Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние церебрального кровотока и надсегментарного отдела вегетативной нервной системы у больных с различными церебральными пароксизмами

На правах рукописи

НИКУЛИН Владимир Александрович

СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА И НАДСЕГМЕНТАРНОГО ОТДЕЛА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРОКСИЗМАМИ

14.00.13. - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2004

Работа выполнена в Кировской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бейн Борис Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кравцов Юрий Иванович кандидат медицинских наук Черкасова Вера Георгиевна

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия

Защита состоится «_» февраля 2004 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской федерации» (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке академии (Г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_» января 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.ЕЛеонова

2004-4 24997

WM ft

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Пароксизмальные состояния являются часто встречающимися проявлениями патологии нервной системы, связанной с участием значительного количества этиологических факторов (Г.А. Акимов, Л.Г. Ерохина, 1987; В.Т. Миридонов, 1994; Gullick, Spinks, 1982; Lesser et al., 1983; Miller, Peterson, 1987). Обращает на себя внимание большое разнообразие видов пароксизмов, наблюдающихся в клинической практике врача-невролога, требующих дифференциации. Нередко имеют место комбинации нескольких форм пароксизмальных состояний у одного и того же больного. В частности, в современной литературе описано множество случаев сочетания эпилепсии с мигренью, синкопальными состояниями, синдромом Унтершарнхайдта, вегетативными кризами и т.д. (А.Ю. Ратнер с соавт., 1983; А.И. Болдырев, 1984; Т.Ш. Геладзе, 1985; D.A. Marks., B.L. Ehrenberg, 1993; R. Ottman, R.B. Lipton, 1994 и др.).

Несмотря на несомненные успехи в исследовании различных аспектов патогенеза неврогенных пароксизмов, остаются слабо решенными вопросы функционирования системы регионарного мозгового кровотока при патологическом процессе, что обусловлено разрозненностью применения разнообразных методов и неполнотой исследований. В то же время, сердечно-сосудистая система, являясь внутренним эффектором церебральных процессов, чутко реагирует на физиологические и патологические реакции ЦНС (P.M. Баевский, С.Г. Гуров, 1988). Обеспечивая транспортную и обменную функцию в организме, сердечно-сосудистая система и особенно её микроциркуляторное русло тесно взаимодействуют с процессами, происходящими в ЦНС, и, очевидно, играют существенную роль в генезе различных пароксизмов.

В деятельности сердечно-сосудистой системы большое значение придается управляющим механизмам реактивности и адаптации со стороны ЦНС (P.M. Баевский, 1979, 1984; В.П. Казначеев, 1980; В.Д. Трошин 1994). Эти факторы определяют уровень приспособляемости организма как к экзо-, так и эндогенным условиям. Изучение указанных свойств кардио-васкулярной системы может отражать состояние сано- и патогенетических процессов при пароксизмальных состояниях нервной системы. Однако, по данным литературы, эти исследования проводились независимо от изучения мозговой гемоциркуляции, либо тс идах паро-

ксизмов (A.M. Коровин, 1973; Н.А. Белоконь, 1987; Г.А. Акимов, 1987; B.C. Мякотных с соавт., 1993; A.M. Вейн, 1993).

Изучение взаимодействия между состоянием церебральной гемодинамики и функционированием надсегментарного отдела ВНС у больных в различные периоды пароксизмальных состояний, их вклада в патогенез заболевания представляет несомненный научный и практический интерес и имеет большое значение для совершенствования качества и эффективности медицинской помощи больным с церебральными пароксизмами.

Цель исследования. Обоснование роли сосудистого фактора в патогенезе пароксизмальных состояний нервной системы на основании изучения состояния кровообращения и вазомоторной реактивности церебральных сосудов и регулирующей функции надсегментарного отдела вегетативной нервной системы при синкопальных пароксизмах, эпилепсии и мигрени.

Задачи исследования.

1. Изучение дисгемических проявлений в клинической картине пароксиз-

мальных состояний - эпилептических приступов, синкоп, мигрени.

2. Исследование мозгового кровотока в межприступном и раннем после-

приступном периоде у больных с различными церебральными пароксизмами.

3. Изучение деятельности надсегментарного отдела вегетативной нервной

системы в центральном контроле кардиоритма в различных периодах пароксизмальных состояний нервной системы.

4. Определение корреляционных взаимоотношений параметров церебраль-

ной гемодинамики и состояния надсегментарного отдела ВНС у больных с пароксизмами.

