Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Экстракорпоральная фотохимиотерапия в комплексной терапии атопического дерматита

На правах рукописи

0034469Б7

Закария Омар Исмаил Аль-бау

Экстракорпоральная фотохимиотерапия в комплексной терапии атопического дерматита

14 00 11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

3 о СЕН1-®8

003446967

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская Медицинская академия им И М. Сеченова»

Научные руководители.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Молочков

доктор медицинских наук Александр Вадимович Кильдюшевский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Алексей Анатольевич Халдин Владислав Юсуфович Уджуху

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита состоится « »_2008 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.10 при Московской медицинской академии им. И.М Сеченова По адресу 119992, Москва, ул М.Трубецкая, 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан « »_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.040.10

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

з

Актуальность работы.

Согласно современным представлениям атонический дерматит (АД) - это системное хроническое рецидивирующее кожное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся гиперреакцией со стороны кожи, инфильтрацией ее моноцитами, эозинофилами и активированными Т-лимфощггами (Кунгуров Н. В. и др, 2000; Abramovits W, 2005)

АД - одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний кожи и аллергических заболеваний, которыми страдают от 5 до 20% населения планеты (Сергеев Ю В и др, 2005). Оно обычно начинается в раннем детстве и нередко, несмотря на проводимое лечение, принимает затяжное многолетнее течение, а при тяжелых формах требует назначения кортикостероидных препаратов и системных иммунодепрессантов (циклоспорин) В то же время использование глюкокортикоидных средств, до конца XX века остававшихся основной терапией АД, ограничивается целым рядом побочных эффектов, а назначение циклоспорина сопряжено с риском серьезных токсических эффектов и системного иммунодефицита (Сергеев Ю В.и др, 2005, Варданян КЛ, 2005; Boguruewicz М. et al., 2003)

Хотя общепризнанно, что в основе иммунопатогенеза АД лежит парадоксальное сочетание угнетения Т-клеточного иммунного ответа и активаций клеточно-опосредованной аллергической реактивности с гиперчувствительностью к иммунным и неиммунным стимулам и высоким уровнем IgE [Novak N et al, 2003, Leung D.Y, 2003], общая патогенетический обоснованная концепция иммунопатогенеза АД все еще отсутствует [Сергеев Ю В. 2002].

Вышеизложенное свидетельствует о целесообразности дальнейшего изучения иммунопатогенеза АД и актуальности разработки на этой основе новых подходов к его лечению

С этой целью, нами было проведено изучение клинической эффективности нового метода лечения - экстракорпоральной фотохимиотерапии

(ЭФХТ) при АД с позиций влияния его на иммунного систему и межклеточные взаимодействия Основанием для этого послужили данные отечественных и зарубежных исследований по изучению клинической эффективности и механизмов действия ЭФХТ при заболеваниях, обусловленных повышенной активностью и пролиферацией Т-лимфоцитов [Молочков В.А. и др., 2002, ОушапоууБЫ М е! а1, 1996] Однако литературные данные относительно применения этого метода при АД носят разрозненный характер и основаны лишь на единичны наблюдениях [ИжкпИаизеп М. е1 а1., 2003]

В связи с этим, нам представляюсь важным изучение эффективности ЭФХТ у больных распространенным, рецидивирующим АД с позиций влияния этого метода на иммунную систему и межклеточные взаимодействия.

Цель работы:

Изучить клиническую эффективность ЭФХТ и ее влияние на состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных тяжелым хроническим рецидивирующим АД с позиций межклеточного взаимодействия

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность ЭФХТ в комплексном лечении больных с тяжелым хроническим рецидивирующим АД.

2. Определить роль и значение Т-клеточного иммунитета, а также нарушения межклеточного взаимодействия на состояние гуморального иммунного ответа в патогенезе АД

3 На основе корреляционного анализа изучения динамики иммунологических показателей периферической крови в процессе лечения сформулировать патогенетическую концепцию механизма действия ЭФХТ у больных АД

Научная новизна

Впервые разработан и научно обоснован новый метод комплексного лечения больных, страдающих тяжелым хроническим рецидивирующим АД с

применение ЭФХТ Установлена его высокая клиническая эффективность у 96% больных АД с упорным течением кожного процесса, резистентным к проводимой терапии включая и кортикостероидные гормональные препараты При этом клиническое выздоровление было достигнуто в 80% случаев, которое наступало в 1,8 раза быстрее по сравнению с общепринятыми методами традиционного лечения

При изучении состояния клеточного иммунитета и взаимодействия иммунокомпетентных клеток между собой, установлено, что нарушение межклеточного взаимодействия приводит к расстройству иммунорегуляторных функций на состояние гуморального иммунного ответа и играет первостепенную роль в формировании патологического процесса у больных АД Ключевыми факторами при этом являются молекулы активации, главного комплекса гистосовместимости (ГКГ), адгезии и апоптоза.

Впервые показано, что в процессе ЭФХТ у больных АД происходят существенные изменения, как со стороны количественного состава изучаемых клеточных маркеров, так и со стороны их взаимодействия между собой Полученные изменения свидетельствуют о восстановлении иммунорегуляторных функций Т-лимфоцитов на активность гуморального иммунного ответа, что способствует повышению иммунотолерантности к экзогенными антигенным факторам.

Научно-практическая значимость

Впервые разработана и внедрена методика проведения ЭФХТ в комплексном лечении больных АД Продемонстрирована его высокая клиническая эффективность и патогенетическая направленность. Комплексный метод позволяет получить выраженный клинический эффект в 96% случаев Использование метода дало возможность повысить эффективность лечения, способствовало увеличению сроков ремиссии в 3 раза, по сравнению с общепринятыми методами традиционной терапии.

