Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сочетание хронических форм ишемической болезни сердца и гастродуоденальной патологии: клинико-патогенетические аспекты, оптимизация лечения

На правах рукописи

Симонова Жанна Георгиевна

Сочетание хронических форм ишемической болезни сердца

и гастродуоденальной патологии: клинико-патогенетические аспекты, оптимизация лечения

14.01.05. -кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5ФЕВ 2015

Нижний Новгород 2014

005559443

005559443

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор (Военно-медицинский институт ФСБ РФ, г.Нижний Новгород) доктор медицинских наук, профессор (ГУ НИИ кардиологии Тюменского научного центра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр») доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ «Ростовский государственный медицинский Университет» Минздрава РФ)

Тарловская Екатерина Иосифовна

Долбин Игорь Валентинович

Гапон Людмила Ивановна

Чесникова Анна Ивановна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится "_"_2015г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.05 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ» по специальности 14.01.05 -«кардиология».

Адрес: г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава РФ (603104,г.Нижний Новгород, ул.Медицинская, ЗА) и с авторефератом на сайтах: www.nizhgma.ru

Автореферат разослан "_"_2015 г.

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, д м н.. профессор И.В Фомин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема сочетанных болезней имеет большое значение для современной клинической медицины. Нозологическая синтропия актуальна в первую очередь по отношению к широко распространенной и социально-значимей патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (Алексеева О.П., Пикулев Д.В., Долбин И.В., 2012, Павлов О Н., 2012, Постникова A.M., Чибыева Л.Г и др., 2013). В литературе активно обсуждается проблема прогрессивного роста количества больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и язвенной болезнью (ЯБ). В настоящее время распространенность ИБС в России составляет 13,5% всего населения (среди мужчин -14,3%, среди женщин - 13,0%) (Росстат, 2013). Около 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС (Шилов А.М, Князева Л.В., 2012). Язвенная болезнь также относится к частым заболеваниям (страдает от 5 до 15%, в среднем, 7-10% взрослого населения) и занимает второе место после ИБС (Скворцов В.В.. Одинцов В.В.. 2010, Фирсова Л.Д., Машарова A.A., Бордин Д.С., Янова О.Б., 2011). Среди сочетанных заболеваний внутренних органов около 52% приходится именно на сочетание ИБС и ЯБ. Подобная комбинация нередко приводит к запоздалой диагностике заболеваний в связи с их атипичным течением (Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.И., Морозов И.А., 2007, Маев И.В., 2007, Чудаков С.Ю., Верткин А.Л., 2008, Скотников A.C., Наумов A.B., 2010). Взаимное отягощение и прогрессирование рассматриваемых заболеваний основывается на объединении некоторых патологических звеньев (Крылов A.A., 2007, Белялов Ф.И., 2010, Павлов О.Н., 2011). В возникновении сочетания ИБС и язвенной болезни большую роль играют генетическая предрасположенность и общие факторы риска.

Наиболее агрессивным фактором риска, который в 70-80% случаев приводит к развитию язвенной болезни (Домарадский И.В., Исаков В.А., 2003, Лазебник Л.Б., 2004, Konturek S.J., Konturek P.C., 2006, Маев И.В., 2011), в 85-90% - к развитию хронического гастрита (Калинин A.B., 2008, Маев И.В., 2011) является Helicobacter pylori (H. pylori). Доказано, что хроническая инфекция Н. pylori увеличивает риск коронарной болезни сердца в течение жизни. О связи ИБС и гастродуоденальной патологии свидетельствуют многочисленные исследования (Хворостинка В.Н., Колесникова Е.В., Цивенко О.И., 2005., Передерни В.Г., Паничкин Ю.В., Лизогуб Г.В., 2006, Павлов О Н, 2011, Khodaii Z., Vakili H., Ghaderian S. M. H., Najar R. A., Panah A. S. T., 2011, Rogha M., Nikvarz M., Pourmoghaddas Z„ Shimeshan K., Dadkhah D., Pourmoghaddas M., 2012). Нестабильное течение ИБС сопровождается повышением обсемененности Н. pylori слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (Осадчий В.А., 2012, Павлов О.Н., 2011). Инфекция Н. pylori, активирующая как локальный, так и системный воспалительный процесс, может рассматриваться в качестве возможного дополнительного фактора риска развития и обострения ИБС (Павлов О Н., 2011, Izadi M., Fazel M. et al, 2012, Sharubandi S.H., Vafaeimanesh J., 2014). Атерогенное воздействие H.pylori обусловливается длительно существующей выработкой циркулирующих медиаторов воспаления, изменением состава липидов и активацией лимфоцитов, которые в системном кровотоке могут взаимодействовать с эндотелием или атеросклеротическими бляшками (Martines Torres А., Martines Gaensly M., 2002, Fraser A.G., Scragg R.K., Сох В., Jackson R.T., 2003, Oshima T., Ozono R., Yano Y., Teragawa H. et al., 2005, Макина O.B., 2006, Павлов O.H., 2011, Suzuki H., Franceschi F., Nishizawa T., Gasbarrini A., 2012).

H. pylori приводит к инфильтрации слизистой оболочки желудка нейтрофилами и моноцитами, которые являются главными источниками продукции активных форм кислорода. Развитие «окислительного стресса» при ИБС может быть индуцировано сопутствующей хеликобактерной инфекцией (Santra A., Chowdhury A., Chaudhuri S. et al, Хомерики С.Г., Хомерики H M, 2004, Макина O.B, 2006, Павлов О Н., 2011, Suzuki H., Franceschi F., Nishizawa T., Gasbarrini A., 2012).

Ранняя и своевременная диагностика гастродуоденальной патологии у больных ИБС представляет определенные сложности и становится важным условием для выбора

правильной тактики лечения. В связи с этим возрастает значимость возможности диагностики Н. pylon именно у этой группы больных. В формировании коморбидности кардиоваскулярной и гастродуоденальной патологий задействовано множество слагаемых, тесно связанных и модифицирующих друг друга. Актуальность обращения к данной теме связана с большим числом нерешенных патогенетических диагностических и терапевтических вопросов синтропии кардиоваскулярной и гастродуоденальной патологии. Подбор эффективной терапии, изучение новых аспектов патогенеза сочетаннои патологии ИБС и гастродуоденальной патологии, изучение роли Н. pylori в патогенезе данной синтропии, а также максимальная оптимизации терапии данной группы больных являются на сегодняшний день особенно актуальными проблемами.

Цель исследования: уточнение клинико-патогенетических аспектов сочетания ишемическои болезни сердца и гастродуоденальной патологии и оптимизация терапии данного контингента больных.

Задачи работы:

1. Изучить распространенность гастродуоденальной патологии у пациентов с хроническими формами ИБС.

2. Изучить особенности клинической картины, оценить качество жизни больных ИБС в зависимости от наличия и тяжести гастродуоденальной патологии и инфицированное™ Н. pylori (HP).

3. Изучить особенности ремоделирования сердца и функционального состояния миокарда больных хроническими формами ИБС в зависимости от наличия и тяжести гастродуоденальной патологии и инфицированное™ HP.

4. Изучить функциональное состояния эндотелия, особенности липидного спектра и маркеров воспаления, кристаллогенные свойства слюны у больных ИБС в зависимости от наличия и тяжести гастродуоденальной патологии и инфицированное™ HP

5. Оценить влияние включающего эрадикацию лечения в сравнении со стандартной терапиеи гастродуоденальной патологии на клинический статус и качество жизни больных ИБС.

6. Изучить сравнительную характеристику структурно-геометрических и функциональных параметров сердца при стандартном и, включающем эрадикацию вариантах лечения гастродуоденальной патологии у больных ИБС.

7. Дать оценку влияния стандартного и, включающего эрадикацию варишггов лечения гастродуоденальной патологии на функциональное состояние эндотелия на липидныи спектр крови и маркеры воспаления, на кристаялогеаную активное^ и дегидратационную структуризацию слюны.

8. Патогенетически обосновать оптимальную тактику лечения больных с ИБС и гастродуоденальной патологией.

Научная новизна.

Впервые систематизированы имеющиеся и добавлены новые аспекты патогенеза сочетаннои кардиоваскулярной и гастродуоденальной патологии. Показано что при высокой степени распространенности ГДП среди больных хроническими формами ИБС имеет место высокий уровень инфицированное™ H.pylori.

Впервые проведено комплексное исследование клинических особенностей ремоделирования сердца и функционального состояния миокарда, состояния эндотелия и гастродуоденальной зоны у больных хроническими формами ИБС в зависимости от наличия и тяжести гастродуоденальной патологии и инфицированное™ Helicobacter pylon. Показано, что коморбидность ИБС и гастродуоденальной патологии, независимо от тяжести ГДП, проявляется в ухудшении клинического статуса и качества жизни больных снижении функциональных резервов сердца, более выраженной эндотслиальной дисфункции, ухудшении показателей липидного спектра и большей выраженности уровня маркеров воспаления. Причем, наличие того или иного варишгга ГДП у больных ИБС не связано с уровнем обсемененности H.pylori.

Впервые изучена динамика клинического статуса, структурно-геометрических и функциональных параметров сердца, функционального состояния эндотелия, лабораторных показателей липидного спектра, кристаллогенной активности слюны больных ИБС на фоне стандартного и, включающего эрадикацию, вариантов лечения Установлено, что эрадикационная терапия в алгоритме лечения больных ИБС с сочетанием ГДП способствует достижению более стойкой клинико-морфологической ремиссии гастродуоденальной зоны, и, соответственно, обеспечивает более быструю редукцию диспепсических расстройств, стабилизацию ангинозного синдрома, нормализует качество жизни больных и повышает самооценку их состояния, способствует улучшению структурно-функциональных параметров сердца, оказывает благоприятное действие на эндотелиальную функцию.

Впервые рассмотрены возможности новых диагностических технологий в отношении хеликобактериоза. Впервые по завершении курса эрадикационной терапии с целью контроля ее эффективности, помимо валидных методов диагностики, использованы неинвазивные технологии биокристаллоскопического исследования слюны,

дополнительно обладающие экспрессностью, простотой исполнения, экономичностью. Показана информативность изучения кристаллогенной активности слюны при оценке эффективности медикаментозного лечения сочетанной патологии.

Впервые уточнена роль Helicobacter pylori в механизмах развития и прогрессирования сочетания ИБС и гастродуоденальной патологии. Показано, что хроническое воспаление, индуцированное Helicobacter pylori, способствует прогрессированию эндотелиальной дисфункции, ухудшению липидного спектра крови, что, в свою очередь ухудшает течение хронических форм ИБС.

Впервые проведено патогенетическое обоснование необходимости оптимизации лечения больных хроническими формами ИБС с сочетанием ГДП. Установлено, что эрадикация в сравнении с антисекреторной терапией имеет более положительное влияние на эффективность лечения больных ИБС с ГДП, что свидетельствуют в пользу участия Helicobacter pylori в патогенезе сочетания хронических форм ИБС с ГДП.

Научно-практическая значимость.

На основе проспективного исследования разработаны рекомендации по оптимизации алгоритма лечения больных с сочетанием ИБС и гастродуоденальной патологии. На основе полученных данных проведены конференции для врачей-кардиологов, терапевтов: составлены и внедрены информационные письма для Департамента здравоохранения Кировской области, способствующие оптимизации терапии данного контингента больных. Полученные результаты внедрены в практику работы отделения кардиологии ГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», терапевтических отделений г.Кирова и Кировской области, терапевтических отделений №4 и 7 ГБУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для* ветеранов войн», отделения кардиологии №2 МБУЗ «Краснодарская городская клиническая больница СМП». Результаты исследований включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре госпитальной терапии, кафедре терапии ИПО ГБОУ ВПО «Кировская ГМА», кафедре пропедевтики внутренних болезней №2 ГБОУ ВПО «Пермская ГМА им. акад. Н.А.Вагнера», на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет», на сертификационном цикле ассоциации Российских озонотерапевтов.

Положения, выносимые на защиту: 1. Коморбидность ИБС и гастродуоденальной патологии обусловлена наличием общих патогенетических механизмов, преимущественно - инфицированием Helicobacter pylori. Наличие ГДП, ассоциированной с Helicobacter pylori, у больных хроническими формами ИБС утяжеляет течение ИБС. Пациенты, имеющие сочетание ИБС и гастродуоденальной патологии, демонстрируют более тяжелое клиническое течеиие, в том числе и атипичное, а также более существенные структурно-функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, что способствует ускоренной

декомпенсации состояния по сравнению с больными, страдающими изолированной патологией.

2. Стандартные алгоритмы лечения ИБС в сочетании с гастродуоденальной патологией, не учитывающие значимости эрадикации Helicobacter pylori, не позволяют обеспечить достаточную эффективность проводимой терапии больных рассматриваемого профиля.

3. Проведение полноценной эрадикационной терапии способствует более значимому, чем «стандартная» терапия, улучшению клинико-функционапьного состояния пациентов, структурно-функциональных параметров сердца, функционального состояния эндотелия, лабораторных показателей, кристаллогенной активности биологических жидкостей больных с сочетанием ИБС и гастродуоденальной патологии.

Личный вклад автора в исследование. Основные положения, выводы и практические рекомендации диссертационного исследования, анализ и критическое обобщение зарубежной и отечественной литературы по исследуемой проблеме являются результатом самостоятельной работы автора. Автором лично выполнена организация открытого, проспективного, нерандомизированного клинического исследования, самостоятельно проведены: набор исследуемого материала, клиническая оценка, статистическая обработка с помощью статистических программ Primer of bio statistics 4.03 и SPSS 11.0», анализ полученных результатов, сделаны обобщающие выводы и разработаны практические рекомендации. При выполнении работы автором использован широкий спектр клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования. Обоснована концепция выбора оптимальной лечебной тактики у больных ИБС с сочетанием гастродуоденальной патологии.

Апробация работы.

Основные результаты работы представлены и обсуждены на межкафедральном заседании терапевтических кафедр ГБОУ ВПО Кировская ГМА (от 23.06.2014); на Российских и международных научных симпозиумах: VII Съезде Научного общества гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии - Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2007); V и VI Региональных конференциях молодых ученых\<Теоретическая и экспериментальная химия жидкофазных систем (Крестовские чтения)» (Иваново, 2010, 2011), IV Всероссийской научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, 2011), 13-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2011» (Санкт-Петербург, 2011), III Всероссиской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2011), IV Международном симпозиуме «Биокосные взаимодействия в природных и антропогенных системах» (Санкт-Пегербург, 2011), VIII Национальной конференции «Рентгеновское, Синхротронное излучения, Нейтроны и Электроны для исследования наносистем и материалов. Нано-Био-Инфо-Когнитивные технологии» (Москва, 2011), 8-й и 9-й Северо-Западной научных гастроэнтерологических сессиях (Санкт-Петербург, 2011, 2012), V Международной научной конференции «Системный анализ в медицине-2011» (Благовещенск, 2011), И Международной конференции «Процессы самоорганизации в высыхающих каплях многокомпонентных жидкостей: эксперименты, теории, приложения» (Астрахань, 2012), VII Международной научной конференции «Кинетика и механизм кристаллизации. Кристаллизация и материалы нового поколения» (Иваново, 2012), XIII Съезде Научного общества гастроэнтерологов России с междунардным участием (Санкт-Петербург, 2013).

Публикация результатов исследования.

По результатам диссертации опубликовано 79 научных работ, в том числе монография, 18 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 315 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа включает 67 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками. Список литературы включает 419 источника, в том числе 219 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Работа выполнялась в три этапа, которые соответствовали проведению проспективного, открытого, нерандомизированного клинического исследования.

На первом этапе были обследованы 1588 больных хроническим формами ИБС, последовательно обращавшимися на прием в условиях амбулаторно-поликлинического приема 5 городских поликлиник г. Кирова и 9 поликлиник Кировской области, также на базе отделений гастроэнтерологии и кардиологии Кировской областной клинической больницы за период 2007-2013гг. У пациентов были изучены: частота гастродуоденалыюй патологии (ГДП), ее варианты, инфицированность Helicobacter pylori. Для верификации сопутствующей гастродуоденалыюй патологии после информирования о целях, объеме и возможных осложнениях инвазивного исследования с согласия пациента в соответствии с правовыми аспектами выполнялось эндоскопическое обследование, включающее фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФГДС). Для диагностики Нр-иифекции применялись биопсийные методы (быстрый уреазный тест с помощью тест-системы ХЕЛПИЛ и гистологический метод), серологический метод (определение антител IgG к H.pylori и IgG к цитотоксину Cag H.pylori в сыворотке крови), определение антигена H.pylori.

На втором этапе в связи с высокой распространенностью ГДП у больных ИБС принято решение изучить особенности течения ИБС на фоне ГДП в сравнении с пациентами ИБС без ГДП. В исследование последовательно включены 294 больных ИБС. Во всех случаях диагноз ИБС установлен на основании общеклинического обследования, а также общеинструментальных методов, включавших регистрацию ЭКГ в покое и при физической нагрузке на велоэргометре, суточную запись ЭКГ по Холтеру, ЭХО -кардиографию на аппарате ACUSON 128 ХР- 1 ЮС. Длительность анамнеза заболевания (ИБС) колебалась от 2 до 11лет. Средний возраст больных составил 54,3+10,6 года. Мужчины составили 71.8%(211), женщины - 28,2%(83). Стенокардия 1ФК диагностирована у 34(11,6%), стенокардия 2 ФК - у 260(88,4%) больных. Сердечная недостаточность I ФК выявлена у 58(19,7%), сердечная недостаточность II ФК - у 236(80,3%) больных. В анамнезе 140 пациентов (47,6%) отмечен перенесенный инфаркт миокарда без Q давностью более 2 лет.

Критерии включения: 1) установленный диагноз стабильной стенокардии 1ФК, ПФК, ХСН I, II А (по ОССН, 2010); 2) возраст от 25 до 70 лет; 3) согласие пациента на участие в исследовании; 4) отсутствие критериев исключения.

Критерии исключения: 1) сердечная недостаточностью >НБст., 2) почечная и печеночная недостаточность, 3) сахарный диабет, 4) анемия, 5) нестабильная стенокардия, стенокардия III и 1Y ФК, 6) инфаркт миокарда давностью менее 1 года, 7) ОНМК давностью менее 1 года, 8) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, 9) отказ от участия в исследовании.

Дизайн исследования всех пациентов включал 6 визитов. Длительность наблюдения составила 24 нед. Визиты 0 и 1 - отбор и включение пациентов, 2,3,4,5 -контрольные, 6 - завершающий.

О визит: уточнение соответствия критериям включения в исследование (12±2 дня). Сбор анамнеза, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера, велоэргометрия, ЭХОКС, оценка функции эндотелия, ФГДС, диагностика Helicobacter pylori.

