Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Скрининг лиц, злоупотребляющих алкоголем, среди амбулаторных соматических больных и дифференцированная профилактическая работа с ними



^ #

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

^¡ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

государственный научный центр наркологии

На правах рукописи' УДК 616.89-008.441.33-07 (-21)

ПОПЛЕВЧЕНКОВ Николай Анатольевич

СКРИНИНГ лиц, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ АЛКОГОЛЕМ, СРЕДИ АМБУЛАТОРНЫХ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА С НИМИ

Наркология—14.00.45

АВТОРЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1994

Работа выполнена в Государственном научном центре наркологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (директор — доктор медицинских наук, профессор А. Г. ВРУБЛЕВСКИИ) и в городском наркологическом диспансере г. Великие Луки (Псковская область РФ).

Научный руководитель —доктор медицинских наук, профессор

Н. Н. Иванец.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук В. Д. Москаленко;

— доктор медицинских наук М. С. Попова.

Ведущее учреждение — Российская медицинская академия последипломного образования. ■

Защита состоится « ^^ » ] 994, г д (( ча-

сов на заседании специализировашюго совета Д 074.50.01 ГНЦ наркологии Минздравмедпрома РФ по адресу: 121921, Москва. Малый Могильцевский пер., 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ наркологии.

Автореферат разослан «_»_1994. г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук

О. Ф. ЛЬВОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Алкогольная ситуация в России в последние годы существенно осложнилась — в результате негативного влияния социально-экономического кризиса и последствий строившейся на неадекватной правовой и деонтологической основе антиалкогольной кампании 1985—88 гг. Сохраняется высокий уровень массового потребления алкоголя, в его структуре значительно преобладают крепкие спиртные напитки, растет число отравлений суррогатами л алкогольных психозов. В то же время не решена проблема своевременного обращения больных алкоголизмом за специализированной помощью, в том числе, в наркологические учреждения органов' здравоохранения (Н. Н. Иванец и др., 1991; В. Е. Пелллас, Л. Д. Мирошниченко, 1991, 1994; В. А. Галкин и др., 1992; А. В. Шеаченко, 1994).

Как можно более раннее и полное выявление больных — важнейшее условие эффективности лечебной и реабилитационной работы с ними. В свою очередь, консультативная, терапевтическая, социальная помощь лицам, злоупотребляющим алкоголем, но у которых еще не сформированы клинические признаки алкогольной болезни, играет решающую роль в ее профилактике. Реализация противоалкогольных мероприятий во многом зависит от взаимодействия наркологической службы и учреждений общелечебной сети — со все возрастающим значением последних (И. В. Стрельчук, 1973; Н. Н. Иванец и др., 1983; J. В. Saunders, D. J. Aaslund, 1987; И. Н.' Пятницкая, 1988; О. В. Зыков, 1993). Больные алкоголизмом и лица с предклнническими его формами накапливаются в лечебной сети, составляя 20—40% от общего числа ее пациентов (10. П. Лисицын, Н. Я. Копыт, 1983; Н. Н. Иванец, 1988; М. И. Лукомская, 1989, 1991; Ch. Lieber, 1990, и др.). Поэтому актуальным остается вопрос о выявлении этих лиц, прежде всего, с помощью различных методик массового скрининга. С этой целью усиленно ведутся поиски биологических маркеров хронической алкогольной интоксикации (J. Chiclc et al, 1980; Л, Ф. Панченко м др., 1982; Т. В.. Чернобровкина с соавт., 1984—1992; М. Salaspuro, 1989 и др.). Однако до сих пор не предложены такие лабораторные.индикаторы алкоголизма, которые обладали бы высокой диагностической достоверностью.

Большинство скринирующих методов базируются на применении специальных анкет, опросников, ориентированных на личност-

ные мотивы пьянства, количественные показатели интенсивност алкоголизации, клинические признаки зависимости (R. W. Milfor< R.W. Wilson, 1966; P.M. Le Go, 1968; M.L. Selzer, 1971; H. Я. Кс пыт, 1983; Э. Е. Бехтель, 1986; F. Reyter, 1987; А. В. Довгий и др 1988; О. В. Кабышева, Г. Я. Юзефович, 1991 и др.). Разработк подходов к выявлению такими методами алкоголизма, «скрытого за висцеральной патологией, в общелечебной сети, в последние гс ды активно проводятся ВОЗ (Е. В. Ritson, 1985; Т., F. Babor et al 1986; P. Anderson, 1990. и др.). Скрининг-опросник ВОЗ успешн использовался в' работах М. И. Лукомской (1986—1992). Однак его текст не был адаптирован в отдельных регионах с учетом мест ных соцйо-культурных условий и особенностей наркологическо ситуации.

