Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Скорость ЛХАТ-реакции у больных хроническими заболеваниями печени при лечении гепатопротекторами

АКАДЕМИЯ МЕДО1ЦИНСКИХ НАУК СССР СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ

На правах рукописи

ГАСКИМ Тамара Константиновна УДК 616.36-036.12-07:616.153.1:577.152.27 - 074-085.244

СКОРОСТЬ ЛХАТ-РЕАКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМ! ПЕЧЕНИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕПАТОПРОТЕКТОРАШ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1990

Работа выполнена в Институте терапии Сибирского отделения МИ СССР

Научный руководитель - академик А",И СССР, профессор

Ю.1[.Ш1ТШ1

Научный консультант - кандидат медицинских наук, доцент

С.А.КУРИЛОБИЧ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э.у.КАНАЕВА доктор медицинских наук Ю.П.БНЕВ

Ведущее учреждение - I Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени ИЛ.'. Сеченова

Защита состоится (^оСа^?^2- 1990 г.

в /У часов на заседании Специализированного совета X 001.31.01 в Институте терапии СО АМН СССР (630003, Новосибирск, Владимировский спуск, 2 "а")

. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института терапии Сибирского отделения АиН СССР

Автореферат р. ислан г.

Ученый секрет

Специализированного совета кандидат медицинских наук

Н.А.ЛЕОПА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение хронических заболеваний 'печени привлекает внимание ученых всего мира в связи с широким распространением данной патологии. Основная часть больных -ото лица'трудоспособного возрасга£ Раевский С.Д., 1987; Круп-никова Э.З. и соавт., 1984). Поэтому проблема восстановления здоровья и, следовательно, трудоспособности у этой категории больных является одной из важных задач медицины и имеет большое социально-экономическое значение для нашей страны.

3 резолюции 303 от 1979 года указывается, что "почти во всех страна:-; цирроз печени относится к пяти ведущим причинам смерти мужчин в возрасте от 25 до 64 лет" В последние десятилетия заболеваемость и смертность от болезней печени неуклонно растет в большинстве промышленных стран (Логинов A.C., Блок D.E., 1987; Colliver I. et. al. , 1986). По данным Э.З. Нрупниковой и соавт. (1984) в Латвийской ССР с 1977 по 1980 годы смертность при заболеваниях печени увеличилась почти в 2 раза, в основном за счет цирроза печени алкогольной этиологии. Рост алкогольных поражений печени объясняется возрастающим потреблением алкогольных напитков в мире. С 1965 по 1980 годы валовое производство алкогольны: напитков в мире возросло на 50 %, а на душу населения на 15 % ( Kossr I. , 1985; "Хроника ЮЗ", 1983). Хронические заболевания печени, как правило, диагностируются на поздних этапах развития заболевания и быстро приводят к инвалидности или смерти больного. В связи с этим актуальным является изыскание новых диагностических критериев, позволяющих на ранних стадиях заболевания устанавливать диагноз и определять оптимальную тактику лечения.

Печень играет, как известно, важную роль в регуляции липид-ного обмена, осуществляя синтез и катаболизм ряда липидов и лкполротеидов. Изменения содержания липидов и липопротеидов в • крови при заболеваниях печени исследованы достаточно подробно (Лобановская Ж.Л., 1983; Макаров В.К., 1983; Логинов A.C. и соавт., 1985; Никитин Ю.П. и соавт., 1985; Sabesin S.M. et.ai., 1977; Chapman M.I., , 1982; Koga S. et al. , 1983; Linus c. et al 1986). Менее глубоко изучены ферменты, ответственные за липидный обмен. Среди этих ферментов одним из клю-

чевых является лецитин-холест-ерол-ацилтрансфераза (JIXAT) /*КЭ 2o3,I«43_7. ЖАТ катализирует образование основной массы эфирбв холестерина плазмы крови человека, и рассматривается как лимитирующий в контроле скорости рециркуляции холестерина между плазмой к тканями ( Dobiasova M. , 1983). Под действием JIXAT снижается концентрация свободного холестерина и яецигина в крупных частицах основных классов липопротеидов и увеличивается концентрация эфиров холестерина ( Sniderman A. et al 1978). Реакция JIXAT плазмы оказывает сложное действие на распределение липидов и апо-липопротеидов между основными фракциями и субфракциями липопротеидов ( Bay s. et al 1980; Borysiewiaz L.K. et al ., 1982; Fielding С. , Fielding Р 1982). 3 настоящее время показано изменение активности ЖАТ у больных с патологией печени ( Bagiand I. H 1978; Dieplinger H. et al ., 1981; Monroe P. et al 1983). Но, данные о величине активности JIXAT при различной степени выраженности патологического процесса и нарушения паренхиматозной функции печени очень разноречивы и немногочислены ( Biomhoff i. P. et al., 1974; Willisms

D.R. et ai 1981). Сведения об изменении активности фермента под влиянием различных видов лечения в литературе отсутствуют. Это и послужило поводом к изучению активности ЛХАТ при заболеваниях печеш и при лечении гепатопротективными препаратами.

Цель настоящего исследования: изучение скорости ЛХАТ-ре-акции сыворотки крови у больных хроническими заболеваниями печени разной этиологии и разной активности процесса с возможностью коррекции ЛХАТ-реакции с помощью гепатопротекторных препаратов в клинике и эксперименте.

Задачи исследования:

1. Изучить скорость ЛХАТ-реакции в сопоставлении с основными липидами крови у больных хроническими заболеваниями печени с учетом активности процесса и этиологии, заболевания.

