Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Селектины и молекулы адгезии в патогенезе атопического дерматита у детей

Современные требования, предъявляемые к оценке иммунопатогенеза атопического дерматита у детей, предусматривают комплексный подход, позволяющий охарактеризовать совокупность данных о возможных причинно-значимых аллергенах, влияния факторов внешней среды, генетической предрасположенности, изменения характера питания и т.д. (Балаболкин И.И., 1998; Студеникин М.Я., 1998; Баранов А.А., 2003; Schultz-Larsen F., 1996).

Успехи иммунологии позволили использовать исследования в клинической практике, на основании которых традиционные представления о роли IgE-опосредованных иммунных реакциях при атопическом дерматите (АД) значительно расширились и конкретизировались. (Jlycc Л.В., 2005; Ревякина В.А., 2000; Mortz CG , 2003). Стало очевидным, что в основе атопического дерматита лежат иммунопатологические реакции, развитие которых связано с сенсибилизацией организма к множеству аллергенов и, прежде всего к пищевым аллергенам. (Ревякина В.А., 2002; Лусс Л.В., 2005; Бельмер С.В., 2002; Sampson Н.А., 1999).

Известно, что важнейшая роль в регуляции иммунных реакций отводится эозинофилам, макрофагам, Т-лимфоцитам и цитокинам. Итогом реализации любого аллергического процесса является проникновение различных иммунных факторов провоспалительной направленности действия непосредственно в органы-мишени, определяющих клиническую картину и симптоматику, с присущей ей системными и местными реакциями. (Адо А.Д., 1978; Михайлова З.М., 1980; Рылеева И.В., 2004; Смирнов И.Е., 2006; Bruijnzeel-Koomen С, 1995; Kay АВ, 2001). Выявление этих факторов, к которым относятся адгезины и селектины, является если не абсолютным, то наиболее вероятным признаком активации эффекторного звена иммунитета.

Доказано, что IgE-опосредованные иммунные реакции рассматриваются как ведущие в патогенезе атопического дерматита у детей.

Балаболкин ИМ., 1998; Ревякина В.А., 1999). Вместе с тем, в последние годы обсуждается возможность синтеза аллергенспецифических IgG антител при аллергическом воспалении, которые ассоциируются с наличием феномена пищевой непереносимости. (Гервазиева В.Б., 2002; Jlycc Л.В., 1996; Боровик Т.Э., 1998). Помимо блокирующей функции IgG в отношении аллергенспецифических IgE-антител, большое значение имеет определение особенностей их синтеза, особенно субкласса IgG4, у детей раннего возраста с атопическим дерматитом, находящихся на искусственном вскармливании (Воробьева Н.Л., 2002; Коэн, 1997).

Несмотря на значительные успехи, связанные с выявлением различных иммунных факторов в реализации аллергического воспаления при атопическом дерматите, ряд вопросов, касающихся участия IgE-, IgG-опосредуемых реакций, остается недостаточно изученным. В частности, не доказана степень активации провоспалительных цитокинов при изолированном IgG специфическом иммунном ответе. Не до конца раскрыты механизмы функционирования адгезинов и селектинов у детей с атопией и пищевой непереносимостью. Разноречивы сведения, касающиеся участия факторов местного иммунитета кишечника при IgG-, IgE-опосредованных иммунных механизмах.

В связи с этим, особую актуальность приобретает усовершенствование методов дието- и медикаментозной терапии атопического дерматита у детей. В частности, перспективным является использование адаптированных диетологических продуктов со сменой источников и структуры белка: белок козьего молока, гидролизованный белок коровьего молока, белок сои и т.д. Однако, применение их часто осуществляется эмпирически, без учета иммунологического статуса ребенка. Цель работы - определить значение адгезинов и селектинов при IgE- и не IgE-опосредованном иммунном ответе у детей раннего возраста с атопическим дерматитом для обоснования дието- и медикаментозной терапии с оценкой ее эффективности.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы развития и особенности течения атопического дерматита у детей раннего возраста при различной сенсибилизации с учетом типа специфического иммунного ответа.

2. Выявить изменения показателей цитокинового статуса, субклассов IgG, экспрессии факторов адгезии и селектинов при атопическом дерматите у детей раннего возраста.

3. Изучить состояние местного иммунитета кишечника у детей раннего возраста с атопическим дерматитом при IgE- и не IgE-опосредованном иммунном ответе.

4. Обосновать целесообразность проведения диетотерапии в комплексе с фармакотерапией с учетом особенностей течения заболевания и иммунного статуса у детей раннего возраста с атопическим дерматитом.

5. Оценить эффективность проводимой дието- и фармакотерапии в комплексном лечении детей раннего возраста с атопическим дерматитом. Научная новизна.

Впервые проведена комплексная оценка селектинов, адгезинов, цитокинов, специфических иммуноглобулинов G и Е, субклассов IgG при IgE- и не IgE-опосредуемых иммунных реакциях при атопическом дерматите у детей раннего возраста.

Доказано, что формированию атопического дерматита у детей раннего возраста способствует ранний перевод на искусственное вскармливание (72%), патология перинатального периода (69%) и наследственная предрасположенность к аллергическим болезням (79%).

Выявлена высокая степень сенсибилизации к белку коровьего молока и его фракциям казеину и р-лактоглобулину (74%) при реализации аллергического воспаления у детей первых 6-ти месяцев жизни с АД.

Продемонстрировано, что IgE-опосредованный иммунный ответ при атопическом дерматите у детей раннего возраста выявляется в 69% случаев, как изолировано, так и в сочетании с синтезом аллергенспецифических IgGантител. Пищевая непереносимость с образованием специфических IgG в крови диагностируется в 22% случаев.

Установлено повышение содержания ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-12, ИЛ-13, ФНО-а и снижение уровня ИЛ-2 у детей раннего возраста с АД, как при атопии, так и при не IgE-опосредуемом иммунном ответе.

Впервые показано повышение концентрации sICAM-1 и sE-selectine в сыворотке крови при развитии АД у детей раннего возраста, что позволяет судить о степени выраженности аллергического воспаления кожи, независимо от типа иммунного ответа. Формирование пищевой непереносимости, ассоциированной с образованием специфических IgG антител к пищевым аллергенам сопровождается вовлечением процесс иммунного воспаления СЗ и С4 компонентов комплемента, динамика которых зависит от вида вскармливания, тяжести поражения кожи и длительности заболевания.

Впервые установлено, что независимо от типа иммунного ответа у детей раннего возраста с атопическим дерматитом отмечается снижение секреторных slgA кишечника и активация протеолитической активности за счет повышения уровня альфа-1-антитрипсина (ААТ). На функциональную активность местного иммунитета кишечника в большей степени оказывало влияние наличие дисбиоза и вида вскармливания.

Впервые продемонстрировано, что у детей с АД продукция аллергенспецифических IgG антител свидетельствует о наличии пищевой непереносимости белкового продукта и связана с клиническими проявлениями заболевания.

Установлено положительное влияние комбинированной диетотерапии и фармакотерапии на показатели цитокинов, адгезинов и селектинов у детей раннего возраста с атопическим дерматитом.

Доказана перспективность применения адаптированных молочных смесей на основе козьего молока, гидролизованного белка коровьего молока, белка сои в комплексном лечении АД у детей раннего возраста.

Практическая значимость работы:

Анализ иммунологических показателей у детей раннего возраста с АД позволяет выявить причинно-значимую сенсибилизацию и прогнозировать тяжесть аллергического процесса.

Полученные результаты обосновывают необходимость исследования IgE и IgG аллергенспецифических антител к пищевым продуктам, что позволяет оптимизировать диетотерапию.

Разработанный набор иммунологических тестов для диагностики атопического дерматита дает возможность своевременно осуществлять элиминационные диетологические мероприятия.

Исследование режимов иммунологического мониторинга детей раннего возраста с АД позволяет повысить эффективность проводимой диетотерапии.

Показана необходимость определения аллергенспецифических антител к белку коровьего молока и его фракциям, цитокинов, адгезинов и селектинов для установления длительности требуемой диетотерапии.

Доказана высокая эффективность использования адаптированных смесей на основе козьего молока и гидролизата коровьего молока для вскармливания детей раннего возраста при атопическом дерматите.

Рациональный подход к лечению атопического дерматита с учетом определения специфических IgE и IgG к пищевым аллергенам поможет сохранить питательную полноценность диетотерапии и оптимизировать сроки ее проведения.

Внедрение результатов работы:

Разработанные подходы к тактике обследования детей раннего возраста с атопическим дерматитом и к выбору адекватной диетотерапии внедрены в клиническую практику 1-го и 2-го аллергологических отделений, отделения патологии развития детей раннего возраста ГУ НЦЗД РАМН и КДЦ ДКБ №9 им.Сперанского и рекомендованы для широкого использования в практическом здравоохранении.

Апробация работы:

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции сотрудников лаборатории клинической вирусологии и аллергологических отделений ГУ НЦЗД РАМН 27 апреля 2006 года.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 134 листах машинописного текста, иллюстрированы 28 таблицами и 13 рисунками. Диссертация состоит из введения, 2. глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в 2 главах, обсуждения полученных результатов и выводов. Список использованной литературы включает 167 источников, из них 55 на русском языке.

117 Выводы

1. Факторами, определяющими развитие атопического дерматита у детей раннего возраста, являются наследственная предрасположенность к аллергическим болезням (79%), патология перинатального периода (69%), ранний перевод на искусственное вскармливание (74%).

2. Атопический дерматит у детей раннего возраста в 73% случаев развивается за счет сенсибилизации к белкам коровьего молока.

При атопическом дерматите у детей раннего возраста в большей степени диагностируется смешанный IgE- и IgG- опосредуемый тип (54%) специфического иммунного ответа на пищевые аллергены. Изолированный IgE иммунный ответ встречается в 16% и изолированный IgG иммунный ответ в 22%.

3. Развитие атопического дерматита у детей раннего возраста сопровождается изменениями в содержании цитокинов в сыворотке крови: снижением уровня ИЛ-2 и повышения уровней ИЛ-4, ИЛ-5, что свидетельствует о дисбалансе Thl/Th2- лимфоцитов с преобладанием Th2-ответа при изолированном IgE-ответе.

При пищевой непереносимости, ассоциированной с образованием специфических IgG антител к белку коровьего молока и его фракциям, наблюдается активация провоспалительных цитокинов за счет увеличения синтеза ИЛ-5, ИЛ-13 и ИЛ-12, уровни которых зависили от давности заболевания и степени поражения кожи.

4. При атопическом дерматите у детей раннего возраста отмечается повышение синтеза молекул межклеточной адгезии sICAM-1 и sE-selectine в сыворотке крови.

Однонаправленные изменения факторов миграции лейкоцитов в сыворотке крови наблюдаются как при IgE-ответе, так и при IgG специфическом иммунном ответе.

5. Формирование пищевой непереносимости, ассоциированной с образованием специфических IgG у детей раннего возраста с атопическим дерматитом сопровождается вовлечением в процесс иммунного воспаления белков компонента комплемента СЗ и С4, динамика которых зависела от вида вскармливания, тяжести поражения кожи и длительности заболевания.

6. Корреляции между уровнем субклассов IgGl и IgG4 и тяжестью клинических проявлений атопического дерматита у детей раннего возраста позволяет использовать динамическое определение субклассов IgG в качестве критерия тяжести поражения кожи.

7. Снижение уровней секреторных slgA и повышение содержания ААТ в копрофильтратах детей раннего возраста с атопическим дерматитом в большей степени зависит от активности аллергического воспаления в кишечнике, дисбиоза, вида вскармливания и в меньшей степени от типа специфического иммунного ответа.

8. Эффективность комплексной терапии атопического дерматита у детей раннего возраста с включением коррекции диеты составляет 60-80%. При этом, отмечается позитивная клиническая картина и положительная динамика иммунных показателей: снижение уровня ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ФНО-а, sICAM-1, sE-selectine.

У детей с наличием IgG аллергенспецифических антител к белку коровьего молока и его фракциям отмечается максимальный терапевтический эффект при применении адаптированных молочных смесей.

9. Фармакотерапия в комплексе с диетотерапией при использовании смесей на основе гидролизованного белка коровьего молока, соевого белка и смесей на основе козьего молока способствует уменьшению и сокращению длительности рецидивов атопического дерматита, при этом происходит снижение содержания общего IgE и увеличение уровня slgA в копрофильтратах.

10. Иммунологический мониторинг эффективности применения адаптированных молочных смесей при смене источника белка у детей раннего возраста с атопическим дерматитом свидетельствует об уменьшении сенсибилизации к БКМ, р-лактоглобулину, казеину, снижении продукции провоспалительных цитокинов, адгезинов и селектинов и улучшении клинической картины заболевания.

Практические рекомендации.

1. Оценку иммунологических маркеров атопии и пищевой непереносимости у детей раннего возраста рекомендуется проводить на основании комплекса исследований, включающих определение как общего IgE, так и специфических IgE и IgG антител к белку коровьего молока и его фракциям.

2. Для проведения эффективной элиминационной диетотерапии при атопическом дерматите у детей раннего возраста рекомендуется определять не только уровень аллергенспецифических IgE в крови, но также и уровень аллергенспецифических IgG антител.

3. В качестве диетотерапии у детей раннего возраста с атопическим дерматитом, находящихся на искусственном вскармливании, рекомендуется использование адаптированных смесей на основе гидролизованного белка коровьего молока и на основе козьего молока.

4. Для оценки эффективности дието- и медикаментозной терапии атопического дерматита у детей раннего возраста рекомендуется проводить в динамике клиническое и комплексное иммунологическое обследование.