Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комбинированное лечение пролиферативной диабетической ретинопатии с применением жидких заместителей стекловидного тела

На правах рукописи

Костин Олег Александрович

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЖИДКИХ ЗАМЕСТИТЕЛЕЙ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

14.00.08. - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Екатеринбургском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н.Фёдорова МЗ Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тахчиди Христо Периклович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Быков Виктор Петрович, доктор медицинских наук, профессор Семенов Александр Дмитриевич

Ведущая организация - Государственное учреждение научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится 2004 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.014.01 при ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. академика Святослава Фёдорова МЗ РФ по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. академика Святослава Фёдорова МЗ РФ.

Автореферат разослан " '' 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских наук Косточкина М.В.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВРХ - витреоретинальная хирургия ДР - диабетическая ретинопатия ЗГМ - задняя гиалоидная мембрана МО - макулярная область 03 - острота зрения

ОКТ - оптическая когерентная томография ОС - отслойка сетчатки

ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия

ПРК - панретинальная коагуляция

ПФОС - перфторорганическое соединение

СД - сахарный диабет

СМ - силиконовое масло

СТ - стекловидное тело

ТЛК - транспупиллярная лазерная коагуляция

ЭЛК - эндолазерная коагуляция

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Наиболее тяжёлой формой диабетической ретинопатии (ДР), существенно влияющей на качество жизни больных сахарным диабетом (СД) и приводящей к слепоте в 66,9% случаев [Семенов А.Д. и соавт., .1998], является пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) [Балашова Л.М., 1999; Дедов И.И. и соавт., 1998; Метаев СА, 2002; Шадричев Ф.Е. и соавт., 1998; Frank R., 1986; Fukuda M., 1994].

Некоторые учёные [Семенов А.Д. и соавт., 1998; Трофимова СВ. и соавт., 1999; Hesse L.et al., 2001; Klein R. et al., 1994] отмечают, что особенностью ПДР в настоящее время является более частое выявление заболевания у лиц молодого, трудоспособного возраста (20-40 лет), неуклонно прогрессирующий и рецидивирующий характер течения, приводящий к быстрому снижению зрительных функций. Частота встречаемости ПДР по данным разных авторов варьирует от 8% до 80% [Нестеров А.П., 1997; Keen H. et al., 2001; Klein R. etal., 1994].

Многочисленные исследования [Нестеров А.П., 1997; Семенов А.Д. и соавт., 1998; Экгардт В.Ф., 2001; Danis, R. et al., 2001; Lincoff H. et al., 1992; Spranger J et al., 2001] показывают, что ПДР сопровождается развитием таких тяжёлых осложнений как

гемофтальм (18-78%), тракционная отслойка се ч^д^и

БИБЛИОТЕКА I

С.Пет*рв;

о» too

глаукома (2,7-12,2%). Эти осложнения приводят не только к слепоте, но и к гибели глаза при отсутствии своевременного лечения.

Современные показания в лечении ПДР диктуют необходимость удаления стекловидного тела (СТ), задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и фиброваскулярной ткани, в связи с чем наиболее радикальным методом лечения данного заболевания является витрэктомия [Глинчук Я.И. и соавт., 1995; Сдобникова СВ., 1997; Тахчиди Х.П., 2002; Захаров В.Д., 2003; Aaberg Т. et al, 1987; Abrams G. et al., 1987; Eliott D. et al., 2001].

Выполнение витрэктомии у больных ПДР позволяет восстановить прозрачность витреальной полости, устранить тракционные воздействия на сетчатку изменённым СТ и ЗГМ, стабилизировать пролиферативный процесс [Глинчук Я.И., 1987; Киселев А.В. и соавт., 1999; Столяренко Г.Е. и соавт., 1996; Тахчиди Х.П., 2002]. Однако в послеоперационном периоде в 20-41% случаев встречаются такие осложнения, как ОС, рецидивирующие кровоизлияния в полость СТ, неоваскулярная глаукома [Blankenship G., 1983; Rice Т. et al., 1983]. В связи с возникновением тех или иных осложнений повторные витрэктомии требуются у 8,5-25% больных ПДР [Rice Т. et al., 1980, Schachat A. ct al., 1980]

Неудовлетворённость результатами витрэктомии при лечении ПДР привела офтальмологов к необходимости комбинирования этого метода лечения с другими: эндолазерной коагуляцией (ЭЛК) сетчатки, тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (СМ), жидкими перфторорганическими соединениями (ПФОС) [Глинчук Я.И. и соавт., 1994; Захаров В.Д., 2003]. Эффективность лечения больных ПДР методом витрэктомии с ЭЛК составляет 50,4-72% [Ramsay R. et al., 1986]. В случаях прогрессирования ПДР большое значение имеет проведение ланретинальной коагуляции (ПРК) в послеоперационном периоде [Ulbig M., 1990].

Для совершенствования техники витреальных операций в последние годы предложены новые оптические системы, обеспечивающие хороший обзор глазного дна, различные заместители СТ, в том числе СМ и жидкие ПФОС. P.Sima и соавт. (1994), используя СМ как тампонирующее вещество после витрэктомии, отметили прилегание сетчатки у 96% больных ПДР и улучшение остроты зрения (03) в 88% случаев. Тампонада СМ значительно улучшила результаты лечения ОС при пролиферативных процессах глаза, но до сих пор нет единой тактики ведения таких больных.

При использовании ПФОС группа исследователей во главе с H.Wafapoor (1998) получила прилегание сетчатки в послеоперационном периоде в 92,5% случаев у больных ПДР, улучшение 03 в 50% случаев.

Проведение витрэктомии с использованием жидких заместителей СТ и получение хороших анатомических и функциональных результатов не исключает возможность развития послеоперационных осложнений, что объясняет необходимость применения транспупиллярной лазерной коагуляции (ТЛК) сетчатки после операции.

Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые в лечении ПДР, проблема далека от окончательного решения. Приведённые данные литературы указывают на то, что проблема лечения осложнённых форм ПДР остаётся актуальной. В настоящее время необходима разработка комбинированного лечения ПДР, а также определение показаний и противопоказаний к его применению, оптимальных сроков проведения ТЛК сетчатки после витрэктомии, длительности тампонады жидкими заместителями СТ с учётом данных оптической когерентной томографии (ОКТ).

Цель исследования. Повысить эффективность лечения пролиферативной диабетической ретинопатии путём разработки и внедрения метода комбинированного лечения с применением витрэктомии, витреоретинальной хирургии в «среде ПФОС» и отсроченной транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки в период тампонады витреальной полости жидкими заместителями стекловидного тела.

Задачи исследования.

1. Разработать метод комбинированного лечения пролиферативной диабетической ретинопатии с учетом стадии заболевания, наличия осложнений, вида пролиферативного поражения заднего полюса глаза.

2. По данным оптической когерентной томографии оценить состояние сетчатки в динамике при комбинированном лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, осложнённой отеком сетчатки.

3. Оценить эффективность комбинированного лечения пролиферативной диабетической ретинопатии.

4. Изучить послеоперационные осложнения при комбинированном лечении пролиферативной диабетической ретинопатии.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения пролиферативной диабетической ретинопатии методом витреоретинальной хирургии в «водной среде» с ЭЛК, преимущественно в «среде ПФОС» с ЭЛК и предложенного комбинированного лечения с отсроченной ТЛК.

6. Определить показания, противопоказания и оптимальные сроки проведения лечения пролиферативной диабетической ретинопатии комбинированным методом.

Научная новизна.

1. Впервые разработано и применено комбинированное лечение ПДР, включающее закрытую субтотальную витрэктомию, витреоретинальную хирургию преимущественно в «среде ПФОС» и транспупиллярную лазерную коагуляцию сетчатки в период тампонады витреальной полости жидкими заместителями стекловидного тела.

2. Предложены «Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложненной отёком сетчатки», позволяющий по данным оптической когерентной томографии в период тампонады витреальной полости жидким ПФОС определить оптимальные сроки проведения ТЛК и завершения тампонады, а также «Насадка к объективу осветительного устройства аргонового лазера» с целью ослабления световых рефлексов и повышения точности фокусировки лазерного излучения при выполнении ТЛК в период тампонады витреальной полости жидкими заместителями СТ.

3. Используя ОКТ, изучено воздействие жидкого ПФОС при комбинированном лечении ПДР на состояние сетчатки в динамике.

Практическая значимость работы.

Разработанный метод лечения повышает эффективность лечения ПДР. Предложенное комбинированное лечение ПДР позволяет восстановить и сохранить в течение длительного срока прозрачность оптических сред глаза, стабилизировать пролиферативный процесс, уменьшить число послеоперационных осложнений, улучшить ОЗ.

Применение ОКТ глаза в период тампонады витреальной полости жидким ПФОС позволяет оценить толщину сетчатки в послеоперационном периоде для определения оптимальных сроков проведения ТЛК и завершения тампонады жидким ПФОС.

Комбинированный метод позволяет улучшить 03 в 76,4%, стабилизировать зрительные функции в 12,3% случаев, уменьшить частоту послеоперационных осложнений в 1,8 раза.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение комбинированного лечения ПДР, включающее закрытую субтотальную витрэктомию, витреоретинальную хирургию преимущественно в «среде ПФОС» и транспупиллярную лазерную коагуляцию сетчатки в период тампонады витреальной полости жидкими заместителями стекловидного тела, позволяет достичь наилучшего клинического, анатомического и функционального результатов лечения, предупредить дальнейшее прогрессирование пролиферативного процесса.