1 визит: включение в исследование. Проводилось при согласии пациента и отсутствии критериев исключения. Анкетирование и дополнительное обследование: ОАК биохимический анализ крови, кристаллоскопия биологических жидкостей. Формирование групп происходило последовательно согласно методике исследования «случай-контроль». При верификации гастродуоденальной патологии (язвенная болезнь желудка или ДПК в фазе ремиссии или обострения, хроничекий гастрит, в т.ч. эрозивный, в стадии активности) и при положительных результатах диагностики HP больных, включали в группу больных ИБС, имеющих ГДП (п=147). Вторую группу соответственно составили больные ИБС, не имеющие ГДП (п=147) и имеющие отрицательные результаты диагностики НР-инфекции.

2 визит: начало исследования (через 12±2 дня). Больные ИБС, имеющие ГДП согласно принципу клинической целесообразности были разделены на группы: I и И Пациенты I группы получали стандартную эрадикационную+базисную терапию Пациенты II группы получали только ачтисскреторнукИ базисную терапию. Больные изолированной ИБС составили группу, в дальнейшем именуемую III группой, получали только базисную терапию. Пациентам выдавались справочные материалы и дневники самоконтроля.

3 визит: начальная оценка терапии (через 25±5дней). Оценивалась переносимость терапии. Определялась дата контроля проведенной эрадикааионной терапии. Оценка состояния гастродуоденальной зоны (контроль ФГДС) для больных ИБС с ГДП Проводился контроль дневников самонаблюдения.

4 визит: оценка эффективности проводимой терапии (через 65±7дней). Оценка переносимости терапии. Оценка эффективности эрадикации методом определения антигена HP. При неэффективности 1 линии эрадикации при согласии больного назначалась 2 линия эрадикации (квадритерапия).

5 визит: оценка терапии (через 75±7дней). Проводилась оценка переносимости терапии, контроль дневников самококтроля.

6 визит - заключительный: (оценка эффективности вариантов проведенной терапии (через 175±7дней). Анкетирование. ОАК, биохимический анализ крови ЭКГ суточное монигорирование ЭКГ по методу Холтера, велоэргометрия, ЭХОКС оценка функции эндотелия, ФГДС, кристаллоскопия биологических жидкостей.

Все больные получали в качестве базисной терапии бисопролол, перивдоприл ацетилсалициловую кислоту, аторвастатин. '

На 3 этапе работы проведено проспективное исследование с целью изучения влияния варианта лечения ГДП на эффективность лечения больных хроническими формами ИБС. Длительность наблюдения за больными составила 24 недели Приверженность к проводимой терапии оценивали с помощью опросника Мориски-Грина (Monsky D.E., Green L.W.,1986.). Комплаентными больными считали больных, набравших 4 балла. Среди больных I группы (эрадикационная терапия+базисная) оказались комплаентными 74(94,8%) больных, среди II группы (антисекреторная+ базисная терапия) - 93(63,2%)(табл. 1). Для получения более достоверных результатов оценки эффективности проводимой терапии у больных ИБС в зависимости от варианта лечения в I группу включили 74 больных, во II группу - 63 , в III группу 93 больных.

Таблица I

Приверженность к терапии у больных ИБС

Период времени

2нед

12нед 24 иед

ИБС с гастродуоденальной патологией (п=147)

I группа(п=78)

78(100%)

78(100%) 74(94,8%)

II группа (п=69)

69(100%)

69(100%) 63(91,3%)

ИБС без гастродуоденальной патологии (п=147) III группа

147(100%)

122 (82,9%) 93(63,2%)

Для верификации сопутствующей тастродуоденальиой патологии после информирования о целях, объеме и возможных осложнениях инвазивного исследования и согласия пациента в соответствии с правовыми аспектами выполнялось эндоскопическое обследование, включающее фиброэзофагогасгродуоденоскопию (ФГДС), во время которой выполнялась прицельная биопсия из антрального отдела и тела желудка с последующим исследованием биоптатов. Для диагностики Hp-инфекции применялись биопсийные методы (быстрый уреазный тест с помощью тест-системы ХЕЛПИЛ и гистологический метод), серологический метод (определение антител IgG к Н.pylori и IgG к цитотоксину Cag H.pylori в сыворотке крови), метод определения антигена Hp.

Оценка клинического статуса и анализа качества жизни (КЖ) обследуемых больных проведена на основании дневников самонаблюдения и с помощью Сизтлского опросника для больных ИБС.

ЭХО-КГ исследование проводилось на аппарате ACUSON-128/p-lOC (США) Структурно-геометрические показатели определялись в парастернальной позиции и рассчитывались по методике Teichholz (1976);

1. Конечный размер левого предсердия (КДРЛП, мм).

2. Конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ, мм).

3. Конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ, мм ).

4. Конечный систолический объем левого желудочка (КСОЛЖ, мл).

5. Конечный диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ, мл).

6. Индекс сферичности диастолический (ИСд).

7. Диастолический размер межжелудочковой перегородки (МЖП, мм).

8. Диастолический размер задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖд, мм).

9. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) по формуле Devereux R В et al (1986).

10. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2) - отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела.

11. Индекс относительной толщины стенок левого желудочка, рассчитываемый по формуле ИОТС=(МЖП+ЗСЛЖ): КДРЛЖ (ИОТС, уст. ед.).

12. Ударный объем левого желудочка (УО, мл) - произведение средней скорости кровотока в систолу на продолжительность систолы и на площадь сечения сосуда.

13. Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ, %) - отношение УОЛЖ к КДОЛЖ (по Teichholz).

Параметры, определяемые в допплеровском режиме, при исследовании трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков:

1. Аортальная регургитация в "+".

2. Митральная регургитация в "+".

3. Пик Ем - максимальная скорость пика раннего диастолического наполнения левою желудочка (Ём, м/с).

4. Пик Ам - скорость пика позднего диастолического наполнения левого желудочка, кровоток предсердной систолы (Ам, м/с ).

5. Соотношение пиков Ем и Ам (E/A м, ус. ед.).

6. Время замедления пика фазы раннего наполнения левого желудочка (Едт м, мс)

7. Время изоволюметрического расслабления левого желудочка (isovolumetric relaxation time - IVRT), (ВИВРЛЖ, мс). Для определения ВИВРЛЖ производилась одновременная регистрация кровотока в выносящем тракте левого желудочка и трансмитрального кровотока. Время между окончанием кровотока в выносящем тракте и началом трансмитрального кровотока определялось как время изоволюметрического расслабления левого желудочка.

8. Степень трикуспидальной регургитации в «+».

9. Систолическое давление в легочной артерии - СДЛА ( мм. рт. ст. ).

10. Среднее давление в легочной артерии (СрДЛА, мм.рт.ст.).

Систолическое давление в легочной артерии рассчитывали как сумму систолического транстрикуспидального градиента давления и давления в правом предсердии (давление в правом предсердии принимали за 5 мм.рт.сг., если нижняя полая вена колабировала после глубокого вдоха более, чем на 50%), (Н.Шиллер, 1993). Среднее давление в легочной артерии рассчитывали по таблицам на основании отношения времени ускорения ко времени изгнания потока в выносящем тракте правого желудочка при импульсной допплеро-ЭХО КГ (В.В.Митькова, 1998).

Оценка типа ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) проводилась по классификации A.Ganau et al. (1992), в модификации R.B.Devereux et al. (1993): 1) концентрическая гипертрофия левого желудочка (увеличение ИММЛЖ и ОТС); 2) эксцентрическая гипертрофия (увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС); 3) концентрическое ремоделирование (увеличение ОТС при нормальном ИММЛЖ); 4) нормальная геометрия левого желудочка.

Велоэргометрию проводили на комплексе для проведения нагрузочных проб "Astrocard Polysystem FS" методом непрерывного ступенчатого повышения нагрузки, начиная с 25 Вт, величина ступени 25 Вт, длительность ступени - 3 мин, до достижения субмаксимального уровня. Мониторирование ЭКГ осуществлялось по 12 стандартным отведениям, строились тренды ЧСС, ST, времени и АД. Признаки коронарной недостаточности анализировали по общепринятой методике с определением теста толерантности к физической нагрузке (ТФН) и двойного произведения ЧСС на САД (ДП).

В работе использован неинвазивный метод определения эндотелинзависимой вазодилатации (ЭЗВД) периферических артерий, в основе которого лежит факт, что, кровообращение предплечья человека служит адекватной моделью для изучения сосудов (в том числе коронарных). При оценке вазорегулирующей функции эндотелия использовались пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином. Использован неинвазивный метод определения вызванной потоком ЭЗВД в сопоставлении с эндотелийнезависимой вазодилатацией (ЭНВД) после сублингвального приема нитроглицерина (D.S.Celermajer, K.E.Sorensen, 1994). В нашем исследовании дилатацию, вызванную потоком после реактивной гиперемии (ЭЗВД) рассчитывали как отношение изменения диаметра плечевой артерии (Dl-Do) к исходному диаметру Do и оценивали в %. Дилатацию, вызванную приемом нитроглицерина, (ЭНЗВД), рассчитывали как отношение (D2-Do)/Do и оценивали в %. Нормальной реакцией плечевой артерии условно считалось ее расширение на фоне реактивной гиперемии на 10% и более от исходного диаметра. Меньшая степень вазодилатации или вазоконстрикция считалась патологической реакцией. Под дисфункцией эндотелия также принималось такое его состояние, при котором расширение сосуда на реактивную гиперемию достоверно меньше, чем на прием нитратов.

Суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера проводилось на аппарате "Oxford" с последующим анализом на дешифраторе фирмы "Oxford". Оценивали: ритм сердца, смещение ST, ЧСС минимальная, максимальная и средняя, нарушения ритма и проводимости.

Оценка результатов структуризации сыворотки крови, слюны и мочи осуществлена с применением системы полуколичественных параметров для кристаллоскопических и тезиграфических фаций (Мартусевич А.К., Гришина А.А., 2009). Базисным веществом при тезиграфии служил 0,9% раствор хлорида натрия. В качестве основных визуаметрических показателей при описании кристаллоскопических фаций использовали кристаллизуемость (Кр), индекс структурности (ИС), степень деструкции фации (СДФ) и выраженность ее краевой зоны (Кз), для тезиграфических фаций -тезиграфический индекс (ТИ), коэффициент поясности (Р), кристалличность (К), а также, аналогично кристаллограммам, степень деструкции фации (СДФ) и выраженность ее краевой зоны (Кз).

Фактический материал, полученный при проведении исследований у всех изученных групп больных, обработан методом вариационной статистики (Наследов А.Д., 2004) с вычислением средних величин (М), среднего квадратического отклонения (а), ошибки средней (m). Зависимость между признаками оценивалась при помощи коэффициента парной корреляции (г), его ошибки (шг) и уровня значимости различий (с применением параметрических и непараметрических критериев). За статистически значимый принимался уровень достоверности при р<0,05. Расчеты выполнялись с помощью Microsoft Excel 2007, а также статистических программ Primer of biostatistics 4.03 и SPSS

110 тлл

Исследование одобрено локальным биоэтическим комитетом Kl ma и

соответствовало Хельсинской декларации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2000), «Правилам клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Каждый пациент информирован о возможности возникновения побочных эффектов, при получении письменного согласия на участие в научном исследовании по общепринятой форме включен в исследование.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты 1 этапа. Всех обследованных (1588) пациентов разделили в зависимости от наличия анамнеза по ГДП иа две группы.

1 Среди 716 пациентов, имеющих анамнез по ГДП, у всех (100%) выявлены как клинические, так и морфологические признаки ГДП, что составило 45,1% от общего числа

(1588) обследованных пациентов.

2.Среди 872 пациентов ИБС, не имеющих в анамнезе ГДП, 834 (95,65%) имеют

факторы риска развития ГДП:

2.1. наличие H.pylori-инфекции имеют 371(44,9%) пациентов,

2.2. курение - 407(46,7%) пациентов,

2.3. наследственная предрасположенность - 89(10,2%) пациентов,

2.4. эмоциональные и стрессовые ситуации -130(14,9%) пациентов,

2.5. нерациональное и нерегулярное питание - 234(26,8%) пациентов,

2.6. антиген О (I) группы крови - 84(9,6%) пациентов,

2 7 злоупотребление алкоголем - 29 (3,3%) пациентов,

2.8. длительный прием лекарственных препаратов (НПВП, в т.ч. ацетилсалициловой кислоты) - 385(44,2%) пациентов.

В дайной группе больных ИБС, не имеющих в анамнезе ГДП, но имеющих факторы риска гастродуоденальная патология выявленау 133 пациентов (15,6 %).

В итоге общее число пациентов ИБС, имеющих ГДП, составило 849 (53,5%), что превышает половину обследованных пациентов. Группа больных ИБС, не имеющих факторы риска развития ГДП, составила всего 38 пациентов (4,35%).

Выявленные нами варианты ГДП представлены: ЯБЖ - 76(9%), ЯБДПК - 297(35%), хронический гастрит, в т.ч. эрозивный гастрит -476(56%).

В целом инфицированность H.pylori больных ИБС составила 54,2% (861 из 1588 пациентов). Из этих пациентов: у больных с анамнезом по ГДП - 478(66,7%), у больных с факторами риска ГДП - 371(44,9%), у больных без анамнеза и факторов риска ГДП -12(31,6%).

Результаты 2 этапа.

Особенности клинического статуса и качества жизни. Сформированные (согласно методике исследования «случай-контроль») группы больных ИБС (147 больных имеющих ГДП, ассоциированную с Н. pylori, и 147 больных ИБС, не имеющих ГДП) сопоставимы по возрасту, полу, клиническим данным (табл.2). Длительность гастродуоденальной патологии в среднем составила 12,1±3,6года. У 67 больных (45,7/о) подтверждена язвенная болезнь ДПК, у 29 (19,7%) - язвенная болезнь желудка, у 51(34,6%) - хронический гастрит, дуоденит.

Показатели

Возраст, годы (М±о)

Мужчины

Женщины

Длительность ИБС (М±т)

Стенокардия напряжения IФК

Стенокардия напряжения НФК

Артериальная гипертензия

Ожирение

СИ ФК1

СН ФКП

Характеристика больных ИБС

Наличие в анамнезе инфаркта миокарда

Длительность ГДП(М±ш )

Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь 12пк_

Хронический гастрит, дуоденит

ИБС

гастродуоденальной патологией(п=147)

56,2± 11,2

107 (72,8%)

40 (27,2%)

4,5±3,3

19(12,9%)

128 (87,1%)

89 (60,5%)

44(29,9%) 32(21,8%)

115 (78,2%)

76(51,7%)

12, U3,6

29(19,7%)

67(45,7%)

51(34,6%)

ИБС без

гастродуоденальной патологии (п=147)

53,3± 13,4

104 (70,7%)у2= 0.007

43 (29,3%)yz= 0.007

6,1 ±2,1

15 (10,2%)уг= 0.139

132 (89,8%)у2= 0.004

95 (64,6%)У2= 0.056

30 (20,4%)у2= 1,227

26 ( 17,7%)уг= 0.163

121 (82,3%)у2= 0.017

64 (43,5%)у2= 0.404

-■---:__--у- __

"Р™"анис: * различия группой больных ИБС с гастродуоденальной патологией и группой

вольных ИЬС без гастродуоденальной патологии достоверны (р<0,05).

Показатель

Частота основных клинических симптомов у больных ИБС

Таблица 3

Ангинозные боли

Одышка

Нарушения ритма сердца Купирующий эффект нитроглицерина

Связь ангинозных болей с приемом пищи

Боли в в эпигастрии

Боли во всех отделах живота

Метеоризм

Изжога

Отрыжка

Снижение аппетита

Нарушение сна

Снижение качества жизни

Снижение работоспособности Слабость

ИБС с гастродуоденальной патологией (п=147)

абс.

144

139

50

89

64

147

35

93

105

48 124 101

136 136

124

%

97,9

94,5

34,3

60,5

ИБС без гастродуоденальной патологии (п=147)

абс.

147

126

65

43,5

100

23,8

63

71.6

32,6

84

68,7

92,4

92,4

84

147

28

28

28

31

46

%

100

85,7

44

Х2

0,0001

0,109

100

19,1

19,1

19,1

21

46

46 46

31,4

31,4

31,4

31,4

0,685

5,13

16,080

20,07

2,161

18,41

18,41

15,026

24,653 р<0,001

9,026 р =0,003

ПрИМСЧаНИе Д0СТ0веРностъ Р*">ичий между клиническими показателями группы ботьньх ИБС < гастродуоденальной патологией и группы больных ИБС без гастродуоденальной патологаи.

Исходно полученные данные продемонстрировали, что клиническая картина больных ИБС имеет определенные отличия при наличии ГДП. В клинической картине

больных ИБС с ГДП наблюдается меньшая эффективность нитроглицерина при ангинозных болях (60,5% против 100%, х2=5,13, р=0,024) и более частая связь ангинозных болей с приемом пиши, которые купировались приемом нитроглицерина. Возможно, речь идет о более частой постпрандиальной стенокардии у пациентов с ИБС с ГДП..

Кроме того, для пациентов с ИБС с ГДП были характерны симптомы, типичные для ГДП: диспепсические расстройства, астенические явления. Что касается эпигастральных болей, они имели характер язвенноподобных, чаще всего были связаны с приемом пищи, могли возникать до приема пищи - натощак и/или после еды, и, соответственно, рассматривались в рамках диспепсических расстройств. Установленные диспепсические симптомы (изжога, отрыжка, тяжесть и дискомфорт в эпигастрии) в равной степени были выражены у больных группы больных ИБС с ГДП, имели периодический характер и выраженную связь с приемом пищи.

В группе больных ИБС без ГДП перечисленные диспепсические симптомы установлены у 28(19,1%) больных. Анализ выраженности астенического синдрома: в группе больных ИБС с ГДП 124(84%) пациента отметили слабость и утомляемость. В то же время в группе больных изолированной ИБС астения встречалась гораздо реже - лишь у 11(31,4%) случае (7.2=15,026, р<0,001). Аналогичная ситуация сложилась в отношении таких критериев, как работоспособность, сон и аппетит. В группе больных ИБС с ГДП снижение данных критериев отметили: работоспособности - 136(92,4%), ухудшение сна -101(68,7%), аппетита - 124(84%) пациентов. Соответственно, в группе больных изолированной ИБС снижение работоспособности, нарушение сна и плохой аппетит отмечали лишь 46(31,4%) больных, что составляет значимо меньшие значения (р<0,005).

Клиническая картина представлена в виде подсчета приступов стенокардии и количества таблеток нитроглицерина в течение недели (табл.4). Данные показатели больные подсчитывали и фиксировали в дневниках самонаблюдения.

Таблица 4

Клиническая характеристика больных ИБС в зависимости от наличия ГДП (М±т)

Показатели

Частота приступов стенокардии в неделю

Количество таблеток нитроглицерина в неделю

Толерантность к физической нагрузке, Вт.

ИБС с

гастродуоденальной патологией(п=147)

20,9+2,5

18,8±3,1

72,5+3,1

ИБС без

гастродуоденальной

патологии (п=147)

15,9±1,5

12,2±3,8

110.4+5,5

р< 0,001

р<0,001

р<0,01

ПД1 у у ддц Ц1.__--■--------

Примечание: р- достоверность различий между клиническими показателями группы больных ИБС с гастродуоденальной патологией и группы больных ИБС без гастродуоденальной патологии.

