Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Роль стоматологического лечения в улучшении качества жизни пациентов

На правах рукописи УДК: 616.314-76-08

Веденева Елена Владимировна

Роль стоматологического лечения в улучшении качества

жизни пациентов

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» и ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Владимир Давидович Вагнер Доктор медицинских наук, профессор Константин Георгиевич Гуревич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Василий Михайлович Гринин Доктор медицинских наук Валерия Дмитриевна Ландинова

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится « 7 » апреля 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.9а.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П. Дашкова

Актуальность исследования

Стоматологические заболевания, включающие в себя болезни тканей пародонта и твердых тканей зубов являются одними из самых распространенных в мире. По оценкам экспертов до 100% взрослого населения земного шара имеют те или иные проблемы с зубами или мягкими тканями рта (Petersen Р.Е, 2003, 2005). При этом в последние годы отмечается тенденция роста числа обращений пациентов к врачу-стоматологу не только для купирования боли, восстановления функции зубо-челюстной системы, но и эстетики (Petersen Р.Е, 2005). До 50% взрослого населения Европы обращается за эстетическим стоматологическим лечением (Zitzmann N.U., Hagmann Е., Weiger R., 2006).

То, что внешние дефекты, связанные с проблемами рта, влияют на психологическое состояние пациентов известно достаточно давно (Николаева В.В., 1986; Ashcroft А., Milosevic А, 2007; Aminabadi N.A., Farahani R.M., 2008). Термин «голливудская улыбка» появился примерно в 1930-е гг. и стал синонимом успешности у определенной категории людей. В 1949 г. фирмой Kulzer (США) был предложен первый отбеливающий материал на основе полиметилметакрилатов, позволяющий врачу-стоматологу вносить коррекцию во внешний облик пациентов. В 1960-е гг. была открыта технология кислотной протравки, которая существенно увеличивает силу сцепления отбеливающего материала с тканями зуба. Началом новой эры - эры эстетической (адгезионной, косметической) стоматологии являются 60-70-ые годы прошлого столетия. Основное развитие данной ветви стоматологии наблюдается в США, в меньшей степени - в Германии, Великобритании, Франции и Японии (Gelbier S.,2005). В СССР эстетической стоматологии практически не было. Лишь в 1990-е гг. зарубежные эстетические стоматологические материалы стали доступны в нашей стране. До настоящего времени импортные материалы для эстетической стоматологии преобладают над отечественными (Ветчинкин A.B., 2005).

Г""\ V

Во многих работах показано, что эстетическое стоматологическое лечение играет ключевую роль в укреплении чувства благополучия пациентов, эмоциональной стабильности, восприятии их другими людьми, успехе на работе и во взаимоотношениях с окружающими (Aminabadi N.A., Farahani R.M., 2008). Обращаясь в клинику эстетической стоматологии, многие ожидают повышения уровня собственной самооценки за счет улучшения эстетических характеристик (Terry D.A., 2005). Одним из методов оценки восприятия пациентами собственного состояния, ожиданий пациентов от предстоящего лечения, а также восприятия пациентами проведенного лечения является качество жизни. Данный термин давно используется в социологии, а с 1960-х гг. термин применяется и в медицине (Новик A.A. и соавт., 1999, 2002). С 1980-х гг. разработаны методы оценки качества жизни, связанные со стоматологической патологией (Леонтьев В.К., 1997,2004).

Оценка качества жизни в стоматологии основана на заполнении специальных опросников (анкет). Ответы на вопросы заполняет врач-стоматолог или сам пациент. Обычно вопросы касаются того, как проблемы во рту сказываются на физическом самочувствии пациента, его способности полноценно питаться, общаться с другими людьми, выполнять социальные функции (Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г., 2004). Наиболее часто используемым опросником качества жизни в стоматологии является OHIP-14 (Slade G.D., 1995). Его удобство заключается в том, что он содержит всего 14 вопросов, при этом получаемые результаты воспроизводимы (Slade G.D., 1997).

В настоящее время имеются единичные исследования, посвященные качеству жизни пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением. Эти работы выполнены в Канаде (Fakhruddin K.S., Lawrence Н.Р., Kenny DJ., Locker D, 2008), Японии (Moriwaki Y., 2006), Финляндии (Rantavuori K., Lahti S., Seppä L., Hausen H.,2005). Данные, полученные в разных странах, различаются, что может быть связано с культурными особенностями (Thomason J.M., Heydecke G., Feine J.S., Ellis J.S., 2007). В

нашей стране изучение связи качества жизни пациентов, обращающихся за эстетическим лечением, не проводилось. Это обусловило актуальность настоящей работы.

Целью настоящего исследования явилось улучшение качества жизни пациентов, обращающихся за эстетической стоматологической помощью.

В процессе работы нами последовательно были решены следующие задачи:

1. Исследовать методом анкетирования влияние социальных факторов на качество жизни.

2. Изучить при помощи опросника ОШР-14 влияние локализации эстетических дефектов зубов на качество жизни.

3. Сопоставить качество жизни пациентов до и после эстетического стоматологического лечения.

4. Выявить факторы, влияющие на изменение качества жизни после проведенного эстетического стоматологического лечения.

Научная новизна

Впервые доказано, что качество жизни пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением, зависит только от их возраста, семейного положения и отношения к собственному состоянию здоровья, тогда как пол, уровень доходов, жилищные условия, наличие или отсутствие вредных привычек не оказывают значимого влияния на качество жизни. В клинической картине факторами, определяющими качество жизни, являются тип эстетического стоматологического дефекта и его локализация. Установлешю, что терапевтическое эстетическое лечение повышает качество жизни.