Хорошая переносимость процедур и отсутствие побочных эффектов позволяет считать данный метод более предпочтительным, по сравнению с

другими методами лечения АД, для широкого использования в лечебных учреждениях. Полученные иммунологические данные свидетельствуют о выраженном иммуномодулирующем действии ЭФХТ, что подтверждает его патогенетическую направленность.

Положения, выносимые на защиту

• Метод комплексного лечения больных АД с применением ЭФХТ является высокоэффективным и безопасным, позволяющим добиться выраженного клинического эффекта у 96% больных тяжелым хроническим рецидивирующим АД

• ЭФХТ в комплексном лечении больных АД позволяет добиться клинического выздоровления в 1,8 раза быстрее, по сравнению с общепринятыми методами традиционной терапии

• Включение в комплекс лечения больных АД метода ЭФХТ позволяет в 3 раза продлить сроки ремиссии, по сравнению с общепринятыми методами лечения. Процедуры хорошо переносятся больными различных возрастных груш, не вызывая побочных реакций и осложнений

• Выявлено, что ключевым моментом иммунорегуляторных изменений при АД являются нарушения механизмов межклеточного взаимодействия, нарушение гомеостаза неимунных наивных Т-лимфоцитов с последующей их генерацией в активные хелперные Т-клетки второго типа (ТЪ2)

• Нарушение Т-клегочного иммунного ответа происходит с активным участием антигена П класса ГКГ - НЬА-Бг, рецептора к интерлейкину-2, интегриновых и иммуноглобулиновых молекул адгезии, что предопределяет впоследствии иммунный ответ по гуморальному типу.

• Установлено, что модуляция иммунорегуляторной функции Т-лимфоцитов и цитолитической функции естественных киллерных клеток, под воздействием ЭФХТ, приводит к восстановлению гуморального гомеостаза.

• Восстановление межклеточной кооперации иммунокомпетентных клеток под влиянием ЭФХТ происходит с непосредственным участием молекул II класса ГКГ - НЬА-Е)г, межклеточных молекул адгезии и антигена апоптоза.

• В процессе ЭФХТ у больных АД происходит снижение количества и активности лимфоплазмоцитов, восстановление механизмов нормального антителообразования и естественной иммунотолерантности, что коррелирует с клиническим улучшением.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им М.Ф Владимирского, в программу лекций и практических занятий кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им И М. Сеченова и кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции дерматовенерологов центрального федерального округа РФ «Пролиферативные заболевания кожи» (Москва 2007г.), на заседании Московского областного общества дерматовенерологов (Москва 2007, 2008гг). Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М Сеченова, отделения дерматовенерологии и дерматонкологии, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им М ФЛЗладимирского, отделения клинической гематологии и иммунотерапии МОНИКИ 11 апреля 2008 г

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 4 научных работ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов. Указатель литературы включает 127 отечественных и 130 зарубежных авторов Текст иллюстрирован 29 рисунками и содержит 10 таблицы, 16 фотографий

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертация выполнена на кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им И.М. Сеченова. В отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им М.Ф Владимирского Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории клинической иммунологии РОНЦ РАМН им Н Н. Блохина.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 56 больных в возрасте от 15 до 54 лет (в среднем 27,6±4,2 года) Среди больных были 30 мужчин и 26 женщин (54 и 46% соответственно).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от частоты рецидивов АД

( за последние 5 лет).

Частота рецидивов Общее число больных

Абсолютное число Больных Относительное число больных (%)

1-2 раза в год 13 23,2 %

3-4 раза в год 27 48,2 %

5 и более раз в год 16 28,5 %

Как видно из табл 1, только у 13 (23,2%) больных было по 1 - 2 обострению в год, у 27 (48,2 %) по 3-4 обострения в год, у 16 (28,5 %) больных заболевание носило торпидный характер без полных клинических ремиссий с 5 и более обострениями в год.

Распределение больных по тяжести заболевания в зависимости от величины индекса БСОКАО представлено в таблице (табл.2)

В группе обследованных больных АД, состояние 10 (17.8%) из них оценивалось как удовлетворительное (индекс БССЖАО 20-40 баллов), 28 (50%) - как средней тяжести (индекс БСОКАБ 40-60 баллов), 18 (32.1%) - как тяжелое (индекс БССЖАО более 60 баллов)

Таблица 2

Распределение больных АД в зависимости от величины индекса БСОЯАБ.

Интенсивность поражения кожи (в баллах) Общее число больных

Абсолютное число больных Относит, число больных (%)

(20-40) 10 17 8 %

(41-60) 28 50%

Более 60 18 32 1 %

Для проведения исследования пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и тяжести заболевания Основную группу составили 26 больных АД, получавших комплексное лечение с применением ЭФХТ (в среднем индекс БССЖАЕ) составил 58,5±5,6 баллов) Контрольная группа включала 30 больных АД (в среднем индекс ЗССЖАО составил 57,9±5,3 балла)

В работе использовались как общепринятые, так и специальные методы исследования. Проточная цитофлуорометрия проводилась в реакции непрямой поверхностной иммунофлуоресценции Определялись уровни экспрессии дифференцировочных антигенов СБ3, С04, С05, СВЬ СВ8, С016, С02о, С045КА; молекул адгезии СБць, СБ50; активационных антигенов. НЬАтОК, СВ38, СЕ>25> СВ7Ь С1З95 Уровень иммуноглобулинов классов О, А, М в сыворотке крови определялся методом радиальной иммунодиффузии в геле

Методика проведения ЭФХТ

За 1,5-2 часа до процедуры больной принимал 8-метоксипсорален (Оксорален-ультра) в соответствии со стандартным расчетом на 1 кг массы тела. Методом цитафереза у больного извлекали лимфоциты из 500 мл крови и подвергали их ультрафиолетовому воздействию на аппарате "ПРИЗ-2" в течение 30 мин Эритроциты и плазму реинфузировали больному. Выделенные лимфоциты взвешивали в 200,0 физиологического раствора, перемешивали и подвергали УФ облучению в течение 20 мин с последующей реинфузией. Энергетическая экспозиция составляла 2 Дж/см2.

