Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Системная артериальная гипертензия при хронических обструктивных заболеваниях легких: механизмы, диагностика, лечение

- ¡и 1 и 'г

- I

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛШШЙ ИНСМ1УТ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н. Д. СТРАЖЕСДО

На правах рукописи

8УШЙ Иван Михайлович

СИСТЕМНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГШЕРТЕНЗИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОБСШКШШХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ: МЕХАНИЗМ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев - 1992

Работа выполнена на ка<$адре кардиологии Киевского института усовершенствования врачей и кафедре терапии-2 Запорояского института усовершенствования врачей им. М. Горького.

Научный консультант - член-корреспондент АН Украины, заслуженный деятель науки и техники Украини, доктор медицинских наук, профессор БОБРОВ В. А.

Официальные оппоненты i

КОПОТНЮ О.В. - член-корреспондент АН России, доктор медицинских наук, профессор;

ЗАЮТАЕВ И.П. - заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор;

КОВАЛЕНКО В.Н.- доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение - МОШКИ им. М.в.ВЛАДИМИРСКОГО

Защита состоится "_"__ 1992 г. в __час.

_ мин. на заседании специализированного совета Д.068.03.01

по кардиологии при Киевском научно-исследовательском институте кардиологии им. Н.Д. Стражеско /252151, г. Киев, ул. Народного ополчения, 5/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского нпучно-иссл.едовательсксго институт?, им. Н.Д. Стражеско.

Автореферат разослан "_"_ 1992 г,

Ученый секретарь спецгализированного совета, пктгц> медицинских наук

ВОРОНКОВ Л.Г.

OBii^Aíl ХАРЖГЕРИСТШСА PABCTU

Список сокращения. А - амплитуда двихення передней стенки правого желудочка, АГ - артериальная гипертензил, ДЦ - артериальное давление, B.ffl - внутршиокарциальтое напряжение, ГБ - гипертоническая болезнь, ДРГЫ - диастолический размер правого желудочка, ЖАВ -желудочковая "Л" волна, РШЯН - индекс массы ююкарца левого желудочка, ККС - калликреин-кининовая система, 1СГ - кальцитонин, J1A -легочная артерия, Л1 - левый желудочек, ЛП - левое предсердие, МАО - моноашгнооксидаэа, Iffll - межжелудочковая перегородка, МОК - минутный обьем крови, НА - норадреналин, 011СС - общее периферическое со-* противление сосудов, Ш - правый яелудочек, ПКУФ - предсердный нат-рийурегический фактор, ПРЛ - пролактины, 1ТГГ - паратиреоидний гормон; РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система, РЭ - расход анергии, СИ - сердечный индекс, СРГ - сиыптоиаткческая ренальная гипер-юиэил, Тд - толадена передней стенки правого яеяудочка, УО - ударный объем, цАМФ - циклический адемозинмокофосфат, цГМФ - циклический 1уанозммонофосфзт, Ус| - коэффициент циркулярного сокращения.

Актуальность проблемы. Клинический опыт и научные исследования показывают, что у больных хроническими обструктившня заболеваниями легких нередко повышается системное АД /Н.М.Ыухарлиив, IS66; С.Г. Брамян, Ц.С.Айраптея-н, 19/2: И.ЧЛухарлшэв и соавт., 1974{ Н.С.Сат-беков, 1974; В.Ф.Кубшкин, С.С.Соядатчекко, 1978; В.А.Бобров и соавт., 1982} С.Н.Поливода, 1982; С.С.Солдатченко, 1987/.

Новая форш сишггокатическоЯ гипортенгяи чаща возникает у больных хроническиш обструктивнния заболеваниями лепное, зависит от степени тяжести самого легочного процесса и бронгиалкнор проходимости, встречается с частотой от 18 % до 30,3 % /В.А.Бобров к cqasT., I9B2, С.С.Со.идатченяо, 1987/ и названа пульмогенной /Н.а.Мухлрля-МОР, 1972, 1Ш/.

С другой стороны, развитие хронических обструктивнкх заболеваний легких может происходить на фэне ранее существовавшей гипертонической болезни или другой симптоматической АГ /например, симптоматической ренальной гипертензии/, что также может изменить течение каждого из конкурирующих заболеваний. Следует также учитывать и тот факт, что сдвиги со стороны струнтурю-функционалыгаго состояния миокарда и системной гемодинамики, возникшие яри патологии органов дыхания, в свою очередь оказывают влияние на течение и исход хозя.

Н.МЛЛухарлямовъш и соавт. /1974,-1976/ были разработаны критерии диагностики пульмогенной ЛГ, базирующиеся на анамнезе, клинической картине гипертензии и хронологической связи ее с бронхо-обструктивным синдромом, однако они не всегда позволяют разобраться в полиморфности клинических проявлений «ыпатоматической гипертензии при Х031.

Противоречивы мнзния авторов я о клинических проявлениях системной АГ и самой бронхообструктивной патологии легких у больных с пульногенной гипертензией и при констелляции ХОЗД с другими формами системной АГ. Одни авторы /В.Г.Вогралик, 1949; Э.Х.Секулер, 1968/ считав?, что ХОЗЛ утяделяет течение ГБ, другие же, напротив, рассматривал? ХОЗЛ как фактор, ее облегчающий /А.Г.Горбатешо, 19б7{ В.Ф.НуЙышкин и соавт., 1985| С.С.Солдатченко, 1987/.

Изучая патогенетические механизш становления и стабилизации системной АГ у больных ХОЗЛ, С.Г.Ерамян, Ц.С.Айрапетян /1972/, Н.М.Цухарлямов /1976/ подтвердили патогенетическую роль гипоксии головного шзга в развитии пульмогенной АГ. Была показана зависимость основных гемодинамических показателей от степени тяжести бро-нхообструхтивкого и бронховоспалительного процессов /В.И.Копия, 1981| В,Е>.Кубыпкин и соавт., 1980/, достаточно изучены гемодинами-ческие ецвигя на этапах становления и стабилизации пульмогенной АГ

/И.М.Мухарляиов и ооавт., 1974,; В.5.Кубы:шш н соавт., 19»>0» В. А. Бобров и сопвт., 1902/, Одкпко па ссгодняишй день многие еопргог проблемы системной ЛГ у болиик Х03Л недостаточно изучен»: из освещены допросы о структуриэ-фуккциоизлигт состоянии миокарда и роли самого сердца в процессах развития различию: форм АГ у больны:; с бронхо-легочной патологией, на полностью определена роль переспира-ториор функции легких и сяяэашгиэ с ней нарушения метаболизма биологически активных вещестп, а также роль их в развитии системноч АГ у больных ХОЕП,

Цель работы. Изучить струкгурю-чйункцио налыюо состояние !.:."с~ нарда, системную и лагочнуа годадинатясу с учетом состояния на!':о« гуморальних регуляторшх субстают.нй, калщийрэгулируюгрк горченоп п циклических луклеотидоз, а такие своеобразна клшшчзеких пропп.';^-ниЯ в процессах становления и стабилизации системно? ЛГ у болып:: Х0Э1, разработать дп^зрепциально-диагкостическке критерии п п?,ог-рашу протнвогнпертеизивного лечения пульно генной АГ.

Задачи исследования.

1. Раскрыть частоту и распространенность различных фор!! системной АГ у больных Х031.

2. Исследовать структурт-^ункцноналыюе состояние миокарда в условиях стресс-тестов у больных Х031 о вйстокюй АГ с учотои пргп-полежения о роли самого сердца в наханизтя становления и стабилизации системной АГ,

3. Оценить состояние системной я легочной гемодинамики и сопоставить адекватность их изганзкай в условиях стресс-тестов при ХОЗЛ-о системой АГ^

4. Определить состояние просторных я депрессор!пет яеРрогуиг)-рзлымх рэгулягоршэс субстштяР о учетом мзтабохичяслор ¡♦унгцпя *етих и уняеиигь г« роль п патогенезе яуямягэлно» АГ у бол»н>«г хоап.

5. Изучить состояние кальцийрехулирукщих гормонов и циклических нуклеотидов у больных ХОЗЯ с системной АГ.

6. Установить уровень секреции прецсердного натрийуретичос-кого фактора при различных формах системной АГ у больных ХОЕЯ и выяснить его роль в становлении и стабилизации пульмогенной АГ.

7. Изучить своеобразие клинического течения основных форм системной АГ у больных ХОЗЛ и определить влияние глпертензионно-го сивдрома на течение основного заболевания, а такие разработать дифференциально-диагностические критерии пульмогенной АГ у больных Х0Э1.

8. Разработать и предложить протйвогипертенэивную программу лечения пульмогенкой АГ у больных ХОЗЛ, а также изучить эффективность ее с учетом регрессии гипертрофии левого желудочка.

Основные результаты исследований и их научная новизна. Установлен характер изменений структурно-функционального состояния миокарда у Сольных Х02Л с различными формами системной АГ и показана компенсаторно-приспособительная роль сердца на отапах формирования этих гипертензий.

- Доказано, что у больных Х031 с системной АГ ч ответ на повышение пульсового давления в легочной артерии повышается системное АД, что подтверждает концепцию о существовании вза-иморагулирумцих механизмов ■ повышения давления в большом и малом круге кровообращения.

- Изучена динамика прессорно-депрессордах нойрогумораль-»шх регулягорных субстанций в условиях стресс-тестов в процессах становления и стабилизации пульмогенкой АГ у больных ХРЗЛ и подтверждена роль метаболической функции легких в ге-неэе ятой гиппртензии.

- Конот?.-!провоз дисфункция аденопдпофиза у Сюлцад ХОЭЛ о системной АГ и определена роль рролактпла в

сах становления и стабдощ^адуи пуд^магечдоР АГ.

- Выявлены харэдтерда.а особенности участия кальций-тролных гормонов /КГ, ШТ/ в процессах развития системной АГ у больных Х031.

- Раскрыта динамика циклических нуклеотвдов и ' роль их в процесса становления и стабилизации системной АГ у

больных хоал.

•■ Дана клиннко-инструментадьная оценка симптоматической . ренальной гипертензии в констелляции с Х0Е11.

- Разработаны дифференциально-диагностические критерии пульмогенной АГ, дана оценка применения, пролонгированной противогилертензивной программы с включением коринфара и нитронга форте в лечении стабильной фазу денной 'гипертензии.

Георетическоа и практическое значение работы. " Работа представляет собой комплексное исследование, позволяющей сформулировать основ!Шэ * закономерности процессов, участвующих в становлении и стабилизации системной АГ у больных Х031. Корреляционный анализ динамики основных показателей структурно-функционального состояния миокарда, центральной, легочной гемодина(лики в сопоставлении с показателями нейрогуыорального статуса позволяет теоретически прогнозировать степень тяхести изучаемого патологического процесса, а также теоретически обосновать целесообразность и клини-Ческуп эффективность его лечения.

