Роль качества йодной профилактики в улучшении исходов беременности и показателей здоровья новорожденных

Наумова, юлия Владимировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль качества йодной профилактики в улучшении исходов беременности и показателей здоровья новорожденных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Наумова, юлия Владимировна Волгоград 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль качества йодной профилактики в улучшении исходов беременности и показателей здоровья новорожденных

На правах рукописи

НАУМОВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

РОЛЬ КАЧЕСТВА ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.01.08-педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4848859

2 КЮН 2011

Волгоград - 2011

4848859

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: •

кандидат медицинских наук, доцент Рогожина Ирина Евгеньевна; доктор медицинских наук Курмачёва Наталия Александровна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михельсон Александр Феликсович; доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится » Об 2011 г. в ■и часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 400131, Волгоград, площадь Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « ^ » ^ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В России до настоящего времени отсутствует законодательное регулирование массовой профилактики йододефицитных заболеваний, что приводит к персистенции йодной недостаточности среди населения, в том числе у беременных, кормящих женщин и детей. В Национальном докладе «Дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы» указано, что в России менее 30% жителей используют в пищу йодированную соль, а охват групповой йодной профилактикой беременных женщин в различных регионах страны не превышает 23,9-76,9% (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др., 2006).

В перигестационном периоде и в раннем детском возрасте дефицит йода наиболее опасен. Самым неблагоприятным последствием йодного дефицита для матери и ребенка является гестационная гипотироксинемия, которая существенно повышает риск патологического течения беременности и родов, нарушений нервно-психического, физического развития и заболеваемости детей первого года жизни, а в дальнейшем может обусловить снижение интеллекта (Glinoer D., Delange F., 2000; Pop V.J., Brouwers E.P., Vader H.I. et al., 2002; Касаткина Э.П., 2003; Курмачева H.A., Щеплягина Л.А., 2003; Подзолкова Н.М., Евдокимова Ю.А., Скворцова М.Ю. и др., 2007; Berbel Р., Mestre J.L., de Escobar G.M., 2009; Фадеев В.В., Лесникова C.B., 2011).

Для предотвращения гестационной гипотироксинемии и нарушений интеллектуального развития ребенка ведущими экспертами ВОЗ в 2007 году было рекомендовано увеличение суточного потребления йода беременными и кормящими женщинами не менее чем до 250 мкг, чтобы медиана йодурии составляла 150-249 мкг/л (Anderson M., Benoist В., Delange F., Zupan J., 2007).

По данным авторитетных зарубежных специалистов, оптимальное суточное потребление йода составляет 250-300 мкг во время гестации и 225350 мкг в период кормления грудью (Delange F., 2004).

В Российской Федерации до сих пор не разработаны современные нормативы фармакологической коррекции потребления йода для беременных и кормящих. Существуют рекомендации женщинам в эти периоды употреблять в пищу йодированную соль и принимать препараты йодида калия в дозе 200 мкг/сутки (Герасимов Г. А., 2008). В последнее время опубликованы результаты успешного использования более высоких профилактических дозировок йодосодержащих препаратов у беременных и кормящих женщин - 300 мкг/сутки (Трошина Е.А., Секинаева A.B., Абдулхабирова Ф.М., 2010).

Однако в действующем федеральном «Стандарте медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности» (приказ МЗиСР РФ № 662 от 14.09.06г.) использованы устаревшие рекомендации, поэтому большинство акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров России продолжают назначать беременным и кормящим женщинам недостаточные дозы йода (150-200 мкг/сутки) в составе таблетированных йодосодержащих препаратов (Шилин Д.Е., Курмачева H.A., 2007).

Проблема адекватного йодного обеспечения приобретает особое значение для беременных с высоким риском перигестационных осложнений.

Очевидна необходимость изучения фактических режимов йодной профилактики, распространенности йододефицитных состояний у женщин с осложненной беременностью и их новорожденных, а также поиска более эффективных возможностей устранения перигестационного дефицита потребления йода, что определило цель и задачи данного исследования.

Цель работы

Провести мониторинг качества йодной профилактики и распространенности йододефицитных состояний у женщин с патологическим течением беременности и их новорожденных и разработать меры по эффективному предотвращению акушерских и перинатальных осложнений дефицита потребления йода в группах повышенного риска на территории Саратовской области.

Задачи исследования

1. Провести мониторинг качества йодной профилактики у женщин с патологическим течением беременности.

2. Провести сравнительный анализ распространенности йододефицитных состояний у беременных и новорожденных в условиях отсутствия пренатальной йодной профилактики и недостаточных профилактических доз йодосодержащих препаратов.

3. Обосновать оптимальные профилактические дозировки йодосодержащих препаратов в перигестационном периоде на основании анализа суточного потребления йода (по медиане йодурии) у женщин с высоким риском осложненного течения беременности.

4. Оценить эффективность непрерывного применения современных дозировок йодосодержащих препаратов, начиная с прегравидарного этапа, для улучшения исходов беременности и показателей здоровья новорожденных у женщин группы высокого риска.

5. Разработать комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска на территории Саратовской области.

Научная новизна исследования

Впервые в Саратовской области проведен мониторинг качества йодной профилактики у женщин с осложненной беременностью и их новорожденных по данным двух поперечных исследований в 2008 и 1999 гг.

Установлено, что несмотря на снижение у беременных женщин частоты эндемического зоба с 52,8% до 23,6% и повышение медианы йодурии с 33,0 мкг/л до 115,5 мкг/л в 2008 г. по сравнению с 1999 г., гестационное йодное обеспечение остается низким (относительно рекомендуемых экспертами ВОЗ целевых значений медианы йодурии 150-249 мкг/л).

Выявлены основные причины неудовлетворительного качества йодной профилактики у беременных: низкая мотивация и комплаентность, а в

результате - позднее начало (медиана - 14 недель) и нерегулярный прием большинством женщин (67%) недостаточных относительно современных нормативов доз йодосодержащих препаратов (100-200 мкг/сутки).

Установлено отсутствие положительной динамики в частоте гестационной гипотироксинемии (55,7% в 2008 г. против 46,3% в 1999 г., р>0,1) и ассоциированных с ней осложнений беременности, родов у матерей, нарушений состояния плода и здоровья новорожденных.

Выявлено снижение частоты неонатальной гипертиреотропинемии с 52,8% в 1999 г. до 23,6% в 2008 г., однако ее распространенность в 7,7 раза превышает целевые значения ВОЗ (<3%) для йодобеспеченйых регионов.

Доказана клиническая эффективность непрерывного профилактического применения препаратов йодида калия женщинами с высоким риском осложненного течения беременности, начиная с прегравидарного этапа, в дозе 200 мкг/сутки с увеличением дозировки в гестационном периоде до 250 мкг/сутки в виде предотвращения гестационной гипотироксинемии, а также достоверного снижения риска анемии, гестозов, хронической внутриутробной гипоксии плода, аномалий родовой деятельности у матерей (САР= 12-47%; р<0,05), неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений неонатальной адаптации, физического развития и заболеваемости новорожденных (САР= 13-22%; р<0,05). Практическая значимость работы

Обоснованы целесообразность и эффективность для матери и ребенка непрерывного профилактического применения препаратов йодида калия, начиная с прегравидарного этапа (200 мкг/сутки), с увеличением суточной дозы до 250 мкг в гестационном периоде с учетом последних рекомендаций ВОЗ (2007).

Показана высокая приверженность беременных рекомендациям по йодной профилактике при условии мотивационного обучения на прегравидарном этапе приоритетным целям, непрерывного приема оптимальных доз йодосодержащих препаратов в перигестационном периоде.

В качестве критериев адекватной профилактики йододефицитных состояний при беременности высокого риска определены отсутствие гестационной гипотироксинемии и снижение частоты ассоциированных с ней анемии, гестозов, хронической внутриутробной гипоксии плода, патологических родов у матерей, а также неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости у новорожденных.

Резуль-?аты исследования использованы при разработке временных отраслевых стандартов медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности, утвержденных Министерством здравоохранения Саратовской области (приказ МЗ СО № 659 от 18.06.2009 г.). Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных и городских конференциях акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров (Саратов, 2008 - 2010); 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008); 2-м международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); П1 Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Саратов, 2009); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2009); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010). Реализация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах Минобрнауки РФ. Изданы информационные письма для врачей первичного звена здравоохранения -«Заболевания щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста: принципы диагностики, лечения, профилактики, прегравидарной подготовки»

(Саратов, 2009); «Современные принципы профилактики йододефицитных заболеваний у беременных, кормящих женщин и детей» (Саратов, 2011).

Результаты исследования используются в лекционных курсах и семинарских занятиях на кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС, госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоиразвития России.

Разработанные стандарты и схемы йодной профилактики в группах повышенного риска внедрены в работу акушеров-гинекологов, терапевтов женских консультаций, неонатологов, педиатров и используются в ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции», отделениях патологии беременности, родовспомогательных учреждениях, женских консультациях и детских поликлиниках Саратовской области. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 38 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 240 источников, в том числе 127 отечественных и 113 зарубежных.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России (ректор - канд. мед. наук, доцент В.М. Попков).

Объектом исследования были 319 пар «мать - ребенок».

1-ю группу наблюдения составили 106 женщин в конце III триместра беременности и послеродовом периоде, находившихся до родоразрешения в отделении патологии беременности МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса Саратовской области в 2008 г. Этим женщинам врачи женских консультаций назначали йодную профилактику (ЙП), но не объясняли её целей.

Учитывая значимость пренатальной ЙП, из этических принципов мы не могли сформировать для собственного наблюдения группу беременных, не получающих йодосодержащих препаратов, поэтому во 2-ю группу «исторического контроля» были включены 123 женщины с осложненной беременностью, не получавшие ЙП, и их дети, обследованные в 4-м родильном доме г. Саратова в 1999 г. (H.A. Курмачева, 2000-2003).

Женщинам 1-й и 2-й групп (соответственно в 2008 г. и в 1999 г.) было проведено анкетирование для выяснения степени их информированности относительно необходимости ЙП в гестационном периоде. У беременных 1-й группы также уточняли их знания об основных целях пренатальной ЙП и фактические режимы приема йодосодержащих препаратов.

С целью мониторинга качества фактических режимов гестационной ЙП был проведен сравнительный анализ данных анкетирования, показателей йодного обеспечения (по медиане йодурии), тиреоидного статуса, течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин 1-й и 2-й групп.

Для оценки эффективности непрерывного превентивного применения современных дозировок йодосодержащих препаратов была сформирована 3-я группа из 90 пар «мать-ребенок». Женщины этой группы наблюдались прегравидарно и на протяжении всей беременности в ГУЗ "Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции" (СОЦПСиР). Состояние здоровья их детей анализировали по данным обменных карт из родильных домов и формы № 112у детских поликлиник.