Процедуру проводили через 1-2 дня, на курс 4 сеанса. При необходимости курс лечения повторяли через 1 месяц.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере при использовании пакета анализа MS Office ХР для Windows 2002 и программы Statistica v 6.0

Результаты исследования и обсуждение

В I (основной) группе положительная клиническая динамика была отмечена у каждого из 26 пациентов. Уже после первого сеанса ЭФХТ, у 19 (73%) больных отмечалось значительное уменьшение зуда и гиперемии кожи в очагах поражения. На 5 сутки (после второй процедуры ЭФХТ) у 20 (77%) пациентов отмечалось полное исчезновение зуда, нормализация сна, значительное уменьшение гиперемии, инфильтрации, сухости, шелушения; у 6(23%) пациентов с наличием эритродермии отмечалось различной степени улучшение- улучшение общего самочувствия, значительное уменьшение зуда, нормализация сна, уменьшение гиперемии, инфильтрации, сухости кожи Величине индекса SCORAD - На 5 сутки (после второй процедуры ЭФХТ) в среднем он уменьшился до 45,3±5,2 ед (до ЭФХТ - 58,5±5,6 баллов)

Рнс.1. Динамика клинических симптомов в основной группе.

О-отсугствует, 1-незначительный, 2-умеренный, 3-выраженный

\ к

у» * * V

'зуд эритема а фильтрация!

сутки

10

20

На 10 сутки у 21 (80.7%) пациентов отмечалось полное исчезновение зуда, значительное уменьшение гиперемии, инфильтрации; сохранялись остаточные явления в виде лихенизации, в области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов, у 3(11%) пациентов отмечалось значительное уменьшение зуда, уменьшение гиперемии, инфильтрации, сухости кожи, нормализация сна, у 2(8%) пациентов с заболеванием, устойчивым к терапии системными глюкокортикостероидами с индексом БСОЮШ 82,5 и 88 баллов, отмечалось значительное уменьшение зуда, уменьшение гиперемии, инфильтрации, сухости кожи; произошло значительное его уменьшение до 53,4 и 62,7 баллов соответственно. Величине индекса Б С (ЖАБ - На 10 суток в среднем он уменьшился до 33,4±6,2 ед (до ЭФХТ - 58,5±5,6 баллов)

При оценке клинического эффекта от проводимой терапии обращало на себя внимание, что динамика клинической картины в II (контрольной) группе контроля развивалась заметно медленнее, чем в основной группе (рис.1)

Рис.1. Динамика клинических симптомов в контрольной группе.

О-отсугствует, 1-незначительный, 2-умеренный, 3-выраженный

2

'зуд

эритема 'инфильтрация

1

О

О

сутки

5

10

20

Так, к 5 суткам лечения исчезновение зуда, сопровождающееся уменьшением гиперемии кожных покровов, констатировано только у 10 (33 3%) пациентов, У 14 (46 6%) пациентов отмечалось некоторое уменьшение чувства зуда, гиперемии, сухости кожи в очагах поражения, У 6 (20%) пациентов -клинического эффекта в этот срок отмечено не было. Индекс БССЖА!) - На 5 сутки в этой группе больных снизился не значительно с 57,9±5,3 (до лечения) до 51,7±6,3 баллов

На 10 сутки у 12 (40%) пациентов отмечалось полное исчезновение зуда, значительное уменьшение гиперемии, инфильтрации; сохранялись остаточные явления в виде лихенизации, в области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов, у 13(43.3%) отмечалось незначительное уменьшение зуда, уменьшение гиперемии, инфильтрации, сухости кожи, нормализация сна, у 5(16 6%) пациентов - клинического эффекта в этот срок отмечено не было. Величине индекса БСОЕАО - На 10 сутки в среднем он уменьшился до 45,6±7,2 ед. (до лечения 57,9±5,3 баллов).

К 20-м суткам от начала лечения в основной группе больных у 21 (80.7%) пациентов было достигнуто клиническое выздоровление, характеризовавшееся полным исчезновением зуда и разрешением высыпаний; с отсутствием гиперемии, инфильтрации, сухости, шелушения кожи. У 4 (15 3%) отмечалось значительное уменьшение зуда и значительное уменьшение гиперемии,

инфильтрации, исчезновение сухости, шелушения кожи в очагах поражения; сохранялись остаточные явления в виде пигментации, гипопигментаций и незначительных явлений лихенизации. У 1 (3.8%) пациента (с заболеванием устойчивым к терапии глюкокортикостероидами) - сохранялся зуд, преимущественно в ночное время, отмечалось некоторое уменьшение гиперемии, однако сохранялась инфильтрация, сухость, шелушение. К 20-м суткам от начала лечения индекс ЗССЖАБ в этой группе в среднем составил 17,4±4,3 баллов против 58,5±5,6 до лечения.

В контрольной группе клиническая динамика в эти сроки была менее выражена. Клиническое выздоровление было достигнуто у 17 (56.6%) пациентов; У 8 (26.6%) отмечалось различной степени улучшение: улучшение общего самочувствия, уменьшение зуда или прекращение зуда, уменьшение гиперемии, инфильтрации, сухости, шелушения кожи в очагах поражения; У 5 (16.6%) больных клинического эффекта не было. Индекс ЙСОИЛВ в среднем составил 34,3±7,1 баллов (до лечения 57,9±5,3 баллов).