Полученные фактические материалы в работе позволили 'автору раскрыть истинную структуру реально габлсдаешх различных патогенетических |}орн системной АГ при ХОЗЛ, 1>п-

робно иаучеш к описаны в датмияи раоличнке клигаческис формы системной АГ у больных ХОЗП. Разработаны дифференциально-диагностические критерии и алгоритмы верификации пуль- ' могетгай АГ у больных ХОЗЛ.

Предложена патогенетически обоснованная программа пролонгированной антигипертензивной терапии стабильной пульмогенной АГ у больных ХОЗЛ.

Основные положения, пыносииые на защиту.

У больных ХОЗЛ с лабильными формами системой АГ определяются наруяания фзаово-рбьемных показателей правого желудочка и левого предсердия, отражающие их гиперфункцию, крона этого у пациентов с лабильной цульмогенной АГ проявляется гиперфункция левого колудочка сердца. Стабильные форма системной АГ у больных ХОЕЕ характеризуются ухуцпе-1шэм процесса расслабления и наполнения ЯК.

Выявлена определенная взаикорегулирущал связь между параметрами АД в большом и в калом круге кровообращения, подтверждающаяся функциональными нагрузочными тестами.

В процессе становления и стабилизации системной АГ у больных ХОЗЯ с- пульмогенкой АГ происходит динамика прессорно-депрессорньпс нзйрогуморальных ре^уляторных систем. В лабильной фазе данной гипертонзии доминирует активность КИС, МАО и Ад. В стабильной фазе гипертензии ' возрастает активность РААС и НА. -

По. мэре прогрессирования системной АГ у больных ХОЗЛ происходит прирост нальцийрегулирувщих гормонов и цГИФ на фона снижения активности и реактивности цАШ.

Своеобразие клинических проявлений пульмогенкой АГ за-

::л:гчастсл в о'сгез 1шелых 'йга'ДЛ тс:-:!".: "jsi.'oi?' г:;-

пертенэии, так и бронхо-обс-груктивного Вйзств с-

тон конателл яция X02JI с ГВ сопровождается огнсскгел^г» благоприятиьы течением обоих заболеваний.

ПроитогипертенэиЕнзя программа, »клшгичзя кор:ш$зо и нитронг-форте наряду с удовлетворится»!!:.! гипотензивши эффектом положительно влияла из карцшгэмодннэмическна показатели и течение самого бронхо-обетруктнвного процесса

Публикация и реализация работи.

По материалам диссертации опубликовано 42 рабо.ы, иэпани мзтоцические рекомендации. Теоретические положения диссертации излагаются при чтении курса лекций на кафзд-сах терапии медицинских вузов города Запорожья и города Днепропетровска, а также на кафздрах кардиологии и т;;-рапин Киевского н Запорожского Институтов усовершенствовать врачей.

Результаты исследований диссертационной работы внедрены в практику работи кардиологических и терапевтических отделений областных клинических болышц /Черновцы, Запо -ролье/, городских клинических больниц /Черновцы, Кривой Рог, Запорожье/, центральной больницы Орджоникицзевского района /Запорожье/, а также в отделении гипертонической болезни Киевского научно-исследовательского института кардиологии иц. Н.Д.'Стражеско /Киев/.

Апробация работы. Результата работы доложены на всесоюзной съезде (Тбилиси, 1988), республиканских съездах и конференциях (Харьков, 1986; Киев, 1987; Тернополь, IS8E), областных конференциях (Запорокье, 1985, 1986, 1991; Харьков, 1986), межинститутских конференциях (Запорожье, 1985, 1988), итоговых научных конференциях медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей (Запорожье, 1984, 1991).

Объем и структура работы. Работа изложена на 434 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 таблицами и 15 рисунками и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 410 источников, из которых 227 отечественных и 183 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. В основу работы лоложегг опыт наблюдения за 311 больным: 221 - с различными формами системной AT у больных ХОЗЛ, 40 - с ГБ I-П стадии (ВОЗ), 40 - с СРГ и 40 - с ХОЗЛ с нормальными цифрами АД. Средний возраст обследованных составил 48,9^4,5 года. Длительность заболевания колебалась от 3 до 21 года. Все больные были разделены на группы: I группа - больные с лабильной пульмогенной АГ, 2 группа - больные со стабильной пульмогенной АГ, 3 группа - больные Х03Я в констелляции с ГБ, 4 группа - больные ХОЗЛ' в констелляции с СРГ, 5 группа - больные ХОЗЛ с нормальным АД, 6 группа - больные ГБ, 7 группа -. больные с СРГ. В группы не включены больные ХОЗЛ со стабильной пульмогенной АГ в констелляции с ИБС.

Оценка анатомических структур сердца и степени его гипертрофии проводилась эхокардиографическим методом Ы-скакирования. Расчет показателей структурно-функционального состояния миокарда

проводился по общепринятым методикам (Н.М. Мухар1ямов, Ю.Н. Бе-ленков, 1981). Фазовый анализ систолы желудочков сердца исследовали методой поликардиографии с использованием тетраполярной ре-оплетизмографии легочной артерии и аорты. Центральную гемодинамику изучали методом тетраполярной грудной реоплетизморрафии, а давление- в легочной артерии и показатели легочного кровообращения определяли методом тетраполярной респлетизмографии легочной артерии. Показатели центральной и легочной гемодинамики верифицированы методоы радиокардиографии и катетеризацией легочной артерии и Ш сердца. Концентрация в плазме крови ПНУФ, iiPJI, СТГ, ренина, альдостерона, цАМФ, цГ;>!1>, КГ, Ш.Т определялась радиоиы^ун-Ннм методом. Содержание серотонина в крови определяли спектро-флюориметрическиы методом по Н. Ие1ззЪась ( 1961). Уровни Дц, НА в плазме крови, а также экскрецию Дц, НА,ДОЗА и дофамина с мочоГ": определяли спехтрофяюориметрическим методом по Э.Ш. Матлиной (1965). Определенно прекалликреина и калликреина в плазме крови производилось спектрофотсметрическиы методом Г.С. Пасхиной, A.B. Кринской (1974). В количественном определении калликреина' в моче использовали химический метод A.A. Некрасовой и еоавт. (1972). Содержание в крови МАО определяли по методу Мс. 3iven в модификации Д.М. Аронова и 3.U. Киселевой ( 19Ш ).

Статистическая обработка материала производилась по системе "Множественного регрессионного анализа-2" с определением коэффициентов парной корреляций и проведением дисперсионного анализа на ЭВМ EC-I06I.

За исключением '24 больнмх ХОЗЛ со стабильной пульчогенной-АГ в сочетании с ИБС у остальных обследуемых исключали постоянней прием кортикостероидов и большие дозы бронхолитиков, ревматигы и реематические порски, ИБС, клинические признаки серде<я>*Й !»<г-

Ю ■

достаточности.

Для уточнения частоты и структуры системной АГ при ХОЗЛ нами проанализированы истории болезни 1500 больных основными формами ХОЗЛ (хронический обсгруктивный бронхит и бронхиальная аст-иа инфекционно-аллергического генеза) в возрасте от 20 до 55 лет. Установлено, что в ЗЬ,&ъ случаев имело место повшение АД. В структура системной АГ превалировала пульмогенная АГ, составившая 32,3$. В Ь,1% случаев регистрировалась констелляция ХОЗЛ с ГБ и в 1,4% случаев - констелляция ХОЗЛ с СРГ.

I. Структурно-функциональная характеристика состояния миокарда и гемодинамики при системной артериальной гипертензии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких в условиях стресс-тестов

На основании.изучения основных показателей, характеризующих сократительную, насосную, диастолическую функции миокарда, а также фазового анализа систолы обоих желудочков сердца, показателен центральной и легочной гемодинамики установлено, что утке на ранних стадиях развития системной АГ у больных ХОЗЛ имеют место нарушения как временных фазовых показателей, так к объемных параметров и показателей центральной и легочной циркуляции.

Сравнительная.оценка кардиогемодинамических показателей у больных ХОЗЛ в констелляции с ГВ (3-я группа) и с СРГ (4-я группа) с контрольными группами ГБ (0-я группа) и СРГ (7-я группа) показала, что сочетание ХОЗЛ с системной АГ уяе на ранних этапах формирования данной гипертензии определялось изменением кардиогемодинамических показателей, характеризующихся более выраженной дшг-уикой показателей функции правого желудочка и гемодинамики ;.'алзгэ круга кровообращения. У пациентов с лабильными формами I ('.перт-тин в 3-й и 4-й группах достоверно увеличивались показа-

тели Тд, А, достоверно повппалось давление в JiA и наряду с повышением легочного кровотока била тенденция :: гиперкинетическону типу центральной гемодинамики; эти изменения превалировали у пациентов 3-й группы. Фазовый анализ систолы желудочков сердца в сравниваемых группах в этот период развития гипертензии претерпевал небольшие изменения, заключающиеся в преимущественном удлинении фазы изометрического сокращения (S/1C) пропорционально диас-толическому давлению в аорте. У больных 3-й группы народу с удлинением wilJ удлинялся и период изгнания СШ1). У пациентов со стабильными формами гипертензии в исследуемых грушах достоверно в сравнении с лабильными формами повышался ИЕШК, хотя средний его уровень был в пределах 90-120 г/м^, имела место преимущественно симметричная гипертрофия ЛК (ГШ)." Наравне со снижением показателей, характеризующих сократительнуа функцию JlS Ci'cf) достоверно увеличивались äOJJI, Тд, А, указывающие на гиперфункц!!» ШС и Jill. Пропорционально снижению показателей Ус-f и JKAB повша-лось среднее давление в J1A (Ср.ДЛА), как систолическое (СДЛА), так и диастолическое (ДЕ01А). Легочная гипертензия сопровоидалась высоким тонусом ЛА и снижением легочного кровотока. Фазовая структура аелудочков сердца соответствовала фазовому синдрому гиподинамии миокарда I степени, причем изменения со стороны фазовой структуры ГЕК превалировали у пациентов 3-й группы, хотя СДЛА и ДЩ1А были достоверно вше в 4-й группе обследуемьос. У пациентов 6-й и 7-й груш согласно данньм фазового анализа была тенденция к более выраженным нарушениям сократительной функции ЛЯ, проявляющимся достоверным снижением периода напряжения (ПН) и коэффициента Влюыбергера (КБ), что, по-видимому, связано с более высокими цифрами системного АД у пациентов 6-й группы в сравнении с 3-й и достоверно более высоким ОлЗС у пациентов 7-5! трупго в

сравнении с 4-й, В ¡¡слом иокйс&хзяи центральной гскодщшикй в исследуемых группах характеризовались снижением УО, СИ и повышением ОНСС и в 3-й группе соответствовали гипокинетическому типу системной циркуляции-в противовес эукинетическому в 0-й группе и эукинетическому типу в 4-й группе в противовес гипокинетическому в 7-й. Достоверно более низкое ОНСС у пациентов Х03Л в констелляции с ГБ и СРГ, по-видимому, связано с влиянием на резистивные сосуды повышенной активности депрессорньгс гуморальных систем у них.

