Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Роль гипервентиляции и функционального состояния мозга в формировании клинической картины и патогенезе мигренозных цефалгий

'Г Б ОД

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.'СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК:616.857:616.854:612.216.2:616-092-071

БОБЕЙКО Лариса Александровна

РОЛЬ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МОЗГА В ФОРМИРОВАНИИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ . И ПАТОГЕНЕЗЕ МИГРЕНОЗШД ЦЕФАЛГИЙ

14.00.13-нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученной .степени кандидата медицинских наук

( Москва-1994

с. / г ь г ж

Работа выполнена в Иоосовской медицинской ахадемин им.И.и.Сеченова

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,член-корр.РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А. М.ВЕЙН

Научный консультант:

доктор медицинских наук;профессор О.А.КОЛОСОВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских каук,профессор Ф.Н.Горбачева доктор медицинских наук Л.А.Калашникова

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита состоится " • 1994 г;

вМ часов на заседании специализированного Совета Д. 074.05.04 в Московской Медицинской Академии им. И.Н.Сеченова (119881, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московской медицинской академии им. И. Ы. Сеченова по адрессу: Москва, Зубовская площадь.док 1.

Автореферат разослал * ^ " 1994 г.

Ученный секретарь специализированного Совета, доктор кедицинских каук. профессор

Е.Д.СОКОЛОВА

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучение клинических аспектов, психо-вегетативных особенностей мигрени, сочетающейся с гипервентиляционным синдромом (МГВ+) и без него (МГВ-),а также мигрени,возникающей во время сна (МС) и бодрствования (МБ). * •

2.Изучение болевой чувствительности и болевой толерантности у больных МГВ+, МГВ-, МС, МБ.

3.Изучение паттерна дыхания больных МГВ+,МГВ-,МС. МБ.

4. Исследование параметров неспецифических систем мозга в различных функциональных состояниях у больных МГВ+.МГВ-.МС, МБ.

5.Изучение терапевтического эффекта с применением ряда фармакологических препаратов у больных мигренью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1.В работе впервые выделена и дана подробная клиническая и психо-вегетативная характеристика мигрени, сочетающейся с гипервентиляционным синдромом; выделены основные патогенетические звенья, влияющие на степень болевого порога мигреноз-ных проявлений; показан полиморфизм самих болевых ощущений, полисистемность вегетативных нарушений и особенности болевых реакций и болевой толерантности при экспериментально вызванной боли у данных больных.

2.Впервые проводен. подробный . комплексный клинический и пси-хо-воготативный анализ МС и МБ;показано, что больные МС имеют ряд характерных черт как в рисунке самой боли,так и в сопутствующих психо-вегетативных нарушениях, особенностью которых является их персистенция и во время сна, что сл^тмт фактором, способствующим дебюту мигренозной атаки.

3. Выявлены патогенетические факторы, играющие ведущую роль в

изменении сенсорно-перцептивной организации у больных МГВ+, а именно: выраженный уровень тревожности,снижение порога вегетативной перцепции,нарушение паттерна дыхания, нарушение вегетативной регуляции.

4.Впервые у больных мигренью установлен ■ феномен избыточной компенсаторной гиповентиляции в постгипервентиляционном периоде, что связано с особенностью реакции сосудов мозга на проведенную гипервентиляционную пробу.'

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Мигрень часто сочетаете? с пипервентиляциоиными расстройствами. Мигрень с пшервентиляциснным синдромом отличается от мигрени без гипервентиляционного синдрома более выраженными пси-хо-вегетативными и тетаническими проявлениями, более частыми, более? длительными,но менее интенсивными приступами головной боли, особой организацией дыхательного паттерна.

2. Существенным является выделение форм мигрени, связанных с • проявлением приступов в периоды бодрствования и сна. Мигрень

сна характеризуется полиморфизмом психо-вегетативных нарушений, нарушениями сна;персистенцией вегетативных расстройств во время сна.что служит фактором, способствующим дебюту мигреноз-ной атаки; преобладанием левосторонних головных болей, тяжелым течением мигренозного приступа.

3. Наличие гипервентиляции при мигрени определяет особенности комплексного лечения,включающего регуляцию дыхания и тетани-ческих расстройств.Мигрень сна и мигрень бодрствования определяют необходимость распределения противомигренозных препаратов в цикле бодрствование-сон и их назначение при мигрени сна в вечерний период.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате исследования разработаны критерии диагностики мигрени, сочетающейся с ГВС и определены подходы к лечению указанной формы мигрени.Апробированы ряд препаратов:тонопан в сочетании с дыхательной гимнастикой при лечении мигрени.а также аспирин в профилактическом лечении больных М(?, сумматриптан в купировании мигренозного приступа.Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу кафедры нервных болезней ФППО,клиники нервных болезней и в Отделе патологии вегетативной нервной системы НИЦ МНА им.И.И.Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась 22 сентября 1994 г.на совместной конференции кафедры нервных болезней ФППО и Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И. М. Сеченова.