Таким образом, в основной группе больных получавших ЭФХТ в течение 20 суток от начала лечения было достигнуто клиническое излечение 80% больных, а в контрольной группе 56%. Следует отметить, что также получен клинический эффект при АД устойчивом к терапии глюкокортикостероидами. В контрольной же группе у 5 (16.6%) больных с упорным течением заболевания достичь клинического эффекта не удалось.

Динамика индекса 8С(ЖА1) представлена на рис. 3

В Гр. основная 0 Гр. контроля

Осут 5сут Юсут 20сут

Рис.3. Динамика индекса БСОЯАО в основной и контрольной группе.

При оценке отдаленных результатов учитывались анамнестические данные, включающие частоту и длительность последующих обострений, выраженность клинических проявлений и жалоб. Из 56 больных АД отдаленные результаты лечения были прослежены у 25 пациентов I (основной) группы и у 28 пациентов П (контрольной) группы. Сроки наблюдений составили от 6 месяцев до 2-х лет.

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения больных АД получавших ЭФХТ и

больных получавших только традиционную терапию.

Гр больных Сроки клинической ремиссии

1-3 мес 3-6 мес 6 мес -1 год Более 1 года

основная (п = 25) - 2(8%) 16 (64%) 7(28%)

контрольная (п = 28) 7(25%) 13(47%) 6(21%) 2(7%)

Как видно из табл 3, в I (основной) группе пациентов состояние стойкой клинической ремиссии имело место в 16 (64%) случаях в период от 6 месяцев до 1 года, а в 7 (28%) на протяжении более года обострений АД не наблюдалось. В П (контрольной) группе в 7 (25%) случаях клинический эффект был не стойкий и в сроки от 1 до 3 месяцев имелись обострения кожного процесса В сроки от 3 до 6 месяцев обострение развилось у 13 (47%) пациентов, а от 6 месяцев до 1 года у 6 (21%) пациентов Отсутствие рецидивов в течение 1 года и более отмечено лишь у 2 (7%) пациентов.

В случае обострения, произошедшего у 7 пациентов I (основной) группы, назначение традиционных средств терапии позволило добиться клинические выздоровления в короткие сроки (7 - 20 дней) Лишь у 2 пациентов с тяжелым течением заболевания, резистентных к стандартной терапии, при обострении, развившимся после 6-8 месяцев клинической ремиссии, мы сочли необходимым проведение повторного курса ЭФХТ, что позволило в сроки до 3-х недель вновь

добиться значительного улучшения (уменьшение индекса БССЖАВ более чем на 70%)

Динамическое наблюдение за больными П (контрольной) группы, получавшими по поводу обострения АД только традиционную терапию, не выявило существенного их различия в сроках, по сравнению представленными на рис.1

Характер иммунологических нарушений у больных АД.

Иммунологические исследования проводились за 1-3 дня до процедуры и через 3-4 дня после ее завершения. В качестве контрольной группы использовали данные, любезно представленные лабораторией клинической иммунологии РОНЦ им Н Н. Блохина. Результаты иммунологических исследований представлены в табл. 4.

Таблица 4

Экспрессия кластеров диффереицировки лимфоцитов у больных атопическим дерматитом до ЭФХТ (М+ш)

Экспрессия кластеров диффереицировки лимфоцитов Обследуемые группы Р

Здоровые доноры (п=20) (%) Больные АД (п=18) (%)

CD3 62,8±1,2 68,0±12,2 >0,05

cds 63,7±1,2 74,9±9,0 >0,05

cd7 73,3+1,1 79,4±6,5 >0,05

cd< 37,ша 47,4±10,7 <0,05

cdg 25,5±0,8 25,0+10,4 >0,05

cd,« 18,8±1,5 11,1±5,3 <0,05

cd20 7д±0,6 10д±23 <0,05

cdi/cdj (ед.) 1,5±0,4 2д±1,1 <0,05

hla-dr 9,8±0,5 14,3±6,0 <0,05

cd38 30,6+1,5 43,4±14,9 <0,05

Как следует из анализа данных, приведенных в табл 4, общее количество Т-лимфоцитов (СБЗ+) у больных АД имело тенденцию к некоторому увеличению. Это увеличение было свойственно Т-лимфоцитам на разных этапах клеточной дифференцировки (СБ5+ и СБ7+), но было статистически недостоверно Достоверное увеличение количества Т-лимфоцитов было отмечено со стороны хелперной субпопуляции СЕ)4+. Количество естественных киллерных клеток (С016+) было сниженным и составляло 11,1±5,3% при норме 18,8±1,5%, р<0,05 (табл.4.) Увеличение количества хелперных Т-лимфоцитов при нормальном количестве супрессорных Т-лимфоцитов (СБ 8+) приводило к достоверному увеличению иммунорегуляторного индекса - (СШ/С08) (табл 4.).

При анализе гуморальной составляющей иммунной системы больных АД обращает на себя внимание достоверное увеличение экспрессии В-клсточных маркеров

Иммунологический фенотип больных АД характеризовался также повышенной экспрессией молекулы II класса главного комплекса гистосовместимости (ГКГ) НЬА-Ог. Так, если в норме у здоровых людей количество НЬА-Г)г+ клеток составляло в среднем 9,8±0,5%, то у больных АД -14,3±6,0%, р<0,05 (табл. 4.).

Полученные данные свидетельствуют о дисбалансе у больных АД клеточного иммунитета с нарушением механизмов межклеточной кооперации, которое приводит к расстройству регулирующего влияния со стороны активизированных хелперных Т-лимфоцитов на В-лимфоциты.

