Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Сочетанные поражения гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у детей с гастродуоденальной патологией

о г

£ ¡Министерство здравоохранения и медицинской промышленности

российской федерации

российский государственный медицинский университет

На правах рукописи

АНЦИФЕРОВА Елена Владимирова

сочетаиные поражения гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у детей с гастродуоденальной патологией.

(14.00.09) - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук.

Москва

1996

Работа выполнена на кафедре пронедситнкн детских болезней (зав.кафедрон • профессор В.А.ФИЛИН) Российского Госу дарственного Медицинского Университета

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор В.А.ФИЛИН

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: член-корреспондент РАМН, профессор А.В.МАЗУРИИ

ОФИЦ11АЛМ1ЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор К.И.ГРИГОРЬЕВ доктор медицинских наук*, профессор (О.А.ИЗАЧНК

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Клинический московски» областной НИН им. М.Ф.Владнмнрского (МОНИКИ)

• Защита диссертации состоится "_"_ 1996г.

в _час. на заседании специализированного Ученого Сове та

(шифр - К 084.14.03) при Российском Государстпсином Медицинском Ушшерснтете(117 437, Москва, ул.Островнтяшша, 1). С диссертацией можно ознакомит кси и библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.

Аптореферат разослан "_"_1946г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доцент, кандидат мед.наук

Л.В.САПЕЛКИНА

А К" ГУЛ ЛЬ! ЮСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Болезни органон пищеварения за- 1 ншшот одно из первых мест в структуре заболеваемости детей, причем ведущими среди них являются болезни желулкв и 12-псрстной кишки (А.А.Баранов, 1993; А.М.Запрудноп, 1991; А.В.Мазурин, 1984 и др.). По данным нашей клиники у большинства детей отмечаются сочетан-ные поражения органов пищеварения (А.М.Запруднов, 1991; А.В.Мазурин, В.А.Фшшн, Л.Н.Цветкова, 1990 и др.). При этом очень часто в патологический процесс вовлекаются гепатобнлнарная система и поджелудочная железа (А.М.Запруднов, 1993; Г.В.Римарчук, 1993; Р.А.Файзулина, 199! и др.).

Однако эта проблема у летен тучена недостаточно. Большинство исследовании посвящено преимущественно вопросам патогенеза, клиники и диагностики изолированных поражений органов пищеварения. Кроме этого, схожесть клинической симптоматики при поражениях желудка (Ж), 12-перстной кшпки (ДК), гепатобнлиарной системы (ГБС) н поджелудочной железы (ПЖ), относительная специфичность и сложность интерпретации результатов лабораторных методов исследования затрудняют диагностику и приводит к необходимости использования различных соврем -иных инструментальных методов исследования.

С внедрением в клиническую практику ультразвукового метода исследования (УЗИ) появилась возможность оценивать состояние органов брюшной полости (М.М.Богер, С.А.Мордвов,1988; И.В.Дворяковскнй, 1995; Г.А.Зубовсклн, 1992 и др.). При изучении состояния ГБС и ПЖ в педиатрии отдается предпочтение эхографии (Е.Ф.Клнменко, 1988; Л.А.Лабанаускас, 1989; АЛ.Соловьева, 1992 и др.). В то же время ультразвуковым методам исследования желудка и 12-перстной кишки в педиатрии посвящены единичные работы {В.В.Ганган, 1994; В.Г.Сапожников, 1992; О.К.Ыа1к с соавт., 1984; Тошоока, 1987). Кроме этого, оценка эхографических изображений гастродуоденалытой зоны,ГБС и ПЖ у детей при помощи современ-

ной ультразвуковой аппаратуры, определение диагностической ценности выявленных изменений и нх корреляция с Клиническим состоянием больного до настоящею времени не нашли своего разрешения в педиатрии.

Поэтому проведение комплексной оценки и ритмического наблюдения за состоянием органов гастрогепатопаикреатодуоденальиой зоны (ГГПДЗ) у детей с заболеваниями Ж и ДК с использованием эхографии как нсинвазнаного, безвредного, высокониформатнпиого н доступною метода исследования является весьма актуальной проблемой в педиатрии.

Изучение патогенеза содружественного поражения гастродуоде-нальиой зоны, печени, билиарного тракта и поджелудочной железы позволяет внести соответствующие коррективы в лечение, избежать хроиизации процесса и развития осложнений ( холелитиаз и хронический панкреатит) (Л.К.Соколов с соавт., 1987; Н,А.Скуя, 1972 и др.).

В патогенезе хронических заболеваний Ж и ДК немаловажная роль отводится пилорическому гашкобактериозу, иммунологическим нарушениям, а также особенностям вегетативной регуляции. Поэтому интерес представляет изучение состояния противовирусного иммунитета у детей с патологией гастродуденалыюн зоны, учитывая высокую частоту заболеваемости нх ОРВИ, а также типичность весеннс-осенних обострений. Подобных исследований ранее в детской гастроэнтерологии не проводилось.

Открытие в последнее время регуляторных Р-молекул (продукты кйтаболитного распада клеточных рецепторов) позволяет по новому взглянуть на проблему сочетанных поражений органов пищеварения. Принимая во внимание, что Р-молекулы являются эндогенными нм-мунодепрессантами (А.Я.Кульберг, 1994), несомненный интерес представляет также изучение соотношения уровня Р-молекул и состояия интерфероногенеза у детей.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью работы явилось комплексное исследование желудка, 12-псрстной кишки, печени, бнлнар- , ной системы и поджелудочной железы у детей с гастродуоденальными заболеваниями.

В работе решались следующие задачи:

1. Определение частоты и особенностей сочетанных поражении гепатобилиарной системы н поджелудочной железы у детей с гастро-дуоденальной патологией по результатам клинических, инструментальных (эхография, эндоскопия) н лабораторных методов исследования.