2. Исследовать скорость ЛХАТ-реакции и содержание липидов крови у больных циррозом печени в зависимости от степени нарушения функционального состояния печени.

3. Выяснить влияние гепатопротекторов (эссенциале, айка-фосфат) на скорость ЛХАТ-реакции и концентрацию липидов крови у больных хроническими заболеваниям печени.

4. Для уточнения механизма гепатопротективного действия катергена изучить в эксперименте его влияние на скорость ЛХАТ-реакции, основные липиды сыворотки крови, состояние системы микроциркуляции.

Научная новизна работы. В работе впервые исследована зависимость скорости ЛХАТ-реакции у больных хроническими заболеваниями печени от степени активности процесса и состояния паренхиматозной функции печени. Подтверждена тесная корреляционная связь скорости ЛХАТ-реакции с концентрацией ХС ЛПШ у больных хроническим гепатитом, однако,данная связь отсутствовала при циррозе печени. Установлено дифференциально-диагностическое значение скорости эстерификации холестерина при алкогольных и вирусных заболеваниях печени. Показано благоприятное влияние курсов лечения айка-фссфатом и эссенциале на скорость эетерификации холестерина у больных хроническим гепатитом. Разработаны критерии дифференцированного выбора гепатопротекторов при хронических заболеваниях печени. Впервые обнаружены ангиопротективные свойства у катергена при остром токсическом повреждении печени (заявка на изобретение ;?> 4429288 ( 078082), приоритетная справка от 20.05.88 г.). Для облегчения подбора дозы гепатотоксина в эксперименте- предложен косвенный способ оценки степени повреждения печени (рацпредложение № 75 от 30.03.88 г., Институт терапии СО АМН СССР).

Практическая и теоретическая значимость работы. Полученные данные о зависимости скорости ЛХАТ-реакции от активности патологического процесса при хронических активных гепатитах и степени паренхиматозной декомпенсации при циррозе печени могут быть использованы как дополнительный диагностический тест в клинической практике. Определение активности ЛХАТ-реакции при хронических гепатитах является дополнительным дифференциально-диагностическим- критерием алкогольного и неалкогольного генеза заболевания. Предложение о дифференцированном применении при хронических заболеваниях печени гепатопротекторов с

разным механизмом действия поможет увеличить эффективность лечения с учетом индивидуального течения заболевания. Изменение скорости ЛХ/и-реакцаи сязоротки крови у больных хроническими забок'.:г,аникк' печени - 1гроцееое яг.чзнкя является дополнительным ■ •внос";.:, тертый гепа^опротекторами. Выявлен-

ное ьнгппротективпоз дейодиб катерогена расширяет наши представления о механизма его действия и о показаниях к применению препарата.

На зещнту выносятся следующие положения:

1. Снижение скорости ЛХАТ-реакции является одной из причин нарушения обмена гашидов и липопротеидов крови при острой и хронической патологии печею;. При заболеваниях печени изменение скорости ЛХАТ-реакции зависит от этиологии, степени активности процесса и нарушения паренхиматозной функции органа и может быть использовано для диагн: лики.

2. Т'ер;,лия айкагфзсфатои и эссегщаягсе оказывает полскитель-. ное.действие на состав липидов крови к скорость эстерификации

- у при хронических активны",; •,епатйтэ,:с средней степени активности. Пр:' хронических 'холестатичееккх заболеваниях печени использование эссенц-. -...о нецелесообразно.

3. При остро;.; токсическом поражении печени в эксперименте катерген оказывает не тс лысо гзпатопротоктивный, но и ангиопро-тективный эффект, что расширяет представление о механизме его действия. Катерген уменьщаог степень липидных нарушений, вызванных четырзххлористым углеродом 'СС1^) и этанолом.

Апробация работы. Основные положения, теоретические и практические выводы диссертации доложены на: I. Объединенном семинаре Института терапии СО АМН СССР и кафедры терапии факультета усовершенствования, врачей Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 1584); 2. Х1У научной сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 1987); 3. 1У научно-практической конференции "Здоровье человека в Сибири" (Красноярск, 1988).; 4. ХУЛ научной сесеии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 1990).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 26 рисунками и 12 фотографиями. Список литературы содержит 290 источников, в том числе 104 отечественных и 186 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследован 161 больной хроническими заболеваниями печени, из них 102 мужчин и 59 женщин в возрасте от 23 до 60 лет,-средний возраст 46^3,4 лет. 28 больных страдали хроническим персистирующим гепатитом (ХПГ), 59 - хроническим активным гепатитом (ХАГ) и 45 - циррозом печени (Щ). Грушу больных хроническими холестатическиш заболеваниями печени составили 8 человек с первичным билиарным циррозом печени (ПБЩ) и 21 - с хроническим холестатическим гепатитом (ХХГ).

При постановке клинического диагноза использовали классификацию болезней печени, утвержденную в Акапульке СМексика,1974) по предложению Всемирной ассоциации по изучению печени. Для подтверждения диагноза кроме клинических и биохимических применяли эндоскопические, радионуклидные, рентгенологические, морфологические методы и ультразвуковое сканирование органов брюшной полости.

Вирусная природа заболевания в 37 % случаев подтверждена наличием морфологических критериев и нВэАе в крови. У 17 % больных причиной заболевания послужило частое употребление алкоголя. В 1/4 случаев к поражению печени привело сочетание нескольких гепатотропных факторов. Причина заболевания у 32 больных осталась неуточнекной.