2. Комбинированное лечение ПДР повышает эффективность в сравнении с традиционным лечением, уменьшает частоту послеоперационных осложнений в 1,8 раза.

3. Применение ОКТ в период краткосрочной тампонады ПФОС позволяет объективно оценить показания к ТЛК сетчатки и сроки завершения тампонады в лечении ПДР, осложнённой отёком сетчатки.

Внедрение результатов работы в практику.

Предложенный метод комбинированного лечения ПДР внедрен в практику врачей Екатеринбургского, Иркутского, Калужского, Новосибирского, Санкт-Петербургского, Тамбовского, Хабаровского филиалов ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова.

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии ГУ МНТК «Микрохиргия глаза» имени академика С.Н.Федорова. Материалы исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова (Москва, 1996), на Уральских региональных конференциях (Екатеринбург, 1997, 1999, 2000, 2001), на немецком обществе офтальмологов по витреоретинальной хирургии (Грайсвальд, 1997), на международном Всегреческом офтальмологическом конгрессе (Афины, 1997, 2001), на Европейском офтальмологическом конгрессе (Будапешт, 1997), на симпозиумах по перфторорганическим соединениям (Пущино, 1998, 2000), на Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998, 2001, 2003), на Всеармейской научной конференции (Санкт-Петербург, 1997), на 7 съезде офтальмологов России (Москва, 2000), на 2-й Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2002), на IV витреоретинальном симпозиуме (Франкфурт-на-Майне, 2001), на 3 конгрессе Евроретина (Гамбург, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 2 в центральной, 6 в международной печати. Получен патент РФ на полезную модель.

Структура и объём диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения,. четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 300 источников, из которых ПО отечественных и 190 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. В Екатеринбургском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. ак. С.П.Федорова с 1993 по 2002 годы было проведено обследование и лечение

2658 больных СД, осложнённым ДР, среди которых ПДР была выявлена у 887 человек, что составило 33,4 %.

В работу вошли результаты рандомизированного исследования и лечения 178 больных ПДР (196 глаз). Среди обследованных пациентов было 107 (60,1%) женщин и 71 (39,9%) мужчина. Возраст больных варьировал от 17 до 73 лет (в среднем 40,5+14,1 лет), при этом пациенты трудоспособного возраста составили большинство (155 чел.; 87,1%).

СД I типа страдали 116 (65,2%) больных, СД II типа - 62 (34,8%) больных. Продолжительность заболевания СД составляла от 1 года до 34 лет (в среднем 15,9+6,8 лет). У наибольшего количества больных (60 чел.; 33,7%) длительность заболевания составила от 11 до 15 лет. У 102 больных (59,6%) отмечено осложнённое течение СД (нефропатия, трофические язвы голени, фурункулёз). В большинстве случаев (145 глаз; 73,9%) была выявлена тракционная ОС, причём в 30 глазах (15,3%) обнаружен разрыв сетчатки. В 127 глазах (64,7%) ПДР была осложнена гемофтальмом. В 96 глазах (48,9%) до операции была проведена ПРК сетчатки.

При установлении диагноза ПДР учитывалась хирургическая классификация Я.И.Глинчука(1987).

По способу проведённого лечения ПДР были выделены три группы: 1-ую группу составили 20 больных ПДР, у которых витреоретинальная хирургия (ВРХ) была выполнена в «водной среде» с ЭЛК сетчатки; 2-ую группу - 61 больной, которым ВРХ выполнена преимущественно в «среде ПФОС» с ЭЛК сетчатки и последующей тампонадой витреальной полости жидкими заместителями СТ; 3-ю группу - 97 больных, которым ВРХ выполнена преимущественно в «среде ПФОС» с ЭЛК сетчатки и последующей отсроченной ТЛК сетчатки в период тампонады витреальной полости жидкими заместителями СТ.

Первую группу (группу сравнения) составили 20 больных ПДР (26 глаз). В этой группе было 11 (55%) женщин и 9 (45%) мужчин в возрасте от 20 до 66 лет (в среднем 43,5+1,16 лет). СД 1 типа страдали 15 (75%) больных, СД П типа - 5 (25%) больных. Продолжительность заболевания СД составляла от 2 до 30 лет (в среднем 15,2+6,2 лет). По степени выраженности патологических изменений на глазном дне было выявлено 5 глаз (19,3%) с ранней стадией ПДР, 20 глаз (76,9%) с развитой стадией ПДР, 1 глаз (3,8%) с далеко зашедшей стадией ПДР. В большинстве случаев (21 глаз; 80,7%) была выявлена тракционная ОС, в 4 глазах (15,4%) обнаружен разрыв сетчатки. В 23 глазах (88,5%) ПДР была осложнена кровоизлиянием в СТ различной степени выраженности.

Вторую группу составил 61 больной ПДР (64 глаза). В этой группе было 40 (65,6%) женщин и 21 (34,4%) мужчина в возрасте от 17 до 73 лет (в среднем 42,1+14,9

лет). СД I типа страдали 39 (63,9%) больных, СД II типа - 22 (36,1%) больных. Продолжительность заболевания СД составляла от 1 года до 32 лет (в среднем 17,1±6,9 лет). По степени выраженности патологических изменений на глазном дне было выявлено 6 глаз (9,4%) с ранней стадией ПДР, 39 глаз (60,9%) с развитой стадией ПДР, 19 глаз (29,7%) с далеко зашедшей стадией ПДР. В большинстве случаев (58 глаз; 90,6%) была выявлена тракционная ОС, в 15 глазах (23,4%) обнаружен разрыв сетчатки. В 33 глазах (51,6%) ПДР была осложнена кровоизлиянием в СТ различной степени выраженности.

Третью группу составили 97 больных ПДР (106 глаз). В этой группе было 56 (57,7%) женщин и 41 (42,3%) мужчин в возрасте от 17 до 63 лет (в среднем 38,6±1,21 лет). СД I типа страдали 62 (63,9%) больных, СД II типа - 35 (36,1%) больных. Продолжительность заболевания СД составляла от 1 года до 34 лет (в среднем 15,3±6,8 лет). По степени выраженности патологических изменений на глазном дне было выявлено 40 глаз (37,7%) с ранней стадией ПДР, 58 глаз (54,8%) с развитой стадией ПДР, 8 глаз (7,5%) с далеко зашедшей стадией ПДР. В большинсгве случаев (66 глаз; 62,3%) была выявлена тракционная ОС, в 15 глазах (14,2%) обнаружен разрыв сетчатки. В 71 глазу (66,9%) ПДР была осложнена кровоизлиянием в СТ различной степени выраженности.

Клиническое обследование включало изучение жалоб больных, развития заболевания, анамнеза жизни, данных осмотра. Перед оперативным лечением ПДР пациенты при необходимости были обследованы специалистами (терапевт, эндокринолог, кардиолог).

Офтальмологическое обследование до лечения ПДР проводилось всем пациентам и включало следующие методы исследования: кераторефрактометрия (кераторефрактометр Humphrey HARK 599 (США), Topcon KR-7100 (Япония)), визометрия (проектор знаков Topcon ACP-6 (Япония), механический оптестер Topcon VT-SE (Япония), набор пробных линз с оправой Zeiss (Германия)), биометрия (ультразвуковой биометр Humphrey 820 (США) и OcuScan (Alcon, США)), исследование полей зрения (двухдуговой периметр с электронной системой (Россия), компьютерный анализатор полей зрения Humphrey 610 (США)), тонометрия (пневмотонометр Mentor 30 Classic (США)), определение ретинальной 03 (He-Ne лазерный ретинометр со щелевой лампой Rodenstock RO 2000E (Германия)), порога электрической чувствительности сетчатки и порога лабильности зрительного нерва (электростимулятор ESO 01 (Россия)), ультразвуковое В-сканирование (А/В-сканирующая система Humphrey 835 (США)). После этого выполнялись биомикроскопия (щелевая лампа SL 30M Zeiss (Германия)), офтальмоскопия (офтальмоскоп Heine Autofoc 2 с переносным зарядным устройством Heine Nica Tron S2 (Германия)), исследование глазного дна с универсальной трехзеркальной линзой

Гольдмана 0G3M, флюоресцентная ангиография (фундус-камера FK-50 (Zeiss, Германия)), ОКТ (оптический когерентный томограф, ОСТ-3 (Zeiss-Meditec, Германия) с разрешением 10 мкм).

ОКТ у больных ПДР, осложненной отеком сетчатки, выполняли ежедневно в период нахождения жидкого ПФОС в витреальной полости. Ежедневные измерения толщины сетчатки и сопоставление полученных результатов проводили до тех пор, пока данные исследования, проведенного накануне, не «совпадали» с данными исследования, проведенными в настоящий момент (под термином "совпадали" допускалась разница в толщине сетчатки менее 5 мкм). Совпадение данных толщины сетчатки в макулярной области (МО) после витреоретинальной хирургии (ВРХ) в период тампонады жидким ПФОС служило показанием к проведению ТЛК сетчатки, так как дальнейшего уменьшения толщины сетчатки не происходило (решение о выдаче патента РФ № 2003122579 от 17.07.2003 на «Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложнённой отеком сетчатки).