2. Изучение эхографических критериев поражения желудка, 12-перстнон кишки, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы в зависимости от перпода гастродуоденалыгого заболевания.

3. Выявление косвенных эндоскопических маркеров поражения би-лиарного тракта и поджелудочной железы.

4. Оценка интерферонового статуса и уровня Р-молекул у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ).

5. Исследование состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у Детей с заболеваниями желудка и 12-перстной кишки.

6. Разработка принципов лечебной коррекции сочетанных поражений гастродуоденальной зоны, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В результате проведенного исследования впервые в педиатрии выявлена высокая частота (у 97% детей) вовлече- ) ния в патологический процесс ГБС и ПЖ при обострении гастродуо-денальных заболеваниях.

Динамическое клинико-эхографическое наблюдение за состоянием Ж, ДК, печени, билиарной системы и ПЖ позволило установить диагностические критерии их изменений в периоды обострения, неполной и полной клинических ремиссий.

Впервые в детской гастроэнтерологии выявлены косвенные ультразвуковые признаки поражения желудка при пилорическом гелико-бактериозе (ПГ).

Обнаружены косвенные эндоскопические маркеры поражения би-лиарного тракта и ПЖ у детей с заболеваниями Ж и ДК.

Проведенное впервые в гастроэнтерологии исследование интерфе-ронового статуса выявило снижение интерферонопродукцин у части детей с гастродуоденальной патологией, коррелирующее с выраженностью поражения слизистой оболочки (СО) ВОПТ.

Обнаружено повышение уровня Р-молекул у детей с гастродуоденальной патологией, причем более высокое при ПГ, язвенной болезни ДК (ЯБДК) и вовлечении в патологический процесс ГБС и ПЖ.

Впервые выявлена обратная корреляционная связь между уровнем Р-молекул и показателями интерферонопродукцин.

У детей с заболеваниями ВОПТ обнаружены изменения симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Степень выраженосги этих изменений имела определенную зависимость от клинической симптоматики.

Подтверждена необходимость комплексного лечения сочетанных поражений гастродуоденальной зоны, ГБС и ПЖ с использованием препаратов, воздействующих на этиопатогенетические звенья. При наличии иммунных нарушений у детей с заболеваниями ВОПТ показана необходимость включения в комплексную терапию иммунокор-регирующих средств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты исследования показали, что у детей с гастродуоденальной патологией эхография является высокоинформативным, безвредным и удобным методом исследования при комплексной оценке состояния Ж, ДК, ГБС и ПЖ. С помощью ультразвуковых методов (УЗ) исследования возможно раннее выявление иорфо-функциональных изменений в состоянии органов гастроге-патопанкреатодуоденальной зоны (ГГ11ДЗ), что позволяет своевре-

менио назначать индивидуально подобранное лечение и осуществлять контроль за его эффективностью.

Косвенные УЗ признаки пора-дения СО Ж при лилорическом геликобактериозе могут служить дополнительными критериями при его диагностике у детей с заболеваниями Ж и ДК. Неинвазивность, безвредность и относительная простота проведения УЗ методики исследования желудка предоставляют возможность динамического наблюдения в процессе санации СО Ж от Н.ру1оп.

При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) следует учитывать кос • венные эндоскопические маркеры, указывающие на вовлечение в патологический процесс билиарной системы и поджелудочной железы.

Выявление сниженной выработки интерферона служит показанием для проведения иммунокоррегирующен терапии (растительные адап-' тагены, леккинферон и др.).

' Уровнь Р-молекул в сыворотке крови у детей с гастродуоденаль-ными заболеваниями отражает степень выраженности и распространенность поражения в ГГПДЗ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения Измайловской детской клинической больницы г.Москвы, городского консультативно-диагностического центра детской эндоскопии Измайловской ДКБ. Материалы диссертации используются в учебном процессе при обучении студен гов-суборданаторов, клинических ординаторов и интернов на кафедре пропедевтики детских болезней РГМУ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Работа апробирована на объединенной научно-практической конференции кафедры пропедевтики детских болезней Российского Государственного Медицинского Университета и сотрудников Измайловской ДКБ г.Москвы 12.01.1996.

Основные положения диссертации доложены на 2-й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" в г.Москве 25.04.1994, на гастроэнтерологической секции Московского общества

детских врачей от 20.04.1994 н 16.03.1995, на научно-практической конференции в Измайловской ДКБ г.Москвы 4.10.1994, а также представлены в стендовых докладах - на 1-й Российской гастроэнтерологической неделе в г.С,-Петербурге 27.11.-2.12.1995 (1-е место) и в Республике Сан Марнно 6-7.10.1995.

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ И ЕЕ СТРУКТУРА. Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и состоит из введения,

_глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего_отечественных и __зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована _таблицами,_диаграммами и_фотографиями.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Под нашим наблюдением на кафедре пропедевтики детских болезней (завкафедрой профессор В.А.Фшшн), клинической базой которой является Измайловская ДКБ (гл.врач к.м.н.Садовннков), находилось 1(4 детей в возрасте от 6 до 15 лет с хронической гастродуоденаль-ной патологией (таблЛ).

Табл.1 .Распределение детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны по полу и возрасту.

Нозология Возраст детей в годах

п=Н4 5-6 7-11 12-15 Всего

мальч. дев. мальч. дев. мальч. дев.

Г 1 6 7 7 9 30.

Д • - 3 5 2 2 '

ГД 2 9 13 9 21 54

Я БД К - 3 2 10 3 18

Всего 3 (2,6%) 48(42,1%) 63 (55,3%) 114

Примечание: Г - хронический гастрит; Д - хронический дуоденит;

ГД - хронический гастродуоденит; ЯБДК - язпенная болезнь 12- лерст-ной кишки.

Как видно на табл.1, большинство наблюдавшихся детей были школьного возраста. По полу среди детей с неязвенной патологией гастродуоденалыюй зоны (Г, Д и ГД) преобладали девочки (59,4%), а при ЯБДК - мальчики (72,2%).

