Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование повышения эффективности медицинской помощи, предоставляемой народностям Крайнего Севера в современных условиях

На правах рукописи

КАРПУНОВ АНТОН АЛЕКСАНДРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ НАРОДНОСТЯМ КРАЙНЕГО СЕВЕРА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (НА ПРИМЕРЕ НЕНЕЦКОЙ ОКРУЖНОЙ БОЛЬНИЦЫ)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005553052 9 0КТ 20,4

Санкт-Петербург 2014

005553052

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Кочорова Лариса Валерьяновна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Решетник Дмитрий Александрович - доктор медицинских наук, главный врач Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Николаевская больница»

Калинин Алексей Генрихович - доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и социальной работы Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «27» ноября 2014 г. в час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47) www.szgmu.ru.

Автореферат разослан

Ученый секретарь,

доктор медицинских наук, профессор

Якубова Ирек Шавкатовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время российское здравоохранение развивается в направлении формирования ресурсосберегающих и высокотехнологичных моделей эффективного функционирования ЛПУ, а также повышения результативности медицинской помощи (Свиридова Т.Б., 2011).

Поэтому большое значение приобретает разработка оптимальных вариантов менеджмента медицинской помощи, логистических подходов обеспечения населения ее высокотехнологичными ресурсами (Сыстерова A.A., 2012).

Важную роль в предоставлении высококвалифицированной медицинской помощи населению сельских регионов РФ играют региональные и окружные больницы.

Эффективность работы областных больниц зависит от качества консультативно-диагностической и стационарной помощи, оказываемой населению, что достигается организационно-управленческой деятельностью. Так, в частности, специалисты лечебно-профилактических учреждений должны быть экономически заинтересованы в адекватной подготовке больного, направляемого на стационарное лечение. Поскольку качество подготовки пациента напрямую зависит от степени технической оснащенности областного медицинского учреждения, большое значение приобретает проблема повышения эффективности медико-технического направления функционирования коечного фонда стационара (Поляков Б.А., 2010).

Степень разработанности проблемы. В настоящее время потребность населения сельских регионов РФ в получении высококвалифицированной помощи остается высокой. Именно поэтому проблемы сельского здравоохранения традиционно занимают особое место среди основных направлений социальной политики (Зимина Э.В., 2011).

В течение последнего десятилетия в Российской Федерации хорошо отлажен механизм повышения эффективности материально-технической базы сельского здравоохранения, укрепления кадрового потенциала участковых больниц, а также совершенствования методов оказания медицинской помощи сельскому населению (Баклушина Е. К., 2007, Бронтвейн А. Г., 2007, Рогалев К.К., 2009, Одинцов В.А., 2010 Вялков А.И., 2011, Артемьева Г.Б., 2011, Зимина Э.В., 2011, Жилинский Е.В., 2011, Подлужная М.Я., 2011, Дудин М.Н., 2012).

В Ненецком Автономном Округе актуальность проблем организации здравоохранения обусловлена не только более низкими, чем в городе показателями здоровья сельского населения, но и особенностями территории. Особую роль при этом играет неблагоприятная медико-демографическая ситуация, а также недостаточность бюджетных средств и материальное неблагополучие большинства сельских жителей (Рожавский Л.А., 2003).

Целый ряд социально-экономических, природно-климатических и других разнообразных факторов обусловливает специфику оказания медицинской по-

мощи в регионе: низкая плотность проживания населения, удаленность многих населенных пунктов от районного центра, низкое качество дорог, большое количество речных переправ, сезонный характер труда на лесозаготовках, оленьих пастбищах, а также социально-культурные и бытовые традиции (Светличная Т. Г., Павлова Е.А., 2006).

Опыт функционирования больниц, где имеются функционирующие центры телемедицины, подтверждает, что при использовании данной технологии в 80% случаев отпадает необходимость транспортировки больного в стационары регионального уровня (Гребенюк Б. В., 2007).

Существование в единой структуре телемедицинской службы и службы санитарной авиации позволяет оптимально организовать тактику лечения и эффективно использовать больницей финансовые средства.

Таким образом, актуальность изучаемой проблемы в первую очередь состоит в том, чтобы в период реформирования системы здравоохранения РФ, повысить эффективность и доступность квалифицированной и специализированной помощи населению автономного округа СЗФО за счет внедрения инновационных технологий в деятельность регионального ЛПУ.

Цель исследования: На основе изучения особенностей существующей системы функционирования и анализа основных показателей деятельности Ненецкой окружной больницы (г. Нарьян-Мар) (ГБУЗ НАО «НОБ») разработать меры для оптимизации оказания доступной и качественной специализированной медицинской помощи населению региона.

Задачи исследования:

1 .Представить динамику и состояние основных показателей, характеризующих деятельность регионального ЛПУ (на примере Ненецкой окружной больницы) в современных условиях реформирования здравоохранения за период с 2007г. по 2013г.

2.Изучить особенности организации оказания специализированных и высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Ненецкого Автономного округа и определить основные направления их совершенствования с учетом специфики заболеваемости народностей Крайнего Севера.

3.Проанализировать работу отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи и санитарной авиации в Ненецком Автономном округе за период с 2007г. по 2013г. Разработать алгоритм действий персонала при поступлении вызова из районных ЛПУ.

4.Проанализировать деятельность телемедицинского центра Ненецкой окружной больницы в использовании телемедицинских технологий при оказании специализированных видов медицинской помощи населению Ненецкого Автономного Округа за период с 2007г. по 2013г.

