Селективная сорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургическом сепсисе

Зулькарнаев, Алексей Батыргараевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Селективная сорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургическом сепсисе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зулькарнаев, Алексей Батыргараевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Селективная сорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургическом сепсисе

На правах рукописи

ЗУЛЬКАРНАЕВ АЛЕКСЕЙ БАТЫРГАРАЕВИЧ

СЕЛЕКТИВНАЯ СОРБЦИЯ ЭНДОТОКСИНА ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ

14.01.17 - хирургия

- 2 СЕН т

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

004608908

Работа выполнена в ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

ВАТАЗИН Андрей Владимирович

ЛОБАКОВ Александр Иванович ГОРСКИЙ Виктор Александрович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ФГУ «Институт хирургии им А.В.Вишневского» Минздравсоцразития РФ.

Защита диссертации состоится «. года в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д.2'08.049.01 при ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского по адресу. 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корпус 15а, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ

МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

П.В. Астахов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сепсис, септический шок и развившаяся на этом фоне полиорганная недостаточность остаются нередкими и, к сожалению, фатальными осложнениями многих хирургических заболеваний. Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов с широким спектром действия, применение иммунокоррегирующей терапии, совершенствование методик экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации, а также прогресс реаниматологии и интенсивной терапии сепсис и септический шок остаются основными причинами смерти пациентов в реанимационных отделениях во всем мире. Летальность при септических состояниях остается стабильно высокой и составляет по данным различных авторов 20-50%, а количество больных имеет неуклонную тенденцию к росту. В 58% случаев течение сепсиса осложняется септическим шоком, летальность при котором приближается к абсолютной. (Савельев B.C. и соавт., 2006; Alberti С. и соавт., 2002)

Эволюция представлений о причинах и механизмах развития системной воспалительной реакции, обратимости или, напротив, несовместимости с жизнью полученных различными органами и системами повреждений способствовала разработке и совершенствованию методов гемокоррекции и детоксикации в России и за рубежом. (Bellomo R. и соавт. 1993; Н. Morimatsu и соавт. 2002,2003; Gaspar L.J.h соавт., 2002; Toft Р. и соавт., 2008, Kyles D.M. и соавт., 2005; Berlot G. и соавт., 2004; Busund R. и соавт., 2002; Ватазин A.B. и соавт., 2005; Фомин А.М. и соавт., 2009)

Вместе с тем выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции, оптимизация различных способов детоксикации, оценка эффективности вновь разрабатываемых методик внепочечного очищения крови остаются серьезной проблемой практической медицины (С. Ronco, 2003; Ватазин A.B. и соавт., 1998, 2005; Фомин А.М.И соавт., 2009). Следует отметить, что сорбционные методики за последние десятилетия несколько утратили свою актуальность в виду их невысокой эффективности и значительного числа нежелательных побочных эффектов. Однако с появлением высокоселективных сорбентов эффективность и

безопасность гемосорбции выходит на новый уровень (Ватазин А.В.и соавт. 1998; Аполлонии А.В, 1985; Лопухин Ю.М. и соавт., 1978).

В последнее время появились сообщения о возможности селективной сорбции циркулирующего эндотоксина грамотрицательных бактерий, как главного фактора инициирования полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке. (Ohki S. и соавт., 2008;Wei Z.h соавт., 2007; Peng Y. и соавт., 2005; Hou G. и соавт., 2005; Введенский Д.В. и соавт., 2009).

Эндотоксин грамнегативных бактерий является облигатным липополиса-харидом бактериальной стенки. Биологическое действие открытого Richard Pfeiffer в 1892 году эндотоксина изучается на протяжении ста лет. Трудно назвать звенья гомеостаза, которые оставались бы интактными и не взаимодействовали бы прямым или косвенным образом с эндотоксином. Циркулирующий эндотоксин активирует множество биологических систем: систему коагуляции, комплемента, клетки крови — моноциты, макрофаги, нейтрофилы, эозинофи-лы, а также эндотелиоциты с инициированием освобождения множества медиаторов, что клинически проявляется тяжелой системной воспалительной реакцией, с дальнейшим формированием полиорганной недостаточности. (Kodama M. 1997, Яковлев М.Ю и соавт., 1996)

Высокая биологическая активность липополисахарида бактериальной стенки обусловливает тяжелые осложнения грамотрицательных инфекций. Можно выделить следующие факторы, способствующие развитию системной эндотоксинемии: антибактериальная терапия с применением препаратов бактерицидного действия, повреждение естественных барьеров, замедление и шунтирование портального кровотока, приводящие к недостаточности детоксици-рующей функции печени; повреждение элиминационных функций почек и легких и др. Формирующаяся системная энтодоксинемия является мощным стимулятором генерализованной тяжелой воспалительной реакции. На этом фоне селективное удаление эндотоксина из крови представляется крайне перспективной процедурой, способной прекратить или, по крайней мере, ослабить стимуляцию выработки воспалительных медиаторов. Это означает, что в арсенале

клинициста появилось новое оружие воздействия на одно из основных звеньев патогенеза сепсиса. (Яковлев М.Ю., 2005)

По сравнению с фильтрационными способами экстракорпоральной де-токсикации высокоселективные сорбционные методики имеют ряд преимуществ, среди которых наиболее очевидны: селективность воздействия только на патологический фактор; «гемодинамическая толерантность» - селективная адсорбция может проводиться на более низких скоростях потока крови в экстракорпоральном контуре, чем, скажем, гемофильтрация, что делает процедуру менее зависимой от системного артериального давления; воздействие на пусковое звено патогенеза сепсиса в отличие от фильтрационных методик, когда возможна лишь коррекция уже развившихся изменений гомеостаза. (Laur А. и соавт., 1983; Ronco С. и соавт., 2000, 2001, 2004,2005; Cruz D.N. и соавт., 2007; Uriu К. и соавт., 2002; Ikeda С. и соавт., 2004; Kojika M. и соавт., 2006).

Следует подчеркнуть, что сорбция эндотоксина не противопоставляется другим экстракорпоральным методам, но дополняет их. В отношении элиминации эндотоксина селективная сорбция не имеет аналогов среди других методик экстракорпоральной детоксикации, таких как плазмаферез, гемофильтрация, неселективная гемосорбция и др., которые не способны быстро и существенно уменьшить концентрацию эндотоксина. (Ronco С. и соавт., 2005; Kushi H. и соавт., 2005; Tani Т. и соавт., 2001)

Уже первые результаты лечения больных при помощи селективной сорбции эндотоксина позволили констатировать улучшение показателей ранней и поздней выживаемости при септических состояниях, крайне низкую частоту побочных нежелательных явлений, хорошую переносимость. (Ronco С., Bellomo R., 2005; Kodama M. 1997; Ватазин A.B., 1998; Яковлев М.Ю., 2000).

Небольшой клинический опыт, который представлен в мировой литературе, свидетельствует о достоверном повышении выживаемости больных при гнойно-септических осложнениях хирургических заболеваний после включения в комплекс лечебных мероприятий селективной адсорбции эндотоксина (Ronco С. и соавт., 2005; Casella G. и соавт., 2006; Nakamura Т. и соавт., 2003; Vincent J.

и соавт., 2003; Ueno Т. и соавт., 2005; Tojimbara Т. и соавт., 2004; Tani Т. и со-авт., 1998).

Вместе с тем крайне актуальными остаются вопросы дальнейшего развития и совершенствования методики селективной адсорбции эндотоксина, уточнения показаний и противопоказаний, а также разработки критериев эффективности и достаточности процедуры при сепсисе, септическом шоке и инициированной ими полиорганной недостаточности (Ronco С. и соавт. 2005; Cruz D.N. и соавт., 2007), что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с хирургическим сепсисом путем оптимизации методики селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий.

Задачи исследования. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. изучить результаты применения современных методов экстракорпоральной гемокоррекции при хирургическом сепсисе;

2. разработать показания и определить противопоказания к применению селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургических заболеваниях, осложненных хирургическим сепсисом;

3. выработать рациональную методику проведения селективной адсорбции эндотоксина у больных с хирургическим сепсисом;

4. разработать клинические и лабораторные критерии эффективности селективной адсорбции эндотоксина при хирургическом сепсисе;

5. разработать лечебно-диагностический алгоритм и оценить результаты применения селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургическом сепсисе.

Научная новизна. Проведена оценка результатов применения общепринятых методов комплексного лечения хирургического сепсиса, а также сепсиса, осложненного полиорганной недостаточности и септическим шоком, с

применением фильтрационных и комбинированных методов

экстракорпоральной гемокоррекции.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм включения селективной адсорбции эндотоксина в комплекс методов экстракорпоральной детоксикации при септических состояниях в зависимости от стадии системной воспалительной реакции; определены показания и противопоказания к использованию селективной адсорбции при хирургическом сепсисе.

Впервые на основе многофакторного анализа комплекса лабораторных показателей в сопоставлении с патогенезом хирургического сепсиса определены наиболее значимые критерии эффективности селективной адсорбции (СА) эндотоксина грамотрицательных бактерий у этой категории хирургических больных.

На основе разработанных клинико-лабораторных критериев эффективности СА изучена роль метода в комплексе лечебных мероприятий при хирургическом сепсисе и его значение в коррекции нарушений адаптационно-компенсаторных механизмов, свойственных патогенезу системной воспалительной реакции, включая септический шок.

Практическая значимость. Разработанный и научно обоснованный лечебно-диагностический алгоритм позволил оптимизировать методику селективной адсорбции эндотоксина при хирургическом сепсисе.

Изучение информативности комплекса клинико-диагностических критериев эффективности СА способствовало определению конкретных показаний и противопоказаний к проведению селективной адсорбции эндотоксина в клинической практике. Помимо этого разработанные критерии эффективности СА позволили своевременно оценивать и прогнозировать адекватность проводимого лечения.

Применение селективной адсорбции эндотоксина в комплексе с хирургическим лечением позволило повысить выживаемость пациентов при сепсисе без полиорганной недостаточности на 16%. При хирургическом сепсисе, течение которого осложнилось полиорганной недостаточностью, выживаемость боль-

ных при грамотрицательном сепсисе повысилась на 11,2%, при смешанной микрофлоре - на 9,2%.

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, а также реанимационного отделения МУЗ Люберецкая городская больница им. A.B. Ухтомского и реанимационного отделения МУЗ Люберецкая районная больница №1.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: VI международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» -Москва, 2008 г, на научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» - Москва, 2009 год; VII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» - Москва, 2010 г.; на научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации» - Москва, 2010 год; совместной научно-практической конференции отделений хронического гемодиализа с пересадкой почки, хирургической гемокоррекции и детоксикации, кафедры эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии и кафедры хирургии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского - 18.06.2010, г.Москва

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками, 19 графиками и 27 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 217 ссылок, из них -41 отечественные и 176 иностранные источники.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено у 120 больных, находившихся на лечении в хирургических клиниках ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, а также в хирургических отделениях лечебно-профилактических учреждений Московской области в период с 2007 по 2010 г.г.