Для исследования влияния гепатонротекторов на уровень липи-дов и активность ЛХАТ-реакции сыворотки крови применили препараты различного механизма действия: эссенциале, айкачфосфат, катерген. Эссенциале получали 46 больных (средний возраст 452: -1,5 лет) хроническими заболеваниями печени в течении 4 недель в дозе 1,8 г в сутки. Из этих больных 25 человек страдали ХАГ, 15 - Щ различной этиологии и 6 - ХХГ. Клинико-биохимический

эффе'ге трехмесячного курса лечения айка-фосфатом (суточная доза 9 мг/кг) оценен у 1С больных ХАГ вирусной природы.

В <cri.t контроля использоваш данные обследования 73 кшничеехи здоровых мужчин (средний возраст 50^1,0 лет), о?обрачшк по данным скрининга репрезентативной выборки жителей Октябрьского района г. Новосибирска по программе ВОЗ "Мошка" 1985 г.

В сыворотке крови скорость ЛХАТ-реакции определяли методом stokke et Иопла (1971). Измерение радиоактивности производили на сцинтилляциокком счетчике Mark-Ill (США) в диоксано-вом сщнтилляторе поваленной эффективности счета (Остерман Л.А., 1983). Скорость ЛХАТ-реакции выражали г виде фракционной скорости эстерификации ( % СХС, подвергшегося эстерифика-ЦЕ1И за часинкубащш) к в виде молярной скорости (в ммоль СХС, зстерифицированного за час инкубации в I л сыворотки крови) ( Dobiasova M, , 1983). Липиди экстрагировали методом foloh

et ai. "(1956). Отдельные фракции холестерина получали методом тонкослойной хроматографии на силикагеле К в двух системах растворителей, состоящих из гексана, дкотллоеого эфира, уксусной кислоты в разных обгзмных соотнспекиях. Количественное определение свободного холестерина (СХС) и его эфиров (ЭХС) проводили методом ziatkis et al. (1953) в модификации Н.А.Сен-тебовой (1977). Концентрацию триглицеридов (ТГ), общего ХС и ХС ШЕЛ определяли на автоанализаторе "Техникон" АА-П (США), ХС ЛИОН! и ХС ЯПНП вычисляли по стандартным формулам.

Экспериментальная часть работы выполнена на 120 крысах-самцах линии Вистар массой 200-250 г. Модель острого поражения печени создавали путем внутрибрюшинного введения четыреххлорис-того углерода в дозе I мг/кг (40 крыс) или этанола в дозе 6 г/кг (40 крыс). Половине животных обеих групп предварительно вводили катерген 120 мг/кг в течение 2 недель. Контрольную группу-составили 20 интактных крыс и 20 животных, которые получали катерген без затравки. Оценку действия препарата на уровень липидов крови, скорость ЛХАТ-реакции и состояние микроциркуляции проводили через 24 час. после-повреждения печени. Гистологические срезы печени окращивали гематоксилин-эозином и ШИЗЙ-реактивом. На пленчатых препаратах серповидной связи печени и брыжейки кишки проводили микроангиометрию, определение

объемной плотности микроциркуляторного русла и оценивали состояние тучноклеточной популяции с учетом выделенных О, I, II, Ш-форм тучных клеток по степени их дегрануляции.

Результаты работы обработаны методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента для малых выборок с попарносвязанными вариантами (Урбах В.Ю., 1975).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Скорость ЛХАТ-реакции крови при хронических заболеваниях печени

Фракционная скорость ЛХАТ-реакции крови у всех больных хроническими заболеваниями печени составила в среднем 3,3±0,15 % эст.ч., что значительно ниже показателя контрольной группы (4,8±0,21 % эст.ч., Р < 0,01). Молярная скорость реакции была снижена недостоверно - 55,0^2,30 ммоль/л.ч (Р< 0,10) (в контроле - 59,0-1,8 ммоль/л.ч.). Учитывая, что характер нарушения обмена лилидов при заболеваниях печени зависит от степени нарушения функции клеток паренхимы, степени активности процесса и этиологического фактора (Курилович С.А., 1981; Лобановская Ж.Л., 1980), мы анализировали изменение активности ЛХАТ в 4-х подгруппах больных: ХПГ, ХАГ, ЦП и холестатическими заболеваниями печени.

У больных ЦП мы отметили низкую концентрацию ЭХС, ХС ЛПВП, увеличение ТГ и СХС. В сыворотке крови накапливались ЛПНП. Доказано, что снижение уровня холестерина, ГГ, фосфолипидов при циррозе печени связано с тяжестью заболевания (Маркова М.Н., 1978; Калоша Ь. et а1., 1983; Бг1атка I. et а1., 1985). Это подтверждают и наши данные. При декомпенсированном ЦП наблюдаются больиие изменения липидов крови, чем при компенсиро-. ванной стадии заболевания: достоверно ниже концентрация ХС ЛПВП (Р <0,001) и выше содержание СХС. Наблюдается дальнейшее уменьшение коэффициента эстерификации холестерина (на 20 % ниже, чем у здоровых людей).

Нарушения в составе липидов и липопротеидов у больных ЦП некоторые авторы пытались объяснить, в частности, дефицитом ЛХАТ (Логинов А.С. с соавт., 1984; В1от1юГ:Г I. et а1., 1974).

