Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Применение методов рентгенохирургии в лечении тэла и профилактике развития постэмболической легочной гипертензии

На правах рукописи

ФЕДЧЕНКО ЯРОСЛАВ ОЛЕГОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ РЕНТГЕНОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЭЛА И ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 И :он 2014

Москва 2014 г.

005549991

005549991

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»,

КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАН Коков Леонид Сергеевич

доктор медицинских наук Протопопов Алексей Владимирович

Официальные оппоненты:

Завадовский Константин Валерьевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории радионуклидных методов исследования, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН г. Томск.

Золкин Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургических болезней № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Ведущая организация:

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «/о » 2014 года в /V часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.06. при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49 и на сайте организации www.mma.ru

Автореферат разослан «__»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - одна из важнейших проблем клинической медицины. Уже почти двести лет она находится в центре внимания хирургов, представителей других медицинских специальностей, так как тромбоэмболия легочной артерии является одним из самых катастрофических осложнений, которое внезапно обрывает жизнь многих больных.

В настоящее время при оценке эффективности лечения массивной ТЭЛА пользуются критерием выживаемости. Считается, что эмболия не вызывает каких-либо серьезных последствий, если больной выжил после медикаментозного лечения. По данным некоторых авторов [71,72,90,92,178], хроническая легочная гипертензия развивается лишь в 1% случаев. Однако согласно другим авторам [9,45,71], в 70 % случаев, несмотря на своевременно проведённое консервативное лечение, возникает хроническая окклюзия (стеноз) легочного ствола или его главных ветвей с развитием тяжёлой гипертензии малого круга кровообращения.

Многоцентровое исследование 1СОРЕЯ [108,109], продемонстрировало, что вероятность неблагоприятного исхода высока и в отдалённом периоде после эпизода острой ТЭЛА. Через три месяца после проведенного лечения смертность составила 7,9%. Основной причиной смертности в отдаленном периоде после острой ТЭЛА явилась сердечная недостаточность по правожелудочковому типу вследствие хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ) и формирования хронического лёгочного сердца. Полное выздоровление наступает только в тех случаях, когда под влиянием антикоагулянтной и фибринолитической терапии, либо даже спонтанно, происходит восстановление проходимости артериального русла малого круга кровообращения, что приводит к нормализации гемодинамики [45,56,92,93]. Если тромбоэмболы не лизируются, а подвергаются соединительнотканной трансформации, то формируется персистирующая окклюзия (полная или частичная - стеноз), которая является причиной развития ХПЭЛГ.

В связи с наличием большого числа противоречивых данных в литературных источниках по обозначенным вопросам, нами поставлены следующие цели и задачи исследования:

Цель работы:

Улучшить результаты лечения больных с тромбоэмболией легочной артерии на основе разработки новой стратегии применения методов рентгенэндоваскулярной диагностики и тромболитической терапии.

Задачи исследования:

1. Для изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с ТЭЛА определить прогностическую ценность методов лучевой диагностики в достижении благоприятных результатов реперфузионной терапии;

2. Изучить результаты селективного тромболизиса у больных с ТЭЛА в зависимости от сроков заболевания и госпитализации, а также факторы риска влияющие на отдаленные результаты лечения;

3. Установить прогностические критерии реперфузии легочного русла у больных с ТЭЛА по результатам лучевых методов диагностики заболевания;

4. Оценить эффективность методов рентгенохирургического лечения ТЭЛА и профилактики развития ХПЭЛГ в отдалённые сроки наблюдения;

5. Разработать рекомендации по ведению больных с ТЭЛА в зависимости от сроков поступления и в постэмболическом периоде заболевания.

Научная новизна исследования.

В выполненном исследовании впервые комплексно изучены факторы риска (ТГВ, ХСН, ХОБЛ и д.р.) определяющие эффективность лечения и влияющих на отдалённые результаты у данной категории больных.

Впервые определена прогностическая ценность лучевых методов диагностики заболевания в получении благоприятного результата селективной тромболитической терапии.

Впервые разработаны эффективные методы комплексной профилактики развития постэмболической легочной гипертензии с применением рентгенохирургических внутрисосудистых методов, которые улучшают

отдаленные результаты лечения этой тяжёлой группы больных, перенёсших ТЭЛА, а так же выработаны рекомендации по ведению данной категории пациентов в постэмболическом периоде.

Практическая значимость результатов работы.

Выявление прогностических факторов отдалённой выживаемости больных после перенесенной ТЭЛА позволило уточнить показания к проведению внутрисосудистых рентгенхирургических методов лечения ТЭЛА, разработать эффективные методы коррекции гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения. Внедрение в практическое здравоохранение рекомендаций, разработанных на основе полученных результатов исследования, позволяет уменьшить частоту повторных госпитализаций и оптимизировать лечение больных, перенесших тромбоэмболию лёгочной артерии в отдаленном постэмболическом периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение селективного тромболизиса наиболее эффективно в течение первого месяца от момента манифестации клинических проявлений ТЭЛА.