Для более углубленного изучения функционального состояния клеток и механизмов межклеточного взаимодействия мы применили корреляционный анализ.

Нарушение Т-клсточного иммунного ответа обусловлено присутствием на СВ4+ Т-лимфоцитах интегриновых (С011Ь) и иммуноглобулиновых (СБ50+) молекул адгезии, которые способствуют перемоделированию этих клеток, повышению их функциональной активности и возможности к трансэндотелиальной миграции

Выявленное отсутствие корреляционной зависимости CD25+ от количества хелперных Т-лимфоцитов (г = 0,25 ед, р>0,05), указывало на дефицит рецепторов к IL-2 на CD4+ клетках (рис. 4.13). Учитывая при этом повышенную хелперную активность, можно сделать вывод о нарушении механизмов кооперации и функциональной недостаточности иммуиорегуляторн ых Т-лимфоцитов с дефицитом продукции цитокинов, характерных для 1типа хелперных клеток - клеток воспаления (ТЫ) - IL-2, ИФН-у и ФНО-а - ответственных в большей степени за состояние клеточного иммунитета. В связи с этим можно выдвинуть положение о том, что основная часть иммунорегуляторных Т-лимфоцитов, представленных у больных АД, характерна для 2 типа хелперных Т-лимфоцитов (Th2), таких как EL-4, IL-6, IL-10, которые играют ключевую роль в механизме пролиферации и индукции иммунного ответа по гуморальному типу. Эти цитокины стимулируют эозинофильный хемотаксис, активацию и пролиферацию лимфоцитов, а также производство IgE тучными и В-клетками Таким образом, система хелперных клеток играет важную роль в патогенезе клеточных событий при АД

Correlation г= 0,60252, р<0,03

Количество CDf лимфоцитов до ЭФХТ (%)

Рис.4 Корреляционная зависимость между количеством СЮ4+ лимфоцитами и экспрессией С071 у больных АД до ЭФХТ. г = 0,6 ед., р<0,05.

Увеличение количества хелперных Т-лимфоцитов объясняется активацией в них пролиферативных процессов, как результат контакта

лимфоцита с антигеном, о чем указывают прямые достоверные корреляционные связи CD4 и молекулы CD71(r = 0,6, р<0,05), ассоциированной с пролиферативной активностью (Рис.4)

Пролиферативная активность лимфоцитов у больных АД происходит в присутствии и с участием антигенов П класса ГКГ (HLA-Dr), о чем свидетельствует корреляционная зависимость между ними: г = 0,55 ед, р<0,05 (Рис 5). Таким образом, можно утверждать, что в результате взаимодействия экзогенного антигена с Т-хелперами, процесс его распознавания происходит с участием антигенов П класса ГКГ, что обуславливает иммунный ответ по гуморальному типу.

Correlation г >=0,65397, р<0,05

Рис.5. Корреляционная зависимость между экспрессией НЬА-Бг и С071 у больных АД до ЭФХТ. г = 0,55 ед., р<0,05.

Нарушение Т-клеточного иммунного ответа обусловлено присутствием на СБ4+ Т-лимфоцитах интегриновых (СОНЬ) и иммуноглобулиновых (СБ50+) молекул адгезии, которые способствуют перемоделированию этих клеток, повышению их функциональной активности и возможности к трансэндотелиальной миграции

Обнаруженные иммунные нарушения при тяжелом, рецидивирующем течении АД и явились патогенетическим обоснованием для проведения иммунокорригирующей терапии данного заболевания с применением ЭФХТ.

Воздействие ЭФХТ на состояние иммунной системы у больных АД

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в процессе ЭФХТ у больных АД произошли существенные изменения показателей иммунной системы в сторону восстановления механизмов клеточного гомеостаза и

иммунотолерантности. Так со стороны клеточного иммунитета после проведенного лечения было отмечено усиление цитолитической функции лимфоцитов. Об этом свидетельствовало достоверное возрастание количества естественных киллерных лимфоцитов (С016"), с 10,1+4,6% до 13,3+4,7%, р<0,05). Увеличение количества киллерных клеток сопровождалось коэкспрессией на них интегриновой молекулы адгезии СБ11Ь, которая способствует усилению их цитолитических свойств и целевой миграции этих клеток к клеткам мишеням. Мишенью в данном случае по-видимому является клон аутореактивных ТЪ2 лимфоцитов. После проведенного лечения происходило существенное снижение пролиферативной активности хелперных Т-лимфоцитов, на что указывало отсутствие корреляционной зависимости между количеством СБ4+ Т-лимоцитов и экспрессией СБ71 (рис.6).

иммунорегуляции, что способствовало генерации процессов

Correlation: г = - 0,0665

а с

о О с

5,0

§ 4,5 о

^ 4,0

О g 3,5

8S

| 2,0 I 1,5

3 -1-----1 "^ч 95% confidence K-

30 35 40 45 ^50-55-50- 6i

Количество CD4+ T-лимфоцитов после ЭФХТ (%)

65

Рис. 6. Отсутствие корреляционной зависимости между количеством СБ4+ Т-лимфоцитов и экспрессией СБ71, ассоциированной с пролиферативной активностью у больных АД после ЭФХТ. г = -0,06 ед., р>0,05.

Устранение коэкспрессии молекулы П класса ГКГ НЬА-Ог на ранних Т-лимоцитах СБ5+, а также потеря ассоциации НЬА-Бг с С071, свидетельствует о снижении под действием ЭФХТ патологической активности Т-лимфоцитов и восстановлении их нормальной иммунорегуляторной функции.