Результаты работы доложены на П-ом Международном симпозиуме по головным болям ("The 2nd INTERNATIONAL CONFERENCE ".Бельгия, г.Лиеж.15-19 июня 1994 г.),на Международном симпозиуме "New Aspects In Headache Research"(Россия.г. Москва. 29 сентября 1993 г.),на научно-практической конференции "Расстройства сна и их лечение" (г.Москва,1 июня 1994 г.),на научно-практической конференции МИД РФ (г.Москва. 18 марта 1994 г.)

ПУБЛИКАЦИЯ.По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа изложена на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения,обзора литературы,описания материала и методов исследования.7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя.включающего 66 отечественных и 283 иностранных литературных источников. Работа иллюстрирована 65 рисунками и 25 таблицами.

- 6 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 59 больных мигренью (57 женщин, 2 мужчин ) в возрасте от 17 до 52 лет (ср.возр.30,1 лет) и 15 здоровых испытуемых, которые составили контрольную группу (К) (15 женщин в возрасте от 20 до 35 лет.ср.возр.-25,9 лет). Пациенты были разделены на 2 группы:I группа-мигрень с ГВС (МГВ+)-33 больных: II группа -мигрень без ГВС (МГВ-).включающая 26 больных. Указанные группы были выделены с помощью разработанного нами поликритериального подхода, включающего :степень выраженности субьектнвных дыхательных ощущений при углубленном изучении анамнеза; степень выраженности изменений гипервентиляционной пробы (ГВП):пробу с задержкой дыхания (ПЗД). По времени возникновения мигренозной атаки мы разделили всех больных также на 2 группы:I гуппу составили больные, у которых, мигренозный приступ возникал во время бодрствования:мигрень. бодрствования (МБ)-31 Сольной;II группу-больные,у которых приступ возникал во время ночного сна или которые просыпались рано утром уже в состояние приступа:мигрень сна (МС)-28 больных. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Клинико-неврологический:

2. Анализ цефалгического,гипервентиляционного и тетанического синдромов по специальным анкетам, разработанным нами;

3.Параклинический-„реоэнцефалография (РЗГ) сонных и позпоночных артерий .ультразвуковая доплерография ( УЗДГ),электроэнцефалография (ЭЭГ),эхоэнцефалография (ЭХО-ЭГ),исследование глазного дна, рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника, электромиография (ЭМГ) на скрытую тетанию,осмотр отонев-ролога, исследование уровня кальция в плазме крови.

4. Исследование состояния ВНС и степени вегетативной дистонии с помощью баллированных анкет;

5. Экспериментальный:ГВП.ПЗД.Ишемический тест (ИТ).позволяющий моделировать болевое поведение в эксперименте с помощью манжетки по методике Smith G. (1966),в модификации Торопиной Г. Г. с ежеминутным шкалированием уровня боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ),Проба Труссо-Бонсдорфа.

6. Психологическое исследование: -

6.1 Анализировались детские психогении по специальной анкёте и актуальные психогении:

6.2 Тест МИЛ,в модификации Ф.Б.Березина и М.П.Мирошникова (1970);

6.3 Тест Спилбергера,адаптированный Ханинным Ю.Л.(1978);

6.4 16-факторный личностный опросник Кеттелла, форма А;

6.5 Исследование уровня субъективного контроля (LK) Дж.Ротте-ра, в модифицированном русском варианте (Бажин Е. Ф. с соавт.,1964).

6.6 Шкала вегетативной перцепции (ШВП)(Handler G. ссоавт.. 1958);

6.7 Внутренная картина болезни (ВКБ) (Лурия P.A.,1944).

