Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Роль энтерального питания в подготовке больных обтурационной толстокишечной непроходимостью к радикальным операциям

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВ Павел Викторович

РОЛЬ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПОДГОТОВКЕ БОЛЬНЫХ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ К РАДИКАЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ

14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

23 ОКТ 2014

Москва-2014

005553699

005553699

Работа выполнена в ГБОУ ВЦО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ачкасов Евгений Евгеньевич Официальные оппоненты:

Панченков Дмитрий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией минимально инвазивной хирургии ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Зубрицкий Владислав Феликсович, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУПП», г. Москва, главный хирург ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России»

Ведущая организация: ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Защита состоится «17» ноября 2014 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан « >^^£^>^2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, ассистент

Персов Михаил Юрьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В мире ежегодно регистрируется более 600 ООО вновь заболевших раком ободочной кишки, из них в России в 2009 году зарегистрировано 32 334 новых случаев. За последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с 6-го на 3-е место (L. Ansaloni, 2010; М.И. Давыдов, 2010). Длительное бессимптомное течение, неспецифичность ранней симптоматики, отсутствие онкологической настороженности у врачей и поздняя диагностика являются причиной того, что до 60-90% всех больных с опухолями толстой кишки госпитализируются в общелечебные стационары по экстренным показаниям (А.М. Потоков, 2006; A.B. Пугаев, 2005), занимая в структуре неотложных оперативных вмешательств по поводу осложненных гастроинтестинальных опухолей около 72% (Б.Б. Кравец, 2006). Обтурационная толстокишечная непроходимость является наиболее частым и тяжёлым осложнением опухолей и колеблется от 15 % до 80 %, а в 60-80% случаев является первым клиническим проявлением КРР (С.Ф. Алекперов 2010; С.А. Bertelsen, 2006). При этом, установлено, что как отдаленные (U. Ohman, 1980; Y. Yang, 2011; С. Ammaturo, 1996; J.K. Jiang, 2008), так и непосредственные (A.B. Пугаев, 2005) результаты первично-радикальных операций по поводу осложнённого рака ободочной кишки значительно хуже радикальных отсроченных и плановых операций. Малоинвазивные методики декомпрессии обтурационной толстокишечной непроходимости (т.е. декомпрессии ободочной кишки через опухоль путем установки саморасправляющихся стентов, гипо- или гипертермической деструкции опухоли, а так же при прицельной колостомии из мини-доступа) позволяют снизить летальность в 20-30 раз, и частоту послеоперационных осложнений в 2-4 раза, а так же проводить более точное предоперационное дообследование и отбор больных для радикальной операции, тем самым избежать 75-94% напрасных операций, выявляя сопутствующие хирургические заболевания, выполняя симультанные и комбинированные операции и чаще (84,6-100%), нежели при экстренных резекциях (41,4%) накладывать первичный межкишечный анастомоз со снижением частоты его несостоятельности с 11-14% до 0-3%, а частоты превентивных кишечных стом с 58,6% до 15,4% (по сравнению с больными оперированными экстренно без предварительной декомпрессии) (I.J. Park, 2009; С. Martinez-Santos, 2002).

Так же, многими авторами выявлено, что при раке ободочной кишки, осложнённом ОТКН, развиваются нарушения, основанные на нарастающем синдроме мальабсорбции, энтеральной недостаточности, которые в конечном итоге приводят к ПОН и недостаточности питания различной степени выраженности в 46-88% наблюдений, что увеличивает послеоперационные осложнения до 3-6 и летальность в 11 раз, а назначение пациентам нутриционной поддержки (НП) уменьшает частоту послеоперационных осложнений в 2—3 и летальности — в 7 раз (J.L. Mullen, 1980; М. Schiesser, 2008; А.И. Салтанов, 2009). При этом доказанными эффектами раннего энтерального питания является

сокращение частоты госпитальных инфекционных осложнений на 20-25 % и раневых инфекций — 15-40 %, снижение послеоперационной и реанимационной летальности на 8-15% у больных с ПОН, сокращение сроков пребывания в реанимационном отделении на 3-4 суток, сокращение расхода препаратов крови на 15-30 % (R.J. Stratton, C.J. Green, M. Elia, 2002).