5-Оценить уровень обеспеченности и технический компонент качества медицинской аппаратуры в Ненецкой окружной больнице для обоснования необходимости замены старого и приобретения нового медицинского оборудования,

отвечающего стандартам оказания специализированных и высокотехнологичных видов медицинской помощи народностям Крайнего Севера.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые за последние годы:

> изучены основные особенности организации медицинской помощи населению крайнего Севера Европейской части РФ с учетом специфики проживания и образа жизни народностей удаленных территорий, малой плотности населения, кочевого образа жизни, удаленности медицинской помощи от мест проживания населения, сезонного характера труда и др., и предложены оптимальные пути их совершенствования (широкое использование службы санитарной авиации, телемедицинских технологий и др.);

> в новых экономических условиях представлен комплексный научный анализ ресурсного обеспечения системы медицинской помощи и разработана программа оптимизации управленческих решений в условиях Крайнего Севера с учетом логистики получения медицинской помощи в условиях удаленных территорий;

> впервые произведен анализ технической оснащенности основных диагностических и лечебных подразделений ГБУЗ НАО «НОБ» медицинским оборудованием, определен средний процент износа медицинской техники по отделениям (более 1/3 оборудования имеет износ от 80% до 100% и только у 1/5 аппаратуры износ составил 19%, что вызвало необходимость значительного переоснащения ГБУЗ НАО «НОБ»);

> впервые обоснованы направления оптимального оснащения окружной больницы медицинскими приборами, аппаратами и оборудованием; определены критерии переоснащения подразделений, в т.ч. детского отделения, клинико-диагностического и физиотерапевтического отделений, а также организованного в ходе исследования отделения телемедицинских консультаций;

> разработан алгоритм процедуры диагностического обследования пациентов путем телемедицинских консультаций для жителей Крайнего Севера, при котором существенный объем работы выполняется специально обученным средним медицинским персоналом;

> разработаны логистические подходы к организации медицинской помощи населению удаленных территорий (на примере народностей Крайнего Севера), включающий как скрининг с использованием телемедицинских технологий, так и последующие углубленные консультации врачей.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что на основании углубленного анализа работы основных подразделений ГБУЗ НАО «НОБ» разработаны практические рекомендации по оптимизации функционирования, улучшению доступности и повышению качества оказываемой медицинской помощи жителям удаленных территорий.

На основании результатов анализа технического оснащения ГБУЗ НАО «НОБ» выявлен ряд проблем, характерных для государственных учреждений, оказывающих специализированные виды медицинской помощи.

Разработана и обоснована методика оптимизации закупок лечебно-диагностического оборудования в окружной больнице путем анализа данных технического оснащения ЛПУ, продления срока службы вновь закупаемого и находящегося в эксплуатации медицинского оборудования;

Представлены особенности организации оказания специализированных и высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Ненецкого автономного округа, в том числе с применением ТМ- технологий, и определены основные направления их совершенствования.

Результаты данного исследования используются в деятельности государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской "области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич» г. Архангельск (акт от 02.02. 2014 г.), государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Областная клиническая больница» г. Архангельск (акт от 18.02. 2014 г.), государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Областная детская клиническая больница» г. Архангельск (акт от 25.02. 2014 г.), государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» г. Архангельск (акт от 08.04. 2014 г.), государственного бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская областная клиническая больница» (акт от 10.04.2014 г.); Комитета по здравоохранению Ленинградской области (акт от 06.09.14).

Результаты данного исследования используются в учебном процессе на кафедре биомедицинской техники федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Вологодский государственный университет» (акт от 25.04.2014).

Методология и методы исследования. Исследование проведено на базе окружной больницы Ненецкого Автономного Округа (г. Нарьян-Мар). Проведен анализ показателей заболеваемости населения Ненецкого Автономного Округа за 7 лет (период с 2007г. по 2013г.).

Изучена медицинская отчетная документация, содержащая сведения о деятельности стационара, отчеты о деятельности отделения экстренной и плановой консультативной помощи ГБУЗ НАО «НОБ» за период с 2007г. по 2013г., отчеты о деятельности телемедицинской студии окружной больницы за пять лет, годовые отчеты о деятельности основных подразделений НОБ. Также изучены территориальные особенности оказания медицинской помощи пациентам отделенных территорий Ненецкого Автономного округа.

В работе использован комплекс социально-гигиенических (статистический, эпидемиологический, аналитический,) и социологических методов исследования.

Положения, выносимые автором на защиту:

1.Ненецкая окружная больница является организационно-методическим, консультативным и лечебно-диагностическим центром оказания экстренной и плановой специализированной медицинской помощи пациентам Ненецкого Автономного Округа.

2.Выездные формы медицинского обслуживания (санитарная авиация и выездные врачебные бригады) являются оптимальной формой оказания специализированной медицинской помощи сельскому населению Ненецкого Автономного округа, проживающему на его отдаленных и труднодоступных территориях.

3.3а последние 10 лет развитие телемедицины стало приоритетным направлением деятельности стран Баренц-региона. Внедрение телемедицинских технологий в работу Ненецкой окружной больницы, обеспечивает улучшение качества оказываемой медицинской помощи населению труднодоступных районов НАО при минимизации затрат и сроков предоставления консультативной помощи.

4.Экспертиза технического состояния медицинского оборудования и постоянный мониторинг качества оказываемой медицинской помощи в Ненецкой окружной больнице являются основными звеньями системы качества оказания специализированных и высокотехнологичных видов медицинской помощи населению округа.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопи-ровка данных из первичной медицинской документации ГБУЗ НАО «НОБ» и телемедицинского центра, проведен анализ отчетных данных. Составление программы математике-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном, выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации -до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 100%.

По материалам диссертации опубликовано 22 печатных работы, из них статей в рецензируемых изданиях - 4, 4 статьи в сборниках докладов международных конференций.

Степень достоверности и апробация результатов. Сравнение полученных результатов проводилось с помощью параметрических и непараметрических критериев. Величины выборочных долей и средние значения сравнивались с использованием двустороннего 1-критерия. Различия вариационных рядов оценивали по критериям Стьюдента, Фишера и Вилкоксона. Различия в характере распределения исследуемых признаков определяли с помощью критерия V (Хи-квадрат) Пирсона.

Во всех случаях сравнения параметров нулевая гипотеза отвергалась на уровне вероятности менее 5% (Р < 0,05).

