Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Роль социально-психологических факторов и производственных условий в повышении эффективности труда медицинских работников и вопросы реформы здравоохранения Кыргызстана

РГБ ик

? Ь №

НАЦИОНАЛЬНАЯ АКАДЕМИЯ НАУК РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

На правах рукописи КАСИЕВ НАКЕН КАСИЕВИЧ

РОЛЬ

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ

ФАКТОРОВ И ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ УСЛОВИЙ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

И ВОПРОСЫ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСТАНА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальность 14. 00.07 — гигиена

14. 00. 33 — социальная гигиена и организация здравоохранения

АЛМАТЫ — 1996

НАЦИОНАЛЬНАЯ АКАДЕМИЯ НАУК РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

На правах рукописи

КАСИЕВ НАКЕН КАСИЕВИЧ

РОЛЬ

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ

ФАКТОРОВ И ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ УСЛОВИЙ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

И ВОПРОСЫ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСТАНА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальность 14.00.07 — гигиена

14.00.33 — социальная гигиена и организация здравоохранения

АЛМАТЫ - 1996

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСТАНА

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор МЕЙМАНАЛИЕВ Т. С. доктор медицинских наук КУЛЬЖАНОВ М. К.

Научный консультант

академик РАМН, профессор ШАРМАНОВ Т. Ш.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, . - профессор

■ - ' РЕЗНИК В. Л.

Доктор медицинских наук, " профессор

; ПЕТРОВ П. П.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Алма-Атинский государственный мединститут им. Асфендиярова С. Д.

Защита диссертации состоится «4» апреля 1996 года в 13. 00 часов на заседании специализированного совета Д53. 28. 01 при Институте питания HAH Республики Казахстан (480008 г. Алматы, ул. Клочкова, 66).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института питания HAH -Казахстана по адресу: г. Алматы, ул. Клочкова, 66.

Автореферат разослан «2» марта 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, к. м. н.

Исмагилова Е. Ю.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Кыргызская Республика, является молодым суверенным государством и в процессе своего становления испытывает значительные трудности в экономической и социальной сферах (ПРООН, 1995). Тяжелое положение в здравоохранении усугубляется ухудшением здоровья населения, которое зависит от социально-экономической ситуации, несоответствием системы здравоохранения новым экономическим условиям, создавшимся в Кыргызстане (Кум-скова и соавт., 1994).

Это в свою очередь оказывает существенное влияние на социально-психологические и производственные условия работы медицинских работников. Важность этих факторов проявилась со всей очевидностью во многих странах мира в 80-х годах. Заработная плата — важнейший, но не единственный стимул к хорошей работе. Накоплен опыт, подтверждающий взаимосвязь между руководством, мотивацией работников и результатами труда. Врачи выражали недовольство по поводу строгого контроля инспекторов за их работой (исМепз1ет, 1984).

С другой стороны, понимание и поддержка старших по должности может в значительной мере способствовать более тесному сотрудничеству между членами коллектива (КекМ, 1990).

Таким образом, морально-психологический фактор, т. е. создание мотивации у всех участвующих в выполнении решения, очень действенный фактор. Он реализуется желательным участием работников на стадии разработки решения, созданием убежденности у них в целесообразности, правильности и эффективности внедрения данного решения, что достигается хорошо продуманной аргументацией его полезности и личным примером руководителя, его усилиями и моральным поощрением всего коллектива в сочетании с дифференцированным подходом к отдельным исполнителям (В. Л. Дерябина, 1987).

После принятия Конституции Кыргызской Республики 5 мая 1993 года начался процесс разработки национальной политики и законодательства по здравоохранению.

Были приняты 3 важных закона:

1. Об охране здоровья населения Кыргызской Республики.

2. О медицинском страховании граждан Кыргызской Республики.

3. О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Кыргызской Республики.

Однако ухудшение макроэкономической ситуации не позволило реализовать в срок такой важный закон, как «Закон о медицинском страховании граждан Кыргызской Республики».

Важным шагом стала разработка Государственной программы «Здоровая нация». Комиссия, возглавляемая заместителем премьер-министра, была организована для выработки национальной политики здравоохранения. Этот документ подчеркивает важность межотраслевого подхода во внедрении и очень четкой приверженности подходу ВОЗ «Здоровье для всех».

Программа включает 7 принципов:

.1. .Межотраслевой подход;

2. Прагматический подход, берущий в расчет ограниченность ресурсов и необходимость расстановки приоритетов;

3. Поддержание .преемственности, то есть отталкиваться от прошлых достижений в здравоохранении, культуре и общественной жизни;

4. Необходимость основывать политику на принципах равенства и уделять особое внимание наиболее уязвимым слоям населения;

5. Принцип участия.население;

6. Необходимость кооперации и партнерства на всех уровнях, включая международное сотрудничество;

7. Необходимость принятия международных норм и стандартов ,и .приверженности им.

Документ определяет 5 приоритетных направлений.:

1. Семья;

2. Здоровье матери и ребенка;

3. ¡Охрана окружающей среды;

4. ¡Безопасность питьевой воды;

4. Здоровый образ жизни.