2. Сроки проведения тромболитической терапии непосредственно влияют на эффективность лечения ТЭЛА и частоту развития хронической постэмболической лёгочной гипертензии в отдаленном периоде.

3. Прямая ангиопульмонография обладает большей чувствительностью в определении прогностических диагностических критериев реперфузии легочного русла у больных ТЭЛА в сравнении с МСКТ-ангиопульмонографией.

Внедрение результатов работы в практику.

Методические подходы к диагностике и профилактики ТЭЛА внедрены в клиническую практику в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска. Результаты исследования использованы при разработке порядков оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями Министерства здравоохранения Красноярского края. Результаты и методология исследования представлены в проводимых семинарских занятиях по комплексному подходу к

диагностике и профилактике развития ТЭЛА и ХПЭЛГ на курсе специализации врачей на кафедре лучевой диагностики ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на втором съезде интервенционных кардиоангиологов, г. Москва 2006 г., региональной научно-практической конференции, г. Красноярск 2006 г., региональной научно-практической конференции "Флебология, профилактика тромбозов и ТЭЛА", г. Красноярск 2007 г., научно-образовательномфоруме по кардиоангиологии г. Красноярск 2008 г., выездном заседании главных специалистов министерства здравоохранения Красноярского края по оказанию помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями г. Канск 2009 г., курсе лекций на кафедре лучевой диагностики ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого2010 г., 2011 г., 2012 г., апробация работы прошла в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», 28.10.2013 г., протокол № 6.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В процессе исследования проведено углубленное обследование 138 с ТЭЛА в острый период и отслежены результаты лечения 84 пациентов на протяжении 6 лет.

Автор самостоятельно проводил исследования с последующим описанием ангиограмм и анализом полученных клинических и рентгенологических данных.

Паспорт научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.01.13 - «лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки)» и 14.01.26 - «сердечно-сосудистая хирургия (медицинские науки)», охватывающие проблемы изучения этиологии и

патогенеза, разработки и применения методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в диссертационном исследовании доказано, что применение рентгенохирургических внутрисосудистых методов, улучшает отдаленные результаты лечения пациентов перенесших ТЭЛА, снижая риск развития ХПЭЛГ. Определена прогностическая ценность лучевых методов диагностики заболевания в получении благоприятного результата селективной тромболитической терапии.

Структура и объём диссертации: Материал диссертационного исследования состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 128 страницах, содержит 26 рисунков, 15 таблиц. Список литературы включает 211 источников, из них 56 отечественных и 155 иностранных авторов.

Материалы и методы В основу данной работы было положено изучение эффективности рентгенохирургических методов влечения ТЭЛА и профилактике развития ХПЭЛГ в зависимости от сроков заболевания, выраженности эмболического поражения лёгочного русла и факторов риска, а также определить прогностическую ценность методов лучевой диагностики.

В период с 2000 года по 2012 год в Краевой клинической больнице (база кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии Красноярского

государственного медицинского университета имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого) пролечено 535 пациентов с диагнозом тромбоэмболия лёгочной артерии подтверждённым на ангиопульмонографии (АПГ) или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Для детального анализа эффективности лечения пациентов с ТЭЛА было отобрано 138 человек. Среди них было 73 женщины (52,9%) и 65 мужчин (47,1%). Возраст больных составлял от 20 до 80 лет (в среднем 54,7 ± 14,5 лет). У 70 пациентов (50,7%) диагноз подтвержден на АПГ, у 68 пациентов (49,3%) на МСКТ. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице № 1.

Всем пациентам проведено сопоставление сроков поступления в стационар и времени от начала клинических проявлений тромбоэмболии лёгочной артерии до момента проведения тромболитической терапии, степени выраженности гипертензии в малом круге кровообращения от длительности этого периода, сопутствующих факторов риска, изучено изменение клинической картины на фоне лечения.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование.