С целью максимального достижения однородности сопоставляемых групп была применена предварительная стратификация беременных 3-й группы по возрасту, порядковому номеру беременности и ведущим прогностическим признакам патологического течения беременности: отягощенному акушерско-гинекологическому анамнезу (ОАГА), хронической экстрагенитальной патологии (ЭГП), частоте наиболее очевидного проявления йододефицитных заболеваний - эндемического зоба.

У женщин 3-й группы анализ суточного потребления йода (по медиане йодурии) проводили дважды на прегравидарном этапе (до и через 2 месяца после назначения йодида калия в дозе 200 мкг/сутки), а также в I и П1 триместрах беременности, что позволило обосновать для них оптимальное количество приема препаратов йода в гестационном периоде - 250 мкг/сутки.

Таким образом, в качестве ЙП все женщины 3-й группы непрерывно принимали препарат калия йодида (KI) «Йодомарин» в дозе 200 мкг/сутки на прегравидарном этапе и 250 мкг/сутки с момента констатации беременности.

У всех беременных женщин исследовали йодурию, уровни свободного тироксина (свТ4) и тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови, проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ).

Экскрецию неорганического йода определяли в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом и оценивали по результатам реакции Saundell-Kolthoff в лаборатории клинической биохимии ФГУ «Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ» (Москва). За норму принимали медиану йодурии, равную 150-249 мкг/л мочи (ВОЗ, 2007).

УЗИ ЩЖ выполняли на аппарате «Aloka SSD 500» линейным датчиком частотой 7,5 МГц. Тиреоидный объем рассчитывали по формуле J. Brunn (1981) и считали нормальным для женщин в пределах 9-18 мл (ВОЗ, 1994).

Уровни ТТГ (норма - 0,23-3,4 мЕд/л) и свТ4 (норма 10-25 пмоль/л) в крови женщин определяли иммуноферментным методом на анализаторе «Bio-RAD 550» (США) с помощью тест-систем производства ЗАО "АлкорБИО" (Санкт-Петербург) в клинико-диагностической лаборатории СОЦПСиР. Гестационную гипотироксинемию диагностировали при уровне свТ4 ниже 10 пмоль/л.

У новорожденных определяли длину и массу тела, которые сравнивали с существующими нормативами (ВОЗ, 2006), регистрировали нарушения неонатальной адаптации, заболевания и патологические синдромы. Всем новорожденным на 3-4-е сутки жизни исследовали уровень ТТГ в сухих пятнах капиллярной крови в лаборатории селективного скрининга медико-

генетической консультации ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» иммунофлюоресцентным методом с помощью тест-систем «DELFIA Neonatal hTSH». Учитывали число детей с неонатальной гипертиреотропинемией (уровнем ТТГ >5 мЕд/л), являющейся индикатором йодного дефицита во внутриутробном периоде (ВОЗ, 1994).

Эффективность использованных в данном исследовании методов ЙП оценивали путем сравнения медиан йодурии, концентрации ТТГ и свТ4 в сыворотке крови, частоты и характера осложнений беременности и родов у женщин 1-й и 3-й групп. У детей сопоставляли показатели оценки по шкале Апгар, физического развития при рождении, частоту неонатальной гипертиреотропинемии и заболеваний на первом месяце жизни.

Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением программы Microsoft Excel 2007, а также при помощи пакетов прикладных программ Stat Soft Statistica 6.0, NCSS 2007 и Epi fofo 5.04b. Использовали параметрические и непараметрические методы статистики, корреляционный анализ. Данные в тексте и таблицах для количественных признаков представлены в виде Me [25; 75], где Me - медиана, [25; 75] -интерквартильный размах, или M±SD (среднее ± стандартное отклонение). Для сравнения непрерывных независимых данных применяли критерий Манна-Уитни (показатель U), бинарных дихотомических показателей -критерий %2 с поправкой Йетса. Оценку линейной связи между бинарными факторами проводили с помощью рангового коэффициента корреляции Gamma. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали <0,05 (Реброва О.Ю., 2002; Боровиков В.П., 2003).

Для оценки роли гестационной гипотироксинемии в акушерских и перинатальных исходах использовали принципы эпидемиологической статистики. Относительный риск (ОР) устанавливали по отношению осложнений беременности у матерей с пониженным и нормальным уровнями свТ4 в крови, заболеваемости и патологических синдромов у их детей, абсолютный риск (АР) — по разнице частот между ними.

Эффективность использованных в работе методов йодной профилактики оценивали по показателям снижения абсолютного риска (САР) и отношения шансов (ОШ). Согласно современным критериям доказательной медицины применяли оценку 95% доверительных интервалов (ДИ) при расчете ОР и ОШ (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э„ 1998; Власов В.В., 2001).

Результаты собственных исследований

По данным анкетирования установлено за 10-летний период снижение числа беременных, не знавших о необходимости ЙП, в 6,2 раза; негативно настроенных к приему йодосодержащих препаратов - в 2 раза. Число женщин, считавших важным прием препаратов йода, напротив, увеличилось в 16 раз. Использовали в пищу йодированную соль только 4,6% беременных в 1999 г. и подавляющее большинство (88,7%) женщин в 2008 г. Однако только 23,6% беременных 1-й группы всегда покупали йодированную соль, а 65,1% использовали её в пищу лишь эпизодически (табл. 1).

Таблица 1

Результаты анкетирования беременных женщин по поводу их отношения к йодной профилактике

Количество беременных, %

Результаты анкетирования 1-я группа, 2-я группа, Р

(п=106) 2008 г. (п=123) 1999 г.

Не знали о необходимости ИП 12,3 76,4 <0,0001

Были негативно настроены к 9,4 18,7 <0,05

приему препаратов йода

Считали важным прием 78,3 4,9 <0,0001

препаратов йода

Использовали в пищу 88,7 4,6 <0,0001

иодированную соль, из них:

- всегда 23,6 -

- иногда 65,1 4,6

- никогда 11,3 95,4

Мы также анкетировали женщин 1-й группы по поводу их информированности об основной цели ЙП в период беременности. Большинство беременных (67%) считали главной целью приема йодосодержащих препаратов предупреждение заболеваний ЩЖ; еще 14,1%-профилактику нарушений иммунитета у ребенка; 2% женщин затруднялись ответить на этот вопрос. Только 16,9% беременных выбрали правильный ответ - профилактику снижения интеллекта у ребенка.

Таким образом, в 2008 г. информированность беременных о необходимости ЙП оказалась намного выше, чем в 1999 г. Однако только 1/6 женщин основной целью пренатальной ЙП считали предотвращение нарушений интеллекта у детей.

По результатам анкетирования в 2008 г. установлено, что 92,8% женщин 1-й группы получали от акушеров-гинекологов рекомендации по ЙП. Однако, не имея достаточной мотивации, 9,4% женщин совсем не принимали препараты йода, 67% беременных получали недостаточные дозы этого микроэлемента (100-200 мкг KI в сутки). Оказалось, что 15,1% женщин принимали превышающие нормативы дозировки йодосодержащих препаратов - 300-350 мкг/сутки в виде комбинации содержащих 100-150 мкг йода витаминно-минеральных комплексов и йодомарина 200, что было связано с нечеткими рекомендациями врачей женских консультаций. Лишь 8,5% женщин принимали адекватную дозу KI - 250 мкг/сутки. Делали перерывы в приеме препаратов йода 57,5% женщин.

Обращают на себя внимание поздние сроки начала ЙП большинством женщин: Me = 14,0 [10; 21] недель. Прегравидарно принимали препараты йода только 5,7% женщин. Начали ЙП с I триместра 39,6%, со П триместра -33%, с III триместра - 12,3% беременных 1-й группы.

При сравнительном анализе йодного потребления и тиреоидного статуса беременных женщин установлены снижение частоты эндемического зоба в 2,2 раза и повышение медианы йодурии с 33,0 мкг/л до 115,5 мкг/л в 2008 г. по сравнению с 1999 г. Но гестационное йодное обеспечение оказалось

недостаточным относительно рекомендуемых экспертами ВОЗ целевых значений медианы йодурии у беременных (150-249 мкг/л).

Важным является тот факт, что показатели йодурии у беременных 1-й группы были низкими независимо от суточных доз йодосодержащих препаратов, что обусловлено поздним началом и нерегулярным проведением ИП на протяжении беременности.

Медианы содержания ТТГ и свТ4 в сыворотке крови беременных обеих групп было в пределах нормы и без достоверных различий, что демонстрирует отсутствие у всех обследованных женщин явных нарушений функции ЩЖ. Частота гестационной гипотироксинемии, наиболее значимого проявления ИД в гестационном периоде, у беременных женщин сравниваемых групп была высокой и не имела достоверных различий (55,7% против 46,3%; р>0,1). Выявлено существенное снижение частоты неонатапьной гипертиреотропинемии (НГТ) с 52,8% в 1999 г. до 23,6% в 2008 г., однако ее распространенность в 7,7 раза превышала целевые значения ВОЗ (£3%) для йодобеспеченных регионов (табл. 2).

Таблица 2

Результаты оценки качества ЙП у беременных женщин Саратовской области и их новорожденных в 2008 г. по сравнению с 1999 г.

Показатель Группы «мать-ребенок» Р

1-я группа (п=106), 2008 г. 2-я группа (п=123), 1999 г.

Медиана йодурии у беременных, мкг/л 115,5 [98,3; 157,8] 33,0 [25,2; 54,0] <0,0001

Эндемический зоб у матерей, % 23,6 52,8 <0,001

Медиана ТТГ у беременных, мЕд/л 1,3 [0,96; 1,9] 1,2 [0,7; 2,0] >0,1

Медиана свТ4 у беременных, пмоль/л 11,3 [10,2; 12;2] 11,2 [6,8; 14,2] >0,1

Гестационная гипотироксинемия, % 55,7 46,3 • >0,1

НГТ у детей 23,6 52,8 <0,001

Получены достоверные прямые корреляционные взаимосвязи гестационной гипотироксинемии с анемией, гестозом, хронической внутриутробной гипоксией плода (ХВГП), патологическими родами у женщин 1-й группы, а также с НГТ, нарушениями неонатальной адаптации, перинатальной энцефалопатией (ПЭП) у их детей (табл. 3).

Таблица 3

Корреляционная взаимосвязь гестационной гипотироксинемии с осложнениями беременности и родов, патологическими состояниями

новорожденных

(приведены значения рангового коэффициента корреляции Gamma)

Патологические состояния беременности, родов и периода новорожденное™ Гестационная гипотироксинемия Р

Анемия 0,67 0,000002

Гестоз 0,46 0,0007

ХВГП 0,54 0,0001

Патологические роды 0,38 0,003

НГТ 0,53 0,0005

Нарушения неонатальной адаптации 0,63 ю->

ПЭП 0,48 0,0003

Для уточнения роли гестационной гипотироксинемии в формировании патологических состояний у беременных и новорожденных 1-й группы рассчитывали показатели абсолютного и относительного рисков (АР и ОР), величина которых оказалась достоверно значимой для развития гестоза, анемии, ХВГП, дискоординированной родовой деятельности у матерей, а также неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений неонатальной адаптации, дисгармоничного физического развития, перинатальной энцефалопатии и острых инфекционных заболеваний у детей (табл. 4).