Длительность "гастроэнтерологического анамнеза" сроком до 3 лет имели 78 детей, более 4 лет - 36.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Всем наблюдавшимся нами детях! проводилось комплексное клинико-лабораторное (анализы крови, мочи, кала) и инструментальное (ЭГДС, УЗ И) обследования. При ЭГДС у, части детей осуществлялись гистоморфо метрические исследования прицельно взятых биоптатов СО антральнсго отдела Ж и ДК и ' уреазный геликотест. Секрето- и кислотообразование Ж изучали титрованием желудочного сока и при интрагастральной рН-метрии. Кроме этого проводили исследование интерферонового (ИФ) статуса и изучали уровень Р-молекул в сыворотке крови. Для оценки состояния ВНС использовали кардиоинтериалографию, клиноертостатическую пробу, тестирование.

ЭГДС проводилось эндоскопом фирмы "Olympus" (Япония) модель GIF Р-10. При эндоскопии производилась щипцовая прицельная биопсия из антрального отдела Ж и ДК (на уровне фатерова соска). Биоптаты фиксировали в 4% параформальцегиде на буфере Хенк-са и далее в 1 % растворе осмия. Затем материал обезвоживали в ацетоне и заливали в эпон-аралдит. Полутонкие срезы окрашивали то-луцдиновым синим и проводили гистоморфометрическое исследование при световой микроскопии. Гистоморфометрические исследования проводились совместно с Институтом Питания РАМН.

Для выявления ПГ использовали уреазный "Геликотест", разработанный В.Г.Жуховицким (1990), а также учитывали ориентировочные эндоскопические критерии ПГ (П.Л.Щербаков, 1991; В.А.Филин, 1993).

Эхография проводилась на аппарате "Aloka SSD 630" колвекс-ными датчиками с частотой 5,0 МГц. При комплексном УЗИ одновременно изучали желудок и 12-перстную кишку (натощак и после приема воды), состояние печени, желчного пузыря (натощак и после желчегонного завтрака в течении 2-2,5 час.), общего желчного протока и поджелудочной железы.

При исследовании ИФ статуса определяли наличие интерферона в крови и способность лейкоцитов периферической крови продуцировать интерферон при стимуляции их вирусами-индукторами и мито-гсном фитогемагглготииина.

Уровень Р-молекул в сыворотке крови определяли методом торможения реакции гемагтлютннации между резус-(+) эритроцитами человека 0(1) i-руппы крови и анти-Р-реагентом, полученным при иммунизации кролика Р-молекулами человека (Л.М.Бартова с соавт., 1994)! Уровень Р-молекул и ИФ статус определяли совместно с НИИЭМ им. М.Ф.Гамалеи.

Объем выполненных исследований представлен в табл.2.

Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики с определением достоверности различий (р) по критерию Стыодеита с учетом иредюженной Фишером величины <".

Из 114 наблюдавшихся нами детей 65 находились в стадии обострения (наличие спонтанных болей в животе; открытая язва ДК( 1 и 2 стадии)) и 49 в стадии неполной клинической ремиссии (отсутствие спонтанных болей в животе при сохранении болевого синдрома при пальпации живота и 2-х детей с 3 стадиен ЯБДК при наличии ГД).

Для стадии обострения были характерны боли в эпигастрии и/или около пупка. Однако боли в левом подреберье (у 26,2% детей), опоясывающий характер болей (у 13,9%), вынужденное положение при болях (согнувшись "калачиком") (у 20%), длительные (более 1 час.) и часто мучительные боли (у 30,8%), ночные боли (у 24,6%), а также повторная рвота (у. 21,5%) и неустойчивый стул (после приема ово-

щей,фруктов и др.) (у 30,8%) не позволяли исключить патологшо Г1Ж. Кроме этого, определялась болезенность в зонах Дежардена (у 22,8% детей), Шоффара (у 50,9%), Губергрица (у 27,2%) и в точкеМейо-Робсона (у 19, 3 %).

Табл.2. Объем проведенных исследований.

Наименование исследования

Число исследований

Метод

Клинич.анализ крови 140 общепринятый

Клинич.анализ мочи 134 общепринятый

Биохимич.анализ крови:

-общий белок 136 биуретовый по Иендрашику

-билирубин 131

-АЛТ.АСТ 136 кинетический

-холестерин 75 ферментативный

-в-липопротеиды 114 по Самай

-тимоловая проба 89 по Голанду

-щелочная фосфатаза 136 кинетический

-гамма -ГТП 56 кинетический

-амилаза 92 по Каравея

-глюкоза 136 ферментативный

Копрология 52 общепринятый

Анализ кала на яйца гель-

минтов и простейшие 116 общепринятый

Комплексное УЗИ 189 "Aloka SSD 630"

ЭГДС 135 Фиброкоп "Olympus'

Ректороманоскопия 24 ригидная

Гистологическое иссле-

дование биоптатов:

-желудка 18 световая микро-

-12-перстной кишки 18 скопия

Уреазный геликотест 84 "Геликотест"

Фракционное желудоч-

ное зондирование 16 общепринятый

Интрагастр. рН-метрия 26 общепринятый

Амилаза мочи 47 по Каравея

Интерфероновый статус 30 методика НИИЭМ им.М.Ф.Гамалеи

Р-молекулы 46 метод JI .М.Бартовой

Исследование вегетатив- 66 КИГ, КОП, тесты

ного статуса

(Н.А.Белоконь).

Всего:

2242

Заподозрить вовлечечение в патологический процесс ГБС у наблюдаемых детей в период обострения можно было по наличию болей в правом подреберье (у 30,8% детей), их провокация физической нагрузкой (у 63,1%) или после приема жирных и жареных продуктов (у 24,6%), а также отрыжка горьким (у 24 6%) и эпизоды обесцвеченного стула (часто после болевого приступа) (у 16,9%). Наряду с этим отмечалось умеренное увеличение печени (у 50,9% детей), болезненность при ее пальпации (у 18,4%), положительные симптомы Кера (у 14,3%), Мэрфи (у 54,4%) и Ортнера (у 38,6%).

