Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей - реконвалесцентов вирусного гепатита и больных с хронической патологией печени

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

45 ОД

22 ДПР ШЬ На правах рукописи

ВОЕВОДИНА Лариса Ивановна

СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ -

РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА И БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПЕЧЕНИ

14.00.09, педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 1996

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

профессор С. А. Шадрин.

Научный консультант - доктор медицинских наук

профессор А. М. Запрудаов.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук профессор Э. В. Дудникова.

2. Доктор медицинских наук профессор К. И. Бжассо.

Ведущая организация: Московская государственная медицинская академия им. И. Н. Сеченова.

Защита состоится __ 1996 года

в_/¿2 ~~ час, на заседании диссертационного совета

К.084.06.03в Кубанской государственной медицинской академии ( 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан___ 1996 года.

Ученый секретарь специализированного совета

к. м. н. Н. Г. Соболеве

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Согласно данным ВОЗ распространенность хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является одной из самых высоких, уступая лишь острой бронхо-легочной патологии. Неинфекционные заболевания органов пищеварения гастродуоденальной и гепатобилиарной зон у детей в общей структуре являются преобладающими. Среди инфекционной патологии, острые вирусные гепатиты (ОВГ) относятся к числу наиболее распространенных инфекций в детском возрасте. Значение проблемы ОВГ определяется не только высокой заболеваемостью, но главным образом тяжестью клинических проявлений, длительностью течения, возможностью хронизации процесса в печени с исходом в цирроз (А.И.Тюрина, 1980; Н.И.Нисевич, В.Ф.Учайкин и др., 1985; В.М.Жданов, 1986; Т.В.Чередниченко, 1987; Б.С.Каганов, 1991; СЬоо д., & а1.,1989;АИег М. I., е1 а1., 1990; ВгесПеу Б., 1990).

Многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями показано, что в большинстве случаев имеет место соче-танная патология органов пищеварения. Такого рода сочетание заболеваний, не является случайным. Одновременное изменение печени и желчевыводящих путей при гастродуоденальной патологии и, наоборот, обусловливаются особенностями эмбриогенеза, общностью крово- и лимфообращения, особенностями нейрогумо-ральной регуляции этих органов пищеварения (А.М.Запруднов, 1993).

Представляя заболевания ЖКТ, как прогрессирующую патологию, весьма актуальным является изучение сроков возникновения и причинно-следственных связей сочетанной патологии гепатобилиарной и гастродуоденальной системы. Анализ литературы показывает, что состояние* верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) после перенесенного ОВГ и уже на фоне сформировавшегося хронического гепатита (ХГ) у детей изучены недостаточно. Не раскрыты многие стороны патогенеза и лечения такой сочетанной

патологии, не разработаны принципы диспансеризации и профилактического лечения.

Таким образом, наличие сочеганной патологии верхних отделов ЖКТ у детей, перенесших вирусный гепатит (ВГ) и больных ХГ, с одной стороны, возможное взаимодействие этих состояний, определяющих конечный прогноз для больного с другой стороны, ставят изучение этих вопросов в ряд наиболее актуальных проблем детской гастроэнтерологии.

Цель исследования - изучение состояния верхних отделов пищеварительного тракта у реконвалесцентов вирусного гепатита (РВГ), больных ХГ и циррозом печени (ЦП) для совершенствования принципов диспансеризации и обоснования лечебно-профилактических мероприятий у детей на этапах динамического наблюдения.

Задачи исследования

1. Изучить состояния верхних отделов пищеварительного тракта у РВГ, больных ХГ и ЦП;

2. Исследовать морфофункциональные особенности гастродуо-денальной и гепатобилиарной зон у РВГ, больных ХГ и ЦП;

3.Изучить особенности течения и взаимовлияния сочетанности патологии гепатобилиарной и гастродуоденальной систем у РВГ и больных ХГ и ЦП;

4. Разработать лечебно-реабилитационные мероприятия по диспансеризации больных с сочеганной патологией гастродуоденальной и гепатобилиарной зон, с использованием в комплексной бальнеофизиотерапии местной минеральной воды Краснодар-3.

Новизна исследования. У детей в Краснодарском крае - регионе с неблагоприятной экологической обстановкой впервые проведено комплексное исследование состояния ВОПТ ( пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы). Выявлена четкая взаимосвязь активности патологии, сроков давности заболевания печени и изменения в органах ВОПТ. В работе достоверно показано стойкое сохранение изменений ВОПТ и их нарастание в связи с длительностью заболевания и

выраженностью воспалительных изменений в гепатобилиарной зоне, что обусловливает необходимость длительного диспансерного наблюдения и комплексного лечения.