Все больные были разделены на две клинические группы. В 1-ю группу вошли 60 пациентов с сепсисом различной степени тяжести, которьм проведена селективная адсорбция эндотоксина. Эти пациенты составили основную группу. В основной группе было 46 мужчин (76,7 %) и 14 женщин (23,3 %). Средний возраст пациентов составил 51,2 ± 13,2 года.

Во 2-ю группу включено 60 пациентов с сепсисом, у которых применялся аналогичный комплекс лечебных мероприятий за исключением селективной адсорбции эндотоксина. Эти пациенты составили группу сравнения. В группу сравнения вошли 42 мужчины (70 %) и 18 женщин (30 %). Средний возраст больных во второй группе составил 50,2 ± 12,9 лет.

При полиорганной недостаточности, лечение пациентов обеих групп дополнялось фильтрационными и комбинированными методами экстракорпоральной детоксикации.

У всех пациентов обеих групп был диагностирован грамнегативный сепсис, причем грамотрицательные бактерии в посевах крови были обнаружены у 37,5,% (45) больных, из них: у 24 (40%) основной группы и 21 (35%) - группы сравнения. В 43,3% (27 пациентов - 45% основной группы и 25 пациентов -41,7% группы сравнения) случаев флора была смешанная.

Причинами сепсиса являлись гнойно-септические осложнения различных заболеваний (в подавляющем большинстве случаев брюшной полости: перитонит, панкреонекроз, холангит с исходом в абсцесс печени).

У 36,7% больных основной группы был диагностирован сепсис, у 43,4% -тяжелый сепсис и у 20% - септический шок. В группе сравнения у 35% больных был сепсис, у 46,7% - тяжелый сепсис и у 19,2% - септический шок.

Исходная тяжесть состояние больных основной группы составляла по шкале APACHE II - 24,3±8,7, по шкале SOFA- 8,5±3,5 и по шкале SSS -44,7±16,3. В группе сравнения были сопоставимые исходные данные: APACHE II - 26,7±8,8; SOFA- 9,2±2,9; SSS - 49,8±14,4.

В процессе работы проведен мониторинг состояния больных до- и после процедуры. Тяжесть состояния оценивалась по шкале SOFA и шкале L.E. Ste-vens'a (1996) - Sepsis severity score (SSS), прогноз течения заболевания определяли по шкале APACHE II до первой процедуры, на первые сутки после 2 процедуры и на 5 сутки после 2 процедуры. Также оценивалась выживаемость пациентов в течение 28 суток после завершения последней процедуры селективной адсорбции эндотоксина. Для оценки эффективности были исследованы эффективная и общая концентрации альбумина, резервная связывающая способность альбумина, концентрация среднемолекулярных пептидов, концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа), концентрации циркулирующего эндотоксина и прокальцитонина до первой процедуры, а также на первые и пятые сутки после второй процедуры.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая эффективность селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургическом сепсисе После проведения селективной адсорбции эндотоксина в основной группе мы отметили улучшение состояния больных, выраженное в снижение индексов по всем трем шкалам. По APACHE II исходный балл составлял 24,3±8,7, а на первые сутки - 20,6±7,8, на пятые сутки - 18,7±6,7. По шкале SOFA исходный балл был 8,5±3,5, на первые сутки - 7,0±3,1, на пятые сутки - 6,5±2,8; по шкале SSS - 40,7±16,3,34,4±12,8 и 32,6±10,1 соответственно. Снижение индексов в основной группе больных по всем шкалам было статистически достоверно. Выживаемость больных в основной группе была выше, чем в группе сравнения на 13,3%. Однако в ряде случаев после проведения изолированной селективной адсорбции эндотоксина мы не отметили достоверного улучшения

состояния части больных, что потребовало более глубоко анализа полученных данных.

Для этого каждая из групп была разделена на подгруппы в зависимости от способа и последовательности гемокоррекции: в первую подгруппу вошли пациенты, которым проведена изолированная адсорбция, т.е. не проводилась гемофильтрация - таблица 1. У этих больных сепсисом не было признаков полиорганной недостаточности. Во вторую подгруппу вошли пациенты, у которых течение сепсиса осложнилось полиорганной недостаточностью или шоком - таблица 2. В составе комплексной терапии хирургического сепсиса у этих пациентов применялась гемофильтрация. По результатам лечения каждая из групп была дополнительно разбита на подгруппы выживших и умерших пациентов.

Таблица 1.

Сравнительная динамика тяжести состояния выживших больных обеих

групп с сепсисом без полиорганной недостаточности.

Баллы Этап Основная группа Группа сравнения Разница

APACHE II До CA 13,9±1,8 13,3±1,9 4,3%

i на 1с. 27,3%* 8,3% 19%**

J. на 5с. 45,3%* 12,8%* 32,5%**

SOFA До CA 4,7±1,4 5,4±1,4 2,1%

J, на 1с. 34%* 17,4% 16,6%**

J. на 5с. 61,7* 32,6%* 29,1%**

SSS До CA 20,4±3,7 22,0±2,5 4,9%

j, на 1с. 21,1%* 7,2% 13,9%**

| на 5с. 41,7* 12,9%* 28,8%**

Риск летального исхода До CA 15% 15% 0

J. на 1с. 15% 15% 0

J, на 5с. 8% 15% 7%

*р<0,05 (по отношению к исходному уровню)

** разница между группами достоверна (р<0,05)

Таблица 2.

Сравнительная динамика тяжести выживших больных обеих групп с полиорганной недостаточностью.

Баллы Этап Основная группа Группа сравнения Разница

APACHE II До CA 28,8±3,9 29,3±3,8 1,7%

1 1 сутки 11,8% 9,9% 1,9%

4 5 сутки 33%* 16,7* 16,3%**

SOFA До CA 13,9±2,0 14,9±3,4 2,2%

1 на 1с. 12,2% 7,3% 4,9%

4 на 5с. 34,5%* 15,5%* 19%**

SSS До CA 49,3±5,0 52,3±5,2 6,1%

4 на 1с. 10,1% 7,6% 2,5%

| на 5с. 21%* 15,9%* 5,1%**

Риск летального исхода До CA 55% 55% 0

4 на 1с. 55% 55% 0

4 на 5с. 25% 40% 15%

*р<0,05 (по отношению к исходному уровню)

** разница между группами достоверна (р<0,05) У выживших пациентов основной группы с сепсисом без полиорганной недостаточности отмечено статистически достоверное улучшение состояния уже на первые, а также на пятые сутки после проведения селективной адсорбции эндотоксина. У умерших пациентов основной группы отмечено достоверное снижение количества баллов только к пятым суткам. У выживших больных основной группы с сепсисом, отягощенным полиорганной недостаточностью и септическим шоком, после проведения селективной адсорбции эндотоксина отмечено достоверно значимое улучшение состояния на пятые сутки. У больных группы сравнения динамика была достоверно менее выраженной.

Таким образом, при сепсисе без полиорганной недостаточности динамика количества баллов по шкалам APACHE II, SOFA и SSS статистически достоверна как по отношению к исходному уровню, так и по отношению к группе

сравнения как на первые, так и на пятые сутки. Помимо этого мы отметили статистически достоверную разницу в количестве баллов между выжившими и умершими пациентами основной группы.

Данные по летальности представлены в таблице 3. Анализ проведен как по отношению к количеству больных в подгруппе с сепсисом или тяжелым сепсисом и септическим шоком, так и к общему количеству больных в группе.

Таблица 3.

Летальность в сравниваемых группах

Процесс Сепсис Тяжелый сепсис и септический шок

В целом по группе В подгруппе без СПОН В группе В подгруппе со СПОН

Основная группа 13,3% (8/60) 36,4% (8/22) 41,7% (25/60) 65,8% (25/38)

Группа сравнения 18,3% (11/60) 52,4% (11/21) 50% (30/60) 76,9% (30/39)

Разница 5% 16% 8,3% 10,2%

Из таблицы 3. следует, что в подгруппе больных основной группы с сепсисом, но без полиорганной недостаточности летальность ниже на 16%. В подгруппах больных с сепсисом, осложненным полиорганной недостаточностью (тяжелый сепсис и септический шок), летальность была также ниже в основной группе - на 10,2%.

Комплексная лабораторная оценка эффективности селективной адсорбции эндотоксина при хирургическом сепсисе.

С целью комплексной лабораторной оценки эффективности селективной адсорбции эндотоксина мы исследовали достаточно широкий спектр показателей, представленных выше. Как показали исследования, не все они оказались в достаточной степени информативными.

Так, динамика концентрации эндотоксина на 1-е сутки (таблица 4) отражала только непосредственный и прогнозируемый эффект селективной адсорбции. В этой связи в клинической практике концентрацию эндотоксина целесообразно исследовать на пятые сутки после второй процедуры, что позволяет

оценить эффективность комплексной терапии, определить прогноз и поставить показания к использованию селективной адсорбции в дополнение к гемофильт-рации.

Таблица 4.

Динамика концентрации эндотоксина у больных с сепсисом, осложненным полиорганной недостаточностью.

Группа Подгруппа ДоСА, пг/мл 1 сутки, пг/мл 5 сутки, пг/мл

Основная выжившие 105±33 42±18 32±14

умершие 98±31 44±11 40±14

Сравнения выжившие 92±28 62±18 58±22

умершие 95±34 68±24 78±34

Из всего комплекса лабораторных критериев эффективности, исследованных нами, наиболее информативными на 1-е сутки после процедуры оказались провоспалительные цитокины (Рисунок 1).

800 ^ 700 600 500 400 300 200 100 ■

пг/мл.

—♦••Выжившие 1гр.

* Выжившие 2гр. —О • Умершие 1гр. Умершие 2гр.

До

1 сутки 5 сутки

пг/мл.

60 ■

50 ■

40 ■

30 ■

20 •

10 ■

"•♦••Выжившие 1гр.

к Выжившие 2гр. —а • Умершие 1гр. -Умершие 2гр.

До

1 сутки

5 сутки

Рис. 1. Динамика ИЛ-6 (слева) и ИЛ-8 (справа) в основной группе и в группе сравнения.

Видно, что наиболее выраженное снижение концентрации ИЛ-6 наблюдалось у выживших больных основной группы. У них на первые сутки концентрация ИЛ-6 снизилась на 23,1%, на пятые сутки - на 30,8%. У умерших больных основной группы на пятые сутки концентрация ИЛ-6 даже несколько увеличилась. В группе сравнения снижение концентрации ИЛ-6 на первые составило только 10,4% у выживших больных и 2,9% у умерших. На пятые сутки у умерших больных группы сравнения также отмечен рост концентрации ИЛ-6.

При исследовании концентрации ИЛ-8 отмечена похожая динамика. В основной группе и в группе сравнения у выживших больных отмечено снижение концентрации ИЛ-8 и на первые (на 25% и 6,5% соответственно) и на пятые сутки (на 33,5% и 11,3%). У умерших больных динамика концентрации ИЛ-8 была статистически недостоверной. Более того, на пятые сутки отмечен некоторый рост концентрации ИЛ-8.

Динамика концентрации фактора некроза опухоли-а (Т№а) практически полностью повторяла данные, полученные при исследовании динамики ИЛ-6 и ИЛ-8 (таблица 5).

Таблица 5.