Обнаружение алкогольных проблем у соматических больны, является основанием для проведения с ними целенаправленно профилактической работы. Речь идет не только о включении эту: больных в специальные терапевтические программы (A. A. Map тыненко, 1989; Д. М. Галабаева с соавт., 1991 и др.), но и о со здании методик психокоррекционного воздействия непосредствен но во время приема у интерниста. М. И. Лукомская (1990, 1992 разработала комплекс его приемов, дифференцировав их по дли тельности и интенсивности как «Короткий совет» (5—10 мин) «Консультация» (до 20 мин), «Поддерживающее наблюдение; (курс занятий с больными). Полученные ею результаты, как и дан ные J. Laikier, В. Jeffrey (1992), говорят об эффективности тако1 работы в плане изменения алкогольных стереотипов у больных В то же время в указанных работах не прослежена в катамнез< динамика соматического состояния больных, не предложены ва рианты сеансов профилактической направленности, различающие ся в зависимости от особенностей соматического и личностногс статуса больных, характера алкоголизации. Такая дифференциация с современных клинико-поихологических позиций представля ется необходимой.

С учетом указанных положений целью исследования явилаа углубленная разработка методических подходов к выявлению лиц злоупотребляющих алкоголем, среди соматических больных в общелечебной сети и проведению с ними дифференцированной профилактической работы.

В задачи исследования входило: 1) модифицировать скрининг-тест ВОЗ с учетом особенностей социальной, культурной и наркологической ситуации Северо-Западного Нечерноземья; 2) апробировать его на различных группах больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении в св'язи с соматическими заболеваниями; 3) с помощью клинико-психопатолошческого исследования выявить характерологические особенности этих больных, особенности их отношения к болезни и к алкоголизации; 4) разработать и апробировать методику первичной антиалкогольной профилактической работы, адекватную личностным и соматиче-

:ким особенностям больных и доступную для применения в амбулаторной практике врачей-интернистов.

I Научная новизна. Впервые в' практике врачей-терапевтов, ведущих поликлинический прием, апробирован модифицированный для социо-культурных особенностей Северо-Запада России алкогольный скрининг-опросник, показана эффективность его применения. Выявлены группы соматических диспансерных больных, склонных к злоупотреблению алкоголя, различные по личностно-поведенческим характеристикам. Разработана методика первичной психопрофилактики алкоголизма, проводимой врачами общелечебной сети у соматических больных, дифференцированная в зависимости от их личностных особенностей, особенностей конкретного заболевания и характера злоупотребления алкоголем. Предложена программа цикла подготовки интернистов к участию 8 проведении скрининга и профилактической работы.

Практическая значимость. Модифицированный скрининг-опросник позволяет обеспечить выявление лиц, злоупотребляющих алкоголем, среди терапевтических амбулаторных больных. Психо-коррекционная профилактическая работа, проводимая интерниста мн, играет существенную роль в уменьшении у больных числа ухудшений состояния в' динамике соматической болезни и снижении интенсивности алкоголизации. Предложенные разработки позволяют значительно повысить уровень знаний врачей лечебной сети по алкогольной проблематике у соматических больных, обеспечить их участие в работе по профилактике алкоголизма.

Апробация работы и публикация результатов исследования.

Основные положения и материалы диссертации обсуждены: на научно-практических конференциях наркологов н врачей ЛПУ г. Великие Луки (1992, 1993); на заседаниях Проблемной комиссии ГНЦ наркологии МЗ РФ (октябрь 1993 г., май 1994 г.). По результатам исследования опубликованы 3 научные статьи, представленные в списке работ в конце реферата.

Внедрение результатов работы. Методические разработки, включая «Скрининг-опросник для выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем в поликлинической сети» и памятку «Здоровье и образ жизни», внедрены в терапевтических отделениях поликлиник г. Великие Луки. Результаты работы использованы в учебно-педагогическом процессе на кафедре наркологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Объем и структура диссертации. Объем работы— машинописных страниц ( страниц — основной текст). Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, представляющих результаты исследования, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего отечественных и иностранных источников и приложений, проиллюстрирована 1-й схемой и 1 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в 1991—1994 гг. в наркологическом дц пансере и в терапевтическом отделении поликлиники г. Велим Луки, обслуживающей территорию с населением в 80 тыс. чел! век и работающей по участковому принципу. В соответствии с ш ставленными задачами программа исследования включала след; ющие этапы и разделы:

I. Предварительный этап:

1.1. Анализ ситуации с выявлением лиц, имеющих алкогольнь •проблемы, в г. Великие Луки (совместно с врачами наркологич( ского диспансера (НД) и лечебно-профилактических учреждени (ЛПУ).

1.2. Алкогольный скрининг с помощью тест-опросников ВО «Здоровье « образ жизни». Обследование 100 пациентов пол! клиники, находившихся на диспансерном наблюдении в качеств хронических соматических больных.

II. Основной этап:

11.1. Анализ результатов скринирования с помощью опросник ВОЗ и разработка его модификации с учетом особенностей сощ алыюй, культурной, наркологической ситуации в городе и облг

сти.1

П.2. Проведение цикла тематических занятий с врачами ЛШ «Алкоголь как психоактивное вещество. Механизмы вовлечсни в пьянство». «Бытовое злоупотребление алкоголем. Алкоголиз: как болезнь». «Взаимоотношения между алкоголизацией и дине микой соматических заболеваний». «Методология алкоголыюг скрининга в лечебной сети». «Личностная типология, ее клинике психопатологический анализ, ее связь с соматической патологне и алкоголизацией».