6.8 Методика классификации дескрипторов соматических ощущений (совм.с психологами кафедры нейро-и патопсихологии Арина Г. А.. Арутюнова Е. А. МГУ им. М. В. Ломоносова);

6.9 Шкала астении (ША) (Малкова Л. Д. ,1978);

*

6.10 Исследование когнитивной (KT) и соматизированной тревоги (CT);

7. Электрофизиологическое исследование в состояние бодрствования с регистрацией электроэнцефалограммы (ЭЭГ). электрокардиограммы (ЭКГ),электропневмограммы (ЭПГ).кожно-гальванической реакции (КГР).Регистрация полиграммы проводилась в состоянии расслабленного бодрствования (фон) и при моделировании различ-

ных функциональных состояний:отрицательная эмоциональная нагрузка: угроза электрическим током;умственная нагрузка:придумывание в уме семь слов по семь букв в течении 1 минуты; физическая нагрузка: сидя в кресло,больному предлагалось 10 раз поднять ноги до уровня 90;3-х минутная ГВП;3-х минутный пост-гипервентиляционный период (ПГВП);5-ти минутный болевой ишеми-ческий тест с манжеткой (ИТ);3-х минутный постишемический период (ПИП).При этом,в каждом функциональном состоянии,определялась частота'дыхания (ЧД), сердечных сокращений (ЧСС),длительность вдоха, выдоха, дыхательного цикла, соотношение длительности вдоха к длительности выдоха, процентная представленность вдоха.выдоха; нестабильность паттерна дыхания оценивали по коэффициенту вариации,представляющий отношение среднего квадра-тического отклонения к средней величине,выраженное в процентах для каждого параметра: Отклонения вегетативных параметров вычислялись по отношении к фоновым данным,принятым за 100%. Ана--лизироваись следующие показатели альфа -ритма ЭЭГ в левом затылочном отведении по принятой методике (А.М.Вейн с соавт., 1931): альфа-индекс, амплитуда альфа-ритма, частота альфа-ритма;

8. Статистическая обработка результатов исследования проводилась m IBM PC, с помощью пакета прикладных программ статистической обработки "STATGRAF" версии 2.1. Основным методом служил дисперсионный однофакторный анализ (ANOVA); использовались также критерий Стьрдента,статистика X*_

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ И ПСИХО-ВЕГЕТАТИВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ.

- э -

QE1UEE В .КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ БОЛЬНЫХ МИГРЕНЬЮ; Головные боли полностью соответствовали определении и диагностическим критериям мигрени; средний возраст больных.средний возраст начала ГБ. отягощенная наследственность по мигрени;большое количество и полиморфизм провоцирующих факторов, а также состояний.предшествующих приступу мигрени;многообразие и ооли-морфизм качественной характеристики головной боли,ее локализации; наличие выраженного вегетативного синдрома в межприступном периоде;отсутствие признаков органической патологии центральной нервной системы при клиническом и параклиническом исследований; наличие сосудистой дисфункции при УЗДГ и РЭГ исследованиях; наличие у большинства больных вестибулопатии,мышечно-тоническо-го синдрома на шейном уровне (в основном на стороне боли).диз-рафических расстройств, а также нормокальциемической скрытой тетании.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ МГВ+.МГВ-.

Для больных МГВ+ характерно: Более частые, более длительные,но менее интенсивные приступы ГБ с многообразными качественными характеристиками боли (Р< 0,05- 0,005); большее число провоцирующих факторов (Р< 0,01- 0,005); большая выраженность аффективных, вегетативных и тетанических проявлений (Р<0.01-0.0005);

Для больных МГВ- характерно: Более интенсивные, но менее частые и менее длительные приступы ГБ,с меньшим числом сообщаемых качественных.характеристик боли; значительно меньше количество провоцирующих факторов, с менее выраженными аффективными, вегетативными и тетаническими проявлениями.

- 10 -

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ MC.МБ. Для больных НС характерно: Преобладание мигрени без ауры (64.2%, Р<0,05);большая длительность заболевания (21,1 год.Р < 0,05).'преимущественно левосторонние ГБ (PCO,01)¡больше качественных характеристик боли (Р<0,05): тревога чаще провоцирует мигренозную атаку (67.8%. Р<0,05);возникновению ГБ чаще предшествует возбуждение.угнетенное состояние,непереносимость света, звука, сердцебиение, кошмары во сне (Р<0,05 -0,005);более тяжелые приступы,с присоединением тошноты,рвоты,онемением пальцев кистей рук (Р<0,05-0,005); больше ощущений в межприступном периоде с преобладанием раздражительности,общей слабости, гипервентиляционных экивалентов, нарушения сна (Р<0,05-0,005). Для больных МБ характерно: Преобладание мигрени с аурой (оф-тальмической) (61,3%,Р<0.05); меньшая Длительность заболевания (15,4 лет);преимущественно правосторонние ГБ с височной локализацией; ГБ реже предшествуют аффективные и вегетативные проявления; легче протекает мигренозный приступ (без сопутствующих симптомов и с меньшей интенсивности боли).'меньше ощущений в межприступном периоде.

По данным методики классификации дескрипторов соматически) ощущений больные мигренью характеризовались определенным сема! тичапким опытом брли.Выделены две равноценные подгруппы,с< сформированным устойчивым типом организации болевого поведения: а) подгруппа с большим обьемом индивидуального опыта, осо ■ бенностями лексичиеского словаря (большим использованием аф-

фективных слов, имеющих характер мучительного страдания и сенсорных слов,имеющих характер крайней степени предметного воздействия),сниженным обьемом болевых ощущений,недифференци-рованностью восприятия болевого опыта, проявляющейся в высокой сцепленности аффективных и сенсорных характеристик ощущений; б) подгруппа с меньшим обьемом индивидуального опыта, отсустви-ем тех особенностей в лексике,характерной для больных первой подгруппы, большим использованием субьективно болевых ощуще-ий, слабой дифференцированностыо восприятия болевого опыта.

Таким образом,можем предполагать,что личностные особенности включены в фдрмирбРнйч (¡влбаэрв опыта череэ еаебёипФйтИ эмоциональной лексики, через использование особого класса сенсорных дескрипторов и через использование класса аффективных дескрипторов, имеющих характер мучительного страдания.

РЕЗУЛЬТАТЫ БОЛЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ. При проведении пробы Труссо-Бонсдорфа были получены следующие результаты:по степени выраженности болевых ощущений в руке больные мигренью отличались от К (М-54.9Я5, К-26,736 по ВАШ, Р<0,0009).не отличаясь между собой. При проведение ИТ у больных интенсивность боли выше по сравнению с К,при этом, больные МГВ+ и МС отличались большей выраженность» боли.Таким"образом, проведенное исследование позволяет нам сделать следующие выводы:основными особенностями экспериментального болевого поведения больных мигренью являются высокая чувствительность и низкая толерантность к боли, а также персистирущий характер вызванных болевых ощущений.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ МГВ+.МГВ-.

Для больных МГВ+ характерно:Низкий порог вегетативной перцепции (ср.к-во ощущений по ШВП 18.135. ср. балл 24,5%, Р<0.00001); высокий уровень KT и CT (КТ-22.5 балл. СТ-18,'5 балл.Р<0,00001); высокий уровень астении (138,6 балл,Р<0,00001); высокая интерна-льность здоровья по тесту LK (PCO,005); "Богатое" представление, проинформированность о своей болезни, что свидетельствует о лучшей вербализации (Р<0,01-0.005);широкий диапазон применяемых лечебных воздействий с ориентацией на самого себя (интерналы) (Р< 0,01-0,005); сомагизация тревоги, сочетание аутизации,ориентировки на внутренние критерии.затруднение межличностных контактов с повышенной отвлекаемостью (подьем профиля по 1,4,8,9 шкалам. Р < 0,001); импульсивность, зависимость, требовательность во внимании окружавших, заинтересованность.во внутренней психической жизни (повышение баллов по факторам F, I.L, Р<0,02-0.01). Для больных МГВ- характерно: Более высокий порог вегетативной перцепции (ср.к-во ощущений по ШВП 11,4,ср.балл 15.4);более низкий уровень KT и CT (КТ-19,2 балл.СТ-15,0 балл);более низкий уровень астении (111,3 балл); низкая интернальность здоровья по LK; "Бедное" представление о своей болезни.алексити-мия; узкий диапазон применяемых лечебных воздействий с ориентацией на внешнюю среду (экстерналы); недостаточная оценка собственных возможностей.недостаточность побуждений, снижение активности.легко возникающее чувство вины (понижение профиля по 1,4,8.9 шрипам); пессимистичность, сдержанность, практичность, недостаточная самостоятельность, (снижение баллов но факторам F. I.L).

Для больных МС характерно: Более выражены астено-ипохондрические, депрессивные и демонстративные черты (польем профиля по 1-3 шкалам,Р<0.05);амбивалентность в отношении с людьми и нарушение социальной коммуникации (подьем профиля по 8,9,0 шкалам, Р<0,05) самоутверждение, независимость, упрямство.консерватизм, агрессивность •(повышение баллов по факторам А. Е; снижение -по фактору 01. Р<0.05-0.01).

Для больных МБ характерно: Менее выраженные астено-ипохондрические, депрессивные и демонстративные черты;стремление к межличностным контактам (понижение профиля по 1-3,8,9,0 шкалам);склонность к ригидности, точности в деятельности и личных установках,критичность, радикализм (снижение баллов по фактору А,повышение-по фактору 01); стремление к навязчивому соблюдению корректности.правил, покорность, нередко зависимость (снижение баллов по фактору Е).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТ0ФИЗИ0ЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В результате проведенного анализа исследуемых показателей можно сделать следующие выводы: ЧСС у больных мигренью и здоровых испытуемых (К) в фоне не отличается. Одновременно с этим,у больных мигренью снижена реактивность ЧСС. особенно в ИП. ПИП. У больных МГВ+ ЧСС достоверно ниже при умственной нагрузке, а реактивность у этих же больных минимальная при ишемической нагрузке^ больных МС.ЧСС ниже при большинстве функциональных проб, но особенно низкая в ПГВП.ИП,ПИП. Анализ ЧД показал, что в ряде проб группа больных в целом отличается повышением ЧД как в фоне, так и при разных нагрузках, в том числе при болевой пробе. У

больных МГВ+ отмечаются минимальные показатели ЧД в ПГВП, что сочетается с максимальной реактивностью этого показателя в этом же периоде и минимальной его реактивностью на эмоциональное воздействие и умственную нагрузку.Особенность больных МС-это наличие высокой реактивности ЧД в большинстве моделированных функциональных состояниях. Анализ паттерна дыхания при моделировании различных Функциональных состояний оказался высоко информативным показателем, чувствительным к различного типа воздействиям,сохраняющий свою специфику при различных формах вегетативной патолргии и служащий надежным индикатором и тонким маркером различных вегетативных пертурбаций.Полученные данные у больных мигренью выявили принципиально те же закономерности нарушения паттерна дыхания у больных мигренью по отношению к другим формам вегетативной патологии (кризы.обмороки, кардиалгии), однако выявлено ряд характерных особенностей в достаточной степени специфичных для больных МГВ+:а) феномен избыточного компенсаторного урежения ЧД в ПГВП; б) феномен увеличения длительности вдоха у больных мигренью в ПГВП. Выявлена идентичность ряда параметров паттерна дыхания у больных МГВ+ и КС. Этот факт не случаен и он связан,по всей вероятности, с феноменом,обнаруженным Чебану Л. И. (1992 г.), а именно с наличием у больных с ГВС во время сна большого количества сонных апноэ. Логично предположить, что у больных НС имеется феномен апноэ.который может быть провпццрущцим мяуяпиямпм—возникновения приступа мигрени. Анализ альфа-индекса указывает на его снижение у больных МГВ+ и МС и высокую его реактивность особенно в ПГВП у больных МГВ+, и более разнонаправленную реактивность у пациентов НС по сравнению с К и больными МБ.

Таким образом,у больных МГВ+.МС имеется избыточная нисходящая активация по данным изменений в дыхательной и сердечно-сосудистой системах и наличие восходящей активации по результатам изменений альфа-ритма.

Больные мигренью отличаются от К меньшей выраженностью КГР;наиболее низкий КГР у больных МГВ+ и у больных МС.У К получена наибольшая реактивность КГР во всех моделируемых состояниях,по сравнению больными мигренью.Таким образом, можем сделать вывод, что сниженная продукция КГР у больных МГВ+ является их особен, ностью, так как в большинстве исследований гипервентиляционньй феномен сочетался с гиперпродукцией КГР (Медведева М.В.,1989; Торопима Г. Г. ,1992 и др.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МИГРЕНЬЮ ТОНОПАНОМ В КОМПЛЕКСЕ С ДЫХАТЕЛЬНОЙ ГИМНАСТИКОЙ

Лечение тонопаном проведено 13 больным мигренью (путем случайного выбора). В результате проведенного лечения получен положительный терапевтический эффект у И (84.655) больных: уменьшилась интенсивность ГБ, частота и длительность приступов, с,чи-зился уровень РТ,а также степень вегетативных проявлений (см. табл. N1,прилож.).

Профилактическое лечение аспирином проведено .11 больным НС, которые в течении 1 месяца принимали по 1 таблетки аспирина (1,0 g) на ночь. Результаты лечения приведены в таб.N2.(при-

лож.) Как видно из таблицы, профилактическое лечение аспирином у больных МС в большинстве случаев (72,7%) приводит к положительным эффектам: уменьшению интенсивности ГБ, частоты и длительности мигренозного приступа, снижению уровня PT й степени вегетативных проявлений.Отрицательный результат лечения получен у больных с наиболее тяжелым течением приступа.

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА МИГРЕНИ ИМИГРАНОМ (СУМАТРИПТАНОМ) Совместно с Осиповой В.В.нами было проведено клиническое испытание имиграна у 25 больных мигренью.3/4 больных получали суматриптан перорально в гиде таблеток по юо мг, 1/4 больных в иньекции по 6 мг. У большинства больных (53%) спустя 4 часа от момента приема препарата ГБ полностью купировалась, в меньшей степени (43%) получен частичный эффект.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В существующей ныне Международной классификации головных болей (IHS. 1991) выделены две больше клинические формы мигрени: мигрень без ауры.встречающаяся наиболее часто (60-72 % случаев) и мигрень с аурой.Однако внутри этих форм существуют много вариантов мигрени.определенным образом,связанных с особенностями конкретного патогенеза. В предшествующих работах.выполненных в Центре вегетативной патологии были выделены такие формы как паническая мигрень (Вейн A.M., 1981; Осипова В.В..1991),особен-ности клиники и течения латерализованных форм мигрени (Лунева Т. В., 1988). Учитывая значение гипервентиляционных расстройств для современной вегетологии, тесную их связь с головными болями различного характера и в частности с мигренозными цефалгиями, каки была изучена роль ГВ в клинике и патогенезе мигрени. В последние годы все большее значение уделяется центральной

теории патогенеза мигрени,особенно роли стволовых структур (Вигг1 М. (3., МоэкоиНг М. А.. 1990,1994;СегЬег И. Б. .1993 и др.). Известна огромная роль ФСМ в инициации многих пароксизмальных расстройств, наиболее яркой моделью которых является мигрень. Поскольку дыхательный центр расположен в тесно связанной с регуляцией сна и бодрствования ретикулярной формации ствола уозга. частота и глубина дыхания находятся во взаимосвязи с ФСМ в цикле сон-бодрствование (Нияе11п,1980;НоЬэоп. 1983). В результате наших исследований можно сказать.что выделенная нами группа МГВ+.в отличие от МГВ-.характеризуется более выраженными психо-вегетативными.с ведущими гипервентиляционными расстройствами и тетаническими проявлениями как в приступе,так и в межприступном периоде.более частыми и длительными пароксизмами цефалгий с меньшей интенсивностью боли; большей выраженностью тревожных расстройств, снижением порога вегетативной перцепции, что сочеталось со снижением болевого порога. Феномен боли, являющийся центральным в клинике мигрени, определенным образом связан с особенностями психо-вегетативного контекста, на фоне которого он проявляется. ГВ у больных мигренью находится в тесной связи с более выраженным переживанием боли, следовательно со снижением болевого порога.что говорит об иной перцептивно-болевой организации у данных больных.У больных МГВ-,возможно, ведущую роль имеют некоторые,отличающие от группы МГВ+.характеристики: худшая вербализация своих ощущений, менее разработанная внутренняя картина болезни,что блокирует канализацию феномена боли. Подобные явления в литературе обсуждаются в рамках концепции алекситимии (Лурия Р. А.. 1944;Тхвостов А. Ш. ,1981; Коростелева И. С., Ротенберг В. С. ,1991 и др.). Особенности клинических проявлений МС выражались ярким психо-

вегетативным синдромом.преобладанием левосторонних цефалгий, с большей тяжестью приступа, который мог сочетаться с тошнотой, рвотой;большей выраженностью тревожных расстройств.сочетающиеся с определенными личностными изменениями (агрессивность, асте-но-ипохондрические проявления,демонстративность);снижением порога вегетативной перцепции;большей выраженностью ощущений при моделировании экспериментальной боли. Инные характеристики у больных МБ: преимущественно правосторонние ГБ. височной локализации;локальный характер боли: меньше выражен психо-вегетативнцй синдром и легче протекает приступ; меньше представленность изменений в психической сфера;персио-тенция болевых ощущений при моделировании экспериментальной боли. Сопоставление полученных данных выявило много клинико-пси-хо-физиологических особенностей,идентичных в группе больных ИГВ+ и НС. Общность психо-физиологических нарушений в указанных группах больных, определяет и условия снижения болевого порога, о котором говорилось выше.Показано, что ГВС может сочетаться с апноэ во время сна.следовательно, связь между функциональным состоянием, гипервентиляционными механизмами и сенсорно-перцептивной организацией боли несомнена.Психологический компонент имеет существенное значение в формировании ощущения боли у данных больных.Обнаружены особенности дыхательного паттерна: -у-бгутьныу МГР+_виесто ожидаемой безостановочной ГВ в ПГВП наблюдалось урежение ЧД.Наиболее вероятно предположенШгчто-изме— ненная реактивность сосудов головного мозга, связанная с основным заболеванием.а также определенная "натренированность" данной группы больных с ГВС может объяснить тот факт, что ГВП с одной стороны слишком слаба для того чтобы запустить феномен "безостановочной гипервентиляции".а с другой стороны.сверхиз-