ЭФХТ способствовала также индукции экспрессии антигена, ассоциированного с апоптозом (СБ95) на наивных неимунных хелперных Т-лимфоцитах СВ4+СБ45КА+, о чем свидетельствовали достоверные прямые корреляционные связи между ними (рис.7).

Если до лечения наивные Т-лимфоциты экспрессировали интегриновую молекулу СБ11Ь, то после лечения такой зависимости не обнаружено.

СоггеЫюп. г = 0,65804

901-----■---

Количество С[34+ Т-лимфоцитов после ЭФХТ (%)

Рис. 7. Корреляционная зависимость между количеством СБ4+ лимфоцитами и антигеном, ассоциированным с апоптозом СТ)95 (РАБ-АР01) у больных АД после ЭФХТ. г = 0,65 ед., р<0,05.

Полученные данные позволяют считать, что в результате ЭФХТ происходит восстановление морфологии этих клеток, снижение способности их к трансэндотелиальной миграции и модуляции нарушенных механизмов процесса дифференцировки наивных Т-лимфоцитов до зрелых эффекторов.

Коэкспрессия на наивных Т-лимфоцитах межклеточной молекулы адгезии СБ50+ (1САМ-3) сохранялась и после проведения лечения, что подтверждалось достоверной корреляционной связью между ними (г=0,79, р=0,01) Из этого следует, что при восстановлении морфологии этих клеток и механизмов

дифференцировки до зрелых эффекторов, они сохраняют свойства, необходимые для распознавания антигенов и способности к межклеточным взаимодействиям. На основании этого следует, что присутствие (коэкспрессия) на наивных Т-лимфоцитах межклеточной молекулы адгезии 1САМ-3 (СБ50) является необходимым условием для их нормального функционирования и взаимодействия с другими клетками иммунной системы.

Базируясь на полученных результатах, отмеченных выше, можно сделать заключение об успешном применении этого метода лечения при АД, обусловленным недостаточностью клеточного звена иммунной системы Полученные результаты позволяют считать целесообразным применение метода ЭФХТ в комплексном лечение больных с тяжелим рецидивирующим течение АД

Выводы

1. Установлено, что в основе патогенеза АД важное значение имеют выраженные нарушения со стороны иммунорегуляторной функции Т-лимфоцитов, приводящее к дифференцировки неимунных наивных Т-лимфоцитов в активные хелперные Т-клетки второго типа (ТЪ2). Нарушение Т-клеточной кооперации происходит с активным участием антигена П класса ГКГ - НЬА-Вг, рецептора к интерлейкину-2, интегриновых и иммуноглобулиновых молекул адгезии, что предопределяет впоследствии иммунный ответ по гуморальному типу.

2. Показана высокая клиническая эффективность комплексного подхода в лечении больных АД с применением нового метода - ЭФХТ. Его использование позволило получить выраженный клинический эффект у 96% больных и добиться клинического выздоровления в 1,8 раза быстрее по сравнению с общепринятыми методами традиционной терапии. Длительность ремиссии при этом возрастает в 3 раза. Процедуры хорошо переносятся больными различных возрастных групп, не вызывая побочных реакций и осложнений

3. Показано, что в основе патогенетического действия ЭФХТ при АД лежит модуляция иммунорегуляторной функции Т-лимфоцитов и цитолитической функции естественных киллерных клеток, что способствует коррекции гуморального гомеостаза Восстановление межклеточной ассоциации иммунокомпетентных клеток происходит под воздействием молекул П класса ГКГ - НЬА-Е>г, межклеточных молекул адгезии и антигена апоптоза В процессе ЭФХТ у больных АД происходит снижение количества и активности лимфоплазмоцитов, восстановление механизмов нормального антителообразования и естественной иммунотолерантности, что коррелирует с клиническим улучшением.

Практические рекомендации

1. Лечение АД с применением ЭФХТ следует проводить дважды в неделю (на курс 4 процедуры)

2. ЭФХТ показана больным АД при длительном вялотекущем течении заболевания, с обширными поражениями кожных покровов, частыми рецидивами, а также при неэффективности стандартных методов лечения.

3 Противопоказанием для проведения ЭФХТ служит индивидуальная непереносимость к препаратам, содержащим 8-метоксипсорален, сопутствующая тяжелая сердечно-сосудистая патология, сердечнососудистая недостаточность, нарушение сердечного ритма, нарушения со стороны мозгового кровообращения, тяжелые психические расстройства.

4. ЭФХТ необходимо проводить под контролем гемодинамических показателей, лабораторных данных (общий анализ крови, коагулограмма), с учетом возраста больного, и сопутствующей патологии.

Список публикаций:

1. Кильдюшевский А.В., Молочков В.А., Карзанов ОВ, Аль-бау Закария. «Динамика межклеточных взаимодействий у больных атоническим дерматитом в процессе экстракорпоральной фотохимиотерапии»// Российский журнал кожных и венерических болезней- 2007.-№6.- С.20-25. 2 Молочков В А., Кильдюшевский А В, Карзанов О В, Аль-бау Закария «Экстракорпоральная фотохимиотерапия - эффективный метод лечения атопического дерматита»// Альманах клинической медицины, 2007., Т. XV., С. 224-229.

3. Кильдюшевский А В, Карзанов О В., Ермилова А И., Аль-бау Закария., Гостева И.В, Гордиевская М.С, Петрова М.С. «Экстракорпоральная фотохимиотерапия в лечении аутоиммунных и пролиферативных

заболеваний кожи»// Альманах клинической медицины, 2007., Т XV С 168-172.