Впервые проведено исследование по изучению эффективности применения минеральной воды Краснодар-3 в комплексной бальнео-физиотерапии у РВГ и больных хроническим персисгирующим гепатитом (ХПГ)- Разработан комплекс реабилитационных мероприятий с использованием местной минеральной воды Краснодар-3 для детей, перенесших ОВГ и больных ХГ. Проведенное исследование позволило установить лечебное действие минеральной воды в виде улучшения самочувствия, желчеотделения и установления периода ремиссии.

Практическая ценность работы. Установлено, что в большинстве случаев имеет место сочетанная патология печени и ВОПТ, причем выраженность этих изменений зависит от тяжести и давности заболевания органа.

Для раннего выявления и оценки состояния ВОПТ, учитывая малосимптомность клинических проявлений, показано проведение инструментальных методов исследования: ЭГДС, УЗИ гепатопан-креатобилиарной системы, с определением функции желчного пузыря. Определены сроки и кратность обследования детей, перенесших ОВГ и больных ХГ.

Разработана лечебно-профилактическая коррекция сочеганной патологии гастродуоденальной и панкреатобилиарной зон, у РВГ и больных ХГ путем использования местного источника минеральной воды Краснодар-3 в комплексной бальнеофизиотерапии.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов по материалам каждой главы, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 142 источника отечественных и 63 иностранных авторов. Диссертация изложена на 190 стр. машинописного текста, содержит 2 выписки из истории болезни, 28 таблиц, 14 рисунков, 10 фото. Опубликовано 7 статей по данной работе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Наблюдалось 87 больных хроническим гепатитом, циррозом печени (из них: 74 больных ХПГ, 6 - ХАГ и 7 - ЦП) и 42 реконвалесцента вирусного гепатита, в возрасте от 2мес. до 15 лет.

Сроки после перенесенного ОВГ у 26 РВГ составили 2-4 мес., у 15 -5-7 мес. и у одного - до 1 года. Длительность заболевания у больных ХГ колебалась в широком диапазоне: от 2-х до 13 лет; в частности, до 80% детей составили больные ХПГ, с давностью заболевания до 2-5 лет, около 20% наблюдаемых детей имели длительность болезни до 13 лет, причем среди них половина больных страдала ХАГ и ЦП.

У всех детей, наряду с целенаправленным сбором анамнеза проведено общеклиническое и комплексное лабораторное и инструментальное обследования. Исследовались: общий анализ крови и мочи. Среди биохимических методов исследования нами проводилось определение в сыворотке крови содержание общего белка (биуретовой реакцией) и его фракций (электрофоретическим методом), содержание общего билирубина и его фракций (методом Ин-драшика, колориметрически), //-липопротеидов (по Бур штейну и Самаю), тимоловой пробы (по Хуэрго и Попперту), активности тран-саминазы - АсАТ и АлАТ (по Райтману и Френкелю), холестерина (по Ильку), щелочной фосфатазы (по Багданскому), амилазы (методом Коровея), серологическое исследование крови на' содержание HBsAg.

Нами проводилось исследование сыворотки крови у больных ХГ на содержание иммуноглобулинов 3-х классов: А, М, в общепринятым методом радиальной иммунодиффузии по МапсЫш (1965). Количество Т-лимфоцитов (Е-РОК) определяли методом спонтанного розеткооб-разования с эритроцитами барана (ЭБ) по Р. В. Петрову и др., (1976) и В-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (ЭМ). Также проведено исследование состояния фагаци-тарной активности нейгрофилов методом И. В. Нестеровой (1988), реакция бактериального фагоцитоза нейгрофилов с определением степени завершенности. Непосредственно автором проводилось УЗИ поджелудочной железы, органов гепатобилиарной системы, с проведением пробного завтрака у всех детей. Также проводилась ЭГДС и гис-

тологическое исследование биоптатов слизистой желудка и ДПК, радиоизотопное сканирование печени. Для объективизации оценки результатов бальнеолечения в нашей работе использовались критерии эффективности санаторно-курортного лечения детей с использованием балльной оценки, утвержденные МЗ СССР в 1989 г.

Результаты исследований. Поражение ВОПТ у детей с различными формами заболеваний печени часто протекают малосимптомно. Согласно нашим данным, наблюдаются значительные различия частоты жалоб и объективных, критериев патологии желудочно-кишечного тракта во всех группах наблюдения. Отмечается увеличение процента объективного выявления болевого синдрома у больных ХПГ, ХАГ и ЦП: 37,5% - 47,3%; 33,2% - 50,0% и 28,6% - 71,4%, соответственно.

