Система дыхания и болевой синдром после общей и спинномозговой анестезии: сравнительная характеристика

Шишкин, Олег Игоревич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Система дыхания и болевой синдром после общей и спинномозговой анестезии: сравнительная характеристика

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шишкин, Олег Игоревич Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Система дыхания и болевой синдром после общей и спинномозговой анестезии: сравнительная характеристика

II а правах рукописи

ШИШКИН Олег Игоревич

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ И БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПОСЛЕ ОБЩЕЙ И СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003465244

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Зильбер Анатолий Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Лебединский Константин Михайлович доктор медицинских наук профессор Левшанков Анатолий Ильич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова»

Защита состоится 21 апреля 2009 года в 13 ч на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан 17 марта 2009 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Расстройства дыхания в послеоперационном периоде характеризуются большой распространенностью и высокой значимостью в структуре послеоперационной летальности. Так, около четверти летальных исходов в первую послеоперационную неделю обусловлено послеоперационными дыхательными осложнениями (Arozullah A.M., 2003). По этой причине при выборе метода анестезии его влияние на дыхательную систему должно быть одним из основных критериев. По данным литературы, нейроаксиальные методы обезболивания не оказывают того негативного воздействия на функцию дыхания, которое имеет общая анестезия, а также способствуют снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома (Овечкин A.M., 2004; Rodgers А., 2000). Местный анестетик прерывает поток ноцицептивных импульсов из зоны операции по афферентным путям в спинной мозг, поэтому нейроаксиальная анестезия не вызывает центральной сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга. Следовательно, интенсивность болевого синдрома после операций под спинномозговой анестезией меньше, чем после операций под общей анестезией. Поэтому мы вправе ожидать более раннего восстановления дыхательных функций и улучшения качества жизни в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией.

На кафедре анестезиологии-реаниматологии Петрозаводского государственного университета выполнено много работ, показывающих негативное воздействие общей анестезии на механические свойства легких (Зильбер А.П., 2007., Богданец А.И., 2005). Влияние спинномозговой анестезии на механику дыхания в настоящий момент изучено недостаточно. Нет единого мнения о специфике и длительности нарушений механических свойств легких в послеоперационном периоде, если таковые имеются. Малоизученными остаются центральная регуляция дыхания и функция дыхательных мышц, которые могут быть оп-

рсделяющими в развитии дыхательной недостаточности во время проведения спинномозговой анестезии и в ближайшем, послеоперационном периоде.

Таким образом, опубликованные на сегодняшний день материалы не позволяют составить окончательное мнение о механизмах развития послеоперационных расстройств дыхания, связанных с анестезией, и о преимуществе какого-либо метода анестезиологического пособия с точки зрения его влияния на функцию дыхания в послеоперационном периоде.

Цель исследования. Определить специфику функциональных нарушений дыхания в послеоперационном периоде, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, его влияние на качество жизни у пациентов, перенесших операции на органах нижнего этажа брюшной полости, передней брюшной стенки и нижних конечностях под спинномозговой и общей анестезией.

Задачи исследования:

1. Изучить ФВД пациентов, оперированных на органах нижнего этажа брюшной полости, передней брюшной стенки и нижних конечностях в условиях спинномозговой и общей анестезии, в течение первой послеоперационной недели.

2. Выполнить сравнительный анализ ФВД пациентов, оперированных под спинномозговой и общей анестезией, в течение первой послеоперационной недели.

3. Провести сравнительный анализ ФВД пациентов, перенесших операции на нижних отделах живота, промежности, и больных, оперированных на нижних конечностях под спинномозговой анестезией.

4. Провести сравнительную оценку интенсивности болевого синдрома и его влияния на качество жизни у пациентов, перенесших операции в условиях спинномозговой и общей анестезии.

Научная новизна. Впервые проведено объективное сравнение влияния операций под спинномозговой и общей анестезией на ФВД с применением метода неинвазивной трехкомпонентной оценки вентиляции: механики дыхания, усилия дыхательных мышц и центральной инспираторной активности.

Установлено, что в первые часы после операций под спинномозговой анестезией наблюдается угнетение центральной инспираторной активности и изолированное ослабление мышц выдоха, не вызывающие ухудшение механических свойств легких.

Выявлены характерные особенности ФВД у пациентов после операций в условиях общей анестезии, которые заключаются в увеличении дыхательного сопротивления и слабости респираторных мышц.

Доказана зависимость изменений ФВД от вида проведенной анестезии в течение первой послеоперационной недели: по полученным данным показатели ФВД после общей анестезии хуже, чем после спинномозговой анестезии.

Установлено, что в послеоперационном периоде у больных, перенесших операции на органах нижнего этажа брюшной полости, передней брюшной стенки и промежности под спинномозговой анестезией, выявляется продолжительная слабость экспираторных мышц, не приводящая к обструктивным расстройствам дыхания.

В результате проведенных исследований доказано, что ранний послеоперационный период у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией, протекает с менее выраженной послеоперационной болью и лучшими показателями качества жизни, чем у пациентов, прооперированных под общей анестезией.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволяют рассматривать спинномозговую анестезию как метод анестезиологического пособия, который, в отличие от общей анестезии, меньше влияет на ФВД в послеоперационном периоде, сопровождается менее интенсивной послеоперационной болью и меньше снижает качество жизни в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, спинномозговая анестезия может рекомендоваться к более широкому применению, в особенности у пациентов с повышенным риском развития послеоперационных расстройств дыхания.

Положении, выносимые на защиту:

1. Специфика нарушения ФВД в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией, состоит в сочетании угнетения центральной инспираторной активности (ЦИА) и изолированного ослабления мышц выдоха без ухудшения механических свойств легких. Послеоперационный период характеризуется быстрым восстановлением угнетенных компонентов ФВД и улучшением механических свойств легких к концу первой послеоперационной недели.

2. Характерная особенность ФВД у пациентов, перенесших операции на органах нижнего отдела живота и передней брюшной стенки в условиях спинномозговой анестезии, заключается в слабости мышц выдоха.

3. Специфика нарушения функции внешнего дыхания в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных под общей анестезией, заключается в сочетании слабости не только мышц вдоха и выдоха, но и ухудшении механических свойств легких. ФВД в послеоперационном периоде восстанавливается медленно, достигая своих предоперационных значений к пятым послеоперационным суткам.

4. В послеоперационном периоде показатели ФВД у пациентов, оперированных в условиях спинномозговой анестезии, превосходят показатели ФВД пациентов, перенесших операции под общей анестезией.

5. Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде меньше у пациентов, оперированных в условиях спинномозговой анестезии, и он меньше влияет на качество жизни этих больных, в отличие от пациентов, оперированных под общей анестезией.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автору принадлежит идея изучения механизмов развития дыхательных расстройств у пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией, и проведения сравнительного анализа этих расстройств с пациентами, перенесших операции под общей анестезией. Автором предложено оценить интенсивность послеоперационного болевого синдрома и изучить его влияние на качество жизни и ФВД пациентов,

перенесших оперативные вмешательства под различными видами обезболивания. Автором проведены анестезиологические пособия всем пациентам, участвовавшим в исследовании, а также обеспечены условия безопасного функционального тестирования больных в раннем послеопера.ционном периоде. Автором самостоятельно проведен сбор, обработка и анализ научного материала для диссертационной работы.

Апробация и реализация результатов исследования. Основные результаты исследования сообщены на Всероссийской научной конференции «2-й Беломорский Симпозиум», посвященной актуальным проблемам анестезиологии й интенсивной терапии (Архангельск, июнь 2007 г), 4-м съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, октябрь 2007 г), ежегодном конгрессе Европейского общества анестезиологии (ESA) —^ Euroanesthesia-2007 (Мюнхен, июнь 2007 г) - постерный доклад, ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Стокгольм, сентябрь 2007) - постерный доклад, международном курсе «Белые Ночи регионарной анестезии» (Санкт-Петербург, май 2008 г) - постерный доклад.

Результаты исследования внедрены в программу послеоперационной реабилитации больных в Респираторном центре и в отделении анестезии-реанимации Республиканской больницы им. В.А. Баранова. Материалы диссертации включены в курс последипломного усовершенствования «Респираторная медицина» с целью ознакомления практических врачей с особенностями влияния общей и спинномозговой анестезии на послеоперационную функцию дыхания. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 136 страницах компьютерного текста, содержит 26 таблиц, 15 рисунков и одно приложение. Список литературы состоит из 42 отечественных и 18 6 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.1. Характеристика групп

Работа основана на комплексном изучении системы дыхания с оценкой интенсивности послеоперационного болевого синдрома и его влияния на качественные проявления основных жизненных составляющих у 139 пациентов. В зависимости от метода проведенной анестезии пациенты были разделены на две группы: пациенты, перенесшие операции под спинномозговой анестезией, и пациенты, оперированные под общей анестезией. В последующем каждая группа была разделена на две подгруппы: в одной оценивалась ФВД, в другой - интенсивность болевого синдрома и его влияние на качество жизни в послеоперационном периоде (табл. 1).

> Таблица 1

Группировка исследованных пациентов

Группы Исследование ФВД Оценка интенсивности болевого синдрома и его влияние на качество жизни Всего

Спинномозговая анестезия 61 - 85

- 24

Общая анестезия 25 - 54

- .29

Всего 86 53 139

Дополнительно в группе пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией, у которых проводилась оценка ФВД, мы выделили две подгруппы: пациенты, перенесшие операции на нижних отделах живота (на органах нижнего этажа брюшной полости, передней брюшной стенки, промежности) - 27 пациентов, и оперированные на нижних конечностях - 34 пациента. Все больные были информированы о целях исследования и дали устное согласие на участие в нем. Программа исследовательской работы была одобрена Республиканским комитетом Карелии по медицинской этике.

В группу спинномозговой анестезии были включены пациенты различных хирургических профилей: общей хирургии, сосудистые, травматологические, ортопедические, гинекологические, урологические. Аналогичное распределение пациентов по характеру оперативных вмешательств было в группе общей анестезии.

В обеих группах травматологические и ортопедические операции включали остеосинтез костей нижних конечностей, операции на коленном и голеностопном суставах, эндопротезирование тазобедренного сустава. Хирургические операции - пластика грыж передней брюшной стенки живота. Сосудистые -флебэктомии по поводу варикозно-расширенных вен нижних конечностей. Урологические - аденомэктомии и трансуретральные резекции опухоли мочевого пузыря. Гинекологические - влагалищные гистерэктомии с пластикой влагалища. Проктологические операции выполнялись по поводу хронического геморроя и трещины прямой кишки.

Спинномозговую анестезию исполняли путём люмбальной пункции суб-арахноидального пространства и введения местного анестетика - маркаина -в дозировке, варьирующейся в пределах 13-15 мг, - в зависимости от антропометрических данных пациента.

Общая анестезия состояла из стандартных компонентов: введения наркотического аналгетика (фентанил), гипнотика (тиопентал-натрий), нейролептика (дроперидол) и ингаляции закиси азота (60-70%). Интубацию трахеи выполняли после болюсного введения дитилина. Миорелаксацию достигали введением пипекурониума. Интраоперационно проводили искусственную вентиляцию легких. Все операции носили плановый характер.

Исследование проведено в стандартизированных условиях группировки больных, методов анестезии и функциональной оценки. Это позволило изучить ФВД в послеоперационном периоде, интенсивность послеоперационного болевого синдрома и его влияние на качественные проявления жизненных составляющих. Материалы в изучаемых группах сравнивали с исходными доопераци-

онными значениями и между собой на протяжении первой послеоперационной недели.

Предоперационное исследование функции дыхания проводили в течение 24-х часов до операции. Оценку ФВД выполняли в положении пациента лёжа на спине. Послеоперационное исследование проводилось ежедневно, но регистрация данных исследований выполнялось в день операции, сразу после операции у пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией, и после экстубации в группе пациентов, оперированных под общей анестезией и на 1-е и 5-е сутки после операции. Все больные в послеоперационном периоде получали ингаляции кислорода, увлажненного физиологическим раствором хлорида натрия. Пациенты исследовались в положении лёжа.

1.2. Методы функционального исследования

Исследования классической механики дыхания, ЦИА, максимального усилия дыхательных мышц мы проводили с помощью функционально-диагностического комплекса «Маз1егЬаЬЯаецеп>. Для изучения осцилляторной механики дыхания (ОМД) использовали специализированный модуль этого комплекса - «Ма51егесгееп ЮЗЯаепег».