больных с лабильной пульмогенной АГ определялись компенсаторно-приспособительные сдвиги не только со стороны 1ВК и Л11, но и со стороны ЛЖ, сопровождающиеся выраженной их гиперфункцией (Табл. I). Показатели, характеризующие сократительную и насосную функцию ЛК (Уср, ЖАВ) достоверно превышали таковые во 2-й, 3-й и 4-й группах, что, по-ведомому, связано с влиянием на функцию ЛЖ как самого бронхо-обструктивного и воспалительного процессов, так и связанных с ними изменений легочной гемодинамики и функции ПЖ. Нарушения легочной гемодинамики подтвервдает высокий показатель £ОЛП, определяющий компенсаторную г-иперфункцию ¿П и наполнения ЛЗХ. Важна эта реакция ЛЛ к в другом гемодинамическом плане, как повышение сократительной способности его в ответ на повышенную преднагрузку, связанную с достоверным повышением ОЦК у больных 1-й группы. Согласно данньм фазового анализа у пациентов Х03Л с лабильной пульмогенной АГ определяется некоторый диссонанс в электромеханических процессах сокращения желудочков сердца: со стороны ПЖ проявляется тенденция к укорочению средних показателей ПН за счет обеих составляющих его фаз, соответствующих фазо-сэму сиццроыу гипердинамии миокарда, в то время как со стороны Л'Г, имело место достоверное удлинение ПН и механической систолы

(MC) на фоне снижения КБ и увеличения индекса напряжения миокарда, соответствующих фазовому синдрому нагрузки объемом ЛЖ. Как показывают наши исследования, компенсаторно-приспособительные механизмы функции миокарда у больных 1-й группы обусловлены не только чисто гемодинамическими факторами, а сдвигами со стороны сложных систем нейрогуморальной регуляции, вэаиморегулирутациыи рефлексами со стороны большого и малого круга кровообращения и, возможно, еще неизвестными саморегулирующими механизмами самого сердца. По-видимому, выраженные гемодинаыические сдвиги со стороны центральной и легочной гемодинамики предопределяли и структурно-функциональные изменения миокарда. У больных ХОЗЛ с лабильной пульмогенной АГ в сравнении с другими обследуемыми группами достоверно чаще (р<"0,02) регистрируется асимметрическая гипертрофия ЛИ (ГМ) и встречается в 17,3$ случаев.

У больных X03I со стабильной пульмогенной АГ структурно-функциональные изменения миокарда были более значимыми. У них показатель 1&Ш оказался самым высоким, достоверно отличаясь от всех сравниваемых групп за исключением 3-й. Во 2-й группе наиболее часто регистрировалась гипертрофия IIa (54,6$) и сочетанная гипертрофия обоих желудочков (9,Ii»). На фоне высоких ЭхоКГ показателей функции ГШ, отражающих гиперфункцию его, достоверно (в сравнении с 1-й, 3-й и 4-й группами) снижались показатели, определяющие сократительную функции Ж (ycf) и соответственно изменялись показатели, отражающие кровенаполнение его в диастолу (HAB и ЗОЛИ). Изменения фазового анализа обоих желудочков сердца были одноноп-равлениьми и соответствовали синдрому гиподинамии I-П степени. Асимметрическая гипертрофия 10Ш у пациентов 2-й группы зарегистрирована в 12% случаев. В целом изменение структурно-фр'кцкончлг:-ных показателей ДК у пшченгсв 2-Й групгтт' достоверно HS отдич! -

Таблица I

Динамика ЭхоКГ показателей, характеризующих диастолическое наполнение и сократительную <]зункцию М у больных X03JI с системной АГ в условиях стресс-тестов (Mim)

Группа I II о к а з а т e л ь

! 3 t В,55 ! yCf. окр.с-1 J ЖАВ, % ! äOJUI, отн.ед.

! А ! Б ! А ! Б ! А Б ! А ! £

Здоровые 5б,0±1,3 79,0±I,5 I,I0±0,04 1,85¿0,07 ü,bi0,3 6,9i0,5 0,65±0,03 0,98i0,05

Рн <0,001 < 0,001 40,01 <0^01

1-я 63,2±1,7 73,2±2,3 I,23t0,06 I,34i0,08 5,9i0,2 6,8i0,6 0,85i0,03 I,02i0,07

Рн <0,001 _<оА01 _ <0,01 <0^02

2-я 44,2tl,9 47,Iii,7 0,63i0,02 0,56i0,04 2,9i0,2 2,4i0,4 0, MiO, 02 0,98±0,0S

Рн /. 0,05 <0t05 <0,02 <0j_05

3-я 46,5±I,S 60,2±2,6 0,75±0,02 0,68±0,04 3,6±0,I 3,2±0,2 0,74*0,04 0,9ö±0,06

Рн _ iMi _ <0,02_ _<0г001_ _

4-я 48,Ö±I,8 56,ö±2,4 0,90±0,03 I,05±0,05 4,4±0,3 4,9±0,6 0,75±0,03 0,93*0,05

Рн <0,01 <0^02 ¿0,05 <0^01

,5-я 54,5±I,4 63,9±I,6 I,04±0,03 I,I9i0,09 4,9±0,2 5,3±0,4 0,68i0,03 0,84±0,06

Рн ¿0,02 40,02 <0,02 <0,01

Примечание: в колонке А представлены показатели до проведения стресс-тестов, в. колонке Б -показатели после проведения стресс-тестов. Рн - достоверность различия показателей до и после нагрузки. ФВ - фракция выброса.

лось от такоЕш в 3-й группе. .Достоверное различие в сторону большей выраженности имели лишь структурно-функциональные показатели ГСП у первых.

Учитывая гетерогенность структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца при пульмогенной АГ и у больных ХОЗЛ с ГБ, нами проведена сравнительная оценка структурно-функционального состояния И с учетом характера его гипертрофии у пациентов 2-й и 3-й группы. При анализе характера ГШ у обследованных больных установлено, что неадекватная ГЯЖ Сс высоким ВЖ) встречается чаще у пациентов 2-й группы (19,ей»), чем в 3-й (15,7$). В то же время избыточная гипертрофия (с низким АМН) наблюдалась у 2,2« пациентов 3-й группы и не выявлена при пульмогенной АГ. Асимметрическая гипертрофия МКП в 3-й группе больных составила 6,7% против. 125? во 2-й. Достоверное (р£0,05) повышение напряжения сердечной стенки (ВМН) при пульмогенной АГ указывает на выраженное снижение эффективности сердечного сокращения у этой категории больных. Именно этой груше больных при динамическом наблюдении необходимо уделять более пристальное внимание, так как у них миокард функционирует в неблагоприятном режиме. Вышеприведенные данные указывают на то, что выполнение сравнительно одинаковой работы выброса при пульмогенной АГ достигается ценой менее экономной работы сердца по сравнению с больными ХОЗЛ в констелляции с ГБ. На наа взгляд, одной из причин этого мояет бить более высокая гипертензия в малом круге кровообращения у данных пациентов. Высокая легочная гипертензия и более выраженная дисфункция ПК, увеличивая нагрузку на правые отделы сердца, по-видимому, создает условия неравноценного функционирования миокарда Ж при пульмогенной АГ по сравнению с больными 3-й группы. Кроне того, известную роль в изменении функционального состаяиня ига-

карда при пульмогенной АГ могут играть ¡1 гуаораяише сдвиги.

У больных ХОЗЛ с нормальным АД превалировали структурно-функциональные изменения ГШ, сопровождающиеся достоверным увеличением показателей Тд, А, ДР1ЕК в сравнении с группой здоровых лиц.

С целью определения.функциональной способности миокарда и функционального резерва Ж 50 больным ХОЗЛ с пульмогенной АГ (20 с лабильной и 30 со стабильной фазой), 20 больным ХОЗЛ в констелляции с ГБ, 20 - ХОЗЛ с СРГ и 20 - ХОЗЛ с нормальным уровнем АД были проведены функциональные нагрузочные тесты на велоэргометре №-11 фирмы "Мебикор". В исследуемых грушах исключали больных, страдающих ИБС и сердечной недостаточностью.

Изучая динамику показателей, характеризующих сократительную и насосную функцию Ж, а также эффективность кровенаполнения его в диастолу Б условиях функциональной велоэргометрической нагрузки, ■ установлено, что у пациентов ХОЗЛ в констелляции с ГБ после стресс-тестов показатели Ус^ и ЖАВ имели тенденцию к снижению на фоне достоверного повышения фракции внброса (ЗШ) и ЗЮЛ11 в сравнении с таковыми в 5-й группе. У пациентов 4-й группы в отличие от 3-й группы в ответ на физическую нагрузку достоверно повьзнались все показатели, характеризующие сократительную и насосную функцию ЛЖ, однако относительно группы здоровых лиц прирост этих показателей оказался достоверно ниже (р ^0,01).

Обращает внимание высокая реакция показателей сократительной и насосной функции ЛЖ на стресс-тесты у больных ХОЗЛ с лабильной пульмогенной АГ. В противоположность этому у больных со стабильной пульмогенной АГ после физической нагрузки показатели сонра-тительной л насосной функции ЛН оказались наиболее низкими. У пациентов 2-й и 3-й групп стресс-тесты выявляли сниженную способность ииокарда ЛЖ, истощение механизма йранка-Старлинга, что,

г;

ло-виднмому, обусловлено мульа-цфагсторнкаи влияниями на миокард прац&ссов, связанных как с обостренней воспалительного и бронхо-обструктивного факторов, так и известными механизмами, возникающими при стабилизации АД.

У больных ХОЗЛ с системной АГ сократительная способность ЛН СУср) находилась в прямой средней связи с уровнем рС^ и состоянием бронхиальной проходимости, а также в отрицательной средней связи с давлением в легочной артерии и ОПСС. Обратная корреляционная зависимость систолического и диастолического давления в ЛА от уровня у больных• ХОЗЛ с системной АГ указывает на то, что в формировании легочной гипертензии наряду с другими фактора;;;! имеет значение сниженная сократительная способность М.

