Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике аваскулярного некроза головки бедренной кости

МЮ^УГЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт

На правах рукописи

ШОКОВА Ольга Олеговна

РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ АВАСКУЛЯРНОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.19 - лучевая диагностика.

лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

/ ■ ) «С /V / I

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук.профессор Тютин Л.А. доктор медицинских наук Рохлин Г.Д. .

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.профессор Пручанский B.C. доктор медицинских наук Карлова H.A.

Ведущее учереадение: Военно-медицинская академия

Защита состоится февраля 1995 г. на заседании специализированного ученого совета" Д 04.23.01 в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ ( 189646, Санкт-Петербург . Песочный 2. ул. Ленинградская 70/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

1995 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Л. И. Корытова.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) относится к числу частых видов патологии опорно- двигательного аппарата, причем число■заболеваний обнаруживает тенденцию к неуклонному возрастанию (Зоря В.И.1989г..Суслова 0.Я. 1990г., Агаджанян В.В. 1990г). В течении последнего времени достигнуты определенные успехи в лечении АНГЕК. Однако предпосылкой успешного планирования лечения является своевременная диагностика поражения, определение его характера и протяженности( Kerboul М.1974; Миллер B.C.,1989; ).Как известно, рентгенологический метод исследования в настоящее время позволяет выявить главным образом лишь изменения, происходящие непосредственно в костной ткани. Me.'.аду тем, наиболее ранние изменения при АНГБК возникают в костном мозге ( Жарков П.Л., 1985; Биляшевский Э. В. 1989г.; Jergesen Н. et al.1990; Kim Y. et al.,1991; ), не затрагивая первично костную ткань. Кроме того при АНГБК страдает не только кость, но и суставной хрящ, что также не получает отображения при рентгенографии. Наконец, известно, что при АНГБК происходит накопление избыточной жидкости в полости тазобедренного сустава (Mitchell D., 1986 г.) Однако, выявление скопления жидкости в соответствующих зонах сустава при традиционном рентгенологическом исследовании также вызывает существенные, непреодолимые трудности ( Conklin J. et al.1983 г.)

В последнее время появились сообщения о применении при различных видах патологии опорно-двигательного аппарата магнитно-резонансной томографии,позволяющей установить изменения не только в костной ткани , но также в костном мозге,хрящевой ткани и других мягко-тканных элементах опорно-двигательного аппарата. Имеется ряд работ , посвященных использованию МРИ при АНГБК (Markisz J.1985; Mitchel D. et al.1986; Lang P. et al.1988).Однако, данные приведенные в этих исследованиях отличаются противоречивостью. По разному, в частности, трактуется вопрос об особенностях магнитно резонансного изображения в зависимости от морфологических изменений связанных со стадией патологического nponecca(Lanq 1986 г.) До настоящего времени не определены место МРТ в комплексной лучеЕой диагностике АНГБК.Недостаточно изучено значение МРТ в оценке эффективности лечения АНГБК.

Кроме того следует отметить, что имеющиеся по МРТ диагностике АНГБК работы основаны на применении аппаратов с высокой и

средней напряженностью магнитного поля.В связи с выше указанным, изучение возможностей использования магнитно-резонансного томографа с низким магнитным полем при АНГБК, приобретает особую актуальность.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель исследования - изучить возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) с низким полем в диагностике АНГБК.

Для достижения цели планируется решить следующие задачи:

1. Разработать оптимальные технические условия при исследовании тазобедренных суставов у больных с АНГБК.

2. Изучить MP-семиотику при использовании низкопольных аппаратов при исследовании больных с АНГБК.

3. Установить роль и место МРТ с низким полем в комплексной лучевой диагностике АНГБК.

4. Разработать алгоритмы лучевого обследования больных при подозрении на АНГБК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Работа является первым обобщающим научным исследованием, в котором изучены диагностические возможности магнитно-резонансного исследования с низким магнитным полем в распознавании АНГБК. Обосновано место МРТ в диагностическом алгоритме при этом виде патологии . Впервые описана семиотика патологических изменений при АНГБК в условиях применения МРИ с низким магнитным полем.Раскрыта связь выявленных изменений со стадиями заболевания. Показана роль МРИ в оценке эффективности лечения АНГБК.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Внедрение в практику результатов проведенного исследования повысят эффективность диагностики АНГБК.Полностью разработан алгоритм' обследования больных, обеспечивающий диагностику заболевания на ранних стадиях, а также способствующий планированию адекватных лечебных мероприятий и оценке их эффективности. Использование МРТ в соответствии с разработанной программой позволяет выявлять заболевание на ранних стадиях развития при сокращении срока обследования и пребывания больных в клинике.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертации доложены на Всесоюзном симпозиум с международным участием "Клиническое применение МР(4-5 ноября 1991 г. Ленинград); на VI съезде травматологов-ортопедов (14-17 сентября 1991 г.Ярославль), на межобластной конференции травматологов-Ортопедов (£6-27 мая 19й4г