Для приоритетных областей определены задачи по снижению к 2000 году:

—_ младенческой смертности — на 25%; г — смертности детей до 5 лет — на 30%;

—-материнской смертности — на 25%;

— сердечно-сосудистых заболеваний и рака — на 15%;

— смертности от диабета — на 20%;

— внезапных смертей — на 15%;

— случаев туберкулеза — на 10%;

— случаев болезней, передающихся половым путем — на 50%;

Для достижения указанных целей важным является реформа

системы здравоохранения Кыргызстана (Касиев Н. К. и соавт., 1995). Последняя является исключительно сложным и трудным процессом (Жузжанов О. Т., 1992; Кульжанов М. К., 1993; Де-вятко В. Н. и соавт., 1995). Финансирование сектора здравоохранения Кыргызстана полностью осуществляется из средств бюджета. Но в сложившейся ситуации средств, выделяемых их бюджета постоянно не хватает для обеспечения стабильной деятельности здравоохранения и тем более не создаются условия для дальнейшего его развития. Поэтому в Кыргызстане вплотную стал вопрос реформы здравоохранения для создания системы охраны здоровья максимально адаптированной к новым экономическим условиям. Важным моментом является и сохранение всего положительного, имевшегося в здравоохранении бывшего СССР. Назрела необходимость усиления на всех уровнях общества и государства значимости медико-санитарной защиты населения, а также совершенствование системы оплаты труда работников здравоохранения в соответствии с требованиями рыночной экономики.

В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы является изучение влияния социально-психологических и производственных факторов на удовлетворенность трудом медицинских работников н эффективность их работы в контексте научного обоснования и разработки основных направлений реформы здравоохранения Кыргызской Республики на десятилетний период (1995—2005 года).

Задачи исследования включают:

1. Изучение влияния некоторых социально-психологических и производственных факторов на удовлетворенность трудом медицинских работников и эффективность их работы;

2. Проведение анализа факторов, влияющих на демографическую ситуацию (финансирование, кадровые и материально-технические ресурсы и др.) и деятельность лечебно-профилактических учреждений с целью определения приоритетов;

3. Определение основных направлений реформы здравоохранения Кыргызстана на десятилетний период (1995—2005 годы).

Научная новизна.

1. Установлено, что для повышения удовлетворенности врачей своей работой важен комплексный учет социально-психологических и производственных условий на внутреннюю мотивацию тру-

да. Необходимо повышение внутренней и внешней положительной мотивации (материальная стимуляция, продвижение по работе и т. д.)

2. Изучены факторы, влияющие на здоровье населения, и научно обоснованы основные принципы реформы здравоохранения Кыргызстана, составившие основу «Закона об охране здоровья населения Кыргызской Республики», «Закона о медицинском страховании граждан Кыргызской Республики» и «Закона о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Кыргызской Республики», а также Государственной программы Правительства Республики «Здоровая нация» (1995—2000 гг.).

3. На основе углубленного изучения состояния здравоохранения за последние 17 лет разработаны кратко- (1995—1996 гг.), средне- (1995—2000 гг.) и долгосрочные (1995—2005 гг.) стратегии реформы здравоохранения Кыргызстана. Основной чертой краткосрочной стратегии признано рациональное использование медицинских услуг, предусматривающее трансформацию неэффективно функционирующих сельских участковых больниц в центры первичной медико-санитарной помощи. Среднесрочная стратегия предусматривает внедрение новых механизмов по увеличению ресурсов сектора здравоохранения и их более эффективное использование. Доказано, что в долгосрочной стратегии важно увеличение эффективности и качества медицинского обслуживания за счет структурных усовершенствований и разделений на «потребителя» и «поставщика» медицинских услуг.

Практическая значимость работы и ее апробация

Результаты исследований направлены на углубление теоретических представлений науки об управлении сектором здравоохранения. Выводы работы представлены в практическом приложении к политическим, социально-экономическим изменениям, происходящим в Кыргызстане. Основные положения представленной работы включены в следующие законы: «Об охране здоровья населения Кыргызской Республики», «О медицинском страховании граждан Кыргызской Республики», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Кыргызской Республики», а также в Государственную программу «Здоровая нация» (1995—2000 гг.).

Особое место в работе занимает научное обоснование реформы здравоохранения Кыргызстана, поддержанной Европейским региональным бюро ВОЗ в рамках проекта «Манас». Разработанные кратко-, средне- и долгосрочные стратегии реформы здравоохранения позволяют обеспечить охрану и укрепление здоровья населения Кыргызстана.

Основные положения работы были обсуждены на заседаниях Жогорку Кенеша Кыргызской Республики (1991, 1992, 1993,

1994 гг.), заседаниях Правительства Кыргызской Республики (1991—1995 гг.), на коллегиях Министерства здравоохранения (1991—1995 гг.), международных симпозиумах и совещаниях (1993—1994 гг.), Европейского регионального бюро ВОЗ (1993—

1995 гг.). Все научно-методические разработки были использованы в Министерстве здравоохранения, прошли апробацию и получили практическое внедрение в регионах республики.

Материалы исследования изложены в находящейся в печати монографии и научных статьях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Для повышения удовлетворенности врачей своей работой необходим комплексный учет социально-психологических факторов и производственных условий на внутреннюю мотивацию труда. Важно повышение внутренней и внешней положительной мотивации (материальная стимуляция, продвижение по работе и т. д.)

2. Текущее финансирование здравоохранения, производимое на основе количества коек, персонала, посещений в поликлиники без учета таких важнейших показателей, как половозрастная структура населения, климато-географические условия, общая и младенческая смертность и др., обусловило значительный перекос в структуре здравоохранения и не позволяет эффективно решать приоритетные направления сектора здравоохранения.