Таким образом, по результатам клинического обследования у наблюдаемых детей наряду с поражением гастродуоденалыюй зоны можно было предположить вовлечение в патологический процесс ПЖ у 67,5% детей и ГБС у 89,5%. Однако полиморфизм клинической симптоматики, обусловленный близостью анатомо-топографического расположения, органов ГГПДЗ, общностью их инервации и затруднением в четкой локализации болей в детском возрасте, приводят к не-обходнмости дополнительного использования лабораторно-ннструментальных методов исследования.

Для верификации поражений ВОПТ всем наблюдавшимся детям проводилась ЭГДС. При гастроскопии антральный гастрит выявлен у 57 детей, пангастрит - у 45, при этом обнаруживались - гиперплазия СО (66,3%), ее очаговая гиперемия (30,7%), отек и утолщение складок (15,8%), наличие мутной слизи (28,7%), ннтрамуральные кровоизлияния (4,4%), эрозии (3,5%). Дуоденит был обнаружен 84 детей, при этом наблюдались - "белесые налеты" (54,8%), очаговая гиперемия (38,1%); отек и утолщение складок (23,8%), гиперплазия СО (17,9%), папиллит (7,9%), эрозии (3,5%).

У 16 детей с Я БД К наряду с ГД имелись множественные язвы СО ДК (диаметром от 0,4 до 1,2 см), которые локализовались на передней и/или задней стенках луковицы ДК. Деформация луковицы за счет

лтка складок, конвергенции их к язвам и рубцам наблюдалась у 16 из 18 детей.

Пилорнческий гелнкобактерноз был диагносцирован у 94,4% детей : ЯБДК, у 70% с ГД, у 50% с Г и у 25% с Д. У ннх наблюдались отек и утолщение складок, гиперплазия и очаговая гиперемия СО Ж, эрозии и язвы, мутная слизь в Ж.

Кроме поражения Ж и ДК у 10,5% детей определялся эзофагит, у 54,4% - дуодено-гастральньш рефшокс.

Повышение кислотности желудочного сока отмечено у 77,8% детей, нарушение нейтрализующей функции антрального отдела Ж - у 44%.

У наблюдавшихся нами детей эхография проводилась в динамике заболевания.

При УЗИ гастродуодепальной зоны частота выявления жидкостного содержимого в желудке натощак уменьшалась от стадии обострения (у 60,0% детей) к стадиям неполной (у 49,0%) (р>0,05) и пол-нон (у 22,6%) (р<0,001) клинической ремиссии, а его количество было наибольшим в стадию обострения (р<0,01). Увеличенное количество эхогенной взвеси в полости Ж после Приема воды также чаще всего наблюдалось в период обострения (у 44,6% детей) и реже в периоды неполной (у 26,5%) и полной (у 22,6%) клинической ремиссии (р<0,05).

Особый интерес представляет исследование стенок Ж и ДК (рис.1).

Отек подслизистого слоя стенок Ж и ДК (утолщение подслтоисто-го слоя и снижение его эхогенности), нечеткость визуализации слоев стенок ("смазаиность") преимущественно наблюдались при эндоскопическом выявлении очаговой гиперемии СО Ж и ДК. Неровность же внутреннего контура стенок Ж у 69,2% детей и у 21,1% в ДК совпадала с обнаруженной при ЭГДС гиперплазией СО.

Совпадение эндоскопических и эхографических заключений в оценке состояния СО Ж наблюдалось у 83,3% детей, а СО ДК - у 79,0%. Эндоскопические признаки Г у 5,3% детей и Д у 6,1% не под-

тперждались данными эхографии. В то же время, у части детей с визуально (по данным ЭГДС) неизмененной СО Ж (у 10,5%) и ДК (> 14,9%) отмечались соответственно эхопризнаки Г и Д. В последнее случае несоответствие эндоскопического (Г) и эхографпческого (ГД~ заключений было разрешено в пользу эхографии после гистологического изучения биоптатов СО Ж и ДК.

Нами установлена прямая корреляционная связь между эхографи-ческнми и гистологическими показателями. Так толщина стеики Ж и, особенно, ДК по данным УЗИ соответствовала толщине СО по результатам гистоморфометрии. Кроме этого, по данным гистологии выявлено соответствие между эхопризнаками отека подслизпстого слоя либо нечеткостью визуализации слоев стенки Ж и ДК и отеком стромы.

Однако выявление язвенных дефектов СО луковицы ДК при помощи УЗИ не представлялось возможным. В то же время у всех детей с ЯБД1С отмечалось утолщение стенок ДК (р<0,01), а также чаще наблюдались отек подслизпстого слоя стенок Ж и ДК, неровность внутреннего контура стенок Ж, увеличенное количество жидкостного содержимого в Ж натощак, нарушения перистальтики Ж (усиление или замедление) (р>0,05).

Интерес представляет попытка выявить диагностические критерии пилорического геликобактериоза (Г1Г) при эхографии Ж. Оказалось, что у детей с ПГ антралыюго отдела Ж чаще определялось утолщение стенок антрума до 5-6 мм и даже более (р<0,001) и нечеткость визуализации слоев его стенки (р<0,01). Кроме отого, у детей с ПГ в 3 раза чаще наблюдались отек подслизпстого слоя стенки ангральиого отдела Жив 1,5 раза неровность его внутреннего контура (р>0,05).