Динамика концентрации фактора некроза опухоли

Группа Подгруппа ДоСА, пг/мл 1 сутки, пг/мл 5 сутки, пг/мл

Основная выжившие 8,5±1,4 7,1±1,4 4,9±1

умершие 9±3,4 8,5±3,6 8,9±2,8

Сравнения выжившие 8,8±2,2 8,4±2,1 7,1 ±2,6

умершие 9,5±2,8 9±3,1 9,6±3,0

Таким образом, селективная адсорбция приводит к редукции системной воспалительной реакции, что находит отражение в снижении концентрации провоспалительных цитокинов. Отсутствие динамики этих показателей является плохим прогностическим признаком и должно нацеливать на поиск причин прогрессирования сепсиса.

Весьма информативным критерием эффективности селективной адсорбции эндотоксина был также уровень прокальцитонина (РСТ) в крови. Как представлено в таблице 6, у всех больных исходно определялся патологически высокий уровень прокальцитонина.

На первые сутки лечения концентрация прокальцитонина снизилась в основной группе на 22,7% у выживших и 16,3% у умерших больных, в группе сравнения - на 13,8% у выживших и на 11,2% у умерших. К пятым суткам снижение концентрация прокальцитонина было более выраженным в основной группе - на 51,9% у выживших больных и 28,5% у умерших.

Таким образом, определение концентрации прокальцитонина может служить не только критерием адекватности лечения, но и являться достоверным прогностическим признаком.

Таблица 6.

Динамика прокальцитонина у больных сепсисом в процессе лечения

Группа Подгруппа ДоСА, нг/мл 1 сутки, нг/мл 5 сутки, нг/мл

Основная выжившие 4,3±0,9 3,4±0,6 2,1±0,23

умершие 4,1±1 3,4±0,8 2,9±0,7

Сравнения выжившие 4,4±1Д 3,8±0,7 3,1±0,5

умершие 4±0,9 3,6±0,7 3,7±1,1

Динамика альбуминовых показателей (рисунок 2) свидетельствует, что ЭКА и РССА с одной стороны можно рассматривать как показатели тяжести эндотоксикоза, а также в качестве информативных критериев эффективности лечения, с другой - информативность этих параметров достоверна только на 5 сутки после проведения селективной адсорбции эндотоксина. У умерших пациентов не отмечено достоверных изменений альбуминовых показателей ни в основной группе, ни в группе сравнения, что, в целом, подтверждает информативность выбранных критериев тяжести сепсиса и эффективности СА при сепсисе.

До_ 1 сутки_5 сутки

|-1 ЭКАгр.1 ^^ ОКА гр.1 Р^Я ЭКА

^^ОКАгр.2 _£] _ РССАгр.1 ф РСПАт?

Рис. 2. Динамика эффективной и общей концентрации альбумина, а также резервносвязывающей способности альбумина в процессе лечения.

В результате многомерного анализа полученных данных нами установлены следующие наиболее информативные клинико-лабораторные критерии эффективности селективной адсорбции эндотоксина при сепсисе без полиорганной недостаточности (таблица 7) и при сепсисе, осложненном полиорганной недостаточностью (таблица 8).

Представленный многомерный анализ свидетельствует, что высокая эффективность процедуры с большой долей уверенности позволяет судить о том, что активность основного заболевания снижается.

Средняя эффективность процедуры наблюдается в тех случаях, когда основное заболевание не прогрессирует, однако, необходимо проявить настороженность и сосредоточить усилия на поиске причин недостаточной эффективности лечения. При низкой эффективности процедуры отмечается прогресси-рование основного заболевания или имеются его нераспознанные осложнения, в связи с чем необходимо в короткие сроки скорректировать проводимою терапию.

Таблица 7.

Комплексная оценка эффективности селективной адсорбции эндотоксина при сепсисе без полиорганной недостаточности.

Показатель Эффективность на 1 сутки

Высокая Средняя Низкая

APACHE II ¿>27,3% ¿19,4%-27,3% ¿<19,4%

SOFA ¿>34% ¿18,5%-34% ¿<18,5%

SSS ¿>11,3% ¿7,7%-11,3% ¿<7,7%

ИЛ-6 ¿ >23,1% ¿ 15,7%-23,1% ¿ <15,7%

ИЛ-8 1 >25% ¿ 12,1%-25% ¿ <12,1%

ФНОа ¿ >17,6% ¿5,6% -17,6% ¿<5,6%

ЭТ | >63,2% ¿55%-63,2% ¿ <55%

Показатель Эффективность на 5 сутки

Высокая Средняя Низкая

APACHE II ¿>45,3% ¿28,5%-45,3% ¿<28,5%

SOFA ¿>61,7% ¿27,8%-61,7% ¿<27,8%

SSS ¿>41,7% ¿22,3-41,7% ¿<22,3

ЭКА Т >23,9% Г 18,1%-23,9% t >18,1%

РССА Т >13,2% t 9,3%-13,2% t >9,3%

СМП ¿ >32% ¿ 11,1%-32% ¿>11,1%

КИ ¿ >45,1% ¿ 24,7% - 45,1% ¿ >24,7%

ИЛ-6 ¿ >30,8% ¿ 14,3% - 30,8% ¿ >14,3%

ИЛ-8 ¿ >33,5% ¿9,1%-33,5% ¿ >9,1%

ФНОа ¿>41,2% ¿ 1,1% -41,2% ¿ >1,1%

РСТ ¿>51,9% ¿ 28,5% - 51,9% ¿ >28,5%

ЭТ ¿ >59,6% ¿ 18,3%-59,6% ¿ >18,3%

Таблица 8.

Комплексная оценка эффективности селективной адсорбции эндотоксина при сепсисе, осложненном полиорганной недостаточностью

Показатель Эффективность на 1 сутки

Высокая Средняя Низкая

ИЛ-6 | >45,8% ¿ 30,8% - 45,8% ¿ <30,8%

ИЛ-8 | >45,5% ¿ 33,3% - 45,5 % ¿ <33,3%

Показатель Эффективность на 5 сутки

Высокая Средняя Низкая

APACHE II 1>зз% ¿<4,6%-33% ¿<4,6%

SOFA ¿>34,5% ¿<6,1%-34,5% ¿<6,1%

SSS ¿>21% ¿<8,6%-21% ¿<8,6%

ЭКА |>64,7% Т25,6% - 64,7% Т>25,6%

РССА f>44% fl 2,3% - 44% t>12,3%

СМП ¿>52,7% ¿19,3% - 52,7% ¿>19,3%

КИ ¿>71,3% ¿35,5%-71,3% ¿>35,5%

ИЛ-6 ¿>55% ¿44,6% - 55% ¿>44,6%

ИЛ-8 ¿>63,6% ¿41,7%-63,6% ¿>41,7%

ФНОа |>57,1% ¿33,3% - 57,1% ¿>33,3%

РСТ ¿>32,2% ¿14,6% - 32,3% ¿>14,6%

ЭТ ¿>69% ¿59,2% - 69% ¿>59,2%

Таким образом, селективная адсорбция эндотоксина является эффективной процедурой при хирургическом сепсисе и септической полиорганной недостаточностью и позволяет повысить выживаемость больных. В комплексе с адекватной хирургической санацией гнойного очага проведение этой процедуры достоверно улучшает состояние больных. Селективная адсорбция эндотоксина позволяет повысить эффективность интенсивной терапии, подготовить больного к проведению оперативного вмешательства и улучшить состояние даже в тех случаях, когда имеются тяжелые осложнения и прогрессирование основного заболевания.

выводы

1. Селективная адсорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий является эффективной и патогенетически обоснованной процедурой в комплексе лечебных мероприятий хирургического сепсиса.

2. Высокая летальность при хирургическом сепсисе диктует необходимость разработки и внедрения в клиническую практику новых и совершенствование известных методов экстракорпоральной гемокоррекции.

3. Показания к селективной адсорбции эндотоксина при сепсисе должны ставиться в зависимости от характера микрофлоры, стадии сепсиса, наличия полиорганной недостаточности и тяжести эндотоксикоза, определяемого по интегральным клиническим шкалам оценки тяжести состояния больных и лабораторным показателям.

4. Селективная адсорбция эндотоксина должна проводиться на самом раннем этапе системной воспалительной реакции, не менее двух раз с интервалом в одни сутки. При прогрессировании основного заболевания дополнительные процедуры адсорбции выполняются в соответствие с динамикой предложенных нами критериев эффективности.

5. Наиболее информативными критериями эффективности селективной адсорбции эндотоксина при сепсисе являются динамика состояния больных по шкалам APACHE II, SOFA и SSS, концентрация ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, a также интегральные показатели эндотоксикоза.

6. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм применения селективной адсорбции эндотоксина позволяет своевременно сформулировать показания, оценить эффективность, оптимизировать лечебную тактику, определить прогноз и, в целом, снизить летальность при хирургическом сепсисе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Абсолютным показанием к проведению селективной адсорбции эндотоксина следует считать как грамнегативный, так и смешанный сепсис, а также септический шок вне зависимости от характера высеваемой микрофлоры.

2. Проводить селективную адсорбцию эндотоксина следует на максимально раннем этапе развития сепсиса, ориентируясь преимущественно на клиническую картину, концентрацию эндотоксина и содержание прокальцитонина - доступные и быстро реализуемые показатели тяжести системной воспалительной реакции.

3. В случае сепсиса без полиорганной недостаточности оценивать эффективность селективной адсорбции на первые сутки следует по динамике индексов APACHE II, SOFA и SSS, концентрации интерлейкинов 6, 8, а также фактора некроза опухоли и концентрации эндотоксина. При сепсисе, осложненном полиорганной недостаточностью, в качестве критериев эффективности на первые сутки следует преимущественно использовать динамику концентраций интерлейкинов 6 и 8.

4. На пятые сутки при сепсисе без полиорганной недостаточности критериями эффективности могут быть динамика изменения индексов по шкалам APACHE II, SOFA и SSS, концентрация интерлейкинов 6, 8 и фактора некроза опухоли, эндотоксина, эффективная концентрация альбумина, резервная связывающая способность альбумина, концентрация среднемолекулярных пептидов, коэффициент интоксикации, концентрация прокальцитонина.

5. При сепсисе с полиорганной недостаточностью в качестве критериев эффективности на 5-е сутки следует рассматривать концентрацию провоспали-тельных цитокинов, эффективную концентрацию альбумина, резервную связывающую способность альбумина, коэффициент интоксикации, концентрацию фактора некроза опухоли, концентрация прокальцитонина и эндотоксина.

6. При низкой или средней эффективности процедуры на первые или пятые сутки следует изменить антибактериальную терапию, повторно выполнить посевы крови и других биологических сред, провести поиск нераспознанных осложнений и причин прогрессирования основного заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность селективной экстракорпоральной сорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургическом сепсисе. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2008. - № 3(41). - С.39-43. (Ватазин A.B., Фомин А.М., Кошелев Р.В., Москалец О.В, Зулькарнаев

A.Б.)

2. Первый опыт применения селективной гемоперфузии у больных с хирургическим сепсисом. // Альманах клинической медицины. - 2008.

- № 18. - С.22-29. (Ватазин A.B., Ярустовский М.Б., Фомин А.М., Кошелев Р.В., Зулькарнаев А.Б.)

3. Селективная гемоперфузия при абдоминальном сепсисе. // Тезисы докладов в материалах 6-ой международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». -Москва. 29-30 мая 2008г. - С.61. (Ватазин A.B., Фомин А.М., Зулькарнаев А.Б., Яковлев В.В., Кошелев Р.В.)

4. Селективная гемадсорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий у больных с хирургическим сепсисом. // Альманах клинической медицины.

- 2009. - № 20. - С.29-35. (Круглов Е.Е., Ватазин A.B., Фомин А.М., Кошелев Р.В., Зулькарнаев А.Б., Яковлев В.В., Крстич М.Д., Метелин

B.Б.)

5. Селективная сорбция при абдоминальном сепсисе. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа». - Москва. 13-15 мая 2009г.

- С.ЗЗ. (Зулькарнаев А.Б., Фомин A.M., Ватазин A.B., Яковлев В.В., Кошелев Р.В.)

6. Селективная гемосорбция у больных с хирургическим сепсисом. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа». -Москва. 13-15 мая 2009г. - С.48. (Круглов Е.Е., Ватазин A.B., Фомин

А.М., Кошелев Р.В., Зулькарнаев А.Б., Яковлев В.В., Крстич М.Д., Метелин В.Б.)

7. Влияние селективной сорбции эндотоксина на концентрацию провоспалительных цитокинов при септических состояниях. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа». - Москва. 13-15 мая 2009г. - С.47. (Круглов Е.Е., Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Фомин

A.М., Кошелев Р.В., Смоляков A.A., Яковлев В.В., Крстич М.Д., Метелин

B.Б., Волгина Ю.Д.)

8. Влияние селективной гемоадсорбции на показатели гемодинамики у больных с синдромом полиорганной недостаточности при хирургическом сепсисе. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа». - Москва. 13-15 мая 2009г. - С.95. (Яковлев В.В., Фомин А.М., Ватазин A.B., Кошелев Р.В., Зулькарнаев А.Б.)

9. Селективная гемоперфузия в лечении больных хирургическим сепсисом. // Пособие для врачей. - М.:МОНИКИ. - 2009. - 16с. (Фомин A.M., Круглов Е.Е., Кошелев Р.В., Яковлев В.В., Зулькарнаев А.Б.)

Заказ № 257. Объем 1пл. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Зулькарнаев, Алексей Батыргараевич :: 2010 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. СЕПСИС. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Эпидемиология сепсиса.

1.2. Современное представление о патогенезе сепсиса.

1.3 Возможности фильтрационных и сорбционных методик экстракорпоральной детоксикации в лечении сепсиса и коррекции нарушений гомеостаза при септической полиорганной недостаточности.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Зулькарнаев, Алексей Батыргараевич, автореферат

Актуальность проблемы. Сепсис, септический шок и развившаяся на этом фоне полиорганная недостаточность остаются нередкими и, к сожалению, фатальными осложнениями многих хирургических заболеваний. Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов с широким спектром действия, применение иммунокоррегирующей терапии, совершенствование методик экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации, а также прогресс реаниматологии и интенсивной терапии, сепсис и септический шок остаются основными причинами смерти пациентов в реанимационных отделениях во всем мире. Летальность при септических состояниях остается стабильно высокой и составляет по данным различных авторов 20-50%, а количество больных имеет неуклонную тенденцию к росту. В 58% случаев течение сепсиса осложняется септическим шоком, летальность при котором приближается к абсолютной. [29,31,44, 116, 119, 202, 209,210]

Эволюция представлений о причинах и механизмах развития системной воспалительной реакции, обратимости или, напротив, несовместимости с жизнью полученных различными органами и системами повреждений, способствовала разработке и совершенствованию методов гемокоррекции и детоксикации в России и за рубежом. [6, 7, 35, 36 50, 51, 63, 87, 109, 128, 129, 168, 189, 208]

Вместе с тем выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции, оптимизация различных способов детоксикации, оценка эффективности вновь разрабатываемых методик внепочечного очищения крови остаются серьезной проблемой практической медицины [4, 5, 6, 7, 35, 36, 163]. Следует отметить, что сорбционные методики за последние десятилетия несколько утратили свою актуальность ввиду их невысокой эффективности и значительного числа нежелательных побочных эффектов. Однако с появлением высокоселективных сорбентов эффективность и безопасность гемосорбции выходит на новый уровень [1,5, 17]. i \

В последнее время появились сообщения о возможности селективной сорбции циркулирующего эндотоксина грамотрицательных бактерий как главного фактора инициирования полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке. [8, 101, 147, 149, 207]

Эндотоксин грамнегативных бактерий является облигатным липополисахаридом бактериальной стенки. Биологическое действие открытого Richard Pfeiffer в 1892 году эндотоксина изучается на протяжении ста лет. Трудно назвать звенья гомеостаза, которые оставались бы интактными и не взаимодействовали бы прямым или косвенным образом с эндотоксином. Циркулирующий эндотоксин активирует множество биологических систем: систему коагуляции, комплемента, клетки крови — моноциты, макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, а также эндотелиоциты с инициированием освобождения множества медиаторов, что клинически проявляется тяжелой системной воспалительной реакцией с дальнейшим формированием полиорганной недостаточности. [41, 110]

Высокая биологическая активность липополисахарида бактериальной стенки обусловливает тяжелые осложнения инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями. Можно выделить следующие факторы, способствующие развитию системной эндотоксинемии: антибактериальная терапия с применением препаратов бактерицидного действия, повреждение естественных барьеров, замедление и шунтирование портального кровотока, приводящие к недостаточности детоксицирующей функции печени; повреждение элиминационных функций почек и легких и др. Формирующаяся системная эндотоксинемия является мощным стимулятором генерализованной тяжелой воспалительной реакции. На этом фоне селективное удаление эндотоксина из крови представляется крайне перспективной процедурой, способной прекратить или, по крайней мере, ослабить стимуляцию выработки воспалительных медиаторов. Это означает, что в арсенале клинициста появилось новое оружие воздействия на одно из основных звеньев патогенеза сепсиса. [38]

По сравнению с фильтрационными способами экстракорпоральной детоксикации, высокоселективные сорбционные методики имеют ряд преимуществ, среди которых наиболее очевидны:

- селективность воздействия только на патологический фактор;

- «гемодинамическая толерантность» - селективная адсорбция может проводиться на более низких скоростях потока крови в экстракорпоральном контуре, чем, скажем, гемофильтрация, что делает процедуру менее зависимой от системного артериального давления;

- воздействие на пусковое звено патогенеза сепсиса в отличие от фильтрационных методик, при которых возможна лишь коррекция уже развившихся нарушений гомеостаза. [71, 104, 108, 114, 157, 158, 162, 164, 197]

Вместе с тем крайне актуальными остаются вопросы дальнейшего развития и совершенствования методики селективной адсорбции эндотоксина, уточнения показаний и противопоказаний, а также разработки критериев эффективности и достаточности процедуры при сепсисе, септическом шоке и инициированной ими полиорганной недостаточности [70, 71, 72, 81, 162], что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Задачи исследования. Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1) изучить результаты применения современных методов экстракорпоральной гемокоррекции при хирургическом сепсисе;

2) разработать показания и определить противопоказания к применению селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургических заболеваниях, осложненных хирургическим сепсисом;

3) выработать рациональную методику проведения селективной адсорбции эндотоксина у больных с хирургическим сепсисом;

4) разработать клинические и лабораторные критерии эффективности селективной адсорбции эндотоксина при хирургическом сепсисе;

5) разработать лечебно-диагностический алгоритм и оценить результаты применения селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургическом сепсисе.

Научная новизна. На основе достаточного клинического материала проведена аналитическая оценка результатов применения общепринятых методов комплексного лечения хирургического сепсиса, а также сепсиса, осложненного полиорганной недостаточностью и септическим шоком, с применением фильтрационных и комбинированных методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Впервые на основе многофакторного анализа комплекса лабораторных показателей в сопоставлении с патогенезом хирургического сепсиса, определены наиболее значимые критерии эффективности селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий (СА) у данной категории хирургических больных.

На основе разработанных клинико-лабораторных критериев эффективности СА изучена роль метода в комплексе лечебных мероприятий хирургического сепсиса и его значение в коррекции нарушений адаптационно-компенсаторных механизмов, свойственных патогенезу системной воспалительной реакции, включая септический шок.

Разработан алгоритм включения селективной адсорбции эндотоксина в комплекс методов экстракорпоральной детоксикации при септических состояниях в зависимости от стадии системной воспалительной реакции; определены показания к использованию селективной адсорбции при хирургическом сепсисе, а также показания к ее повторному проведению.

Практическая значимость.

Разработанный и научно обоснованный лечебно-диагностический алгоритм позволил оптимизировать методику селективной адсорбции эндотоксина при хирургическом сепсисе.

Изучение информативности комплекса клинико-диагностических критериев эффективности СА способствовало определению конкретных показаний и противопоказаний к проведению селективной адсорбции эндотоксина в клинической практике. Помимо этого, разработанные критерии эффективности СА позволили своевременно оценивать и прогнозировать адекватность проводимого лечения.

Применение селективной адсорбции эндотоксина позволило повысить выживаемость пациентов при сепсисе без полиорганной недостаточности на 34,4%. При сепсисе, течение которого осложнилось полиорганной недостаточностью, выживаемость больных при грамотрицательном сепсисе повысилась на 11,2%, при смешанной микрофлоре - на 9,2%.

Основные положения, вынесенные на защиту:

• Селективная адсорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий является эффективной и патогенетически обоснованной процедурой в комплексе лечебных мероприятий при хирургическом сепсисе.

• Наиболее информативными лабораторными критериями эффективности СА являются концентрация эндотоксина, содержание прокальцитонина, динамика провоспалительных цитокинов, а также интегральные показатели тяжести эндотоксикоза.

• Своевременное и патогенетически обоснованное применение С А, на основе разработанного алгоритма, позволяет улучшить результаты лечения больных с хирургическим сепсисом.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, а также в ряде лечебно-профилактических учреждений Московской области: в реанимационном отделении МУЗ Люберецкая городская больница им. А.В. Ухтомского и реанимационном отделении МУЗ Люберецкая районная больница № 1.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• VI международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» - г. Москва, 2008 г.

• научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» - Москва, 2009 год.

• VII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» - г. Москва, 2010 г.

• научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации - Москва, 2010 год.

• совместной научно-практической конференции отделений гемодиализа с пересадкой почки, хирургической гемокоррекции и детоксикации, кафедры эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ -18.06.2010, г. Москва.

Работа выполнена в отделе оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции (руководитель профессор А.В. Ватазин) и на кафедре эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии ФУВ МОНИКИ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них - 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками, 19 графиками и 27 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 217 ссылок, из них - 41 на отечественные и 176 на иностранные источники.

Заключение диссертационного исследования на тему "Селективная сорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургическом сепсисе"

выводы

1. Селективная адсорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий является эффективной и патогенетически обоснованной процедурой в комплексе лечебных мероприятий при хирургическом сепсисе.

3. Показания к селективной адсорбции эндотоксина при сепсисе должны ставиться в зависимости от характера микрофлоры, стадии сепсиса, наличия полиорганной недостаточности и тяжести эндотоксикоза, определяемого по интегральным клиническим шкалам оценки тяжести состояния больного и лабораторным показателям.

4. Селективная адсорбция эндотоксина должна проводиться на самом раннем этапе системной воспалительной реакции, не менее двух раз с интервалом в одни сутки. При прогрессировании основного заболевания дополнительные процедуры адсорбции выполняются в соответствии с динамикой предложенных нами критериев эффективности.

5. Наиболее информативными критериями эффективности селективной адсорбции эндотоксина при сепсисе являются динамика состояния больных по шкалам APACHE II, SOFA и SSS, динамика концентраций ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, а также интегральных показателей эндотоксикоза.

6. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм применения селективной адсорбции эндотоксина позволяет своевременно сформулировать показания, оценить эффективность, оптимизировать лечебную тактику, определить прогноз и в целом снизить летальность при хирургическом сепсисе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. В случае сепсиса без полиорганной недостаточности оценивать эффективность селективной адсорбции на первые сутки следует по динамике индексов APACHE II, SOFA и SSS, концентрации интерлейкинов 6, 8, а также фактора некроза опухоли и концентрации эндотоксина. При сепсисе, осложненном- полиорганной недостаточностью, в качестве критериев эффективности на первые сутки следует преимущественно использовать динамику концентраций интерлейкинов 6 и 8.

4. На пятые сутки при сепсисе без полиорганной недостаточности критериями эффективности могут быть: динамика изменения индексов по шкалам APACHE II, SOFA и SSS, концентрация интерлейкинов 6, 8 и фактора некроза опухоли, эндотоксина, эффективная концентрация альбумина, резервная связывающая способность альбумина, концентрация среднемолекулярных пептидов, коэффициент интоксикации, концентрация прокальцитонина.

5. При сепсисе с полиорганной недостаточностью в качестве критериев эффективности на 5-е сутки следует рассматривать концентрацию провоспалительных цитокинов, эффективную концентрацию альбумина, резервную связывающую способность альбумина, коэффициент интоксикации, концентрацию фактора некроза опухоли, концентрацию прокальцитонина и эндотоксина.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Зулькарнаев, Алексей Батыргараевич

1. Аполлонин А.В. Эндотоксинсвязывающие системы крови / А.В. Аполлонин, В.Г. Лиходед, М.Ю. Яковлев // Журнал микробиологии.-1990.-№11-С.100-106

2. Брюсов П.Г. Многокомпонентная терапия хирургического сепсиса / П.Г. Брюсов, А.Л. Костюченко // Воен-мед.журнал.-1997.-Т318, №3.-С.28-34

3. Ватазин А.В. Выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции при перитоните с помощью экспертной системы. / Ватазин А.В., Л.Я. Абакумова, A.M. Фомин, А.И. Лобаков, В.П. Булыгин // Альманах клинической медицины.-1998.-№1.-С:384-391

4. Ватазин А.В., Лобаков А.И., Фомин A.M. и др. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при перитоните М.: М-ОКО, 1998. - 248с.

5. Воробьев А.И. Патогенез заражения крови. Сепсис нозологическая форма или собрание различных нозологических форм / Воробьев А.И. // Клин. Геротнология. - 1997.-№1.-С.26-29.

6. Костюченко А.Л., Вельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. СПб.:Фолиант, 2000. 448 с.

7. Костюченок Б.М., Хирургический сепсис / Б.М. Костюченок, A.M. Светухин / Раны и раневая инфекция. -М.-1990.-С.424-526.

8. Ларичев А.Б. Лечение распространенного послеоперационного перитонита / А.Б. Ларичев, А.В. Волков, А.Ю. Абрамов // Российский медицинский журнал.-2006.-№1.-С.8-12.

9. Липац А.А. Применение гипериммунной донорской плазмы для лечения гнойно-септических заболеваний / А.А. Липац, В.Г. Дубова // Бактериальные антигены / Сб. научн. тр. Московского НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, 1982.-С.153-155.

10. Лиходед В.Г. Роль эндотоксина грамотрицательных бактерий в патогенезе атеросклероза / В.Г. Лиходед, М.Ю. Яковлев // Журнал Микробиологии.-2001 .-№6.-С. 105-109

11. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения).-М:Медицина, 1989.-352с.

12. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция.-2-е изд. Переработ, и доп.-М. Медицина, 1985.-288с

13. Марусанов В.Е. Детоксикация в комплексной интенсивной терапии больных с полиорганной недостаточностью / В.Е. Марусанов, В.А. Михайлович, В.В. Петраш и др. // Вестн. хирургии. -1991. -№4.- С. 104108.

14. Мешков В.М. Кишечный эндотоксин в регуляции активности системы гемостаза и патогенезе ДВС-синдрома / В.М. Мешков, И.А. Аниховская, М.М. Яковлева, М.Ю. Яковлев // Физиология человека.-2005.-№6.-С.91-96

15. Мороз В.В., Лукач, Е.М., Шифман Е.М., Долгих В.Т. и др. Сепсис: клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии: Рук. для врачей Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. - 291с.

16. Подгорная Л.Г. Антигенные свойства анатоксина синегнойной палочки и протективное действие антитоксической антисинегнойно сыворотки / Л.Г. Подгорная, Н.Ф. Дзюбан // Журн., эпидемиологии и иммунологии.-1986.-№8.-С.67-69.

17. Потапов А.Ф. Детоксикация при абдоминальном сепсисе / А.Ф. Потапов, Т.М. Тяптиргянова, А.Н. Кириллин // Общая реаниматология.-2005.-Т.1, №3.-С.32-35.

18. Предко В.А. Изменение связывающих свойств сывороточного альбумина у пациентов с сепсисом при проведении экстракорпоральной детоксикации / В.А. Предко, Р.Э. Якубцевич, В.В. Спас и соавт. // Новости хирургии.-2009.-Т. 17.№ 2.-С.83-90.

19. Рейс Б.А. Исследование токсина при перитоните / А.Б.Рейс, О.А. Карманов // Хирургия.-1983.-№6.-С.77-80

20. Рейс Б.А. Принципы дезинтоксикационной терапии при остром разлитом перитоните / А.Б. Рейс, И.Т.Ппаксин, А.К.Чернышев и др. // Хирургия.-1984.-№ 11 .-С.29-31

21. Рожков А.С. Сепсис / А.С. Рожков, В.Ф. Лебедев, М.Г. Кобиашвили // Избранные вопросы терапии инфекционных больных / под общей ред.Ю.В.Лобзина.-СПБ.:Фолиант,2005.-С.855-879

22. Руднов Р.Д. Современные принципы антбиотикотерапии сепсиса / Р.Д. Руднов // Антибиотики и химиотерапия.-2000.-№1.-С.4-10

23. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство М:Литера.- 2006

24. Савельев B.C. Сепсис в хирургии: современное состояние проблемы /

25. B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский // Врач. 2000.-№10.1. C.3-7.

26. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство М: Литера.- 2006

27. Садчиков Д.В. Влияние вида токсина на характер нарушений центральной гемодинамики при септическом шоке / Д.В. Садчиков // Патологическая физиология и экспериментальная терапия.-1985.-№6.-С. 19-23.

28. Салахов И.М. Современные аспекты патогенеза эндотоксинового шока / И.М. Салахов, А.И. Ипатов, Ю.В. Конев, М.Ю. Яковлев // Успехи сов.биологии.-1998.-№ 1 .-С.33-49

29. Филин В.И. Эндогенная интоксикация при остром панкреатите (принципы классификации и методы скрининга) / В.И. Филин, В.Ф.

30. Красногоров, Г.А. Елахова и др. // Клиническая хирургия.-1986.-№ 11.-С. 16-20

31. Хорошилов С.Е. Селективная гемосорбция эндотоксина в лечении абдоминального сепсиса. / С.Е. Хорошилов, Н.А. Карпун, С.Г. Половников, А.В. Никулин, А.Н. Кузовлев.// Общая реаниматология -2009.-Т.5, № 6.-С.83-87.

32. Яковлев М.Ю. Кишечный липополисахарид: системная эндотоксинемия эндотоксиновая агрессия - SIR-синдром и полиорганная недостаточность, как звенья одной цепи. / М.Ю. Яковлев // Бюлл.ВНЦ РАМН.-2005 .-№ 1 .-С. 15-18

33. Яковлев М.Ю. Кишечный эндотоксин SIRS - полиорганная недостаточность / М.Ю. Яковлев // Труды РОП.-2006.-Том 1.-С.437-440

34. Яковлев М.Ю. Элементы эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека / М.Ю. Яковлев // Физиология человека.-2003.-№4.~ С. 154-164

35. Яковлев М.Ю. Эндотоксининдуцированные повреждения эндотелия / М.Ю. Яковлев, Н.К. Пермяков, В.Г. Лихо дед и соавт. // Архив патологии,-1996.- №2,С.41-46.

36. Agarwal R. Is continuous veno-venous hemofiltration for acetaminophen-induced acute liver and renal failure worthwhile? / R. Agarwal, M.O. Farber // Clin Nephrol. -2002 .-Vol.57.-№2.-P. 167-170.

37. Alberti C. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. / C. Alberti, C. Brun-Buisson, H. Burchardi et al. // Intensive Care Med. 2002. - Vol. 28, №2. - P. 108-121

38. Almdahl S.M. Vasoactive intestinal polypeptide and somatostatin in experimental endogenous gram-negative peritonitis / S.M.Almdahl, T.Z.Jenssen, P.Z. Burhol // Acta Chir. Scand.-1986.-Vol.52.-P. 135-138

39. Angus D.C. Epidemiology of sepsis: An update / D.C. Angus, R.C. Wax // Crit. Care Med.-2001.-Vol.29 (7 Suppl.).-P. 109-116.

40. Annane D. Current epidemiology of septic shock: the CUB-Rea Network. / D. Annane, P. Aegerter, M.C. Jars-Guincestre, B. Guidet // Am J Respir Crit Care Med. 2003. - Vol. 168, №2. - P. 165-172.

41. Antonelli M. PMX endotoxin removal in the clinical practice: results from the EUPHAS trial. / M. Antonelli, R. Fumagalli, D.N. Cruz, N. Brienza et al. // Contrib Nephrol.-2010.-Vol.167.-P.83-90.

42. Astiz M.E, Septic shock / M.E. Astiz, E.C. Rackow // Lancet.-1998 Vol. 351, №9114.-P.1501-1505.

43. Bellomo R. Continuous venovenous hemofiltration with dialysis removes cytokines from the circulation of septic / R. Bellomo, P. Tipping, N. Boyce // Crit. Care Med.- 1993.- Vol.21.-P. 522-526.

44. Berlot G. Plasmapheresis in sepsis / G. Berlot, G. Di Capua, P. Nosella, S. Rocconi, C. Thomann // Contrib.Nephrol.-2004.-Vol.l44.-P.387-394

45. Blachard N. Hemodynamic and echocardiographic effects of hemofiltration erfofmed during cardiopulmonary bypass / N. Blachard, Y.