В нашем исследовании фракционная скорость ЛХАТ-реакции у больных ЦП била существенно ниго, чзм у здоровых людей - 1,9^0,11 % эст-.ч, (Р < 0,001) (Pi■ -ï. I). Низкая *t „хцкокная скорость ЛХАТ-реакц?". имела месте jr.:: в общей груш-- тг.:-г и в подгруппах с разной егепеною KOi-'.ч г,- ЦП. Но аамсл низкая средняя величин-"- сялр -:л1 аарэгис-^р;..: :,ва::а у больных декошиасированным ЦП (I,5\ kGI > эст.ч.) ирк ра&еросе значений от 1,0 до 2,4 эст.ч. Подобие закономерное^- арксуш и молярной скорости ЛХАТ-реакции, г:-¿я го данноцу доказатеэ подгруппы с разной степенью компенсации не различались (Р> 0,05). В отличии от результатов исследования s. Koga et al. (1983) И I. Blomhoff et al. (1974) МЫ не получили корреляционной езяэи активности ЛХАТ-реакции с концентрацией альбумина и хоя;п;~эстэразы. Молярная скорость реакции зависела от содержания общего холестерина (г = 0,428; Р< 0,01), а фракционная - обратно коррелировала с показателями активности процесса: концентрацией Y -глобулинов ( г = -0,438; Р ^ 0,01) и прямого билирубина (г = -0,353; Р <0,05). Скорость ЛХАТ-реак-ц,;и при циррозе печени лимитирует низкий уровень ЛПВПд - основного субстрата реакции ( ïan A.R. et ai., 1982; Takata к., 1982; Chen С.H., libers I., IC8£). Кроме этого возникает дефицит и кс-нформационнне изменения альбумина (Селиванова K.S. и др., 1934), необходимого для стабилизации фермента и связывания продукта реакции лкзелацитика ( Fielding С. et al,, IS72; Chen С. H I Albers l.i 1381), и уменьшается синтез ano-Aj-, что ведет к увеличению соотношения основных ингибиторов реакции ( Albers I ., 1978; Fonda M. et al., 1982; Orat i. et al 1985). В последние годы получены данные, доказывающие наличие белка, отвечающего за транспорт офиров холестерина в процесса ЛХАТ-реакции. Он также синтезируется в печени ( ,Zeohner r ., 1987). Таким образом, снижение скорости ЛХАТ-реакции печени при циррозе печени отражает дисфункцию гепатоцеллюлярного синтеза белков и липидов.

У'больных ХАГ в среднем концентрация общего холестерина не отличалась от контроля (2I3,08iô,8 мг/дл), но выше был уровень СХС (Р ^0,001) и, соответственно, ниже коэффициент эстерификации (Р 0,001). Изменено и соотношение холестерина основных классов липопротевдов: доля ХС ЛЛВП оказалась равной 21 %, против 24 % в контроле. Содержание ХС ЯПОНП было выше не только в процентном, но

эст.ч

\

ч

V

N

\

\

ч

ч

ч

контроль

к

алХПГ

хпг

2

ХАГ

И

V

\

N

V

ч

\

\ N

Ч

\

V \

К \

\ 4

ЦП

ПБЦП

ххг

I, Скорость ЛХАТ-реакции крови у больных хроническими заболеваниями печени. Свевлые столбики - фракционная скорость, заштрихованные столбики - молярная скорость. Сччзпень активности процесса: I - минимальная, 2 - умеренная, 3 - максимальная. я р<0,05 достоверность различий показателей с контролем

к абсолютном выражении, т.к. ионцен.орация ТГ превышала показатель здороьых людей в средне;,! на 31-5,7 % (Р < 0,001). Колебания фракционной скорости ЛХАТ-реакции наблюдались в пределах от 1,5 до 10,7 % эст.ч., а среднее значение (4,1-0,25 % эст.ч.) было достоверно меньше, чем в контроле (Р<0,05). Однако, при пересчете на абсолютное содержание СХС зстерифщирущая способность сыворотки в среднем оказалась равной контролю.

Как показали наши исследования, содержание основных липидов крови и скорость ЛХАТ-реакции зависшш от степени активности процесса у больных хроническим активным гепатитом. При минимальной активности средний уровень общего холестерина был вше, чем в контроле С? <0,05), но соотношение его фракций было нормальным. Б группе больных ХАТ умеренной степени активности липидный состав был аналогичен, достоверно ниже лишь коэффициент остери-фикации. Группы больных с минимальной и умеренной активностью процесса не отличались между собой по величине ЛХАТ-реакции: фракционная была ниже (Р<0,05), а молярная соответствовала нормальным значениям. Активность ЛХАТ-реакции коррелировала с концентрацией общего холестерина (г = 0,557; Р < 0,05) и ТГ ( г = =• -0,59; Р <0,05). У больных же с высокой степенью активности ХАГ концентрация общего холестерина достоверно ниже чем в контрольной группе и у больных с меньшей активностью процесса (Р <0,001). Снижение общего холестерина произошло преимущественно за счет ХС ЛПВП (Р <0,001). Больше снижен коэффициент эстерифи-кации, выше содержание ТГ. Скорость ЛХАТ-реакции у этих больных выше контрольного уровня(78,0^8,3 ммоль/л-ч ; Р < 0,05) и коррелирует с показателями активности процесса (уровнем ¿Г-глобули-нов - г = -0,732; Р <0,001 ; прямого билирубина - г = -0,732; Р <-0,001) и функционального состояния печени (концентрацией альбуминов - г = 0,496; Р <0,05).