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.Результаты диссертации используются в Российском НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вреде-, на, при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре травматологии и ортопедии Медицинской академии последипломного образования.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.По материалам диссертации' опубликовано 9 научных работ.

ОБЪЁМ РАБОТЫ.Диссертация состоит из введения , 4 глав, заключения , выводов , практических рекомендаций , списка литературы, включающего 54 отечественных и 65 зарубежных работ.Диссертации изложена на {-?Р страниц<*машинописного текста, содержит- 12 таблиц , 29 отпечатков с рентгенограмм и МР-томограмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

1. Общая характеристика клинического материала и методов

исследования.

Работа построена на результатах комплексного обследования 122 больных с поражением тазобедренных суставов и 20 практически здоровых людей,составляющих контрольную группу . Диагностические задачи решались на материалах исследования в процессе обследования 97 больных с аваскулярным некрозом головки бедренной кости ( 51 мужчин и 46 женщин).проходивших лечение в клиниках РНИИТО им. Р.Р.Вредена в период с января по май 1993 г. и амбулаторных больных,обращавшихся в консультативную поликлиннику института, в также больных проходивших лечение в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмснологии У 2,5больных диагноз АНГБК подтвержден не был ив ходе исследования были выявлены другие виды патологии . Учитывая наличие у 17 больных двухстороннего поражения изучено состояние 114 тазобедренных суствов с АНГБК.Возраст исследованных больных с АНГБК колебался от 14 до 75 лет .

Во всех случаях изучался анамнез, оценивались жалобы, а также результаты объективного клинического и лучевого обследования больных. При этом заполнялись разработанные карты, анализ которых лёг Ь основу диссертации.Объём и характер лучевого обследования у больных с АНГБК представлен в таблице N 1.

Табл.1.

Объем и характер лучевого исследования тазобедренных суставов у больных с АНГБК.

1 | Методы | исследования 1 | Количество ' 1 больных 1

I абсолютное 1 1 1 % 1 1 1

|Рентгенография | 97 I 1 I 100. ' | 1 |

|.Рентгеновская |томография | 35 1 1 1 37 | [ |

|Сцинтиграфия | 32 1 33 |

I Компьютерная | томография 1 1 15 1 1 1 15 | 1 1

1 | Магнитно-| резонансная | томография I | 97 ! 1 , 1 1 1 | 100 | 1

Как видно из таблицы рентгенография и МР-томография тазобедренных выполнена всем больным.Рентгенограммы делали прямой и боковой проекциях, при необходимости также в аксиальной проекциях ,. прибегали и к функциональной рентгенографии . Рентгеновское томографичесе исследование тазобедренных сустаиов было выполнено у 35 больных.Следует подчеркнуть, что во всех случаях МР-томографии предшествовало тщательное клиническое и рентгенологическое ( обзорная рентгенография обычная или компьютерная томография) обследование пациентов.Анализ результатов этих исследований позволил нам в соответствии с классификацией Аг1еЬ и Пса1 (1980) выделить 5 стадий развития АНГБК с типичными клини-ко-рентгенологическими проявлениями.

Больные, имевшие первую стадию заболевания, отмечали жалобы на периодически возникающие боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при физической■нагрузке . В этой группе боль-

ных на рентгенограммах, как правило, не выявлялось каких-либо патологических изменений.

Во второй стадии заболевания больные жаловались на боли в области тазобедренного сустава в ночное время и постепенное нарастание болей.На рентгенограммах у этих больных определялись участки чередования уплотнения и разрежения костной ткани.

В третей стадии заболевания кроме жалоб на'боли , пациенты жаловались на ограничение движений( ротации и отведения) в тазобедренном суставе.Ка рентгенограммах в этой стадии заболевания определялся участок уплотнения костной ткани различных размеров .чаще в верхне-наружном отделе головки бедренной кости.