Данных, что применение энтерального питания могло бы ухудшить онкологический прогноз, нет. Влияние нутритивной поддержки на рост опухоли и стимуляции парэнтеральным или энтеральным питанием опухолевой пролиферации не выявлены (J. Arends, 2006). Наоборот, медиана выживаемости показывает положительное влияние нутритивной поддержки или, по крайней мере, отсутствие ухудшение прогноза (M. Bossola, 2011).

Увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки, отсутствие единой доктрины лечения ОТКН, частые послеоперационные осложнения, а главное, высокая летальность при ОТКН вследствие отсутствия мультидисциплинарного подхода являются причиной постоянного внимания специалистов к этому разделу ургентной хирургии, что делает настоящую проблему крайне актуальной.

Цель исследования: разработать и обосновать методику энтеральной нутритивной поддержки в подготовке больных обтурационной толстокишечной непроходимостью к радикальным операциям после консервативного и малоинвазивного разрешения обтурационной толстокишечной непроходимости.

Задачи исследования:

1. Определить особенности функциональных нарушений кишечника в послеоперационном периоде в зависимости от степени ОТКН, хирургической тактики и способа нутритивной поддержки.

2. Определить состояние трофического статуса у больных с ОТКН.

3. Выявить роль энтерального питания в лечении больных раком ободочной кишки после консервативного разрешения ОТКН

4. Оценить влияние энтеральной нутритивной поддержки на результаты хирургического лечения больных с ОТКН.

Научная новизна. С учётом патогенетических особенностей развития ОТКН обоснована необходимость проведения адекватной нутритивной поддержки перед радикальным хирургическим этапом лечения после различных методов разрешения ОТКН. Впервые оценена взаимосвязь между морфологическими изменениями и функциональными нарушениями кишечника.

Патогенетически обоснованы преимущества энтерального пути проведения нутритивной терапии и сроки её проведения. Выявлены возможности энтерального питания как метода профилактики рецидивирования ОТКН после её консервативного разрешения.

Впервые определена роль энтерального питания на различных этапах лечения в зависимости от хирургической тактики.

Разработаны принципы и методологические подходы в проведении энтеральной нутритивной поддержке на различных этапах лечения, в зависимости от тяжести ОТКН.

Практическая значимость. Доказана целесообразность проведения ЭП после консервативного разрешения ОТКН, ведущая к снижению количества превентивных стом. Разработана и внедрена в практику эффективная методика энтеральной нутритивной поддержки после разрешения ОТКН опухолевого генеза, позволяющая адекватно обследовать и подготовить больных к радикальной операции, увеличить количество радикально оперированных больных и снизить послеоперационную летальность и частоту осложнений. Положения, выносимые на защиту

1. Опухолевая толстокишечная непроходимость любой стадии протекает с нарушением трофического статуса различной степени тяжести.

2. Существует стойкая взаимосвязь между степенью кишечной непроходимости и морфофункциональными изменениями ободочной и тонкой кишки, проявляющаяся в виде энтеральной недостаточности.

3. Энтеральная нутритивная поддержка позволяет предотвращать рецидивы толстокишечной непроходимости

4. Комбинация энтеральной нутритивной поддержки и миниинвазивного разрешения ОТКН является оптимальной подготовкой к радикальной операции.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской Научно-практической конференции Первого МГМУ имени И. М. Сеченова «Василенковские чтения» 10 ноября 2009 г. (Москва), Всероссийской Пироговской хирургической неделе 26 ноября 2010 г. (Санкт-Петербург), V Международной научной конференции «Science 4 health» 18-21 апреля 2012 г. (Москва), Всероссийской Научно-практической конференции с международным участием «Заболевания органов пищеварения, ранняя диагностика рака и метаболический синдром» 20-21 марта 2012 г. (Москва) и VII Успенских чтениях, научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 75—летию Тверской областной клинической больницы. 19-21 декабря 2012 г. (Тверь) Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, 9 из которых в журналах, рекомендуемых ВАК. Объём и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Материалы диссертации изложены на 137 страницах машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами, 37 рисунками.

Список литературы включает 192 источников (в том числе 62 работы отечественных и 130 иностранных авторов).