Частота приступов стенокардии в неделю и количество принимаемых таблеток нитроглицерина в неделю у больных ИБС с ГДП оказались значимо больше по сравнению с больными ИБС без ГДП.

Оценка параметров нагрузочных проб (табл.5) позволила установить, что мощность пороговой нагрузки у больных ИБС с ГДП достоверно ниже по сравнению с данным показателем группы больных ИБС без ГДП (72,5±3,1 против 110,4±5,5Вт, р<0,001). ВЭМ проводилась при отмене адреноблокаторов на 3 дня. По результатам пробы с физическои нагрузкой достоверно установлено большее значение исходной ЧСС у больных ИБС с гастродуоденальной патологией (р<0,001).

Показатели

Таблица 5

I [араметры нагрузочных проб у больных ИБС в зависимости от наличия ГДП

'ГФН, Вт.

ЧСС исходная, уд/мин

ЧСС максимальная, уд\мин

САД, исходное, мм.рт.ст.

САД, максимальное, мм.рт.ст.

Двойное произведение, исходное

Двойное произведение, максимальное

ИБС с гастродуоденапьной патологией (п=147)

72,5±3,1

78,1±6,6

111,4±3,2

120,2±4,7

135,3±6,1

9360±380

14980+660

ИБС без гастродуоденальной патологии (п=147)

110,4±5,5

69.Ш.4

135,3±4,2

124,5±4,2

155,6±6,1

8540+340

20920±460

р<0,001

р<0,001

Р<0,05

Нд

Р<0,05

Р<0,05

Р<0,05

Примечание: р-достовсриость различий между параметрами велоэргометрии у больных ИБС с гастродуоденальной патологией и больных ИБС без гастродуоденальной патологии до лечения- вд-отсутствие достоверных различий между показателями.

Анализ результатов пробы с физической нагрузкой (табл.6) показал что положительная проба достоверно чаще у больных изолированной ИБС в сравнении с больными ИБС с ГДП (53,7% против 22,4%ХХ2=9,061, р<0,003). В то же время у данной категории больных отрицательная проба зарегистрировна реже (9,5% против 21,8%) (Х2=3,422, р<0,064). Причем, частота малоинформативной пробы в обеих группах оказались примерно одинаковой. Причинами прекращения пробы с физической нагрузкой в группе больных ИБС с ГДП явились: у 51(48,6%) появление приступа стенокардии без изменений сегмента вТ, у 22(14,9%) больных - развитие болевой депрессии сегмента вТ у 9(6,1%) больных - развитие болевой элевации сегмента 5Т. Субмаксимальная ЧСС была достигнута у 32(21,8%) больных. В группе больных изолированной ИБС дозированная физическая нагрузка была остановлена у 44(29,9%) обследованных по причине жжения за грудиной в сочетании с депрессией сегмента БТ, у 4(2,7%) больных из-за боли за грудинои, которая появлялась без изменений на ЭКГ, 5(23,4%) больных прекратили нахрузку из-за общей слабости. Проба с физической нагрузкой теряет возложенную на нее информативность у категории больных ИБС с сочетанием ГДП, ассоциированной с Н.руюп. Чувствительность пробы значимо выше у больных ИБС без ГДП.

„ Таблица 6

Результаты пробы с физической нагрузкой у больных ИБС в зависимости от наличия ГДП

Результаты пробы

Положительная

Сомнительная

Отрицательная

Малоинформативная

ИБС с гастродуоденальной патологией(п=147)

33(22,4%)

54(36,7%)

32(21,8%)

28(19,1%)

ИБС без гастродуоденальной патологии(п=147)

79(53,7%)

24(16,3%)

14(9,5%)

30(20,5%)

Х2

9,061

5,849

3,422

0,001

р<0,003

р<0,016

Р<0,064

----—-<___0.977

Примечание: р - достоверность различий между результатами пробы ВЭМ группы больных ИБС с гастродуоденальной патологией и группы больных ИБС без гастродуоденальной патологии.

У больных ИБС с сочетанием ГДП установлены более низкие показатели ТФН (р<0,001). Информативность пробы с физической нагрузкой нивелируется за счет присоединения диспепсических расстройств.

По данным Сиэтлского опросника уровень качества жизни оказался снижен по всем показателям у больных обеих групп (табл.7), что не противоречит данным литературы (Ибатов А.Д., 2007).

Оценка КЖ больных ИБС с помощью Сиэтлского опросника в зависимости от наличия ГДП

Показатели

РЬ -ограничение физической активности

А8 - стабильность стенокардии

АР - частота стенокардии

ТБ - удовлетворенность лечением

¡)Р - восприятие болезни

Общий балл

ИБС с

гастродуоденальной патологией (п=147)

56,7±1,1 46,7+1,4

55,1±1,4

64,3±0,8

50,9±0,9

ИБС без

гастродуоденальной патологии (п=147)

65,7±7,2

59,7±4.5

49,2±1,3

70,5±4,1

56.1±1,9

51,2±1,2

60.5±2,4

р<0.0»1

р<0,001

р<0.001 р<0,001

р<0,001

р<0.05

"Примечание: р - достоверность различий между показателями качества жизни группы больных ИБС с гастродуоденальной патологией и группы больных ИБС без гастродуоденальной патологии.

При этом, показатели КЖ больных ИБС с ГДП достоверно ниже в сравнении с показателями больных ИБС без ГДП по следующим шкалам: «физической активности» (56 7±1,1 против 65,7±7,2, р<0,001); «стабильности стенокардии» (46,7±1,4 против 59,7+4,5, р<0,001); «оценки лечения» (64,3±0,8 против 70,5±4,1, р<0,001); «восприятия болезни» (50,9±0,9 против 56,Ш,9, р<0,001). Общий итоговый показатель качества жизни также достоверно ниже (51,2±1,2 против 60,5±2,4, р<0,05). Так, наличие у больных ИБС гастродуоденальной патологии оказывает негативное влияние не только на клиническое течение, но и на качество жизни больных.

Проведенный анализ морфологических особенностей гастродуоденальной зоны у больных ИБС с ГДП (табл.8) продемонстрировал, что у 67(45,7%) больных в качестве сопутствующей патологии выявлена ЯБДПК, причем у 50(34,1%) - в стадии обострения, у 17 (11 6%) - в стадии ремиссии. ЯБ желудка в стадии ремиссии выявлена у 15 больных (10,2%), в стадии обострения - у 14 (9,5%) больных. Гастродуоденальная патология в виде эрозивного гастрита, дуоденита (в т.ч. бульбита) выявлена у 51(34,6%) больных.

Таблица 8.

Локализация и наличие дефекта гастродуоденальной зоны у больных ИБС с ГП

Показатель

Деформация луковицы ДПК

Эрозии антрального отдела желудка

Язвенный дефект ДПК

Язвенный дефект желудка

ИБС с гастродуоденальной патологией (п-147)

абс.

67

32

50

Эрозии луковицы ДПК +гастрит Гастрит

| Дуоденит

14

19

84

%

45,7

21,7

34,7

9,5

3,4

12,9

57,1

С целью изучения влияния тяжести ГДП на клинический статус больных ИБС группа больных ИБС с ГДП была разделена на две подгруппы. В 1группу включены больные с ЯБЖ и ЯБДПК (п=96), 2 группу составили больные ИБС (п-51), имеющие хронический гастрит, в т.ч. эрозивный гастрит, дуоденит (табл.9).

Частота клинических симптомов у больных ИБС с ГДП в зависимости от варианта ГДП

Показатель 1 группа (п=96) ИБС с ЯБ 2 группа (п=51) ИБС с ХГ Р

абс. % абс. % гг

Ангинозные боли 89 93 48 95 0,001 0,997

Одышка 87 90,5 45 88,7 0,002 0,961

Нарушения ритма сердца 32 33 19 38 0,138 0,710

Купирующий эффект нитроглицерина 71 74 35 69 0,044 0,834

Связь ангинозных болей с приемом пищи 39 40,5 20 39 0,001 0,970

Боли в в эпигастрии 96 100 50 98 0,001 1,0

Боли во всех отделах живота 19 20 6 12 1,262 0,261

Метеоризм 53 55 24 47 0,274 0,601

Изжога 67 70 29 56 0,746 0,388

Отрыжка 28 29,6 18 35,4 0,157 0,692

Снижение аппетита 61 64 43 84 1,299 0,254

Нарушение сна 59 62 29 56 0,104 0,747

Снижение качества жизни 85 88 43 85 0,004 0,950

Снижение работоспособности 85 88 43 85 0,004 0,950

Слабость 85 88 43 85 0,04 0,950

Анализ частоты клинических симптомов показал: достоверно значимых различий между 1 и 2 группами не установлено, что подтверждает отсутствие влияния тяжести ГДП на клинический статус больных ИБС (табл.9). При проведении нагрузочных проб у больных 1 и 2 групп достоверных различий между показателями также не выявлено (табл.10).

Таблица 10

Параметры нагрузочных проб у больных ИБС с ГДП в зависимости от варианта ГДП

Показатели 1 группа(п=96) ИБС с ЯБЖ и ЯБДПК 2 группа(п=51) ИБС с ХГ

ТФН, Вт. 70,5±2,1 69,4±4,5

ЧСС исходная, уд/мин 75,1±4,6 68,1±3,4

ЧСС максимальная, уд\мин 110,4±5,2 П5,3±4,2

САД, исходное, мм.рт.ст. 120,8±6,7 128,5±4,2

САД, максимальное, мм.рт.ст. 136,3±8,1 130,6±7,1

Двойное произведение, исходное 9260±410 8740+340

Двойное произведение, максимальное 14860±560 14950±660

Примечание :»-достоверность различий между показателями ВЭМ у больных! и 2 групп (р<0,05).

Оценка показателей качества жизни больных 1 и 2 групп продемонстрировала отсутствие достоверно значимых различий в группах больных ИБС с разной степенью тяжести ГДП (табл. 11).

Таблица 11

Оценка качества жизни больных ИБС с ГДП в зависимости от варианта ГДП

Показатели 1 группа (п=96) ИБС с ЯБЖ и ЯБДПК 2 группа(п=51) ИБС с ХГ

РЬ -ограничение физической активности 55,7±2,1 58,7±8,2

ЛЬ - стабильность стенокардии 48,7±3,4 50,7±4,5

АР - частота стенокардии 56,1 ±2,4 52,2+1,3

ТЭ - удовлетворенность лечением 65,3±2,8 69,2±3,1

ИР - восприятие болезни 55,9±1,9 59,1 ±3,1

Общий балл 51,8+1,2 50,5+2,4

Примечание: »-достоверность различий между показателями качества жизни больных! и2 групп (р<0,05)

Таким образом, у больных ИБС с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori, клиническая картина имеет особенности. Диспепсический синдром многообразен: эпигастральные боли - у 100%, изжога- у 71,6%, боли во всех отделах живота - у 32,6%, метеоризм - у 63%, отрыжка - у 32,6% больных. В группе больных ИБС с ГДП помимо типичных (97,4%) ангинозных болей, у 64(43,5%) больных установлена постпрандаальная стенокардия (спонтанные приступы стенокардии в покое, обусловленные приемом пищи). В группе изолированной ИБС ангинозный синдром представлен типичными болями у всех 147(100%) больных, причем у всех больных отмечен купирующий эффект нитроглицерина, постпрандиальной стенокардии не отметил ни один пациент. Больные ИБС с сочетанием ГДП имеют более тяжелое, иногда - атипичное течение заболевания, обусловленное наличием общих этиопатогенетических факторов, одним из которых вероятно является бактерия Helicobacter pylori. Коморбидность ИБС и ГДП, ассоциированной с Helicobacter pylori, проявляется в усугублении и модификации клинической картины, ухудшении клинического статуса и качества жизни больных, снижении эффективности проводимой терапии. Причем, тяжесть ГДП не оказывает влияния на клинический статус, на качество жизни больных ИБС. Возможно, при коморбидности ИБС и ГДП именно присутствие инфицированное™ Helicobacter pylori имеет значение для патогенеза.

ЭХОКГ-исследование. В группе больных ИБС с ГДП у 119(80,9%) больных установлена умеренная диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), заключавшаяся в замедлении изоволюметрической релаксации ЛЖ (ЗРлж) или замедлении раннего диастолического наполнения ЛЖ (ЗРДЗлж). К ЗРлж относили пациентов с нормальными показателями Е/Ам и Едт м, но увеличенным ВИВРЛЖ (>100мс) (European Study Group on Diastolic Heart Failure «How to diagnose diastolic heart failure», 1998). ЗРлж (ВИВРЛЖ >100мс) в данной группе имели 45 больных (30,6%). ЗРДЗлж (Е/Ам<1,0) установлено у 74(50,3%), ЗРДЗлж считали при Е/Ам<1,0. У большей части больных обеих групп наблюдалось низкое соотношение Е/Ам (Е/Ам<1 и Ем<Ам).

Таблица 12

Основные параметры ЭХОКГ, характеризующие диасголическую функцию ЛЖ в

зависимости от наличия ГДП

Параметры ИБС с гастродуоденальной патологией (п=147) ИБС без гастродуоденальной патологии(п=147) Р

Ем, м/с 0,58+0,16 0,65+0,1 р<0,05

Ам, м/с 0,6510,13 0,64±0,1 р>0,05

Е/Ам, усл. ед. 0,88±0,14 1,03±0,1 р<0,001

Едт м, мс 190+37,4 188,1±25,4 р<0,05

ВИВРЛЖ, мс 104, 1+14,8 90, 1±10,8 р<0,01

Примечание: р - достоверность различий между параметрами ЭХОКГ группы больных ИБС с гастродуоденальной патологией и группой больных ИБС без гастродуоденальной патологии до лечения.

В то же время лишь у 83(56,5%) больных изолированной ИБС исходно также установлена диастолическая дисфункция ЛЖ (хг=2,145, р=0,145). Причем, надо заметить, что показатели внугрисердечной гемодинамики у больных ИБС, имеющих ГДП, оказались достоверно хуже, чем у больных изолированной ИБС. Прежде всего, худшими оказались показатели диасголической функции ЛЖ - ВИВРЛЖ (104,1+14,8 против 90,1±10,8мс, р<0,01), и Е/Ам (0,88±0,14 против 1,03±0,1усл.ед., р<0,001) (табл.12). Также достоверно более низкие значения установлены для показателей УО (55,9+1,5 против 60,9±2,5мл, р<0,001) и ФВ (54,1±3,4 против 65,1±3,5%, р<0,01), характеризующие систолическую функцию левого желудочка. У больных ИБС с ГДП в сравнении с больными изолированной ИБС установлены большие значения показателя КСО (40,1±6,1 против 36,1±1,9мл, р<0,01) (табл.13). Причем, достоверных различий между

исследуемыми группами больных по соотношению классов сердечной недостаточности (СИ) исходно не выявлено. СН I ФК выявлена у 32 (21,8%), СН II ФК - у 115(78,2%) больных ИБС с ГДП. В группе изолированной ИБС СН I ФК выявлена у 26 (17 7%)

больных, СН II ФК соответственно у 121(82,3%). '

Таблица 13

основные параметры ЭХОКГ, характеризующие систолическую функцию ЛЖ

больных ИБС в зависимости от наличия ГДП_

ИБС без

гастродуоденальной патологии(п=147)

Параметры

КСО, мл

УО.мл

ФВЛЖ, %

ИБС с гастродуоденальной патологией(п=147)

40,1±б,1

55,9±1,5

55,9±1,5

Зб,1±1,9

60,9±2,5

60,9±2,5

р<0,01

р<0,001

р<0,001

Примечание: р - достоверность различий между параметрами ЭХОКГ группы больных ИБС гастродуоденальной патологией и группы больных ИБС без гастродуоденальной патологаи до лечения.

Исходно в группе больных ИБС с ГДП у 111 (80,3%) больных выявлена умеренная легочная гипертензия, а в группе больных ИБС без ГДП - лишь у 36 (24,5%) больных (X2-19,435, р<0,001). Так, у больных ИБС с сочетанием Н. pylori-инфекцией показатели, отражающие легочную гипертензию, оказались значимо выше - СДЛА (35,3±5,2 против 24,3±2,2мм.рт.ст., р<0,001), что подтверждает более выраженную миокардиальную дисфункцию. У больных ИБС с ГДП в сравнении с больными изолированной ИБС установлены большие значения показателя КСО (40,1+6,1 против 36,1±1,9мл, р<0,01).

Различались также показатели геометрии левого желудочка: достоверно больше оказались показатели ТЗСЛЖ (10,7±1,1 против 10,0+0,3мм, р<0,01) и МЖП (10 2±15 против 9,5±1,4мм, р<0,05).

Достоверно больше у больных ИБС с ГДП по сравнению с аналогичным показателем группы больных изолированной ИБС оказался индекс ОТС (0 42±0 06 шютив 0,40±0,06 усл.ед, р<0,01)(табл.14).

J?™"'* У 71 (48>3%) больного ИБС с ГДП, из них 59 мужчин (ИММЛЖ>125г/м2) и 12 женщин (ИММЛЖ>110г/м2). В то же время среди больных изолированной ИБС ГМЛЖ имеет место лишь у 58 (39,5%) больных (из них 15 женщин и 43 мужчины), что в сравнении с предыдущей группой представляет меньшую часть больных (х2=0,459, р=0,499).

Концентрическое ремоделирование ЛЖ выявлено у 70(47,6%) больных ИБС с ГДП, что значимо чаще, чем у больных изолированной ИБС - 62(42,2%) (хг=0 159 р=0 69) В группе больных ИБС с ГДП выявлено 17(11,6%) больных, имеющих конце^претескую

гипертрофию ЛЖ, в то время как в группе больных изолированной ИБС лишь у 9(6,1%)

больных установлена концентрическая гипертрофия ЛЖ (х2=1,230 р=0 267)

Таким образом, у пациентов ИБС с ГДП чаще имело мего ремоделирование ЛЖ" гипертрофия ЛЖ, концентрическая ГЛЖ, концентрическое ремоделирование ЛЖ.