. Известно, что показатель "двойного произведения" (Д11) косве.ч-но отражает потребление миокардом кислорода и налряжение ыиокдр-да в систоле (ДЛ.1. Аронов, 1Э79). Установлено, что у больных пульмогенной АГ показатель двойного произведения в покое был достоверно вше Ср<0,05), чем при ХОЗЛ в констелляции с ГБ и с СРГ. При пороговом уровне нагрузки прирост Д!1 у больных ХОЗЛ с пульмогенной АГ (особенно со стабильной ее стадией) бил достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной груше ХОЗЛ с нормальным АД. Если учесть, что пороговая нагрузка у больных с пульмогенной АГ была достоверно нияе субмаксимальной (р<0,05), то следует, что напряжение миокарда Лй в систоле- и потребление им кислорода у этого контингента растет при физической нагрузке более интенсивно, чем у больных ХОЗЛ с нормальным АД, а такае в группах ХОЗЛ в констелляции с ГБ и СРГ, что косвенно указывает на менее экономный рост потребности миокарда в кислороде у первых « расценено кал сни&яше интенсивности азросчого метаболизма. При •£иэнчсск?й ча-гру.чач» у пациентов ХОЗЛ с ггулььпгениоЯ АР я в ссчглзнли'/??:-Я с ¡0

определялся больший прирост ШН, который находился в прямой связи с ШЛЖ и обратной связи с рС^ и , свидетельствуя о важной роли гипертрофии М в гипоксемии и повышении-ВМН и отрицательном влиянии последнего на инотропнуга функцию Л

У больных Х0Э1 со стабильной пульмогенной ЛГ в констелляции с ИБС среднее динамическое давление (СДД) оказалось достоверно сниженным по сравнению с пациентами 2-й группы. Показатель ММШ достоверно превышал таковой во 2-й груше и ВИ был выше 120 г/и^. В отличие от других форм системной АГ у пациентов данной категории выраженность ГЛК слабо коррелировала с систолическим АД- Это подтверждает тот факт, что в развитии ГЛЖ у этой категории пациентов первостепенную роль играют другие механизмы, ■по-видимому, связанные с коронарогенной патологией. Наряду с этим у них резко снижались показатели, отражающие сократительную и насосную функцию ЛК. При этом снижение показателя ЖАВ превали-, ровало над повышением показателя ®ЛП, что косвенно подтверждало признаки дилатации ЛЖ, с одной стороны, и снижение сократительной способности ЛП, с другой. Одновременно с левым претерпевали выраженные изменения и структурно-функциональные показатели Ш: в сравнении со 2-й группой больных достоверно повышались Тд, А, ДРШ. Определялся фазовый синдром нагрузки гидравлическим давлением. ' ' ,

В сравнении с другими группами обследуемых у пациентов с лабильной пульмогенной АГ регистрировались самые высокие МОК и СИ на фоне повышенного ОПСС, которое способствовало достоверному по- -вышенюо в сравнении с группой здоровых лиц показателя РЭ. При этом превалировал гиперкинетический тип центральной гемодинамики (табл. 2)-. У пациентов со стабильной пульмогенной АГ по сравнению с лабильной на фоне достоверного снижения УО, ШК резко повышались ОПСС и РЭ, достоверно превьйа-сщче эхи показатели во всех

Таблица 2

Динамика основных, показателей центральной и легочной гемодинамики у больных ХОЗЛ с системной АГ в условиях стресс-тестов (М*т)

Показатель ! Г Г Г р у п п а б 0 л Ь Н Ь' X

Здоровне | 1 ■ Г ! 2-я | 3-я | 4-я | 5-я

' г»п А 8б,7Г1,3 108,9-2,1 124,7*2,7 124,733,5 126,4*2,9 91,1*1,5

¡Ш рТ.СТ. В 91,3-1,6 123,5*2,6 13В,7ГЗ,2 146,334,1 144,5*3,2 100,4*1,7

Рн ¿0,05 <0,.01 <■0,01 <0,001 <0,001 <0,02

Ср.ДДА, А 24,9-1,7 45,1*2,3 46,3-2,1 34,6*1,8 44,1*1,6 42,9*2,1

мм рт.ст. 5 29,4-2,1 60,3*3,2 55,92:2,3 39,8*1,9 49,1*1,3 46,2*2,2

Рн <0,02 <0*001 <0,01 ' <0,02 " <0,02 <0,05

СИ, А 3,0*0,2 3,6*0,1 3,130,2 2,7*0,1' 2,6=0,2 3,1*0,1

л/м'.с Б 3,1*0,1 4,6*0)2 3,3*0,2 3,233,2 3,2*0,2 4,5*0,2

Рн >0,5 <0*01 <0,05 <0,01 <0,01 <0,001

СИСС, X л 1580,0*120,3 2050,2*135,6 2730,0*78,5 2890,0*125,3 2735,0*118,4 1739,6^75,4

дгЛ.сьГ^с Б 1384,2383,6 2130,5-126,4 3141,5-154,8 2995,5*130,6 . 2840,0*120,8 1490,5*69,6

Рк <0,01 _ _>о*&____ <0,001 _ <0.02. _ _ _ < 0,001 _

9Г/Лп А 1,6±С,09 2,3*0,07 I,1*0,05 1,2*0,04 1,2*0,03 1,6*0,04

Б 1,9*0,08 2,9*0,07 1,3*0,06 1,3*0,03 1,4*0,02 X,9*0,03

Рк <0,05 <0,01 <0,05 >0,5 >0,5 < 0,05

Приыечаиие: Ср.ДХА - среднее давление в легочной артерии; Ас/Лд - отношение амплитуды систолической волны к днастолийеской.

сравниваемых группах. При этом превалировали эукинетический или гипокинетический типы центральной гемодинамики. У пациентов ХОЗЛ со стабильной пульмогенной АГ в констелляции с ИБС показатели центральной гемодинамики изменялись однонаправленно таковым во 2-й группе, но были достоверно более значимыми.

У больных ХОЗЛ. с лабильной пульмогенной АГ СДЛА и ДЦЛА были выше, чем у пациентов 3-й и 4-й группы, уступая степени легочной гипертензии только у пациентов 2-й группы. Легочная гкпертензия у них сопровождалась повышением легочного кровотока и тонуса легочных сосудов. Самая высокая степень легочной гипертензии у больных.2-й группы сочетатась с достоверно более высокими в сравнении о 1-й группой тонусом легочных сосудов и низким легочным кровотоком. В сравнении со 2-й группой у пациентов ХОЗЛ со стабильной пульмогенной АГ в констелляции с ИБС достоверно превалировал рост ДЦЛА на фоне снижения СДЛА, что, по-видимому, связано с понижением сократительной способности Ш.

Стресс-тесты показали, что у больных ХОЗЛ с лабильной пульмогенной АГ после физической нагрузки прирост систолического АД превалировал над диастолическим, и это соотношение выражалось 22,7$ к 4%. Достоверно больше,.чем в других сравниваемых группах, возрастали ЮК и СИ на фоне значительного повышения ОПСС. У пациентов ХОЗД со стабильной пульмогенной АГ адекватно нагрузке повышались цифры АД, а также ЮК и СИ на фоне прогрессивно повышающегося ОПСС. Как показывают наши данные, повышение ОПСС более 10£ после стресс-теста имеет значение в диагностике пульмогенной АГ.-Направленность гемодинамических сдвигов после проведения стресс-тестов у больных 3-й и 4-й групп бьяа одинаковой и характеризовалась существенна повнаением систолического и диаетолического АД, причем у пациентов 4-й группа доминировал прирост диастоли-

чеоиого АД. Однонаправленно возрастали АЮК и СИ, приближаясь к таковым во 2-й группе. .

Установлена определенная взаимосвязь между величиной физической нагрузки, вьрааенностью хронической дыхательной недостаточности, длительностью ХОЗЛ, состоянием бронхиальной проходимости, исходным уровнем ДД. Более тесные корреляционные связи между ' показателями центральной гемодинамики й степенью выраженности дыхательной недостаточности, вентиляционной проходимости определялись у больных Х0Э1 с пульмогенной АГ.

У пациентов ХОЗЛ с пульмогенной АГ в ответ на физическую нагрузку легочная гемодинамика изменялась однонаправленно и в лабильной,, и в стабильной фазе и характеризовалась повышением СДЙА и ДРА, а такие увеличением легочного кровотока, однако у первых прирост этих показателей - достоверно СрС0,0а) более значншй. У больных ХОЗЛ со стабильной пульмогенной АГ в сравнении с лабильной ее фазой, вероятно, в результате истощения компенсаторных механизмов происходило относительное понижение легочного кровотока и повышение сосудистого тонуса. У больных 3-й и 4-й групп в ответ на физическую нагрузку легочная гемодинамика изменялась так же, как и у пациентов со стабильной пульмогенной АГ, однако прирост СДНА н ДДЯА был достоверно ниже, чем у первых.

Выявленная нами выраженная легочная гипертензия у больных ХОЗЛ с пульмагеиной АГ наряду с нарушением вентиляционной функции легких, по-видгаюму, и является причиной нарушения артериа-лнаации 1фови в легких, что в свои очередь усугубляет тканевую гипоксию и ведет к компенсаторный кардиогемодинаническни сдвигам.

Нами выявлена тесная прямая корреляционная зависимость ыевду основными показателями легочной гемодинамики (ОДНА, ДЩ1А) и показателями сократительной и диастолнческой функция зеяудоияов

сердца (£0Ш, ШШК, Тд, ДРГО, 11Н, ИИ), показатели.«! центральной гемодинамики (ОПСС, МОК) и наиболее тесная корреляционная зависимость определялась между этими показателями у пациентов ХОЗЛ с пульмогенной АГ. Проведенные велоэргомстрические нагрузки показали однонаправленный прирост системного и легочного АД, что подтверждает результаты корреляционного снализа и указывают на то, что у пациентов ХОЗД с пульмогенной АГ развитие гипертензии в малом и большом кругах кровообращения взаимообусловлено и в генезе их принимают участие одни и те ке патогенетические механизмы. Эту гипотезу подтвердили наши исследования по выявлению изменений центральной гемодинамики в ответ ка нарастание пульсового- давления в стволе легочной артерии. Проведя антиортостати-ческую проб;- 158 больным ХОЗЛ е системной АГ, наш установлено, что в ответ на повышение давления в ЛА на 15-2® более чем на 15$ повышалось системное АД и более чем на 1СЙ - ОПСС. В случае таких соотношений вышеперечисленных показателей проба считалась положительной. У пациентов ХОЗЛ с пульмогенной АГ положительная проба регистрировалась чаще: в 87,5$ случаев - с лабильной пульмогенной АГ и в 66% - со стабильной. У больных ХОЗД в сочетании с ГБ - у 30$, а в сочетании ХОЗЛ с СРГ - у Достоверно более высокий прирост вышеперечисленных показателей системной и легочной гемодинамики у пациентов ХОЗЛ. с пульмогенной АГ можно объяснить более высокой активностью у них тонуса САС, а соответственно и нейротрансмитерньгх компонентов, в частности ДОМ, дофамина, норадреналина, которые» возможно, уменьшают активность вагусных рефлексов из сосудов малого круга кровообращения. Проявление данного рефлекса является важным, аргументом в доказательстве взаи-морегулирупцих влияний между центральной и легочной гемодинамикой у оольных ХОЗЛ с системной ЛГ.

П. Состояние пресгоркых, дспрессорнте чойрсгуксральных регуляторных субстанций и гормонов аденогндофиза

В процессах становления и стабилизации системной АГ у больных ХОЗЛ долана быть учтена нереспираторная или метаболическая функция легких СО.А. Гомизков, 1977; С.С. Солдатченко, 1988). Как удачно заметил П.М. Нухарлямов С1932), сами легкие могут являться виновником повышения АД за счет воздействия нейрогумораль-ных регулятсрных систем на основные определяющие его уровень параметры.