Практическая значимость Показано, что опросник ОН1Р-14 может использоваться в повседневной работе врача-стоматолога, проводящего эстетическое лечение, как на этапе планирования помощи, так и при оценке ее эффективности. Выявлены группы лиц, которым врач-стоматолог должен уделять повышенное внимание, т.к. у них снижено восприятия качества жизни. Это - лица старших возрастных категорий, разведенные, лица с эстетическими стоматологическими дефектами

на верхней челюсти, с отсутствующими зубами, а также имеющие во рту мостовидные ортопедические конструкции.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Русскоязычная версия опросника ОШР-14 чувствительна к изменениям качества жизни при лечении пациентов с эстетическими стоматологическими дефектами.

2. Качество жизни пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением, определяется как клиническими факторами, так и социальными особенностями пациентов.

3. Эффективность эстетического стоматологического лечения зависит от клинических факторов и социальных характеристик пациентов.

Внедрение результатов работы Результаты исследования используются в работе ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава и ЦНИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росздрава.

Апробация диссертации Материалы диссертации докладывались на XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (2009), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы развития паллиативной помощи (2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и эстетической стоматологии, стоматологии общей практики и анестезиологии, ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни - залог успешного развития» Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава и ЦНИИ Стоматологии и ЧЛХ Росмедтехнологий 14 января 2010 г.

Личный вклад автора Личный вклад заключается в подготовке текста информированного добровольного согласия пациентов на участие в исследовании, в разработке социальной анкеты, терапевтическом эстетическом лечении пациентов и оценке их качества жизни до и после лечения. Автором самостоятельно

проанализированы полученные материалы, сделаны выводы и сформулированы практические рекомендации.

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и опубликовано в 7 работах, в том числе в 2 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации Диссертация написана по традиционному типу и содержит 135 листов компьютерного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 138 источников, из них 49 отечественные. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками, содержит 17 таблиц и 4 приложения.

Материал и методы исследования В исследовании приняли участие 284 человека в возрасте от 21 до 50 лет, средний возраст 37,2±7,6 лет, в т.ч. 146 мужчин и 138 женщин (табл. 1). Распределение пациентов по возрасту было сделано на основании руководства по изучению качества жизни в медицине (Новик A.A., Ионова Т.И., 2002). Все исследованные проживали в Москве или Подмосковье.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

Возрастная категория Число человек

Мужчины Женщины

21-30 лет 14 24

31-40 лет 44 51

41-50 лет 88 63

Всего ¡46 138

Чтобы отобрать данную группу пациентов нами был проведен первичный скрининг 347 человек, которые до начала исследования подписывали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и

отвечали перечисленным критериям вюноченюЛисключения. Критерии включения в исследование: возраст 21-50 лет; постоянное проживание в Москве или Подмосковье; удовлетворительная гигиена рта; наличие кариеса или его осложнений, требующих только эстетического стоматологического лечения; наличие эстетических дефектов твердых тканей зубов; готовность оплачивать эстетическое стоматологическое лечение; добровольное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: нарушение функций рта; неудовлетворительная гигиена рта; наличие заболеваний твердых тканей зубов, требующих какого-либо лечения, кроме эстетического; наличие съемных ортопедических конструкций; наличие заболеваний слизистой оболочки рта; наличие системных заболеваний, приводящих к ухудшению общего состояния здоровья; неготовность оплачивать эстетическое стоматологическое лечение; отказ от участия в исследовании.

После того, как был проведен первичный скрининг пациентов и были отобраны лица для участия в исследовании, обследование и лечение всех пациентов проводилось по следующему плану:

1-ый визит. Скрининг. Оценка стоматологического статуса. Оценка социального статуса. Оценка качества жизни. Разработка плана лечения и его согласование с пациентом.

2-ой и последующие визиты. Проведение лечения в необходимом объеме.

Повторный (контрольный) визит назначался через 6 месяцев после

окончания лечения. Во время этого визита оценивали стоматологический статус пациента и его качество жизни.

С помощью статистических методов сравнивали качество жизни пациентов до и после лечения в зависимости от клинической картины заболевания, социальных факторов.

Оценку клинического статуса начинали со сбора анамнеза. Регистрировали жалобы пациента, данные осмотра, которые заносили в специализированную формализованную стоматологическую карту, составленную на основе рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1997). К эстетическому стоматологическому лечению

приступали только в том случае, если рот был санирован, или же имелись единичные случаи кариеса.

Гигиеническое состояние рта оценивали с помощью упрощенного гигиенического индекса (Greene, Vermillion, 1964). Гигиену рта считали удовлетворительной, если величина гигиенического индекса не превышала 0,5. В противном случае пациенты не включались в исследование.

Далее проводили внешний осмотр, пальпацию регионарных лимфатических узлов. Оценивали состояние слизистой оболочки преддверия и собственно рта. Особое внимание уделяли состоянию зубов, наличию кариозных полостей, наличию пломб классов II, V и их состояние, отсутствие контактных пунктов, эрозии эмали и клиновидных дефектов, патологической стираемости , отмечали наличие гипоплазии, пятнистости, ее характер, а также локализацию данных дефектов. Оценивали состояние коронковой части зуба и корня и потребности в их лечении. При необходимости результаты осмотра уточняли параклиническими методами исследованиями - рентгенография. Обращали внимание на наличие во рту ортопедических конструкций, отмечали их функциональное состояние, вид конструкционных материалов.

На основании полученных данных разрабатывали индивидуальный план лечения и после получения окончательного согласия пациента с этим планом, приступали к восстановлению формы и цвета зубов. Цвет эмали зубов определяли по шкале Vita.

