Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль гуморальных механизмов в формировании хронической постэмболической легочной гипертензии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ 4КДЕРАЦИЙ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНДВЕРСИТЕТ

На правах рукописг; УДЯ 616.I31-005,7-039

ПОЗНЯКОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

РОЛЬ ГУМОРАЛЬНЫХ НЕХАНИЗШ В ФОРМИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ [ЮСТЭМБОЛИЧЕСКОР, ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗЙЙ

14.00.06. - Кардиология

14.00.44. - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соиоканяо ученой отепеци кандидата медицинских паук

МОСКВА 19 91 .

Работа выполнена аа кафедра факульзетокой хярургии Российского Гоо ударе ив иного Ыадицкнского Уыивароигвза.

Научные руководители! доктор медицинокюг наук А.И. Кириенко доктор медицинских яаух Е.Б* «эдилом

Официальные огшозентш д.м.я., профессор Стр^тшапШ д.и,и.,зд«н«с» Х«Г, Нвкотивв

Ведущее учрзждэвиа: Иооковокая Модицияокаа Аиадвшш Ш1. Й.Н. Сеченова

»

Защита диссертации оостоктап *_*_~ 1992 г.

2 У > " часов не заседании спевдадЕвнроваваого совета К-ОЗ'». 14.08 при Российском Гооударотвевиои Медицинском Уваверсктехе г.з адреау: 117513, Москва, ул, Осгрояигдноаа д, 1,

С дкссертацией иожнс оанаксаатьая в библиотеке УассшАакого Гэоударогвендого Иедициаокего Университета,

Автореферат рааоолан "_"__Ш2 р.

Учовый секретарь" • -

Цаедиалааврованного совета .

K-084.I4.08 кандидат ыедицнясккг наук,

Доцерг. Р.й. Алвхияа

t'lOJillv' t tiui.

_______ , ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

fSiwi j Актуальность проб лени. Хропнчеохая постамболичеокая легочная.

гипвртензия (ХПЭЛГ) являвтоя наименее изученным аопакгом продлены тромбоэмболии легочной артерии, Еои лечебная помочь боль- . ньш о легочноЯ эиболявЯ в остров стадии заболевания ухе достаточно отрабйтана, то этого нельзя оказать о ХПЭЛГ. Ей по уделя-етоя должного внимания оо отороны научных сотрудников в практических врачей, в связи о чей многие юпрооы этиопатогенезв, диагностики к лечения поотамболичеокоЯ легочной гипертелзия разработаны недостаточно.

Легочная эмболия, сопровождающаяся возрастанием давления в малом круге кровообращения и развитиеи клиники оотрйго легочного сердца, в зависимоотж от"судьбы*тромбоэмбода вывивает различные последствия. Обычно под влиянием аятихоагулянтной ■ фибринолитичоокой терапии, либо даже спонтанно,- проиоходит раотвороние тронбозмболов, проходпмооть сосудистого руола легких восстанавливается » показатели легочной гемодинамики нормализуются (Савельев B.C. я ооавт., e/W,

1984; CisAfe"/S. I9B5{ У/г/е^*?,

1990). В ряде случаев в силу различных причин тромбоэмболы не

1

лизируютоя, подвергаясь соединительнотканной трансформации.

Персистирувщие окклюзии или стенозы легочных артерий ведут к возникновению хроничеокой поотамболичеокоЯ легочной гипертензии. Основным фактором, определяющий возникновение -' легочной гипертензии и степень, а также' продоляительность жизни больных, является объем постэмболического поражения сосудистого русла легких (Савельев B.C. а соавт., 1990;^/^ v 'f I986J. Вместе с тем клиницистам, изучающим проблему тромбо-

эм6о,п;!ческого поражения легочных артерий, известен факт несчо^м:-. отв::я степени гипертензии малого круга кровообращения ; аспрог--, v: .

1шатв окклюзии оосудистого русла легких. Box почему вое чаде высказывается мненае о той, что наряду о фактором механической обструкции легочных сосудов на формирование гапертенэии существен--коз вляяаве могут оказывать гуиоралышв механизмы регуляцам" сосудистого тонуоа (Савельев B.C. н ооав*., 1990s ¿У/"/*?^ г/1985; 1Ш\ 1988), Однако этот

вопрос ранее целенаправленно не азучалоя,

Цеяь асслеловаявя» Изучать роль гуморальных механизмов рагудяцна осоудистого тонуса в возаикновенив а прогрооонроваава хроивчеокой постэмболаческой легочной гипертевзни. ' Задача исследования.

. I. Установить характер гемодваамачвоках реакций на ддитель-

>

ауа поотэиболичаакую окклюзии легочных артерий.