Научная новизна. Впервые осуществлено сравнительное исследование состояния качественных и количественных показателей мозгового кровотока у больных синкопальными состояниями, эпилепсией и мигренью с использованием метода ультразвуковой допплерографии. Впервые данное исследование проведено и в межприступном, и в раннем послепри-ступном периодах заболевания, что позволило выявить динамические изменения церебрального кровотока у больных с пароксизмальными состоя-

ниями нервной системы в различные периоды пароксизмов. Нами установлены отличия характеристик гемоциркуляции в различных мозговых бассейнах, свойственные каждому виду церебрального пароксизма. С помощью корреляционного анализа выявлена взаимосвязь вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы по данным математического анализа сердечного ритма и реактивности интракраниальных сосудов у больных с пароксизмальными нарушениями. Полученные данные, в сравнении со здоровыми испытуемыми, позволили предположить становление центральной дисрегуляции кардиоваскулярной системы у больных с различными пароксизмальными состояниями нервной системы, обусловливающей особые паттерны показателей кровотока в системах мозговых сосудов.

Практическая значимость работы. Обосновано применение информативной методики транскраниальной ультразвуковой допплерогра-фии с использованием нагрузочных проб, обеспечивающей оценку неинва-зивным способом спектра показателей интракраниального кровотока у больных с пароксизмальными состояниями нервной системы, а также выявление характерных паттернов изменений гемодинамики, что вносит дополнения в комплексную диагностику пароксизмов. Обоснована возможность использования данного метода исследования для наблюдения за пациентами в динамике, что позволяет проследить изменения состояния ин-тракраниального кровотока в различные периоды пароксизмальных состояний, а также трактовать роль васкулярных отклонений в патогенезе приступов. Установление дисфункции мозгового кровотока и дисрегуля-ции надсегментарного отдела вегетативной нервной системы при паро-ксизмальных состояниях с помощью методов ТКД и КИГ обосновывает применение вазоактивных медикаментозных препаратов, направленных на механизмы саногенеза при данных заболеваниях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с пароксизмальными состояниями нервной системы определяются неоднозначные изменения состояния кровотока и вазомоторной реактивности мозговых сосудов в межприступном и раннем по-слеприступном периодах заболевания, различные для синкопальных пароксизмов, мигрени и эпилепсии.

2. У исследованных больных в межприступном и раннем поелеприступном

периодах заболевания имеется стойкое напряжение надсегментарного контура регуляции кардиоритма как в состоянии покоя, так и при функциональной нагрузке.

3. При пароксизмальных состояниях имеет место рассогласование взаимо-

действия между функционированием надсегментарного отдела ВНС и состоянием интракраниального кровотока в различных сосудистых бассейнах, что отражает различия в патогенезе формирования отдельных видов церебральных пароксизмов.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на заседаниях Кировского отделения Всероссийского научного общества неврологов (2000-2002 гг.), областных научно-практических конференциях неврологов Кировской области. Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии №5 совместно с кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практику работы отделения функциональной диагностики Кировской областной клинической больницы, кабинета нейрофизиологии городской больницы №1; в клиническую практике неврологического и нейрохирургического отделений Кировской областной клинической больницы; используются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики КГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 199 страницах; содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения и список литературы, включающий 262 источника, из которых 157 отечественных и 105 иностранных. Работа иллюстрирована 47 таблицами (из них 10 в приложении) и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования.

Проведено комплексное обследование 105 больных с пароксиз-мальными состояниями нервной системы, средний возраст которых составил 29,7±2,4 лет. В зависимости от типа пароксизмов все пациенты, находившиеся под наблюдением, были разделены на 3 группы наблюдения. Первую группу составили 34 пациента с синкопальными состояниями. Вторую группу образовали больные эпилепсией (31 человек). В третью группу были включены 40 пациентов, страдающих мигренозными цефал-гиями.

Первая и вторая группы наблюдений являлись равномерными по половому признаку, в то время как в группе больных с мигренозными це-фалгиями отмечено превалирование женщин (82,5%), мужчины составили. 17,5%, что соответствует данным литературы о преобладании мигрени среди лиц женского пола.

У всех пациентов первой группы наблюдения, страдающих синко-пальными состояниями, данные пароксизмы относились к группе невро-генных обмороков. По ведущему клинико-патогенетическому механизму (по классификации Акимова), приступы распределялись следующим образом: в 70% случаев наблюдались дезадаптационные приступы, у 18% пациентов - психогенные; в 6% случаев - ирритативные, 6% - дисциркулятор-ные.

У 62% пациентов эпилепсией (группа 2) наблюдались различные формы первично-генерализованных припадков с инициальной утратой сознания: тонико-клонические генерализованные приступы, абсансы, а также полиморфные генерализованные приступы. В 19% случаев имели место парциальные припадки - височные с феноменами deja vu, jamai vu, a также висцеральными явлениями и джексоновские моторные приступы. В 19% наблюдений были вторично-генерализованные приступы с локальным -началом.