Оценка качества жизни пациентов проводилась до начала исследования и через 6 месяцев после лечения с помощью специализированного стоматологического опросника OHIP-14. Он был разработан Slade G.D. (1997), а его русскоязычная версия апробирована в исследовании Барера Г.М. и соавторов (2007). Все вопросы опросника условно можно разделить на три домена - проблемы при приеме пищи, проблемы при общении, проблемы в повседневной жизни.

Анализ данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований Клиническая картина и качество жизни пациентов до лечения

Клинически у пациентов на этапе включения в исследование были выявлены различные проявления кариеса и его осложнений, требующие эстетического стоматологического лечения (табл. 2). При этом у всех отмечалась сохранность жевательной и речевой функции. Чаще всего у них регистрировали уже проведенное ранее лечение кариеса, но с неполным восстановлением формы или цвета зуба, а также непришлифованные пломбы. Достаточно часто выявлялись единичные случаи кариеса, развившегося как на ранее интактных зубах, так и вторично. У некоторых пациентов отсутствовали один-два зуба, а у части были несъемные ортопедические конструкции, требовавшие замены.

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов на этапе включения в исследование

Состояние рта Локализация

Верхняя челюсть Нижняя челюсть

Слева Справа Слева Справа

Кариес 85 86 76 81

Пломба с кариесом 45 55 48 53

Пломба без кариеса, края не пришлифованы, или же форма/цвет зуба не восстановлены 99 89 85 87

Отсутствие зуба 38 37 47 44

Несъемные ортопедические конструкции 45 57 26 33

Объем терапевтической стоматологической помощи на этапе планирования лечения приведен в таблице 3. Чаще всего оно включало в себя постановку пломбы на две или несколько поверхностей зуба, изготовление винира. В ряде случаев для восстановления цвета зуба требовалось повторное

эндодонтическое лечение, а затем постановка пломбы, винира. Некоторым пациентам на этапе планирования лечения предлагалось изготовить косметические коронки или фасетки.

До лечения ответы пациентов на вопросы опросника качества жизни варьируют от «никогда» до «очень часто». При этом самые популярные ответы на вопрос - «почти никогда» (876 ответов) и «редко» (926 ответов). Самый редкий ответ на вопрос - «очень часто» (50 ответов). Ответ «обычно» был получен в 423 случаях, «никогда» - в 427.

Таблица 3

Планируемый объем оказания медицинской помощи на этапе включения в

исследование, число пациентов

Объем планируемого лечения Локализация

Верхняя челюсть Нижняя челюсть

Слева Справа Слева Справа

Пломба с подбором цвета, распложенная на одной поверхности зуба 45 46 38 50

Пломба с подбором цвета, локализованная на двух и более поверхностях зуба 181 195 170 176

Изготовление искусственной коронки с целью восстановления формы и цвета зуба 55 57 67 69

Изготовление винира 40 62 57 63

Эндодонтическое лечение зуба с целью восстановления его цвета 86 84 86 97

Иное эстетическое стоматологическое лечение (отбеливание, пришлифовывапие, силанты, профилактика кариеса) 53 54 64 72

Анализ показал, что при наличии некоторых социальных факторов эстетические дефекты оказывают значимое влияние на качество жизни пациентов, обращающихся для стоматологического лечения, еще до начала исследования. Наиболее значимыми из них являются: возраст, семейное положение, субъективная оценка своего состояния здоровья.

Рис. 1. Качество жизни в баллах у лиц различного возраста и пола * р<0,05 - отличия от группы лиц 41-50 лет

Наиболее демонстративно влияние эстетических дефектов на качество жизни в зависимости от возраста (рис. 1), измеренное как сумма баллов при ответах на вопросы опросника ОШР-14, У лиц в возрасте 21-30 лет и 31-40 лет отмечается в целом сходное качество жизни. Однако лица в возрасте 41-50 лет отмечают существенно худшее качество жизни. Интересно, что сходные изменения наблюдаются как у мужчин, так и у женщин. При этом качество жизни лиц старшей из обследованных возрастных категорий является наихудшим, чем в целом у всех обследованных пациентов. Оказалось, что у лиц в возрасте 41-50 лет наиболее высокие баллы наблюдаются при ответах на вопросы с первого по восьмой включительно. При этом вопросы 1-5 характеризуют проблемы, возникающие при приеме пищи, а вопросы 6-8 -проблемы, возникающие при общении. Так как у пациентов, обратившихся за эстетическим стоматологическим лечением, объективно не были нарушены

зо -г—I—,—'—^ •——. '—,

гг-ЗОяс! 31-40/ИМ 41-50 вссмациешы

□ мужчины

■ женщины

жевательная и речевая функции, то следует предположить, что выявленные изменения качества жизни имеют психологический характер, а также вызваны взаимоотношением с обществом.

Следующим социальным фактором, оказывающим влияние на качество жизни, является семейное положение. Лица, находящиеся в состоянии развода, оценивают свое качество жизни как более низкое, чем все остальные (рис. 2). При этом пол и возраст не оказывают влияния на качество жизни, связанное с семейным положением. Показано, что изменения затрагивают все три домена опросника ОН1Р-14: проблемы в повседневной жизни, проблемы в общении, проблемы при приеме пищи. Так как объективно изменений жевательной и речевой функции не наблюдалось, можно предположить, что на изменение качества жизни у разведенных пациентов влияют семейно-бытовые, социальные и психологические факторы. Нельзя исключить, что сам факт развода приводит к изменению оценки пациентом своего качества жизни, однако это предположение нуждается в дальнейшем изучении.

