Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамические особенности депрессивного расстройства с наличием/отсутствием коморбидного соматизированного расстройства (катамнестический аспект исследования)

На правах рукописи

СОРОКОВИКОВА МАРИНА ГЕННАДЬЕВНА

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА С НАЛИЧИЕМ/ОТСУТСТВИЕМ КОМОРБИДНОГО СОМАТИЗИРОВАННОГО РАССТРОЙСТВА (Катамнестический аспект исследования)

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена на кафедре психиатрии Иркутского государственного института усовершенствования врачей

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

заслуженный работник высшей школы РФ Бобров Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Белокрылова Маргарита Фёдоровна

доктор медицинских наук, профессор Кокорина Наталья Петровна

Ведущее учреждение:

Тюменская государственная медицинская академия наук.

Зашита состоится «__»_2004 года в_часов на заседании диссертационного совета (Д 001.030.01) при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск-14, п. Сосновый Бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Перчаткина О.Э.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время отмечается неуклонный рост распространённости аффективных расстройств во всём мире (Berger M, Stieglits R.-D., 2000). По результатам мультицентрового международного эпидемиологического исследования заболеваемость депрессией в общей популяции составляет от 4,8 до 7,4% (Ustun T.B., Sartorius N., 1993) в течение года.

Хронические депрессии сопровождаются высоким уровнем социальной дезадаптации, резистентностью к терапии (Ciompi L., Lai G.R., 1969). Актуальность изучения клинического и социально-адаптационных аспектов больных депрессией с увеличением периода катамнеза обусловлена не только распространённостью аффективного расстройства, но и возрастными особенностями, патологически изменённой «почвой», трудностями дифференциальной диагностики (Кутько Н.Н., Стефановский В.А., 1992). С увеличением возраста манифеста депрессивного расстройства происходит учащение депрессивных фаз, возрастает представленность тревоги, нарастают ипохондрические проявления (Сударева Л.О., 1984; Кутько Н.Н., Стефановский В.А., 1992). Атипичны и полиморфны клинические проявления депрессивных расстройств с признаками резидуальной церебральной недостаточности (Михаленко И.Н., Нуллер Ю.Л., 1970; Вертоградова О.П., 1992). Характерной особенностью выделяемых в прошлом в отечественной и зарубежной литературе соматизированных депрессий является их затяжное течение (Видманова Л.Н., 1984; Поляков С.Э., 1989), усиление тревожного радикала в форме чувства глубокого беспокойства и напряжения (Суворов А.К., 1976; Ануфриев А.К., 1978; Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т., 1981; Katon W. et al., 1987). В комор-бидности тревоги и депрессии В.В. Калинин (1998), PJ. Clayton (1991), W. Coryell (1992), М. Fava (1998), Е. Palazidou (2000) видят сложный, переходный синдром с неблагоприятным прогностическим значением. По мнению J.

Fawcet, H. Kravits (1983), Y. L a

О^ШШ'^орбиДНые С.Петербург ¡ri r I РЭ 3M7«trMfej

стояния имеют худший прогноз течения, увеличение количества симптомов связало с утяжелением клинической симптоматики и снижением социальной адаптации (Lapierre Y., Hamilton D., 1993; Burrows В., Norman Т., 1996).

По оценкам глобального бремени болезней во всём мире Гарвардской школой общественного здоровья при сотрудничестве со Всемирным Банком и ВОЗ, среди больных основными психическими расстройствами депрессия занимает ведущее место по частоте утраты трудоспособности и затруднению в выполнении социальных и личностных функций (2000), в связи с чем проблема аффективных расстройств превращается из чисто психиатрической в общемедицинскую и социально-экономическую (Вертоградова О.П., 2000).

На сегодняшний день в литературе недостаточное внимание уделяется клинико-катамнестическому исследованию депрессивных расстройств; отсутствуют исследования, посвящённые депрессивным расстройствам с ко-морбидной соматизированной симптоматикой в свете отдалённого катам-неза, а также сведения об отдаленном клиническом прогнозе расстройств аффективного и соматизированного спектра с учетом степени социально-трудовой адаптации. Назрела необходимость в клинико-катамнестическом изучении депрессивных и соматизированных расстройств с позиций качества жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ).

Цель исследования: изучить клиническую динамику депрессивного расстройства - с наличием/отсутствием коморбидного соматизированного как варианта соматоформного расстройства, определение степени социально-трудовой адаптации в аспекте социального функционирования и качества жизни, «ценностных ориентации» пациентов по данным отдалённых катамнестических наблюдений.

Задачи:

1. Изучить варианты клинической динамики депрессивного расстройства (ДР) с наличием/отсутствием коморбидного соматизированного расстройства (СР) в свете отдаленного катамнеза.

2. Определить варианты «исхода» ДР на этапе катамнестического обследования.

3. Выявить предикторы формирования регредиентности/прогредиент-ности в течении ДР в зависимости от наличия/отсутствия коморбидной соматизированной симптоматики по данным многолетнего катамнестиче-ского исследования.

4. Выделить на основании клинико-статистического анализа (число госпитализаций, длительность госпитализаций, длительность межгоспитальных промежутков по пятилетним периодам течения заболевания) различные варианты регредиентности/прогредиентности в течении ДР с наличием/ отсутствием СР.

5. Уточнить степень выраженности депрессивных и тревожных проявлений при различных вариантах «исхода» ДР на этапе катамнестического обследования.

6. Определить степень социально-трудовой адаптации пациентов каждой из клинических групп, выделенных на последнем межгоспитальном периоде, в аспекте СФ и КЖ.

7. Оценить «ценностные ориентации» (М. Рокич, 1997) пациентов на этапе катамнестического обследования в зависимости от наличия/отсутствия ДР и СР.

Положения, выносимые на защиту:

1. Депрессивное расстройство в зависимости от наличия/отсутствия ко-морбидного соматизированного расстройства по данным отдалённого катамне-за претерпевает определенную динамику: в 1/2 случаев у больных с ДР выявлена регредиентность течения, во второй половине случаев имеет место стабильность депрессивных проявлений; среди больных с депрессивным расстройством и коморбидным соматизированным расстройством (ДР+СР) в 1/3 отмечается возможность обратного развития соматизированных проявлений с «типизацией» собственно ДР, в 2/3 выявлена прогредиентность в динамике ДР+СР.

2. На этапе многолетнего катамнестического исследования определяются три возможных варианта «исхода» аффективного расстройства: ДР; ДР+СР; отсутствие ДР и СР.

3. В течении ДР в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного СР с учётом числа госпитализаций, длительности госпитализаций и межгоспитальных периодов имеют место следующие тенденции: пациенты с ДР+СР со значительной давностью заболевания в сравнении с группой пациентов с ДР отличаются большей прогредиентностью течения с учетом частоты госпитализаций и длительности межгоспитальных промежутков по 5-летним периодам заболевания.

4. Сравнительная оценка социально-трудовой адаптации в аспекте таких показателей СФ и КЖ как утрата/снижепие трудоспособности, бедственность материального положения, сужение круга общения и отсутствие удовлетворенности жизнью «в целом» позволяет выстроить континуум степени их выраженности в зависимости от типа заболевания: ДР+СР => ДР ^ отсутствие ДР и СР.

5. На этапе многолетнего катамнестического обследования из «ценностных ориентации» М. Рокича (1997), пациенты с ДР отдают в большей степени предпочтение ценностям личного благополучия, в меньшей - социальной реализации; для пациентов с ДР+СР приоритетны исключительно ценности личного благополучия; для пациентов с отсутствием на момент катамнеза ДР и СР одинаково значимы как ценности личного благо -получия, так и ценности социальной реализации.