В IV-V стадиях заболевания у больных прослеживалась сгибатель но- приводящая контрактура и функциональное укорочение конечности. На рентгенограммах определялась деформация головки бедренной кости за счет ее уплощения. У некоторых больных выявлялась фрагментизация некротизированного участка головки бедренной кости, при этом наблюдалось также резкое сужение рентгеновской суставной щели тазобедренного сустава. Следует отметить , что практически у всех больных с АНГБК обнаруживалась атрофия мышц бедра на стороне поражения.

Сцинтиграфию тазобедренных суставов осуществляли на скеноре "Сцинтигран-Нумерик" МВ-8300 (Венгрия,1989) и на эмиссонном компьютерном "Нуклетон"(Нидерланды,Израиль) с использованием Технеций -99М, который вводился внутривенно в количестве 40-50 мегебеккерелий.

Компьютерная томография выполнена 15 больным на аппарате "Somatom" фирмы Siemens (ФРГ) при режиме генерирования 125 кв, тока -450 мае., толщине среза -8 мм, соприкасающимися срезами в аксиальной плоскости.По топограмме тазобедренных суставов во фронтальной проекции выбирали зону интереса и уровень аксиальных томограмм. В зону томографии включали область таза и верхнюю треть бедренной кости.

Магнитно-резонансное томографическое исследование всем больным и лицам контрольной группы.выполняли на аппарате "Magna-У1е\*"(фирмы " Инструментариум", Финляндия) с напряженностью магнитного поля 0,04 тесла.В ходе исследования применялись поверхностные катушки типа" Body-и''и "Spaine". Сканирование осуществлялось в трех плоскоскостях:корональной(фронтальной),трансвер-зальной (аксиальной).сагитальной.Толщина среза составляла 5-10мм.

Поле зрение варьировало от 90 % до 130%, в зависимости от размеров таза больного и плоскости исследования. Оптимальные параметры томографии , установленные в процессе исследования представлены в таблице 2.

Табл.2.

Параметры магнитно-резонансного исследования у больных с АНГБК.

1 [Последовательность 1 |TR/ ТЕ Поле зрения Число повторов 1 Время | исследо- | вания | 1

корон. 1 трансв.|сагит. 1

|125/40 120 -130% 1 120 - Г - 130% | 1 1 1 0*32 | 1

I PS (250/40 -II- 1 1 - 1 1 - • | 90% 1 9 1 9' I 1 1

|450/40 -1 1- 1 1 -II- | -111 5 1 5'45 | 1 1

11200/ | 60 -II- 1 -1 -II- | -111 2-3 1 10'- | 15'21" | 1

| PS3D |125/35 120130% 1 1 120- | 90% 130% | 2 1 1 17'04" | 1

PS - частичное насыщение,PS3D - частичное насыщение с трехмерным преобразователем,TR - время повторения,ТЕ - время эхо.

Наши данные показали, что при исследовании тазобедренных суставов оптимальным является использование катушки Body -и. и программы PS( частичного насыщения) со значением TR - 250 мсек. или 450 мсек.и ТЕ-40 мсек. при получении томограмм, взвешанных по Т1 и TR-1200 мсек. и ТЕ - 60 мсек. при получении томограмм , взвешанных по Т2. С целью получения более тонких срезов толщиной 5 мм использовали катушку Spine и последовательность PS3D (TR/TE -125/35 мсек).

У 24 больных было произведено гистологическое исследование операционного материала (у 13 после тотального эндопротезирова-ния и у 11 пациентов после операции костно-хрящевой артропласти-

ки). Срезы 'были произведены во фронтальной плоскости . Препараты фиксировались в формалине и окрашивались гематоксилин-эозином.

Полученные результаты обрабатывались общепринятым методом вариационной статистики.

2. Основные результаты и их обсуждение.

Использование МРТ позволило изучить•особенности изображения нормальных тазобедренных суставов , которые характеризуются низким сигналом от кортикального слоя головки бедренной кости и вертлужной впадины и высокоинтенсивным сигналом от костномозгового пространства эпифизов- и диафиза бедренной кости , а также костей таза.Нами отмечена неоднородность сигнала исходящего от проксимального отдела бедренной кости у лиц различного возраста, обусловленная соотношением желтого ( жирового) и красного (гемо-поэтического) костного мозга. Так при преобладании жирового костного мозга , чаще наблюдаемого у лиц старше 50 лет , обычно определялось гиперинтенсивное изображение костно-мозговой полости как по Т1 так и по Т1.. У лиц же молодого возраста с преобладанием гемопоэтического костного мозга отмечалось изоинтенсивное или промежуточное (между изо- и гиперинтенсивным ) изображение костного мозга.