В группе больных с мигренозными цефалгиями в соответствии с классификацией Международного общества головной боли (IHS, 1988 год) определялись следующие основные клинические формы данного заболевания: мигрень без ауры (у 64% пациентов), мигрень с аурой (в 33% случаев)

и в 3% наблюдений определялись изолированные симптомы ауры без головной боли.

Контрольную группу составили 34 практически здоровых человека, средний возраст- 33,2±3,6 лет.

Методы исследования.

Пациентам всех групп наблюдения проводилось детальное клини-ко-неврологическое обследование с обращением особого внимания на симптомы заинтересованности сердечно-сосудистой системы. Эти данные объективизировались ультразвуковой допплерографией (УЗДГ), кардиоин-тервалографией (КИГ). Обследование больных осуществлялось в различные периоды заболевания: в межпароксизмальном периоде (спустя не менее 72 часов после последнего приступа) и раннем постпароксизмальном периоде - в пределах 24 часов после приступа: синкопального, эпилептического, мигренозного.

Для исследования церебральной гемодинамики у больных с па-роксизмальными нарушениями нервной системы применялся метод ультразвуковой и транскраниальной допплерографии (ТКД). Обследование больных проводилось на аппаратуре "Doplex 2500" фирмы "Astel electron-tech" (Россия). Стандартная процедура включала в себя локацию следующих сосудов: надблоковые артерии (НА); общие, внутренние и наружные сонные артерии (ОСА, ВСА, НСА); средние, передние и задние мозговые артерии (СМА, ПМА, ЗМА), с оценкой функционирования передней и задних соединительных артерий; позвоночные артерии (ПА) в сегменте V3, базилярная артерия (БА). Локация интракраниальных артерий осуществлялась через темпоральные и субокципитальное окна. Оценивались доппле-рографические параметры кровотока: систолическая, диастолическая и средняя линейные скорости кровотока, коэффициент асимметрии кровотока в одноименных сосудах. Уровень сопротивления кровотоку определялся по значению пульсационного индекса (PI), индекса сопротивления (RI) и систолодиастолическому коэффициенту (СДК). При исследовании цереб-роваскулярной реактивности использовался транс краниальный допплеро-графический мониторинг (Ю.Е, Москаленко, 1986; Б.В. Гайдар, 1998). Для оценки реактивности резистивных артерий на метаболические воздействия рассчитывался индекс вазомоторной реактивности в бассейне средних мозговых артерий на гиповентиляционную и гипервентиляционную нагрузки.

Нейрогенный контур ауторегуляции изучался по сдвигам мозгового кровообращения на фоне компенсаторных реакций системной гемодинамики в условиях ортостатических нагрузок, согласно описаниям Шахнович А.Р. и соавт. (1998).

Для исследования функционального состояния надсегментарного контура вегетативной регуляции у больных с мигренью, эпилепсией и син-копальными состояниями в межпароксизмальном и раннем постпароксиз-мальном периоде применялся метод вариационной кардиоинтервалогра-фии по P.M. Баевскому. КИГ регистрировалась при помощи стандартной 4-х канальной реографической приставки Р4-О2. Цифровой ввод информации осуществлялся с использованием аналогово-цифрового преобразователя НПО «Системотехника» (класс II, тип BF). Анализ реокардиограмм производился на ПК при помощи компьютерной программы «Автоматизированное исследование реокардиограмм» («Neurosoft», г. Иваново). Оценка реактивности сердечно-сосудистой системы проводилась при проведении нагрузочной ортостатической пробы, позволяющей судить о функциональном состоянии вегетативной регуляции. Рассчитывались показатели КИГ: Мо - мода, АМо - амплитуда моды, ВР - вариационный размах, ИН - индекс напряжения регуляторных систем (индекс Баевского).

Обработка данных производилась на персональном компьютере с использованием пакета программ Microsoft Excel 2000 методами вариационной статистики. Для корректности применения методов статистического анализа массивы показателей оценивались по характеру распределения (по Гауссу). При приближении распределения вариационного ряда к нормальному (гауссовскому), достоверность различий средних величин (р) определялась с помощью критерия Стьюдента. Различие считалось достоверным при вероятности возможной ошибки менее 5% (р<0,05). Для оценки корреляционной зависимости применялся критерий Пирсона.

Полученные результаты и их обсуждение.

Анализ анамнеза заболевания, жалоб и клинического обследования 105 пациентов с пароксизмальными состояниями нервной системы позволил выявить ряд клинических признаков дисгемии в виде головных болей, чувства потемнения в глазах, преходящих головокружений, приливов, чувства жара в голове, болей в области сердца, ощущения сердцебиений и перебоев в сердце (рис. 1), которые в межприступном периоде забо-

левания наиболее часто выявлялись в группе больных с синкопальными состояниями (в 97,1% наблюдений), при эпилепсии и мигрени указанные дисгемические симптомы определялись реже (в 54,7% и 67,5% случаев соответственно).