При УЗИ поджелудочной железы (ПЖ) в период обострения гастродуоденального заболевания обнаруживались: увеличение различных отделов ПЖ (чаще хвоста - у 61,5% детей и головки - у 41,5% и в единичных случаях тела - у 1,5%), изменения эхогашостн паренхимы ПЖ (ее повышение - у 73,9% детей и реже понижение (отек) - у

16,9%), ее неоднородность (а виде диффузных (у 43,0% детей) или мелкоочаговых ( 57,0%) участков повышенной эхогенности у 92,3% детей). Реже в период обострения при .эхографии ПЖ отмечались неровность или нечеткость контуров ПЖ (у 49,2% детей), расширение просвета панкреатического протока (у 21,1%), снижение эхогенности его стенок (отек) (у 20,0%).

Тесным анатомо-топографическим расположением ПЖ и ДК, вероятно, объясняется более частое увеличение головки ПЖ при ЯБДК ( у 62,5% детей) по сравненшо с пеязвенными заболеваниями (у 34,7%, р<0,05), а среди последних чаще при ГД, затем при Д и реже при Г (р>0,05).

При обнаружении на СО желудка ннтрамуральных кровоизлияний (у 4,4% детей) и папиллита (у 7,9%) при эндоскопии наблюдались вы-' раженные эхографические изменения ПЖ ( значительное увеличение размеров ПЖ, снижение эхогенности ее паренхимы и др.).

Лабораторные методы исследования выявили минимальную гипе-рамилаземпго у 8,5% детей и гиперамилазурию у 15,9%. В целом минимальное уклонение панкреатических ферментов (амилаза) в кровь или мочу наблюдалось у 24,6% детей, имеющих характерные УЗ и клинические (у 2/3 детей) признаки изменения ПЖ. Умеренный лейкоцитоз (от 10,6 до 12,0 на 10 в 9 ст./л) у 4,4% детей и нейтрофилез (от 7 до 21% палочкоядерных нейтрофилов) у 19,3% детей могут указывать на патологические изменения в ПЖ, что было подтверждено эхографическим методом у всех этих детей и у 3/4 клинически.

Частота выявления изменений ПЖ при сканировании уменьшалась от стадии обострения к стадии неполной клинической ремиссии и продолжала еньшаться либо они исчезали (сниженная эхлгенность паренхимы ПЖ, легкость, неровность контуров ПЖ, расширение просвета панкреатического этока, отек его стенок) к стадии полной клинической ремиссии.

При УЗ исследовании печени в период обострения гастродуоденаль-го заболевания отмечалось повышение эхогенности паренхимы печени (у

и

В1 02 а1

В1 02 ИЗ

А.

В,

А,

В.

Отек подс.тнзистого слоя стенки желудка и 12-перспюй кишки.

Нечеткость визуализации слоев стенкн желудка и 12-иерстнон КИШКИ

I

О,

А.

В.

Неровность внутреннего контура стенок желудка и 12 - п.к.

А. В.

Утолщение стенок желудка н 12 перстнон кишки.

Рис). Выявление эхографических признаков изменения стенок желудка (А) и 12-перстной кишки (В) в зависимости от стадии гастродусденального заболевания (%). 1 - стадия обострения; 2 - стадия неполной клинической ремиссии 3 - стадия полной клинической ремиссии.

36,9% детей); усиление сосудистого рисунка, (у 26,1%) и пернваскуляр-ная реакция в печеночной паренхиме (у 15,4%), причем у 2/3 из них эти признаки сочетались. Клинически выявленный синдром холестаза подтверждался изменением эхографических характеристик печени у. 76,9% детей. При ЯБДК усиление сосудистого рисунка (у 37,5% детей) и пе-рнваскулярная реакция (у 31,2%) выявлялись чаще, чем при неязвен-

Пых поражениях гастродуоденальной зоны (соответственно у 28,6% (р>0,05) и 10,2% (р<0,05)).

У 7,9% детей нами обнаруживались стойкие деформации желчного пузыря, нестойкие - у 30,7% , перетяжки желчного пузыря бы;ш у 6,1%. При этом у половины детей деформации и перетяжки локализовались в выходном отделе желчного пузыря, что может служить препятствием для оттока желчи и основой для формирования бшшарной патологии.

У 38,6% детей с гастродуоденальной патологией наблюдалось увеличение объема желчного пузыря, что, вероятно, связано с наличием застойных явлений в печени у 2/3 детей, нарушением оттока желчи из-за деформаций пузыря у 57,1% больных, причем у 3/4 из них в выходном отделе пузыря.

Напротив, уменьшение объема желчного пузыря (более 1/3) отмечалось у 23,1% детей в период обострения и реже в период неполной (р>0,05) н полной клинической ремиссии (р<0,01) , и, по нашему мнению, было обусловлено недостаточностью сфинктера Оддн. Выделение желчи в иежпнщеварительный период поддерживает воспаление в СО ДК (наличие Д у 69,6% детей), а при дуоденс-гастралыюм рефгаоксе (у 60,9%) и в СО Ж. Кроме этого, среди детей, имеющих уменьшенный объем желчного пузыря, у 8,7% наблюдались эхопризнаки отека стенок холедоха, у 34,8% -■ эхопризнаки отека стенок панкреатического протока и у 13% - его расширение, что, вероятно, может быть вызвано патологнческимн рефшоксами в билиарную систему и ПЖ.

Нами выявлена некоторая зависимость .между утолщением передней стенки желчного пузыря (более 2 мм) и стадией гастродуоденальной патологии. Так оно наблюдалось чаще в период обострения (у 27;7% детей) и реже в периоды неполной (у 17%; i»0,05) и полной (у 9,7%; р<0,05) клинической ремиссии. Утолщение стенхи желчного пузыря, по всей видимости, было обусловлено ее реактивными изменениями в ответ на воспалительные изменения п ГГПДЗ, а также некоторой мышечной гипертрофией стенки пузыря за счет гиперкинетической

дискинезии (у 84% из этих детей) или за счет его сокращения в межпн-щеварительный период (у 8%).