46. Toque, F. Trojette et al. // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 2000. - Vol. 14.-№ 4. - P.393-398.

47. Blackwell M.M. Perioperative perfusion strategies for optimal fluid management in liver transplant recipients with renal insufficiency / M.M. Blackwell, K.D. Chavin, J.J. Sistino // Perfusion.- 2003.- Vol.l8.-№l.-P.55-60.

48. Blitz W. Regional vascular influens of vasoactive intestinal polypeptide / W. Blitz, Z.A. Charbon // Scand.J.Gastroenterol.-Vol.l8.-P.755-763

49. Bollmann M.D. Effect of bicarbonate and lactate buffer on glucose and lactate metabolism during hemodiafiltration in patients with multiple organ failure / M.D. Bollmann, J.P. Revelly, L. Tappy et al. // Int. Care Med. -2004.- Vol.30.-№6.-P.l 103-1110.

50. Bone R.S. ACCP/SCCM consensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis / R.S. Bone, R.A. Balk, F.B. Cerra et al. // Chest.-1992.-Vol.l01.-P1644-1655.

51. Bone R.C. Immunologic Dissonance: A Continuing Evolution in Our Understanding of the Systemic Inflammatory Response Syndrome and the Multiple Organ Dysfunction Syndrome / R.C. Bone // Annals of Internal Medicine. -1996.-Vol.125, №8.-P. 680-687

52. Bone R.S. Sepsis: a new Hypothesis for pathogenesis of the disease progress / R.S. Bone, C.J. Godzin, R.A. Balk // Chest.-1997.-Vol. 112.-P.235-243.

53. Bone R.C. Definitions for sepsis and organ failure / R.C. Bone, Ch.L. Sprung, W.J. Sibbald // Crit. Care Med. 1992.-Vol.20, №6.-P.724-726

54. Brun-Buisson C. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. / C. Brun-Buisson, P. Meshaka, P. Pinton et al. // Intensive Care Medicine. 2004. - Vol. 30, №.4. -P. 580-588.

55. Brunkhorst F.M. Supportive and adjunctive sepsis therapy Article in German./ F.M. Brunkhorst, K. Reinhart // Internist (Berl).-2009.-Vol.50.-№7.-P.817-824.

56. Bulkley Z.B. The role of oxygen free radicals in human disease processes / Z.B. Bulkley // Surgery.-1984.-Vol.94.-P.407-411

57. Busund R. Plasmapheresis in severe sepsis and septic shock: a prospective, randomized, controlled trial. / R. Busund, V. Koukline, U. Utrobin, E. Nedashkokovsky // Intensive Care Med.-2002.-Vol28, № 10.-P.1434-1439

58. Casella G. Non-conventional therapies in refractory septic shock: clinical experience with Polymyxin В in Italian. / G. Casella, G. Monti, V. Terzi, M. Pulici, A. Ravizza, S. Vesconi // Minerva Anestesiol.-2006.-Vol.72(Suppl 1).-P.63-67

59. Cheung, A.K. Effects of complement activation by hemodialysis membranes / A.K. Cheung, L.W. Henderson // Am J. Nephrol.- 1986.-Vol.6.- № 2.- P.81-91.

60. Cook R. Multiple organ dysfunction: baseline and serial component scores. / R. Cook, D. Cook, J. Tilley, K. Lee, J. Marshall // Crit. Care. Med.-2001.-Yol. 29, №ll.-P.:2046-2050.

61. Cohen J. Non-antibiotic strategies for sepsis. / J. Cohen // Clin Microbiol Infect.-2009.-Vol. 15.-№4.P.302-307.

62. Cruz D.N. Early use of polymyxin В hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. / D.N. Cruz, M. Antonelli, R. Fumagalli, F. Foltran // JAMA.-2009.-Vol.301.-№23.-P.2445-2452

63. Cruz D.N. Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: a systematic review. / D.N. Cruz, M.A. Perazella, R. Bellomo, M. de Cal, N. Polanco et al. // Crit Care.-2007.-Vol.l 1, №2:R47.-P1-12

64. Cruz D.N. Polymyxin-B hemoperfusion and endotoxin removal: lessons from a review of the literature. / D.N. Cruz, M. de Cal, P. Piccinni, C. Ronco // Contrib Nephrol.-2010.-Vol.167.-P.77-82.

65. Davenport A. Is there a role for continuous renal replacement therapies in patients with liver and renal failure? / A. Davenport // Kidney Int. 1999.-Vol.72. Suppl.-P. 62-66.

66. De Waele J.J. Early source control in sepsis. / J.J. De Waele // Langenbecks Arch Surg.-2010.-Vol.395.-№5.-P.489-494.

67. De Vriese A.S. Cytocine removal during continuous hemofiltration in septic patients /A.S. De Vriese, F.A. Colardyn, J.J. Philippe et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 1999. - Vol. 10.- №. 4. -P.846-853.

68. Demling R.H. Pulmonary injury and prostaglandin production during endotoxemia in conscious sheep / R.H.Demling, M.Smith, R.Zunthes et al. // Amer.J.Physiol.-1981.-Vol.240 (Heart Circ.Physiol.).-P.348-353

69. Dinarello, C.A. Interleukin-1 and its relevance in patients treated with hemodialysis / C.A. Dinarello, K.M. Koch, S. Shaldon // Kidney Int.- 1988.-Vol.24.- P.21-26.

70. Edbrooke D.L. The patient-related costs of care for sepsis patients in a United Kingdom adult general intensive care unit. / D.L. Edbrooke, C.L.

71. Hibbert, J.M. Kingsley, S. Smith, N.M. Bright, J.M. Quinn // Crit Care Med.-1999; Vol. 27, №9,- P. 1760-1767.

72. Fenilet-Fieux M.N. Effect of LPS on the oxidative metabolism of peritoneal and spleen cells from LPS sensitive and resistant mice / M.N. Fenilet-Fieux, R.M. Golub, A.T. Nguyen et al. // J.Clin.Lab.Immun.-1984.-Vol.l5.-P.155-161

73. Ferrer R. Effectiveness of treatments for severe sepsis: a prospective, multicenter, observational study. / R. Ferrer, A. Artigas, D. Suarez, E. Palencia et al. // Am J Respir Crit Care Med.-2009.-Vol. 180.-№9-P.-861-866.

74. Fiore G.B. Multi-scale analysis of the Toraymyxin adsorption cartridge. Part II: computational fluid-dynamic study / G.B. Fiore, M, Soncini, S.Vesentini, A. Penati et al. // Int. J. Artif. Organs.- 2006.- Vol.29.- № 2.-P.251-260.

75. Fisher C.J. Role of interleukin-1 and the therapeutic potential of interleukin-1 receptor antagonist in sepsis. / C.J. Fisher, S.M. Opal, S.F. Lowry et al. // Circ. Shock. 1994. - Vol. 44, №1. -P. 1-8.

76. Fliser D. A single-pass batch dialysis system: an ideal dialysis method for the patient in intensive care with acute renal failure / D. Fliser, J.T. Kielstein // Curr. Opin. Crit. Care. -2004.- Vol.l0.-№6.-P.483-488.

77. Friedman G. Has the mortality of septic shock changed with time? / G. Friedman, E. Silva, J.L. Vincent// Critical care medicine. 1998. - Vol. 26, №12. -P. 2078-2086.

78. Gaspar L.J. Continuous renal replacement therapies / L.J. Gaspar, N.M. Moreira, A.A. Moutinho et al. // EDTNA ERCA J. -2002.- Suppl 2.-P. 19-22.

79. Grenda, R. Continuous modalities of renal replacement therapy. Review of selected aspects / R. Grenda // Rocz. Akad. Med. Bialymst. -2004.-Vol.49.-P.178-181.

80. Greenman P.L. A controlled clinical trial of E5 murine monoclonal IgM antibody to endotoxin in the treatment of Gram-negative sepsis. / P.L. Greenman, R.M.N. Scheun, M.A. Martin et al. // JAMA. 1991. - Vol. 266, № 8. -P.234-240.1991.

81. Guenoun T. Hemofiltration during severe sepsis or multiorgan failure syndrome / T. Guenoun, D. Journois, D. Safran // Nephrologie. 1998. -Vol.19.-№ 2.-P.83-88.

82. Gullo A. Spectrum of sepsis, mediators, source control and management of bundles. / A. Gullo, A. Foti, P. Murabito, G. Li Volti et al. // Front Biosci (Elite Ed).-2010.-Vol. 1 .-№2.-P.906-911.

83. Haase M. A pilot study of high-adsorption hemofiltration in human septic shock. / M. Haase, W. Silvester, S. Uchino, D. Goldsmith et al. // Int J Artif C)rgans.-2007.-Vol.3 0.-№2.-P. 108-117

84. Hausmann M.J. Sporadic culture-negative peritonitis in peritoneal dialysis patients-absence of endotoxin in dialysate. / M.J. Hausmann, R. Yulzari, M. Vorobiov, A. Douvdevani, M. Zlotnik // Nephron Clin Pract.-2008.-Vol. 108, №1.- P. 1-4.

85. Herrera Gutierrez M.E. Acute renal failure profile and prognostic value in severe acute pancreatitis / M.E. Herrera Gutierrez, G.Seller Perez, C. de La Rubia De Gracia et al. // Med. Clin. (Bare). 2000. Vol. 115. - № 19. - P. 721-725.

86. Hirabayashi К. Polymyxin-direct hemoperfusion for sepsis-induced multiple organ failure. / K. Hirabayashi, M. Shiohara, S. Saito, M. Tanaka et al. //Pediatr Blood Cancer.-2010.-Vol.55.-№1.-P.202-205.

87. Hirasawa H. Indications for blood purification in critical care. / H. Hirasawa // Contrib Nephrol.-2010.-Vol.l66.-P.21-30.

88. Hodgin K.E. The epidemiology of sepsis. / K.E. Hodgin, M. Moss // Curr Pharm Des.-2008.-Vol. 14.-№19.-P. 1833-1839.

89. Hoffmann, J.N. Hemofiltrate from patients with severe sepsis and depressed left ventricularcontractility contains cardiotoxic compounds / J.N. Hoffmann, K. Werdan, W.H .Hartl // Shock. 1999. - Vol.12. - № 3. - P. 174180.

90. Hou G. Preparation of adsorbents for the removal of endotoxin. / G. Hou, T. Liu, H. Wang, G. Fu et al. // Artif. Cells. Blood. Substit. Immobil. Biotechnol.-2005.-Vol.33, №2.-P.227-237.

91. Johnson K.J. Isolation from human serum of an inactivator of bacterial lipopolysaccharide / K.J.Johnson, P.A.Ward, S. Coirabnick, M.Osborn // AmerJ.Pathol.-1977.-Vol.88.-P.559-574

92. Keller L.A. Decreased hepatic glutathione levels in septic shock: predisposition of hepatocytes to oxidative stress: an experimental approach /

93. A. Keller, R. Barke, J.T. Harty et al. // Arch.Surg.-1985.-Vol. 120.-P.941-945

94. Knaus W.A. APACHE II: a severity of disease classification system. / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Crit. Care Med. 1985; 13: 818-829.