1.2.1. Измерение окюпозионного давления

Один из принципов, использующихся в трехкомпонентной оценке дыхания — это измерение давления в замкнутой на короткое время системе: дыхательные пути пациента - дыхательный контур измерительного устройства. Окклюзия дыхательных путей в первые 100 миллисекунд вдоха характеризует ЦИА. Если цель исследования - оценка усилия инспираторных или экспираторных мышц, окклюзия ограничивается продолжительностью попытки сделать пациентом максимальный вдох или выдох.

1.2.2.Тесты классической механики дыхания

Механику дыхания оценивали с помощью петли «поток - объем максимального выдоха» (ПОМВ), которая объединяет объемные и скоростные показатели внешнего дыхания. Если при записи петли ПОМВ пациент, вследствие седации, болевых ощущений или других причин не развивал необходимое мы-

шечное усилие, что проявлялось отсутствием линейного участка в экспираторной половине петли, такой тест признавался непригодным.

Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей исследовалось с помощью измерения окклюзионного давления в дыхательных путях (RoCc).

1.2.3. Тесты ОМД

С помощью метода импульсной осцилометрии мы проводили исследование ОМД, которое является современной модификацией метода форсированных осцилляций (МФО). С помощью МФО измеряли общее дыхательное сопротивление, или общий дыхательный импеданс (Z5), и два его компонента: ре-зистивный импеданс (R5), по-другому называемый вязкостным дыхательным сопротивлением, и реактанс (АХ). Резистивный компонент общего дыхательного сопротивления обусловлен потерями энергии от трения движущегося газа -аэродинамическое сопротивление - и в значительной меньшей степени - потерями от трения плотных тканей (тканевое сопротивление). Реактанс — это сумма противоположно направленных эластического и инерционного сопротивлений. В зависимости от частоты осцилляций данная сумма имеет знак минус или плюс, а при резонансной частоте обращается в ноль.

1.2.4. Оценка интенсивности болевого синдрома и его влияние на качество жизни

Это исследование проводили во второй половине дня по следующей схеме: до операции, после операции (через 10-12 ч), на 1-е сутки и на 5-е сутки после операции. Для определения интенсивности послеоперационной боли использовали краткий опросник боли, который построен на основе цифровых оценочных шкал.

Полученные данные были статистически обработаны с помощью пакета Statistica for Windows (версия 5.5). Различия признавались существенными при уровне значимости нулевой гипотезы менее 5% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 2.1. ФВД в группе пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией

В группе пациентов, оперированных под общей анестезией, показатель ЦИА - индекс Р100, сразу после операции был ниже предоперационных значений (табл. 2), что, по-видимому, связано с остаточным действием наркотических аналгетиков, включенных в премедикацию.

Таблица 2

ЦИА и усилие дыхательных мышц до и после операции

Показатели До операции После операции 1-е сутки 5-е сутки

Pico 1,25±0,б7 0,9б±0,5 9* 1,25±0,59 1,21 ±0,59

Pmaxln 83,9±21,3 81,7±22,5 89,5±26,8* 94,1±29,1*

PmaxEx 122,7±33,5 104,6*35,9* 98,1±38,1* 109,3±37,8*

Примечание. Рюо - абсолютные значения (кПа); Pmaxln, PmaxEx - процент от должной величины; * - р<0,05 по отношению к дооперационным значениям

В группе спинальной анестезии показатель максимального усилия вдоха (Pmaxln) оставался неизменным сразу после операции, а в последующем возрастая до максимума в 5-е послеоперационные сутки.

Одновременно наблюдалось достоверное снижение максимального усилия мышц выдоха. По-видимому, обратимое ослабление экспираторных мышц в раннем послеоперационном периоде связано с не разрешившимся в полной мере моторным блоком после нейроаксиальной анестезии, а в случае абдоминальных вмешательств - также и с хирургической травмой.

Снижение показателей форсированной жизненной емкости легких (FVC), объема форсированного выдоха за первую секунду (FEV0, пиковой объемной скорости выдоха (PEF) сразу после операции было следствием остаточного моторного блока мышц выдоха, вызванного субарахноидальной блокадой бупива-каином (табл. 3).

Таблица 3

Показатели ФВД до и после операции

Показатели ФВД До операции После операции 1-е сутки 5-е сутки

VCin 99,9±17,4 97,9±15,1 98,5±16,9 101,3±15,5

FVC 99,9± 14,8 95,9±12,7* 98,3±15,4 101,8±14,3*

FEV, 96,9±16,0 93,1±14,9* 96,6±15,8 102,7±15,5*

FEV,/FVC 82,3±6,4 83,0±7,1 82,5±7,6 82,94±6,53

fef25 83,0±25,4 79,3±23,9 83,6±24,8 90,6±25,71*

fef50 82,3±29,36 80,8±26,9 86,I±25,6 91,4±27,1*

fef75 74,2±27,9 75,1±33,6 82,1±28,32 88,1±29,4*

pef 79,4±24,9 75,6±20,5* 80,6±19,9 84,1±24,4*

RQQC 147,5±42,5 154,1 ±40,3 137,2±45,5 126,6±43,7*

Примечание. Показатели ФВД представлены как процент от должной величины; * - р<0,05 по отношению к дооперационным значениям

Наблюдаемое уменьшение пиковой скорости выдоха не привело к снижению эффективности кашля: объемная скорость при форсированном выдохе 2550-75% жизненной емкости легких (FEF5o), индекс FEVi/FVC достоверно не изменились. Измерение сопротивления дыхательных путей методом прерывания потока (Roce) также не выявило обструктивных нарушений: калибр дыхательных путей в целом остался на исходном уровне (табл. 3).

Сразу после операции не отмечалось статистически значимых изменений импеданса (Z¡), реактанса (Х5), резистивного импеданса (R5). Достоверно уменьшились резонансная частота (Rfr) и суммарный реактанс (АХ), что косвенно говорит об уменьшении периферической обструкции (табл. 4).

В 1-е сутки после операции показатели ФВД достигли своих предоперационных значений. В го же время с помощью МФО обнаружено достоверное уменьшение всех показателей, что свидетельствует об улучшении механических свойств легких (табл. 3,4).

Полученные результаты послеоперационной ФВД, у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией, могут объяснены следующим образом: 1) влияние спинномозговой анестезии на ФВД незначительно; 2) оперативное вмешательство минимально воздействует на систему дыхания; 3) интенсивность послеоперационного болевого синдрома не выражена; 4) ежедневные ингаляции кислорода, увлажненного физиологическим раствором хлорида натрия, улучшают реологические свойства мокроты; 5) процедура исследования ФВД при выполнении теста на проходимость дыхательных путей и оценки усилия дыхательных мышц предполагает выполнение пациентом дыхательного маневра с максимальным сокращением мышц вдоха и выдоха.

Таблица 4

Показатели осцилляторной механики дыхания

Показатели До операции После операции 1-е сутки 5-е сутки

z5 140,7±52,5 146,0±56,9 126,9±52,3* 108,9±39,5*

R5 134,1±49,5 139,3±53,2 121,2±49,8* 105,1±37,4*

х5 0,14±0,П 0,11±0,08 0,10*0,06* 0,08±0,03*

Fres 12,9±4.43 11,1±3,13* 12,8±3,93 11,07±3,49*

АХ 0,54±0,44 0,31±0,27* 0,44±0,47* 0,25±0,24*

Примечание. Х5, Fres, АХ - использовались абсолютные значения (Гц [Fres], кПа/л/сек1 [Х5], кПа/л [АХ]), в остальных случаях процент от должной величины; * - р<0,05 по отношению к дооперационным значениям

Надо отметить, что при исследовании пациент выполняет максимальный вдох и выдох многократно, только самый лучший дыхательный маневр в дальнейшем оценивается исследователем. Таким образом, само по себе проводимое исследование ФВД сопровождается тренировкой дыхательных мышц, которое по своей сути напоминает побудительную спирометрию. По нашему мнению, сочетание этих причин приводит к улучшению механики дыхания и улучшению функции дыхательных мышц в послеоперационном периоде.

2.1.1. ФВ Д у пациентов, перенесших операции на нижних конечностях и

нижних отделах живота под спинномозговой анестезией В обеих группах сразу после операции отмечалось уменьшение ЦИА. В последующие дни этот показатель улучшился и достиг своих предоперацион-

ных значений к 5-м суткам после операции (табл. 5).

Таблица 5

Центральная инспираторная активность (индекс Рюо)

Область операции До операции После операции 1 -е сутки 5-е сутки

Нижние конечности 1,21±0,51 0,81±0,41* 1,11±0,53 1,11±0,51

Нижние отделы живота 1,42±0,91 1,22±0,72 1,52±0,72 1,41±0,70

Примечание. Показатели представлены в абсолютных значениях (кПа); * - р<0,05 по отношению к дооперационным значениям

Показатель максимального усилия вдоха в группе пациентов, оперированных на нижних конечностях, сразу после операции не изменился. В последующие 1-е и 5-е сутки после операции отмечено достоверное улучшение усилия мышц вдоха (табл. 6).

Таблица б

Оценка усилия мышц вдоха (РтахГп)

Область операции До операции После операции 1-е сутки 5-е сутки

Нижние конечности 78,0±28,1 79,9±25,1 87,1±25,2* 93,9±26,1*

Нижние отделы живота 74,9±20,6 66,1±20,4 69,9±23,5 73,5±27,4

Примечание. Показатели представлены в процентах от должной величины; * - р<0,05 по отношению к дооперационным значениям

Увеличение силы инспираторных, по-видимому, связано с отдаленностью операционного доступа от брюшной полости, слабо выраженной послеоперационной болью, с ранней активизацией пациентов, с тренировкой дыхательных мышц во время проведения исследования.

У пациентов, перенесших операции на нижних отделах живота, усилие мышц вдоха сразу после операции значимо не снижалось (р>0,05). В последующем увеличивалось, и на 5-й день после операции соответствовало своим

предоперационным значениям. Таким образом, вмешательства на нижнем этаже брюшной полости, выполненные в условиях спинномозговой анестезии бу-пивакаином, не влияют на силу инспираторных мышц.

В группе пациентов, оперированных на брюшной полости, наблюдалось продолжительное ослабление экспираторных мышц, в то время как в группе пациентов, оперированных на нижних конечностях, сила мышц выдоха восстановилась до предоперационного уровня уже к первому дню после операции (табл. 7).

Таблица 7

Оценка усилия мышц выдоха (РтахЕх)

Область операции До операции После операции 1-е сутки 5-е сутки

Нижние конечности 98,9±13,1 91,8±17,3* 95,5±13,56 100,2±15,8

Нижние отделы живота 118,7±41,1 84,4±37,6* 66,3±30,4* 81,0±28,9*

Динамика показателей механики дыхания в обеих группах была схожей: сразу после операции они приблизительно соответствовали предоперационным значениям и достоверно не различались, а в последующем улучшились. 2:2. ФВД в группе пациентов, оперированных под общей анестезией В группе общей анестезии показатель Рюо не претерпел существенных изменений, что можно объяснить суммарно нулевым результатом воздействия разнонаправленных сил, оказывающих влияние на ЦИА в послеоперационно-посленаркозном периоде. Сразу после операции отмечалось значительное ухудшение функции дыхательных мышц - и вдоха, и выдоха. Остаточный ней-ромышечный блок, действие общих анестетиков, интраоперационное повреждение мышц, боль могли послужить причинами депрессии мышечного аппарата дыхания. Лишь на 5-е послеоперационные сутки функция дыхательных мышц вернулась на предоперационный уровень (табл. 8).

Таблица 8

Центральная инепираторная активность и усилие дыхательных мышц до и после операции

Показатели До операции После операции 1-е сутки 5-е сутки

Р,00 1,46±0,7 1,41±0,69 1,69±0,77 1,31±0,11

Pmaxln 75,8±26,1 57,8±31,7* 69,6±34,7* 86,2±35,9

PmaxEx 112,5±39,4 61,7±31,3* 87,8±39,2* 101,1±47,8

Примечание. Рюо~ представлен в абсолютных значениях (кПа), другие показатели в процентах от должной величины; * - р<0,05 по отношению к доопера-ционным значениям

Сопротивление дыхательных путей, измеренное методом прерывания потока (Rocc)5 и общее дыхательное сопротивление, измеренное методом форсированных осцилляций (Z5) достоверно не увеличились относительно предоперационного уровня. Однако сопротивление дыхательных путей оставалось повышенным, что подтверждается увеличением резистивного импеданса (R5), (табл.