Основные результаты исследования были обсуждены и доложены на:

> 15 Международном конгрессе по приполярной медицине, (Фэрбэнкс, Аляска, США), 10-15 августа 2012 г.;

> всероссийской научно-технической конференции «Приоритетные направления развития науки и технологий» (Тула, 2012);

> всероссийской научно-технической конференции «Актуальные проблемы материнства и детства в реализации государственной программы развития здравоохранения в Российской Федерации» (Архангельск, 2012)

> Международной конференции СГМУ (Архангельск, 2013г.);

> Северном социальном экологическом конгрессе «Российский Север: перспективы, долгосрочные прогнозы, управление рисками» (г.Архангельск., 2013);

> Международной научной конференция «Arctic Frontiers 2014», (Тромсе, Норвегия), 23 января 2014 г.;

> совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2012г., 2013г., 2014).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена по традиционной схеме и состоит из введения, обзора научной литературы, 5 глав собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 34 рисунками, 42 таблицами.

Библиографический указатель содержит 209 источников, из них 155 отечественных и 54 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В первой главе проанализированы литературные источники, касающиеся инновационных подходов к управлению ЛПУ, представлены задачи модернизации здравоохранения Российской Федерации, дана характеристика процессам оптимизации управления системой здравоохранения в промышленно-сельскохозяйственных региона. Представлены основные направления медико-технического обеспечения ЛПУ РФ, дана оценка внедрению телемедицинских технологий в деятельность областных и окружных больниц с целью повышения качества оказываемой медицинской помощи в регионах РФ.

Во второй главе описаны базы, объект и методы исследования. Основным объектом исследования была выбрана Ненецкая Окружной больница (г.Нарьян-Мар) (ГБУЗ НАО «НОБ»). В работе использован комплекс социально-гигиенических (статистический, эпидемиологический, аналитический,) и социологических методов исследования. Была изучена медицинская отчетная документация, содержащая информацию о пациентах, получавших лечение в (ф. № 14), «Сведения о деятельности стационара», (ф. № 40), «Отчет станции (отделения), ведомости износа основных средств, отчеты о деятельности от-

деления экстренной и плановой консультативной помощи Ненецкая Окружной больницы за период с 2007г. по 2013г., отчеты о деятельности телемедицинской студии окружной больницы за шесть лет, годовые отчеты о деятельности основных подразделений ГБУЗ НАО «НОБ». Также изучены территориальные особенности оказания медицинской помощи пациентам отделенных территорий Ненецкой Окружной больницы с 2007г. по 2013 г.

Исследование проведено на базе г.Нарьян-Мара и Ненецкого автономного округа (НАО). Проведен анализ показателей заболеваемости населения НАО за 6 лет (период с 2008г. по 2013г.).

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета анализа данных Microsoft Excel 97 и пакета прикладных программ Statistical Edition, Kernel release 5.5 А.

Третья глава посвящена анализу основных показателей деятельности Ненецкой окружной больницы за период с 2007г. по 2013г. и путям ее совершенствования в ближайшей перспективе. В главе указано, что в среднем за исследуемый период времени ежегодно в ГБУЗ НАО «НОБ» поступало в среднем 8401,7±100,9 пациентов, сельских жителей -1638,2±77,6.

Среднее пребывание больного на койке возросло в 2009г. до 15,5 дня и несколько снизилось в 2013г. до 13,6 дней. Среднегодовой уровень экстренной госпитализации составил 13,8±0,9%,повторной госпитализации - 2,9±0,3%.

Показатель оборота койки в терапевтическом отделении за 6 лет практически не изменился, оставаясь из года в год на одном уровне.

Наблюдается динамика в увеличении количества пролеченных в отделении реанимации пациентов с 442 в 2007 г. до 543 в 2013г. (темп прироста 22,9%). Показатель плановой анестезиологической активности за исследуемый период времени изменился мало и составил в среднем за период с 2007г. по 2013г. 89,6±1,0%.

Количество пациентов, пролеченных в хирургическом отделении, увеличилось с 1897 в 2007г. до 1939 в 2013г., динамика прироста составила 2,2%.

Можно отметить уменьшение показателя общей летальности на 28,1% за анализируемый период. Доля послеоперационных осложнений составила в среднем 1,0%.

Количество оперативных вмешательств, выполненных в больнице за 5 лет, оставалось на одном уровне, при этом доля срочных операций в общей структуре за период с 2007г по 2013г. составила 39,7±1,5%, однако за исследуемый период времени этот показатель уменьшился на 20,4% (рисунок 1).

Следует отметить, что в ГБУЗ НАО «НОБ» в среднем ежегодно выполняется 2681±84 эндоскопических исследований, из них 63±12 — лечебные процедуры (2,1 ±0,1%), 414±74 (12,5±0,6%) - цитоморфологические исследования. Темп прироста подобных исследований за анализируемый период времени составил 27,3% (649 исследований), количество лечебных процедур с использованием эндоскопической техники возросло на 179,5%, количество цитоморфо-логических исследований сократилось на 3,4%.

Необходимо отметить, что наибольшую долю в структуре эндоскопических исследований, выполненных за анализируемый период времени, составили процедуры эзофагогастродуоденоскопий (74,5±0,8%).

ыоо

{100 1000 800 600 400 :оо

1046 105."

200' 2008 2009 2010 2011 2012 201Л □ проведено операции иггз них срочных

Рисунок 1-Динамика количества операций, выполненных в отделении за период с 2007-2013г. (в абс.ч.)

В четвертой главе представлена деятельность отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГБУЗ НАО «НОБ» в повышении качества оказания медицинской помощи больным. В медико-демографической характеристике показано, что Ненецкий автономный округ является субъектом Российской Федерации (в составе Архангельской области), который входит в состав Северо-Западного федерального округа. НАО был создан в 1929г., в настоящее время в нем проживает 42 642 человека. Площадь округа 176 600 м2., плотность населения 0,24 чел./кв.км. Административным центром округа является г.Нарьян-Мар с населением 21 338 человек.