Научная новизна исследования. Впервые на основании многолетнего катамнестического исследования больных с ДР с наличием/отсутствием СР выделены четыре варианта их клинической динамики: регредиентность ДР, стабильность его клинических проявлений; регредиентность соматизи-рованной симптоматики с «типизацией» ДР и прогредиентность проявлений ДР+СР.

Определены 3 варианта возможного «исхода» ДР в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного СР на момент первой госпитализации: ДР, ДР+СР, отсутствие ДР и СР. Данные клинико-статистического анализа с учетом числа госпитализаций, их длительности и межгоспитальных периодов позволили выделить 3 клинико-статистические группы, соответствующие 3-м клиническим вариантам динамики ДР и ДР с коморбидным СР (ДР+СР).

В группе пациентов с ДР+СР на этапе отдалённого катамнеза в сравнении с пациентами, имеющими ДР, выявлена достоверно большая (р<0,05) выраженность депрессивных и тревожных симптомов, достоверно большее (р<0,05) снижение показателей СФ и КЖ по таким позициям как трудовая деятельность, материальное положение, круг общения, удовлетворенность жизнью «в целом».

Установлено, что на этапе многолетнего катамнестического обследования, пациенты с ДР отдают в большей степени предпочтение ценностям личного благополучия, в меньшей - социальной реализации; пациенты с ДР+СР - исключительно ценностям личного благополучия; пациенты с отсутствием на момент катамнеза ДР и СР - в одинаковой степени ценностям личного благополучия и социальной реализации.

Практическая значимость работы. Выделение 3-х клинических вариантов течения ДР в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного СР представляет весомый вклад в разработку теоретических и практических вопросов, касающихся проблемы аффективных и соматизированных расстройств, и служит ориентиром для определения своевременной и адекватной диагностики и терапии.

Различия в степени утраты/снижении характеристик СФ, КЖ больных с ДР в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного СР со значительной давностью заболевания обязывают службы медико-социальной экспертизы к своевременной, дифференцированной и полной оценке степени

снижения жизнедеятельности этой категории больных, разработке профилактических мероприятий и программ реабилитации.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации применены в деятельности Иркутской областной клинической психиатрической больницы № 1, Ангарской городской психиатрической больницы, в Иркутской областной психиатрической МСЭ. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре психиатрии Иркутского института усовершенствования врачей, на проводимых циклах общего усовершенствования в разделах «Аффективные расстройства настроения» и «Соматоформные расстройства», на цикле тематического усовершенствования «Депрессия и тревога в общесоматической практике».

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на II, Ш, IV региональных научно-практических конференциях молодых учёных г.Иркутска «Актуальные проблемы клинической медицины» (1998; 2000; 2003); Российской конференции «Аффективные и щизоаффективные расстройства». Диссертация апробирована в ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, апрель, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 206 страницах (основной текст - 136 стр., приложение - 70 стр.), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Содержит 33 таблицы, 3 графика, 7 рисунков, 3 кластерные дендрограммы. Библиографический указатель включает 230 источников, в том числе 144 отечественных и 86 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включены больные в количестве 134 человек, проходившие в течение 1980 - 2001гг. стационарное и амбулаторное лечение в отделениях Ангарской психиатрической больницы, с диагностикой ДР с (без) коморбидным СР по МКБ-10, DSM-IV. Исключались больные с ма-

лопрогредиентной шизофренией, тяжёлыми органическими заболеваниями ЦНС, тяжёлыми соматическими заболеваниями.

Для решения поставленных задач исследование проводилось в два этапа. На 1-м этапе на основании анализа архивных материалов за 19802001гг. (истории болезни, амбулаторные карты) на период первой госпитализации были выделены две группы больных: 1-ая - пациенты с ДР - 84 случая (62,7%); 2-ая - пациенты с ДР+СР - 50 случаев (37,3%).

На 2-м этапе, соответствующему последнему межгоспитальному периоду, со средней длительностью катамнеза -11,3+2,4 лет, определены 3 клинические группы: 1-ая - пациенты с ДР - 64 случаев (47,8%); 2-ая - с ДР+СР - 35 случаев (26,1%); 3-я - с отсутствием ДР и СР - 35 случаев (26,1%).

С целью изучения различных клинических особенностей динамики и социальных аспектов проявлений ДР, ДР+СР на кафедре психиатрии Иркутского ГИДУВа была разработана тематическая карта (число вопросов 190). Она включала в себя следующие разделы: социально-демографическая характеристика, соматическая патология, экзогенная компрометация мозга в отдалённом анамнезе, клиническая характеристика депрессивного и сомати-зированного спектра расстройств на момент первой госпитализации и последнего межгоспиталыюго периода. При исследовании КЖ и СФ пациентов 3-х клинических групп на этапе отдаленного катамнеза использовался «Опросник для оценки СФ и КЖ психических больных» (Гурович ИЛ., Шмуклер А.Б., 1998), состоящий из 82 вопросов. Для анализа «ценностных ориента-ций» - методика «ценностных ориентаций» М. Рокича (1997), включающая 18 терминальных ценностей из списка А.

В процессе настоящего исследования были использованы: клинико-психопатологический метод с оценкой состояния больных на момент первой госпитализации по данным архивных историй болезни и лично обследованных на этапе последнего межгоспитального периода; клинико-

анамнестический метод - пациенты были обследованы лично автором на

9

момент посещения диспансера, после последней выписки из стационара; клинико-катамнестический метод включал в себя оценку динамики течения заболевания (архивные истории болезней, амбулаторные карты психоневрологического диспансера) от момента первой госпитализации до проведения настоящего исследования.

При обработке данных применялись следующие статистические методы: X2- статистика, ^критерий Стьюдента, дискриминантный анализ, автоматический метод распознавания образов, кластерный анализ.

Дополнительно подавляющему большинству пациентов на этапе ка-тамнестического обследования проведено сомато-неврологическое исследование, краниография, офтальмоскопия, реоэнцефалография (РЭГ), электроэнцефалография (ЭЭГ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРВЫЙ ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ

На момент первой госпитализации при распределении пациентов на 2 клинические группы (ДР и ДР+СР) по полу, возрасту, полученному образованию, профессиональному статусу достоверных статистических различий не было выявлено (р>0,05).

По данным архивных историй болезни, среди пациентов 1-ой группы (ДР) в большинстве случаев в сравнении с пациентами 2-ой группы (ДР+СР) первой госпитализации предшествовали психогении - 76,2% против 22,0% (Х2=35,2; р<0,001). Соматогенная провокация была характерна для 2-ой группы пациентов в сравнении с пациентами 1-ой клинической группы - 48,0% против 16,7% (ХМ3,6; р<0,005).

К проявлениям СР на момент первой госпитализации ретроспективно в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 и DSM-ГV были отнесены: алгический - 38,0%, желудочно - кишечный - 22,0%, сексуальный - 4,0%, псевдоневрологический вариант - 36,0%.

На момент первой госпитализации в связи с неполнотой в архивных материалах констатации дополнительных симптомов депрессии из перечня «а-ж» (МКБ-10) нами были выделены наиболее часто встречающиеся симптомы депрессивного спектра: гипотимия, утрата интересов, повышенная утомляемость, психомоторная заторможенность, психомоторное беспокойство, желательность смерти, нарушенный сон, сниженный аппетит, характерные суточные колебания, навязчивые тревожные опасения неипохондрического содержания, навязчивые тревожные опасения ипохондрического содержания, плаксивость, раздражительность. Достоверно чаще у пациентов 2-ой группы (ДР+СР) диагностировались навязчивые тревожные опасения ипохондрического содержания (Х2=15,1; р<0,001). Психомоторное беспокойство в форме неусидчивости также достоверно чаще имело место у больных 2-ой клинической группы (Х2=34,5; р<0,001). Достоверно чаще типичные суточные колебания в состоянии выявлены у пациентов 1-ой группы в сравнении с 2-ой (Х2=4,9; р<0,05). По остальным симптомам депрессивного спектра статистически значимых различий не было выявлено.