быточное урежение ЧД говорит о неадекватной реакции на проведенную пробу. Если привлечь концепцию о наличии при ГВС нарушений между бульбарным и надбульбарным контурами дыхания (Вейн А. М. .Молдовану И. В. ,1988. 1991),то вполне допустимо предположение, что у больных МГВ+ имеется преобладание автоматического, т. е. гомеостатического механизма регуляции дыхания, в связи с предполагаемым ослаблением полушарно-фугальногр контроля реализации стволового дыхательного автоматизма.Выявленный нами факт роста длительности вдоха в ПГВП.т.е.в период, когда отмечено наиболее редкое дыхание, может быть связан с тем. что даже в период апноэ патологическая одышка периодически возникает и видоизменяет паттерн дыхания в сторону удлинения вдоха. Обнаруженные аналогичные изменения дыхания у больных МС неслучайны. Проведенное исследование Чебану А.Г.(1992 г.) убедительно показало, что у больных с ГВС во время сна не только сохраняется извращенный паттерн дыхания,но у них наблюдается достоверно больше, чем в группе сравнения апноэ во сне.Высокий показатель вариации длительности вдоха у больных МГВ+ и у больных МС в фоне и в большинстве функциональных состояний указывает на общность особенностей патологической регуляции дыхания в этих двух группах.У больных обеих групп во время гипервентиляции этот показатель достоверно снижается.Возможно.таким образом выражается включение произвольных механизмов регуляции дыхания у больных, что является противоположной реакцией по сравнению с К, где показатель вариации длительности вдоха имеет тенденцию к повышению во время произвольной гипервентиляции. Можно сделать вывод, что включение произвольного механизма регуляции дыхания является в какой-то мере неполноценным.также как и механизмы их выключения. Эти переходные процессы у больных с вегетатмв-

ными расстройствами вообще и мигренозными цефалгиями в частности, т.е.переход от одного механизма регуляции дыхания к другому. выражает в общих чертах взаимодействие двух принципиальных систем в регуляции дыхания: автоматической (метаболической) и произвольной (поведенческой)(Вейн A.M..Молдовану И.В..1988, 1991).Функция дыхания является своеобразной моделью для анализа этих двух фундаментальных форм регуляции висцеральных и вегетативных систем. Анализ альфа-индекса указывает на тенденцию к его снижению у больных мигренозными цефалгиями, более яркое снижение у больных МГВ+.МС, а-таюке на высокую его реактивность особенно в ПГВП у больных МГВ+ и более разнонаправленную реактивность у больных МС по сравнению с К и больными МБ.Эти данные соответствуют данным литературы о низком альфа-индексе у больных мигренью (Лунева Т.В. 1988 г.).Всплеск синхронизации альфа-индекса у больных MrBt говорит о его чувствительности к гипервентиляции. Особенностью гипервентиляционных нарушений является их свойство быть мощным симптомообразующим фактором, связанным с многочисленными последствиями самой ГВ, а также с нарушением самой структуры (паттерна) дыхательного цикла (И.В.Молдовану с соавт.,1991). Анализ сочетания ГВС с различными формами психогенной патологии выявил вклад гипервентиляционных и тесно с ними связанных механизмов повышенной JiepBHo^MumesHoft возбудимости в патогенез и клинические проявления исследованные форм патЪТоГиОтаервентапяционно-тадти-ческие механизмы.по-видимому,являются патофизиологической основой роста возбудимости и возникновения висцеральных спазмов в разных системах.что одновременно способствует снижению порога вегетативной и сенсорно-болевой перцепции (гипервентиляция-тетания-боль) (Вейн A.M. .Молдовану И.В., 1988,1991).Дыха-

ние является показателем состояния стволовых механизмов,играющих существенную роль в патогенезе мигрени.а спазм сосудов -сосудистой этап патогенеза мигрени. На основе данных литературы и полученных нами данных,можно предположить, что гипервентиляция, возможно возникновение которой является результатом церебральных нейроданамических нарушений, в свои очередь, ведет, к гипоксической энцефалопатии, что ухудшает состояние мозговых регулирующих механизмов.

Результаты нашего исследования обосновывают комплексность в лечении мигрени с ГВС: сочетание фармакотерапии с коррекцией дыхательных расстройств.

Изучение возникновения мигрени в определенные функциональные состояния (бодрствование-сон) способствует выработке биоритмологических принципов терапии, которые были нами реализованы при лечении МС ежевечерним приемом аспирина и получены были при этом положительные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Выделены диагностические критерии и описана особая разновидность мигрени-мигрень,сочетающаяся с гипервентиляционным синдромом.

Мигрень с гипервентиляционным синдромом характеризуется выраженными психо-вегетативными нарушениями как в приступе, так и в межприступном периоде, большей частотой и длительностью приступоа.в сочез&яии с тетаническими проявлениями.