При хроническом персистиружнцем гепатите неалкогольной этиологии в сыворотке крови по сравнению'с контролем повышен лишь уровень ТГ (Р <0,05), а скорость ЛХАТ-реакции сниаена и достоверно не отличается от таковой при ХАГ минимальной и средней степени активности. Липидный состав крови у больных алкогольным ХПГ значительно изменен: повышена концентрация ТГ, общего холестерина, ХС ЛПВП (Р < 0,05). Возрастание концентрации общего холестерина обусловлено как свободной фракцией, так и его эфирами. Коэффици-

ент эстерчфикации при »том не отличается от контрольного. У больных гепатитом алкогольного генеэа и фракционная и молящая скорости JIXAT-реакции крови в 1,3 р.°.за выше показателя контрольной группы (Р < 0,001) и заьлсит от концентрации ХС ЛПВП (г = 0,521; Р**1 0,05) и обл;Г71о холестерина ( г = 0,563; Р < 0,05) сыворотки кроги. Нарушение в составе липвдов крови при развитии заболевания печени алкогольной этиологии происходит за счет нарушения баланса между процессами продукции и утилизации триглицеридов печенью (Никитин Ю.П., 1985; Savciainen м., 1986;

Linus с ., 1986). ДХАТ принимает участие в об;.-оке триглицери-доз и ЛП0НП, перераспределяя апопротеины и ЭХС кедцу липопротеи-дсуи ( Bose П., Juliano I 1977; Творогова Й.Т. и согвт., 1935). Можно предположить, что повышение активности ЛХАТ-реакцкч при нетяжелом алкогольном гепатите является ответом на гозникагонкую гипертриглицерэдемкю.

Обследование больных хроническими холестатическими заболеваниями печени (ХХГ и ГШЦП) выявило значительные изменения в составе липидов сыворотки крови. В обеих группах большое концентрация общего холестерина была значительно выше, чем у здоровых людей (Р < 0,001), причем за счет холестерина всех классов липопро-теидов без изменения их соотношения. Однако, в среднем на 10 $ воэрасла доля СХС в сравнении с показателем в контрольно-"? группе и составила 35-39 % от общего холестерина, что сопровождалось достоверным снижением коэффициента эстеркфикации (Р < 0,001). Концентрация ТГ сыворотки крови у больных Х^Г варьировала в широком диапазоне (от 100 до 403 мг/дл), и в среднем была достоверно выше данного показателя з контроле. При ПЩП размах индивидуальных значений ТГ был еще шире. По средне?^ содержанию основных липидов крови больные ХХГ и ПЩП не отличались. Фракционная скорость ЛХАТ-реакции значительно снижена как у больных ХХГ, так и при ПЩП, по сравнении с контролем (Р0,001), ко при ПЩП это снижение еще существеннее - 1,3±0,17 % эсг.ч. При перерасчете на абсолютное содержание СХС в сыворотке крови активность ЛХАТ-рэ-акции у больных ХХГ не отличалась от контроля при колебаниях индивидуальных значений от 43 до 117 ммоль/л.ч. Молярная скорость ЛХАТ-реакции при ПБЦП оставалась достоверно ниже, чем у больных ХХГ (Р0,001). Дефицит фермента ЛХАТ возникает лишь на поздних стадиях ПБЦП, в начале же заболевания липидные нарушения обуслов-

лены снижением активности ЛШ1 ( Jahn с. et ei., 1985). Низкое значение скорости ЛХАТ-реакции при хронических холестатических заболеваниях печени объясняется также ингибированием фермента желчными кислотами ( Ljion Е. , Norum к ., 1970), концентрация которых при холесгаэе резко повышена ( Samuelson К. et al. 1982). Кроме того при холестазе Ano-Aj перестает фиксироваться на молекуле ЛПВП, нарушая метаболизм субстрата реакции ( саршап м 1982).

На рис. I представлены показатели активности ЛХАТ-реакции всех обследованных групп больных. Наибольшее снижение скорости реакции выявлено при циррозе печени, в том числе при ПБЦП. У больных ХПГ неалкогольной этиологии, ХАГ минимальной и умеренной активности фракционная скорость была одинакова и достоверно ниже, чем в контрольной группе. При высокой степени активности ХАГ скорость реакции была повышена. Достоверно выше, чем у здоровых людей, оказалась скорость эстерификации холестерина при алкогольных хронических гепатитах, что может иметь дифференциально-диагностическое значение. По величине ЛХАТ-реакции больные ХХГ занимают промежуточное положение между ХПГ и циррозом печени. Молярная скорость реакции эстерификации холестерина повторяет закономерности изменений фракционной скорости. Исключение составляют больные с холестазом: из-за высокой концентрации в крови СХС молярная скорость значительно превышает фракционную.

Влияние гепатопротекторов на скорость ЛХАТ-реакции и основные липцдные показатели сыворотки крови у больных хроническими заболеваниями печени

Возможность коррекции липидных нарушений при хронических заболеваниях печени исследована на гепатопротекторах с разным механизмом действия. Эссенциале состоит из ненасыщенных фосфолипидов и используется с целью поддержания структурно-функционального баланса мембран клеток. Айка-фосфат, включаясь в метаболизм пурино-вых оснований нуклеиновых кислот клеток печени, улучшает процессы регенерации. Катерген является синтетическим аналогом растительных биофлавоноидов, известен под названием (+)-цианиданол-3.

Наибольший клинический эффект курса лечения эссенциале получен у больных ХАГ: на фоне лечения улучшилось функциональное состоя-

ние печени, несколько снизилась активность процесса. Более выраженное положительное действие препарата отмечено у лиц с алкогольной этиологией хронического гепатита. В процессе лечения концентрация общего холестерина и 1Г силилась и статистически достоверно Н;1 отличалась ог контроля. Пр- изошло увеличен::') уровня ХС ЛПВП в среднем на 25^9,0 % и одновременно уменьшалось дерхрчие ХГ ЛПОНП и ЛЛШ (Где. 2).

