Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Роль удаления заднегиалоидной мембраны в трансвитреальной хирургии Пролиферативной Диабетической Ретинопатии

По 0р|

г 7 м* я97

На правах рукописи

СДОБНИКОВА Светлана Владиленовна

Роль удаления задяогиалоидной мембраны в трапсвитреальмой хирургии Пролифёратишной Диабетической Ретинопатии

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

14;00.08- Глазные болезни

Москва, 1997

/

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН

Нлучкий руководитель: доктор медицинских наук Г.Е.Столяренко

Официальные оппонента:

доктор медицинских наук« профессор В.В. Волков доктор медицинских наук Ю.А. Иванишко

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 1997 г.

в 14 часов на заседании специализированного Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д 074.21.01 при Научно-исследовательском институте глазных болезней (119021, Москва, ул. Россолимо, 11).

.ЛС О-Ч

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

Ю.К. Ширшиков

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Сахарный диабет является серьезной проблемой здравоохранения 8 развитых странах. Распространенность сахарного диабета в мире колеблется в пределах 2-3%, а в экономически развитых странах - в пределах 4-5%. Всего в мире зарегистрировано 100 миллионов больных сахарным диабетом.

Диабет является ведущей причиной слепоты в развитых странах в возрастной группе от 20 до 64 лет. В США сахарным диабетом страдает около 12 млн. американцев, из которых ежегодно слепнет 8000 человек.

По данным министерства здравоохранения РФ за 1994 год, сахарный диабет по социальной значимости занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических Заболеваний. Выборочные эпидемиологические исследования распространенности сахарного диабета в России показывают, что истиное число больных в 4-5 раз превышает количество зарегистрированных по обращаемости, заболеваемость диабетом ежегодно увеличивается на 5-6%. В настоящее время в нашей стране число больных сахарным диабетом составляет около 8 миллионов человек (Богданович В.Л.,1997).

Офтальмологическое исследование по статистике диабетической слепоты, выполненное в 1990-1993 годах под руководством проф. Е.С.Либман свидетельствует, что в Российской Федерации уровень первичной инвалидности вследствие диабетической патологии глаза достиг 1,96 ±0,26, а в Москве 4,11 человек на 100 тысяч взрослого населенйя. Основная причина диабетической глазной инвалидности - ретинопатия (74,2%).

Анализ клинического материала кафедры офтальмологии Российской медицинской академии последипломного образования (2000 больных при длительности наблюдения 15 лет} позволил сделать вывод о том, что изменения сетчатки, обнаруживаемые в разные сроки от начала заболевания сахарным диабетом, имеют место в 98,8% случаев.

Пока не найдено терапевтических средств, способных эффективно влиять на течение пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) и предотвращать ее появление. Комплёксное медикаментозное лечение, включая применение ангиопротекторов, анаболических стероидов, средств, нормализующих реологические свойства крови и жировой обмен, витаминотерапию эффективно в начальных стадиях заболевания {М.Л.Краснов, М.Г.Марголис, 1975),

При непролиферативной и в некоторых стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии своевременно выполненная лазеркоагуляция сетчатки улучшает прогноз (М.М.Краснов с соавт., 1975; 2непд с соавт., 1977). Е настоящее время основным методом, применяющимся для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, является панретинальная лазеркоагуляция сетчатки, механизм действия которой до конца не ясен. Основшл оффектом этой процедуры является исчезновение иго уменьшение количества новообразованных сосудов пр! пролиферативной диабетической ретинопатии у-большинства пациентов. Однако, не во всех случаях использовани/ панратинальной лазеркоагуляции удается добитьс; регресса новообразованных сосудов, а наличие выр'аженно] фиброзной пролиферации является признаком высокое

риска возникновения тракционной отслойки сетчатки после ее проведения.

Сложность лечения ПДР во многом определяется неясность» патогенеза развития неоваскуляризации, хотя этому вопросу посвящено большое количество работ.

За последние два десятилетия- прочное место в системе методов лечения пролиферативной диабетической ретинопатии заняла трансцилиарная витрзктомия. Первые работы в нашей стране, посвященные изучению возможностей трансвитреальной хирургии в лечении заболеваний сетчатки и стекловидного тела .были начаты под руководством академика РАМН М.М.Краснова. Продолжением этих работ является настоящее исследование.