2. Выяилоны клинические признаки мигрони, возникающей в период сна и мигрени.ноэиикаютей о период бодрствования.

Мигрень сна отличается более выраженными психо-веготативными нарушениями в межприступном периоде и в период мигренозкой атаки, в сочетании с нарушением сна и большей интенсивностью

- 22 -

клинических проявлений в течении приступа.

3. У больных мигренью обнаружены особый тип организации перцептивно-болевой системы, которая характеризуется болевой гипер-чувствтиельностью и низкой болевой толерантностью экспериментально вызванной боли. Указанные факторы'наиболее выражены у больных мигренью с гипервентиляционным синдромом и больных мигренью сна,что является определенной основой более тяжелого протекания приступа у этой категории больных.

4.У больных мигренью обнаружен высокий уровень тревоги (когнитивной и соматизированнрй), астении,высокие показатели шкалы вегетативной перцепции, более выраженные у больных мигренью с гипервентиляционным синдромом и больных мигренью сна.

5. Анализ дыхательной функции выявил у больных мигренью с ги-первентйляционным синдромом феномен избыточной компенсаторной гиповентиляции в постгипервентиляционном периоде, а также феномен увеличения длительности вдоха в постгипервентиляционном периоде,характерные лишь для мигренозных цефалгий и не встречающихся при других формах вегетативной патологии,сочетающиеся с гипервентиляционным синдромом.

Особенностью больных мигренью сна является наличие высокой реактивности частоты дыхания в большинстве моделированных функциональных состояниях.

"6. У больных мигренью—айняру»рнп фпнпиое увеличение частоты сердечных сокращений и снижение продукции кожно-гальвани-ческого рефлекса, особенно ярко представленное у больных мигренью с гипервентиляционным синдромом.

. Низкая реактивность частоты сердечных сокращений при всех моделированных функциональных состояниях,особенно в постгипервентиляционном. ишемическом и постишемическом периодах, от-

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таб.N1"Результаты эффективного лечения больных мигренью тоно-паном в комплексе с дыхательной гимнастикой, физиотерапевтическими и водными процедурами".

1 1 Средние I параметры 1 До лечения 1 35 1 После лечения 1 % i Достоверность различий

1 |Интенсивн. |ГБ по 4-х 1 бал. сист. 1 1 1 бал | 18,2 1' i 1 бал 1 i 90.9 >

1 2-3 б. I 81,8 1 1 2-3 б. | 1 9,1 »

1 1 Частота 1 приступов |ГБ 1 1 1 1 1-3 р. I 63,6 в нед. 1 1 1 1-3 р.I в нед. | i 0

1 2-3 р. | 27,3 в мес. | 1 1 2-3 p.I в мес.| i 18.2

1 1 1 1 1 1 1 раз 1 в 2-3 I 9,1 мес. | 1 1 1 раз 1 В 2-3 | мес. | i 81.8 ********

1 [Длительность прис 1 тупов ГБ 1 i 1 1 ДО 6 I 18,2 часов 1 1 1 ДО 6 I часов I i 90.9 ********

1 больше| 24 час| 81,8 1 1 больше | 24 час.| 9,1 ********

1 1ВАП (бал) 1 1 54,3 , 1 36.2 *******

1 IBAB (бал) 1 55,2 36,3 *********

1 |РТ (бал) 1...... _4Э,5 33,8

« Здесь и в следующих таблицах достоверность различий при

Р<0,05 обозначена * .при Р- 0,01 «* .при Р<0,01 *** ,

при Р-0,001 «*»*.,при Р<0,001 ♦**»* .при Р-0.0001 ******, при Р«0,0001 «***«»»

Таб. N2"Результаты профилактического лечения аспирином у больных МС".

1-эффективное лечение-1

До лечения 1 I После лечения 1 1 1 |Дост.раз| 1 |

(Частота приступов | I1-2 раза в неделю | 75 5! 1 I 0 % 1 1 1 | **** | 1. 1 1 |

(Длительность прис-| |тупов больше 24час| 87 % 1 1 I 0 % 1 1 1 1 | **** | 1 1 1 |

(Интенсивность ГБ | |больше 2 баллов | 62 X 1 1 1 0 % 1 1 1 1 1 1 *** 1 1 |

1 Средний балл по 1 I ВАЛ | 51.6 1 36,5 1 1 | *** . | 1 1 1 |

|Средний балл по | | ЕАВ | 52,3 1 1 37.8 1 1 1 1 | *** ' | 1 1 I |

1 Средний балл РТ 1 49 1 I 39 1 1 1 * 1

1 Средний балл ЛТ .1 44,8 1 1 41.1 -1- 1 1 1 1 -1-1