ВТОРОЙ ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-дпнамические особенности течения ДР с наличием/отсутствием

коморбидного СР

На втором этапе исследования, соответствующего последнему межгоспитальному периоду, диагностика ДР с (без) коморбидным СР осуществлялась с позиции критериев современных диагностических классификаций психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, Б8М-1У).

Сравнительный анализ клинической динамики выделенных на момент первой госпитализации 2-х клинических групп с ДР (п=84) и ДР+СР (п=50) выявил следующие особенности: пациентам с ДР на момент первой госпитализации (п=84) в 41,7% оказался свойственен регресс симптоматики в процессе течения заболевания с отсутствием на период катамнеза основания для диагностики очерченного ДР; в 58,3% выявлена стабильность в те-

чении депрессивных проявлений. Среди пациентов с ДР+СР на момент первой госпитализации (п=50) в процессе течения заболевания в 30,0% определена редукция соматизированных проявлений с накоплением (типизацией) в клинической картине проявлений депрессивного расстройства; в 70,0% имела место прогредиентность проявлений ДР+СР (рис. 1).

Рис. 1. Динамика ДР в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного СР по данным отдалённого катамнеза

В итоге на этапе катамнестического обследования сформированы 3 клинические группы: 1-ая группа (п=64) включала 49 пациентов со стационарностью течения депрессивного расстройства (из 84 пациентов на момент 1-ой госпитализации с ДР) и 15 пациентов с депрессивным расстройством и регредиентностью СР (из 50 пациентов на момент 1-ой госпитализации с ДР+СР); 2-ая группа (п=35) - 35 пациентов с прогредиент-ным течением ДР+СР (из 50 пациентов на момент 1-ой госпитализации с ДР+СР); 3-я (п=35) - 35 пациентов с регредиентностью в течении депрессивного расстройства и отсутствием на момент катамнеза оснований для

констатации ДР и СР (из 84 пациентов на момент 1-ой госпитализации с ДР). Средний возраст пациентов 1-ой группы на момент последнего межгоспитального периода составил 53,3+1,3 года; 2-ой - 48,5+2,2 года; 3-ей -52,2+1,3 года. На момент катамнестического наблюдения (последний межгоспитальный период) выделено три варианта соматизированного расстройства: алгический - 23 пациента (65,7%), желудочно-кишечный - 7 (20,0%), псевдоневрологический - 5 (14,3%).

На этапе катамнестического обследования у лиц 3-х выделенных групп (ДР, ДР+СР, отсутствие ДР и СР) не выявлено статистически достоверных различий по возрасту, полученному образованию, профессиональному статусу (р>0,05). При анализе семейного положения пациенты 3-ей клинической группы (отсутствие ДР и СР), характеризовались достоверно высоким брачным уровнем в сравнении со 2-ой (ДР+СР) (X2 =8,3; р<0,005).

При сравнительном анализе результатов частоты соматоневрологиче-ской патологии выявлено, что у пациентов 2-ой группы (ДР+СР) достоверно чаще диагностировался синдром вегетодистонии в сравнении с 1-ой (Х2=1,6; р<0,001) и 3-ей группой (Х2=18,8; p<0,001).

Преморбидная экзогенная компрометация головного мозга (ЭКМ) в отдалённом анамнезе с возможным формированием простого резидуаль-ного церебрального дефекта (РИД) (Бобров А.С., 1970, 1972; Бурцев Е.М., Бобров А.С., 1986) определялась в 69,4% наблюдениях всех трёх клинических групп. К ЭКМ отнесены перинатальная патология, инфекции детского возраста, черепно-мозговые травмы. Статистически достоверные различия между группами пациентов выявлены по наличию в отдалённом анамнезе черепно-мозговой травмы лёгкой и средней степени тяжести, которая достоверно чаще выявлялась у пациентов 2-ой клинической группы (ДР+СР) в сравнении с группой пациентов с отсутствием ДР и СР (X2 = 4,6; р<0,05).

Анализ частоты отдельных признаков резидуального церебрального дефекта (РЦД) показал, что достоверно чаще у пациентов 2-ой клинической группы в сравнении с пациентами 3-ей группы наблюдалась плохая переносимость инсоляции (Х2=12,9; р<0,001), пребывания в жарком и душном помещении (Х2=11,3; р<0,001), езды на транспорте (Х2=4,9; р<0,05), головные боли при физическом и психическом напряжении (Х2=3,8; р<0,05). Метеотропная лабильность достоверно чаще выявлялась среди пациентов 2-ой группы (ДР+СР) в сравнении с 1-ой (ДР) (X2 = 7,4; р<0,01). Таблица 1

Сравнительная частота (в%) депрессивных признаков в зависи-

мости от наличия/отсутствия ДР и СР на момент катамнеза

Клинические признаки № группы Достоверность уровня различий

1 п=64 2 п=35 3 п=35 1-2 1-3 2-3

Отсутствие жалоб на сниженное настроение 31,2 17,1 71,4 р<0,05 р<0,05

Повышенная утомляемость 62,5 100,0 17,1 р<0,05

Сниженная самооценка и чувство уверенности в себе 37,5 57,1 5,7 р<0,05 р<0,05

Расстройство сна 54,7 91,4 14,8 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Нарушение аппетита 51,6 57,1 14,8 р<0,05 р<0,05

Раздражительность 35,9 74,3 14,8 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Характерный суточный ритм 25,0 40,0 5,7 р<0,05 р<0,05

Соматический синдром 18,7 40,0 5,7 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Навязчивые тревожные опасения неипохондрического содержания 14,1 25,7 5,7 р<0,05

С целью подтверждения правомерности выделения 3-х клинических групп на момент катамнестического исследования проведён дискриминант-ный анализ. При просмотре расчитанных ^статистик по 39 признакам выде-

лены 9 существенных клинических признаков, достаточных для разделения больных на три группы с высокой степенью вероятности (р<0,05): отсутствие жалоб на сниженное настроение, повышенная утомляемость, сниженная самооценка и чувство уверенности в себе, расстройство сна (без дифференциации на раннюю, среднюю, позднюю инсомнию), нарушение аппетита, раздражительность, характерный суточный ритм, соматический синдром, навязчивые опасения неипохондрического содержания. Сравнительная частота депрессивных и тревожных признаков в зависимости от наличия/отсутствия ДР и СР на момент катамнеза представлена в таблице 1.