Параметры Количество больных (п=138)

Возраст, годы±т 54,7±14,5

Женский пол, п (%) 73 (52,9)

Тромбоз глубоких вен, п (%) 99 (71,7)

ХСН, п (%) 62 (44,9)

ХОБЛ, п (%) 19(13,8)

Ожирение, п (%) 44 (31,9)

Опухоли, п (%) 11(8)

Травмы, п (%) 8 (5,8)

Оперативные вмешательства, п (%) 13 (9,4)

Прием контрацептивов, п (%) 8 (5,8)

Рецидив ТЭЛА, п (%) 27 (19,6)

Основываясь на сроках поступления (при сохранении постэмболических изменений в лёгочном артериальном русле через три месяца с момента эмболии можно говорить о переходе заболевания в хроническую стадию), пациенты были разделены на две клинические группы. В первую группу наблюдения были включены 102 пациента, госпитализированных в стационар в ранние сроки заболевания (<1месяца от начала развития симптоматики), что составило 74% от общего числа включенных в исследование. Во вторую группу вошли 36 пациентов, поступивших в стационар в более поздние сроки, от 1,5 месяцев и до года. Изучена динамика гипертензии в малом круге кровообращения, изменение клинической картины на фоне лечения и факторы риска, влияющие на результаты лечения.

На втором этапе исследования изучали отдалённые результаты лечения у больных обеих групп перенёсших тромбоэмболию лёгочной артерии. Из 138 человек анализу в отдалённые сроки были доступны 84 пациента (60,9%; 46 женщин и 38 мужчин) в возрасте от 20 до 80 лет (в среднем 54,7+ 14,5 лет). Первую группу наблюдения составили 52 пациента (30 женщин и 22 мужчины), госпитализированных в стационар в ранние сроки заболевания (<1мес. от развития симптомов). Во вторую группу вошли 32 пациента (16 женщин и 16 мужчин), госпитализированных в более поздние сроки (>1 мес. от развития симптомов).

Клиническое наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 6 лет. Всем больным проводилось контрольное эхокардиографическое исследование. Также мы проанализировали динамику изменения давления в малом круге кровообращения у больных обеих групп на протяжении 6 лет (в среднем 3,5 ± 2,5 года).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версии 19.0.

Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных - в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений средних (о). В случаях отсутствия нормального распределения переменных в описательной статистике использовались медиана (Me) и квартили (Q2s; Qn)-

Оценку статистической значимости различий при исследовании количественных показателей, и отсутствия нормальности распределения переменных производили при помощи непараметрического рангового критерия Манна-Уитни.

Сравнение изменений количественных показателей в динамике производили при помощи непараметрического критерия Вилкоксона для двух связанных выборок.

Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.

Результаты исследования

По результатам полученных данных выявили, что около половины больных (68 из 138 пациента), включенных в исследование (49,3%), были госпитализированы в первую неделю от момента начала клинических проявлений. В течение первой недели отмечено неравномерное поступление пациентов: в первые сутки поступило 28 человек (20,3 %), на третий день - 12 человек (8,7 %) и на седьмые сутки - 28 человек (20,3%) связано с различной степенью выраженности клинических проявлений ТЭЛА (больные с более выраженной степенью клинических появлений поступали в первые сутки). В течение месяца от начала симптоматики были госпитализированы 34 пациента (24,7 %). Как правило, это были больные, перетранспортированные из других клиник города и края. В более поздние сроки - от 1,5 месяцев и до года -поступило 36 больных (26%). Эта группа больных в связи с тяжестью состояния и неэффективностью лечения переводилась в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» для дифференциально-диагностического поиска и дообследования.

Клиническая картина ТЭЛА определялась объемом поражения малого круга кровообращения и преэмболическим кардиопульмональным статусом пациента (ХСН, ХОБЛ). Внезапно развившаяся одышка - наиболее частая жалоба при тромбоэмболии лёгочной артерии, усиливающаяся при изменении пациентом положения тела, была отмечена у 117 больных (85%), кашель у 61(44%) и цианоз лица и верхней половины туловища у 84 пациентов (61%). Манифестация симптомов ТЭЛА с обморочного состояния проявлялась у 8 больных (6%). Болевой симптом отмечен у 76 пациентов, что составило 55% от общего числа больных. Кровохарканье возникало при развитии инфаркт-пневмонии и отмечено у 50 пациентов (36%), вошедших в исследование. Наибольшее число пациентов -36 из 138 (26,1 %) - были в возрасте от 60 до 70 лет.

Всем больным проводилось электрокардиографическое исследование для выявления перегрузки правых отделов сердца, определения выраженности гипертензии правых отделов сердца, обзорная рентгенография грудной клетки для выявления косвенных признаков тромбоэмболии лёгочной артерии. Факторы

риска развития ТЭЛА, выявленные при первичном осмотре и в ходе сбора анамнеза у пациентов обеих групп, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Факторы риска, выявленные у пациентов с ТЭЛА, вошедших в исследование.__