Одной из особенностей МРТ изображения головки бедренной кости явилась визуализация суставного хряща, который создавал сигнал более интенсивный,чем окружающие ткани (кроме жировой). Отмечено, что одновременное отображение хряща головки бедренной кости и вертлужной впадины достигалось на срезах,которые проходили через наиболее Еыпуклую часть головки бедренной кости и соответствующий ей участок вертлужной впадины.В качестве нормальной особенности МР-изображения бедренной кости во фронтальной плоскости выявлялась полоса низкой интенсивности сигнал^ в области шейки бедренной кости,- соответствующая более плотному расположению костных балок по линии нагрузки.Перпендикулярно, этой полосе у лиц в возрасте от .15 до 25 лет определялялась тонкая низкоинтенсивная полуовальная линия , соответствующая соединению эпифиза и метафиза, так называемый'шов эпифиза. У 9 обследованных на Т1 взвешанных изображениях была хорошо видна ямка головки бедренной кости и ямка в-ертлужной впадины, 'заполненная жиром,создающим высокоинтенсивный сигнал. У этих же лиц выявлялась круглая связка в виде узкой полосы промежуточной интенсивности сигнала , простирающаяся от ямки головки до внутренние отделов суставной капсулы, которая давала сигнал высокой интенсивности.В

полости тазобедренного сустава выявлялась суставная жидкость в виде высокоинтенсивного сигнала на ТЕ взвешанных изображениях.

Признаки АНГБК при магнитно -резонансном исследовании проявлялись в виде различного типа изменений интенсивности сигнала . Эти изменения широко варьировали по характеру и протяженности. В результате анализа наших данных установлены 4 основных типа изменений сигнала в зоне некроза. При первом типе А отмечалася промежуточная между высокой и изоинтенсивной интенсивностьсигна-ла на изображениях , взвешанных по Т1 и высокая интенсивность сигнал на изображениях , взвешанных по Т2 . Такие изменения установлены в 35 случаях поражения головок бедренных костей. При втором типе В в зоне поражения наблюдалась высокая интенсивность сигнала на изображениях взвешанных по Т1, а также по Т2.Тип В установлен в 19 пораженных головках бедренной кости . Третий из встречающихся нам вариантов (тип С) характеризовался низкой интенсивностью сигнала на изображениях, взвешанных по Т1, и высокой интенсивностью сигнала ка Т2 - взвешанных изображениях.Такие изменения отмечались у 3 больных.И наиболее часто, по нашим данным в 57 случаях встречались изменения (тип 0), для которых была характерна низкая интенсивность сигнала на Т1 и Т2 взвешанных изображениях.Кроме того при исследовании в режиме Т2 наряду с вышеописанными изменениями у большинства больных (70%) удавалось выявить специфическую "двойную линию'' по периферии пораженного участка. Вплотную к центральной зоне примыкала полоса еысокой интенсивности сигнала и кнаружи отмечался ободок низкой интенсивности сигнала. Причём этот "двойней ободок", особенно его внутренняя гиперинтенсивная часть наиболее чётко прослеживалась при изменениях типа Б и варьировала по ширине, что мы объясняли различными причинами.В частности, наличием или отсутствием суб-хондрального перелома.Размеры и форма зоны поражения при АНГБК также варьировала в широких пределах . В 84 из 114(74%) случаях участок остеонекроза имел форму сегмента , сектора или полосы. 3 18 (16%) зона поражения распространялась на большую часть головки. В 12 (10%) случаях участок некроза имел Форму замкнутого или неполностью замкнутого, кольца, внутри которого интенсивность сигнала была высокой. Размеры и расположение "кольца" были различны. Участии аЕаскулярного некроза в головках бедргнпых костей имели гомогенный или негомогенный характер на изображениях взвешанных по Т1.

Изменение интенсивности сигнала в головке бедренной кости было гомогенным в 57% наблюдений и негомогенным в 43%. Следует отметить, что наличие ограниченного участка понижения интенсивности сигнала в головках бедренной кости свидетельствовало о более ранних стадиях заболевания, в то время как определение обширного участка уменьшения интенсивности сигнала неправильной формы было характерно для относительно далеко зашедшего процесса. В 17 наблюдениях имел место двухсторонний АНГБК, причём в 12 из них картина изменений в головках правой и левой бедренных костей была различной и отличалась по форме и однородности. По- видимому, эти различия соответстуют разнице в сроках возникновения и темпах прогрессирования заболевания.