Эхопозитивные включения в полости желчного пузыря чаще отмечались в периоды обострения (у 27,7% детей)' и неполной клинической ремиссии (у 31,9%, р>0,05), чем в стадию полной клинической

»

ремиссии (у 12,9%, р>0,05), и свидетельствовали о синдроме "подпеченочного холестаза" (р<0,001). Этому способствовало наличие деформаций желчного пузыря, особенно в его выходном отделе

I . ■

(р<0,001), а, возможно, и гипертонус бшшарных сфинктеров (р<0,01).Выявленные только в периоды обострения (у 16,9% детей) и неполной клинической ремиссии (у 6,4%) ультразвуковые признаки отека стенок холедоха сочетались с реактивным панкреатитом (у 100% детей) и Д (у 78,6%), а также могли быть обусловлены повышением внутрипротокового давления в холедохе при нормо- и гипертонически-гиперкинетических ДЖВП (у 66,6% детей) и возможностью дуодено-билнарного рефгаокса при гипотонии или недостаточности билиарных сфинктеров (у 33,3%).

Нарушение моторики желчного пузыря и протоков, определяемое как дискннезия желчевыводящих путей (ДЖВП), оценивали по общепринятой в гастроэнтерологии классификации (А.В.Мазурин, 1984 и др.). Причем при оценке гипотонической дискинезии мы , аналогично гепатобилисцинтиграфии, различали две степени: 1-я - выявление гипотонии по избыточному опорожнению желчного пузыря в промежуток времени от 15 до 30 мин. и 2-я - в,первые 15 мин. (А.М.Запруднов; Г.А.Зубовский, 1988 и др.).

Различные ДЖВП наблюдались у 92,7% детей, причем у 2/3 из них отмечалась пшотонически-гиперкинетическая дискинезия с преобладанием 2-й степени гипотонии (р>0,05).

При гипотонии билиарых сфинктеров (по результатам гистомор-фомегрнн) за счет трофического действия желчи наряду с увеличением толщины СО и высоты ворсинок ДК также происходит увеличение

толщины СО и глубины желез в Ж. В то же время, непосредственное воздействие желчи на СО Ж (при луодшо-гастральном рефлюксе) проявляется обратным эффектом - уменьшением толщины СО и глубины желез.Ж.

Нормотонически-гиперкинетическая ДЖВП чаще определялась в период обострения (у 23,7% детей; р<0,05) и в два раза чаще сопровождалась болями в правом подреберье, что, по-видимому было обусловлено повышением внутрипротокового давления в холедохе с развитием воспалительных явлений в нем (эхопризнаки отека стенок холе-доха у 41,2% из них) при возросшей функциональной нагрузке на сфинктер Одщг.

У 41,2% детей с выявленными при дуоденоскопии различными "белесыми налетами" (лимфангиоэктазии) при УЗИ в два раза чаще определялись эхопризнаки отека стенок холедоха и в 1,5 раза чаще гипотония билиарных сфинктеров, причем у 2/3 - 2-й степени.

Нами обнаружено повышение активности щелочной фосфагазы у 37,6% детей (79,8% из них имели клинические и/или эхографические признаки холестаза), снижение в-липопротеидов - у 35,2%, увеличение непрямого билирубина - у 16,2%, снижение коэффициента де Гитиса (АСТ/АЛТ) мецее 1 - у 14,0%. Увеличение непрямого билирубина и снижение коэффициента де Ритиса свидетельствуют, возможно, о минимально выраженном синдроме цитолиза у 26,7% детей с гастродуо-денальиой патологией. Минимальный гепатопривный синдром можег быть связан как с токсическим действием желчных кислот при синдроме холестаза (эти синдромы сочетались в 2/3 случаях), так и с воздействием эндотоксинов, образующихся в г а стр оду од ей алы I о П зоне и ПЖ, и, • попадающих в печень по воротной вене. Эндотоксемню в связи с клеточной деструкцией можно предположить по повышеншо уровня средних молекул у 90,9% детей и Р-молекул - у всех детей. У 4/5 синдром холестаза и/или минимально выраженный гепатопривный синдром проявлялись при УЗИ (примерно с одинаковой частотой) как

повышением эхогенности печени, так и усилением сосудистого рисунка либо периваскулярной реакцией в печени.

Нами выявлено, что положительная динамика в состоянии желудка и 12-перстной кишки совпадает с уменьшением изменений в гепатоби-лнарной системы и менее выражена в отношении ДЖВП.

Повторное исследование у 31 ребенка с неязвенными заболеваниями Ж и ДК,в стадию полной клинической ремиссии и у 11 с ЯБДК в 3 стадии позволило выделить группы риска детей, нуждающихся в более длительном лечении и наблюдении: у 1/3 детей с неязвенными заболеваниями (имеющих преимущественно длительный "гастроэнтерологический анамнез", пищевую и лекарственную аллергию, часто болеющих) сохранялись незначительно выраженные эхо-признаки изменения органов ГГПДЗ; у всех детей с 3 стадией ЯБДК (рубцевание язвенных дефектов при сохранении активного гастродуо-денита) сохранялись умеренно выраженные эхопризнакй изменения Ж, ГБС и, особенно, ДК и ПЖ (более выраженные при длительном "язвенном анамнезе" и/или неблагоприятном течении ЯБДК).

Таким образом, только комплексные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования позволяют всесторонне оценить и выявить ранние изменения желудка, 12-перстной кишки, гепатобили-арной системы и поджелудочной железы.

При изучении особенностей вегетативой нервной системы мы обратили внимание, что у 21,2% детей с выраженной клинической симптоматикой преобладала (у 92,9%) симпатикотония и индекс напряжения колебался от 104 до 956 усл.ед., а у 22,7% детей с некоторой стертостью клинической симптоматики вплоть до ее отсутствия (особенно при ЯБДК) определялась преимущественно (у 66,7%) ваготония и индекс напряжения варьировал от 8 до 105 усл.ед. Это следует учитывать при обследовании детей с подозрением на заболевания Ж и ДК (обязательное инструментальное обследование), а также при назначении терапии.

