et al., 1998; Ritsner M. et al., 2000).

Многими современными исследователями подчеркивается факт частой коморбидности депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств

Lipowski Z.J., 1988, 1990; Escobar J.I. et al., 1987, 1989; Kellner R., 1990; Simon G.E., VonKorff M., 1991; Kirmayer L.J., Robbins J.M., 1991; Katon W. et al., 1991; Gureje O., Obikoya В., 1992; Portegijs P.J. et al., 1996; Gureje O. et al., 1997, 1999; Hiller W., Rief W., 1999; Ozkan M. et al., 1999; Lenze EJ. et al., 1999; Allen L.A. et al., 2001; Price J.S. et al., 2004). Коморбидность двух и более расстройств служит предиктором течения заболевания и эффекта от проводимой терапии (Maier W., Falkai P., 1999). При подготовке DSM-IV (1994) обсуждалась необходимость определения связи депрессии и тревоги с CP при включении этого понятия в рубрику соматоформные расстройства (Katon W. et al., 1991), наряду с этим взаимоотношения между СФР, депрессией и тревогой не вполне ясны (Gureje О., 1999).

LJ.Kirmayer в заключение симпозиума "Переосмысление соматоформ-ных расстройств" ("Rethinking Somatoform disorder", 1999) отметил, что одним из перспективных направлений дальнейшего изучения СФР является определение взаимоотношений между соматизированными симптомами и проявлениями эмоционального дистресса, такими как депрессия и тревога. Также нуждаются в уточнении личностные особенности и социальные условия, влияющие на возникновение соматоформных расстройств.

В современных классификациях психических и поведенческих расстройств (МКБ-10,1994; DSM-IV, 1994) расстройства настроения, тревожные и соматизированные (как часть соматоформных) рассматриваются в разных рубриках. Неопределенно сформулировано значение депрессивной и тревожной симптоматики в структуре соматизированного расстройства; в разделе депрессивные расстройства (F32, F33 МКБ-10) о коморбидной соматизированной симптоматике вообще не упоминается.

Вопрос о соотношении депрессивных, тревожных и СФР в МКБ-10 трактуется неоднозначно. Согласно МКБ-10, депрессия и тревога часто и в различной степени сопутствуют соматизированным расстройствам, а появление множественных соматических симптомов в возрасте после 40 лет может свидетельствовать о манифестации первичного депрессивного расстройства.

Таким образом, несмотря на большое количество исследований сомати-зированных, депрессивных и тревожных расстройств, до настоящего времени остаются неуточненные и дискутабельные вопросы относительно их систематики, психопатологии, коморбидности, патогенеза, особенностей течения и терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка структуры соматизированного расстройства на примере его алги-ческого варианта, изучение коморбидной депрессивной и тревожной симптоматики; определение факторов риска и особенностей течения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:

1. Уточнение структуры соматизированного расстройства с учетом сенсорного, вегетативного, аффективного и идеаторного компонентов.

2. Определение особенностей коморбидной депрессивной (тяжесть депрессии, модальность гипотимии) и тревожной (перманентная, пароксизмаль-ная тревога) симптоматики у пациентов с соматизированным расстройством.

3. Оценка течения соматизированного расстройства, определение особенностей единичного и рекуррентного его вариантов.

4. Выявление некоторых факторов риска соматизированного расстройства (наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности, экзогенная компрометация мозга, наличие резидуальной церебрально-органической недостаточности).

5. Создание математической модели прогнозирования риска развития сома-тизированного расстройства и депрессивного расстройства без комор-бидного соматизированного расстройства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые проведена дифференцированная клинико-психопатологическая оценка структуры соматизированного расстройства на примере его алгического варианта с позиции сенсорного, вегетативного, аффективного и идеаторного компонентов. Выявлены статистически достоверные различия в структуре алгического варианта соматизированного расстройства и депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики.

Наряду с этим определена значительная общность в характере наследственной отягощенности, преморбидных особенностях личности и ряде дополнительных экзогенных факторов при формировании алгического варианта CP и депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики. Разработана математическая модель прогнозирования развития алгического варианта CP и депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Изучена структура алгического варианта соматизированного расстройства с позиции четырех его компонентов (сенсорный, вегетативный, аффективный, идеаторный), что позволит улучшить выявляемость и своевременную диагностику данных расстройств.