Значение метаболической функции легких в изменении активности некоторых прэСсорно-депрессорньк нейрогуморальных факторов подтверждает изучение последних у больных ХОЗЛ с нормальными цифрами АД, у которых достоверно в сравнении с группой здоровых лиц повышалась активность симлатико-адреналовой, ренин-альдосте:роно-вой систем, серотонина на фоне высокой активности депрессорных систем - калликреин-кининовой и моноаминооксидазы. Нагрузочные тесты подтверждают высокие резервные возможности вышеперечисленных гуморальных субстанций.

Изучая состояние «втагико-адреналовой системы у больных ХОЗЛ с системной АГ, установлено высокую ее активность (табл.3). У, пациентов 3-й и 4-й групп концентрация в крови и экскреция с мочой Ад, НА и их предшественников была достоверно выше, чем в группе ХОЗЛ с нормальным АД, однако они достоверно (р< 0,001) уступали таковым у больных ХОЗЛ с пульмогенной АГ. У больных с лабильной стадией пульмогенной АГ доминировало содержание Ад как в крови, так и в суточной мочо, а у больных со стабильной стадией пульмогенной АГ - норадреналина. Значительное повышение в плазмо крови и в суточной экскреции с ночой НА дает основание думать о ловмиенчя медиаторкогэ звена симпатической нервной сютз/ч* а енчление ДШ у больных ГСОЗЛ с различи»« •Торгами оно «то?. ЛГ

(в том числе и пулыдогенной АГ) дает основание думать о снижении резервов всей симпатико-адреналовой системы. Проведенные велоэр-гометрические стресс-тесты подтвердили это положение: у пациентов 1-й и 5-й групп оказалась высокая реактивность как Ад, так и НА в отличие от пациентов 2-й, 3-й и 4-й групп, у которых резервные возможности САС достоверно уступали первым. Установлены высокодостоверные положительные корреляционные взаимосвязи ыевду активность» Ад, НА, с одной стороны, и функциональным состоянием миокарда, центральной и легочной гемодинамики, с другой. Положительные корреляционные связи были такке мевду активностью Ад, НА и ренина, альдостерона, серотоиина.

У пациентов ХОЗЛ с пульмогенной АГ определялась достоверно более высокая активность серотонина и сохранялись более высокие его резервные возможности в сравнении с другими формами системной АГ у больных ХОЗЛ, подтвержденные стресс-тестами.

У больных ХОЗЛ с различными формами системной АГ определялась высокий активность РААС, из них у пациентов 4-й группы активность в плазме ренина (АИ1) и альдостерона САл) оказалась достоверно более высокой, что, вероятно, связано с органическими изменениями в почках и нарушениями внугршточечного кровотока. Стресс-тесты находят низкую реактивность РААС у пациентов данной группы. У больных 1-й группы базалькый уровень АРЕ и Ал превышал таковой у пациентов 5-й группы. Дри этом реактивность данных компонентов РААС у больных с лабильной пульмогенной АГ оказалась семой высокой среди всех обследуемых'групп. Высокий базальный уровень АРП и Ал зарегистрированы и у больных 2-Й и 3-й груш, причем уровень Ад превалировал у пациентов 3-й группы. Стресс-тасти подтвергадают высокую реактивность компонентов РААС у данных болы-шх, хотя по своей значимости ока уступает реактивности ее у пациентов 1-й группы.

Таблица 3

Назальный уровень прессорных, депрессорных нейрогуморальных регуляторных субстанций _и гормонов аденогипоДмза у больных ХОЗЛ с системной АГ (М-ш)_

Показатель Г 0 V п п а

1 1 Здооовые ! 1-я ! 2-я Г 3-я Г 4-я ! О-Я

Адреналин,мкг/су1 р. 6,12*0,70 10,98*0,51 9,05*0,59 8,03±0,43 7,65*0,68 7,11*0,91

Р 4:0,001 <0^02 _ . _ <0^05 _ _ <0^05

Норадреналин, 15,17*1,16 19,68*0,70 ' 29,87*0,60 26,73*1,23 22,72*1,19 15,96*1,13

мкг/сут. Р <0,001 <0^001 <0г001 <0^001 <0,05

Д)5А,акг/сут. 36,36*3,40 25,53*3,15 24,46*2,93 33,71*3,42 32,16*2,01 39,87*3,81

Р •¿0,001 <0^01 <0^.001 <0,02 <0,05

Оесотонин, 0,040*0,003 0,098¿0,006 0,106*0,009 0,058*0,009 0,049*0,007 0,066*0,08

*>кг/мя Р <0,001 <0^001 <0^001 <0,05 <0,01_ _

?енкн, нг/ил 5,76*0,40 12,89*0,52 17,60*1,12 16,20*1,10 20,16*1,60 7,84*0,60

Р 40,001 <0^001 <0,001 <0.001 <0,05

Алья^стерон, ш'/ыд . 127,48*16,70 194,56*21,30 253,60-34,50 321,75*33,50 365,80*40,30 161,32*15,70

Р <0,001 <0,001 <0^001 <0,001 <0,05

¡Салгикреин, 12,21±0,43 50,84*2,32 19,30*0,94 15,75*1,24 9,86*0,36 35,70*1,16

'•У/мл Р <0,001 <0*02 <0^05 <0,05 <0,001

¡Ьекаллджреин, лй/мя 1 378,69*24,30 938,76*36,80 390,64*26,70 352,42*16,30 284.50*20,60 698,40*21,60

о <0,001 >0А5 <0^05 <0,01 <0,001

шЛО, Ед.акт. 12,50^0,90 34,80±0,94 17,48±0,69 13,64+0,88 ' 11,69*0,92 14,30*0,65

р 4 0,001 432,40*36,5 < 0^2 <0^05 >0,5 <0,05

йрол.-ум-лн, 154,0 ±24,20 416,0 ±26,65 405,25*24,40 454,60*29,90 220,38*17,45

МКЖ/Ч". р < 0,001 ■ - 1,09*0,-07 - <0ХС01 < о^оог <0,001 <0,001

1'.оматотропнкй • 0,73*0,04 - - "I,18*0,08 1,15*0,09 1,25*0,05 0,98*0,09

гораоп.нг/мл р < 0,02 <0.00Т <0,0Т <о,оот. .. < о.от

¿¿ркмечакне: Р - достоверность различия с контрольной группой здоровых

- ' 26 -У пациентов X03JÍ со стабильной пульмогенной АГ в констелляции с ИБС активность основных компонентов САС, РААС, серото-чина оказались достоверно более низкими в сравнении со всеми формами системной AT у больных ХОЗД. ■

Изучая состояние депрессорных нейрогуморальных факторов у больных ХОЗД с системной АГ, установлено, что у пациентов ХОЗД с лабильной пульмогенной АГ регистрировались самая высокая активность ЖС и МАО, а также достоверно в сравнении с другими изучаемыми группами самая высокая реактивность ККС, подтвержденная фурасемвдовш стресс-тестом. У пациентов 2-й группы активность ККС и МАО достоверно уступала таковым показателям в 1-й группе и по базальному их уровню, и по результатам стресс-тестов. У больных 3-й и 4-й груш активность и реактивность данных депрессорных гуморальных систем достоверно была ниже, чем у больных 2-й группы. Наиболее низкая активность ККС определялась у пациентов ХОЗД в констелляции с СРГ, что в какой-то мере, может подтЕервдать концепцию о toi«, что сама легочная патология у данной категории больных имеет меньший удельный вес в развитии кардиогемодинами-ческих расстройств.

Установленные тесные прямые положительные корреляционные взаимосвязи между основными показателями САС и РААС; Ад, НА и серотонином, показателям.. САС, РААС и ККС, MOA, а также между показателями основных компонентов прессорно-депрессорных нейро-гуморал'ьнцх регуляторных систем и показателями структурно-функционального состояния миокарда, центральной и легочной гемодинамики подтвередаюг важную роль этих нейрогуморальных факторов в становлении,и стабилизации системной АГ у больных ХОЭЛ. Как показывают наши исследования, при бронхо-обсчруктивной легочной патологии вероятность высокой активности этик нейрогуморальных систем

9 7

значительно ¡возрастает, что подтверждается их высоким статусом у пациентов ХОЗЛ с нормальны! уровнем ДД.

Нами установлена гипоталамо-гипофизарная дисфункция, проявлением которой являлось повышение продукции 11PJ1 и СТГ. Наиболее высокая продукция ПРЛ зарегистрирована у пациентов ХОЗЛ в констелляции с СРГ. Учитывая данные литературного обзора о том, что гшерпролактинемия коррелирует с повышением' АД, хотя механизмы этого повышения АД не изучены, достоверное различие Ср<. 0,05) в продукции ПРЛ у больных с лабильной и стабильной с-тадиями дайной гипертензии дает основание предполагать, что гипоталамо-гипофизарная дисфункция, оцениваемая на уровне пролактинемии, монет иметь значение в процессах формирования пульмогенной АГ, особенно на ранних этапах ее развития. У больных ХОЗЛ с системной АГ определяется повышенная секреция СТГ, что также указывает на возможную роль его в процессах регуляции АД. Наличие высокой коррзляцл-1 онной связи между уровнем секреции ИГ и величиной ШЛЖ свидетельствует о важном влиянии этого гуморального фактора на механизмы , |армирования гипертрофии желудочков сердца. Учитывая гиперпродук-цига гормонов аденогипофиза у больных ХОЗЛ, можно заключить, что это - проявление защитной реакции гипофиза на гипоксию, инфекционный процесс и дисрегуляторные изменения в нейрорегуля'торных системах. У пациентов ХОЗЛ со стабильной пульмогенной АГ в констелляции с ИБС продукция ПРЛ и СТГ.была достоверно ниже, чем у 'пациентов 2-й группы.

И. Кальцийрегулиругащие гормоны и предсердный натрийуретический фактор

Проведенные исследования установили, что у больных ХОЗЛ с различным.формами системной АГ -достовзрно повивались уровни кальцийрегулирупцих гормонов (табл. 4). Достоверное повиление

Таблица 4

Базальный уровень кальцийрегулирушцих гормонов и предсердного натрийуретического фактора у больных ХОЗЛ с системной АГ (М*т )

, ! п 1 П о к а з а т е л ь

Группа Кальцитонин, | Паратиреоидный ! Предеердный натрийуре-

I ! пг/мл | гормон, пг/ыл { тический фактор,пг/м:

Здоровые__ _бА57±0,54_ _ _ .147*20*16*10 ____ 5,35*1,17___

1-я "14,31*0,84 186,50*20,95 8,30*1,90

РкЛ_ _ <0,001 _ ____<0*001_ _____<0,05____

2-я 10,26*0,92 199,45*29,54 5,40*1,25

Рк-2 ' <0,001 < 0,001 >0,5 ■

Р1-2 <0,01 <0,05 <0,05

3-я " ~ШГ30*22~75 ' 20,15*2,20 "

Рк-3 <0,001 <0,02 <0,001

Р1-3 <0,001 <0,01 <0,001

<0,05_ ____<0*001_ . _____<0,001

4-я 9,68*0,54 152,60*19,60 13,90*2,10

й{-4 <0,001 <0,05 <0,001

< 0,001 <0,01 <0,02

Р2-4 >0,5 <0,001 <0,001

_ _ > 0,5 _ _ ____<0*05 _ _____<0,01____

5-я 7,48*0,035 150,38*15,4В 20,95*2,40

Рк-о <0,05 >0,5 <0,001

Р1-5 <0,001 <0,01. <0,001

Р2-5 <0,001 <0,001 <0,001

Р3-5 * <0,02 <0,05 < 0,05

- •<0,01 > 0,5 < 0,001

Примечание: Рк - достоверность различия с группой здоровых лиц.