Факторы риска I группа (п=102) Нгруппа (п=36) Р

Тромбоз глубоких вен, п (%) 72 (70,6) 27 (75,0) 0,4

ХСН, п (%) 33 (32,4) 29 (80,6) <0,001

ХОБЛ,п (%) 10(9,8) 9 (25,0) <0,046

Ожирение, п (%) 32(31,4) 12 (33,3) 0,993

Опухоли, п (%) 7 (6,9) 4(11,1) 0,652

Травмы, п (%) 7 (6,9) 1 (2,8) 0,626

Оперативные вмешательства, п (%) 11 (10,9) 2 (5,6) 0,554

Прием контрацептивов, п (%) 7 (6,9) 1(2,8) 0,626

Рецидив ТЭЛА, п (%) Ю (9,8) 17(47,2) <0,001

В качестве эталона диагностики мы применяли такие методы исследования, как АПГ и МСКТ. При подтверждении диагноза пациент переводился кардиореанимацию для проведения селективной тромболитической терапии. Эффективность тромболитической терапии определялась положительной клинической динамикой (уменьшение одышки, снижение давления в стволе лёгочной артерии, нормализация системного давления и частоты сердечных сокращений), а также при контрольном проведении основных методов диагностики (АПГ и МСКТ).

Пациентам первой группы, поступивших в течение месяца от момента манифестации клинических проявлений тромбоэмболии лёгочной артерии проведена контрольная АПГ у 43 больных (42,1%), контрольная МСКТ- у 40 пациентов (39,2%). Больным из второй группы наблюдения, поступившим в более поздние сроки, контрольное ангиографическое исследование не проводилось ввиду тяжести клинического состояния. При контрольных исследованиях выявлено, что непосредственные результаты тромболитической терапии, проведённой пациентам, поступившим в течение месяца от начала заболевания являются удовлетворительными: восстанавливался кровоток по

окклюзированным артериям (73,8%), отмечалось появление перфузии в ранее аваскулярных зонах (81,7%), что приводило к нормализации давления в малом круге кровообращения (51,4%) (таблица 3).

Таблица 3.

Изменение гемодинамических показателей в малом круге

кровообращения после проведения тромболитической терапии.

Сроки госпитализации Значение СДЛА до ТЛТ ми рт. ст. Значение СДЛА после ТЛТ мм рт. ст.

макс, сист. мин. сист. среднее макс, сист. мин. сист. среднее

1-е сутки 80 24 50 ± 18,4 45 14 27 + 4,8

3-й день 75 31 18,5 43 20 29 ±5,5

7-й лень 94 27 57+ 19,3 48 20 30+ 6,2

14 дней 100 38 70± 17,6 85 22 38 ± 14,7

1 месяц 100 30 ¡5 ± 15,8 51 23 36+ 12,9

3 месяца 87 45 71 ± 13,7 65 25 44+ 11,7

6 месяцев 95 37 66+ 25,0 85 27 50+ 21,1

12 месяцев 115 76 95 ± 19,5 98 76 86 ± 14,8

Давление в системе лёгочной артерии равномерно возрастало с удлинением сроков от момента начала манифестации клинических проявлений ТЭЛА до проведения селективной тромболитической терапии. В такой же зависимости находились и результаты специфического лечения - чем больше срок до начала ТЛТ, тем выше остаточная гипертензия в малом круге кровообращения после проведения селективной тромболитической терапии.

При этом отмечается статистически значимые различия между группами: СДЛА до ТЛТ в первой группе было в среднем 57,2 ± 17,6, мед 55 (45; 65) и в среднем снижалось после ТЛТ до 31,6 ± 9,6, мед 30 (25; 36,2) р<0,001, тогда как во второй группе среднее СДЛА до ТЛТ было 76,28 ± 19,25 мед 76,5 (65; 91,5), после ТЛТ среднее 51,25 ± 19,38 мед 47,5 (35;63,75) р<0,001.

Из факторов риска развития ТЭЛА, подвергнутых анализу на динамику снижения давления в малом круге кровообращения после проведения ТЛТ в наибольшей мере влияли давность тромбоза глубоких вен (морфологические особенности тромбоэмбола), хронические бронхолёгочные и сердечные

заболевания (связь с более высоким изначальным давлением в легочной артерии) и рецидив тромбоэмболии (наслоение свежих эмболов). Наиболее наглядно это влияние определялось у пациентов первой группы с ранними сроками госпитализации - в течение недели после проведённого тромболизиса давление в малом круге кровообращения снижалось до 27- 30 мм рт.ст.

Это напрямую связано с морфологическими особенностями тромбоэмболов

- они не имеют соединительнотканной трансформации и лучше подвергаются воздействию тромболитических препаратов. У больных с несколькими факторами риска: ТГВ давностью более трех месяцев, ХСН, ХОБЛ, рецидивирующая ТЭЛА

- давление снижалось до уровня 36-38 мм рт.ст.. Основные жалобы у пациентов первой группы, отмечаемые при поступлении регрессировали и оставались у 38 (37,2%) человек, в основном в виде кашля и незначительно выраженной одышки при физических нагрузках.

