Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Системная антибактериальная терапия больных с распространенным гнойным перитонитом и абдоминальным сепсисом

На правах рукописи

Станоевич Углеша

Системная антибактериальная терапий больных с распространенным гнойным перитонитом и абдоминальным сепсисом

14 00 27 - «Хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертаций й"а соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003160042

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им ИМ Сеченова

Научные руководители:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

Гостищев Виктор Кузьмич

заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук,

профессор Афанасьев Станислав Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Липницкий Евгений Михайлович

ММА им И М Сеченова

доктор медицинских наук,

„профессор

МГМСУ

Ведущая организация:

Хачатрян Нана Николаевна

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится « » Л /_ 2007 г в / у часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208 040 03 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им ИМ Сеченова (119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им ИМ Сеченова(117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан «

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

2007 г

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность. Лечения распространенного гнойного перитонита остается актуальной проблемой хирургии XXI века Это, в первую очередь, обусловлено высокой частотой летальных исходов (14,6-72%), несмотря на значительные успехи в изучении перитонита, вплоть до молекулярного уровня, усовершенствование тактики ведения и методов лечения данной патологии с применением новых технологий (Кузин М И , 1973, Попов В А , 1985, Гостищев В К, 1992, Брюсов П Г , 1998, Гельфанд Б Р , 2000, Брискин Б С , 2002)

К изучению этиологии, клинико-патогенетических вариантов течения, патоморфологии, значения иммунных нарушений в организме при распространенном гнойном перитоните обращались многие исследователи (Filler R М et al , 1967, Савчук Б Д , 1979, Евдокимов ВВ, 1981, Suteu J et al 1981, Панченков PT и соавт, 1984, 1986, Ерюхин И А и соавт, 1989, Корабельников А И и соавт, 1993, 1995, 1997, Хачатрян Н Н , 1996, Гельфанд Б Р , 2000, Гостищев В К и соавт, 2002)

По многим причинам, достаточно трудным и неоднозначным остается вопрос выбора оптимальной лечебной тактики при распространенном перитоните Как отечественные, так и зарубежные научные хирургические школы предлагают и придерживаются различной лечебной тактики, каждая из которых имеет свои недостатки, которые, возможно, и нивелируют желаемое снижение летальности

С конца 80-х годов 20-го века хирурги вновь вернулись к идее открытого ведения брюшной полости при лечении тяжелых форм гнойного перитонита

Несмотря на столь длительное применение лапаростомы, до сих пор не сформулированы объективные, унифицированные показания к ее наложению, которые часто остаются субъективными и, в результате,

определяются предпочтениями хирурга, что, в свою очередь, дает основания для непрекращающейся дискуссии о необходимости использования данного метода лечения

Кроме того, среди сторонников лапаростомии до сих пор отсутствует единое мнение о том, какими растворами следует осуществлять этапные санации и какие антибиотики в каждом случае необходимо применять

При этом очевидным стал тот факт, что широкое применение антибиотиков послужило причиной качественных изменений этиологической структуры возбудителей гнойного перитонита, и увеличения частоты побочных эффектов (токсических, аллергических) Это является причиной возникновения антибиотикорезистентности и присоединения вторичной микрофлоры, ослабления иммунитета, нарастания органной недостаточности, что, в итоге, приводит к ухудшению состояния больного

Поэтому необходимость объективизации показаний к использованию лапаростомии и усовершенствования местной антимикробной и системной антибактериальной терапии при открытом методе ведения распространенного перитонита очевидна

Целью настоящего исследования служило улучшение результатов лечения больных с распространенным гнойным перитонитом на основе оптимизации системной (комплексной) антибактериальной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом при дифференцированном подходе к использованию лапаростомии

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1 Изучить динамику микробного пейзажа при распространенном гнойном перитоните и чувствительность

возбудителей к антибактериальным препаратам (антибиотикам, антибактериальным химиопрепаратам, фагам)

2 Среди выделенных чистых культур возбудителей определить нозокомиальные штаммы, сроки их появления в перитонеальном экссудате и факторы, влияющие на этот процесс

3 Провести поиск бактериальных вирусов, активных в отношении выделенных в перитонеальном экссудате нозокомиальных штаммов

4 Определить динамику иммунного статуса пациентов с распространенным гнойным перитонитом

5 Оценить показания к лапаростомии с учетом Мангеймского индекса перитонита

6 Проанализировать эффективность терапии больных с распространенным гнойным перитонитом, в лечение которых дополнительно включена иммунокоррегирующая и фаготерапия

Научная новизна.