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (зав. каф. - проф., д.м.н. C.JI. Дземешкевич) на базе ГКБ № 67 имени JI.A. Ворохобова г. Москвы (глав, врач - д.м.н A.C. Шкода).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал. В настоящей работе обобщили результаты обследования и лечения 210 больных (средний возраст — 66,2±1,0 лет) с ОТКН обусловленной раком ободочной кишки II-IVA стадий (по классификации TNM 2009 г.). Наиболее часто отметили локализацию опухоли в левой половине ободочной кишки — 175 больных (83,3%): ректосигмоидного изгиба — 41 (19,5%), сигмовидной кишки 82 (39,0%), нисходящей — 28 (13,3%), селезёночного изгиба —24(11,4%).

Правостороннюю локализацию обнаружили у 35 (16,7%): поперечной ободочной кишки у 6 (2,8%), печёночного изгиба — 8 (3,7%), восходящей ободочной кишки — 16 (7,5%), слепой кишки — 6 (2,8%) (табл. 1).

Соответственно, из всех обследованных больных компенсированную ОТКН выявили у 58 (27,6%): в I группе 39 (67,2%) больных, 12 (20,7%) больных во II группе, и в III группе 7 (12,1%) больных. Субкомпенсированную ОТКН диагностировали у 53 (25,2%) больных: 5 (7,5%) больных в I группе, во II группе — 24 (38,2%), и 24 (45,3%) больных в III группе. Декомпенсированную степень ОТКН обнаружили у 99 (47,1%) больных: во II группе — 28 (28,1%) больных и в III группе — 77 (71,7%) больных, в то время как в I группе таких больных не выявили. Сопутствующие заболевания согласно МКБ-10 были проанализированы по Шкале сопутствующих заболеваний Elixhauser. Установлено, что у 15 (7,1%) больных коморбидность по Elixhauser была 0 баллов, от 1-5 у 115 больных (54,7%). А у 44 (21,8%) больных сумма баллов была от 6 до 13 и у 35 (16,4%) более 14. Таким образом, сопутствующие заболевания, определенные по шкале Elixhauser в значительной степени указывали на высокую степень вероятности внутрибольничной летальности в течение 30 дневной госпитализации у 79 (37,1%) больных.

Таблица 1 —Данные о локализации опухоли ободочной кишки в группах

Сегмент ободочной кишки Количество больных в группах Общее кол-во, %

I группа II группа III группа

Слепая кишка - 4 2 6 (2,8%)

Восходящая ободочная кишка - 10 6 16 (7,5%)

Печёночный изгиб - 4 4 8 (3,7 %)

Поперечная ободочная кишка 2 - 4 6 (2,8 %)

Селезёночный изгиб 4 6 12 24(11,4%)

Нисходящая ободочная кишка 8 6 14 28 (13,3 %)

Сигмовидная кишка 19 21 42 82 (39,0 %)

Ректосигмоидный изгиб И 12 18 41 (19,5 %)

Всего: 44 64 102 210 (100,0%)

Все больные после разрешения ОТКН были разделены на 3 группы, в которых лечение всегда начинали с консервативных мероприятий (возмещение ОЦК за счёт ресусцитации, сифонные клизмы и т.д.). В I группу включили 44 (20,9%) больных, у которых ОТКН разрешили консервативно. Во II группу объединили 64 (30,4%) больных, которым при выполнении срединного чревосечения принимали решение о нецелесообразности радикальной операции и необходимости наружной или внутренней декомпрессии кишки без удаления опухоли. III группу составили 102 (48,5%) пациента, которым в зависимости от места расположения опухоли накладывали илео- или колостому через мини-доступ (табл. 2).

Радикальные операции во всех группах выполняли через срединную лапаротомию под эндотрахеальным наркозом с мобилизацией ободочной кишки с опухолью либо в латерально-медиальном, либо медиально-латеральном, либо в комбинированном направлении. В I группе при рецидиве ОТКН выполняли колостомию через срединный доступ — 2 (4,5%) или через мини-доступ — 2 (4,5%) или первично-радикальную операцию, при которой у больных с субкомпенсированной ОТКН до мобилизации кишки выполняли интраоперационную назо-интестинальную декомпрессию зондом Эббота-Мюллера. Во II и III группе (после предварительной коло- или илеостомии из мини-доступа) операцию начинали с ушивания полного двуствольного наружного толстокишечного, реже тонкокишечного, свища на передней брюшной стенке, а затем выполняли лапаротомию и резекцию кинпси с опухолью вышеописанной методикой вместе со свищом. По показаниям (высокий риск несостоятельности межкишечного анастомоза) накладывали превентивную колостому выше межкишечного соустья.