9).

Таблица 9

Показатели ФВД до и после операции

Показатели ФВД До операции После операции 1-е сутки 5-е сутки

Z5 151,7±61,4 169,4±81,0 151,б±62,2 127,4±42,1

R5 134,3±54,4 177,4±84,9* 143,3±61,7 117,0±31,2

Х5 0,123±0,06 0,125±0,069 0,133±0,061 0,099±0,038

Roce 177,9±71,7 258,3±151,6 164,2±63,5 159,4±5б,4*

Примечание. Х5 - представлен в абсолютных значениях (кПа/л/сек"1), другие показатели в процентах от должной величины; * - р<0,05 по отношению к до-операционным значениям

На 5-е сутки после операции показатели ФВД достигли исходных предоперационных значений.

Сравнительная характеристика ФВД у пациентов, оперированных под общей и спинномозговой анестезией

При статистической обработке исходных данных значимых и достоверных различий в предоперационных показателях ФВД между исследуемыми группами не найдено (р>0,05). Оценивая насыщение артериальной крови кислородом, измеренное методом пульсоксиметрии, достоверных различий в Бр02 на всех этапах исследования между группами мы не обнаружили.

Показатель ЦИА в группе общей анестезии в раннем послеоперационном периоде и на 1-е сутки после операции был достоверно выше, только на 5-е сутки показатели ЦИА в двух группах выровнялись между собой (табл. 10).

Таблица 10

Сравнение показателей ЦИА (индекс Рюо)

Вид анестезии После операции 1-е сутки 5-е сутки

Спинномозговая анестезия 0,11±0,07 0,12±0,06 0,14±0,15

Общая анестезия 0,16±0,12 0,21±0,17 0,15±0,13

Р< 0,05 0,05 0,87

Примечание. Показатели представлены в абсолютных значениях (кПа)

В ближайшие часы после операции отмечалась слабость инспираторных мышц у пациентов, оперированных под общей анестезией, относительно груп-

пы оперированных под спинномозговой анестезией (табл. 11).

Таблица 11

Сравнительная оценка усилия дыхательных мышц

Показатели усилия дыхательных мышц После операции ] -е сутки 5-е сутки

спинномозговая анестезия общая анестезия спинномозговая анестезия общая анестезия спинномозговая анестезия общая анестезия

Ртах1п 71,4±26,9 53,5±29,1* 78,2±26,6 64,8±31,9 85,8±26,8 80,1±0,13

РтахЕх 87,4±31,5 55,7±22,1* 85,3±25,5 75,2±29,4 94,1 ±23,8 78,6±25,6

Примечание. Показатели представлены в процентах от должной величины; * - р<0,05 между группой спинномозговой и общей анестезии

В первые сутки после операции в этой группе сохранялась тенденция к-уменьшению усилия инспираторных мышц (р>0,05), и только к 5-му послеопе-

рационному дню усилие инспираторных мышц в исследуемых группах перестало существенно отличаться. В тоже время, в раннем послеоперационном периоде, мышцы выдоха сильнее в группе пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией (р<0,05). В последующие послеоперационные сутки полученные различия сохранялись на уровне тенденций (табл. 11).

В первые часы после операции показатели ФВД различались между двумя группами. По нашим данным, показатели ФВД, отражающие механические свойства системы дыхания после общей анестезии, имеют худшие значения, чем после спинномозговой анестезии (табл. 12).

Таблица 12

Показатели механики дыхания в ближайшие часы после операции

Показатели ФВД После операции 1 -е сутки 5-е сутки

спинномозговая анестезия общая анестезия спинномозговая анестезия общая анестезия спшшо-мозговая анестезия общая анестезия

VCin 97,9±15,1 64,3±18,2* 98,5±16,9 88,7±1б,9* 101,3±15,5 94,2±16,3

fevi 93,1±14,9 60,3±19,3* 96,б±15,8 8б,6±16,б* 102,7±15,5 90,8±15,1*

FEV./FVC 83,0±7,1 81,9±14,7 82,5±7,б 82,72±8,1 82,94±б,53 80,1±8,9

fef50 80,8±2б,9 52,5±22,8* 8б,1±25,6 70,1±20,3* 91,4±27,1 74,3±24,4*

PEF 75,6±20,5 4б,6±19,4* 85,6±19,9 72,2±21,1 84,1 ±24,4 75,6±15,4

Z 5 146,0±56,9 183,4±103,0* 126,9±52,3 151,б±62,2* 108,9±39,5 127,4±42,1*

R5 139,3±53,2 177,4±84,9* 121,2±49,8 143,3±61,7 105,1±37,4 117,0±31,2

x5 0,11±0,08 0,13±0,08 0,10±0,06 0,17±0,17* 0,08±0,03 0,13±0,14

Схожие соотношения показателей ФВД регистрируются в 1-е послеоперационные сутки. Межгрупповые различия показателей ФВД становятся менее выраженными, но в большинстве случаев остаются статистически значимыми (табл. 12).

На 5-е послеоперационные сутки различия между показателями ФВД в исследуемых группах становятся еще меньшими (табл. 12).

Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о более неблагоприятном влиянии на механические свойства легких операций, выполненных в условиях общей анестезии, по сравнению с операциями под спинномозговой анестезией. Изменения ЦИА в группе пациентов после общей анестезии являются характерной реакцией дыхательных центров на увеличение дыхательного сопротивления и слабости инспираторных мышц, так как работа этих центров находится в тесной взаимосвязи со способностью дыхательных мышц к сокращению и механической нагрузкой, предъявляемой им со стороны аппарата внешней вентиляции.

2.3. Оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома и его влияние на качество жизни

2.3.1. Оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома До операции показатели интенсивность болевого синдрома, существенно и достоверно не различалась между группами (рис. 1).

(баллы) 6,0 -4,0

2,0

0,0

1,86

2,44

2,34

а б В Г

□ спинномозговая анестезия ® общая анестезия

Рис. 1. Интенсивность болевого синдрома до операции (М±т)

Примечание к рис. 1, 2, 3, 4: а - самое сильное проявление боли за последние 24 ч, б - самое слабое проявление боли за последние 24 ч, в - среднее проявление боли за последние 24 ч, г - интенсивность боли в настоящий момент.

В течение 10-12 ч после операции интенсивность болевого синдрома была сильнее в группе общей анестезии (р<0,05). Интенсивность боли в этой группе пациентами оценивалась от умеренной до сильной, а в группе спинномозговой анестезии - от слабой до умеренной. Показатель - «среднее проявление боли» пациенты в ¡руппе спинномозговой анестезии оценивали как слабую, а в группе общей анестезии - как умеренную. Аналогичные результаты получены в вечернее время, в момент заполнения опросника (рис. 2). (баллы)

а б в г

□ спинномозговая анестезия Н общая анестезия

Рис. 2. Интенсивность болевого синдрома через 10-12 ч после операции

В первые послеоперационные сутки в обеих группах больные отмечали интермитирущий характер боли от умеренной до слабой, а среднее проявление боли в момент заполнения опросника (вечером) - как слабую (рис. 3).

□ спиномозговая анестезия И общая анестезия Рис. 3. Интенсивность болевого синдрома в первые сутки после операции

По нашим данным, существенных и достоверных различий интенсивности послеоперационного болевого синдрома между группами найдено не было (р>0,05).

В пятые послеоперационные сутки интенсивность боли соответствовала исходным предоперационным значениям. В обеих группах боль оценивалась пациентами как слабая (рис. 4).

(баллы)

6,0 - —

4,0 -

2,0 - —

0,0 -

—+— 2,36

рщ 1,79 Ни 2,61)

1,39 1,61

а б

□ спиномозговая анестезия

5 общая анестезия

Рис. 4. Интенсивность болевого синдрома в пятые сутки после операции

Наблюдалась тенденция к меньшей интенсивности болевого синдрома у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией. Отметим, что больше половины пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией, отказывались от введения обезболивающих средств, а в группе пациентов, оперированных под общей анестезией, обезболивающие препараты (НПВП) продолжали вводить практически всем пациентам, в основном , в вечернее время. Таким образом, спинномозговая анестезия с использованием местного анестетика бупивакаина уменьшает интенсивность болевого синдрома в течение первых 10-12 ч после операции. В последующие послеоперационные сутки полученные межгрупповые различия сохранялись на уровне тенденций.

2.3.2. Влияние послеоперационной боли на качество жизни в зависимости от вида анестезии

Анализ влияния послеоперационной боли на качество жизни проводился с помощью краткого опросника боли на протяжении первой послеоперацион-

ной недели. На рисунке 5 показано, что после операций под спинномозговой анестезией боль меньше воздействовала на общую жизнедеятельность, способность передвигаться, общаться и получать удовольствие от жизни (р<0,05). (баллы)

2,0 -1-

а б в где

—•— спинномозговая анестезия —о— общая анестезиия

Рис. 5. Показатели качества жизни в течение 10-12ч после операции

Примечание к рис. 5, б, 7. Влияние болевого синдрома за прошедшие 24 ч на: а - общую жизнедеятельность, б - настроение, в - способность передвигаться, г - отношения с другими людьми, д - на сон, ж - получение удовольствия от жизни

Боль меньше беспокоила пациентов во время сна, хотя различия не достигли статистически значимого уровня (р>0,05) .

В первые сутки после операции достоверных различий (р>0,05) между показателями качества жизни в исследуемых группах не найдено (рис. 6).

(баллы) 8,0--

а б в г д е

—спинномозговая анестезия -о- общая анестезиия Рис. 6. Показатели качества жизни в первые сутки после операции

В пятые сутки после операции влияние послеоперационной боли на качество жизни не зависело от метода выбранной анестезии (рис. 7). (баллы)

-«- спинномозг овая анестезия -о- общая анестезиия

Рис. 7. Показатели качества жизни в пятые сутки после операции

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде боль меньше влияет на качество жизни у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией.

ВЫВОДЫ

1. В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией, наблюдается угнетение ЦИА и изолированное ослабление мышц выдоха, не приводящее к ухудшению механических свойств легких. Послеоперационный период у пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией, характеризуется быстрым восстановлением основных компонентов ФВД и улучшением механических свойств легких.

2. Специфическая особенность нарушения ФВД у пациентов, оперированных в условиях спинномозговой анестезии на нижнем этаже брюшной полости, передней брюшной стенки и промежности, заключается в продолжительном ослаблении экспираторных мышц, не вызывающих обструктивных расстройств дыхания.

леннее, чем у пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией, и достигает исходных значений только к пятому послеоперационному дню.

4. В послеоперационном периоде ФВД у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией, была лучше, чем у пациентов, оперированных в условиях общей анестезии.

5. Ранний послеоперационный период у пациентов, перенесших операции иод спинномозговой анестезией, характеризуется менее выраженной послеоперационной болью и более высокими показателями качества жизни, чем у пациентов, перенесших операции под общей анестезией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед операцией у больных с сопутствующей патологией системы дыхания должна проводиться неинвазивная трёхкомпонентная оценка дыхательной системы для выявления скрытой или компенсированной дыхательной недостаточности.

2. Дыхательная недостаточность у послеоперационных больных должна

выявляться на ранних стадиях патологического процесса, когда ещё нет изме-

нений газового состава артериальной крови. Для этого хорошо подходят неин-вазивные методы, не требующие активного сотрудничества больного: измерение ЦИА (индекс Ршо), оценка осцилляторной механики дыхания.

3. В послеоперационном периоде трёхкомпонентную неинвазивную оценку дыхания следует использовать для исследования причин дыхательной недостаточности.

4. При выборе вида анестезиологического пособия следует отдавать предпочтение нейроаксиальным методам обезболивания у пациентов, имеющих повышенный риск развития послеоперационных расстройств функции дыхания.

5. В раннем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией, при использовании препаратов, угнетающих ЦИА, необходимо проводить мониторинг системы дыхания, так как высок риск развития депрессии дыхательных центров.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шишкин О.И. Сравнительная характеристика трехкомпонентной модели дыхания при регионарной и общей анестезии / О.И. Шишкин, Э.К. Зиль-бер, А.И. Богдане:; // Расширенное Всероссийское совещание анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов. - 2007 С. 41-42.

2. Шишкин О.И. Особенности функциональных нарушений дыхания после спинномозговой анестезии / О.И. Шишкин, А.И.Богданец // Альманах анестезиолога и реаниматологии. - 2007. - №7. - С. 66.