■ Впервые предложено использование шкапы Мангеймского индекса перитонита для комплексной оценки показаний к использованию лапаростомии

■ Впервые предложен способ профилактики присоединения внутрибольничной микрофлоры в процессе лечения распространенного гнойного перитонита (№ заявки на изобретение 2006144767)

■ Впервые предложено использование в комплексном лечении нозокомиального перитонита специфической фаготерапии

Практическая значимость.

Объективизация показаний к использованию лапаростомии в лечении перитонита на основании определения Мангеймского индекса перитонита, сводит к минимуму ее необоснованное применение

Данные микробиологического исследования перитонеального экссудата позволяют осуществлять мониторинг нозокомиальных штаммов, непрерывно проводить поиск бактериальных вирусов и создавать фаговую коллекцию стационара

На основании полученных данных доказана целесообразность включения в комплексную терапию распространенного гнойного перитонита бактериофагов, использование которых позволяет значительно снизить риск присоединения нозокомиальной

Выявленное снижение клеточного и гуморального иммунитета при перитоните диктует необходимость применения иммунокоррегирующей терапии в комплексном лечении таких пациентов

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 23 им Медсантруд Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре общей хирургии ММА им И М Сеченова

Апробация работы состоялась 30 мая 2007 года на заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета ММА им И М Сеченова Диссертация рекомендована к защите

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ из них статей в центральных журналах - 2, тезисов в материалах научных конференций - 4, заявка на изобретение - 1 Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы

хирургии» в Ростов-на-Дону (2006), на IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» в Ярославле (2007)

Положения диссертации, выносимые на защиту:

■ Распространенный гнойный перитонит возникает вследствие осложненного течения заболеваний, травмы органов брюшной полости либо как осложнение после операций Указанным причинам развития распространенного гнойного перитонита свойственны различные клинические, микробиологические и иммунологические характеристики

■ На современном этапе развития медицинской науки необходимо проводить постоянный микробиологический мониторинг стационара, включающий выявление антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и поиск бактериальных вирусов, активных в отношении выявленных нозокомиальных штаммов, а также оценку иммунного статуса у пациентов с распространенным гнойным перитонитом

■ Показания к лапаростомии при распространенном гнойном перитоните следует осуществлять с учетом Мангеймского индекса перитонита Комплекс лечебных мероприятий у больных с распространенным гнойным перитонитом, подвергшихся лапаростомии, должен быть направлен на скорейшее закрытие брюшной полости и включать, помимо этапных санаций брюшной полости, инфузионно-дезинтоксикационной, антибактериальной, симптоматической терапии, проведение иммунокоррегирующей и фаготерапии

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Текст диссертации изложен на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 фотографиями, 9 таблицами, 9 диаграммами и 1 схемой Библиографический указатель включает 175 источников из них - 88 отечественных, 87 - зарубежных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

Наше исследование носило ретро- и проспективный характер, и, в общей сложности, включило 431 пациента с распространенным гнойным перитонитом, у которых в процессе лечения была использована лапаростома с последующими этапными санациями

В ретроспективное исследование был включен 391 больной с распространенным гнойным перитонитом, оперированный в хирургических отделениях ГКБ №23 Возраст пациентов колебался от 17 до 91 года Средний возраст составил 63,5±18,3 лет Сроки обращения за медицинской помощью с момента возникновения заболевания до поступления в стационар варьировали от 6 часов до 4 суток В подавляющем большинстве случаев источниками распространенного гнойного перитонита явилась дистальная часть желудочно-кишечного тракта - 217 (55,5%) больных Послеоперационный перитонит наблюдался у 101 (25,8%) пациента Оценка тяжести перитонита производилась по шкале Мангеймского перитонеального индекса

В соответствии с современными критериями сепсиса, у 96,7% больных с распространенным гнойным перитонитом, как в ретро-, так и в проспективном исследовании, был диагностирован сепсис

В лечении перитонита использовали различные группы антибактериальных препаратов и средства для санаций брюшной полости (цефалоспорины II, цефалоспорины III, цефалоспорин IV, фторхинолоны, карбапенемы, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины, из средств для санаций брюшной полости использовали водный раствор хлоргексидина, гипохлорит натрия, раствор диоксидина, раствор фурагина калия)

В проспективное исследование было включено 40 (21 мужчина и 19 женщин) пациентов с распространенным гнойным перитонитом, оперированных в хирургических отделениях ГКБ №23, у которых в процессе лечения использовалась лапаростома Основным критерием отбора больных проспективной группы, было лечение путем наложения лапаростомы и проведение этапных санаций общим количеством не менее 5 У всех пациентов Мангеймский индекс перитонита составил не менее 25 баллов (31,6±3,7), при этом, общая тяжесть состояния пациентов, оцениваемая по шкале SAPS II, была более 35 баллов (43,3±6,8) По возрастным характеристикам, срокам обращения за медицинской помощью, источникам перитонита, проспективная группа достоверно не отличалась от ретроспективной

Кроме микробиологических исследований и определения антибиотикочувствительности нозокомиальных штаммов, в проспективной группе исследовали иммунный статус без и на фоне проводимой иммунокоррегирующей терапии препаратом содержащим иммуноглобулины основных 3-х классов G, A, M и рекомбинантный человеческий интерферон альфа-2 - «Кипферон» суппозитории Р № -000126/01-2000 (КИП)

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ SPSS 7 0 и Microsoft Excel ХР на персональном компьютере

Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом

вариационной статистики Для выявления различий между группами использовали однофакторный дисперсионный анализ (для количественных признаков), определение Хи-квадрата и точного метода Фишера для таблиц сопряженности 2*2 (для качественных признаков) Достоверность различий определяли для уровня значимости Р<0,05 (95%-й уровень значимости) Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) или Спирмена (II) и последующим установлением его значимости по критерию 1

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе тяжести течения перитонита оцениваемой по Мангеймскому перитонеальному индексу и сопоставлении ее с количеством этапных санаций, получены результаты, которые отражены в таблице 1

Таблица 1

Количество этапных санаций в зависимости от Мангеймского индекса перитонита

мип Количество этапных санаций (выжившие/летальный исход)

до 2 3-5 6-9 10 и более

<20 29 (27/2) 4 (4/0) 1 (1/0) 0 (0/0)

20-25 10 (9/1) 55 (48/7) 36 (29/7) 6 (4/2)

26-30 9 (6/3) 49 (37/12) 48 (31/17) 10(4/6)

31-36 12 (2/10) 27(17/10) 40 (20/20) 6(1/5)

37 и выше 13 (0/13) 16 (4/12) 19 (3/16) 1 (0/1)

Как видно из данной таблицы, только у 5-ти пациентов (14,7%) при Мангеймском индексе перитонита менее 20 баллов, проводилось более двух санаций, а у 29 больных (85,3%) - всего 2 санации Данный факт

10

может говорить о том, что наложение лапаростомы у пациентов с Мангеймским перитонеальным индексом ниже 20 баллов - в большинстве случаев нецелесообразно Вместе с тем, мы не исключаем использование лапаростомии и для динамического контроля состояния в условиях воспаления наложенного анастомоза

Проанализировав результаты первичных посевов на питательные среды у больных с вторичным перитонитом, мы выявили, что возбудителями перитонита является автохтонная флора (обитатели желудочно-кишечного тракта) достаточно чувствительная к антибиотикам Чаще всего встречалась Е coli - 51%, Enterococci - 17%, Proteus spp - 16, Klebsiella - 14%, Streptcocci - 12%, из анаэробов - Bacteroides spp - 63%, Clostridiae - 21%, Peptostreptococci - 16%, Peptococci - 8% В 77,0 % случаев встречались ассоциации двух и более микроорганизмов, а из них в 48% случаев - аэробно-анаэробная ассоциация Степень обсемененности варьировала от 103 до 108 и четко коррелировала с источником и длительностью перитонита до операции

Использование лапаростомы позволило в динамике следить за микробиологическим пейзажем перитонеального экссудата

Если к 6-9 суткам, по каким-либо причинам, с перитонитом не удавалось справиться, в 83,9% случаев микробиологические исследования показали, что в перитонеальном экссудате остается только 1-2 внутрибольничных возбудителя, устойчивых к большинству современных антибактериальных препаратов У 16,1% больных микробиологические исследования выявили наличие 3-х и более возбудителей (как автохтонных, так и госпитальных) В эти же сроки отмечен рост дрожжеподобных грибов рода Candida

К 10-12 суткам, при 7-8 санации, в случае отсутствия положительной динамики в течении перитонита, у 99,8% больных, по данным бактериологического исследования в перитонеальном экссудате остается только внутрибольничная флора

Нозокомиальная флора характеризовалась крайне высокой антибиотикоустойчивостью Часто чувствительность была сохранена только к 2, или даже к 1 антибиотику из группы карбопенемов и/или цефалоспоринов III - IV поколения

Послеоперационный перитонит характеризовался другой микробиологической картиной

При 1-ой санации высеиваемая флора в 38% случаев явилась внутрибольничной, в остальных случаях - представлена ассоциацией нозокомиальных и автохтонных штаммов (34%) или автохтонными штаммами (28%) Таким образом, при послеоперационном перитоните внутрибольничная флора уже при первой санации встречалась у 72% пациентов

Отличительной особенностью автохтонной флоры при послеоперационном перитоните явилась ее более низкая чувствительность к антибактериальным препаратам Данную тенденцию можно объяснить тем, что подобные пациенты уже получали антибиотики во время и после операции

Отсутствие положительной динамики в течении перитонита, у этой группы больных, сопровождалось более быстрым присоединением внутрибольничных штаммов Так, например, уже после четвертых суток нозокомиальная флора определялась более чем в 85% случаев, а после шестых - седьмых суток, автохтонная флора высевалась крайне редко (4%) Мы оценили зависимость летальности от факта присоединения нозокомиальной флоры у пациентов, для лечения которых требовалось от трех до пяти санаций Таких пациентов оказалось 151 Среди них летальный исход отмечен у 41-го больного При этом из 110 выживших нозокомиальные штаммы были выявлены у 27 (24,5%), тогда как у пациентов с летальным исходом (41 больной) внутрибольничная флора высевалась у 34 (82,9%) Именно присоединение нозокомиальной флоры, характеризующейся особыми факторами патогенности, к перитонеальному

экссудату, у пациентов с уже скомпрометированной иммунной системой, по нашему мнению, и является одной из основных причин развития абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и летального исхода

При многократных этапных санациях брюшной полости (6 и более) независимо от проводимой общей антибактериальной терапии происходит присоединение внутрибольничной флоры, однако, монотерапия карбопенемами, задерживает присоединение

внутрибольничных штаммов микроорганизмов до 4-5 суток при вторичном и до 3-4 суток при послеоперационном перитонитах, по сравнению с другими схемами антибактериального лечения (Таблица 2) Этот запас времени, в большинстве случаев, дает возможность справиться с гнойным процессом в брюшной полости и обеспечить условия для снятия лапаростомы до момента инфицирования брюшной полости нозокомиальными штаммами

Таблица 2

Средние сроки инфицирования брюшной полости нозокомиальными штаммами в зависимости от проводимой антибактериальной терапии

Схема проводимой антибактериальной терапии Средние сроки присоединения нозокомиальной флоры

Цефалоспорины III поколения + Метронидазол 3-4 санация

Цефалоспорин IV + Метронидазол 4-5 санация

Фторхинолоны + Метронидазол 2-4 санация

Карбапенемы (монотерапия) 5-6 санация

Аминогликозид + Полусинтетический пенициллин + Метронидазол 2-3 санация

Цефалоспорины II поколения + Аминогликозиды 2-3 санация

Фторхинолоны + Аминогликозид + Метронидазол 3-5 санация

Таким образом, анализ результатов микробиологического исследования показал, что в случаях, когда с перитонитом не удается справиться в течение 10-12 суток, в 99,9 % случаев происходит

инфицирование брюшной полости нозокомиальными штаммами, несмотря на активное лечение таких пациентов любыми антибиотиками и/или антисептическими растворами

При этом необходимо подчеркнуть то обстоятельство, что нозокомиальная флора в течение первых нескольких суток пребывания пациента в стационаре обсеменяет желудочно-кишечный тракт, и от туда, путем транслокации, попадает в свободную брюшную полость и другие органы и ткани Данное обстоятельство подтверждаются более ранними исследования на нашей кафедре, а также работами из других учреждений (Верещагина С А , 2005, Круглянский Ю М , 2007)

В процессе микробиологических исследований перитонеального экссудата и биопсийного материала (сальник, брюшина), у пациентов проспективной группы, было выделено 15 чистых культур 7 видов микроорганизмов, в 95,3% случаев вызывающих нозокомиальный перитонит К ним относились, 2 штамма Acmetobacter baumanmi, 1 штамм Acinetobacter haemolyticus, 1 штамм Enterococcus bovis, 2 штамма Enterococcus faecalis, 4 штамма Enterococcus faecium, 2 штамма Escherichia coli, 3 штамма Pseudomonas aeruginosa (Таблица 3)

Таблица 3

Чувствительность госпитальных штаммов

микроорганизмов к антибиотикам._

Атибиотики

Микроорганизм Левофлоксацин

а 3 та Ä ä 5 S o. aj о -e- •ä Цсфспим Офлоксацин Ципрофлоксаци s ü S s s Меропенем Ванкомицин

Pseudomonas aeruginosa 1 - - - ++ ++ ++++ - ++ -

Pseudomonas aeruginosa 2 - - ++ - - ++ +++ +++ -

Pseudomonas aeruginosa 3 + + +++ - - - + + -

Acinetobacter baumannu 1 - - ++ +++ ++ +++ ++++ ++++ -

Acinetobacter baumannn 2 - + +++ - - - ++ +++ -

Acinetobacter ++++ +++ ++ - - - +++ +++ -

haemolyticus

Enteiococcus faecahs 1 - - ++ + + ++ - - ++++

Enterococcus faecalis 2 - - - ++ ++ ++ +++ +++ ++++

Enterococcus faecium 1 - - * - + +++ + + -

Enterococcus faecium 2 - - - +++ +++ +++ - - +++

Enterococcus faecium 3 +++ +++ +++ - - - +++ +++ +

Enterococcus faecium 4 - - - ++ ++ +++ - - -

Enterococcus bovis - - +++ + + +++ +++ +++ ++++

Escherichia coli 1 ++ ++ ++ ++ +++ -

Escherichia coli 2 - - +++ - - - ++++ ++++ -

Примечание - Устойчив, + Слабо чувствителен, ++ Умеренная чувствительность +++ Чувствителен, 1111 Высоко чувствителен

После выделения чистых культур нозокомиальных штаммов, мы определили чувствительность этих штаммов к применяемым в России коммерческим бактериофагам и получили результаты, представленные в таблице 4

Таблица 4

Чувствительность нозокомиальных штаммов к бактериофагам

Микроорганизм Бактериофаги

Стафилококков ый бактериофаг Бактериофаг сине! нойный жидкий S Я . 3 'S" s | § о 1 8* I 1 ~ ю интести-бактериофаг жидкий раствор Пио-бактериофаг Клебсиллезный бактериофаг

Pseudomonas aeruginosa 1 - +-Н- - - - -

Pseudomonas aeruginosa 2 - ++ - - - -

Pseudomonas aeruginosa 3 - ++ - - - -

Acinetobactei baumaimn 1 - - - - - -

Acinetobacter baumannn 2 - - - - - -

Acmetobacter haemolyticus

Enteiococcus faecahs 1 - - ++ + + -

Enteiococcus faecalis 2 - - - - - -

Enterococcus faecium 1 - - - +++ - -

Enterococcus faecium 2 - - ++ - +++ -

Enterococcus faecium 3 + - + ++ + -

Enterococcus faecium 4 - - - ++ ++ -

Enterococcus bovis + - - + +++ -

Escherichia coli 1 + - +++ + ++ -

Escherichia coli 2 ++ - ++ - - -

Примечание - Устойчив +Слабо чувствителен ++Умеренная чувствительность, +++Чувствителен +-н-+Высоко чувствителен

В связи с полученными результатами, мы использовали комбинированный препарат из коммерческих бактериофагов, проявивших активное действие в отношении выявленных нозокомиальных штаммов

После каждой санации в брюшную полость вводили по 200,0 мл раствора комбинированного препарата бактериофага, а также 2 раза в сутки с момента наложения до момента закрытия лапаростомы указанный препарат вводили в желудочно-кишечный тракт через желудочный зонд или клизму

При использовании бактериофагов, ни в одном случае не отмечено присоединения внутрибольничной флоры из группы Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, Enterococcus bovis и Escherichia coli

Кроме того, в одном случае послеоперационного перитонита в перитонеальном экссудате, в результатах первого посева отмечено наличие нозокомиального штамма Pseudomonas aeruginosa 106 и у другого пациента с послеоперационным перитонитом наличие нозокомиального штамма Enterococcus faecium 107 Примечательно, что после применения комбинированного бактериофагового препарата к моменту второй санации оба штамма определялись в титре 103, а после третей и последующих санациях внутрибольничная флора в посевах из перитонеального экссудата отсутствовала

В 2-х случаях при многократных санациях брюшной полости отмечено присоединение Acinetobacter baumannii, (при третьей и четвертой санации) и по одному случаю - присоединение Acinetobacter haemolyticus (вторая санация) и Enterococcus faecalis (с первой санации послеоперационного перитонита) Очень важным обстоятельством, мы считаем и то, что среди пациентов с летальным исходом нозокомиальная

флора из групп Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, Enterococcus bovis и Escherichia coli не высевалась

Таким образом, развитие «нозокомиального» перитонита при многократных санациях брюшной полости на фоне проведения фаготерапии составило 30,77%, что более чем в 3 раза ниже, по сравнению с группой пациентов, где в случаях длительного использования лапаростомы и без проведения фаготерапии, процент развития нозокомиального перитонита к моменту 5-ой санации близок к 100

В связи с отсутствием в продаже адекватного фагового препарата, в отношении трех выделенных нами видов микроорганизмов — возбудителей нозокомиального перитонита (Acmetobacter baumannn, Acmetobacter haemolyticus и Enterococcus faecalis), Государственным научным центром прикладной микробиологии (ГНЦ ПМ) оказана консультативная помощь в выделении, идентификации и определении биологических свойств новых бактериальных вирусов

Полученные фаги исследованы в тестах m vitro на литическую активность к патогенам, выделенных от пациентов с распространенным гнойным перитонитом

Результаты исследований, проведенных в ГУ МНИИ эпидемиологии и микробиологии им Г Н Габричевского, показали 100% литическую активность нового фагового препарата в отношении Acmetobacter baumannn, Acmetobacter haemolyticus и Enterococcus faecalis

Чувствительность указанных штаммов микроорганизмов к полученным фагам на питательных средах превосходила чувствительность к антибиотикам, в той или иной степени сохранивших свое действие на данную микрофлору

Кроме того, в ГНЦ ПМ был произведен поиск адекватных фаговых препаратов из коллекции института, активных в отношении всех выделенных нами нозокомиальных штаммов микроорганизмов

Такие бактериальные вирусы найдены, и активность их на питательных средах при определении чувствительности несколько превосходила чувствительность к антибиотикам, сохранивших свое действие на данные микроорганизмы

При анализе иммунного статуса у исследуемых пациентов с распространенным гнойным перитонитом отмечено резкое угнетение клеточного и гуморального иммунитета

Только у 4-х пациентов из всей группы (10,0%) показатели иммунной системы были на нижней границе нормы, в связи с чем, иммунокоррегирующая терапия не проводилась У остальных 36-ти пациентов общее количество лимфоцитов крови было в пределах 9-20% Содержание Т-лимфоцитов находилось в пределах 25-35 %, Количество активных Т - лимфоцитов в среднем составило 11,3 ±2,91% Средние значения сывороточных иммуноглобулинов было также значительно ниже нормы ДО - 3,564±0,238 мг/мл, ^А - 0,501±0,032 мг/мл, ^М -0,522±0,041мг/мл При этом отмечена существенная разница в иммунодефиците у пациентов с вторичным и послеоперационным перитонитом (Таблица 5)

Таблица 5

Показатели иммунитета у пациентов с распространенным гнойным перитонитом.

Показатель Вторичный перитонит Послеоперационный перитонит

Лейкоциты 10л9/л 16,4 ±2,1 * 11,4 ± 1,8

Лимфоциты 10л9/л 1,3 ±0,1 1,0 ±0,1

Лимфоциты % 18,2 ±1,8 12,7 ±2,1

Т-лимфоциты 10л9/л 0,4 ± 0,02 0,2 ± 0,08

Т-лимфоциты % 33 ± 2,4 27 ± 2,6

аТ-лимфоциты % 14 ±2,0 9 ±2,3

Средние значения сывороточных иммуноглобулинов

^О мг/мл 3,728 ± 0, 207 3,213 ±0,215

1§А мг/мл 0,499 ± 0,034 0,503 ± 0,029

^М мг/мл 0,532 ± 0,026 0,519 ±0,031

*первая цифра - средняя, вторая - ошибка средней

В процессе лечения сформирована группа из 20 пациентов с выраженной иммунодепрессией, в лечении которой, помимо основной терапии, использован препарат кипферон суппозитории в дозировке 1000000 ЕД/сут 5 суток При отсутствии эффекта от лечения или неполном эффекте, (нормализация показателей клеточного иммунитета) лечение продолжали еще 5 суток Критерием формирования группы было выраженное нарушение иммунитета (то есть, применение бактериофаговых препаратов и другое лечение не влияли на формирование данной группы)

На 10 сутки лечения показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета были на нижней границе нормы либо нормальными у 85 % больных, получавших кипферон, тогда как у пациентов, в процессе лечения которых использовали стандартные подходы без применения иммуномодуляторов, показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета изменились незначительно

ВЫВОДЫ

1 Вторичный и послеоперационный распространенный гнойный перитонит различается по своему клиническому течению, микробиологическим характеристикам и иммунологическим показателям, что требует дифференцированного подхода к методам оперативного и комплексного консервативного лечения с учетом исходных объективных критериев Мангеймского индекса перитонита

2 При продолжающемся распространенном гнойном перитоните, к перитонеальному экссудату присоединяется полирезистентная нозокомиальная флора в 56,2% случаев к 3-5суткам, в 95,8% - 6-8 суткам, в 99,8% - 9 суткам Присоединение госпитальных штаммов повышает риск летального исхода в 3,63 раза Монотерапия распространенного гнойного перитонита препаратом из группы карбапенемов задерживает присоединение нозокомиальной флоры к перитонеальному экссудату на 3,2±1,1 суток

3 Использование активных бактериальных вирусов позволяет предупредить инфицирование брюшной полости нозокомиальной флорой в 69,2% случаев In vitro активность выделенных адаптированных бактериофагов превосходит активность антибиотиков, к которым нозокомиальные штаммы сохранили чувствительность, в 1,5± 0,2 раза

4 В 90,0% случаев распространенный гнойный перитонит характеризуется выраженным снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета, что является одним из важнейших патогенетических факторов развития сепсиса и присоединения госпитальных штаммов микроорганизмов Использование кипферона приводить к нормализации показателей иммунитета на 10 сутки

Практические рекомендации.

1 Наличие показаний к использованию лапаростомии должно определяться величиной Мангеймского индекса перитонита МИП<20 баллам - отсутствуют показания к наложению лапаростомы, МИП > 30 баллам - абсолютное показание к наложению лапаростомы, при МИП 2129 баллов - показания к наложению лапаростомы относительны, при этом наличие у пациента тяжелого сахарного диабета, длительности перитонита

более 36 часов, калового и послеоперационного перитонита склоняет в пользу использования лапаростомии

2 Необходимо проводить постоянный микробиологический мониторинг стационара, особенно отделений интенсивной терапии, с целью выявления новых антибиотикорезистентных нозокомиальных штаммов, определения их чувствительности к антибиотикам, антибактериальным химиопрепаратам, бактериальным вирусам и коррекции арсенала лекарственных средств используемых для эмпирической антимикробной терапии

3 Эмпирическую антибактериальную терапию вторичного, и особенно послеоперационного перитонита, рационально осуществлять препаратом из группы карбапенемов

4 Активные в отношении госпитальных штаммов данного стационара бактериофаги целесообразно использовать для профилактики развития и лечения нозокомиального перитонита

5 Пациенты с распространенным гнойным перитонитом нуждаются в определении показателей клеточного и гуморального иммунитета с последующей коррекцией возможных отклонений комплексным иммуноглобулиновым и интерфероновым препаратом (например, «Кипферон»)

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Гостищев В К , Станоевич У С , Воропаева Е А , Алешкин В А , Афанасьев С С , Шкроб Л О , Матвиевская Н С Опыт применения иммуномодуляторов в иммунореабилитации больных //Аллергология и иммунология - 2005 - Т 6 - №3 - С 326

2 Станоевич У С , Ханин А Г , Воропаева Е А Применение кипферона в терапии распространенного гнойного перитонита //

Материалы международного конгресса «Иммунитет и болезни от теории к терапии» - Москва - 2005 - С 255

3 Станоевич У С , Воропаева Е А , Афанасьев С С Динамика микрофлоры при открытом методе ведения распространенного гнойного перитонита // Сборник научно-практических работ конференции «Актуальные вопроси хирургии» - Ростов-на-Дону -2006 - С 219-222

4 Станоевич У С , Воропаева Е А Микробиологические аспекты этапных санаций брюшной полости при распространенном перитоните // Сборник межвузовской конференции стран СНГ «Клиническая медицина вопросы клиники, диагностики и лечения» - Великий Новгород - Алма-Аты - 2006 - Т 12 - С 286-289

5 Станоевич У С , Воропаева Е А , Ханин А Г , Афанасьев С С , Шкроб Л О , Матвиевская Н С Сравнительная эффективность кипферона в комплексной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом // Сборник материалов всеармейской международной конференции «инфекции в хирургии мирного и военного времени» - Москва - 2006 - С 116-117

6 Афанасьев А Н , Станоевич У С Лечение послеоперационной раны при распространенном перитоните //Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» - Ярославль 2007 С 297299

7 Способ профилактики нозокомиального перитонита //Заявка на изобретение №2006144767, 2006/ Гостищев В К, Афанасьев СС, Воропаева Е А , Станоевич У С , Шкроб Л О , Матвиевская С Н

Заказ № 75/09/07 Подписано в печать 10 09 2007 Тираж 125 экз Усд п л 1,25

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \v\vw с/г ги, е-тай т/о@с/г щ