Особенности географического расположения, жесткие погодные условия (по температурным и ветровым характеристикам), частые магнитные бури, специфическая фотопериодичность в весенне-летний и осенне-зимний периоды (полярные день и ночь), повышенная влажность и преобладание пасмурной погоды на территории НАО, создают дискомфортные природно-климатические условия проживания, а также неблагоприятные условия для оказания экстренной медицинской помощи (нелетная погода) в тех районах, где отсутствует развитая транспортная инфраструктура.

В повышении уровня и качества оказания неотложной медицинской помощи населению округа особые задачи возлагаются на отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (санитарную авиацию), которая была создана в 1947г.

Особенно велика роль этой службы в НАО из-за трудности использовании наземных и водных транспортных средств в данном регионе, огромной площади, отсутствия автомобильных и железных дорог, лесистой и болотистой

ю

местности и т.д. Санитарная авиация практически является основным, а нередко и единственным средством оказания медицинской помощи сообщения с отдельными населенными пунктами.

Большую часть вылетов отделение санитарной авиации осуществляет на вертолетах Ми-8МТ, самолетах Ан-2.

Следует отметить, что самолетный транспорт задействуется редко, так как не позволяют условия посадочных площадок, не везде есть взлетно - посадочные полосы, кроме того их содержание очень дорого.

Наземный транспорт ОЭиПКП представлен круглосуточным обслуживанием одной машиной, которая осуществляет доставку персонала при сборе бригады на вылет, или медицинской эвакуацией пациента из населенных пунктов с дорожным сообщением.

В настоящее время ОЭиПКП ГБУЗ НАО «НОБ» выполняет следующие задачи:

- эвакуация пострадавших и больных из населенных пунктов округа в ГБУЗ НАО «НОБ» в соответствии с медицинскими показаниями;

- транспортировка квалифицированных специалистов к больному для оказания экстренной/неотложной медицинской помощи, включая оперативное лечение в составе хирургической или акушерской бригады, консультации на месте;

- доставка в необходимых случаях врачей-специалистов, а также крови, кровезаменителей и медикаментов.

- сопровождение пациентов для оказания специализированной медицинской помощи в условиях ЛПУ вне округа, включая НИИ и ВМП.

Анализ работы отделения экстренной и плановой консультативной помощи за период с 2007г. по 2013г. показал, что в среднем ежегодно в отделение поступает 404±18 санитарных заданий, доля выполненных санитарных заданий

- 96,5±18,6% (в среднем ежегодно 389±19).

Ежегодно эвакуируют 441±24 пациентов, из них 297±27 в Ненецкую окружную больницу, 144±9 в другие города (г. Архангельск, г. Санкт-Петербург, г. Москва).

Подавляющая доля пациентов (67,4%) эвакуируется из отдаленных районов округа в Ненецкую окружную больницу, и только 32,6% пациентов эвакуируются воздушным транспортом в другие больницы.

Наибольшая доля санитарных заданий выполняется отделением экстренной и плановой консультативной помощи с использованием воздушного транспорта - вертолета (55,8%) и самолета (41,5%), доля наземного транспорта оказалась наименьшей (2,7%).

Количество санитарных заданий с использованием самолетов в среднем составило за период с 2007г. по 2013г. - 154±11, вертолетов 196±14, наземного транспорта 11±3.

Наземным транспортом осуществляется эвакуация пациентов из близлежащих населенных пунктов.

Отделение экстренной и плановой консультативной помощи является связуюшим звеном между сельскими лечебными учреждениями здравоохранения и многопрофильным стационаром округа - ГБУЗ НАО «НОБ».

Малая плотность сельского населения, занятость личным подсобным хозяйством, кочевой образ жизни (для коренных народов), сезонность и срочность основных сельскохозяйственных работ, удаленность врачебной (особенно специализированной) помощи от мест проживания больных, слабое развитие транспортных коммуникаций при значительных расстояниях, высокая стоимость проезда - все это снижает уровень доступности медицинской помощи сельскому населению.

Неудовлетворительные условия груда в аграрном секторе, в большинстве производств не отвечающие санитарно-гигиеническим требованиям из-за несоблюдения санитарных норм и правил, способствуют возникновению заболеваний, что при низком уровне выявляемости (и своевременности) патологии и недостаточном лечении приводит к развитию запущенных случаев, хроническим формам болезней, а также высокой смертности населения.

В соответствии с концепцией развития территориального здравоохранения Архангельской области и НАО дальнейшее совершенствование организационно-методической работы в здравоохранении региона нацелено на:

- обеспечение государственных гарантий в предоставлении специализированной медицинской помощи сельскому и кочевому населению на основе развития выездных форм медицинского обслуживания;

- организацию и проведение целевых проверок, экспертной оценки деятельности учреждений сельского здравоохранения с выездом экспертов на места и оказание организационной, методической и консультативной помощи;

- организацию и проведение конференций, семинаров, выездных комиссий, медицинских советов, совещаний с целью повышения квалификации медицинских кадров сельского здравоохранения с учетом возможностей телемедицинской (видеоконференцсвязь) сети округа.

Организация и использование выездных бригад медицинского обслуживания целевого назначения рассматривается как дополнительная и оптимальная форма мера, направленная на повышение доступности и качества лечебно-профилактической и консультативно-диагностической помощи сельскому населению и приближению к населению этих видов помощи.

Пятая глава посвящена анализу технического оснащения Ненецкой окружной больницы. Техническое обслуживание медицинской техники и ее гарантийный ремонт в ГБУЗ НАО «НОБ» осуществляется фирмой - поставщиком (изготовителем). Мелкий ремонт медицинского оборудования ведется силами технического отдела.

В тоже время, обеспеченность ЛГТУ целым рядом изделий явно недостаточна по отношению к действующим нормам оснащения. Повышению эффективности технического оснащения ГБУЗ НАО «НОБ» будет способствовать прогнозирование потребности в необходимых медицинских приборах, аппара-

тах, запасных частях и материалах, установлении оптимальных сроков профилактического обслуживания, повышении эффективности эксплуатации медицинской техники на рабочих местах, а также качественное планирование работ по техническому обслуживанию. Долевое соотношение медицинской аппаратуры окружной больницы с различной степенью износа представлено на рисунке 2.

Положительно характеризуется техническое состояние медицинской аппаратуры отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, среднее значение срока службы которой не превышает 5 лет. Следует отметить, что доля такого оборудования в отделении довольно высока и составляет 66,7%.

меньше 30%

35.0%

80-100% 33,7%

60-80% 12,6%

Рисунок 2- Распределение медицинской аппаратуры окружной больницы по

степени износа

В целом можно констатировать, что техническое состояние медицинского оборудования в Ненецкой областной больнице находится в удовлетворительном состоянии, т.к. всего 33,7% медицинского оборудования имеет износ от 80 до 100%; 12,6% техники имеет износ от 60 до 80%, 35% оборудования больницы изношено на 30-60% и 18,7% техники имеет износ менее 30%.68% медицинской техники от общей доли по больнице, имеющей 100% износ, эксплуатируется в детском отделении.

В шестой главе представлен анализ работы телемедицинской студии Ненецкой окружной больницы за период с 2007г. по 2013 г. В ней отмечено, что становление телемедицины НАО началось с 2000 г. в рамках реализации федеральной программы «Дети Севера».

С 2003 г. телемедицина выделена в самостоятельное структурное подразделение отделение телемедицины, что позволило повысить эффективность консультативной работы и увеличить количество телемедицинских консультаций.

Телемедицинская студия является структурным подразделением Ненецкой окружной больницы, осуществляющим оказание квалифицированной консультативно-диагностической помощи населению области с применением современных телекоммуникационных систем. Телемедицинская студия ГБУЗ НАО «НОБ» - единственное в округе подразделение, которое применяет на практике методы дистанционного оказания медицинской помощи, позволяю-

13

щие «в режиме реального времени» провести консультацию и получить рекомендации по лечению любого заболевания ведущих специалистов страны, не покидая пределов округа.

Ежегодно отделением проводилось более 250 консультаций (через Архангельский областной центр телемедицины) и несколько десятков видеоконференций.

Значительная площадь НАО, низкая плотность населения, половина которого проживает в небольших поселениях, морально устаревшие средства связи в районах, отсутствие сети автомобильных дорог, значительная зависимость от дорогостоящего авиационного транспорта, создают дополнительные трудности и определяют особенности организации плановой и особенно экстренной медицинской помощи, в том числе и с использованием телемедицинской связи.

Основные направления телемедицинских консультаций: цитология, ортопедия, травматология, неврология, рентгенология, кардиология, онкология. Система реализации телемедицинской помощи была построена по принципу обращения из отделения телемедицины к консультанту вышестоящего специализированного учреждения, т.е. помощь реализовывалась по системе односторонней связи: ГБУЗ НАО «НОБ» - ЛПУ консультант.

В 2011 г. проведено приобретение, установка, ввод в эксплуатацию оборудования и инструктажи персонала; подготовлена система аренды канала спутниковой связи. В 2012 г. начата работа по внедрению методологии эксплуатации оборудования и использования самой телемедицинской сети в повседневной практике специалистов сельского здравоохранения. В настоящее время, к имеющейся телемедицинской станции, расположенной в Ненецкой окружной больнице, оборудованием телеконференцсвязи оснащены 7 участковых больниц и 8 амбулаторий Ненецкого автономного округа, дополнительно установлено 2 станции в ненецкой окружной больнице (в приемном покое, и родильном отделении).

На создание телемедицинской сети и системы телемедицинских консультаций, установку "телемедицинского" оборудования в ЛПУ было потрачено около 10 - 15 млн. рублей.

В связи с необходимостью взаиморасчетов между центральными и региональными учреждениями за оказание телемедицинских услуг и сотрудничества наиболее целесообразно использовать уже существующие механизмы ОМС.

Телемедицина - это прямой путь экономии расходов на здравоохранение и медико-санитарную помощь. Даже если пациент транспортабелен и может приехать на личный прием к консультанту, то при российских расстояниях поездка будет стоить намного дороже телеконсультации. Да и необходимость самой поездки может отпасть.

Около 90% пациентов тратят деньги, время и здоровье лишь на то, чтобы получить квалифицированную медицинскую консультацию, которую они могли бы получить у себя дома при условии, что специалисты центральных клиник окажут помощь врачам региональных ЛПУ.

Опыт больниц, где функционируют центры телемедицины подтверждает, что при использовании данной технологии в 80% случаев отпадает необходимость транспортировки больного в стационары регионального звена.

В таблице 1 приведена примерная структура затрат на установление диагноза при реальном приезде больного с сопровождающим, а также в случае телемедицинской консультации. В обоих случаях постоянными остаются стоимость консультации и стоимость обследований (500 и 2000 руб.). Но при реальном приезде больного с сопровождающим на эту стоимость накладываются значительные расходы на транспортные и гостиничные услуги.

Далеко не каждая семья в состоянии позволить себе эти расходы. Стоимость же сеанса полноценной дистанционной консультации может составить 50 - 150$ в зависимости от её сложности. При этом экономятся средства, время и другие неоправданные расходы. Более того, пациент избавляется от длительной и ненадежной пересылки медицинских документов и подчас опасного для жизни ожидания. Вместе с тем, анализ имеющихся данных свидетельствует о наличии устойчивого спроса на консультационные услуги.

Таблица 1- Примерная структура расходов на приезд пациента с целью

консультации

Статьи расходов (рубли) При приезде в Москву При телемед-консультации

Сбор диагностической информации 2000 2000

Дорога в оба конца 25600 -

Гостиница 3360 -

Оплата консультации 1500 500

Прочие расходы 100 100

ИТОГО: 32560 2600

Анализ работы телемедицинской станции ГБУЗ НАО «НОБ» за период с 2007г. по 2013г. показал, что среднегодовое количество телемедицинских консультаций за исследуемый период составило 330±61, в том числе 229±45 взрослым, 100±16 детям.

Доля телемедицинских консультаций взрослым составила в среднем 69,3±2,7%, детям 30,3±2,7%.

За пять лет (2009-2013 гг.) общее количество проводимых консультаций выросла в 2,4 раза, в сравнении с 2013 годом рост составил 17,3%. Количество проводимых консультаций внутри ТМ сети НАО выросло в 4,5 раза по сравнению с 2012 годом.

Эффективность оказания телемедицинской помощи за анализируемый период непрерывно возрастала с увеличением на 153% количества плановых и кратного увеличения экстренных консультаций соответственно.

Доля плановых консультаций в среднем ежегодно составила 81,2±2,7%, экстренных 6,6±2,7%. В структуре плановых телемедицинскнх консультаций доля первичных составила 86,9±2,7%, повторных 13,1 ±2,7%. В структуре экстренных консультаций доля первичных консультаций составила 78,0±2,7%, повторных 22,0±2,7%.

Общая доля первичных телемедицинских консультаций составила 86,5±2,7%.

Таким образом, с развитием телемедицинской сети Ненецкого Автономного округа появляются условия для:

- повышения эффективности оказания специализированной медицинской помощи, как экстренной, так и плановой именно для жителей отдаленно проживающих;

- создания простых, доступных условий для непрерывного образования разной направленности медицинских работников сельских ЛПУ;

- решения управленческих и организационных задач, особенно в условиях быстро изменяющейся законодательной базы;

- организации доступных и квалифицированных систем консультирования медицинских работников сельских ЛПУ, что позволяет избежать необоснованных (высоких по транспортной составляющей) затрат при направлении пациентов или направлении врачей - специалистов консультантов для консультативной помощи врачей специалистов, коррекции схемы лечения, тактики ведения, и методов обследования;

- исключения необоснованных вылетов санитарной авиации с целью оказания медицинской помощи.

Для реализации поставленных задач, необходимо системное решение основных проблем:

- повышение уровня информированности медицинских работников о возможностях телемедицины;

- решение субъективных вопросов самомнения отдельных медицинских работников и недостаточности в квалификации при обращении к возможностям телемедицины;

-боязнь использования телемедицинского оборудования и недостаточная подготовленность медицинских сотрудников к работе на телемедицинских станциях;

- основной финансовой проблемы - признания телемедицинских консультаций страховыми компаниями, работающих в системе ОМС;

- освоение новых ресурсов использования телемедицинской сети при проведении всеобщей диспансеризации населения, в том числе детского в условиях отдаленного проживания и выраженного кадрового дефицита специалистов с высшим медицинским образованием в сельских ЛПУ.

Возможным решением может быть дистанционное использование аппаратно-программного комплекса, для проведения исследований для диспансеризации, с последующей передачей данных по телемедицинской сети в ГБУЗ

НАО «НОБ». В данном случае на этапе системного и регулярного сбора информации будет задействован только средний медицинский работник. Кроме того, полученная информация может быть архивирована и использована в последующем как региональный поло-возрастной стандарт основных антропометрических и функциональных показателей.

Решение проблемных вопросов возможно проведением следующих мероприятий:

- активная работа с медицинскими сотрудниками по информированию о возможностях телемедицинской сети, обучение навыкам работы на оборудовании телемедицинских станций, расширения перечня показаний для использования телемедицинских консультаций;

- внедрение телемедицинских консультаций как стандарта оказания медицинской помощи, с признанием и оплатой страховыми компаниями;

- разработка системы стимулирования медицинских сотрудников, использующих телемедицинские ресурсы.

ВЫВОДЫ

1.Ненецкая окружная больница является организационно-методическим, консультативным и лечебно-диагностическим центром оказания экстренной и плановой специализированной медицинской помощи пациентам НАО.

2.Специфику оказания медицинской помощи в регионе обусловливает целый ряд социально-экономических, природно-климатических и других факторов. Малая плотность сельского населения, занятость личным подсобным хозяйством, кочевой образ жизни (для коренных народов), удаленность врачебной (особенно специализированной) помощи от мест проживания больных, сезонный характер труда на оленьих пастбищах, слабое развитие транспортных коммуникаций при значительных расстояниях, высокая стоимость проезда -все это снижает уровень доступности медицинской помощи населению НАО.

3.Анализ показателей деятельности ГБУЗ НАО «НОБ» за период с 2007 по 2013 г. показал, что в среднем ежегодно в отделения больницы поступало 8401,7±100,9 пациентов, сельских жителей -1638,2±77,6. Среднегодовая численность обслуживаемого населения составила 21256±172, в том числе детей до 17 лет 5588±36, из них детей до года 341±4.

Динамика прироста пациентов, поступивших в ЛПУ, за отчетный период времени возросла на 7,5%; на 3,6% больше пациентов, проживающих в сельской местности стали получать медицинскую помощь в условиях стационара Ненецкой окружной больницы.

Среднегодовой уровень экстренной госпитализации составил 14%, повторной госпитализации - 3%; показатель общей летальности снизился на 28%. Доля послеоперационных осложнений составила в среднем 1,0%.

4.Учитывая площадь НАО, а также степень удаленности участковых больниц от окружного центра, большое значение в своевременности оказания специализированной медицинской помощи, особенно в условиях ЧС, имеет служба санитарной авиации, которая функционирует в составе ГБУЗ НАО

«НОБ». Особенности работы отделения экстренной и плановой медицинской помощи Ненецкой окружной больницы обусловлены спецификой региона, структурой заболеваемости, удаленностью от центра мелких ЛПУ, а также количеством и низкой плотностью обслуживаемого населения.

5. Создание и использование выездных медицинских бригад, рассматривается как дополнительная и оптимальная форма медицинского обслуживания с целью повышения доступности и качества лечебно-профилактической и консультативной помощи.

6. Анализ технического оснащения ГБУЗ НАО «НОБ» показал, что 34% медицинского оборудования имеет износ от 80 до 100%; 13% - от 60 до 80%, 35% оборудования больницы изношено на 30-60% и всего 19% медицинской аппаратуры имеет износ менее 30%.

Средняя степень износа медицинского оборудования оказалась самой высокой в детском отделении (85%), клинико-диагностическом отделении (76%), физиотерапевтическом отделении (65%) и рентгенологическом отделении (60%).

Программа модернизации Ненецкой окружной больницы позволила значительно обновить аппаратуру, находящуюся на балансе больницы. За последние 2 года приобретено современное оборудование, которое обеспечивает полный спектр клинического применения и может быть использовано в акушерской, гинекологической, кардиологической и урологической практике.

7.0тделение телемедицины ГБУЗ НАО «НОБ» является самостоятельным методологическим, организационным и консультативным центром телемедицинской сети НАО, состоящей из телемедицинских станций, установленных в 7 участковых больницах и 8 амбулаториях, оборудованных возможностью проведения телеконференцсвязи, а также системой планирования телемедицинских консультаций. За анализируемый период количество телемедицинских консультаций увеличилось в среднем на 176% (абсолютный прирост 339 консультаций), для взрослых - на 240%, детей - на 87%. В среднем ежегодно количество консультаций возрастало на 23%.

8.0пыт использования телекоммуникаций в ГБУЗ НАО «НОБ» подтверждает, что при проведении телемедицинских консультаций в 80% случаев отпадает необходимость транспортировки больного в стационары регионального звена. Экономическая целесообразность внедрения подобных технологий в деятельность окружной больницы состоит в том, что поездка пациентов в центральные ЛПУ с целью получения консультации у ведущих специалистов в 12 раз дороже ТМК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях совершенствования и оптимизации оказания доступной и качественной специализированной медицинской помощи населению удаленных территорий целесообразно проведение следующих медико-организационных мероприятий:

Органам управления здравоохранения на региональном (муниципальном) уровне:

- Для улучшения качества медицинских консультаций, повышения квалификации врачей, а также значительного снижения количества врачебных ошибок организовать в ЛПУ телемедицинские студии;

- Для создания телемедицинской студии в ЛПУ необходимо предоставить интернет соединение (канал связи с минимальной пропускной способностью 1 Мбит), компьютер с вэб-камерой и программным обеспечением совместимым с телемедицинскими программными системами, для осуществления взаимодействия

- С целью повышения эффективности функционирования телемедицинских технологий, необходимо разработать на региональном уровне систему стимулирования медицинских сотрудников, использующих телемедицинские ресурсы.

Для улучшения организации медицинской помощи жителям Ненецкого автономного округа с учетом природных и территориальных условий целесообразно приобретение специализированного санитарного вертолета.

Лечебно-профилактическим учреждениям, оказывающим медицинскую помощь населению удаленных территорий:

- последовательно и в полном объеме организовать технологию диагностического процесса в больнице, в связи с тем, что выполнение необходимых объемов и качества диагностических исследований на всех уровнях позволяют на региональном уровне добиться высокой эффективности, а, следовательно, медико-социальной и экономической рентабельности деятельности всей диагностической службы территории в целом. Для этого, необходимо осуществить планирование совершенствования материально - технической базы каждой медицинской организации, интегрированной в оказание телемедицинской помощи, или прибегающей к подобному виду консультирования - в соответствии с клиническими потребностями; порядками оказания медицинской помощи; обязательной возможностью формирования и передачи исследования, и/или заключения исследования по защищенным телемедицинским каналам связи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Красильников, А. В. Социально-экономические аспекты организации оказания платных услуг в многопрофильном специализированном учреждении / А. В. Красильников, А. А. Карпунов // Оптимизация лечебно-диагностической тактики при онкологических заболеваниях: сборник науч.-практ. трудов -Архангельск, 2005.-С. 167.

2.Красильников, А. В. Исследование мнения пациентов в оценке качества медицинских услуг / А. В. Красильников, А. А. Карпунов, С. В. Позднякова II Оптимизация лечебно-диагностической тактики при онкологических заболеваниях : сборник науч.-практ. Трудов. - Архангельск, 2005.-С. 171.

3.Анализ структуры заболеваний пациентов, пролеченных в хирургическом отделении № 6 АОКОД за период с 1996 по 2005 гг. / Т. В. Кожина, М. Б. Бас-

нарева, А. А. Карпунов [и др.] // Оптимизация лечебно-диагностической тактики при онкологических заболеваниях: сборник науч.-практ. трудов - Архангельск, 2006. - С. III.

4.Карпунов, А. А. Маркетинг услуг в здравоохранении / А. А. Карпунов, С. В. Вершинина // Оптимизация лечебно-диагностической тактики при онкологических заболеваниях : сборник науч.-практ. трудов. - Архангельск, 2006 - С 186.

5.Карпунов, А. А. Платные медицинские услуги / А. А. Карпунов, С. В. Вершинина // Оптимизация лечебно-диагностической тактики при онкологических заболеваниях : сборник науч.-практ. трудов - Архангельск, 2006. - С. 191.

6.Карпунов, А. А. Эпидемиология онкологических заболеваний в Архангельской области с 2004 по 2008 гг. / А. А. Карпунов, Е. Ф. Потехина// Оптимизация лечебно-диагностической тактики при онкологических заболеваниях : сборник науч.-практ. трудов - Архангельск, 2009. - С. 55.

7. Карпунов, А. А. Организация онкологической помощи населению Архангельской области / А. А. Карпунов, К. В. Барышков, Е. Ф. Потехина// Оптимизация лечебно-диагностической тактики при онкологических заболеваниях : сборник науч.-практ. Трудов. - Архангельск, 2009. - С. 73.