2. Оценить ооотояниэ ооновных гуморальных сиатем адаптации у дольных о поотвмболичеокой легочной гипертенвивй.

3. Выяснить причины отсутствия гилертенаии малого круга кровообращения у ряда больных о постзыболическим поражением артериального руола легких.

k. Определить факторы, обусловливающие прогреооирование крзничвокой постзмболической легочной гипертеивия»

' Научная новизна. На значительном клииичеоком материале ¡¡пэрвые осуществлена.работа, в которой объединено изучение кеханианов гуморальной регуляции сосудистого тонуса о подроб-клиническим анализом больных, отрадающах поотвмболичеокой легочной гидертензией. Помимо научения гемодинамичвоких поолед-изий хронической поотэмболичвекой окклюзии легочных артерий у аей анализируется реакция основных гуиаральша систем адаптации на поотэиболичеокую окклюзию оосудоз йадого круга в завиои-

ас.оти от длительности заболезакая, обьоаа аорезокая» валичм арэдаеоиуэдих оврдвчио-леГочкых заболевавши Визрщ »»явлена

и подробно обсукдавтся группа больных о постэаболическим поражением легочных сосудов, у которых легочная гипертензия в покое отсутствует. Установлено, что ведущими факторами, првдотврада»-цими развитие у них легочной гипертензии, являетоя сохранение

нормальной метаболической функции легких в отношение норадрвна-лина и сбалансированная активация как вазопресоорных, тай и депрессорных гуморальных оиотеи. В работе доказано, что помимо факта механической окклюзии в становлении и прогресоировании ХПЭЛГ существенную роль играет выраженная активация вазопресоорных оиотеи я недостаточный для противодействия им уровень вазодилататорных гуморальных агентов.

Практическая ценность работы. Выяснение характера реакции гуморальных факторов адаптации в отвзт на постэмболическую окклюзию легочных артерий позволяет использовать биохимические показатели в качестве критериев стадии и прогноза заболевания. Кроме того, получение доотоверной информации о состоянии метаболической функции легких дает возможность осуществлять обоснованное назначение препаратов, влияющих на трансмембранный перенос норадреналина в эндотелии, потонциирующих эффекты вазодепрессор-

ных систем, а также стимулирующих синтез зндогейного простащш:щ.а,

<

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Ьсероссийской конференции хирургов (Астрахань, 1992), объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры. факультетской хирургии. лаборатории ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, внутрисосудистых и рентгеноконтрастншс иетодсч исследования РГМУ, академической группы академика РАМН З.С. Сязе.ц •• ева, хирургических, анестезиологического и реанимационного отделения городской клинической больницы й I т. Я.П. Нирогова 7 к*. 1992 гида.

Публикаиии. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Объем и стуктура диссертации. Диооертация изложена на 123 отраницах машинописного текста и включает: введение, 4 главм, .ваключение, выводы и практические рекомендации. Иллюстрирована 6 рисунками, ь текоте представлено 12 'таблиц. Библиографический указатель оодврхит 112 наименований, в том числе 36 отечественных л 1Ь иностранных.

С0ДЕР1ШЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В оонову настоящей работы положены результаты обследования ВЗ больных о аоатзмболичеоюши поражениями легочного руола, наблюдавиихся £ хирургической клинике им. С.И. Спасокукоцкого в период о 1982 по 1990 год. Эта группа больных состояла из 46 мужчин и 35 женщин л возрасте от 15 до 64 лет (в среднем 36,7±3,1 года). Длительность заболевания находилась в пределах от 3 до 180. месяцев (в ореднеи 33»4^8,2 месяца). В большинстве олучаев отмечался множественный характер поотэиболичооких изменений оо стенозом или окклюзией оооудов различного калибра в обоих легких.

В основу распределения больных по степени легочной гипер-тензии была положена классификация Углова ф.Г. и соавт, (1971), .однако еа верхнюю границу нормы принималась величина систолического давления в легочной артерии в 30 ми.рт.от. (в соответствии о рекомендациями экспертов ВОЗ). Из таблицы I видно, что тяжелая легочная гипертэнзия в большинстве с^чаев наблюдалась при поражении ствола и главных легочных артерий.

Предварительный диагноз постэмболической легочной гипер-тевэии оововнвалоя на данных анамнеза и клинического осмотра,

араяизе ЭКГ в ЭхоКГ. После установления диагноза больные полу-

чали медикаментозное лечение, включающее пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, мочегонные препараты, в том числе антй" гонисты альдостерона, непрямые антя.чоагулянты, антиагреганты л ингибиторы ангиотензинпреврацающего фермента. Консервативно лзчились 63 пациента, остальным 20 больным была' произведена тромбинтимэктоыия из легочных артерий з условиях искусственного кровообращения.