95. Knaus W.A. An evaluation of outcome from intensive care in major medical centers. / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner//Ann. Intern. Med. 1986; 104: 410-418.

96. Kyles D.M. Adjunctive use of plasmapheresis and intravenous immunoglobulin therapy in sepsis: a case report. / D.M. Kyles, J. Baltimore // Am.J.Crit.Care.-2005.-Vol. 14, №2.-P.109-l 12.

97. Kodama M. Treatment of sepsis by plasma endotoxin removal: hemoperfusion using a polymyxin-B immobilized column / M. Kodama, T. Tani et al. // Journal of Endotoxin Research. 1997.- Vol.4, №4. - P. 293300.

98. Kushi H. Heamoperfusion with an immobilized Plymyxin В column reduces the blood level of neutrophil elastase / H. Kushi, T. Miki et al. // Blood Purifcat.-2006.-Vol.24.-P.212-217

99. Kushi H. Early haemoperfiision with an immobilized polymyxin В fiber column eliminates humoral mediators and improves pulmonary oxygenation. / H. Kushi, T. Miki, K. Okamoto, J. Nakahara et al. // Critical Care.-2005.-Vol.9.-P653-661.

100. Laur A. Continuous arteriovenous haemofiltration in the critically ill patient / A. Laur, A. Saccaggi, C. Ronco et al. // Ann. Intern. Med.-1983.-Vol.99.-P.455-460.

101. Leone M. Emerging drugs in sepsis. / M. Leone, J. Textoris, F. Michel, S. Wiramus, C. Martin // Expert Opin Emerg Drugs.-2010.-Vol.l 5.-№1.-P.41-52.

102. Liebsch M. History of the LAL-test: validation and regulatory acceptance / M. Liebsch // ALTEX.-1995.-Vol. 12 №2.-P.76-80.

103. Martin C.M. A prospective, observational registry of patients with severe sepsis: the Canadian Sepsis Treatment and Response Registry. / C.M. Martin, F. Priestap, H. Fisher, R.A. Fowler et al. // Crit Care Med.-2009.-Vol.37.-№l.-P81-88.

104. Martin E.L. Endotoxin removal by polymyxin В immobilized cartridge inactivates circulating proapoptotic factors. / E.L. Martin, V.M. Ranieri // Contrib Nephrol.-2010.-Vol. 167.-P.65-76.

105. Martin E.L. Endotoxin removal: how far from the evidence? The EUPHAS 2 Project. / E.L. Martin, D.N. Cruz, G. Monti, G. Casella et al. // Contrib Nephrol.-2010.-Vol. 167.-P. 119-125.

106. Martin G. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. / G. S. Martin, D. M. Mannino, S. Eaton, M. Moss // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 348, № 16. - P. 1546-1554.161 <

107. Manocha S. Novel therapies for sepsis: antiendotoxin therapies. / S. Manocha, D. Feinstein, A. Kumar, A. Kumar // Expert Opin. Investig. Drugs.-2002.-Vol. 11 .-P. 1795-1812.

108. Marshall J. Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study. / J. Marshall, D. Foster, J. Vincent, D. Cook et al. // J. Infect. Dis.-2004.-Vol.l90.-P.527-534.

109. Miert A.S. Staphylococcal enterotoxin В and Escherichia coli endotoxin: comparative observations in goats on fever and associated clinical hematologic and blood biochemical changes / A.S. Miert // Amer.J.Vet.Res.-1983 .-Vol.44.-P.955-963.

110. Monti G. Endotoxin activity level and septic shock: a possible role for specific anti-endotoxin therapy? / G. Monti, M. Bottiroli, G. Pizzilli, M. Minnini et al. // ContribNephrol.-2010.-Vol.l67.-P.102-110.

111. Mori K. Lysosomal enzyme in endotoxin shock / K.Mori, K.Takagi, M. Maeno, M. Akagi // Surg.Gynecol.Obstet.-1981.-Vol.152.-P.427-432

112. Morimatsu H. Continuous renal replacement therapy: does technique influence azotemic control? / H. Morimatsu, S. Uchino, R. Bellomo, C. Ronco // Ren. Fail.- 2002.- Vol.24.-№5.-P.645-653.

113. Morimatsu H. Continuous renal replacement therapy: does technique influens electrolyte and bicarbonate control? / H. Morimatsu, S. Uchino, R. Bellomo, C. Ronco. // Int. J. Artif. Organs.- 2003.- Vol.26.-№4.-P.289-296.

114. Mohammed I. Mechanisms, detection, and potential management of microcirculatory disturbances in sepsis / I. Mohammed, S.A. Nonas // Crit. Care Clin.-2010.- Vol.26, №2.- P.393-408

115. Muhammed K.O. Diagnostic value of effluent endotox in level in gram-negative peritonitis in CAPD patients. / K.O. Muhammed, Q. Ozener, E. Akoglu // Perit Dial Int.- 2000.- Vol. 21, №2.- P.154-157.

116. Muhrer K.H. Serum-Endotoxin-Spiegel Wahrend des Verlanfs der offenen Peritonitis-Behanglung / K.H. Muhrer, B. Grimm, K.H. Wagner, U. Borner // Chirurg.-1985.-B.56.-S.789-797

117. Naka Т. Bench-to-bedside review: treating acid-base abnormalities in the intensive care unit—the role of renal replacement therapy / T. Naka, R. Bellomo // Crit. Care.- 2004.- Vol.8.-№2.-P. 108-114.

118. Nakamura T. Effect of polymyxin B-immobilized fiber on bone resorption in patients with sepsis. / T. Nakamura, Y. Kawagoe, T. Matsuda, H. Koide // Intensive Care Med.-2004.-Vol.30.-P.1838-1841.

119. Nakamura T. Polymyxin B-immobilized fiber in patients with sepsis. / T. Nakamura, T. Matsuda, Y. Suzuki, H. Shoji, H. Koide // Dialysis Transplant.-2003.-Vol.32.-P.602-607.

120. Nemoto H. Newly developed polymyxin B-immobilized fibers improve the survival of patients with sepsis. / H. Nemoto, H. Nakamoto, H. Okada, S. Sugahara et al. // Blood Purif.-2001.-Vol.l9.-P.361-369.

121. Nolan J.P. Endotoxin, reticuloendothelial function and liver injury / J.P. Nolan // Hepatology.-1981.-Vol. 1.-P.45 8-465

122. Novelli G. Clinical results of treatment of postsurgical endotoxin-mediated sepsis with polymyxin-B direct hemoperfusion. / G. Novelli, G. Ferretti, L. Poli, R. Pretagostini et al. // Transplant Proc.-2010.-Vol.42.-№4.-P.1021-1024.

123. Novelli G. Early management of endotoxemia using the endotoxin activity assay and polymyxin B-based hemoperfusion. / G. Novelli, G. Ferretti, F. Ruberto, V. Morabito, F. Pugliese // Contrib Nephrol.-2010.-Vol.167.-P.91-101.

124. Olofsson P. Endotoxin: routes of transport in experimental peritonitis / P.Olofsson, G.Nylander, P.Olsson // Amer.J.Surg.-1986.-Vol.l51.-P.443-446

125. Olofsson P. Endotoxin-transport routes and kinetics in intestinal ischemia / P. Olofsson, G. Nylander, P. Olsson // Acta Chir.Scand.-1985.-Vol.151.-P.635-639

126. Opal S.M. Critical gram-positive sepsis: does it fundamentally differ from gram-negative bacterial sepsis? / S.M. Opal, J. Cohen // CritCare Med.-1999.-№27.-P. 1608-1616

127. Opal S.M. Endotoxins and other sepsis triggers. / S.M. Opal // Contrib Nephrol.-2010.-Vol. 167.-P. 14-24.

128. Ohki S. Endotoxin removal with a polymyxin B-immobilized hemoperfusion cartridge improves cardiopulmonary function after cardiopulmonary bypass. / S. Ohki, K. Oshima, I. Takeyoshi, K. Matsumoto, Y. Morishita // J Surg Res. -2008.-Vol.145, №l.-P:74-79.

129. Peng Z. Blood purification in sepsis: a new paradigm. / Z. Peng, K. Singbartl, P. Simon, T. Rimmele et al. // Contrib Nephrol.-2010.-Vol. 165.-P.322-328.

130. Peng Y. Removal of inflammatory cytokines and endotoxin by veno-venous continuous renal replacement therapy for burned patients with sepsis. / Y. Peng, Z. Yuan, H. Li // Burns.-2005.-Vol.3l,№5.-P.623-628.

131. Page C. The macrophage as a secretory cell / C.Page, P.Davies, A.C.Allison // Int.Rev.Cytol.-1978.-Vol.52.-P. 119-157

132. Pinkard E.K. Pathophysiologic des septischen shock bei peritonitis / E.K. Pinkard, V.Sill // Chirurg.-1982.-B47.-S.305-307

133. Rachoin J.S. Endotoxin removal: how far from the evidence? From EUPHAS, to EUPHRATES. / J.S. Rachoin, D. Foster, R.P. Dellinger // Contrib Nephrol.-2010.-Vol. 167.-P. 111-118.

134. Raymond D.P. Impact of antibiotic-resistant Gram-negative bacilli infections on outcome in hospitalized patients / D.P. Raymond, S.I. Pelletier, T.D. Crabtree et al. // Crit. Care Med. 2003. - Vol. 31, №4. - p. Ю35-1041.

135. Reade M.C. Variability in management of early severe sepsis. / M.C. Reade, D.T. Huang, D. Bell, TJ. Coats et al. // Emerg Med J.-2010.-Vol.7.-№2.-P.110-115.

136. Rivers E. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. / E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad, J. Ressler et al. // N. Engl. J. Med.-2001.-Vol.345.-P. 1368-1377.

137. Ronco C. Effects of different doses in continuous veno-venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial / C. Ronco, R. Bellomo, P. Homel et al. // Lancet. 2000. - Vol. 356, № 9223. - P.26-30.

138. Ronco C. Extracorporeal ultrafiltration for the treatment of overhydration and congestive heart failure / C. Ronco, Z. Ricci, R. Bellomo et al. // Cardiology.- 2001 .-Vol.96.-P. 155-168.

139. Ronco C. New perspective in the treatment of acute renal failure / C. Ronco, P. Ghezzi, R. Bellomo // Blood Purif.- 1999.-Vol.17.-P. 166-172.

140. Ronco C. Rationale of extracorporeal removal of endotoxin in sepsis: theory, timing and technique. / C. Ronco, P. Piccinni, J. Kellum // Contrib Nephrol.-2010.-Vol. 167.-P.25-34.

141. Ronco C. Removal of platelet activating factor by continuous hemofiltration / C. Ronco, C. Tetta, A. Lupi et al. // Crit. Care Med.-1995.-Vol.23.-P.99-107.

142. Ronco С. The place of early haemoperfusion with polymyxin B-immobilized fibre column in the treatment of sepsis. / C. Ronco // Crit. Care.-2005.-Vol.9.-P.631-633.