Щ..: 1"' розе печени эссенциале тш? оказал благоприятное действие на субъективное состояние больных, функциональное состояние печени, липидные показатели сыворотки крови. К концу курса лечения нормализовался уровень ГГ. Концентрация общего холестерина осталась в пределах нормальных величин, однако, изменилось содержание холестерина в различных классах лип-., протеидов. Доля ХС ЛПВП возросла с 17 до 20 % (Р <0,05), что свидетельствовало об улучшении функционального состояния печен:;.

У больных ХХГ при лечении ¿ссенциале изменений биохимических показателей крови не произошло. Повышенными оставались концентр"-ция общего холестерина и основных классов липопротеидоз, хотя достоверно зозрасла доля ХС ЛПВП п снизилась доля ХС ЛИОН1, и концу курса лечения эссенциале фракционная скорость ЛХАТ-р-аяции возрасла у 83 % больных хроническим гепатитом и циррозом печени в среднем на 77-14,4 %. В разных группах больных увеличение активности реакции было неодинаковым. Наиболее значимый прирост был получен при хроническом активном гепатите (Р-^ 0,01), когда значение средней величины достигло уровня, характерного для здоровых лиц {Рис. 3). У болытых циррозом печени активность ЧХАТ-реакции в среднем достоверно также возрасла, однако у двух больных произошло снижение скорости эстерификащш холестерина. До лечения средняя, скорость реакции в грушах больных ХАГ и ХХГ были близки по значению. После лечения у больных ХХГ значимого увеличения фракционной скорости эстерификации холестерина не получено, в результате она при ХАГ оказалась значительно пыше, чем у больных ХХГ (Р ^ 0,001). Корреляционный анализ показал, что скорость ЛХАТ-реакции при лечении эссенциале у больных тесно связана с состоянием липидов крови, а ее ускорение отр лает нормализацию в содержании липидов. У больных ЦП ускорение ЛХАТ-реакции коррелирует с улучшением функционального состояния печени: изменением концентрацией альбуминов (Р -¿0,05) и ХС ЛПВП (Р^0,05).

р<0,05

Гч]

Е2Г

70-

Ь.

ххг 1 . 1 лит

ЦП

5X1 лшп

ХАГ

КХ2 ллонп

Рис. 2. Изменение содержания холестерина различных

классов липопротевдов у больных хроническими заболеваниями печени на фоне терапии яссен-циале

5 -4 -3 2 -I -

\

ХАГ

\

\

гЬ

дп

и ш

ххг

Ей с,. 3.

Изменение активности ЛХАТ-реакшш у больных ХАГ, ЦП, и ХХГ при лечении эссенцйале Светлые столбики - до лечения; столбики со штриховкой - после лечения юсенциале.

Таким образом, эссенциале наиболее эффективен при ХАТ средней степени активности, особенно алкогольной этиологии и при ЦД з стадии субкомпенсации. Применение эссенциале у больных ХХГ нецелесообразно.

Курс г.игения айка-фссфатсм больных ХАГ средней степени тяжести оказ^ч положительное действие на субъективное состоянкэ больных и целый ряд обьеплзных показателей: уменьшился синдром цитолиза и холестаза, улучшилось функциональное состояние гепатоцигов. Возросла гидроксилазная активность печени: период полувыведения антипирина со слюной сократился с 12,8-2,6 до 7,9^1,2 часа (Р^-0,05). Изменилось соотношение сстерифициро-ванной и свободной фракций холестерина, что, в ■"•вою очередь, привело к достоверному увеличении коэффициента эстеркфикации (Р-£ 0,05), хотя он и не достиг контрольных значений. Доля ХС. ЛПВП в общем пуле холестерина крови возросла с 26 % до 29 %, а ХС ШОНП с 12 до 13 %. При этом индекс атерогенности уменьшил-' ся с 2,9 до 2,4 в конце курса лечения. Молярная скорость ЛХАТ-реакции возросла с 73,0±6,6 ммоль/л.ч до 90,0^7,2 (Р -с 0,01) через месяц лечения (Рис. 4). К концу курса этот показатель хотя и несколько снизился (до 83,0^6,3 ммоль/л.ч), но оставался выше, чем в контроле (Р -< 0,05). Фракционная скорость изменилась аналогично - максимальный прирост отмечен через месяц лечения (Р -с0,01). Увеличение скорости ЛХАТ-реакции прямо зависало от показателей белково-синтетической и детоксикацконной функций печени. Все это свидетельствует об обоснованности применения данного гепатопротектора у больных ХАГ умеренной степени активности процесса.

Использование экспериментальной модели острого поражения печени СС1^ и этанолом позволило уточнить механизм действия гепатопротектора катергена на липиды сыворотки крова и скорость ЛХАТ-реакции. Через 24 часа после введения СС1^ резко снижалась активность ЛХАТ сыворотки, что сопровождалось увеличением концентрации фракции неэстерифицированного ходзстерина и уменьшением ЭХС (Таблица). Предварительное введение катергена! умень- . шало площадь гепатонекроза в 2,2 и снижало неблагоприятный эффект СС1^ на уровень липидов крови и скорость ЛХАТ-реакции. Площадь острого токсического некроза печени была обратно пропорциональна скорости ЛХАТ-реакции сывороткп крови ( г= -0,588;

%

эст ч.

6

5 -

--

Рис. 4.

4 ~

Изменение скорости ЛХАТ-реакции (у больннх ХАТ) при лечении айка-фосфа-том.

3 "

2 ~

I -

I - до лечения; П - через месяц лечения;

Ш - через 2,5 месяца

лечения.