Влияние гестационной гипотироксинемии на течение беременности, родов у женщин и состояние новорожденных

Показатель АР, % Р ОР (95%ДИ) х2 Р

Беременные женщины

Гестоз 21 0,02 1,99 (1,07-3,72) 4,35 0,04

Анемия 26 0,002 1,41 (1,12-1,77) 8,94 0,003

ХВГП 24 0,01 2,39 (1,18-4,82) 5,87 0,02

Аномалии родовой деятельности 23 0,02 1,69 (1,07-2,67) 4,93 0,03

Новорожденные

НГТ 19 0,02 2,52 (1,10-5,81) 4,46 0,03

Нарушения неонатальной адаптации 33 0,0008 2,55 (1,40-4,63) 10,54 0,001

Дисгармоничное физическое развитие 17 0,04 2,16 (0,99-4,7) 3,35 0,047

ПЭП 23 0,015 1,41 (1,05-1,88) 5,16 0,02

Острые инфекционные заболевания 21 0,03 1,71 (1,03-2,83) 3,95 0,046

Достоверные прямые корреляционные взаимосвязи, а также значения абсолютного и относительного рисков позволили выделить существенный вклад гестационной гипотироксинемии в формирование ряда осложнений беременности, родов у матерей и патологических состояний периода новорожденное™ у детей.

При сравнении частоты ассоциированных с гестационной гипотироксинемией осложнений беременности, родов у женщин 1-й и 2-й групп, а также патологических синдромов и заболеваний на первом месяце жизни у их детей статистически значимых различий не получено (табл. 5).

Частота осложнений беременности и родов у женщин, патологических состояний новорожденных в условиях низкого йодного обеспечения

Показатель, % 1-я группа «мать-ребенок» (п=106) 2-я группа «мать-ребенок» (п=123) х2 Р

Беременные женщины

Гестрз 31,1 37,4 0,31 0,58

Анемия 79,2 65,0 4,26 0,39

ХВГП 30,2 25,2 0,48 0,49

Аномалии родовой деятельности 47,2 51,2 0,23 0,63

Новорожденные

ПЭП 67,9 78,0 2,49 0,11

Дисгармоничное физическое развитие 24,5 21,9 3,36 0,65

Нарушения неонатальной адаптации 31,1 40,7 1,84 0,18

Острые инфекционные заболевания 41,5 39,8 2,57 0,8

Для определения оптимальных современных профилактических дозировок К1 в перигестационном периоде в сформированной нами 3-й группе из 90 женщин с высоким риском осложненного течения беременности проводилось динамическое мониторирование суточного потребления йода (по медиане йодурии). На прегравидарном этапе до назначения ЙП Ме йодурии была низкой - 37,1 мкг/л. Через 2 месяца от начала приема стандартной дозы К1, равной 200 мкг/сутки, Ме йодурии у женщин соответствовала нормативам для небеременных - 128,3 мкг/л, однако была ниже целевых пределов для гестационного периода, поэтому пациенткам

было рекомендовано увеличить дозировку К1 до 250 мкг/сутки при наступлении беременности. В результате медиана йодурии в 1 и П1 триместрах беременности оказалась в пределах целевых значений ВОЗ, что позволило обосновать дозу К1 250 мкг/сутки как оптимальную для фармакокоррекции потребления йода в гестационном периоде (рис. 1).

172.9

164,4

амедиана йодурии

исходно через 2 1 3

мес триместр триместр

Рисунок 1. Показатели медианы йодурии у женщин 3-й группы в динамике наблюдения (мкг/л).

Все беременные 3-й группы прошли мотивационное обучение главным целям и принципам ЙП в «Школе будущих матерей» на базе СОЦПСиР и в дальнейшем показали высокую приверженность к приему препаратов К1. Эффективность адекватной пренатальной ЙП оценивали по ряду критериев. Учитывали показатели йодурии, концентрацию ТТГ и свТ4 в крови женщин, частоту осложнений беременности и родов, а также НГТ, нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости у новорожденных.

Предварительная стратификация непрерывно получавших с прегравидарного этапа оптимальные дозировки йодосодержащих препаратов матерей 3-й группы по основным прогностическим признакам осложненного течения беременности и родов позволила сформировать сопоставимые группы женщин (табл. 6).

Характеристика беременных женщин 1-й и 3-й групп

Показатели 1-я группа беременных (п=106) 3-я группа беременных (п=90) Р

Возраст, годы (М±8Б) 25,9+5,9 26,0+5,0 0,4

Число беременностей, М+5Э 2,3+1,6 2,0+1,2 0,2

ОАГА, % 51,9% 47,7% 0,7

эгп, % 53,8% 48,9% 0,6

Эндемический зоб, % 23,6% 21,1% 0,8

В результате адекватной ЙП у женщин получены возрастание медианы йодурии в П1 триместре до 164,4 мкг/л, что соответствует современным нормативам ВОЗ, достоверное снижение медианы уровня ТТГ, повышение содержания свТ4 в крови (в пределах нормы) и отсутствие гестационной гипотироксинемии. Важным является тот факт, что число детей с неонатальной гипертиреотропинемией достоверно снизилось в 4,2 раза почти до целевых значений ВОЗ (табл. 7).

Таблица 7

Эффективность различных видов йодной профилактики у беременных женщин и новорожденных (йодное обеспечение и тиреоидная функция)

Показатель 1-я группа «мать-ребенок» (п=106) 3-я группа «мать-ребенок» (п=90) Р

Медиана йодурии, мкг/л 115,5 [98,3; 157,8] 164,4 [141,0; 190,31 <0,0001

Медиана ТТГ, мЕд/л 1,3 [0,96; 1,9] Ы [0,6; 1,3] <0,0001

Медиана свТ4, пмоль/л 11,3 [10,2; 12;2] 20,6 [17,2; 23,1] <0,0001

Гестационная гипотироксинемия, % 55,7 0 <0,0001

НГТ, % 23,6 5,6 <0,0001

На фоне коррекции йодного обеспечения у женщин 3-й группы существенно ниже была частота гестозов (в 1,6 раза), анемии (в 2,3 раза), ХВГП (в 2,1 раза), патологических родов (в 1,9 раза). Получено статистически значимое снижение числа новорожденных с нарушениями адаптации (в 1,7 раза), дисгармоничным физическим развитием (в 2,8 раза), клиническими симптомами ПЭП (в 1,5 раза), что представлено в таблице 8.

Таблица 8

Эффективность различных видов йодной профилактики (частота осложнений беременности, родов, периода новорожденности)

Патологические состояния матери и ребенка, % 1-я группа «мать-ребенок» (п=Ю6) 3-я группа «мать-ребенок» (п=90) х2 Р

Гестоз 31,1 18,9 4,29 0,04

Анемия 79,2 32,2 40,34 10ь

ХВГП 30,2 14,4 5,96 0,02

Патологические роды 47,2 24,4 9,86 0,002

Нарушения адаптации 31,1 17,8 10,12 0,001

ПЭП 67,9 45,6 9,08 0,003

Дисгармоничное физическое развитие 24,5 8,9 2,44 0,004

Установлено, что новорожденные 3-й группы, матери которых получали адекватную ЙП, имели лучшие показатели по шкале Апгар, чем дети 1-й группы. Так, среди детей 3-й группы существенно выше было число новорожденных с самыми высокими показателями по шкале Апгар - оценкой 8-10 баллов (82,2% против 67,9%; р<0,05) и ниже - с оценкой 7-8 баллов (10% против 19,8%), а также менее 7 баллов (7,8% против 12,3%).

Дети, получавшие адекватную пренатапьную ЙП, отличались более гармоничным физическим развитием. Среди них было в 2 раза меньше детей с задержкой внутриутробного развития (5,6% против 11,3%) и в 4 раза меньше с массой тела более 4000 г при рождении (3,3% против 13,2%).

Установлено, что непрерывный прием матерью KI в дозе 200 мкг/сутки, начиная с прегравидарного этапа, с увеличением дозы препарата при наступлении беременности до 250 мкг/сутки приводит к снижению на 1247% абсолютного риска и в 2-8 раз ОШ осложнений гестационного периода и родов, нарушений состояния плода и здоровья новорожденного (табл. 10).

Таблица 10

Влияние качества йодной профилактики на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного (по величине САР и ОШ)

Показатель САР, % ОШ (95% ДИ) х2 Р

Анемия беременной 47 0,13 (0,07-0,26) 40,34 <0,0001

Гестоз 12 0,47 (0,23-0,96) 4,29 <0,05

Патологические роды 23 0,36 (0,19-0,70) 9,86 <0,01

ХВГП 16 0,39 (0,18-0,84) 5,96 <0,05

Нарушения ранней неонатальной адаптации 13 0,40 (0,21-0,74) 9,08 <0,01

Перинатальная энцефалопатия 22 0,33 (0,16-0,67) 10,12 <0,01

Неонатальная гипертиреотропинемия 18 0,19 (0,06-0,56) 10,85 <0,0001

Дисгармоничное физическое развитие 16 0,30 (0,12-0,75) 7,25 <0,01

Острые инфекционные заболевания новорожденных 15 0,51 (0,27-0,98) 4,1 <0,05

Таким образом, получен несомненный эффект начатой с прегравидарного этапа адекватной ЙП у женщин в виде нормализации у них показателей медианы йодурии, отсутствия гестационной гипотироксинемии, существенного снижения риска осложнений беременности и родов, а также неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости у новорожденных.

ВЫВОДЫ

1. Установлено неудовлетворительное качество йодной профилактики у женщин с патологическим течением беременности в Саратовской области:

- низкие мотивация и комплаентность с поздним началом (медиана - 14 недель) нерегулярного приема недостаточных доз йодосодержащих препаратов у 67% и отсутствием йодной профилактики у 9,4% беременных;

- низкое йодное обеспечение в гестационном периоде (медиана йодурии 115,5 мкг/л при рекомендуемых экспертами ВОЗ значениях 150-249 мкг/л).

2. Неудовлетворительное качество пренатальной йодной профилактики по сравнению с некорригированным йодным дефицитом характеризуется:

- снижением у беременных частоты эндемического зоба с 52,8% до 23,6%, однако зобная трансформация выявляется у 'А женщин;

- отсутствием положительной динамики в распространенности основного индикатора йодного дефицита - гестационной гипотироксинемии (55,7% против 46,3%; р>0,1) и ассоциированных с ней осложнений беременности, родов у матерей, нарушений состояния новорожденных;

- снижением частоты неонатальной гипертиреотропинемии у детей с 52,8% до 23,6%, однако ее распространенность в 7,7 раза превышает целевые значения ВОЗ (<3%) для йодобеспеченных регионов.

3. Оптимальной моделью йодной профилактики для женщин с высоким риском осложненной беременности является постоянный прием йодида калия с прегравидарного этапа в дозе 200 мкг/сутки с увеличением дозы препарата до 250 мкг/сутки в гестационном периоде, что способствует поддержанию целевых значений медианы йодурии (172,9-164,4 мкг/л) на всем протяжении беременности.