ОКТ сетчатки однократно была также проведена на 20 глазах без патологических изменений 10 добровольцев (5 (50%) мужчин и 5 (50%) женщин), не страдающих СД. Возраст добровольцев варьировал от 22 до 47 лет (средний возраст 35,4±11,2 лет).

ВРХ в «водной среде», в «среде ПФОС» осуществлялась под микроскопом Wild М690 (Швейцария) с применением операционной мануальной широкоугольной системы EIBOS с линзами 90D и XL для бесконтактной офтальмоскопии (Moller-Wedel, Германия). Начальные этапы операции выполнялись традиционно с использованием витреотома Ocutome System II Model 8000 (США), Vit Commander (Allergan, США), световода и ирригационной канюли для регулируемой подачи сбалансированного солевого раствора, жидкого ПФОС или СМ. Удаление СТ начинали в передних отделах витреальной полости. В дальнейшем СТ удаляли послойно. После обнаружения подвижного края пролиферативной мембраны, спаянной с сетчаткой, с помощью ретинального шпателя (экструзионной иглы, цангового пинцета), выполняли её выделение, иссечение и удаление. Кровоточащие сосуды коагулировали диатермокоагулятором MIRA TR 4000 (США). ЭЛК сетчатки проводили вокруг разрывов, зон тракций на сетчатку с использованием лазерной установки Optimation модель 5 (HGM, США). Технические параметры: мощность 0,15-0,3 Вт, экспозиция 0,1-0,3 сек., расстояние наконечника до сетчатки 0,5-2 мм, количество наносимых коагулятов от 8 до 40.

У больных первой группы операция завершалась шовной герметизацией (нейлон 10-0, полипропилен 10-0, викрил 8-0 (Alcon, Ethicon)).

Для ВРХ в «среде ПФОС» использовался перфторполиэфир ДК-164 (Витреопресс) (молекулярная формула C16F34O4), разработанный Институтом элементоорганических соединений РАН (Москва). Данное вещество не смешивается с биологическими жидкостями, обладает высоким удельным весом, прозрачностью, низкой вязкостью, химико-биологической инертностью. В «среде ПФОС» выделенный край мембраны отгибался в сторону выделяемой мембраны на 180°, фиксировался жидким ПФОС к подлежащим оболочкам после прекращения воздействия инструментального подтягивания, спайки между мембраной и сетчаткой при этом хорошо визуализировались и пересекались цанговыми ножницами. Полностью выделенная таким способом мембрана затем удалялась из витреальной полости витреотомом или пинцетом. «Среда ПФОС» в данном случае выступала в качестве «третьей руки», обеспечивающей фиксацию выделяемого свободного края мембраны.

В зависимости от площади распределения пролиферативной ткани выбирался заместитель СТ после ВРХ в «среде ПФОС» больные во 2-ой и 3-ей группах были подразделены на подгруппы: А подгруппа - с краткосрочной тампонадой витреальной полости жидким ПФОС при пролиферативном поражении заднего полюса глаза до экватора (центральная пролиферация), Б подгруппа - при пролиферативном поражении заднего полюса глаза до зубчатой линии (периферическая пролиферация) с пролонгированной тампонадой витреальной полости CM (Opsia).

В 37 глазах больных 2-ой группы (2А подгруппа) при «центральной пролиферации» операция была завершена шовной герметизацией с оставлением жидкого ПФОС для краткосрочной тампонады витреальной полости. Во 2А подгруппе на 7-14 сутки после ВРХ по результатам мониторинга динамического состояния сетчатки в 10 глазах ПФОС было удалено из витреальной полости через те же разрезы посредством аспирации с одновременным замещением на сбалансированный солевой раствор, а в 27 глазах - на СМ для пролонгированной тампонады витреальной, полости из-за угрозы ОС и геморрагических осложнений. В 27 глазах больных 2-ой группы (2Б подгруппа) после интраоперационной оценки сетчатки при «периферической пролиферации» операция завершалась удалением ПФОС с замещением его на СМ для более длительной тампонады витреальной полости.

В 3-ей группе после интраоперационной оценки статуса сетчатки в 92 глазах больных (ЗА подгруппа) при «центральной пролиферации» операция была завершена шовной герметизацией с оставлением жидкого ПФОС для краткосрочной тампонады витреальной полости. На 2-3 сутки после операции выполнялась ТЛК сетчатки аргоновым лазером "Argon II (Zeiss) с помощью линзы Гольдмана под эпибульбарной анестезией 1%

раствором дикаина. ТЛК сетчатки с целью коагуляции зон отека, блокирования зон ишемии и интраретинальной неоваскуляризации проводилась ежедневно на протяжении 2-3 дней. Технические параметры: мощность 0,16-0,3 Вт, экспозиция 0,04-0,25 с, диаметр лазерного луча 50-500 мкм. Объем коагуляции в среднем составлял 1200 коагулятов. Для точной фокусировки лазерного излучения и ослабления световых рефлексов использовали поляризационный- светофильтр с насадкой к объективу осветительного устройства аргонового лазера (патент РФ на полезную модель № 33708 от 16.06.2003). Тампонада витреальной полости жидким ПФОС обеспечивала снижение мощности лазерного воздействия за счет уменьшения отёка сетчатки, коагуляцию и фиксацию расправленной сетчатки, эффективную коагуляция практически во всех отделах сетчатки, гемостаз, уменьшение срока формирования хориоретинальной спайки (4-7 суток).

В ЗА подгруппе на 7-14 сутки после операции по результатам мониторинга динамического состояния сетчатки в 87 глазах ПФОС было удалено из витреальной полости посредством аспирации с одновременным замещением на сбалансированный солевой раствор, а в 5 глазах - на СМ для пролонгированной витреальной тампонады из-за угрозы ОС и геморрагических осложнений.

У больных ПДР, осложненной отеком сетчатки, ТЛК выполняли при максимальном снижении толщины сетчатки по данным ОКТ (решение о выдаче патента РФ № 2003122579 от 17.07.2003 на «Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложнённой отеком сетчатки»). На следующий день после ТЛК сетчатки жидкое ПФОС удаляли из витреальной полости с одновременным замещением на сбалансированный солевой раствор.

В остальных 14 глазах больных 3-ей группы (ЗБ подгруппа) после интраоперациошюй оценки состояния сетчатки операция завершалась замещением ПФОС на СМ для более длительной тампонады витреальной полости. В период тампонады витреальной полости СМ выполняли ТЛК сетчатки. Особенностями ТЛК в период тампонады витреальной полости СМ были затруднение коагуляции в нижнем секторе сетчатки, расфокусировка лазерного излучения, повышение мощности при коагуляции на периферии.

После проведённого лечения проводилось динамическое наблюдение больных ПДР. Пациенты обследовались через 2 недели, 1, 3, 6, 12 месяцев после операции, а в последующем - каждый год.

Данные, полученные при обследовании и наблюдении больных, вносились в компьютерную базу и обрабатывались статистической программой «Statistica for Windows, ver.6.1». Для качественных (номинальных) признаков различия частот в

сравниваемых группах проверялись с помощью критериев £ и Фишера. Достоверными считались отличия, для которых уровень значимости был ниже 0,05. Для количественных признаков рассчитывались средние величины и их стандартные ошибки. При использовании метода множественного сравнения достоверность различий между сравниваемыми группами оценивалась с помощью непараметрического критерия Краскела-Уоллиса, медианного критерия х2> параметрических критериев Шеффе и Тьюкки. Коэффициент детерминации Я2 использовался для определения причинной связи между изучаемыми признаками и количественной их оценкой. Для оценки степени влияния катетеризированных факторов использован метод «таблиц сопряженности признаков».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Во всех трёх группах больных ПДР преобладали женщины (60,1%). Средний возраст пациентов группы сравнения составил 43,5±1,16 лет, во второй группе - 42,6±2,41 лет, в третьей группе - 38,6±1,21 лет. СД первого типа страдало большинство больных в каждой из сравниваемых групп (65,2%). Длительность заболевания СД в изучаемых группах чаще всего (64,7%) варьировала от 11 до 20 лет. Средняя длительность заболевания в группе сравнения составила 15,2±6,2 лет, во второй группе - 17,1±6,9 лет, в третьей группе - 15,3±6,8 лет.

Внутриглазное давление не превышало 25 мм рт.ст. В поле зрения отмечались относительные и абсолютные скотомы. Электрическая лабильность была снижена во всех глазах.

Наиболее частым осложнением ПДР до лечения у пациентов сравниваемых групп была тракционная ОС (73,9%). Разрыв сетчатки был обнаружен у больных 2-ой группы в 23,4% случаев, группы сравнения - в 15,4% случаев, что было больше, чем у больных 3-ей группы (14,2%). Кровоизлияния в СТ различной степени выраженности до лечения преобладали у больных группы сравнения (88,5%) и 3-ей группы (66,9%).

Зрительные функции В группе сравнения средние значения 03 после лечения методом ВРХ в «водной среде» увеличились незначительно в сравнении с 03 до лечения и в течение полугода были стабильными (табл. 1).

Во 2-ой группе больных ПДР средние значения 03 в течение первого полугодия возросли до 0,157±0,03, но в последующем отмечено уменьшение среднего значения 03 (табл. 1).

Лечение больных ПДР 3-ей группы комбинированным методом позволило достичь постепенного увеличения средних значений 03 в течение всего периода наблюдения (табл. 1).