.. _____Таблица 14

Показатели ИБС с гастродуоденальной патологией(п=147) a н зависимости от н ИБС без гастродуоденальной патологии(п=147) аличия! Д11 Р

Сис.АД,мм.рт.ст. 125,7±13.9 123,5±7,3 нд

Диаст.АД.мм.рт.ст 80.6±3,6 79,8±4,4 нд

ЧСС,уд/мин 78,2±10,9 70,5±5,4 р<0,01

КДРЛП, мм 38,7±4,3 36,7±3,3 Нд

КДРЛЖ, мм 46,6+3,8 47,4±3,2 р<0,01

КСРЛЖ, мм 31,7± 3,4 30,9± 2,8 Нд

КСОЛЖ. мл 40,1+6,1 36,1±1,9 р<0,01

КДОЛЖ., мл 104,2110,1 110,2+8,1 р<0,001

Исд.усл. ед. 0,56+0,04 0,65+0,07 нд

ЗСЛЖ, мм 10,7+ 1,1 10,010,3 р<0,01

МЖП, мм 10,2+1,5 9,5+1,4 р<0,05

ММЛЖ, г 197,7+30,1 181,7125,1 р<0,05

ИММЛЖ г/м2 112,8+24,5 103,1128,1 р<0,05

ФВ ЛЖ, % 54,1± 3,4 65,113,5 р<0,01

УО, мл 55,9+1,5 60,9+2,5 р<0,001

ИОТС, усл.ед. 0,42+0,06 0,4010,06 р<0,01

Ем, м/с 0,58+0,16 0,65+0,1 р<0,05

Ам, м/с 0,6510,13 0,6410,1 р>0,05

Е/Ам, усл. ед. 0,88±0,14 1,0310,1 р<0,001

Едт м, мс 190137,4 188,1125,4 р<0,05

ВИВРЛЖ мс 104, 1114,8 90,1+10,8 р<0,01

СДЛА, мм.рт.ст. 35,315,2 24,3+ 2,2 р<0,001

СрДЛА, мм.рт.ст. 25,2± 2,2 | 18,212,2 р<0,01

Примечание: р - достоверность различий • между параметрами ЭХОКГ группы больных ИБС с гастродуоденальной патологией и группы больных ИБС без гастродуоденальной патологии до лечения. Нд-нет достоверно значимых различий.

Анализ показателей ЭХОКГ у больных ИБС с разной степенью тяжести ГДГ1 (1 и 2 группа) продемонстрировал отсутствие достоверных различий между показателями

ЭХОКГ у больных 1 и 2 групп (табл. 15).

Таблица 15

Исходные показатели ЭХОКГ больных ИБС с ГДП в зависимости от варианта Г'ДП

Показатели 1 группа (п=96) ИБС с ЯБЖ и ЯБДПК 2 группа (п=51) ИБС с ХГ

Сис.АД,мм.рт.ст. 120,7+10,9 122,5±7,3

Диаст. АД,мм.рт.ст 80.6+5,6 75,817,4

ЧСС,уд/мин 75,2±9,9 78,5±6,4

КДРЛП,мм 36,714,3 38,7+2.5

КДРЛЖ, мм 45,6±2,8 44,4±4,2

КСРЛЖ, мм 32,7±4,4 30,9±2,8

КСОЛЖ, мл 39,1±5,1 37,1+1,9

КДОЛЖ., мл 105,219,1 108,2±8,1

Исд.усл. ед. 0,58+0,04 0,6±0,07

ЗСЛЖ, мм 10,2+ 0,9 10,8±0,4

МЖП, мм 10,2 ±1,3 10,511,4

ММЛЖ, г 197,7±30,1 191,3+28,5

ИММЛЖ г/м2 110,8125,5 108,1130,1

ФВ ЛЖ, % 53,1±4,4 54,1±3,5

УО, мл 54,9+1,2 55,1+1,5

ИОТС, усл.ед. 0,42±0,03 0,41+0,07

Ем, м/с 0,59±0,15 0,58+0,1

Ам, м/с 0,6610,12 0,64±0,11

Е/Ам, усл. ед. 0,89+0,11 0,910,1

Едт м, мс 195±30,4 198,1+24,4

ВИВРЛЖ мс 114,1+10,8 105,1+12,8

СДЛА, мм.рт.ст. 36,3±5,5 37,3 ±2,2

Примечание: :•- достоверность различий между ЭХОКГ параметрами у больных! и 2 групп (р<0,05)

Таким образом, анализ исходных показателей гемодинамики и структурно-геометрических показателей сердца исследуемых групп показал, тго сопутствующая ГДП, ассоциированная с Н.ру1оп, независимо от тяжести, оказывает негативное влияние не только на миокардиальную функцию левого желудочка, но и на структурно-геометрические параметры сердца.

На основании полученных данных можно заключить, что у больных ИБС, сочетающейся с ГДП, ассоциированной с Н.ру1оп, миокардиальная дисфункция и ремоделирование левого желудочка более выражены и заключаются в более частом формировании гипертрофии левого желудочка и, соответственно, более частом нарушении диастолической функции левого желудочка, а также в снижении систолической функции миокарда. Возможно Н.ру1оп-инфекция способствует процессам, ведущим к ремоделированию и миокардиальной дисфункции ЛЖ, и, тем самым, развитию и прогрессированию у данной группы больных хронической СН.

Исследование функции эндотелия. Исходные данные исследования состояния эндотелия плечевой артерии свидетельствовали о наличии сосудодвигателыюй дисфункции эндотелия у 132(89,9%) больных группы ИБС с ГДП, и -112(76,1%) изолированной ИБС. У больных обеих исследуемых групп достоверных отличий по исходному показателю среднего диаметра плечевой артерии в покое не выявлено. Однако, у больных изолированной ИБС по сравнению с больными ИБС с ГДП, установлен достоверно больший диаметр плечевой артерии после реактивной гиперемии (Б1) (4,54±0,11 против 4,5+0,1мм, р<0,001), что свидетельствует о меньшей склонности к эндотелиальной дисфункции. Достоверных различий между показателем средней скорости кровотока (У0 ) у больных исследуемых групп исходно не было установлено (табл.15).

Эндотелийзависимая дилатация (дилатация, вызванная реактивной гиперемией плечевой артерии) у больных ИБС с ГДП исходно составила 7,9±1,0%, что является проявлением сосудодвигательной дисфункции эндотелия (менее 10%). В то же время у больных ИБС, не имеющих ГДП, установлен достоверно более высокий показатель ЭЗВД (9,4±1,2%) (р<0,05). То есть, еосудодвигательная дисфункция эндотелия более выражена именно при наличии ГДП. Эндотелийнезависимая дилатация (ЭНЗВД), вызванная приемом нитроглицерина, у больных ИБС с ГДП, в среднем составила 15,1+1,4%, а у больных изолированной ИБС -16,9+1,2% (р<0,001) (табл.16). Данный результат опять же продемонстрировал более значимую сосудодвигательную дисфункцию эндотелия у больных с ГДП.

Таблица 16

Исходные показатели функционального состояния эндотелия больных ИБС в _зависимости от наличия ГДП_

Показатели ИБС с гастродуоденальной патологией (п=147) ИБС без гастродуоденальной патологии(п=147) Р

Исходный диаметр артерии Оо, мм 4,1710,12 4,1510,16 Нд

Диаметр артерии после реактивной гиперемии Р1, мм 4,5Ю,1 4,54+0,11 Р<0,001

Диаметр артерии после приема нитроглицерина 02, мм 4,810,14 4,7710,1 Нд

Исходная скорость кровотока У0, см/с 0,65+0,04 0,67+0,08 нд

ЭЗВД, % 7,911,0 9,4+1,2% Р<0,05

ЭНЗВД, % 15,1+1,4 16,9+1,2 Р<0,001

Реактивная гиперемия,% изменения скорости кровотока 15516,2 172+7,8 Р<0,001

Примечание: р - достоверность различий между параметрами функции эндотелия группы больных ИБС с гастродуоденальной патологией и группы больных ИБС без гастродуоденальной патологии до лечения. Нд -нет статистически значимых различий.

У больных изолированной ИБС в сравнении с больными группы ИБС с IУН I достоверно установлен более высокий показатель изменения скорости кровотока после реактивной гиперемии (172+7,8 против 155±6,2%, р<0,001), что служит подтверждением лучшего состояния гемодинамических параметров у больных ИБС, не имеющих ГД11

Анализ показателей функции эндотелия у больных ИБС с ГДП в зависимости от тяжести ГДП, что эндотелиальная дисфункция имеет место у больных и 1 группы (ИБС с ЯБ) и у больных 2 группы (ИБС с ХГ), достоверных различий между данными показателями не выявлено (табл. 17).

Таблица 17

Исходные показатели функционального состояния эндотелия больных ИБС с ГД11 в

зависимости от варианта ГДП

Показатели 1 группа (п=96) ИБС с ЯБЖ и ЯБДПК 2 группа(п 51) ИБС с ХГ

Исходный диаметр артерии Оо, мм 4,15±0,12 4,12+0,16

Диаметр артерии после реактивной гиперемии 01, мм 4,54±0,1 4,5+0,12

Диаметр артерии после приема нитроглицерина и2, мм 4,7+0,12 4,8+0,1

Исходная скорость кровотока УО, см/с 0,63±0,02 0,65±0,05

ЭЗВД, % 7,8±1,0 7,4+1,5%

ЭНЗВД, % 15,3+1,4 14,9+1,2

Реактивная гиперемия, % изменения скорости кровотока 150±6,8 164±7,5

Примечание: :*- достоверность различий между показателями функционального состояния эндотелия больных I и 2 групп (р<0,05)

У больных ИБС сочетающейся с ГДП, ассоциированной с Н.ру1оп, имеет место более выраженное нарушение функционального состояния эндотелия, проявлющееея снижением эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации. Слепень тяжести сопутствующей ГДП не влияет на состояние эндотелиальной функции у больных ИБС.

Исследование лнпидного профиля н СРБ. Анализ основных биохимических показателей крови больных (табл. 18, 19) продемонстрировал, что у 115(78,1%) больных

группы ИБС с ГДП имеет место гиперхолестеринемия (ГХС).

Таблица 18

Характеристика лнпидного профиля у больных ИБС в зависимости от наличия 1 "Д11

ИБС с ИБС без

Показатели гастродуоденал ьной гастродуоденальной

патологией(п=147) патологии(п=147)

Общий холестерин, моль/л 7,4±2,7 6,1 ±1,2 р-'0,001

ХСЛПНП, ммоль/л 4,6+0,88 3,15+0,94 р-0,01

ХСЛПВП, моль/л 1,2±0,3 1,1+0,3 р 0,1

ТГ, ммоль/л 1,8±0,8 1,6±0,45 р<0,01

Коэффициент атерогенностн 5,9+2,1 4,8+1,66 р< 0,01

Примечание: р - достоверность различий между параметрами липидного спектра груЕшы больных ИКС с гастродуоденальной патологией и группы больных ИБС без гастродуоденальной патологии до лечения

В группе больных изолированной ИБС у 109(74,2%) больных установлена ГХС Следует обратить внимание на тот факт, что в сравнении с больными изолированной И1>(. у больных ИБС с ГДП более высокими оказались: уровень общего холестерина (Х(') (7,4+2,7 против 6,1±1,2 ммоль/л, р<0,001), уровень ХСЛПНП (4,6+0,88 против 3,15±0,94ммоль/л, р<0,01), уровень триглицеридов (1,8+0,8 против 1,6+0,45ммоль/и р<0,01), коэффициента атерогенностн (5,9+2,1 против 4,8+1,66, р1<0,01) (табл. 18).

Биохимические показатели крови больных ИБС в зависимости от наличия ГДП

ИБС с ИБС без

Показатели гастродуоденальной гастродуоденальной Р

патологией(п=147) патологии(п=147)

Билирубин общий, мкмоль/л 14,4±4,2 15,1±2,4 Нд

Билирубин прямой, мкмоль/л 2,1±1,1 4,1 ±0,4 Нд

АЛТ, Ед/л 23,4±9,1 21,8±5,6 Нд

ACT, Ед/Л 25,8+6,8 19,8±4,7 Нд

1ДФ, Ед/л 164,6±48,8 187,2±31,1 Нд

ГГТП, Ед/л 30,7±15,8 44,5±9,5 Нд

СРБ, мг/л 7,6±3,7 1,9±1,4 р<0,001

Примечание: р - достоверность различий между биохимическими показателями группы больных ИБС с гастродуоденальной патологией и группы больных ИБС без гастродуоденальной патологии до лечения. Нд -нет статистически значимых различий.

Исходный анализ биохимических показателей крови у больных ИБС (табл. 19) продемонстрировал отсутствие достоверных различий между группами. Однако, анализ уровня С-реактивного белка установил, что у больных ИБС с ГДП уровень С-реактивного белка выше по сравнению с данным показателем группы больных изолированной ИБС (7,6±3,7 против 1,9±1,4мг/л, р<0,001). По нашему менению, у больных ИБС, имеющих ГДП, более высокий уровень С-реактивного белка может свидетельствовать о системном влшпши Helicobacter pylori.

Анализ показателей липидного спектра и маркеров воспаления в зависимости от тяжести ГДП продемонстрировал, что между данными показателями у больных 1 и 2 групп достоверных различий не установлено (табл.20).

Таблица 20

Характеристика липидного профиля и СРБ у больных ИБС с ГДП в зависимости от

варианта ГДП

Показатели 1 группа(п=96) 2 группа(п=51)

ИБС с ЯБЖ и ЯБДПК ИБС с ХГ

Общий холестерин, моль/л 8,1±1,6 7,6±1,4

ХСЛПНП, ммоль/л 4,4+0,8 4,3+1,1

ХЛПВП, моль/л 1,1±0,3 1,2±0,2

ТГ, ммоль/л 1,9±0,5 1,7±0,7

Коэффициент атерогенности 5,1±1,5 4,9±1,8

СРБ, мг/л 7,5±3,5 7,1±1,4

Примечание: *- достоверность различий между параметрами липидного спектра и СРБ больных 1 и 2 групп (р<0,05)

Исследование кристаллогенной активности слюны. При исследовании слюны тезиграфическим методом установлены закономерности: количество центров кристаллизации в опытном образце (система «биожидкость - базисное вещество») значительно превосходит количество таковых в контрольном (фация, образованная базисным веществом). Среди дискретных составляющих фации преобладают кристаллические элементы, но присутствует и аморфный компонент. Краевая зона четко выражена на всем протяжении фации, что указывает на значительное содержание в проставленных образцах белкового компонента (рис. 1).

Оценка тезиграфическим методом слюны больных позволила выявить следующие закономерности: количество центров кристаллизации в опытном образце (система «биожидкость - базисное вещество») значительно превосходит количество таковых в контрольном (фация, образованная базисным веществом) Среди дискретных составляющих фации преобладают кристаллические элементы, но присутствует и аморфный компонент (рис. 2). Краевая зона четко выражена на всем протяжении фации,

что указывает на значительное содержание в проставленных образцах белкового компонента.

А. Больной ИБС Б. Больной ИБС с сочетанием ЯБЖ

Рис. 1. Кристаллоскопические фации слюны больного ИБС (А), больного ИБС с сочетанием ЯБЖ (Б).

Визуаметрический анализ тезиграмм слюны больных ИБС с ГДП наглядно демонстрирует уникальность перестройки кристаллогенных свойств биосубстрата при изучаемой комбинации заболеваний: одновременно и снижение инициаторного потенциала биосубстрата, и резкое смещение превалирующего типа структурных элементов с превалирующих в норме дендритных кристаллов на тела аморфного строения, заполняющие практически все пространство микропрепарата.

Для тезиграмм слюны больных изолированной ИБС характерно минимальное увеличение доли дендритных кристаллов без существенного нарастания тезиграфического индекса (ТИ). О выраженности патологической трансформации физико-химических свойств и компонентного состава слюны больных ИБС с ГДП свидетельствует присутствие в данных образцах признаков субтотальной деструкции элементов. Рассматриваемая сочетанная патология вносит специфику в формирование кристаллогенных свойств фаций слюны.

Б.Больной ИБС с сочетанием ЯБЖ

Рис. 2. Тезкграфическая картина слюны: больного ИБС (А) и больного ИБС с сочетанием ЯБЖ (базисное вещество - 0,9% раствор хлорида натрия)

А. Больной ИБС

Биологическое происхождение слюны детерминирует более высокие значения коэффициента поясности Р по сравнению с больными изолированной ИБС (р<0,05). Присутствие Н.pylori, обладающей собственной метаболической активностью, насыщает жидкую часть биосубстрата дополнительным количеством белковых молекул, при дегидратации мигрирующих в краевую зону микропрепарата. Именно данный факт обеспечивает существенное расширение Кз и, следовательно, увеличение значения коэффициента Р. Образование достаточно широкой краевой белковой зоны фации и, соответственно, большее значение Кз (р<0,05) также выявлено именно при наличии ГДП, ассоциированной с Н.pylori. Степень деструкции фации (СДФ) у больных, имеющих ГДП, оказалась более выражена, чем у больных изолированной ИБС(р<0,05)(рис.З, табл.21).

уц KP СДФ ю - до сто вер ностъ различий

между гр уппам и (р <0,05)

Рис.3. Визуаметрия тезиграфических фаций слюны у больных ИБС в зависимости от наличия ГДП

Полученные результаты свидетельствуют о выраженных инициирующих свойствах H.pylori (экстрацеллюлярный тип микроорганизм-ассоциированного кристаллогенеза), которые наиболее четко визуализируются в абиогенных условиях, изменяя его кристаллогенные свойства. Данный параметр H.pylori вероятно играет роль в патогенезе ГДП за счет непосредственного повреждающего действия относительно крупных кристаллов, образование которых инициируется метаболической активностью микроорганизма in vivo (в толще слизистой оболочки желудка) (Мартусевич А К Камакин Н.Ф., 2009).

Таблица 21

Исходные показатели тезиграфических фаций слюны больных ИБС в зависимости от

наличия ГДП

Показатели анализа тезиграфических фаций ИБС с гастродуоденальной патологией (п=147) ИБС без гастродуоденальной патологии(п=147) Р

Тезиграфический индекс (ТИ),усл.ед 2,34±0,51 3,3±0,2 Р<0,05

Коэффициент поясности (Р).усл.ед 1,14±0,15 1,30±0,15 Р<0,05

Степень деструкции фации (СДФ),усл.ед 2,34±0,25 0,66±0,12 Р<0,05

Выраженность краевой зоны (Кз),баллы 1,72±0,22 1,4±0,21 Р<0,05

Примечание: р - достоверность различий между параметрами тезиграфических фаций слюны больных ИБС с гастродуоденальной патологией и группы больных ИБС без гастродуоденальной патологии до лечения.

Анализ кристаллогенной активности слюны больных ИБС в зависимости от тяжести ГДП продемонстрировал отсутствие достоверно значимых различий между показателями больных 1 и 2 групп (табл.22).

Таблица 22

Исходные показатели тезиграфических фаций слюны больных ИБС с ГДП зависимости от

варианта ГДП

Показатели тезиграфических фаций 1 группа (п=96) 2 группа (п=51)

Тезиграфический индекс (ТИ).усл.ед 2,3±0,5 2,5±0,2

Коэффициент поясности (Р).усл.ед 1,6±0,15 1,62±0,1

Степень деструкции фации (СДФ).усл.ед 2,4±0,44 2,66±0,12

Выраженность краевой зоны (Кз),баллы 1,8±0,2 2,1±0,18

Примечание: :♦- достоверность различий между показателями тезиграфических фаций слюны больных 1 и 2 групп (р<0,05)

Эндоскопическая и морфологическая картина гастродуоденальной зоны.

Для более полной оценки эндоскопической картины больные ИБС с ГДП были разделены на 3 группы: группу А (п=64) составили больные, имевшие язвенный дефект желудка и (или) ДПК, группу В (п=32) - больные, имевшие эрозии слизистой оболочки желудка и (или) луковицы ДПК, группу С (п=51) - больные, имевшие гастрит в стадии активности (табл. 23).