Результаты выполненного исследования могут использоваться в работе амбулаторной и стационарной психиатрической сети, в практике психиатрического и психотерапевтического приема в условиях общесоматического стационара или поликлиники. Своевременная диагностика соматизированного расстройства позволит исключить материальные затраты, связанные с неоправданными диагностическими исследованиями на этапе допсихиатрического наблюдения, адекватная терапия - снизить период временной нетрудоспособности и частоту инвалидизации у данной категории больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии Иркутского института усовершенствования врачей на циклах общего усовершенствования «Психиатрия»; тематического усовершенствования «Депрессия и тревога в общемедицинской практике. Диагностика. Лечение», «Вопросы психиатрии и наркологии в общесоматической практике».

Результаты исследования используются в диагностике и лечении сомати-зированных и депрессивных расстройств в отделениях пограничных состояний и дневном стационаре Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1, амбулаторной и стационарной помощи в Иркутском областном психоневрологическом диспансере, Иркутском городском центре медико-социальной, психологической, психотерапевтической помощи населению, консультативном приеме психиатра в территориальных поликлиниках №1, №17, №10, поликлинике и больнице Иркутского научного центра СО РАН г.Иркутска.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Клиническая структура алгического варианта соматизированного расстройства характеризуется наличием 4-х компонентов: сенсорного (алгии 4-х и более локализаций -100,0%), вегетативного (вегетативные проявления в рамках соматической тревоги), аффективного (депрессия, тревога) и идеаторного (навязчивые тревожные опасения ипохондрического - 64,0% и неипохондрического содержания - 52,0 %).

2. У пациентов с алгическим вариантом соматизированного расстройства выявлено наличие коморбидной депрессивной и перманентной тревожной симптоматики. Депрессивная симптоматика представлена различной тяжестью депрессивного эпизода по МКБ-10; проявления перманентной тревоги включали с одной стороны - континуум идеаторных образований, в виде психологически понятной озабоченности своим физическим состоянием, навязчивых тревожных опасений интракорпоральной угрозы и значительно реже овладевающих представлений наличия тяжелого соматического заболевания (психическая тревога), с другой - симптоматику вегетативной гиперактивности (соматическая тревога).

3. Сравнительный статистический анализ пациентов с алгическим вариантом CP и депрессивным расстройством без коморбидной соматизированной симптоматики выявил значительную общность в частоте и характере наследственной отягощенности психическими и соматическими заболеваниями, социально-демографической характеристике, частоте экзогенной компрометации мозга в отдаленном анамнезе. Между тем отмечены статистически достоверные различия (Р<0,05) в клинической картине и особенностях течения алгического варианта CP и депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании Областного общества неврологов и психиатров (г.Иркутск, февраль 1999); 1-ом Российском образовательном симпозиуме с международным участием и передвижным семинаром в г.Иркутске «Депрессивные расстройства в общесоматической практике» (г.Иркутск, октябрь 1999); международном семинаре «Психиатрия и психотерапия» (г.Зальцбург, Австрия, ноябрь 2000); III региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» (г.Иркутск, ноябрь 2000); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, апрель 2002); школе молодых психиатров (под руководством проф. Н.Сарториуса, г.Москва, октябрь 2002).

Материалы диссертации отражены в 20 публикациях. Список печатных работ приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст изложен на 181 странице (основной - 133 стр., приложение - 48 стр.), включает 52 таблицы, 9 диаграмм и 3 схемы. В указателе литературы представлены ссылки на 291 научную публикацию, из которых 86 отечественных, 205 иностранных.

выводы

1. Клиника алгического варианта соматизированного расстройства представлена 4-х компонентной структурой: сенсорным (алгии 4-х и более локализаций -100,0%, простые (термические) сенестопатии - 42,0 %, парестезии -72,0%), вегетативным (вегетативные проявления в рамках соматической тревоги), аффективным и идеаторным (навязчивые тревожные опасения ипохондрического - 64,0% и неипохондрического содержания - 52,0%) компонентами. У пациентов с алгическим вариантом соматизированного расстройства в 100,0% выявлено наличие коморбидного депрессивного эпизода по МКБ-10 различной степени тяжести (легкий - 40,0%, умеренный — 46,0%, тяжелый без психотических симптомов - 14,0%).