3. В результате глубокого анализа текущей ситуации в здравоохранении Кыргызстана за последние 17 лет научно обоснованы и разработаны основные направления реформы здравоохранения (кратко-, средне- и долгосрочные стратегии) на десятилетний период (1995—2005 гг.).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 122 источника: Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 44 рисунками.

2—10

II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных целей и задач нами изучена динамика демографических данных (рождаемость, смертность, средняя продолжительность предстоящей жизни, младенческая смертность и др.) за последние 17 лет. Оценена динамика кадровых и материально-технических ресурсов республики. Проведено исследование финансирования сектора здравоохранения, начиная с 1990 года. На примере Иссык-Кульской области изучено влияние финансирования сектора здравоохранения на демографические показатели, деятельность лечебно-профилактических учреждений области. Проанализирована динамика оттока врачей и среднего медицинского персонала из системы здравоохранения.

В настоящей работе нами была поставлена задача ответить на следующие вопросы:

— можно ли улучшить ситуацию, только лишь изменив изжившие себя методы управления, повысив уровень материально-технической базы здравоохранения и степень обеспечения медикаментами, ликвидировав издержки высшей медицинской школы?

— или же реализация возможных путей повышения удовлетворенности врачей своим трудом, влияние на отношение медиков к своей профессии может внести лепту в повышение эффективности и качества медицинского обслуживания;

Известно, что в период экономического обновления общества, радикальных изменений во всех сферах, в том числе и в здравоохранении, привлекают внимание некоторые аспекты социологии труда:

— отношение к труду;

— удовлетворенность собственной работой,

— ценностные ориентации личности.

Эти факторы накладывают определенный отпечаток на количественные и качественные показатели профессиональной деятельности человека. Изучение социологии труда и отношения к нему медицинских работников поможет в решении задач по обеспечению здоровья населения, поскольку позволяет выявить дополни-

гельные связи между врачом и его работой, определить влияние юциально-психологических факторов на деятельность как отдельных специалистов, так и целых лечебных учреждений. В связи : этим, нами проведена оценка влияния социально-психологических I производственных факторов на удовлетворенность врачей своим трудом, количественные и качественные показатели профессиональной деятельности медицинских коллективов, выделение наиболее существенных из факторов, оказывающих влияние на удов-1етворенность трудом медиков, а также выявление возможных 1утей и методов их повышения.

Материалом для анализа послужила информация, полученная з ходе анкетирования врачей нескольких районов Кыргызстана [всего использовано 5 специально разработанных для этого анкет). Анкеты содержали вопросы, направленные на выяснение удовлетворенности трудом, качества труда как отдельного врача, так и соллектива в целом, об общих условиях труда (социальных, эко-юмических и социально-профессиональных льготах, графике ра-юты, времени на дорогу от дома до работы), определение харак-ера и содержания труда (разнообразие и монотонность, требуемая квалификация), о взаимоотношениях с коллективом и руко-¡одством, о стиле принятия решений в коллективе, степени орга-шзации труда, стиле руководства и представлениях об идеаль-юм руководителе. С

Каждый респондент характеризовался вектором из 123 призна-:ов, отражающих социально-психологические составляющие труда ¡рачей. Удовлетворенность трудом оценивалась по 5-ти балльной икале.

Было проанализировано 1720 анкет врачей различных спе-шальностей городских и сельских лечебных учреждений. Среди шрошенных — мужчины составили 41,7%, а женщины — 58,3%. },6% врачей были со стажем менее года, 32,4% —со стажем от 1 ода до 10 лет, 39,4% — с врачебным стажем от 10 лет до 20 лет, 4,5% —отдали своей профессии более 20 лет жизни. 13% имели ервую категорию, 10,9% — вторую, 0,1%—третью, 75,2% — не мели категории.

Для выявления взаимосвязи между изучаемыми признаками |Ыл использован критерий соответствия Пирсона (ХИ — квадрат).

Углубленный анализ текущей ситуации в секторе здравоохра-ения Кыргызстана необходим для выработки стратегически вы-еренных направлений реформы здравоохранения.

Известно, что функционирование системы здравоохранения ос-овывается на количественных нормах (число коек на тысячу жи-елей, количество посещений поликлиник). Эти нормы создавали >снову, по которой судили о деятельности медицинских учрежде-ий и использовали эту оценку с целью планирования и выделения юджетных средств. Результатом этого является чрезмерно высо-

кая больничная емкость и большое количество медицинского персонала при низком качестве медицинской помощи. Повышение статуса здоровья населения за прошедшее десятилетие достигалось путем вливания огромных субсидируемых ресурсов (персонал, медикаменты, расходные материалы). Этого страна больше не может позволить себе.

Во время дискуссий, проводимых в связи с миссией ЕвроВОЗ в Кыргызстане в феврале 1994 года, персонал Министерства здравоохранения, включая Министра, заявил о необходимости реформирования сектора здравоохранения в течение 10 лет, начиная с 1995 г., и разработал краткосрочную (1995—1996 гг.), среднесрочную (1995—2000 гг.) и долгосрочную стратегии (1995— 2005 гг.). Эта Программа реформирования здравоохранения названа «Манас» в честь кыргызского национального героя, тысячелетие эпоса которого отмечено в 1995 году.

Во-первых, разработан «Мастер-план» на 1995—2005 гг., который включает кратко-, средне- и долгосрочные мероприятия. Во-вторых, подготовлена ключевая группа кыргызских экспертов в системе здравоохранения для реализации проекта «Манас».