Среди РВГ в 19,0% случаев был выделен положительный HBsAg, причем у 2/3 среди них, в анамнезе проводились различные медицинские манипуляции. У 41,4% больных ХГ и ЦП был выделен НВвАд и среди них, также (в 2/3 случаях) отмечались в анамнезе всевозможные медицинские вмешательства. Эта данные лишний раз указывают на необходимость тщательного соблюдения мер профилактики ВГВ, имеющего большой процент хронизации процесса в печени.

Среда всех наблюдаемых больных с хроническими заболеваниями печени эзофагогасгродуоденоскопия (ЭГДС) была проведена 83 детям (64,3%) и 34 (43,9%) были прицельно взягы биоигаты слизистой оболочки из фувдального и антрального отделов желудка и луковицы ДПК.

Функциональные и органические изменения со стороны ВОПТ выявлены у всех больных ХГ и ЦП и имели более выраженные изменения по сравнению с РВГ. При ЭГДС пищевода наиболее часто наблюдались изменения в виде катарального эзофагита у больных ХАГ и ЦП (в 33,3 и 57,1% случаев соответственно), чем у больных ХПГ и РВГ(в 17,6 и 2,8%). Множественные эрозии пищевода наблюдались лишь у одного ребенка с ЦП, что очевидно .связано с гемодинамическими изменениями, обусловленными * портальной гипертензией. Поверхностный гастродуоденит выявлялся у ■ больных ХАГ и ЦП в 83,3% и 85,7% случаев соответственно. Примерно с одинаковой частотой наблюдался поверхностный гастрит у больных ХПГ и РВГ, в 52,9% и 58,3% случаев. Реже отмечались

гипертрофические формы гастрита, но все же чаще у больных ХАГ и ЦП (в 16,7 и 14,3% случаев), чем у РВГ (8,4%). Все больные ХАГ и ЦП имели изменения в желудке и ДПК, в отличии от больных ХПГ и РВГ, у которых в 41,3% и 33,3% случаев не наблюдалось изменений в гастродуоденальной зоне при эндоскопическом исследовании.

Изменения двенадцатиперстной кишки у больных ХГ и ЦП также чаще отмечались в виде поверхностных форм и носили соче-ганный характер поражения гастродуоденальной зоны. По частоте наблюдений эти изменения в 2 раза чаще выявляются у больных ХАГ и ЦП, по сравнению с РВГ, так явления поверхностного дуоденита у больных ХАГ и ЦП регистрировались в 83,3% и 85,7% случаев и у 41,7% РВГ. Эрозивные изменения в гастродуоденальной зоне наблюдались в небольшом проценте (2,9%) у больных ХПГ в • виде эрозивного гастрита и 5,9% больных, в виде эрозивного дуоденита. Воспалительные изменения ВОПТ сочетались у 18 больных (38,3%) с различными видами рефлюксов: гастроэзофагальные - 6 больных (12,8%), дуоденогастральные - 10 (21,3%),-дуоденогастро-эзофагальные - 2 (4,5%). Сравнительная характеристика данных ЭГДС у РВГ и больных ХГ и ЦП представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнительные данные эндоскопических изменений пищевода, желудка и ДПК у реконва-лесцентов вирусного гепатита и больных хроническим гепатитом, циррозом печени (%)

Группы больных ЭЗОФАГИТ

нет катаральный эрозивный

РВГ 97,2 2,8 -

ХПГ 66,3 17,6 -

ХАГ 66,7 33,3 -

ЦП 28,6 57,1 14,7

Группы больных ГАСТРИТ

нет поверхностный гипертрофический эрозивный

РВГ 33,3 58,3 8,4 -

ХПГ 41,3 52,9 2,9 2,9

ХАГ - 83,3 16,7 -

ЦП - 85,7 14,3 -

Группы больных ДУОДЕНИТ

нет поверхностный гипертрофический эрозивный

РВГ 58,3 41,7 -

ХПГ 41,2 52,9 - 5,9

ХАГ - 83,3 16,7 -

ЦП - 85,7 . 14,3 •

При сравнительном анализе частоты диагностики поверхностного гастрита по данным эндоскопического и гистологического исследования наблюдается расхождение заключений около 16%, во всех группах наблюдений. У РВГ эндоскопически диагностирован поверхностный гастрит в 58,3% случаев, а гистологические исследования подтвердили явления поверхностного гастрита у 40,0% детей. Для больных ХПГ эндоскопическое и гистологическое исследования констатировали поверхностный гастрит примерно у одинакового числа больных, т.е. у 52,9% и 55,4% соответственно. Этаже закономерность наблюдалась и у больных ХАГ и ЦП, где гастрит эндоскопически установлен в 83,4% и 85,7% случаев, а гистологически в 66,7% и 71,4% соответственно. Это очевидно обусловлено гипердиагностикой гастритов при эндоскопическом исследовании.

