Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль плазмафереза и плазмосорбции в комплексном лечении больных в остром периоде инфаркта миокарда

«¿г МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ о МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

- гч. им. И. А*. СЕЧЕНОВА

На правах, рукописи УДК 616. J27—OOS. 8-085—059: 615. 2Й6. 2: 615. 382

АБДУЛЛАЕВ Алигаджи Абдуллаевич

РОЛЬ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ПЛАЗМОСОРБЦИИ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1995

Рпбота выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии России, доктор медицинских наук, профессор В. А. Л ЮСОВ

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук, профессор А. Л. СЫРКИН

доктор медицинских наук А. О. ГАВРИЛОВ

доктор медицинских наук, профессор Д. М. АРОНОВ

Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_1993 г.

в_ч на заседании диссертационного совета Д 074.05.01 при

Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (119881, Москва, Б. Пироговская ул. 2—£>)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

(Москва, Зубовская пл., д. 1)

Автореферат разослан «_»_ 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 074. 05. 01 кандидат медицинских наук, доцент

В. И. Подзолкоз

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Инфаркт киокарда все еще занимает од- ' •но из первых мест по числу ранней инвалидазации и высокой ле-' -тальностн больных. В последнее время отмечается тенденция к стабилизации смертности от этого заболевания на довольно высоком уровне - от 17 до 30/5. Из умергих. в стационаре больных 10-80% приходится на первую неделю, что соответствует острому периоду инфаркта миокарда, в том числе в первые сутки умирает половина из них. во вторые - еце 15% (М.Я. Руда и А. П.Зыско, 1931; Е.И.Чазов, 1984; А.П.Голиков и А.М.Закин. 1989; А.Л.Сыркин, 1991). Следовательно, выяснение патогенетических механизмов осложнений инфаркта миокарда в. острой периоде и путей их своевременного и эффективного устранения является актуальной задачей кардиологии.

Возможности одного медикаментозного лечения часто недостаточны для срочноЯ коррекции метаболических, реологических и мик-роциркуляторных расстройств, игравших важную роль в патогенезе острого периода инфаркта шюкарда. В то зе время имеет место недостаточное использование во врачебной практике немедикаментозных методов лечения из-за скептического отношения к их возможностям ведущих специалистов в различных областях медицины и практических врачей и недостаточным их знакомством с показаниям и противопоказаниями к их.назначению (Е.И.Чазов. 1985).

В последние годы важное значение придается эфферентным методам лечения, ' основанным на выведении из организма вредных, токсичных веществ, с одновременным использованием афферентных мето-доз, предусматривающих введение в организм лекарственных средств'. воздействуЕЭДХ на основные патогенетические механизмы развития заболевания (В.И.Шумаков и соавт..1986; О.К.Гаврилов. 1989). Одни?: из перспективных методов" лечения инфаркта миокарда, оказывает« комплексное ' воздействие на многие функциональные системы органигкз и патогенетические механизмы заболевания, является ссрбаисннае нзтоды (Г). К. Лопухин и Н. Н.Нолоденков. ,1985).

Еазяая роль ? ограничении зоны некроза и предупреаденки ос-ло^ений прз кк.^ркто миокарда отводится улучшению реодогических спс-йств кроги '-'.г-фоцкркуляц:'!! как в кгемическся, так и в гл-. тжисй зоче. пр-здотьряшт» и устранение проявлений ЛБС-спндро- • .'П. А.а Б.Бгдоуеоз, 1980; В. А. Лисов и И.П. Савенков, ? сел:« с чй: клтср^а ппедстевлявт ссобщекяя о полог!-тзлък:-« рлл«пг.,.г« геиосор.-иим (й.М.Ксрс*«5«н. 1836; В. И.Лопухин,

1984 ),' плазмафереза (А.И.Воробьев, 1984; А.А.Писаревский и со-авт. ,1987; В.С. Задионченко, 1991) и плазкосорбции (В.Н.Орлов.и соавт. ,1989) на вязкость крови и агрегационнае свойства эритроцитов и тромбоцитов.

Методы экстракорпорального лечения (гравитационный плазмафе-рез, геыосорбция) с успехом применены в лечении' острого сслоз:-иенного инфаркта миокарда (И.И.Корочкин и соавт., 198В: ь.О.Гав-рилов, 1988; С.П.Грачев и соавт. .1988; А.В.Кургузищ, 198.8). Однако неизученным остается вопрос о. целесообразности, вкл.очения этих методов в плановое лечение больных в остром периоде инфаркта. миокарда, об их-возможностях в предупреждении осложнен;.-1 инфаркта миокарда и сщщанш летальности при нем'через улучшение • реологических свойств крови н предотвращение ДВС-синдро::а, через влияние на такие клинические синдромы как аритмии сердца и сер-" дочная недостаточность, опросапяхзде прогноз заболаваюш у этих больных, ваззга' определить показания и противопоказания длл дифференцированного планового иржмнеавя в комплексном дзчзкип больных инфарктом шокарда пглз㻧среза игшгзлосс'рбцтл. оцс-аэть ' их эффок-пшность в сравнительном аспекте. -

ЦЕЛЬ ЕССЛЕД01ШЙЛ - определено цзлэсоо?с.зност:гекл:>чс!г.я о плановое кодккамейтозпое лечэдоо больных в остро:: периода инфаркта каокардг. шазглфор'рза :: плазхэ-. оотсрссор&г.;: укедь-гския частота ослоагеай и енллолля детальности пр:; не.: чгрез коррещаз нарушенного реологического и гз:;ост£г.;чз0::ого гс::еос-таза. *

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить вх!ЯЮ!е .плазхафореза и плаз^э-, оитер.осорЗилп л?, ¡¡ллллческоа течение острого периода инфаркта икокардз. ' - . .

- 2. Исследовать шшнке Э'лсреитних катодов лочекил »'¡а р-золо-гачэсшз свойства крови,состояние гемостаза t зиБлалилтх от (л-зы ДБС-синдро;-:а и тягести течения с&болгзагск к острой порходо.

3. Определить влияние экстракорпоральны:', методов дгчгакя на гекодинаиические показатели в зависимости от исходного -типа гемодинамики. ' •

4. Оценить роль плазмафереза и плавно-. эктерссорбцкл а енн-гении толерантности к нитроглицерину у. больных плфарлто;.: мискар-да. .

5. Определить показания и противопоказания для дл£-|еренциро-

ванного применения разлитых эфферентных методов лечения с учетом исходного состояния гемостаза, реологических свойств крови и гемодинамики. .. . .

6. Выявить роль нарушений реологических свойств крови и ДВбсиндрома в патогенезе одного из частых осложнений инфаркта миокарда - нарушений ритма и проводимости сердца.

' 7. Изучить возможности ибустрина в предупреждении тромбооб-разования в экстракорпоральном контуре кровообращения.

8. Дать сравнительную оценку эффективности применения традиционных и эфферентных методов в лечении больных в остром периоде инфаркта миокарда, ¿Активности плазмафереза и плазмосорбции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые эфферентные методы лечения (плазма-фзрез и плазмо-, энтеросорбция)включены в плановое лечение больных в остром периоде инфаркта ююкарда в сочетании с традиционным медикаментозным лечением. Выявлена их роль в снижении частоты ослоянениП и процента летальности больных при этом заболевании. Дана оценка дифференцированному влиянии этих методов на вязкостнотекучие свойства крози, признаки ДВС-синдрома в зависимости от фазы'его течения и таагсти основного заболевания. Это позволило выработать показания и противопоказания для их дифференцированного прнмеяення у большее в остром периоде инфаркта кискард?.. Показано, что зффокты влияния плазкоеррбции и плазка-ферзза на гемодинагшку зависят от ее исходного типа. Выявлена роль этих Методов лечения в снижении у больных инфарктом миокарда 'толерантности к нитроглицерину, что позволяет уненьшть после операция в 2 раза суточнуп дозу нитросоединениЯ. Таким образом, внесен вклад в резениэ проблемы дифференцированного применения пдагкефэреза и плазмо-энтеросорбции в остром периоде инфаркта гЕС'зрда. С уч'зте:! Енявлепной.наш роли нарупений реологических свсПств 1фйвн и ДВС-сзшдрома в-патогенезе одного из частых ос-лсгнешШ острого периода инфаркта миокарда - нарушений ритма и проводглостг. сердца, дано новое направление в их профилактаке и устранении - коррекция нарукенного реологического и гемостати-чеезеого гомеостаза. • Разработан способ ноделирования аритмий сердца. Внесен вклад в реаение этой проблемы в результате соче-танного применения традиционного афферентного и эфферентного методов лечения.' С целью предупреадения тромбообразования в экстракорпоральном контуре кровообращения предложено применение

ибустрина в сочетании с гепарином и показана его эффективность при разных методах экстракорпорального лечения (плазмаферез, плазмосорбция, изолированная ультрафильтрация).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ обусловлена возможностью внедрения в практику кардиологических отделений корчх методов лечения, оснсзанщж на экстракорпоральной коррекции дологических свойств крови, гемодинамики и изменений в системе гемостаза. Показана способность эфферентных методов лечения в комплексе с традиционными медикаментозными'средствами изменить течение острого периода заболевания через коррекцию нарушенного реологического и гемостатического гомеостаза. Плазмаферез показан при необходимости срочной коррекции лабораторных и клинических признаков ДВС-синдроыа. особенно-он эффективен в его гиперкоа-гуляционную фазу с высокой вязкостью крови.. Выявлена необходимость повторной операция на 3-й день после первой при наличии клинических и лабораторных признаков синдрома реологического рикошета для их устранения и целесообразность повторных операций для профилактики этих явлений. Плазмосорбция с энтеросорб-цией обладают более мягким пролонгированным действием, показана при осложненном течении острого периода инфаркта миокарда, при высокой толерантности больных к нитроглицерину для восстановления их чувствительности к нему,' высоких концентрациях ПДФ и фибриногена, при исходно гипокинетическом типе гемодинамики, для профилактики прогрессировання ДВС-скндрома. Предложен ибустрин для предупреждения тромбообразования в ходе операций с использованием экстракорпорального контура кровообращения. Определено. что для коррекции, нарушений реологических свойств крови и гемостаза достаточны малые объемы эксфузии плазмы (400-500 мл за одну операцию) и малые объемы перфузируемой при плазмосорбция плазмы - 30-50% объема циркулирующей плазмы, что не требует замещения удаленной плазмы альбумином или чужеродной плазмой. Применение этих методов лечения позволило снять ангинозные боли у 85%. больных в остром периоде инфаркта миокарда, снизить показатель летальности от 22. до 127 и частоту осложнений (нарушения ритма и проводимости сердца, сердечная недостаточность, рецидивы инфаркта) при этом заболевании на 60%.

- 7 -

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:■ 1. Применение плазмафереза и плазно-, энтеросорбции в комплексе с медикаментозными средствами у больных в остром периоде инфаркта миокарда монет изменить у них клиническое течение заболевания, снизить процент летальности и частоты осложнений и тем самым - улучшить их качество жизни и прогноз.

2.Эфферентные методы лечения у больных в остром периоде инфаркта миокарда способствуют улучшению показателей центральной гемодинаыики в зависимости от ее исходного типа, реологических свойств крови к гемостаза. предупреждают прогрессирование ДВС-синдрома и устраняют его в- соответствии с фазой развития.

3. Плазмо-, знтеросорбция 'снижают толерантность к нитроглицерину у больнач инфарктом миокарда и повышают чувствительность к лекарственным средствам.

4. В возникновении и развитии нарушений ритма и проводимости сердца ватаое патогенетическое значение принадлежит нарушению р^УГогических свойств крови и ДВС-синдрому.