2. В субъективном восприятии типичных симптомов коморбидного депрессивного расстройства по МКБ-10 при алгическом варианте соматизированного расстройства первое ранговое место занимала повышенная утомляемость (84,0%), второе - сниженное настроение (14,0%), третье - утрата интересов и способности получать удовольствие (2,0%). С учетом отсутствия/наличия тоскливого оттенка гипотимии и перманентного тревожного расстройства с/без бесфабульной тревогой выделены тревожная (36,0%), тревожно-дистимическая (22,0%), тоскливо-тревожная (12,0%) и тоскливо-тревожно-дистимическая (4,0%) модальность гипотимии. Отсутствие жалоб на сниженное настроение отмечено в 26,0%.

3. Соматическая тревога (вегетативная гиперактивность) у пациентов с алгическим вариантом соматизированного расстройства была представлена: учащенным сердцебиением (78,0%), головокружением (74,0%), тошнотой и абдоминальным дистрессом (72,0%), повышенной потливостью (68,0%), одышкой (60,0%), приливами жара или холода (50,0%), сухостью во рту (46,0%), затруднением при глотании или ощущением комка в горле (34,0%), учащенным мочеиспусканием (28,0%). Проявления психической тревоги в части ипохондрических переживаний характеризовались континуумом идеаторных образований: психологически понятная озабоченность своим физическим состоянием, навязчивые тревожные опасения интракорпоральной угрозы, значительно реже - овладевающие представления наличия тяжелого соматического заболевания.

4. Сравнительный статистический анализ пациентов с алгическим вариантом соматизированного расстройства и депрессивным расстройством без комор-бидной соматизированной симптоматики выявил значительную общность в частоте и характере наследственной отягощенности психическими и соматическими заболеваниями, социально-демографической характеристике, частоте экзогенной компрометации мозга в отдаленном анамнезе. Наряду с этим, у пациентов с алгическим вариантом соматизированного расстройства по сравнению с пациентами с депрессивным расстройством без коморбидной соматизированной симптоматики достоверно чаще (Р<0,05) отмечены: отсутствие жалоб на сниженное настроение, либо констатация гипотимии ретроспективно по контрасту оценки своего состояния после начала терапии, легкий ДЭ по МКБ-10, тревожная модальность гипотимии, навязчивые тревожные опасения ипохондрического содержания, витализация тревожного аффекта, невыраженный суточный ритм.

5. У пациентов с алгическим вариантом соматизированного расстройства по сравнению с депрессивным расстройством без коморбидного соматизированного расстройства достоверно чаще (Р<0,05) выявлялись большая длительность этапа допсихиатрического наблюдения, психовегетативный и алгический типы инициального периода манифестного расстройства, постепенный темп развития и большая его длительность, единичное (однофазовое) течение, наличие хро-нифицированной симптоматики в рамках как единичного, так и рецидивирующего типов течения.

6. Прогнозирование развития алгического варианта CP и депрессивного расстройства без коморбидного CP возможно на основе анализа частоты наследственной отягощенности соматическими и психическими заболеваниями, пре-морбидных особенностей личности, частоты и характера экзогенной компрометации мозга в отдаленном анамнезе и проявлений резидуальной церебральноорганической недостаточности на многолетнем доманифестном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные критерии диагностики алгического варианта соматизированного расстройства с учетом сенсорного, вегетативного, депрессивного и идеаторного компонентов помогут врачам общесоматической сети своевременно выявлять данную патологию, что позволит сократить сроки и неэффективного лечения пациента в общесоматической сети и избежать необоснованных затрат ресурсов здравоохранения.

2. Пациенты с соматизированным расстройством на примере его алгического варианта нуждаются в выборе индивидуальной терапевтической тактики. Лечение может осуществляться в условиях общесоматической сети врачом первичного медицинского звена в случае наличия коморбидной депрессии легкой и умеренной степени тяжести. При тяжелой коморбидной депрессии и суицидальных тенденциях пациент нуждается в лечении в условиях территориальной поликлиники под наблюдением психиатра или в условиях психиатрического стационара.

3. В период обострения заболевания при выраженных соматизированных и депрессивных симптомах больные являются временно нетрудоспособными, в случае многолетнего хронифицированного течения и выраженных депрессивных и соматизированных расстройств с сопутствующими нарушениями в мнестико-интеллектуальной сфере необходимо направление больного на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности.

4. Предложенный способ прогнозирования развития алгического варианта соматизированного расстройства рекомендуется для применения как в пограничных отделениях психиатрического стационара, так и в работе врача-психиатра в условиях территориальной поликлиники.

5. Учитывая высокий риск рецидива заболевания необходимо длительное многомесячное лечение с последующим динамическим наблюдением с целью вторичной профилактики.