Таблица I.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОСТЭЫБОЛИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ И ВЫРАЖЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИДЕРТЕНЗИИ

Выраженность: Степень гипертензии (систолическое давление в Н)

ЛГ

Локализация

поражения

артерий

О

ниже 30

I

31-50

в UU.pr.CT.

П . Е

51-75

:

76-100

17

болевЮО

.Всего больных

Долевые и сегментарные

Одна глазная

Ствол или обе главные •

Точно не-установлено . Всего больных

10 б

I

19

б 5

2 "

3

-16

I 17

4

4

10 22

29 24

21

!'» 83

Постоянной жалобой,имевшейся у всех без исключения.больных> была одышка, выраженная в различной степени. У 19$ больных она появлялась только при значительной физической нагрузке,

у 47% - при ходьбе, в эч% случаев она регистрировалась в покое. Другие жалоои (приступы удушья,кааель, кровохарканье, сердцебиение, боли а грудной клетке, головокружиние и потери сознания) были непостоянними, как правило, они отмечались у больных с тяжелой гнпэртензией палого круга.

и

7

-6>

При поступлении » клинику ооотоави» 29 (35£) больных рао-ценивалооъ как удовлетворительное, 39 (47$) - оредней тявеоти, как тяжелое - у 16(18%) больных. При фнзикальном иооледоваиии у 67% пациентов отмечался акроцианоа, у - набухание яренных зт. Эти- признаки также были характерны для больных о тяжелой легочной гипертенаией. Данные аускулмации легких и оердца не ■йаля специфичны, лнль в I75& случаев определялся оаотоличеокий иуи на легочной артерия. Для интегральной клинкчеокой оценки

coaто/шня кровообращения у больных 1ДЭЛГ нами были иаполмоваьы «

функциональные клаооыУ'УНА.

Методы исследования. . Диагноз 'поотвмболичеокой легочной гипартеизии о установлением степени ее выраженнооти, а также характеристикой обьема поражения к локализации ооновывалоя на результатах зондирования полостей оердца и ангиопульмонография.

Таблица 2«

Методы изучения гемодинамика и ооотояная артериального русла легких у больных о лосзамболячеокой легочной гипертенаией.

Цетоды иоследсваная Обследовано больных

Зондирование правых отделов

сердца и легочной артерия 83

•Зондирование левых отделоч

< оердца • 53

Исследование газового

ооотавв крова 83

Ангиопульмбнографая 73

Биохимические иссГледоваяяя яровя ез

So время аоидировавкя as аорты'в легочной артерии производили забор артериальной и омаианпой венозной крови, в которой

а последущеы определяли концентрации интересовавиих нао биологически активных веществ, исоледоволоя газовый состав крова.

Зондирование правых отделов сердца н легочной артерии было произведено всем 83 больным путей чреокохной катетеризации одяо& иэ подключичных вея. Лод рентгенологическим контролем катетер проводился а полость правого желудочка и легочную артерию.'Запись кривых давления в укаяанных отделах малого круга кровообращения выполняли на аппарата Ьв/^-ьг* (Евэцня) со окороотю

движения «(умаяно* ленты 25, 50, 100 им/оек. При этом конечно-диаотоличеокое давление.в правом желудочка определяли в точке крутого перелома кривой (Волынский В.Д., 1969) ала в точке, соответствующей зубцу 8 ЭКГ £Ъ.ЬЪ случаях

было произведено зондирование левых отделов сердца. Сердечный выброо определяли методом термодюгоции о помощью компьютера модели 9520 Италия). Во время зондирования у всех

сольных анализировали газовый состав омешанной венозной и артериальной крови о помоцы) ^аллзатора рН и газов крови (модель 178) фирмы «Се>(/7</у« (США).

Показатели гемодинамики (оердечный выброо, общее легочное

и периферическое сопротивление) расчитывала общепринятым методом

>

(Савельев И.С., 1961; Волынский Ю.Д-., 1969). Величины общего

*

легочного и периферического сопротивлений ооотвооили о поверхность!} тела Сольного. При этой получали удельные значения этих показателей, Однако для удобства пользовались принятыми терми- ■ . нами ОЛС и ОПС.

Ангиоплльмонографию выполняли на аппарате лл-^^л-^г:

фирмы "Я/'е/яг/тя» (ФРГ) после регистрации давления в правых

отделах сердца и забора проб кроэи. В ствол легочной артерии по катетеру о помочью автоматического инъектора вводили 40-60 ил рентгеноконтрастного вецества (верографина или урографина) со

ькоростью 20-45 ыл/сен. Серийную ангиографию производили в лередне-ваднеЯ и боковой проекциях. Для количественной оценки постэмболи-чеиного поражения легочного артериального руола пользовались методой и ооавт. (1972).