В раннем послеприсгупном периоде пароксизмов клинические проявления сосудистых нарушений (рис. 2) чаще выявлялись при эпилепсии (в 100,0% наблюдений) и прослеживались у большинства обследованных пациентов в период от 1 до 6 часов после приступа, что было связано со значительным напряжением и дисрегуляцией сердечно-сосудистой системы во время эпилептического припадка. При синкопальных состояниях дисгемическую симптоматику удавалось выявить в 85,3% случаев, а у больных с мигренью - в 35,0% наблюдений.

Рис. 1. Частота выявления дисгемической симптоматики в межприступном периоде заболевания

Рис. 2. Частота выявления дисгемической симптоматики в раннем послеприступном периоде заболевания

Объективизация состояния гемодинамики мозга проводилась методом УЗДГ. Установлено, что в межприступном периоде синкопальных. состояний определялось статистически достоверное (р<0,05) увеличение систолической линейной скорости кровотока (ЛСК) по общим сонным артериям в сравнении с контрольной группой, при нормальных показателях

диастолической и средней ЛСК, что приводило к увеличению систолодиа-столического показателя, а также индексов пульсации и сопротивления в данных артериях (р<0,05). В интракраниальных сосудах определялись дис-тонические изменения церебрального кровотока в виде увеличения средней ЛСК и периферического сопротивления в средних мозговых артериях (р<0,05) при одновременном снижении периферического сопротивления в задних мозговых артериях (р<0,05) на фоне интактных передних мозговых сосудов (табл. 1). Это снижало резерв кровообращения в вертебробазиляр-ном бассейне при переходе к вертикальному положению, а также свидетельствовало о неравномерности патологических изменений кровообращения в различных мозговых бассейнах в межприступном периоде синкоп.

Таблица 1

Индекс сопротивления (Ы) в интракраниальных артериях в межприступ-ном периоде пароксизмальных состояний

Группы исследования СМА прав. СМА лев. ПМА прав. ПМА лев. ЗМА прав. ЗМА. лев. ' БА

Синкопы п=34 0,56± 0,009* 0,5 5± 0,01* 0,52± 0,009 0,53± 0,009 0,48± 0,014* 0,46± 0,013* 0,53± 0,013

Эпилепсия п=31 0,49± 0,009» 0,51± 0,01 0,50± 0,009* 0,5 0± 0,009* 0,53± 0,017 0,5 0± 0,018 0,50± 0,007

Мигрень п=40 0,47± 0,007* 0,46± 0,01* 0,47± 0,008* 0,48± 0,008* 0,4 7± 0,006* 0,47+ 0,007* 0,48± 0,008*

Контр, гр. п=34 0,52± 0,002 0,52± 0,003 0,52± 0,003 0,52+ 0,003 0,51± 0,003 0,51± 0,003 0,51+ 0,002

* - достоверные различия средних значений между группами наблюдений и контрольной

группой, при р<0,05

В раннем послеприступном периоде синкоп скоростные показатели кровотока по магистральным сосудам шеи, а также индексы, отражающие состояние периферического сопротивления в данных сосудах статистически достоверно не отличались от аналогичных показателей, полученных при обследовании пациентов в межприступном периоде.

При оценке кровотока по интракраниальным сосудам в постик-тальном периоде достоверное (р<0,05), в сравнении с контрольной груп-

пой, увеличение средней ЛСК определялось во всех артериях. Наблюдалось увеличение периферического сопротивления в СМА (табл. 2), при этом в ПМА и ЗМА обнаруживалось достоверное снижение тонуса (р<0,05). Таким образом, в раннем послеприступном периоде синкопаль-ных состояний отмечалось усиление дистонических процессов в мозговых артериях, относящихся к разным сосудистым бассейнам.

Таблица 2

Индекс сопротивления (М) в интракраниальных артериях в раннем после-приступном периоде пароксизмальных состояний

Группы исследования СМА прав. СМА лев. ПМА прав. ПМА лев. ЗМА прав. ЗМА лев. БА

Синкопы п=34 0,55± 0,011* 0,53± 0,007* 0,49± 0,006* 0,51± 0,009 0,49± 0,012* 0,48± 0,012* 0,50± 0,008

Эпилепсия п=31 0,48± 0,008* 0,47± 0,012* 0,46± 0,011* 0,47± 0,007* 0,45± 0,007* 0,45± 0,008* 0,47± 0,009*

Мигрень п=40 0,47± 0,008* 0,46± 0,010* 0,49± 0,006* 0,48± 0,008* 0,46± 0,008* 0,48± 0,006* 0,46± 0,009*

Контр, гр. п=34 0,52± 0,002 0,52± 0,003 0,52± 0,003 0,52± 0,003 0,51± 0,003 0,51± 0,003 0,51 + 0,002

• - достоверные различия средних значений между группами наблюдений и контрольной

группой, при р<0,05

При оценке вазомоторной реактивности в СМА в межприступном периоде синкоп реакция на гиперкапнию, возникающую при гиповентиля-ции, достоверно не отличалась от аналогичной реакции в группе здоровых лиц, в то же время, коэффициент реактивности на гипокапнию оказался достоверно выше (р<0,05), чем в контроле, что указывало на смещение порога ауторегуляции в СМА в сторону вазоспастических реакций. Данные нарушения метаболического контура управления мозговым кровообращением не приводили к изменениям индекса вазомоторной реактивности в СМА, который оставался в рамках нормы. В раннем послеприступном периоде синкопальных состояний сохранялось усиление вазоспастических процессов в СМА при реакции на гипокапнию, а также отмечалось усиление реакции в данных сосудах на ортостаз (р<0,05).

В межприступном периоде эпилепсии скоростные показатели кровотока по общим и внутренним сонным артериям соответствовали аналогичным показателям группы здоровых лиц. Однако, индекс Гослинга (Р1) в общих сонных артериях, характеризующий уровень периферического сопротивления, среди пациентов с эпилептическими припадками был достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной группе. В интракраниальных артериях отсутствовали нарушения скоростных параметров кровотока. Выявлялось снижение периферического сопротивления в бассейне средних, передних мозговых артерий и в базилярной артерии (р<0,05). Нарушений вазомоторной реактивности в СМА в межиктальном периоде при функциональных пробах не определялось. Таким образом, в межприступ-ном периоде эпилепсии имелась диссоциация тонуса мозговых сосудов различного калибра: при наличии повышения тонуса крупных (магистральных) сосудов на шее, имеющих нейрогенный механизм регуляции, отмечалось снижение тонуса мелких мозговых сосудов, имеющих преимущественно метаболический и миогенный уровень регуляции. Такое сочетание приводит к ухудшению условий мозгового кровотока у больных с эпилепсией, так как затрудняет должный приток крови к мозгу.

В раннем поелеприступном периоде при эпилепсии отмечались качественные и количественные изменения кровотока по магистральным артериям шеи. Обнаруживалось статистически достоверное (р<0,05) снижение систолической ЛСК в общих сонных артериях с обеих сторон, приводящее к снижению средней ЛСК в данных артериях в сравнении с аналогичными показателями, зафиксированными у данных пациентов в межпри-ступном периоде пароксизмов. Кроме этого, в общих сонных артериях отмечалось статистически значимое, в сравнении с данными межприступно-го периода, снижение индексов пульсации (Гослинга), который в раннем послеприступном периоде приближался по значению к аналогичному показателю контрольной группы здоровых лиц, а также статистически достоверное (р<0,05) снижение индекса пульсации во внутренних сонных артериях с обеих сторон. Таким образом, в раннем постиктальном периоде заболевания происходило снижение тонуса каротидных артерий, исходно повышенного в межприступном периоде.

При оценке кровотока по интракраниальным артериям в раннем послеприступном периоде эпилепсии выявлялись нарушения скоростных параметров кровотока в виде изолированного увеличения диастолической

ЛСК в ПМА, ЗМА, и ОА (р<0,05), отсутствовавшие в межприступном периоде. Снижение тонуса в раннем послеприступном периоде эпилепсии наблюдалось во всех интракраниальных артериях. Реакция в СМА на ги-перкапнию в раннем послеприступном периоде оказалась достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц, что, вероятно, связано со снижением вазо-дилататорного резерва в данных артериях на фоне исходного диффузного снижения базального тонуса в них.

Таким образом, в группе больных эпилепсией в раннем послепри-ступном периоде появляются нарушения скоростных параметров кровотока, отсутствующие в межприступном периоде. Снижение тонуса мелких мозговых сосудов, имеющих преимущественно метаболический и миоген-ный уровень регуляции, в раннем послеприступном периоде эпилепсии усиливается, что соответственно вызывает увеличение объемного кровотока по артериям головного мозга.