П.З. Алкогольный скрининг с применением модифицирование го тест-опросника среди соматических больных и анализ его ре зультатов.

В качестве значимых групп хронических соматических больны: взяты больные с желудочно-кишечной и сердечной патологией мужчины, состоящие на диспансерном наблюдении в течение 1—: лет. Данный контингент избран в связи с высокой вероятностью наличия замаскированного соматической патологией злоупотреб ления алкоголем. Опрошено 472 человека. Скрининг дополнялс: психологическим цветовым тестом Люшера.

11.4. Оценка интернистами на основе клинико-психопатологи ческого анализа личносгно-поведенческих особенностей, выявлен ных среди соматических больных лиц, злоупотребляющих алкого лем (179 чел.). I

11.5. Разработка методики проведения психопрофилактическо1 и поихокоррекционной работы, дифференцированной относитель но особенностей личностного и соматического статуса больных, ; также их отношения к алкоголизации.

11.6. Проведение занятия с врачами-интернистами «Методы нхоирофилактики в амбулаторных условиях. Осв'осннс разрабо-шюп методики дифференцированной психопрофилактики».

11.7. Апробация интернистами методики психопрофилактиче-;он работы с членам« группы риска развития алкоголизма (147 л.). Выбор контрольной группы (76 чел.).

III. Заключительный этап:

Ш.1. Катампестнческое обследование изученной группы риска контрольной группы для определения эффективности апробиро-шно» методики психопрофилактпческой работы в общелечебных феждениях; длительность наблюдения — не менее 1 года, в >еднем — 1,6 года.

Изменения характера взаимоотношений с алкоголем изучаюсь с помощью клинического опроса больных и повторного предъ-зления скрининг-теста (72 чел. из основной и 53 чел. из конт-элыюй группы).

II 1.2. Анализ и обобщение результатов' исследования (в том исле — по итогам совместной конференции врачей НД и ЛПУ, освященной проблемам взаимодействия в работе с лицами, имеющими алкогольные проблемы).

Статистическая обработка материала велась с использовани-м парного критерия разности Стыодента — для выявления зна-пмых различий между группами.

Таким образом, в работе использовались, адекватно объекту сследов'ання и конкретным ее задачам, следующие методы ис-ледовання: социологический, клинико-лсихопатологический, пси-ологическнй, катамнестическпй, статистический.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

, Анализ ситуации с выявлением лиц с алкогольными пробле-1ами, проведенный совместно с врачами НД и ЛПУ, показал, что та проблема решалась в городе с большими затруднениями. Зольные алкоголизмом, а тем более лица, злоупотребляющие ал-<оголем на бытовом уровне, обращались за специализированной юмощью преимущественно (в 70—80% случаев) при условии «внешнего давления» — со стороны семьи или администрации. Да-■ке наличие соматического заболевания, так или иначе связанного : алкоголизацией, обуславливало самостоятельное обращение в Н[Д обычно лишь в случаях ухудшения самочувствия, сопряжен-юго со страхом за жизнь. В то же время терапевты постоянно сталкивались с тем, что состояние соматических больных существенно усугублялось интенсивной алкоголизацией — как систематической, так « в виде «эксцессов выходных дней», — что приводило к увеличению числа больничных листов, выдаваемых в первые дни недели, частым обострениям болезни, требовавшим амбулаторного и даже стационарного лечения. Однако больные отказы-

вались от посещения НД, уклонялись от него даже при направлении на консультацию.

Для определения степени тяжести описанной ситуации и получения количественной оценки контингента соматических больных, имеющих наркологические проблемы, было решено провести исследование лиц, состоявших на диспансерном поликлиническом учете по поводу хронического соматического заболевания. В качестве его инструмента был избран скрининг-опросник «Здоровье ш образ жизни», успешно использовавшийся М. И. Лукомской в рамках международного исследования под эгидой ВОЗ «Идентификация и лечение лиц, злоупотребляющих алкоголем, в учреждениях первичной медицинской службы» (1986—1990). Однако его применение на 100 пациентах натолкнулось на трудности, обусловленные особенностями культурного уровня населения региона (Северо-Западное Нечерноземье) и локальной наркологической ситуации. Сложность формулировки вопросов, чрезмерная детализация количественных характеристик алкоголизации делали опросник недостаточно понятным обследуемым, что приводило к дополнительным затратам времени, а подчас — к отказу от опроса. Такому поведению способствовали и проалкогольные установки многих пациентов, порожденные стабильными алкогольными традициями, свойственными жителям региона. В то же время в' опроснике отсутствовали вопросы, раскрывающие становление абстинентных расстройств, динамику толерантности, наличие специфических амнезий.

Указанные моменты легли в основу модификации скрининг-опросника: его текст был упрощен; общее число вопросов сокращено с 16 до 12 — за счет снятия носивших отвлекающий характер; значительно сокращено число подпунктов, дифференцирующих частотные и объемные показатели алкоголизации; добавлены вопросы, выявляющие наличие клинических признаков алкоголизма (типичная динамика толерантности; абстинентные расстройства, опохмеление; алкогольные амнезии).