3. Шишкин О.И. Функция внешнего дыхания у пациентов, оперированных на нижних конечностях и нижнем этаже брюшной полости, под спинномозговой анестезией. / О.И. Шишкин // Сборник научных трудов по материалам международной научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных и прикладных исследований ШО07». Том 18. Химия, Медицина ветеринария н фармацевтика Физическое воспитание и спорт. -Одесса: Черноморье, 2007. - С. 50-53.

4. Шишкин О.И. Послеоперационные расстройства функции дыхания после спинномозговой и общей анестезии. / О.И. Шишкин, А.И.Богданец // 2-й Беломорский симпозиум: сборник докладов и тезисов «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» Архангельск: Правда Севера, 2007. -С. 64-67.

5. Шишкин О.И. Трехкомпонентная модель дыхательной недостаточности в оценке послеоперационных дыхательных расстройств после спинномозговой анестезии. / О.И. Шишкин, А.И.Богданец, Зильбер Э.К.// Материалы TV Всероссийской научной конференции молодых ученых (8-9 февраля 2007года). Часть I. - Майкоп: изд-во АТУ, 2007. - С. 57-61.

6. Шишкин О.И. Оценка функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных под спинномозговой и общей анестезией: сравнительный анализ. / О.И. Шишкин, А.И.Богданец // Сборник докладов и тезисов «IV съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России» Санкт-Петербург,2007. - С. 233-234.

7. Bogdanets A. Evaluation of respiratory resistance, central drive and muscle capacity in early postoperative period after spinal and general anaesthesia. / A. Bogdanets, O. Shishkin // European Journal of Anesthesiology Vol. 24 Supplement 39, 2007. - abstract 5AP3-1.

8. Богданец А.И., Шишкин О.И., Зильбер А.П. Влияние различных видов анестезии на послеоперационную функцию внешнего дыхания / А.И.Богданец, О.И.Шишкин, А.П.Зильбер // Медицинский академический журнал. - 2008. - № 4. - Т. 8. -С.71-77.

Подписано в печать 10.03.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж юо экз. Заказ №251

Типография BMA им, С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Оглавление диссертации Шишкин, Олег Игоревич :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. Дыхательные расстройства при различных видах обезболивания по данным литературы.

1.1. Введение.

1.2. Механизмы дыхательных расстройств после спинномозговой анестезии.

1.2.1. Высокий уровень спинномозгового блока.

1.2.2. Депрессия дыхательного центра опиоидами, седативными препаратами.

1.2.3. Ишемия дыхательного центра вследствие артериальной гипотензии.2^

1.3. Регионарная анестезия и патология легких.

1.4. Механизмы дыхательных расстройств после общей анестезии.

1.4.1. Раннее экспираторное закрытие дыхательных путей.

1.4.2. Ателектазирование.

1.4.3. Снижение функциональной остаточной емкости легких.

1.4.4. Обструкция верхних дыхательных путей.

1.4.5. Гиповентиляция.

1.4.6. Изменение вентиляционно-перфузионных отношений.

1.5. Диагностика послеоперационных дыхательных расстройств.

1.5.1. Трехкомпонентная модель.

1.5.2. Оценка центральной регуляции дыхания.3^

1.5.3. Функция дыхательных мышц.

1.5.3.1. Дискоординацш работы дыхательных мышц.

1.5.3.2. Оценка суммарной силы мышц вдоха или выдоха.

1.5.4. Механические свойства дыхательной системы.

1.5.4.1. Тесты классической механики дыхания.

1.5.4.2. Тесты осцилляторной механики дыхания.

1.6. Оценка боли и качества жизни.

1.7. Послеоперационные дыхательные расстройства и выбор метода анестезии.4^

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Шишкин, Олег Игоревич, автореферат

Актуальность проблемы

Частота послеоперационных расстройств дыхания остается достаточно высокой и составляет от 9 до 80 %. Легочная дисфункция является одной из основных причин послеоперационной летальности. Так, около четверти летальных исходов в первую послеоперационную неделю обусловлено послеоперационными дыхательными осложнениями (Arozullah A.M., 2003). Дыхательные осложнения, возникающие при проведении хирургического пособия под общим обезболиванием, обусловлены целым рядом взаимосвязанных патофизиологических сдвигов как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Интраоперационный период характеризуется уменьшением функциональной остаточной емкости -легких (ФОБ), развитием раннего экспираторного закрытия дыхательных путей (ЭЗДП), образованием компрессионных и абсорбционных ателектазов, снижением альвеолярной вентиляции при увеличении мертвого пространства (Зильбер А.П., 2007; Ротен X., 2005; Сайке М.К., 1974; Doyle R., 1999; Hedenstierna G., 2003). Послеоперационный период характеризуется прекращением наркоза и операционного стресса, появлением других факторов, способных существенно затормозить процесс восстановления функции дыхания. К ним следует отнести послеоперационную боль и анатомо-физиологические последствия хирургической травмы, которые прямо или через вовлечение регулирующих центров нарушают функцию диафрагмы и мышц грудной стенки (Зильбер А.П., 2007; Овечкин A.M., 2004; Rodgers А., 2000; WahbaR., 1991; Warner D.O., 2000).

Общая анестезия, обладая мощным воздействием на перцепцию боли во время операции, не купирует ноцицептивный поток к задним рогам спинного мозга. Поэтому, несмотря на отсутствие ощущения боли у пациента, находящегося в состоянии анестезии, болевая импульсация из зоны операционной раны поступает в спинной мозг, вызывая и поддерживая состояние сенситизации и гиперальгезии. Эта информация в структурах спинного мозга закрепляется, передается по восходящим спиноталамическим путям к высшим отделам ЦНС и в дальнейшем проявляется нарастающим, трудно купируемым опиоидами послеоперационным болевым синдромом (Овечкин A.M., 2004). Таким образом, плохо купируемая послеоперационная боль приведет не только к расстройствам дыхания, но и к формированию хронического болевого синдрома и ухудшению качества жизни пациентов.

С точки зрения современных представлений о патофизиологии операционной травмы адекватность анестезии должна оцениваться с позиции защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий. Основным фактором, определяющим адекватность защиты, является блокада местным анестетиком ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы, задерживающая развитие ранней фазы активации спинальных структур. Это^ эффект достигается лишь в том случае, если действие местного анестетика развивается до начала хирургического вмешательства. Этот принцип является основой наиболее перспективного направления современной анестезиологии. В то же время степень защищенности спинальных структур от операционной боли зависит от протяженности сенсорного блока и спинномозговая анестезия больше всего соответствует этому принципу (Овечкин A.M., 2001). Кроме того, применение нейроаксиальных методов обезболивания лишено негативного действия миорелаксантов и общих анестетиков на дыхательную систему, в Toiyj числе сохраняется интактность верхних дыхательных путей. Так, по данным метаанализа, проведенного группой A. Rodgers в 2000 г., обнаружено снижение частоты легочных, сердечно-сосудистых осложнений и послеоперационной летальности (Rodgers А., 2000). Спинномозговая анестезия, прерывая поток ноцицептивных импульсов по афферентным аксонам из зоны операционной травмы в спинной мозг, не вызывает центральной сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга, поэтому интенсивность послеоперационного болевого синдрома снижена у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией, в отличие от больных, перенесших операции с использованием препаратов для общей анестезии. Следовательно, мы вправе ожидать раннего восстановления дыхательных функций и улучшения качества жизни в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией.

Таким образом, регионарная анестезия предлагает безопасную альтернативу общей анестезии. Однако спинальная анестезия, выполненная на стандартном поясничном уровне, вызывает, наряду с ноцицептивной, распространенную симпатическую блокаду грудных сегментов спинного мозга.

На кафедре анестезиологии и реаниматологии Петрозаводского государственного университета выполнено немало работ, показывающих негативное воздействие общей анестезии на механические свойства легких (Зильбер А.П., 2007; Богданец А.И., 2005). Кроме того, пациенты, исходно имеющие патологию системы дыхания и, следовательно, ухудшенные механические свойства легких, входят в группу высокого риска по развитию дыхательной недостаточности после операций под общей анестезией (Arozullah А., 2001). В отличие от общей анестезии, данные о влиянии спинномозговой анестезии на механику дыхания очень разнятся - о^ отсутствия такового до развития достаточно серьезных нарушений. Нет единого мнения и о специфике и длительности нарушений механических свойств легких в послеоперационном периоде, если таковые имеются.

Малоизученной остается центральная регуляция дыхания, которая может быть определяющей в развитии дыхательной недостаточности во время проведения спинномозговой анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде. Моторная блокада мышц вдоха потенциально несет в себе угрозу для вентиляционной функции дыхания, а слабость мышц выдоха опасна развитием обструктивных расстройств дыхания в результате угнетения кашлевого механизма очистки трахеобронхиального дерева. Таким образом, на сегодняшний день опубликованные материалы не позволяют составить окончательного мнения о механизмах развития послеоперационных расстройств дыхания, связанных с анестезией, и о преимуществе какого-либо метода анестезиологического пособия с точки зрения его влияния на функцию дыхания в послеоперационном периоде.

Работа аппарата внешнего дыхания складывается из следующих компонентов:

- центральной регуляции дыхания или активности центральных инспираторных отделов продолговатого мозга, посылающих нейрореспираторный импульс к дыхательным мышцам;

- полноценной и скоординированной работы дыхательных мышц;

- пассивной механической нагрузки, создаваемой дыхательными путями, легкими и грудной клеткой.

Это означает, что методика оценки дыхательной системы должна включать исследование центральной регуляции дыхания, функции дыхательных мышц, механических свойств дыхательной системы. Исходя из этого, на кафедре анестезиологии и реаниматологии ПетрГУ была предложена тре хкомпонентная модель оценки дыхания. Она включила в себя исследование центральной инспираторной активности, усилия дыхательных мышц с помощью измерения окклюзионного давления в дыхательных путях, исследование механических свойств легких с помощью кривой «поток — объем максимального выдоха» и метода форсированных осцилляций. Можно ожидать, что оценка трех перечисленных компонентов обеспечит, во-первых, раннюю диагностику послеоперационных дыхательных нарушений, во-вторых, выявление ведущего механизма их развития, в-третьих, контроль эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Цель исследования

Определить специфику функциональных нарушений дыхания в послеоперационном периоде, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, его влияние на качество жизни пациентов, перенесших операции на органах нижнего этажа брюшной полости, передней брюшной стенки и нижних конечностях под спинномозговой и общей анестезией.

Задачи исследования

4. Провести сравнительную оценку интенсивности болевого синдрома р его влияния на качество жизни пациентов, перенесших операции в условиях спинномозговой и общей анестезии.

Научная новизна исследования

Впервые проведено объективное сравнение влияния операций по,ц спинномозговой и общей анестезией на ФВД с применением метода неинвазивной трехкомпонентной оценки вентиляции: механики дыхания, усилия дыхательных мышц и центральной инспираторной активности.

Установлено, что в первые часы после операций под спинномозговой анестезией наблюдается угнетение центральной инспираторной активности и изолированное ослабление мышц выдоха, не вызывающие ухудшения механических свойств легких.

Доказана зависимость изменений ФВД от вида проведенной анестезии в течение первой послеоперационной недели: по полученным данныц, показатели ФВД после общей анестезии хуже, чем после спинномозговой анестезии.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования позволяют рассматривать спинномозговую анестезию как метод анестезиологического пособия, который, в отличие от общей анестезии, меньше влияет на ФВД в послеоперационном периоде, сопровождается менее интенсивной послеоперационной болью и меньше снижает качество жизни в раннем послеоперационном периоде. Такту* образом, спинномозговая анестезия может рекомендоваться к более широкому применению, особенно у пациентов с повышенным - риском развития послеоперационных расстройств дыхания.

Положения, выносимые на защиту

1. Специфика нарушения ФВД в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией, состоит в сочетании угнетения центральной инспираторной активности (ЦИА) и изолированного ослабления мышц выдоха без ухудшения механически^ свойств легких. Послеоперационный период характеризуется быстрым восстановлением угнетенных компонентов ФВД и улучшением механических свойств легких к концу первой послеоперационной недели.

2. Характерная особенность ФВД у пациентов, перенесших операции нр органах нижнего отдела живота и передней брюшной стенки в условиях спинномозговой анестезии, заключается в слабости мышц выдоха.

3. Специфика нарушения функции внешнего дыхания в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных под общей анестезией, заключается в сочетании слабости мышц вдоха и выдоха ц ухудшении механических свойств легких. ФВД в послеоперационном периода восстанавливается медленно, достигая своих предоперационных значений тс 5-м послеоперационным суткам.

5. Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде меньше у пациентов, оперированных в условиях спинномозговой анестезии, и он меньше влияет на качество жизни этих больных, в отличие of пациентов, оперированных под общей анестезией.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автору принадлежит идея изучения механизмов развития дыхательных расстройств у пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией, и проведения сравнительного анализа этих расстройств с пациентами, перенесших операции под общей анестезией. Автором предложено выполнение оценки интенсивности послеоперационного болевого синдрома и его влияния на качество жизни и ФВД у пациентов, перенесших оперативные - вмешательства под различными видами обезболивания, в послеоперационном периоде. Автором проведены анестезиологические пособия у всех пациентов, участвовавших в исследовании, а также обеспечены условия безопасного функционального тестирования больных в раннем послеоперационное периоде. Автором самостоятельно проведен сбор, обработка и анализ научного материала для диссертационной работы.

Апробация и реализация результатов исследования

Основные результаты исследования доложены на Всероссийской научно^ конференции «2-й Беломорский симпозиум», посвященной актуальным проблемам анестезиологии и интенсивной терапии (Архангельск, июнь 2007), на 4-м съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, октябрь 2007), ежегодном конгрессе Европейского общества анестезиологии (ESA) - Euroanesthesia-2007 (Мюнхен, июнь 2007 ) - постерный доклад, ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Стокгольм, сентябрь 2007) — постерный доклад, международном курсе «Белые Ночи регионарной анестезии» (Санкт-Петербург, май 2008) — постерный доклад. Результаты исследования внедрены в программу послеоперационной реабилитации больных в Респираторном центре и в отделении анестезииг реанимации Республиканской больницы им. В.А. Баранова. В рамках курса последипломного усовершенствования «Респираторная медицина», подготовленного кафедрой анестезиологии-реаниматологии с курсом последипломного образования ГОУВПО «Петрозаводский государственный университет», материалы диссертации включены в программу занятий с целью ознакомления практических врачей, работающих в медицине критических состояний и других медицинских специальностях, с особенностями влияния общей и спинномозговой анестезии на послеоперационную функцию дыхани^. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе одна - в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста, содержит 26 таблиц, 15 рисунков и одно приложение. Список литературы состоит из 42 отечественных и 186 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Система дыхания и болевой синдром после общей и спинномозговой анестезии: сравнительная характеристика"

Выводы

3. В послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операции под общей анестезией, отмечаются увеличение дыхательных сопротивлений и слабость дыхательных мышц. Восстановление показателей ФВД происходит медленнее, чем у пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией, и достигает исходных значений только к 5-му послеоперационному дню.

5. Ранний послеоперационный период у пациентов, перенесших операции под спинномозговой анестезией, характеризуется менее выраженной послеоперационной болью и более высокими показателями качества жизни, чем у пациентов, перенесших операции под общей анестезией.

Практические рекомендации

1. Перед операцией у больных с сопутствующей патологией системы дыхания должна проводиться неинвазивная тре хкомпонентная оценка дыхательной системы для выявления скрытой или компенсированное дыхательной недостаточности.

2. Дыхательная недостаточность у послеоперационных больных должна выявляться на ранних стадиях патологического процесса, когда еще нет изменений газового состава артериальной крови. Для этого хорошо подходят неинвазивные методы, не требующие активного сотрудничества больного: измерение ЦИА (индекс Рюо), оценка осцилляторной механики дыхания.

3. В послеоперационном периоде тре хкомпонентную неинвазивную оценку дыхания следует использовать для исследования причин дыхательной недостаточности.

116

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шишкин, Олег Игоревич

1. Богданец А.И. Послеоперационные дыхательные расстройства: новые методы функциональной диагностики и респираторной терапии: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Богданец. — Петрозаводск: ПетрГУ, 2006. 24 с.

2. Богданец А.И. Послеоперационные дыхательные расстройства: новые возможности функциональной диагностики и эффективности респираторной терапии / А.И. Богданец // Медицинский академический журнал. — 2005. №2. — Т. 5. — Приложение 6. - С.75-79.

3. Богданец А.И. Послеоперационные дыхательные расстройства: новые методы функциональной диагностики и респираторной терапии: дис. . канд. мед. наук / А.И. Богданец. — Петрозаводск: ПетрГУ, 2006. — 131 с}

4. Богданец А.И., Послеоперационная дыхательная недостаточность: интенсивная терапия и профилактика по материалам Республиканского респираторного центра / А.И. Богданец, Э.К. Зильбер // Актуальные проблемы МКС. 2003. - Вып. 10. - С. 244-254.

5. Богданец А.И. Послеоперационная дыхательная недостаточность: современные методы оценки патогенеза для оптимизации интенсивной терапии / А.И. Богданец, Э.К. Зильбер Д.А. Мезенцев // Актуальные проблемы МКС. 2002. - Вып. 9. - С. 153 - 158.

6. Ворнер Д. Влияние анестезии на дыхательную мускулатуру / Д. Ворнер // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. — Архангельск: Правда Севера, 1998. — С. 37- 40.

7. Послеоперационная аналгезия: современное состояние проблемы / Б.Р. Гельфанд и др.; под ред. A.M. Овечкина, С.И. Ситкина // Регионарная анестезия и лечение боли: тематический сборник- — Тверь: Триада, 2004. 280 с.

8. Гешелин С.А. Периферический паралич или «бульбарная гроза»? / С.А. Гешелин // Вестник хирургии. — 1978. — №7. — С. 105—110.

9. Зильбер А.П. Операционное положение и "обезболивание: постуральные реакции кровообращения и дыхания в анестезиологии / А.П. Зильбер. — Петрозаводск: Госиздат КАССР, 1961. — 251 с.

10. Зильбер А.П. Регионарные функции легких (клиническая физиология неравномерности вентиляции и кровотока) / А.П. Зильбер. — Петрозаводск: Госиздат КАССР, 1971. 280 с.

11. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность / А.П. Зильбер. М.: Медицина, 1989. - 512 с.

12. Зильбер А.П. Этюды критической медицины: респираторная медицина / А.П. Зильбер. — Петрозаводск: ПетрГУ, 1996. 488 с.

13. Зильбер А.П. Этюды респираторной медицины / А.П. Зильбер. — М,: МЕДпресс-информ, 2007. 792 с.

14. Зильбер А.П. Электромиография дыхательных мышц в условиях современной анестезии / А.П. Зильбер, В.В. Мальцев, М.Г. Фулиди // Вестник хирургии. 1971. - № 7. - С. 73-77.

15. Зильбер Е.А. Тест поток объем максимального выдоха в оценке результатов интенсивной терапии / Е.А. Зильбер // Вестник АМН СССР.- 1983.-№10.-С. 76-78.

16. Зильбер Э.К. Функциональная оценка респираторной терапии по трем компонентам дыхательной недостаточности: дис. . канд. мед. наук / Э.К. Зильбер. СПб., 2001. - 128 с.

17. Кузнецова В.К. Механика дыхания / В.К. Кузнецова // Физиологиядыхания / под ред. И.С. Бреслава, Г.Г. Исаева. — СПб.: Наука, 1994. — С. 54-104.

18. Лебединский К.М. Основы респираторной поддержки / К.М. Лебединский, В.А. Мазурок, А.В. Нефедов. — СПб.: Человек, 2008. — 208 с.

19. Левшанков А.И. Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии: учебное пособие / А. И. Левшанков. — СПб.: Спец Лит, 2005. -299 с.

20. Мальцев В.В. Электромиография дыхательных мышц во время анестезии: автореф. дис. . канд.мед.наук / В.В. Мальцев. — Петрозаводск: ПетрГУ, 1971. 18 с.

21. Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность / В.Д. Малышев. — М.: Медицина, 1989. 240 с.

22. Морган Дж. Э. Клиническая анестезиология: книга 2-я / Дж. Э. Морган, М.С. Михаил; пер. с англ. Л.М. Литвиновой. М.: БИНОМ, 2004. - Збр с.

23. Навратил М. Патофизиология дыхания: пер. с чеш. / М. Навратил, К. Кадлец, С. Даум; под ред. Т.С. Цузмера. М,: Медицина, 1967. — 130 с.

24. Хроническая боль как результат хирургического вмешательства: состояние проблемы, способы ее решения/ A.M. Овечкин и др. . // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 4. - С. 18—23.

25. Овечкин A.M. Регионарная анестезия как базовый метод анестезиологического пособия / A.M. Овечкин; под ред. проф. А.П. Зильбера // Актуальные проблемы МКС. — 2001. Вып. 8. — С. 98-111.

26. Палеев Н.Р. Болезни органов дыхания / Н.Р. Палеев // Общая пульмонология / под ред. Н.В. Путова. — М.: Медицина, 1989. Т. 1.— 641 с.

27. Петрова М.В. Изменения механических свойств легких при торакальных операциях у онкологических больных / М.В. Петрова, С.В. Воскресенский, Т.Е. Краснова // Анестезиология и реаниматология. -2001.-№5.-С. 16-19.

28. Ротен X. Улучшение оксигенации во время операции / X. Ротен // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. — Архангельск: Правда Севера, 2005. — С. 11—18.

29. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний / Г.А. Рябов. — М.: Медицина, 1994. 368 с.

30. Сайке М.К. Дыхательная недостаточность / М.К. Сайке, М.У. Мак Никол, Э. Дж. Кэмпбелл; пер с англ. проф. В.А. Гологорского — М.: Медицина, 1974, 344 с.

31. Спасова А.П. Интерплевральная аналгезия в лечении острых и хронических болевых синдромов: дис. . канд. мед. наук / А.П. Спасова. — Петрозаводск: ПетрГУ, 2004. — 153 с.

32. Хейфец И.Г. Клинико-физиологические аспекты ЭЗДП при анестезиологическом пособии и интенсивной терапии критических состояний: рекомендации для повседневной практики / И.Г. Хейфец // Актуальные проблемы МКС. — 1996. -Вып. 3. — С. 58—67.

33. Шик JI.JI. Руководство по клинической физиологии дыхания / JI.JI. Шик, Н.Н. Канаев М.: Медицина, 1980. - 375 с.

34. Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания / И.А. Шурыгин. — М. — СПб.: Бином — Невский Диалект, 2000. — 301 с.

35. Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии / И.А. Шурыгин. — СПб.: Невский Диалект, 2003. — 416 с.

36. Шурыгин И.А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении / И.А. Шурыгин. СПб.: Невский Диалект, 2004. — 192 с.

37. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия / B.C. Щелкунов. — М.: Медицина, 1976. — 237 с.

38. Легкие: клиническая физиология и функциональные пробы: пер. с англ. / Д.Г. Комро и др.; / под ред. Л.Л. Шика. — М.: Медгиз, 1961. — 196 с.

39. Afolabi В.В. Regional versus general anaesthesia for caesarean section / B.B. Afolabi, F.E. Lesi, N.A. Merah // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006 — CD004350.

40. Akca O. Comparable postoperative pulmonary atelectasis in patients given 30 % or 80 % oxygen during and 2 hours after colon / O. Akca, A. Podolsky, E. Eisenhuber et al. // Anesthesiology. 1999. - Vol. 914. - P. 135-141.

41. Aliens E.J. Physiological and pharmacological aspects of adrenergic rcceptor classification / E.J. Aliens, A.M. Simonis // Biochem. Pharmacol. — 1983. — Vol. 32.-P. 1539-1545.

42. Arozullah A.M. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery / A.M. Arozuilah, J. Daley, W.G. Henderson, S.F. Khuri // Annals of Surgery. 2000. - Vol. 232. № 2. -P. 321-332.

43. Barnes P.J. Modulation of neurotransmission in airways / P.J. Barnes // Physiol. Rev. 1992. - Vol. 72. - P. 699-729.

44. Benoit Z. The effect of increased FiC>2 before tracheal extubation on postoperative atelectasis / Z. Benoit, S. Wicky, J. Fischer et al. // Anaesth. Analg. 2002. - Vol. 95. - P. 1777-1781

45. Bensenor F.E. Thoracic sympathetic block reduces respiratory system compliance / F.E. Bensenor, J.E. Vieira, J.O. Auler Junior // San Paulo Med. J. 2007. - Vol. 125. - P. 9-14.

46. Benumof J.L. One-lung ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction:implications for anesthetic management / J.L. Benumof // Anaesth. Analg. — 1985. Vol. 64. - P. 821-833.