С тем, чтобы избегать влияния проводимой"медикамантоаной

терапии на состояние гуморальных сиотеи адаптации за неделю до зондирования полостей сердца и забора проб крови мочегонные, антагонисты альдостерона и ингибиторы ангиогензинпреврацащего фэрмента отменялись.

' В основу оценки функционального состояния основных гуморальных систем адаптации и метаболической актнвнооти легких было ислсхвро изучение содержания адреналина, норадреналина, адрено-' ксртикотропного гормона, кортизола, альдостерона, активности роняна плазмы, ангиотензина П, ангйотензшшревращающего фермен- , га, ингибитора каллккреина, лрекалликреина, калликреина, суммарно Л всзеразной активности, тромбоксава и простацшслина в смешанной венозной и артериальной крови.

Содержание адреналина и норадреналина з крови определяли фшориметричеаким методом в модификации Э.Ш. Ыатлиной (1965). Метаболическая активность легких в отношение норадреналина,

ароавлюмцаяоя его элиминацией в малом круге кровообращения,

выражалась отношением' "захваченного* легочным эндотелием нор-' гд^еналина к его концентрации в снованной венозной крови (выраженным в % ),

Для оцейхи функционального состояния гипофизарио-надпочечни-иолой и ренан-ангиотенаин-альдоотероновой оистем радиоиммунологи-ческии.методом в кро>и исследовали содержание АКТГ, кортизола . с использованием стандартных наборов фирмы /е***- «

(Франция), уровень альдостерона я активности ренина плазмы - с по^> ыоцыо наборов фирмы " ¿^-¿^л?,:^.. (Англия), содержание ангио-

тайзинв П - о помощью наборов *¿<г/е> (Швейцария).

Радиоимиунологическим методом определяли также активность англотензинпреврапишцего фермента.

О состоянии каллияренн-шшиновой системы крови судили на основании комплексного определения ряда показателей: I) суммарной эотеразной активности; изучаемой о применением опэктрофото-метркчеакогр явтода ооавт., 1969)j 2) содержания

прекалликреина и 3) активности ингибитора калликреина, г,зучаетс методом ¿S^f-r и соавт. (1959) в модификации O.A. Гсмазкова и соавт. (1972); 4) активности калликрэина, регистрируемой методом Т.С. Паохиной о ооавт. (1974). Содержание о^-макроглобулина * «¿^-ингибитора протеа? определяли спентрофотоыетрическим методом В.Ф. Нартиковой и Т.С. ПасхиноЯ (1974).

Троыбоксан и простациклин определялись радиошшунныи методом с помощью стандартных наборов (Венгрия).

Статистический анализ полученных данных проводился иетодои множественной корреляции. Сравнение коэффициентов корреляции проводилось с помощью У-критэрия вивера. Достоверность различий средних величин проверялась по¿-критерию Стьюдента, принимая за достоверные при р<0,05. Расчеты выполнялись на персональном компьютере IBM PC-XT. -

}

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ' ,

Геиодинамическиа последствия хсонкческой постэмболичеокой окклюзии легочных артерид.

Персистируюцая окклюзия легочных йртерий является причиной

различных геиодинаиических расстройств, которые определяют тяжесть клинических проявлений и прогноз заболевания.Важнейшим следствием хронического постэмболического поражения артериального русла легких является гипертензия малого круга кровообращения. На 'рис. d. приведены клинически^ и гемодинамические параметр^, зарегистрированные в группах с различной степенью легочкей

гипертеизии. На р»о. ^ • видно, что показатели гекодт.^, «

чсс

изменяются в довольно широком диапазоне: от нормальных цифр до ^-кратного превышения нормы систолическим давлением в легочно"

артерии и 8-кратного превышения нориальных цифр ОЛС.

С нарастанием легочной гипертевзки появляются и прогрессируют признаки празохелудочковой недостаточности,.которые проявляются в увеличении конечно-диастоличеокого давления в правой желудочке и снижении сердечного выброса. Лишь у больных о "нулевой" и I степенями гипертензии малого круга сердечный индеко ■ составил 3,1^0,17 л/миа/м^ и 3,2^0,13 л/мин/ы2 соответственно, • что достоверно не отличается от нижней границы нормы. С возрази» нием систолического давления в легочной артерии свыше 50 ым.рт,ст. происходит постепенное снижение сердечного выброса, од'нако достоверное различие имеется лишь у пациентов с I и 1У степенями легочной гилертвнзии.