I П Ш

т

Р 0,01). Однократное введение большой дозы этанола вызывало гипертриглицеридемию и гиперхолестеринемию, преимущественно за счет СХС. При этом значительно (по сравнению с контролем) возрастала скорость ЛХАТ-реакции, хотя довольно резко снижается коэффициент эстерификации холестерина. В этих условиях гепато-протективный эффект катергена оказался несколько ниже, чем при введении CGI^: сохранялась посталкогольная дистрофия клеток печени, оставался повышенным уровень свободного холестерина и триглицеридов.-Однако, нормализовался коэффициент эстерификации холестерина, а скорость ЛХАТ-реакции повышалась в еще большей степени (в среднем на 30 %, Р -<0,001).

Известно, что патология печени ведет к расстройству метаболизма в клетках печени с одновременным нарушением вдкроциркуля-ции как внутри органа, так и за его пределами (Иргашев М.К., 1982; Шайзумаев Ф.Ш., 1982). У больных хроническим гепатитом и циррозом печени нарушение микроциркуляции зависит от тяжести заболевания и степени активности патологического процесса (Жукова Т.Г., 1983; Калюжный И.Т., Соломенцева H.H., 1984; Клименко Н.И., 1987). В нашем эксперименте при остром повреждении CCI^ и этанолом возникла диспропорция притока и оттока крови, расширение диаметра микрососудов, их извитость, аггрегация эритроцитов. Катерген в этих условиях выравнивал соотношение притока и оттока крови через печень, стабилизировал диаметр

Таблица

Изменение основных липидных показателей и скорости ЛХЛТ-реакции крови у ¡•■•-ыс под влиянием катергена при остром поврехедении печени СС14 и этанолом

Группы животных Общий ХС мг/дл хс лпт мг/дл ТГ мг/дл Скорость ЛХАТ-реакции /о эст.ч. Коэффициент эстерифинации холе,стопина, ЭХО/СХС. ед.

I Контроль 84,5 ± 3,54 34,1 ± 2,45 57,8 ± 7,70 4,9 ± 0,38 2,0 ± 0,14

П Катерген 82,1 ± 5,97 33,4 ± 1,97 40,4 ± 5,75 4,8 ± 0,17 2,1 ± 0,16

ш cci4 80,2 ± 15,7 12,0 i 0,93й 54,6 I 9,07 2,0 ± 0,11я 1,0 ± 0,07™

1У Катерген + cci4 85,5 ± 15,8 15,9 ± I,07f* 67,3 ± 4,22 2,6 ± 0,18^ж 1,9 ± 0,18**

У Этанол 102,3± 2,99* 28,3 ± 4,70й 89,0 ± 6,34* 7,6 ± 0,35м 1,4 ± 0,06м

У1 Этанол + + СС14 93,9 ± 3,98к 32,7 ± 3,09 90,8 ± е.бб54 9,9 ± 0,4^®* 1,9 ± 0,13*®

х - достоверность отличия показателей от контроля, Р --0,05 »а - достоверность отличия между Ш и 1У группами, Р-^0,05 ш - достоверность отличия между У и У1 группам, Р 0,05

шкрососудов и увеличивал объемную плотность капиллярного русла. Одним из универсальных регуляторов гомеостаза микроциркуляции является тучная клетка (Виноградов В.В., Воробьева Н.Ф., 1973; Орлов P.C. с соавг., 1983; Middleton Е 1984). К концу первых суток после введения СС1^ и этанола отмечалась выраженная дегрануляция тучных клеток- Об этом свидетельствовал высокий (по сравнению с контролем - 1,05±0,02)индекс дег-рануляции: при СС1^ - 2,2^0,05 ; при этаноле - 1,55*0,04. Процентное соотношение основных форм тучных клеток в популяции у 'затравленных крыс по сравнению с интактными было другим: меньше количество нулевых форм и увеличение числа клеток с разной степенью дегрануляции. Катерген оказывал мембраностабилизируга-щее действие на тучные клетки: снижал интенсивность дегрануляции как в нормальных, так и измененных условиях гемодинамики. Его предварительное введение привело к увеличению числа нулевых форм тучных клеток в популяции, что свидетельствовало о нормализации ауторегуляции в системе "тучная клетка - микрососуд".

Таким образом, в условиях острого токсического повреждения печени нами показано благоприятное действие катергена на состав липидов крови и активность ЛХАТ-реакции через уменьшение гепа-тонекроза и улучшение состояния микроциркуляции. Полученные данные позволяют рассматривать катерген как ангиопротектор, способный стабилизировать диаметр микрососудов, увеличить объемную плотность капиллярного русла и снижать дегрануляцию тучных клеток. Вероятно, этот механизм действия присущ и другим гепатопро-текторам биофлавоноидного ряда.-

ВЫВОДЫ

1. При хронических заболеваниях печени нарушения в составе липидов крови сопровождаются разнонаправленным изменением скорости ЛХАТ-реакции, зависящей от вида и тяжести патологического процесса.

2. У больных циррозом печени, хроническим активным гепатитом средней степени активности и неалкогольным персистирующим гепатитом имеет место низкая скорость ЛХАТ-реакции. При этом она отражает степень паренхиматозной недостаточности органа..

3. При хронических гепатитах алкогольного генеза скорость

ЛХАТ-реакции. в ере/;,нем в 1,3 раза выше, чем а контроле, и положительно коррелирует с увеличением концентрации ХС ЛПШ. Несмотря на снижение концентрации эфиров холестерина и ХС ШШ, у больных ХАГ высокой степени активности скорость ЛХА'Г-реащл-т повышена и коррелирует с показателями активности процесса: концентрацией ^-глобулинов и прямого билирубина.