4. Доказана клиническая эффективность непрерывного приема беременными 250 мкг йодида калия в сутки в виде отсутствия гестационной гипотироксинемии, значительного снижения риска анемии (САР=47%, р<0,0001), гестоза (САР=12%, р<0,05), патологических родов (САР=23%, р<0,01), хронической внутриутробной гипоксии плода (САР=16%, р<0,05).

5. Адекватная пренатальная йодная профилактика сопровождается снижением риска нарушений состояния новорожденных, оказывая наиболее существенное влияние на частоту неонатальной гипертиреотропинемии (САР=18%, р<0,0001), дисгармоничного фшического развития (САР=16%, р<0,01), перинатальной энцефалопатии (САР=22%, р<0,01), нарушений ранней неонатальной адаптации (САР=13%, р<0,01), острых инфекционных заболеваний (САР=15%, р<0,05).

6. Разработан комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска на территории Саратовской области, включающий обязательное мотивационное обучение планирующих деторождение и беременных женщин целям и современным принципам йодной профилактики в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ от 2007 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью адекватного йодного обеспечения, профилактики неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов планирующим беременность женщинам рекомендован непрерывный прием йодида калия в дозе 200 мкг/сутки с увеличением дозы препарата до 250 мкг/сутки на весь гестационный период.

2. Мотивационное обучение целям и современным принципам пренатальной йодной профилактики должно быть обязательным компонентом в программах «Школ будущих матерей».

3. Для оптимизации профилактики йододефицитных заболеваний у беременных женщин и новорожденных акушерам-гинекологам, терапевтам женских консультаций, неонатологам, педиатрам Саратовской области рекомендовано использовать разработанные временные отраслевые стандарты медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности (приказ МЗ'Саратовской области № 659 от 18.06.2009 г.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Результаты мониторинга качества йодной профилактики у беременных женщин Саратовской области / H.A. Курмачева, Ю.В. Наумова, JI.H. Живоглазова и др. // Тез. докл. IV съезда акушеров-гинекологов России. -М., 2008. -С. 139.

2. Временный региональный стандарт медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности / О.П. Аккузина, H.A. Курмачева, J1.H. Живоглазова, Ю.В. Наумова. - Саратов, 2009. - 7 с.

3. Наумова, Ю.В. Гестационная гипотироксинемия и качество йодной профилактики при патологическом течении беременности / Н!А. Курмачева, Ю.В. Наумова, И.Е. Рогожина // Современные технологии в эндокринологии: Тез. докл. Всероссийского конгресса. - М., 2009. - С. 35.

4. Гестационная гипотироксинемия у женщин с патологическим течением беременности / H.A. Курмачева, Ю.В. Наумова, JI.H. Живоглазова и др. // Мать и дитя: Тез. докл. III регионального научного форума. - Саратов, 2009.-С. 153.

5. Наумова, Ю.В. Заболевания щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста: принципы диагностики, лечения, профилактики, прегравидарной подготовки: информационное письмо для врачей / H.A. Курмачева, Ю.В. Наумова. - Саратов, 2009. - 14 с.

6. Качество йодной профилактики у женщин с патологическим течением беременности / H.A. Курмачева, И.Е. Рогожина, Ю.В. Наумова и др. // Реабилитационные технологии XXI века, выпуск 4: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Саратов, 2009. -С. 10-12.

7. Наумова, Ю.В. Мониторинг качества йодной профилактики у женщин Саратовской области с патологическим течением беременности / Ю.В. Наумова // Аспирантские чтения. - Саратов, 2009. - Вып. 3. -.С. 167—

,170.

8. Обеспеченность микронутриентами женщин с патологическим течением беременности / H.A. Курмачева, JI.H. Живоглазова, Ю.В. Наумова и др. // Мать и дитя: Тез. докл. III регионального научного форума «Мать и дитя». - Саратов, 2009. - С. 154.

9. Проблемы и возможности совершенствования фармакопрофилактики йодного дефицита у беременных / H.A. Курмачева, О.П. Аккузина, Ю.В. Наумова, И.Е. Рогожина // Мать и дитя: Тез. докл. XI Всероссийского научного форума-М., 2010.-С. 122-123.

Ю.Наумова, Ю.В. Состояние здоровья беременных женщин и новорожденных в зависимости от качества йодной профилактики / Ю.В. Наумова, H.A. Курмачева, И.Е. Рогожина // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 6. - № 3. - С. 535-540.

П.Наумова, Ю.В. Особенности состояния новорожденных в зависимости от пренатального йодного обеспечения / H.A. Курмачева, Ю.В. Наумова, И.Е. Рогожина // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7. - № 1. - С. 47-49.

12.Наумова, Ю.В. Мониторинг йодного потребления и тиреоидного статуса у беременных женщин Саратовской области за 1999-2008 годы / Ю.В. Наумова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7. - № 1.-С. 63-66.

13.Современные принципы профилактики йододефицитных заболеваний у беременных, кормящих женщин и детей. Информационное письмо для врачей / H.A. Курмачева, Ю.В. Наумова, И.Е. Рогожина, О.П. Аккузина. - Саратов, 2011. - 14 с.

Список принятых сокращений

АР абсолютный риск

ди доверительный интервал

ЙП йодная профилактика

ид йодный дефицит

К1 калия йодид

нгт неонатальная гипертиреотропинемия

ОАГА отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

ОР относительный риск

ОШ отношение шансов

ПЭП перинатальная энцефалопатия

СВТ4 свободный тироксин

САР снижение абсолютного риска

ТТГ тиреотропный гормон

ХВГП хроническая внутриутробная гипоксия плода

щж щитовидная железа

ЭГП экстрагенитальная патология

м среднее значение

Ме медиана г

среднеквадратическое отклонение

Подписано в печать 11.04.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 049.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-2826,3,

Оглавление диссертации Наумова, юлия Владимировна :: 2011 :: Волгоград

Страницы

Список принятых сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные представления о роли йодного дефицита в группах высокого риска и возможностях его профилактики и коррекции (обзор литературы).

1.1. Современное состояние проблемы йодного дефицита и мер по его профилактике в мире и РФ.

1.2. Биологическая роль тиреоидных гормонов в течение беременности и антенатальном периоде развития ребенка.

1.3. Влияние гестационной гипотироксинемии на течение беременности, состояние плода и новорожденного.

1.4. Современные принципы йодной профилактики в периоды беременности и кормления грудью.

1.5. Нерешенные вопросы профилактики йододефицитных заболеваний у беременных, кормящих женщин и детей раннего возраста на территории РФ.

Глава 2. Материал и методы.

Глава 3. Характеристика йодного обеспечения, тиреоидного статуса и состояния новорожденных у женщин с осложненным течением беременности.

Глава 4. Результаты мониторинга качества йодной профилактики у беременных женщин и новорожденных

Саратовской области за период 1999-2008 гг.

Глава 5. Оценка эффективности применения современных профилактических дозировок йодосодержащих препаратов в перигестационном периоде.

Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Наумова, юлия Владимировна, автореферат

По данным авторитетных зарубежных специалистов оптимальное суточное потребление йода составляет 250-300 мкг во время гестации и 225350 мкг в период кормления грудью [142].

В Российской Федерации до сих пор не разработаны современные нормативы фармакологической коррекции потребления йода для беременных и кормящих. Есть рекомендации женщинам в эти периоды употреблять в пищу йодированную соль и принимать препараты йодида калия в дозе 200 мкг/сутки [17]. В последнее время опубликованы результаты успешного использования более высоких профилактических дозировок йодосодержащих препаратов у беременных и кормящих женщин в отдельных регионах РФ -300 мкг/сутки [109].

Однако в действующем федеральном «Стандарте медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности» (приказ МЗиСР РФ № 662 от 14.09.06г.) использованы устаревшие рекомендации прежних лет, поэтому большинство акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров России продолжают назначать беременным и кормящим женщинам недостаточные дозы йода (150-200 мкг/сутки) в составе таблетированных йодосодержащих препаратов [119].

Цель работы

Провести мониторинг качества йодной профилактики и распространенности йододефицитных состояний у женщин с патологическим течением беременности и их новорожденных, и разработать меры по эффективному предотвращению акушерских и перинатальных осложнений дефицита потребления йода в группах повышенного риска на территории Саратовской области.

Задачи исследования

1. Провести мониторинг качества йодной профилактики у женщин с патологическим течением беременности.

4. Оценить эффективность непрерывного применения современных дозировок йодосодержащих препаратов с прегравидарного этапа для улучшения исходов беременности и показателей здоровья новорожденных у женщин группы высокого риска.

Научная новизна исследования

Установлено, что, несмотря на снижение у беременных женщин частоты эндемического зоба с 52,8% до 23,6% и повышение медианы йодурии с 33,0 мкг/л до 115,5 мкг/л в 2008 г. по сравнению с 1999 г., гестационное йодное обеспечение остается низким (относительно рекомендуемых экспертами ВОЗ целевых значений медианы йодурии 150-249 мкг/л).

Выявлены основные причины неудовлетворительного качества йодной профилактики у беременных: низкая мотивация и комплаентность, а в результате позднее начало (медиана — 14 недель) и нерегулярный прием большинством женщин (67%) недостаточных относительно современных нормативов доз йодосодержащих препаратов (100-200 мкг/сутки).

Доказана клиническая эффективность непрерывного профилактического применения препаратов йодида калия женщинами с высоким риском осложненного течения беременности, начиная с прегравидарного этапа в дозе 200 мкг/сутки с увеличением дозировки в гестационном периоде до 250 мкг/сутки, в виде предотвращения гестационной гипотироксинемии, а также достоверного снижения риска анемии, гестозов, хронической внутриутробной гипоксии плода, аномалий родовой деятельности у матерей (САР= 12-47%; р<0,05), неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений неонатальной адаптации, физического развития и заболеваемости новорожденных (САР= 13-22%; р<0,05).

Практическая значимость работы

Обоснована целесообразность и эффективность для матери и ребенка непрерывного профилактического применения препаратов йодида калия с прегравидарного этапа (200 мкг/сутки) с увеличением суточной дозы до 250 мкг в гестационном периоде с учетом последних рекомендаций ВОЗ (2007).

Показана высокая приверженность беременных рекомендациям по йодной профилактике при условии мотивационного обучения на прегравидарном этапе приоритетным целям непрерывного приема оптимальных доз йодосодержащих препаратов в перигестационном периоде.

В качестве критериев» адекватной профилактики йододефицитных состояний при беременности высокого риска определены отсутствие гестационной гипотироксинемии и снижение частоты ассоциированных с ней анемии, гестозов, хронической внутриутробной гипоксии плода, патологических родов у матерей, а также неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости у новорожденных.