При УЗИ желчного пузыря нами получены следующие данные: каждый 2-й наблюдаемый больной (54,3%) имел аномалию развития желчного пузыря. Преимущественно мы наблюдали одиночные перегибы в области шейки у 24 (21,2%) больных, а также в области тела у 8 (7,1%), дна у 6 (5,3%). Двойной перегиб Б-образный отмечался у 18 (15,9%) детей. При сравнении частоты различных аномалий желчного пузыря у РВГ и больных ХАГ, ЦП регистрировалось увеличение числа деформаций пузыря в зависимости от нозологических форм и наблюдалось в 52,4% и 61,5% случаев соответственно. Наименьшее число аномалий желчного пузыря (44,8%) отмечалось у больных ХПГ. Результаты ультразвукового исследования желчного пузыря у наблюдаемых больных представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Варианты формы желчного пузыря у рекоквалесценгов вирусного гепатита, больных хроническим гепатитом и циррозом печени (%)

Виды деформации желчного пузыря Группы больных

РВГ ХПГ ХАГ,ЦП

норма 47,6 55,2 38,5

перегиб в шейке 30,9 15,5 15,4

перегиб в теле 7,2 5,2 15,4

перегиб дна - 8,6 7,7

Я-перегиб 14,3 15,5 23,0

Существует мнение, что в области желчевыводящей системе вообще трудно определить понятие нормы, тем более, что деформация желчного пузыря обнаруживается, примерно, в 20% случаев у "здоровых" детей. Но это может свидетельствовать лишь о больших компенсаторных возможностях желчевыводящей системе на определенном этапе. Безусловно эти дети нуждаются в тщательном обследовании и диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога, тле. именно "немые" деформации желчного пузыря, не дающие клинических проявлений, являются серьезным фактором к развитию заболевания желчевыводящей системы, особенно при наличии патологии в печени. Все эти изменения несомненно оказывают влияние на эвакуаторную функцию желчного пузыря.

Согласно полученных данных во всех группах наблюдения (как у РВГ, так и больных ХГ и ЦП) отмечается с различной частотой снижение сократительной способности желчного пузыря после пробного завтрака. Так у РВГ и больных ХПГ эти явления отмечаются в 57,2% и 72,4% , а у больных ХАГ и ЦП в 66,7% и 85,7% случаев соответственно. Необходимо отметить, что прогрессивное нарастание процента гипомоторной дискинезии связано с усугублением хронизации и тяжести гепатобилиарной патологии: с

57,2% (РВГ) до 85,7% (ЦП),

1,00% 0,00% 0,00% 0.00% 0,00% 0,0 0% 0,00% 0,0 0% 0,00% 0,00%

РВГ

ХПГ

ХАГ

ЦП

В3ениж«на Ши°Ры» ■по»ыш«н>

Рис.1. Частота нарушений моторной функции желчного пузыря у реконвалесцентов вирусного гепатита, больных хроническим гепатитом, циррозом печет (%)

Из этого следует, что наличие врожденной патологии желчного пузыря способствует снижению функциональной способности жел-чевыводящей системы и может служить основой формирования различных воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы, особенно у лиц, перенесших вирусный гепатит и уже страдающих хроническими формами. В то же время, вероятно, хронизация процесса в гепатобилиарной системе сопровождается снижением сократительной способности желчного пузыря.

Среда наблюдаемых больных ХГ, ЦП и РВГ лишь у 10 (7,8%) детей наблюдались ультразвуковые признаки хронического холецистита, причем большая половина из них (б) - больные ХПГ, 2-е с ЦП и по одному - из РВГ и больных ХАГ. На первый взгляд наблюдается преимущество больных ХПГ, но при пересчете частоты хронического холецистита относительно числа больных с различными нозологическими формами мы получили следующие данные, представленные на рисунке 2.

11,00% 2 8,09% 2 0,00% 19,09% 19,00% 8 ,« « % 0,00%

Рис.2. Частота хронического холецистита поданным УЗИ у реконвалесцентов вирусного гепатита, больных хроническим гепатитом и циррозом печени

Как функциональные нарушения в ЖВС, так и воспалительные изменения достоверно преобладали у больных с хроническими формами гепатита, преимущественно у больных ХАГ и ЦП. Все дискинетиче-ские проявления имели гипомоторный тип во всех группах наблюдения и также преобладали у больных ХАГ и ЦП, что может способствовать формированию и поддерживанию уже имеющихся воспалительных изменений не только в желчном пузыре, но и в печени.