Приведем ряд дополнительных существенных особенностей, свойственных 1-й и 2-й клиническим группам на момент катамнестического исследования. В соответствии с критериями оценки тяжести депрессивного эпизода (ДЭ) по МКБ-10 у большинства пациентов 1-й группы диагностировался легкий ДЭ - 71,8%, умеренный - 25,0%, тяжелый - 3,2%. У пациентов с ДР+СР в 22,9% выявлен легкий ДЭ, в 42,9% - умеренный, в 34,2% - тяжелый. Большую тяжесть депрессивного расстройства во второй клинической группе по сравнению с первой подтверждает и большая частота диагностики соматического синдрома (40,0% против 18,7%). В группе пациентов с ДР+СР в значительном числе наблюдений (82,9%) диагностировалось генерализованное тревожное расстройство (ГТР). В оценке модальности гшютимии, помимо наличия/отсутствия тоскливого аффекта, учитывались проявления перманентного тревожного расстройства в виде ГТР и/или бесфабульной (флот-тирующей) тревоги (Бобров А.С., 2001,2002). В 82,9% случаев у лиц второй клинической группы констатирована тревожная модальность гипоти-мии. Сопутствующее паническое расстройство (ПР) в первой клинической группе выявлено в 17,1%, симптоматически бедное ПР - в 15,6%, агорафобия в сочетании с полным и симптоматически бедным ПР имела место в 18,7% наблюдений. Во второй клинической группе ПР и симптоматиче-

ски бедное ПР диагностировалось соответственно по 17,1% наблюдений, во всех случаях сопровождалось агорафобией.

При анализе сравнительной частоты депрессивных и тревожных признаков в зависимости от наличия/отсутствия ДР и СР на момент катамнеза выявлено, что в группе пациентов с ДР+СР достоверно чаще (р<0,05) имеют место депрессивные и тревожные симптомы в сравнении с пациентами, имеющими ДР.

По результатам дискриминантного анализа вероятность распределения пациентов по трём клиническим группам превысила 80%: в первой группе - 96,9%; во второй - 82,9%; в третьей - 88,6%. Размещение групп точек в 9-мерном признаковом пространстве представлено в виде плоского графа, отображающего в пространстве свойства центров тяжести групп по среднему значению признаков (рис. 2).

Рис 2. Граф взаимной удалённости/близости 3-х клинических групп на момент катамнеза в 9-мерном признаковом пространстве

Наиболее «удалёнными» в 9-мерном признаковом пространстве оказались 2-я (ДР+СР) и 3-я клинические группы (отсутствие ДР и СР), наиболее «близкими» (минимальное метрическое значение) - 1-я (ДР) и 2-ая (ДР+СР).

Клинико-статистический анализ динамики ДР с наличием/отсутствием коморбидного СР Проведен клинико-статистический анализ выделенных на момент ка-тамнеза 3-х клинических групп методом распознавания образов с учетом:

16

числа госпитализации, их длительности и межгоспитальных периодов по 5-летним периодам течения заболевания. Среднее число госпитализации, средняя их длительность (в днях), средняя длительность межгоспитальных периодов (в месяцах) по 5-летним периодам течения заболевания представлены в графиках 1,2,3.

График 1. Динамика среднего числа госпитализации по пятилетним периодам течения заболевания

Среднее число госпитализации за один год течения болезни и по 5 летним периодам существенно не меняется у пациентов 1-й группы (ДР), 2-й группы (ДР+СР) - увеличивается, 3-й группы (отсутствие ДР и СР) - существенно сокращается, начиная со 2-го пятилетия/

График 2. Динамика средней длительности госпитализаций в днях по пятилетним периодам течения заболевания

Показатели средней длительности госпитализаций за год от момента первой госпитализации по всем 3-м клиническим группам, выделенным на момент катамнеза, существенно не отличаются друг от друга.

X

5 10 15 20

продолжительность катамнеза в 5-летних периодах

График 3. Средняя длительность межгоспитального периода в месяцах по пятилетним периодам течения заболевания

У пациентов 1-й группы (ДР) средняя длительность межгоспитальных промежутков имеет тенденцию к сокращению, у пациентов 2-й группы (ДР+СР) отмечается сокращение длительности межгоспитальных промежутков со 2-го пятилетия, пациентов 3-й группы отличает значительное увеличение межгоспитальных периодов за один год течения болезни со второго пятилетия.

В результате определены три клинико-статистические группы, соответствующие 3-м клиническим, выделенным на этапе катамнестического обследования: 1-ая - п=64 (ДР) - среднее число госпитализаций за один год течения болезни и по пятилетним периодам существенно не меняется, длительность межгоспитальных промежутков имеет тенденцию к сокращению; 2-ая - п=35 (ДР+СР) - среднее число госпитализаций за один год течения болезни и по пятилетним периодам увеличивается при существенном сокращении длительности межгоспитальных промежутков со второго

пятилетия, 3-я - п=35 - (отсутствие ДР и СР) - значительное уменьшение

18

среднего числа госпитализаций за один год заболевания, начиная со второго пятилетия, значительное увеличение межгоспитальных периодов за один год течения болезни также со второго пятилетия.

Таким образом, клинико-катамнестическое исследование ДР с наличием/отсутствием коморбидного СР с момента первой госпитализации выявляет наиболее неблагоприятную динамику у пациентов второй группы (ДР+СР).

Факторы прогноза течения ДР с наличием/отсутствием коморбидного СР В целях уточнения прогностических факторов регредиентности/стацио-нарности депрессивных и соматизированных проявлений с момента первой госпитализации и на период настоящего (катамнестического) обследования выделены 67 признаков, включающие: на момент первой госпитализации -возраст, образование, профессиональный статус, семейное положение, предшествующие психо- и соматогении, симптомы депрессивного спектра; на период катамнестического обследования - сомато-вегетативную патологию, признаки ЭКМ, РЦД. Проводился анализ: 1) прогнозирование регредиент-ности (п=35) и стационарности течения ДР (п=49); 2) прогнозирование регредиентности соматизированной симптоматики с типизацией ДР (п=15) и прогредиентного течения ДР+СР (п=35).

При использовании дискриминантного анализа были выделены 9 прогностических признаков, достаточных для разделения больных на группы (регредиентность/стационарность динамики ДР) со степенью вероятности р<0,05. Ими оказались: на момент 1-ой госпитализации - возрастной интервал 44-55 лет, утрата интересов, психомоторная заторможенность, нарушения сна, раздражительность; на момент катамнестического обследования - инфекции детского возраста; из проявлений РЦД - плохая переносимость инсоляции, пребывания в жарком и душном помещении, метео-тропная лабильность. Классификация функций преобразования для каждого больного показала, что по полученной модели вероятность прогноза

19

распределения больных по 2-м подгруппам в зависимости от типа течения (регредиентность/стационарность ДР) превышает 80% (с регредиентно-стью депрессивной симптоматики - 88,6%; стационарном течении ДР -95,9%). Было установлено, что предикторами формирования благоприятного течения ДР с его констатацией на момент 1-ой госпитализации и отсутствием оснований для его диагностики на момент катамнестического обследования (п=35), в сравнении с пациентами со стационарным течением ДР (п=49) с достоверностью р<0,05 являются: на момент первой госпитализации - возрастной интервал 45-54 года, отсутствие утраты интересов, психомоторной заторможенности, нарушения сна, раздражительности; на этапе катамнестического обследования - отсутствие сведений в отдалённом анамнезе об инфекциях детского возраста, отсутствие проявлений РЦЦ в виде плохой переносимости инсоляции, пребывания в жарком и душном помещении, метеотропной лабильности.

При прогнозировании регредиентности соматизированной симптоматики с типизацией ДР и прогредиентности в течении ДР+СР с помощью дис-криминантного анализа определён набор 6 информативных признаков, достаточных для разделения больных на две группы (р<0,05). На момент первой госпитализации ими оказались: соматогенный фактор, предшествующий госпитализации, навязчивые тревожные опасения ипохондрического содержания; на момент катамнеза - синдром вегетодистонии (СВД); из признаков РЦЦ - плохая переносимость инсоляции, плохая переносимость пребывания в жарком и душном помещении, метеотропная лабильность.