Способность МРТ к визуализации жидкости дала возможность характеризовать скопление жидкости в полости тазобедренного сустава при АНГБК.У 56 (49%) обследованных больных отмечалось скопление жидкости в полости тазобедренного сустава , которая определялась по сигн'алу высокой интенсивностина Т2 взвешанных изображениях. Жидкость прослеживалась как в растянутых карманах капсулы тазобедренного сустава (в 40 случаях), так и вдоль верхне- наружного и нижне-внутреннего отделов головки бедренной кости (в 16) .

Оптимально скопления жидкости отображались на томограммах, полученных в корональной и аксиальной проекциях . Следует отметить , что небольшое количество жидкости в полости тазобедренного сустава прослеживалось и у обследованных из контрольной группы. Однако, у больных с АНГБК количество жидкости было значительно больше и определялось в растянутых карманах суставной капсулы. При этом жидкость имела более высокую интенсивность- сигнача. При исследовании- в режиме. Т1 жидкость в полости тазобедренного сустава либо не определялась , либо прослеживалась в виде промежуточной интенсивности сигнала. Использование режима Т2 позволяло выявить даже небольшие скопления жидкости.

При гистологическом исследовании у ббльных I группы (тип А) выявлялся участок некротизированного жирового костного мозга в цетральной зоне поражения.В периферической зоне , дающей высокоинтенсивный сигнал на Т2 взвешанных изображениях, выявлялась хорошо васкуляризированная грануляционная ткань.Кнаружи от неё в зоне , дающей гипоинтенсивный сигнал , прослеживался склероз при наличии резко утолщенных костных балок. У больных с типом В МР

караны при гистологическом исследовании в центральной зоне выявлялась высокая степень кровенаполнения некротизированного костного мозга.Периферическая зона характеризовалась такими же изменениями как и при типе А. Наибольшее число прооперированных -больных (-17) имели МР картину поражения, характерную для типа Б. При гистологическом исследовании в центральной зоне у них прослеживалась фиброзная ткакь,замещающая жировой костный мозг. Изменения в периферической зоне Ъыли аналогичны с выявляемыми у больных с МР картиной типа А и В).4

При сопоставлении МРТ картины и данных традиционного рентгенологического исследования,рентгеновской компьютерной томографии и радиоизотопного исследования тазобедренных суставов у больных с АНГБК выявлялось следующее. По даннным рентгенологического исследования у больных с АНГБК были выявлены различные стадии заболевания, в соответствии с классификацией Аг1е1 и П-саЪ (1980).Результаты сопоставления магнитно-резонансных и рентгенологических данных представлены в таблице N 3.

: Таблица 3.

Сопоставление данных МРИ и рентгенологической картины ( тип МР- картины и стадия заболевания по данным рентгенографии) .

1 | Тип МР- картины. 1,П СТ. 1 1 I III,IV,V ст.| 1 1 1 |

1 А (35) 32 (60%) 1 1 1 3 (5%) | 1 1 1 |

1 В (19) 8 (16%) 1 1 1 И (17%) | 1 1 1 |

1 С ( 3) 1 ( 2%) 1 1 1 2 (3%) | 1 1 1 |

1 . 0 (57) | 9 (22%) 1 1 ! | I 43 (75%)| I 1

Наши данные указывают на то, что тип A MP-картины соответствует более ранним ренгенологически определяемым стадиям АНГБК , в то время как тип D более характерен для поздних стадий.Тип А встречался, в частности, в тех наблюдениях, когда рентгенологические изменения были минимальными и проявлялись лишь в виде ограниченных участках остеопороза на рентгеногреммах. В 32 наблюдениях изменения, обнаруженные при МРТ , характерные для типа А отмечались при отсутствии рентгенологически определяемых изменений в головке бедренной кости. Тип D MP-картины по нашим данным выявлялся в 57 случаях и был характерен для более поздних стадий заболевания. При этом на рентгенограммах в пораженной головке бедренной кости в 48( 75%) определялся участок уплотнения и деформации. Однако. в относительно небольшом количестве наблюдений 9 (22%), изменения характерные для типа D встречались и при установленных рентгенологически ранних стадиях АНГБК.По-видимому, это объясняете тем,что потеря жидкостного компонента в участке поражения у части больных развивается уже на ранней стадии заболевания. Рентгенологически эти изменения не определялись и таким образом диагностические преимущества МРТ с низким полем были здесь очевидны.