Сравнение максимальной ОЗ свидетельствует о достижении наибольшего показателя в 3-ей группе (0,19410,05) при использовании комбинированного лечения (табл. 1). Однако статистически достоверного различия между группами нами не получено (р>0,05).

Таблица 1

Средние значения ОЗ у больных ПДР до и после лечения

Сравниваемые гр)ппы ОЗдо лечения ОЗ после леченмя

1 мес. 3 мес. б мес. 12 мес. Максимальная

1-я группа сравнения (п=26) 0,068*0,14 0,126*0,04 0,127*0,04 0,137*0,02 0,134*0,01 0,132*0,01

2-я группа (п=64) 0,070*0,01 0,096*0,01 0,087*0,01 0,157*0,03 0,089*0,02 0,185*0,01

2А подгруппа (ч=37) 0,111*0,02 0,128*0,02 0,098*0,02 0,154*0,04 0,110*0,03 0,176*0,02*

2Б подгруппа (ч=27) 0,049*0,01 0,051*0,01 0,068*0,02 0,070*0,02 0,053*0,04 0,072*0,01»

1-я группа (п=10«) 0,071 ±0,01 0,119*0,01 0,163*0,01 0,167*0,02 0,219*0,03 0,194*0,05

ЗА подгруппа (п=92) 0,070*0,01 0,122*0,01 0,166*0,02 0,174*0,02 0,228*0,03 0,194*0,01*

ЗБ подгруппа <п=14) 0,101*0,16 0,100*0,16 0,136*0,02 0,101*0,02 0,120*0,03 0,132*0,02

* отмечено достоверное отличие рил <0,05, Р1.2Б <0,05, рюл <0,05

При проведении тампонады жидким ПФОС во 2А подгруппе отмечается увеличение средних значений ОЗ в 1, 3, 6 месяцы наблюдения и снижение 03 через 12 мес. При проведении ТЛК сетчатки в период тампонады жидким ПФОС в ЗА подгруппе отмечено постепенное увеличение средних значений 03 при наблюдении от 1 до 12 мес. Причем максимальная 03 после лечения в ЗА подгруппе превышала аналогичный показатель во 2А подгруппе на 0,018. Различия в этих подгруппах оказались статистически достоверными (р=0,0025).

Проведение тампонады СМ во 2Б подгруппе позволило увеличить средние значения 03 после лечения, но они не намного превышали (на 0,021) 03 до лечения (табл. 1). Проведение ТЖ сетчатки в период тампонады СМ в ЗБ подгруппе увеличило средние значения 03 до 0,120±0,03 через 12 мес. после лечения, что оказалось больше, чем во 2Б подгруппе (0,053±0,04). Максимальная 03 после лечения в ЗБ подгруппе выше, чем во 2Б подгруппе, но меньше чем во 2А и 3А подгруппах (р=0,0244) (табл. 1). Следовательно,

при тампонаде жидким ПФОС с ТЛК сетчатки среднее значение 03 больше, чем при тампонаде СМ с ТЛК сетчатки или без неё (р<0,05).

Нами проведена также количественная оценка максимальной 03 в исследуемых группах (рис. 1).

60 50 40 30 20 10 0

pr. In certa-0,005 0,01-0,09 >0,1

■ Группа сравнения В 2-я группа □ 3-я группа

Рис. 1 Максимальная острота зрения у больных ПДР после лечения в период наблюдения (числовые значения представлены в %)

По окончании лечения 03>0,1 отмечена у большинства больных ПДР (63,2%) 3-

ей группы в сравнении с другими группами. 03 от 0,01 до 0,09 у больных 2-ой группы

встречалась чаще (50%). 03 от светоощущения до 0,005 после лечения чаще всего (37,5%)

наблюдалась у больных группы сравнения. В 3-ей группе такая ОЗ отмечена только в

1,9% случаев. Следовательно, комбинированный метод позволяет достичь наилучшие

зрительные функции при лечении больных ПДР.

Лечение больных ПДР с использованием тампонады жидким ПФОС и ТЛК

сетчатки в ЗА подгруппе увеличило ОЗ >0,1 В 64,1% случаев, что оказалось больше, чем

в других группах. 03 от 0,01 до 0,09 чаще отмечалась у пациентов 2А подгруппы (40,5%)

03 от светоощущения до 0,005 после лечения определялась преимущественно у

пациентов группы сравнения и составляла достаточно большой процент случаев (37,5%).

Наилучшие показатели ОЗ >0,1 наблюдались у пациентов с пролонгированной

тампонадой СМ и ТЛК сетчатки (57,1%). У больных 2Б подгруппы и группы сравнения

этот показатель 03 был значительно меньше (26% и 42,3% соответственно) 03 от 0,01 до

0,09 у пациентов 2Б подгруппы преобладала (62,9%) в сравнении с другими группами. 03

от светоощущения до 0,005 после лечения чаще выявлена у пациентов группы сравнения

(37,5%). Следовательно, тампонада жидким ПФОС с ТЛК сетчатки позволяет достичь

улучшения 03 до 0,1 и выше у большего числа больных ПДР, чем тампонада жидким ПФОС без ТЛК. Тампонада СМ с ТЛК сетчатки или без неё дает улучшение 03, но меньшее, чем при тампонада жидким ПФОС с ТЛК сетчатки или без неё.

Функциональные результаты Динамическое наблюдение больных ПДР после лечения в течение 12 месяцев позволило выявить, что только при комбинированном лечении у наибольшего количества больных улучшение 03 составило 76,4% (р=0,003). У пациентов 2-ой группы улучшение 03 составило 65,6%, а в. группе сравнения - только 38,5% (р=0,021) (табл. 2). Стабилизация 03 после лечения превалировала у больных 3-ей группы (12,3%), а во 2-ой группе и группе сравнения составляла 9,4% и 3,8% соответственно. Ухудшение 03 после лечения встречалось реже у пациентов 3-ей группы (11,3%), чаще в группе сравнения (38,5%) и во 2-ой группе (25%) (р>0,05).

Сравнительный анализ использования жидких заместителей СТ после ВРХ показал очень хорошие функциональные результаты (78,3%) У пациентов ЗА подгруппы (табл. 2), где проведена тампонада жидким ПФОС с ТЛК сетчатки (р=0,0074). При тампонаде жидким ПФОС без ТЛК сетчатки (2А подгруппа) 03 улучшилась только в 64,8% случаев, что на 13,5% меньше, чем в ЗА подгруппе (р=0,0113).

Тампонада СМ без ТЛК сетчатки (2Б подгруппа) улучшило 03 в 63% случаев, что на 1,3% меньше, чем в ЗБ подгруппе (р>0,05). Статистически достоверное различие получено при сравнении функциональных результатов лечения между ЗА подгруппой и группой сравнения (р=0,0074), а также между 2А и ЗА подгруппами (р=0,0113). Следовательно, комбинированное лечение с использованием жидкого ПФОС позволяет получить наилучшие функциональные результаты, чем при использовании СМ.

Таблица 2

Функциональные результаты лечения ПДР

03 улучшилась ОЗ не изменилась ОЗ ухудшилась

1 группа сравнения (п=26) 57,7% 3,8% 38,5%

2 группа (п=64) 65,6%* 9,4% 25%

2А подгруппа (п=37) 64,8%* 5,4% 29,8%

2Б подгруппа (п=27) 63% 14,8% 22,2%

3 группа (п=106) 76,4%* 12,3% 11,3%

ЗА подгруппа (п=92) 78,3%* 13% 8,7%

ЗБ подгруппа (п=14) 64,3% 14,3% 21,4%

* отмечено достоверное отличие р |.2<0,05, р го^.Об, р 2а-за<0,05

Влияние разных факторов на ОЗ.

1) Процедура множественного сравнения показала статистически значимые различия между средними значениями 03 в исследуемых группах и стадией ПДР (р|.2=0,0097, р|.з=0,0002 ПО критерию Шеффе и Тьюкки). 03 после лечения меньше (0,086±0,02) у больных с далеко зашедшей стадией ПДР, чем у больных с ранней стадией ПДР (0,267±0,04) (коэффициент детерминации 1140,48%, р=0,00001 по критерию Краскела-Уоллиса). Следовательно, чем раньше начато лечение ПДР, тем лучшие показатели 03 после лечения можно достичь.

2) На 03 после лечения влияет тип СД. У больных ПДР с I типом СД 03 после лечения выше (0,232±0,03), чем у больных со II типом СД (0,112±0,01) (коэффициент детерминации Я2=8Д2%, р=0,0004).

3) На 03 после лечения влияют разрыв сетчатки до лечения. 03 после лечения меньше (0,116±0,02) у больных ПДР с разрывом сетчатки до лечения, чем у больных без разрыва сетчатки до лечения (0,207±0,04) (коэффициент детерминации

р=0,017).

4) На 03 после лечения влияет наличие катаракты до лечения. 03 после лечения была меньше (0,122±0,02) у больных с катарактой, чем у больных без катаракты (0,2721 0,03) (коэффициент детерминации 1^=5,00%, р=0,00001).

5) На ОЗ после лечения влияют преретинальные кровоизлияния после операции. ОЗ после лечения у пациентов с преретинальными кровоизлияниями меньше (0,111 ±0,01), чем у пациентов без них (0,256±0,02) (коэффициент детерминации

Я2=8,51%, р=0,032).

6) На 03 после лечения влияет наличие ОС после лечения. Пациенты с ОС после лечения имели 03 на 0,085 меньше, чем пациенты без ОС (коэффициент детерминации Я2=2,31%,р=0,044).