Хирургическое вмешательство при ПДР не всегда является эффективным, в связи с часто имеющимися необратимыми изменениями сетчатки и высоким риском операционных и послеоперационных осложнений. Поэтому, разработка новых эффективных методов лечения этого заболевания продолжает оставаться весьма актуальной. В литературе на сегодняшний день нет четкого анализа причин неудачных исходов витрэктомии при ПДР в тех случаях, когда они не проистекают • из очевидных интраоперационных осложнений. В то же время, имеется информация об особой роли в патогенезе многих заболеваний сетчатки и стекловидного тела области аитреоретинального взаимодействия, •в частности собственно заднегиалоидной мембраны. С учетом этих данных, мы предприняли попытку прояснить ее роль в хирургии ПДР и разработать приемы хирургических манипуляций с ней.

+

ЦК ЛЬЮ настоящего исследования является изучение роли заднегиалоидной мембраны в патогенезе пролиферативного процесса в заднем отделе глаза и разработка новых приемов хирургических манипуляций с. ней для создания на основе этого патогенетически ориентированных методов хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии.

Для достижения цели нами были поставлены следующие

ЗАДАЧИ:

1.Изучение заднегиалоидной мембраны как субстрата роста новообразованных сосудов путем гистологического исследования фрагментов эпиретинальных мембран, удаленных в ходе трансцилиарной витрэктомии.

2.Изучение анатомических закономерностей роста новообразованных сосудов на основании клинических наблюдений до и после хирургических вмешательств, а

, также в ходе трансцилиарной витрэктомии,

3.Изучение . корреляции между предоперационным офтальмоскопическим видом эпиретинальных мембран, их прочностными характеристиками, выявленным в ходе витрэктомии, и фактической гистологической структурой.

4.Изучение влияния конфигурации заднегиалоидной отслойки и свойств пролиферативной ткани на формы и характер прогрессировать ПДР.

5.Разработка инструментов для манипуляций с заднегиалоидной мембраной.

6. Разработка новых хирургических манипуляций, позволяющих эффективно отделять заднегиалоиднук мембрану от сетчатки.

а)идентификация прозрачной заднегиалоидной мембраны на поверхности сетчатки с помощью специальной микроаспирационной канюли;

б)формирование отверстия в заднегиалоидной мембране, способствующего дальнейшей интраоперационной отслойке заднегиалоидной мембраны;

в)отсепаровка заднегиалоидной мембраны, с помощью специального эндовитреального пинцета' с утонченными браншами.

7.Изучение клинических результатов трансцилиарной витрэктомии, в зависимости от выявленного характера витреоретинального взаимодействия и полноты удаления заднегиалоидной мембраны.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.. Уточняется роль заднегиалоидной мембраны как субстрата роста новообразованных сосудов и значение ее удаления в клиническом течении ПДР. Предложены приемы ' удаления заднегиалоидной мембраны, применение которых у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией предупреждает дальнейшее развитие пролиферации и , позволяет ' улучшить функциональные исходы операции трансцилиарной витрэктомии и снизить уровень операционных и послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Клиническое и гистологическое обоснование применения трансцилиарной хирургии заднегиалоидной мембраны при пролиферативной диабетической ретинопатии позволяет улучшить результаты лечения этого заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ. Метод трансцилиарной хирургии заднегиалоидной мембраны при' пролиферативной диабетической ретинопатии йнедрен в клинике Научно-

исследовательского института глазных болезней РАМН и в глазном отделении 52 городской клинической больницы г. Москвы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Рост новообразованных сосудов при пролиферативно^ диабетической ретинопатии происходит по поверхности, заднегиалоидной мембраны. После ее удаления рост их* прекращается.

2.Причиной возникновения тракционной отслойки сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии

.является контракция фиброваскулярной ткани. Форма фракционной отслойки сетчатки целиком определяется конфигурацией отслойки заднегиалоидной мембраны. При наличии полной заднегиалоидной отслойки, пролиферативная форма диабетической ретинопатии не встречается.

3.Анатомическим объектом хирургического вмешательства при пролиферативной диабетической ретинопатии' является заднегиалоидная . мембрана. Смысл вмешательства заключается а отделении ее от сетчатки в зонах их прикрепления и в удалении отслоенной, задней мембраны стекловидного тела.

4.Вследствие отсутствия , прогрессирования неоваскуляризации после полного удаления заднегиалоидной мембраны, проведение панретинальной лазеркоагуляции сетчатки, с целью стабилизации роста новообразованных сосудов, не целесообразно ни в ходе

операции витрэктомии, ни в послеоперационном периоде.

*

ПУБЛИКАЦИИ. По. теме диссертации опубликован^ 6 работ, в том числе 1 в центральной печати.

ОНЫШ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на страницах и состоит из введения, глав,

выводов ' и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 2 таблицами, 38 фотографиями и 2 схемами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Нами было обследовано и прооперировано .106 глаз 92 пациентов с ПДР .разных стадий. Возраст пациентов варьировал от 16 до 78 лет. Из них 71 пациент имел сахарный диабет 1 типа, 35 пациентов - сахарный диабет II типа. Средняя продолжительность заболевания у наблюдаемых пациентов 11 лет. Срок послеоперационного наблюдения до. 7 лет. Панре.тинальная лазеркоагуляция до операции была выполнена у 45 пациентов.

Показаниями к операции трансцилиарнсй витрэктомии мы считали:

1. Гемсфтальм давно'стью 3 и более месяцез;

2. Прогрессирующая тракционная отслойка сетчатки.

Оперированные пациенты были разделены к а 3 основные группы.

Группу 1 составили пациенты {25 пациентов, 29 глаз) с почти полной эаднегиалоидной отслойкой (с прикреплением задней мембраны стекловидного тела только перипапиллярно). Панретинальная лазеркоагуляция была выполнена до операции в 11 случаях.

Группу 2 составили пациенты (52 пациентов, 60 глаз) с частичной отслойкой заднегиалоидной мембраны. Панретинальная лазеркоагуляция в этой группе была выполнена до операции в 28 случаях.

В группу 3 вошли пациенты, у которых практически отсутствовала отслойка заднегиалоидной мембраны,

отслойка задней мембраны стекловидного тела имелась только в периферических отделах сетчатки (15 пациентов, 17 глаз). Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки была выполнена в б случаях до операции.

В ходе хирургических вмешательств и е

\

послеоперационном периоде панретинальная

лазеркоагуляция сетчатки не применялась ни в одной из трех групп.

Нами были изучены 37 образцов эпиретинальных мембран, полученных в ходе операций трансцилиарной витрэктомии при ПДР разных стадий у 26 пациентов с сахарным диабетом I типа и 11 пациентов с сахарным диабетом II типа. Удаленные фрагменты тканей исследовали методами световой и электронной микроскопии.

В работе использовали методы клинического исследования, включавшие визометрт?, периметрию, биомикроскопию и различные методы офтальмоскопии, втом числе и интраоперационную, которая принципиально отличается от обычной бинокулярной офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии, поскольку выполняется при боковом освещении изучаемых структур введенным в полость стекловидного тела световодом под, практически, любым углом,что существенно улучшает визуализацию заднегиалоидной мембраны.

фотосъемка глазного дна в ' до- И послеоперационном периоде на диапозитивную цветную пленку типа «Кодак 100» производили на фундус-каморе Carl Zeiss Jena (ГДР).

ТЕХНИКА ТРАНСЦИЛИЛРПОЙ ВИТРЭКТОМИИ ПРИ □РОЛИФВЗДТИВНОЙ ДИДВгттЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ.

Все трансцилиарные витрэктомии выполняли аппаратом Ocutome фирмы Cooper Medical Devices (США) с использованием, интраокулярного освещения через световод под микроскопом модели 340 Carl Zeiss Jena (ГДР). Для> эндовитреальных манипуляций использовались

разработанные при нашем участии инструменты производства Казанского медико-инструментального завода (КМИЗ).

Все операции выполняли в условиях общей акастезии -нейролептаналгезии или эндотрахеального наркоза.

Трансцилиарную витрэктомию выполняли через 3 склеротомии диаметром 1 мм. в 5 мм. от лимба (в проекции плоской .части цилиарного тела), используя интраокулярное освещение от стационарного источника света через световод диаметром 0,9 мм. Ирригационную канюлю подшивали в нижне-наружном квадранте. Для интраоперационной . офтальмоскопии иcпoльзoвáли набор линз из квариа.

На первом этапе витрэктомии основное внимание Оделяли пересечению ЗГМ на периферии по всей окружности, не оставляя ее натяжения даже на небольшом участке. Затем, полностью удаляли заднюю мембрану стекловидного тела там, где уже существовала ее отслойка. Стекловидное тело удаляли как можно более радикально, включая составляющие его базиса.

ОСОБЕННОСТИ МАНИПУЛЯЦИЙ С ЗАДНЕГИАЛОИДНОЙ МЕМБРАНОЙ НА НЕОВАСКУЛЯРНОЙ СТАДИИ ОДР ПРИ ОТСУТСТВИИ ЗАДНЕГИАЛОИДНОЙ ОТСЛОЙКИ.

При отсутствии ЗГО в заднем полюсе, особенно на< стадии сосудистой пролиферации, когда еще не сформировалась явная пролиферативная мембрана, требуется инструментальное отделение ЗГМ от внутренней поверхности сетчатки, при этом нужно учитывать, что места начала роста питающих новообразованных сосудов являются точкой плотного прикрепления ЗГМ. Питающий сосуд не пересекали, во избежание геморрагических осложнений. Новообразованные сосуды на этой стадии легко отделяются от поверхности сетчатки вмзсте с ЗГМ, оставаясь прикрепленными к ее наружной поверхности, целостность их не нарушается. После этого, отделенную ЗГМ удаляли витреотомом.

Для манипуляций с заднегиалоидной мембраной нами разработаны 2 инструмента - эндовитреальный пинцет с удлиненными браншами (пинцет прямой с удлиненными браншами У023по каталогу КМИЗа) и аспирационная канюля с мягким силиконовым наконечником (канюля ретинальная У067 по каталогу КМИЗа).

Для инструментального отделения заднегиалоидной мембраны от поверхности сетчатки использовали разработанную нами аспирационную канюлю с силиконовым наконечником. Осуществляли «поглаживание» поверхности сетчатки с периодическими передне-задними

микротракциями. Тадую манипуляцию выполняют на разных участках сетчатки до момента формирования отверстия в заднегиалоидной мембране, после чего .она становится

отчетливо видимой в условиях бокового освещения, создаваемого интравитреальным волоконным осветителем. Формирование отверстия в заднегиалоидной мембране часто способствует возникновению интраоперационной

заднегиалоидной отслойки на большой площади. В случаях затрудненного отделения заднегиалоидной мембраны от сетчатки, для формирования полной ее отслойки применяли разработанный нами интравитреальный пинцет с удлиненными браншами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСЦИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЦДР.

В ходе трансцилиарных хирургических вмешательств сравнивали эффективность манипуляций по удалению задней мембраны стекловидного тела в исследуемых группах. В послеоперационном • периоде оценивали функциональные результаты операций, основным критерием считали остроту зрения через 6-8 месяцев после хирургических вмешательств и анатомические результаты, основным критерием считали полную стабилизацию пролиферативного процесса: регресс новообразованных сосудов или Ьтсутствие роста фиброваскулярной ткани.

Полученные нами анатомические результаты приведены в таблице 1, функциональные - в таблице 2.

Из приведенных результатов видно, что как анатомические, так и функциональные результаты трансцилиарной витрэктомии при лролиферативной диабетической ретинопатии зависят от конфигурации отслойки заднегиалоидной мембраны.

Таблица 1.

Анатомические результаты трансцилиарной хирургии у ____пациентов с ПДР._____

Группа 1 Группа 2 Группа 3 \

Количество оперированных глаз 29 60 17

Полное удаление ЗГМ 27 (93%) 43 (72%) 8 (47%)

Стабилизация пролиферации .28 (97%) 46 (77%) 9 (53%)

Интр «.операционные осложнения, приведшие к снижению ярения 1 (3%) 6 (10%) 4 (24%)

Таблица 2. функциональные результаты трансцилиарной хирургии у пациентов с ПДР.

Группа 1 Группа 2 . Группа 3

Количество пациентов 29 60 ' - П

Средняя дооперациоидая острота зрения. 0,09± 0,02 0,11± 0,03 0,04± 0,01

Средняя острота зрения через 6 месяцев после операции 0,4 3± 0,06 0, 27± 0,08 0, 09± 0,02

Осложнения, приведшие ' к снижению ярения (интра- и послеоперационные) ' * 3 ,• « (Ш) 11 (18%) (29%) ——•.......1—

Полученные результаты статистически обработаны по методу Стъюдента. Острота зрения в 1 группе достоверно превышала остроту зрения во 2 группе(р < 0,01). Ойтрота зрения эб 2 группе достоверно превышала остроту, зрения в 3 группе (р < 0,01).

При полном удалении задней гиалоидной мембраны, при сроке наблюдения до 7 лот у пациентов всех трех групп новообразованные сосуды регрессировали,

фиброваскулярная пролиферация стабилизировалась в 100% случаев. Новых очагов пролиферации не наблюдалось ни в одной из трех групп.

В целом,, следует отметить, что чем меньше площадь сращения ЗГМ с сетчаткой, тем меньше эпицентров кеососудистого роста, меньше площадь пролиферативной ткани, более безопасно и эффективно хирургическое лечение.

РЕЗУЛЬТАТЫ кдинихо~мор*ологигаского ИССЛЕДОВАНИЯ.

В ходе морфологического изучения пролиферативных мембран и интраоперационных наблюдений за характером роста новообразованной ткани, нам удалось установить, что новообразованные сосуды при ПДР растут преимущественно вдоль задней (ретинальной) поверхности Заднегиалоидной мембраны. Иногда, при наличии дефектов в заднегиалоидной мембране, пролиферативная ткань расслаивает ее и прорастает на переднюю поверхность заднегиалоидной мембраны. Роста новообразованных сосудов вне заднегиалоидной мембраны нами обнаружено не было. Растущие новообразованные сосуды полностью повторяют конфигурацию заднегиалоидной отслойки. Если Имеется достаточно высокая заднегиалоидная отслойка, новообразованные сосуды имитируют прорастание в стекловидное тело. В случае отсутствия заднегиалоидной отслойки, новообразованные сосуды - растут в плоскости сетчатки между внутренней пограничной мембраной

сетчатки и заднегиалоидной • мембраной, располагаясь на ее поверхности. .

Невозможность клинического и механического разделения заднегиалоидной мембраны и новообразованной ткани позволяет нам расценивать стадии пролиферативного процесса как стадии изменения самой заднегиалоидной мембраны. Нами определены основные клинико-гистологические корреляции стадий пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии:

1.ГЛИАЛЬНАЯ стадия - является предшествующей пролиферации новообразованных сосудов и служит основой для их роста. Морфологически - это заднегиалоидная мембрана с преобладанием слабоклеточной или бесклеточной глиальной ткани. Клинически на этой стадии задняя гиалоидная мембрана выглядит прозрачной.

2.ГЛИЙЛЬНО-СОСУДИСТАЯ стадия. Морфологически - это заднегиалоидная мембрана с преобладанием глиальной ткани с сосудистым компонентом. Клинически задняя гиалоидная мембрана выглядит прозрачной, с петлями новообразованных сосудов, расположенных в подавляющем большинстве случаев на ее наружной (ретинальной) поверхности. Адгезия между внутренней поверхностью сетчатки (внутренней .пограничной мембраной) и заднегиалоидной ■мембраной на этой стадии выражена умеренно - она довольно легко отделяется инструментально в ходе хирургических вмешательств вместе с новообразованными сосудами, за исключением мест физиологического прикрепления. Места прикрепления задней гиалоидной мембраны являются точками врастания новообразованных сосудов, поэтому чаще всего пролиферация наблюдается в областях диска зрительдого

нерва и крупных ретинальных сосудов, поскольку именно эти участки являются областями наиболее плотного контакта стекловидного тела и сетчатой оболочки. 3.ГЛИДЛЬНО-СОСУДИСТО-ФИВРОЗНАЯ стадия. Морфологически -это задногиалоидная мембрана, в которой представлена глиальная ткань с компонентом фиброваскулярной ткани, имеющей рыхлое строение. Фиброваскулярные компоненты могут быть с преобладанием сосудистого или фиброзного компонентов, в зависимости от стадии развития патологического процесса. Клинически заднегиалоиднал мембрана в местах пролиферации становится постепенно полупрозрачной, белесой, с большим количеством новообразованных сосудов. Адгезия к внутренней поверхности сетчатки (при отсутствии эаднегиалоидной отслойки а этой зоне) выражена в зависимости от степени выраженности фиброзного компонента. С клинической точки зрения, возникновение фиброзной пролиферации переводит развитие пролифёративной диабетической ретинопатии в принципиально новую фазу. С началом фиброзной пролиферации начинается процесс редукции

новообразованных сосудов. В то же время-, с появлением фиброзного компонента усиливаются контрактильные свойства эаднегиалоидной мембраны,_ что является причиной тракционных деформаций сетчатки; на этой стадии локальных.

4.ОИБЕЮВДСКУЯЯРНАЯ стадия. Морфологически - э то заднегкалоидная мембрана с превосходящим' ее по толпродц слоем рыхлой фиброваскулярной ткани- Клинически -пролиферативная ткань непрозрачна, . белого цвета, в новообразованными сосудами. Сцепление с внутренней поверхностью сетчатки крайне выражено, инструментально

в ходе хирургических манипуляций их разделение часто невозможно. Сопровождается возникновением тракционных отслоек сетчатки (ретиношизиса).

5.ФИБРОЗНАЯ (РУБЦОВАЯ) стадия. Морфологически это мало- или бессосудистая плотная малоклеточная мембрана, в которой нечетко определяется заднегиалоидная мембрана. Клинически - это плотная, белая, непрозрачная ткань, новообразованные сосуды практически отсутствуют. Сопровождается обширной тракционной отслойкой сетчатки (ретиношиэисом), часто тотальной.

Наши исследования показали, что удаление эаднегиалоидной мембраны или даже пересечение ее связей с. новообразованными сосудами, приводит к редукции этих сосудов в послеоперационном периоде. На стадии фиброваскулярных изменений удаление задней мембраны стекловидного тела . приводит к полной стабилизации пролиферативного процесса,

На основании этих выводов были сформулированы принципы трансцилиарной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии: основным анатомическим объектом хирургического вмешательства является задняя гиалоидная мембрана, смысл вмешательства заключается в удалении заднеги&поидной мейбраны там, где есть ее отслойка и в отделении ее от сетчатки в зонах прикрепления.

ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРАКЦИОННЫХ ОТСЛОЕК СЕТЧАТКИ ПРИ ПДР.

Возникновение отслойки эаднегиалоидной мембраны,на наш взгляд, является следствием:

- сокращения самой задней мембраны стекловидного тела из-за возрастных или патологических процессов, происходящих в ней, частным случаем которых является диабетическая ретинопатия;

возникновения субгиалоидных геморрагий из новообразованных сосудов.

Наши морфологические исследования показали, что контракция эаднегиалоидной мембраны происходит уже на самых ранних стадиях пролиферации, когда изменения задней мембраны стекловидного тела еще. не определяются офтальмоскопически.

Причиной возникновения тракиионных отслоек сетчатки при ПДР является, на наш взгляд, контракция фиброваскулярной ткани. Форма тракционной отслойки сетчатки зависит от конфигурации •эаднегиалоидной отслойки, а ее распространенность от площади фиброваскулярной ткани. Тракционный момент создает сокращающаяся фиброваскулярная ткань, прикрепленная к наружной поверхности эаднегиалоидной мембраны и сама заднегиалоидная мембрана, которая при ПДР претерпевает структурные изменения. Тракционный момент имеет 'две основные составляющие: тангенциальную, расположенную в плоскости сетчатки, и вертикальную, расположенную в плоскости эаднегиалоидной мембраны при ее отслойке и направленную под разными углами к поверхности сетчатки, в зависимости от конфигурации отслойки задней мембраны стекловидного тела. При отсутствии эаднегиалоидной отсдойки, " основой тракционного• момента является тангенциальная его составляющая; при наличии почти лопноЙ эаднегиалоидной отслойки (с прикреплением ЗЭДиегиалоидной мембраны только у ДЗН). основой

фракционного момента является вертикальная его составляющая. При полной заднегиалоидной отслойке тракционный момент, соответственно, отсутствует. Результирующий вектор в каждом эпицентре фиброваскулярного роста имеет свое направление в зависимости от конфигурации заднегиалоидной отслойки. .

. основные ВАРИАНТЫ ЗАДНЕГИАЛОИДНОЙ ОТСЛОЙКИ ПРИ ДИАНЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ.

1.Полная отслойка заднегиалоидной мембраны. В этом случае пролиферативная стадия диабетической ретинопатии не возникает.

2.Почти полная .заднегиалоидная отслойка - если задняя гиалоидная мембрана прикреплена в заднем полюсе только перипапиллярно. Задняя отслойка стекловидного тела является высокой, напоминая по форме воронку, пролиферация выглядит ка:к «крона дерева». Тракционная отслойка сетчатки, возникающая в таких случаях, визуально напоминает «шатер» с вершиной у ДЗН с циркулярными складками. Эта форма является наиболее благоприятной с точки зрения хирургии и дает лучшие результаты (соответствует*''*" группе 1 в нашем исследовании).

3.Частичная заднегиалоидная отслойка - имеет большое число возможных вариантов. Тракционные отслойки сетчатки (ретиношизис) чаще всего возникают вдоль сосудистых аркад, соответственно естественным местам прикрепления задней ' мембраны стекловидного тела (соответствует группе 2 в нашем исследовании)'.

4.Заднегиалоидная отслойка отсутствует. Данная форма возможна - только на ранних стадиях пролифератианой диабетической ретинопатии. На стадии фиброваскулярной пролиферации контракция эпиретинальных мембран создает большой тракционный момент, в результате чего периферическая часть заднегиалоидной мембраны натягивается и отслаивается от сетчатки. Тракционная отслойка сетчатки по форме напоминает «стол» наибольшее по плоаади плоское срашение фиброваскулярной ткани с сетчаткой вытянутое вперед (соответствует группе 3 а нашем исследовании).

Выводы:

1 .Новообразованные сосуды при пролиферативной

диабетической ретинопатии растут преимущественно вдоль

задней (ретина'Зхьной) поверхности заднегиалоидной

мембраны. Иногда, при наличии дефектов в /

заднегиалоидной мембране, пролиферативная ткань расслаивает ее или прорастает на переднюю поверхность заднегиалоидной мембраны. Роста- новообразованных сосудов вне заднегиалоидной мембраны обнаружено не было.

2. Невозможность клинического и механического разделения заднегиалоидной мембраны и новообразованной ткани позволяет нам расценивать стадии пролиферативного процесса, как стадии изменения самой заднегиалоидной мембраны^ Выделены следующие стадии изменения заднегиалоидной мембраны:

• глиальная;

• глиально-сосудистая;

глиально-сосудисто-фиброзная;

• фиброваскулярная;

• фиброзная (рубцовая).

3. С клинической точки зрения, возникновение фиброзной пролиферации переводит развитие пролиферативной диабетической ретинопатии в принципиально новую фазу. С началом фиброзной пролиферации, начинается процесс редукции новообразованных сосудов. В то же время с появлением фиброзного компонента усиливаются контрактильные свойства заднегиалоидной мембраны, что является причиной тракционных деформаций сетчатки.

4. Форма тракционной отслойки сетчатки при пролиферативнрй диабетической ретинопатии определяется конфигурацией задней отслойки стекловидного тела. Распространенность тракционной отслойки сетчатки зависит от площади фиброваскулярной ткани. При полной заднегиалоидной отслойке пролиферативная форма диабетической ретинопатии не встречается.

5. Анатомическим объектом хирургического вмешательства при пролиферативной диабетической ретинопатии является заднёгиалоидная мембрана. Побле полного удаления задней мембраны стекловидного тела вокруг эпицентра пролиферации новообразованные сосуды редуцируются, а рост фиброваскулярной ткани полностью прекращается. .

6. Для манипуляций с заднегиалоидной мембраной разработаны специальные инструменты - эндовитреальный пинцет с удлиненными браншами и аспирационная канюля с мягким силиконовым наконечником, позволяющие в ходе

операции трансцилиарной витрэктомии искусственно создать отслойку заднегиалоидной мембраны.