о

га «5 га 2

21-ЗОлет II; 31-40 лет ■ 41-5 Олег □ все пациенты

Рис. 2. Качество жизни в баллах у лиц различного семейного положения и возраста

* р<0,05 - отличия от разведенных пациентов

В ходе анкетирования мы предлагали пациентам самостоятельно оценить

состояние собственного здоровья - есть или нет проблем с ним. Выяснилось, что это третий социальный фактор, взаимосвязанный с качеством жизни лиц, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением. Лица, считающие себя практически здоровыми, имели в 1,2 раза более высокий уровень качества жизни на основании опросника ОШР-14, чем те, кто не считали себя здоровыми (рис. 3). Выяснилось, что лица, считающие себя здоровыми, имеют наилучшее качество жизни по всем доменам опросника, по сравнению с лицами, считающими, что у них есть проблемы со здоровьем. Считающие себя здоровыми, меньше акцентируют свое внимание на эстетических стоматологических дефектах и в меньшей степени считают, что подобные дефекты мешают им принимать пищу, общаться, полноценно жить.

40

Осчитаюг себя здоровыми

I нс считают

ссбм

здоровыми

зо

мужчины

женщины все пациенты

Рис. 3. Качество жизни в баллах у лиц с различной оценкой своего здоровья * р<0,05 - отличия от пациентов, считающих себя здоровыми

Также нами был проведен факторный анализ с целью выявления тех особенностей клинических проявлений эстетических стоматологических дефектов, которые могли бы влиять на качество жизни. Выяснилось, что значимыми факторами являются локализация и тип дефекта коронковой части зуба. Состояние эмали зубов, корневой части зуба, а также планируемое стоматологическое лечение не были связаны с качеством жизни.

■ вен верхняя челюс/ь

Iii область фрои гольных зубоаверхней челюсти

□ вен нижняя челюсть

■ область фронтальных зубоо нижней челюсти

слева справа

Рис. 4. Качество жизни в баллах у лиц с различной локализацией дефектов * р<0,05 - отличия от пациентов с локализацией дефекта на верхней челюсти

Было показано, что наихудшее качество жизни наблюдается у пациентов с эстетическим стоматологическим дефектом на верхней челюсти (рис.4). Несколько худшее качество жизни определяется у тех лиц, у которых дефект расположен в области фронтальных зубов - резцов и клыков. Локализация дефекта слева или справа не оказывает существенного влияния на качество жизни. В целом оценка качества жизни пациентов с локализацией эстетического стоматологического дефекта на фронтальных зубах верхней челюсти в 1,4 раза, а на всей верхней челюсти - в 1,2 раза хуже, чем у пациентов с локализацией дефекта на нижней челюсти. Проведенный анализ показал, что отличия наблюдаются по всем трем доменам опросника -проблемы при приеме пищи, проблемы с общением, проблемы с полноценной жизнью. Таким образом, можно предположить, что влияние локализации эстетического стоматологического дефекта обусловлено психологическими факторами, влиянием социальной среды, а также семейно-бытовыми факторами.

Было выявлено, что наихудшее качество жизни регистрируется у тех пациентов, у которых удален зуб или же есть несъемные ортопедические конструкции. При этом расположение дефекта (слева или справа) не оказывало влияния на качество жизни. Наличие несъемных ортопедических конструкций или же отсутствие зуба приводит к ухудшению оценки качества жизни в 1,3

раза по сравнению с другими эстетическими стоматологическими дефектами.

Подводя итог данного этапа исследования, необходимо отметить, что нами было показано, что до начала стоматологического лечения качество жизни пациентов при эстетических дефектах зависело не только от социальных, но и от клинических факторов.

Клиническая картина и качество жизни пациентов после лечения В таблице 4 приводится объем медицинской помощи оказанной пациентам в процессе исследования.

Таблица 4

Оказанный объем медицинской помощи, число пациентов

Объем планируемого лечения Локализация

Верхняя челюсть Нижняя челюсть

Слева Справа Слева Справа

Пломба с подбором цвета, распложенная на одной поверхности зуба 44 44 36 49

Пломба с подбором цвета, локализованная на двух и более поверхностях зуба 182 197 172 177

Изготовление искусственной коронки с целью восстановления формы и цвета зуба 55 57 67 69

Косметические фасетки 40 62 57 63

Эндодонтическое лечение зуба с целью восстановления его цвета 86 85 86 97

Иное эстетическое стоматологическое лечение (отбеливание, пришлифовывание, силапты, профилактика кариеса) 63 70 86 85

На этапе лечения больше всего было пациентов (195 - 69,1%), которым

устанавливали пломбу, расположенную на двух и более поверхностях зуба. Вторым по частоте выполнения было лечение пульпита или периодонтита с последующим восстановлением формы и цвета зуба с помощью пломбы (86 пациентов, 30,4%). Несколько реже (50 пациентам, 17,7%) ставили пломбу, расположенную только на одной поверхности. Все пломбы подбирались по цвету. Косметические коронки для восстановления формы и цвета зуба изготовили 69 (24,4%) пациентам, а косметические фасетки 63 (22.3%). Для 51 (18,1%) пациента в процессе лечения потребовалось отбеливание. Профилактика кариеса включала в себя пришлифовывание краев ранее установленных пломб (при необходимости) и нанесение на зубы фторидсодержащего лака.

Все пациенты на первичном приеме предупреждались о необходимости повторного визита к стоматологу через 6 месяцев. За неделю до истечения этого времени им были сделаны телефонные звонки. Однако на повторный прием пришло 61,9% пациентов - 176 человек. При повторном визите лишь у 3 пациентов были отмечены кариозные поражения зубов. У каждого из пациентов был поражен 1 зуб, кариозный процесс находился в начальной стадии и требовалась постановка пломбы только на 1 поверхности зуба.