кздьцийрегулирутацих гормонов у пациентов ХОЗЛ с нормальнш уровнем АД подтверждает роль бронхо-обструктивной патологии в ги-перпаратиреомии и кальцитонинемии. У больных ХОЗЛ в констелляции с ГБ концентрация в крови паратиреоидного гормона СПТГ) и КТ достоверно превышала концентрации их у пациентов 6-й группы. Наиболее высокая активность ПГГ и КТ фиксировалась'у пациентов ХОЗЛ с лульмогенной АГ, причем концентрация КТ превалировала у пациентов 1-й группы, а П1Г - у пациентов 2-й группы. Установленные прямые корреляционные взаимосвязи меяду уровнем кальций-регулирующих гормонов и основными показателями структурно-функционального состояния миокарда (ШШЖ, ВНН) и ОПСС подтверждает значение этих гормонов в развитии и становлении АГ у больных ХОЗЛ посредством участия их в механизмах мембранного транспорта кальция. Превалирование высокой концентрации ЛТГ и КТ у больных ХОЗЛ с пульмогенной № может указывать на роль их в патогенезе ■ данной формы гипертензии.

Изучая возможное участие ПНУФ в процессах развития артериальной гипертензии, нами установлено, что у больных ХОЗЛ в нормальным уровнем АД, а также у больных ХОЗЛ з констелляции с ГБ и СРГ определялись высокие концентрации полипептида в сыворотке крови, Высокая реактивность ШУ§ у данных больных подтвервдалась стресс-тестами. Положительные корреляционные взаимосвязи между -ПНУФ и показателями, характеризующими сократительную способность левых предсердия и желудочка сердца (®ЛП, Уcf), уровнем СДА и цГМ$ подтверждают роль полйпептида в адаптационно-приспособительных реакциях организма как в регуляции кардиог<-модинамических, так и "волпморегулирутацих и нейрогуморальных механизмов у больных ХОЗЛ, а также зависимость продукции его от состояния функции миск&рда, с одной стороны, и состояния г-?нод?!(?л!';гки-большого.и малого круга кророобращгрия, с у ХОЗЛ '

пульысгенной ЛГ (как в 1-й, так и во 2-й группе) базальный уровень л реактивность ДНУФ оказались весьма низкими. Низкую секрецию и реактивность ПНУ® у больных ХОЗЛ с пульмогенной АГ мокно объяснить истощением резервных: возможностей ПНУШ-продуцирующих кардиомиоцитов в ответ на высокое давление в системе легочных артерий и перегрузку объемом правого и левого предсердий и левого желудочка. Низкая продукция и низкая реактивность ПНУЗ> у больных ЖЩ с лабильной пульмогенной АГ дает основание думать, что это, возможно, генетически детерминированный процесс.

1У. Циклические нуклаотиды

Как известно, в процессе сокращения и расслабления гладких ыытечных волокон сосудов важную роль выполняют циклические нукле-стиди, подвшшость концентрации которых изменяет чувствительность рецепторов гладкомыкечных клеток к адренергической стимуляции. Проведенные нами исследования показали, что у больных ХОЗЛ с системной АГ и;;ела место недостаточная подвижность системы цАМЗ и повышенная активность цГМ5. В этих условиях, как показывает II.В. Сперанская и соавт. (1978), повышается чувствительность ре-цепторного звена к едренвргическому парасимпатическому раздражению, что сопряжено с павьюенной склонностью сосудов к вазокон-стрикции, У больных ХОЗЛ в констелляции с ГБ на фоне достоверного повышения уровней ц]Ш и цГШ изменялось их соотношение в сторону увеличения бапального уровня второго (табл. 5). У больных ХОЗЛ в констелляции с СРГ средний базальный уровень циклических нуклео-тидов изменялся подобно 3-й группе, однако уровень цАШ> был достоверно ниже. У больных ХОЗЛ с пульмогенной АГ базалькая концентрация в крЭЕИ циклических нуклеотидов оказалась достоверно выше ь сравнении с таловой при других формах системной гипертензии у 6-ольинх ХОЗЛ. У больные с лабильной пульмогенной АГ доминировало

Таблица 5

Базальнне- и стимулированные физической нагрузкой уровни циклических нуклеотидов в плазме крови больных ХОЗЛ с системной ЛГ (М*т )

Г п ока з а т ель

Группа \ I ! цАМ<3, пмоль/мл ' цП®, пмоль/мл

! 1 А' ! Б. \ А I

Здоровые 12,7*1,1 20,5*1,3 3,2*0,6 3,4*0,5

Рн ¿0,001 Рн/0,5

1-я 32,5*1,5 60,4*1,6 6,7*0,9 . 10,5*2,3

Рк-1 г 0,001 <0,001

2-я ' 21,6*1,3 32,6*2,5 10,5*1,8 28,8*2,2

Рк-2 40,001 <0,001

Р1:2____ ¿0,01 Рн< 0,001 ¿0,001 Рн ¿0,001

3-я 23,8*1,2 31,5*1 ,-6 7,8*1,0 19,6*1,6 .

Рк-3 ¿0,001 ¿0,001

Р1-3 ¿0,02 Рн ¿0,01 ¿0,05 Рн ¿0,001"

Р2-3 ¿0,05 ¿0,05

4-я 20,8*1,2 26,7*1,9 ' 7,6*1,0 15,4*2,1

Ря-4 ¿0,001 ¿0,001

Р1-4 /0,001 Рн ¿0,02 >0,5 Рн ¿0,001

Р2-4 >0,5 ¿0,02

Р3-4 ¿0,05 >0,5

5-я 18,9-1,3 37,4*0,9 4,6*0,8 7,9*1,0

Рк-5 ¿0,01 <0,05

Р1-5 <0,001 Рн ¿0,001. <0,05 Рн ¿0,05

Р2-5 ' <0,05 <0,001

Р3-5 <0,05 <0,02

Р4-5 >0,5 <0,05

Примечание: А - показатель до физической нагрузки, Б - показатель после.нагрузки, Р - достоверность различия между группами, Рн - достоверность различия показателя до и поело нагрузки.

повышение цАШ5, а у пациентов со стабильной пульмогенной АГ -- цГГ.Й. При отом стресс-тесты подтверждали наиболее высокую реактивность этих циклических нуклеотидов у пациентов с пульмогенной АГ в сравнении с другими формами системной АГ при ХОЗЛ.

У. Особенности клинического течения системной АГ у больных X03JÍ и дифференциальной диагностики пульмогенной АГ

Как показывает литературные данные и практический опыт, у больных ХОЗЛ с системной АГ проявляется неоднородность, некоторые особенности клинических проявлений как самого бронхообструктивно-го синдрома, так и артериальной гипертензии при различных ее формах. Установлено, -что у больных ХОЗЛ с пульмогенной АГ существует тесная корреляционная зависимость течения системной АГ от выраженности и тякесги бронхо-обструктивного синдрома, а также от степени и активности самого воспалительного процесса в бронхах. Более тесной о?а зависимость оказалась у пациентов с лабильной фа-яой пульмогенной АГ. Установлено взаиыоусугубляющее влияние на течение и тяжесть клинических проявлений стабильной пульмогенной . АГ при обострении ХОЗЛ самого бронхообструктивного синдрома, а такаа влияние на бронхолегочный процесс ^откорректированной в процессе лечения гилертегзии. У пациентов ХОЗЛ с пульмогенной АГ, особенно со стабильной фазой данной гипертензии, превалируют, более тяжелые формм обострения бронхолегочного процесса. Чаще регистрируются осложнения как со стороны легочной, так и со стороны сердечно-сосудистой патологии. У болышк ХОЗЛ в констелляции с ГБ в клингческоЯ картине определяется своеобразнаядйссоциация, когда после присоединения к гипертензии бронхо-легочного заболевания проявляется более благоприятное течение ре - снижаэдся цифры АД, практически »¡б бгиает гкпертенэивчыл кр:г»ор, смгааетгя процент

сердечно-сосудистых осложнений. У больных ХиЗЛ в констолд-щги о СРГ выраяенной корреляционной зависимости между состоянием 2ВД, величиной и течением самого гипертенэивного синдрома нами Не выявлено.

При верификации пульмогенной АГ важно учитывать анамнез. }Сак правило, данная форма АГ возникает спустя несколько лет С чаще 4-7) с момента клинической манифестации ХОЗЛ. В анамнезе жизни необходимо выяснить, болели ли родители пациента ХЬЗЛ, так как нами установлено, что более 8С$ родителей пациентов л пульыоген-ной АГ страдали этими заболеваниями. В клинической картине необходимо учитывать те факты, что повышение АД и усугубление клинической картины гипертензии наступает в момент обострения ХОЗЛ и успешное лечение бронхо-обструктивного и воспалительного синдромов ведет к снижению АД. Довольно часто неоткорректированная пульногенная АГ (стабильная фаза) приводит к более тяжелому, за- • тдашому течения бронхообструтстивного синдрома. Доказано, что у больных ХОЗЛ с пульмогенной АГ определяется весьма низкая активность и реактивность ПНУЗг. Низкая реактивность полипептида (повышение концентрации не более 150% исходного уровня) дает основание думать о пульмогенной АГ. Высокоинформативны в диагностике данной гипертензии и провоцирующие тесты: велсэргометрическая нагрузка, антиортостатическая проба, применение ингибиторов про-теолиза.

На основании вышеперечисленных фактов нами разработан алгоритм верификации пульмогенной АГ у больных ХОЗЛ: Основные критерии:

А. Анамнез:

I. Начало повышения АД через 4-7 лет с момента клинической манифестации ХОЗЛ.

2. Наследственный фактор - 80,4$ - 86,4% родственников заболевших страдают ХЛЗЛ.

Б. Клинические проявления:

1. Повышение АД в момент обострения ХОЗЛ.

2. Снижение или нормализация АД по мере разрешения бронхообструк-тивного синдроца, Несмотря на применение сшшатомиыетиков и гдгококортикоидов.

3. Снижение или .нормализация АД в процессе затихания воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

4. Взаимо^ндуцирующее отягоцение: появление пульмогенной АГ сопряжено с ухудшением тянести бронхо-обст-руктивного и воспалительного процессов у больных Х03}1, что в свою очередь усугубляет течение самой АГ.

В. Родиоишушше: у

I. Низкая активность иредсердного натрийуретического фактора и связанные с этим 'нарушения волюморегулируюцих механизмов.