47. Bjertnaes L.J. Intravenous versus inhalation anesthesia-pulmonary effects / L.J. Bjertnaes // Acta Anaesth. Scand. 1982. - Vol. 75. - P. 18-24.

48. Boutros A.R., Weisel M. Comparison of effects of three anaesthetic techniques on patients with severe pulmonary obstructive disease / A.R. Boutros, M. Weisel // Can. Anaesth. Soc. J. 1971. - Vol. 18. - P. 286-292.

49. Bromage P.R. Total respiratory compliance in anaesthetized subjects and modifications produced by noxious stimuli / P.R. Bromage // Clin. Sci. -1958.-Vol. 17.-P. 217.

50. Brooks-Brunn J.A. Postoperative atelectasis and pneumonia / J.A. Brooks-Brunn // Heart Lung. 1995. - Vol. 24. - P. 94-115.

51. Bryant D.H. Drug-induced pumonary disease / D.H. Bryant // Med. J. Aust. -1992. Vol. 156. - P. 802-805.

52. Bryce-Smith R. Spinal and extradural analgesia / R. Bryce-Smith // General Anaesthesia / Ed. T.C. Gray, J.F. Nunn, J.E. Utting — London: Butterworths, 1980.-P. 365-377.

53. Burney R.E. Comparison of spinal vs general anaesthesia via laryngeal mask airway in inguinal hernia repair / R.E. Burney, M.A. Prabhu, M.L. Greenfield et al. // Arch. Surg. 2004. - Vol. 139. - P. 183-187.

54. Camporesi E.M. Ventilatory CO2 sensitivity after intravenous and epidural morphine in volunteers / E.M. Camporesi, C.H. Nielsen, P.R. Bromage // Anaesth Analg. 1983. - Vol. 62. - P. 633-640.

55. Carpenter R. Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative outcome / R. Carpenter, S. Liu, J.M. Neal // Anesthesiology. — 1995. — Vol. 82. P. 1474.

56. Carstairs J.R. Autoradiographic visualization of beta-adrenoceptor subtypes in human lung / J.R. Carstairs, A.J. Nimmo, P.J. Barnes // Am. Reo. Respir.

57. Dis. 1985. - Vol. 132. - P. 541-547.

58. Caruana-Montaldo B. The control of breathing in clinical practice / B. Caruana-Montaldo, K. Gleeson, C.W. Zwillich // Chest. 2000. - Vol. 117. — P. 205-225.

59. Catenacci A.J. Ventilatory studies in the obese patient during spinal anesthesia / A.J. Catenacci, K.R. Sampathachar // Anaesth. Analg. 1969. -Vol. 48. - P. 48-54.

60. Cheng-Li Que. Homeokinesis and short-term variability of human airwaycaliber / Cheng-Li Que, C.M. Kenyon, R. Olivenstein, P.T. Macklem //J. Appl. Physiol.-2001.-Vol. 91.-P. 1131-1141.

61. Collins S. The visual analog pain intensity scale: what is moderate pain in millimeters?/ S. Collins // Pain. 1997. - Vol. 72. - P. 95-97.

62. D'Angelo E. Respiratory mechanics in anesthetized paralyzed humans: effects of flow, volume, and time / E. D'Angelo, E. Calderini, G. Torn et al. // J. Appl. Physiol. 1989. - Vol. 67. - P. 2556-2564.

63. Daniel E.E. Ultrastructural studies on the neuromuscular control of human tracheal and bronchial muscle / E.E. Daniel, M. Kannan, C. Davis, V. Posey-Daniel // Respir. Physiol. 1986. - Vol. 63. - P. 109-128.

64. Davis C. Sympathetic innervations of human tracheal and bronchial smooth muscle / C. Davis, M.S. Kalman // Respir. Physiol. 1987. - Vol. 68. - P. 53-61.

65. Davis P.M. Prospective multicentre trial of mortality following general or spinal anaesthesia for hip fracture surgery in the elderly / P.M. Davis, D.F. Woomer, C. Frampton et al. // Br. J. Anaesth. 1987. - Vol. 59. - P. 1080-1088.

66. Delacourt C. Comparison of the forced oscillation technique and the inter rupter technique for assessing airway obstruction and its reversibility in children / C. Delacourt, H. Lorino, C. Fuhrman, M. Herve-Guillot // Am. J.

67. Respir. Crit. Care. Med. 2001. - Vol. 164. - P. 965-972.

68. DeLoach L.J. The visual scale in the immediate postoperative period: intrasubject variability and correlation with a numeric scale / L.J. DeLoach // Anaesth. Analg. 1998. - Vol. 86. - P. 102-106.

69. Derenne J.P. P0.1: about the relevance of 100 milliseconds / J.P. Derenne // Intens. Care Med. 1995. - Vol. 21. - P. 545-546.

70. Desborough J. The stress response to trauma and surgery / J. Desborough // Br. J. Anaesth. 2000. - Vol. 85. - P. 109-117.

71. DeVane G.G. Acute postobstructive pulmonary edema / G.G. DeVane // CRNA.- 1995.-Vol. 6.-P. 110-113.

72. Dojat M. Evaluation of a know—ledge-based system providing ventilatory man agement and decision for extubation / M. Dojat, A. Harf, D. Touchard, M. LaForest et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol. 153. - P. 997-1004

73. Dorkin H.L. Human respiratory input impedance from 4 to 200 Hz: physiological and modeling considerations / H.L. Dorkin, K.R. Lutchen, A.C. Jackson // J. Appl. Physiol. 1988. - Vol. 64. - P. 823-831.

74. Doyle R. Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary complications / R. Doyle // Chest. 1999. - Vol. 115. - P.77-82.

75. Drolet P. Locoregional neuraxial anesthesia and vascular surgery: the benefits / P. Drolet, M, Girard // Can. J. Anaesth. 2001. - Vol. 48. - P. 65-71.

76. Drummond G.B. Diaphragmatic dysfunction: an outmoded concept / G.B. Drummond // Br. J. Anaesth. 1998. - Vol. 80. - P. 277-280.

77. Dubois A. Airway resistance / A. Dubois // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2000. Vol. 162. - P. 345-346.

78. Ducharme F. Respiratiry resistance in the emergency department. A reproducible and responsive measure of asthma severity / F. Ducharme, G.M. Davis // Chest. 1998. - Vol. 113.№ 6. - P. 1566-1575.

79. Duggan M. Pulmonary atelectasis: a pathogenic perioperative entity / M. Duggan, B.P. Kavanagh // Anaesthesiology. 2005. - Vol.102. - P. 838-854.

80. Eichenberg A. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: anunderestimated problem / A. Eichenberg, S. Proietti, S. Wicky et al. // Anaesth. Analg. 2002. - Vol. 95. - P. 1788-1792.

81. Eldor J. Acute bronchospasm during epidural anesthesia in asthmatic patient / J. Eldor, D.Z Frankel., E. Barav, M. Nyska // J. Asthma. 1989. - Vol. 26. -P. 15-16.

82. Fagevik O.M. Randomized control trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgeiy / O.M. Fagevik, I. Hahn, S. Nordgren // Br. J. Surg. 1997.-Vol. 84.-P. 1535-1538.

83. Farre R. Respiratory mechanics in ventilated COPD patients: forced oscillation versus occlusion techniques / R. Farre, M. Ferre, M. Rotger et al. // Eur. Respire. J. 1998. - Vol. 12. - P. 170-176.

84. Farre R. Human respiratory impedance from 8 to 256 Hz corrected for upper airway shunt / Farre R., Peslin R., Oostveen E. et al. // J. Appl. Physiol. — 1989. Vol. 67. - P. 1973-1981.

85. Fratacci M. Diaphragmatic shortening after thoracic surgery in humans: effects of mechanical ventilation and thoracic epidural anesthesia / M. Fratacci, W. Kimball, J. Wain et al. // Anesthesiology. — 1993. — Vol. 79. — P. 654-665.

86. Gallagher E. Prospective validation of clinically important changes in pain severity measured on a visual analog scale / E. Gallagher, M. Liebman, P. Bijur // Ann. of Emerg. Med. 2001. - Vol. 38. - P. 4-6.

87. Gayrard P. Bronchoconstrictor effects of deep inspiration in patients with asthma / P. Gayrard, J. Orekek, C. Grimaud, J. Charpin // Am. Rev. Respir. Dis.- 1975.-Vol. 111.-P. 433-439.

88. Goldie R.G. Adrenoreceptors in airway smooth muscle / R.G. Goldie, J.W. Paterson, K.M. Lulich // Pharmacol, and Therapeutics. 1990. - Vol. 48. - P. 295-322.

89. Goldman M.D. Clinical application of forced oscillation / M.D. Goldman // Pulmonary Pharmacol, and Therapeutics. 2001. - Vol. 14. - P. 222-231.

90. Goldman M.D. Within and between day variability of respiratoiy impedance, using impulse oscillometry in adolescent asthmatics / M.D. Goldman, R. Carter, R. Klein et al. // Pediatrics Pulmonology. 2002. - Vol. 34. - P.312.319.

91. Grant L.J. The use of multiple coherence functions in evaluating the reliability of respiratory impedance data / LJ. Grant, R.S. Scott // Eur. Respir. Rev. 1994. - Vol. 4. - P. 121-125.

92. Grass J.A. The role of epidural anesthesia and analgesia in postoperative outcome / J.A. Grass // Anaesth. Clin, of N. Am. 2000. - Vol. 18. - P. 447-460.

93. Greene N.M. Physiology of spinal anesthesia./ N.M. Greene 2nd ed. — Baltimore, 1969.

94. Habib R.H. Airway geometry and wall mechanical properties estimated from subglottal input impedance humans / R.H. Habib, R.B. Chakler, B. Suki et al. // J. Appl. Physiol. 1994. - Vol. 77. № 1. - P. 441-451.

95. Hedenstierna G. Alveolar collapse and closure of airways: regular effects of anaesthesia / G. Hedenstierna // Clin. Physiol. Funct. Imaging. — 2003. — Vol. 23.-P. 123-129.

96. Hedenstierna G. Atelectasis causes gas exchange impairment during anesthesia can it be prevented?/ Hedenstierna G. // Anaesthesiology: 150 years on / Ed. J.P.Keneally. - Sydney, 1996. - P. 143-149.

97. Hedenstierna G. Atelectasis formation during anesthesia: causes and measures to prevent it / G. Hedenstierna, H.U. Rothen // J. Clin. Monit. Comput. — 2000.-Vol. 16.-P. 329-335.

98. Hedenstierna G. Regional differences in lung during anesthesia and intensive care: clinical implications / G. Hedenstierna, J. Santesson, L. Bindslev et al. // Acta Anaesth. Scand. ~ 1982. Vol. 26. - P. 429-434.

99. Hedenstierna G. Phrenic nerve stimulation during halothane anesthesia: effects of atelectasis / G. Hedenstierna, L. Tokics, H. Lundquist et al. // Anesthesiology. 1994. - Vol. 80. - P. 751-760.

100. Hedenstierna G. Spatial distribution or pulmonary blood flow in the dog during positive end-expiratory pressure ventilation / G. Hedenstierna, F.C. White, P.D. Wagner // J. Appl. Physiol. 1979. - Vol. 47. - P. 938-946.

101. Hellinckx J. Evaluation of impulse oscillation system: comparison with forced oscillation technique and body plethysmography / J. Hellinckx, M. Cauberghs, K. De Boeck, M. Demedts // Eur. Respir. J, 2001 - Vol. 18. -P.564-570

102. Herrick I.A. Postobstructive pulmonary edema following anesthesia / I.A. Herrick, B. Mahendran, F.J. Penny // J. Clin. Anaesth. 1990. - Vol. 2. - P. 116-120.

103. Hillman D.R. Anaesthesia, sleep and breathing // Anesthesiology: 150 years on / Ed. J.P. Keneally. Sydney, 1996. - P. 143-149.

104. Hocking G. Intrathecal drug spread / G. Hocking, J.A Wildsmith. // Br. J. pf Anaesth. 2004. - Vol. 93. - P. 568-78.

105. Holle R.H. Effect of respiratory muscle weakness on P0,i induced by partial curarization / R.H. Holle, R.B. Schoene, E.J Pavlin // J. Appl. Physiol. — 1984.-Vol. 57-P. 1150-1157.