4 Аль-бау Закария «Эффективность экстракорпорально фотохимиотерапия в комплексном лечении атонического дерматита) //Материалы научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального Федерального округа РФ. «Актуальные вопрос дерматовенерологии и дерматоонкологии»., Москва., 28-29 мая 2008г С 156-158

Список сокращений

АД - атопический дерматит КС - кортикостероиды

УФА - ультрафиолетовое излучение спектра А

ЭФХТ - экстракорпоральная фотохимиотерапия

8-МОР - 8-метоксипсорален

IL2, IL4, IL6, ILIO - интерлейкины 2,4,6,10

ТЫ - Т-хелперы 1-го типа

Th2 - Т-хелперы 2-го типа

CD3 - зрелые Т-лимфоциты

CD4 - Т-хелперы-индукторы

CD8 - Т-супрессоры-цитотоксические клетки

CD16 (NK) - естественные киллеры

CD20 - зрелые В-лимфоциты

CD25 - рецептор к ИЛ-2

CD38 - лимфоплазмоциты (активированные лимфоциты)

CD11Ь — интегриновая молекула адгезии

CD50 - иммуноглобулиновая молекулы адгезии

CD71 - рецепторы трансферрина. Антиген, ассоциированный с

пролиферативной активностью.

Ig А, Ig G, Ig М - иммуноглобулины класса А, G, М

ГКГ - главный комплекс гистосовместимости.

HLA-DR - антиген П класса главного комплекса гистосовместимости

Заказ № 445. Объем 1 пл Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность работы.

Согласно современным представлениям атонический дерматит (АД) — это системное хроническое рецидивирующее кожное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся гиперреакцией со стороны кожи, инфильтрацией ее моноцитами, эозинофилами и активированными Т-лимфоцитами [55,131].

АД - одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний кожи и аллергических заболеваний, которыми страдают от 5 до 20% населения планеты [95]. Оно обычно начинается в раннем детстве и нередко, несмотря на проводимое лечение, принимает затяжное многолетнее течение, а при тяжелых формах требует назначения кортикостероидных препаратов и системных иммунодепрессантов (циклоспорин). В то же время использование глюкокортикоидных средств, до конца XX века остававшихся основной терапией АД, ограничивается целым рядом побочных эффектов, а назначение циклоспорина сопряжено с риском серьезных токсических эффектов и системного иммунодефицита [95,10,144].

Хотя общепризнанно, что в основе иммунопатогенеза АД лежит парадоксальное сочетание угнетения Т-клеточного иммунного ответа и активаций клеточно-опосредованной аллергической реактивности с гиперчувствительностью к иммунным и неиммунным стимулам и высоким уровнем IgE [201,185], общая патогенетический обоснованная концепция иммунопатогенеза АД все еще отсутствует [96].

Вышеизложенное свидетельствует о целесообразности дальнейшего изучения иммунопатогенеза АД и актуальности разработки на этой основе новых подходов к его лечению.

С этой целью, нами было проведено изучение клинической эффективности нового метода лечения - экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ) при АД с позиций влияния его на иммунного систему и межклеточные взаимодействия. Основанием для этого послужили данные отечественные и зарубежные исследований по изучению клинической эффективности и механизмов действия ЭФХТ при заболеваниях, обусловленных повышенной активностью и пролиферацией Т-лимфоцитов [67,204]. Однако литературные данные относительно применения этого метода при АД носят разрозненный характер и основаны лишь на единичны наблюдениях [211].

В связи с этим, нам представляюсь важным изучение эффективности ЭФХТ у больных распространенным, рецидивирующим АД с позиций влияния этого метода на иммунную систему и межклеточное взаимодействие.

Цель работы:

Изучить клиническую эффективность ЭФХТ и его влияние на состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных тяжелым хроническим рецидивирующим АД с позиций межклеточного взаимодействия.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность ЭФХТ в комплексном лечении больных с тяжелым хроническим рецидивирующим АД.

2. Определить роль и значение Т-клеточного иммунитета, а также нарушения межклеточного взаимодействия на состояние гуморального иммунного ответа при АД.

3. На основе корреляционного анализа изучения динамики иммунологических показателей периферической крови в процессе лечения сформулировать патогенетическую концепцию механизма действия ЭФХТ при АД.

Научная новизна

Впервые разработан и научно обоснован новый метод комплексного лечения больных, страдающих тяжелым хроническим рецидивирующим АД с применение ЭФХТ. Установлена его высокая клиническая эффективность у 96% больных АД с упорным течением кожного процесса, резистентным к проводимой терапии включая и кортикостероидные гормональные препараты. При этом клиническое выздоровление было достигнуто в 80% случаев, которое наступало в 1,8 раза быстрее по сравнению с общепринятыми методами традиционного лечения.

При изучении состояния клеточного иммунитета и взаимодействия иммунокомпетентных клеток между собой, установлено, что нарушение межклеточного взаимодействия приводит к расстройству иммунорегуляторных функций на состояние гуморального иммунного ответа и играет первостепенную роль в формировании патологического процесса у больных АД. Ключевыми факторами при этом являются молекулы активации, главного комплекса гистосовместимости (ГКГ), адгезии и апоптоза.

Показано, что в процессе ЭФХТ у больных АД происходят существенные изменения, как со стороны количественного состава изучаемых клеточных маркеров, так и со стороны их взаимодействия между собой. Полученные изменения свидетельствуют о восстановлении иммунорегуляторных функций Т-лимфоцитов на активность гуморального иммунного ответа, что способствует повышению иммунотолерантности к экзогенными антигенным факторам.