4. У больных хроническими холестатическими заболеваниями печени наблюдается угнетение активности ЛХАТ-реакции, особенно фракционной ее скорости, наряду с резким увеличением в крови содержания общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПШ, свободного холестерина.

5. При лечении эссенциале у больных хроническим активным гепатитом возрастает активность ЛХАТ-реакции, нормализуется соотношение холестерина разных классов липопротеидов, уменьшается гипертриглнцеридемия. Эффективность препарата выше у больных с алкогольной этиологией процесса. При хронических холестатических заболеваниях печени терапия эссенциале не оказывает положительного действия на скорость зстерификации холестерина и состав липидоз крови.

6. Длительный курс лечения айка-фосфатом больных хроническим активным гепатитом средней степени активности повышает скорость ЛХАТ-реанции, увеличивает концентрацию ХС ЛПШ, эфиров холестерина и снижает коэффициент атерогенности. При этом улучшается детоксикационная функция печени.

7. В эксперименте на крысах при моделировании острого токсического поражения печени четыреххлористым углеродом скорость ЛХАТ-реакции значительно уменьшается. Одновременно с этим уровень свободного холестерина крови возрастает, а их ЛПШ - снижается. Снижение скорости ЛХАТ-реакции обратно пропорционально площади некроза гепатоцитов.

8. При введении крысам токсической дозы этанола развивающиеся через сутки гилертриглицеридемия и гиперхолестеринемия сопровождаются увеличением в среднем в 1,5 раза скорости ЛХАТ-реакции.

9. Предварительное введение катергена, уменьшая площадь ге-патонекроза, снижает неблагоприятный эффект четыреххлористого углерода на скорость ЛХАТ-реакции и уровень липидов крови. Ге-патопротективный эффект катергена при алкогольном повреждении печени оказался ниже, чем при отравлении четыреххлористым угле-

родом. Катерген обладает ангиопротективным действием, он выравнивает приток и отток крови через печень, повышает резистентность микрососудов, увеличивает плотность капиллярного русла и уменьшает интенсивность дегрануляции тучных клеток.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

1. Способ оценки степени повреждения печени (Рационализаторское предложение К' 75) нашел применение в работе отдела лимфологии СО АМН СССР и Института терапии СО АМН СССР и может быть использован в научных исследованиях других научно-исследовательских учреждениях для более быстрого подбора дозы гепа-тотрксина.

2. Основные положения и выводы диссертации используются в преподавании на факультете усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института.

3. Определение скорости 1ХАТ-реакции сыворотки крови с целью дифференциальной диагностики хронических заболеваний печени применяется в клинике Института терапии СО АМН СССР и Дорожной клинической больнице г. Новосибирска.

4. Сведения об ангиопротэктивном эффекте катергена используются в научно-исследовательской работе Отдела лимфологии СО АШ СССР для коррекции гомодинашческих нарушений в эксперименте и служат основанием для расширения показаний к его клиническому применению (подана заявка на изобретение).

5. Рекомендации о дифференцированном назначении гепатопро-текторов больным хроническими гепатитами и циррозами печени внедрены в Дорожной клинической больнице № I г. Новосибирска и клинике Института терапии СО АШ СССР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаскина Т.К., Долгов A.B., Курилович С.А. Диагностические возможности определения активности ЛХАТ при хронических заболеваниях печени //Современные проблемы диагностики и терапии заболеваний внутренних органов: Сб.науч.трудов. - Новосибирск, 1985. - С. 117—119.

2. Гаскина Т.К., Долгов A.B., Курилович С.А. Активность лецитин-холестерол-ацилтрансферазы при хронических заболеваниях печени //Вопр.мед.химии. - 1987. - № 4. - С. 96-98.

3. Гаскина Т.К., Подкорытова Н.К. Эссенциальные фосфолипи-ды в терапии хронических заболеваний печени //Молодые ученые -практическому здравоохранению: Тез.докл. 1У научно-практической конференции "Здоровье человека в Сибири'.' - Красноярск,

1988. - С. 22.

4. Горчаков В.Н., Гаскина Т.К., Подкорытова Н.К. Применение катергена при остром повреждении печени //Там же. - С. 28-29.

5. Гаскина Т.К., Курилович С.А., Горчаков В.Н. Влияние катергена на липидные показатели сыворотки крови, структуру печени и состояние микроциркуляции при остром экспериментальном повреждении/Атеросклероз и липидный обмен: Научные труды.

Т. 134. - Новосибирск, 1989. - С. I3I-I37.

6. Гаскина Т.К., Курилович С.А., Горчаков В.Н. Изменение скорости лецитин-холестерол-ацилтрансферазной реакции и липид-ных показателей крови под влиянием катергена в условиях острого экспериментального повреждения печени //Ъопр.мед.химии. -

1989. - № 4. - С. 24-28.

7. Гаскина Т.К., Горчаков В.Н., Курилович С.А. Ангиопротек-тивный эффект катергена при экспериментальном повреждении печени //Бюлл.экспер.биол.мед. - 1989. - № 7. - С. 28-30.

8. Курилович С.А., Авксентюк A.B., Воевода М.И., Гаскина Т.К., Немцева Е.В. Связь состояния печени и дислипопротеи-демий в популяции мужчин 35-65 лет г. Новосибирска. - В кн.: Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Сибири и на Дальнем Востоке /Дезисы докл.науч.-практич.конф. - Красноярск, 1989. - С. 100-101.

подписано в печать

Объем I печ.л. "И

Тираж 10Ü экз-. Зак. 571

Отпечатано в типографии СО АМН СССР