7. Предложен вариант трансцилиарной витрэктомии, позволяющий удалять эаднегиалоидную мембрану при отсутствии ее отслойки на неососудистой стадии, когда еще не сформировалась плотная мембрана.

8. Эффективность трансцилиарной витрэктомии при лролифоратнвной диабетической ретинопатии зависит от конфигурации отслойки заднегиалоидной мембраны. Было прооперировано 106 глаз q ПДР. У пациентов с почти

полной отслойкой заднегиалоидной мембраны (1 группа,

»

29 глаз) полное ее удаление удалось выполнить в 93%

случаев, стабилизация фиброваскулярной пролиферации

поело" операции наблюдалась в 97% случаев. В группе « .

пациентов с частичной отслойкой заднегиалоидной

мембраны (2 группа, 60 глаз) полное ее удаление было выполнено в 72% случаев, стабилизация фиброваскулярной пролиферации после операции наблюдалась в 77% случаев. В группе пациентов с отсутствием отслойки заднегиалоидной мембраны (3 группа, 17 глаз) полное ее удаление удалось выполнить в 47% случаев, стабилизация фиброваскулярной пролиферации после операции наблюдалась в 53% случаев.

9. Доказана корреляция функциональных результатов при пролиферативной диабетической ретинопатии, в зависимости от исходной конфигурации отслойки заднегиалоидной мембраны. У пациентов с почти полной ее отслойкой (1 группа), средняя.острота зрения через б месяцев после операции составила 0,43±0,06 (до операции - 0,0910,02). В группе пациентов с частичной отслойкой заднегиалоидной мембраны (2 группа), средняя

острота зрения через б месяцев после операции составила 0,27±0,08 (до операции - 0,11±0,03). В группе пациентов с отсутствием отслойки заднегиалоидной мембраны (3 группа) средняя острота зрения через б месяцев после операции составила О,04±0,01 (до операции - 0,09±0,02).

10. При полном удалении заднегиалоидной мембраны у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией при сроках наблюдения до 7 лет . прогрессирования пролиферативного процесса не наблюдалость ни в одном случае, это позволяет пересмотреть вопрос о целесообразности панретинальной лазеркоагуляции сетчатки у данной группы больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ DO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Г.Е.Столяренко, C.B. Сдобникова. Многофункциональный ручной инструмент для внутриглазной хирургии. Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях //Матер, науч., - практич. конф. Суздаль, 13-17 Дек. 1993, с.22-24.

2.Г.Е.Столяренко, C.B. Сдобникова, В.Б. Нелидов, Д.Я. Шагас. Новое поколение отечественных инструментов для внутриглазных манипуляций //Актуальные вопросы современной офтальмологии: Российская конференция офтальмологов, Смоленск, 1995, с.32-34.

3.С.В.Сдобникова, Г.Е. Столяренко, A.A. Федоров. Роль удаления заднегиалоидной мембраны в трансвитреальной хирургии прогрессивной диабетической ретинопатии // Актуальные проблемы офтальмологии. Тезисы науч.

практич. конф., поев. 100 - лети» Кировской офтальмологии, Киров, 28-29 марта 1996, с.9-13.

4 . С. В.Сдобникова, Г.Е. Столяренко, A.A. Федоров, Н.Р. Марченко. Клинико-морфологическое обоснование

показаний к ранней витрэктоыии в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии //Тезисы 9 съезда офтальмологов Украины, 17-18 сент. 1996 г., Одесса, стр. 269-271.

5.С.В.Сдобникова, Г.Е Столяренко. О роли заднегиалоиднрй мембраны в патогенезе и хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии //Вестник офтальмологии, М.: Медицина, 1996, В»4, с.5-7*

6.С.В.Сдобникова, Г.Е Столяренко, Н.К. Мазурина. Задняя гиалоидная мембрана и «ранние» показания к хирургическому лечении пролиферативной диабетической ретинопатии //Актуальные вопросы офтальмологии.- Сб. трудов науч.-практич. конф., поев. 170-летию Московской офтальмологической клинической больницы, М., 1996, Ътр. 220-225.