Классификация функций преобразования для каждого больного позволила создать модель вероятности прогноза распределения больных на 2 подгруппы: регредиентность соматизированной симптоматики с типизацией ДР (п=15) и прогредиентное течение ДР+СР (п=35). Однородной (с отсутствием «ошибок классификации») оказалась группа пациентов с прогредиентным течением ДР+СР (вероятность распределения 97,9%). «Ошибки классифика-

20

ции» были характерны для группы пациентов с трансформированным течением в виде регредиентности соматизированной симптоматики и типизацией СР, что свидетельствовало о полиморфизме или неоднородности этой группы. В результате было установлено, что факторами риска формирования про-гредиентных проявлений ДР+СР (п=35) в сравнении с регредиентным типом течения (п=15) с достоверностью р<0,05 могут являться: на момент первой госпитализации - наличие соматогенной провокации, навязчивых тревожных опасений ипохондрического содержания; на этапе катамнестического обследования - наличие синдрома вегетодистонии (СВД), проявлений РЦД в виде плохой переносимости инсоляции, пребывания в жарком и душном помещении, метеотропной лабильности.

Социальное функционирование и качество жизни больных с ДР с наличием/отсутствием коморбидиого СР С помощью метода частотных сравнений Х2-статистики оценивались позиции социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ), с большей вероятностью подлежащие объективной характеристики: «трудоспособность», «материальное положение», «круг общения» и субъективный показатель качества жизни - «удовлетворённость жизнью в целом».

Трудовая деятельность в полном объеме среди пациентов второй группы (ДР+СР) сохранена лишь в одном наблюдении (2,9%). Эти пациенты достоверно чаще (р<0,001) в сравнении с первой группой (ДР) признавались инвалидами второй, реже третьей группы; проживали в условиях плохого материального положения в сравнении с пациентами первой и третьей клинических групп (р<0,001).

Наиболее благоприятный клинико-трудовой прогноз, как и следовало ожидать, выявлен на момент отдаленного катамнеза у лиц с отсутствием оснований для ДР и СР. Они достоверно чаще (р<0,001) продолжали трудовую деятельность в полном объеме по сравнению с пациентами 1-й

группы; имели материальный достаток, восстанавливали доболезненный уровень общения.

Пациенты первой (ДР) и третьей (отсутствие ДР и СР) клинических групп в сравнении с пациентами с ДР+СР были в большей степени (р<0,005) удовлетворены жизнью «в целом», чем не удовлетворены. Напротив, пациенты второй клинической группы (ДР+СР) в сравнении с пациентами третьей достоверно чаще (р<0,005) были не удовлетворены жизнью, чем удовлетворены.

Анализ «ценностных ориентаций» М. Рокича (1997) в соотнесении с позициями КЖ и СФ (трудоспособность, материальное положение, круг общения, удовлетворенность жизнью) выявил: большинство пациентов 1-й группы (ДР) отдавали предпочтение (в порядке частоты) здоровью, активной жизни, мудрости, материально обеспеченной жизни. Для подавляющего большинства (83,3%) 2-й клинической группы (ДР+СР) на момент ка-тамнеза основной ценностью явился фактор здоровья, значительно реже -материально обеспеченная жизнь и счастливая семейная жизнь. Пациенты 3-й группы примерно в одинаковой степени ставили на 1-е значимое в их жизни место активную деятельную жизнь, жизненную мудрость, здоровье, любовь, материально обеспеченную жизнь, счастливую семейную жизнь.

Результатами кластерного анализа было подтверждено, что пациенты с ДР без коморбидного СР на этапе отдалённого катамнеза отдают предпочтение таким значимым ценностям личного благополучия как здоровье, счастливая семейная жизнь, материально обеспеченная жизнь, и в меньшей степени -активности, максимальному использованию своих возможностей. Пациенты с ДР+СР также ориентированы исключительно на ценности личного благополучия (здоровье, счастливая семейная жизнь, потребность в любви), но отличаются от пациентов 1-ой группы (ДР) большей социальной изолированностью, отсутствием стремления к активной деятельной жизни, самовыражению, самореализации в социальной сфере. Для пациентов с отсутствием ДР и СР на

22

период катамнестического обследования одинаково значимы как ценности личного благополучия, так и ценности социальной реализации.

ВЫВОДЫ

1. По данным многолетнего катамнестического исследования (средняя длительность катамнеза 11,3±2,4 лет) выделены четыре варианта клинической динамики ДР в зависимости от наличия/отсутствия коморбидно-го СР: регредиентность ДР (41,7%), стабильность его клинических проявлений (58,3%); регредиентность соматизированной симптоматики с «типизацией» ДР (30,0%), прогредиентность проявлений ДР+СР (70,0%). В итоге на этапе катамнестического обследования определились 3 варианта «исхода» ДР в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизиро-ванного расстройства на момент первой госпитализации и последующего типа течения заболевания: ДР, ДР+СР, отсутствие ДР и СР.

2. Выделенным на момент катамнеза 3-м клиническим группам соответствуют три клинико-статистические группы (КСГ)- 1-ая - стабильное среднее число госпитализаций за год течения заболевания, стабильная длительность межгоспитальных промежутков; 2-я - увеличение среднего числа госпитализаций за год течения заболевания, сокращение длительности межгоспитальных промежутков; 3-я - уменьшение среднего числа госпитализаций за год течения заболевания, увеличение межгоспитальных промежутков.

3. Предикторами формирования благоприятного «исхода» ДР с регре-диентностью симптоматики в сравнении со стационарным течением (р<0,05) являются: на момент первой госпитализации - возрастной интервал 45-54 года, отсутствие утраты интересов, психомоторной заторможенности, нарушенного сна, раздражительности; на этапе катамнестического обследования - отсутствие сведений в отдалённом анамнезе об инфекциях детского возраста, отсутствие проявлений резидуальной церебральной не-

достаточности в виде плохой переносимости инсоляции, пребывания в жарком и душном помещении, метеотропной лабильности.

4. Факторами риска формирования прогредиентного течения ДР+СР в сравнении с регредиентностью СР и типизацией депрессии (р<0,05) являются: на момент первой госпитализации - наличие соматогенной провокации, навязчивых тревожных опасений ипохондрического содержания; на этапе катамнестического обследования - наличие синдрома вегетодисто-нии, проявлений резидуального церебрального дефекта в виде плохой переносимости инсоляции, пребывания в жарком и душном помещении, ме-теотропной лабильности.

5. Сравнительная оценка социально-трудовой адаптации в аспекте таких показателей СФ и КЖ как утрата/снижение трудоспособности, бедственность материального положения, сужение круга общения и отсутствие удовлетворенности жизнью, позволила выстроить континуум степени их выраженности в зависимости от типа заболевания: ДР+СР => ДР отсутствие ДР и СР. У пациентов с ДР+СР со значительной давностью заболевания определяется достоверно большее (р<0,05) в сравнении с пациентами с ДР снижение показателей СФ и КЖ по следующим позициям: трудовая деятельность, материальное положение, круг общения, удовлетворенность жизнью «в целом».

6. Оценка «ценностных ориентаций» выявила, что для пациентов с ДР на этапе многолетнего катамнестического исследования более значимы ценности личного благополучия: здоровье, счастливая семейная жизнь, материально обеспеченная жизнь, в меньшей степени активность, максимальное использование своих возможностей. Пациенты с ДР+СР отличаются большей социальной изолированностью, отсутствием стремления самореализоваться в социальной сфере, для них приоритетны исключительно ценности личного благополучия. Для группы пациентов с отсутствием ДР

и СР одинаково значимы как ценности личного благополучия, так и ценности социального взаимодействия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К характеристике межгоспитального периода у больных с относительно поздним манифестом эндогенной депрессии /М.Г.Сороковикова // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы ГГ региональной научно-практической конференции молодых учёных. - Иркутск, 1998. - С. 77-79.