Известно, что нарушение жизнеспособности клеток и тканей сопровождается ускоренным сбросом с поверхности клеток рецепторов и поступлении их фрагментов (протеогликанов или Р-молекул) в пла .'му крови или другие жидкости организма (А.Я.Кульберг, 1994). У всех обследованных нами детей отмечалось повышение уровня Р-молекул в два (у 1/3 детей) и более (у 2/3) раза, причем при ЯБДК определялись более высокие показатели уровня Р-молекул, чем у детей с неязвенной патологией (р<о,05). Кроме этого, повышение уровня Р-молекул коррелировало с наличием и выраженностью пилсрического геликобакте-риозл (А.В.Мазурин, с соавт., 1995), а также с вовлечением в патологический процесс ПЖ и ГБС (И.Г.Михеева с соавт., 1996). Полученные результаты позволяют но новому взглянуть на проблему сочетанного поражения органов пищеварения. Обострение хронического гастро-дуоденалыюго заболевания, особенно сопровождающееся иилориче-ским гелпкобактериозом, приводит к усиленному распаду клеточных рецепторов и повышению уровня Р-молекул. Являясь эндогенными токсинами, Р-молекулы способствуют распространению патологического процесса и формированию сочетанных поражений органов пищеварения.

Кроме этого, Р-молекулы относятся к эндогенным иммунодепрес-сантам. Известно, что у детей с гасгродуоденальными заболеваниями имеются нарушения иммунного статуса, однако состояние противовирусного иммунитета в гастроэнтерологии не изучалось. У 30.9+9,8% детей нами выявлено одновременное снижение выработки альфа- и гамма-интерфероногенеза, причем чаще при ЯЕДК (в среднем у 57,1% детей), чем при неязвеннон патологии (в среднем у 18,7%). Оказалось, что уровеньР-молекул был более чем в три раза выше у детей со сниженной продукцией альфа- и гамма-ннтерферонов, что, возможно, связано с тормозящим действием Р-молекул на ингерфероногенез. В свою очередь, снижение выработки интерфероном способствует более пысо-кой частоте вирусных и опосредованно бактериальных (в том чип/1'

пилорического геликобактериоза) инфекций, что вызывает возрастание уровня Р-молекул. Образуется порочный круг, для выведения из которого больного необходимо проведение антигеликобактерной терапии, купирование воспалительных явлений в органах ГГПДЗ, а при неблагоприятном, осложненном течении заболевания, торпидности к лечению и иммунных нарушениях может быть показана иммуиокорре-гирующая терапия.

При лечении сочетанных поражений органов ГГПДЗ нами проводилась комплексная терапия: антигеликобактерные препараты, средства, подавляющие кислотность, ферменты (кроме больных с ЯБДК), желчегонные средства (с учетом формы ДЖВП), мембраностабилиза-торы (при гепатопривном синдроме), седативные и нормализующие состояние ВНС препараты, средства, повышающие иммунологическую резистентность. На фоне индивидуально подобранного лечения самостоятельные боли в животе купировались в среднем на'3 день от начала лечения, пальпаторные • на 7 день, причем при наличии у больного в стадию обострения отека подслизистого слоя Ж и ДК, а также при выраженных изменениях ПЖ боли исчезали позже (в среднем примерно на 8 и 9 дни соответственно).

Таким образом, комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование выявило высокую частоту (у 97% детей) сочетанных поражений желудка, 12-перстной кишки, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у детей с гастродуоденальной патологией. Состояние гепатобилиарной системы и поджелудочной железы в целом зависит от степени выраженности воспалительных явлений в желудке и 12-перстной кишки, а также от стадии гастродуоденального заболевания. '

выводы.

1.У детей с заболеваниями желудка и 12-тнперстной кишки при одновременном комплексном исследовании отмечается частое (у 97%)

вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы и гепа-тобилиарной системы.

2. В стадии обострения гастрита, дуоденита, гастродуоденнта и ЯБДК при эхографии гастродуоденальной зоны выявляются - утолщение стенок желудка и 12-перстной кишки, неровность их внутреннего контура, нечеткость визуализации слоев стенок, "отек" подслизисгого слоя, увеличенное количество эхогенной взвеси в желудке, а также жидкостное содержимое в желудке натощак. В стадию же полной клинической ремиссии наряду с купированием болевого синдрома происходит исчезновение "отека" подслизистого слоя стенок желудка и 12-перстноц кишки.

3.Косвенными признаками изменения поджелудочной железы у детей с патологией желудка и 12-перстной кишки в период обострения являются клинические (иррадиация болей влево, вынужденное положение тела, положительные симптомы Шоффара, Губергрица и др.), эндоскопические (пашшлнт и интрамуральные кровоизлияния в слизистой оболочке желудка) и эхографические - увеличение размеров поджелудочной железы (чаще хвоста и головки), неровность, нечеткость контуров поджелудочной железы, изменения эхогенности и однородности ее паренхимы, расширение просвета и "отек" стенок панкреатического протока. В стадию полной клинической ремиссии при неязвенных поражениях желудка и 12-перстной кишки при отсутствии клинической симптоматики также исчезали неровность контура поджелудочной железы, "отек" ее паренхимы и панкреатического протока. Выявленные изменения поджелудочной железу свидетельствует о дис-пашереатизме и реактивном панкреатите.

4.В стадию обострения гастродуоденальной патологии у детей наряду с некоторым увеличением печени, ее болезненностью и положительными пузырными симптомами выявляется повышение эхогенности паренхимы печени, усиление сосудистого рисунка, периваскулярная реакция, а также увеличение или уменьшение объема желчного пузыря,

утолщение его стенок, эхогенная взвесь в нем, "отек" стенок холедоха, ДЖВП. Эндоскопически при этом у половины больных обнаруживались "белесые налеты" на слизистой оболочке 12-персткой кишки. В стадию полной клинической ремиссии, наряду с исчезновением клинических проявлений, отсутствовали "отек" стенок холедоха и перивас-кулярная реакция в печени и реже сохранялись другие эхографические признаки.