У пациентов второй группы с давностью ТЭЛА более 1 месяца показатели гемодинамики в малом круге кровообращения находились в линейной зависимости от сроков поступления и достигали максимума в 84-86 мм рт.ст. у больных, поступивших через 12 месяцев; в среднем давление снижалось до 45-50 мм рт.ст.. В данной группе, ведущими прогностическими факторами риска, определяющими эффект лечения являлись, рецидивирующая ТЭЛА и хронический тромбофлебит. В этой группе больных значительному регрессу подвергались такие проявления заболевания, как кровохарканье, остающееся, несмотря на лечение у 5 больных (13,9%); боль в грудной клетке и цианоз кожных покровов сохранялись у 13 (36,1%) и II (30,5%) человек соответственно; тахикардия - у 9 пациентов (25%). Одышка и кашель у больных второй группы практически не регрессировали и сохранялись у 34 (94,4%) и 26 (72,2%) пациентов соответственно. В данной группе 6 пациентам (16,6%) в связи с не эффективностью ТЛТ и высокой гипертензией в МКК была проведена хирургическая эмболэктомия из легочных артерий с положительной клинической динамикой и снижением давления в МКК.

Вторым этапом исследования были прослежены отдалённые результаты лечения у больных, перенёсших тромбоэмболию лёгочной артерии. Согласно дизайну исследования, пациенты были разделены на группы в зависимости от сроков начала заболевания. По срокам поступления пациенты с прослеженными отдаленными результатами были разделены по тому же принципу, что и при анализе госпитальных результатов лечения. Пациенты из обеих групп наблюдения в отдаленном периоде не имели рецидивов тромбоэмболии лёгочной артерии. Всем было проведено контрольное эхокардиографическое исследование.

При наблюдении в сроки до б лет у пациентов первой группы давление в малом круге кровообращения было в пределах нормы вне зависимости от сроков госпитализации и начала проведения тромболитической терапии и оставалось таковым на протяжении всего периода исследования (рисунок 1). Основными жалобами у пациентов оставались кашель - 27 случаев (51,9%) и незначительно выраженная одышка при физических нагрузках-у 18 больных (34,6%).

У больных второй группы фиксировалась выраженная гипертензия в МКК (27,42±4,34 мм рт. ст. в первой группе против 42,47+ 14,33 мм рт. ст. во второй группе, соответственно р<0,001), с тенденцией к росту. Данные различия сохранялось при трехлетнем (27±4,8 мм рт. ст. в первой группе против 54±22,1 мм рт. ст. во второй группе, соответственно р<0,001) и шестилетнем (26±4,7 мм рт. ст. в первой группе против 95±11,3 мм рт. ст. во второй группе, соответственно р<0,001) сроках наблюдении. Как следствие, клинически данная группа имела более выраженную симптоматику: оставалась одышка у 30 больных (93,7%), кашель у 31 пациента (96,8%), боль в грудной клетки при дыхании отмечалась у 12 больных (37,5%), цианоз сохранялся в 23 случаях (71,8%). В одном случае отмечалось лёгочное кровотечение, потребовавшее проведения эндоваскулярного лечения (эмболизации бронхиальных артерий).

Динамика давления в стволе ЛА в отдаленном периоде наблюдения

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет продолжительность наблюдения

Рисунок 1.Сравнительные значения ХПЭЛГ у больных, включенных в исследование в течение отдаленного периода наблюдения.

Для сравнения в исследуемых группах времени прошедшего после селективной тромболитической терапии до возможного наступления повышения СДЛА выше нормативных значений, применен метод анализа выживаемости Каплана-Мейера. При этом в данном случае под выживаемостью понимали сохранение СДЛА в рамках нормативных значений (до 30 мм.рт.ст.) после стационарного лечения с проведением селективной тромболитической терапии.

Кривая Каплана-Мейера показывает почти 70% вероятность сохранения СДЛА в пределах нормальных значений к исходу 6-летнего срока наблюдения у пациентов 1-й группы. В то же время у пациентов 2-й группы, практически 100% вероятность повышения СДЛА выше нормы к концу 6-летнего срока наблюдения.

Рисунок 2 показывает существенное увеличение кумулятивного риска выхода СДЛА за верхнюю границу нормы с течением времени после проведения селективной тромболитической терапии у пациентов 2 группы по сравнению с первой. У пациентов 2-й группы кумулятивный риск повышения СДЛА через 60 месяцев после проведенного лечения достигает 2,7.

В процессе исследования проводилось выявление достоверных диагностических критериев наступления реперфузии легочного русла у больных тромбоэмболией на основании проводимых методов лучевой диагностики. В

качестве модельного диагностического метода была определена прямая ангиопульмонография, обладающая высокой чувствительностью и специфичностью в определении диагноза ТЭЛА.