Одним из трудных моментов в диагностике заболеваний является одновременное вовлечение в патологический процесс гепатоби-лиарной системы и поджелудочной железы, дающих сложную клиническую симптоматику. "УЗ- метод относится к ведущим диагностическим методикам, позволяющим констатировать у большинства больных степень морфологических изменений в поджелудочной железе, определить стадию заболевания, проследить за его динамикой развития и оценить эффективность проводимой терапии. В связи с вышеизложенным, одной из задач работы является проведение УЗИ поджелудочной железы (ПЖ) во всех группах больных. Мы сравнивали найденные переднезадние размеры головки, тела и хвоста железы с нормативными возрастными данными этих параметров ПЖ, предложенные И.В. Дворяковским.

Согласно полученным данным, наибольшее число больных с увеличенной ПЖ имело место у больных ХАГ и ЦП: в 100% и 85,6% случаев соответственно. Значительно реже отмечается увеличение железы у больных ХПГ и РВГ: у 29 (39,2%) и 12 (28,6%) детей. Преимущественно наблюдалось диффузное увеличение ПЖ во всех группах детей, на втором месте по частоте регистрируется увеличение в области хвоста и редко в теле и головке. Полученные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Частота изменений размеров поджелудочной железы у реконвалесцентов вирусного гепатита, больных хроническим гепатитом и циррозом печени по данным УЗИ (%)

Группа больных Норма Увеличение поджелудочной железы

диффузное в головке в теле в хвосте

РВГ 71,4 7,2 - 2,4 19,0

ХПГ 60,8 23,0 1,3 - 14,9

ХАГ - 83,3 - - 16,7

ЦП 14,4 42,8 - - 42,8

Согласно нашим данным во всех группах наблюдения усиление эхогенности паренхимы ПЖ отмечалось у 25 (19,4%) детей, в тоже время, не наблюдалось снижения эхогенности ни у одного ребенка. Так же как увеличение размеров ПЖ, так и повышение эхогенности с наибольшей частотой наблюдалось у больных с ЦП и ХАГ, в

85,7% и 50,0% случаев соответственно. Значительно реже данные изменения в ПЖ наблюдались у больных ХПГ и РВГ: у 18,9% и 4,8% обследованных соответственно.

Таблица 4.

Частота изменений эхоструктуры поджелудочной железы у реконвалеецестов вирусного гепатита, больных хроническим гепатитом и циррозом печени (%)

Группы Эхогенность

больных нормальная повышена

РВГ 95,2 4,8

ХПГ 81,1 18,9

ХАГ 50,0 50,0

ЦП 14,3 85,7

Таким образом, согласно полученным данным при УЗИ поджелудочной железы у больных с заболеваниями печени (ХГ, ЦП) и РВГ наблюдаются изменения 2-х основных критериев, характеризующих состояние железы: размер органа и эхогенность паренхимы. Во всех группах отмечаются с различной частотой отклонения от нормы, в виде увеличения размера ПЖ и повышения ее эхоген-ности. Все больные ХАГ, более 2/3 больных ЦП, более 1/3 детей ХПГ и 1/4 РВГ имели увеличение ПЖ. Усиление эхогенности чаще отмечалось у больных с ЦП (85,7%), у половины больных ХАГ и у больных ХПГ в 18,9% случаев. Редко наблюдалось усиление эхогенности ПЖ у РВГ (4,8%). Из этого следует, что частота изменений в ПЖ при патологии гепатобилиарной системы зависит от тяжести поражения печени и давности заболевания.

Весьма важными представляются нам полученные результаты УЗИ поджелудочной железы, так как при сравнении данных функционального состояния железы и эхографического обследования четкого параллелизма не наблюдалось. При обследовании больных на содержание амилазы крови было отмечено ее повышение лишь у 2 больных (1,5%) с ЦП и ХАГ, но в тоже время известно, что нормальные показатели ферментов не исключают патологии ПЖ. Из этого следует, что эхография позволяет заподозрить патологию поджелудочной железы при отсутствии клинико-лабораторных

проявлений, что дает нам основание рассматривать ультразвуковое исследование, как скриниговый метод диагностики.