Через 6 месяцев после лечения оценка качества жизни пациентами в целом улучшилась, о чем свидетельствует предпочтительный выбор «никогда» и «почти никогда» из предложенных вариантов ответов на вопросы. Эти варианты ответов были выбраны 1402 и 884 раз соответственно. Варианты ответов на вопросы «очень часто» и «обычно» не были выбраны ни разу. По сравнению с предыдущим вариантом ответов на вопросы анкеты сумма баллов уменьшилась минимально на 3, максимально на 39, среднее уменьшение -16,1±7,1, т.е. в 2,3 раза. Уменьшение суммы баллов, набранных по опроснику OHIP-14 - показатель улучшения качества жизни (Slade G.D., 1997). Об улучшении качества жизни пациентов после проведенного стоматологического лечения также косвенно свидетельствует тот факт, что примерно половина пациентов отказались от повторного визита к врачу под предлогом того, что у них нет никаких проблем с зубами, и они полностью удовлетворены

проведенным лечением.

Первым социальным фактором, оказывающим влияние на качество жизни после стоматологического лечения, оказался возраст пациентов. У пациентов в возрасте до 40 лет оценка качества жизни после лечения увеличивалась в 1,5 раза, тогда как у пациентов старшей возрастной группы - в 2,2 раза. Несмотря на то, что качество жизни до лечения у пациентов старшей возрастной группы определялось как наихудшее, после лечения оно регистрировалось как наилучшее. При анализе ответов на отдельные вопросы анкеты, мы пришли к выводу, что изменение оценки качества жизни, в первую очередь, связано с проблемами при приеме пищи. Данный результат является парадоксальным, т.к. при первичном приеме у пациентов не наблюдалось нарушение жевательной функции. Скорее всего, это отражает изменение психологического восприятия пациентами собственного состояния.

Другим социальным фактором, значимо влияющим на оценку качества жизни после проведенного эстетического стоматологического лечения, оказался пол. До лечения тендерные различия не влияли на качество жизни. Через 6 месяцев после лечения оценка качества жизни женщинами возросла в 1,9 раз, а мужчинами - 1,6 раз. При этом так же, как в предыдущем случае, качество жизни, в первую очередь, улучшалось за счет изменения отношения к проблеме приема пищи. То есть улучшение качества жизни с наибольшей вероятностью было связано с субъективным восприятием пациентами своего состояния. К сожалению, изучаемая выборка оказалась недостаточной для определения одновременного влияния пола и возраста на качество жизни. Однако, как нам показалось, в группе лиц 21-30 лет половые различия не были существенными, а в старших возрастных категориях они проявлялись сильнее.

После лечения оценка качества жизни в наибольшей степени (в 2,5 раза) возросла у тех пациентов, у которых исходно был удален один или несколько зубов. После лечения качество жизни таких пациентов становилось наиболее высоким, тогда как лечение других видов эстетических стоматологических дефектов приводило к сходному изменению качества жизни - в 1,9 раз. При этом не было важно, отсутствовал фронтальный или латеральный 'зуб.

Напомним, что на первичном приеме отсутствие 1-2 зубов было сопряжено с

I

, наихудшим качеством жизни. Однако изменение качества жизни произошло из-за отношения к проблеме приема пищи. Можно предположить, что найденные отличия в большей мере носят субъективный характер.

Другим клиническим фактором, влияющим на качество жизни, оказалось ] место локализации исходного эстетического дефекта. При локализации дефекта на фронтальных зубах оценка качества жизни возросла в 2,1 раза, при иной I локализации - в 1,5 раз. Исходно пациенты с локализацией эстетического дефекта во фронтальной области имели наименее низкое качество жизни. Так же, как и в предыдущем случае, изменение качества жизни можно было объяснить лишь субъективными причинами.

I Еще одним клиническим фактором, влияющим на качество жизни, был

[

тип проведенного лечения. Наиболее высокая оценка качества жизни определялась у тех пациентов, при лечении которых ставили пломбу только на одну поверхность или же изготавливали косметические коронки (рис. 5). При этом качество жизни после лечения не зависело от локализации исходного эстетического дефекта. Изменение качества жизни также можно было связать ^ только с субъективными факторами. I

■ пломба па I поверхности

(я косметическая коронка СО другие виды лечения

) нижняя челюсть верхняя челюсть

I

Рис. 5. Качество жизни в баллах после эстетического стоматологического лечения в зависимости от типа лечения * р<0,05 - отличия от группы «другие виды лечения»

Таким образом, в ходе исследования было показано, что оценка качества жизни после проведешюго эстетического стоматологического лечения зависит от социальных факторов, а также от типа исходного дефекта, его локализации и проведенного лечения.

Выводы

1.На качество жизни пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением, до начала лечения оказывают влияние следующие социальные факторы: возраст, семейное положение, восприятие собственного состояния здоровья. Лица в возрасте 41-50 лет оценивают качество жизни в 1,2 раза хуже, чем лица в возрасте 21-30 лет и 31-40 лет (р<0,05). Разведенные определяют свое качество жизни в 1,3 раза ниже, чем пациенты, имеющие любой другой семейный статус (р<0,05). Пациенты, считающие, что у них нет проблем со здоровьем, оценивают свое качество жизни в 1,2 раза выше, чем пациенты, считающие, что у них есть подобные проблемы (р<0,05).

2. Качество жизни пациентов с эстетическими стоматологическими дефектами в наибольшей степени определяется дефектами, локализованными на верхней челюсти, особенно в области резцов и клыков. Пациенты, имеющие дефекты зубных рядов или несъемные ортопедические конструкции на верхней челюсти оценивают свое качество жизни в 1,3 раза ниже, чем другие пациенты (р<0,05).

3. Через 6 месяцев после эстетического стоматологического лечения наблюдается улучшение оценки качества жизни пациентами в 2,3 раза (р<0,01). Степень изменения качества жизни зависит от возраста пациентов, их пола, типа и локализации стоматологического дефекта, а также проводившегося лечения.

4. Оценка качества жизни пациентов в возрасте старше 40 лет после эстетического стоматологического лечения улучшается в 2,2 раза (р<0,01), что превосходит аналогичный показатель для пациентов в возрасте 20-40 лет. После эстетического стоматологического лечения у пациентов старших возрастных групп наблюдается наилучшее качество жизни по данным

специализированного стоматологического опросника.

5. После эстетического стоматологического лечения качество жизни женщин улучшается в 1,9 раз и становится более высоким, чем у мужчин.

6. После эстетического стоматологического лечения в наибольшей степени улучшается оценка качества жизни тех пациентов, у которых до лечения был удален зуб или же дефект был локализован па фронтальных зубах. После эстетического лечения при отсутствующих зубах качество жизни становится наиболее высоким по сравнению с пациентами других групп.

7. Постановка пломбы на одной поверхности зуба или изготовление косметических коронок приводит к более значимому улучшешпо оценки качества жизни, чем другие виды эстетического стоматологического лечения.

Практические рекомендации

1. Эстетическое стоматологическое лечение рекомендуется проводить не только для восстановления эстетики рта, но и улучшения качества жизни пациентов. Оно включает в себя восстановление формы и цвета зубов. Основными методиками эстетического стоматологического лечения являются - постановка пломбы с подбором цвета на одной или нескольких поверхностях, отбеливание зубов, постановка косметической коронки. В ряде случаев необходима обработка каналов зубов для восстановления цвета зубов.

2. Для выявления лиц, нуждающихся в более внимательном отношении со стороны врача-стоматолога, целесообразно проводить определение качества жизни стоматологических пациентов с помощью опросника ОН1Р-14 еще до начала лечения. Чем более низкое качество жизни наблюдается у пациентов, тем более внимательным должно быть отношение врача.

3. Если невозможно определение качества жизни, то среди пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением, наиболее внимательно врач должен отнестись к следующим группам лиц: люди в возрасте 41-50 лет; разведенные, имеющие эстетические дефекты, локализованные на фронтальных зубах верхней челюсти; пациенты, у которых удален хотя бы один зуб или же имеются несъемные

ортопедические конструкции.

4. При наличии альтернативных методов эстетического стоматологического лечения предпочтительнее выбирать постановку пломбы на одной поверхности или же косметической коронки. Данные виды лечения позволяют в наибольшей степени улучшить качество жизни.

Список публикаций по теме исследования

1. Веденева Е.В.. Гуревич К.Г., Вагнер В.Д. Эстетические дефекты полости рта: эпидемиология и социальное значение. - Российская стоматология, 2009. № 1.С. 17-21.

2. Веденева Е.В. Психологические аспекты эстетического стоматологического лечения. - Труды XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Москва, 16-20 марта 2009. С. 56-57.

3. Веденева Е.В., Гуревич К.Г., Вагнер В.Д., Фабрикант Е.Г. Психологические аспекты эстетического стоматологического лечения. - Российская стоматология, 2009. № 2. С. 19-23

4. Веденева Е.В.. Гуревич К.Г., Вагнер В.Д., Фабрикант Е.Г. Социальная характеристика и качество жизни пациентов, обращающихся в клинику эстетической стоматологии. - Кремлевская медицина, 2009. № 2. С. 149151.

5. Веденева Е.В., Гуревич К.Г., Вагнер В.Д. Влияние восприятия состояния собственного здоровья пациентами на их качество жизни. - в кн. «Философские проблемы биологии и медицины». Выпуск 3. М., 2009. С. 431433.

6. Веденева Е.В. Психологические, социальные и клинические аспекты эстетических стоматологических дефектов. - Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы развития паллиативной помощи» . Пермь, 2009. С. 153-155.

7. Веденева Е.В.. Гуревич К.Г., Вагнер В.Д., Фабрикант Е.Г. Связь клинической картины и качества жизни пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением. - Стоматология для всех, 2009. № 4. С. 4-6.

Подписано в печать 25.02.2010 г. Обьем 1 п.л. Формат 60 х 84/16 Заказ № 164 Тираж 100 экз.

ООО «Фирма Печатный двор» 107076,

г. Москва, Колодезный пер., д. 14 8-(499)-269-80-41; 8-(499)-269-80-42

Актуальность темы исследования

Стоматологические заболевания, включающие в себя болезни тканей пародонта и твердых тканей зубов являются одними из самых распространенных в мире. По оценкам экспертов до 100% взрослого населения земного шара имеют те или иные проблемы с зубами или мягкими тканями рта (Petersen Р.Е, 2003, 2005). При этом в последние годы отмечается тенденция роста числа обращений пациентов к врачу-стоматологу не только для купирования боли, восстановления функции зубо-челюстной системы, но и эстетики (Petersen Р.Е, 2005). До 50% взрослого населения Европы обращается за эстетическим стоматологическим лечением (Zitzmann N.U., Hagmann Е., Weiger R., 2006).

То, что внешние дефекты, связанные с проблемами рта, влияют на психологическое состояние пациентов известно достаточно давно (Николаева В.В., 1986; Ashcroft А., Milosevic А , 2007; Aminabadi N.A., Farahani R.M., 2008). Термин «голливудская улыбка» появился примерно в 1930-е гг. и стал синонимом успешности у определенной категории людей. В 1949 г. фирмой Kulzer (США) был предложен первый отбеливающий материал на основе полиметилметакрилатов, позволяющий врачу-стоматологу вносить коррекцию во внешний облик пациентов. В 1960-е гг. была открыта технология кислотной протравки, которая существенно увеличивает силу сцепления отбеливающего материала с тканями зуба. Началом новой эры - эры эстетической (адгезионной, косметической) стоматологии являются 60-70-ые годы прошлого столетия. Основное развитие данной ветви стоматологии наблюдается в США, в меньшей степени - в Германии, Великобритании, Франции и Японии (Gelbier S.,2005). В СССР эстетической стоматологии практически не было. Лишь в 1990-е гг. 4 зарубежные эстетические стоматологические материалы стали доступны в нашей стране. До настоящего времени импортные материалы для эстетической стоматологии преобладают над отечественными (Ветчинкин A.B., 2005).

Современная эстетическая стоматология способна ' не только устранить зубную боль, восстановить прикус, но и придать зубам красоту (Greenstein G., Cavallaro J., Tarnow D., 2008). При этом в качестве основных составляющих эстетического облика рассматриваются оптические свойства тканей здорового зуба -многообразие цветовых оттенков эмали зуба, насыщенность цвета, опалесценция и блеск (Ронь Г.И.,Горюнова М.В, 2007). Эстетические свойства зубов могут нарушаться при заболеваниях зубов и системных заболеваниях. Примерами подобных состояний являются флюороз, гипоплазия эмали, клиновидный дефект, влияние вредных условий труда, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, системы крови, прием некоторых лекарственных средств (Kamoi К., lino М., Ishiguro Н., 2006).

Наиболее часто в эстетической стоматологии применяются светоотверждаемые материалы. Они способны восстановить незначительные дефекты на передних поверхностях зубов, придать зубам полноценный цвет, блеск и прозрачность. При более крупных дефектах используются виниры. Виниры способны маскировать практически любые изъяны контура зуба. Крупные эстетические дефекты лечатся протезированием. Кроме того, в арсенале эстетической стоматологии - многочисленные отбеливающие средства, позволяющие как устранять отдельные пятна на эмали, так и изменять цвет всех зубов (Мандра Ю.В., Ронь Г. И., 2007; Bayne S.C., 2007; Pegoraro .Т.А., da Silva N.R., Carvalho R.M., 2007).

Показано, что эстетическое стоматологическое лечение играет 5 ключевую роль в укреплении чувства благополучия пациентов, эмоциональной стабильности, восприятии их другими людьми, успехе на работе и во взаимоотношениях с окружающими (Aminabadi N.A., Farahani R.M., 2008). Обращаясь в клинику эстетической стоматологии, многие ожидают повышения уровня -собственной самооценки за счет улучшения эстетических характеристик (Terry D.A., 2005). Одним из методов оценки восприятия пациентами собственного состояния, ожиданий пациентов от предстоящего лечения, а также восприятия пациентами проведенного лечения является качество жизни. Данный термин давно используется в социологии, а с 1960-х гг. термин применяется и в медицине (Новик A.A. и соавт., 1999, 2002). С 1980-х гг. разработаны методы оценки качества жизни, связанные со стоматологической патологией (Леонтьев В.К., 1997, 2004).

Оценка качества жизни в стоматологии основана на заполнении специальных опросников (анкет). Ответы на вопросы заполняет врач-стоматолог или сам пациент. Обычно вопросы касаются того, как проблемы во рту сказываются на физическом самочувствии пациента, его способности полноценно питаться, общаться с другими людьми, выполнять социальные функции (Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г., 2004). Наиболее часто используемым опросником качества жини в стоматологии является OHIP-14 (Slade G.D., 1995). Его удобство заключается в том, что он содержит всего 14 вопросов, при этом получаемые результаты воспроизводимы (Slade G.D., 1997).

В настоящее время имеются единичные исследования, посвященные качеству жизни пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением. Эти работы выполнены в

Канаде (Fakhruddin K.S., Lawrence Н.Р., Kenny D.J., Locker D, 2008),

Японии (Moriwaki Y., 2006), Финляндии (Rantavuori K., Lahti S., Seppä 6

L., Hausen H.,2005). Данные, полученные в разных странах, различаются, что может быть связано с культурными особенностями (Thomason J.M., Heydecke G., Feine J.S., Ellis J.S., 2007). В нашей стране изучение связи качества жизни пациентов, обращающихся за эстетическим лечением, не проводилось. Это обусловило актуальность настоящей работы.

Целью настоящего исследования явилось повышение качества жизни пациентов, обращающихся за эстетической стоматологической помощью.

В процессе работы нами последовательно были решены следующие задачи:

1. Исследовать методом анкетирования влияние социальных факторов на качество жизни.

2. Изучить при помощи опросника OHIP-14 влияние локализации эстетических дефектов зубов на качество жизни.

3. Сопоставить качество жизни пациентов до и после эстетического стоматологического лечения.

4. Выявить факторы, влияющие на изменение качества жизни после проведенного эстетического стоматологического лечения.

Научная новизна Впервые показано, что качество жизни пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением, зависит только от их возраста, семейного положения и отношения к собственному состоянию здоровья, тогда как пол, уровень доходов, жилищные условия, наличие или отсутствие вредных привычек не оказывают значимого влияния на качество жизни. В клинической картине факторами, определяющими качество жизни, являются тип эстетического стоматологического дефекта и его локализация. Показано, что терапевтическое эстетическое лечение повышает качество жизни Практическая значимость

Показано, что опросник ОН1Р-14 может использоваться в повседневной работе врача-стоматолога, проводящего эстетическое лечение как на этапе планирования помощи, так и при оценке ее эффективности. Выявлены группы лиц, к которым врач-стоматолог должен уделять повышенное внимание, т.к. у них снижено качество жизни. Это - лица старших возрастных категорий, разведенные, имеющие эстетические стоматологические дефекты на верхней челюсти, удаленные зубы или мостовидные ортопедические конструкции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Русскоязычная версия опросника ОН1Р-14 чувствительна к изменениям качества жизни при лечении пациентов с эстетическими стоматологическими дефектами.

2. Качество жизни пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением, определяется как клиническими факторами, так и социальными особенностями пациентов.

3. Эффективность эстетического стоматологического лечения зависит от клинических факторов и социальных характеристик пациентов.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в работе ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава и ЦНИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий.

Апробация диссертации. Материалы диссертации докладывались на следующих конференциях: XXXI итоговая конференция молодых ученых МГМСУ (2009), Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные проблемы развития паллиативной 8 помощи (2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и эстетической стоматологии, стоматологии общей практики и анестезиологии, ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни - залог успешного развития» Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава и ЦНИИ Стоматологии и ЧЛХ Росмедтехнологий 14 января 2010 г.

Личный вклад автора заключается в терапевтическом эстетическом лечении пациентов и оценке их качества жизни до и после лечения. Автором самостоятельно проанализированы полученные материалы и сделаны выводы.

Публикации. Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и опубликованы в 7 работах, в том числе 7 статьях в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана по традиционному типу и содержит 135 листов машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 138 источников литературы, из них 49 отечественные. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками, 17 таблицами, 3 приложениями.

Выводы

1. На качество жизни пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением, до начала лечения оказывают влияние следующие социальные факторы: возраст, семейное положение, восприятие собственного состояния здоровья. Лица в возрасте 41-50 лет оценивают качество жизни в 1,2 раза хуже, чем лица в возрасте 21-30 лет и 31-40 лет (р<0,05). Разведенные определяют свое качество жизни в 1,3 раза ниже, чем пациенты, имеющие любой другой семейный статус (р<0,05). Пациенты, считающие, что у них нет проблем со здоровьем, оценивают свое качество жизни в 1,2 раза выше, чем пациенты, считающих, что у них есть подобные проблемы (р<0,05).

2. Качество жизни пациентов с эстетическими стоматологическими дефектами в наибольшей степени определяется дефектами, локализованными на верхней челюсти, особенно в области резцов и клыков. Пациенты, имеющие дефекты зубных рядов или несъемные ортопедические конструкции на верхней челюсти оценивают свое качество жизни в 1,3 раза ниже, чем другие пациенты (р<0,05).

3. Через 6 месяцев после эстетического стоматологического лечения наблюдается улучшение оценки качества жизни пациентами в 2,3 раза (р<0,01). Степень изменения качества жизни зависит от возраста пациентов, их пола, типа и локализации стоматологического дефекта, а также проводившегося лечения.

4. Оценка качества жизни пациентов в возрасте старше 40 лет после эстетического стоматологического лечения улучшается в 2,2 раза (р<0,01), что превосходит аналогичный показатель для пациентов в возрасте 20-40 лет. После эстетического стоматологического лечения у пациентов старших возрастных групп наблюдается наилучшее качество жизни по данным специализированного стоматологического опросника.

5. После эстетического стоматологического лечения качество жизни женщин улучшается в 1,9 раз и становится более высоким, чем у мужчин.

6. После эстетического стоматологического лечения в наибольшей степени улучшается оценка качества жизни тех пациентов, у которых до лечения был удален зуб или же дефект был локализован на фронтальных зубах. После эстетического лечения при отсутствующих зубах качество жизни становится наиболее высоким по сравнению с пациентами других групп.

7. Постановка пломбы на одной поверхности зуба или изготовление косметических коронок приводит к более значимому улучшению оценки качества жизни, чем другие виды эстетического стоматологического лечения.

Практические рекомендации

1. Эстетическое стоматологическое лечение рекомендуется проводить не только для восстановления эстетики рта, но и улучшения качества жизни пациентов. Оно включает в себя восстановление формы и цвета зубов. Основными методиками эстетического стоматологического лечения являются -постановка пломбы с подбором цвета на одной или нескольких поверхностях, отбеливание зубов, постановка косметической коронки. В ряде случаев необходима обработка каналов зубов для восстановления цвета зубов.

2. Для выявления лиц, нуждающихся в более внимательном отношении со стороны врача-стоматолога, целесообразно проводить определение качества жизни стоматологических пациентов еще до начала лечения. Чем более низкое качество жизни наблюдается у пациентов, тем более внимательным должно быть отношение врача.

3. Если невозможно определение качества жизни, то среди пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением, наиболее внимательное отношение врача должно быть по отношению к следующим группам лиц: люди в возрасте 41-50 лет, разведенные, имеющие эстетические дефекты, локализованные на фронтальных зубах верхней челюсти, а также те пациенты, у которых удален хотя бы один зуб или же имеются несъемные ортопедические конструкции.

4. При наличии альтернативных методов эстетического стоматологического лечения предпочтительнее выбирать постановку пломбы на одной поверхности или же косметической коронки. Данные виды лечения позволяют в наибольшей степени улучшить качество жизни.