З.Положительный уреазный геликотест, свидетельствующий о пи-лорическом геликобактериозе, обнаружен при ЯБДК у 94% детей, при гастродуоденитах - у 70%, при гастритах - у 50% и дуоденитах у 25%, что косвенно подтверждается эндоскопическими и ультразвуковыми изменениями слизистой оболочки желудка. Это сопровождается повышением уровня Р-молекул в сыворотке крови, уровень которых при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы и гепато-билиарной системы становится более высоким.

6.У 1/3 больных с гастродуоденальной патологии наблюдается снижение альфа- и гамма-интерферонопродукции, что, вероятно, способствует заболеваемости вирусными инфекциями и провоцирует обострения заболеваний желудка и 12-перстной кишки.

7.Изменения поджелудочной железы и гспатобилиарной системы наиболее выражены при ЯБДК и меньше при неязвенны^ поражениях желудка и 12-перстной кишки. У больных с ЯБДК обратная дииамижа этих изменений была более замедленной.

8.Состояние вегетативной нервной системы влияет на степень выраженности клинической симптоматики при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки - появление оттенка избыточности при симпатико-тонии и некоторая стертость болевого синдрома при ваготонии.

, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Л' больных, страдающих болями в животе, с целью выявления изменений желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы и гепа-

тобилиарной системы рекомендуется ультразвуковое исследование брюшной полости, которое в динамике позволяет оценивать эффективность проводимой терапии.

2.0новременно с базисной терапией гастродуодснальных заболеваний при изменениях поджелудочной железы и гепатобилиарной системы необходима коррекция диеты в виде уменьшения жирового компонента при сохранении возрастной энергетической потребности.

З.Наряду с применением антнгеянхобактерных препаратов и средств, подавляющих кислотность, у детей с заболеваниями желудка и 12-перстной кишки показано использование желчегонных средств и по показаниям средств, влияющих на иммунологическую резистентность.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

ЬЭхографическая опенка состояния желчевыцелительной системы у детей с заболеваниями желудка и ,12-перстной кишки. -Сб.иауч.трудов:"Актуальные проблемы абдоминальной-патологии у детей." Москва, 1994, с. 30-31 (соавт. В.С.Салиова, АЛ.Соловьева).

2.Эхография желудка у детей, с геликобактериозом. - Материалы конгресса педиатров России. Москва, 1995, с. 297-298 (соавт. В.С.Салмова, А.В.Круглов).

3.Эндоскопические признаки поражения поджелудочной железы и билиарнон системы у детей с гастродуоденальнымн заболеваниями. -Материалы научно-практической конференции: "Актуальные вопросы современной педиатрии." Москва, 1995, с. 15-16 (соавт. П.Л.Щербаков, А.Л .Соловьева, Н.А.Землячева, Н.В.Рунова).

4.Продукты катаболизма клеточных рецепторов и интерфероно-вый статус при гастродуодените у детей. - Там же. с. 38-39 (соавт. И.Г.Михеева, Н.Н.Кулагина, Д.Л.Беляев, В.С.Салмова).

5.Ультразвуковые маркеры гастрита, ассоциированного с гелико-бактерной инфекцией. - Материалы 1-й сессии Российской группы по изучению H.pylori. Москва, 1995, с. 12-13 (соавт. В.А.Филин,

A.В.Круглов, П.Л.Щербаков и др.)

6.Клинико-эхографические сопоставлена в течении хронического гастродуоденитя и сопутствующих ему поражений гепатопанкреато-билиарной системы у детей. • Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, копопроктологии, 5 том, №3. Приложение №1. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели 27.11.-2.12.1995, Санкт-Петербург, с. 242 (В.А.Филин, В.С.Салмова, А.В.Круглов, П .Л.Щербаков).

7.Продукты распада клеточных рецепторов при гастродуодените у детей. - Там же, с. 145-146 (соавт. А.В.Мазурин, И.Г.Михеева, Н.Н.Кулагина и др.)

8-Иммунокоррекция в лечении хронических заболеваний гастродуо-денальной зоны у детей. - Там же, с. 242 (соавт. В.А.Фгшин,

B.П.Кузнецов, В.С.Салмова, Д.Л.Беляев, А А.Бабаянц);

9.И ммунокоррекция лейкинфероиом при лечении хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей. - Педиатрия, 1995, №2, с.

соавт. В.А.Филин, В.С.Салмова, И.Г.Михеева, В.П,Кузнецов, Д.Л.Беляев, А.А.Бабаянц).

1 O.State of pancreas in children with gastroduodenal patologi. - Сб. тезисов первого Академического съезда Монгольских педиатров, акушеров и гинекологов, 6-Г0.11.1995, Улан-Батор, с. 127-128 ~ (соавт. В.А.Филин, В.С.Салмова, АЛ.Соловьёва, А.В.Круглов, Н.Улзинбурэн).

11 .Ultrasonik Markers of HP Infection in Children. - Gasttroentero-logia clinika, 2nd Symposium on Gastric Cancer and Helicobakter Pylori, Repubblika di san Marino, 6-7.10.1995 (соавт. ПЛ.Щербаков, В.А.Филин, А.В.Круглов н др.).

12.Р-молекулы у детей с сочетанной патопогией органов пищеварения. - Сб.науч.трудов "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей." Москва, 1996, с. (соавт. И.Г.Михеева, А.В.Мазурип, В.А.Филин, В.С.Салмсва, Н.Н.Кулагина).

13. Влияние патологии желчевыводящей системы на структуру и функцию желудка и тонкой кишки у детей с гастродуоденальной патологией.. - Там' же, с. (соавт. Ю.АЛысиков, А.В.Круглов, ПЛ.Щербаков, В.А.Филин).