Функция риска

Группа группа 2 группа

_1 группа -

1 ценэурмрое энные .д.. 2 группй-

Время, мес

Рисунок 2. Кривая Каплана-Мейера оценки в группах наблюдения кумулятивного риска повышения СДЛА выше нормативных показателей в зависимости от времени после проведения селективной тромболитической

терапии.

Для унификации определений основных проявлений ТЭЛА использовали разработанный перечень основных диагностических вариантов выявляемых поражений на ангиопульмонограммах: «наличие проксимальной «культи» главной ветви ЛА», «ампутация» сегментарных ветвей ЛА», «внутрипросветные дефекты контрастирования», «подвижные дефекты контрастирования», «дефекты контрастирования главных ветвей ЛА», «дефекты контрастирования сегментарных ветвей ЛА», «отсутствие дистального кровотока», «извитость сегментарных ветвей ЛА», «пристеночные дефекты контрастирования», «замедление контрастирования ветвей ЛА».

Такие диагностические параметры, как наличие «ампутации» сегментарной ветви легочной артерии, внутрипросветные дефекты контрастирования и

отсутствие дистального кровотока были статистически значимы в прогнозе успешности достижения результата реперфузии при проведении тромболитической терапии у больных ТЭЛА, включенных в исследование (р<0,001).

Отрицательным влиянием для прогноза успеха реперфузии обладали диагностические признаки замедления контрастирования ветвей легочной артерии, наличие пристеночных дефектов контрастирования и извитость сегментарных ветвей легочной артерии. Прогностическими признаками, не оказывающими и не обладающими прогностическим влиянием, явились наличие дефектов контрастирования сегментарных и главных ветвей легочной артерии, а также наличие проксимальной «культи» главной ветви легочной артерии (р<0,001).

Для прогнозирования отсутствия реперфузии после селективной тромболитической терапии мы использовали метод множественного логистического регрессионного анализа

Признаками, при наличии которых статистически значимо повышается вероятность развития реперфузии на основании оценки отношения шансов, являются: «ампутация» сегментарной ветви ЛА, внутрипросветные дефекты контрастирования отсутствие дистального кровотока (р<0,05). Наиболее значительное повышение шансов на достижение реперфузии возможно при наличии «ампутация» сегментарной ветви ЛА и внутрипросветных дефектов контрастирования. Близкая к значимым значениям оценка признака как повышающего вероятность реперфузии получена для наличия подвижных дефектов контрастирования.

Признаками, статистически значимо снижающими шансы достижения реперфузии, являются извитость сегментарных ветвей, замедление контрастирования ветвей ЛА и пристеночные дефекты контрастирования (р<0,05). Произведена оценка увеличения шансов на отсутствие реперфузии при наличии данных признаков (то есть расчет шансов, обратных, указанным в таблице). При наличии пристеночных дефектов контрастирования вероятность

отсутствия реперфузии резко возрастает, и отношение шансов составляет 73,2 (ДИ 95% 9,6-557,5). Для пациентов с наличием признака извитости сегментарных ветвей ЛА шансы отсутствия реперфузии возрастают, и отношение шансов составляет 36,2 (ДИ 95% 12,8-102,5). У пациентов с признаком замедления контрастирования ветвей ЛА шансы на отсутствие реперфузии возрастают в 9 раз, отношение шансов - 9,3 (ДИ 95% 3,9-22,1).

При сравнительном анализе эффективности двух диагностических методик, применяемых нами в клинической практике, в прогнозировании исходов лечения при прямой ангиопульмонографии достоверно чаще, чем при МСКТ-ангиопульмонографии выявлялись такие прогностические параметры реперфузии ТЭЛА, как внутрипросветные дефекты контрастирования (73,5% против 50%, соответственно р<0,001), подвижные дефекты контрастирования (16,7% против 0, соответственно р<0,001) и замедления контрастирования ветвей легочной артерии (17,6% против 0, соответственно р<0,001). Одинаковую чувствительность оба метода лучевой диагностики имели при определении наличия «культи» главной ветви легочной артерии, «ампутации» сегментарной ветви легочной артерии, дефектов контрастирования главных ветвей легочной артерии, отсутствия дистапьного кровотока, извитости сегментарных ветвей легочной артерии, пристеночных дефектов контрастирования и дефектов контрастирования сегментарных ветвей легочной артерии.

Выводы

1. При сравнении двух методов лучевой диагностики прямая ангиопульмонография достоверно чаще, чем МСКТ-ангиопульмонография, выявляла такие прогностические параметры реперфузии легочного русла, как внутрипросветные дефекты контрастирования (73,5% против 50%, соответственно р<0,01), подвижные дефекты контрастирования (16,7% против 0, соответственно р<0,01) и замедления контрастирования ветвей легочной артерии (17,6% против 0, соответственно р<0,001).