Программа исследования потребовала подготовки врачей-интернистов к проведению алкогольного скриниров'ания и выявления личностных особенностей больных, обнаруживающих признаки злоупотребления алкоголем, с помощью клинико-психопатологи-ческого анализа. В связи с этим важным организационным этапом стал цикл специальных занятий с врачами: в ходе их создавалась система представлений о факторах, обуславливающих злоупотребление алкоголем, динамике формирования алкогольной болезни, клинике отдельных ее стадий, связи алкогольной интоксикации с соматической патологией; рассматривались работы школы Н. Н. Иванца о влиянии личностных особенностей на формирование системы патологических отношений с алкоголем; закреплялись навыки личностной типологической квалификации больных.

Доверительная атмосфера при проведении алкогольного скрининга создавалась с помощью представления его пациента^ как

асти расширенного диспансерного обследования, включавшего, омимо клинического осмотра, предъявление цветового теста «ГГга-tepaj.

Результаты скринирования оказались следующими.

Выделение группы высокого риска развития алкоголизма и руппы с наличием клинических его признаков базировалось на римененин так наз. включающих критериев (согласно программе ЮЗ, 1987). Критерием злоупотребления алкоголем являлось сред-ее суммарное потребление 900 г водки за неделю в течение 1 года ли более. Критерием алкоголизма на клиническом уровне — на-ичие 2-х—4-х-кратного или ежедневного употреблений алкоголя . течение недели, наблюдаемого не менее 1 года, а также высокой олерантности, типичных амнезии, абстинентных явлений, снимае-шх опохмелением.

Из 472 хронических соматических больных у 179 чел. (37,9%) ыявлены признаки злоупотребления алкоголем; у 43 чел. (9,1%) — ризнаки алкоголизма. Таким образом, 222 чел., т. е. 47% иссле-¡ованных больных имели серьезные алкогольные проблемы; у 50 чел. (53%) они не были обнаружены.

Если эти результаты сопоставить с данными М. И. Лукомской 1989), выявившей в сплошной выборке «з 2500 амбулаторных со-штических больных наличие алкогольных проблем в* 14,7%, а нз ООО стационарных больных — в 23,4% случаев, то можно угверж-1ать, что избранный контингент действительно представляет собой руппу повышенного риска заболеванием алкоголизмом, эффек-ивно идентифицируемую с помощью данной скрининговой мето-

(ИКИ.

Распределение 179 больных, злоупотребляющих алкоголем, по :оматицеской нозологии.- 1) язвенная болезнь 12-ти перстной киш-сн — 89 чел.; 2) язвенная болезнь желудка, хронический гастрит — 14 чел.; 3) хронический гепатит, холецистит — 8 чел.; 4) различ-ше формы сердечно-сосудистой патологии: кардиомиопатия, ише-ническая болезнь сердца, вегето-сосудистая дистония по карди-!альному типу — 58 чел. Среди них 150 ч«л. (83,8%) —лица не :тарше 40 лет; средний возраст группы риска — 32,8 года. Эти данные подтверждают клиническую тяжесть сочетания соматической патологии н интенсивной алкоголизации. Одновременно 152 чел. (84,9%) являлись работниками негосударственного сектора II занимались физическим трудом. Этот факт указывает на появление в новых социальных условиях тенденции к уходу лиц, имеющих алкогольные проблемы, с госпредприятий. Однако лишь 9 чел. (5%) ранее обращались в НД и находились на профилактическом наблюдении (но не более 1 года). )

На следующем этапе исследования из общего числа выявленных соматических больных, склонных к алкоголизации, была отобрана группа, предназначавшаяся для. проведения углубленного клинико-психопатологического анализа и, на основе его данных,— психопрофилактической работы. В нее вошло 147 чел., представ-

лявших 2 нозологические группы — с наиболее клинически четко очерченной и в то же время различной соматической патологии:

1) 89 больных с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки (60,5%);

2) 58 чел. с различными формами сердечно-сосудистой патологии (39,5%). Контрольную группу составили 76 чел., с теми же заболеваниями, у которых отмечались обострения, спровоцированные употреблением алкоголя, в том числе: 1) с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки — 53 чел. (69,7%); 2) с сердечно-сосудистой патологией— 23 чел. (30,3%). Эта группа по клиническим и демографическим параметрам была достов'ерно адекватна основной группе. Профилактическая работа в ней не проводилась.

Клинико-психопатологическое исследование 147 больных позволило выделить 3 подгруппы, различные по характерологическим и поведенческим характеристикам: 1) с преобладанием астено-ипохондрических черт; 2) с отсутствием каиих-либо выраженных особенностей, но с чертами эмоциональной неустойчивости и повышенной конформностью (так наз. «люди среды»); 3) с преобладанием истеро-возбудимых черт (см. таблицу 1).

Т а б л1 н ц а 1

Типологические черты личности

Группа больных Диагноз Кол-во больных Астено-ипон-хондр. Неустойч-конформн. Истеро-возбудим.

I Язвенная болезиъ 12-персг-ной кишки 89 19 3'2 38

II Сердечно-сосудистая патология 58 8 37 13

ВСЕГО: 147 27 С9 51

Личностная типологическая квалификация больных терапевтами верифицировалась психиатром-наркологом. Существенную дополнительную информацию о психологическом статусе больных, доминирующих эмоционально-поведенческих тенденциях представляла интерпретация цветового теста Люшера.