Закономерным следствием падения сердечного-выброса является увеличение у навих больных общего.периферического сопролгалеиик» которое прогрессивно нарастает, превыпаа нормальные цифры у больных о тяжелой легочной гипертензией.в 2-2,4 раза. Это является , компенсаторной реакцией организма, которая позволяет поддерживать нормальные цифры системного давления в условиях снижения

!

минутного объема кровообрацения. Вот почему нарастание 0ПС(не приводит, как правило,, к гипергензии больного круга кровообращения.

Хонечно-диастолическое давление л левом желудочке имеет тенденцию к снижению, 2 личие-от правого^ по мере нарастания

легочной гицертензии и падения сердечного выброса.

Изменение такого важного показателя как ОЦК не было однозначным. У больных о поотзмболическими поражениями легочных арге- • рий .без гипертензии малого круга имелся дефицит ОЦК, достигался!? 10,5 % по отношению к должный величинам, У больных с легочной гипертензией в покос имелся уже не недостаток,а избыток ОЦХ,

Прогрессивное падение сердечной деятельносм и нарастание призна-¿;оз недостаточности кровообращения у пациентов с давлением в лзгочной артерии свыше 100 мм.рт.ст. сопровождалось значительный увеличением ОЦК (в среднем на 17,6% свыие должных значений) и сгущением крози (величина гемахокрита правыиала 50^)«

Несмотря на наличие признаков оердечно-лагочной недостаточности, свойственной ХПЭЛГ, у большинстве Сольных отсутствовала тахикардия.

Проведение корреляционного анализа показало ведущую роль йГ.0*в формировании легочной гипертеазии и моей гбиодинамической кертиьы ХПЭЛГ, Нами выявлена 1всвая огязь ОЛС о систолически! давлением в легочной артерии (чя+0,88), с СИ (ч=-0,73) и о конечво-диастолическим давлением в правом желудочка (ч=+0,53 р<0»05). Конечно-диастолмческое давление правого желудочка, усилен^

йо работающего в увловиях пост- , а позднее и преднагрузки,а также ьонечно-диастоличеокое давление левого желудочка, имели одшшсо-

по силе, но разную по знаку корреляционную связь с састомчес-или давлением в легочной-артерии (чв-кОДЕ и ч^-О^ЗЭ сооаваювенно, р<0,05). Объяснением этой завиоимооти ногат быть прогрессирующая пэдонагрузка левого хелудочм с ростсн легочной гииертензии. Это позволяет утверждать, что прогноз больных ХПЭЛГ определяется состоянием правого, желудочка и ниакоо коначио-диастолическоа .

давление в левом желудочке свидетельствует о терминальной нрггвожелудочколой недостаточности.

■ Как отражаются изменения гемодилаыики на клиническом сооюп-. кия больных Х1ЩЛГ? Наци установлено, что наибольшую долю влияния 'на функциональный кл^ос по УНа имеет ОЛС (ч=+0,55). В разной коро тдаоогь состояния больных зависела от СИ (ч*-0,41) и показа: елей газообйэна.

Лекик обраэои, основьоЗ причквой нарастания лъгоч^ой гкввр-тт.аии нвлйогся прогревсврущий {Осг'ОЙС вследсгвие редукции

сосудистого русла легких. Другой зозиожний компонент - вазоконстри-кция в бассейне легочной циркуляции, в том числе и за пределами пораженных участков легких. Немаловажной причиной роста ОЛС является также сгущение крови воледствии компенсаторного эритроцитоза. Указанные факторы ведут к увеличении сопротивления малого круга. Преодоление его и сохранение необходимого мипимального легочного кровотока требует генерации высокого давления в легочной артерии, превышающего в ряде случаев систоличеокое в большом круга, что возможно лишь в условиях гипертрофии правого желудочка.

Анализ газового оостава крови позволяет нам утверндать, что Ру02 и а-у разница по 02 являются важнейшими показателями гипоксии, которце в значительной стзпвни суммарно отражают состояние гемодинамики у больных ХПЭЛГ. Нами отмечена сильная отрицательная корреляционная связь меуду оердечным индекоон и а-у разницей по 02 (ч=-0,8?| р<0,05). При отличии показателей Ру02 и а-у разницы по 02 от нормы можно о 95% достоверностью предполагать, что у больного о постэмболическим поражением легких систолическое давление в покое превышает 50 мм.рт.от. Однако наиболее чувствительным признаком достзмболического поражения легочной артерии результаты наших исследований заставляют признать артериальную гипоксе-.

цик>, которая выявляется даже у больных без повышения дазления

в малом круга кровообращения в покое.