2. У больных ТЭЛА, включенных в исследование, ангиографическими параметрами, достоверно влияющими на прогноз реперфузии при проведении селективного тромболизиса, являются наличие «ампутации» сегментарной ветви легочной артерии, внутрипросветные дефекты контрастирования и отсутствие дистального кровотока. Отрицательным прогностическим влиянием на прогноз успеха реперфузии обладают диагностические признаки замедления контрастирования ветвей легочной артерии, наличие пристеночных дефектов контрастирования и извитость сегментарных ветвей легочной артерии.

3. У пациентов с длительностью заболевания до начала лечения до 1 месяца отмечается достоверное отличие по выраженности гипертензии в стволе лёгочной артерии и правых отделах сердца, чем у пациентов с давностью заболевания меньше месяца (42,47+ 14,33 мм рт. ст., против 27,42+3,34 мм рт. ст., соответственно р<0,001). Данное различие сохранялось при шестилетнем сроке наблюдении (р<0,001). Риск развития ХПЭЛГ у пациентов второй группы повышается в 2,7 раза.

4. Наиболее значимыми факторами риска, влияющими на динамику снижения давления в малом круге кровообращения и развитие хронической постэмболической легочной гипертензии после проведения селективного тромболизиса, являются тромбоз глубоких вен нижних конечностей давностью более трех месяцев (78,1%), хронические бронхолегочные (62,2%) и сердечные заболевания (81,2%) (изначально скомпрометированная гемодинамика в малом круге кровообращения) и рецидив тромбоэмболии (46,3%).

5. Селективный тромболизис у больных с тромбоэмболией легочной артерии наиболее эффективен в течение первого месяца от момента манифестации клинических проявлений заболевания с регрессией систолического давления в легочной артерии до нормальных величин (25-29 мм рт.ст.), тогда как у пациентов с большей длительностью заболевания, от месяца до полугода, снижение систолического давления в легочной артерии после ТЛТ менее выражено с остаточной гипертензией на уровне 44-50 мм рт.ст., а у больных с давностью заболевания до 12 месяцев уровень гипертензии практически не

меняется и остается на уровне 84-86 мм рт.ст.. Эти пациенты в дальнейшем формируют группу с развившейся ХПЭЛГ.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется переводить пациентов с подозрением на тромбоэмболию в специализированные стационары с возможностью круглосуточного проведения комплекса диагностических мероприятий, включающих в себя: АПГ или МСКТ, ЭХОКГ, УЗИ вен нижних конечностей и возможностью проведения рентгенхирургических вмешательств и селективного тромболизиса.

2. Следует проводить МСКТ, как скрининговый метод в диагностике ТЭЛА. Данный подход позволяет в большинстве случаев (98%) установить точный диагноз, при этом обладает минимальной инвазивностью.

3. Рекомендуется проводить АПГ в случаях, когда данные, полученные неинвазивными методами, вызывают сомнения или их недостаточно для постановки диагноза, а также в тех случаях, когда планируется проведение рентгенэндоваскулярных вмешательств либо проведение хирургической эмболэктомии из лёгочной артерии.

4. Эхокардиография должна проводиться как основной скрининговый метод диагностики ХПЭЛГ. Данный метод позволяет судить о степени выраженности лёгочной гипертензии и её динамике, а также дисфункции правого желудочка и определять изменения в состоянии левого желудочка (важный дифференциально-диагностический признак). Данное исследование должно быть дополнено цветным допплеровским картированием венозных сосудов на наличие тромбозов, посттромбофлебитического синдрома и хронической венозной недостаточности.

5. При подтверждении диагноза хронической постэмболической лёгочной гипертензии и неэффективности консервативной терапии или при нарастании гипертензии малого круга кровообращения, рекомендуется проведение эмболэктомии.

6. Больным, у которых сроки от манифестации клинических проявлений тромбоэмболии лёгочной артерии не превышают одного месяца и отмечается

положительный эффект от тромболитической терапии, рекомендовано динамическое наблюдение у участкового кардиолога для коррекции терапии и динамического наблюдения за давлением в малом круге кровообращения при помощи трансторакальной ЭХОКГ.

Список работ, опубликованный по теме диссертации

1. Протопопов A.B., Кочкина Т.А., Федченко Я.О., Столяров Д.П., Константинов Е.П., Гавриков П.Г., Протопопов В.В. Методы рентгенохирургии для оказания помощи больным с ТЭЛА// научно-практическая конференция «50 лет обществу рентгенологов и радиологов и радиологов». Тез. докл. - Красноярск -2000-с 34.