Результаты исследования использованы при разработке временных отраслевых стандартов медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности, утвержденных Министерством здравоохранения Саратовской области (приказ МЗ СО № 659 от 18.06.2009 г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных и городских конференциях акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров (Саратов, 2008 - 2010); 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008); 2-м международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); III Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Саратов, 2009); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2009); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010).

Реализация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах Минобрнауки РФ. Изданы информационные письма для врачей первичного звена здравоохранения: «Заболевания щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста: принципы диагностики, лечения, профилактики, прегравидарной подготовки» (Саратов, 2009); «Современные принципы профилактики йододефицитных заболеваний у беременных, кормящих женщин и детей» (Саратов, 2011).

Результаты исследования используются в лекционных курсах и семинарских занятиях на кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и 1111С, госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль качества йодной профилактики в улучшении исходов беременности и показателей здоровья новорожденных"

выводы

- низкие мотивация и комплаентность с поздним началом (медиана — 14 недель) нерегулярного- приема* недостаточных доз- йодосодержащих препаратов у 67% и отсутствием йодной профилактики у 9,4% беременных;

- снижением у беременных частоты эндемического зоба с 52,8% до 23,6%, однако, зобная трансформация выявляется у 1Л женщин;

- отсутствием положительной динамики в- распространенности основного индикатора йодного дефицита - гестационной гипотироксинемии (55,7% против 46,3%; р>0;1) и ассоциированных с ней осложнений беременности, родов у матерей, нарушений состояния новорожденных;

- снижением частоты неонатальной гипертиреотропинемии у детей с 52,8% до 23,6%, однако, ее распространенность в 7,7 раза превышает целевые значения ВОЗ (<3%) для йодобеспеченных регионов.

3. Оптимальной моделью йодной профилактики для женщин с высоким риском осложненной беременности является постоянный прием . йодида калия с прегравидарного этапа в дозе 200 мкг/сутки с увеличением дозы препарата до 250 мкг/сутки в гестационном периоде, что способствует поддержанию целевых значений медианы йодурии (152,3-164,4 мкг/л) на всем протяжении беременности.

4. Доказана эффективность непрерывного приема беременными 250 мкг йодида калия в сутки в виде отсутствия гестационной гипотироксинемии, значительного снижения риска анемии (САР=47%, р<0,0001), гестоза (САР=12%, р<0,05), патологических родов (САР=23%, р<0,01), хронической внутриутробной гипоксии плода (САР=16%, р<0,05).

126

5. Адекватная пренатальная йодная профилактика сопровождается снижением риска нарушений состояния новорожденных, оказывая наиболее существенное влияние на частоту неонатальной гипертиреотропинемии (САР=18%, р<0,001), дисгармоничного физического развития (САР=16%, р<0,01), перинатальной энцефалопатии (САР=22%, р<0,01), нарушений ранней неонатальной адаптации (САР=13%, р<0,01), острых инфекционных заболеваний (САР=15%, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для оптимизации профилактики йододефицитных заболеваний у беременных женщин и новорожденных акушерам-гинекологам, терапевтам женских консультаций, неонатологам, педиатрам Саратовской области рекомендовано использовать разработанные временные отраслевые стандарты медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности (приказ МЗ Саратовской области № 659 от 18.06.2009 г.).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Наумова, юлия Владимировна

1. Абдулхабирова, Ф.М. Йододефицитные заболевания1 ш беременность / Ф;М1 Абдулхабирова«// Гинекология. - 2006- - №2. - С.54-57.

2. Амонов; И;И. Микроэлементоз и» анемия? у беременных, в очаге, йодного» дефицита / ИФП,Амонов// Вопр.г питания;,- 2004; - (S.41V44;

3. Арбатская, Н.Ю. Йоддефицитные заболевания' и беременность: профилактика, диагностика и лечение / Н.Ю. Арбатская // Рус. мед. журн. 2004. - №13. - С.755-758,

4. Базарбекова, P.M. Особенности здоровья беременных и детей раннего возраста в очаге зобной эндемии: Автореф., дис. . докт. мед. наук / Р. М. Базарбекова. Алматы, 1996. - 41 с.

5. Болотова; Н.В. Эндемический зоб у детей (этиология; клиника, прогноз): Автореф. дисдокт. мед. наук / Н;В; Болотова. Саратов, 1995. — 30с.

6. Болотова, Н.В; Состояние здоровья; детей, перенесших нелеченный транзиторный гипотиреоз / Н.В. Болотова, A.B. Сафронова // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: Мат-лы. II всерос. тиреоидологического конгресса;- М., 2002. С.242.

7. Боровиков, В.П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов / В .П. Боровиков. СПб, 2003. — 688 с.

8. Бутова, Е.А. Йоддефицитные заболевания и беременность / Е.А. Бутова, A.A. Головин, Е.А. Кочергина // Рос. вестн. акушера-гинеколога; 2004. -№1. - С.12-17.

9. Варламова, T. M. Репродуктивное здоровье женщины и недостаточность функции щитовидной железы / Т.М. Варламова, М.Ю. Соколова // Гинекология. 2004. - №1. - С.29-31.

10. Взаимосвязь тиреоидной и фетоплацентарной систем у беременных, проживающих в условиях природного йодного дефицита' / BIH. Петрова«, Н.К. Никифоровский, C.B. Петрова и др. // Акушерство и гинекология. -2007. — №4. С.ЗОг

11. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. М.: Медиа Сфера, 2001. - 392 с.

12. Влияние эндемической гиперплазии щитовидной железы на течение беременности / A.A. Таваков, Т.Х. Хашаева, Б.Р.Ибрагимов и др. // Мат-лы II Рос. форума "Мать и дитя". М., 2000. - С. 146:

13. Герасимов, Г.А. Йодный дефицит в странах Восточной Европы и Центральной Азии состояние1 проблемы в 2003 году / Г.А. Герасимов // Клиническая тиреидология. - 2003. - №1. - С.5-13.

14. Герасимов, Г.А. О новых рекомендациях ВОЗ и ЮНИСЕФ по профилактике йододефицитных заболеваний / Г.А. Герасимов // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2008. — №1. - С.2-7.

15. Герасимов, Г.А. Эпидемиология, профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации.- Тироид Россия.- Сборник лекций. -M.", 1997.-С.39-40.

16. Гестационная гипотироксинемия и когнитивные функции потомства / Э.П. Касаткина, JI.H. Самсонова, Ю.А. Евдокимова и др. // Проблемы эндокринологии. 2005. - №5. - С.26-40.

17. Гестационная гипотироксинемия: возможности4 диагностики и профилактики / Н.М. Подзолкова, Ю.А. Евдокимова, М.Ю. Скворцова и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. — №6. - С.5-10.

18. Гипофизарно-тиреоидная система плода» во второй половине физиологической♦ беременности / Е.В. Шелаева, Н.Г. Павлова, Н.Н. Ткаченко и др. // Журнал акушерства и-женских болезней. — 2006. — №4. -С.30-34:

19. Гребенкин, Б.Е. Иодцефицитные заболевания беременных в районе зобной эндемии: состояние здоровья новорожденных / Б.Е. Гребенкин // Рос. педиатр, журн. 2001. -№1. - С.21-23.

20. Дедов, И.И. Профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний в группах повышенного риска: Пособие для врачей / И.И. Дедов; Г.А. Мельниченко, Е.А. Трошина. М.: Медицина, 2004. — 55с.

21. Дедов, И.И. Стратегия ликвидации йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации / И.И. Дедов, Н.Ю. Свириденко // Пробл. эндокринологии. 2001. - Т.6. - №6. - С.3-12.

22. Дейнеко, О.Я. Состояние здоровья детей первого года жизни из йододефицитного района: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Я. Дейнеко. Смоленск, 2003. - 18 с.

23. Дефицит йода — угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы: Национальный доклад / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Е.А. Трошина и др. М., 2006. -36 с.

24. Джарулаева, Д.Р. Особенности функционального состояния щитовидной железы у беременных с ранним токсикозом / Д.Р. Джарулаева // Урал. мед. журн. 2008. - №2. - С.71-74.

25. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности: учебное пособие // Под ред. Э.К. Айламазяна. СПб., 2004. - 31 с.

26. Древаль, А.В. Заболевания щитовидной железы и беременность / А.В. Древаль, Т.П. Шестакова, О.А. Нечаева // Качество жизни. Медицина. -2006. — Т. 14. .—№6. С.34-39.

27. Древаль, А.В; Эффективность йодной профилактики у беременных с диффузным« нетоксическим зобом: в районе с легким; йоднымгдефицитом 7 А.В. Древаль, Т.П. Шестакова, О. А. // Проблемы-эндокринологии: 2006.-№К-е:зб-4з^ .

28. ЗГ.Евдокимова, Ю.А. Рестационная гипотироксинемия: исходы, профилактикаи лечение: Автореф. дис.канд. мед. наук / Ю.А. Евдокимова. М., 2005. 24 с.

29. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц; (учебное пособие) / Под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Протопоповой. — М.: Издательство ООО «Системные решения», 2009. 80 с.

30. Жученко, Л;А. Прогноз потомства и алгоритмы» акушерского мониторинга за беременными с заболеваниями щитовидной; железы / Л. А. Жученко, Ф;Ф. Бурумкулова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003; — №6. - С.50-53.

31. Зайдиева, З.С. Лечение и профилактика дефицита йода во время беременности / З.С. Зайдиева, Н.А. Якунина, В.В. Прозоров // Русский медицинский журнал. 2008.- Т. 16. - № 19 - С.1218-1220.

32. Ивахненко, В.Н. Тиреоидный, психоневрологический и соматический статус детей, рожденных от матерей с зобом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Н. Ивахненко. М;, 2005. - 23 с.

33. Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы». М., 2002. -С.234.

34. Йодная профилактика и состояние здоровья детей первого года жизни, проживающих в промышленном- мегаполисе с природным дефицитом йода / JI.H. Самсонова, В:Н. Ивахненко, М.И. Пыков и др. // Вопросы современной педиатрии. 2004. - №3. - С. 102-104.

35. Йоддефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы / Г.А. Герасимов, В.В. Фадеев, Н.Ю. Свириденко, Г.А. Мельниченко и др. М., 2002. - 167 с.

36. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа / Под ред. A.A. Баранова, И.И. Дедова. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. -2005.-48 с.

37. Йоддефицитные заболевания: новые взгляды на старую проблему / З.В. Забаровская, А.П. Катушкина, И.А. Костеева, Н.И. Губкевич // Здравоохранение. 2002. - №2. - С.30-35.

38. Йод дефицитные состояния, актуальность проблемы и пути ее решения / Е.Б. Кравец, O.A. Олейник, В.Н. Латыпова и др. // Современные технологии в медицине. 2006. - №2. - С.295-298.

39. Как достичь устранения йододефицитных заболеваний в России: проблемы и решения. Отчет о проведении международного круглого стола и пресс-конференции / Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2008. - Т.4. - №3. - С.3-7.

40. Касаткина, Э.П. Роль асимптоматической гипотироксинемии у беременных с зобом в формировании ментальных нарушений у потомства / Э.П. Касаткина // Проблемы эндокринологии. 2003. - Т.49, - №2. - С.3-7.

41. Касаткина, Э.П: Роль тиреоидного статуса беременной женщины в формировании интеллекта ребенка / Э.П. Касаткина // Гинекология.2002. — №3. — С. 132-135.

42. Киселева, Е.В. Врожденный транзиторный-гипотиреоз: распространенность,группы риска^ прогноз: Автореф. дис.канд. мед. наук;/ Е:В; Киселева: 1. М., 2004.-21 с.

43. Киселева, Т.П. Аутоиммунный тиреоидит и йодная профилактика? во время беременности / Т.П. Киселева, Л.Б. Сентюрина // Акушерство и гинекология. 2003. - №6: - С.41-43.

44. Клименко, T.A. Интеллектуальное развитие при врожденном гипотиреозе / Т.А. Клименко, О.Б. Безлепкина, O.A. Чикулаева // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2010. - Т.6. - №4. - С. 17-21.

45. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская, практика / Г.П. Котельников, A.C. Шпигель. — Самара: СамГМУ, 2000. 116 с.

46. Кузьмину В.Н. Гестоз у беременных / В.Н. Кузьмин II Лечащий'врач.2003. №9. — С.70-73.

47. Макулова, Н.Д. Состояние, когнитивных функций у детей в йоддефицитном; регионе: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Д. Макулова. М., 2002. - 23 с.

48. Медико-социальные последствия йоддефицитных состояний. Пособие: для врачей / A.A. Баранов; Л.А. Щеплягина, Г.В. Римарчук и др. Москва-Пермь: изд-во «Звезда», 1999. - 31с.

49. Медико-социальные проблемы здоровья матери и ребенка в йододефицитном регионе и пути их решения (на примере Саратовской области)« / H.A. Курмачева; Л.А. Щеплягина, О.П. Аккузина и др. // Гинекология. 2005. - Т.7. - №3. - С.146 -149.

50. Мельниченко, Г.А. Алгоритмы профилактики и лечения йододефицитных заболеваний / Под ред. Г.А. Мельниченко. М., 2005. - 97 с.

51. Мельниченко, Г.А. Заболевания щитовидной железы во время беременности: диагностика, лечение, профилактика: пособие для врачей / Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, И.И. Дедов.- М.: МедЭкспертПресс, 2003.-48 с.

52. Мельниченко, Г.А. Особенности функционирования щитовидной железы во время беременности / Г.А. Мельниченко, C.B. Лесникова // Гинекология. 1999. -Т.1. -№2. - С.125-134.

53. Микронутриентный и тиреоидный статус беременных женщин в йододефицитном регионе в зависимости от пищевого рациона и вида йодной профилактики / H.A. Курмачева, Н.В. Борисова, О.П. Аккузина и др. // Гинекология. 2005. - №1. - С. 1-9.

54. Мусина, Г.Ж. Роль микроэлементов в процессах адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.Ж. Мусина. Алматы, 1999. - 23 с.

55. Нарушения функции щитовидной железы и репродуктивное здоровье женщин / И.В. Бердашкевич, И.Е. Корнеева, В.В. Фадеев, С.Г. Перминова // Проблемы репродукции. 2008. - Т. 14, №5. - С.24-34.

56. Невынашивание беременности: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение (учебное пособие) / Под ред. Э.К. Айламазяна СПб., 2003. - 58 с.

57. Неонатальная эндокринология. Аспекты клиники, диагностики, лечения: Учебное пособие / Е.Б. Кравец, Ю.Г. Самойлова, Т.В. Саприна и др. -Томск: Печатная мануфактура, 2005. -196 с.

58. Неонатология: национальное руководство / Под ред. H.H. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 848 с.70: Нестеренко, O.G. Особенности развития детей от женщин с тиреоидной патологией / О.О. Нестеренко // Рос. педиатр, журн 2001- №6 - С.29-30.

59. Омарова, М.Ш. Особенности гестации прю сочетанных железо- и. йоддефицитных состояниях / М.Ш. Омарова, Т.Х-М. Хашаева, Ш.Ш. Раджабова // Проблемы репродукцию 2007. - №5. - С.83-87.

60. Основы-перинатологии / Под ред. Н.П. Шабалова, Ю.В. Цветкова. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 572 с.

61. Особенности течения беременности у женщин с диффузным нетоксическим зобом / A.A. Нестерова, Л.В. Захарова, C.B. Назарова и др. // Гинекология. 2004. - №3. - С.44-46.

62. Оценка йодной недостаточности в отдельных регионах России / И.И. Дедов, Н.Ю. Свириденко, Г.А. Герасимов и др. // Проблемы эндокринологии. 2000. - Т.46, №6. - С.3-7.

63. Патология щитовидной; железы и беременность / В;В. Фадеев, С.Г.

64. Петеркова// Consil; Med; —2001. — №14 — 0.1-14., 81:. Петрова; И.Н. Особенности развития« на первом году жизни детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом: Автореф; дис: . канд. мед; наук / И;Н. Петрова. — Ижевск, 1999; 21 с.

65. Петрухин, В.А. Беременность в условиях йодного дефицита; / В.А. Петрухин, Ф.Ф. Бурумкулова// Фарматека. 2007. - №14. - С.48-50.

66. Петрухин, В.А. Препараты^ йода в практике акушера-гинеколога, / В.А. Петрухин, Ф.Ф; БурумкуловаV/Гинекология. -2005. №2. - С.83-85.

67. Пoдзoлкoвa¿ Н.М; Влияние препаратов йода на тиреоидный и, репродуктивный статус беременных с диффузным эндемическим зобом / Н.М. Подзолкова, Л.Н. Самсонова, Ю.А. Евдокимова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2005; - №4. - С.21-24.

68. Потин, В.В. Диффузный нетоксический зоб и беременность / В.В. Потин, А.Б. Логинов, H.H. Ткаченко // Журн. акушерства и жен. болезней. 2005. -№l.-G.29-34.

69. Профилактика и лечение йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска / И.Й. Дедов, Г.А. Мельниченко, Е.А. Трошина, Н.В. Мазурина и др. Москва, 2004. - 56 с.

70. Профилактика йоддефицитных заболеваний во время беременности / Л.Е. Мурашко, Н.Д. Фанченко, Н.И. Клименченко и др. // Рус. мед. журн. -2003; -№1. — G.7-9.

71. Результаты мониторинга йододефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000-2005) / И.И. Дедов, I'.А. Мельниченко, Е.А.Трогаина, Н.М. Платонова и др. М., 2005. - 124 с.

72. Роль йодного обеспечения в неонатальной адаптации тиреоидной системы / Э.1Х Касаткина, Д.Е. Шилин, Л.М. Петрова и др. // Проблемы эндокринологии. 2001. - Т.47, №3. - С. 10-15.

73. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред; В.И; Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 1056 с.

74. Свинарев, М.Ю. Клинико-эпидемиологические особенности йодного, дефицита у детей (диагностика, лечение, профилактика): Автореф. дис. . докт. мед. наук / М.Ю. Свинарев. М., 2002. — 48 с.

75. Свириденко, Н.Ю. Йодцефицитные заболевания. Эпидемиология, методы диагностики; профилактики и лечения: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Н;Ю. Свириденко. -М., 1999.-43 с.

76. Свириденко, Н.Ю. Правовые аспекты использования пищевых добавок и биологически активных добавок к пище для> профилактики и лечения йоддефицитных заболеваний / Н.Ю. Свириденко // Клиническая тиреоидология. 2004. - Т. 1, №4. - С.47-51.

77. Свириденко, Н.Ю: Эпидемиология, мониторинг и профилактика; заболеваний, обусловленных дефицитом йода / Н.Ю.Свириденко, Г.А.

78. Мельниченко // Российский медицинский журнал. 2000. — Т.7, №12. -С.563-566.

79. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. М.: Триада -X, 2002. - 304 с.98". Сидельникова, В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии / В.М*. Сидельникова: — М.: МЕДпресс-информ, 2007. 352 с.

80. Сидорова, И.С. Гестоз / И.С. Сидорова. Ml: Медицина, 2003. - 224 с.

81. Состояние проблемы и мер- профилактики йодного дефицита у беременных (информационно-методическое письмо) / Е.А. Трошина, Ф.М. Абдулкабирова, A.B. Секинаева и др. М., 2007. - 27 с.

82. Состояние тиреостаза в системе мать — плацента — плод в условиях легкого йодного дефицита / Е.Б. Кравец, Л.Л. Максимова, Т.Т. Радзивил и др. // Сиб. мед. журн. 2006. - №5. - С.119-124.

83. Справочные материалы по организации питания и оценке развития детей раннего возраста / Т.Э. Боровик, К.С. Ладо до, Г.В. Яцык и др. М.: ГУ НЦЗД РАМН, 2007. - 24 с.

84. Сравнительный анализ эффективности методов йодной профилактики у беременных в условиях зобной эндемии / Е.Ф. Туровинина, Л.А. Суплотова, Е.Б. Храмова, С.А. Сметанина // Тер. арх. 2003. - №10. -С.54-57.

85. Течение беременности и родов при патологии щитовидной железы / Л.С. Логутова, Н.В. Шидловская, В.А. Петрухин и др. // Мат-лы III Рос. форума "Мать и дитя". -М., 2001. С.98.

86. Течение перинатального периода и тиреоидный статус детей, рожденных от матерей с диффузным эндемическим зобом / JI.H. Самсонова, В.Н. Ивахненко, М.И. Пыков и др. // Гинекология. 2004. -№6. - С.32-341

87. Трошина, Е.А. Профилактика дефицита йода у беременных и кормящих женщин / Е.А'. Трошина // Гинекология. 2005. - №4. — 0.250-252.

88. Трошина, Е.А. К вопросу о: недостатке и избытке йода в организме человека / Е.А. Трошина // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2010. - Т.6. - №4. - С.9-16.

89. Фадеев, В.В. Гипотиреоз и изолированная гипотироксинемия во время беременности / В.В. Фадеев, C.B. Лесникова // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2011. — Т.7 -№1. — С.6-14.

90. Ш.Фадеев, В.В. Йододефицитные заболевания и беременность / В.В. Фадеев // Гинекология. 2004. - №1. - С.59-62.

91. Факторы риска развития гипогалактии у женщин / В.Н. Петрова, C.B. Петрова, Н.К. Никифоровский и др. // Российский вестник акушера -гинеколога. 2008. - №6. - С.61-63.

92. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / Под ред. A.A. Баранова, Л.А. Щеплягиной. М.: НЦЗД РАМН, 2000. - 584 с.

93. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.

94. Шилин, Д.Е. Акушерские аспекты йодного: дефицита- и его1; коррекции: что нового? / Д.Е. Шилин // Гинекология. — 2005. №5-6; - е:325-332.

95. Шилин, Д.Е. Профилактика дефицита йода у беременной, плода, новорожденного / Д.Е. Шилин // Гинекология. — 2000. №6. — С. 173^176.

96. Щеплягина, JI.A. Йод и интеллектуальное- развитие ребенка / JI.A. Щеплягина, Н.Д. Макулова, О.Н.Маслова // Рус. мед. журн. 2002. — Т. 10, №7. — С.358-363. ,

97. Щеплягина, JI.A. Проблема йодного дефицита / JI.A. Щеплягина // Рус. мед. журн. 1999. - Т.7, №11.- С.523-527.

98. Щеплягина, JI.A. Профилактика йоддефицитных заболеваний у беременных и кормящих женщин / JI.A. Щеплягина // Акушерство и гинекология. 2006. - №4: - С.58-60.

99. Щеплягина, JTA. Состояние когнитивной сферы у детей- в районах с дефицитом йода / JI.A. Щеплягина, Н.Д. Макулова, О.И. Маслова // Consilium medicum: прил. Педиатрия. 2001. - №3. - С.56-59.

100. Щеплягина, JI.A. Эффективность профилактики дефицита йода у матери* и ребенка / JT.A. Щеплягина // Consilium- medicum: прил. Педиатрия. — 2006.-№1. С.46-51.

101. Щитовидная железа-и беременность / JI.E. Мурашко, Г.А. Мельниченко, Н.И. Клименченко и др. // Пробл. беременности. 2000. - №1. - С.4-11.

102. A moderate and transient deficiency of maternal thyroid function4 at the beginning of fetal neocoticogenesis alters neuronal migration / E. , Auso, R. Lavado-Autric, E. Cuevas et al. // Endocrinology. 2004. - Vol.145. - P.4037-4047.

103. A programme of iodine supplementation using only iodised household salt is efficient the case of Poland / Z. Szybinski, F. Delange, A. Levinski et al. // Eur. J. Endocr. - 2001. - Vol.44. - P.331-337.

104. A study to establish gestation-specific reference intervals for thyroid function tests in normal singleton pregnancy / C. Cotzias, S J. Wong, E. Taylor, P. Seed et al.// Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008. - VoL137. - P.6-61.

105. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. WHO/NUT. WHO, Geneva, 2001. -107 p.

106. Attention to the hiding iodine deficiency in pregnant and lactating women after universal salt iodization: A multi-community study in China / Y.Q. Yan, Z.P. Chen, X.M. Yang et al. // J. Endocrinol. Invest. 2005. - Vol.28. - P.547-553.

107. Berghout, A. Thyroid size and thyroid function during pregnancy: an analysis / A. Berghout, W. Wiersinga // European Journal of Endocrinology. 1998. -Vol.138.-P. 536-542.

108. Bernal, J. Iodine and brain development / J. Bernal // Biofactors. — 1999. — Vol.10, №2-3.-P.271-277.

109. Caldwell, K.L. Urinary iodine concentration: United States National Health and Nutrition Examination Survey 2001-2002 / K.L. Caldwell, R. Jones, J.G. Hollowell // Thyroid. 2005. - Vol.15. - P.692-699.

110. Chan, S. Thyroid hormone and central nervous system-development / S. Chan, M.D. Kilby // J. Endocrinol. 2000. - Vol.165. - P.l-8.

111. Current global iodine status and progress over the last decade towards the elimination of iodine deficiency / M. Andersson, B. Takkouche, I. Egli et al. // Bulletin of the WHO, 2005. Vol.83. - P.518-525.

112. Delange, F. Iodine deficiency as a cause of brain damage / F. Delange // Postgrad. Med. J. 2001. - Vol.77. -P.217-220.

113. Delange, F. Optimal iodine nutrition, during pregnancy, lactation and' the neonatal period / F. Delange // Int. J. Endicrinol. Metab 2004:- №2. - P.l-12.

114. Delange, F. Screening.for congenital hypothyroidism used as an indicator-of IDD'control / F. Delange // The thyroid and age / Ed. A. Pinchera, K. Mann, ItT. Hostalek. Stuttgart: Schttauer, 1998:.- P.121-134.

115. Detection of thyroid hormone in'human embryonic, cavities during the first trimester of "pregnancy / B. Contempre, E. Jauniax, R. Calvo et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - Vol.77. - P. 1719-1722.

116. Dietary iodine intake and urinary iodine excretion^ in a. Danish population: effect of geography, supplements and food choice / L.B. Rasmussen, L. Ovesen, I. Biilow et al. // Br. J. Nutr. 2002. - Vol.87. - P.61-69.

117. Dunn; J.T. Damaged reproduction: the most important consequence of iodine deficiency / J.T. Dunn, F. Delange // J. Clin. Endocrinol. Metab. .2001. -Vol.86.-P.2360-2363.

118. Editorial: reaching optimal iodine nutrition in pregnant and lactating women and young children: programmatic recommendations / J. Untoro, N. Managasaryan, B. de Benoist, I. Danton-Hill // Publ. Health Nutrit. 2007. -Vol.10.-№12A.-P.1527-1529:

119. Effects of transient neonatal hyperthyrotropinemia on intellectual1 quotient and intellectual performance / F. Azizi, M. Afkhami, A. Sarshar, M. Nafarabadi // Int. J. Vitamin. Nutr. Res. 2001'. - Vol.71. - P.70-73.

120. Epidemiology of iodine deficiency and thyroid function during the first trimester of normal pregnancy in Nice (France) / F. Brucker-Davis, S.

121. Hieronimus, P. Ferrary et al. // Report on the 33-rd Annual Meeting of the European Thyroid Association. 2008. — P. 100.

122. Europe is iodine deficient / P. Vitti, F. Delange, A.Pinchera et al. // Lancet. -2003.-Vol.361.-P.1226.

123. Fetal tissues are exposed to biologically relevant free thyroxine concentrations during early phases of development / R.M. Calvo, E.Jauniaux, G. Morreale de Escobar et al. // J: Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol.87. -P.1768-1777.

124. Fisher, D.A. Thyroid physiology in the perinatal period and childhood / D.A. Fisher, R.S. Brown // Werner's and Ingbar's The Thyroid / edit L.E. Braverman, R.D. Utiger. Philadelphia: Lippinpott - Raven, 2000. - P.959-972.

125. Food- and Nutrition Board IoM. Dietary reference intakes / Ed National Academy Press. Washington. - 2006. -P.320-327.

126. Glinoer, D. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects / D. Glinoer //. J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1995.-V.80., №l.-P.258-269.

127. Glinoer, D. Clinical and biological consequences of iodine deficiency during pregnancy / D. Glinoer // Endocr. Dev. 2007. - №10. - P.62-85.

128. Glinoer, D. Feto-matemal repercussions of iodine deficiency during pregnancy. An update / D. Glinoer // Ann. Endocrinol. (Paris). 2003. -Vol.64:, №l.-P.37-44.

129. Glinoer, D. Maternal and fetal impact of chronic iodine deficiency / D. Glinoer // Clinical Obstetrics and Gynecology. 1997. - №40. - P. 102-116.

130. Glinoer, D. Maternal and neonatal thyroid function in mild iodine deficiency / D. Glinoer // Merck European Thyroid Symposium «The Thyroid and Iodines-Warsaw, 1996. -P.129-142.

131. Glinoer, D. Maternal and neonatal thyroid function siit "birth in an area, of marginally low iodine intake / D. Glinoer // J. Clin. Endoorinol. Metab. 1992. -Vol.75.-P.800-805.

132. Glinoer, D. Pregnancy in patients with mild thyroid a.Tz>:cxormalities: maternal and neonatal repercussions / D. Glinoer // J. Clin. Endocr-ixztol. Metab. — 1991. -Vol.73., №l.-P.421-427.

133. Glinoer, D. Risk benefit of thyroid hormone supplementation during pregnancy / D. Glinoer, J. Kinthaert, M. Lemone // Merck European Thyroid Symposium "The Thyroid and Tissues11.- Strasburg, 199^?- — P. 194-198.

134. Glinoer, D. The potential repercussions of maternaj.^ fetal and neonatal hypothyroxinemia on the progeny / D. Glinoer, F. Delang;^ // Thyroid. 2000. -№10. -P.871-887.

135. Glinoer, D. The regulation of thyroid function in pregnancy: Pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology / E> Glinoer // Endocrine Reviews. 1997. - Vol.18. -P.404 - 433.

136. Goitrogenesis during pregnancy and neonatal hypothyroxinemia in borderline iodine sufficient area / A.W. Kung, T.T. Lao, M.T. Chaox et al.// Clin. Endocr. (Oxf). -2000. Vol.53, №6. - P.725-731.

137. Hollowell, J.G. Teratogen update : Iodine deficiency, a community teratogen / J.G. Hollowell, W.H. Hannon / Teratology. 1997. - Vol.55. - P.389-405.

138. Hypothyroxinemia of prematurity and risk of cerebral A^vhite matter damage / A. Levington, N. Paneth, M:L. Reuss et al. // J. Pediatr. — 1999. Vol.134. -P.706-711.

139. Intelligence quotient and iodine intake: a cross-sectional' study in children / PL Santiago-Fernandez, R.Torres-Barahona, J.A.Muela-Martinez et all // J. Glim Endocrinol.Metab. - 2004. - Vol.89. - P.3 851-3857.

140. Iodine nutrition in the infant. Committee on Nutrition of the French Society of Pediatrics / B. Beaufrere, J.L. Bresson, A. Briend et ah I I Arch; Pediatr. — 2000. Vol.7, №l.-P.66-74.

141. Iodine status remains critical in mother and infant in Central- Anatolia (Kayseri) of Turkey / S. Kurtoglu, M. Akcakus, F. Delange et al. // Eur. Journal of Nutrition. 2004. - Vol.43. - P.297-303.

142. Iodine supplementation for pregnancy and lactation United States and Canada: recommendations of the American Thyroid Association / D.V. Becker, L.E. Braverman, F. Delange etal. //Thyroid. -2006. - Vol.16, №10; -P.949-95T.

143. Iodine supplementation improves cognition in iodine-deficient schoolchildren in Albania: a randomized, controlled, double-blind study / M.B. Zimmermann, K. Connolly, M. Bozo et al. // Am. J. Clin. Nutr. 2006. - Vol.83. - P:i08-114.

144. Iodothyronine levels in the human developing brain: major regulatory roles of iodothyronine deiodinases in different areas / H.A. Kester, R.M. de Mena, MJ. Obregon et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004: - Vol.89. - P.3117-3128:

145. Jerome, M. Physiological and" pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid follicles / M. Jerome // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - V. 18. - №2. - P.249.

146. Joshi, J. Menstrual irregularities and lactation failure may precede thyroid dysfunction or goiter / J. Joshi // J. of postgraduate Medicine. 1993. - Vol.39, №3. —P.137-141.

147. Kendall-Taylor, P. Pregnancy and the thyroid / P. Kendall-Taylor // Fetal & Maternal Medicine Review. 1993. - Vol.5. - P.89 - 103.