Выявление среди интенсивно алкоголизирующихся соматических больных групп лиц с определенными акцентуированными личностными свойствами может объясняться известной готовностью данных типов личности к алкоголизации как модусу реагирования и поведения. Это обстоятельство может быть обусловлено также преобладанием именно таких личностных особенностей в преморбиде избранных для исследования форм соматической патологии. Представители отдельных групп больных, различавшихся по личностному статусу, по-разному мотивировали свое пристрастие к алкоголю.

Первую подгруппу (27 чел.) составили больные, обнаруживание такие личностные черты, как нерешительность, повышенная шнмость, обидчивость, мнительность, тревожность. Эти свонст-1 в динамике соматической болезни, протекавшей с частыми яз-энными болевыми приступами и диспепсическими расстройства-[I или с приступами нарушения сердечного ритма, колебаниями этериалыюго давления, неприятным« ощущениями в области :рдца, обуславливали развитие утрированного отношения к сво-VIу самочувствию, к болезни, появление страхов за здоровье, ипо-эндрическнх установок. Язвенные больные настаивали на по-горных рентгеновских исследованиях «для исключения рака», а ольные с сердечной патологией были склонны к контролю за- ра-этой сердца, поиску «более эффективных» препаратов, снимаю-шх боли, зачастую носившие функциональный характер. В то :е время эти больные, как правило, с недоверием относились к рачебным рекомендациям в отношении вредных привычек, не же-ая от них отказываться. Примерно 20% из них доказывали нали-ие «лечебного действия» малых доз алкоголя, этим оправдывая астую алкоголизацию. Нередко употребление алкоголя помогало м преодолевать душевный дискомфорт, свободнее чувствовать сея в компаниях. I

Во вторую подгруппу (69 чел.) вошли пациенты с отсутствием аких-либо существенно выраженных характерологических осо-енностен, но с повышенной конформностью, определенной слабо-тью волевой сферы, вовлекаемостью, подчнняемостью, зависимо-тыо от ситуации, компании, среды. У них наблюдались ситуаци-нно спровоцированные перепады настроения, неустойчивость в роявлешт интересов, в занятиях, в отношениях с близкими. Они ¡е любили одиночества, стремились к общению «любой ценой», ;егко перенимали «отрицательный» опыт поведения. К рекомендации врачей относились формально, зачастую их игнорируя: не. облюдалн режим питания, продолжали курить и выпивать, лекар-:тва принимали лишь в периоды ухудшения состояния. Пьянств'о 1 них носило преимущественно ситуационно или эмоционально обу-ловленный характер.

Большинство больных третьей подгруппы (38, из 51) страдали 13венной болезнью. Они отличались эгоцентричностью, склонностью к демонстративности, повышенной сензигнвностыо, был« из-шшие экспрессивны в выражении эмоций, требовали особого в'ни-^ания к себе, «более эффективного лечения». В то же время про-¡вляли недовольство при попытках врачей обратить внимание на «малозначащие факты» употребления ими спиртного, требуя «сна-1ала» избавить их от болезненных ощущений, нарушений работы :ердца и т. п. Нередко являлись лидерами алкогольных компаний, стремились выделиться в них «выносливостью» по отношению к алкоголю. Выпивки могли служить также способом успокоения посде поведенческих эксцессов.

По отношению к общему числу больных (147 чел.) отдельные подгруппы составляли соответственно: 18,4%, 46,9% и 34,7%. Среди больных язвенной болезнью (89 чел.) эта пропорция была следующей.: 21,3% (19 чел.); 36% (32 чел.); 42,7% (38 чел.). Среди сердечных больных (58 чел.) доминировали лица с преобладанием неустойчивости и конформности — 63,8% (37 чел.), а лица с астено-<ипохондрическими и истеро-возбудимыми чертами составляли 13,8% (8 чел.) и 22,4% (13 чел.).

Разработка методики проведения профилактической психо-кОррекционной и антиалкогольной работы среди соматических больных, злоупотребляющих алкоголем, r поликлинических условиях стала следующим важнейшим этапом реализации программы исследования. :

При этом учитывались принципиальные требования к ней: ■ 1. Время проведения специального занятия должно быть максимально коротким и в то же время достаточным для достижения психотерапевтического контакта.

2. «Маиценью» психокоррекционного воздействия должны быть, прежде всего, лдгчностные особенности, усугубляющие течение соматической болезни, обуславливающие отношения больных с алкоголем, злоупотребление им.

3. Так как объектом психопрофилактики является смешанный контингент диспансерных больных, следовало: а) избрать достаточно универсальный метод целенаправленного воздействия, ориентированный на основные стратегические направления профилактического вмешательства; б) предложить дифференцированные его варианты, учитывающие различия в личностном и покеденческом статусе, а также в клинической динамике конкретной соматической болезни.

При разработке структуры и содержания психотерапевтических сеансов использовались психотехнические приемы типа «Короткого совета» и «Консультации» (М. И. Лукомская, 1990). Учитывались ■ также подходы к проведению индивидуальной психотерапевтической работы с опорой на недирективное психологическое воздействие С. R Rogers (1951), В. Н. Мясшцева (1960), М. С. Лебединского (1971), Б. Д. Карвасарского (1985). Принципиальными являлись следующие положения: упор на «выведение в сознание» больного личностно значимых проявлений соматического заболевания, которые усугубляет потребление алкоголя; отказ от устрашения угрозой развития алкогольной болезни и ее тяжелых осложнений н последствий; направление внимания больного не на негативные стороны алкоголизации, а на субъективно значимые личные, семейные, социальные ценности, реализация которых требует ограничения потребления алкоголя; ориентация на самостоятельный выбор больного, на его ответственное, лично позитивно обоснованное поведение как в отношении болезни, так и привычного модуса алкоголизации; предложения «альтернативных» алкоголизации форм проведения досуга и преодоления стрес-

овых ситуации, а также новых жизненных перспектив.

В качестве метода целенаправленного психопрофилактическо-о и психокоррекционного воздействия была избрана интенсивная сихотерапевтическая беседа, длившаяся от 15 до 20 минут. 06-уждение нелось по всему спектру жизненных проблем и- системы сношений пациентов. Активно использовалась специальная па-штка «Здоровье и образ жизни», отражающая соматическое не-¡лагополучие, отношения с алкоголем, режим питания, труда, отдыха и т. д. Применение памятки как дополнительного компонен-а психокоррекционнон работы способствовало решению главной тратегической задачи — определения границ минимальных (до— (устимых) доз >и частоты употребления алкоголя, относительно1 ^безопасных» для здоровья. Затем пациенту рекомендовалось по^ :тараться хотя бы на какой-то срок отказаться от алкоголизации — или же, как исключение, употреблять алкогольные напитки не ча-це 2-х раз в месяц в дозе, не превышающей 250 г водки. Его Ъ'ни-лаиие направлялось на высокий риск ухудшения соматического юстояния пр'Н продолжении злоупотребления алкоголем, подчер-швалось, что эти минимальные дозы не исключают возможности дальнейшего развития пристрастия к спиртному и усугубления соматического неблагополучия. Развенчивалось «лечебное» и «профилактическое» действие малых доз алкоголя применительно к -сонкретным заболеваниям. Раскрывались преимущества воздержа-шя от спиртного, курения в контексте имеющейся соматической патологии. Рассматривались предполагаемые «заместительные» формы поведения, позволяющие преодолеть алкогольные стереотипы, опираясь на личностные особенности, возможности, интересы, увлечения пациентов.

Врачи-интернисты обучались технике проведения психотера-, певтических бесед (сеансов) на специальных занятиях. На них прицельно рассматривались подходы к дифференциации контекста психопрофилактического воздействия в различных по типу личности группах, а также в зависимости от характера соматической болезни.

В группе больных с преобладанием астено-ипохондрических черт целью психотерапевтического воздействия была дезактуали-зация тревожно-фобическнх и ипохондрических переживаний. Формировалось более адекватное, объективное отношение к своему соматическому состоянию, к существенным проявлениям конкретной болезни. Закреплялась вера в успешность терапии, в возможность излечения. Преодолевалось отношение к алкоголю как к «лечебному средству», анализировалось его реальное действие на миокард, сосудистую или желудочно-кишечную, систему. Указывалось на прямую связь между характером, заболеванием и алкоголизацией. Внимание направлялось на доступные способы оздоровления, «природолечение», физическую культуру, психологические методы саморегуляции. В качестве стимула для преодоления как болезни, так и алкогольных стереотипов выдвигались

семенное и материальное благополучие, долгожительство.

В группе больных с наличием неустойчиво-конформных свойств личности психотерапевтическая тактика строилась на попытках активизации семейных, творческих и профессиональных интересов', нивелирования отрицательного влияния .привычной микросреды. Указывалось на важность постоянного внимания к своему самочувствию, аргументировалась необходимость прекращения злоупотребления алкоголем и курения. Делалось предупреждение о постановке в случае уклонения от диспансерного наблюдения и нарушения ' режима лечения на профилактический наркологический учет. Предлагались формы проведения досуга, рассчитанные на трезвый образ жизни, обсуждались адекватные приемы преодоления колебаний настроения, выхода из типичных ситуаций, побуждающих к выпивке. !

В группе истеро-возбуДимых терапевтам рекомендовалось предварительно назначить больным на 10—14 дней небольшие дозы транквилизаторов. Заинтересовав' больных перспективой избавления от «нервных расстройств», удавалось организовать «особый» психотерапевтический сеанс, в котором внимание направлялось на личностные факторы, способствующие фиксации болезненных симптомов. В подчеркнуто мягкой манере разъяснялась необходимость коррекции неадекватных эмоциональных реакций в типичных конфликтных ситуациях — с апелляцией к таким качествам, как выдержка, умение выслушать и понять другого, омолчать в нужный момент. Аргументировались важность и возможность отказа от алкоголя как универсального средства саморегуляции и самопредъявления. Предлагались реально достижимые формы самоутверждения в сфере личных и семенных интересов.

Типологические черты личности

Л Ii а г п о 3 Кол-во больных Астепоипо-хонд р. Неустойчиво-конформн. Истеро-иозбудгш.

Л Б С ЛВС Л Б с

Язвенная болезнь 12-перстной кишки 80 3 3 13 26 1 5 32 — б

Сердечно-сосудистая патология 58 3 1 4 32 '.! 3 Ü 2

ВСЕГО: 147 С 4 17 58 3 8 41 2 8

ИТОГО: А-105 чел. (71,4%); В —9 чел. (6,1%); С — 33 чел. (22,5%).

Эффективность психотерапевтического воздействия (таблица 2) дифференцировалась по следующим соматическим критериям (ка-гамнез— не менее 1 года, в среднем — 1,6 года): А — без улучшения: стабилизации или компенсации состояния добиться не уда-

лось; па протяжении года наблюдения отмечалось более 2-х обострений заболевания; В — незначительное улучшение состояния; число обострений составило не более 2-х в течение года; С—"значительное улучшение: достаточно стабильная компенсация состояния, обострений заболевания за год не было.

Следовательно, у 42 чел. из группы риска (28,6%) после целе направленной интенсивной психотерапевтической беседы, акцентированной не на угрозу развития алкоголизма, а на тяжесть значимых соматических нарушений и коррекцию поведения, отмечалось достаточно длительное улучшение состояния, в' том числе в 22,5% случаев — значительное. В контрольной группе, где беседы не проводились, улучшение наблюдалось лишь у 6 пациентов из 76 (7,9%); различие статистически достоверно (р<0,05).

Выявлена также эффективность психопрофилактического воздействия на соматических больных в плане уменьшения интенсивности злоупотребления алкоголем. Повторное предъявление скрн-нинг-теста у 72 чел. через 1 —1,5 года обнаружило достоверное снижение по таким параметрам, как среднее количеств'о потребляемого за неделю алкоголя н частота потребления; толерантность у большинства больных не возросла. В контрольной группе повторный скрининг у 53 чел. выявил дальнейшую негативную динамику по всем показателям злоупотребления алкоголем.

Проведено сравнение результатов психотерапевтического воздействия в' группах с преобладанием различных личностных свойств. Наиболее эффективной была работа с пациентами с асте-но-ипохондрическими чертами; у 21 из 27 (77,7%) можно было говорить об улучшении состояния. Наименьшая ее результативность отмечена у больных с истеро-возбудимыми чертами: лишь у 8 из 42 чел. (18,5%) выявилось улучшение состояния в течение года. В наркологическом плане лучшие результаты получены также в группе лиц с астено-ипохойдрическими чертами, худшие — в группе неустойчиво-конформных.

В контрольной группе (76 чел.) анализ амбулаторных карт обнаружил, что у 70 чел. (92,1 %) не наблюдалось улучшения или стабилизации состояния; более того — у 66 чел. (86,8%) число обострений состояния за год составило 3 и более раз, а у 41 чел. (53,9%) —4 и более раз. Катамнез 43 больных с выявленным скри-нированием клиническим алкоголизмом показал, что у 36 (83,7%) также наблюдалось 2 и более ухудшений состояния за год. Эти факты служат доказательством целесообразности психопрофилактики на ранних стадиях формирования алкогольной болезни у больных, страдающих соматической патологией.

Анализ результатов исследования и процесса его организации был осуществлен на заключительной совместной конференции врачей НД и ЛПУ. Итоги обсуждения и материалы исследования были положены в основу программы профилактики пьянств'а « алкоголизма в лечебных учреждениях, предложенной городской администрации.

Таким образом-, в ходе проведенного исследования модифици рован и апробирован в практике врачей-терапевтов, ведущих пс ликлиническнй прием, адаптированный к реальным социо-культур ным особенностям населения Северо-Западного Нечерноземья Рос сип алкогольный скрининг-опросник ВОЗ. Показана эффективност его применения среди терапевтических больных. Выявлены груп пы соматических диспансерных больных с желудочно-кишечной ; сердечно-сосудистой патологией, склонных к злоупотреблению ал коголем, различные по личностно-поведенческим характеристикам определяемым с помощью углубленного клинико-психопатологи ческого анализа. Разработана методика проведения первично психопрофилактики алкоголизма и психокоррекции врачами об щелечебной сети у соматических больных, дифференцированна ^ отношении их характерологических особенностей и соматическо то статуса. Предложена программа цикла занятий с интернистам) для подготовки их к самостоятельному проведению алкогольной скрининга, анализа типологических особенностей личности боль пых, профилактических занятий с ними.

Лснхокоррекционная профилактическая работа с больными -учетом их личностных и соматических особенностей и характер; взаимоотношений с алкоголем, проводимая врачами-интернистами играет существенную роль в улучшении или стабилизации состо нния в динамике соматического заболевания, а также в сниженш интенсивности потребления алкоголя. Предложенный подход по зволяет значительно повысить уровень знаний врачей-интернисто: но алкогольной проблематике у соматических больных, обеспечит! их активное участие в работе по профилактике алкоголизма.