Следующая таблица дает общее представление о стратеги*: деятельности проекта «Манас».

ЗАДАЧА 1: РАЗРАБОТКА ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ И ПЛАНА ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ КРАТКО- (1995—1996), СРЕДНЕ- (1995—2000) И ДОЛГОСРОЧНОЙ СТРАТЕГИИ (1995—2005).

Фаза 1 Фаза 2 Фаза 3

июнь — октябрь 1994 г. октябрь — январь 1995 г. январь — июль 1995 г.

Ситуационный анализ Разработка вариантов реформирования здравоохранения Доработка отобранного варианта стратегической политики

Общая популяция . Демография эпидемиология

Политика сектора здравоохранения

Организация и управление здравоохранением

Финансирование здравоохранения

Обеспечение медицинскими услугами

Первичная медицинская помощь !

Госпитальная помощь - - ■

- Фармация ......... -

Человеческие ресурсы •

Информационная система здравоохранения

Научная поддержка и научно-исследовательские разработки ...

Маттехбаза ;

здания ... __ „

Медицинское оборудование ' ; ."

Транспортные средства

ЗАДАЧА 2: УСИЛЕНИЕ РУКОВОДЯЩЕЙ СПОСОБНОСТИ КЛЮЧЕВЫХ ДЕЙСТВУЮЩИХ ЛИЦ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСТАНА

Повышение специальных знаний

Навыки управления,' необходимые для реализации проекта

Целеориентированное планирование

Методы оценки и анализа программы -

Личная эффективность ■ - -

Снабженческие способности

Основные навыки по английскому языку

Основные навыки работы на компьютере -

В дополнение к задаче 1, задача 2 предусматривала усиление руководящей способности ключевых действующих лиц кыргызских экспертов (25 на государственном и 14 на областном уровнях), которые сотрудничали с зарубежными экспертами на протяжении всех трех фаз программы. Для обеспечения технического понимания стратегии и специфических компонентов Программы они получали необходимые навыки управления.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА

Условные обозначения: Отношения управления_

Отношения координации____,__

Министерство здравоохранения Кыргызстана в тесном сотрудничестве с ЕвроВОЗ будет осуществлять координацию Программы реформирования здравоохранения.

Комитет наблюдателей, возглавляемый Министром здравоохранения и состоящий из представителей от каждой участвующей международной организации и донорского агентства призваны обеспечить консультативную помощь по всем линиям Программы, текущий контроль и оценку успехов Программы.

111. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ средней продолжительности предстоящей жизни населе-1 ния Кыргызстана за последние 17 лет свидетельствует о том, что! этот показатель имел тенденцию к увеличению до 1990—1991 годов.| В 1992 году средняя продолжительность жизни населения Кыргыз-| стана составила 68,3 лет, в том числе женщин 72,2 года, мужчин —> 64,2 года. Эти данные выше среднемирового уровня (61,5 лет) (X. Накаджима, 1990), Вместе с тем, в последние годы, наблюдается тенденция снижения " средней продолжительности жизни. Это в общем - плане может характеризовать ухудшение уровня жизни и снижение эффективности системы здравоохранения. По данным Европейского регионального бюро ВОЗ (1994),'снижение средней продолжительности жизни, начиная с 1990 года, оказалось характерным для всех государств СНГ и прибалтийских стран, в то время как в государствах Европейского Союза этот показатель неуклонно увеличивается.

Что касается уровня рождаемости в целом по республике, начиная с 1987 года имеется тенденция к снижению. За последние 5_лет этот показатель уменьшился на 13% в целом по республике, в" том числе среди городского населения на 15,6% и сельского населения на 9%, что обусловлено в первую очередь экономическим кризисом, охватившим Кыргызстан..

Важнейшим фактором, определяющим воспроизводство населения, является смертность. Ежегодная смертность мужчин составляет 824 на 100 000 и женщин — 704,2 на 100 000. Тенденция к снижению общего коэффициента' смертности, которая отмечалась в последние годы вплоть до 1992 года, сменилась в сторону повышения в 1993 году (до 8,3 на 1000 населения).

Анализ причин смертности показывает, что основными причинами смерти населения Кыргызстана остаются болезни органов кровообращения (40%),'- болезни органов дыхания (20%), травмы и отравления (12%) и злокачественные новообразования (10%), которые составляют 82% от всех причин смерти (на 1991 год). Болез-

ни сердечно-сосудистой системы — это прежде всего гипертоническая и ишемическая болезни сердца, болезни сосудов мозга и ревматические поражения сердца. Следует подчеркнуть, что увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний с 1990—1991 годов наблюдается практически во всех странах СНГ и Восточной Европы, в то время как в Западной Европе отмечается снижение этого показателя (WHO, 1994). Ежегодно сердечно-сосудистые заболевания уносят 12 млн. жизней в мире (X. Накаджима, 1990).

Травматизм также является одной из главных социальных проблем здравоохранения республики, в особенности для мужчин. Большинство смертей связано с непреднамеренными транспортными травмами. Различия между городскими и сельскими регионами минимальны. Высоки показатели смертности, связанные с убийствами и самоубийствами, особенно среди городского мужского населения. Уровень смертности от этих причин особенно высок в г. Бишкеке и Чуйской области. Примечательно, что по данным Девятко В. Н. и соавт. (1995), по степени влияния на уровень прогностического медико-социального потенциала трудоспособности среди причин смерти^ в Казахстане первое место заняли несчастные случаи, травмы и отравления (26%), второе — болезни органов дыхания, третье — болезни системы кровообращения, четвертое— новообразования, пятое — инфекционные болезни. Авторы объясняют это тем, что люди наиболее трудоспособного, продуктивного возраста, умирая от травм, несчастных случаев, представляют для общества большую экономическую ценность с точки зрения экономических потерь.

Особо следует сказать о младенческой" смертности, которая в республике установилась на высоком уровне. Тенденция к снижению младенческой смертности, начавшаяся в 1985 году и продолжавшаяся до 1990 года, сменилась ее повышением в 1993 году. Вполне возможно, что рост младенческой смертности является прямым следствием кризиса экономики, который ныне переживает Кыргызстан. Наиболее неблагополучная ситуация сложилась в селах республики, где коэффициент младенческой смертности в 1,3 раза превышает показатель в городской местности. Это обусловлено более выраженным действием экзогенных факторов именно в сельской местности: худшие санитарно-гигиенические условия ввиду неразвитости систем водоснабжения и канализации, меньшей доступности медицинского обслуживания в силу горного рельефа, отдаленностью многих населенных пунктов от районных центров, низким уровнем медицинской помощи в селе и т. д. Особо стоит вопрос в г. Бишкеке, где очень высок показатель младенческой смертности, по-видимому, за счет госпитализации умирающих младенцев из Чуйской и других областей. В республике четко выражена этническая дифференциация уровней младенческой смертности: среди кыргызов и узбеков она выше, чем у рус-

ского населения. Это различие связано в основном с преобладанием многодетности у кыргызов и узбеков, что препятствует качественному уходу за детьми. Кроме того, в селах еще сохраняются пережитки устаревших норм питания и ухода за новорожденными, что повышает вероятность смерти в детском возрасте. В связи с этим, интерес представляют результаты исследований 5сЬи1шап ,1. (1990), который утверждает, что показатель младенческой смертности в Японии ниже, чем в США, так как образ жизни японцев способствует рождению детей с относительно крепким здоровьем. Японское общество осуществляет тщательный контроль за затратами на нужды здравоохранения, охраняя при этом другие источники профессионального удовлетворения. Своей эффективностью система обязана скорее социальным факторам, чем развитию технологии.

В структуре причин младенческой смертности 43% приходится на болезни органов дыхания, 24% на перинатальные причины, 16% — на инфекции и 6%—врожденные аномалии. Иначе говоря, 60% младенческой смертности обусловлены факторами, которые можно было бы предупредить.

Показатель материнской смертности по итогам 1993 и 1994 годов возрос и составил соответственно 79,9 и 81,4 на 1000 000 новорожденных. Основными причинами материнской смертности являются: кровотечения, повышенное кровяное давление при беременности (гестозы), сепсис, которые в структуре всех причин материнской смертности занимают 54% от общего количества смертей (19%, 19% и 16% соответственно).

Что касается заболеваемости, то в последние годы отмечается существенный рост туберкулеза, сифилиса, тифо-паратифозных заболеваний, дифтерии и др. Ухудшение ситуации с инфекционными заболеваниями объясняется многими факторами, в том числе санитарно-эпидемиологическим неблагополучием. В республике в поверхностные водные объекты и подземные горизонты стекают более 1 млн. куб. м сточных вод, при этом — в открытые водоемы без достаточной очистки — более 2 млн куб. м. Процент канализации сельских населенных пунктов крайне низок (3%).

Особого внимания заслуживает здоровье подрастающего поколения. Только за последние два года закрыто более 300 детских дошкольных учреждений при одновременном снижении наполняемости существующих. В результате около 50 тыс. детей оказались без соответствующего ухода и полноценного питания. При этом многие дети лишены самого необходимого, голодают и формируют группу хронических больных, что пагубно влияет на генофонд нации. По данным Всемирного банка, в 1993 году 7% дошкольников Кыргызстана страдали от недоедания. Особенно неблагополучное положение сложилось в Иссык-Кульской и Нарынской областях, где острое недоедание отмечено у 15,2% и 12% обследованных детей.

Финансирование учреждений здравоохранения осуществляется за счет республиканского и местных бюджетов. Из республиканского бюджета через Министерство здравоохранения финансируются республиканские учреждения (больницы, диспансеры, учебные заведения и НИИ), а из местных бюджетов (области, города, районы) соответственно областные, городские и районные учреждения.

В основу бюджетного финансирования заложен принцип расчета средств по числу медицинского персонала, количеству коек, количеству посещений в поликлинику.

В последние годы (1991—1994) наблюдалось значительное снижение расходов на здравоохранение из внутреннего валового продукта, который в свою очередь также уменьшался.

Ориентация на количественные показатели привела к созданию ресурсоемких структур (больницы, специализированные клиники) и чрезмерно развитого коечного фонда во всех бывших странах социалистического лагеря. Это вызвало значительный перекос в структуре здравоохранения в сторону 2-го и 3-го уровня, нанеся значительный ущерб первичному звену. Резкое подорожание транспортных расходов, отсутствие медикаментов в больницах и ряд других причин обусловили значительное снижение числа госпитализаций и привели к снижению эффективности использования коечного фонда. И это имеет существенные экономические последствия (ущерб достигает 10 млн. сомов из-за отсутствия работы 4005 коек). По мнению Greece А. (1990), расходы, связанные с недостаточным или чрезмерным использованием служб здравоохранения, персонала и ассигнований на нужды здравоохранения, как в богатых, так и в бедных странах складываются в громадные суммы. Данные исследования, проведенные в одной из африканских стран, дают основание предположить, что 44% бюджетных средств (исключая затраты на оплату труда персонала) в крупнейшей больнице этой страны можно сэкономить, улучшив систему управления. Еще большей экономии наличных средств можно добиться, отказавшись от некоторых бесполезных приемов медицинской практики. Считается, что в целом можно сберечь 20 млрд. долларов США.