106. Horan T. Forced oscillation technique to evaluate tracheostenosis in patients with neurologic injury / T. Horan, S. Mateus, P. Beraldo, J. Urschel // Chest. 2001. - Vol. 120. - P. 69-73.

107. Jackson A.C. Density dependence of respiratory system impedances between 5 and 320 Hz in humans / A.C. Jackson, C.A. Giurdanella, H.L. Dorkin // J. Appl. Physiol. 1989. - Vol. 67. - P. 2323-2330.

108. Janssens J.P. Diagnostic value of respiratory impedance measurements in elderly subjects / J.P. Janssens, M.C. Nguyen, F.R. Herrmann, Michel J.P. // Respir. Med. 2001. - Vol. 95.№ 5. - P. 755-771.

109. Kaczka D.W. Inspiratory lung impedance in COPD: effects of PEEP and immediate impact of lung volume reduction surgery / D.W. Kaczka, E.P. Ingenito, S.C. Body // J. Appl. Physiol. 2001. - Vol. 90. - P. 1833-1841.

110. Koenig S. Pulmonary complications of obesity // Am. J. Med. Sci. — 2001. — Vol. 321.-P. 249-279.

111. Kolker A. Use of epidural anaesthesia and spontaneous ventilation during transabdominal colon and rectal procedures in selected high-risk patient groups / A. Kolker, C. Hirsch, B. Gingold et al. // Dis. Colon. Rectum. — 1997. Vol. 40. - P. 339-343.

112. Krayer S. Position and motion of the human diaphragm during anesthesia paralysis / S. Krayer, K. Rehder et al. // Anaesthesiology. 1989. — Vol. 70. -P. 891-898.

113. Lawrence V.A. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery / V.A. Lawrence, R. Dhanda, S.G. Hilsenbeck // Chest. — 1996. — Vol. 110.-P. 744-750.

114. Lawrence V.A. Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications after abdominal surgery / V.A. Lawrence, S.G. Hilsenbeck, C.D. Mulrow et al. // Anaesthesiology. 1995. - Vol. 82. - P. 20-31.

115. Lindberg P. Atelectasis and lung function in the postoperative period / P. Lindberg, L. Gunnarsson, L. Tokics, E. Secher et al. // Acta Anaesth. Scand. 1992.-Vol. 36.-P. 546-553.

116. Lorino A. Effects of continuous negative airway pressure on lung volume and respiratory resistance / A. Lorino, K. Hamoudi, F. Lofaso // J. Appl, Physiol. 1999. - Vol. 87. № 2. - P. 605-610.

117. Lundquist H. CT-assessment of dependent lung densities in man during general anaesthesian / H. Lundquist, G. Hedenstierna, A. Strandberg et al. // Acta Radiol. 1995. - Vol. 36. - P. 626-632.

118. Magnusson L. New concepts of atelectasis during general anesthesia / L. Magnusson, D.R. Spahn // Br. J. Anaesth. 2003. - Vol. 91. - P. 61-72.

119. Makuria T. Comparison between general and local anaesthesia for repair of groin hernias / T. Makuria, J. Alexander-Williams, M.R. Keighley // Ann. R. Call. Surg. Eng. 1979. - Vol. 61. - P. 291-294.

120. Mankikian B. Ventilatory pattern and chest wall mechanics during ketamine anesthesia in humans / B. Mankikian, J.P. Cantineau, R. Sartene et al. // Anaesthesiology. 1986. - Vol. 65. - P. 492-499.

121. Manthous C.S. Liberation from mechanical ventilation: a decade of progress / C.S. Manthous, G.A. Schmidt, J.B. Hall // Chest. 1998. - Vol. 114. № 3. -P. 886-901.

122. Martin V.C. Hypoxaemia in elderly patients suffering from fractured neck of femur / V.C. Martin // Anaesthesia. 1977. - Vol. 32. - P. 852-867.

123. Mathers J. General anesthetics and regional hypoxic pulmonary vasoconstriction / J. Mathers, J.L. Benumhof, E.A. Wahrenbrock // Anesthesiology. 1977. - Vol. 46. - P. 111-114.

124. McDevitt D.G. Pharmacologic aspects of cardioselectivity in a beta-blocking drug /D.G. McDevitt //Am. Cardiol. 1987. - Vol. 59. - P. I0F-12F.

125. McDonald D.D. Adult patients' postoperative pain descriptions and responses to the short-form McGill pain questionnaire / D.D. McDonald // Clin. Nursing Res. 2001. - Vol. 10. - №. 4. - P. 442-452.

126. McGough E.K. Unexpected bronchospasm during spinal anesthesia / E.K. McGough, J.A. Cohen // J. Clin. Anaesth. 1990. - Vol. 2. - P. 35-36.

127. McGowan S.W. Anaesthesia for transurethral prostatectomy. A comparison of spinal intradural analgesia with two methods of general anaesthesia / S.W. McGowan, G.F. Smith // Anaesthesia. 1980. - Vol. 35. - P. 847-853.

128. McKenzie P.J. Comparison of the effects of spinal anaesthesia and general anaesthesia on postoperative oxygenation and perioperative mortality / P.J. McKenzie, H.Y. Wishart, K.M.S. Dewar et al. // Brit. J. Anaesth. 1980. -Vol. 52. - P. 49-54.

129. Merhav H. A comparison of pulmonary functions and oxygenation following local, spinal or general anesthesia in patients undergoing inguinal hernia repair / H. Merhav, H. Rothstein, A. Eliraz at al. // Int. Surg. 1993. - Vol. 78.-P. 257-261.

130. Milic-Emili J. Occlusion pressure: a simple measure of the respiratory center's output / J. Milic-Emili, W.A. Whitelaw, J.P. Derenne // N. Engl. J. Med. -1975. Vol. 293. - P. 1029-1030.

131. Milic-Emili J. Recent advances in the evaluation of respiratory drive / J. Milic-Emili // Int. Anaesth. Clin. 1977. - Vol. 15. - P. 39-58.

132. Miller R. Anaesthesia, 61b ed. / R. Miller. Churchill Livingstone: Elsevier,2004. ~ 3203 p.

133. Mohr D.N. Preoperative pulmonary evaluation: identifying patients at increased risk for complications / D.N. Mohr, R.C. Lavender // Postgrad. Med. 1996. - Vol. 100. - P. 241-252.

134. Moir D.D. Ventilatory function during epidural analgesia / D.D. Moir // Brit. J. Anaesth. 1963. - Vol. 35. -№1. - P. 3-7.

135. Moller J.T. Hypoxaemia during anaesthesia: an observer study / J.T. Moller, N.W. Johanesen, H. Berg et al. // Brit. J. Anaesth. 1991. - Vol. 66. - P. 437-444.

136. Mulroy M.F. A comparison of spinal, epidural and general anaesthesia for outpatient knee arthroscopy / M.F. Mulroy, K.L. Larkin, P.S. Hodgson et al. // Anaesth. Analg. 2000. - Vol. 91. - P. 860-864.

137. Nakashima H. Pancreaticoduodenectomy under epidural anesthesia without endotracheal intubation for the elderly / H. Nakashima, H. Ueo, H. Takeuchi et al. // Int. Surg. 1995. - Vol. 80. - P. 125-127.

138. Nandi P.R. Effect of general anesthesia on the pharynx / P.R. Nandi, С.Ц. Charles-worth, S.J. Taylor et al. // Brit. J. Anaesth. 1991. - Vol. 66. - P. 157-162.

139. Navajas D. Forced oscillation technique: from theory to clinical applications / D. Navajas, R. Farre // Monaldi Arch. Chest. Dis. 2001. - Vol. 56. № 6. -P. 555-562.

140. Nunn J.F. Respiratory criteria of fitness for surgery and anaesthesia / J.F. Nunn, J.S. Milledge, D. Chen et al. // Anaesthesia. 1988. - Vol. 43. - P. 543-551.

141. O'Hara D. The effect of anaesthetic technique on postoperative outcomes in hip fracture repair / D. O'Hara, A. Duff, J.A. Berlin et al. // Anesthesiology. 2000. - Vol. 92. - P. 947-957.

142. O'Hara D. The effect of anesthetic technique on postoperative outcomes in hip technique in clinical practice: methodology, recommendations and future developments / D. O'Hara, E. Oostveen, D. MacLeod // Eur. Respir. J. -2003. Vol. 22. - P. 1026-1041.

143. Ozyurt G. Spinal anesthesia in a patient with severe thoracolumbarkyphoscoliosis / G. Ozyurt, E. Basagan-Mogol, H. Bilgin, O. Tokat // Tohoku J. Exp. Med. 2005. - Vol. 207. - P. 239-242.

144. Pack R.J. The aminergic innervation of the human bronchus: a light and electron microscopic study / R.J. Pack, P.S. Richardson // Anat. — 1984. — Vol. 138.-P. 493-503.

145. Paskin S. The effect of spinal anesthesia on the pulmonary function of patients with chronic obstructive pulmonary disease / S. Paskin, T. Rodman, T.C. Smith // Ann. Surg. 1969. - Vol. 169. - P. 35-41.

146. Patel A.A. The 36-item short form / A.A. Patel, D. Donegan, T. Albert // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2007. - Vol. 15. - P. 126-134.

147. Pedersen T. Anaesthetic practice and post-operative pulmonary complications / T. Pedersen, J. Viby-Mogensen, C. Ringsted // Acta Anaesth. Scand. — 1992. -Vol. 36.-P. 812-818.

148. Pelosi P. Respiratory system mechanics in sedated, paralyzed, morbidly obese patients / P. Pelosi, M. Croci, I. Ravagnan // J. Appl. Physiol. 1997. - Vol. 82. №3,-P. 811-818.

149. Peslin R. Frecuency response of the total respiratory system from 3 to 70 CPS / R. Peslin // Bull. Physiopathol. Respir. 1972. - Vol. 8. № 2. - P. 267-279.

150. Petak F. Repeated measurements of airway and parenchymal mechanics in rat by using low-frequency oscillations / F. Petak, G.L. Hall, P.D. Sly // J. Appl. Physiol. 1998. - Vol. 84, 5. - P. 1680-1686.

151. Pitkanen M.T. Body mass and spread of spinal anesthesia with bupivacaine / M.T. Pitkanen // Anaesth Analg. 1987. - Vol. 66. - P. 127-131.

152. Powell C.A. Pulmonaiy function tests in preoperative pulmonary evaluation / C.A. Powell, C.E. Caplan // Clin, in Chest med. 2001. - Vol. 22. № 4.-P. 440-446.

153. Price J.A. Postoperative ventilator management / J.A. Price, N.W. Rizk // Chest. 1999.-Vol. 115. № 5. -p.130-138.

154. Pride N.B. Tests of forced expiration and inspiration / N.B. Pride // Clin, in Chest Med. 2001. - Vol. 22. № 4. - P. 123-145.

155. Rassias A.J. Stress response and optimization of perioperative care / A.J.

156. Rassias, M.A. Procopio // Disease-A-Month. 2003. - Vol. 49. № 9. -P. 931-937.

157. Ravin M.B. Comparison of spinal and general anaesthesia for lower abdominal surgery in patients with chronic obstructive pulmonary disease / M.B. Ravin // Anaesthesiology. 1971. - Vol. 35. - P. 319-322.

158. Reber A. Lung aeration and pulmonary gas exchange during lumbar epidural anaesthesia and in the lithotomy position in elderly patients / A. Reber, T. Bein, M. Hogman et al. // Anaesthesia. 1998. - Vol. 53. - P. 854-861.

159. Rehder K. General anaesthesia and the lung / K. Rehder, A.D. Sessler, H.M. Marsh // Am. Rev. Respir. Dis. 1975. - Vol. 112. - P. 541-562.

160. Rehder K. Regional intrapulmonary gas distribution in awake and anesthetizedparalyzed man / K. Rehder, A.D. Sessler, J.R. Rodarte // J. Appl, Physiol. 1977. - Vol. 42. - P. 391-402.

161. Reisch S. Early detection of upper airway obstructions by analysis of acoustical respiratory input impedance / S. Reisch, H. Steltner, J. Timmer et al. //Biol. Cybern. 1999. - Vol. 81. - P. 25-37.

162. Ribas J. Gas exchange and pulmonary hemodynamics during lung resection in patients at increased risk. Relationship with preoperative exercise testing / J. Ribas, M.J. Jimenez, J.A. Barbera // Chest. 2001. - Vol. 120. № 3. -P. 91-105.

163. Ritz T. Guidelines for mechanical lung function measurements in psychophysiology / T. Ritz, B. Dahme, A. Dubois // Psychophysiology. — 2002. Vol. 39. - P. 546-567.