7) На 03 после лечения влияет ПРК сетчатки до оперативного лечения. При проведении сравнения получен небольшой коэффициент детерминации

Однако 03 у пациентов, которым проводилась ПРК сетчатки, оказалась на 0,057 выше, чем у пациентов без ПРК сетчатки. Причем это различие статистически значимо по непараметрическому критерию Краскела-Уоллиса (р=0,046).

Перекрестные эффекты, связанные с ПРК сетчатки.

1) Проведение ПРК сетчатки до операции и ТЛК сетчатки после операции увеличивает ОЗ с О,165±О,ОЗ до 0,271±0,04. Однако этот перекрестный эффект не является статистически значимым (коэффициент детерминации небольшой р=0,132).

2) Проведение ПРК сетчатки до операции и ТЛК сетчатки после операции у пациентов с СД I типа увеличивает 03 на 0,211 (с 0,155+0,01 до 0,366+0,04). Данное сравнение статистически значимо (р=0,029).

3) Проведение ТЛК сетчатки после операции при поздней стадии и/или осложненном течении ПДР увеличивают 03 с 0,060+0,02 до 0,157+0,02 (р=0,017).

На 03 после лечения статистически достоверного влияния не оказывают возраст больных, пол, количество сахара в крови до и после лечения, сопутствующие общие заболевания (р>0,05).

Анатомические результаты

После ВРХ преимущественно в «среде ПФОС» сохранялась прозрачность оптических сред в послеоперационном периоде, что создавало хорошие условия для оценки статуса сетчатки в период тампонады витреальной полости жидкими заместителями СТ. После ВРХ в «водной среде» в течение 2-3 недель после операции в 11 глазах (42,3%) прозрачность оптических сред не была достигнута, так как в полости СТ оставалось геморрагическое содержимое.

Частота полного анатомического прилегания сетчатки в течение 12 месяцев после операции у пациентов 1-ой группы была наименьшей (80,8+3,6%), а во 2-ой (89+3,9%) и 3-ей группах (91,5+2,4%) различалась незначительно (р>0,05). Применение комбинированного лечения у больных ПДР позволило достичь максимального анатомического эффекта (91,5+2,4%) (рХ),05).

Необходимо отметить, что анатомический результат лечения зависел от вида используемого заместителя СТ для тампонады витреальной полости. Так при тампонаде СМ частота полного прилегания сетчатки была наибольшей и составила 96,3+2,6% во 2Б подгруппе (без ТЛК), а в ЗБ подгруппе (с ТЛК) - 92,9+2,6% (р>0,05). Применение краткосрочной тампонады жидким ПФОС в сочетании с ТЛК сетчатки позволило добиться полного прилегания сетчатки в ЗА подгруппе в 91,2+2,3%, что оказалось больше, чем во 2А подгруппе (83,8+2,5%), где ТЛК сетчатки не проводилось (р>0,05).

Послеоперационные осложнения

Среди сравниваемых групп наименьшая частота послеоперационных осложнений отмечена в 3-й группе (24,4+2,91%), а наибольшая в группе сравнения (46,1+4,56%) (р>0,05) (табл. 3).

Среди выявленных осложнений чаще встречалась ОС во всех исследуемых группах. Частота ОС в группе сравнения после лечения выше (19,2+7,72%), чем во 2-й (Ю,9+4,65%) и 3-й группах (8,5+2,91%) (р>0,05).

После удаления из витреальной полости ПФОС частота ОС составила во 2А подгруппе 16,2+6,05%, в ЗА подгруппе - 8,7+2,93%, что также меньше, чем группе в сравнения (р=0,129) ОС после удаления ПФОС наступала в ЗА подгруппе в сроки до 3 мес, во 2А подгруппе - до 6 мес. Появление ОС послужило основанием для проведения реоперации с последующей пролонгированной тампонадой витреальной полости СМ.

Таблица 3

Послеоперационные осложнения у больных ПДР

Осложнения 1 группа сравнения (п-26) 2 группа (п=64) 2Л подгр. (п=37) 2Б подгр. (п=27) 3 группа (п=106) ЗА подгр. (п=92) ЗБ подгр. (п=14)

Кровоизлияние в витреалъную ^олостъ (%) Отслойка сетчатки (%) 15,4*7,07 19,2*7,72 9,4±4,35» 16,2*6,05 0 8,5*2,91* 9,8*3,09 8,7*2,93 0 7,1*6,88

10,9*4,65 16,2±6,05 3,7*6,05 8,5*2,91

Катаракта (%) 7,7*5,22 4,6*2,64 5,4-13,71 3,7*6,05 4,7*2,05 4,3*2,12 7,1*6,88

Неоваскулярная глаукома (%) 3,8*1,03 1,6*1,12 2,7*0,89 0 0,9*0,05 1,1*0,62 0

Рецидив пролиферации (%) 0 1,6*1,12 0 3,7*6,05 0,9*0,05 0 7,1*6,88

Преретинальная геморрагия (%) 0 0 0 0 0,9*0,05 0 7,1*6,88

Всего: 46,1*4,56 28,1*4,35 40,5*3,87 11,1*2,43 24,4*2,91 23,9*4,41 28,4*5,72

* отмечено достоверное отличие р!-2<0,05, р:.з<0,05

После реопераций в ЗА подгруппе во всех случаях сетчатка прилегла. Во 2А подгруппе после реоперации в одном глазу сетчатка не прилегла.

Во время пролонгированной тампонады СМ у больных 2Б и ЗБ подгруппы были отмечены единичные случаи ОС (табл. 3). В этих случаях отмечалась частичная ОС. Однако эти различия статистически не достоверны (р>0,05).

Факторы, влияющие на частоту ОС после лечения.

1) Возраст больных с ОС был статистически достоверно выше (46,1+6,8 лет), чем у больных без ОС (37,4+8,8 лет) (р=0,0034)

2) Среднее значение длины глаза (22,85 мм) у пациентов без ОС (медиана 22,94) статистически достоверно отличалось от среднего значения длины глаза (22,69 мм) у пациентов с ОС (медиана 22,58)

Для оценки степени влияния разных факторов на частоту ОС испочьзована «таблица сопряженности признаков».

1) Фактором риска ОС после лечения является стадия ПДР. При ранней стадии ПДР частота ОС была меньше (9,3%), чем при далеко зашедшей стадии ПДР (22,9%) (р=0,048 по критерию Фишера).

2) Фактором риска ОС после лечения являются разрывы сетчатки до операции. У пациентов без разрывов сетчатки до лечения частота ОС меньше (14,7%), чем у пациентов с разрывами сетчатки до лечения (41,25%) (р=0,016 по критерию Фишера, р=0,0085 по медианному тесту ).

Кровоизлияния в витреальную полость после лечения реже всего были обнаружены у больных ПДР 3-й группы (8,5±2,91%), а чаще в группе сравнения (15,4±7,07%) (р<0,05). Во 2-ой группе кровоизлияния составили 9,4±4,35% (табл. 3).

При использовании тампонады СМ (2Б и ЗБ подгруппы) кровоизлияния в витреальную полость после лечения отсутствовали (табл. 3). При тампонаде жидким ПФОС с ТЛК сетчатки (ЗА подгруппа) кровоизлияния в витреальную полость встречались реже, чем при тампонаде жидким ПФОС без ТЛК сетчатки (2А подгруппа) (р<0,05). Следовательно, при комбинированном лечении снижается риск развития кровоизлияния в витреальную полость.

Факторы риска возникновения кровоизлияния в витреальную полость после лечения.

Фактором риска развития кровоизлияния в витреальную полость является отек сетчатки. У пациентов с отеком сетчатки после операции кровоизлияния в витреальную полость развивались чаще (24,1%), чем у пациентов без отека сетчатки после операции (р-0,035).

С помощью «таблицы сопряженных признаков» обнаружено, что проведение ПРК сетчатки до операции статистически значимо влияет на преретинальные кровоизлияния после операции (р=0,002). При этом возникает больше легких кровоизлияний. В то же время ТЛК сетчатки статистически значимо уменьшает частоту появления тяжелых кровоизлияний (р=0,0001). Связи между наличием гемофтальма до лечения и развитием кровоизлияния в витреальную полость после лечения не выявлено (р=0,70).

При наблюдении больных в сроки до 1 года после лечения катаракта была чаще обнаружена в группе сравнения, чем во 2-й и 3-й группах (р=0,395).

Единичные случаи развития неоваскулярной глаукомы зафиксированы во всех трех группах (табл. 3).

Единичные случаи пролиферации и преретинальной геморрагии встречались лишь в период пролонгированной тампонады витреальной полости СМ (табл. 3).

Значение применения ОКТдля оценки толщины сетчатки в период тампонады витреальной полости жидким ПФОС В группе исследуемых 10 добровольцев на цветовых ОК-томограммах сетчатка имела ровный рельеф, углубление с возвышающимися краями в центре МО (fovea). Нейро- и пигментный эпителий прилежали, патологические изменения в слоях сетчатки отсутствовали. Толщина сетчатки в центре МО у добровольцев варьировала от 150 мкм до 208 мкм и в среднем составила 187 ± 18 мкм.

У больных ПДР, осложненной отеком сетчатки, в период краткосрочной тампонады жидким ПФОС на ОК-томограммах рельеф сетчатки был неравномерным, углубление в центре МО отсутствовало. В ряде случаев наблюдалась частичная отслойка нейро- и пигментного эпителия из-за остаточных тракций на сетчатку в МО.