Общепризнанной и неоспоримой на. сегодняшний дет представляется оценка морфологической структуры печени. Несмотря на большое количество работ в этом плане однозначного мнения о диагностических критериях различных нозологических форм заболевания печени нет. Из всего многообразия эхо-признаков патологии печени в своей работе мы использовали следующие критерии: размеры, общая эхогенность паренхимы, размеры эхосигналов и их количество на 1 см2 , характеризующие плотность паренхимы печени, оценку структуры печени на однородность и звукопроводность, состояние сосудов печени и селезенки. Изменения всех перечисленных критериев наблюдались у больных ЦП с различной частотой и выраженностью, в зависимости от давности заболевания. Все больные ХАГ имели изменения в виде увеличения размеров печени, общей эхогевдости, у более половины детей изменения в сосудах печени и у трети - сосудов селезенки. Менее выраженные отклонения отмечались у больных ХПГ: у 2/3 детей увеличение размеров печени, у половины детей усиление эхогенносги и не наблюдалось изменений со стороны сосудов печени и селезенки. У РВГ отмечалось только умеренное увеличение размеров печени у 1/5 детей.

Из этого мы может сделать вывод: чувствительность современных ультразвуковых приборов не позволяет выявить морфологические изменения при-доброкачественном течении гепатита (ХПГ) в печеночных долях и лишь при длительном течении активного гепатита, с наступлением фибротизации печени возможно достоверно подгвдщить сонографические изменения в печени. Все это указывает на необходимость комплексного обследования данных больных с использованием других инструментальных методов диагностики.

Поражения ВОПТ у детей, перенесших ОВГ и имеющих ХГ или ЦП, носят хронический рецидивирующий и прогрессирующий характер взаимоосложняя обе патологии, что позволяет нам рекомендовать длительное диспансерное наблюдение и лечение не только инфекционистом, но и гастроэнтерологом. Добиться значи-

тельных успехов можно только в процессе этапного лечения, с обязательным использованием санаторно-курортного комплекса.

Бальнеолечение является завершающим моментом в реабилитации больных, имеющих сочетанную патологию гепатобилиарной системы и В ОПТ. Оптимальным вариантом такого лечения является использование местных природных факторов, исключающих нарушение привычного жизненного уклада ребенка. Местный источник Краснодар-3 классифицируется, как лечебная вода со слабой минерализацией и повышенным (до 30 мг/л) содержанием органических веществ гумусной природы, что приближает ее по своему составу к воде типа Нафтуся. Учитывая такие уникальные свойства минеральной воды и в частности выраженное положительное влияние при патологии гепатобилиарной системы, мы использовали питьевое применение данной воды у РВГ и больных ХПГ, тем более, что в доступной литературе подобных исследований мы не встречали.

Бальнеолечение получали 25 РВГ и 27 больных ХПГ в стадии ремиссии, в возрасте от 5 до 13 лет. Лечение проводилось амбула-торно, в течение 24 дней. С целью уточнения непосредственного действия минеральной воды Краснодар-3 на больных с гепатобилиарной патологией, имеющих сочетанную патологию ВОПТ было проведено разделение детей на 3 группы. В первой группе проводилось комплексное бальнеофизиотерапевтическое лечение, включающее следующие основные факторы: щадящий или тонизирующий режим двигательной активности с лечебной гимнастикой; диета №5; внутренний прием подогретой минеральной воды Краснодар-3 до 37-38 С°, по 5мл/кг долженствующей массы, 2-3 раза в день, за 40 минут до еды; физиолечение в виде тепловых или электропроцедур. Вторая группа детей получала тоже лечение, за исключением физиопроцедур, а в 3-й исключен прием минеральной вода.

При сравнительной оценке эффективности бальнеолечения в 3-х группах отмечается четкая положительная динамика по всем основным симптомам. Положительная клиническая и лабораторная динамика в процессе бальнеолечения у РВГ и больных ХПГ соответствовала инструментальным данным, полученным в результате

данамического ультразвукового контроля. Эхографические признаки у РВГ и больных. ХПГ имели различную динамику в период проведения бальнеотерапии. Наиболее существенные изменения выявлены в размерах печени, причем увеличение размеров печени у больных ХПГ наблюдалось чаще, чем у РВГ, у 12 (44,4%) и 8 (32,0%) детей соответственно. После проведения бальнеолечения отмечалась нормализация размера печени у 5 (18,5%) больных ХПГ и 5 (20,0%) РВГ. Мы считаем, что нормализация размера правой доли печени наступила за счет улучшения сократительной способности желчного пузыря, улучшения дренажной функции желчевы-водящих путей.

Снижение сократительной функции желчного пузыря до лечения мы наблюдали примерно с одинаковой частотой у больных ХПГ и РВГ, 62,9% и 60,0%. После бальнеолечения явления ДЖВП по гипотоническому типу наблюдались лишь у 25,9% больных ХПГ и 4,0% РВГ, т.е. нормализация эвакуаторной функции желчного пузыря произошла у 37,0% и 36,0% детей соответственно.