Протяженность участков поражения по данным МРТ с низким полем , как правило, была большей , чем это выявлялось при рентгенографическом исследовании, что объясняется особенностями сравниваемых методов ( преимущественной визуализацией костного мозга при МРТ и плотной костной ткани при рентгенографии). Таким образом, очевидно, что МРТ обладает преимуществами по сравнению с рентгенографией и позволяет получить дополнительную информацию для ранней диагностики АНГБК,а также для утешения локализации и протяженности зоны поражения.Однако данные МРТ не позволяют достаточно убедительно дифференцировать I и II стадии заболевания. Мы полагаем, что для стадирования патологического процесса необходимо использовать комплекс методов лучевой диагностики , включающий МРТ, компьютерную томографию и традиционную рентгенографию.

Изменения,' выявляемые с помощью КТ у больных с АНГБК сводились' к следующему.У пациентов с I стадией заболевания,какие-либо изменения на КТ как правило не определялись.Во II стадии на КТ в головке бедренной кости выявлялись как участки разрежения так и

участки уплотнения. Эти мелкие участки обычно распологались диф-фузно и занимали большую часть головки . У отдельных больных с ренгенологически определяемой II стадией на компьютерных томограммах визуализировался изолированный участок, окруженный зоне!" разрежения костной ткани . В III стадии заболевания на КТ обычне выявлялась деформацию контура головки бедренной кости, обусловленная субкортикальным переломом. При этом уплотненный фрагмент представлялся смещенным от края головки к' центру.Вокруг этого участка можно было проследить мелкие очаги разрежения кистоеид-ного типа. По своему характеру эти изменения в основном совпадали с данными рентгенографии , однако их протяженность и четкость на КТ была выше.

При сопоставлении данных МРТ и КТ у больных с АНГБК установлено, что при I стадии, когда каких-либо изменений на КТ не определялись на МРТ у соответствующих больных в головках бедренной кости на изображениях взвешанных по Т1 прослеживались изменения интенсивности сигнала ( 3 случая - увеличение,1 случай -уменьшение ). На изображениях, взвешанных по Т2 изменения у этих больных изменения имели более сложный характер. Удавалось проследить центральную зону , в которой отмечалось усиление интенсивности сигнла в 3 случаях и в 1 случае - уменьшение интенсивности сигнала.По периферии поражения у этих больных удавалось проследить симптом " двойного ободка" в виде полосы высокой интенсивности сигнала, напосредстьенно примыкавшей к центральной зоне поражения и распологающейся кнаружи от неё полосы низкой интенсивности сигнала. При II стадии АНГБК у 5 больных, когда на КТ прослеживалось чередование участков разрежения и уплотнения в головке бедренной кости на МРТ отмечались изменения аналогичные тем, которые описаны при I стадии . У 2 больных , имевших рентгенологическую стацию II на КТ определялся изолированный участок уплотнения в головке бедренной кости. При МРТ у этих больных на Т1 взвешанных изображениях мржно было выявить негомогенный участок изменения интенсивности сигнала, имеющий локальную форму. На Т2 взвешанных изображениях удавалось проследить центральную и периферическую зоны в очаге поражения.Характер изменений у этих больных на Т2 взвешакних изображениях был таким же как и у больных с I стадией заболевачия.

Таким образом данные КТ у соответствующих больных с I стадией заболевания оставались негативными.В то время как при МРТ у

тих больных удавалось проследить изменения интенсивности сигна-а в головке бедренной кости. Однако,при I и II стадиях заболе-ания характер изменения интенсивности сигналана МРТ не менялся ли же менялся незначительно вплоть до возникновения субхонд-ального перелома, то есть до III стадии АНГБК. При этой стадии аболевания у исследованных с помощью КТ больных(6) определялась .еформация контуров головки бедренной кости, сопровождающаяся мещением уплотненного участка , примыкавшего к краю головки, ;ентрально.Вокруг измененного участка удавалось проследить мно-;ественные мелкие кистоподобные очаги разрежения На МР-томограч-:ах, взвешанных по Т1 у этих 'больных определялось уменьшение ин-енсивности сигналав зоне поражения. Разделить центральную и пе-иферическую зоны на Т1 взвешанных томограммах не удавалось.На 2 взвешанных изображениях у соответствующих больных определяюсь разделение на центральную и периферическую зоны.З централь-ой зоне отмечалось понижение интенсивности сигнала , а перифе-ическая зона представлялась расширенной за счёт внутреннего бодка, характеризовавшегося повышенной интенсивностью сигнала, аким образом, развитие субхондрального и субкортикального переомов удавалось локализовать с помощью КТ, в то время как при РТ четко выявить эти изменения не удавалось.Основной причиной ыше описанного являлась невозможность при использовании МРТ ётко отдифференцировать симптом"двойного ободка" от перелома, ледовательно МРТ была эффективна при распозновании ранних ста-ий АНГБК, КТ давала ценную диагностическую дополнительную ин-ормацию на более поздних стациях заболевания.КТ позволяя более очнс воспроизвести изменения костной структуры головки бедрен-ой кости на более поздних стадиях АНГБК, давала возможность равильно планировать характер и объём лечебных мероприятий.

По нашему мнению не следует противопоставлять МРТ и КТ при иагностике АНГБК. Методы должны дополнять друг друга в первую чередь на поздних стадиях заболевания. На ранних стадиях(1,11) НГБК, на нал! взгляд, использование КТ неоправдано.

Различия в результатах получаемых с помощью МРТ и КТ объяс-яются особенностями каждого из этих методов.В то время как МРТ лавливает изменения .происходящие непосредственно в костном сзге и определяет преимущественно состояние жидкостного композита , КТ даёт возможность более детально определить изменения грукгурь! .костной ткани, которые имеют место на III стадии забо-

левания.Следует отметить, что оба метода должны занять место в диагностическом алгоритме при исследовании больных по поводу АНГБК.

С помощью радионуклеидного метода было исследовано 32 больных с АНГБК. При этом было выделено 4 группы наблюдений. В первой из них не было обнаружено каких-либо различий в величине на-коплени радиофармпрепарата (РФП) в пораженной головке бедренной кости и в симметричной зоне с противоположной стороны ( 2 наблюдения). Во второй группе накрпление РФП пораженных головках бедренной кости превышало таковые на стороне поражения на 30-50%( 14 наблюдений). В III группе накопление РФП было больше, чем в здоровой на 50-70% (12 наблюдений). В IV группе соответствующее различие превышало 70% ( 3 наблюдения): При сопоставлении данных радионуклеидного исследования и результатов МРТ было установлено что из 14 больных с превышением накопления РФП на стороне поражения на 30-50%, 12 больных по характеру МР картины относились к типу Д. По клинико-рентгенологической характеристике эти больные имели поздние стадии заболевания (III-IV). Больные, у которых отмечалось накопление РФП превышающею 50-70%, относились к типу А.Они имели 1-П стадии-заболевания. Пациенты, у которых накопления РФП превышало 70% в головке пораженной бедренной кости (3 больных) по МР-картине относились к типу В.Следует отметить, что у большинства исследованных (29) накопление РФП в головке бедренной кости было равномерным. У 2 больных отмечалось неравномерное накопление РФП в головке бедренной кости. У этих больных прослеживалась негомогеннсть сигнала в зоне поражения и на МР-томограммах. Таким образом сама сущность радионуклеидного метода предопределяет его диагностические свойства при АНГБК. Способность этой методики с высокой чувствительностью выявлять даже небольшие нарушения кровообращения и следовательно, обменных процессов , несомненно играет существенную роль при выявлении ранних стадий АНГБК. Однако , следует учитывать , что аналогичные нарушения могут быть вызваны и другими патологическими процессами. Вследствии этого специфичность метода может быть значительно снижена. Методика может быть успешно применена для диагностики ранних стадий АНГБК с обязательным последующим применением МРТ .

Полученные нами данные о диагностические возможностях различных методов лучевой диагностики позволяют рекомендовать еле-

дующий диагностический алгоритм при исследовании больных с АНГБК и выборе тактики лечебных мероприятий (схема).

Схема.

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С АНГБК.

АНГБК?

I-

I-1-1

|рентгенография Н

т~

негативный резельтат

позитивныи результат I

I-1-1

закончить

исследование

или КТ для

определения

локализации

участка

поражения

I

,_I

|лечение

группа высокого риска

| МРТ | _|_1_

группа низкого риска I

I-1-1

сцинтиграфия

негативный результат

клиническое наблюдение

позитивныи результат

позитивныи результат

негативный результат

т—:-г

■| МРТ I

г

1

позитивныи негативный результат результат

лечение

клиническое наблюдение

выводы.

1.Магнитно-резонансная томография с низким напряжением магнитного поля является эффективным методом диагностики АНГЕК, позволяющим получить ценную информацию о характере поражения го-лозки бедренной кости на ранней ( рентгенонегативной ) стадш заболевания, а также уточнить локализацию и протяженность зонь поражения.