8.Карпунов, А. А. Медицинское обеспечение детско-юношеского спорта в Ненецком автономном округе: особенности, проблемы, перспективы / А. А. Карпунов, А. В. Ковязин, В. Ю. Ильин // Актуальные проблемы материнства и детства в реализации государственной программы развития здравоохранения в Российской Федерации : материалы науч.-практ. конф., 2-3 окт. 2012 г. - Архангельск, 2012. - С. 105.

9.Миносян, JI. А. Анализ работы с донорскими кадрами в Заполярном круге / Л. А. Миносян, В. В. Майзерова, А. А. Карпунов // Актуальные проблемы материнства и детства в реализации государственной программы развития здравоохранения в Российской Федерации : материалы науч.-практ. конф., 2-3 окт. 2012 г. - Архангельск, 2012. - С. 216.

10. Муратова, А. П. Организация медицинской помощи, уровень и динамика состояния здоровья детей Ненецкого автономного округа / А. П. Муратова, А. А. Карпунов // Актуальные проблемы материнства и детства в реализации государственной программы развития здравоохранения в Российской Федерации : материалы науч.-практ. конф., 2-3 окт. 2012 г. - Архангельск 2012 -С.226.

11. Математическое моделирование в прогнозировании степени воздействия поражающих факторов на медицинских работников / Т. А. Ермолина, А. Г. Соловьев, Н. А. Мартынова, А. А. Карпунов [и др.] // Приоритетные направления развития науки и технологий : сб. ст. XII Всерос. науч -техн конф -Тула, 2012.-С. 68-73.

12. Использование медицинской информационной системы в повышении эффективности функционирования отделения компьютерной томографии [Электронный ресурс] / Т. А. Ермолина, Л. А. Басова, Л. В. Кочорова, А. А.

Лобжанидзе, А. А. Карпунов // Современные проблемы науки и образования: электронный журнал. - 2013. - № 1. -Режим доступа: http://w'wrw.science-education.ru/107-8276

13. Использование математического моделирования при определении влияния электромагнитного излучения на иммунологические показатели / Т. А. Ермолина, Н. А. Мартынова, JI. А. Басова, Н. А. Шиловская, А. А. Карпунов // Экология человека. - 2013. -№ 12. - С. 24-29.

14. Карпунов, А. А. Деятельность санитарной авиации в повышении качества обслуживания больных / А. А. Карпунов, J1. В. Кочорова, JI. А. Басова // European applied sciences. - 2013.-№ 10. - Р.57-58.

15. Карпунов, А. А. Роль деятельности санитарной авиации в повышении качества обслуживания больных / А. А. Карпунов, Л. В. Кочорова, Л. А. Басова //Врач-аспирант.-2013.-JV» 6.1 (61).-С. 159-165.

16. Karpunov, A. et al.// Arctic Frontiers 2012,- Qualitative improvement of health services for indigenous people in remote areas in the Nenets Region of Russia P. 186-187.

17. Автоматизированная система мониторирования безопасности жизнедеятельности медицинского персонала /Ермолина Т. А., Мартынова Н.А., Басова Л.А., Карпунов А.А. [и др.] // Социально-гуманитарный вестник Юга России.-№12.-2013.-С.12-21.

18. Bartashova, O.V., Karpunov A.A., Ilin V., Zubov L. Telemedicine in Nenets Autonomous Okrug: contemporary reality and future - Proceedings of the 15th International Congress on Circumpolar Health August 5-10,2012, Fairbanks, Alaska, USA Edited by Neil Murphy and Alan Parkinson - International Journal of Circumpolar Health 2013 vol. 72, supplement 1, p. 402.

19. Bartashova O., A. Karpunov, V. Ilin, L. Zubov Telemedicine in Nenets Autonomous Okrug: Contemporary Reality and Future. /15th International Congress on Circumpolar Health. August 5-10, 2012. - Fairbanks, AK, USA / Abstract book, p.123.

20. Особенности функционирования телемедицинских студий на территории Ненецкого автономного округа /Басова Л.А., Карпунов А.А [и др.] //Северный социальный экологический конгресс «Российский Север: перспективы, долгосрочные прогнозы, управление рисками». г.Архангельск., 2013.-С.83.

21. Телемедицинская сеть в системе медицинского обслуживания населения Ненецкого автономного округа /Карпунов А.А [и др.] //Материалы IX Северного социально-экологического конгресса «Российский Север: перспективы, долгосрочные прогнозы, управление рисками». г.Архангельск., 2013. - С.85.

22. Применение телемедицинских технологий в Ненецком автономном округе /Карпунов А.А [и др.] // Экология Человека. - 2014. - № 9 - С. 30-34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НАО - Ненецкий Автономный Округ

ГБУЗ НАО «НОБ» - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Ненецкого Автономного округа «Ненецкая окружная больница»

ВМП - высокотехнологичные виды медицинской помощи

КК - квалификационная категория

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МР - медицинские работники

МО - медицинское оборудование

МП — медицинская помощь

МТ- медицинская техника

МУ — медицинская услуга

ОАРИТ - отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

ОЭ и ПКП - отделение экстренной и плановой консультативной помощи

РБ — районная больница

СЗФО - Северо-Западный федеральный округ

СпМП - специализированная медицинская помощь

ТМ - телемедицина

ФЦП — федеральная целевая программа

КАРПУНОВ Антон Александрович. Научное обоснование повышения эффективности медицинской помощи, предоставляемой народностям Крайнего Севера в современных условиях (на примере Ненецкой окружной больницы): Автореф. дисс.... канд. мед. наук. СПб. 2014. 22 с.

Подписано в печать 18.09. 2014 г. Формат бумаги 60x84/16. Бумага офсетная 1,0 усл.-печ. л. Тираж 100 экз. Печать цифровая Заказ №2309/1

ООО «АРКУШ» 191025, Санкт-Петербург Каменноостровский пр., д. 10, лит. Б e-mail: abevega@Iist.ru