Тяяеоть легочной гипертензии в первую очередь определяется объемом поражения (имеется тесная взаимосвязь этих показателей: ча+0,62} р<0,05). Наряду о этим отмечена тенденция большей легочной гипертензии при лрокоимальной локализации постэмболической обструкции легочного сосудистого русла. Влияние длительности заболевания установлено только у больных со значительный (солее 27 баллов) постэмболическим поражением. Наличие предшествующих сердечно-легочных заболевани."., как оказалось, не пркяодат к

чч-

формированию более тяжелой легочной гипертензки, однако обусловливает менызий сердечный выброс по сравнению о больными, не имеющими подобного анамнеза.

Состояние основных гуморальных систем адаптации при , хронической поотзмболической легочной х'ипертензии.

Для того, чтобы выяснить роль гуморальных механизмов э формировании ХПЭЛГ нами проведена оценка состояния основных вазо-активних систем у больных о постэмболическими поражениями легочных артерий с разной степенью выраженности гемодинаиических

расстройств (рис. Л).

Проведенные нами исследования показали существенные изменения ь состоянии гуморальных систем адаптации больных ХПЭЛГ. Особый интерес представляет выделенная нами так называемая "нулевая" группа больных с постэмболичоскими поражениями малого круга кровообращения, у которых легочная гипёртензия а покое отсутствовала. Длительно существующая окклюзия легочного русла и умеренная гипоксемия у этих больных явились причиной активации таких ваэопрессорных гуморальных систем, как стапато-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой. Базопрессорные эффекты этих систем усиливаются нарушением соотношения тромбокоана и простациклина. Вместе с тем у больных данной группы была активирована и калликреин-кининовая система, а ниское содержание АПф поддерживало вазодилатирующий зффект брадикинина. Таким образом, неомотря на активацию ваэо-прессорних систем, сохранение нормальной метаболической функции

легких в отношение норадреналина и переход функционирования

гуморальных ваэоактивных систем к иноку уровню баланса является :«едущ;:м фактором,предотвращающим развитие гипертензии «алого !-;;.'гп у 10!,* больных с постэиОоличеокими изменениями «г очных

сосудов. Кроме того, необходимо отметить, что пациенты атой грунгш< была существенно моложе остальных. Можно полагать, что именно исходное ооототшв гуморальных систем адаптации у более молодых пациентов определяло отлична гемодияамнчэской реакции на поотзмболическую окклюзию.

За исключением этой группы у всех остальных пациентов имелась в различной степени выраженная гипертензия малого круга кровообращения. Анализ результатов изучения гуморальных вазо-активных систем у этих больных позволяет отметить следующие оао-бенлосхи биохимических механизмов формирования ХПЗЛГ. Состояние скмпато-адраиаловой система у больных ХПЗЛГ характеризовалось "монотонной" гиперадреналинемией и значительной динамичностью нэдиаторного звена этой системы. Со снижением элиминации норадре-налина в легких и нарастанием как венозной, так и артериальной гиперкбрадраналинейии, отмечалось достоверное повышение давления в легочной артерии. Реализации вазопрессорных эффектов катеход-анадоа способствовало сенсибилизирующее воздействие на сосудистую стенку повышенных концентраций гормонов коры надпочечников.

Гипоксеиия, гиперкатехоламинеыая, а также нарушение легочной перфузии активируют еие одну мощную вазопрессорную систему, какой является ренин-ангаотензин-адьдостероновая система.

В большинстве случаев (63%) активность ренина плазмы у больных

ХПЗЛГ превышала нормальные значения.

Наряду с активацией вазопрессорных систем нами отмечено компенсаторное усиление функциональной активности калликрекн-кининовой системы. Оно регистрировалось у всех пациентов, однако у больных с тяжелой легочной гипертензией было отмечено снижение резервного потенциала этой ваг.ной системы с вааодилатирующиц эффектом.

Изучение соотношения троибоксана и прост&циклина показало,

что при невысокой легочной гипертензии сохраняется благоприятный байано этих проотаноидов. При значительной повышении давления в легочной артерии проиоходит ухудшение в их соотношении в сторону преобладания тромбоксана.

Распространенность постзыболической окклюзии оказывает серьезное влияние на состояние гуморальных вазоактивных систем у больных ХПЭЛГ. Нами установлена тесная корреляционная связь (ч=-0,74; р<0,05) между объемом поражения и величиной элиг-нации норадреналина легкими, которая являетоя важным показателем метаболичеокой функции легких. Изменение последней особенно наглядно проявляется в группе больных со значительным объемом поражения (более 27 баллов по Миллеру). Оказалось, что на 5-и году болезни у больных наступает резкое снижение метаболической активности легких в отношение норадреналина, прогрессирует активация ренин-ангиотензинной системы, уоугубляетоя неблагоприятное преобладание концентраций тромбоксана над проотаци'клином, а степень активации калликреин-иинииовой системы отановитоя явно недостаточной и ухе не может препятствовать нарастанию легочной гипертензии (табл. 3).