При мигрени в межприступном периоде в общих сонных артериях, несмотря на отсутствие достоверных изменений скоростных характеристик кровотока, отмечалось снижение систолодиастолического показателя (р<0,05), а также индекса сопротивления (р<0,05) с обеих сторон. Данные изменения свидетельствовали о снижении периферического сопротивления артериальных сосудов дистальнее места локации. При исследовании внутренних сонных артерий определялись изменения скоростных параметров кровотока в виде статистически достоверного, в сравнении с контрольной группой здоровых лиц (р<0,05), увеличения диастолической и средней ЛСК в группе больных с мигренью, что было обусловлено снижением периферического сопротивления в артериальном русле, которое подтверждалось достоверным (р<0,05) снижением систолодиастолического показателя, индексов сопротивления и пульсации во внутренних сонных артериях. В интракраниальных артериях определялось увеличение средней ЛСК в СМА на фоне снижения периферического сопротивления во всех интра-краниальных артериях, на что указывало статистически достоверное в сравнении с группой контроля (р<0,05) снижение всех индексов (СДК, Р1, Ы), характеризующих периферическое сопротивление, в средних, передних, задних мозговых и базилярной артериях. При оценке вазомоторной реактивности реакция в СМА на гиперкапнию в виде вазодилатации была достоверно ниже (р<0,05), чем в группе здоровых лиц. В то же время, индекс реактивности на гипервентиляционную нагрузку, приводящую к вазо-

констрикции, у данных пациентов оказался статистически значимо (р<0,05) выше, чем в контроле, несмотря на то, что индексы пульсации и сопротивления, а также СДК у больных с мигренью были достоверно ниже (р<0,05), чем у здоровых лиц, что свидетельствовало о более низком тонусе в СМА при гипокапнии у больных с мигренью. Данные изменения объясняются более низким исходным тонусом в СМА у больных с мигреноз-ными цефалгиями в сравнении с контрольной группой. Таким образом, в межприступном периоде мигрени имеется смещение границ ауторегуляции в СМА в сторону вазоспастических реакций.

В группе больных с мигренозными цефалгиями в течение первых суток после пароксизма головной боли статистически достоверных изменений ЛСК и индексов периферического сопротивления: СДК, 1Р и 1Я в каротидных и интракраниальных артериях в сравнении с межприступным периодом не выявлялось. При оценке реактивности интракраниальных артерий в послеприступном периоде мигрени реакция в СМА на гиперкап-нию оказалась достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц, в то время как индекс реактивности на гипервентиляционную нагрузку не отличался от данного показателя в контрольной группе, несмотря на то, что в межприступном периоде мигрени данный коэффициент был повышен. Отмеченные изменения реакции сосудов на метаболические воздействия приводят к снижению порога ауторегуляции, который проявляется статистически значимым (р<0,05) снижением ИВМР в правой СМА.

Таким образом, в межприступном периоде мигрени на фоне диффузной гипотонии интракраниальных сосудов отмечено повышение вазос-пастической активности в них, что свидетельствует о подготовленности мозговых артерий к развитию мигренозного приступа, первой фазой которого является ангиоспазм. В то же время, в раннем послеприступном периоде заболевания повышения вазоспастической активности в СМА не выявляется, что, вероятно, связано с истощением патогенетических механизмов гемикрании.

При анализе состояния кровотока и вазомоторной реактивности церебральных артерий в зависимости от стороны приступа головной боли в межприступном периоде мигрени был выявлен достоверно более низкий исходный тонус в средней мозговой артерии на стороне пароксизма цефалгии. Процессы, происходящие в раннем послеприступном периоде в СМА, оказались разнонаправленными и зависели от стороны мигренозного

приступа. В то время как на стороне пароксизма цефалгии отмечалось увеличение тонуса СМА, на противоположной приступу стороне, наоборот, происходило снижение тонуса данной артерии (рис. 3). Различий индексов вазомоторной реактивности в СМА в зависимости от стороны головной боли в различные периоды мигрени не выявлялось.

Рис. 3. Динамика изменения индекса сопротивления в СМА в зависимости от стороны цефалгии в различные периоды мигрени

Полученные дифференцированные изменения параметров кровотока по сосудам шеи и интракраниальным артериям при синкопальных состояниях, эпилепсии и мигрени свидетельствуют о несомненном участии системы церебрального кровотока в формировании рассмотренных видов пароксизмальных состояний.

При клинической оценке состояния исходного вегетативного тонуса и реактивности вегетативной нервной системы у пациентов с различными видами пароксизмальных нарушений наиболее часто симптоматика вегетативной дисфункции в межприступном периоде выявлялась у больных с синкопальными состояниями (у 91,2% пациентов), в то время как в группе контроля аналогичные симптомы удавалось определить лишь в 26,5 % случаев. В группе больных эпилепсией симптомы вегетативных нарушений наблюдались в 51,6% наблюдений, при мигрени - в 65,0% случаев. В раннем послеприступном периоде пароксизмов во всех группах наблю-

дения отмечалось усиление клинических проявлений вегетативной дисфункции: в группе больных с синкопальными состояниями симптомы вегетативных нарушений удавалось выявить в 100,0% наблюдений, при эпилепсии - у 80,6% пациентов, после мигренозного приступа - у 72,5% больных.