У РВГ до лечения не было выявлено изменений со стороны эхо-структуры печени, в тоже время у половины больных ХПГ (51,8%) мы наблюдали повышенную эхогенность печени, которая не менялась в процессе бальнеолечения.

УЗ характеристика ПЖ у части РВГ и больных ХПГ указала на нормализацию размера органа в процессе бальнеолечения. Так, если у 9 (33,3%) больных ХПГ наблюдалось увеличение ПЖ до лечения, то после бальнеотерапии только у 5 (18,5%), т.е. у половины детей отмечалась нормализация. У одного из 2-х РВГ после бальнетерапии также наблюдалась нормализация размера органа. Повышение эхогенности ПЖ отмечалось у 4 (16,0%) больных ХПГ и после лечения она не менялась.

"Значительное улучшение" после бальнеотерапии наблюдалось у 1/3 детей (17 РВГ и больных ХПГ), где Кэф в среднем составил -2,20. Причем это имело место у 9 (52,9%) детей 1 группы, получавших комплексную бальнеофизиотерапию, у 5 (29,4%) детей второй группы и лишь у 3 (17,7%) третьей группы, получавших лишь физиопроцедуры. "Улучшение" - наблюдалось у 28 РВГ и больных ХПГ, в среднем Кэф = 1,56. Большую половину 16 (57,1%) из них

составили дети 1 группы, на втором месте по эффективности находились дети второй группы 7 человек (25,0%), на третьем 5 (17,9%) детей 3-ей группы. "Незначительное улучшение" - наблюдалось у 7 больных, из них двое 2-ой группы и пятеро 3-ей, где Кэф в среднем составил - 1,12. Состояние "без перемен" и "ухудшение" в процессе бальнеотерапии не наблюдалось ни у одного ребенка. Данные эффективности бальнеотерапии во всех группах представлены на рис.3

1 (.0 А *.♦ 1 2,1

1 0,1 •

•.О 4.1

2.0

0,0

Рис.3. Анализ эффективности бальнеотерапии в трех группах реконвалесцентов острого вирусного и больных хроническим гепатитом (абс.)

В катамнезе дети наблюдались в течении I года, каждые 6 месяцев. Проводились те же методы исследования. Наиболее достоверным критерием эффективности, на наш взгляд, является длительность ремиссии для больных ХГ, а также и РВГ, имевших сочетан-нуго патологию ВОПТ. Наиболее длительный период ремиссии как основной, так и сопутствующей патологии - 8-10 месяцев и наблюдался у 17 (32,7%) детей, у 25 (48,1%) - до 6 месяцев. Наиболее короткая ремиссия (до 3-х мес.) была зарегистрирована у 10 детей (19,2%), имевших в 100% случаев сочетанную патологию ВОТП. Дети с ремиссией до 10 мес. лишь в 1/4 случаев имели сочетанное поражение с другими органами пищеварения.

Таким образом, питьевое использование минеральной вода Краснодар-3 является одним из основных методов реабилитации детей с заболеваниями гепатобилиарной патологии, у которых 2/3 имеют сочетанные изменения ВОПТ. Нами наблюдалась положительная динамика общего состояния и основных синдромов, где

наилучший терапевтический эффект мы отмечали у детей 1-х групп РВГ и больных ХПГ, получавших комплексную бальнеофизиоте-рапию. На втором месте по эффективности приема воды находятся дети 2-х групп, применявших ионотерапию, в виде минеральной воды. Основное воздействие воды обусловленно стимулирующим влиянием воды на секреторную функцию желчевыделительной системы, улучшением «елчевыделения и пищеварения. За счет этого наблюдали исчезновение болей, сокращение печени, нормализация размеров ПЖ, уменьшение дискинетических расстройств, что можно проследить клинически, по данным УЗИ - в динамике. У половины всех детей наблюдалось "улучшение" состояния в процессе бальнеотерапии и у 1/3 "значительное улучшение". Редко отмечалось "незначительное улучшение" - в 13,5% случаев, не наблюдалось "ухудшения" у детей и состояние "без перемен". Длительность ремиссии у половины детей составила до 6 мес. и у 1/3 - до 8-10 месяцев. Как правило укорочение периода ремиссии обусловленно сочетанной патологией ВОПТ. Учитывая, что у РВГ и больных ХГ наблюдаются затруднения в пассаже желчи в кишечник, использование источника Краснодар-3 может помочь нормализации желче-оттока и будет способствовать стабилизации процесса, повышению компенсаторных механизмов в органах гепатобилиарного тракта и систем пищеварения, что подтверждает необходимость включения минеральной воды Краснодар-3 в комплексную бальне-отерагапо, в период реабилитации.