Г. Провоцирующие тесты:

1. Велоэргог,.етрическая нагрузка - повышение ОПСС У 10% исходного.

2. Антиортостатическая проба - повышение системного АД > 15$, ОПСС У 10$ исходник величин.

3. Применение ингибиторов протеолиза (введение внутривенно ¡<апель-но 10000 ЕД конгрикала вызывает снижение АД > 15$, ОПСС > 5% исходных величин).

о

У1. Использование блокаторов кальциевых, каналов и пролонгированных нитратов в комплексном лечении пульмогенной АГ

Как показывают клинический опыт и литературные данные, при лабильной стадии пульмогенной АГ у больных ХОЗЛ специальная про-тивогилертензивная программа не применяется. АД снижается до нормальных цифр на 2-3-Й день успешного медикаментозного лечения r-.vn-5.rn е.-и ного и об-.чр.угтнрл.то бронхо-лргоиного .процессе. В

лечении стабильной стадии пулькогенной АГ необходима протшзоги-пертензпвная терапия. В прогивогипертензивну» программу необходимо включать медикаментозные препарата, поняааюцие но только системное ДД, но влпя'шцие на понижение давления и улучшающие гемоди-намические показатели мая ого круга кровообращения. Нами проведена пролонгированная противогипертена-ишая программа на протяжении ТВ ' месяцев у 35 больных ХОЗЛ со стабильной пульмогеннсй АГ. В комплексную программу лечения включали нитронг форте п суточной дозе до 1С, 5 кг и коринфара - да 00 мг. В первый период стационарного лечения (3-4 недели) назначалась максимальная (индивидуально эффективная) доза протпвогипертензивннх препаратов. Второй период (амбулаторий или санаторием) продолжался 9-12 недель. Средняя суточная доза я этот период для нитронга ■{■орте составляла 6,5 -13 мг, а доза ксринфара - 30-40 мг.. Третий период (яоддертгол'дциЯ) продолкался до 18 месяцев. Средняя суточная доза для нитронга составила 0,5 мг, а.для коршфэра - 10-20 мг. Через катдке 5-6 месяцев на протяжении 4 недель доза препаратов повышалась и соответственно для нитронга суточная доза в этот период составляла 13 мг, а коринфара - 40 мг. Как показкпачт наши исследования, включение в комплексную программу лечения у'03]1 со стабильной АГ нитронга форте и коринфара наряду с удометворительшм гипотензивные эффектом позволяет существенно изменять показатели структурно^"ч;1 'сального состояния миокарда, системной и легочной ггмо".:;наники, 1ВД и -нейрогумсральннх регуляторних систем.

Эффективное иротиЕОгипертензивное действие препаратов сочеталось с благоприятна влиянием на внутрисердеикуп гемодинамику и насоснуп функцип сердца и в 17,13 случаев сояров.т*д<тл0"ь рогроссн-ей гипертрофии Х'К. Уяе в пгрвне.З недели лечения достсчорю понижалось давление з легэчнэк артерии, уеаякчиьоквя л тли:-Л ¡срозтгад,

3S

значительно повышались УО, МОК на фоне снижения ОПСС. Динамика этих показателей сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. В процессе лечения имела место динамика некоторых нейрогумо-ральных регуляторных систем. Со стороны симпатико-адреналовой системы зарегистрировано прогрессируйте повышение активности Ад и умеренное снижение активности ДОЕЛ и ILA. Прогрессивно снижалась концентрация серотонина в крови. Наряду со снижением активности ренина повышалась концентрация в крови альдостерона. Достоверно повышалась активность депрессорньгх нейрогуморальных систем, сопровождаясь достоверным ростом ШСС и МАО. Повышалась активность цАМЗ на фоне снижения активности цГШ>. Активность гормонов аденогипо- . фиэа снижалась. Достоверно увеличивалась концентрация кальцитонина в крови. Прогрессивно улучшалась вентиляционная функция легких за счет повышения вентиляции бронхов среднего и мелкого калибров. В процессе пролонгированной противогипертензивной терапии ни в одном случае не требовалось противогипертензивной коррекции. Значительно реже (в соотношении II% к 4СЙ - у пациентов контрольной группы) возникали обострения.бронхо-легочного процесса.

Причинами, лимитирующими эффективное использование в программе лечения нитронга форте в сочетании с коринфаром у больных ХОЗД со стабильной пульмогенной АГ, являются их побочные аффекты: сильная головная боль, синусовая тахикардия, периферические отвии стоп, которые встречаются в 12,55? случаев.

ВЫВОДЫ

I. Системная АГ у больных ХОЗЛ встречается в 38,3^ случаев. Структуру патогенетических форм АГ у больных-ХОЗЛ составляют симп-тс-митччосгая пульмогенная гипергенэия, а такте сочетание ХОЗЛ с гпрргошгаеткоЗ болезнью и ciamrovapcnecKotl р?нальнсй пгаертзнзиеЯ.

Чаще при сочетании ХОЗЛ с АГ диагностируется пулы/огеггная АГ (32,3?), патогенетически связанная с легочной патологией, реже диагностируется сопутствующие основному заболеванию гипертоническая болезнь (5, Г?) и симптоматическая ренальная гипертензия (1,4%),

2. Начальный период формирования системной АГ у больных ХОЗЛ (лабильные формы) характеризуется компенсаторным изменением преимущественно временных фазовых показателей правого желудочка сердца и гиперфункцией левого предсердия. В период стабилизации АД (стабильные формы) наряду с нарушением объемных и временных фазовых показателей левого желудочка снижается сократительная его функция.

3. Становление и стабилизация пульмогенной АГ у больных ХОЗЛ сопровождается некоторыми" особенностями динамики структурно-функционального состояния миокарда. В лабильной фазе этой гипертензии в 17,3$ случаев регистрируется асимметрическая септальная гипер-' трофия, проявляется неоднородность фазовых показателей систолы желудочков сердца Ссо стороны правого желудочка превалирует фазо вый синдром гипердинамии миокарда, а со стороны левого желудочка -фазовый синдром высокого диастолического давления). В стабильной фазе гипертензии прогрессивно скитается насосная и сократительная Функция левого нелудочка, подтвержденная недостаточностью обеспечения физической нагрузки, часто (в 19,6^5 случаев) определяется неадекватная гипертрофия левого желудочка. Сочетание ИБС со стабильной пульмогенной АГ приводит к еще большему понихеки?) сократительной функции миокарда и развитии сердечной недостаточности.

4. В процессе развития системной АГ у бодыют ХОЗЛ определяется динамика системной и легочной циркуляции. В основ» лабильных форм гипертензии лекиг гипзркинетическэя перестройка ировоохранения на фоне легочной гиюртечэии- При стабяяьчкх $срмаг гмпертон-

е;ж регистрируется зукинзтнческий или гипокинетический типы системного кровообрашония, а высокой легочной гипертензии сопутству-С" высокое сопротивление легочник сосудов и сниженный логочшй кровоток. Изменения со стороны центральной и легочной гемодинамики были достоверно более знзчиын у больных ХОЗЛ с пульыогенной АГ и Подтверждены нагрузочными тестами.

5. Между основными показателями системной, легочной гемодинамики и параметрами структурно-функционального состояния миокарда определяются тесные корреляционные связи, указывающие .на взаимэ-регулирующие- ивханиаш поддержания давления в большом и. малом круга кровообращения, которые обусловлены как кардкальньми, так !. экстракардиакьными факторами, в частности, спиналыым рефяьксом со ствола легочной артерии, подтверждены антиортостатической пробой и велоаргокотрической нагрузкой, .

6. У больных ХОЗЛ с системной АГ определяется высокая активность прессорно-депроссорных нейрогуморальньпе регуляторных субстанций, подтвержденная стресс-тестами, обусловленная изменением мзтяболизма биологически активных вецзств. При лабильной АГ достоверно пОБьмаяась активность депресеоршх нейрогуморальных систем /¡салликреин-кининовая, моноамшооксидаза/ и адреналина. По мере прогрессиросания гипертензии шрос-тает активность прессорных субстанций /норадреналин, се;-отош;н, ренин, альдостерон/. Высокая корреляционная связь к&р%когешц1иш&чсских изменений с уровнем прессорно-делрессорньк иейрогуморальных факторов у больных ХОЗЛ с пул ъмогенной АР дает основание считать, что они играют существенную роль и патогенезе данной гипертензии.

7. В процессе развития системной АГ у больных ХОЗЛ выявляется Гйштшию-гипофизаршя дисфункция, сопровождающаяся гиперпролак-тинечгей и повкяенккм урон кем в крови соматогрояного гормона.

Ролсхггельнзя корреляционная свяоь ?«озду уровнем секреции сомато-тропного гормона и кассой миокарда левого яелудочка у больных со стабильными пульмогенпыми ЛГ свидетельствует о влиянии его ни "зханчзмн формирования гипертрофии миокарда у этих больных.

8. У больных ХОЗЯ с системной АГ имеет место повышение активности кальцийтропных гормонов и дисбаланс циклических нуклеоти-дов, сопровождающейся повышением активности и реактивности цП!Ф и снижением активности и реактивности цЛМФ.

9. На ранних этапах формирования и в процессе развития пульмогенной АГ определяется низкая активность и реактивность предсердного натриПуретлческого фактора. У больных в констелляции с гипертонической болезнью и симптоматической ренальной гкпертензией компенсаторная функция полипептида сохранена.

10. Своеобразие клинического течения ХОЕЛ с пульмогенкой

АГ проявляется более тяжелым течением как гипертензии, так и садкого бронхо-обструктивного и воспалительного легочного процесса. Констелляция ХОЗЯ о гипертонической болезнью сопровождается относительно благоприятным течением конкурирующих заболеваний.

11. Противогнпертензивную терапию стабильных форм пуль-тагенной АГ необходимо проводить о учетом состояния центральной и легочной гемодинамики. Вклпчение в противогипер-тензявнув программу лечения антагонистов кальция и нитрои-га форте нарцду с удовлетворительным гипотензивным эффектом улучшало бронхиальную проходимость, енгаало давление

з малом круге кровообращения, положительно влияло на некоторый кардиогемодинамичзскиз' И нейрогуморальшв звенья.

ПРАКТЯЧЕСЮ® РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывал вырааеннне гемодинамическиа сдвиги со стороны центральной и легочной гемодинамики, а также более глубокие изменения структурно-функционального состояния миокарда у больных ХОЗЛ с пульмогенной АГ, с целью профилактики осложнений лечение даш-ил; пациентов должно начинаться на ранних этапах развития данной гипертензии.

2. В диагностике пульмогенной АГ должны учитываться многие факторы: анамнез жизни и заболевания, клиническое течение как ги-пертензивного синдрома, так и самого бронхо-легочного процесса, оценка биохимических и радиоиммунологических исследований, инструментальные методы исследования функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.