Таблица 23

Эндоскопические признаки гастродуоденальной зоны у больных ИБС с ГДП (М±т)

Показатели Группа А(п=64) ИБС с ЯД Группа В (п=32) ИБС с ЭГ Группа С (п-51) ИБС с ХГ

Слизистая оболочка тела желудка -гиперемия, баллы 1,93±0,12 2,2±0,08 2,11±0,16

Слизистая оболочка антрального отдела желудка — гиперемия, баллы 2,55±0,14 2,64±0,11л 2,42±0,16»

H.pylori, баллы 2,34±0,22 2,4±0,16 2,19±0,18

Слизистая оболочка луковицы ДПК-гиперемия 2,2±0,18 2,5±0,14 2,51±0,08

Размер язвенного дефекта желудка, мм 11,4±2,3 - -

Размер язвенного дефекта луковицы ДПК,мм 5,6iU - -

Примечание:*- достоверность различий с эндоскопическими показателями больных группы В (р<0,05), л-достоверность различий с эндоскопическими показателями больных С (р<0,05).

В группе В эндоскопическая картина имеет более выраженное проявление воспаления слизистой оболочки антрального отдела желудка в виде гиперемии (2,64±0,11 против 2,42±0,16, р<0,05), чем у больных группы С. В то же время у всех больных, независимо от варианта ГДП, выявлен выраженный уровень воспаления слизистой оболочки луковицы ДПК, что свидетельствует о распространенности воспалительного процесса на дуоденальную зону. Известно, что Н.pylori ингибирует секрецию бикарбонатов слизистой оболочки проксимального отдела ДПК, в результате чего снижается нейтрализация кислого содержимого в просвете ДПК, что и усиливает пептическое повреждение слизистой оболочки ДПК и распространенность желудочной метаплазии (Маев И.В., Самсонов A.A., 2011).

Достоверных различий между показателем степени обсемененности H.pylori у больных рассматриваемых групп не установлено, что прежде всего свидетельствует об отсутствии зависимости между степенью инфицированности и вариантом имеющейся гастродуоденальной патологии у больных хроническими формами ИБС (табл.23). Этот факт имеет очень важное значение для уточнения роли H.pylori в патогенезе коморбидной патологии ИБС и ГДП.

Морфологические признаки гастродуоденальной зоны у больных ИБС с ГДП

(М±т)

Показатели Группа А (п=64) ИБС с ЯД Группа В (п=32) ИБС с ЭГ Группа С (п=51) ИБС с ХГ

Тело желудка, лейкоцитарная инфильтрация, баллы 1,83±0,12 2,2+0,2 2,1 ±0,1

Тело желудка, лимфогистиоцитарная инфильтрация, баллы 2,46+0,1 2,5±0,15 2,42±0,16

Степень обсемененности H.pylori, антрапьный отдел желудка, баллы 1,96+0,1 2,1+0,11 2,19±0,18

Антральный отдел желудка, лейкоцитарная инфильтрация, баллы 2,3 ±0,18 2,61 ±0,15 2,51±0,1

Антральный отдел желудка, лимфогистиоцитарная инфильтрация, баллы 2,44±0,2 2,4±0,1 2,51 ±0,12

Примечание:*- достоверность различий с морфологическими критериями больных В, л-достоверностъ различий с критериями больных группы С.

Анализ морфологических изменений слизистой оболочки желудка позволил уточнить выраженность воспалительных изменений острого (лейкоцитарная инфильтрация) и воспалительного (лимфогистиоцитарная инфильтрация) характера (табл. 24). Достоверных различий морфологических изменений слизистой оболочки желудка (антрального отдела и тела) у больных ИБС в зависимости от варианта ГДП не установлено. Наличие того или иного варианта ГДП у больных ИБС не связано с уровнем обсемененности H.pylori.

Результаты 3 этапа. Оценка клинического статуса и качества жизни. Больные ИБС с ГДП согласно принципу клинической целесообразности разделены на 2 группы. Пациенты I группы (п=74) получали на фоне базисной терапии антихеликобактерную терапию первой линии в соответствии с Маастрихтским консенсусом-3 (2005) в течение 12±2 дней (ИПП 20мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000мг 2 раза в день). Пациенты II группы (п=63) на фоне базисной терапии получали (в силу разных причин - отсутствие прямых показаний к проведению эрадикации, отказ от антибиотиков, поливалентная аллергическая реакция на антибиотики и т.д.) только антисекреторную терапию (ИПП 20мг 2 раза в день). Больные ИБС без сопутствующей ГДП (п=93) составили III группу. Все больные получали в качестве базисной терапии бисопролол, периндоприл, ацетилсалициловую кислоту, аторвастатин.

Спустя 24 недели после проведенной эрадикационной+базисной терапии у больных I группы (п=74) характеристика клинической картины изменилась, что, прежде всего, проявилось снижением числа приступов стенокардии и количества принимаемых таблеток нитроглицерина. У больных I группы отмечено снижение частоты приступов стенокардии с 21,9±2,7 до 8,2±1,1 в неделю (р<0,05) (на 62,6±4,2%, р<0,05). Недельная потребность в нитроглицерине уменьшилась с 19,6+3,2 до 5,8±0,9 таблетки (р<0,01) (на 70,4±3,6%, р<0,01) (табл. 23,24). У больных II группы на фоне проведения антисекреторной+базисной терапии снижение частоты приступов отмечено с 20,5±2,8 до 14,2±1,5 в неделю (р<0,05) (на 30,7±4,6%, р<0,05). Недельная потребность в нитроглицерине уменьшилась с 19,3±2,7 до 15,2+0,5 (р<0,01)(на 21,2+5,6%), р<0,05) (табл. 23,24).

На фоне базисной терапии у больных III группы (ИБС без ГДП) установлено, что частота приступов стенокардии снизилась с 15,9±1,5 до 11,2+1,0 (р<0,05) (на 29,5+3,8%, р<0,05). недельная потребность в нитроглицерине - с 12,2+3,8 до 6,8+3,3 (р<0,05) (на 44,1+5,8%, р<0,05) (табл.25).

Таблица 25

Динамика клинических показателей антиангинальной эффективности терапии в зависимости от наличия ГДП и вида терапии у больных ИБС (М± т)(через 24нед ).__

Показатели ИБС с гастродуоденальной патологией ИБС без гастродуоденальной патологии - III группа, (п =93) Р

I группа, (п=74) II группа, (п =63)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Частота приступов стенокардии в неделю 21,9±2,7 8,2±1,1*Л 20,5±2,8 14,2±1,5Л 15,9±1,5 11,2±1.0» pl< 0.05 р2< 0.05 рЗ< 0.05

Количество таблеток нитроглицерина в неделю 19,6±3,2 5,8±0,9*л 19,3±2,7 15,2±0,5Л 12,2±3,8 6,8±3,3' р1<0.01 Р2<0,01 р.3< 0,05

Толерантность к физической нагрузке, Вт. 72,5±3,1 105,1±6,1*л 70,3±2,1 89,1±3,4А 110,4±5,5 124,5±2,8* р t <0.01 р2<0,01 рЗ<0.001

Примечание:: pl - достоверность различий между клиническими показателями до и после лечения у больных I группы. р2 - достоверность различий между клиническими показателями до и после лечения у больных II группы. рЗ - достоверность различий между клиническими показателями до и после лечения у больных III группы. * - различия значимости динамики показателей с [руппой II достоверны (р<0,05); ' -различия с группой III достоверны (р<0,05).

Таблица 26

Сравнительная эффективность различных вариантов терапии больных ИБС (изменения

показателей в процессе лечения,% ) (М± т) (че рез 24 нед.)

Показатель ИБС с гастродуоденальной патологией ИБС без гастродуоденальной патологии-Ш группа, (п =93) Р

I группа (п=74) II группа (п=бЗ)

Частота приступов стенокардии в неделю -62,6±4,2*Л -30,7±4.6 -29,5±3,8 pl<0,01 р2<0,05 рЗ<0,05

Количество таблеток нитроглицерина в неделю -70,4±3,6,л -21,2±5,6Л -44,1±5,8« р 1 <0,01 р2<0,05 рЗ<0,05

Толерантность к физической нагрузке 45,3±3.2«л 26,5±2,6А 12,7±3,8* р1<0,01 р2<0,05 рЗ<0,01

Примечание: р1- достоверность изменения клинических показателей в процессе лечения у больных I группы. р2 - достоверность изменения клинических показателей в процессе лечения у больных II группы. рЗ - достоверность изменения клинических показателей в процессе лечения у больных III группы. * - различия значимости динамики показателей с группой И достоверны (р<0,05); л - различия с группой III достоверны (р<0,05).

Улучшению клинического состояния больных I группы соответствовал прирост толерантности к физической нагрузке (ТФН) с 72,5±3,1 до 105,1+6,1 Вт (р<0,01) (на 45,3±3,2%, р<0,01). У больных II группы ТФН увеличилась с 70,3±2,1 до 89,1 ±3,4 Вт (р< 0,01) (на 26,5±2,6%, р<0,01) (табл.25, 26). У больных III группы также отмечен прирост ТФН от 110,4+5,5 до 124,5±2,8Вт (р<0,001) (на 12,7±3,8%, р<0,01), менее выраженный, чем у больных I и II групп (12,7±3,8% против 45,3±3,2%, р<0,01; 12,7±3,8% против 26,5+2,6%, р<0,01). Но, с учетом того, что показатель ТФН (исходный и, полученный спустя 24 недели) оказался значимо больше по сравнению с этим показателем I и II групп, можно сделать заключение о негативном влиянии ГДП на течение ИБС.

При исследовании параметров КЖ больных установлены следующие результаты. У больных I группы после проведения эрадикационной+базисной терапии уровень КЖ повысился по шкалам: «физическая активность» (на 23,7±1,8%, р<0,05), «удовлетворенность лечением» (на 40,4+1,5%, р<0,05), «восприятие болезни» (на 15,1+1,9%, р<0,01). Общий балл увеличился с 52,2±1,7 до 62,8±1,4 баллов (р1<0,01), что составило увеличение на 20,3+1,8% (р<0,05)(табл.27).

Таблица 27

Динамика показателей КЖ больных 1, II и III групп в процессе лечения (через 24 нед.)

Показатели

PL(Physical limitation}-ограиичение физической активности

ИБС с гастродуоденальной патологией

I группа(п=74)

До

лечения

55,7±1,1

После лечения

68,9±2,5*А

II группа (п=63)

До

лечения

52,2±2,0

После лечения

57,4±2,9А

ИБС без

гастродуоденальной патологии-HI группа, (п =93)

До

лечения

65,7±7,2

После лечения

64,7+3,1*

PI <0,01 Р2=0,14 Р3=0,23

AS( Anginal Stability)-стабильность стенокардии___

AF( Anginal Frequency )-частота стенокардии

45,7±1,5

58,2±2,1

42,3±2,8А*

47,2+1,9

45,2±1,5А

59,7±4,5

65,2±2,3*

55,1+1,7*

Р1=0,11 Р2=0,18 Р3<0.01

60,2±1,5

58,2±2,5Л

49,2±1,3

44,[±1,8*

TS(Treatment Satisfaction)-удовлетворенность лечением

51,5+1,2

РК0.01

Р2=0,2

Р3<0,01

72,4±1,9*

47,8±1,6

50,4±1,5А

70,5±4,1

72,5±2,1*

PI <0,01 P2-0.ll Р3=0,09

DP(Disease Perception)-восприятие болезни

48,1±2,1

55,3±2,3Л

50,1±1,4

55,4±1,8Л

56,1+1,9

74.5±1,3*

Общий балл

52,2±1,7

62,8±1,4*Л

53,8±1,1

60,2±1,5А

PI <0,01 Р2<0,05 рЗ<0,01

60,5±2,4

68,3±1,8*

PI <0,01 Р2<0,05 Р3<0,01

Примечание: р I - достверность различий между показателями КЖ больных I группы, р2 - достоверность различий между показателями КЖ больных II группы, рЗ - достоверность различий между показателями КЖ больных III группы. * - различия значимости динамики показателей с группой II достоверны (р<0,05); А - различия с группой III достоверны (р<0,05).

В то же время, у больных II группы после проведения антисекреторной+базисной терапии установлено повышение уровня КЖ по шкале «восприятие болезни» (на 10,8+1,5%, р<0,05). Итоговый балл при оценке КЖ также увеличился (на 11,3±1,8%, р<0,05), но в сравнении с больными I группы значимо меньше (р<0,05). То есть, у больных ИБС с ГДП проведение антисекреторной+базисной терапии приводит к улучшению КЖ данного контингента больных, но в меньшей степени, чем проведение эрадикационной+базисной терапии (р<0,05).

В группе больных изолированной ИБС (III группа) установлено улучшение КЖ по шкалам: «стабильность стенокардии» (на 9,3+2,3 %, р<0,05), «восприятие болезни» (на 32,8±1,3%, р<0,01), общий балл (на 13,7+1,6%, р<0,01).

Проведенный сравнительный анализ показателей КЖ указал на более значимое улучшение показателей КЖ по рассматриваемым шкапам на фоне эрадикационной+базисной терапии в сравнении с антисекреторной+базисной терапией.

Таким образом, включение эрадикационной терапии в алгоритм лечения больных с рассматриваемой коморбидной патологией обеспечивает редукцию клинических проявлений, нормализует КЖ и повышает самооценку состояния больных.

Динамика результатов нагрузочных проб. Анализ результатов проведенных нагрузочных проб продемонстрировал следующее (табл.28). После проведенной эрадикационной+базисной терапии у больных I группы отмечен прирост толерантности к физической нагрузке (ТФН) на 45,3±3,2% (р<0,01). Значимо снизился показатель исходной ЧСС с 78,1±6,6 до 59,1±1,2уд\мин (р<0,01) (на 24,3±3,4%, р<0,05). Показатель «двойного произведения» (исходного) после лечения достоверно уменьшился с 9370+360 до 6730±320 (р<0,05), (на 28,2±3,1%, р<0,01). Показатель максимального «двойного произведения» достоверно увеличился с 15080±660 до 18950±540 (р<0,05),(на 25,7+3,5%, р<0,05).

Таблица 28

Динамика показателей нагрузочной пробы у больных I, II и III групп в процессе лечения

(через 24 нед.)

Показатели ИБС с гастродуоденальной патологией ) ИБС без гастродуоденальной патологией- III группа (п=93) Р

I группа (п=74) II группа (п- 63)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Толерантность к физической нагрузке, Вт. 72,5±3,1 105,1±6,1*л 70,3±2,1 89,1±3,4Л 110,4±5,5 124,5+2,8» р 1 <0,01 р2<0,05 рЗ<0,05

ЧСС исходная, уд/мин 78,1±6,6 59,1±1,2 79,1 ±7,1 58,2±1,1 68,1±2,9 57,2±2,1 рКО.О! р2<0,05 рЗ<0,05

ЧСС максим, уд\мин 111,4±3,2 122,8±4,4*л 118,6±6,4 128,6±8,4Л 135,3±4Д 139,8±6,2* pKO.Ol р2<0,05 рЗ-0,11

САД, исходное, мм.рт.ст. 120,2±4,7 114,±5,1 126,7±5,4 118,7±5,4 124,5±4,2 120,5±6,5 pKO.Ol р2=0,2 р3=0,14

САД, максим, мм.рт.ст. 135,3±6,1 154,3±5,5*л 148,9±5,1 145,2±4,2Л 155,6±6,1 159,3±5,5* pKO.Ol р2=0,13 р3=0,|

ДП исходное 9370±360 6730±320 9650±310 6840±310 8430±320 6940±440 р 1 <0,05 р2<0,05 рЗ=0,12

ДП максимальное 15080*660 18950±540*л 17660±520 18670±440л 21050±360 22270+410* pl<0.05 р2=0,18 рЗ=0,1

Примечание: pl - достоверность различии между показателями в I группе до и после лечения. р2 • достоверность различий между показателями в II группе до и после лечения, рЗ - достоверность различий между показателями в III группе до и после лечения, нд - нет статистически достоверных различий между показателями в группе до и после лечения. * - различия значимости динамики показателей с группой II достоверны (р<0,05); Л - различия с группой III достоверны (р<0,05)

У больных II группы ТФН увеличилась с 70,3±2,1 до 89,1±3,4Вт (р<0,01),' (на 21,5±2,6%, р<0,01). На фоне проведенной антисекрегорной+базисной терапии снизился показатель ЧСС с 79,1±7,1 до 58,2±1,1 уд/мин (р<0,05) (на 26,3±2,4%, р<0,05). Показатель «ДП» (исходный) уменьшился с 9650±310 до 6840+310 (р<0,05) (на 29,1+2,5%, р<0,05).

Таким образом, у больных I группы на фоне проведения эрадикационной+базисной терапии более значимо увеличился показатель ТФН (на 45,3+3,2% против 21,5±2,6%. р<0,05) в сравнении с данным показателем у больных II группы.

В группе больных изолированной ИБС также установлено увеличение показателя ТФН, но достоверно меньше в сравнении с больными I группы и в сравнении с больными II группы (увеличение ТФН на 12,3±3,3%, р<0,01).Учитывая исходно более высокие

(р<0,05) значения ТФН, результат динамики в данной группе больных оказывается менее выраженным.

На клиническое течение ИБС, имеющих гастродуоденальную патологию, ассоциированной с H.pylori-инфекции, проведение эрадикационной+базисной терапии оказывает более благоприятное влияние, чем проведение антисекреторной+базисной терапии.

Оценка липидного профиля и СРБ. После проведения эрадикационной+базисной терапии у больных I группы произошло: снижение общего холестерина на 54,1±1,4% (р<0,01), ХСЛПНП на 69,6±1,5% (р<0,05), индекса атерогенности на 25,3+1,9% (р<0,05). Во II группе также установлено: снижение общего холестерина на 44,5±1,8% (р<0,05), ХСЛПНП на 62,1±1,1% (р<0,05), индекса атерогенности на 17,4±2,2% (р<0,05). Результаты динамики показателя общего холестерина у больных изолированной ИБС продемонстрировали снижение на 40,9±2,1% (р<0,05), что в сравнении с больными ИБС с гастродуоденальной патологией оказалось менее значимо (р<0,05).

У больных I группы показатель ХСЛПНП снизился на 69,6±1,5% (р<0,05). Во II группы также произошло снижение данного показателя (на 62,1+1,1%, р<0,05), но в меньшей степени, чем на фоне эрадикационной+базисной терапии (р<0,05).

В группе больных изолированной ИБС также выявлено снижение уровня ХСЛПНП - на 50,6+1,8% (р<0,05). При этом средние дозы стагинов, включенных в состав базисной терапии, у больных исследуемых групп достоверно не различались (I группа: 15,4±3,3; II группа: 16,2±3,8; II группа: 15,2±3,5, р>0,1).

Таблица 29

Динамика биохимических показателей крови у больных I, II и III групп в процессе

лечения (через 24 нед.)