Использование метода кардиоинтервалографии показало, что у исследуемых больных с пароксизмальными состояниями нервной системы в межприступном и раннем послеприступном периодах заболевания имеется статистически достоверное (р<0,05), в сравнении с контрольной группой здоровых лиц, повышение тонуса, и реактивности симпатической нервной системы, как в состоянии покоя, так и при функциональной нагрузке (в ортостатической пробе). Обнаруженные изменения свидетельствуют о значительном напряжении надсегментарных вегетативных центров у пациентов с нейрогенными пароксизмами, в связи, с чем при воздействии неблагоприятных факторов возможен срыв напряженной адаптации с развитием пароксизмального приступа.

Для оценки сопряженности между колеблющимися значениями различных показателей церебральной гемоциркуляции и состоянием над-сегментарного отдела вегетативной нервной системы были использованы методы корреляционного анализа с расчетом коэффициентов парной корреляции, что позволило выявить наиболее существенные связи между различными допплерографическими показателями и данными, полученными при кардиоинтервалографии.

В группе больных с синкопальными состояниями отмечена отрицательная корреляционная зависимость средней силы между систолической ЛСК и АМо (г = -0,383 справа и -0,438 слева), а также средней ЛСК и АМо (г = -0,483 и -0,507). При изучении взаимосвязей параметров доппле-рограммы, характеризующих уровень периферического сопротивления в интракраниальных артериях, и показателей КИГ в данной группе наблюдений определялась достоверная (р<0,05) отрицательная корреляционная зависимость средней силы между индексом сопротивления (Пурсело) и ВР (г = -0,378 справа и -0,325 слева), а также систолодиастолическим показателем и ВР (г = -0,416 и -0,385) в средних мозговых и передних мозговых артериях. Данные корреляционные отношения свидетельствуют о снижении тонуса в перечисленных церебральных сосудах при увеличении актив-

ности автономного контура регуляции, а соответственно и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В то же время аналогичных корреляционных связей в задних мозговых артериях у больных с синко-пальными состояниями не наблюдалось. Т. о., при синкопальных состояниях выявляются высокие уровни коэффициентов парной корреляции параметров допплерограммы с показателями кардиоинтервалографии, характеризующими активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

В группе больных эпилепсией достоверных корреляционных связей между средней и систолической ЛСК, а также периферическим сопротивлением и тонусом интракраниальных артерий и состоянием надсегмен-тарного отдела ВНС не определялось. Возможно, это свидетельствует о менее жестком контроле головным мозгом церебрального кровообращения на фоне приема антиэпилептических препаратов.

У пациентов, страдающих мигренозными цефалгиями обнаруживалась обратная корреляционная зависимость средней силы между индексом пульсации сосудов правого полушария головного мозга и показателем моды (г = -0,328). В то же время в левой гемисфере между аналогичными показателями имелась слабая связь (г = -0,115). Также, в данной группе наблюдений определялась положительная зависимость средней силы между систолодиастолическим показателем и АМо (г = 0,313 справа и г = 0,302 слева). Т. о, в данной группе наблюдения чаще наблюдалась корреляционная зависимость церебрального кровотока с показателями, указывающими на высокую степень активации симпатического отдела ВНС. Выявленные изменения объясняют склонность к гиперспастическим реакциям в средних мозговых артериях, определяемым у больных с мигренью в межприступном периоде на фоне исходно сниженного тонуса в ин-тракраниальных сосудах.

Полученные при исследовании данные позволяют выявить определенные допплерографические паттерны кровотока при пароксизмах:

1) при синкопальных состояниях - повышение тонуса и периферического сопротивления в мозговых артериях каротидного бассейна при одновременно низком тонусе в интракраниальных сосудах вертебробази-лярного бассейна;

2) при эпилепсии - умеренное снижение тонуса интракраниальных артерий на фоне нормальных скоростных показателей кровотока и реактивности мозговых артерий;

3) при мигренозных пароксизмах - увеличение в основном диасто-лической ЛСК, снижение периферического сопротивления в интракраниальных артериях, усиление вазоспастической активности в средних мозговых артериях. Данные допплерографические паттерны могут быть использованы для ранней диагностики и дифференциальной диагностики различных пароксизмов.

Выводы

1. Клиническим дисциркуляторным проявлениям у больных с синкопами, эпилепсией и мигренью соответствуют достоверные изменения параметров кровотока по данным допплерографии, избирательно выраженные в различных сосудистых бассейнах головного мозга и объективизируемые как во время пароксизмов, так и в интервале между ними.

2. У пациентов с синкопальными состояниями повышение тонуса и периферического сопротивления в артериях каротидного бассейна при одновременном расслаблении стенки вертебробазилярных сосудов в межприступном и раннем постпароксизмальном периодах заболевания создает в вертикальном положении тела неблагоприятные условия васкуляризации стволовых структур, медиобазальных образований височной доли и глубинных подкорковых областей, ответственных за сосудистые, вегетативные и позно-тонические реакции.