3. В дифференциальной диагностике пульмогенной АГ с другими формами системной АГ у больных ХОЗЛ важно применять провоцирующие тесты: велоэргометрическая нагрузка, антиортостатическая проба, применение ферментов протеолиэа (контрикаловая проба).

4. Учитывая тесную корреляционную взаимосвязь между уровнем ¿потайного АД и активностью воспалительного процесса, выраженностью бронхо-обструктивного синдрома и степенью окоигенации тканей, в комплексной программе лечения пульмогенцой АГ используют бронхо-литическу», антибактериальную, антиагрегантную я едсдоенотерапизд,

5. Наивысшая .клиническая эффективность в лечении как гипер-тснзлвного, так и Сронхр-оботруктивного синдромов виявлена прц включении в пролонгированную комплексную программу лечения (18 месяцев) коринфара.(максимальная суточная доза 60 мг) и нитронга форте (доза 19,5 иг).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Ю ТЕ.1Е ДИССЕРГАЦ1Е£

1. Современные представления о патогенезе системней артериальной гипертснзип при хронической бронхиальной обструкции и некоторые вопросы ее лечения // ¡Сардиологня. - 1985. - ? 6. -

С. 07-70. СВ соавт.).

2. Индекс левого предсердия у больных гипертонической болезнью // Тез. докл. научно-практич. конференции рационализаторов и изобретателей ыедучревдений Запорожской обл. - Запороясе, 1Э85. -С. 117-118. (В соавт.).

3. Эхскардлографическая диагностика податливости лезого килу-дочка у больных гипертонической болезнью // Там те. - С. 73. (В соавт.).

4. Противогипертензивная терапия симптоматической "пулыюген-ной" гипертензии у больных хроническими обструктивными-заболеваниями легких // Тез. докл. на Пленуме правления республ. общества терапевтов УССР. - Киев, 1985.

5. Легочная гемодинамика и серотоиин у больных хронической пневмонией с артериальной гипертензией // Врачеб. дело. - 1985. -№ 12. - С. 33-37. (В соавт.).

6. Состояние легочной гемодинамики у больных хроническим об-сгруктивным бронхитом с артериальной гипертензией // Тез. докл.

I межинститутской конференции молодых ученых. - Запорожье, 1985.-С. И6-Н7.

/

7. Состояние миокардиальной функции, системной и легоччой гемодинамики при хроническом обструктивном бронхите в сочетании с артериальной гипертензией // Клинич. медицина. - 1986. - Г 1. -С. 80-63.

8. Состояние миокардиальной функции и пресеорннх гуморальных субстанций при хронической обструктивной пневмонии с артериальной гипертензией // Депонирована журн. "Советская медицина" п ¡1РЯ, 1986. - № 8. - Раздел I. - С. 83. - (В соавт.). -

9. Системная артериальная гшертензия и ее распространенность при хронической бронхиальной обструкции // Кардиология и научно» технический прогресс, - ¡Спрьков; 1985. - С, 53. (В согат.).

10. 'Особенности ииокардиальноП функции, систшной гемодинамики и пресссрнае гуморальные субстанции у больных гппцртоничес- ■ кой болезнью и пульмогенной артериальной гипертензией // Мед. реферат, курн. - 1936. - » 12. - Р. ХУ. - С. 43. (В соавт.).

11. Системная и легочная гемодинамика у больных симптоматической ренопаренхиматозной гипертензией и гипертонической болезнью // Мед. реферат, хурн. - 1986, - 12. - Р. ХУ. - С. 43. (В соавт.).

12. Состояние церебральной гемодинамики при хроническом об-структиьном брснхите с системной артериальной гипертензией // Тез. докл. на П конференции молодых ученых по актуальным вопросам теоретической и практической медицины.' - Запорожье, 1906. - С. 9Э.

13. Состояние регионарной гемодинамики при хроническом об-структшзном бронхите с артериальной гипертензией // Терапевт, арх.' 1986. - в 12. - С. 29-31. (В соавт.).

■ 14. Состояние скмпатико-адреналовой системы у больных хронически! об'структивньы бронхитом с пульмогеннсй артериальной гипертензией // Тез. докл. конфер. молодух учень.с. - Харьков, 1986,

15. Состояние прессорных гуморальных субстанций при хронической обструктивной пневмонии с симптоматической артериальной гипертензией // Актуальные проблемы кардиологии. - К, 1986. - С'. 24-26. (3 соавт.).

16. Системная артериальная гипертензня у больных хроническими обструктивнши заболеваниями легких // Гипертоническая болезнь, атеросклероз и .коронарная недостаточность. 1987. - Вып. 19. -

С. 96-10?..

17. Серотонин при хроническом обсгруктлвком бронхите с симп-гоматичоской пульмогенноР гипертензией // Мед. реферат, курн. -1967. - П. - Р.' Д. - С. 15.

18. Изменение системной и регионарной гемодинамики у больных хроническим ебструктивнкм бронхитом в зависимости от выраженности патологического процесса в бронхах, сердечной и дыхательной недоо • таточноси: ¿/Мед. 'реферат, журн. - 1987. - ? 7. - Р. II. - С. 13.

19. Особенности миокарднальной функции у больных хронически:; обегруктивнш бронхитом с пульмогцннОЧ гииертеияиеЯ // Мед. ре^ря-курн. - 19Ь7. - к п. - Г. I. - С. 67.

' 20. Состояние симяатико-адрсналовой систе!.;ы при хроническом обструктивном бронхите с системной артериальной гипертензией // Мед. реферат, жури. - 190?. - II. - Р. I. - С. 60.

21. Особенности функционального состояния миокарда, центральной и церебральной гемодинамики у больных хроническим обструк-тивным бронхитом с пульмогенной гипертензией при легочно-сердеч-ной недостаточности // Мед. реферат, куры. - 1907. - I." II. - P.I.-С. 89. (.В соавт.).

22. Функциональное состояние миокарда, системная и легочная гемодинамика у больных хроническим обструктивдым бронхитом с легочным сердцем // Мед.' реферат, журн. - 1987. - № IQ. - Р.П. - С.7.

23. Функциональное состояние миокарда и прессорные гуморальные субстанции при хроническом обструктивдом бронхите с артериальной гипертензией // Врачеб. дело. - 1987. - А" 8. - С. 50-53. (В соавт.).

24. Изменения регионарной гемодинамики у больных хронические обструктнвньч.1 бронхитом с пульмогенной артериальной гипертензией в зависимости от выраженности патологического процесса и лего'.но-сердечной недостаточности // Актуальные вопросы кардиологии. -М.- 1907. - С. 53-55. (В соавт.).

25. Экскреция калликреина с мочой у больных гипертонической болезнью на ранних стадиях в условиях функциональных нагрузок // Tai/ не. - С. 58-60.

26. Состояние гемодинамики, активность гуморальных субстанций у больных пограничной артериальной гипертензией в условиях функциональных нагрузок // Теп. докл. ХП съезда терапевтов УССР.-Киев, 1987. - С. 125. (В соавт.).

27. Состояние центральной и регионарной гемодинамики при хроническом обструктивном бронхите с артериальной гипертензией // Кровообращение. -- 1988. - I. - С. <58-50.

28. Нифедипин в лечении больных птергонической болезньи с различной функциональной активностью сйыпатико-адреналовой системы // Кардиология.- 1908. - I. - С. 17-20.

29. Особенности клиничегг:и:с проявлений симптошткчёск эй пульмогенной гшертеняии у больных хроническим 0бструкти?к17.1 бричхг,- 1 том // Тез. докл. объединенной кснф. рацмг.к&чиэатороп и иэоЗретн-

телек. - Запорожье, 1988. - С. 33-34. (В соавт.).

30. Оксигшотерапия в комплексном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом // Там же. - С. 125-12С. (В еоавт.),

31. Особенное'?« церебральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью пожилого возраста в процессе лечения // Тез. дскя. У Всесоюзн. съезда геронтологов и гериатров. - Тбилиси, 1908. - С. 732.(В соавт.).

32. Состояние прекалликреин-калликреиновой системы крови у больных ювенильной пограничной артериальной гипертензией в условиях функциональных нагрузок // Гипертоническая болезнь, атеросклероз и сердечная недостаточность. - Киев, 198Й. - Вып. 20. -С. 36-3&. (В соавт.).

33. Корданум в комплексном лечении больных хроническими об-структивными заболеваниями легких с пульмогенной гипертензией // Тез. докл. III межинститутск. конф. молодых ученых и специалистов медиков по актуальным вопросам медицины. - Запорожье, 1988. -

С. 115-116.

34. Состояние диастолической функции у больных гидер^оцицес-кой болезнью Спо данным эхокардиографии) // Новое в диагностике и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, - Харьков, 198$,-С. 37-41. (В соавт.).

35. Изменение структуры и функции сердца и легочная гемодинамика у больных хроническим обструктивнш бронхитом с пульмогенной гипертензией // Пульмонология. - 1989. - Вып. IX . - С. 3335. (В соавт.).

ЗС. Случай медикаментозного нефрита и геморрагического цистита, как проявление иобочной реакции на канамицин // Юшнич. медицина. - - % а. - С. 105. (Б соавт.).

37. ЭхоКГ к ЭКГ критерии гипертрофии левого желудочка у бояь-вв: с различными 'формами артериальной .гнпертензии // Тез. докл. научно-практ. кон$. рационализаторов и изобретателей лечебных; и научные медицинских: учре;щений г.Запорожья. - Запорожье, 1990, -С. 35-30. (В соавт.).

33. Надсегиентарные вегетативно-сосудистые нарушение у больны* с хронической бронхиальной обструкцией И Там же,- С Л3-11, СЗ с^авт.).

39. Уровень вазопресина, альдостерша и активность системы ренин-аигиотенаин при гипоксии головного мозга // Актуальнее вопросы современной эндокринологии и химии гормонов. - Харьков, 1991. - С. 51 (В соавт.).

40. Основные гемодинаяические показатели большого и малого круга кровообращения и некоторые прессорные гуморальные субстанции у больных хроническими обструктивннми заболеваниями легких с различными видами артериальной гипертензии // Тез. докл 52-й итоговой научн. конфер. Запороагаксго ин-та усовершенст. врачей -

22 ноября 1991 г. - С. 16-17.

41. Предсердный натрийуретический фактор у больных мякой формой гипертонической болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца // Там же. - С. 15-16. (В соавт.).

42. Показатели структурно-функционального состояния миокарда и предсердный натрийуретический пептид при мерцательной аритмии // Кардиология. - 1992. - Р 5. - С. 70-72. (В соавт.).

Информационно-методические материалы по теме диссертации

1. Гипертснзивное сердце // Методические рекомендации. - К., 1991. - 27 с.

2. Диагностика и протквегипертензивкая терапия у боль№х хроническими обструктивньми заболеваниями легких с пульмогенной артериальной гипертензиеЯ // Методические рекомендации - включены в план редакции МЗ Украины на 1993 г. - 25 с.

3. Лучевая диагностика легочной гипертензии у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Методические рекомендации - Еключены в план редакции МЗ Украину на 1993 г. - 24 с.