Толщина сетчатки в МО в 1-й день после ВРХ и тампонады жидким ПФОС варьировала от 257 мкм до 784 мкм (в среднем 458 ± 92 мкм) (табл. 4). К моменту окончания тампонады жидким ПФОС толщина сетчатки у больных ПДР уменьшалась в среднем до 244 ± 53 мкм (р<0,001).

Разница толщины сетчатки в МО в период тампонады жидким ПФОС между первым измерением и последним у больных ПДР варьировала or 78 мкм до 319 мкм (в среднем 247 ± 32 мкм).

Таблица 4

Толщина сетчатки в МО у больных ПДР, осложненной отеком сетчатки, в период

тампонады жидким ПФОС

Длительность тампонады жидким ПФОС, сутки

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Толщина сетчатки в МО, Мкм 458 ±92 434 ±87 391 ±84 376 ±82 347 ±77 314 ±77 291 ±68 264 ±64 241 ±56 234 ±53

По достижении максимального тампонирующего эффекта витреальной полости жидким ПФОС у больных ПДР, что характеризовалось уменьшением отёка сетчатки по данным ОКТ, проводилась ТЛК сетчатки (решение о выдаче патента РФ № 2003122579 от 17.07.2003 на «Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложненной отеком сетчатки»). На следующий день после ТЛК сетчатки жидкое ПФОС удаляли из витреальной полости. Срок тампонады жидким ПФОС у больных ПДР варьировал от 7 до 10 суток (в среднем 7,4 + 2,3 суток). Таким образом, с помощью ОКТ можно установить сроки проведения отсроченной ТЛК сетчатки и завершения тампонады витреальной полости жидким ПФОС.

выводы

1. Разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный метод лечения пролиферативной диабетической ретинопатии с применением витреоретинальной хирургии преимущественно в «среде ПФОС» и отсроченной транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки в период краткосрочной тампонады витреальной полости жидкими заместителями стекловидного тела с учётом стадии заболевания, характера имеющихся осложнений и вида пролиферативного поражения заднего полюса глаза.

2. Оптическая когерентная томография является высокоинформативным объективным методом оценки динамики изменений сетчатки у больных пролиферагивной диабетической ретинопатией, осложненной отеком сетчатки, в период тампонады жидким ПФОС. Достижение максимального тампонирующего эффекта витреальной полости жидким ПФОС характеризуется уменьшением отека сетчатки в послеоперационном периоде и является показанием для проведения транспупиллярной лазерной коагуляции и завершения тампонады.

3. Разработанный комбинированный метод позволяет повысить эффективность лечения пролиферативной диабетической ретинопатии на 10,8% в сравнении с традиционным лечением, увеличить максимальную остроту зрения после лечения до 0,194±0,05 (р<0,05).

4. При комбинированном лечении пролиферативной диабетической ретинопатии частота послеоперационных осложнений составила 24,4%, что в 1,8 раза меньше в сравнении с традиционным хирургическим лечением. Статистический анализ результатов лечения выявил факторы риска развития послеоперационных осложнений после лечения: факторы риска отслойки сетчатки - поздние стадии пролиферативной диабетической ретинопатии, разрывы сетчатки до операции. Фактором риска развития кровоизлияния в полость стекловидного тела является отек сетчатки после операции. Транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки уменьшает частоту появления кровоизлияний.

5. Комбинированное лечение в сравнении с традиционным хирургическим лечением позволил улучшить функциональные результаты в 76,4%, анатомические результаты в 91,5%, стабилизировать пролиферативный процесс как в ранних, так и в поздних стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии и наличии осложнений. Проведение транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки после операции увеличивает остроту зрения при поздней стадии и/или осложненном течении пролиферативной диабетической ретинопатии.

6. Комбинированное лечение показано в ранней стадии пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной отёком сетчатки, в развитой стадии с прилежащей сетчаткой в макулярной области, в далеко зашедшей стадии с отслойкой сетчатки в макулярной области, особенно у больных сахарным диабетом 1 типа с предварительно проведенной панретинальной коагуляцией до операции; противопоказано при вторичной неоваскулярной глаукоме, атрофии зрительного нерва, декомпенсированном течении сахарного диабета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту встречаемости ПДР (33,4%), при обследовании больных СД для выбора тактики лечения больных необходимо обращать внимание на возраст, тип СД, дозу получаемого больным инсулина, стадию ПДР, наличие гемофтальма, отслойки сетчатки, быстроту прогрессирования иролиферативного процесса, эффективность проведенного лазерного лечения на ранних стадиях заболевания. Правильная оценка характера и тяжести пролиферативного процесса на глазном дне позволит офтальмологу вовремя рекомендовать больному проведение комбинированного лечения ПДР для достижения стабилизации пролиферативного процесса и предотвращения утраты зрительной функции.

2. Комбинированному лечению ранних стадий ПДР должно предшествовать ПРК, так как 03 после лечения оказывается выше у больных с ранними стадиями ПДР (р-0,00001), с ПРК сетчатки до оперативного лечения (р=0,046).

3. Для достижения наилучших функциональных результатов и зрительных функций при лечении ПДР комбинированным методом необходимо проведение тампонады витреальной полости жидким ПФОС, а не СМ. Использование силиконовой тампонады без предварительной тампонады ПФОС обосновано при угрозе отслоения сетчатки и развития геморрагических осложнений в случае неполного удаления фиброваскулярной ткани и сохранении тракций при «периферической пролиферации».

4. Использование ОКТ в послеоперационном периоде при тампонаде витреальной полости жидким ПФОС позволит сделать правильный выбор сроков её окончания и сохранить индивидуальный подход в лечении больных ПДР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование "среды ПФОС" в хирургическом лечении пролиферативной диабетической ретинопатии. - В кн.: Тез. докл. науч.-практ. конф., посвященной 95-летию со дня рождения проф. Т.И.Ерошевского. - Самара, 1997. - С.350-352. (соавт. Тахчиди Х.П.)

2. Использование "среды ПФОС" в 3-х этапном хирургическом лечении пролиферативной диабетической ретинопатии// Офтальмология Центрального Черноземья и Среднего Поволжья в решении проблемы слепоты и слабовидения. - Тамбов, 1997. - С. 56-57. (соавт. Тахчиди Х.П.)

3. Использование жидких перфторуглеродов в комбинированном хирургическом лечении пролиферативной диабетической ретинопатии.- Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине: Всеармейская науч. конф. -СПб.,1997. - С. 108-109. (соавт. Тахчиди Х.П.)

4. Использование "среды ПФОС" в комбинированном лечении пролиферативной диабетической ретинопатии// Материалы IV науч.-практ. конф. Екатеринбургского центра МНТК "Микрохирургия глаза". - Екатеринбург, 1997. - С.53-54. (соавт. Тахчиди Х.П.)

5. Хирургическое лечение пролиферативной диабетической ретинопатии с использованием "среды ПФОС" в интра- и постоперационном периоде// Офтальмохирургия. - 1997. - № 3. - С.17-24. (соавт. Тахчиди Х.П.)

6. Surgery ofproliferative diabetic vitreoretinopathy with intra - and postoperative use of perfluorocarbons// Xlth Congress of the European Society of ophthalmology: Abstr. Book. -Budapest, 1997. - P.362. (co-author Takhchidi Kh.)

7. Combined surgical treatment of proliferative diabetic vitreoretinopathy with use of perfluorocarbons// 30th Panhellenic Ophthalmological Congress. - Athens, 1997. - P.32. (coauthor Takhchidi Kh.)

8. Использование жидких эндопломбирующих материалов в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной тракционной отслойкой сетчатки// Материалы 1-ой Евро-азиатской конф. по офтальмохирургии.- Екатеринбург, 1998. -С.91-92. (соавт. Тахчиди Х.П.)

9. Combined surgery of proliferative diabetic retinopathy complicated with retinal detachment// XVIIIth International Congress of Ophthalmology: Abstr. Book. - Amsterdam, 1998. - P.207. (co-author Takhchidi Kh.)

10. Витреоретинальная тампонада в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной тракционной отслойкой сетчатки// Диабет глаза: Материалы науч.-практ. конф. офтальмологов, посвященной 10-летию Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза». - Оренбург, 1999. - С.35-36. (соавт. Тахчиди Х.П.)

11. Особенности хирургии тракционной отслойки сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии// Перфторорганические соединения в биологии и медицине. -Пущино, 1999. - С. 192-195. (соавт. Тахчиди Х.П.)

12. Жидкие заместители стекловидною тела в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии. В кн.: Тез. докл. VII съезда офтальмологов России. - 4.1. -М., 2000. - С.451-452. (соавт. Тахчиди Х.П.)

13. Лечение пролиферативной диабетической ретинопатии с использованием жидких заменителей стекловидного тела// Сучасш аспекта судинноендокринних захворювань органу зору: Матер1али 1-oi ш1жнар. конф. — Кшв, 2000. -С.82-83. (соавт. Тахчиди Х.П.)

14. Пятилетний опыт применения жидких заместителей стекловидного тела в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии// Материалы II Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. -Т.1.- Екатеринбург, 2001.- С. 154-155. (соавт. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н.)

15. Комбинированное хирургическое лечение пролиферативной диабетической ретинопатии с использованием водной среды и среды ПФОС// Материалы IX науч.-практ. конф. Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург, 2001. -С.217-219. (соавт. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н.)

16. Лечение пролиферативной диабетической ретинопатии с использованием жидких заместителей стекловидного тела// Витреоретинальная патология и хирургия: Сб. науч. статей. - Новосибирск, 2001. - С.56-58. (соавт. Тахчиди Х.П, Казайкин В.Н.)

17. А 5-уеаг experience of liquid vitreous substitutes employment for treatment of proliferative diabetic retinopathy (PDR)// 34th Panhellenic Ophthalmological Congress: Abstr. -Athens, 2001. - P. 107. (co-authors Takhchidi Kh., Kazaikin V.N.)

18. Management of proliferative diabetic retinopathy with combined use of "salt solution medium" and "perfluorocarbon liquids medium"// 4th Vitreoretinal Symposium Frankfurt. -Marburg, 2001. - P.7. (co-authors Takhchidi Kh., Kazaikin V.N.)

19. Хирургическое лечение пролиферативной диабетической ретинопатии с комбинированным применением водной среды и среды ПФОС// Соврем, технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. науч. статей. - М., 2002. - С.269-273. (соавт. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н)

20. Management of proliferative diabetic retinopathy with combined use of salt solution medium and PFCL medium// 3-rd Euretina congress: Abstr. - Hamburg, 2003. - P.30. (coauthors Takhchidi Kh., Kazaikin V.N.)

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Патент РФ на полезную модель № 33708 от 16.06.2003 «Насадка к объективу осветительного устройства аргонового лазера» (соавт. Тахчиди Х.П., Струков В.В.).

2. Решение о выдаче патента РФ № 2003122579 от 17.07.2003 на «Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложненной отеком сетчатки» (соавт. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Ходжаев Н.С., Казайкин В.Н.).

БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Костин Олег Александрович в 1989 году окончил лечебно-профилактический факультет Свердловского государственного медицинского института. В 1989-90 году проходил интернатуру в Свердловском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». С сентября 1990 года работает врачом-офтальмологом отделения лазерной хирургии Екатеринбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». В 1999 году присвоена высшая врачебная категория. Автор 27 печатных работ, 3 изобретений, 6 рационализаторских предложений.

Поз. 324. Подписано в печать24.02.2004 Формат бумаги 60 х 841/16. Бумага дня множительных аппаратов. Печать плоская. Усл. печ. л. 1.75

Заказ 16 Тираж ISO ЭКЗ Издательство Уральского государственного экономического университета Екатеринбург, ул. 8 Марта, 62

УОП УрГЭУ © Уральский государственный

экономический университет

Ш-6274

Сахарный диабет (СД) - серьезная проблема здравоохранения в экономически развитых странах, в том числе и в России, затрагивающая людей всех возрастов и национальностей. В нашей стране СД страдают около 8 млн. человек, в Европе - около 10 млн., в США — около 12 млн., а во всем мире -более 100 млн. [9, 10, 38, 82, 83]. По данным А.Г.Мазовецкого и соавт. [58] распространённость СД в разных странах неодинакова и составляет от 1,5 до 6%. При офтальмологическом обследовании больных СД по данным А.С.Ефимова и соавт. [43], Н.Кееп и соавт. [208] ретинопатия выявляется в 47,7-55,2% случаев. По результатам исследований МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва) и Самарского медицинского университета, было обнаружено, что ведущей инвалидизирующей патологией глаза является ретинопатия (72,2%) [79].

Наиболее тяжёлой формой диабетической ретинопатии (ДР), существенно влияющей на качество жизни больных СД и приводящей к слепоте в 66,9% случаев [79], является пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) [6, 32, 35, 63, 102, 172, 176].

Некоторые учёные [63, 79, 92, 197, 212] отмечают, что особенностью ПДР в настоящее время является более частое выявление заболевания у лиц молодого, трудоспособного возраста (20-40 лет), неуклонно прогрессирующий и рецидивирующий характер течения, приводящий к быстрому снижению зрительных функций.

Частота встречаемости ПДР по данным разных авторов варьирует от 8% до 80% [31, 65, 70, 176, 208, 211, 244]. До сих пор истинные причины развития фиброваскулярной пролиферации при ДР не вполне понятны. Некоторые учёные [42, 68] отмечают этиологическую многофакторность сосудистых изменений при СД.

Многочисленные исследования [38, 70, 75, 79, 83, 99, 108, 119, 153, 172, 176, 229, 279] показывают, что ПДР сопровождается развитием таких тяжёлых осложнений как гемофтальм (18-78%), тракционная отслойка сетчатки (ОС) (35-62%), неоваскулярная глаукома (2,7-12,2%). Эти осложнения приводят не только к слепоте, но и к гибели глаза, как анатомического органа при отсутствии своевременного лечения.

Комплексное медикаментозное лечение практически не оказывает влияния на исчезновение или стабилизацию новообразованных сосудов и фиброзной ткани [63, 101, 159].

Применение лазерной коагуляции (ЛК) при лечении больных ПДР позволяет улучшить оксигенацию сетчатки за счёт разрушения зон ишемии, микроаневризм, новообразованных сосудов и замедления прогрессирования заболевания [186, 258]. По данным литературы, после проведения панретинальной лазерной коагуляции (ПРК) сетчатки при лечении ПДР, стабилизации и регресса неоваскуляризации удается достигнуть у 59-86% пациентов [151, 265, 290]. Л.И.Балашевич и соавт. [5] зарегистрировали отчётливый регресс неоваскуляризации только у 1/3 больных ПДР, а улучшение остроты зрения (ОЗ) - у ХА части больных ПДР после ЛК. При этом многие учёные [5, 31, 107, 160, 192, 290] отмечают, что чем раньше проведено лазерное лечение, тем больше шансов получить стабилизацию или улучшение ОЗ. Однако при осложнённом течении ПДР ЛК трудно выполнима, малоэффективна и в настоящее время должна расцениваться как терапия выбора [224].

Современные показания в лечении ПДР диктуют необходимость удаления стекловидного тела (СТ), задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и фиброваскулярной ткани [181], в связи с чем наиболее радикальным методом лечения данного заболевания является витрэктомия [29, 95, 111, 112, 132, 164, 240].

Выполнение витрэктомии у больных ПДР позволяет восстановить прозрачность витреальной полости, устранить тракционные воздействия на сетчатку изменённым СТ и ЗГМ, стабилизировать пролиферативный процесс [18, 24, 26, 28, 29, 53, 88, 90]. По данным некоторых авторов [18, 215, 216, 227], улучшение ОЗ у больных ПДР после витрэктомии составляет 51-75%. Однако в послеоперационном периоде в 20-41% случаев встречаются такие осложнения, как переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация, ОС, рецидивирующие кровоизлияния в полость СТ, неоваскулярная глаукома [131, 228, 267]. В связи с возникновением тех или иных осложнений повторные витрэктомии требуются у 8,5-25% больных ПДР [226, 274].

Неудовлетворённость результатами витрэктомии при лечении ПДР привела офтальмологов к необходимости комбинирования этого метода лечения с другими: периферической криокоагуляцией, ЛК, тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (СМ), жидкими перфторорганическими соединениями (ПФОС) [23, 27, 28].

Использованию витрэктомии в сочетании с эндолазерной коагуляцией (ЭЛК) при лечении больных ПДР посвящены многочисленные исследования [22, 103, 117, 247, 262, 273]. В современной офтальмологии считается необходимым выполнение интраоперационной ЭЛК во время всех витрэктомий по поводу ПДР с целью профилактики послеоперационных осложнений [21, 103, 262]. Эффективность лечения больных ПДР методом витрэктомии с ЭЛК составляет 50,4-72% [262]. В случаях прогрессирования ПДР большое значение имеет проведение ПРК в послеоперационном периоде [287].

Для совершенствования техники витреальных операций в последние годы предложены новые оптические системы, обеспечивающие хороший обзор глазного дна, различные заместители СТ, в том числе СМ и жидкие ПФОС. P.Sima и соавт. [277], используя СМ как тампонирующее вещество после витрэктомии, отметили прилегание сетчатки у 96% больных ПДР и улучшение ОЗ в 88% случаев, a C.Falkner и соавт. [165] - в 82,6% и 80,9% случаев соответственно. Тампонада СМ значительно улучшила результаты лечения ОС при пролиферативных процессах глаза, но до сих пор нет единой тактики ведения таких больных. Спорным остаётся вопрос о показаниях и сроках завершения тампонады СМ.

При использовании ПФОС группа исследователей во главе с H.Wafapoor [293] получила прилегание сетчатки в послеоперационном периоде в 92,5% случаев у больных ПДР, улучшение ОЗ в 50% случаев. Проведя сравнительное исследование, U.Stolba [281] обнаружил в 69% анатомический успех, в 61% функциональный успех при использовании витрэктомии и ПФОС, а при витрэктомии без применения ПФОС — 65% и 53% соответственно. При этом он отмечает в 2 раза чаще встречающуюся ОС в глазах без применения ПФОС.

Жидкие ПФОС - это относительно новый класс заместителей СТ, поэтому в литературе до сих пор нет полной информации об эффективности их применения при комбинированном лечении больных ПДР.

Проведение витрэктомии с использованием жидких заместителей СТ и получение хороших анатомических и функциональных результатов не исключает возможность развития послеоперационных осложнений, что объясняет необходимость применения транспупиллярной лазерной коагуляции (ТЛК) сетчатки после операции.

Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые в лечении ПДР, проблема далека от окончательного решения. Приведённые данные литературы указывают на то, что проблема лечения осложнённых форм ПДР остаётся актуальной. В настоящее время необходима разработка комбинированного лечения ПДР, а также определение показаний и противопоказаний к его применению, оптимальных сроков проведения ТЛК сетчатки после витрэктомии, длительности тампонады жидкими заместителями СТ с учётом данных оптической когерентной томографии (ОКТ).

Цель исследования

Повысить эффективность лечения пролиферативной диабетической ретинопатии путём разработки и внедрения метода комбинированного лечения с применением витрэктомии, витреоретинальной хирургии преимущественно в «среде ПФОС» и отсроченной транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки в период тампонады витреальной полости жидкими заместителями стекловидного тела.

Задачи исследования

1. Разработать метод комбинированного лечения пролиферативной диабетической ретинопатии с учетом стадии заболевания, наличия осложнений, вида пролиферативного поражения заднего полюса глаза.

2. По данным оптической когерентной томографии оценить состояние сетчатки в динамике при комбинированном лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, осложнённой отеком сетчатки.

3. Оценить эффективность комбинированного лечения пролиферативной диабетической ретинопатии.

4. Изучить послеоперационные осложнения при комбинированном лечении пролиферативной диабетической ретинопатии.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения пролиферативной диабетической ретинопатии методом витреоретинальной хирургии в «водной среде» с ЭЛК, преимущественно в «среде ПФОС» с ЭЛК и предложенного комбинированного лечения с отсроченной ТЛК сетчатки.

6. Определить показания, противопоказания и оптимальные сроки проведения лечения пролиферативной диабетической ретинопатии комбинированным методом.

Научная новизна

1. Впервые разработано и применено комбинированное лечение ПДР, включающее закрытую субтотальную витрэктомию, витреоретинальную хирургию преимущественно в «среде ПФОС» и транспупиллярную лазерную коагуляцию сетчатки в период тампонады витреальной полости жидкими заместителями стекловидного тела.

2. Предложены «Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложнённой отёком сетчатки», позволяющий по данным оптической когерентной томографии в период тампонады витреальной полости жидким ПФОС определить оптимальные сроки проведения ТЛК и завершения тампонады, а также «Насадка к объективу осветительного устройства аргонового лазера» с целью ослабления световых рефлексов и повышения точности фокусировки лазерного излучения при выполнении ТЛК в период тампонады витреальной полости жидкими заместителями СТ.

3. Используя ОКТ, изучено воздействие жидкого ПФОС при комбинированном лечении ПДР на состояние сетчатки в динамике.

Практическая значимость работы

Разработанный метод лечения повышает эффективность лечения ПДР. Предложенное комбинированное лечение ПДР позволяет восстановить и сохранить в течение длительного срока прозрачность оптических сред глаза, стабилизировать пролиферативный процесс, уменьшить число послеоперационных осложнений, улучшить ОЗ.

Применение ОКТ глаза в период тампонады витреальной полости жидким ПФОС позволяет оценить толщину сетчатки в послеоперационном периоде для определения оптимальных сроков проведения ТЛК и завершения тампонады жидким ПФОС.

Комбинированный метод позволяет улучшить ОЗ в 76,4%, стабилизировать зрительные функции в 12,3% случаев, уменьшить частоту послеоперационных осложнений в 1,8 раза.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение комбинированного лечения ПДР, включающее закрытую субтотальную витрэктомию, витреоретинальную хирургию преимущественно в «среде ПФОС» и транспупиллярную лазерную коагуляцию сетчатки в период тампонады витреальной полости жидкими заместителями стекловидного тела, позволяет достичь наилучшего клинического, анатомического и функционального результатов лечения, предупредить дальнейшее прогрессирование пролиферативного процесса.

2. Комбинированное лечение ПДР повышает эффективность в сравнении с традиционным лечением, уменьшает частоту послеоперационных осложнений в 1,8 раза.

3. Применение ОКТ в период краткосрочной тампонады ПФОС позволяет объективно оценить показания к ТЛК сетчатки и сроки завершения тампонады в лечении ПДР, осложнённой отёком сетчатки.

Внедрение результатов работы в практику

Предложенный метод комбинированного лечения ПДР внедрен в практику врачей Екатеринбургского, Калужского, Новосибирского, Санкт-Петербургского, Хабаровского филиалов ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова.

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии ГУ МНТК «Микрохиргия глаза» имени академика С.Н.Федорова. Материалы исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова (Москва, 1996), на Уральских региональных конференциях (Екатеринбург, 1997, 1999, 2000, 2001), на немецком обществе офтальмологов по витреоретинальной хирургии (Грайсвальд, 1997), на международном Всегреческом офтальмологическом конгрессе (Афины, 1997, 2001), на Европейском офтальмологическом конгрессе (Будапешт, 1997), на симпозиумах по перфторорганическим соединениям (Пущино, 1998, 2000), на Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998, 2001, 2003), на Всеармейской научной конференции (Санкт-Петербург, 1997), на 7 съезде офтальмологов России (Москва, 2000), на 2-й Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2002), на IV витреоретинальном симпозиуме (Франкфурт-на-Майне, 2001), на 3 конгрессе Евроретина (Гамбург, 2003).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 2 в центральной, 6 в международной печати. Получен патент РФ на полезную модель.

Структура и объём диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 300 источников, из которых 110 отечественных и 190 иностранных работ.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный метод лечения пролиферативной диабетической ретинопатии с применением витреоретинальной хирургии преимущественно в «среде ПФОС» и отсроченной транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки в период краткосрочной тампонады витреальной полости жидкими заместителями стекловидного тела с учётом стадии заболевания, характера имеющихся осложнений и вида пролиферативного поражения заднего полюса глаза.

2. Оптическая когерентная томография является высокоинформативным объективным методом оценки динамики изменений сетчатки у больных пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной отеком сетчатки, в период тампонады жидким ПФОС. Достижение максимального тампонирующего эффекта витреальной полости жидким ПФОС характеризуется уменьшением отека сетчатки в послеоперационном периоде и является показанием для проведения транспупиллярной лазерной коагуляции и завершения тампонады.

3. Разработанный комбинированный метод позволяет повысить эффективность лечения пролиферативной диабетической ретинопатии на 10,8% в сравнении с традиционным лечением, увеличить максимальную остроту зрения после лечения до 0,194±0,05 (р<0,05).

4. При комбинированном лечении пролиферативной диабетической ретинопатии частота послеоперационных осложнений составила 24,4%, что в 1,8 раза меньше в сравнении с традиционным хирургическим лечением. Статистический анализ результатов лечения выявил факторы риска развития послеоперационных осложнений после лечения: факторы риска отслойки сетчатки - поздние стадии пролиферативной диабетической ретинопатии, разрывы сетчатки до операции. Фактором риска развития кровоизлияния в полость стекловидного тела является отек сетчатки после операции.

Транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки уменьшает частоту появления кровоизлияний.

5. Комбинированное лечение в сравнении с традиционным хирургическим лечением позволил улучшить функциональные результаты в 76,4%, анатомические результаты в 91,5%, стабилизировать пролиферативный процесс как в ранних, так и в поздних стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии и наличии осложнений. Проведение транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки после операции увеличивает остроту зрения при поздней стадии и/или осложненном течении пролиферативной диабетической ретинопатии.

6. Комбинированное лечение показано в ранней стадии пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной отёком сетчатки, в развитой стадии с прилежащей сетчаткой в макулярной области, в далеко зашедшей стадии с отслойкой сетчатки в макулярной области, особенно у больных сахарным диабетом 1 типа с предварительно проведенной панретинальной коагуляцией до операции; противопоказано при вторичной неоваскулярной глаукоме, атрофии зрительного нерва, декомпенсированном течении сахарного диабета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту встречаемости ПДР (33,4%), при обследовании больных СД для выбора тактики лечения больных необходимо обращать внимание на возраст, тип СД, дозу получаемого больным инсулина, стадию ПДР, наличие гемофтальма, отслойки сетчатки, быстроту прогрессирования пролиферативного процесса, эффективность проведенного лазерного лечения на ранних стадиях заболевания. Правильная оценка характера и тяжести пролиферативного процесса на глазном дне позволит офтальмологу вовремя рекомендовать больному проведение комбинированного лечения ПДР для достижения стабилизации пролиферативного процесса и предотвращения утраты зрительной функции.

2. Комбинированному лечению ранних стадий ПДР должно предшествовать ПРК, так как 03 после лечения оказывается выше у больных с ранними стадиями ПДР (р—0,00001), с ПРК сетчатки до оперативного лечения (р=0,046).

3. Для достижения наилучших функциональных результатов и зрительных функций при лечении ПДР комбинированным методом необходимо проведение тампонады витреальной полости жидким ПФОС, а не СМ. Использование силиконовой тампонады без предварительной тампонады ПФОС обосновано при угрозе отслоения сетчатки и развития геморрагических осложнений в случае неполного удаления фиброваскулярной ткани и сохранении тракций при «периферической пролиферации».

4. Использование ОКТ в послеоперационном периоде при тампонаде витреальной полости жидким ПФОС позволит сделать правильный выбор сроков её окончания и сохранить индивидуальный подход в лечении больных ПДР.