5. Ибустрин в сочетании с гепарином способен предупредить тромбообразование в экстракорпоральном контуре кровообращения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Комплексное лечение больных в остром периоде инфаркта миокарда с Применением плазмафереза и плазмо-сорбции внедрено в клиническую практическую работу во 2-ом кардиологическом отделении 15-й клинической больницы г. Москвы, в кардиореанимационном отделении МСЧ Министерства авиационной промышленности Российской Федерации (г.Иуковск Московской области), в кардиологическом и реанимационном отделениях больницы скорой медицинской помощи (г.Махачкала) и в отделении гравитационной хирургии крови Республиканской клинической больницы Дагестана (г.Махачкала).

По теме диссертации разработано одно рационализаторское предложение, принятое МЗ РФ и Дагестанским государственным медицинским институтом, издано учебно-методическое пособие для врачей и студентов "Роль эМэрентнщ методов в'комплексном лечении больных с сердечно-сосудистой патологией". •

Все разработанные методы лечения включены в учебну» программу циклов усовершенствования врачей' на кафедре терапии Факультета последипломной подготовки врачей Дагестанского медицинского института, а также используются в учебном процессе на кафедре

• - 8 -

госпитальной терапии N 1 лечебного факультета с курсом ультразвуковой диагностики Российского' государственного медицинского университета. ' .

АПРОБАЦИИ РАБОТЫ. ' Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме "Ибустрин в кардиологии" (Москва, 1992),' на мекотделенческой конференции клиники госпитальной терапии N 1 лечебного факультета РГМУ и сотрудников 15-й клинической больницы г.Москвы (10.06.93), : на Всероссийской конференции "Ишемическая болезнь сердца. Проблемы .классификации, патогенеза, диагностики, ' лечения, профилактики и реабилитации"' (Екатеринбург, 1994), на совместной конференции сотрудников кафедры терапии ФУВ дагестанского медицинского института и больницы скорой медицинской помоада (Махачкала, 1994), на заседании Дагестанского научного общества терапевтов (Махачкала, .1995) и на совместном заседании сотрудников кафедры внутренних болезней N 1 1-го лечебного факультета !а им. И.М.Сеченова и кафедры госпитальной терапии N 1 с курсом ультразвуковой диагностики лечебного факультета РГМУ (Москва. 01.02.95 г.). '

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 14 работ., В том числе: одно авторское свидетельство на изобретение, статей в центральной печати - 3. статей в сборниках институтов - 2, тезисов в международных сборниках трудов конференщй и симпозиумов -5, в отечественных - 3. Одна работа принята в центральную печать. • _•''"" СТРУКТУРА И ОБЪВ! ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из Еведенкя. 8 глав, .включающих обзор литературы, описание' материалов и методов, результатов собственных исследований и кх обсувдсшш, вы-.-водов, практических рекомендаций и списка литературы. 1.!атер;ш изложен на ¿^страницах машнописи, иллюстрирован 32 таб/ЕЩ-ггл' и 45 рисунками. Список литературы содергит 584 источника, в том числе отечественных к 204 иностранных.

КШШЧЕСКАЯ ЧАСТЬ КССЛЕД03АШЯ

Характеристика больных и иетоды исследования

Клиническая часть работы состоит из 3 разделов. каздыЯ из которых имеет сво» основную и контрольную группы и.свои особен-

• - 9 - .

ности использованных методов исследования в соответствии с выполняемыми задачами.

Для определения характера гемореологических нарушений при одном из самых частых осложнений, острого периода инфаркта миокарда - нарушениях ритма сердца исследовал:! 30 больных крупноочаговым инфарктом миокарда с пароксизмальными нарушениями ритма сердца (основная группа) в возрасте от 42 до 70 лет (19 мужчин и 11 женщин). • В том числе у 22 больных имел место первичный инфаркт миокарда, у 8 - повторный. 17 больных страдали гипертонической болезнью, сахарный диабет диагностирован у 2.

Приступы мерцания предсердий с тахисистолией желудочков были у 12 больных, аелудочковой тахикардии - у 7, фибрилляция не- -лудочкой имела место у 11 больных. Аритмии сердца регистрировали на электрокардиоскопе и записывали на электрокардиографе в 12 общепринятых отведениях. '•."'.

Исследование крови у больных проводили троекратно в динамике с одновременной регистрацией ЭКГ - во время приступа, сразу и через 18-24 ч после снятия тахикардии. У больных с фибрилляцией желудочков кровь исследовали через- 3-5 мин после электрической дефибрилляции и через 12-24 ч поело разряда. У 5 больных с рецидивами приступов тахиаритмий кровь исследовали . в динамике во время каядого приступа и через 18 - 24 ч. после его купирования.

У 22 больных крупноочаговым инфарктом миокарда (контрольная группа) без пароксизмальных нарушений ритма, составивших близкую группу к основной по полу, возрасту и характеру поражения миокарда, кровь на исследование брали во время приступа, сразу и через 24 ч после его снятая. У 8 больных приступы аритмий сердца купировали, новокаинамидсм, у 4 - лндокаином, у 3 - дигоксином и у 1 - изоптином. У'З больных по ургентным показаниям сразу применили электрическую кардиоверсив.

Вязкость крови исследовали ротационным вискозиметрсм со свободно плававшим ципндрсм (В. Н. Захарченко и соавт., 1965,1971), агрегацию тромбоцитов. - фотометрическим методом Born (1962) с графической зашсьв.по O'Brien (1962). агрегацию эритроцитов -фотометрическим методом по O'Brien (1970) с использованием в качестве агреганта органического красителя голубого алциана фирмы Kerck (США), гематокрит определяли на спиральной центрифуге.

Для'определения роли плазмафереза в комплексном лечении больных в остром периоде инфаркта миокарда исследовали 14 8 больных крупноочаговым инфарктом миокарда,, в том числе 75 больных. которым в первые 2 дня с момента начала-заболевания были проведены операции гравитационного плазмафереза, составили..основную группу,' 50 больным повторные плазмаферезы проводили через 2-3 дня после первой операции; Всего выполнено 125 операций. Одновременно им проводили и медикаментозное лечение, исключающее дозированное внутривенное введение нитроглицерина н день госпитализации, гепарин в подкожных инъекциях в, дозе 20000 ЕД/сут с четырехкратным гуриемсм. нитросорбид, 0,04-0,03 г/сут, аспирин 0,25 г/сут, антагонисты кальция и по показаниям-другие средства.

Контрольную группу составили 73 больных крупноочаговым инфарктом миокарда, которым проводили то же оамое медикаментозное лечение, включающее у части из них еще тромболизис.

В основной группе было 46 мужчин и 29 женщин со средним возрастом 62+1.4 лет в контрольной группе мужчин было 42. женщин' 31 со средним возрастом 63+1,6 лет(табл.1).'

Диагноз основного заболевания был установлен на основании жалоб больного, анамнеза, клинических.симптомов болезни, типичных ЭКГ-изменений и повышения'активности сывороточных ферментов {аспарагиковая и аланиновая аминотрансферазы, креатинфосфокина-за. лактатдегидрогеназа).''

На фоне гипертонической болезни инфаркт миокарда возник у 37 и сахарного диабета - у 7 больных основной группы. Эти заболевания имели место у 35 и 5 больных соответственно в контрольной группе. • Первичный инфаркт миокарда зарегистрирован у 54 и повторный - у 21 больного в основной и у 50 и 23 больных соответственно в контрольной группе.

При поступлении в блок интенсивной терапии до начала лечения в осноеной группе различные нарушения ритма и проводимости зарегистрированы у 44% больных, признаки сердечной недостаточности -у 26,6%, в контрольной группе - у 39,7 и 24.7% соответственно.

Все исследования проводили в основной группе в первые 2 суток заболевания до и после плазмафереза. затем на 3-й (до второй операции) и 7-й дни лечения. В контрольной группе кровь на исследование брали в 1.3-й и 7-й дни лечения..

Общий .коагуляшонный потенциал крови оценивали с помощью

троьбоэластографии на гемокоагулографе ГКГИ4-02 по общепринятой методике. Вязкость крови исследовали при скоростях сдвига 20 с-1 и 200 с-1 на аппарате АКП-2. гематокрит - на спиральной центрифуге ЦУМ-8 при скорости 5000 об/мин. агрегацию тромбоцитов - фотометрическим методом Born (1962) в модификации В. А.Люсова и соавторов (1978).

Содержание, фибриногена в плазме крови определяли по методу.

- Rampllng, (1976), фибронектина. продуктов деградации Фибриногена и фибрина - с использованием отечественных иммуноферментных наборов, антитромбина Ш - по методу Roka (1970) с помощью наборов фирмы "Boerhlnger" (Германия).

У 30 больных показатели центральной гемодинамики определяли ; методом тетраполярнЬй реографии на аппарате РПГ-203.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных крупноочаговым инфарктом миокарда с традиционным и комплексным, лечением (аб'с. число)

Параметр сравнения Группы исследовния

Плазмаферез Плазмосорбция

1 2 3 4

Пол: муж. 46 42 31 33

;:-:ен. 29 ' 21 20 19

Возраст: до 50 лет 8 7 5 5

51-60 лет 15 13 ' . 10 8

61-70 лет 4-0 42 29 30

.71-80 лет 12 И 7 9

Локализация: передний 47 44 31 30

нижний • '28 29 20 22

Фоновые заболевания:

гипертоническая болезнь 27 35 29 27

сахарный диабет 7 5 4 5

Характер поражения: первичный 54 50 34 36

повторный 21 23 17 16

Исходные осложнения:

нарушения ритма и проводи- 33 29 12 и

мости сердца

сердечная недостаточность • 20 18 5 6

- 12 -

Примечание: 1 - основная группа с применением плазмафереза • ( п - 75), 2 - контрольная группа с традиционным лечением (п « 73),

3 - основная группа с применением плазмосорОции (п - 51),

4 - контрольная группа с традиционном лечением (п = 52):

По классификации В.П.Балуды и соавт. (1932) кы Выделили 3 подгруппы больных основной группы в зависимости от йсйЭдных параметров лабораторных данных, характеризующих синдром диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови: с гиперкоагуляцией - 38. с гипокоагуляцией - 13 и с нормальными исходны;® пока-, зателями - 24 больных.

Все полученные в ходе исследования данные обработали методом вариационной статистики с использованием критерия t Стьюден- .. та.

Непрерывно-поточный гравитационный плазкаферез проводили ' на аппарате ПФ-05 ("Биофизприбор".' Львов)'. С больными проводили беседу, в которой разъясняли основную цель операции я убеждали их в безопасности предстоящего лечения. " Операции проводил;; п опера- ■ ционной с соблюдением правил асептики'и антисептики; ;,:ошторз:ро-вали . клиническое- состояние больного, артериальное дозлоше и ЭКГ. Проводили катетеризация локтевых вен или под ыесткой анестезией - подклачичных (для .забора кровн и возврата сритроцатов с замещающим раствором), В каэдий из катетеров вводш по 5000 ЕД гепарина. Введение солевого раствора шш рооподаглгкка (реокак-родекс) начинали одновременно с эксфузией крови.

■ Мы удаляли за одну операция 400-800 ил плазму,. что составляет 20-30% объема циркулирующей плазм!. Теш перфузии 'крови поддергивали в пределах 20-30 кл/кш. 3&ш;вдю удаленной пяазиы проводили в изоволекическоы pesa:e: сукма скоростей эритроцитов и введения замецввщцх растворов равна скорости экс-фузии крови.' В качестве замечающего раствора вводили 400 ш реополкглшша и остальной общий объем до соотнесения удаленная плазна/заыевщюэдй раствор -1:1 'доводила за счет введения физиологического раствора натрия хлорида. . •

Соблюдали следукщй рехим работы: скорость забора крови -25-30 мл/мин. скорость подачи гепарина с нбустрйном - 5-10 мл/мин, скорость отбора эритроцитов из ротора центрифуги - 12-15 мл/мин, скорость подачи замечавшего раствора - 15-18 мл/шя.

- 13 -

скорость вращения ротора - 2000-3000 об/мин.

Гепарин вводили внутривенно из расчета 300 ЕД/кг массн тела. 10000ЕД в 400 ил физиологического раствора натрия хлорида прпме-няли для промывания экстракорпорального контура кровообращения и его заполнения. У 45 больных для предупреэдения тронбообразова-ния дополнительно с гепарином вводили 200 мг дезагреганта тромбоцитов - ибустрина (индобуфен, Фармиталия "Карло Зрба"). Результаты его применения оценивали по динамике агрегаций тромбоцитов до и после лечения в сравнении с группой больных с применением одного гепарина без ибустрина (30 больных).

• Для определения роли плазмо- и энтеросорбции в комплексном лечении больных в остром периоде инфаркта миокарда исследовали 103 больных крупноочаговым инфарктом миокарда, в' том числе 51 больней, которому в первые сутки с момента начала заболевания бати проведены операции шгазносорбции, составили основную группу (табл.1)'. В последующе 7 дней они принимали древесный энтеро-сорбент ОУ-А в дозе 20 г/сут с трехкратным-приемом за 1 ч до или после приема,пищи и медикаментов'.в комплексе с традиционным медикаментозным лечением. Контрольную группу составили 52 больных крупноочаговкм инфарктом миокарда, которгм проводили то те самое традиционное медикаментозное лечение, включающее у части из них еще трокболизис. .

• В основной группе были 31 мужчина и 20 кенщин со средним возрастом 63,8±1;2 года, притом больно половины из них составила возрастная группа 61-70 лет. В контрольной группе мужчин было 23. гекзш - 19 со средним возрастом 64,2±1,7 лет.

■ На фоне гипертонической болезни инфаркт возник у 29 и сахарного . диабета - у 4 больных основной группы, эти заболевания имели место у 27 и 5 больных соответственно в контрольной группе. Первичный инфаркт киокардз зарегистрирован у 24 и повторный .-• у-17 больных соответственно в контрольной группе.

При поступлении в блок интенсивной терапии до начала лечения в осноенсГ; группе различные нарушения ритма и проводимости ■ зарегистрированы у 13 больных, признаки сердечной недостаточности - у 5. 3 контрольной группе эти осложнения имели место у 11 и 6 больных соответственно.

Все исследования проводил; в основной группе б первые сутки заболевай;^ до и после плазмосорбции. затем на 5. ю-Я дни лече-

ния. В контрольной группе кровь на исследование брали в 1.5.10-й дни лечения.

Определение факторов протроыбинового индекса в крови проводили по методу Лемана (1974). Содержание продуктов деградации фибриногена (ПДФ) - Д-димеры в плазме крови определяли с помощью иммуноферментной тест-системы фирмы "Agen" (Австралия), содержание протеина С - с помощью набора реагентов ' "ellsa-protelnC" (Германия).

Показатели центральной гемодинамики исследовали до и после операций плазмосорбции у 35 больных. У 14 из них исходно имел место эукинетический, у 10 - гиперкинетический и у 11 - гипокинетический тип гемодинамики.

Для более дифференцированной оценки изменений чувствительности больных к нитросоединениям основную группу мы разделили на 2 подгруппы. В подгруппу "А" вошел 21 больной с низкой толерантностью к нитроглицерину, за что мы условно брали изменения гемо-динамических параметров после пробы с нитроглицерином, превышающие 30% их исходных значений до приема нитроглицерина. В подгруппу "Б" вошли 14 больных с высокой исходной толерантностью к нитроглицерину - их гемодинамические параметры после пробы с нитроглицерином изменились менее, чем на 30% исходных величин.

• При проведении пробы .на чувствительность к нитроглицерину гемодинамическкй эффект его оценивали методом тетраполярной ре-ографии сравнением величин исходных газодинамических параметров с таковыми через 5 мин после его приема. В качестве эталонного препарата для этого использовали "Нитроминт" (Будапешт) в аэрозольной упаковке с однократной дозой распыления на' слизистую рта, равной 0,4 мг нитроглицерина. Гемодинамические параметры до распыления аэрозоля сравнивали с таковыми через 5 мин после него, что выполняли троекратно:, до, сразу после плазмосорбции и на 5-й день комплексного лечения с использованием энтеросорбента.

Плазмосорбцию мы проводили на фракционаторе крови ПФ-05 с использованием гемосорбента СКН-1К (Киевский завод медпрепара-тов). В течение 15 мин до операции стерильный гемосорбент промывали физиологическим раствором натрия хлорида, содержащим 5000 ~ ЕД гепарина и 100 мг ибустрина. За 15 мин до операции в оба локтевых 'венозных катетера зводили по 5000 ЕД гепарина, остальное количество гепарина из расчета 300 ЕД на 1 кг массы тела подава-

ли нясосом в течение всей операции вместе с ибустрином в экстракорпоральный контур кровообращения. Магистраль для отвода отсе-парированной плазмы соединяли с входным отверстием колонки с сорбентом, а магистраль, используемая при плазмаферезе для подачи реологически активных препаратов,- к выходному отверстию колонки. что создает замкнутый контур для тока плазмы. Скорость забора крови от больного составила 20-20 мл/мин. подачи гепарина с ибустрином - 5-10 мл/мин. перфузии плазмы через сорбент -10-20 мл/мин. Объем перфузированной плазмы в течение 1-1,5 ч операции составлял 800- 1200 мл - 30-50% объема циркулирующей плазмы. Во время операций мониторировали АД. ЭКГ в 12 отведениях и на электрокардиоскопе, физикальнье данные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных инфарктом миокарда с пароксизмальными' аритмиями сердца во время приступа' вязкость крови статистически достоверно ¡1 2*%ыла вкие как при напряжении сдвига 0,7 дин/см . так и при 5.0 дин/см2 (табл.2) по сравнению с вязкостью крови у больных ин-' фарктом. миокарда без аритмий (Р<0,05). Изменения гематокрита были недостоверными (Р > 0.05). Вязкость крови-при келудочковой тахикардии оказалась выше, чем при мерцании предсердий, фибрилляции желудочков и в контрольной группе. Степень обратимости агрегации тромбоцитов в основной группе была меньше, чем в конт- • рольной (Р< 0,05), в то же время агрегация эритроцитов в основной группе оказалась достоверно выше, чем в контрольной (Р<0.01). Агрегацнонные свойства эритроцитов и тромбоцитов были наиболее высокими при желудочковой тахикардии и у части больных с фибрилляцией желудочков (Р<0.05). Различия в содержании фибриногена в крови в контрольной и основной группах недостоверны, хотя в основной группе показатели его были выше. Выявлена слабая прямая корреляционная связь меяду уровнем Фибриногена в крови и скоростью агрегации эритроцитов ( г » 0,3±0,17).

У 11 больных инфарктом миокарда с фибрилляцией желудочков выявлены наиболее низкие показатели степени обратимости агрегации тромбоцитов, а также значительное ускорение агрегации эритроцитов по сравнению с таковыми у больных с другими нарушениями ритма сердца (Р< 0,01 и Р> 0,05 соответственно), что говорит о

- 16 -

большей прочности агрегатов тромбоцитов у первых, (табл. 3)'.

Таблица 2

Некоторые показатели реологических свойств крови при парок-сизмальных аритмиях сердца (М±т)

Показатель . Контрольная Основная достовер-

группа (п=22) • группа (П-ЗО) ность*

Вязкость крови при: 0,7 дин/см2, спз' 8.7+0,2 9,6+0,3 . <0,05

5.0 дин/см2, спз . 5,3+0.2 ' 6, 3+0,2 <0.01

Венозный гематокрит, % 40.9+0,6 40.7+0,7 >0.05

Фибриноген, ыг% 410±30 520+20 >0.05'

Скорость агрегации эритроцитов, эксг/мин 1.6+0,1 2.2+0.1 <0.01

Степень обратимости агрегации тромбоцитов, % 33+3,0 20+4,1 <0,05 Таблица 3

Реологические свойства крови у больных инфарктом кюкарда с фибрилляцией желудочков (И ± п)

Показатель Исследованные больные Достовер-

С тахиаритния-ми ( п * 19; С фибрилляцией аелу-дочков { п » И ) ность

Еязкость крови при: 0.7 дин/см2. спз 9,3+0,3 8,7+0.7 >0,05

5,0 дин/см2, спз 6,'0±0л . 5,8+0,2 >0.05

Венозный гематокрит, % 40,8+0,7 40,6+1.6 >0.05

Фибриноген. uv% 510+20 • • 450±50 >0,05

Скорость агрегации эритроцитов, зкст/мин 2. 0+0.1 2,2+0.1 >0,05

Степень обратимости-агрегации тромбоци-. юз. л 2б±4.1 9.0i5.0 <0,01

Содержание фибриногена в крови больных инфарктом миокарда с фибрилляцией нелудочков было относительно меньше, чем при других аритмиях сердца (Р>0.05).

Наки выявлена разнонаправленность изученных показателей вязкости крови, гематокрита. Фибриногена и агрегационной способности тромбоцитоз и эритроцитов у Сольных инфарктом миокарда с пароксизмальныки аритмиями сердца, особенно - у исследованных непосредственно после . фибрилляции желудочков и восстаиовл-^ня синусового ритма с покоцью электрического разряда.

При динамическом исследовании реологических свойств крови у 8 больных с рецидивами приступов аритмия сердца выявлено, как правило, повышение вязкости крови, агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов во время каадого приступа со значительным улучшением этих локазателеп в неприступном периоде.

В основной группе при комплексном лечении больных инфарктом, миокарда с применением плазмафереза (табл.4) сразу после операции наблюдалась хронометрическая и структурная гипокоагуляция. которая' сохранялась и на 3-Я день исследования. В то ке время в контрольной группе с традиционным медикаментозным лечением имела сто гкг.ерхсагуляция (й+К-7 си). К 7-му дню эти константи были достоверно г.:т.Ъ в основной группе, чеч в группе контроля.

Таи;:.; оСразол,- плагиаферез. по даинга тромбоэластографии, спнлгзет об^чй ксзгу>лцнсгап:П потенциал кроен, и этот "эффект сохраняется з тече:п!э по дел!, т. е. - на весь острый период инфаркта гаскардэ.' что кс^адсзггзго для профилактики тромбозов и рецидивов заболевания.

Агрегация трснЗоцптоа сразу поело плазмафереза достоверно снизилась <Р < 0,05). 0 контрольной группе ее средний уровень в 1-;1 день лочс;":я сохраняется 2!а довольно высоких значениях. На 3,7-Я д;."! иссдздсзсняя агрегация тромбоцитов в основной группе нарастала, ' сстс.":::съ пз спачгнллх нкжэ исходннх и гогое значений з контрольной группа (Р>0,05). 3 отдельных случаях при исходно низких с^та поедэ плаз:;;*срзза агрегация тромбоцитов нарастала до коркаяьпых «агсеяй. Пр:1 иадякгкентозком лечении к 7-иу дна величина агрс-г:"'.:: тронСоцитоз существенно кэ пленилась.

Содсрзпглз гштнтрокОгаа и в плазие крови у больных ш«5арк-тои гкокгрда сразу посла плззлафзреза незначительно снизилось (?>05). '

Таблица 4

Влияние плазмафереза на показатели гемостаза у больных инфарктом миокарда (М х ш)

Показатель До ПФ а. пф 1

Сразу 3-й день день •

Агрегация тромбоцитов. % 35,4±3.8 (28,9*4.2) 13,6±2, 0* 30,9±3,1 (39,2+6,4) 20,4*2.0* (31, 0*5.4)

К + К. см (п - 15) 8.21 0.5 (6,8±0,4) гипок.' 10,3*0,9 (6,4*0, 4) 8,9+0,3 (7.5+0,3)

ИА. мм 43.4+2, 1 (4.9,5*2,4) гипок. ' 40.1*1,8 (48, 8±3, 6) 43, 0*4,7 (47.7+1.7)

Антитромбин Ы, % Фибронектин. нг/мл 60, 3±4, 9 (60, 8*3, 0) 409±30 (455±32) 55.8+4,4 194*27* 60,7*. 4,4 (56.4*6,0) 393±38 (354*39) 78,4*6,5 (42,7+1,2) 495А38* (381*37)

ПДФ, ыкг/мл 77, 0±8,5 (76, 3±9, 8) 37,4*3,6* 57,6*9,5* (174*23) 23,7*9, 0* (165*14)

Примечание: без скобок - показатели в основной группе (п - 75), в скобках - показатели в контрольной группе (п=73), * - достоверность изменений (Р<0,05) по сравнении с показателям;; до плазме^ереза (Г»). К + К к КА. -показателя трокбозлзстогрг^к.

г&тем к 3, 7-му дяке лечз:жя его ссдср:;л;-:;;е псстепеш'.о вырастало. В "контрольной группе на фона медикаментозного ::ечек;к; з течение издали содержание его постепенно скйгсдэсь, что отразило прогрессированае у этих больных сипдро:.:а ¿¿ссегскзфовгшюго вяутрисосудастого свертывания крови. Если исходны;! уровень ан-титрокбина 0 ниае 4035. то замечание удаленной плазмы необходимо еияойить расныи объемом сзегззакорогзнкой плао::ы для прсеплак-г,ш воз;.:о^яых тромбозов.

Сразу после шиз'Лфереза ¡фозеиь ^мбронект^на снизился вдвое по сраз;г:а1з с езгжией его содзр-^;г.я до с,:.;< ;гГ гечгшв нел'-л;: сод2р;..а;шз его ;: ¿уемглпо з:;ачэ-

н;:И, ¿низ псидалз (Р< 0,05). При трз&здазкао-: г;, .-.гчеша опрз-' д;-лял2сь тенд;::1"!Л ¡: уровня :Х"Ср01:е;-.т::: ь крогна 3-Я

(Р>0,05) и 7-й дни лечения. Иекду уровней фибронектина и агрега-иией тромбоцитов выявлена слабая обратная корреляционная связь (г=-0,23).

Таким образом, на 7-П день после операции постепенно нарастал;! уровни фпорояекпота и антитронбина Ш в основной группе, при традиционном лечении их уровни снигзвтся. Следовательно, потери автитрс::бш:а П при небольших объемах удаляемой плазмц (500-800 мл) минимальны и отрицательного влияния на клиническое течение заболевания не имеют.

Пл?.г:.:2ч!0рез у больных в остро;.! периоде инфаркта миокарда (табл.4) приводил к резкому сгагшш сразу после него продуктов легргдашй! Фибриногена (Р<0.05). В контрольной группе эти показателе оставались на достаточно высоком уровне в первый день лечения. В основной группе на 3.7-й дни исследования уровни ГШ. хотя и нарастал! постепенно, все гэ оставались достоверно ни:>:з их исходных величин до операции (Р<0.05). В то вре:.:я следует отметить, что на Фоне традиционного лечения к 7-му дню ПЛФ нарастали до величин, -4 зэкратно превызаюзих таковые при комплексном лечении в основной группе.

Таким образом, ллазкаферез пмзет большое значение в предуп,-репдгнки и устранении признаков синдрома дпссемннироганпого Елутрпсос;/дз:отого свгртшзякя крови, при нарастании их проявлений на 3-й день лзчення необходима повторная операция.

Плзвость дгезн в основной группе (табл.5) сразу дослз плаз-•îr&speca достоверно снизилась на 1,6 спз (Р < 0,05). в контрольной i руппо з пзршл» лень лзченпя сна осталась на уровне 6.9±0, 2 спз. Гл 3,7-п дни исслэдссания злзнсстъ крови нарастала, достигал пзчзм исход:::": вздмчин дэ операции, однако уровни ее Сули недостоверно нн::з з обеих группах но сравнен::::) с es исходными вэдзччноми дз дзч^кчз. "леность крови озлзнз снизилась после плазм:.,:ееззз пен Сслзэ г;:;с2п:х ее немодн:-::; величинах.

Сразу нзодз опзревч:; плззнсВзрееа генатокрмт разно снизился, величины его звдч дзеззв^звз :.::з:з нзноднни (р < 0,05). S нент-родзнз., нрувнз г:.м;.7о: 7'г: ::мзл тзндзнузнэ нчюдзвтссернвчу на^зс-танн i :: 7-му дне д:чон:п.

Таблица 5

Влияние плазмафереза на реологические свойства крови у больных инфарктом миокарда (М±га)

Показатель До ПФ После Пф

Сразу ¡ 3-й день 7-й день ■

Вязкость крови При 20 С-1 . спз 7,4±0, 5 . (6,9+0.2) 5,8¿0,3* 7.3+0,3 6.8+0.3* (7,2±0.3) (6.6+0.3)

Венозный гемато-крит, % 44. Ш. 4 (43.7±2,0) 34,6i0,8* 38.8+1.3* 38.2+1.1* (46.2+1.8) (45.3+1.4)

Фибриноген, мг/дл 396430 (390130) 299+19 454+23 432±19 (445146) (474*62)

Примечание: без скобок - показатели в основной группе ( п - 75).

в скобках - показатели в контрольной группе (п-73), * - достоверность изменений (Р < 0,05) по сравкзалэ с показателя«!! до плазмафереза

Фибриноген снижался сразу после плазмафереза в основной группе (Р<0,05). на 3, 7-й дни его уровни нарастали (Р>0.05) по сравнена? с исходной величиной. Наибольшее сниншие фибриногена после плазмафереза достигалось при исходно высоком ого уровне в плазме. В контрольной группе ого содержание тг:с;:о нарастало в динам'.пе. (Р > 0,05).

Таким образом,' сразу после плазмаферзза улучшив реолога-'чески < свойств крови достигается за счет уменьшения гекококцент-рацш;, содержания фибриногена и вязкости крови. Ло 7-го дня г,о-' чеку л эти показатели в основной группе Судл кк:е, чем в копт-рол,ной.

Выявлена прямая корреляционная связь кеэд содергзнаса СиЗ-рипогэна и фибронектина в крови и обратная зависимость кгцду ко'.центрацней фибронектина и ПДФ (г=0.33 к r*-0.44h Кэасу уроз-нэ i фибронектина и ангнтрокСпна Ш коррз/шцясшш связь сгАзаглсь слабой (Г = 0.14).

Нами выявлены различия в динамика гсморсологических по:саза-теаей под влиянием плззкафереза в зависимости от Casa течекк

ДЕС-сиядрома. Лучкке результаты достигнуты при лечении больных ш'Ф^пкто!; ¡'.иокарда плззмаферезом в гнперкоагуляционну» Фазу ДБС-синярока (табл. 6).

Таблица 6

Влшпв плазигфэреза на ослопюиия инфаркта миокарда з остром периоде (абсол.'число л %}

Иссл8дова.'шыэ группы (П=75)

С исходно малыш::и ТСЛЯ!!И ( П = 21) -нор-юказа- С разик;;; стадия!« ЛЗ

Вид ослог.асний Гиперкозгуля-ционная (П - 33) Гипйкоагуля-цнонная (п = 13)

число л число % число й

Нарушение рчтгл сердца . 3 ш 12,5 15 (1) 39,5 6 (5) 10.2

Г":'опт:: 2 (1) а.з' (1) 10.5 (2) 23, 0

С я"" ' ТГГСЧНГ^?', 0 (б) 8, 3 12 (0) 31.6 6 (3) 46,2

;'и. С-ПДП о 3 Л

ссрдцл 1 3

Прккечаюю: з скобка:: - результаты з-педельного пгбльде:к'л после

(абсол. число)

Кз 13 Сольных с арягакяа и 4 - с нарупеяитя проБодш-:оста сердца после- лечс:;:;я злззкаф:-резс;1 рзциднвы их кко.ш место только у 2 болта. Пригласи сердечной недостаточности устранен« У зсех 12 бсдшгс. В птохсэгулпцисинуп Фазу ДВС-сандрока полога-тсльны? результаты в дечеказ аритгма сердца к сердечной недостаточности достигнута у 5 вольных из 15.

В г;;г.:рксггуллцг.О;:пуп Сазу ДЕС-синдрока исходно погудеаш;е г.о'.агате;.:: трс^бсмдстограгд. посла проведения ^пэраи'-п плазка-Сграза достсзсрпо (Р < 0.05) сагалюь па 7-й день лечения /.табл. 7).

Таблица 7

Состояние гемостаза и реологических свойств крови у больных в остром периоде инфаркта миокарда при применении плазмафереза в исходно гиперкоагуляционную фазу (п=38) ДВС-синдрома (М 1^)

Показатель Время исследования

До ПФ Сразу после ПФ 7-й день

Тромбоэластография: к + К, см 7,710.4 гипок. 8,710,5

МА. мм 51,4+2.4 43,714.0

Фибриноген, мг/дл 548+30 363+32 412126

ПДФ, мкг/мл 63,2113,4 36,414, 3 29,1+3, 3

Агрегация тромбоцитов, % 49,216,3 14,213,3 24.1+3.7

Фибронектин. кг/кл 452158 191126 503+52

Вязкость крови при 20 с-1 , спз Э,5Ю,8 6.810,3 7.710,4

Гематокрит, % 48, 012,1 34,711,5 39,312,1

Примечание: все значения сразу и на 7-й день после плазмафереза по сравнению с таковыми до операции статистически достоверны (Р < 0,01-0,05) "

Содэркание фибриногена, фибронектина и ПДФ значительно снизилось после плазмафереза (Р<0,01). Аналогичные изменения -претерпели и агрегация тромбоцитов, вязкость крови, гематокрит. что обосновывает целесообразность применения плазмафереза в эту стадию' для улучшения реологических свойств крови и профилактики тромбозов.

В гипокоагуляционнув Фазу ДВС-синдрома лечение плазмаферезом у больных инфарктом миокарда было менее эффективным, процент летальности в этой группе был более высоким. Плазмаферез в группе с исходно сниженным коагуляционным потенциалом крови вызвал^' по-

вышение хронометрической и структурной констант, однако эти данные статистически недостоверны.

Содержание ,ПДФ снизилось почти вдвое сразу после плазмафере-за и снижалось до 7-го дня лечения. Концентрация фибронектина снизилась сразу после операции и достигла значений выше исходных к 7-му дню. Агрегация тромбоцитов в данной группе была ниже, чем в контрольной группе и у здоровых лиц (Р<0.05). Сразу после операции плазмафереза активность тромбоцитов возросла (Р>0,05). Таким образом, плазмаферез снижал повышенную функцию тромбоцитов в гиперкоагуляционную фазу и. наоборот, сниженную в гипокоагуляци-окную фазу - повызал (табл.8).

Таблица 8

Состояние гемостаза и реологических свойств крови у больных в остром периоде инфаркта миокарда при применении плазмафереза в исходно гипокоагуляционную (п=13) фазу ДВС-синдрома (Mim)

Показатель До ПФ Сразу после ПФ 7-й день

Тромбоэластография: R + К. см 10,4±1,2 гипок. 10,011,3

Ii А, км 35,7+4,3 гипок. 43,613,9

Фибриноген, "мг/дл • 391132. 264114 * 458129

ПДФ, мкг/мл 93,9112,6 49. 016, 5 34. 211,8

Агрегация тромбоцитов, л 13,311,7 17.712,7 18.712,1

Фибронскткн. иг/мл 343124 1*30121 374155

Бльл^сть крови пии 20 с-1 , спз 5,810,8 4.910,3 5.710,4

Гепатокрит, % 41,312,1 32,911,1 33,011,1

Примечание;а) все изменения значений сразу после плазмафереза статистически достэееркы по сравнению с таковыки до плазмафереза, "кроне агрегации тромбоцитов, 0) на 7-п день по сравнения с показателя-«;! до плазкаф.згс-за достоверны лллъ значения ПДФ и агрегации трокСоцптсв.

Вязкость крепи и гематскрит после плазмафереза в гипокоагу-ллцноннуа ¿азу при исходно низких значениях кеиыге сжпадись.

чем в гкперкоагуляционнув фазу ДВС-синдрома при исходно выаошх значениях. К 7-му дая уровни этих показателей достигал;: исходник величин (Р>0,05).

Операции плазнафереза достоверно увеличили (табл.3) ударный объем (УО) сердца, минутный объем его и сердечный индекс (СП) по сравнению с их исходными величинами почти в 2 раза, снизил;; общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), АД к мало повлияли на число сердечных сокращен;®.

Таблица 9

Влияние плазнафереза на центральную гемодинамику у больных инфарктом миокарда (П ¿и)

Показатель До ПФ После ПФ .% из::. Достовеп-.кость, Р

УО, мл 62,317,1 10-1,11 15,5 + 68 <0, 01

КОС, л 4, 5±0, 5 7,211, 1 +60 <0,05

СИ. л/мин.М2 2,5Ю,3 4.1±0, 6 / +64 <0,01

ОПСС, дан. с.см-5 20161230 . 14951177 -27 <0,05

ЧСС, УД/Ь'ЛН 76,812,3 71,812,9 -7 >0,05

/Л , км рт ст сист. 121,410,0 .103,618,6 -И <0,05

/Л , к:; рт ст диаст. 80.711, 6 65,015,4 -19 <0, 05

У больных с осло-пслп;:; точо::;:ем (табл. 10) отсечено доотсз-р;;о5_ с;:;:.:о::.:е сг.зглстп крое;; б ссыоа-ноГ. группе сразу после г:.паг::эсор5ц;:л (F < 0,05), ьяз;:ост:: n;;:.i:;:: и содср:.:ап;:я фибриногена с кров;: (Р < 0,001) по срзьаэшь с та-коы:;;! ¿о окрдаЧ. Нодостсзэрнсо c;;.:...o;s:o от;::: пзкас^телой. а так» гшлтокритй наблюдалось з в ослокйй группо и к-

5,10-й исследования. Б контрольной групло np:i тр^,л1г;а;:но:: лочзнк: ¡¡зкзкеше этих покззатал:;Л в 10 ;;;чз:::::; Си-

ло чесущзственкьД.

Б оскснжш груше кр;: ослс^;шш;о;.;- ч ¿¡4i.cn: 1С'.гдз ::эсто достоверное' с::;;:::ен;:г протрс:-:б;:ноаого пняе::сз. сразу после плазмосорбция (Р<0,01), что :;ое::о'сбъпсанть взаде-же:: гс-

парина. В последуете дни его содержите нарастало и доходило до исходных еслпчин на 5-Г! дань. Агрегация тромбоцитов в динамике постепенно снижалась, достовернее изменения ее значений наблюдались з 5-й лень лег:е:':!л (?<0, С5), затем % Ю-му «ш нарастала почти до ::оход::'.с{ вгт'.тп. Б течек:0 10 дней кмедо место постепенное ;стч:;:е оолер--.еп:л лптитгокСпна 13 (Р<0, 05) на фоне не-дельпего приема ентересопСеита.

Таблица ю

fpaf:::;:--?." ;ч:чл;^1тнсго с плазмо-. снтеросорСшюЗ

к тр1Я*.Ц!Х,':,.гн у ;,очлпя ;и д'шгл^ку показателей реологических свойстб крое-! л гекоотаза у ^елгК'н с ссло:::ненн::1 течение;: инфаркта ::иок?рдз (!! ± .т.)

Яскаелтело До ПС Срезу после Время исследования

5-ft день Ю-й лень

Гслатое-р'-.?,' (37, 111, 3) 36, 7-1.0 35.911,1 (29. 1;1, 7) 36. 012, 6 (33, 311. 7)

Елгг.осгь ::■■> ПН прп 20 с-1 спэ 7, it0.3 (0. liO.C) 6, 110, 2* 0, 710. 4 (7.010.4) 6.710,3 (6,510,3)

спз d,5ii0.;:5) i. 511:0, С i* 1,71=0.05 (1.66Ю.03) 1,6610.04 (1.6610.03)

:т/:;л 3371101 503141 (523131) 150146 (520134)

Протрс"-: ... олелс. (7Я, •*.-*., 7* 4-?, 715. 3 *4 - 3l,6il,G (77,.315,6) 55, 111, 6 ('?■'., 511, 1)

Агрега:;:::; ::: бондтез. 19.211. It (23.8ii.-3) 31,314,3 (£¿.713,0)

5'.,7-", о 63.815.? (71, 317.5) 74.7.'-6. S-1 (50. o±c, 3)

Паз";"::: С, г- СЭ. cil.1 (C"j, ¿th, 0) 71, S17, 3" 71,819,3 (Gl, 618, 9) * c5, 613,9 (02, 2::7, 3)

¡Ю, :;!'/: :л 231131 (205161) 101132* 10HS5 (1701126) 107130 (1501134)

Примечание: без скобок - показатели у больных с комплексным лечением ( п = 24), в скобках - с традиционным лечением ( п= 21),* -статистически достоверные различия по сравнению с исходными значениями до лечения (Р < 0,05), *** - Р < 0,001.

' ' i

Значения протеина С сразу после операции недостоверно снизились. достигая исходных величин к 10-му дню лечения. Сразу после плазмосорбции достоверно вдвое снизилось содержание в плазме Д-димеров - продуктов деградации фибриногена (Р<0,05), затем нарастало к 5-му и вновь снизилось к 10-му дню лечения.

В контрольной группе величины протромбинового индекса, arpe- . гации тромбоцитов и.антитромбина-Ш в процессе традиционного лечения существенно не изменились. На 5,10-й дни в динамике достоверно .снизилось содержание в плазме протеина С и вдвое нарастало содержание Д-димеров ГЩФ. ■ . . .

При проведении плазмосорбции у больных инфарктом миокарда с . неосложненным течением заболевания выявлено постепенное снижение к 10-му дню лечения уровня антитромбина Ш и отсутствие существенных изменений в содержании в плазме Д-дамеров ПДФ, недостоверное снижение содергиния протеина С. Эти данные позволяют считать нецелесообразным проведение плазмосорбции в первые дай не-ослошенного течения инфаркта миокарда. В то же время ее можно проводить на 5,6-й дни заболевания, так как, по нашим данным, в эти дни нарастает концентрация ПДФ. фибриногена в крови. Чем выше концентрация вещества в плазме, тем выраненнее сорбционный эффект гемосорбента.

У 14 больна: с гипокинетическим исходным типом гемодинамики' (табл.11) плазмоссрбция привела к увеличению ударного объема в среднем на 50*. и сн::кен;:в общего периферического сосудистого сопротивления ка 303; что характеризовалось достоверным увеличением у них сердечного индекса на 50% ( Р < 0,05).

При ксхо&юи пшеркинетическок типе гемодинамики после плаз-кссорСцпи н-бл^далось снижение УО на 25%, СИ - на 20Х и повыше- . к;:е ОПСС на 60 X по сразивши с их исходны;,::: зчзчеш:ями и,о плаз-r.scoptoaí. Артэриалыюз давление и частота сердскных. сокргсзиий у них судестално не изменились.

Б подгрузи Зольных с эукшзтичеснкм типок геиодикшиш

плазмосорбция не вызвала достоверно значимых изменений показателей гемодинамики, ОПСС у них снизилось на 20% после операций.

Таким образом, гемодинамический эффект плазмосорбции у больных инфарктом миокарда зависит от исходного типа гемодинамики.

Таблица 11

Влияние плазмосорбции па показатели гемодинамики в зависимости от ее типа у больных в остром периоде инфаркта миокарда (М ± ш)

Показатели Тип гемодинамики

Гиперкинетический ( п=16) % изм. Гипокинетический ( п = 14) % изм. ' Эукинетический ( п=21) % изм.

УО, мл 0ПСС,дин.с.см-5 СИ. л/кин. м2 121+10 -15,8 (102±17) -15,8 9311175 (15471575) +6S* 3,910.22 (3,210.34) -18 63+8 (98117) +55* 1955+268 (13231309) -32 1,810,14 (2.9+0,48) +68* 98110 (103И4)+5 ,ч 1371+3244 (1137±254)-17 3. 410, 23 (3,710,4)+9

Примечание: в скобках - показатели сразу после плазмосорбции. * - статистически достоверное различие (Р < о,05) по сравнению с исходными показателями.

У больных с высокой толерантностью к нитроглицерину (подгруппа Б) обращает на себя внимание тот факт, что сразу после плазмосорбции изменение чувствительности к нитроглицерину более выражено, чем в подгруппе А с низкой толерантностью к нитроглицерину. Если в подгруппе А прирост ударного объема после плазмосорбции ' в ответ на прием нитроглицерина произошел па 10% по сравнению с таковым до нее ( 37% до плазмосорбции и 47% после нее), то в подгруппе'Б - на 19% (9% и 282 соответственно). Прирост сердечного индекса в подгруппе Б составил 2155 (15% до плазмосорбции и 36% после нее), в подгруппе А - 3% (48 и 51% соответственно). ОПСС в подгруппе Б после плазмосорбции изменилось на 23% (20% - до и 43% - после плазмосорбции), в подгруппе А -только на 3% (41 и 44% соответственно) - табл.12.

При низкой исходной толерантности к нитроглицерину операции плазмосорбции и энтеросорбции приводят к постепенному восстанов-

лени» чувствительности к нитроглицерину, т.е. идет постепенный прирост процента изменений показателей гекодинамипан При высокой толерантности сразу после операции происходит резкое нарастание чувствительности к нитроглицерину.

Таблица 12

Влияние плазмосорбции к энтеросорбции па гемодананическке эффекты нитроглицерина при разной степени толерантности к нему у-больных в остром периоде инфаркта мнокарда (!.5±я)

Показатель Эффект нитроглицерина до ПС Эффект нитроглицерина после ПС

Исходно Посла НГ гнзм.. Сразу 5-й день йпзм.

УО. мл А 114г12 Б 109±10 156114.» 119:10 '+37 108:16 150:14» +47 +38 1С5±9* 114:12 +47 +5

2 СИ. л/ьпш.м А 2,7+0,19 Б 3, 3±0,За 4. 0+0,37*' з.о:о,з5 +48 + 15 4,1:0.43 4.5:0.4 +33 л, с.:о,41» +30

-5 . ОПСС. да,п.с: А 1106:1^3 ■ Б 1057:170 В13±135 -4! С57:92 3 30191* -43 507:5--* 770-10' -Ъ7 -24 -21 -30

/Л ',мм от ст А 88:2,2 дкаст. Г 79+й, 2 76:3, -13 -1 в 7:1.1,9 с -11 * --

Примечание: л иен. - по сансв.с:::::- ;; ; силу.;.:. : зн-нуз....' л,? :::.:-;.:осор5дпн, А ~ бзлвнме с инзнсУ тол; ¡мненос;: ;о :: нитроглицерину (п «• 21), Б - Сзлыл.е с ннзокоГ. го-ларантностьз к - 'ищ-зг-гигзззу (п = Н), ?<0, 05, *• - Р<0,01 - сггтистнчс-ск: ¿с.с?оь:р::и~ различил по сравнен:::; с по}:о:;:н::л ензнзлнлнн дз плазмосорбции .

В результате комплексного лечении с плазмзз! зпеза

и плазкосорбуии у ВОй большее ¡шфсрнто:: мнонзрдз. достигнут поло-нительный клинический эффект. Еыразигг'Лся ь отсутствии голой, потеплении козшх покровов, уменьшен;:;: екрощйкоза. в полога-

тельной динамике физикальных данных, исчезновении застойных хрипов л одаикм. увеличении диуреза, в улучшении настроения и самочувствия. Повторные операции плазмафереза. проведенные через 2-3 дня, .стабилизировали это состояние.

У 85л больных исчезли ангинозные боли, что позволило снижать им суточные дозы нитратов в 2 раза. У 11 больных во время плазмосорбции и у 8 во время проведения операции плазмафереза боли в области сердца прошли без аналитических средств. У 10 больных во время процедур исчезли наджелудочковые и желудочковые экстра-систолн, в результате комплексного лечения зкстрасистолия устранена у 11 больных. После плаз:пареза у 4 больных атриовенрику-лярная блокада лроала шшость», у 4 - уменьшилась ее степень, у одкоЛ больной снялась три^асдокудярная блокада.

Пдззи^Герез и плазмосорбции вызывали быстрое снижение эле-вации сегмента БТ и реверсию зубца Т. если они проведены в пор-виз сутки от начала !п:?аркта миокарда. При более позднем применении операций диначипа ЗКГ была менее вкрадена.

Отмочен гипотензивный эФФзкт плазмафереза. что позволяло стгать Сольне-Г! суточные дозы гипотензивных средств. У больных сахэрнь™! диабетом он оказывал гнпогднкегический эффект.

У 25" Сольных на 3-Я день после плазмафереза ощущались явления дискомфорта в Форма общей слабости, повызеюм температуры, у часта из них - з рецидиве ангинозных болей и аритмий сердца. Псзторпые операции у этой части больных вызывали уяе полоеттель-оФОокт, который сохранялся у них до выписки из клиники. Эти изменения в клиническом состоянии больных на 3-й день после плазмаСзроза.' рзеценегшиа itar.ni в сочетании с ухудшением вязкостно-текучих свойстз крови как синдром реперфузионного реологического рккогета, не набюдэлжь посла операций плазмосорбции.

Япхорадочшз реакции посла плазмафереза наблюдались у 202 Содънкх, озноби - у 6".

При анализа сравнительной ойектнЕНОста плазмафзреза и плаз-моссрСщ'.н выявлено. что удаленно плаагш и ее замещение солевыми растсарг:::: сн-лгаат сягкость крови з большей степени, чем перфузия плас:ш порез сорСаат - процент изменений величин вязкости крозц до и после операций - 22 после плазмафереза и 11 - после пласггосорбки. Сшгснпо вязкости сразу после плазмафереза происходит за счет уяеаьпбнкя гемоконцентращи (на 223 при плазмрфе-

резе и на 3% - при плазмосорбции) и содеряания фибриногена.

Агрегация тромбоцитов сразу после плазмафереза в 2 раза ни-яе, чем после плазмосорбции (62 и 29% соответственно). Продукты деградации фибриногена снижаются одинаково при обоих видах лечения (46 и 51%), однако содержание антитромбина Ш по сравнению с его исходны® значениями снизилось при плазмосорбции в большей степени, чем при плазмаферезе (на 19% и 7% соответственно).

На 5-й день исследования эффекты плазмафереза и плазмосорбции почти выравиялись, однако при плазмаферезе отмечено нарастание содержания антитромбина Ш. несмотря ка его потери с плазмой, по сравнению с исходным уровнем в большей степени, чем при плаз-мо~, знтеросорбцпи (30% и 4% соответственно).

Плазкаферез оказал более выраженный эффект на гемодинамичес-кие показатели непосредственно после операции, чем плазмосорб-ция. Ударный объем и сердечный индекс при плазмаферезе нарастали на 68% и 60% соответственно, при плазмосорбции - только на 1% и 10%. После плазмафереза общее периферическое сосудистое сопротивление снизилось на 21% , в то время как при плазмосорбции - на 7%.

Следует отметить, что на фоке лечения плазмо-, энтеросорбци-ef: <Ти&я. 13) осложненное течение заболевания наблюдалось несколько рзаз (25,52), чек при лечении плазка$ерезом (34,Щ . По-вкднпо;.-;у, ото объясняется кеньш": частотой аритмий сердца при плазг/ссорОцпи с знтеросорбцпэй (7,8;;), по сравнению с группой больных, у которых бал применен плазкгферез (1-».7й).

При ораинекш данных у всей группы с трзладиошак лечением и sCCipsnun: лгченка: видно, что при комплексной терапии осло:::-нс::нос, тйчек.е габолззакпл к^ело кгсто У 30, t% больных, при тра-дхцнокне;: лечении - у 76Я.

Ripy-SKKJ; ркт;:-! и провод;:,дзет:: сердца б группе с зкетракор-порал^;:;:..: лгчзккг:-: регистрировались у 11,2%, сердечная недостаточности - у при традиционно:; лечении - у 31,2« i: 21,6«.

ССС'ТЗТОТЕЭН-Э.

Таблица 13

Сравнительная клиническая эффективность комплексного лечения с использованием плазмафереза и плазко-,знтеросорбции и традиционного лечения у больных в остром периоде инфаркта миокарда (%)

Течение заболевания Плазма- ферез (П=75) ПС С ЭС (п=51) Комплексное лечение (п=126) . Традиционное лечение (п=125)

Неосложненное 65.3 74, 5 69.9 24.0

Осложненное 34.7 25.5 30,1 76.0

Нарушения ритма и проводимости сердца 14,7 7,8 11,2 31.2

Острая сердечная недостаточность 4. 0 5.9 4.9 21,6

Рецидивы ангинозных болей 4,0 9.3 6,9 16.8

Нарушение мозгового кровообращения 0 1.9 1,9 4.0

Летальность 12,0 11,8 11,9 21.6

Летальность в группе с комплексны).! лечением составила при традиционно» лечении - 21.6%. Первичная Фибрилляция гудочков (табл. 14) в качестве кепосрадствешгай причины смерти болькид шзда место у 3 больных в группе с эфферентным лечение: I, 2 то вреда как при традиционном лечении - у 10. Син":эниз дэтздь.чссти достигнуто з основном за счет предупреждения фибрилляции ":елу~ до°ков и в меньшей степени - сердечной недостаточности и разрывов миокарда.

Таблица 14

Причина смерти больных инфарктом миокарда при разных видах лечения (абоол. число, %)

Причина смерти ПС с ЭС ( П=51) ПФ (П=75) Комплексное лечение■ (п=126) Т^(уЙЦИ0НН08 лечение (гЫ25)

число от /0 число %

Острая сердечная недостаточность 3 3 6 4,8 . 8 5,4

Разрыв миокарда . 2 4 6 4, 8 8 5,4

Фибрилляция сердца 1 ■ 2 3 2,4. • 10 6.7

Нарушение мозгового кровообращения 0 ' 0 0 1 0,7

В 4 из 30 случаев (13%) пооведешш операции без ибустрина наблюдался тромбоз маюкеты или затвора, что потребовало их заменив ходе операции. В то se время при проведении плазмафереза с применением ибустрина у .45 больных инфарктом миокарда тромбозы наблюдались в 2 случаях (4.4 %).

Агрегация тромбоцитов после щшоиенш; гепарина с пбус.трн-нон была достоверно ise». чен при изолированном Езедошш в систему гепарина (2,1+1,04 и 16.2+0,68л. соответственно) - Р<0.01. Это свидетельствует о значительной антиагрэгацпонном зф^екте в группе, где применен ибустрик, по сравнении с контрольной группой с применением одного гепарина.

Промывание гемодиаСяльтроз до и после проведения изолированной ультрафильтрации физиологическим раствором натрия хлорида, содеркацим ЮООО ЕД гепарина и 200 кг кбустрпка, обеспечила хорошую проходимость iix капилляров, что позволило повторно использовать их у одних и тех ге бояькьэ: с сохраненной зФС;ектив-ностью и сб значительным экономическим эйгктом, Это кезогкозю при промывании гекодиафильтров одним гепарнксодвр-^ям раствором.

Использование ибустрина в дозе 200 мг для промывания гемо-сорбента в течение 10 мин до проведения плазмосорбщш обеспечн-

вает хорозуо перфузию крови через сорбент и предупреждает "спе-кангс" углей. Плазмосорбцип с использованием одного гепарина не предохраняет сорбент от этого, что вызывает его уплотнение, пре-пятствуакее достаточной перфузии крови.

Таким образом, ибустрин, предупреждая агрегация тромбоцитов, является эффективным препаратом в профилактике тромбообразовалия в системе экстракорпорального кровообращения.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ.ЧАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Опытами на 6 собаках определяли влияние экспериментальной Фибрилляции желудочков, вызванной наложением лигатуры на огибаю-щуз ветвь левой коронарной артерии, на реологические свойства крови. Последнюю из вены для исследования брали перед наложением лигатуры и при фибрилляции пёлудочков.

Выявлено статистически достоверное (Р<0.05) повыпеняе вязкости крови при напряжении сдвига 0.7 дин/см2 (12,0 спз), венозного ' гекатокрита (46%) по сравнению с их исходным уровнем (9.9 спз и 41 л> - Р<0.Ol, снижение обратимости агрегации тромбоцитов и ускорение агрегации эритроцитов во время фибрилляции желудочков. ' •

Эксперимента;-! па 40 бодда крысах определяли влияние изменений реологических свойств крови на порог фибрилляции пелудочкоз. Под хдоралозно-зСиряки наркозсм 'при искусственном дыхании аппаратом АЗ!Д им вскрывали грудяуэ клетку и обнажали сердце. Во П стандартном отведении записывали исходнуз GKT. Сердце расдрагали электрическим током переменной частота (от 20 до 100 гц) 'при напряжении 40 в с помоцьз электродов с суммарной площадью 3 ж>2 с использованием-злектростимулятора 3CT-1QA. За исходный порог фибрилляции брали ншшеньиув частоту раздрагайцего тока, которая вызывала при трехсекуидаом раздрааения сердца фибрилляции желудочков. Последняя каздьй раз прекращалась спонтанно. После этого гивотнш внутриоердечко вводила высокомолекулярный декстран (н.в. - 500000), ди1шр',1да!!ол. ервин (фирна Knolle) и этанол.

Как известно, вееденио высокомолекулярного декстрана в эксперименте приводит к резкое увел лента вязкости крови, ухудшения ео текучести в системе шкроциркуляции. Дипириданол, по данным литературы, блокирует агрегациа тромбоцитов (Ф.И.Комаров и

соавт., 1978). Арвин представляет собой тромбопластин, полученный из яда малайской гадюки, в кровотоке вызывает внутрисосудис-тое отложение фибриногена, отщепляет от него фибринопептид А. Молекула фибриногена переводится в фибрин-мономер, кот рый монет образовывать комплексы непосредственно с другими vr- .уламя фибриногена и фибрин-мономера (Hudry-Clergeon и соавт., 1975). Эти высокомолекулярные комплексы фибриногена до момента их утилизации из кровотока ретикулоэндотелиальной системой сами вызывают агрегацию эритроцитов и аритмии сердца (Malofljew, 1970), снижают деформируемость эритроцитарной мембраны и усиливают агрегацию тромбоцитов (В.А.Люсов и соавт., 1978).

В зависимости от последовательности введения препаратов, опыты были разделена на 4 серии по 10 крыс в каждой: в первой серии животным последовательно вводили дипиридамол в дозе 0,014 мг/100 г массы, затем - 3% раствор декстрана в дозе 0.1 г/100 г массы; во второй серии вначале вводили арвин в дозе 0,1 ЕЛ/100 г, затем - дипиридамол; в третьей серии после введения декстрана применяли дипиридамол в тех же дозах. В четвертой серии порог фибрилляции желудочков определяли до и через 1 мин после внутрисердечно-. го введения 1 мл 1% этанола. Затем этим же животным вводили 0,5-1 мл 30% этанола в сердце и вновь определяли порог фибрилляции желудочков и снимали ЭКГ во П стандартном отведении.

В первых трех сериях экспериментов после каждого введения препарата через 3 мин вновь определяли порог'фибрилляции желудочков. Перед каждом определением порога фибрилляции из сердца крысы тонкой иглой брали 0,2 мл крови и исследовали агрегацию и деформируемость эритроцитов реоскопическим методом.

В первой серия экспериментов на крысах (табл.15) дипиридамол статистически достоверно (Р<0,01) повысил порог фибрилляции желудочков на 50% по сравнению с его исходным уровнем и повысил деформируемость эритроцитов.. Последующее введение декстрана сникало порог фибрилляции на. 81% (Р < 0,001) и деформируемость эритроцитов.

Во второй серии при введении арвина уменьшился порог фибрилляции желудочков на 54% (Р<0,001) по сравнению с его исходным уровнем и снизилась деформируемость эритроцитов, последующее введение дипиридамола вызывало повышение порога фибрилляции (Р«3,001) до исходных величин, что сопровождалось улучшением де-

формируемое™ эритроцитов.

В третьей серии при введении декстрана наблюдалось снижение порога фибрилляции желудочков в 2 раза (Р < 0,001) по сравнению с его исходным уровнем и ухудшение деформируемости эритроцитов. Последующее введение дипиридамола повышало порог фибрилляции почти до исходных величин (Р < 0.01). Эритроциты всех проб крови у крыс не агрегировали.

В четвёртой серии опытов после введения 1Я этанола порог фибрилляции ¡желудочков снизился на 46% (Р < 0,001) по сравнению с его исходной величиной. При введении 0,5-1 мл 30% этанола у крыс появилась различной степени а-в. блокада, которая в 4 случаях заканчивалась асистолией желудочков, а в 6 - проходила спонтанно. Порог фибрилляции при а-в. блокаде снизился на 21% (Р < 0,001) и оказался самым низким (19 гц).

Таблица 15

Изменение порога фибрилляции желудочков у крыс под влиянием некоторых агентов, нарушаквдх реологические свойства крови

Последовательность-введения различных агентов Средние величины порога фибрилляции желудочков, гц

1 2 3*

Дипиридамол - декстран '.41 65 32

Арвин - дипиридамол 56 26 56

• Декстран - дипиридамол 53 28 46

1% этанол - 30% этанол 58 31 19

Примечание: все изменения значений статистически достоверны (Р<0,01-0,001), 1 - исходный порог фибрилляции желудочков. 2-3 -после последующих введений различных агентов.

Экспериментами на 15 кроликах породы "шиншилла" определяли влияние нарушений реологических свойств крови и гемостаза на ритм и проводимость сердца. Их фиксировали без наркоза и снимали исходную ЭКГ во П стандартном отведении в течение 15 мин. Затем 12 кроликам а ушку» вену вводили ЗХ раствор высокомолекулярного декстрана (м.в. - 500000) в дозе 0,4-0.6 г/кг массы, через 15

мин после этого внутривенно вводили арвин в дозе 4-6 ЕД/кг массы. В течение 1 ч наблюдали за динамикой ЭКГ. 3 кроликам за 5 мин до введения декстрана и арвина вводили внутривенно 20 ил ре-ополиглюкина (м.в. - 40000).,

У всех 12 кроликов внутривенное введение 3% раствора декс'-трана вызвало синусовую брадикардаю, в том числе у одного предсердную экстрасистоллю. Последующее введение через 10-15 мин арвина вызвало через 3-5 мин у 6 кроликов появление различных слогшых нарушений ритма и проводимости сердца, -сменивших друг друга (экстрасистолия типа бита/лики, желудочковая. тахикардия, трепетание и мерцание келудочков, нарушение а-в. проводимости 1-Ш ст.). 3 кролика погибли от асистолии к Фибрилляции велудоч-ков, у 3 кроликов нарушения ритма,сердца прошли спонтанно через 10 мин. У 5 кроликов наблюдалась предсердная и еелудочковая экстрасистолия в.течение 10-15 мин после введения арвина. У одного кролика нарушений ритма и проводимости сердца.' не наблюдалось. Предварительное введение 3 кроликам рзополиглюкина предупредило у них развитие нарушений ритма и проводимости сердца при введении декстрана и арвина. • • • ' .

Таким' образом, выявлено нарушение реологических свойств крови при экспериментальной фибрилляции желудочков. Подтверэдена роль изменений реологических свойств крозн и система гемостаза в патогенезе нарушений ритма и проводимости сердца, а текке в изменении порога фибрилляции желудочков. Установлено ухудшение этанолом а-в. . проводимости и снижение порога Сибрилляции азлу-дочков. '

Гравитационный плазмаферез снизил у большее инфарктом иио-карда вязкость крови и геиатокрит на 22«,' в гиперкоагуляцнокну» фазу - на 29%, что создает благоприятные условия для поддержания эффективной периферической циркуляции кровл за.счет улучшения еэ реологических свойств. Эти изменения в сочетании: с гекодилюцией, достигаемой после операций плззкафзрзза в результате потери, часта эритроцитов и замещения более вязкой плазмы реологически активным реомакродексом, введения гепарина с >;5устр;:нон. сусест-венно сникают коагуляционний потенциал крови. Этот э££ект сохраняется в течение 2 недель, в то еэ ьрегя на фоне- традиционного медикаментозного лечения в течение всего острого периода га^арк-та миокарда регистрируется состояние гиперкоагулядак.

Плаамзферез устраняет и'предупреждает признаки ДВС-синдро-ма. что выражается уменьшением после него содержания ПДФ, норма-•лизьцией агрегационных свойств тромбоцитов и содержания фибриногена. нарастанием содергдния антитромбина Ш и фибронектина в крови с третьего дня после'операции, несмотря на их выведение вместе с плазной. Снизение антитромбина Ы и Фибронектина при малых объемах удаляемой плазмы (500-800 мл за одну операции) незначительно и отрицательного своего действия не проявляет. В течение последующих 3 дней эти потери полностью восстанавливаются .я уровни фибронектина и антитромбина Ш становятся даае выше исходных.

Плазкаферез обладает универсальным выравнивающим механизмом действия, как бы восстанавливающим равновесие между рассогласо-ваннши функциями свертывающей и противосвертывающей систем. При исходно высоких значениях показателей реологических свойств кроен эффективность его лучзе (В.с.Задиоцченко и соавт., 1991), при исходно низких показателях агрегации тромбоцитов они увеличивается. При высоком артериальном давлении оно после плазмафереза екпазтея за' счет периферической вазодилатации. улучшения реологических свойств крови и млкроциркуляции. при исходно низком -. поЕьтзется за счет увеличения гзшутного объема сердца в результате улучпеихя.гсровотока в миокарде и его метаболизма (А. 0.Таврило з, }.203). Операции шш:.са$ереза более эффективны в начально:! стадии ДЗС-снцдрс::а. при наличии признаков гаперкоагуляции и ке-пео о^ектиски о глюкоагуляционнув стадия с синдромом коагуло-пзтгш потребления,. т. о. плазкаферез имеет в больвей степени пре-дупролдавдаз ДЕС-синдрок значение, чем его купирукцэе.

В результате плазиосорбции и энтеросорбцин из крови больных 5ШФар:стон шюкарда удаляется определенная часть токсичных веществ, Спбркногена, ГШ. некоторых высокомолекулярных белков, характерных для "реакции острой фззы", среднемолекулярных пептидов "боли", "страха" и мюк&рдяодепрессантного фактора. кммуннкх коотлексов (В. В. Кухарчук :: Г.Г.Арабндзе. 1986; И.М.Корочхии я еоезт., .1997; А. А.Дгятрлев, 1983). В результате этих механизмов дсЛстшш супзствекио улучшается реологические свойства крови и гжроцирхуляцяя, предупрездавтея I устраняются клинические и ла-бортгерпкз. проявления синдрома дяссегданированного знутрисосудис-того сверпшания крови Ф.Н.Лопухин и соавт.. 1985).

Снижение агрегационных свойств форменных элементов крови ' вызвано и постоянным введением дезагреганта ибустрина в экстракорпоральный контур кровообращения в ходе операции. На протяжении всей процедуры сочетанное введение ибустрина с гепарином препятствовало тромбообразованию и ; "спеканию уг1"-- . нередко наблюдаемому при проведении операции с введением одного гепарина без ибустрина. , г* ■

В основной группе после плазмосорбции в результате улучшения микроциркуляции ! снижается нагрузка на сердце и улучшается функция левого желудочка, поэтому у наших больных не наблюдалось недостаточности кровообращения. По данным И.М. Корочкина и соавт. (1987), если гемосорбция проведена в. первые часы инфаркта мио- ' карда, недостаточность кровообращёния у этих больных не развивалась. . 1 '

Одним из важнейших лечебных эффектов плазмосорбции и плазма-фереза является¡повышение чувствительности больных в послеоперационном периоду к вводимым лекарственным .препаратам' и в первую очередь - к нитросоеданениям. 'Известно, что механизм действия последних связан с расширением периферических вен и артериол, что устраняет ишемию миокарда й улучшает центральную и периферическую гемодинамику. Это клинически проявляется купированием болей, предупреждением сердечной недостаточности и быстрой эволюцией конечной части ЭКГ.

Нами в клинических и* экспериментальных работав выявлено провоцирующее аритмии сердца ; значение развития ДВС-сивдрома и 1 ухудиения реологических свойств крови, снижение при этом порога фибрилляции желудочков. В настоящем исследовании показана роль устранения и предупреждения признаков ДВС-синдрома и улучшения текучести крови; в системе микро- и макроциркуляции в профилактике и купировании различных нарушений ритма и проводимости сердца у больных в остром периоде инфаркта миокарда. Нами'для выполнения этих целей выбраны плазмаферез и плазмосорбция, основываясь на их многостороннем механизме действия.

. При инфаркте миокарда 8 разных его зонах (некротическая, пе- ■ риинфаркгная. ; интактная) создается пестрая картина с разобщенностью их рефрактерных периодов: одни участки миокарда находятся в состоянии абсолютной рефрактерности, другие - в относительной, третьи готовы к восприятию любого импульса. Это. способствует

■ ' ' - 39 -

формированию электрической нестабильности миокарда. Плазмаферез улучшает вязкостно - текучие свойства крови, микроциркуляцию, снижает коагуляционный потенциал крови и стабилизирует ее агрегатное состояние, вызывает деплазшрование миокарда и вымывание из' него ишемического и некротического токсинов. Это способствует повышению электрической стабильности миокарда, повышению порога фибрилляции желудочков, предупреждению и купированию аритмий сердца ( 0. К.Гаврилов, 1991; А. А.Писаревский и соавт. 1983; С.С.Соколов и соавт.. 1983).

Плазмаферез И плазмосорбция у больных инфарктом миокарда в остром периоде вызвали снижение 'общего периферического сосудистого сопротивления и нарастание 'ударного и минутного объемов сердца, увеличение сердечного индекса, что согласуется с данными других исследователей (А.О.Гаврилов, 1988). 8. А.-Лвсов и М.П.Савенков выявили значительное нарушение реологических свойств крови при сердечной недостаточности"у больных ИБС,- сделан вывод о патогенетической роли этих изменений в развитии этого синдрома и важности значения их устранения в .его лечении. Нами также подтверждена целесообразность и необходимость улучшения реологических свойств крови в лечении-и предупреждении сердечной недостаточности у больных в остром периоде инфаркта миокарда, что достигнуто применением экстракорпоральных методов лечения. Эти методы лечения с успехом были ранее применены при острой левоже-лудочковой недостаточности у Зольных инфарктом миокарда {кардио-генньй шок, сердечная астма) и другими исследователями (O.K.Гав-рилов и соавт., 1982). Нами также выявлена профйлактичесгая роль плазмафереза и плазмосорбция;в возникновении сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда при его раннем применении.-

Антиангинальный эффект плазмафереза и плазмо-, энтеросорбции объясняется улучшением перфузии в периинфарктной и интактной зонах миокарда за счет устранения реологической окклюзии системы микроциркуляции и повышением чувствительности рецепторного аппарата к аналгетикам, снижением толерантности к щггросоединениян и антагонистам кальция, назначаемый больным в остром периоде инфаркта миокарда.

Таким образом, включение плазмафереза и плазмо-.энтеросорбции в плановое лечение больных в остром периоде', инфаркта миокар-

да позволяет изменить его течение для достижения положительных конечных результатов. С помощью этих методов удается уменьшить частоту осложнений этого заболевания, что способствует уменьше-ни» летальности, сокращению времени лечения в стационаре, уменьшению расхода медикаментов и улучшению качества жизни больных.

ВЫВОДЫ'

1. У. больных в остром периоде инфаркта миокарда с пароксиз-мальными нарушениями ритма и. проводимости, как наиболее частого осложнения, по сравнению с больными без таковых достоверно повышаются вязкость крови, скорость агрегации эритроцитов и снижает-, ся обратимость агрегации тромбоцитов. Разнонаправленность показателей гемостаза, и реологических свойств крови у этих больных, особенно выраженная при фибрилляции желудочков и подтвержденная в эксперименте на собаках, обусловлена наличием разных стадий ЛВС-синдрома и коагулопатией потребления.

2. Диссемшированное внутрисосудастое. свертывание крови, . вызванное, в эксперименте на'кроликах внутривенным введением высокомолекулярного декстрана и арвина, провоцирует у них различные нарушения ритма и проводимости сердца. Предварительное введение реополиглюкина способно предупредить их. Внутрисердечное введение этих же средств-в эксперименте на крысах сникает порог фибрилляции желудочков по сравнению с его исходным уровнем и последующее введение дипиридамола повышает его в 2 раза.

' 3. Сразу после операций плазмафереза и плазмосорбции наблюдается гипокоагуляция крови, снижение содержания ПДФ в плазме' в среднем на 48%, фибриногена - на 26%. Однако' после плазмафереза больше снижаются уровни вязкости крови и гекатокрита (на 22SS каждый) и агрегации тромбоцитов (на 62%), чем после плазмосорбции ( на 11%, ЗХ и 2QZ соответственно). В гиперкоагуляцнонную фазу ДВС-сшдрона вязкость крови сннаается на 29К,• агрегация тромбоцитов - на 72%. в гипокоагуляциснную - вязкость снимется на 16%, а агрегация тромбоцитов повышается на 30%.

4. На третий день после плазмафереза имеет место нарастание всех параметров гемостаза и реологических свойств крови, которое у 20% больных сопровождается рецидивами болей и аритмиями сердца, лихорадочной реакцией - синдром реперфузиоиного реологичес-

кого рикошета. Повторные операции устраняют эти явления. После плазносорбция этот синдром не возникает, возможно, в результате адсорбции токсинов и биологически активных субстратов на поверхности сорбента,

5. Плазмосорбция в сочетании с традиционной медикаментозной терапией при пшеркинетическом варианте гемодинамики уменьшает ударный объем на 16% и сердечный индекс - на 1855. при гипокинетическом -, увеличивает их на 55% и 61% соответственно и снижает общее периферическое сосудистое сопротивление на 32%. Плазмафе-рез увеличивает УО и СИ на 68% и 60% соответственно и сникает ОПСС на 27% по сравнении с их исходным уровнем.

6. Комплексное лечение больных инфарктом миокарда в остром периоде с использованием плазиафереза и' плазмо-,энтеросорбции оказывает вкраленкый антиангиналкшй эффект у 85% больных, что при проведении операций-в первые сутки от начала заболевания сопровождается ускоренной динамикой конечной части ЭКГ. После операций плзгмосорбщгл наблвдаптся более выраженные изменения показателей центральной гемодинамики в ответ на прием нитроглицерина по срашешга с таковьми до них, что обусловлено снижением толерантности бошшх к нитроглицерину.. Энтеросорбция дополняет достигиутнз плззкосорбцней положительные клинические и лабора-тср:н:з oîÏsktu.

7. Ибустрии в сочотанш с гепарином эффективно предупреждает тромбообразовашгэ в экстракорпоральном контуре кровообращения при плазмл'срезо п плагмосорбции. Агрегация тромбоцитов после Еведзния такой кдмбзшацки в 2 раза жсе., ' чем после пр- ченения

"одного гепзрпиа. Прощание ибустрином капилляров гемодиафильтра при изолкроваяисй ультраЗнльтращш позволяет использовать его повторна у одного и того г.э больного со значительны;! зкономичес-ïc::î sCïsicron.

G. Гймплзкспоо a^OepsHTiios. и эфферентное 'лечение по сравне-гпггэ с трздкцнокшг! дочешем способствует с кипению показателя летальности больных погретом миокарда от 22 до 12%. осложненного течгния острого периода заболевания на 60" за счет уменьсения частота кзругггшП pur:а и проводимости сердца - ка 64%., сердечной недостаточности - на 77%. р.цндквоп инфаркта миокарда - на 53% и епегрнз!! езрдца - на 31%. Первичная фибрилляция как причина смерти наблюдается при комплексном лечении на 70% реле, чем

при традиционном.

9. Операции плазкафереза и плазмосорбции показаны в постреанимационном периоде для уменьшения токсемии и проявлений ДВС-синдрома, • улучшения реологических свойств крови и предупреждения рецидивов фибрилляции желудочков. Плазмаферез более показан для срочной коррекции гемореологических расстройств и нарушений гемодинамики, при наличии признаков ДБС-синдрома, особенно - в его гиперкоагуляционную фазу с высокой вязкостью крови, плазмы и гемоконцентрацией. Плазмосорбция обладает более мягким и пролонгированным действием, показана при исходно высоких концентрациях ГШ. фибриногена и антитромбина Ш, для профилактики прогрессирования ДВС-синдрома, при высокой толерантности больных к нитроглицерину.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В блоке.интенсивной терапии кардиологического отделения больным инфарктом миокарда необходимо создание условий для проведения операций плазмафереза и плазмосорбции,' изолированной ультрафильтрации. Для этого нужно выделить операционную с предоперационной комнатой, подготовить врачей и медсестер для проведена экстракорпоральных оперативных методов лечения.

2. Плазмаферез у больных в остром периоде инфаркта миокарда показан при: 1) наличии признаков ДВС-синдрома, однако он более эффективен в гиперкоагуляционную фазу (вязкость крови при 20 с-1 >7,0 спз, гематокрит > 45Ж. содержание фибриногена > 450 мг/дл, агрегация тромбоцитов > 30%; 2) необходимости срочной детоксика-ции и коррекции гемореологических расстройств в постреанимационном периоде. 3) при осложнении инфаркта миокарда острой сердечной недостаточностью и нарушениями ритма и проводимости сердца с гемоконцентрацией и гипокоагуляцкей; 4) наличии ангинозного статуса. Плазмосорбция показана при: 1) наличии высокой концентрации ПДФ и фибриногена в плазме; 2) осложненном течении инфаркта миокарда; 3) высокой толерантности к нитроглицерину, выявленной пробой на чувствительность к нему; 4) содержании антит-рокбина Ш более 50% (при уровне менее 50% лучве применять плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой); 5) гиперхолес-теринеюш и гиперлипопротендемии. Энтеросорбция дополняет эф-

- 43 -

фекты плазмосорбции и заменяет повторные операции.

3. Перед операцией должна проводиться психологическая подготовка больного, нунно оценить его состояние, определить оптимальный сосудистый доступ, обеспечить исследование минимума ге-модинамических и лабораторных показателей (гематокрнт, общий белок, вязкость крови, антитромбин Ш, фибриноген и продукты его деградации, троибоэластография, агрегация тромбоцитов, проба на чувствительность к нитроглицерину). Это ваяно для' выбора эфферентного метода лечения, ориентировочного определения объема удаляемой плазмы и тактики инфузионной терапии. Операции должны проводиться с мониторированием физикальных данных, самочувствия • больных, сердечного ритма и уровня артериального давления.

4. С целью предупреждения тромбообразовавдш в экстракорпоральном контуре кровообращения показано его промывание перед операцией физиологическим раствором натрия хлорида 400 мл с содержанием ибустрина 200 мг и гепарина 10000 ЕД. В дальнейшем гепарин дозируется из расчета 10000 ЕД на 400 мл замещающего раствора. Общая его доза - 300 ЕД на 1 кг кассы тела, половина которой вводится больному через внутривенные катетеры непосредственно перед операцией. Для улучшения реологических свойств крови и предупреждёния или уменьшения проявлений реперфузионно-го синдрома рикошета рекомендуется удаление во время одной операции плазмафереза минимальных объемов плазмы - 400-800 мл, составляющих 20-30% объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Вначале определяется объем циркулирующей крови' (ОЩ) по Формуле:

ОЦК = СОЦК х МТ . где СОЦК - средний объем циркулирующей крови, равный для мужчин 0,07 л/кг, МТ-масса тела в кг, . ОЦП затем вычисляется по гематокриту. ' Удаленная плазма замещается равным объемом жидкости. составляющей 400 мл реополиглхжи-на (реомакродекс) и физиологический раствор натрия хлорида. Таким образом создается изоволемичесхий режим замещения плазмы, более выгодный для больных инфарктом миокарда, чем гипер- или гиповолёмический. В последующие дот за динамикой ОЦП нуано следить по уровню генатокрита, изменения которого в течение 3 сут после плазмафереза обусловлены изменениями ОЦП и позволяют вносить коррективы в трансфузионную ^ерапив. Положите. ,ные клинические и гемореологические эффекты плазмосорбции достигаются при перфузии 30-5055 объема циркулирующей плазмы. Это выполняет-

- и - ■

ся в течение 1-1.5 ч операции в следующем режиме: скорость забора крови от больного - 25-30 млЛшн. подачи антикоагулянта - 5-10 мл/иин, перфузии плазмы через сорбент - 12-15 мл/мин.

5. Повторные операции плазмафереза больным инфарк" л миокарда показаны через 2Г3 дня после первой.в случае ' наличия у них клинических или лабораторных признаков реперфузионного синдрома рикошета на фоне традиционного медикаментозного лечения, включающего антикоагулянты и дезагреганты. В случае невозмсгностп проведения повторной операции рекомендуется капельное вливание péo-полиглюкина с учетом гематокрита и прием энтеросорбента в дозе 30 г/сут для детоксикации и улучшения вязкостно-текучих свуйств крови. ' •''■'■

6. Операции плазмафереза и плазмосорбции противопоказаны при геморрагическом синдроме, гиповолемии, исходном уровне антитром- . бша Ш в плазме 20% и ниже. При уровне содержания. антитромбина Ш' 30-40% плазмозамещение. необходимо проводить свеаезаморогенной плазмой для предупрегдения тромбозов, а от плазмосорбции воздер-. ваться. В связи с возмошостьв в ходе операций анафилактических реакций и ознобов необходимо иметь готовый набор медикаментов. для купирования .этих состояний (адреналин, прздаизолон, димедрол, оксибутарат натрия и др.).

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛШОВАШШ ПО TOE ЛйССЕРТАЩШ ' '

1. Роль изменений реологических свойств крсвя в патогенезе нарушений ритоа и проводимости сердца.//Кардиология. - 1979.-К 7.- С.35-41. (в соавт. с б.А.Лвсовку. 'В.И.Савчук, D. Б. Белоусовым.

' в. 11-Позинш. А.С.Парфеновым., Е.Г.Редчиц. Н.М.ЦициаЕвшш). .

2. способ моделирования аритмий сердца.//Авт.свид.К 749337. Опубл. 23.07.80. Бюллетень Н 27. (в соавторстве с В.А.Лвсовьм. В.И.Савчук. Ю. Б. Белоусовым. В.М.Позинкм. Е.Г.Редчиц. Н.М.Цициаш-вили). " '

3. Некоторые известные н малоизученные механизмы развития сердечных аритмий у больных ишешческой болезнь» сердца. //В сб.: Сборник 2-го МОЛГйИ: Ишемическая болезнь сердца. Недостаточность кровообращения. И.. 1981.- С.5-18.(в соавторстве с В. А. Люсовыы и В.Б.Разумовым).