Выводы

1. Дети, перенесшие острый вирусный гепатит и страдающие хроническими формами, циррозом печени, как правило, имеют сочетанные поражения со стороны верхних отделов пищеварительного тракта: в виде эзофагитов, гастритов, дуоденитов, дискинезий желчевыводящих путей по гипомоторному типу, хронических холециститов, панкреатитов.

2. Частота и выраженность изменений в гастродуоденальной и билиарной системах, поджелудочной железе зависит от тяжести и

давности процесса в печени: изменения ВОПТ наблюдается у всех больных ХАГ и ЦП, около 2/3 больных ХПГ и половины РВГ.

3. Поражение верхних отделов пищеварительного тракта у ре-конвалесцентов вирусного гепатита и у больных с различными формами хронического гепатита часто протекают малосимптомно, что требует активного выявления данной патологии и последующей комплексной реабилитации.

4. Снижение функциональной способности желчного пузыря зависит от выраженности изменений в печени и может служил, основой для ионизации воспалительных изменений в гепатобилиарном тракте.

5. Эхографию следует рассматривать, как доступный информативный скрининговый метод динамического наблюдения за рекон-валесцентами вирусного гепатита и больными хроническими заболеваниями печени.

6. Использование местной минеральной воды Краснодар-3 является оптимальным вариантом в комплексной реабилитации острого вирусного и хронического гепатита, имеющих сочетанную патологию ВОПТ.

Практические рекомендации

1.Высокая вероятность сочетанной патологии ВОПТ у детей с острой и хронической патологией печени, протекающей малосимптомно, требует включения в комплекс обследования: УЗИ органов гепатопацкреатобилиарной системы, ЭГДС и в программе диспансеризации необходимо проведение специализированного обследования - не менее 2-х раз в год.

2. Взаимовлияние патологии печени и ВОПТ на всех этапах течения заболевания требует комплексного лечения органов гепато-билиарной и гастродуоденальной зон.

3. Всем реконвалесцентам вирусного гепатита и больным хроническим персистирующим гепатитом в период реабилитации показана комплексная бальнеофизиотерапия, 1-2 раза в год, с обязательным включением местной минеральной воды Краснодар-3.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ультразвуковая диагностика хронических гепатитов у детей //Пленум Всерос. науч. общ. гасгроэнт. Мат. съезда (16-18 окт. 1991г.) -Ростов н/Д., 1991. - С. 13-14. (соавт. С.А.Шадрин, О.В.Долбнева).

2.Ультт>азвуковое сканирование поджелудочной железы в динамике реабилитации сочетанной патологии органов пищеварения у детей //Мед. реабилитация при хронических болезнях детей и детей-инвалидов. Тез. Всесоюз. науч.-практ. конф. - Саратов, 1991. - С.18. (соавт. С.А.Шадрин, С.Е.Чекмарева).

3. Состояние гепатобилиарной системы у детей реконвалесцен-тов острого вирусного и хронического гепатита //Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей. Сб. науч. тр. - Н.Новгород, 1993. -Том 2. - С. 175-179. (соавт. С.А. Шадрин).

4. Состояние гепатобилиарной системы по данным УЗИ у детей - реконвалесцентов вирусного гепатита //Заболевания органов пищеварения у детей. Мат. науч.-прак. конф. - Саратов, 1993. - С. 102. (соавт. С.А. Шадрин).

5. Иммунологические показатели и ультразвуковое сканирование печени у больных хроническим гепатитом //Мат. 55 науч. студ. конф. с участ. молод, ученых. - Краснодар, 1994. - С.37-38. (соавт. Д.В.Гуйко).

6. Состояние желчного пузыря по данным УЗИ у реконвалесцентов вирусного гепатита, больных хроническим гепатитом и циррозом печени у детей //Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Мат. конф. - Москва, 1995. - С. 42-43. (соавт. С.А. Шадрин).

7. Опыт применения местного источника "Краснодар-3" у реконвалесцентов вирусного гепатита и больных хроническим гепатитом в комплексе реабилитации //Адаптация организма при стрессовых ситуациях. Тез.докл. 3 Межд. симп. вр. - Анапа, 1995. - С. 253254. (соавт. С.А. Шадрин, О.Г. Прилепская, Т.Е. Журавлева и др.).

Подписано в печать 21.03.96 г. Формат 60x84/i6. Объем 1,0 п. л. Офсетная печать Тираж 100 Заказ 106

Типография "Агропромполиграф ист", г. Краснодар