Таблица 2 — Данные о распределении больных на группы в зависимости от способа разрешения ОТКН

№ группы Вид операции Кол-во б-х %

I Консервативное разрешение ОТКН с отсроченными радикальными операциями 44 20,9

II Срединное чревосечение, разрешение ОТКН без удаления опухоли, из них: - с наружной декомпрессией ободочной или подвздошной кишки - с формированием обходных межкишечных соустий 64 51 13 30,4 24,3 6,2

III Разрешение ОТКН наложением кишечного свища через мини-доступ, из них: - колостомия - илеостомия (О о о о ы 48,5 47,7 0,9

Всего: 210 100

Для удобства анализа влияния способа нутритивной поддержки на течение заболевания после консервативного разрешения ОТКН, всех 44 больных I группы разделили на 2 подгруппы (табл. 3). В п/гр IA включили 15 пациентов, которым после консервативного разрешения ОТКН назначали диетическое питание по Певзнеру с ограничением клетчатки.

Остальные 29 больных I группы определены в подгруппу IB и получали полное энтерального питания (ЭП) путём сипинга: «Нутрикомп Диабет», «Нутрикомп Ренал» («Б.Браун», Германия), «Клинутрен Диабет», «Модулей» («Нестле», Швейцария), «Диазон» («Нутриция», Нидерланды), «Нутрикомп Стандарт» и др. из расчёта 35-40 ккал/кг/сутки. Кроме сбалансированных смесей больные принимали жидкости через рот. Необходимую больным энергию рассчитывали по рекомендациям ESPEN, соотнося с формулой Харриса-Бенедикта с поправкой на коэффициент 1,2—1,5 в зависимости от тяжести нарушений трофического статуса. С целью адаптации тощей кишки к приёму энтеральных смесей, стартовый режим начинали с введения !4 суточной дозы питательного изокаллорийного субстрата (т.е. 1 ккал/мл) в объёме 50 мл/час. При хорошей переносимости скорость кормления могла быть увеличена до 75 мл/ч каждые 4-8 ч с постепенным увеличением энергоемкости на 25% в день до достижения назначенного объёма. Таким образом, возможность проведения адекватного БЭО у больных подгруппы IB появлялась через 2—3 суток после операции. Именно к этому времени больных полностью переводили на питание сбалансированными смесями в зависимости от потребности (35—40 ккал/кг/сут).

Таблица 3 — Вид нутритивной поддержки у больных после консервативного разрешения ОТКН (I группа)

№ подгруппы Вид нутритивной поддержки Кол-во б-х %

IA Приём пищи через рот диетами с ограничением клетчатки + ПП 15 34

Ю Энтеральные смеси (сиппинг + ЭЗП) 29 66

Всего 44 100

В подгруппу IIA включили 29 (45,3%) больных, у которых после разрешения ОТКН по разрешению явлений пареза кишечника БЭО проводили питанием сначала столом №1, а затем, в зависимости от сопутствующих заболеваний столом 5, 9, 15 по Певзнеру. В подгруппу IIB объединили 35 (54,7%) пациентов, которым после операции и разрешения ДКН нутритивную подготовку проводили за счет смешанного орального питания (энтеральная питательная смесь + диета по Певзнеру, энергетической ценностью 25-30 ккал/кг/сут за счет энтеральной смеси). Инициировали приём энтеральных смесей с введения Vi суточной дозы питательного субстрата изокаллорийно, с постепенньм увеличением энергоемкости на 25% в день и доводили суточное потребление из расчёта энтеральные смеси 20-30 ккал/кг/сутки и питание по Певзнеру (табл. 4). Возможность адекватного БЭО у больных подгруппы ИВ появлялась через 4-5 суток после операции.

Таблица 4 — Данные о распределении больных II и III группы в зависимости от способа питания после хирургического "разрешения ОТКН

Номер подгруппы Вид нутритивной поддержки № группы Количество больных, %

II III

А Оральное питание (диеты по Певзнеру) 29 28 57 (34,3%)

В Смешанное оральное питание 35 74 109 (65,7%)

Всего: 166 (100%)

28 (27,4%) больных III группы получали только традиционное оральное питание по Певзнеру, энергетической ценностью менее 25 ккал/кг/сут и были определены в подгруппу IIIA. Так, больным с суб- и декомпенсированной ОТКН проводили инфузионную терапию электролитными растворами в течение 1-2 суток, затем назначали пробное питье, после чего стол по Певзнеру. У больных с компенсированной ОТКН инфузионную поддержку проводили интраоперационно, спустя 2-3 часа после операции разрешали пить, через 8-10 часов назначали стол по Певзнеру.