2. МРТ семиотика АНГБК отражает патоыорфологические изменения в зоне поражения: для зоны некроза жирового костного мозгг характерно усиление интенсивности сигнала в режиме Т1 и изоин-тенсивное ( или незначительное усиление ) в режимеТ2; при замещении некротизированной ткани фибрознойнизкая интенсивность сигнала по Т1 иТ2;при кровоизлиянии в зоне некроза- высокий слгна/ по И и Т2. '

3.Изменения по периферии зоны поражения при МРИ характеризуются симптомом "двойного ободка" 'с высокой интенсивностью сигнала внутренней части и низкой интенсивностью-наружной , что соответствует зонам резорбции костной ткани и реактивного склероза.

4. Возможность исследования в трёх плоскостях позволяв'] уточнить протяженность зоны поражения при АНГБК, npeflonpefleaHi тем самым тактику и объём хирургического вмешательства.

Практические рекомендации.

1. МРТ исследованию подлежат больнае относящиеся к группа», риска возникновения АНГБК.

2. МРТ необходимо использовать для уточнения диагноза, есл? данные полученные с помощью других методов явля ются неопределенными.

3. Метод показан для установления протяженности пораженш; при хирургическом вмешательстве и оценке эффективности лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Использование магнитно-резонансной томографии с низким олем для диагностики ранних стадий аваскулярного некроза голов-и бедренной кости (АНГБК) //Тезисы докладов на Всесоюзном сим-озиуме "Клиническое применение MPT".-Jl., 1991-с.59-61. (соавт. .Д.Рохлин.).

2. Возможности магнитно-резонансной томографии с низким апряжением магнитного поля при исследовании некоторых орга-:ов.//Вест. рентгенологии и радиологии.-1992-Nl-c.61-62. (со-ibt. : Л.А.Тютин.Г.Д.Рохлин,А.В.Иванов,В.Ф.Позднякова.)

3. Диагностика ' ранних стадий аваскулярного некроза головки 1вдренной кости с помощью магнитно-резонансного томографа р низ-;им полем.//Сб. научных трудов Российского научно-иследователь-:кого института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена: Пла-ювые оперативные вмешательства в трасматологии и ортопеда. -С.-Петербург,-1992.-с.152-155.(соавт. В.Е.Каземирский ).

4. Магнитно-резонансная томография при аваскулярных некро-¡ах головки бедренной кости у взрослых. // Современные достижения медицинской радиологии( тезисы докладов научной конференции, ¡освященной 75-летию ЦНИРРИ ) ,С-Петербург,1993, с.73-75.(со-1вт.Л.А. Тютин.Г.Д.Рохлин. .В.Н.Зейджиц)

5. Ядерно-магнитно-резонансная томография в комплексной занней диагностике асептического некроза головки бедренной кости / детей.//Тезисы докладов на VI съезде травматологов-ортопедов :НГ.- 14-17 сентября 1993.-Ярославль-с.321(соавт.: В.Е.Каземирс-<ий, А.И.Лавров,Е.А.Мазуркевич).

G.Рентгенография , электрорентгенография , магнитно-резонансная томография в диагностике остеохондроза у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренных суставов. /'/'Сб. научных работ С.-Петербургского научнс-иследователь-гкого института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена:Остеохондроз и пограничные состояния.-С.Петербург.-1993.-с.48-53 (соавт. :Е.Г.Власова).

7. Ранняя диагностика дегенеративно-дистрофических поражений у подростков посредством магнитно-резонансной томографии. //Тезисы доклада на межобластной конференции травматологов- ортопедов, -г. Великий Устюг.- 26-27 мая. . 1994г.-c.78-8Ci.co-авт.: В.Е. Кагемирский.Г.Г.Эпштейн).

-8.Магнитно-резонансная томография в диагностике и мониторинге послеоперационного течения у больных с патологией тазобедренного сустава. //Тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции: Новое в лечении и повреждении опорно-двигательной системы.- г. Йошкор-Ола.- сентябрь 1994г. - с.91. (соавт.: В.И.Чурсин,0.И.Шацилло).

9. Сопоставление результатов магнитно-резонансной и компьк терной томографии при аваскулярнЬм некрозе головки бедренное кости //Тезисы докладов всероссийркой научно-практической конференции: Новое в лечении и повреждении опорно-двигательной системы .-Йошкор-Ола.-сентябрь.1994г.- с. 95.