Выводы

1. Скрининг-опросник ВОЗ, предназначенный для выявленш лиц с алкогольными проблемами, существенно модифицирован ( учетом реальных особенностей социальной, культурной и нарко логической ситуации в Северо-Западном Нечерноземье России Упрощен текст вопросов, сокращено их число, введено описание клинических признаков, оценка которых позволяет дифференци ровать злоупотребление алкоголем и сформированную алкогольную болезнь. Такая редакция позволила сделать опросник доступным для применения интернистам« в условиях поликлиническогс . приема, показать его эффективность в качестве инструмента идентификации лиц с алкоголизмом и его предклиническими формами замаскированными висцеральной патологией.)

: ,2. Контингент хронических больных мужского пола с желудочно-кишечной и сердечной патологией, состоящих на диспансерном наблюдении, представляет собой группу высокого риска развития алкоголизма: из 472 таких больных у 222 (47%) установлено наличие злоупотребления алкоголем, в' том числе у 43 (9,1%) —кинических признаков алкоголизма.

3. Клинико-психопатологическии анализ позволил выделить из юнтингента соматических больных, злоупотребляющих алкоголем, ; группы с различными личностными и поведенческими характе-»истиками: 1) с преобладанием астено-ипохондрических черт; !) с отсутствием выраженных особенностей и с некоторыми чертами эмоциональной неустойчивости и повышенной конформностью; 1) с преобладанием истеро-возбудимых черт. Указанные характе-юлогические особенности существенно определяли отношение юльных к болезни, к лечению, мотивы частой алкоголизации.

4. Разработана и апробирована на 147 больных методика профилактического психокоррекционного и антиалькогольного воздействия в виде однократной интенсивной психотерапевтической >еседы, проводимой врачами-интернистами. Упор в работе с боль-1ыми делается не на акцентирование отрицательных сторон пьян-:тва и запугивание угрозой развития алкоголизма, а на закреп-1ение личностно значимых позитивных форм поведения и системы адекватного отношения к болезни, реализация которых будет способствовать ограничению алкоголизации или отказу от нее.

5. Содержание беседы дифференцируется и индивидуализируйся Ь' зависимости от особенностей личностного и соматического ггатуса больных, характера и мотивов алкоголизации. В группе юльных с астено-ипохондрическими чертами дезактуализируются ревожно-фобические и ипохондрические переживания; формируйся объективное отношение к болезненным проявлениям, к лече-шю, к действию алкоголя на организм; предлагаются доступные способы оздоровления, саморегуляции своего состояния. В группе ; неустойчиво-конформными свойствами подчеркивается необходимость постоянного внимания к своему самочувствию; нивелирует-;я негативное влияние привычной микросреды; предлагаются фор-лы поведения, связанные с реализацией субъективно значимых штересов и рассчитанные на трезвый образ жизни. В группе исте-ю-возбудимых корректируются неадекватные эмоциональные ре-1кции, проявляющиеся в типичных конфликтных ситуациях', пред-тагаются достижимые формы самоутверждения; аргументируется возможность отказа от алкоголя как средства саморегуляции т ;амопредъявленип.

6. Катамнестическое наблюдение (в' среднем—1,6 года) подтвердило целесообразность такой психопрофилактической работы: I 42 чел. (28,6°/о) отмечено улучшение соматического состояния — х отсутствием или минимальным (не более 2-х раз) числом амбу-таторных обострений болезни, редукцией показателей интенсивности алкоголизации. В .контрольной группе, где психотерапия не троводилась, соматическое улучшение наблюдалось лишь у 6 боль-шх (8,2%), нарастала тяжесть злоупотребления алкоголем.

7. Проведение интернистами скринирующего опроса, анализа личностных особенностей больных и применение ими методики 1сихопрофилактического воздействия обеспечивается в ходе цик-та специальных обучающих занятий. Повышение уровня знаний

по проблемам алкоголизации и ее связи с соматической патол 'шей, внедрение методики эффективной профилактической работ с алкоголизирующи'мися больными обуславливают более высок( качество работы интернистов в целом, их большую заинтересова ность во взаимодействии с наркологической службой.

8. Предлагаемая система проведения скрининговых исслед ванпй и разработанная психопрофнлактическая методика для о матических больных могут быть рекомендованы к внедрению общелечебной поликлинической сети.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. О выявлении лиц, злоупотребляющих алкоголем, в общемедишшек' сети//Вопросы медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом и на команией. — М., 1993. — С. 129—132.

2. Скрпшшг лиц, злоупотребляющих алкоголем, среди амбулаторных с матических больных и дифференцированная профилактическая работа с ними Вопросы наркологии.— 1993.—№ 3. — С. 22—28.— (соавт. М. Г. Цетлнн).

3. Антиалкогольная профилактика п общемсдпцппскоп практике//Лктуал ные вопросы психиатрии н наркологии. — Пенза, 1994.

Подписано в печать 2.06.94 Тираж 100 экз. Зак. 145

Сдано в набор- 27.05.94 г.

Формат 60X907,6. Объем 1 п. л.

Великолукская городская типография Упрпнформпечати Псковской области, 182100, г. Великие Лукн, ул. Полиграфистов, 78/12.