164. Rodgers A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials / A. Rodgers, N. Walker, S. Schug // BMJ. 2000. - Vol. 321. - P. 1-12.

165. Rose D. Planned and unplanned postoperative admissions to critical care for mechanical ventilation / D. Rose, R. Byrick, M. Cohen et al. // Can. J. Anaesth. 1996. - Vol. 43. - P. 333-340.

166. Rothen H.U. Improving peranaesthesia oxygenation / H.U. Rothen // Eur. Soc. of Anaesth. 2004.

167. Rothen H.U. Airway closure, atelectasis and gas exchange during generalanaesthesia / H.U. Rothen, B. Sporre, G. Engberg // Br. J. Anaesth. 1998. -Vol. 81.-P. 681-686.

168. Roussos C., Macklem P.T. The respiratory muscles / C. Roussos, P.T. Macklem // N. Engl. J. Med. 1982. - Vol. 307. - P. 786-797.

169. Russell G.B. Hypoxemic episodes of patients in a postanesthetic care unit / G.B. Russell // Chest 1993. - Vol. 104. - P. 899-903.

170. Sakura S. Factors influencing the level of spinal anaesthesia: (1). Characteristics of anaesthetic solutions / S. Sakura // Masui. 2000. — Vol. 49.-P. 18-25.

171. Santos de los R. Hyperoxia exposure in mechanically ventilated primates with and without previous lung injury / R. Santos de los, J.J. Coalson, J.R. Holcomb, W.G. Johanson // Exp. Lung Res. 1985. - Vol. 9. - P. 255-275.

172. Sassoon C.H. Airway occlusion pressure: an important indicator for successful weaning in patients with chronic obstructive pulmonary disease / C.H. Sassoon, C.K. Mahutte., R.W. Light // Am. Rev. Respir. Dis. 1987. -Vol. 135.-P. 107-113.

173. Savas J.F. Regional anaesthesia as an alternative to general anaesthesia for abdominal surgery in patients with severe pulmonary impairment / J.F. Savas, R. Litwack, K. Davis, T.A. Miller // Am. J. Surg. 2004. - Vol. 188. - P. 603-605.

174. Schmid E.R. General anesthesia and the chest wall / E.R. Schmid, K. Rehder // Anesthesiology. 1981. - Vol. 55. - P. 668-675.

175. Seago J.A. Factors influencing stay in the postanesthesia care unit: a prospective analysis / J.A. Seago, S. Weitz, S. Walczak // J. Clin. Anesth. — 1998. Vol. 10. - P. 579-587.

176. Serlin R.C. When is cancer pain mild, moderate or severe? Grading pain severity by its interference with function / R.C. Serlin // Pain. — 1995. —Vol. 61.-P. 277-284.

177. Shapiro B.A. Changes in intrapulmonary shunting with administration of 100 percent oxygen / B.A. Shapiro, R.D. Cane, R.A. Harrison, M.C. Steiner // Chest. 1980. - Vol. 77. - P. 138-141.

178. Shir Y. Postoperative morbidity is similar in patients anesthetized withepidural and general anaesthesia for radical prostatectomy / Y. Shir, S. Frank,

179. C. Brendler et al. // Urology. 1994. - Vol. 44. - P. 232-236.

180. Siafakas N.M. Surgery' and the respiratory muscles / N.M. Siafakas,

181. D. Bouros // Thorax. 1999. - Vol. 54. - P. 458-465.

182. Singh N. Pulmonary infiltrates in the surgical ICU. Prospective assessment of predictors of etiology and mortality / N. Singh, M.N. Falestiny, P. Rogers // Chest 1998.-Vol. 114. №4.-P. 1129-1139.

183. Sjostrom S., Tamsen A., Persson M.P., Hartvig P. Pharmacokinetics of intrathecal morphine and meperidine in humans / S. Sjostrom, A. Tamsen, M.P. Persson, P. Hartvig // Anaesthesiology. 1987. - Vol. 67. - P. 889-895.

184. Smith H. Impulse oscillometry / H. Smith // Leibnizstr. Viasys Healthcare Gmbh. 2003. - 149 p.

185. Somri M., Gaitini L., Vaida S. et al. Postoperative outcome in high-risk infants undergoing herniorrhaphy: comparison between spinal and general anaesthesia / M. Somri, L. Gaitini, S. Vaida et al.// Anaesthesia. — 1998. — Vol. 53.-P. 762-766.

186. Song D., Greilich N.B., White P.F. et al. Recovery profiles and costs of anaesthesia for outpatient unilateral inguinal herniorrhaphy / D. Song, N.B. Greilich, P.F. White et al. // Anaesth. Analg. 2000. - Vol. 91. - P. 876-881.

187. Sprung J. A. Successful continuous spinal anesthetic in a patient with preoperativebaseline hypercapnia exceeding 100 mm Hg. / J. Sprung, R. Correia, P.K. Schoenwald, R. Bhambani, P. O'Hara // Anesth Analg. -1998. Vol. 86, 3. -p.591-593.

188. Steinbrook R.A. Respiratory effects of spinal anaesthesia // A. Intern. Anaest. Clin. 1989. - Vol. 27. - №1. - P. 40-45.

189. Steinbrook R.A. Ventilatory responses to hypercapnia during bupivacaine spinal anesthesia / R.A. Steinbrook, M. Concepcion, G.P. Topulos // Anaesth. Analg. 1988. - Vol. 67. - P. 247-252.

190. Stevens R.A. Changes in human plasma catecholamine concentrations during epidural anesthesia depend on the level of block / R.A. Stevens, J.D. Artuso,

191. Т.е. Kao et al. // Anesthesiology. 1991. - Vol. 74. - P. 1029-1034.

192. Stevens R. Time course of the effects of cervical epidural anesthesia on pulmonary function / R. Stevens, K. Frey, T. Sheikh et al. // Reg. Anesth. Pain Med. 1998. - Vol. 23. - P. 20-24.

193. Taivainen T. Influence of obesity on the spread of spinal analgesia after injection of plain 0.5 % bupivacaine at the L3-4 or L 4-5 interspace / T. Taivainen, M. Tuominen, P. Rosenberg // Br. J. Anaesth. — 1990. — Vol. 64. P. 542-546.

194. Tarhan S. Risk of anesthesia and surgery in patients with chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease / S. Tarhan, E.A. Moffitt, A.D. Sessler et al. // Surgeiy. 1973. - Vol. 74. - P. 720-726.

195. Tenling A. Atelectasis and gas exchange after cardiac surgeiy / A. Tcnling, T. Hachenberg, H. Tyden // Chest. 1998. - Vol. 89. № 2. - P. 371-379.

196. Thompson O.S. Hypoxemia immediately after operation / O.S.Thompson, C.N. Eason // Am. J. Surg. 1970. - Vol. 120. - P. 649-651.

197. Tobin M.J. Variability of resting respiratory drive and timing in healthy subjects / M.J. Tobin, M.J. Mador, S.M. Guenther et al.// J. Appl. Physiol. -1988. Vol. 65.-P. 309-317.

198. Tobin M.J. The pattern of breathing during successful and unsuccessful trials of weaning from mechanical ventilation / M.J. Tobin, W. Perez, S.M. Guenther // Am. Rev. Respir. Dis. 1986. -Vol. 134. - P. 1111-1118.

199. Tokics L. V/Q distribution and correlation to atelectasis in anesthetized paralysed humans / L. Tokics, G. Hedenstierna, L. Svensson // J. Appl. Physiol. 1996. - Vol. 81. № 4. — P. 1822-1833.

200. Tokics L. Computerized tomography of the chest and gas exchange measurements during ketamine anaesthesia / L. Tokics, A. Strandberg, B. Brismar et al.// Acta Anaesth. Scand. 1987. Vol. 31. - P. 684-692.

201. Urmey W. Pulmonary function changes during interscalene brachial plexusblock: effects of decreasing local anesthetic injection volume / W. Urmey, P. Gloeggler // Reg. Anaesth. 1993. - Vol. 18. - P. 244-249.

202. Vicent O. Secondary cranial extension after spinal anesthesia with isobaric 0.5 % bupivacaine following postural change / O. Vicent, R.J. Litz, M. Hubler, T. Koch // Anaesthesia. 2003. - Vol. 52. - P. 1035-1038.

203. Vogel J. Impulse oscillometry / J. Vogel .— Frankfurt: pmi Verlagsgruppe GmbH, 1994.-351 p.

204. Vogel J. Impulse oscillometry: analysis of lung mechanics in general practice and the clinic, epidemiological and experimental research / J. Vogel, U. Smidt

205. Wahba R. Perioperative functional residual capacity / R. Wahba // Can. J. Anaesth. 1991. - Vol. 38. - P. 384-400.

206. Wang C.Y. Severe bronchospasm during epidural anaesthesia / C.Y. Wang, G.S.Y. Ong // Anaesthesia. 1993. - Vol. 48. - P. 510-515.

207. Ware J.E. The MOS 36-item short-form health survey (SF—36). I. Conceptual framework and item selection / J.E. Ware, C.D. Sherbourne // Med. Care. -1992. Vol. 30. - P. 473-483.

208. Warltier D.C. Pulmonary atelectasis / D.C Warltier // Anesthesiology. — 2005. Vol. 102. - P. 838-854.

209. Warner D.O. Preventing postoperative pulmonary complications. The role qf the anesthesiologist / D.O. Warner // Anesthesiology. 2000. — Vol. 92. №5.-P. 1467-1472.

210. Warner D.O. Mechanical significance of respiratory muscle activity in humans during halothane anesthesia / D.O. Warner, M.A. Warner, E.L. Ritman // Anaesthesiology. 1996. - Vol. 84. - P. 309-321.

211. Warner D.O. Atelectasis and chest wall shape during halothane anesthesia / D.O. Warner, M.A. Warner, E.L Ritman // Anaesthesiology. — 1996. -P. 49-59.

212. Warner D.O. Human chest wall function while awake and during halothane anesthesia. 1. Quiet breathing / D.O. Warner, M.A. Warner, E.L. Ritman // Anaesthesiology. 1995. - Vol. 82. - P. 6-19.

213. Watson C. Respiratory complications associated with anesthesia / C. Watson // Anaesth. Clin. N. Am. 2002. - Vol. 20. - P. 513-537.

214. Weissman C. Pulmonary function during the perioperative period / C. Weissman // Isr. Med. Assoc. J. 2000. - Vol. 2. - P. 868-874.

215. West J. Pulmonary pathophysiology: the essentials / J. West .— Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1977.

216. West J.B. The birth of clinical body plethysmography: it was a great week / J. West // J. Clin. Invest. 2004. - Vol. 114. - P. 1043-1045.

217. Wildsmith J.A. Current concepts in spinal anesthesia / J.A. Wildsmith, A.C. Rocco // Reg. Anaesth. 1985. - Vol. 10. - P. 119.

218. Wu A. Respiratory muscle activity and respiratory obstruction after abdominal surgery / A. Wu, G.B. Drummond // Br. J. Anaesth. — 2006. — Vol. 96.-P. 510-515.

219. Yamakage M. Changes in respiratory pattern and arterial blood gases during sedation with propofol or midazolam in spinal anesthesia / M. Yamakage, Y. Kamada, M. Toriyabe et al. //J. Clin. Anaesth. 1999. - Vol. 11. -P. 375-379.

220. Yap J.C.H. Effect of body posture on respiratory impedance / J.C.H, Yap, R.A. Watson, N.B. Pride // J. Appl. Physiol. 1995. - Vol. 79. № 4. -P. 1199-1205.

221. Younes M. A method for noninvasive determination of inspiratory resistance during proportional assist ventilation / M. Younes, J. Kun, B. Masiowski // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 163. № 7. - P. 829-839.

222. Young D.V. Comparison of local, spinal, and general anaesthesia for inguinal herniorrhaphy / D.V. Young // Am. J. Surg. 1987. - Vol. 153. - P. 560-563

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Система дыхания и болевой синдром после общей и спинномозговой анестезии: сравнительная характеристика

Автореферат диссертации по медицине на тему Система дыхания и болевой синдром после общей и спинномозговой анестезии: сравнительная характеристика

Оглавление диссертации Шишкин, Олег Игоревич :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Шишкин, Олег Игоревич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Система дыхания и болевой синдром после общей и спинномозговой анестезии: сравнительная характеристика"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шишкин, Олег Игоревич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций