Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль областной больницы в организации оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в крупной области СЗФО РФ

На правах рукописи

РОГАЛЕВ Константин Константинович

РОЛЬ ОБЛАСТНОЙ БОЛЬНИЦЫ В ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ И ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОЙ ОБЛАСТИ СЗФО РФ (НА ПРИМЕРЕ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ)

/

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

ООЗДЬ

003459923

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Росздрава

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса Валерьяновна

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

доктор медицинских наук, профессор Тришин Валерий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Защита состоится «_»_ 2009 г. в_час. на заседании

Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава (197022, г.Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8, главное здание, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

2009 г.

В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Основные направления развития российского здравоохранения в ближней и среднесрочной перспективе касаются формирования ресурсосберегающей и высокотехнологичной его модели, достижения положительных результатов в качестве оказания медицинской помощи, повышении эффективности работы лечебно-профилактических учреждений и улучшении состояния общественного здоровья (Щепин О.П., 2003). Для решения этой стратегической задачи большое значение приобретает разработка оптимальных вариантов управления медицинской помощью, исходя из особенностей социально-экономического уровня развития региона, состояния здоровья населения, обеспеченности ресурсами системы здравоохранения, устойчивости финансирования деятельности лечебно-профилактических учреждений и других факторов, влияющих на формирование здоровья населения (Мурузов В.Х., 2007).

Потребность сельского населения Российской Федерации в получении высококвалифицированной медицинской помощи по-прежнему высока, поэтому проблемы сельского здравоохранения традиционно занимают особое место среди основных направлений социальной политики (Зыятдинов К.Ш., 2007). В течение последнего десятилетия в Российской Федерации проводится работа, направленная на улучшение материально-технической базы сельского здравоохранения, а также сохранение и укрепление его кадрового потенциала, совершенствование форм и методов оказания медицинской помощи сельскому населению.

Важной составной частью системы здравоохранения, призванной играть главенствующую роль в оказании высокоспециализированной медицинской помощи сельскому населению, являются областные больницы (Волобуев О .А., 2003,2007; Тришин В.М., 2002,2007).

Актуальность проблем сельского здравоохранения в Архангельской области обусловлена не только более низким, чем в городе, уровнем здоровья сельского населения, но и особенностями территории. Медико-демографическая ситуация усугубляется недостаточностью бюджетных средств и материальным неблагополучием большинства сельских жителей (Рожавский Л .А., 2003).

Специфику оказания медицинской помощи в регионе обусловливает целый ряд социально-экономических, природно-климатических и других факторов. К их числу относятся: низкая плотность проживания, удаленность многих населенных пунктов от районного центра на фоне ухудшающегося автобусного сообщения и низкого качества дорог, большое количество речных переправ, сезонный характер труда, особенности труда в сельском хозяйстве и на лесозаготовках, социально-бытовые и культурные традиции (Светличная Т.Г., Павлова Е.А., 2006).

Центр телемедицины, отделение санитарной авиации и выездные врачебные бригады Архангельской областной клинической больницы имеют большой практический опыт в организации оказания специализированной медицинской помощи сельскому населению региона.

Опыт больниц, где функционируют центры телемедицины, подтверждает, что при использовании данной технологии в 80 % случаев отпадает необходимость транспортировки больного в стационары регионального звена (Гребенюк Б.В., 2007; Григорьев А.И., 2004).

По нашему мнению, существование в структуре областной больницы телемедицинского центра и отделения санитарной авиации позволяет производить оптимальный выбор лечебно-диагностической тактики при необходимости оказания экстренной специализированной медицинской помощи пациентам в районах Архангельской области, эффективно используя финансовые средства для этих целей.

Доказано, что эффективность работы областной больницы рассматривается через качество оказания консультативно-диагностической и стационарной помощи, когда происходит корреляция объемов медицинской работы с экономическим их восполнением, а это достигается благодаря организационно-управленческой деятельности. Больница должна быть экономически заинтересована в том, чтобы больной, направляемый на консультативно-диагностический прием или на стационарное лечение, был подготовлен, а качество подготовки будет зависеть не только от квалификации врача, но и от степени технической оснащенности областного медицинского учреждения (Величковский Б.Т., 2006).

В связи с этим на современном этапе все более актуальной становится задача повышения эффективности использования коечного фонда стационаров путем совершенствования медико-технической политики. Правильная организация технологии диагностического процесса в больнице, выполнение необходимых объемов и качества диагностических исследований на всех уровнях позволяют добиться высокой эффективности, а, следовательно, медико-социальной и экономической рентабельности деятельности всей диагностической службы территории в целом.

Таким образом, актуальность изучаемой проблемы состоит в том, чтобы в период реформирования системы здравоохранения Российской Федерации, характеризующийся неадекватным ресурсным обеспечением, повысить эффективность и доступность специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению типичной области СЗФО путем своевременного и качественного ее оказания за счет внедрения инновационных технологий в деятельность областной больницы, оптимально оснащенной необходимым оборудованием.

Целью исследования является изучение особенностей существующей системы организации и разработка научно-обоснованных рекомендаций по дальнейшему совершенствованию деятельности областной больницы в современных условиях как ведущего звена в организации медицинской помощи населению региона.

Для реализации поставленной цели были сформулированы задачи исследования:

1.Представить динамику и состояние основных показателей, характеризующих деятельность регионального лечебно-профилактического учреждения (на примере Архангельской областной клинической больницы) за период с 2002 г. по 2006 г.

2.Изучить особенности организации оказания специализированных и высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Архангельской области и определить основные направления их совершенствования.

3.Проанализировать деятельность Архангельского областного телемедицинского центра, а также телемедицинских студий Архангельской области по использованию телемедицинских технологий в обеспечении оказания специализированной консультативной медицинской помощи населению региона и дистанционного обучения персонала сельских учреждений здравоохранения за период с 2002 г. по 2006 г.

^Проанализировать работу отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (отделения санитарной авиации) Архангельской областной клинической больницы за период с 2002 г. по 2006 г. Разработать алгоритм действий персонала отделения санитарной авиации при поступлении вызова из сельских лечебно-профилактических учреждений.

5.Проанализировать деятельность выездных врачебных бригад областной клинической больницы по оказанию консультативной, организационной и методической помощи сельскому здравоохранению в отдаленных и труднодоступных районах Архангельской области.

б.Оценить уровень обеспеченности и технический компонент качества медицинской аппаратуры в Архангельской областной клинической больнице и обосновать необходимость приобретения нового медицинского оборудования, отвечающего стандартам оказания специализированных и высокотехнологичных видов медицинской помощи.

7.Изучить состояние организации клинико-зкспертной работы в Архангельской областной клинической больнице, как одного из основных звеньев системы обеспечения качества оказания специализированных видов медицинской помощи.

8.Провести анкетирование пациентов, получающих лечение в дневном стационаре и отделении платных медицинских услуг Архангельской областной клинической больницы, с целью скрининговой оценки качества оказываемой специализированной медицинской помощи населению области.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

-Впервые были изучены особенности организации оказания специализированной медицинской помощи населению крупного субъекта Российской Федерации - Архангельской области, в том числе с применением телемедицинских технологий и выездных форм работы (врачебные бригады, санитарная авиация).

-Изучены объемы специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые населению региона, как на амбулаторном, так и на стационарном этапах.

-Экономически обоснованы преимущества дистанционного консультирования пациентов и дистанционного обучения медицинского персонала районных лечебно-профилактических учреждений с применением телемедицинских технологий над очными формами консультирования и обучения.

-Разработан алгоритм организации оказания неотложной специализированной медицинской помощи при поступлении вызова в отделение санитарной авиации из районного (сельского) медицинского учреждения.

-Впервые оценен уровень оснащенности и процент износа медицинского оборудования Архангельской областной клинической больницы и экономически обоснована необходимость замены старого и приобретения нового медицинского оборудования, отвечающего стандартам оказания специализированной медицинской помощи населению региона.

-Получена комплексная оценка качества проводимого лечебно-диагностического процесса при оказании специализированной медицинской помощи.

-Впервые по данным исследования были выявлены важнейшие проблемы оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению Архангельской области и определены пути их решения в условиях реформирования отечественного здравоохранения.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что основные направления совершенствования организации оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению региона, сформулированные с позиций системного анализа и ситуационного подхода, включают не только мероприятия по повышению доступности для населения медицинской помощи и улучшению организации работы областной больницы, но и меры по оптимизации взаимодействия областной больницы, органов управления здравоохранением и медицинских учреждений районов области.

На основании результатов исследования были определены основные пути и реальные возможности по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи жителям Архангельской области, в том числе с применением телемедицинских технологий, санитарной авиации и выездных врачебных бригад.

Разработаны и внедрены в практику стандарты подготовки пациента районными учреждениями здравоохранения для плановой консультации и госпитализации в специализированные подразделения областной больницы в зависимости от их обеспеченности врачебными кадрами и технической оснащенности.

Внедрено в практику консультирование пациентов и дистанционное обучение специалистов районных лечебно-профилактических учреждений с применением телемедицины и использованием новых технологий через сеть Интернет с одномоментным транслированием на несколько телемедицинских студий (технология впервые применена в Российской Федерации).

Внедрен в практику алгоритм организации оказания неотложной специализированной медицинской помощи при поступлении вызова в отделение санитарной авиации из районного (сельского) лечебно-профилактического учреждения.

Впервые произведен анализ технической оснащенности основных диагностических и лечебных подразделений Архангельской областной клинической больницы медицинским оборудованием, определен средний процент износа медицинской техники по подразделениям, а также обоснованы направления оптимального оснащения областного лечебно-профилактического учреждения приборами, аппаратами и оборудованием.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на:

-медицинских советах Архангельской областной клинической больницы «Об итогах работы больницы» за 2005, 2006, 2007 г.г. (Архангельск, 2006, 2007,2008);

-медицинском совете Архангельской областной клинической больницы «О состоянии оказания консультативной медицинской помощи в Архангельской областной консультативной поликлинике» (Архангельск, 2006);

-расширенном заседании коллегии департамента здравоохранения Архангельской области, посвященном итогам деятельности системы здравоохранения Архангельской области в 2006 г. (Архангельск, 2007);

-расширенном заседании коллегии департамента здравоохранения Архангельской области, посвященном итогам деятельности системы здравоохранения Архангельской области в 2007 г. (Архангельск, 2008);

-научно-практической конференции «Стратегия развития и управления крупной больницей» (Рязань, 2005);

-научно-практической конференции «Основные направления развития крупных больниц. Технологии XXI века» (Москва, 2006);

-заседании круглого стола Архангельского областного собрания депутатов на тему «Здравоохранение Мезенского, Лешуконского и Пинежского районов Архангельской области и пути решения» (Архангельск, 2007);

-У1 Международной школе по телемедицине «Современные аспекты телемедицины» (Москва, 2005);

-У11 Международной школе телемедицины «Современные аспекты телемедицины» (Москва, 2006);

-телемедицинской секции Международной школы по оптике, лазерной физике и биофизике (Саратов, 2007);

-научно-практической конференции «Телемедицина Архангельской области» (Архангельск, 2006);

-научно-практической конференции «Вклад электронного здоровья и улучшение качества жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Архангельск, 2007);

-1 Международной конференции «Телемедицина: мифы и реальность» (Львов, 2007);

-расширенном заседании кафедры биомедицинской техники Архангельского государственного технического университета (Архангельск, 2006);

-Международной Российско-Норвежской конференции «Об итогах совместного сотрудничества за 10-летний период» (Архангельск, 2008);

-заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007, 2008);

-заседании Научного совета СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2008).

Результаты научного исследования используются в организации оказания медицинской помощи населению региона Минздравом Республики Карелия, организационно-методическим отделом Архангельской областной клинической больницы, Вологодской областной больницы № 1 и Ярославской областной клинической больницы, в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, на кафедре анестезиологии и реаниматологии Ярославской государственной медицинской академии и на кафедре биомедицинской техники Архангельского государственного технического университета.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту, подготовлен обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, разработаны учетные статистические карты, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе статистического материала, проведении социологического опроса, в обработке материалов - 90%, в обобщении и анализе результатов исследования - 100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 .Архангельская областная клиническая больница является организационно-методическим, консультативным и лечебно-диагностическим центром оказания экстренной и плановой специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению региона.

2.3а последние 10 лет развитие телемедицины стало приоритетным направлением деятельности стран Баренц-региона. Внедрение телемедицинских технологий в работу Архангельской областной клинической

больницы обеспечивает улучшение доступности и качества оказываемой специализированной медицинской помощи населению труднодоступных районов Архангельской области, а также дистанционное обучение персонала сельских лечебно-профилактических учреждений при минимизации затрат на эти цели.

3.Выездные формы медицинского обслуживания (врачебные бригады и санитарная авиация) являются оптимальными видами оказания специализированной медицинской помощи сельскому населению Архангельской области, проживающему в отдаленных и труднодоступных территориях.

4.Уровень стационарной медицинской помощи в регионе в значительной мере определяется качественными показателями деятельности структурных подразделений областной больницы, активным использованием передовых технологий и оказанием высокотехнологичных видов медицинской помощи, осуществлением экспертизы технического состояния медицинского оборудования.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 276 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 7 глав, выводы и практические предложения, список литературы из 347 источников, в том числе 291 отечественный и 56 иностранных, 8 приложений. Работа иллюстрирована 51 рисунком и 58 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определена цель и сформулированы задачи исследования, представлены его научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы по проблемам организации оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации. Проанализированы первые итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Освещены основные особенности организации оказания специализированной медицинской помощи сельскому населению. Особое место в обзоре литературы уделено проблемам медико-технической политики на региональном уровне. Показано, что задача обеспечения доступности и качества специализированной медицинской помощи сельскому населению региона может быть успешно решена при внедрении телемедицинских технологий, санитарной авиации и выездных врачебных бригад в деятельность областных больниц Российской Федерации.

Во второй главе описаны материалы и методы исследования, используемые при выполнении диссертации. Основным объектом исследования была выбрана Архангельская областная клиническая больница.

За период с 2002 г. по 2006 г. были проанализированы годовые отчеты всех подразделений областной больницы: консультативной поликлиники, специализированных центров, дневного стационара, профильных отделений стационара, отделения анестезиологии и реанимации, диагностических служб (клинической и бактериологической лабораторий, лучевой и функциональной диагностики, эндоскопической службы), отделения платных медицинских услуг (155 годовых отчетов, 187 аттестационных работ заместителей главного врача, начальников отделов, заведующих отделений). Кроме того, подверглась анализу компьютерная база данных всех подразделений больницы.

Для анализа кадрового состава больницы были обработаны 1973 личных карточки работников (ф. № Т-2 - «Личная карточка работника»),

С целью совершенствования качества оказания медицинской помощи пациентам как на амбулаторном, так и на стационарном этапах в областной больнице нами внедрена, функционирует и постоянно совершенствуется система внутреннего контроля качества лечебно-диагностического процесса. В 2002 г. в больнице было разработано и утверждено Положение об организации клинико-экспертной работы, которое составлено в соответствии с нормативно-правовыми документами, действующими на территории Российской Федерации и регламентирующими взаимоотношения в системе взаимодействия внутри- и вневедомственного контроля. Сбор информации и оценка качества лечебно-диагностического процесса осуществляется посредством заполнения специальной «Карты оценки качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности», на основе которой рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность предоставляемой медицинской помощи. Карта позволяет оценить правильность и своевременность установления диагноза, адекватность диагностических мероприятий и лекарственной терапии, качество оперативного вмешательства и послеоперационного периода, исход заболевания, а также качество оформления медицинской документации и экспертизы временной нетрудоспособности.

Для анализа качества оказания медицинской помощи углубленно были изучены 26255 историй болезни пациентов, что составило 35 % от общего числа пролеченных больных за исследуемый период (ф. № 003/у -«Медицинская карта стационарного больного»).

Изучение дефектов оказания медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности, а также анализ работы клинико-экспертных комиссий в структурных подразделениях областной больницы проводились с помощью разработанных нами «Карты изучения дефектов оказания медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности в отделениях стационара Архангельской областной клинической больницы» и «Карты изучения работы клинико-экспертных комиссий в отделениях стационара Архангельской областной клинической больницы». Выкопировка данных проводилась из 15755 «Карт оценки качества медицинской помощи

и экспертизы временной нетрудоспособности» и 77 журналов заседаний клинико-экспертных комиссий (ф. № 035/у-02 - «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения»).

Для изучения работы телемедицинского центра областной больницы нами была разработана специальная одноименная карта, включающая сведения о пункте обращения за телемедицинской консультацией, виде консультации по профилю и экстренности, способе передачи и виде статического изображения, а также ее продолжительности. Кроме того, изучались тематика, объемы и количество слушателей, вовлеченных в систему дистанционного обучения по телемедицинским каналам. Выкопировка данных проводилась из 1367 «Карт учета телемедицинских консультаций» и 106 отчетов о дистанционном обучении.

Изучение работы по оказанию экстренной специализированной медицинской помощи отделением санитарной авиации проводилось на основании выкопировки сведений из заполненных отчетных данных «Карт учета вызова санитарной авиации». Сведения вносились в разработанную нами «Карту изучения санитарных заданий, выполненных отделением экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (отделением санитарной авиации) Архангельской областной клинической больницы» по следующим направлениям: возраст пациента, сведения о диагнозе, виде оперативного вмешательства или манипуляции, анестезиологическом и реанимационном пособии, доставке крови и кровезаменителей, виде используемого транспорта при выполнении санитарного задания. Всего было проанализировано 5463 карты вызова санитарной авиации.

Изучение результатов работы выездных врачебных бригад в сельские учреждения здравоохранения проводилось посредством выкопировки данных из отчетов о выезде врачебных бригад. Сведения вносились в разработанную нами «Карту изучения работы выездной врачебной бригады Архангельской областной клинической больницы» по следующим направлениям: цель выезда врачебной бригады; число проведенных профилактических, диспансерных и консультативных осмотров, в том числе с проведением клинических разборов и последующим направлением для обследования и лечения в областные учреждения здравоохранения; сведения об объемах диагностических исследований, а также экспертной, организационной и учебно-методической работы. Всего было заполнено и в дальнейшем проанализировано 98 карт.

Для оценки среднего процента износа медицинской техники в подразделениях больницы проанализировано 790 ведомостей бухгалтерского учета (ф. № В-1 по ОКУД - «Ведомость учета основных средств, начисленных амортизационных отчислений (износа)»). Количество проведенных профилактических осмотров и ремонтов медицинской техники определялось по специальным журналам в диагностических службах («Журнал технического обслуживания медицинской техники»).

Для изучения доступности специализированной медицинской помощи, оказываемой пациентам, а также качества медицинских услуг, предоставляемых в больнице, нами для пациентов дневного стационара и отделения платных услуг было проведено социологическое исследование по специально разработанным нами анкетам: «Анкета изучения мнения пациентов о качестве медицинского обслуживания в дневном стационаре Архангельской областной клинической больницы» и «Анкета изучения мнения пациентов о качестве медицинского обслуживания в отделении платных услуг Архангельской областной клинической больницы». Разработанные анкеты включали следующие блоки вопросов: самооценку состояния здоровья пациентов после прохождения курса лечения в отделениях больницы, мнение пациентов о качестве медицинского обслуживания, соответствие стоимости и качества медицинской услуги, оценку работы врачей и среднего персонала. Всего было проанализировано 330 анкет с помощью модификации классического варианта статистической обработки «Делфи», впервые использованного при проведении подобного рода исследований.

Таким образом, общее число изученных единиц составило 52556 наблюдений.

В соответствии с поставленными задачами в диссертационной работе были использованы следующие адекватные методы исследования: исторический, статистические, социологический, экономический, экспертный и организационно-функциональное моделирование.

Сравнение полученных результатов проводилось с помощью параметрических и непараметрических критериев. Величины выборочных долей и средние значения сравнивались с использованием двустороннего критерия. Различия вариационных рядов оценивали по критериям Стьюдента, Фишера и Вилкоксона. Различия в характере распределения исследуемых признаков определяли с помощью критерия □-квадрат Пирсона. Во всех случаях сравнения параметров нулевая гипотеза отвергалась на уровне вероятности менее 5 % (р < 0,05). Для математического выражения систематических линейных или нелинейных компонент, закономерно изменяющихся во времени, нами были разработаны и использованы трендовые модели.

В третьей главе анализируются основные показатели деятельности Архангельской областной клинической больницы за период с 2002 г. по 2006 г. и предлагается комплекс организационных мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности областной больницы с целью повышения доступности и качества специализированной медицинской помощи населению региона. В настоящее время Архангельская областная клиническая больница - это круглосуточный стационар общей мощностью 565 коек, который имеет в своем составе 240 коек терапевтического профиля, 255 коек хирургического профиля и 70 коек акушерского профиля.

За исследуемый период времени произошло сокращение коечного фонда областной больницы с 585 в 2002 г. до 565 в 2005 г. (т.е. на 20 коек). Тем не менее, показатель количества пролеченных в стационаре больных возрос с 14331 в 2002 г. до 15429 в 2005 г. (14904 ± 357). Динамика больных, пролеченных в АОКБ за период с 2002 г. по 2006 г., представлена на рис. I.

Увеличение количества пролеченных больных произошло преимущественно за счет отделений хирургического профиля. В структуре пролеченных больных как в отделениях терапевтического, так и в отделениях хирургического профиля за исследуемый период увеличилась доля сельских жителей на фоне уменьшения поступления больных из г. Архангельска, вырос удельный вес пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям.

16000

х

я 15500

л

ю 15000

ц

I 14500

5

5 14000

с;

о

в 13500

о

% 13000

о

а

12500

Рис. 1. Динамика пролеченных больных в стационаре Архангельской областной больницы за период с 2002 г. по 2006 г.

С целью повышения доступности специализированной медицинской помощи, оказываемой населению региона на догоспитальном этапе, а также повышения эффективности использования материальных и финансовых ресурсов при консультативной поликлинике Архангельской областной больницы создан дневной стационар мощностью на 20 коек, который успешно функционирует с 2001 г. Анализ деятельности дневного стационара за пять лет показал, что число больных, получивших лечение в дневном стационаре, из года в год имеет тенденцию к росту. Среди пролеченных больных превалируют жители г. Архангельска. Их доля за анализируемый период составила более 50 %. Представительство пациентов из различных сельских районов области колебалось в пределах 0,1 % - 0,8 %. Низкий удельный вес сельских жителей обусловлен отсутствием в областной больнице условий для проживания иногородних пациентов при прохождении обследования и лечения в условиях дневного стационара. В связи с этим,

•а?;, ■ ' '4 и? •к " Я2 = 0,5656

'Л--, ш ш

.1

.V' Цй 1 щ . 1

щ

Щ 1 ■

2002 2003 2004 2005 2006

для областной больницы актуальна проблема строительства пансионата для проживания сельских жителей, получающих лечение в дневном стационаре, а также проходящих обследование и лечение в консультативной поликлинике. Открытие пансионата позволит увеличить количество обследованных и пролеченных больных в дневном стационаре и консультативной поликлинике из сельских районов региона, обеспечив для них большую доступность специализированных видов медицинской помощи.

На рис. 2. представлена динамика числа больных, пролеченных в дневном стационаре за период с 2002 г. по 2006 г. Из представленного рисунка следует, что количество больных, получивших лечение в дневном стационаре, возросло с 537 в 2002 г. до 971 в 2006 г. и составило в среднем (775 ± 69). Уравнение полиномиального тренда с высокой степенью аппроксимации показывает, что количество больных в последующие годы также будет возрастать, что подтверждает мнение о том, что дневной стационар пользуются заслуженным авторитетом среди пациентов.

0 1200

И

Я

§ 1000 и

1 800 и о

с 600

х

| 400

о ю

о 200 со

Рис. 2. Динамика больных, пролеченных в дневном стационаре Архангельской областной больницы с 2002 г. по 2006 г.

Следует отметить, что в 2005 г. 97 % пролеченных больных были выписаны из дневного стационара с улучшением, в 2006 г. их удельный вес вырос до 98 %. Экономический эффект от деятельности дневного стационара только в 2006 г. составил 9807,1 тыс. рублей.

Консультативная поликлиника областной больницы является основным консультативно-диагностическим центром области, в структуре которого имеется поликлиническое отделение мощностью на 300 посещений в смену по 34 специализированным приемам, бюро плановой госпитализации, дневной стационар мощностью на 20 коек, 8 специализированных центров. В настоящее время функции консультативной поликлиники расширяются

2002 2003 2004 2005 2006

в связи со сложным социально-экономическим положением ряда территорий области при одновременном процессе реструктуризации здравоохранения региона. Приоритет в консультативной помощи отдается сельскому населению области. Ежегодно удельный вес жителей районов области, обратившихся за помощью, превышает 70 %.

В областную консультативную поликлинику на плановый специализированный прием пациенты поступают по направлению муниципального лечебно-профилактического учреждения и по личной инициативе (рис. 3). При схеме № 1 обследование пациента проводится в муниципальном лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства без очереди за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Специализированный прием в областной консультативной поликлинике осуществляется без очереди за счет средств ОМС. При схеме № 2 обследование пациента проводится в областной консультативной поликлинике в порядке очереди за счет средств ОМС (без очереди - за счет личный средств пациента). Специализированный прием в областной консультативной поликлинике осуществляется в порядке очереди за счет средств ОМС (без очереди - за счет личных средств пациента).

Скеиа Пациент Муниципальное Специализированный прием в областной консультативной поликлинике

ЛПУ

Схема 2 Пациент -► Областная консультативная поликлиника (Областное ЛПУ) -► Специализированный прием в областной консультативной поликлинике

Рис. 3. Организация специализированного приема пациентов в областной консультативной поликлинике

Существенные неудобства для работы консультативной поликлиники создают пациенты, обращающиеся без направления по причине конфликта на местах, удаленности места проживания, отсутствия информации о порядке посещения, либо в случае обращения жителей сельских районов, практически постоянно проживающих в г. Архангельске. Увеличившийся в последние годы поток неподготовленных пациентов в поликлинику сокращает время, отведенное на прием и возможности обследования при оказании помощи пациентам с более тяжелой патологией. Данная ситуация послужила основанием для организации двухуровневой системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи неподготовленным пациентам. Первоначально прием осуществляется врачами широкого профиля (терапевтом, хирургом, отоларингологом, акушером-гинекологом, окулистом), которые оказывают первичную медицинскую помощь и определяют необходимость встречи

пациента с узкими специалистами. Если такая необходимость есть, то пациенты записываются в листы ожидания для проведения недостающих диагностических исследований и консультативные специализированные приемы. Время ожидания исследований и консультаций не превышает 1-2 недели, что значительно меньше сроков, предусмотренных программой государственных гарантий. Возможно также внеочередное получение плановой медицинской помощи на платной основе. Кроме того, для уменьшения доли неподготовленных пациентов организационно-методическим отделом больницы разработан и доведен до сведения муниципальных учреждений здравоохранения соответствующий перечень показаний и необходимых исследований при направлении больного на специализированную консультацию с учетом их обеспеченности врачебными кадрами и технической оснащенности.

Для повышения качества лечебно-диагностического процесса, проведения консультативной, лечебной и организационно-методической работы с учетом заявок районов комплексные бригады специалистов консультативной поликлиники и стационара выезжают в сельские районы области. С 2006 г. областная больница участвует в реализации национального проекта «Здоровье», направляя в отдаленные районы области недостающих специалистов (невролог, уролог, эндокринолог) для проведения углубленных профилактических осмотров.

Одной из приоритетных задач Архангельской областной клинической больницы является оказание жителям Архангельской области высокотехнологичных видов медицинской помощи. В 2005 г. больница была включена в перечень учреждений, оказывающих высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи для населения Архангельской области в рамках территориальной программы оказания бесплатной медицинской помощи.

В стационаре больницы выполняются оперативные вмешательства по наиболее приоритетным высокотехнологичным видам медицинской помощи: эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, сосудистые и нейрохирургические операции, имплантация электрокардиостимуляторов, а также лечение онкогематологических больных.

В областной больнице на протяжении нескольких лет осуществляется мониторинг количества проводимых ультразвуковых, функциональных, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных методов исследования на одного пролеченного больного в стационаре и на 100 посещений в поликлинике. При явном отклонении данных показателей от среднестатистического уровня проводится экспертиза по обоснованности назначения тех или иных исследований. Такой подход позволяет в оперативном режиме управлять деятельностью лечебно-диагностических подразделений больницы.

В отделении функциональной диагностики количество исследований на одного пролеченного больного снизилось с 1,77 в 2002 г. до 1,43 в 2006 г.,

а также из расчета на 100 посещений в поликлинике с 14,49 в 2002 г. до 10,45 в 2006 г. В клинико-диагностической лаборатории на одного пролеченного больного в стационаре пришлось 51,18 анализа в 2006 г. против 56,3 анализов в 2003 г. Напротив, число исследований на 100 посещений в поликлинике увеличилось со 133,6 в 2002 г. до 180,7 в 2006 г. На фоне роста ультразвуковых исследований в службе лучевой диагностики снизилось количество рентгенологических исследований как в стационаре, так и в поликлинике.

В целях совершенствования оказания медицинской помощи пациентам, как на амбулаторном, так и на стационарном этапах в областной больнице внедрена, функционирует и постоянно совершенствуется система внутриведомственного контроля качества лечебно-диагностического процесса. При оценке качества оказываемой медицинской помощи используется интегральная оценка уровня качества лечения, которая проводится с учетом значимости составляющих ее компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании лечения. Постоянный мониторинг качества лечебно-диагностического процесса позволил значительно снизить количество дефектов при оказании специализированной медицинской помощи по учреждению в целом, своевременно выявлять негативные стороны в структуре и организации деятельности различных служб больницы, их ресурсном обеспечении, а также определять резервы по изменению управления лечебно-диагностическим процессом с целью его оптимизации.

Четвертая глава посвящена анализу деятельности телемедицинского центра Архангельской областной больницы за пять лет.

Развитие телемедицинских технологий в Архангельской области началось с 1988 г., тогда же был создан областной центр телемедицины при областной больнице, который применяет на практике методы дистанционного оказания медицинской помощи, позволяющие в режиме реального времени провести консультацию и получить рекомендации ведущих специалистов областного центра и Российской Федерации по диагностике и лечению любого заболевания, не покидая места проживания и пределов области.

В настоящее время телемедицинская сеть Архангельской области объединяет 22 лечебно-профилактических учреждения (рис. 4.):

- 3 студии находятся в г. Архангельске (Архангельский областной противотуберкулёзный диспансер, ГУЗ Архангельская областная детская клиническая больница и ОБ УФСИН России по Архангельской области);

- 15 студий расположены в лечебных учреждениях городских и центральных районных больниц (МУЗ Котласская ЦРБ, МУЗ Вельская ЦРБ, МУЗ Лешуконская ЦРБ, МУЗ Мезенская ЦРБ, МУЗ Онежская ЦРБ, МУЗ Устьянская ЦРБ, МУЗ Холмогорская ЦРБ, МУЗ Шенкурская ЦРБ, МУЗ Няндомская ЦРБ, ОГУ Нарьян-Марская ОБ, МУЗ Северодвинская ДГБ № 2, МУЗ Коряжемская ГБ, МУЗ Яренская ЦРБ, ГУЗ Соловецкая участковая больница, Сольвычегодская районная больница);

- 4 студии расположены во врачебных амбулаториях (Шеговарская, Брин-Наволокская, Строевская и врачебная амбулатория посёлка Рикасиха).

Следует отметить, что ближайшая студия находится на расстоянии 20 км от областного центра телемедицины, а самая отдаленная - на расстоянии свыше 1000 км.

В зависимости от результатов телеконсультации решается вопрос о продолжении лечения больного на месте, о целесообразности командировки специалиста в район области, а также о необходимости госпитализации пациента в областное учреждение здравоохранения с использованием санитарной авиации, железнодорожного или автомобильного транспорта.

По нашему мнению, существование в единой структуре областной больницы службы санитарной авиации и телемедицинского центра позволяет производить оптимальный выбор лечебно-диагностической тактики и эффективно использовать выделенные денежные средства из областного бюджета на эти цели.

Рис. 4. Карта телемедицинской сети Архангельской области

Телемедицина - это прямой путь экономии расходов на здравоохранение и медико-санитарную помощь. Даже если пациент транспортабелен и может приехать на личный прием к консультанту,

то при имеющихся расстояниях поездка будет стоить намного дороже телеконсультации. В некоторых случаях, после проведения телемедицинской консультации отпадает необходимость поездки пациента в областной центр.

Около 90% пациентов тратят деньги, время и здоровье лишь на то, чтобы получить квалифицированную медицинскую консультацию, которую они могли бы получить у себя дома при условии, что специалисты центральных клиник окажут консультативную помощь врачам районных лечебно-профилактических учреждений. Опыт больниц, где функционируют центры телемедицины подтверждает, что при использовании данной технологии в 80% случаев отпадает необходимость поездки или транспортировки больного в стационары регионального звена.

Динамика телемедицинских консультаций, проведённых районными лечебно-профилактическими учреждениями с областным центром, представлена на рис. 5.

700

600

500

>к

8 400

н

£

в 300

о

О

| 200 ¡Г

100 о

2002 2003 2004 2005 2006

год

Рис. 5. Динамика телемедицинских консультаций, проведенных телемедицинским центром Архангельской областной больницы за период с 2002 г. по 2006 г.

Анализ динамики телемедицинских консультаций, проведённых районными учреждениями здравоохранения с областиым центром, показал, что за период с 2002-2006 г.г. телемедицинским центром было проведено 1363 консультации, при этом количество проведённых телемедицинских консультаций увеличилось со 143 в 2002 г. до 643 в 2006 г., то есть возросло на 77,7 %. Максимальная продолжительность одной консультации зафиксирована в 2002 г., она продолжалась 90 минут, в то время как средняя продолжительность телемедицинских консультаций колебалась в пределах 10-16 минут.

За исследуемый период времени телемедицинским центром в подавляющем большинстве случаев консультации проводились с окружными больницами (32 %), городскими больницами (31 %) и центральными районными больницами (31 %), доля консультаций, проведенных с участковыми больницами составила всего 6 %.

На рис.6 представлена структура всех передаваемых статических изображений при проведении ТМ консультаций в 2002-2006 г.г.

В структуре телемедицинских консультаций по профилю заболевания наиболее часто были задействованы кардиологи (25%) и торакальные хирурги (15%). Большую роль в проведении телемедицинских консультаций играли специалисты в области цитологии (12%) и нейрохирургии (9%). При этом в 79% случаев консультация проводилась одним специалистом и только в достаточно сложных клинических случаях для проведения консультаций созывались консилиумы с привлечением врачей различных специальностей.

Цитограммы 1

Изображения с УЗ приборов

Прочие

Рентген- и КТ-граммы

Электрокардио 19%

Фотографии пациентов 20%

Рис. 6. Структура статических изображений, переданных при телемедицинских консультациях в 2002 - 2006 г.г. (в %)

Областной центр телемедицины на протяжении 11 лет занимается дистанционным обучением специалистов лечебно-профилактических учреждений Архангельской области. С 2005 г. проводится дистанционное обучение в сети Интернет по новой технологии, позволяющей показывать лекции со звуковым сопровождением при низкой скорости в Интернет с одномоментной трансляцией на несколько телемедицинских студий (в Российской Федерации данная технология дистанционного обучения используется впервые). За период с 2002 г. по 2006 г. проведено 106 сеансов дистанционного обучения по видеоконференционной связи. Проведенные экономические расчеты показали, что затраты на очную однодневную конференцию в сотни раз превышают затраты на альтернативную телемедицинскую конференцию. В перспективе внедрение дистанционного обучения в систему послевузовского образования позволит обеспечить его непрерывность, а также сократить отрыв обучающихся от лечебно-диагностического и производственного процесса. Дальнейшее развитие телемедицинских технологий, с учетом обширной и труднодоступной

территории Архангельской области, может принести дополнительную экономию и создать предпосылки для более рационального и эффективного использования финансовых средств лечебно-профилактических учреждений региона.

В пятой главе представлен анализ и пути оптимизации оказания специализированной медицинской помощи при выездных формах работы областной больницы (санитарной авиации и врачебных бригад) за период с 2002 г. по 2006 г.

Архангельская область занимает площадь 587,4 тыс.км2, что составляет 3,44% от площади Российской Федерации. Численность населения на 1 января 2006 г. составила 1 318 тыс. человек. Плотность населения -2,2 человека на 1 км2. В состав области входят 20 административных районов, 14 городов, 38 рабочих поселков, около 4 тыс. населенных пунктов.

В главе отмечено, что ухудшение состояние здоровья сельского населения Севера России носит устойчивый характер. Высокие показатели заболеваемости связаны как с неблагополучной экологической обстановкой, так и с комплексным воздействием медико-социальных факторов. Состояние здоровья населения при этом определяется тяжелыми условиями труда и качеством жизни на селе, не сопоставимой с городом. Это связано с дефицитом врачебных кадров на селе и недостаточной доступностью специализированной медицинской помощи.

На рис. 7 представлена динамика общей заболеваемости населения Архангельской области за последние пять лет.

1850 1800 1750 1700 1650 1600 1550 1500

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 7. Динамика общей заболеваемости всего населения

Архангельской области за период с 2002 г. по 2006 г. (на 1000 чел.)

Из представленного рисунка следует, что показатель общей заболеваемости населения Архангельской области увеличился за исследуемый период времени на 17 %.

Особенности географического расположения региона, жесткие погодные условия, частые магнитные бури, специфическая фотопериодичность (полярные день и ночь), преобладание повышенной влажности создают дискомфортные природно-климатические условия проживания на территории Архангельской области. Данная ситуация создает определенные трудности для оказания экстренной специализированной медицинской помощи (нелетная погода) в тех районах, где отсутствует развитая транспортная инфраструктура.

В Архангельской области, имеющей большую территорию и низкую плотность населения, функционируют центральные районные и участковые больницы с малым коечным фондом. Мощность 79,1 % сельских больниц области не превышает 100 коек, из них столь маломощный коечный фонд имеют 97,0 % - участковых; 85,7 % - районных и даже 11,1 % - центральных районных больниц. Мощность центральных районных больниц области также невелика, только 66,7 % из них имеют от 100 до 200 коек, не укомплектованы они и высококвалифицированными врачебными кадрами. В частности, обеспеченность врачами в районах области составляет лишь 16,5 на 10 тыс. населения.

Значительная часть участковых и поселковых больниц (29,2 %) удалена от больничного центра административной территории на 60 - 100 км, а 13,9 % более чем на 100 км, при этом материально- техническая база основной части (78,0 %) сельских лечебно-профилактических учреждений неудовлетворительна.

С учетом площади Архангельской области, а также степенью удаленности районных больниц от областного центра, большую роль в своевременности оказания специализированной медицинской помощи, особенно в условиях чрезвычайных ситуациях, играет отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи или служба санитарной авиации, которая функционирует в составе областной больницы.

Особенно велика роль санитарной авиации в связи с трудностями, возникающими при использовании наземных и водных транспортных средств в регионе, значительной площадью, отсутствием автомобильных и железных дорог, наличием лесистой и болотистой местности. Санитарная авиация практически является основным, а нередко и единственным средством сообщения с отдельными населенными пунктами.

Отделение санитарной авиации функционирует в составе областной больницы с 1955 г. и выполняет следующие задачи: эвакуирует пострадавших и больных из районов области в специализированные лечебные учреждения областного центра в соответствии с медицинскими показаниями; осуществляет транспортировку квалифицированных специалистов к больному для оказания экстренной специализированной медицинской помощи или консультации на месте; в необходимых случаях вместе с врачами-специалистами доставляет кровь, кровезаменители и медикаменты.

В отделении санитарной авиации работает 21 борт-врач и 20 средних медицинских работников. Высококвалифицированные консультации проводят специалисты Архангельской областной клинической больницы и Архангельской областной детской клинической больницы, при необходимости привлекаются специалисты других лечебно-профилактических учреждений областного центра. Сформированы и находятся в режиме постоянной готовности четыре специализированные бригады: взрослая хирургическая, детская хирургическая, токсико-терапевтическая и травматологическая.

На рис. 8 представлена динамика финансовых расходов бюджета Архангельской области на санитарную авиацию за период с 2002 г. по 2006 г.

Из представленной иллюстрации следует, что расходы на функционирование службы санитарной авиации увеличились за исследуемый период времени практически в 2 раза, что доказывает значимость этой службы для сохранения здоровья населения области.

45"

- 40

Л

I 35

о ^

30

о £

в я " о и

££20

к

е

15 10

■ /

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 8. Финансовые расходы бюджета Архангельской области на санитарную авиацию за период с 2002 г. по 2006 г.

Поскольку в областной больнице нет собственного авиационного парка, Архангельский авиаотряд на договорной основе выделяет самолеты и вертолеты, которые используются для оказания экстренной специализированной медицинской помощи населению области. В настоящее время для этих целей отделению предоставляются самолеты «АН-2» и «Л-410», вертолет «МИ-8», которые оснащены соответствующим лечебным и диагностическим оборудованием.

Диспетчерская служба санитарной авиации принимает сообщения из районов области и передает информацию в соответствующие структуры, осуществляя взаимосвязь с местным врачом, врачами-консультантами, администрацией областной больницы, диспетчерской службой авиаотряда, персоналом «Скорой помощи».

Главная цель работы санитарной авиации - наиболее рационально использовать имеющиеся ресурсы и предупредить излишние потери времени при организации оказания неотложной медицинской помощи.

С целью адекватного принятия решения о необходимости вылета санитарной авиации для оказания экстренной специализированной медицинской помощи при поступлении вызова из местного (сельского) учреждения здравоохранения нами был разработан алгоритм, который предусматривает коллегиальность обсуждения поступившего вызова с участием специалистов и администрации областной больницы и местного лечебно-профилактического учреждения. Данный подход к ситуации позволил исключить случаи необоснованного вылета дорогостоящей санитарной авиации в течение последних трех лет. В ряде случаев медицинская помощь оказывалась либо специалистами районного учреждения здравоохранения, либо пациент транспортировался в областной центр наземным транспортом (рис. 9).

Рис. 9. Разработанный алгоритм оказания экстренной специализированной медицинской помощи при поступлении вызова в отделение санитарной авиации

Эффективность данного алгоритма работы санитарной авиации подтверждается динамикой санзаданий, выполненных за исследуемый период времени. Общее число санзаданий за последние пять лет, увеличиваясь из года в год, достигло уровня 2,55 на 1000 человек населения. Тем не менее, данный показатель незначительно превышает аналогичный по Российской Федерации (1,7) и значительно ниже его максимального уровня по Российской Федерации (4,4). Отмечен рост данного показателя за счет

санзаданий, выполненных с привлечением наземного транспорта, в то время, как число санзаданий, выполненных авиатранспортом, практически оставалось на одном уровне.

За анализируемый период времени из лечебно-профилактических учреждений региона в отделение поступило более 5400 вызовов, специалистами отделения проведено по телефону более 700 консультаций, выполнено более 2000 санзаданий авиатранспортом и около 1500 санзаданий наземным транспортом, количество эвакуированных больных составило 3011 человек, на местах проведено около 600 различных оперативных вмешательств и манипуляций, оказано более 200 анестезиологических пособий и более 600 реанимационных мероприятий, выполнено около 1000 срочных санитарных заданий по доставке крови и кровезаменителей. При этом, как число обращений за медицинской помощью, так и количество выполненных консультаций и санзаданий ежегодно имеют тенденцию к увеличению. Так, число обращений за медицинской помощью в отделение санитарной авиации увеличилось с 951 в 2002 г. до 1318 в 2006 г. (т.е. в 1,4 раза). Количество санзаданий, выполненных наземным транспортом возросло с 246 в 2002 г. до 1478 в 2006 г. (т.е. в 6 раз), в то время как количество санзаданий, выполненных воздушным транспортом оставалось стабильным и колебалось в пределах от 394 до 445 в год за весь анализируемый период.

Учитывая устойчивую тенденцию ежегодного роста числа вылетов санитарной авиации в некоторые районы области, мы проанализировали взаимосвязь между уровнем обеспеченности врачами в районах области и количеством произведенных вылетов. Проведенный анализ выявил обратно пропорциональную зависимость данных показателей. А именно, чем ниже обеспеченность врачами на территории, тем выше показатель числа вылетов в данный район области и наоборот. Кроме того, оказалось, что при показателе обеспеченности врачами ниже 20,0 на 10 тыс. населения число вылетов санавиации превышает уровень 20 и наоборот. С целью снижения числа вылетов в районы области, а также связанных с этим многомиллионных финансовых затрат, необходимо повысить показатель обеспеченности врачами на 10 тыс. населения территории до 20,0 и выше.

На рис. 10 представлена структура пациентов, эвакуированных за исследуемый период времени службой санитарной авиации.

Наряду с санитарной авиацией немаловажную роль в повышении уровня оказания специализированной медицинской помощи сельскому населению и медицинского обслуживания целевого назначения в отдаленных и труднодоступных районах области играют выездные врачебные бригады. За анализируемый период выполнен 61 индивидуальный выезд специалистов и 37 выездов врачебных бригад в 47 районных учреждений здравоохранения. В выездах приняли участие 167 врачей и средних медицинских работников 20 специальностей. Всего было осмотрено 11974 пациента, при этом профилактические осмотры составили 9,2 %, консультации - 26,6 %,

диспансерные осмотры - 40,3 %, обращения пациентов за медицинской помощью по личному желанию - 23,9 %. Проведено 1722 диагностических исследования, из которых 79,6% составили лабораторные исследования и 20,4 % - функциональные (электрокардиография, ультразвуковые и эндоскопические исследования, спирография и др.). В ходе выездов выявлено более 1000 пациентов, нуждающихся в плановом обследовании и лечении в специализированных отделениях областной больницы. Кроме того, в процессе работы врачебных бригад специалистами прорецензировано 2882 единицы медицинской документации, из которых 56 % составили амбулаторные карты и 44 % - истории болезни. С организационно-методической целью осуществлено 48 выездов специалистов и 26 выездов врачебных бригад в 68 лечебно-профилактических учреждений. В данном виде работ приняли участие 103 специалиста. Организационно-методическая деятельность выездных бригад состояла в оказании практической помощи курируемым службам и районным лечебно-профилактическим учреждениям по широкому спектру вопросов, касающихся организации и повышения качества лечебно-диагностического процесса, улучшения профилактического направления, технического оснащения учреждений, оптимизации управления, в том числе повышении уровня планирования. Данная форма работы стала особенно актуальна в связи с реализацией национального проекта «Здоровье» при проведении углубленных диспансерных осмотров населения отдаленных и труднодоступных районов Архангельской области.

19,60%

7,20%

26,20%

7,80%

11,40%

13,60%

14,20%

26,20% - травмы

14,20 % - болезни системы кровообращения 13,60 % - болезни органов пищеварения

11,40 % - осложнения беременности, родов и послеродового периода 7,80 % - новообразования 7,20 % - болезни мочеполовой системы 19,60%-другие

Рис. 10. Распределение пациентов по классам болезней, эвакуированных службой санитарной авиации за период с 2002 г. по 2006 г. (в %)

Таким образом, Архангельская областная клиническая больница выполняет интегрирующую и координирующую роль в организации оказания адекватной специализированной медицинской помощи населению отдаленных и труднодоступных районов области.

Шестая глава посвящена изучению технического состояния парка медицинского оборудования областной больницы и обоснованию приобретения нового оборудования, исходя из его клинической и технико-экономической эффективности.

Учреждение здравоохранения может эффективно как в функциональном, так и в экономическом смысле выполнять свои задачи только при достаточном оснащении техникой при ее работоспособном состоянии. Как показал проведенный анализ, областная больница располагает широкой номенклатурой медицинских приборов и аппаратов, позволяющей всесторонне обеспечивать выполнение лечебно-диагностических мероприятий соответствующего качества. Однако из 790 единиц медицинской техники, находящейся на балансе областной больницы, 79 % имеет почти 100% износ. Большая часть технического оборудования морально устарела и степень информативности такого оборудования, естественно, оставляет желать лучшего.

В условиях реформирования здравоохранения создание оптимальной и максимально эффективной службы лучевой диагностики является одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения. В то же время обеспеченность областной больницы целым рядом приборов лучевой диагностики явно недостаточна по отношению к действующим нормам оснащения.

В больнице имеется семь ультразвуковых аппаратов. Анализ технического состояния ультразвукового оборудования выявил, что значительная часть диагностических ультразвуковых аппаратов имеет 100 % износ. Средний срок эксплуатации ультразвукового сканера составляет не более пяти лет, а, между тем, около 70 % ультразвуковых приборов в областной больнице работают уже более пяти лет, т.е. морально и физически устарели.

В процессе проведенного исследования была поставлена задача оценки имеющегося парка диагностической ультразвуковой аппаратуры, исходя из медико-технических требований к данному оборудованию. Первоначально была составлена группа характеристик, отражающих функциональные значения эталонного ультразвукового аппарата. Медико-технические требования, предъявляемые к эталонному прибору, основывались на усовершенствовании характеристик реальной модели, которая применяется на практике. Другими словами, эталон должен был соответствовать реальному прибору, отвечающему потребностям медицинского специалиста, работающего на нем, а модель эталона должна была соответствовать не только техническим, конструктивным, но и медицинским требованиям. Затем по всем ультразвуковым аппаратам, состоящих на балансе отделения лучевой диагностики, была составлена группа характеристик и параметров, отражающих модель эталона. На основе полученных технических и диагностических характеристик каждого прибора строились графические образы эталонной и реальной моделей аппаратов с последующим сравнением полученных графических образов посредством их наложения друг на друга.

На рис. 11 представлены графические образы эталонной и реальной моделей ультразвукового сканера «А1ока 260». Из примера видно, что реальная модель прибора не совпадает с эталонной. Аппарат в силу своего физического износа не выполняет тех функций, которые были предусмотрены изначально. Более наглядно это демонстрирует иллюстрация, отражающая совмещение графических образов друг с другом (рис. 12). Аналогично были выполнены вышеизложенные операции с остальными ультразвуковыми аппаратами. В результате проведенного исследования было выявлено, что у шести из семи работающих ультразвуковых приборов реальная модель не повторяет контур графического образа эталонной модели вследствие отсутствия ряда характеристик, отвечающих современным требованиям.

Эталонная модель Рис. 11. Графические образы эталонной

и

Реальная модель реальной моделей УЗ сканера «Aloka 260»

Рис. 12. Наложение графических образов эталонной и реальной моделей ультразвукового сканера «Aloka 260»

В связи с выявленной ситуацией в работе представлено экономическое обоснование необходимости приобретения нового ультразвукового аппарата «LOGIO 400 PRO» фирмы GE с набором необходимых датчиков, отвечающего всем медико-техническим требованиям на современном уровне.

В процессе исследования был проведен анализ технического состояния рентгенодиагностического оборудования областной больницы и эффективности ее использования. Общее количество рентгенологических исследований за весь исследуемый период оставалось на постоянном уровне и составляло в среднем 79006 ± 3934 процедур в год. Лидирующие позиции среди проводимых в отделении лучевой диагностики исследований занимала рентгенография (48130 ± 1109). Кроме того, в течение всего исследуемого периода наблюдался рост флюорографических и рентгенотомографических исследований при общем спаде рентгеноскопических процедур. Результаты оценки эффективности использования рентгеновского оборудования в отделении лучевой диагностики позволили характеризовать данное подразделение больницы как отделение, эффективно использующее свои технические ресурсы.

Однако анализ технического состояния семи единиц рентгенодиагностического оборудования, состоящего на балансе областной больницы, за исключением двух аппаратов, имеет 100 % физический и моральный износ. Указанное послужило поводом для обоснования замены имеющегося оборудования. В работе предложен экономически обоснованный проект по приобретению областной больницей современного цифрового рентгенографического аппарата «ОКО АРЦ», который позволит за счет снижения затрат на текущие расходы окупить затраты на его приобретение в течение двух лет при сроке службы аппарата 10 лет. Предложено по данной схеме обновлять весь парк устаревшего медицинского оборудования областной больницы.

Седьмая глава посвящена социологическому исследованию по специально разработанной программе среди пациентов терапевтического и хирургического профиля, проходивших обследование и лечение в дневном стационаре и отделении платных услуг Архангельской областной больницы.

Из 143 опрошенных пациентов дневного стационара 27 % составили мужчины и 73 % женщины. Среди опрошенных 15,3% были в возрасте 20-30 лет; 18,9 % пациентов находились в возрастной группе 31-40 лет; 39,2 % респондентов относились к возрастной группе 41-50 лет и 26,6 % были в возрасте 51-60 лет.

Проведенное исследование показало, что 73% опрошенных пациентов условия пребывания и лечения в дневном стационаре оценили как хорошие, а качеством лечебно-диагностического процесса в отделении оказались вполне удовлетворены 94,6 % больных. Полностью удовлетворенными работой врачей дневного стационара оказались 96,5 % пациентов, удовлетворенными частично - 2,1 %, не удовлетворенными - лишь 1,4 %. Тем не менее, 31,5 % респондентов дневного стационара отметили, что врачи иногда были недостаточно внимательны к ним. По мнению 2,1 % опрошенных врачам мешала излишняя поспешность в работе. Однако респонденты не указывали на недостаточную квалификацию,

недоброжелательность и грубость персонала отделения. Работой медицинских сестер были удовлетворены 98,6 % пациентов. Следует отметить, что из числа опрошенных пациентов, удовлетворенных работой в целом, оказалось - 95,8 %, удовлетворенных частично - 4,2 %. 84 % пациентов были направлены в дневной стационар врачами-специалистами областной больницы, 8% пациентов направлялись участковыми врачами и 8 % обратились самостоятельно. Подавляющее большинство пациентов (99,3 %) устраивал режим и внутренний распорядок работы дневного стационара. Организацией медикаментозного лечения были довольны 97,2 % респондентов. 60,8 % пациентов проводили в дневном стационаре ежедневно от 2 до 4 часов; 38,5 % - менее 2 часов; у 0,7 % больных лечение занимало от 4 до 6 часов. 3,5% опрошенных пациентов проходили лечение в дневном стационаре 14 дней; 72,0 % - 10 дней; 8,4 % - 9 дней; 7,0 % - находились на лечении в течение 8 дней; остальные 9,1 % - от 5 до 7 дней. Относительно причины предпочтения лечения в дневном стационаре, ответы респондентов распределились следующим образом: 45,8 % пациентов считали, что лечение в дневном стационаре позволяет им не отрываться от дома и семьи; 25,8 % -слышали хорошие отзывы от пациентов, лечившихся в дневном стационаре; 1,9 % предпочли лечение в дневном стационаре из-за очереди на госпитализацию; 26,5 % - лечение в дневном стационаре рекомендовал участковый или лечащий врач. 56,6 % пациентов считают, что состояние их здоровья в процессе лечения улучшилось значительно; 40,6% - улучшилось и лишь у 2,8 % - улучшилось незначительно или не изменилось. При оценке по 5-бальной системе качество работы отделения 68,6 % пациентов оценили на «отлично», 28,7 % - на «хорошо» и 2,7 % - на «удовлетворительно».

Таким образом, проведенное исследование показало положительную социальную оценку деятельности дневного стационара при консультативной поликлинике областной больницы. Абсолютное большинство пациентов за 10-дневный курс лечения при продолжительности пребывания в дневном стационаре от 2 до 4 часов в день выписалось с улучшением общего состояния при полной удовлетворенности условиями и режимом его работы, а также деятельностью медицинского персонала и организацией лекарственного обеспечения.

Часть пациентов с целью удовлетворения своих потребностей в квалифицированной и качественной медицинской помощи в комфортных условиях решают свои проблемы в платных медицинских структурах.

Для оценки социальной эффективности работы отделения платных медицинских услуг областной больницы был проведен анкетный опрос 187 пациентов, получивших медицинскую помощь в отделении. Из числа опрошенных 29 % были лицами мужского пола и 71 % - женского. Подавляющее число пациентов относились к возрастной группе 41-50 лет (43 %), на втором месте оказалась группа пациентов в возрасте 51-60 лет

(37 %), пациенты более молодого возраста были представлены группой 20-30 лет (7 %) и 31-40 лет (13 %). Следует отметить, что 60 % опрошенных обратились за медицинскими услугами на платной основе впервые, а 40 % -повторно. 77 % пациентов устраивала профессиональная подготовка медицинского персонала отделения, а 23 % пациентов - устраивала частично. Кроме того, 87 % пациентов считали, что стоимость медицинских услуг соответствует их материальному положению. При оценке качества проводимого лечения оказалось, что 66 % пациентов качество лечения устраивало полностью, а 34 % пациентов - лишь частично. Относительно режима работы отделения от большинства респондентов были получены положительные отзывы, профессиональные качества врачей и среднего медицинского персонала устраивали 77 % опрошенных. Качество медицинских услуг было оценено пациентами высоко и средний показатель по работе отделения составил 4,5 балла. При вновь возникшей необходимости оказания медицинской помощи все пациенты ответили, что повторно обратятся в отделение платных услуг областной больницы. В рамках проведенного обследования изучалось мнение больных к коммерческой деятельности больницы. 87% опрошенных в целом высказали положительное отношение к платным медицинским услугам, оказываемым в больнице. Интегральным показателем качества стационарной помощи, с точки зрения респондентов, является показатель удовлетворенности лечением и уходом в целом, что отражается, прежде всего, в динамике улучшения состояния здоровья. 89 % пациентов в результате лечения отметили значительное улучшение своего здоровья.

Таким образом, проведенный социологический опрос пациентов отделения платных медицинских услуг областной больницы показал наличие определенной прослойки среди населения, готовой оплачивать медицинскую помощь с целью ее получения на более качественном уровне и в более комфортных условиях. Большинство пациентов выписалось с улучшением состояния здоровья и были удовлетворены профессиональным составом отделения, а также качеством оказанных медицинских услуг.

По нашему мнению, проведенное медико-социологическое исследование пациентов дневного стационара и отделения платных медицинских услуг областной больницы показало свою эффективность для оценки качества проводимого лечебно-диагностического процесса в подразделениях больницы и может использоваться в качестве дополнительного компонента для изучения различных сторон деятельности учреждения с последующей разработкой управленческих решений. Анкетирование пациентов позволяет администрации больницы осуществлять оперативную оценку качества оказываемой медицинской помощи и своевременно принимать меры по устранению выявленных недостатков.

выводы

1. Архангельская областная клиническая больница является основным организационно-методическим и лечебно-диагностическим центром по оказанию экстренной и плановой специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи жителям региона. В настоящее время областная больница - это круглосуточный стационар общей мощностью 565 коек, в котором оказывается медицинская помощь по 25 специальностям с постоянным увеличением доли сельских жителей до 75 % от 15 тыс. ежегодно госпитализируемых больных, что полностью удовлетворяет потребности региона в специализированной медицинской помощи. В стационаре больницы ежегодно выполняется свыше 250 оперативных вмешательств по наиболее приоритетным высокотехнологичным (дорогостоящим) видам медицинской помощи: эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, сосудистые и нейрохирургические операции, имплантация электрокардиостимуляторов, а также лечение онкогематологических больных.

2. Областная консультативная поликлиника на 300 посещений в смену к врачам 35 специальностей выполняет основную роль в организации, координации и оказании специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи жителям Архангельской области. Анализ деятельности консультативной поликлиники с 2002 г. по 2006 г. показал ежегодный рост числа посещений с достижением ¡00 тысячного уровня в 2006 г., при этом удельный вес сельских жителей составил более 70 %. Уравнение полиномиального тренда с высокой степенью аппроксимации подтверждает дальнейший предполагаемый рост числа посещений пациентов в ближайшие годы.

3. Работа областной больницы находится в прямой зависимости от уровня оказываемой медицинской помощи районным звеном. Если районное звено в соответствии со своим уровнем обеспечивает необходимые потребности населения в оказании медицинской помощи, то областная больница может и должна стать центром новых медицинских технологий, уникальных современных методов диагностики и лечения, научным и учебно-методическим центром области. В том случае, когда районное медицинское учреждение здравоохранения согласно своему статусу не обеспечивает соответствующего оказания медицинской помощи населению, областная больница вынуждена выполнять работу районного звена.

4. Телемедицинская сеть Архангельской области с центром в областной больнице представлена 22 телемедицинскими студиями, расположенными в том числе и в труднодоступных районах региона. За период с 2002 г. по 2006 г. проведено 1363 телемедицинских консультаций с тенденцией их роста на 77,7 % за исследуемый период. Наибольшее число специализированных телемедицинских консультаций обеспечивалось кардиологами (26,2 %)

и торакальными хирургами (15,1 %). В структуре переданных изображений превалировали рентгеновские снимки (34 %) и данные компьютерной томографии (12,6 %). С использованием телемедицинских технологий осуществляется дистанционное обучение медицинского персонала районных лечебно-профилактических учреждений (проведено 106 сеансов обучения). Телемедицинские технологии позволяют экономить средства областного бюджета и районных лечебно-профилактических учреждений за счет сокращения расходов на дорогостоящую санитарную авиацию.

5. Анализ деятельности отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи или отделения санитарной авиации Архангельской областной больницы за период с 2002 г. по 2006 г. показал рост потребности населения Архангельской области в данном виде медицинской помощи. .Общее количество санзаданий, выполненных специалистами санитарной авиации возросло с 951 в 2002 г. до 1318 в 2006 г. (т.е. в 1,4 раза), что составило 2,5 на 1000 населения и незначительно превысило аналогичный показатель по Российской Федерации (1,7). Рост данного показателя происходил за счет санзаданий, выполненных наземным транспортом, в то время как число санзаданий, выполненных авиатранспортом, практически оставалось на одном уровне. Данная ситуация обусловлена внедрением в работу санитарной авиации разработанного нами алгоритма оказания экстренной специализированной медицинской помощи при поступлении вызова из местного (сельского) учреждения здравоохранения.

6. Организация систематических выездов квалифицированных специалистов (выездные врачебные бригады) является оптимальной формой оказания плановой организационной, методической и консультативной помощи сельскому здравоохранению, особенно в отдаленных и труднодоступных районах Архангельской области. Выездная форма работы стала особенно актуальной в связи с реализацией национального проекта «Здоровье», направленного в первую очередь на укрепление первичного звена здравоохранения. Выезды квалифицированных специалистов в районы области экономически выгодны и при наименьших затратах позволяют достичь значительного социального и медико-санитарного эффекта. За период с 2002 г. по 2006 г. в районы области выехало 167 врачей-специалистов и средних медицинских работников (92 % врачей и 8 % средний медицинских работников по 20 специальностям), которыми осмотрено 11974 пациента. В структуре плановой выездной работы профосмотры составили 9,2 %; диспансерные осмотры - 40,3 %; консультации - 26,6 %. Специалистами врачебных бригад проведено 1722 диагностических исследования, из которых 79,6 % составили лабораторные исследования и 20,4 % - функциональные. Предоставлена организационно-методическая помощь 68 районным лечебно-профилактическим учреждениям при непосредственном участии 103 специалистов областного центра.

7. В Архангельской областной больнице в течение ряда лет осуществляется разработанная нами система интегральной оценки уровня качества оказываемой медицинской помощи. Отмечена положительная динамика основных индикаторов качества оказываемой медицинской помощи: на 20 % снизилось общее количество допущенных дефектов, в 2 раза сократилось число случаев неполного обследования пациентов. Постоянный внутриведомственный мониторинг качества проводимого лечения позволяет оперативно выявлять негативные стороны в структуре, оснащенности и организации деятельности различных служб больницы с последующим принятием адекватных управленческих решений.

8. Всего на балансовом счету Архангельской областной больницы (по состоянию на конец 2006 г.) находилось 790 единиц медицинской техники, 79 % от общего числа которой имело 100 % износ. В настоящее время в областной больнице существует потребность в диагностическом, операционном и других видах оборудования. Острую необходимость отделения больницы испытывают в наркозно-дыхательной аппаратуре, электрокардиографах, ультразвуковом оборудовании, инкубаторах и т.д. Требуют замены основные узлы и детали вспомогательного оборудования, поскольку такая техника не отвечает современным требованиям эргономичности (постоянно в областной больнице имеется определенная часть медицинской техники, находящаяся в неисправном состоянии).

9. Проведенное медико-социологическое исследование пациентов в различных подразделениях Архангельской областной больницы показало свою эффективность для оценки качества проводимого лечебно-диагностического процесса. Большинство пациентов (около 80 %) было удовлетворено профессиональным составом подразделений областной больницы и качеством оказываемой медицинской помощи. Анкетирование пациентов позволяет администрации больницы в оперативном режиме осуществлять скриниговую оценку качества оказываемой медицинской помощи и оперативно принимать меры по устранению выявленных недостатков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью укрепления первичного звена здравоохранения целесообразно оптимизировать обучение врачей и среднего медицинского персонала по узким специальностям, что позволит увеличить объем выполнения стандарта обследования пациентов на местах перед направлением их на плановую консультацию и госпитализацию в областную больницу для получения специализированной медицинской помощи. При этом сократится необходимость использования дорогостоящей санитарной авиации для оказания экстренной специализированной медицинской помощи.

2, С целью приближения специализированной медицинской помощи к первичному звену здравоохранения, а также восполнения дефицита врачей-специалистов в отдаленных и труднодоступных районах Архангельской

области необходимо продолжить и активизировать работу выездных врачебных бригад по оказанию организационно-методической и специализированной консультативной медицинской помощи сельскому здравоохранению, в том числе для реализации национального проекта «Здоровье».

3. Использование алгоритма оказания экстренной специализированной медицинской помощи при поступлении вызова из местного (сельского) лечебно-профилактического учреждения позволяет сократить число необоснованных санзаданий, выполняемых с использованием дорогостоящего авиатранспорта.

4. С целью повышения доступности и качества специализированной медицинской помощи необходимо дальнейшее использование и развитие в Архангельской области телемедицинских технологий, обеспечивающих возможность диагностики, анализа данных результатов обследования, уточнения диагноза и консультирования, а также дистанционного обучения медицинского персонала. Целесообразно дальнейшее расширение телемедицинской сети Архангельской области, особенно за счет открытия студий, расположенных в труднодоступных районах.

5. Целесообразно открытие при областной больнице пансионата для проживания сельских жителей во время прохождения обследования и лечения в консультативной поликлинике и дневном стационаре. Такой подход позволит увеличить доступность и объемы оказания специализированной медицинской помощи данному контингенту на уровне амбулаторно-поликлинического звена, что экономически более выгодно по сравнению с пребыванием пациентов в круглосуточном стационаре.

6. Для обеспечения и повышения качества медицинской помощи, оказываемой на разных этапах лечения больных, целесообразно дальнейшее проведение и совершенствование внутриведомственной экспертизы качества оказываемой медицинской помощи во всех лечебно-профилактических учреждениях Архангельской области, особенно на уровне центральных районных больниц. Подобные меры приведут к сокращению числа ошибок при лечении, сроков лечебно-диагностического процесса, снижению риска осложнений и повышению степени удовлетворенности больных проводимым лечением.

7. Для обеспечения стандартов и качества оказания специализированной медицинской помощи населению Архангельской области, а также для получения лицензии на высокотехнологичные виды медицинской помощи с последующим выделением федеральных квот на их реализацию для областной больницы целесообразно приобретение аппаратов ультразвуковой диагностики, цифровой флюорографии, компьютерной и магнито-резонансной томографии, ангиографии с установкой последних в строящихся корпусах областной больницы.

8. Обновление и замену устаревшего парка медицинского оборудования и аппаратуры можно производить по предложенной и обоснованной нами схеме. Проекты по обоснованности приобретения областной больницей ультразвукового сканера «LOGIO 400 PRO» и цифрового рентгенографического аппарата «ОКО АРЦ» являются экономически целесообразными, так как позволяют за счет снижения затрат на текущие расходы окупить затраты на приобретение оборудования в течение 2-6 лет при сроке службы оборудования, равном 10 годам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика ишемической болезни сердца: метод, пособие / К.К. Рогалев, Т.Н. Иванова, A.A. Коробицын, В. Л. Архиповский, В.В. Попов, Е.В. Казакевич, A.A. Мозер, Е.В. Сердечная, Л.Н. Коробицина. -Архангельск: Издат. центр АГМА, 1999. - 27 с.

2. Липидные факторы риска ишемической болезни сердца и ожирение (диагностика, лечение, профилактика): метод, пособие / И.В. Дворяшина,

B.Л. Архиповский, A.A. Коробицын, И.А. Рогозина, В. В. Попов, Е.В. Казакевич, A.A. Мозер, К.К, Рогалев. - Архангельск: Издат. центр АГМА, 1999.-45 с.

3. Клинические и гемодинамические эффекты верапамила у больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца и постоянной формой мерцательной аритмии, получающих сердечные гликозиды /Е.В. Казакевич, М.В. Малаховская, A.A. Мозер, К.К. Рогалев // Первый Российский Съезд геронтологов и гериатров: сб. тез. и ст. - Самара, 1999. -

C. 134-135.

4. Организация и работа гериатрического отделения для долговременного пребывания больных пожилого и старческого возраста / М.В. Малаховская, К.К. Рогалев, A.A. Мозер, Е.В. Казакевич // Первый Российский Съезд геронтологов и гериатров: сб. тез. и ст. - Самара, 1999. - С. 578-579.

5. Об опыте медико-социальной поддержки пенсионеров-водников в условиях гериатрического отделения / М.В. Малаховская, К.К. Рогалев, Е.В. Казакевич, В. Н. Тимофеев // Строительство мостов: социальная работа в изменяющихся культурах и обществах: сб. тез. / под ред. Р И. Даниловой. -Архангельск, 1999. - С. 30-32.

6. Диагностика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии у лиц пожилого и старческого возраста / С.И. Степырев, М.В. Малаховская, К.К. Рогалев // Строительство мостов: социальная работа в изменяющихся культурах и обществах: сб. тез. / под ред. Р. И. Даниловой. - Архангельск, 1999. -С. 46-47.

7. Распространенность ишемической болезни сердца и ее различных форм у плавсостава Северного бассейна / В.Л. Архиповский, В.В. Попов, A.A. Коробицын, К.К. Рогалев, A.A. Мозер, В. Д. Болотов, В.И. Карельский // Экология человека. - 2000. - № 2. - С. 14-18.

8. Динамика заболеваемости и утраты трудоспособности у плавсостава Северного бассейна / A.A. Мозер, В.Д. Болотов, A.A. Коробицын, К.К. Рогалев, В.Л. Архиповский, С.В. Морозова, В.И. Корельский // Экология человека. - 2000. - № 3. - С. 44-48.

9. Телемедицина в Архангельской области / К. К. Рогалев, Ю. Т. Амерханов,

A.A. Крюков // Телемедицина и проблемы передачи изображений: тез. докл. 3 ежегод. Моск. междунар. симп. по телемедицине. - М., 2000. - С. 50-51.

10. Артериальная гипертония (классификация, профилактика, лечение и экспертиза): метод, пособие / A.A. Парыгин, A.A. Коробицын, В.Д. Болотов,

B.В. Попов, Е.В. Казакевич, A.A. Мозер, К.К. Рогалев. - Архангельск: Издат. центр СГМУ, 2001.-52 с.

11. Телемедицинские технологии в системе организации морских медицинских консультационных центров в России / A.A. Мозер, В.Л. Архиповский, К.К. Рогалев, A.B. Тулисов // Морская медицина на пороге нового тысячелетия: тез. докл. науч.-пракг. конф. - СПб., 2002. - С. 88-90.

12. Северная центральная бассейновая клиническая больница им. Н. А. Семашко / А. А. Мозер, В. Л. Архиповский, К. К. Рогалев // Здравоохранение Рос. Федерации. - 2002. - № 7. - С. 7-16.

13. Медико-техническое обеспечение лечебно-профилактических учреждений РФ / Н. А. Мартынова, К. К. Рогалев, О. Е. Травникова // Наука - Северному региону: сб. науч. тр. - Архангельск, 2005. - С. 111-116.

14. Организация многоуровневой системы контроля качества лечебно-диагностического процесса в Архангельской областной клинической больнице / К.К. Рогалев, О.В. Ковалев, В.Н. Тимофеев, Н.И. Вишняков // Экология человека. - 2007. - № 11. - С. 60-64.

15. Телемедицина в Архангельской области / А.Н. Панкратов, К.К. Рогалев II Украшсышй журнал телемедицини та медично! телематики. - 2007. - Т. 5, №2.-С. 216-217.

16. Дистанционное обучение специалистов лечебно-профилактических учреждений Архангельской области / А.Н. Панкратов, К.К. Рогалев // Украшсышй журнал телемедицини та медичюл телематики. - 2007. - Т. 5, №3,-С. 318-319.

17. Аппараты и методы исследования нервной системы: учеб. пособие / А.Г. Калинин, H.A. Мартынова, Т.А. Ермолина, A.B. Красильников, К.К. Рогалев, O.E. Травникова. - Архангельск: Изд-во Арханг. гос. техн. ун-та, 2007.- 113 с.

18. Организация оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению региона в Архангельской областной клинической больнице: монография / К.К. Рогалев. - Архангельск: Изд-во Арханг. гос. техн. ун-та, 2008. - 236 с.

19. Организационные и экономические аспекты работы телемедицинского центра Архангельской областной клинической больницы / К.К. Рогалев, А.Н. Панкратов // Вестн. СПб. мед. ун-та. - 2008. - Т. 11. Медицина, Вып. 2. -

C.142-149.

20. Результаты клинико-экспертной работы в отделениях терапевтического и хирургического профиля Архангельской областной клинической больницы / К.К. Рогалев, О.В. Ковалев, В.Н. Тимофеев, JI.B. Кочорова // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 3 (40). - С. 37-44.

21. Анализ деятельности отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи Архангельской областной клинической больницы за период 2002-2006 гг. / К.К. Рогалев, A.B. Преловский, Л.А. Бекряева, А.Н. Панкратов // Естествознание и гуманизм: межвуз. сб. науч. тр. - Томск, 2007. -Т.4,№4.-С. 52-55.

22. Роль областной консультативной поликлиники в оказании медицинской помощи населению региона / К.К. Рогалев, Г.Н. Старикова, Л.А. Бекряева, Н. И. Вишняков // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 6. - С. 27-29.

23. Организация оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в Архангельской областной клинической больнице / К.К. Рогалев II Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. - СПб., 2008. - Вып. 13. - С. 143— 146.

24. Организация оказания экстренной специализированной медицинской помощи в отделении санитарной авиации Архангельской областной клинической больницы / К.К. Рогалев // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. - СПб., 2008. - Вып. 13. - С. 99-101.

25. Организация работы Архангельской областной консультативной поликлиники / К.К. Рогалев // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. - СПб., 2008. -Вып. 13. - С. 63-65.

26. Роль отделения санитарной авиации Архангельской областной клинической больницы в обеспечении экстренной специализированной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях (к 70-летию со дня образования) / К.К. Рогалев, A.B. Преловский, A.B. Березин, Л.А. Бекряева // Медицина катастроф. - 2008. - № 3 (63). - С. 49-51.

27. Организация видеоконференций в телемедицине: метод, пособие / А.Н. Панкратов, К.К. Рогалев. - Архангельск, 2008. - 47 с.

28. Организация оказания экстренной специализированной медицинской помощи силами санитарной авиации в отдаленных и труднодоступных районах Архангельской области / К.К. Рогалев // Военно-медицинский журнал. - 2008. - № 10. - С. 54-55.

29. Роль выездных врачебных бригад в оказании специализированной медицинской помощи населению Архангельской области / К.К. Рогалев, Л.А. Бекряева // Врач. - 2008. - № 11. - С. 73-74.

30. Организация оказания специализированной медицинской помощи силами выездных врачебных бригад в отдаленных и труднодоступных районах / К.К. Рогалев // Военно-медицинский журнал. - 2008. - К» 11. - С. 66-67.

Подписано в печать 14.01.2009. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ №2.

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета в типографии ГОУ ВПО «Архангельский государственный технический университет»

163002, г. Архангельск, наб. Северной Двины, 17