2. Клиника межгоспитального периода у больных с относительно поздним манифестом монополярной депрессии /М.Г.Сороковикова // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы Ш региональной научно-практической конференции молодых учёных. - Иркутск, 2000. - С. 127-129.

3. Социальное функционирование и качество жизни больных монополярной депрессией /М.Г.Сороковикова // Актуальные проблемы клинической медицины. Материалы XI научно-практической конференции Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2001. - С. 112-113.

4. Качество жизни и социальное функционирование больных монополярной депрессией с относительно поздним манифестом /М.Г.Сороковикова // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». -М., 2003. - С. 99.

5. Депрессивное расстройство в свете отдалённого катамнеза (качество жизни и социальное функционирование) /М.Г.Сороковикова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных Сибири.- Иркутск, 2003.-С.93-94.

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,6. Уч.-изд.л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/17.

Отпечатано в РИО ГИУВа

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 3940-24.

Н3377

В последние десятилетия отечественные и зарубежные исследователи уделяют большой интерес проблеме депрессивных и соматизированных расстройств, так как расстройства аффективного спектра приобретают особую значимость среди всех классов заболеваний, их выявляемость возрастает во всех регионах мира. На настоящий момент подтверждено, что клинически значимые проблемы психического здоровья обнаруживаются и у пациентов общей медицинской сети (Коршунов Н.И., Яльцева Н.В., 2001; Краснов В.Н., 2001). Проблема депрессивных и соматизированных расстройств сравнивается с "феноменом айсберга" (Watts, 1966), в котором надводная одна десятая часть - лица с депрессией, обращающиеся к психиатрам, а "скрытая под водой" большая часть - обращающиеся к интернистам с различными соматическими жалобами.

Мультицентровое международное эпидемиологическое исследование показало, что заболеваемость депрессией в общей популяции составляет от 4,8 до 7,4% (Ustun Т.В., Sartorius N., 1993) в течение года. М. Weissman (1991) показано, что «большая депрессия» в соответствии с критериями DSM-III-R, обнаруживается в течение жизни у 5% населения, W. Coryell (1992) приводит цифру 11,8%, R. Kessler (1994) - 17%. По данным Национального исследования организация коморбидности (The National Comorbiditi Survey, NCS), депрессия является наиболее распространённым психическим расстройством на протяжении жизни: для мужчин этот показатель составляет 13%, для женщин - 22% (Kessler R.C. et al., 1994).

При проведении специальных эпидемиологических исследований отечественными исследователями выявлено, что болезненность населения аффективным психозом (МДП) составляет 0,45 - 0,49 случая на 1000 населения (Паничева Е.В., 1982; Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Ротштейн В.Г., 1985). По данным зарубежных авторов (Angst J., 1966; Angst J., Perris С., 1968), частота выявления МДП в несколько раз выше. Увеличение числа депрессивных состояний за последние годы связано с выявлением их более мягких и лёгких форм, при этом отмечается их атипичность и клинический полиморфизм (Остроглазое В.Г., Лисина М.А., 1989; Вертоградова О.П., 2000; Kielholz Р., 1969). Ежегодно в мире клинически распознанная депрессия выявляется не менее чем у 200 млн. человек и эта цифра постоянно возрастает (Sartorius N., 1993), по данным О.П. Вертоградовой (1997) заболеваемость депрессией среди населения в мире с 5% в 1991г. выросла до 11,8% в 1992г., 17% - в 1994г. В.Я. Семке, Н.А. Корнетов (2003) отмечают крайне высокую распространённость депрессий в обществе независимо от этноса, культуры, состояния экономики страны и сравнивают депрессивные расстройства» с «неинфекционной эпидемией» XXI века.

В настоящее время проблема аффективных расстройств из чисто психиатрической превращается в общемедицинскую и даже социально -экономическую (Вертоградова О.П., 2000), так как особенности клинических проявлений депрессии становятся психическим, физическим и экономическим бременем не только для пациента и его родственников, но и общества в целом (Семке В.Я., Корнетов Н.А., 2003). По данным S. Lesse (1968) 27% больных депрессией обращаются к помощи психиатра спустя 5 лет от начала заболевания. Каждому восьмому больному депрессией в течение жизни требуется проведение антидепрессивной терапии. В 60% имеют место повторные эпизоды, что приводит к хроническому течению заболевания. Более половины всех суицидов совершают больные депрессией. По данным L.Ciompi, G.R. Lai (1969), хронические депрессии составляют около 30% по отношению к общему числу депрессий, сопровождаются высоким уровнем социальной дезадаптации и резистентностью к терапии. В большинстве случаев в результате редукции депрессивной симптоматики и становлении лекарственной ремиссии не наступает полного восстановления социальной активности (Paykel E.S., 1997). При продолжительных рекуррентных эпизодах, больные в дальнейшем испытывают затруднения в повседневной деятельности, при выполнении семейных и профессиональных обязанностей; каждая последующая фаза приводит к ещё большей социальной дезадаптации (Hirschfeld R.M., Schatzberg A.F., 1994). По оценкам глобального бремени болезней во всём мире (GBD) (2000) Гарвардской школой общественного здоровья при сотрудничестве со Всемирным Банком и ВОЗ, депрессия занимает 4-е место среди 10 ведущих причин по специальному показателю бремени болезней; среди больных основными психическими расстройствами - ведущее место по частоте утраты трудоспособности и затруднению в выполнении социальных и личностных функций (Семке В.Я., Корнетов Н.А., 2003).

Актуальность изучения клинического и социально - адаптационных аспектов больных депрессией с увеличением возраста манифеста обусловлена не только распространённостью депрессии, но и трудностями дифференциальной диагностики, связанными с возрастными особенностями, патологически изменённой «почвой», атипичностью клинической картины и течения заболевания (Кутько Н.Н., Стефановский В.А., 1992). На сегодняшний день, введение новых диагностических подходов к психическим и поведенческим расстройствам (МКБ-10, DSM-IV), к сожалению, не позволяет надёжно разграничить отдельные психические расстройства друг от друга. Примером подобного рода трудностей являются депрессивные и соматоформные (особенно соматизированное расстройство) нарушения. В большинстве случаев симптоматика этих нарушений взаимно перекрывается, в таких случаях приходится говорить о полиморфизме депрессивных расстройств или о наличии коморбидных взаимоотношений.

Уточнение факторов благоприятного и неблагоприятного клинического прогноза на современном этапе принято рассматривать с позиций социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ). Социальное функционирование может быть оценено объективно, в большей степени поддаётся объективной оценке и включает такие графы как трудовая деятельность, финансовая успешность, социальные и семейные взаимоотношения, межличностные контакты, характер занятий в свободные часы, юридические проблемы (Гурович И .Я., Шмуклер А.Б., 1996). В определение «качества жизни» входит восприятие людьми своего положения в жизни в зависимости от культурных особенностей, системы ценностей, целей, ожиданий, стандартов и забот. Опираясь на это определение можно предположить, что качество жизни (КЖ) преломляясь сквозь призму сложного внутреннего мира каждого отдельно взятого индивидуума, основанное на соматическом и психическом благополучии, в совокупности с внешними социально - бытовыми условиями и притязаниями будет определять уровень социально - трудовой адаптации личности в каждом случае индивидуально. В исследованиях проблема изучения качества жизни (КЖ) и (СФ) выступала преимущественно в критериях оценки терапии актуального состояниях.