Так, у 74 (72,5%) пациентов III группы, которых определили в подгруппу IIIB, после хирургической декомпрессии кишечника осуществляли плавный переход от ППП до смешанного орального питания. Им после операции назначали питье по мере появления жажды. Затем, при восстановлении всасывательной функции кишечника начинали белково-энергетическое обеспечение (БЭО) пациентов 50% сбалансированной смесью из расчёта 1/2 суточной потребности в энергии, доводя её долю до 35-40 ккал в сутки, объёмом не более 50 мл/ч, а остальной объём питания получали за счет диет по Певзнеру.

У больных с суб- и компенсированной ОТКН пробный сипинг (приём сбалансированных диет через рот) начинали через 8-12 часов после завершения операции из расчёта 20-30 ккал/кг/сутки. При отсутствии тошноты и гастростаза добавляли питание через рот диетой №1 по Певзнеру, а затем доводили объём энтеральных смесей из расчета 30-35 ккал/кг/сутки.

Функциональные нарушения кишечника в послеоперационном периоде у больных во всех подгруппах всех групп протекали по-разному. Проявления зависели как от способа разрешения ОТКН и степени ее компенсации, так и от способа нутритивной поддержки. Срединное чревосечение и традиционное оральное питание усугубляли энтеральную недостаточность, в то время как отсутствие пареза кишки и ЭНП ее нивелируют. Это проявляется в уменьшении продолжительности и объёме жидкого отделяемого по колостоме.

Структура исследования. На первом этапе проводили оценку трофического статуса в соответствии с рекомендациями Европейского общества энтерального и парентерального питания. На втором этапе оценивали динамику реституции трофического статуса и функциональной недостаточности кишечника в зависимости от исходной степени ОТКН и способа нутритивной поддержки. Затем, оценивали непосредственные результаты хирургического лечения в

течение 30 дней после операции у больных после нутритивной поддержки.

Статистическая обработка данных произведена на IBM PC Pentium с использованием программы Epi info 7.0.

Результаты исследования. В соответствии с индексом Кетле нормальное питание было выявлено у 85 (40,5%), повышенное 44 (21,0%) больных, ожирение I—IV степени имело место у 38 (18,0%), пониженное — у 43 (20,5%) пациентов (табл 5). При анализе динамики биохимических маркеров ТС учитывали этапы синтеза трансферрина, альбумина и общего белка: при положительном азотистом балансе нарастание трансферрина начинается с 7 суток, альбумина через 14 дней, а общего белка не ранее 3-4 недель. Дополнительно больные вели дневники об объёме и характере съеденной пище с перерасчетом каллоража по стандартным номограммам.

Таблищ 5 — Данные об антропометрических исследованиях в соответствии с ИМТ

Нутритивный статус ИМТ, Кол-во больных, % ПОМТ, % ОМП, см КЖСТ, мм ОП, см

Выраженный дефицит МТ 16 и менее - - - - -

Гипотрофия 16,1—18,5 43 (20,5) 72,1±1,4 24,5±0,5 8,68±0,2 20,86±0,9

Нормальный 18,6—25,0 85 (40,5) 101,4±2,0 25,8±0,9 12,5±0,3 28±0,3

Повышенный 25,1—30,0 44(21,0) 113,3±0,5 25,8±1,2 13,9±0,2 30,7±1,1

s я I степени 30,1—35,0 24(11,4) 121±1,2 26,1±0,4 16,0±0,3 43±0,7

о, II степени 35,1—40,0 7 (3,3) 146,1 ±2,0 25,9±0,5 18,2±0,2 53±1,4

S О III тепени >40,1 7(3,3) 167,1±1,2 26,3±0,8 21,52±0,5 56±1,1

Всего 210 (100)

Результаты хирургического лечения, оценивали по частоте послеоперационных осложнений, летальности и по социальным показателям (количество стомированных больных, которым в последующем требовалась еще операция по восстановлению непрерывности кишечника). Для оценки радикальности операции изучали протоколы операций, выписки из истории болезни и патоморфологические заключения (дистальная и проксимальная границы резекции, количество удаленных лимфоузлов) в I и III группах.