Показатели ИБС с гастродуоденальной патологией ИБС без гастродуоденальной патологии - III группа, (п=93) P

I группа(п=74) II группа (п=63)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Билирубин общий, мкмоль/л 14,4±4,2 15,4 ±2,9 12,7±4,9 14,2±3,5 15,1±2,4 13,1±1,8 pl=0,15 р2=0,18 рЗ=0,22

Билирубин прямой, мкмоль/л 2,1±1,1 2,5±1,3 3,7±0,4 2,9±0,9 4,1 ±0,4 2,5±0,7 pl-0,1 р2=0,18 рЗ=0,1

АЛТ, Ед/л 23,4±9,1 20,4±7,1 25,1 ±3,4 22,1±5,4 21,8±5,6 17,9±4,8 pl=0,121 р2=0,12 рЗ=0,1

ACT, Ед/JI 25,8±6,8 26,8±8,9 21,8±2,5 19,8±3,5 19,8±4,7 20,1±5,4 р 1-0,09 р2=0,15 рЗ=0,1

ЩФ, Ед/л !64,6±48,8 158,9±60,8 180,2±25,3 174,2±15,3 187,2±31,1 177,2±21, 9 pl=0,U р2=0,18 Р3=0,1

ГГТП, ЕЫя 30,7±15,8 25,7+10,1 34,1±21,3 40,1±15,8 44,5±9,5 39,5±7,8 р!=0,1 р2=0,15 рЗ=0,2

СРБ, мг/л 7,6±3,7 4,2±2,2»А 6,6±3,8 5,4±2,8А 1,9±1,4 2,0±2,5» pl<0,01 р2<0,05 рЗ=0,21

Примечание, pl - достоверность различий между биохимическими показателями до и после лечения у больных I группы. р2 - достоверность различий между биохимическими показателями до и после лечения у больных II группы. рЗ - достоверность различий между биохимическими показателями до и после лечения у больных III группы. * - различия значимости динамики с группой II достоверны (р<0,05); А - различия с группой III достоверны (р<0,05).

Уровень С-реактивного белка у больных 1 группы после проведенной эраднкации+базисной терапии стал значимо меньше -4,2±2,2 против 7,б±3,7мг/л (р<0,01), т. е произошло снижение на 44,7±1,5% (р<0,05), у больных II группы после проведения ангисекреторной+базисной терапии стал 5,4±2,8 против б,6±3,8мг/л (р<0,05),1т.е снижение произошло на 18,2±2,2% (р<0,05) соответственно. В группе больных изолированной ИБС изменения уровня С-реактивного белка не выявлено. Больные всех групп получали в составе базисной терапии статины, противовоспалительный эффект которых хорошо известен (Bonetti P.O., Lerman V.O., Napoli С., Leiman А., 2011/ Таким образом, в нашем исследовании установлено, что уровень С-реактивного белка более высок у больных ИБС с сопутствующей Н. pylori-инфекцией, а на фоне эраднкации+базисной терапии происходит его более выраженное снижение (р<0,05), что свидетельствует в пользу системного воздействия H.pylori.

Оценка ЭХОКГ-параметров. После проведенной эрадикационной+базисной терапии у больных I группы достоверно улучшились показатели УО и ФВ, что свидетельствуют об улучшении систолической функции левого желудочка на фоне лечения (табл.30). Установлено достоверное увеличение пиковой скорости раннего диастолического наполнения или скорости митрального кровотока Ем, что свидетельствует об улучшении наполнения в раннюю диастолу. Достоверно и соответственно увеличению пиковой скорости митрального кровотока увеличилось соотношение Е/Ам, которое отражает относительный вклад раннего и позднего наполнения. После проведенного лечения не отмечено изменение времени замедления Едтм, которое является одним из наиболее важных параметров паттерна наполнения. Но произошло достоверное укорочение временного интервала ВИВРЛЖ. Полученные данные свидетельствуют об улучшении диастолической функции левого желудочка на фоне проведения эрадикационной+базисной терапии (табл.30).

Таблица 30

Показатели ИБС с гаетродуоденальной патологией ИБС без гастродуоденальной патологии - III группа, (п =93) Р

I группа(п=74) И группа (п-63)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Сис.АД, им.рт.ст. 125,7±13,9 120,7±9,9 121,6±5,9 118,6±6,9 123,5±7,3 119,5±73 pl=0,U р2=0,1 рЗ=0,14

Диаст.АД, мм.рт.ст 81,6±6,6 75,6±7,6 75±8,9 70,8±8,5 79,8+4,4 70,5±4,8 р1=0,1 р2=0,12 рЗ=0,15

ЧСС, уд/мин 79,7±9,1 58,5±1,7 77,5±9„8 56,9±2,1 70,5±5,4* 5б,1±2,5 pl<0,01 р2<0,01 рЗ<0,05

КДРЛП, ми 38,7±4,3 36,4±3,9 39,0±3,9 36,2±3,7 36,7±3,3 3б,4±3,9 р1=0,1 р2=0,13 рЗ=0,14

КДРЛЖ.мм 46,6±3,8 50,5±2.8» 47,1±3,3 46,9±2,5 47,4±3,2 50,5±2,8» р!<0,01 р2=0,1 рЗ=0,14

КСРЛЖ,мм 31,7±3,4 30,8±2,8 32,5±2,8 ' 31,4±3,1 30,9± 2,8 30,8±2,8 pl=0,14 р2=0,1 р3=0,1

КСОЛЖ.мл 40,1±6,1 37Д±3,1 41Д±5Д 38,3±4,3 36,1±5,9 37,1+2,8 pl<0,05 р2=0,17 рЗ=0,11

КДОЛЖ.мл 104Д±10,1 115,7±7,5 108,1+9,9 113,2±б,8 1Ю,2±8,1 112,7±6,5 Р1<0,01 р2<0,01

рЗ=0,1

Исф,усл.ед. 0.56±0,04 0,57±0,02 0,56+0,05 0,56±0,03 0,65±0,07 0,68±0,05* р1=0,11 р2=0,11 р3=0,12

ЗСЛЖ.мм 10.7± 1,1 9,9±0,67 10,6±0,9, 10,35±0,49 9,1± 0,5 9,4±0,4 р 1=0,15 р2=0,1 рЗ=0,11

МЖП, мм 10,2 ±1,4 10,1 ±0,5 10,4 ±1,5 10,04±0,7 ■ 9,5 ±0,5 9,8±0,3 р1=0,1 р2=0,1 рЗ=0,12

ММЛЖ, г 197,7±30,1 195,2±36,5 201, (±29,4 199,3±34,2 181,7±25,1 185,7±28,5 р1=0,11 р2=0,1 рЗ=0,14

ИММЛЖ г/м2 105,9±24,8 98,7±18,9*л 112,7±20,2 100,9±25,6Л 103,1±28,5 90,7±14,9* р 1 <0,0 5 р2<0,01 рЗ<0,05

ФВ ЛЖ, % 54,1± 3,4 62,2±3,6*л 55,4± 2,1 60,3±3,1А 65,1± 3,5 68,2±2,5* pl<0,05 р2<0,01 рЗ<0,05

У О. мл 55,9±1,5 68,8±2,2*л 56,5±2,3 57,8±1,9А 60,9±2,5 63,8±2,2* pl<0,01 р2=-0,1 рЗ<0,05

ноте, усл.ед. 0,41 ±0,04 0,38±0,02* 0,42±0,05 0,41±0,04л 0,40±0,06 0,38±0,01* pl<0,05 р2=0,11 рЗ<0,05

Ем, м/с 0,58±0,16 0,69±0,11 0,6±0,12 0,67±0,14 0,65±0,1 0,69±0,15 PI <0,05 р2<0,01 рЗ=0,1

Ам, м/с 0,65±0,13 0,68±0,1 0,66±0,14 0,68±0,1 0,64 ±0,1 0,68±0,1 р 1=0,09 р2=0,1 рЗ-0,12

Е/Ам, усл. ед. 0,88±0,14 1,02±0,11 0,9±0,11 0,98±0,12 1,03±0,1 1,02±0,15 Р1<0,05 р2<0,05 рЗ=0,1

Еяг м, мс 190±37,4 198,4±27,5 184,6±35,9 180,3±25,6 188,1±25,4 192±30,5 р 1=0,09 р2=0,2 рЗ=0,11

ВИВРЛЖ, мс 104,1±|4,8 94,5±8,3*л 101,0±11,4 100,9±10,4 90, 1±10,8 89,5±7,3* pl<0,01 р2=0,13 рЗ=0,1

СДЛА, мм.рт.ст. 35,3± 5,2 23,9±2,5*А 36,2+5,9 27,1± 1,8 24,3± 2,2 18,9±2,1* pl <0,001 р2<0,01 рЗ<0,05

СрДЛА, ММ.рТ.СТ. 25,2±2,2 12,1 ±1,5* 26,6 ±2,5 15,5± 2,1 18,2+2,2 11,8±2,7* pl<0,01 р2<0,05 рЗ<0,05

Примечание: pl-достоверность различий между параметрами ЭХОКГ до и после лечения у больных I ipynnu. P2 - достоверность различий между параметрами ЭХОКГ у больных II группы. РЗ - достоверность различий между параметрами ЭХОКГ у больных III группы. * - различия значимости динамики с группой И достоверны (р<0,05); Л - различия с группой III достоверны (р<0,05)

После проведения эраднкации+базисной терапии у больных I группы установлено достоверное снижение уровня легочной гипертензии (снижение СДЛА и СрДЛА), что является свидетельством улучшения насосной функции сердца (табл. 30).

Во II группе на фоне проведенной антисекреторной+базисной терапии установлено улучшение показателя ФВ, увеличение пиковой скорости раннего диастолического наполнения или скорости митрального кровотока Ем, что свидетельствует об улучшении наполнения в раннюю диастолу, снижение показателей: СДЛА и СрДЛА. Других значимых изменений ЭХОКГ-показателей не выявлено.

В группе больных ИБС без ГДП (III группа) анализ показателей гемодинамики и структурно-геометрических показателей позволили сделать следующие заключения. На фоне базисной терапии установлено увеличение показателей: УО и ФВЛЖ, что свидетельствует об улучшении показателей систолической функции ЛЖ. Произошло снижение уровня показателей: СДЛА, СрДЛА. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности проводимой базисной терапии у больных ИБС.

Таким образом, у больных ИБС, имеющих ГДП, после проведенной эрадикационной+базисной терапии (I группа), более значимо в сравнении с группой больных ИБС с ГДП, получивших только антисекреторную+базисную терапию (II группа) увеличился показатель ФВ (13,6+1,2% против 7,5+1,1%, р<0,05). Показатели, отражающие диасголическую функцию ЛЖ, также более значимо улучшились в сравнении с больными II группы; Ем (16,2±1,2% против 8,2±1,5%, р<0,05), Е/Ам (13,8±1,2% против 7,7±0,9%, р<0,05) (табл.31).

Таблица 31

Сравнительная оценка эффективности вариантов терапии больных ИБС (изменения

ЭХОКГ-показателей в процессе лечения,% )(М± т)(через 24 нед.)

Показатель ИБС с гастродуоденальной патологией ИБС без гастродуоденальной патологии - III группа, (п =93) Р

I группа (п=74) II группа (п=<>3)

СДЛА, мм.рт.ст. -32,3±1,6'л -25,1±U -22,1±1,5 р 1 <0,01 р2<0,01 рЗ<0,01

СРДЛА, мм.рт.ст. -43,3±2,2*л -34,5±1,2 -35,1±1,4 pl<0,01 р2<0,01 p3<o,oi

ФВ ЛЖ, % 13,6±1,2*л 7,5±1,1 4,2±1,7 pl< 0,05 р2<0,05 рЗ< 0,05

Ем,мс 16,2±1,2» 8,2±!,5 pl< 0,05 р2<0,05

Е/Ам, усл. ед. 13,8±1,2* 7,7±0,9 pl< 0,05 р2<0,05

Примечание, pi- достоверность изменения ЭХОКГ- показателей в % в процессе лечения у больных I группы . р2 - достоверность изменения ЭХОКГ- показателей в % в процессе лечения у больных II группы. рЗ -достоверность изменения ЭХОКГ- показателей в % в процессе лечения у больных III группы. * - различия значимости динамики показателей с группой II достоверны (р<0,05); л - различия с группой III достоверны (р<0,05).

На фоне проведенной эрадикационной+базисной терапии у больных ИБС в сочетании с H.pylori-инфекцией установлено более выраженное достоверное снижение показателя СДЛА (на 32,3±1,6%, р<0,01) в сравнении с данным показателем больных, получавшими только антисекреторную+базисную терапию (снижение на 25,1±1,2%, р<0,01) и, соответственно, более значимое в сравнении с показателем больных III группы (снижение на 22,1±1,5%, р<0,01). Показатель СрДЛА у больных I группы снизился на фоне лечения на 43,3±2,2% (р<0,01),что достоверно (р<0,05) больше по сравнению с данным показателем II группы (снижение на 34,5± 1,2%, р<0,01) и III группы (снижение на 35,1±1,4%, р<0,01) (табл.31).

Полученные нами результаты подтверждает возможное системное воспалительное воздействие НеНсоЬайег-инфекции. Соответственно, эрадикация приводит не только к улучшению морфологических параметров слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, но и к стабилизации течения ИБС, также и к улучшению гемодинамических показателей и, соответственно, к улучшению миокардиальной функции. Данные нашего исследования демонстрируют положительный эффект эрадикации на ремоделирование ЛЖ и миокардиальную функцию у больных ИБС в сочетании с H.pylori-ассоциированной

гастродуоденальной патологией. Это может существенно трансформировать тактику ведения больных кардиологического профиля, имеющих гастродуоденальную патологию.

Динамика показателей функции эндотелия. После проведения лечения (эрадикационная+базисная терапия) в 1 группе (п=74) исходный диаметр плечевой артерии уменьшился (р<0,05), и в среднем стал равным 4,08±0,13 мм. После проведения пробы с реактивной гиперемией диаметр плечевой артерии достоверных изменений не претерпел. В результате дальнейшего исследования плечевой артерии, выявлено достоверное улучшение ЭЗВД с 7,9±1,0% до 9,8±1,5% (р<0,05) и ЭНЗВД с 15,1±1,4% до 17,3±1,0% (р<0,01). Исходная скорость кровотока у больных 1 группы достоверно стала больше. Также достоверно вырос показатель изменения скорости кровотока после реактивной гиперемии от 155+6,2% до 185±11,8% (р<0,05). Достоверных изменений диаметра плечевой артерии после приема нитроглицерина не установлено (табл.32).

Таблица 32

Динамика состояния эндотелиальной функции у больных I, II и III групп в процессе

лечения (через 24 нед.)

Показатели ИБС с гастродуоденальной патологией ИБС без гастродуоденальной патологии - III группа, (п =93) P

I группа(п=74) II группа (п=63)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Исходный диаметр артерии Оо, мм 4,17±0,12 4,08±0,13*А 4,2±0,17 4,11±0,1А 4,15±0,16 4,01±0,1* pl<0,01 р2=0,3 рЗ<0,01

Диаметр артерии после реактивной гиперемии О!, мм 4,5±0,1 4,48±0,11 4,52±0,14 4,45±0,11 4,4±0,11 4,45+0,14 р 1=0,3 р2<0,1 рЗ<0,01

Диаметр артерии после приема нитроглицерина Ш, мм 4,8±0,14 4,75±0,1*А 4,82±0,17 4,7±0,16А 4,77±0,1 4,8±0,16» р1=0,1 р2=0,13 рЗ=0,21

Исходная скорость кровотока У,см/с 0,65±0,04 0,77+0,05,А 0,6±0,08 0,82±0,04 0,67±0,08 0,7±0,08* pl<0,05 р2<0,01 рЗ<0,1

ЭЗВД, % 7,9±1,0 9,8+1,5,А 7,1±0,9, 8,2±1,1А 7,7±1,2 10,5±1,7* pl<0,01 р2=0,4 рЗ<0,01

ЭНЗВД„% 15,1±1,4 17,3±1,0»А 14,7±1,5 14,3±1,2А 14,4±1,4 19,3±1,0» pl<0,01 р2=0,3 рЗ<0,01

Реактивная гиперемия,% изменения скорости кровотока 155±6,2 185±11,8*А 162,6+5,7 188,6±5,7А 172+7,8 190+6,8« р1<0,01 р2=0,2 рЗ<0,05

Примечание: pi - достоверность различий между показателями функции эндотелия в I группе до и после лечения. р2 - достоверность различий между показателями в II группе до и после лечения, рЗ -достоверность различий между показателями в III группе до и после лечения. * - различия значимости динамики с группой II достоверны (р<0,05); А - различия с группой III достоверны (р<0,05)

После проведенной антисекреторной+базнсной терапии во II группе достоверных изменений диаметра плечевой артерии и, соответственно, ЭЗВД, не установлено. Отмечено лишь достоверное увеличение исходной скорости кровотока (0,82±0,04 против 0,6±0,08см/с, р<0,01).

В группе больных изолированной ИБС (III группа, п=93) на фоне проведенной терапии установлено увеличение диаметра плечевой артерии после реактивной гиперемии - 4,45+0,14 против 4,4+0,11мм (р<0,01). Выявлено снижение исходного диаметра плечевой артерии - 4,01±0,1 против 4,15+0,16мм, р<0,01. Произошло улучшение показателей: ЭЗВД (10,5±1,7 против 7,7±1,2%, р<0,01) и ЭНВД (19,3±1,0 против 14,4±1,4%, р<0,01). Улучшился показатель изменения скорости кровотока после проведения реактивной гиперемии (190±6,8 против 172±7,8%, р<0,05).

На фоне эрадикационной+базисной терапии произошло более выраженное улучшение эндотелиальной функции, чем при проведении антисекреторной+базисной терапии, что четко продемонстрировали динамические изменения таких параметров как ЭЗВД (р<0,05) и ЭНЗВД (р<0,05), а также более значимое уменьшение исходного диаметра плечевой артерии (р<0,05).

Сравнительный анализ полученных результатов продемонстрировал, что на фоне проведенной эрадикационной+базисной терапии происходит более выраженное улучшение эндотелиальной функции, чем при проведении антисекреторной+базисной терапии, что четко продемонстрировали динамические изменения таких параметров как ЭЗВД и ЭНЗВД, а также более значимое уменьшение исходного диаметра плечевой артерии. Представляется возможным дальнейшее изучение коррекции эндотелиальной дисфункции на фоне антихеликобактерной терапии.

Полученные данные подтверждают возможное системное воздействии H.pylori-инфекции, в том числе на формирование эндотелиальной дисфункции больных ИБС.