2. Протопопов A.B., Кочкина Т.А., Федченко Я.О., Столяров Д.П., Константинов Е.П., Гавриков П.Г., Протопопов В.В. Методы рентгенохирургии при диагностике, лечении тромбозов глубоких вен нижних конечностей и профилактики их осложнений// научно-практическая конференция «50 лет обществу рентгенологов и радиологов и радиологов». Тез. докл. - Красноярск -2000-с 36.

3. Федченко Я.О., Протопопов A.B., Кочкина Т.А., Константинов Е.П., Столяров Д.П., Гавриков П.Г. Особенности клинического течения и исходы тромбоэмболии легочной артерии после рентгенохирургических внутрисосудистых вмешательств// четвертые научные чтения, посвященные памяти академика E.H. Мешалкина, с международным участием. Тез. докл. -Новосибирск-2004-с. 138.

4. Федченко Я.О., Протопопов A.B., Кочкина Т.А., Константинов Е.П., Столяров Д.П., Гавриков П.Г. Сопоставление сроков проведения тромболитической терапии при ТЭЛА и выраженности гемодинамических нарушений// Второй Российский съезд интервенционных кардиоангиологов. Тез. докл. - «Международный журнал интервенционной кардиоангиологии» - Москва - 2005 - с.43.

5. Федченко Я.О., Протопопов A.B., Кочкина Т.А., Константинов Е.П., Столяров Д.П., Гавриков П.Г. Особенности клинического течения и исходы тромбоэмболии легочной артерии после рентгенохирургических внутрисосудистых вмешательств// 2 Российский конгресс и 8 международный курс по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. Тез. докл. - Москва - 2006 -с.123.

6. Федченко Я.О., Кочкина Т.А., Константинов Е.П., Столяров Д.П., Гавриков П.Г. Протопопов A.B. Влияние рентгенохирургических внутрисосудистых вмешательств на исходы тромбоэмболии легочной артерии // 5 научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина с международным участием и 1 съезд кардиохирургов СФО. Тез. докл. -Новосибирск - 2006 - с. 166.

7. Федченко Я.О., Протопопов A.B., Кочкина Т.А., Константинов Е.П., Гавриков П.Г., Столяров Д.П., Тимошенко К.В. Методы рентгенохирургии в лечении и профилактики развития легочной гипертензии после тромбоэмболии легочной артерии// Патология кровообращения и кардиохирургии, 2007, №1, с. 82-85.

8. Малышкин Д.А., Кочкина Т.А., Константинов Е.П., Столяров Д.П., Гавриков П.Г., Федченко Я.О., Протопопов A.B. Результаты тромболитической терапии у больных тромбоэмболией легочной артерии в зависимости от периода флеботромбоза// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Тез. докл. 14 ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых) Москва, 2010, Том 11, №3, с. 64.

9. Протопопов A.B., Кочкина Т.А., Константинов Е.П., Столяров Д.П., Гавриков П.Г., Федченко Я.О., Малышкин Д.А. Влияние факторов риска и сроков госпитализации на эффективность лечения тромбоэмболии легочной артерии// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Тез. докл. 14 ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых), Москва 2010, Том 11, №3, с. 87.

10. Федченко Я.О., Протопопов A.B., Кочкина Т.А., Столяров Д.П., Константинов Е.П. Влияние сроков проведения тромболитической терапии на развитие постэмболической легочной гипертензии// Кубанский научный медицинский вестник, 2010, №3-4, с.193-196.

11. Федченко Я.О., Протопопов A.B., Кочкина Т.А., Столяров Д.П., Константинов Е.П., Гавриков П.Г. Эффективность лечения тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от сроков поступления больных в стационар// Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2010, №21, с.33-36.

12. Федченко Я.О., Протопопов A.B., Коков Л.С., Кочкина Т.А. Прогностическая ценность лучевых методов диагностики в определении результативности реперфузионной терапии у больных с ТЭЛА// Диагностическая и интервенционная радиология, 2013, Том 7,№4,с.55-62.

Список сокращений

АПГ - ангиопульмонография

ЛА - легочная артерия

МКК - малый круг кровообращения

МСКТ- мультиспиральная компьютерная томография

НПВ - нижняя полая вена

РЭПТЭЛА - рентгеноэндоваскулярная профилактика тромбоэмболии

легочной артерии СДЛА - систолическое давление в легочной артерии ТГВ - тромбоз глубоких вен ТЛТ - тромболитическая терапия ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХПЭЛГ- хроническая постэмболическая легочная гипертензия ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭХО-КГ - эхокардиография

Подписано в печать: 14.04.14

Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 226 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д.2 (495) 978-66-63, www.reglet.ru