Parker D., Newbrander W. (1994) систематизировали причины утечки средств.

Уровень ответственности

Решения

Ответственные лица, финансирующие организации

Руководители служб здравоохранения

Работники здравоохранения

Потребители

Недостаточные ассигнования на покрытие текущих расходов, включая иностранную валюту.

Дублирование программной деятельности.

Предоставление ресурсов в основном для городских, а не для сельских служб здравоохранения, а также учреждений третичного уровня помощи, а не базовых служб.

Закупка ненужных дорогостоящих лекарств

Неправильное распределение и неполная: рабочая нагрузка персонала Неверное распределение транспортных средств

Неудовлетворительное хранение медикаментов (в частности, порча препаратов)

Неправильная постановка диагноза н лечение

Приоритетное внимание к сложным случаям

Незнание чрезмерно дорогих препаратов Нерациональная практика назначения лекарств

Необоснованные обращения в учреждения здравоохранения и неполное их использование

Необоснованные запросы потребителей в отношении назначения лекарственной терапии

Что касается кадрового обеспечения здравоохранения, то на 1 января 1995 года работали 13535 (30,4 на 10 тыс. населения) врачей и 40629 (91,4 на 10 тыс. населения) средних медицинских работников. Общее число врачей, занимающихся практической деятельностью, составляет 10352 чел. Соотношение численности врачебного и сестринского персонала составляет 1:3. Географи-

ческое распределение медперсонала существенно варьирует. Например, в Бишкеке на 127 человек приходится 1 врач, в Джалал-Абадской области — на 533. В Бишкеке проживает 13,6% населения и в то же время 37% врачей проживает и трудится в столице. Иначе говоря, если в городах обеспеченность врачами и средними медицинскими работниками достаточно высока, то в сельской местности ощущается их недостаток.

Начиная с 1990 г. наблюдается отток медработников в другие страны и другие сектора. За последние пять лет здравоохранение Кыргызстана потеряло 9673 врача и 19634 средних медицинских работника. Имеется существенное различие между ожидаемой и фактической численностью как врачей, так и средних медицинских работников.

Удельный вес специалистов по отношению к общему количеству врачей высок — 65%. 35% составляют врачи общего профиля (терапевты, педиатры). Лишь 27% врачей имеют квалификационные категории, и средняя зарплата врача составляет 257 сомов.

В КГМИ продолжается подготовка студентов с ориентацией на специалистов (хирургов, акушеров-гинекологов и т. д.). Переход на подготовку врачей общего профиля лишь планируется.

Что касается материально-технической базы учреждений здравоохранения, то по состоянию на 1 января 1995 года 64,9% больниц и 44,3% амбулаторий и поликлиник размещены в зданиях, не соответствующих санитарным нормам и требованиям как по планировке, так и по набору основных и вспомогательных помещений. Только 74% больниц обеспечены централизованным водоснабжением и внутренней канализацией, 60% стационаров не имеют горячего водоснабжения, используя для обеспечения горячей водой подогревающие установки. Более 47% ФАПов нуждаются в капитальном ремонте, а 13% из них находятся в аварийном состоянии.

Существует большой дефицит всех типов мягкого инвентаря: постельного белья, одеял, халатов, а также бинтов, шприцев, рент-генпленки, реактивов и т. д. Дефицит расходного материала значительно снижает качество и эффективность медицинских услуг.

Что касается медицинского оборудования, то в настоящее время имеется достаточное количество аппаратуры (около 2000 наименований). Средний возраст оборудования составляет 7 лет и основная часть его морально и физически устарела. Ситуация с запасными частями очень остра. Отсутствие регулярного обслуживания медоборудования и вследствие этого «простаивания» его могут быстро привести к полному выходу из строя этих ценных ресурсов.

Финансирование здравоохранения осуществляется до сих пор из расчета на койку и количество посещений в поликлинику, в результате наряду с другими причинами пребывание больного в

больнице удлиняется, что ведет к излишней затрате финансовых средств. 74% ассигнований предназначено на финансирование больниц и только 15% —на содержание лечебных учреждений первичной медико-санитарной помощи. Анализ данных об исполнении бюджета за последние 3 года показывает, что удельный вес расходов на питание, хозяйственные расходы имеет неуклонную тенденцию к росту, что связано с безудержным ростом цен на продукты питания, коммунальные и другие услуги. Несмотря на увеличение расходов, качество и сбалансированность питания больных в стационарах остается на низком уровне.

За последние 2—3 года наметилась тенденция к снижению показателей обеспеченности койками (с 11,9 в 1992 г. до 8,3 в 1993 году на 1000 населения). Реорганизация коечной сети, сокращение коечного фонда проводится по решению Минздрава в соответствии с Госпрограммой «Здоровая нация». В 1992—1993 гг. уменьшилась частота госпитализаций и занятость койки, и увеличилась средняя продолжительность лечения, что нанесло существенный экономический ущерб.

Число посещений к врачам в поликлинические учреждения продолжает снижаться и составляет 29571,7 в 1991 году против 32073,2 в 1990 г. Значительное снижение посещений населения в поликлиники произошло за счет снижения обращаемости в поликлиники, когда для населения стало важнее решать вопросы быта, питания, чем сохранить здоровье, увеличения транспортных расходов, а также в связи с сокращением рабочих мест на предприятиях, расформирования колхозов и совхозов, когда занимающийся своим хозяйством фермер заботится в первую очередь только о прибыли.

На основе результатов статистической обработки 1720 анкет выявлены группы факторов, влияющих на удовлетворенность врачей трудом и эффективность их труда (отбор наиболее значимых признаков из исходного пространства признаков проводился следующим образом: в исходной матрице данных исключались признаки, определенные у малого числа числа анкетируемых: для каждого признака проверяется гипотеза отсутствия влияния данного фактора, по Х2-критерию).

Установлено, что на удовлетворенность трудом влияют общие условия труда (удобный график работы, наличие социальных и социально-профессиональных льгот, физические условия, характер труда,), а также психо-эмоциональный климат в коллективе (взаимоотношения с коллективом, с непосредственным руководителем, степень создания в коллективе атмосферы, благоприятной для хорошей работы, заботы и уважения со стороны коллектива к каждому его члену и т. д.)

Выявлено, что на количественные и качественные характеристики медицинского обслуживания влияют не только составляющие организацию труда в учреждении (обеспечение современной техни-

кой, материалами и медикаментами, взаимоотношения между различными подразделениями и др.) и стиль руководства, но и мотивы труда членов коллектива.

Выявлена неблагоприятная тенденция мотивационного комплекса: невысокий уровень внутренней мотивации, отражающей удовлетворенность от хорошо выполненной работы и общественную полезность труда (стремление избежать возможных наказаний и неприятностей, а также критики со стороны руководителя и коллег) над внешней положительной мотивацией (денежный заработок, стремление к продвижению по работе, ориентация на престиж и уважение со стороны других).

Исследование показало, что для повышения удовлетворенности трудом необходим комплексный учет всех выявленных связей и закономерностей влияния социально-психологических факторов и производственных условий на внутреннюю мотивацию труда.

Однако повышение лишь внутренней мотивации труда недостаточно для улучшения показателей медицинского обслуживания. Необходимо увеличение ценза внешней положительной мотивации (материальная стимуляция, создание благоприятных условий для повышения квалификации, продвижение по работе и т. д.).

Для определения будущей политики в области здравоохранения с помощью ЕвроВОЗ предложены 4 варианта реформы здравоохранения: стратегии «сохранности», «приоритетов», «контрактов» и «свободного рынка».

После детального обсуждения перечисленных стратегий на Международной конференции по выбору стратегии в рамках проекта «Маиас», проведенной 20—22 февраля 1995 года в Бишкеке, Министерство здравоохранения с учетом положительных и отрицательных черт каждой из стратегий, а также реальных социально-экономических условий Кыргызстана, одобрило национальную модель реформы здравоохранения, включающую положительные элементы первых трех стратегий, т. е. «сохранности», «приоритетов» и «контрактов». Реальных социально-экономических условий для внедрения стратегии «свободного рынка» в Кыргызстане в ближайшие годы нет.

Основополагающими принципами национальной модели реформы здравоохранения Кыргызстана являются:

1. Принцип улучшения здоровья населения.

2. Принцип справедливости (равенства), направленный на уменьшение и ликвидацию различий в показателях здоровья населения в различных регионах республики, в городской и сельской местности.

3. Принцип гарантированной доступности населения к существующей системе здравоохранения.

4. Принцип эффективности и качества медицинской помощи.

5. Принцип ответственности населения, уважения и охрана интересов пациента.

Для достижения и обеспечения этих принципов разработаны кратко-, средне- и долгосрочные стратегии реформы здравоохранения Кыргызстана.

Целью краткосрочной стратегии (1995—1996) является определение путей повышения эффективного использования ресурсов и преодоления расточительного использования имеющихся в наличии ресурсов в секторе здравоохранения с щадящим воздействием на доступность и качество медицинских услуг.

Основные черты краткосрочной стратегии следующие:

1) рациональное использование медицинских услуг, предусматривающее трансформацию неэффективно функционирующих сельских участковых больниц в центры первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП);

2) модернизация деятельности ряда специализированных учреждений (туберкулезных, кожно-венерологических диспансеров);

3) рациональное использование республиканских лечебно-профилактических учреждений;

4) подготовка врачей и медицинских сестер общей практики из числа участковых терапевтов, педиатров и медицинских сестер;

5) подготовка к внедрению среднесрочной стратегии.

В качестве основных задач среднесрочной стратегии (1995— "2000 гг.) определены:

1) внедрение новых механизмов по увеличению ресурсов сектора здравоохранения;

2) обеспечение рационального распределения финансовых ресурсов и их более эффективное использование;

3) обеспечение населения услугами первичной медико-санитарной помощи, как приоритетного направления здравоохранения, для оказания более эффективной и производительной помощи с лучшим качеством обслуживания;

4) предоставление большей автономии по управлению и функционированию стационаров для обеспечения более эффективного распределения ресурсов и предоставления медицинских услуг;

5) подготовка врачей общей практики в КГМИ и медсестер общей практики в медучилищах.