Суммируя результаты нашего исследования, мы можем сделать заключение, что продолжительно существующие постзмболичоские стенозы и окклюзии легочных артерий существенным образом меняют состояние гуморальных вазоактивных систем. Именно это является одной из важнейших причин прогресоирования гипертензии малого круга. Обнаруженные нами закономерности позволяют нам очитать* пусковым звеном активации ваэопресоороз у больных ХПЭЛГ скмпато-адреналовую систему. На это указывает тесная корреляционная связь давления в легочной артерии, общего легочного сопротивления и сердечного индекса с элмшгацией норадреналина клетками легочного эндотелия (ч*-0,?6{ ч»—0,69 и ч=+0,42 соответственно, р<0»05). Именно зта система запускает каскад активации гуморальных вазо-

Таблица 5.

УРОВЕНЬ ДАВЛЕНИЯ В МАЛОМ КРУГЕ И СОДЕРЖАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (М*м) У БОЛЬНЫХ ХПЭЛГ С РАЗНОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Показатели Норма : ХПЭЛГ Длительность заболевания

до I года \ более 4 лет

Давление в ЛА uis.pt .от.

Адреналин Г/л ?А Ао

Нора^реиалии^ Ао

Элиминация НА

Кортизол ЛА кыоль/л Ао

Ренин ' ЛА

мкг/л ■ Ао

Ангиотензин. П цг/л М Ао

Простациклин нг/л ЛА Ао

Тромбокеан ЛА нг/л Ао

ТхАр/ПИо ЛА й с Ао

Калликреин ЛА ед/л Ао.

Прекалликреин икМ/мл/чаСдд

Ао

22,8*0,9 ' 0,47*0,08

0,92*0,14

50-40^ 223,4*24,2

2,5*0,4

10,0*1,2

220,0*77,0 228,0*85,0

1,02 49,9*7,6

63,3*2,9

80,6*11,4*

1,99*0,4* 1,56*0,4

3,07*0,4?! 2,59*0,6

16,7*2,8*

453,0*52,0£ 514,0*72,3

4,65*1,04„ 6,11*1,5 *

47,5*4,8й 67,3*4,3

712,0*63,5* 731,5*71,1 '

743,3*71,8* 1301,0*75,6*

1,04*0,15 1,78*0,11

352,7*62,3!! 388,3*74,3

38,0*8,3* 38,2*8,6

к»

110,0*5,8*'

1.37*0,4* 1;57*0;5«

3,95*0,6* 3,74*0,5*

6,0*1,8*»**

556,0*80,6* 460,0*71,4*

7,80*1,5* _ 1б,7*1)б • **

67,2*5,2*' ?! 92,3*6,7 * **

461,3*73,1*^

690,0*69,1? 521,0*81,0*'**

1,5*0,16?!'** 1,7*0,17*-""

388,0*102. 0* 414,0*78,С*

35,8*5,0?! 35|2*4|О

.Примечание: - знаком (*) обозначено достоверное отличие показателя от нормы; - знаком (**) обозначена достоверная разни-, ца (р<0,05) между грушшми больных с разной продолжительностью заболевании.

—

преосорных систем, приводит к неблагоприятному соотношению тромбокоана и проотациклина. Постепенно потенциал калликрвин-кинииовой системы истощается и становится недостаточным для противостояния действию вазопреосоров и уже но может препятствовать нарастанию легочной гнпвртевэии. Разбаланоировка гумораль-вых систем, декомпенсация оердечной деятельности и связанное с этик нарушение функций паренхиматозных органов являются ведущими факторами танатогенеза этого тяжелого заболевания.

Результаты яанях исследований ловволяют следующим образом характеризовать кеханивиы становления тяжелой постэмо'оличеокой' легочной гипертензии (са. схему). Поотзаболичеокиа стенозы и окклюзии легочных артерий в силу факта механической обструкции приводят к редукция легочного артериального русла и ониженив кровотока по малому кругу. Это является причиной гипоксеиии, котрая активирует оиипато-адраналовую онстеыу. Гиперкатехолаиия-омия, непосредстзеяно воздействуя на адренорецептоф! сосудов малого круга, вызывает спазм легочных артериол и усугубляет

гилергензию, обуоловленную механической обструкцией. С другой стороны, повышение концентраций адреналина и яорадреналина недуг к тому же эффекту опосредовано через активацию ренин*-ангиотензинной оистемы и в связи & повышенным выовобождэниец тромбокоана за счет индуцирования агрегация тромбоцитов. Иыеетоя и другой механизм поддержания й прогреооирования гипертензии чалого круга. Речь идет о повреждении эндотелия легочных сооудов как в непосредственно пораженных артериях, таге и за их пределами

в связи о длительной гуморальвой агрессией. Это приводит к отно-оимльному снижению продукции проотациклина- и преобладание вазоконотрикторных и проагрегантных аффектов тромбокоана. , .Компенсаторная активация калликреин-кининозой оистькы,которая зарегистрирована нами у воех (Зольных ХЛЭЛГ, не оказывает 1

Роль гуморальных вазоактивных систем в патогенезе ХПЗЛГ (схема).