Научно-практическая значимость

Впервые разработана и внедрена методика проведение ЭФХТ в комплексе лечении больных АД. Продемонстрирована его высокая клиническая эффективность и патогенетическая направленность. Комплексный метод позволяет получить выраженный клинический эффект в 96% случаев. Использование метода дало возможность повысить эффективность лечения, способствовало увеличению сроков ремиссии в 3 раза по сравнению с общепринятыми методами традиционной терапии.

Хорошая переносимость процедур и отсутствие побочных эффектов позволяет считать данный метод более предпочтительным, по сравнению с другими методами лечения АД, для широкого использования в лечебных учреждениях. Полученные иммунологические данные свидетельствуют о выраженном иммуномодулирующем действии ЭФХТ, что подтверждает его патогенетическую направленность.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод комплексного лечения больных АД с применением ЭФХТ является высокоэффективным и безопасным, позволяющий добиться выраженного клинического эффекта у 96% больных, включая пациентов с упорным течением кожного процесса, резистентных к проводимой терапии.

2. ЭФХТ в комплексном лечении больных АД позволяет добиться клинического выздоровления в 1,8 раза быстрее по сравнению с общепринятыми методами традиционной терапии.

3. Включение в комплекс лечения больных АД метода ЭФХТ позволяет в 3 раза продлить сроки ремиссии по сравнению с общепринятыми методами лечения. Процедуры хорошо переносятся больными различных возрастных групп, не вызывая побочных реакций и осложнений.

4. Установлено, что ключевым моментом иммунорегуляторных изменений при АД являются нарушения механизмов межклеточного взаимодействия, нарушение гомеостаза неимунных наивных Т-лимфоцитов с последующей их генерацией в активные хелперные Т-клетки второго типа (Th2)

5. Нарушение Т-клеточного иммунного ответа происходит с активным участием антигена II класса ГКГ - HLA-Dr, рецептора к интерлейкину

2, интегриновых и иммуноглобулиновых молекул адгезии, что предопределяет впоследствии иммунный ответ по гуморальному типу.

6. Установлено, что модуляция иммунорегуляторной функции Т-лимфоцитов и цитолитической функции естественных киллерных клеток, под воздействием ЭФХТ, приводит к восстановлению гуморального гомеостаза.

7. Восстановление межклеточной кооперации иммунокомпетентных клеток под влиянием ЭФХТ происходит с непосредственным участием молекул II класса ГКГ - HLA-Dr, межклеточных молекул адгезии и антигена апоптоза.

8. В процессе ЭФХТ у больных АД происходит снижение количества и активности лимфоплазмоцитов, восстановление механизмов нормального антителообразования и естественной иммунотолерантности, что коррелирует с клиническим улучшением.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им М.Ф. Владимирского, в программу лекций и практических занятий кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им И.М. Сеченова и кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции дерматовенерологов центрального федерального округа РФ «Пролиферативные заболевания кожи» (Москва 2007г.), на заседании Московского областного общества дерматовенерологов (Москва 2007, 2008гг.). Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, отделения дерматовенерологии и дерматонкологии, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им

М.Ф.Владимирского, отделения клинической гематологии и иммунотерапии МОНИКИ 11 апреля 2008 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 4 научных работ.

Структура и Объем диссертации

Работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов. Указатель литературы включает 127 отечественных и 130 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 29 рисунками и содержит 10 таблицы, 16 фотографий.

Выводы

1. Установлено, что в основе патогенеза АД важное значение имеют выраженные нарушения со стороны иммунорегуляторной функции Т-лимфоцитов, приводящее к дифференцировки неимунных наивных Т-лимфоцитов в активные хелперные Т-клетки второго типа (Th2). Нарушение Т-клеточной кооперации происходит с активным участием антигена II класса ГКГ - HLA-Dr, рецептора к интерлейкину-2, интег-риновых и иммуноглобулиновых молекул адгезии, что предопределяет впоследствии иммунный ответ по гуморальному типу.

2. Показана высокая клиническая эффективность комплексного подхода в лечении больных АД с применением нового метода - ЭФХТ. Его использование позволило получить выраженный клинический эффект у 96% больных и добиться клинического выздоровления в 1,8 раза быстрее по сравнению с общепринятыми методами традиционной терапии. Длительность ремиссии при этом возрастает в 3 раза. Процедуры хорошо переносятся больными различных возрастных групп, не вызывая побочных реакций и осложнений.

3. Показано, что в основе патогенетического действия ЭФХТ при АД лежит модуляция иммунорегуляторной функции Т-лимфоцитов и цито-литической функции естественных киллерных клеток, что способствует коррекции гуморального гомеостаза. Восстановление межклеточной ассоциации иммунокомпетентных клеток происходит под воздействием молекул II класса ГКГ - HLA-Dr, межклеточных молекул адгезии и антигена апоптоза. В процессе ЭФХТ у больных АД происходит снижение количества и активности лимфоплазмоцитов, восстановление механизмов нормального антителообразования и естественной имму-нотолерантности, что коррелирует с клиническим улучшением.

Практические рекомендации

1. Курс лечения с применением ЭФХТ следует проводить 2 раза в неделю. Всего 4 процедуры.

2. ЭФХТ показана больным АД при длительном вялотекущем течении заболевания, с обширными поражениями кожных покровов, частыми рецидивами, а также при неэффективности стандартных методов лечения.

3. Противопоказанием для проведения ЭФХТ служит индивидуальная непереносимость к препаратам, содержащим метоксипсорален, сопутствующая тяжелая сердечно-сосудистая патология: сердечнососудистая недостаточность, нарушение сердечного ритма, нарушения со стороны мозгового кровообращения, тяжелые психические расстройства.

4. ЭФХТ необходимо проводить под контролем гемодинамических показателей, с учетом возраста больного, сопутствующей патологии и лабораторных данных.