148. Koibuchi, N. Thyroid hormone action and brain development / N. Koibuchi, W.W. Chin // Trends Endocrinol. Metab. 2000. - №4. - P. 123-128.

149. Koibuchi, N. The role of thyroid hormone on cerebellar development / N. Koibuchi // Cerebel. 2008. - Vol.7. - №4. - P.530-533.

150. Kondo, K. Effects of maternal iodine deficiency and thyroidectomy on basal neuroendocrine function in rat pups / K. Kondo, A. Levy, S.L. Lightman // J. Clin. Endocr. 1997. - Vol.152, №3. - P.423-430.

151. Lazarus, J.H. Thyroid hormones and neurodevelopment / J.H. Lazarus // J. Clin. Endocr. 1999. - Vol.50. - №2. - P.147-148.

152. Low normal maternal free T4 concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy / V. Pop, J.L. Kuipens, A.L. van Baaretal.//Clin. Endocr. (Oxf).-1999.-Vol.50.-P.149-155.

153. Man, E.B. Thyroid function in human pregnancy. IX. Development or retardation of 7-year-old progeny of hypothyroxinemic women / E.B. Man, S.A. Serunian. // Am J. Obstet. Gynecoh 1976. - Vol. 125. - №7. - P.949'

154. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline / M. Abalovich, N. Amino, L.A. Barbour et al. // J; Clin. Endocrinol. Metab. 2007. - Vol.92. - P.21-47.

155. Maternal and fetal thyroid function / J.L. Snitzer, G.N. Burrow, D.'A. Fisher et al. // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol.332. - P.613 - 614.

156. Maternal hypothyroxinaemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year follow-up study / V.J. Pop, E.P. Brouwers, H.I. Vader et al. // Clin Endocrinol. 2002. - Vol.50. - P.282-288.

157. Maternal iodine status and thyroid volume during pregnancy: Correlation with neonatal-iodine intake / P.A. Smyth, A.T. Hetherton, D.F. Smyth et al.V/ J. Clin. Endocr. 1997. - Vol.82. - №9. - P.2840-2843.

158. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child / J.E. Haddow, G.E. Palomaki,

159. W.C. Allan et al. // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol.341. - №8. - P.549-555.i

160. Maternal thyroid hormones in early development: embryonic and fetal tissues are exposed to biologically relevant free thyroxine concentrations / R. Calvo, E. Jauniaux, B. Gulbis et al. // J. Endocr. Invest. 2001. - Vol.24. - №6. - P.66.

161. Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome / J. Cleary-Goldman, F. Malone, G. Lambert-Messerlian et al. // J. Obstet. Gynecol. 2008. - №6. -P.1390-1391.

162. Maturation of the secretion of thyroid hormone and thyroid-stimulating hormone in the fetus / J.G. Thorpe-Beeston , K.H. Nicolaides, C.V. Felton et al. //N. Engl. J. Med. 1991. - Vol.324. -P.532-536.

163. Meinel, K. Growth of the fetal thyroid gland in the 2nd half of pregnancy-biometric ultrasound studies / K. Meinel, K. Doring // Ultraschall. Med. 1997. - Vol.18. - №6. - P.258-261.

164. Morreale de Escobar, G. Iodine deficiency and the transplacental'passage of thyroid hormones /G. Morreale de Escobar, F. Escobar del Rey // Topical Endocrinol. 1996. - №2. - P.3-6.

165. Morreale de Escobar, G. Is neuropsychological development related to, maternal hypothyroidism* or to maternal hypothyroxinemia? / G. Morealle de Escobare, M.J. Obregon, F. Escobar del Rey // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. Vol.85. - P.3975-3987.

166. Morreale de Escobar, G. Maternal hypothyroxinemia and neurodevelopment: to screen or not to screen; to treat or not to treat / G. Morreale de Escobar, F. Escobar del Rey, MJ. Obregon // Hot Thyroidology (www.hotthyroidology. com). -2002. № 2. - 10 p.

167. Morreale de Escobar, G. Role of thyroid hormone during early brain development / G. Morreale de Escobar, MJ. Obregon, F. Escobar del Rey // Eur. J. Endocrinol. 2004. - Vol.151. - P.25- 37.

168. Neonatal effects of maternal hypothyroxinemia during early pregnancy / L. Kooistra, S. Crawford, A.L.van Baar et al. // Pediatrics. 2006. - Vol.117. -P.161-167.

169. Ohara, N. The role of thyroid hormone in trophoblast function, early pregnancy maintenance, and fetal neurodevelopment / N. Ohara, T. Tsujino, T. Maruo // Obstet. Gynaecol. Can. 2004. -№11.- P.982-990.

170. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy / M. Abalovich, S. Gutierrez, G. Alcaraz et al. // Thyroid. 2002. - Vol.12. - P.63-68.

171. Pearce, E. Iodine in Pregnancy: needs, impact and controversy / E. Pearce // New England Journal of Medicine. 2008. - Vol.360. - №9. - P. 134-138.

172. Pearce, E. U.S. iodine nutrition: where do we stand? / E. Pearce // Thyroid. — 2008. Vol.18. - P. 1143-1144.

173. Perinatal significance of isolated maternal hypothyroxinemia identified in-the first half of pregnancy / B:M. Casey, J:S. Dashe, C.Y. Spong et al. // J. Obstet. Gynecol. 2007. - №5. - P. 1129-1135.

174. Psycho-intellectual development of 3 year-old children with early gestational iodine deficiency / I. Riano Galan, P. Sanchez Martinez, M.P. Mosteiro Diaz, M.F. Rivas Crespo // J. Pediat. Endocrinol. Metab. 2005. - Vol. 18. - P. 1265-1272.

175. Reference intervals of serum thyroid function tests in a previously iodine-deficient area / H. Volzke, D. Alte, T. Kohlmann et al. // Thyroid. 2005. -Vol.15.-P.279-285.

176. Report on a Satellite Symposium of the 33-rd Annual Meeting of the European Thyroid Association / Ed. P.P. Smyth, L. Duntas. Thyroid International. 2009. - № 1. - 24 p.

177. Results of the Australian national iodine nutrition study / M. Li, G .J. Eastman, K.V. Waite et al. // Medic. J. of Australia. 2006. - Vol.184. -P.165-169.

178. Salarkia, N. Timing of the effect of iodine supplementation on intelligence quotients of schoolchildren / N. Salarkia, P. Mirmiran, F. Azizi // J. Endocrinol. Metab. 2004. - №2. - P.95-102.

179. Saundell, E.B. Micro-determination of iodine by a catalytic method / E.B. Saundell, I.M. Kolthoff// Mikrochim. Acta. 1937. - Vol. 1. - P.9-25.

180. Silent iodine prophylaxis in Western Europe only partly corrects iodine deficiency: the case of Belgium /F. Delange, A. Van Onderbergen, W. Shabana et al. // Eur. J. Endocr. 2000. - Vol.143. - P. 189-196.

181. Smyth, P.P. Variation in iodine handling during normal pregnancy / P.P. Smyth // Thyroid. 1999. - Vol.9. - №7. - P.637-642.

182. Status of iodine nutrition in France: prevention of iodine deficiency in pregnant and lactating women / P. Carón; D. Glinoer, P. Lecomte et al. //Ann. Endocrinol. (Paris). 2006. - Vol.67. - №4. - P.281-286.

183. Tezic, T. Iodine deficiency disorders and their prevention / T. Tezic // Int. Child Health. 1998. - Vol.9. -№1. -P.67-71.

184. The Danish investigation on iodine intake and thyroid disease: status and perspectives / P. Laurberg, T. Jorgensen, H. Perrild et al. // Eur. J. Endocrinol. — 2006. Vol.155. - P.219-228.

185. The impact of isolated maternal hypothyroxinemia on perinatal morbidity / M.P. Hamm, N.M. Cherry, J.W. Martin et al. // J. Obstet. Gynecol.Can. 2009. -№11. - P. 1015-1021.

186. The optimal supplementary dose of iodine during pregnancy in condition of established iodine prophylactic / M. Klenski, D. Slowinska-Klenska, S. Stankiewicz et al. // J. Hormone Research. 2007. - Vol.68. - P.72.

187. The prevention and control of iodine deficiency disorders / B. Hetzel, J. Dunn, J. Stanbury et al. Oxford: Elsevier, 1987. - 98 p.

188. The Thyroid and Pregnancy / D. Reinwein, C. Jaspers, C. Kirbas, A. Zorlu / Stuttgart. 1991. - 224 p.

189. The WHO Child Growth Standards. 2006. - (http://www.who.int/child growth/en/).

190. Thompson, C.C. Thyroid hormone action and brain development / C.C. Thompson, G.B. Potter // Trend. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol.11. - P. 123128.

191. Thyroid diseases in pregnancy // ACOG Technical Bulletin Number 181.-Int. J. Gynec. Obstet. 1993.-Vol. 43.- P.82-88.

192. Thyroid function during pregnancy / A. Nobuyuki, T. Hisato, H. Yoh et al. // Clin. Chem. 2000: - Vol.46. - №7. - P.1015-1017.

193. Thyroid hormones and fetal development / M.J. Obregon, R.M. Calvo, F. Escobar del Rey, G. Morreale de Escobar // The thyroid' and age / Ed. A.Pinchera, K.Mann', U.Hostalek. Stuttgart: Schttauer, 1998. -P.49-73.

194. UNICEF state of the world's children 2006. Iodine Deficiency Disorders newsletter. 2006. - Vol.1. - P.7-14.

195. Vulsma, T. Transplacental transfer of thyroid hormones / T. Vulsma, J.J.M. de Vijlder // The thyroid and age / Ed. A. Pinchera, K. Mann, U. Hostalek. -Stuttgart: Schttauer, 1998.-P.39-47.

196. WHO, UNICEF and ICCIDD. Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control programmes: report of a joint* WHO/UNICEF/ICCIDD consultation. Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT/1993. -P.22-29.

197. WHO, ICCIDD and UNICEF. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers. Third edition. -Geneva: WHO, 2007. 108 p.

198. WHO, UNICEF and ICCIDD. Progress towards the elimination of iodine deficiency disorders (IDD). Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT/- 1999. P. 1-33.

199. World status of monitoring of iodine deficiency disorders control programs / F. Delange, H. Burgi, Z.P.Chen et al. // Thyroid. 2002. - Vol.12. - P.915-924.

200. Zimmermann, M. Iodine deficiency in pregnancy and the effects of maternal iodine supplementation on the offspring: a review / M. Zimmermann // Am. J. Clin. Nutr. 2009. - Vol.89. - №2. - P.668-672.

201. Zimmermann, M. Iodine supplementation of pregnant women in Europe: a review and recommendations / M. Zimmermann, F. Delange // European Journal of Clinical Nutrition. 2005. -Vol.58. - P.979-984.

202. Zoeller, R.T. Timing of thyroid hormone action in the developing brain: clinical observations and experimental findings / R.T. Zoeller, J.F. Rovet // J. Neuroendocrinol. 2004. - Vol.16. - P.809-818.