143. Ronco C. The role of extracorporeal therapys in sepsis. / C. Ronco, P. Inguaggiato, V. D'Intini, L. Cole, R. Bellomo et al. // J. Nephrol- 2003.-Vol.16, Suppl 7.- P34-41.

144. Ronco C. Ultrafiltration in patients with hypervolemia and congestive heart failure / C. Ronco, Z. Ricci, A. Brendolan et al. // Blood Purif. -2004.-Vol.22.-№ 1 .-P. 150-163.

145. Ruiz-Bailen M. Septic shock secondary to infection of a left ventricular thrombus. / M. Ruiz-Bailen, J.A. Ramos-Cuadra, Y.M. Aragon-Extremera, L. Rucabado-Aguilar // Interact Cardiovasc Thorac Surg.-2009.-Vol.9.-№4.-P.706-708.

146. Russel J.A. The current management of septic shock. / J.A. Russel // Minerva Med.-2008.-Vol.99.-№5.-P.431-458.

147. Sandrock C.E. Controversies in the treatment of sepsis. / C.E. Sandrock, Т.Е. Albertson // Semin Respir Crit Care Med.-2010.-Vol.3l.-№l.-P.66-78.

148. Sands K.E. Epidemiology of sepsis syndrome in eight academic medical centres. / K.E. Sands, D.W. Bates, P.N. Laken et al. // JAMA. 1997. - Vol. 278, № 3. —P.234-240.

149. Sauer I.M. Concept for modular extracorporeal liver support for the treatment of acute hepatic failure / I.M. Sauer, P. Neuhaus, J.C.Gerlach // Metab Brain Dis. -2002.- Vol.l7.-№4.-P.477-484.

150. Skogby M. Influence of hemofiltration on plasma cytokine levels and platelet activation during extra corporeal membrane oxygenation / M. Skogby, K.Adrian, L.G.Friberg et al. // Scand. Cardiovasc. J. 2000. - Vol. 34.-№3.-P.315-320.

151. Sharma, A. Clinical beneit and approach of ultrafiltration in acute heart failure / A. Sharma, D.D. Hermann, R.L. Mehta // Cardiology.- 2001.-Vol.96.-P. 144-154.

152. Shibata, K. The epidemiology of SIRS.sepsis in Japan / K. Shibata, H. Funada // Nippon Rinsho.- 2004.- Vol.62.-№12.-P.2184-2188.

153. Solomkin J.S. Neutrophils dysfunction during the course of intraabdominal infection / J.S.Solomkin, M.R.Bauman, R.D.Neeson et al. // Ann. Surg.-1981 .-Vol. 194.-P.9-17

154. Storck M. Comparison of pump-driven and spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute renal failure / M. Storck, W.H. Hartl, E. Zimmerer, D. Inthorn // Lancet.- 1991.- Vol.337.-№8739.- P.452-455.

155. Suzuki H. Continuous hemodiafiltration with polymyxin B-immobilized fiber is effective in patients with sepsis syndrome and acute renal failure. / H. Suzuki, H. Nemoto, H. Nakamoto, H. Okada et al. // Ther. Apher.-2002.-Vol.6.-P.234-240.

156. Takahashi N. Multidisciplinary Treatment by Pneumonectomy, PMX and CHDF in a Case of Pulmonary Suppuration Complicated with Septic Shock / N. Takahashi, H. Ohsawa // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2003.-Vol.9, No.5.-P.319-322

157. Tani T. Correlation between plasma endotoxin, plasma cytokines, and plasminogen activator inhibitor-1 in septic patients. / T. Tani, K. Hanasawa, M. Kodama, H. Imaizumi et al. // World J. Surg.-2001.-Vol.25.-P.660-668.

158. Tani T. Extracorporeal removal of endotoxin: the polymyxin B-immobilized fiber cartridge. / T. Tani, H. Shoji, G. Guadagni, A. Perego // Contrib Nephrol.-2010.-Vol.167/-P.35-44.

159. Tani T. Therapeutic Apheresis for Septic Patients with Organ Dysfunction: Hemoperfusion using a Polymyxin В Immobilized Column / T. Tani, Kazuyoshi Hanasawa et al. // Artifical Organs. 1998. - Vol.22, №.12. - P. 1038-1044.

160. Tobias P.S. Control of lipopolysaccharide-high-density-lipoprotein interaction by acute-phase reactant in human serum / P.S.Tobias, K.P.McAdam, K.Soldau, R.J.Ulevitch // Infect.Immunol.-1985.-Vol.50.-P.73-76

161. Tojimbara T. Polymyxin B-immobilized fiber hemoperfusion after emergency surgery in patients with chronic renal failure. / T. Tojimbara, S.

162. Sato, I. Nakajima, S. Fuchinoue et al. // Ther. Apher. Dial.-2004.-Vol.8.-P.286-292.

163. Toft P. Effect of plasmapheresis on the immune system in endotoxin-incluced sepsis / P. Toft, R. Schmidt, A.C. Broechner, B.U. Nielsen, P. Bollen et al.// Blood Purif.- 2008.-Vol.26, №2.-P:145-150

164. Tsushima K. Direct hemoperfusion using a polymyxin В immobilized column improves acute respiratory. / K. Tsushima, K. Kubo, T. Koizumi, H. Yamamoto et al. // .J Clin. Apheresis.-2002.-Vol.17.-P.97-102.

165. Tsukada K. Mortality rate and bacteremia, endotoxin, and endothelin-1 levels in antibiotic therapy for E. coli septic peritonitis. / K. Tsukada, H. Katoh, M. Shiojima, S. Takenoshita et al. // APMIS.-1993.- Vol.101, №2.-P.97-100.

166. Ueno T. Effect over time of endotoxin adsorption therapy in sepsis. / T. Ueno, M. Sugino, H. Nemoto, H. Shoji et al. // Ther. Apher. Dial.-2005.-Vol.9.-P.128-136.

167. Ulevitch R.J. Interaction of bacterial LPS and plasma high density lipoproteins / R.J. Ulevitch // Handbook of Endotoxin.-1985.-Vol.3.-P.372-388

168. Ulevitch R.J. Interaction of lipopolysaccharide with plasma high density lipoproteins in rats / R.J. Ulevitch, D.C. Morrison, C.Z. Cochrane // Natur.Toxins Proc.6 th.int.Symp.Anim.Plant.and Microb.Toxins Uppsala.-Oxford, 1983.-P.349-354

169. Van Wert R. High-dose renal replacement therapy for acute kidney injury: Systematic review and meta-analysis. / R. Van Wert, J.O. Friedrich, D.C. Scales, R. Wald, N.K. Adhikari // Crit Care Med.-2010.-Vol.38.-№5.-P.1360-1369.

170. Vanherweghem J.L. Clinical significance of blood-device interaction in hemodialysis. A review / J.L. Vanherweghem, W. Drukker, A. Schwarz // Int. J. Artif. Organs.- 1987.- Vol.10.- № 4.- P.219-232.

171. Vesentini S. Multi-scale analysis of the Toraymyxin adsorption cartridge. Part I: molecular interaction of polymyxin В with endotoxins / S.Vesentini, M, Soncini, A. Zaupa, V. Silvestri et al. // Int. J. Artif. Organs.- 2006.-Vol.29.- № 2.- P.239-250.

172. Vincent J.L. Epidemiology of severe sepsis in the intensive care unit. / J.L. Vincent, H.K. Atalan // Br J Hosp Med.-2008.-Vol.69.-№8.-P.442-443.

173. Vincent J.L. Sepsis in European Intensive care Units: Results of the SOAP study. / J.L. Vincent, Y. Sakr, C.L. Sprung et al. // Critical care medicine. -2002. Vol. 34, №2. -P. 344-353.

174. Vincent J.L. The last 100 years of sepsis. / J.L. Vincent, E. Abraham // Am J Respir Crit Care Med. 2006. - Vol. 173, №3. - P.256-263.

175. Wang H. Amelioration of hemodynamics and oxygen metabolism by continuous venovenous hemofiltration in experimental porcine pancreatitis / H. Wang, Z.H. Zhang, X.W. Yan et al. // World J Gastroenterol. -2005.-Vol.l l.-№ 1.-P.127-131.

176. Wang H. Clinical effects of continuous high volume hemofiltration on severe acute pancreatitis complicated with multiple organ dysfunction syndrome / H.Wang, W.Q. Li, W. Zhou et al. // World J. Gastroenterol. -2003 .-Vol.9.-№9.-P.2096-2099.

177. Wei Z. Studies on endotoxin removal mechanism of adsorbents with amino acid ligands. / Z. Wei, W. Huang, J. Li, G. Hou et al. // J. Chromatogr. B. Analyt. Technol. Biomed. Life Sci.-2007.-Vol.852(l-2).-P.:288-292.

178. Wiersinga W.J. Sepsis: new insights into its pathogenesis and treatment Article in Dutch. / W.J. Wiersinga, van der T. Poll // Ned Tijdschr Geneeskd.-2010.-Vol.154.-Pl 130.

179. Winters B.D. Long-term mortality and quality of life in sepsis: a systematic review. / B.D. Winters, M. Eberlein, J. Leung, D.M. Needham et al. // Crit Care Med.-2010.-Vol.38.-№5.-P.l276-1283.

180. Yamaguchi Y. Endotoxin inactivating activity of rat serum / Y.Yamaguchi, P.A.Billing, J.L.Babb // Proc.Soc.Exp.Biol.Med.-1986.-Vol.l56.-P.56-64

181. Yamaguchi Y. In vivo quantitation of the rat liver's ability to eliminate endotoxin from portal vein blood / Y.Yamaguchi, К Yamaguchi, B.Babb, H.Gans // J.Reticuloendothlial Soc.-1982.-Vol.32.-P.409-422

182. Yamamoto H. Direct hemoperfusion with polymyxin B-immobilized fiber improves shock and hypoxemia during endotoxemia in anesthetized sheep. / H. Yamamoto, T. Koizumi, T. Kaneki, K. Fujimoto et al. // J. Endotoxin. Res.-2002.-Vol.8, №6.-P.419-26.

183. Zhang J.P. Endotoxin removal using a synthetic adsorbent of crystalline calcium silicate hydrate. / J.P. Zhang, Q. Wang, T.R. Smith, W.E. Hurst, T. Sulpizio // Biotechnol Prog.-2005.-Vol.21,№4.-P.1220-1225.

184. Zielgler E.J. Successful treatment of human gram-negative bacteremia with antiserum against endotoxins core / E.J.Zielgler J.A.McCutchan, A.I. Braude // Clin.Res.-1981.-Vol.29.-P.576-577

185. Ziegler E.J. Treatment of Gram-negative bacteremia and shock with human antiserum to a mutant Escherichia coli. / E.J. Ziegler, J.A. McCutchan, J. Fierer et al. // N Engl J Med. 1982. - Vol. 307, №20. -P.1225-1230.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Селективная сорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургическом сепсисе

Автореферат диссертации по медицине на тему Селективная сорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургическом сепсисе

Оглавление диссертации Зулькарнаев, Алексей Батыргараевич :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Зулькарнаев, Алексей Батыргараевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Селективная сорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургическом сепсисе"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Зулькарнаев, Алексей Батыргараевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций