Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии

На правах рукописи УДК 616.94 - 02:616.381 - 085.33 ГЕЛЬФАНД Елизавета Борисовна

Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии

14. 00.27. - хирургия 14. 00.37. - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1999

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого с курсом анестезиологии и реаниматологии Российского государственного медицинского университета.

Научные руководители Академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев, Заслуженный деятель науки РФ, профессор В.А.Гологорский

Официальные оппоненты

в Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор И.И. Затевахин;

■ Доктор медицинских наук, профессор А.И. Салтанов

Ведущее учреждение

Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится 18 октября 1999 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета К.084.1401 в Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117 869 Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «.......» ...................1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских

наук, профессор А.П. Чадаев

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Несмотря на огромные достижения фундаментальных наук, клинической медицины и практического здравоохранения, сепсис и в конце XX века остается проблемой не только медицинского, но и демографического и экономического значения. К сожалению, в нашей стране отсутствуют обобщающие данные статистических и эпидемиологических исследований, подтверждающие это положение, поэтому приходится ссылаться на зарубежные источники. Так, в США ежегодно регистрируют 500000 случаев сепсиса с летальностью в среднем 35%, что ставит сепсис на 13 место среди причин смерти населения (данные Center for Disease Control and Prevention, 1993).

По данным обследования 24 больниц Франции, частота сепсиса составляет 6 случаев на 1000 госпитализированных больных с преобладанием легочной и абдоминальной локализации очага инфекции.

В последние десятилетия, благодаря достижениям молекулярной биология, биохимии, микробиологии, физиологии и клинической медицины, были получены новые данные об этиологии, патогенезе и танатогенезе сепсиса. Это позволило прийти к заключению, что в основе сепсиса лежит генерализованная реакция макроорганизма, главным образом связанная с выбросом различных медиаторов воспаления, инициируемых действием микроорганизмов. При сепсисе происходит не просто гиперпродукция про- и противовоспалительных медиаторов (характерных для любого воспаления), а возникает дисрегуляция этой реакции, что позволило образно обозначить ее как «злокачественное внут-рисосудистое воспаление».

Новые фундаментальные данные о природе сепсиса потребовали пересмотра клинических представлений о его

диагностике и классификации. Определенным шагом в этом направлении были предложенные на Североамериканской согласительной конференции (1991 г.) определение, критерии диагностики и классификация сепсиса. В соответствии с этими предложениями, сепсис рассматривается как клиническое проявление системной (генерализованной) воспалительной реакции (СВР) в ответ на действие микробов с различной локализацией первичного очага или источника инфекции. В зависимости от выраженности этой симптоматики были выделены различные синдромы: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок.

Благодаря своей простоте и клинико-диагностической значимости эти определения и классификация сепсиса, хотя и требуют дальнейшего уточнения, приняты за основу многими специалистами как зарубежом, так и в нашей стране. Об этом свидетельствуют Доклад экспертов Европейского общества интенсивной медицины по проблеме сепсиса (1994 г.), а также итоги Международной конференции «Раны и раневая инфекция», проведенной в Москве в ноябре 1998 г. и научного симпозиума по сепсису в рамках VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (апрель, 1999 г.).

В хирургической практике наибольшую проблему среди различных нозологических форм сепсиса представляет абдоминальный сепсис (АС), где основной его клинической формой традиционно является перитонит различной нозологической структуры, при котором летальность достигает 80%.

По современным представлениям, АС является клиническим проявлением (СВР) организма на деструктивный процесс в органах брюшной полости или забрюшинного пространства. Среди интраабдоминальных воспалительных и деструктивных процессов, осложненных развитием сепси-

са, различные формы перитонита занимают первое место. По данным многочисленных исследований, клиническая картина сепсиса отмечена у 74% больных с перитонитом, причем у многих больных при перитоните развивается септический (инфекционно-токсический - ИТШ) шок.

Опыт клиники факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого РГМУ позволяет сформулировать отличительные особенности абдоминального сепсиса:

> наличие множественных или резидуальных очагов инфекции интра- и экстраабдоминальной локализации;

> рефрактерность к традиционным методам хирургического лечения;

> быстрое включение механизма энтерогенной транслокации микробов и токсинов;

> частое развитие ИТШ и полиорганного повреждения в различные сроки пред- и послеоперционного периода;

> высокая летальность

> необходимость длительной и неоднократной смены режимов антибактериальной терапии.

При абдоминальном сепсисе у хирургических больных распространенным перитонитом категорическим условием является своевременная и полноценная хирургическая санация, адекватная антибактериальная терапия, эффективная коррекция и поддержание нарушенной функции органов и систем. Адекватная антимикробная терапия абдоминального сепсиса строится на четком представлении о его полимикробной этиологии, объективной оценке тяжести состояния больных с учетом микробиологических, фармакокинети-ческих и фармакодинамических характеристик назначаемых антибиотиков.

Оценка эффективности любого направления терапии, в том числе антибактериальной, невозможна без сопоставления эффекта с тяжестью патологического процесса. Такой

анализ требует прежде всего определения и стратификации абдоминального сепсиса в соответствии с принятой классификацией - сепсис, тяжелый сепсис и септический (ИТШ) шок. Однако простое описание этих синдромов при распространенном перитоните не дает исчерпывающей клинической оценки и не позволяет в полной мере оценить эффективность проводимой антимикробной терапии. Это обстоятельство потребовало от нас не только представить клиническую и синдромную характеристику абдоминального сепсиса, но и объективно оценить состояние больных с помощью интегральных систем-шкал - APACHE II, SAPS, MODS и SOFA, характеризующих тяжесть патологического процесса при перитоните.

Вместе с тем, в последнее время были получены не только новые данные о патофизиологии сепсиса, но и синтезированы новые антибактериальные средства, значительно расширившие арсенал лечения абдоминального сепсиса.

Применительно к абдоминальному сепсису особые перспективы открываются в связи с доступностью для клинической практики антибиотиков широкого спектра антимикробного действия, активных против наиболее значимых возбудителей интраабдоминальных инфекционных процессов, и в частности распространенного перитонита. К таким антибактериальным препаратам относят уреидопеницилли-ны (в частности, пиперациллин с тазобактамом), цефалоспо-рины IV поколения (цефепим) и карбапенемы (меропенем). Не имеющие выраженной органной токсичности, эти антибиотики обладают выгодными для лечения тяжелых абдоминальных инфекций фармакодинамическими и фармако-кинетическими свойствами (Щирокий спектр антимикробного действия, хорошая проницаемость в инфицированные ткани). Несмотря на достаточно широкую апробацию этих препаратов в различных клинических ситуациях,

публикации, освещающие их эффективность у больных с абдоминальным сепсисом, немногочисленны и недостаточны для выработки политики и алгоритма их клинического применения.

Эти вопросы и послужили побудительной причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.

Цели и задачи работы

Изучить клиническую структуру абдоминального сепсиса у больных с распространенным перитонитом и на основании этого оценить эффективность новых антибактериальных препаратов (пиперациллин/тазобактам, цефепим и меропенем).

В этой связи было необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления патологического процесса при распространенном перитоните в соответствии с основными клиническими синдромами: сепсис, тяжелый сепсис и септический (инфекционно-токсический) шок.

2. Представить оценку тяжести состояния больных АС с помощью объективных шкал APACHE II, SAPS, MODS и SOFA.

3. Сопоставить клинические синдромы абдоминального сепсиса с объективной оценкой тяжести состояния (APACHE, SAPS) и выраженности полиорганной дисфункции (MODS, SOFA), т. е. провести клиническую стратификацию абдоминального сепсиса.

4. Определить клиническую и бактериологическую эффективность пиперациллин/тазобактама, цефепима и меро-пенема в лечении абдоминального сепсиса.

5. Сформулировать показания для каждого из трех антибактериальных препаратов.

Научная новизна результатов

1. Установлено, что клиническая симптоматика и органные нарушения у больных перитонитом в различные сроки заболевания соответствуют синдромам сепсиса, тяжелого сепсиса и септического (ИТШ) шока и впервые проведена их клиническая оценка при распространенном перитоните.

2. Показано, что абдоминальный сепсис при перитоните -динамический воспалительный процесс, а не «септическое состояние», с возможным развитием и прогрессиро-ванием от 3- и 4-симптомного синдрома СВР до ИТШ.

3. С помощью интегральных систем APACHE II и SAPS представлена объективная характеристика каждого из клинических синдромов абдоминального сепсиса при перитоните.

4. Определена прогностическая значимость интегральных шкал оценки тяжести состояния больных APACHE II и SAPS при АС.

5. Впервые проведен анализ степени полиорганной дисфункции с помощью систем MODS и SOFA при АС у больных с перитонитом.

6. На основе клинических (с помощью интегральных шкал оценки состояния больных) и микробиологических исследований дана оценка эффективности уреидопеницил-лина (пиперациллин/тазобактама), цефалоспорина IV поколения (цефепим) и карбапенема (меропенем) в комплексном лечении абдоминального сепсиса при распространенных формах перитонита.

7. Сформулированы показания к применению новых антибиотиков - пиперациллин/тазобактама, цефепима и ме-ропенема в лечение абдоминального сепсиса.

Практическая значимость работы

> Установлено, что клиническую основу диагностики абдоминального сепсиса при перитоните составляют как минимум 3 признака синдрома системной воспалительной реакции.

> Показано, что тяжесть абдоминального сепсиса при распространенном перитоните может быть различной, независимо от источника перитонита и включает клинические проявления, характерные для сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

> При объективной оценке определено, что тяжесть состояния больных с синдромом сепсиса по APACHE II составляет 13,6±2,8 балла, при тяжелом сепсисе - 18,4±2,1, а при септическом шоке - 21,5+2,5 балла; по SAPS: при сепсисе - 8,9±1,7, тяжелом сепсисе - 13,2±1,4, ИТШ -17,6+1,3 балла. Выраженность полиорганной дисфункции составляет 6,3±0,2 балла по шкале MODS, 6,7+0,3 по шкале SOFA; при тяжелом сепсисе - 9,1±1,6 и 8,9+1,2 (соответственно); при септическом шоке - 8,7+1,9 и 8,2+1,1 балла.

> Установлено, что карбапенемовый антибиотик - меропе-нем, цефалоспорин IV поколения - цефепим и уреидопе-нициллин - пиперациллин/тазобактам высокоэффективны в лечении абдоминального сепсиса при перитоните. Положительный клинический эффект антибиотиков составил: меропенема - 84,6% при APACHE II <15 и 67% при тяжести состояния по APACHE II выше 15 баллов; цефепима - 82,6% и 40% соответственно\_пиперацил-

лин/тазобактама - в зависимости от тяжести состояния 79,6% и 25% соответственно.

Внедрение результатов работы в практику

Методы оценки тяжести состояния больных с АС и новые средства антибактериальной терапии внедрены в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений Городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пи-рогова.

Основные положения работы используют для последипломного обучения врачей на курсе анестезиологии и реаниматологии на кафедре факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого РГМУ, а также при подготовке аспирантов и ординаторов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

> IV, V, VI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1997 ,1998 , 1999 гг.)

> Научно-практической конференции «Современная анти-биотикотерапия инфекционных осложнений» (Москва, 1997 г.).

> Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и курсом хирургической флебологии, лабораторий анестезиологии и реаниматологии, внутрисердечных методов исследования, эндоскопии РГМУ; академической группы академика В. С. Савельева; хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений, лаборатории клинической микробиологии Городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова (май, 1999 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 7 статей в центральных медицинских журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель содержит ссылки на 263 источника отечественных (78) и зарубежных (185) авторов. В работе содержится 48 таблиц.

Содержание работы Характеристика клинических наблюдений

Материалом настоящей работы являются результаты проспективного и ретроспективного обследования 247 больных с распространенным перитонитом различного генеза, оперированных в клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого. Основой для включения больных в исследование было выявление у них клинико-лабораторной семиотики абдоминального сепсиса.

Клинико-лабораторные критерии абдоминального сепсиса при перитоните включали: повышение температуры тела (внутренней) выше 38°С, тахипное (ЧД более 20 в мин.), тахикардию (ЧСС более 90 в мин.); количество лейкоцитов в периферической крови более 12000 в мм3 или менее 4 000 в 1 мм3 (или не менее 10% палочкоядерных клеток).

Распределение больных с АС по нозологической причине распространенного перитонита представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с АС в зависимости от нозологи-_ческой причины перитонита (п=247)_

Нозологическая причина перитонита Число больных

абеол. %

Перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки 33 13,4

Перфорация тонкой кишки 26 10,5

Перфорация толстой кишки 18 7,3

Деструктивный холецистит 12 4,9

Гнойно-воспалитсльные осложнения панкреонекроза 18 7,3

Мезентериальный тромбоз 12 4,9

Кишечная непроходимость 29 11,7

Травматические повреждения органов брюшной полости 32 12,9

Послеоперационный перитонит 33 13,4

Деструктивный аппендицит 23 9,3

Гнойно-воспалитель ные заболевания матки и придатков И 4,4

Всего 247 100

Все больные были оперированы в экстренном порядке в условиях комбинированной общей анестезии с применением ИВЛ. Оперативное вмешательство производили во всех случаях после соответствующей предоперационной подготовки, основной задачей которой была нормализация объема циркулирующей крови и стабилизация других параметров гемодинамики. После оперативного вмешательства больные в течение всего критического периода находились в отделении интенсивной терапии, где им проводили: комплексную терапию и обследование в соответствии с задачами работы.

Интенсивную терапию осуществляли в условиях многокомпонентного динамического контроля различных функциональных и биохимических показателей.

Программа исследований

В соответствии с целью и задачами работы программа исследований включала следующие направления: 1. Клинико-лабораторная оценка проявлений синдрома системной воспалительной реакции при абдоминальном сепсисе. С этой целью у 247 больных были проанализированы клинические и лабораторные признаки, соответствующие критериям сепсиса, тяжелого сепсиса и септического (инфекци-онно-токсического) шока, сформулированым на согласительной конференции по сепсису в 1991 г. и дополнены R. С. Bone (1997 г.) и М. S. Rangel-Frausto и R. P. Wenzel (1997 г.).

Эти критерии включали (в той интерпретации, в которой эти критерии используют в клинике факультетской хирургии РГМУ):

проявления синдрома системной воспалительной реакции (SIRS - systemic inflammatory response syndrome) включают не менее 3-х из следующих признаков:

• температура тела (ректальная или пищеводная) выше 38°С или ниже 36°С;

• частота сердечных сокращений более 90 в мин.;

• частота дыхания более 20 в мин.;

• количество лейкоцитов в периферической крови

более 12.000 в 1 мм3 или менее 4.000 в 1 мм3 (или не

менее 10% незрелых клеток (палочкоядерных).

Выявление 3-х симптомов при наличии очага инфекции

(клинически выявленного или подтвержденного микробиологически, но не обязательно наличие бактериемии) позволяет формулировать клинический диагноз сепсиса. Тяжелая форма сепсиса включает вышеперечисленные признаки

в сочетании с проявлениями дисфункции органов, перфузи-онными нарушениями (ацидоз, лактатемия, нарушение сознания) и артериальной гипотензией. Артериальная гипотен-зия, сохраняющаяся, несмотря на адекватную инфузионную терапию и требующая инотропной поддержки, позволяет диагностировать септический шок (в клинике факультетской хирургии РГМУ принят термин инфекционпо-токсический ток).

2. Оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал APACHE II и SAPS и выявление прогностической значимости этой оценки. Краткая характеристика шкал оценки состояния больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика шкал APACHE II и SAPS_

APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Estimation) Шкала оценки острых и хронических функциональных изменений SAPS (Simplfled Acute Physiological Score) Упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений

• Оценка физиологического состояния больного (APS - Acute Physiological Score) - 12 параметров • Нет необходимости регистрации или расчета среднего АД

• Оценка возраста пациента • Исключены параметры газового состава крови и концентрация креатинина в крови

• Оценка сопутствующих заболеваний с учетом плановых и экстренных операций • Отсутствуют «поправки» на сопутствующие заболевания (хронический статус)

Knaus W. et al., 1985 Le GallJ.R. et al, 1984, 1993

3. Оценка тяжести полиорганной дисфункции/недостаточности при абдоминальном сепсисе. С этой целью были использованы 2 разработанные в последние годы системы или шкалы оценки полиорганной

дисфункции - MODS (Multiple Organ Dysfunction Score -шкала полиорганной дисфункции) и SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score - шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом или Sequential Organ Failure Assessment - динамическая оценка недостаточности органов).

Характеристика шкал оценки полиорганной дисфункции представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика шкал оценки полиорганной

дисфункции/недостаточности

MODS (Multiple organ dysfunction score) Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score Sequential Organ Failure Assessment) Шкапа оценки органной недостаточно-

сти. связанной с сепсисом Динамическая оценка недостаточности

органов

> Оценка степени дисфункции 6 систем: дыхание, почки, печень, ге-мокоагуляция, ШКГ, сердечно-сосудистая -PAR=4CC х ЦВД/АДср. > Оценка степени дисфункции 6 систем: > Упрощена оценка сердечно-сосудистой системы - АД или применение катехо-ламинов; > Оценка функции почек - либо по уровню креатининемии, либо по объему мочеотделения.

Marshall J., Cook D., Cristou N.. etal., 1995 Vincent J.L.., Moreno R., Takala Jet al., 1996 Antonelli M., Morreno R„ Vincent J.L. etal., 1999

4 Оценка эффективности антимикробных препаратов в лечении абдоминального сепсиса.

В работе была изучена клиническая и бактериологическая эффективность следующих антибиотиков:

> Пиперациллин/тазобактама (тазоцина) - у 48 больных;

> Цефепима (максипима) - у 46 больных; >• Меропенема (меронема) - у 52 больных. Эффективность антибактериальных препаратов оценивали в соответствии с требованиями Европейского руководства по клинической оценке противоинфекционных средств (1993 г.). Критерии этой оценки представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Критерии оценки клинической эффективности антибиотиков

European Guidelines for Clinical Evaluation of Anti-infective Drug Products, 1993

> выздоровление - полное исчезновение всех исходных симптомов и признаков заболевания;

> улучшение - улучшение состояния, но без полного исчезновения признаков и симптомов заболевания при отсутствии необходимости дополнительной антибактериальной терапии;

> отсутствие эффекта - отсутствие клинического улучшения или ухудшение на фоне терапии, потребность в назначении дополнительной или другой антибактериальной терапии;

> рецидив - выздоровление или улучшение состояния к концу лечения с последующим ухудшением или повторным появлением;

> невозможно оценить - при прекращения лечения по любой причине менее чем через 48 ч от ее начала или прогрессировании другого патологического процесса, не поддающегося лечению исследуемым препаратом;

Положительный клинический эффект включает случаи выздоровления и улучшения; другие критерии свидетельствуют о неэффективности терапии._

Таблица 5

Критерии оценки бактериологической эффективности антибиотиков

European Guidelines for Clinical Evaluation of Anti-infective Drug Products, 1993

> элиминаиия возбудителя - исчезновение первоначальных возбудителей;

S предполагаемая элиминация - невозможность получения материала для микробиологического исследования (в связи с заживлением раны или по другой причине) при условии положительного клинического эффекта; S элиминация с суперинфекцией - выделение новых микроорганизмов при повторном микробиологическом исследовании из места первичной локализации инфекционного процесса при появлении или усугублении клинических признаков инфекции;

> персистирование - сохранение первичного возбудителя (возбудителей) к концу лечения;

> рецидив - элиминация с последующим появлением того же возбудителя во время лечения.

Методы исследований

В работе был использован комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов, который включал: 1. Клинический анализ крови и мочи;

2. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, азот мочевины, общий билирубин и его фракции, ферменты печени, электролиты);

3. Газовый состав и кислотно-основное состояние крови;

4. Регистрацию пульса, артериального и центрального венозного давления;

5. ЭКГ, кардиомониторинг;

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

7. Микробиологические исследования. Биохимические анализы крови проведены в биохимической лаборатории кафедры факультетской хирургии РГМУ на автоматическом биохимическом анализаторе «Express 560» («Кайрон Диагностик», Англия).

В работе были использованы бактериологические исследования, материалом для которых служили: кишечное содержимое, перитонеальный экссудат, трахеобронхиаль-ный секрет ротоглотки, периферическая венозная кровь, моча, отделяемое операционной раны при нагноении.

Забор материала проводили во время операции, а также в послеоперационном периоде. Забор проб венозной крови для бактериологического исследования производили из кубитальной вены. Для выделения гемокультур использовали «двойные системы» «Liquoid" BCB-Slide Roche («Хоф-манн Ля Рош», Швейцария).

Для идентификации неферментирующих грам-отрицательных бактерий использовали тест-системы «Окси-Ферм Тюб-Рош». Дифференциацию культур грам-положительных кокков проводили с помощью каталазного теста «Страфф-Рапид» и «Лизостафин» (Рош).

Микробиологические анализы (идентификация микроорганизмов и определение антибиотикочувствительности)

проводили совместно с сотрудниками лаборатории клинической микробиологии и антибактериальной терапии кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ и лаборатории клинической микробиологии ГКБ № 1 им, Н. И. Пирогова.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Exel для Windows 5.0.2. Для всех количественных величин рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение, ошибку средней. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия и критерия х=(хи-квадрат). Для анализа зависимостей использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

1. Абдоминальный сепсис как проявление синдрома системной воспалительной реакции

В соответствии с первой задачей нашей работы мы проанализировали клинические проявления системной воспалительной реакции у больных с перитонитом. В первые сутки п/о периода, но не ранее чем через 12 ч после операции, был проведен анализ наличия у больных различных клинических синдромов: сепсиса с 3 симптомами системной воспалительной реакции (51118-3), сепсиса с наличием 4-х симптомного синдрома системной воспалительной реакции, тяжелого сепсиса и ИТШ. Синдромную структуру сепсиса мы сопоставили с данными о летальности пациентов. Результаты этого анализа представлены в таблице 6.

Таблица б Клинические синдромы системной воспалительной реакции при абдоминальном сепсисе

Клинический синдром Количество больных Летальность

п % п %

Сепсис - SIRS 3 15 6,0 2 13,3

Сепсис - SIRS 4 95 38,5 30 31,6

Тяжелый сепсис 90 36,4 34 37,8

Септический шок (ИТШ) 47 19,0 29 61,7

Примечание:

У SIRS 3 - наличие 3 симптомов системной

воспалительной реакции; ■S SIRS 4 - наличие 4 симптомов системной воспалительной реакции.

Как видно из представленных в таблице данных, лишь у 6% больных сепсис первоначально проявлялся 3 симптомами ССВР (SIRS). У большей части обследованных больных клиническая симптоматика соответствовала 4-симптомному сепсису и тяжелому сепсису с летальностью, превышающей 30%. Более тяжелым было течение патологического процесса у больных, которым диагностирован ИТШ - летальность в этой группе превышала 60%. Динамика патологического процесса при абдоминальном сепсисе представлена в таблице 7.

Лишь у 3-х больных с 3-симптомным сепсисом эта симптоматика сохранялась до выздоровления, у 9 больных из этой группы при динамическом наблюдении развился 4-симптомный SIRS, а у троих -

тяжелый сепсис, из которого нам не удалось вывести двоих больных. Проведенные нами исследования показывают высокую прогностическую значимость 3-симптомного SIRS как ранней стадии сепсиса. Даже в этой группе больных у 80% в дальнейшем развивается полная по клинической симптоматике картина сепсиса, причем у 20% из них - с признаками ПОН.

При исходной клинической картине, соответствующей 4-симптомному SIRS, дальнейшее течение патологического процесса осложнялось тяжелым сепсисом у 56% больных, а у 20% - развитием ИТШ, что объясняет высокую летальность в этой группе.

При клинической картине тяжелого сепсиса у 60% больных в процессе наблюдения развился ИТШ. В общем, почти у 50% больных с АС в динамике развивается клиническая картина ИТШ, летальность при котором по мировым данным не переходит через порог ниже 40% за последние 15 лет.

Таблица 7

Динамика патологического процесса при __абдоминальном сепсисе_

Синдром Сепсис Тяжелый сепсис Септический шок (ИТШ)

SIRS 3 ^ п=15 ^ п=9 (60%) =» п=3 (20%)

Сепсис ■=> п=95 <=> о ^п=53 (56%) ч> п=19 (20%)

Тяжелый сепсис п=90 п=54 (60%)

2. Оценка тяжести состояния больных с АС с помощью систем APA CHE II и SAPS

Использование объективных систем оценки тяжести состояния больных - APACHE II и SAPS позволяет стратифицировать (распределить) гетерогенные группы больных и оценить вероятный прогноз заболевания. Это в свою очередь играет важную роль в оптимизации лечебной тактики и, в конечном счете, имеет важное организационное и медико-экономическое значение. Кроме того, с помощью этих систем мы предполагали объективно оценить тяжесть состояния обследуемых больных по различным проявлениям синдрома системной воспалительной реакции: сепсис, тяжелый сепсис и ИТШ. При этом мы учитывали, что объективные системы оценки тяжести могут позволить установить тяжесть состояния и определить вероятность летального исхода в определенных группах больных, однако не являются инструментом принятия решения у каждого конкретного больного.

Результаты оценки состояния больных по APACHEII

Распределение больных в зависимости от оценки по шкале APACHE II представлено в таблице 8. В дальнейшем анализировали легальность в течение 28 , сут соответственно выделенным группам. Мы использовали интервал в 5 баллов для более глубокого анализа зависимости летальности от тяжести состояния, т.к. более «тонкослойная» стратификация слишком повышала чувствительность метода. Как видно из таблицы, лишь 4 из обследованных больных могли «похвастаться» низким баллом (до 5) - это были неоперированные больные в возрасте до 40 лет, имевшие не более 3 симптомов СВР.

Проведенные исследования показали, практически прямую зависимость летальности от тяжести состояния по APACHE II в 1-ые сутки п/о периода, которая соответствовала 25% при тяжести состояния 11-15 баллов и 82% при APACHE более 30 баллов.

Таблица 8

Тяжесть состояния больных с АС по APACHE и летальность в течение 28 суток

APACHE II Баллы Количество больных Летальность

п % п о/ /о

0-5 4 1,6 0 0

6-10 22 8,9 0 0

11-15 48 19,4 12 25,0

16-20 50 20,2 17 34,0

21-25 67 27,1 28 41,0

26-30 39 15,8 23 58,9

>30 17 6,9 15 82,2

Всего 247 95 38,5

Следует отметить особенности распределения обследованных нами больных по тяжести состояния, определенного по APACHE II - большая часть пациентов имела 11-30 баллов. Это позволяет характеризовать абдоминальный сепсис как весьма тяжелый патологический процесс и объясняет высокую летальность, в среднем составляющую 38,5%.

Результаты оценки тяжести состояния больных по системе SAPS.

Результаты проведенных нами исследований представлены в таблице 9.

В целом прослеживается такая же закономерность, как при использовании APACHE II -чем выше баллы, т. е. тяжелее состояние больных при поступлении, тем выше летальность. Не было ни одного случая смерти больных с исходной тяжестью состояния ниже 5 баллов по SAPS.

Таблица 9

Тяжесть состояния больных с АС по SAPS в 1 сутки после поступления в ОИТ и летальность в течение 28

суток (п=247)

SAPS, Количество больных Летальность

Баллы п % п %

0-4 25 10,1 0 0

5-9 49 19,8 10 20,4

10-14 51 20,6 19 37,2

15-19 66 26,7 27 40,9

20-24 37 14,9 25 67,6

25-29 10 4,0 8 80,0

>30 9 3,6 6 66,7

Всего 247 95 38,5

Однако начиная с 5 баллов, летальность составляет не менее 20%, с прогрессивным ее увеличением по мере возрастания тяжести состояния по SAPS до 30 баллов; при величине SAPS более 30 летальность, по нашим данным, меньше (67%), чем в группе 25-29 баллов. В группу с исходной тяжестью состояния более 30 баллов вошло 9

пациентов, из которых погибли - 6 (в группе 25-29 баллов -10 больных, умерли 8). По-видимому, именно в малых группах при оценке SAPS проявляются недостатки, характерные для любых систем - невозможность точного определения прогноза у отдельных больных.

3• Оценка тяжести полиорганной дисфункции/недостаточности при абдоминальном сепсисе

Распределение обследованных больных по

и 1 о

степени полиорганнои дисфункции, оцениваемой по шкале MODS, представлено в таблице 10.

Таблица 10

Степень полиорганной дисфункции по шкале MODS и летальность больных с абдоминальным сепсисом

(п=247)

MODS, баллы Число больных Летальность

п % п о/ /о

1-2 40 16,2 3 7,5

3-4 51 20,6 6 11,8

5-6 60 24,3 14 23,3

7-8 39 15,8 23 58,9

9-10 39 15,8 32 82,0

11-12 18 7,3 17 94,4

13-15 - - - -

Более 50% наших больных вошли в подгруппу с тяжестью синдрома до б баллов, летальность при которой не превышала 23%. Около 40% обследованных имели достаточно тяжелую полиорганную дисфункцию - выше 7 баллов, которая сопряжена с резким увеличением риска летального исхода - более 50%. Летальность близкая к 100% выявлена при тяжести ПОН 11-12 баллов по MODS.

Аналогичная закономерность установлена при анализе результатов оценки тяжести полиорганной недостаточности по шкале SOFA (таблица И). Эта шкала была использована у 208 больных. Различие в основном заключается в меньшей «чувствительности» низких значений по SOFA - даже в группе 1-2 балла летальность составила 17%, с резким ее увеличением до 30% в подгруппе 3-4 балла. Существенных различий в распределении больных rio тяжести ПОН в зависимости от использования MODS или SOFA мы не выявили.

Таблица И Степень полиорганной недостаточности (оценка по шкале SOFA) и летальность больных с АС

(п =208)

SOFA, баллы Число больных Летальность

п о/ /о п %

1-2 47 22,6 8 17,0

3-4 53 22,5 16 30,2

5-6 42 20,2 17 40,5

7-8 27 13,0 15 55,5

9-10 19 9,1 12 63,2

11-12 20 9,6 17 85,0

Таким образом, можно считать, что шкалы MODS и SOFA являются клинически значимым инструментом объективной оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исхода критического состояния при АС. Использование шкалы MODS -более «чувствительной» к дифференцировке тяжести и прогноза более трудоемко, чем применение шкалы SOFA, т.к. требует для определения показателя «производное давление и ЧСС» (PAR) катетеризации центральных вен и измерения ЦВД, что, в принципе, обязательно для ведения больных с сепсисом. Прогностическая значимость систем MODS и SOFA при сепсисе была подчеркнута и на последнем Европейском Конгрессе по интенсивной терапии (сентябрь 1998 г.).

4. Объективная клиническая характеристика различных синдромов абдоминального сепсиса

Наиболее полная и объективная клиническая оценка различных синдромов АС у больных с перитонитом представлена на основе использования интегральных шкал - APACHE II, SAPS, MODS и SOFA. Эти шкалы позволяют количественно - в баллах - показать, что представляют выделенные синдромы сепсиса - сепсис, тяжелый сепсис и септический шок -по тяжести состояния пациентов и выраженности полиорганной дисфункции и недостаточности (таблица 12).

Таблица 12

Клиническая характеристика абдоминального сепсиса в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции

Клинический синдром Тяжесть состояния, баллы Летальность

APACHE II SAPS MODS SOFA п %

БИгаЗ 9,3±3,3* 5,4±1,5 « 4,3 ±0,4* 3,4±0,6* 2 13,3

БГОв 4 (сепсис) 13,6±2,8* 8,9±1,7 « 6,3±1,2* 6,7±1,3* 30 31,6

Тяжелый сепсис 18,4+2,1* 13,2±1, 4* 9,1 ±1,6* 8,9+1,2* 34 37,8

Септический шок (ИТШ) 21,5±2,5* 17,6±1, 3* 8,7±1,9 8,2±1,1 29 61,7

*р < 0,05

Как видно из таблицы 12, каждому из выделенных клинических синдромов АС соответствует определенное количество баллов по APACHE И, SAPS и степени полиорганной недостаточности по MODS и SOFA. Нарастание клинической симптоматики синдрома СВР отражается увеличением индексов тяжести состояния больных и полиорганных расстройств.

Интересно, что не было отмечено существенных различий в величинах индексов MODS и SOFA при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Объяснение этому факту заключается в большом количественном вкладе нарушений гемодинамики при шоке, которые могут достигать 4 баллов по шкалам MODS и SOFA.

В то же время, при тяжелом сепсисе нарушения функции сердечно-сосудистой системы не достигают столь

высокой степени, однако расстройства других систем дают сумму баллов мало отличающихся от рассчитываемой при септическом шоке. Это наблюдение позволяет прийти к весьма важному для практической работы выводу о большой дифференциально-диагностической значимости шкал оценки тяжести состояния для стратификации синдромов сепсиса по сравнению со шкалами оценки полиорганной дисфункции.

5. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у больных разного возраста

С целью выяснения влияния возраста на течение сепсиса мы проанализировали тяжесть состояния и синдромную структуру у больных старше 65 лет в сравнении с пациентами моложе этого возраста. В основу анализа была положена оценка тяжести состояния больных по шкале APACHE II, степени полиорганной дисфункции по шкале MODS и распределение клинических проявлений по синдромам сепсиса и септического шока. При этом, чтобы полностью исключить влияние возраста как количественного показателя на сумму баллов, рассчитываемых по шкале APACHE II, мы использовали только оценку «острого физиологического состояния» (APS), которая является первой частью этой шкалы. Полученные нами данные представлены в таблице 13.

Таблица 13

Клиническая характеристика абдоминального

сепсиса

_у больных разного возраста_

Больные до 65 лет (37,8±5,8 лет) п=182 Больные старше 65 лет (68,7±1,4 лет) п=65

APS = 12-27 (18+2,8) MODS™ = 7,4±0,8 APS = 10-32 (23,2±2,1) MODSm = 11,6+0,5

п Летальность п Летальность

п % п %

Сепсис 100 27 27,0 Сепсис 10 5 50.0

Тяжелый сепсис 49 14 28,6 Тяжелый сепсис 41 20 48,8

ИТШ 33 16 48,5 ИТШ 14 13 92,9

Общая летальность - 31,3% Общая летальность - 58,5%

Как видно из представленных в таблице данных, тяжесть состояния больных с сепсисом старше 65 лет была существенно выше, чем у больных более молодого возраста: APS в среднем составил 23,2±2,1 балла по сравнению с 18,4+2,8 балла. Более выражена у пожилых больных и полиорганная недостаточность -11,6+0,6 балла по шкале MODS (по сравнению с 7,4±0,8 у более молодых пациентов). Весьма демонстративна синдромная структура сепсиса у пожилых. Лишь у 15% больных этой возрастной группы клиническая картина соответствовала сепсису, у 63% - тяжелому сепсису и у 21% - септическому шоку.

Структура сепсиса у больных более молодого возраста была другой. Сепсис отмечен у 55% больных, тяжелый

сепсис - у 27% и септический шок - у 18%. Существенны различия и в результатах лечения этих синдромов в разных возрастных группах. Летальность при сепсисе и тяжелом сепсисе у пожилых составляла около 50% (более молодых -27% и 28,6% соответственно); при септическом шоке летальность в старших возрастных группах почти в 2 раза выше, чем у более молодых пациентов (92,9% и 48,5% соответственно).

Общая летальность при абдоминальном сепсисе у пожилых также намного выше наблюдаемой у больных более молодого возраста - 58,5% по сравнению с 31,3%. Проведенные исследования позволяют прийти к заключению, что:

АС при перитоните включает достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и септического (инфекционно-токсического) шока. Выраженность различных синдромов системной воспалительной реакции может быть представлена с помощью объективных систем-шкал оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени полиорганной дисфункции/недостаточности (MODS, SOFA).

Идеологические и методологические различия между шкалами представлены в таблице 14.

Таблица 14

Различия между шкалами оценки состояния больных и шкалами оценки и полиорганной дисфункции

Шкалы оценки состояния больных - APACHE II, SAPS Шкалы оценки полиорганной дисфункции -MODS, SOFA

>Оценка риска летального исхода Цель - прогноз Достаточно сложны для практического использования Прогностически значимы для группы больных, не позволяют оценить прогноз у отдельного больного Не дают возможности определить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов Оценка осложнения Цель - описание синдрома Просты для практического использования Приемлемы для динамического наблюдения за больным Позволяют оценить степень дисфункции недостаточности отдельных систем и органов

У Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику; > По сравнению с SAPS, шкала APACHE II отличается более высокой информативностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

6. Эффективность антибактериальной терапии абдоминального сепсиса

Этот раздел работы посвящен анализу эффективности 3-х беталактамных антибиотиков -уреидопенициллина - пиперациллина с тазобактамом (тазоцин, фирма Ледерле, С ШАЛ- цефалоспорина IV поколения - цефепима (максипим, фирма Бристол-Майер-Сквиб, США) и карбапенема - меропенема (меронем, фирма Зенека, Великобритания).

Полученные нами данные представлены в таблице 15.

Таблица 15

Сравнительная оценка антимикробных препаратов в _лечении абдоминального сепсиса_

Пиперациллин/ Цефепим + Меронем

Показатель Тазобактам, метроиидазол, n=52

п=48 n=46

Продолжительность

терапии, сутки 8,3 (4-13) 8,7 (4-15) 9,3 (5-17)

Положительный

клиническии 79,6 82,6 84,6

эффект, %

В том числе у больных

с тяжестью состояния 25,0 40,0 66,6*

выше 15 баллов по

APACHE II

Развитие «новых» 20,8 17,3 13,5

очагов инфекции во

время лечения, %, в

том числе

> нозокомиалыгой 10,4 6,3 5,8

пневмонии, %

> катетерной 4,2 - 3,8

инфекции, %

Положительный

бактериологический 83,3 84,2 90,5

эффект, %

1 1 2

Суперинфекция, п CPs. aeruginosa) (Candida spp.) (Энтерококки)

Персистенция 3 3 2

возбудителя, п (Ps.aeruginosa-2, (Ps. Aeruginosa- (Staph.

Edwarsiella-1) 1, энтерококки- Spp.)

2)

Рецидив, п 2 2 (Ascinetobac- -

ter-1,

Ps.aeruginosa-1)

В целом положительный клинический эффект (включающий выздоровление и улучшение

состояния) испытанных антибиотиков был примерно одинаков. Без статистических различий: для пиперациллин/тазобактама - 80%; для цефепима в комбинации с метронидазолом - 83% и для меронема 85%. Однако углубленный анализ показывает определенные и весьма значительные для клинической практики различия. Исследования не были рандомизированными и включали проспективное наблюдение за группами больных, которым назначали антибактериальную терапию. Группы пациентов не отличались по возрасту. Нозологическая структура перитонита в группах «тазоцин» и «максипим» была примерно одинаковой. Однако в группе пациентов, которым назначали меропенем, было больше септических осложнений панкреонекроза и послеоперационного перитонита, чем в группах с пиперациллин/тазобактамом и максипимом. Такая нозологическая структура группы «меронем» объясняет большую тяжесть больных в этой группе (тяжесть состояния по APACHE II в среднем 14,8+0,5, 35% больных с тяжестью состояния выше 15 баллов) по сравнению с больными, леченными пиперациллином и максипимом. Различия в нозологической структуре групп и тяжести состояния больных связаны с принципами «политики» применения карбапенемов в клинической практике. В основе этих принципов лежат фармакодинамические, фармакокинетические особенности антибиотиков группы карбапенемов и меронема в частности.

Ультраширокий спектр антимикробного действия меронема, минимальное распространение резистентности бактерий к этому препарату, возможность достижения высокой концентрации в различных органах и тканях брюшной полости, позволили нам считать его препаратом выбора при наиболее тяжелых формах абдоминального сепсиса - панкреатогенном и послеоперационном перитоните. Полученные нами результаты подтвердили обоснованность такого выбора. Действительно, несмотря на отсутствие существенных различий в эффективности испытанных препаратов в целом (пиперациллин/тазобактам - 80%, «максипим+метронидазол» - 83%, меронем - 85%) эффект значительно отличался у больных с тяжестью состояния выше 15 баллов по APACHE П. Для пиперациллина он составил 25%; цефепима с метронидазолом 40%, а для меронема 66,6%. Вместе с тем, отмечены определенные различия в возникновения «новых» (метахронных) очагов инфекции у больных на фоне терапии исследуемыми антибиотиками.

Метахронные очаги инфекции возникли в 20,8% случаев при лечении пиперацилин/газобактамом, в том числе в 10% - нозокомиальная пневмония на фоне ИВ Л, в 4,2% - инфицирование катетеров в центральных венах. Несколько меньше была частота «новой инфекции при лечении максипимом - 17,3%, из них 6,3% - нозокомиальная пневмония, остальные случаи включали раневую и уроинфекции. Значительно реже метахромные очаги возникали на фоне применения меронема - в целом 13,5% и лишь 5,8% - нозокомиальная пневмония и 3,8% инфицирование катетеров. Разумеется, возникновение нозокомиальной пневмонии и катетерной инфекции

при абдоминальном сепсисе связано с влиянием многих факторов, напрямую не связанных с эффектом системной антибактериальной терапии (гигиенический уход за больными, конструктивные особенности респираторов, материал сосудистых катетеров и т.д.). Несомненно, что определенное положительное значение в профилактике новых очагов инфекции играет выбор антибиотика с широким спектром антимикробного действия и пенетрацией в ткани «интереса», в которых развивается этот инфекционный процесс.

Бактериологическая эффективность пиперацил-лин/тазобактама и цефепима с метронидазолом была примерно одинаковой (83% и 84%), с равной частотой развития суперинфекции и персистенции возбудителей. На фоне терапии пиперациллин/тазобактамом выявлена суперинфекция псевдомонадами только в одном наблюдении; при лечении цефепимом у одного больного в качестве нового микроорганизма были выделены Candida без клинических признаков ухудшения состояния.

Бактериологический рецидив в этих группах был связан:

1-при лечении пиперациллин/тазобактамом - с выделением протеев;

2- при использовании цефепима: ацинетобактер -1 случай и псевдомонады - 1 больной.

3- неферментирующие виды отличались полирезистентностью и демонстрировали чувствительность лишь к меронему.

Бактериологическая эффективность терапии меропенемом была выше - 90,5%, по сравнению с двумя другими группами. Суперинфекция, отмеченная в 2-х случаях, была связана с выделением энтерококков, чему не сопутствовали какие-либо клинические признаки изменения в тяжести состояния больных. Дополнительно выявлено персистирование стафилококков без каких-либо клинических признаков неэффективности проводимой терапии.

Что касается факторов, определяющих неэффективность терапии различными антибиотиками, то проведенный нами корреляционный анализ показал, что основную роль в этом играет тяжесть состояния больных. Выраженная обратная корреляция эффективности с показателями тяжести состояния больных по APACHE II и степенью полиорганной дисфункции подтверждает положение о том, что при полностью запущенном и развернутом септическом процессе воспалительная реакция принимает аутодеструктивный характер, во многом независимый от инфекции, фатальное течение которой не способны изменить никакие современные антибактериальные средства.

Проведенные нами исследования позволяют сформулировать показания и место применения испытанных антибиотиков в лечение абдоминального сепсиса при перитоните.

Пиперациллин / тазоб актам

> Показания к применению: перитонит любого генеза;

> Доза препарата - 12 - 16 г/сут, по 4 г каждые 6-8 ч в/в в виде медленной инфузии;

> В случае панкреатогенного перитонита целесообразна комбинация с фторхинолонами, обладающими хорошей проницаемостью в ткань поджелудочной железы;

> При послеоперационном перитоните с высоким риском нозокомиального инфицирования «проблемными» микроорганизмами пиперациллин/тазобактам следует комбинировать с аминогликозидами ( амикацин, нети л мецин);

> Ограничения при использовании пиперацил-лин/тазобактама связаны с необходимостью его многократного инфузионного внутривенного введения, что возможно лишь в условиях отделения интенсивной терапии.

Цефепим

> Показания к применению: перитонит любого генеза, в том числе послеоперационный и панкреатогенный;

> Доза - 4 г/сут, по 2 г каждые 12 ч, в/в или в/м;

> Во всех случаях абдоминального сепсиса цефепим необходимо комбинировать с метронидазолом.

Меронем

Показания к применению:

> В качестве терапии I очереди при панкреатогенных септических процессах (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс и перитонит);

при послеоперационном перитоните с высоким риском инфицирования Ps. aeruginosa;

при перитоните любого другого генеза при тяжести состояния больных выше 15 баллов по APACHE II;

при суперинфекции метициллин-резистентными стафилококками или возникновением ангиогенных очагов инфекции («катетерная» инфекция) необходимо сочетание меропенема с ванкомицином (или рифампицином);

> Доза - 3 г/сут, по 1г каждые 8 ч в/в струйно или в виде инфузии в течение 20 - 30 мин., возможно в/м введение.

Выводы

1. Абдоминальный сепсис у больных с перитонитом проявляется клиническими признаками синдрома системной воспалительной реакции. Клиническая структура системной воспалительной реакции при перитоните включает достаточно четко очерченные синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и септического (ИТШ) шока.

2. Выраженность различных синдромов системной воспалительной реакции может быть представлена с помощью объективных систем-шкал оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени полиорганной дисфункции/недостаточности (MODS, SOFA).

3. Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику.

4. По сравнению с SAPS, шкала APACHE П отличается более высокой информативностью. Шкала оценки полиор-

ганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

5. Клиническая и бактериологическая эффективность бета-лактамных антибиотиков при абдоминальном сепсисе достаточно высоки и составляют: для пиперацил-лин/тазобактама 79,6% (положительный клинический эффект) и 83,3% (положительный бактериологический эффект); для цефепима с метронидазолом соответственно - 82,6% и 84,2%; для меропенема - 84,6% и 90,5%.

6. При тяжелом сепсисе - выше 15 баллов по APACHE II -наиболее эффективно применение меропенема (положительный клинический эффект в 66,6% случаев); клиническая эффективность цефепима и пиперацил-лин/тазобактама существенно ниже (40% и 25% соответственно).

7. Полученные данные об эффективности беталактамных антибиотиков в сопоставлении с тяжестью процесса являются основой тактики их назначения при абдоминальном сепсисе.

Практические рекомендации

1. Клинический диагноз абдоминального сепсиса при распространенном перитоните основывается на выявлении у больных по крайней мере 3-х из следующих симптомов:

> Температура тела выше 38,0 °С или ниже 36,0 °С;

> Частота дыхания более 20 в мин;

> Частота сердечных сокращений выше 90 в мин;

> Лейкоцитоз (число лейкоцитов выше 12.000 в 1 мм3) или лейкопения (менее 4.000 в 1 мм3).

Наличие при этом признаков дисфункции органов и пер-фузионных нарушений позволяет формулировать диагноз тяжелого сепсиса, а артериальной гипотензии, тре-

бующей применения катехоламинов - септического (или инфекционно-токсического) шока. Для клинической стратификации и оценки состояния больных с абдоминальным сепсисом целесообразно использование шкал оценки тяжести и прогноза (APACHE II или SAPS) и выраженности полиорганной дисфункции (MODS или SOFA).

2. Сепсис, проявляющийся 3-мя симптомами системной воспалительной реакции (SIRS 3), характеризуется:

> тяжестью состояния больных 9,3±3,3 балла по APACHE II; 5,4±1,5 балла по SAPS;

> выраженностью полиорганной дисфункции 4,3+0,4 балла по MODS и 3,4±0,6 по SOFA.

Сепсис, проявляющийся 4 симптомами системной воспалительной реакции (SIRS 4), характеризуется:

> тяжестью состояния больных 13,6+2,8 балла по APACHE II; 8,9±1,7 балла по SAPS;

> полиорганной дисфункцией - 6,3±1,2 балла по MODS и 6,7+1,3 по SOFA.

• Тяжелый сепсис проявляется:

> Тяжестью состояния 18,4+2,1 балла по APACHE II; 13,2+1,4 балла по SAPS;

> Полиорганной дисфункцией - 9,1 ±1,6 балла по MODS и 8,9+1,2 по SOFA.

Для септического гиока характерно:

> Тяжесть состояния больных 21,5±2,5 балла по APACHE II и 17,6+1,3 балла по SAPS;

> Отсутствие существенных отличий степени полиорганной дисфункции, установленной для тяжелого сепсиса.

3. Шкалы оценки состояния больных (APACHE П и SAPS) применимы для сравнительного анализа результатов лечения групп больных, но не для прогнозирования исхода у конкретного больного. Оценка полиорганной дисфункции с помощью интегральных систем MODS и SOFA, кроме диагностической значимости, позволяет получить объективную информацию о динамике патологического процесса у каждого больного. Учитывая информативность, клиническую значимость и простоту можно рекомендовать для практической работы шкалу оценки тяжести состояния APACHE II и интегральную шкалу оценки полиорганной дисфункции SOFA.

4. Тактика применения антибиотиков для лечения абдоминального сепсиса основывается на понимании его полимикробной этиологии, объективной оценке состояния больных и четком представлении о фармакодинамичеких и фармакокинетических свойствах назначаемых препаратов.

5. Тактика применения испытанных антибиотиков включают следующее

Пиперациллин/тазобактам

> Показания к применению: перитонит любого генеза;

> Доза — 12-16 г/сут, по 4 г через каждые 6 - 8 ч в/в в виде медленной инфузии;

> При панкреатогенном перитоните целесообразна комбинация с фторхинолонами, обладающими хорошей проницаемостью в ткань поджелудочной железы;

> При послеоперационном перитоните с высоким риском нозокомиального инфицирования «проблемными» микроорганизмами» пиперациллин/тазобактам следует комбинировать с аминогликозидами (амика-цин, нетилмицин);

> Ограничения при использовании пиперацил-лин/тазобактама связаны с необходимостью его многократного инфузионного внутривенного введения, что возможно лишь в условиях отделения интенсивной терапии.

Цефепим

> Показания к применению: перитонит любого генеза, в том числе послеоперационный и панкреатогенный;

> Доза - 4 г/сут, по 2 г каждые 12 ч, в/в или в/м;

> Во всех случаях абдоминального сепсиса цефепим необходимо комбинировать с метронидазолом.

Меропенем Показания к применению:

> в качестве терапии I очереди при панкреатогенных септических процессах (инфицированный панкрео-некроз, панкреатогенный абсцесс и перитонит);

> послеоперационный перитонит с высоким риском инфицирования Ps.aeruginosa;

> перитонит любого генеза при тяжести состояния больных выше 15 баллов по АРРАСНЕ П;

> в качестве альтернативного режима терапии при неэффективности других беталактамных антибиотиков, аминогликозидов или фторхинолонов;

> при суперинфекции метициллин-резистентными стафилококками, энтерококками или возникновении ан-гиогенных очагов инфекции («катетерная» инфекция) необходимо сочетание меропенема с ванкомицином (или рифампицином);

> Доза - 3 г/сут, по 1 г каждые 8 ч в/в струйно или в виде инфузии в течение 20 - ЗОмин., возможно в/м введение.

Список работ, опубликованных по тема диссертации

1. Пиперациллин/тазобактам в лечении абдоминального сепсиса у больных перитонитом.

Антибиотики и химиотерапия, 1997, т.42, №2, с. 17-20 (соавт. И. Ю. Лапшина, Е. Н. Топазова)

2. Антибиогикогераиия абдоминального сепсиса у хирургических больных. Современная антибиотикотерапия инфекционных осложнений.

М, 1997, с.9-10.

3. Абдоминальный сепсис: стратегия и тактика лечения. Вестник интенсивной терапии, 1997, №1-2, с.73-79 (соавт. Б. Р. Гельфанд, В. А. Гологорский, С. 3. Бурневич)

4. Стратегия и тактика антибактериальной терапии абдоминального сепсиса.

Анестезиология и реаниматология, 1998, №4, с. 16-19 (соавт. Б. Р. Гельфанд, В. А. Гологорский, Е. А. Алексеева, А. Н. Брюхов)

5. Меропенем в лечении абдоминального сепсиса.

4 Российский научный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 8-12 апреля 1997, тезисы доклада, М., 1997, с.31 (соавт Е. Н.Топазова, И. Ю. Лапшина, Б. З.Белоцерковский).

6. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей,

М.,1998,28стр.

7. Антибиотики в профилактике хирургических инфекций. Антибиотики и химиотерапия, 1998, т.43,№9, с.35-43 (соавт. И. П. Фомина, Л .Б. Смирнова)

8. Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса. Вестник интенсивной терапии, 1998. Сборник «Антибактериальная терапия». Приложение к журналу

(соавт. Б. Р.Гельфанд, С. 3. Бурневич)

9. Проблемы антибактериальной терапии в хирургии и интенсивной терапии. Проблема инфекции в интенсивной терапии. Использование современных аминогликозидов. Материалы симпозиума, Москва, апрель, 1998, с. 2-5. (соавт. Б. Р. Гельфанд).

10. Эффективность меропенема в лечении абдоминального сепсиса у хирургических больных.

Материалы научно-практической конференции, Москва, ГВКГ им. И. Н. Бурденко, 1999, с.24-26. (соавторы: Б. 3. Белоцерковский, А. Н, Брюхов, И. Ю. Лапшина Актуальные вопросы инфекции в хирургии).

11. Нозокомиальная пневмония в отделениях интенсивной терапии хирургического профиля (обзор литературы).

Анестезиология и реаниматология, 1999, М4. (соавторы: Б. Р. Гельфанд, В. А. Гологорский, Б. 3. Белоцерковский, Е. А. Алексеева, В. Е. Никольский),

12. Госпитальные инфекции, вызванные синегнойной палочкой. Значение для интенсивной терапии.

Анестезиология и реаниматология, 1999, №3, с.46-54. (соавторы: С. В. Сидоренко, О. А. Мамонтова).