К главным особенностям среднесрочной стратегии относятся:

1) усиление контроля над бюджетом здравоохранения со стороны Минздрава для обеспечения достаточного финансирования лриоритетных направлений;

2) введение целевого налогообложения и оплаты потребителей для увеличения ресурсов;

3) разработка и внедрение формулы распределения ресурсов с целью более справедливого их распределения с учетом потребностей;

4) предоставление больницам большей автономии по управлению бюджетом (глобальный бюджет) и в совершенствовании внутреннего управления госпиталями;

5) улучшение первичного звена здравоохранения путем трансформации существующих СУБ в ЦПМСП и введении врачей групповой практики в городах с финансированием на подушевой основе.

Основными целями долгосрочной стратегии являются:

1) увеличение эффективности и качества медицинского обслуживания за счет структурных усовершенствований;

2) разделение на «потребителя» и «поставщика» медицинских услуг при финансировании здравоохранения;

3) внедрение обязательного медицинского страхования;

4) повышение удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинских услуг.

выводы

1. Существенное снижение расходов на здравоохранение от валового внутреннего продукта привело к ухудшению демографических показателей (снижение средней продолжительности жизни и рождаемости, увеличение общей смертности, высокие уровни младенческой и материнской смертности, рост заболеваемости туберкулезом, сифилисом и др.) и усиленному оттоку врачей и средних медицинских работников из системы здравоохранения Кыргызстана в другие страны и другие сектора.

2. Возникшая ситуация потребовала разработки и внедрения новых форм управления системой здравоохранения Кыргызстана, обеспеченной принятием трех законов и разработкой Государственной программы «Здоровая нация».

3. Для повышения удовлетворенности врачей своей работой необходим комплексный учет социально-психологических факторов и производственных условий на внутреннюю мотивацию труда. Важно повышение внутренней и внешней положительной мотивации (материальная стимуляция, продвижение по работе и т. д.)

4. Разработаны и научно-обоснованы кратко-, средне- и долгосрочные стратегии реформы здравоохранения Кыргызстана, в которых предусмотрена адаптация системы здравоохранения к новым экономическим условиям и созданы социально-психологические и производственные основы для повышения мотиваций медицинских работников к более эффективной и качественной работе.

9. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной и успешной реформы здравоохранения Кыргызстана важно адаптировать систему здравоохранения к рыночной экономике и, в частности, внедрить гарантированную исполнительность и качество, что предполагает стратегия «приоритетов» с последующим разделением функций предоставления медицинских услуг и финансирования в рамках стратегии «контрактов».

2. Необходим безотлагательный переход на финансирование из

расчета на 1 жителя не только для укрепления и усиления первичного звена здравоохранения, но и для создания условий для повышения мотиваций 'медицинских работников к хорошей работе.

3. Необходимы новые механизмы оплаты, вознаграждения и стимуляции для обеспечения эффективной работы медицинского персонала на всех уровнях оказания медицинской помощи, особенно на уровне первичной медицинской помощи.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Влияние некоторых социально-психологических и производственных факторов на удовлетворенность трудом медицинских работников и эффективность их работы. «Здравоохранение Кыргызстана» — 1994, № 2, С. 52—56.

2. Реформа здравоохранения Кыргызстана в рамках проекта «Манас», тезисы докладов III съезда терапевтов Кыргызстана. Бишкек, 30—31 мая 1995 года С. 7. (соавт. Мейманалиев Т. С., Саваш С., Субанбаев К. А.).

3. Основные направления реформы здравоохранения Кыргызстана.'«Здравоохранение Кыргызстана», 1995, № 3, С. 3—10 (соавт. Мейманалиев Т. С.).

4. Здравоохранение Кыргызстана (состояние и перспективы развития) (монография) (в печати), 1995. (Соавт. Мейманалиев Т. С.).

SUMMARY

Thesis is dedicated to learning of objective laws governing health care reforms development of Kyrghyzstan and scientific substantiation and principal trends of health care reforms development.

It is shown, that social arid economic difficulties experienced by young sovereign Kyrgfhyzstan led to aggrevation of demographic data (life expectancy and birth rate reduction, increase of general mortality rate, TB and syphilis morbidity rise).

As a result of deep analysis of objective laws governing health care development of Kyrghyzstan during the last 17 years, principal trends of health care reforms (short—, middle — and long — term strategies) have been substantiated and developed for 10 years period (1995—2005).

ТУЖЫРЫМ

Бул диссертация Кыргызстанда ден саулык сактау жумысы-ньщ эр кыйлы дамуы жолдарын тексеруге багытталган, жзнеде гылыми турде аныкталып аса курдел1 жаца багыттарга бет ал-ган жагдайды баяндайды.

Элеуметтик — экономикалык кыйыншылыктарды жас тэуелаз Кыргызстан Республикасында демографиялык керсеткштердщ нашарлауына алып келд1 (юалердщ орта есептен жасау мезгш, дуинеге келген балалар саны темендеп, ел!м саны, сузек, сифилис тагы баска аурулар кебейе тусуде).

Кыргызстан Республикасыныц ден саулык сактау жумысы-ныц акыргы 17 жыл барысын терец тексеру аркасында гылыми жузшде аныктап жэне аса курдел1 жаца даму жолдары (тезара-да-, орташа-, жэне узак мезплде) келешектеп 10 жыл мелшерше белплендь