Динамика кристаллогенной активности слюны. Анализ изменений кристаллогеннной активности слюны на фоне разных вариантов лечения ГДП у больных ИБС продемонстрировал следующие результаты. Проведение эрадикации+базисной терапии у больных I группы способствовало нормализации кристаллогенной активности фации слюны, что нашло отражение в соответствующих преобразованиях ее свободного кристаллогенеза, сопровождаясь нарастанием количества дендритных элементов и снижением степени деструкции структур (р<0,05) по всем основньм показателям. Использование только антисекреторной+базисной терапии у больных II группы достоверных изменений данных показателей не выявило, что косвенно подтверждает отсутствие полного восстановления качественного и количественного состава биосубстрата при этом варианте лечения. При исследовании тезиграфических фаций слюны больных II группы проведение только антисекреторной+базисной терапии способствовало лишь частичной нормализации инициаторного потенциала изучаемого биологического субстрата. Осуществление полноценной эрадикационной+базисной терапии у больных I группы приводило к максимальной оптимизации тезиграмм слюны. Это наиболее четко просматривается в отношении более высокого ТИ (тезиграфического индекса) (р<0,05), более высокого показателя Кз (р<0,05) и низкого показателя СДФ (р<0,05) (табл.33).

Таблица 33

Динамика показателей тезиграфических фаций слюны больных ИБС в процессе лечения

(через 24 нед.)

Тез играф ич ее кие показатели фаций слюны ИБС с гастродуоденальной патологией ИБС без гастродуоденальной патологией- III группа(п=93) Р

I группа(п=74) II группа (п=63)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Те^графический индекс (ТИ),усл.ед 2,46±0,41 3,14±0,3*л 2,5±0,1 2,87±0,21Л 3,3±0,2 3,1±0,15* р1<0,01 р2<0,05 рЗ=0,1

Коэффициент поясности (Р).усл.ед 1,58+0,15 1,25±0,22 1,6±0,2 1,63±0,14л 1,30±0,1 5 1,34±0,1» р1<0,01 р2<0,05 рЗ=0,12

Степень деструкции фации (СДФ).усл.ед 2,26±0,2 0,82±0,1*л 2,1±0,15 1,7±0,21л 0,66±0,1 2 0,8±0,12» р1<0,01 р2=0,09 рЗ=0,1

Выраженность краевой зоны (Кз),баллы 1,66±0,13 1,24*0,31« л 1,69±0,2 1,6±0,15л 1,4±0,21 1,2+0,2* р1<0,01 р2=0,09 рЗ=0,12

Примечание: р! - достоверность различий между показателями тезиграфических фаций слюны в I

группе до и после лечения. р2 - достоверность различий между показателями в II группе до и после лечения, рЗ - достоверность различий между показателями в III группе до и после лечения. * - различия значимости динамики с группой II достоверны (р<0,05); Л - различия с группой III достоверны (р<0,05).

Таким образом, на основании проведенных исследований показана информативность изучения кристаллогенной активности слюны при оценке эффективности медикаментозного лечения сочетанной патологии. Эта технология позволяет оптимизировать полноценность эрадикационной терапии, дополнительно обладая экспрессностью, простотой исполнения, экономичностью. Данные сероэпидемиологических исследований, а также попытка эмпирического ответа на рассматриваемый вопрос не дают возможности составить однозначное мнение, однако изучение биологических свойств бактерии и характера взаимодействия в системе «микроорганизм — макроорганизм» позволяют сформировать единую гипотетическую схему комплексного патогенеза Нр-ассоциированной дисфункции сердца и сосудов, которая нуждается в дальнейшей проверке, обосновании и уточнении.

Динамика эндоскопической и морфологической картины гастродуоденальной зоны. На фоне проведенной терапии у больных исследуемых групп характеристика эндоскопических признаков гастродуоденальной зоны изменилась. После проведенного лечения (эрадикационная+базисная) терапия у больных I группы на заключительном этапе исследования у 94,6% отмечена стойкая эндоскопическая ремиссия (явлений активного воспалительного процесса слизисто оболочки желудка или ДПК не выявлено) Только у 4(5,4%) больных установлен дуоденит в фазе активности. Среди больных II группы (получавших антисекреторную+базисную терапию) у 17,5% выявлен гастрит, у 22,2% -дуоденит. Рецедивов язвенной болезни ни в том, ни в другом случае не выявлено.

Анализ эндоскопических признаков гастродуоденальной зоны больных исследуемых групп после лечения (длительность наблюдения 24 недели) установил, что у больных 1 группы на фоне проведенной эрадикационной+базисной терапии достоверно установлено улучшение состояния слизистой оболочки желудка и ДПК, причем более выраженное, чем у больных II группы (0,3±0,15 против 0,9±0,4 баллов, р<0,05; 0,15±0,1 против 1,8±0,11 баллов, р<0,05). То есть, регрессия эндоскопических проявлений ГДП у больных ИБС с ГДП на фоне эрадикационной+базисной терапии имеет более стойкий и выраженный характер, чем у больных ИБС с ГДП, получавших только антисекреторную+базисную терапию. Уровень обсемененности Н.ру1оп у больных II

группы на фоне проводимой антисекреторной+ базисной терапии, достоверно не изменился, несмотря на улучшение состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (табл.34).

Таблица 34

Динамика эндоскопических признаков гастродуоденальной зоны у больных ИБС с ГДП

Показатель ИБС с гастродуоденальной патологией Р

I группа(п=74) II группа(п=63)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Слизистая оболочка тела желудка - гиперемия, баллы 2,1 ±0,1 0,2±0,1 1,98±0,16 0,3±0,14 Р1<0,05 Р2<0,05

Слизистая оболочка антрального отдела желудка -гиперемия, баллы 2,65±0,1 0,3±0,15* 2,59±0,14 0,9±0,4 Р1<0,05 Р2<0,05

Н.ру1оп, баллы 2,38±0,21 - 2,4±0,12 1,9±0,1* Р2<0,05

Слизистая оболочка луковицы ДПК-гиперемия 2,4±0,16 0,15±0,1* 2,44+0,15 1,8±0,11 Р1<0,05 Р2<0,05

Размер язвенного дефекта желудка, мм 10,4±2,1 - 9,3±2,2 -

Размер язвенного дефекта луковицы ДПК, мм 5,4±1,1 - 5,6±1,6 -

Примечание: р1-достоверность различий между эндоскопическими показателями больных I группы до и после лечения, р2-достоверностъ различий между эндоскопическими показателями больных II группы до и после лечения, *-р<0,05 достоверность различий между эндоскопическими показателями больных I и II групп после лечения.

Эффективность проведенной эрадикационной терапии оценена у всех больных ИБС с ГДП (I и II групп) методом определения антигена Н.ру1оп. Эрадикация считалась достигнутой при получении отрицательного результата. Среди больных I группы результативность эрадикации Н.ру1оп после первой схемы достигнута у 65(87,8%) больных, у 6(8,1%) - после второй схемы эрадикации, и в целом, составила - 95,9%. Среди больных II группы у 2(3,4%) больных была достигнута спонтанная эрадикация Н.ру1оп.

Частота рецедивов ГДП в течение 24 недель наблюдения среди больных I группы составила 4(5,4%), среди больных II группы составила 25(39,7%) (-/.3=20,41, р<0,001). При этом изменений слизистой оболочки желудка и ДПК в виде язвенных дефектов и эрозий не установлено. Выявленные рецедивы представлены гастритом, дуоденитом в фазе активности, что подтверждено эндоскопической и гистологической картинами. То есть включение эрадикации в состав терапии больных ИБС с ГДП позволяет достичь стойкой клинико-эндоскопической ремиссии, в то время как проведение только антисектретореной терапии такого эффекта не дает.

На современном этапе распространенность гастродуоденальной патологии (ГДП) у больных ИБС изучена недостаточно. Большая часть исследований посвящена сочетанию ИБС и ЯБ. В нашем исследовании установлено, что распространенность ГДП в целом среди больных ИБС составила 53,5%. Варианты ГДП представлены: ЯБЖ - 9%, ЯБДПК -35%, хронический гастрит, в т.ч. эрозивный гастрит -56%. Инфицированность Н.ру1оп в зависимости от вероятности развития ГДП составила: у больных с анамнезом по ГДП-66,7%, у больных с факторами риска ГДП-31,1%.

Своевременная диагностика гастродуоденальной патологии и выявление Н.ру1оп-инфекции у больных ИБС является важной задачей, и, соответственно, условием для выбора правильной тактики лечения. Изучение роли Н.ру1оп в патогенезе данной синтропии по-прежнему остается одной из актуальных проблем. Многогранное изучение двух групп больных ИБС (имеющих ГДП, ассоциированную с Н.ру1оп, и при отсутствии данной патологии) позволило установить значимые отличия как в отношении клинического течения, так и в отношении функционального состояния сердечно-

сосудистой системы. Больные ИБС с сочетанием ГДП имеют более тяжелое, в 43,5% случаев атипичное течение заболевания. Коморбшшость ИБС и гастродуоденальной патологии, независимо от тяжести ГДП, проявляется в ухудшении клинического статуса, ухудшении качества жизни больных. Нарушение функционального состояния миокарда больных ИБС с сочетанием ГДП проявляется в 80,9% случаев диастолической дисфункцией ЛЖ. Спектр клинико-функциональных особенностей сочетания ИБС и гастродуоденальной патологии включает снижение функциональных резервов сердца, толерантности к физической нагрузке. У больных ИБС с сочетанием гастродуоденальной патологии, независимо от тяжести ГДП, имеют место: у 89,9% больных выраженная дисфункция эндотелия, худшие показатели липидного спектра и более высокий уровень СРБ, более выраженные нарушения дегидратационной структуризации слюны. При всем многообразии клинико-эндоскопической картины гастродуоденальной зоны у больных ИБС с сочетанием ГДП, степень обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка не коррелирует с тяжестью гастродуоденальной патологии.

Сравнение двух вариантов терапии ГДП у больных ИБС (первый - эрадикация Helicobacter pylori, второй - антисекреторная терапия ИПП) показало, что эрадикационная терапия в алгоритме лечения больных ИБС с ГДП, способствует достижению более стойкой клинико-морфологической ремиссии гастродуоденальной зоны, и, соответственно, обеспечивает более быструю редукцию диспепсических расстройств, стабилизацию ангинозного синдрома, нормализует качество жизни больных и повышает самооценку их состояния, способствует улучшению структурно-функциональных параметров сердца, улучшению миокардиальной функции, улучшает показатели ЭЗВД и ЭНЗВД плечевой артерии, оказывая благоприятное воздействие на сосудодвигательную функцию эндотелия. Именно эрадикация в сравнении с антисекреторной терапией имеет более положительное влияние на эффективность лечения больных ИБС с ГДП, что свидетельствуют в пользу участия Helicobacter pylori в патогенезе сочетания ИБС с ГДП. На основании результатов проведенного исследования высока вероятность роли H.pylori в патогенезе коморбидных пациентов. Включение в алгоритм лечения данного контингента больных эрадикационной терапии позволяет добиться лучшей эффективности проводимой терапии и, тем самым, оптимизировать лечение больных.

Выводы

1. Частота гастродуоденальной патологии у больных хроническими формами ИБС составляет 53,5%. Лишь 4,35% больных ИБС не имеют факторы риска развития ГДП. В целом, ннфицированность H.pylori больных ИБС составляет 54,2%.

2. Больные ИБС, сочетающейся с гастродуоденальной патологией, имеют более тяжелое, часто (43,5%) - атипичное течение заболевания, вероятно обусловленное наличием общих этиопатогенетических факторов, одним из которых является бактерия Helicobacter pylori. Коморбидность ИБС и гастродуоденальной патологии, независимо от тяжести гастродуоденальной патологии, проявляется в ухудшении клинического статуса и качества жизни больных.

3. У больных ИБС с ГДП, ассоциированной с Helicobacter pylori, в сравнении с изолированной ИБС более выражено концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, хуже диастолическая и систолическая функции миокарда, более высокая легочная гипертензия, чаще имеет место гипертрофия левого желудочка. Спектр клинико-функциональных особенностей сочетания ИБС и ГДП обуславливает снижение функциональных резервов сердца, толерантности к физической нагрузке.

4. Сосудодвигательная дисфункция эндотелия, проявляющееся более выраженным снижением эндотелийзависимой вазодилатации, чаще имеет место у больных ИБС с сочетанием ГДП (89,9 %), независимо от тяжести ГДП, чем у больных изолированной ИБС (76,1%). Больные ИБС с сочетанием ГДП имеют худшие показатели липидного

спектра и более высокие уровни маркера воспаления СРБ, снижение кристаллогешкш активности и выраженное нарушение дегидратационной структуризации слюны.

5. Проведение эрадикационной терапии в составе комплексной терапии у больных ИБС с сочетанием ГДП способствует более быстрому и, в 94,6% случаев, стойкому достижению клинико-эндоскопической ремиссии состояния гастродуоденальной зоны. Па фоне антисекреторной+базисной терапии клинико-эндоскопическая ремиссия наступает лишь у 60,3% больных. При этом, результативность эрадикации H.pylori при 10-14-дневной схеме составляет 95,9%.

6. Включение эрадикационной терапии в алгоритм лечения больных ИБС с ГД11, ассоциированной с Helicobacter pylori, наряду с достижением клинико-морфологической ремиссии гастродуоденальной зоны, быстрой редукции диспепсических расстройств, одновременно способствует стабилизации ангинального синдрома, нормализует качество жизни больных и повышает самооценку их состояния в большей степени, чем антисекреторная терапия.

7. Эрадикационная терапия, включенная в алгоритм лечения больных ИБС с сочетанием с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori, способствует улучшению структурно-функциональных параметров сердца, улучшению миокардиальной функции в большей степени, чем антисекреторная терапия.

8. Проведение эрадикации Helicobacter pylori в дополнение к стандартной терапии больных ИБС улучшает показатели ЭЗВД и ЭНЗВД плечевой артерии, оказывая благоприятное воздействие на сосудодвигательную функцию эндотелия, повышает степень восстановления дегидратационной структуризации слюны, улучшая ее кристаллогенную активность, улучшает показатели липидного спектра и снижает уровень СРБ более значимо в сравнении с антисекреторной терапией.

Практические рекомендации:

1. У больных ИБС с гастродуоденальной патологией необходимо проводить фиброгастродуоденоскопию с целью своевременного установления тяжести гастродуоденальной патологии, что может быть основой для своевременной коррегирующей терапии. Больные должны быть обследованы на наличие Helicobacter pylori-инфекции, при положительном результате необходимо проведение эрадикационной терапии.

2. Больным ИБС без гастродуоденальной патологии при наличии факторов риска следует проводить первичный клинический скрининг (опрос, осмотр, физикальное обследование), при необходимости и по показаниям проводить эндоскопическое исследование гастродуоденальной зоны и своевременное выявление инфекции H.pylori, а при положительном результате проводить на фоне базисной терапии полноценную эрадикацгао.

3. В целях достижения высокой эффективности комплексного лечения больных с сочетанием ИБС и гастродуоденальной патологии необходим динамический мониторинг клинико-функционалыюго состояния, показателей липидного спектра, полноты эрадикации Helicobacter pylori и степени восстановления характера дегидратационной структуризации слюны.

4. По завершении курса эрадикации необходимо проведение контроля ее эффективности, который может быть осуществлен с помощью валидных методов диагностики.

Список основных печатных работ: Монографии:

1. Симонова Ж.Г. Сочетанная кардиоваскулярная и гастродуоденальная патология./ Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И.// Киров., 2013.-132 с. Статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Симонова Ж.Г. Кристаллогенные свойства биологической жидкости при введении химического агента. / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г.// Современные технологии в медицине. - 2011.-№1,- С. 95-98.

2. Симонова Ж.Г. К раскрытию некоторых молекулярных механизмов патогенеза хронического панкреатита. / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Русских А.П.//Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011. - Специальный выпуск №1. - С. 102.

3. Симонова Ж.Г. Панкреатические лектины: «Двуликий Янус» поджелудочной железы. / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Камакин Н.Ф. // Вестник новых медицинских технологий. -2011. -Т. XVIII, №1. - С. 12-16.

4. Симонова Ж.Г. Потенциальная роль Helicobacter pylori в повышении риска острых коронарных эпизодов: эпидемиологический анализ. / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Медицинский альманах. - 2011. - Спецвыпуск (Апрель). - С. 4-5.

5. Симонова Ж.Г. Биокристаллоскопические методы в изучении кристаллогенных свойств микроорганизмов. / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Известия Самарского научного центра РАН. - 2011. - Т. 13, №5, Ч. 3. - С. 68-72.

6. Симонова Ж.Г. Клиническая эффективность эрадикационной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца, сочетанной с язвенной болезнью желудка. / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К.// Вестник Российского государственного медицинского университета. -2012. - Специальный выпуск №1. - С. 158.

7. Симонова Ж.Г. Helicobacter pylori и патология сердечно-сосудистой системы: действительно ли путь к сердцу лежит через желудок? / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Тарловская Е.И. // Российский кардиологический журнал. -2012. - №3. - С. 91-101.

8. Симонова Ж.Г. Сомодуляция кристаллогенных свойств слюны и сыворотки крови у пациентов с язвенной болезнью желудка. / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Камакин Н.Ф. // Бюллетень физиологии ц, патологии дыхания. - 2012. - Вып. 44. — С. 106-109.

9. Симонова Ж.Г. Изучение особенностей дегидратации растворов некоторых лекарственных средств и их комбинаций с биологической жидкостью. / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Иванникова Е.В. // Вестник СПбГУ. - 2012. - Сер. 11. Медицина, Вып. 3. -С. 72-78.

10. Симонова Ж.Г. Оценка эффективности эрадикационной терапии у пациентов с сочетанием язвенной болезни желудка и ишемической болезни сердца. / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К. // Врач-аспирант. - 2012. - №6. — С. 28-33.

11. Симонова Ж.Г. Потенциальная патогенетическая роль периодических сдвигов кристаллосгаза жидких сред организма. / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Вестник РУДН. Серия Медицина. - 2012. - №7. - С. 154-155.

12. Симонова Ж.Г. Изучение феномена микроорганизм-паразит-ассоциированного кристаллогенеза в модельных условиях. / Мартусевич А.К., Ашихмин С.П., Симонова Ж.Г., Жданова О Б. // Здоровье населения и среда обитания. -2013. - №1. - С. 42-44.

13. Симонова Ж.Г. Возможности биокристалломного исследования слюны в оценке эффективности эрадикадициошюй терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с язвенной болезнью. / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К. // Врач-аспирант. -2013.-№4.2.-С. 367-371.

14. Симонова Ж.Г. Коморбидные состояния: ИБС и язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori. / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - №4.

15. Симонова Ж.Г. Функциональное состояние эндотелия у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и язвенной болезни гастродуоденальной зоны./ Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. // Медицинский альманах. - 2013. - №4. - С. 115118.

16. Симонова Ж.Г. Клинико-патогенетические аспекты течения ишемической болезни сердца у больных в сочетании с язвенной болезнью / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. //Терапевтический архив.-2014.-№1.- С.33-36.

17. Симонова Ж.Г. Особенности структуризации биолопгческих жидкостей пациентов с сочетанной патологией кардиоваскулярной системы и желудочно-кишечного тракта / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Шубина О.И., Эмануэль В.Л.// Современные технологии в медициие.-2014.-т.6.№3.- С.64-71.

18. Симонова Ж.Г. Кристаллодиагностика хеликобактерной инфекции у пациентов с комбинацией ишемической болезни сердца и язвенной болезнью / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Шубина О.И. // Ученые записки Орловского государственного университета,-2014.-№7(63).-С.76-78.