3. У больных эпилепсией в межприступном периоде имеет место снижение периферического сопротивления церебральных сосудов и облегчение гемоциркуляции, имеющие компенсаторную направленность с целью предупреждения абсолютной и относительной гипоксии ткани мозга и профилактики очередного припадка. Развивающееся в раннем постприступном периоде максимальное снижение сосудистого сопротивления обеспечивает увеличение объемного кровотока по интракраниальным артериям, возможно, для компенсации гипоксии мозга, возникающей во время судорог.

4. Определяемое в межприступном периоде мигрени, независимо от стороны цефалгии, повышение вазоспастической реактивности мозговых артерий на фоне диффузного снижения тонуса в них, свидетельствует о готовности мозговых артерий к развитию мигренозного приступа, первой фазой которого является вазоспазм. В раннем постпароксизмальном периоде заболевания снижение вазоконстрик-торной реакции сосудов на гипокапнию может свидетельствовать об истощении патогенетических механизмов гемикрании.

5. При всех видах пароксизмов с помощью вариационной кардиоин-тервалографии установлено устойчивое напряжение центрального контура управления кардиоритмом как в состоянии покоя, так и при ортостатической пробе. Данные сдвиги не совпадают с разнонаправленными изменениями тонуса и скорости кровотока в сосудах мозга. Это указывает на существование центральной дисрегуляции кардио-васкулярной системы у больных пароксизмальными состояниями нервной системы.

Практические рекомендации

При пароксизмальных состояниях нервной системы ультразвуковая транскраниальная допплерография может быть использована в качестве дополнительного диагностического приема, позволяющего оценить состояние мозгового кровотока у больных и выявить характерные паттерны изменений гемоциркуляции и реактивности церебральных сосудов.

Допплерографическое исследование более информативно при дополнении его функциональными пробами - гипервентиляционной, гиповентиляционной, ортостатической, направленными на исследование состояния реактивности и адаптационных свойств мозговых артерий, а также исследовании параметров кардиоинтервалографии.

Выявление нарушений системы интракраниального кровотока и центральной регуляции кардиоритма у больных с пароксизмальными состояниями нервной системы являются основанием для применения при данных заболеваниях вазоактивных препаратов.

1.

2.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Никулин В.А. Использование транскраниальной допплерографии в оценке состояния кровообращения и вазомоторной реактивности мозговых сосудов у больных с церебральными пароксизмами // Актуальные проблемы психического здоровья. - Киров, 2000. - С. 336337.

2. Никулин В.А Состояние кровотока и вазомоторной реактивности интракраниальных сосудов у больных мигренью в межпароксиз-мальном периоде // Вятские встречи по актуальным проблемам невропатологии и нейрохирургии. - Киров, 2001. - С. 66-67.

3. Никулин В.А. Зависимость показателей церебральной гемодинамики от локализации приступов у больных мигренью в межприступном и раннем послеприступном периодах // Сборник научных работ к научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского региона. - Киров, 2003. - С. 58-59.

4. Никулин В.А. Сравнительная оценка состояния интракраниального кровотока у больных с синкопальными состояниями по данным транскраниальной допплерографии // Сборник научных работ к научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского региона. - Киров, 2003. - С. 60-61.

5. Никулин В.А Состояние центральных механизмов регуляции гемодинамики у больных с пароксизмальными состояниями // Бехтерев-ские чтения / Сборник научных трудов. - Санкт-Петербург - Киров, 2003. С304-305

6. Никулин В.А. Состояние надсегментарного отдела вегетативной нервной системы и интракраниальный кровоток у больных с синко-пальными состояниями // Журн. невропат, и псих. им. С.С. Корсакова, 2003, (приложение «Инсульты»), С. 151-152.

Используемыесокращения

АМо - амплитуда моды

БА - базилярная артерия

ВНС - вегетативная нервная система

ВР - вариационный размах

ВСА - внутренняя сонная артерия

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

ЛСК - линейная скорость кровотока (систолическая, диасто-

лическая, средняя)

Мо - мода

НА - надблоковая артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

СДК - систолодиастолический коэффициент (индекс Стюарта)

СМА - средняя мозговая артерия

ТКД - транскраниальная допплерография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦНС - центральная нервная система

PI - индекс пульсации (индекс Гослинга)

Ы - индекс циркуляторного сопротивления (индекс Пурсе-ло)

НИКУЛИН Владимир Александрович

СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА И НАДСЕГМЕНТАРНОГО ОТДЕЛА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРОКСИЗМАМИ

14.00.13. - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.01.2004. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,5. Заказ 72. Отпечатано на ризографе в типографии КГМА, г. Киров, ул. К. Маркса, 112.

»M2 9*

РНБ Русский фонд

2004-4 24997