адекватного вазодидатирующего эффекта. Это овяз&но о эндотелий-завиоимш! характером действия брадикинина на сосудистую станку.

Проблема патогенеза ХПЭЛГ еще далека от своего решения. Однако полученные нами данные позволяют думать, что своевгюиен-ная диагностика дисбаланса гуморальных вазоактивных систем, коррегирущее воздействие на рвлин-ангиотензииную, калликреив-кининовую сиотемы, целенаправленная-коррекция обмена простано-идов и катехоламинов позволят в будущем значительно продлевать жизнь больных о этой тяжелой патологией.

ВЫВОДЫ

1. Пераистирувдая поотэмболическая окклюзия легочных артерий вздет к формированию у большинства болышх хронической гипер-тензии малого круга кровообращения. В возникновении и прогрес-оировании поотэмболичеокоЯ гипертензии наряду о фактором механической обструкции важную роль играет активация гуморальных

вазоактивных оистем.

2. Уменьшение емкости малого круга кровообращения я повреждение эндотелия легочных артерий, при поотэмболичеоком их поражении приводит к нарушению метаболизма норадреналина в легких

и развитию гиперкатехоламинемии. Активация симпато-адреналовой ояотемы запускает каскад вазоактивных гуморальных реакций, превращая механизм адаптации в один из важнейших факторов, . обусловливающих формирование хронической постзиболической легочной гипертензии.

3. Отсутствие гипертензии малого круга кровообращения

у ряда больных молодого возраота о постэцболической окклюзией легочных артерий объясняется сохранением у них нормального уровня элиминации норадреналина в легких и обалапокрованиой активацией двпрессоршвс вазоактивных систем..

4, У больных о распространенной постэмболической окклюзией легочного сосудиотого русла по мере увеличения продолжительности

заболевания отмечается нараотанио гилеркатехоламинемии и существенная активация ренин-ангиотензинной системы. Наряду со снижением синтеза простациклина и неадекватным уровняй активации кр.лликреин-хининовой системы это являетоя ведущим фактором про-грессирования гипертензии малого круга кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для-решения вопросов тактики лечения больных ХПЭЛГ .помимо онгиографического и гемодинамического исследований целесообразно изучение гуморальных вазоактивных систем.

2. Резкое снижение элиминации норадреналина при пассаже черев легкие (нижа 15%), пониженный уровень прекалликреина,

а также.преобладание концентрации тромбоксана над проотациклином (выше 1,5 в венозной крови) следует расценивать в качестве крайне неблагоприятных прогноотических признаков, свидетельствующих о резком нарушении метаболической функции легких

и истощении гуморальных механизмов адаптации у больных ХПЭЛГ.

5. Выявленные у больных ХПЭЛГ существенная активация ренин-ангиотензинной системы, а также превалирование тромбо-ксака над проотациклином, что способствует прогрессированию гипертензии малого круга, позволяют рекомендовать включение

в комплекс их медикаментозной терапии ингибиторов АПФ (капто-

прил и его аналоги под строгим контролен системного артериального давления) и препаратов, стимулирующих эндогенный синтез простациклина (курантил, никотиновая кислота и др.).

СЮССК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЯ I. Кириенко А,И., Макарова Л.Д., Матвиенко A.A., Познякова H.H. "Состояние гуморальных рогуляторных систем к гемодинамики прк

хроиичеоккк поотэмболических поражениях легочных артерий". В к.н. "Легочная гипертензия при ХНЗЛ".- Л.- 1988.- С. 66-68.

2. Савельев B.C., ЯСлоков Е.Г., Кириенко А.И., ПрокубовскиЗ В.И., Матвиенко A.A., Познякова H.H. "Геыодинамичеокая коррекция хронического постэмболичесного легочного сердца методой трансвенозной катетерной атриосептостомии".- Методические рекоиенда-

ции U3 РФ.- Москва.- 1992.

3. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Иатшаняо A.A., Виргансккй А.О., Познякова H.H., Толстихин В.Ю. н Зиболзктоыия из легочной артерии" Тезисы докл. Воерооо. конф. хирургов.- Астрахань,- 1992.