На сегодняшний день в литературе недостаточное внимание уделяется клинико-катамнестическому исследованию депрессивных расстройств; отсутствуют исследования, посвященные депрессивным расстройствам, коморбидных с соматизированной симптоматикой в свете отдалённого катамнеза; отсутствуют сведения об отдаленном клиническом прогнозе расстройств аффективного спектра с учетом степени социально-трудовой адаптации.

Назрела необходимость в клинико-катамнестическом изучении депрессивных и соматизированных расстройств, рассмотрении особенностей их клинической динамики с позиций качества жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение вариантов клинической динамики депрессивного расстройства с (и без) коморбидного соматизированного расстройства, вариантов «исхода» аффективных нарушений с учётом наличия/отсутствия регредиентности/прогредиентности симптоматики и её видоизменения; изучение степени сохранения/нарушения социально-трудовой адаптации пациентов с аффективными нарушениями в аспекте социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ), определение «ценностных ориентацию) пациентов по данным отдалённых катамнестических наблюдений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить варианты клинической динамики депрессивного расстройства с (и без) коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) с учётом наличия/отсутствия регредиентности/прогредиентности в свете отдаленного катамнеза.

2. Определить варианты «исхода» аффективных нарушений на этапе катамнестического обследования.

3. Выявить предикторы формирования регредиентности/ прогредиентности в течении депрессивного расстройства в зависимости от наличия/отсутствия коморбидной соматизированной симптоматики (МКБ-10, DSM-IV) по данным многолетнего катамнестического исследования.

4. Выделить на основании клинико-статистического анализа (число госпитализаций за каждый год и по 5-летним периодам течения заболевания, длительность госпитализаций в течение каждого года заболевания, длительность межгоспитальных периодов) различные варианты регредиентности/прогредиентности в течении аффективного расстройства .

5. Уточнить степень выраженности депрессивных и тревожных проявлений при различных вариантах «исхода» аффективного расстройства на этапе катамнестического обследования.

6. Определить степень социально-трудовой адаптации каждой из клинических групп, выделенных на последнем межгоспитальном периоде, в аспекте социального функционирования и качества жизни.

7. Оценить «ценностные ориентации» пациентов на этапе катамнестического обследования в зависимости от наличия/отсутствия депрессивного, соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на основании многолетнего катамнестического исследования больных с депрессивным расстройством и депрессивным расстройством с коморбидной соматизированной симптоматикой (МКБ-10, DSM-IV) выделены четыре варианта их клинической динамики: регредиентность депрессивного расстройства; стабильность его клинических проявлений; регредиентность соматизированной симптоматики с «типизацией» депрессивного расстройства и прогредиентность проявлений соматизированного расстройства (DSM-IV).

Определены 3 варианта возможного «исхода» депрессивного расстройства в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) с учетом наличия/отсутствия регредиентности симптоматики и ее видоизменения: депрессивное расстройство без коморбидной соматизированной симптоматики; депрессивное расстройство с коморбидной соматизированной симптоматикой; отсутствие критериев для диагностики очерченного депрессивного и соматизированного расстройства по МКБ-10, DSM-IV. Выделение 3-х клинико-статистических групп, по данным отдаленного катамнеза, подтверждается данными статистического метода распознавания образов анализа с учетом числа госпитализаций, длительности госпитализаций и межгоспитальных периодов.

В группе пациентов с депрессивным расстройством без коморбидной соматизированной симптоматики (МКБ-10, DSM-IV) на этапе отдалённого катамнеза выявлено достоверно меньшая (р<0,05) выраженность депрессивных и тревожных симптомов в сравнении с пациентами, имеющими депрессивное расстройство с коморбидным соматизированным расстройством (МКБ-10, DSM-IV).

У пациентов с депрессивным расстройством и коморбидным соматизированным расстройством (МКБ-10, DSM-IV) со значительной давностью заболевания, установлено достоверно большее (р<0,05) в сравнении с пациентами с квалификацией депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики (МКБ-10, DSM-IV) на этапе катамнестического обследования, снижение показателей социального функционирования и качества жизни по следующим позициям: трудовая деятельность, материальное положение, круг общения, удовлетворенностью жизнью «в целом».

Установлено, что на этапе многолетнего катамнестического обследования, пациенты с депрессивным расстройством без коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) отдают в большей степени предпочтение ценностям личного благополучия, в меньшей -социальной реализации; для пациентов, имеющих депрессивное расстройство с коморбидной соматизированной симптоматикой (МКБ-10, DSM-IV) приоритетны исключительно ценности личного благополучия; для пациентов с отсутствием на момент катамнеза оснований для квалификации депрессивного и соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) одинаково значимы как ценности личного благополучия, так и ценности социального взаимодействия.

ПРАКТИЧЕСКА Я ЗНАЧИМОСТЬ

Выделение 3-х вариантов «исхода» депрессивного расстройства со значительной давностью заболевания в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) и соответствующих им клинико-статистических групп по особенностям течения депрессивного расстройства представляет весомый вклад в разработку теоретических и практических вопросов, касающихся проблемы аффективных расстройств и служит ориентиром для определения своевременной и адекватной диагностики и соответствующей ей терапии.

Различия в степени утраты/снижении показателей СФ, КЖ больных с депрессивным расстройством в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства со значительной давностью заболевания обязывает службы МСЭ к своевременной, дифференцированной и полной оценке степени снижения жизнедеятельности этой категории больных; к разработке применимо к ним профилактических мероприятий и программ реабилитации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и выводы диссертации используются врачами-психиатрами областного психоневрологического диспансера, Ангарской городской психиатрической больницы как в условиях стационарной, так и поликлинической помощи; в педагогическом процессе на кафедре психиатрии Иркутского института усовершенствования врачей МЗ РФ, на проводимых циклах общего усовершенствования (ОУ) в разделах «Аффективные расстройства настроения» и «Соматизированные расстройства», на цикле тематического усовершенствования (ТУ) «Депрессия и тревога в общесоматической практике». При этом с учётом выявленных в диссертационном исследовании снижений показателей качества жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ), у большинства обследованных пациентов, особое внимание уделяется разработке реабилитационных мероприятий в отношении лиц с аффективными расстройствами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Депрессивное расстройство, в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) в свете отдалённого катамнеза претерпевает определенную динамику: в 1/2 случаев у больных с депрессивным расстройством выявлена регредиентность течения, во второй половине случаев имеет место стабильность депрессивных проявлений; среди больных с депрессивным расстройством и коморбидным соматизированным расстройством примерно в 1/3 отмечается возможность регрессивности соматизированных проявлений с «типизацией» собственно депрессивного расстройства, примерно в 2/3 выявлена прогредиентность в динамике соматизированных проявлений.

2. На этапе многолетнего катамнестического исследования определяются три возможных варианта «исхода» аффективного расстройства: депрессивное расстройство без коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV); депрессивное расстройство с коморбидной соматизированной симптоматикой (МКБ-10, DSM-IV); отсутствие оснований для квалификации депрессивного и соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV)

3. В течении депрессивного расстройства в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) с учётом числа госпитализаций, длительности госпитализаций и межгоспитальных промежутков по пятилетним периодам течения заболевания имеют место следующие тенденции: пациенты группы с депрессивным расстройством и коморбидным соматизированным расстройством со значительной давностью заболевания отличаются большей прогредиентностью течения с учетом частоты госпитализаций за год болезни и 5-летним периодам заболевания, длительности стационирования и укорочения межгоспитальных периодов по сравнению с группой пациентов с депрессивным расстройством без коморбидной соматизированной симптоматики.