Статьи в других периодических изданиях, тезисы:

1. Симонова Ж. Г. Индивидуализация приема препаратов гастроэнтерологического профиля с помощью методов кристаллоскопии. / Мартусевич А. К., Симонова Ж. Г., Костяев А. А. // Экспериментальная иклиническая гастроэнтерология. Приложение№1. -2007. -С. 10-11

2. Симонова Ж. Г. Роль учета внутри- и межсистемных метаболических трансформаций свойств биологических жидкостей в диагностике Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний. / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Колеватых Е.П. П Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Приложение №1. - 2007. - С. 11-13.

3. Симонова Ж.Г. Механизмы и нанотехнологические аспекты дегидратационной структуризации жидких сред организма в диагностической биокристалломике / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Тез. докл. V конф. мол. ученых «Теоретическая и экспериментальная химия жидкофазных систем (Крестовские чтения)». - Иваново. -2010. - С. 92.

4. Симонова Ж.Г. Исследование некоторых химических модуляторов кристаллогенных свойств биологических жидкостей / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Успехи современного естествознания. -2010. - №11. - С. 77-78.

5. Симонова Ж.Г. К молекулярным механизмам патогенеза кал ь инфицирующего панкреатита /Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2010. - №4. - С. М23-М24.

6. Симонова Ж.Г. Гипотеза о патогенетическом единстве патологии желудочно-кишечного тракта, ассоциированной с литогенезом / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Русских А.П. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2010. - №4. - С. М24.

7. Симонова Ж.Г. Серосаливадиагностика как новая диагностическая технология в интенсивной терапии / Мартусевич А. К., Симонова Ж.Г., Камакин Н.Ф. // Тез. докл. XIV Конгресса с между нар. участием «Парентеральное и энтеральное питание». - Москва. - 2011. - С. 31.

8. Симонова Ж.Г. Кристалл о стаз биологических субстратов желудочно-кишечного тракта человека и животных / Мартусевич А.КМ Симонова Ж.Г., Русских А.П. // Тез. докл. XIV Конгресса с междун. уч. «Парентеральное и энтеральное питание». - Москва. - 6-7 апреля 2011 г. - С. 32.

9. Симонова Ж.Г. Биофизические технологии в изучении морфологии биожидкостей человека и животных / Мартусевич А.К., Эмануэль В.Л., Камакин Н.Ф., Симонова Ж.Г., Русских А.П., Кривоногова П.Л. // Мат. IV Всеросс. научно-практ. конф. «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты». - Москва.-2011. - С. 52-54.

10. Симонова Ж.Г. К раскрытию некоторых аспектов патогенеза хеликобактер-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Русских А.П. "// Мат. 76-й Всеросс. научн. конф. студ. и молодых ученых «Молодежная наука и современность». - Курск. - 2011. - Ч. 1.-С. 290-291.

11. Симонова Ж.Г. Кристаллогенные свойства слюны при патологии желудочно-кишечного тракта: биофизический анализ / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Иванникова Е.В., Русских А.П. // Мат. 76-й Всеросс. научн. конф. студ. и молодых ученых «Молодежная наука и современность». - Курск. - 2011. - Ч. 1.-С. 291-292.

12. Симонова Ж.Г. Эпидемиологическое обоснование целесообразности эрадикацин helicobacter pylori при вторичной профилактике инсультов / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К // Мат. IV Респ. Научно-практ. конф. неврологов СЗФО РФ «Актуальные проблемы неврологии». - Сыктывкар. - 2011. - С. 156-158.

13. Симонова Ж.Г. Биогравиметрический анализ кристаллогенных свойств слюны в норме и при ироническом панкреатите / Мартусевич А.К., Иванникова Е.В., Симонова Ж.Г., Русских А.П. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2011. - №2-3. - С. М56.

Н.Симонова Ж.Г. Сравнительная характеристика кристаллогенных свойств желчи человека и животных различных видов / Мартусевич А.К., Русских А П., Камакин Н.Ф., Симонова Ж.Г. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2011,- №2-3. - С. М56.

15. Симонова Ж.Г. Варианты патогенетической связи хеликобактериоза и заболеваний сердечнососудистой системы / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2011 -№2-3. - С. М56-М57.

16. Симонова Ж.Г. Сочетанная гастродуоденальная и кардиоваскулярная патология: от понимания патогенеза к инновационной стратегии терапии? / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Бюлл. ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. - 2011. - Прил. Сентябрь. -С. 36.

17. Симонова Ж.Г. Биогравиметрия: методология, методика, первые результаты / Иванникова Е.В., Маргусевич А.К., Симонова Ж.Г. И Клинико-лабораторный консилиум. - 2011. - №3. - С. 61-62.

18. Симонова Ж Г. Биокристалломика: теоретические и прикладные аспекты / Мартусевич А.К., Камакин Н.Ф., Симонова Ж.Г. // Сб. мат. IV Междунар. симпозиума «Биокосные взаимодействия в природных и антропогенных системах». - Санкт-Петербург. - 2011. - С. 293-297.

19. Симонова Ж.Г. Helicobacter pylori и гиперлипидемия: реальна ли патогенетическая связь? / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Врач-Провизор-Пациент. - 2011. - №1. - С. Мб.

20. Симонова Ж.Г. Гипотетическая роль феномена микроорганизм-ассоциированного кристаллогенеза в развитии эмболизации легочной артерии / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Врач-Провизор-Пациент. -2011. - № 1. - С. М7.

21. Симонова Ж.Г. Молекулярные механизмы структурообразования в высыхающих каплях биологических субстратов / Мартусевич А.К., Камакин Н.Ф., Симонова Ж.Г. // Вятский медицинский вестник. - 2011. - №2. - С. 32-38.

22. Симонова Ж.Г. Экспериментальное моделирование «поведения» слюны и желчи человека при дегидратации в различных условиях / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Камакин Н.Ф.// Межрег. научно-практ конф. с междун. уч. «Актуальные вопросы хирургической гепатологии, гастроэнтерологии трансфузиологии». - Киров. - 2011. - С. 128-130.

23. Симонова Ж.Г Биокристалломика человека и животных как основа инновационных диагностических и лечебных нанотехнологий / Мартусевич А.К., Камакин Н.Ф., Симонова Ж.Г, Русских А.П. // Тез. докл. VIII Национ. конф. «Рентгеновское, Синхротроиное излучения, Нейтроны и Электроны для исследования наносистем и материалов. Нано-Био-Инфо-Когнитивные технологии» -Москва -2011 -С 33

24. Симонова Ж.Г. Возможности кристаллосаливадиагностики: реальность и перспективы / Камакин Н.Ф., Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Шубина О.И. // Тез. докл. VIII Национ. конф. «Рентгеновское, Синхротроиное излучения, Нейтроны и Электроны для исследования наносистем и материалов. Нано-Био-Инфо-Когнитивныетехнологии».-Москва.-2011.-С. 60.

25. Симонова Ж.Г. К раскрытию механизма дислипидемий при хеликобактериозе / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2011. - №4. - С. М20.

26. Симонова Ж. Г. Состояние липидного обмена у пациентов с сочеганной гастроэнтерологической и кардиологической патологией в динамике эрадикационной терапии / Симонова Ж. Г., Мартусевич А.К. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2011. -№4.-С. М29.

27. Симонова Ж.Г. Биокристаллоинженеринг: сущность, возможности и перспективы / Мартусевич А.К , Симонова Ж.Г. // Тез. докл. IV конф. молодых ученых «Теоретическая и экспериментальная химия жидкофазных систем». - Иваново. - 2011. - С. 88-89.

28. Симонова Ж.Г.Сопряженность модуляции кристаллогенных свойств слюны и сыворотки крови при патологии среднего отдела желудочно-кишечного тракта /Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Русских А П., Камакин Н.Ф. // Мат. V Междунар. научн. конф. «Системный анализ в медицине-2011». -Благовещенск. - 2011. - С. 63-66.

29. Симонова Ж.Г. Экспериментальное обоснование управления кристаллогенными свойствами жидких биологических систем / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Камакин Н.Ф., Жданова ОБ., Шубина О.И.. Анашкина А. А. // Модели, системы и сети в экономике, технике, природе и обществе - 2011 - №1 -С 242-246.

30. Симонова Ж.Г. К раскрытию потенициальной роли нарушений кристаллостаза крови в патогенезе заболеваний кардиоваскулярного профиля / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Мат. Всеросс. научно-оСразоват. форума «Кардиология-2012». - Москва. - 2012. - С. 101.

31. Симонова Ж.Г. Функциональное обоснование эффективности эрадикационной терапии у пациентов с сочетанной ишемической болезнью сердца и язвенной болезнью / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К.. Тарловская Е.И. // Мат. Всеросс. научно-образоват. форума «Кардиология-2012». - Москва - 2012 -С 136

32. Симонова Ж.Г. К раскрытию патогенетических механизмов хеликобактер-ассоциированной патологии кардиоваскулярной патологии / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Тарловская Е.И. // Тез. докл.

совместного курса последипл. образования для врачей и молодых специалистов «Заболевания органон пищеварения, ранняя диагностика рака и метаболический синдром». - Москва. -2012. - С. 20-23.

33. Симонова Ж.Г. Изучение динамики кристаллогенных свойств лактатдегидрогеназы печени при термомодификации / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г // Тез. докл. совместного курса последипл. образования «Заболевания органов пищеварения, ранняя диагностика рака и метаболический синдром». -Москва. -2012. - С. 23-24.

34. Симонова Ж.Г. Кристалл о генная активность желудочной слизи при некоторых клинических вариантах язвенной болезни / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Тез. докл. совместного курса последипл. образования «Заболевания органов пищеварения, ранняя диагностика рака и метаболический синдром». Москва.-2012.-С. 25-26.

35. Симонова Ж.Г. Оценка потенциала экзогенной модуляции кристаллостаза биологических субстратов / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Кривоногова П.Л., Шубина О.И., Коноплева H.A. И Мат. VI Междун. научн. конф. «Системный анализ в медицине».-Благовещенск.-2012. - С. 82-85.

36. Симонова Ж.Г. Кристаллогенные свойства сыворотки крови пациентов с кардиоваскуляриой и гастроэнтерологической патологией/ Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Шубина О.И., Коноплева H.A. И Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2012. • Прил. I (май). - С. 5-6.

37. Симонова Ж.Г. Анализ роли патогенного бактериального симбиоза при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. Ч Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2012. - №2-3. - С. М55-56.

38. Симонова Ж.Г. Толерантность к физической нагрузке у пациентов с сочетанной ишемичсской болезнью сердца и язвенной болезнью желудка / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. И Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2012. -№2-3. - С. М82.

39. Симонова Ж.Г. Эффективность антисекреторной терапии у пациентов с сочетанными язвенной болезнью и ишемической болезнью сердца / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. H Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2012. • №2-3. - С. М82-83.

40. Симонова Ж.Г. Современная методология исследования дегидратационной структуризации биологических субстратов / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Жданова О.Б., Кривоногова П.Л. // Мат. минерал, семинара с междун. уч. «Кристаллическое и твердое некристаллическое состояние минерального вещества: проблемы структурирования, упорядочения и эволюции структуры». ~ Сыктывкар: Геопринт, 2012.-С. 290-291.

41. Симонова Ж.Г. Исследование кристаллогенных свойств биологических субстратов в комплексной оценке патогенеза сочетанной гастродуоденальной и кардиоваскуляриой патологии / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Шубина О.И., Коноплева H.A. // Мат. V Всеросс. научно-практ. конф. «Цитоморфометрия в биологии и медицине: фундаментальные и прикладные аспекты». - Москва. - 18 мая 2012 г. - С. 86-88.

42. Симонова Ж.Г. Дггидротационная структуризация биологических жидкостей пациентов с сочетанной патологией кардиоваскулярного и гастроэнтерологического профиля / Симонова Ж.Г.. Мартусевич А.К., Шубина О.И., Коноплева Н.А // Мат. II Междун. конф. «Процессы самоорганизации в высыхающих каплях многокомпонентных жидкостей: эксперименты, теории, приложения». - Астрахань. 2012.-С. 133-135.

43. Симонова Ж.Г. Физико-химические модуляторы кристалл остаза растворов и биологических жидкостей: современный уровень знаний и медико-биологические перспективы исследований / Мартусевич А. К., Симонова Ж.Г., И Ванникова Е.В., Кривоногова П. Л. // Тез. докл. VII Междун. научн. конф. «Кинетика и механизм кристаллизации. Кристаллизация и материалы нового поколения». - Иваново. - 2012. - С 230.

44. Симонова Ж.Г. Особенности кристаллостаза биологических жидкостей биологических жидкостей организма при сочетанной патологии / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Шубина О.И., Коноплева H.A. // Тез. докл. VII Междун. научн. конф. «Кинетика и механизм кристаллизации. Кристаллизация и материалы нового поколения».-Иваново. - 2012. - С. 266.

45. Симонова Ж.Г. Комплексная оценка кристаллогенных свойств ротовой жидкости человека к норме / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Шубина О.И., Жукова Н.Э., Камакин Н.Ф., Ткаченко Ю В. // Сб. мат. Всеросс. мол. конф. «Медицинские основы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте». - Омск. -2012. - С. 74-75.

46. Симонова Ж.Г. Кристаллосапивадиагностика как метод физико-химического мониторинга эффективности эрадикационной терапии у пациентов с сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Шубина О.И. И Тез докл. VIM Всеросс. конф. с междун. участием «Механизмы функционирования висцеральных систем» Санкт-Петербург. - 2012. - С. 146-147.

47. Симонова Ж.Г. Потенциальные механизмы эффекта эрадикационной терапии при сочетанныч ишемической болезни сердца и язвенной болезни гастродуоденальной зоны / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Мат. Росс. Национ. Конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - Москва. -2012 С. 288-289.

48. Симонова Ж.Г. Кристаллогенез-инициирующие свойства Helicobacter pylori в модельных условиях / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г. // Медицинский академический журнал. - 2012. - Прил. - С. 327-329.

49. Симонова Ж.Г. Кристалл о генные свойства слюны при заболеваниях стоматологического и гастроэнтерологического профиля / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Шубина О.И. // Медицинский академический журнал. - 2012. - Прил. - С. 420-422.

50. Симонова Ж.Г. Динамика кристаллогенной ативности слюны пациентов с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и гастроинтестинальной систем в процессе эрадикационной терапии / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Шубина О.И. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2012. - №4. - С. М22.

51. Симонова Ж.Г. Сравнительный анализ характера дегидратационной структуризации биологических жидкостей при изолированной и сочетанной гастроэнтерологической патологии / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Шубина О.И. /7 Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2012. - №4. - С. МЗЗ.

52. Симонова Ж.Г. Роль микробиоты среднего отдела пищеварительного тракта в развитии его патологии: биокристалломный анализ / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Колеватых Е.П. И Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2013. -№1. - С. Ml 7-М 18.

53. Симонова Ж.Г. Оценка состояния эндотелия у пациентов с сочетанием язвенной болезни и ишемической болезни сердца / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2013. - №1. - С. М25-М26.

54. Simonova Zh.G., Martusevich А.К., Shubina O.I. Some metabolic parameters of saliva in patients with ulcer disease and coronary artery disease // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2014, -№ 1.

55. Симонова Ж.Г. Об оптимизации лечения больных ИБС с сочетанием гастродуоденальной патологии в стационарах Кировской области / Симонова Ж. Г., Тарловская Е.И // Информационное письмо. -Киров.-2014.-9с.

56. Симонова Ж.Г. Об оптимизации лечения больных ИБС с сочетанием гастродуоденальной патологии в поликлиниках Кировской области / Симонова Ж.Г., Тарловская Е.И // Информационное письмо. - Киров.-2014.-9с.

57. Симонова Ж.Г.Уровень С-реактивного белка у пациентов с сочетанием язвенной болезни и ишемической болезни сердца. / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Приложение №2. - 2014. -102(2).- С. 77.

58. Симонова Ж.Г. Преобразование кристаллостаза как интегральный критерий модификации физико-химических свойств биологических жидкостей при сочетании язвенной болезни и ишемической болезни сердца. / Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Приложение №2. - 2014. -102(2).- С. 74.

59. Симонова Ж.Г.Кристаллогенные свойства биосубстратов желудка при патологии среднего отдела желудочно-кишечного тракта. / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г., Колеватых Е.П. // Медицинский академический журнал. - 2010. - Т. 10л №5. - С. 59.

60. Симонова Ж.Г. Новые пути кардиопревентивной медицины: обоснование значимости инфекционного фактора в развитии патологии сердечно-сосудистой системы. / Мартусевич А.К., Симонова Ж.Г.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10,№4. Прил. 1.-С. 16.

Список сокращений и условных обозначений.

АД - артериальное давление АГ - артериальная гипертензия ВЭМ - велоэргометрия

ВИВРЛЖ - время изоволюметрического расслабления ЛЖ

ГДП - гастродуоденальная патология

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда ЛЖ

ГХС - гиперхолестеринемия

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДДЛА - диастолическое давление в легочной артерии

ДД - диастолич ее кая дисфункция

ДФ - диастол ич ее кая функция

ДП - двойное произведение

ЗРЛЖ - замедление расслабления левого желудочка

ЗРЗЛЖ - замедление раннего заполнения левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИПП - ингибиторы протонной помпы

ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ

ИСд- индекс сферичности диастолический

ИОТС - индекс относительной толщины стенок ЛЖ

КДОЛЖ - конечный диастолический объем ЛЖ

КДРЛЖ - конечно-диастолический размер ЛЖ

КДРЛП -конечно-диастолический размер левого предсердия

КСРЛЖ - конечно-систолический размер ЛЖ

КСОЛЖ - конечный систолический объем ЛЖ

Кз - краевая зона

КР - концентрическое ремоделирование ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МК - митральный клапан

Нз - отсутствие статистически значимых различии

СН — сердечная недостаточность

СДЛА — систолическое давление в легочной артерии

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

СДФ - степень деструкции фасции

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СРОЛ - свободно-радикальное окисление липидов

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СОДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

ТИ -тез «графический индекс

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ТГ - триглицериды

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХМЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭХОКГ - эхо кардиография

ЭЗВД — энд отел независимая вазодиатадия

ЭНЗВД - эндготелийнезависимая в аз од ил атация

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХОКС - эхокардиос копия

ЯБЖ - язвенная болезнь

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки CagA - cytotoxin-associated gene А

Ем - максимальная скорость пика раннего наполнения ЛЖ Едт м - время замедления пика фазы раннего наполнения ЛЖ Н. pylori - Helicobacter pylori Р - коэффициент поясности г - коэффициент корреляции Пирсона р - статистическая значимость различий

На правах рукописи

Симонова Жанна Георгиевна

Сочетание хронических форм ишемической болезни сердца

и гастродуояенальной патологии: клинико-патогенетические аспекты, оптимизация лечения

14.01.05. -кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 16.12.2014. Формат 60x84/16. Бумага офисная. Усл. печ. л. 2.0. Тираж 100 экз. Заказ 971. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России, г. Киров, ул. К. Маркса, 112