4. В группе пациентов с депрессивным расстройством без коморбидной соматизированной симптоматики (МКБ-10, DSM-IV) на этапе отдалённого катамнеза выявляется достоверно меньшая (р<0,05) выраженность депрессивных и тревожных симптомов в сравнении с пациентами, имеющими депрессивное расстройство с коморбидным соматизированным расстройством (МКБ-10, DSM-IV).

5. Сравнительная оценка социально-трудовой адаптации в аспекте таких показателей СФ и КЖ как утрата/снижение трудоспособности, бедственности материального положения, сужения круга общения и отсутствия удовлетворенности жизнью в целом позволяет выстроить континуум степени их выраженности в зависимости от типа заболевания: соматизированное расстройство с коморбидной депрессивной и тревожной симптоматикой депрессивное расстройство без коморбидного соматизированного расстройства => состояния без очерченных критериев для диагностики депрессивного и соматизированного расстройства. У пациентов с депрессивным расстройством и коморбидным соматизированным расстройством (МКБ-10, DSM-IV) со значительной давностью заболевания, определяется достоверно большее (р<0,05) в сравнении с пациентами с квалификацией депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики (МКБ-10, DSM-IV) снижение показателей социального функционирования и качества жизни по следующим позициям: трудовая деятельность, материальное положение, круг общения, удовлетворенностью жизнью «в целом».

6. При анализе «ценностных ориентаций» на этапе многолетнего катамнестического обследования, пациенты с депрессивным расстройством без коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) отдают в большей степени предпочтение ценностям личного благополучия, в меньшей - социальной реализации; для пациентов, имеющих депрессивное расстройство с коморбидной соматизированной симптоматикой (МКБ-10, DSM-IV) приоритетны исключительно ценности личного благополучия; для пациентов с отсутствием на момент катамнеза оснований для квалификации депрессивного и соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) одинаково значимы как ценности личного благополучия, так и ценности социального взаимодействия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации были представлены на II, III, IV региональных научно-практических конференциях молодых учёных г. Иркутска «Актуальные проблемы клинической медицины» (1998; 2000; 2003); Российской конференции «Аффективные и щизоаффективные расстройства»; изложены в сборнике ассоциации невропатологов Иркутской области (2001).

Диссертация апробирована в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, апрель, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, список которых приведён в конце автореферата.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста (основной текст - 136; приложение, список литературы - 70), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Содержит 33 таблицы, 3 графика, 7 рисунков, 3 кластерные дендрограммы. Указатель литературы включает в себя 230 источников, в том числе 144 отечественных и 86 иностранных.

1. По данным многолетнего катамнестического исследования аффективных расстройств (средняя длительность катамнеза 11,3+2,4) выделены четыре варианта их клинической динамики: регредиентность депрессивного расстройства (41,7%); стабильность его клинических проявлений (58,3%); регредиентность соматизированной симптоматики с «типизацией» депрессивного расстройства (30,0%), прогредиентность проявлений соматизированного расстройства (70,0%).2. На этапе катамнестического обследования со средней длительностью катамнеза 11,3+2,4 года определились 3 варианта «исхода» депрессивного расстройства в зависимости от наличия/отсутствия коморбидного соматизированного расстройства (с учетом наличия/отсутствия регредиентности симптоматики и ее видоизменения): депрессивное расстройство без коморбидной соматизированной симптоматики; депрессивное расстройство с коморбидной соматизированной симптоматикой; отсутствие оснований для диагностики очерченного депрессивного или соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV).3. Выделенным на момент катамнеза 3-м клиническим группам (при анализе клинико-динамических особенностей течения аффективного

расстройства) соответствуют три клинико-статистические группы (КСГ): 1-ая клинико-статистическая группа - стабильное среднее число госпитализаций за год течения заболевания, стабильная длительность межгоспитальных промежутков; 2-ая клинико-статистическая группа - увеличение среднего числа госпитализаций за год течения заболевания, сокращение длительности межгоспитальных промежутков; 3-я - уменьшение среднего числа госпитализаций за год течения заболевания, увеличение межгоспитальных промежутков.4. В группе пациентов с депрессивным расстройством с коморбидной соматизированной симптоматики на этапе отдалённого катамнеза выявлено достоверно большее (р<0,05) проявление симптомов депрессивных и тревожных расстройств, в сравнении с пациентами, имеющих депрессивное расстройство без коморбидного соматизированного расстройства.5. Предикторами формирования благоприятного «исхода» депрессивного расстройства с регредиентностью симптоматики в сравнении со стационарным течением (р<0,05) могут являться: на момент первой госпитализации - возрастной интервал 45-54 года, отсутствие утраты интересов, психомоторной заторможенности, нарушенного сна, раздражительности; на этапе катамнестического обследования - отсутствие сведений в отдалённом анамнезе об инфекциях детского возраста (ЭКМ), отсутствие проявлений резидуальной церебральной недостаточности в виде плохой переносимости инсоляции, пребывания в жарком и душном помещении, метеотропной лабильности (РЦД).6. Факторами риска формирования стабильных/прогредиентных проявлений соматизированного расстройства в сравнении с регредиентным типом течения (р<0,05) могут являться: на момент первой госпитализации -

наличие соматогенной провокации, навязчивых тревожных опасений ипохондрического содержания; на этапе катамнестического обследования -

наличие синдрома вегетодистонии (СВД), проявлений резидуальной церебральной недостаточности в виде плохой переносимости инсоляции, пребывания в жарком и душном помещении, метеотропной лабильности.7. Отсутствие тенденции к соматизации в группе пациентов с ДР может быть связано с отсутствием либо незначительной представленностью ГТР. Напротив, депрессия в сочетании с коморбидной перманентной тревогой и социальной фобией обуславливают стационарность, а в дальнейшем и прогредиентность соматизированного расстройства.8. Сравнительная оценка социально-трудовой адаптации в аспекте таких показателей социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) как утрата/снижение трудоспособности, бедственности материального положения, сужения круга общения и отсутствия удовлетворенности жизнью, позволило выстроить континуум степени их выраженности в зависимости от типа заболевания: соматизированное расстройство с коморбидной депрессивной симптоматикой => депрессивное расстройство без коморбидного соматизированного расстройства => состояния без очерченных критериев для диагностики депрессивного и соматизированного расстройства. У пациентов с депрессивным расстройством и коморбидным соматизированным расстройством (МКБ-10, DSM-IV) со значительной давностью заболевания, определяется достоверно большее (р<0,05) в сравнении с пациентами с квалификацией депрессивного расстройства без коморбидной соматизированной симптоматики (МКБ-10, DSM-IV) снижение показателей социального функционирования и качества жизни по следующим позициям: трудовая деятельность, материальное положение, круг общения, удовлетворенность жизнью «в целом».9. Оценка «ценностных ориентации» выявила, что для пациентов с депрессивным расстройством без коморбидного соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) на этапе многолетнего катамнестического исследования более значимы ценности личного благополучия: «здоровье», «счастливая семейная жизнь», «материально обеспеченная жизнь», в меньшей степени «активность», «максимальное использлвание своих возможностей», «мудрость». Пациенты с депрессивным расстройством и коморбидной соматизированной симптоматикой (МКБ-10, DSM-IV) отличаются от пациентов предыдущей группы большей социальной изолированностью, отсутствием стремления самореализоваться в социальной сфере, для них приоритетны исключительно ценности личного благополучия.Для группы пациентов с отсутствием оснований на момент катамнестического обследования для квалификации депрессивного и соматизированного расстройства (МКБ-10, DSM-IV) одинаково значимы как ценности личного благополучия, так и ценности социального взаимодействия.