Состояние ТС было изучено у всех пациентов трех групп тотчас после разрешения ОТКН и перед радикальной операцией. У 55 сопоставимых больных с ОТКН после её малоинвазивного или консервативного разрешения выявили следующие типы истощения: маразм (кахексия) — 14,5% (8) наблюдений, квашиоркор - 45,4% (25), и маразматический квашиоркор — 40% (22). При оценке недостаточности питания по критериям ESPEN была выявлена БЭН у всех больных всех групп, однако в I группе преобладала легкая степень, в то время как во II и III её средняя и тяжелая степень (табл. 6). При анализе в зависимости от локализации опухоли установлено, что больные с правосторонней ОТКН почти в 1,5 раза больше страдают БЭН тяжелой степени, нежели с левосторонней.

Таблица 6 — Данные о степени и типе БЭН у больных ОТКН в зависимости от локализации обтурирующей опухоли

Локализация Правая половина ободочной кишки, % Левая половина ободочной кишки, %

Степень нарушения ТС Легкая 1 (5,5) 8 (9,8)

Средняя 3 (16,6) 38 (46,9)

Тяжелая 14 (77,9) 35(43,2)

Тип нарушения ТС Маразм (кахексия) 3 (16,6) 10 (12,3)

Квашиоркор 8 (44,4) 41(50,6)

Мразматический квашиоркор 7 (39,0) 40(37,1)

Всего 18 (100) 81 (100)

Общая летальность в I группе составила 13,6%, частота послеоперационных осложнений — 29,5%. Способ предоперационной нутритивной подготовки существенно влиял на частоту рецидивов ОТКН после её консервативного разрешения, частоту осложнений и летальность при радикальной операции (табл. 7). Так, из 15 больных п/гр 1А, которым предоперационную подготовку проводили на фоне приема воды и пищи через рот с дополнительным парэнтеральным питанием, у 11 (73,3%) больных в сроки от 3 до 10 суток ОТКН рецидивировала. Все они были срочно оперированы. Операция типа Гартмана проведена 4 (26,6%) пациентам, а 3 (20%) больным правосторонняя гемиколэктомия. Остальным пациентам по срочным показаниям выполнена колостомия: через срединный доступ — 2 (13,3%) или через мини-доступ — 2 (13,3%). После операции осложнения возникли у 7 (63,6%), а умерли 3 (27,2%) больных. Только 4 (26,7%) пациентов удалось оперировать отсрочено на 10-12 сутки от момента разрешения ОТКН. Из них осложнения возникли у 1 (25,0%), вследствие чего он умер после повторной операции по поводу распространённого перитонита на фоне несостоятельности швов анастомоза.

Таблица 7 — Структура выполненных операций, уровень летальность и осложнений у больных I группы в зависимости от способа НП

Характеристика Операции Резекция ОК

подгруппы и типа Резекция ОК, + Летальность Осложнения,

операции, Гартмана, абс (%) превентивная Абс (%) %

абс (%) абс (%) стома, абс (%)

Срочные, 1А 4 (72,4) 3 (27,3) (0) 3 (27,2) 7(63,6)

Отсроченные, 1А 2 (50,0) 1 (25,0) 1 (25,0) 1(25) 1(25)

Срочные, 1В 2 (100,0) (0) (0) 1(50) 1(50)

Отсроченные, 1В (0) 20 (74,1) 7 (25,9) 1 (3,7) 4(18,5)

Из 29 пациентов п/гр 1В, находившихся на полном ЭП лишь у 2(6,9%) при подготовке к отсроченной операции в сроки от 1 до 8 суток после разрешения ОТКН рецидивировала и потребовала срочной операции (операция типа

Гартмана) — умер 1 (50,0%) больной от гнойно-септических осложнений. После отсроченных операций у 27 пациентов п/гр IB, осложнения возникли у 4 (18,5%) пациентов, умер 1 (3,7%). Большинству больных (74,1%) выполнили резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза и сохранением непрерывности кишечной трубки, в то время как 7 (25,9%) после радикальной операции была наложена превентивная стома.

Таким образом, существенному снижению общей летальности IB (7,4%) и послеоперационных осложнений (17,2%) при консервативного разрешения ОТКН у больных IB группы способствовало полное ЭП за счет снижения количества рецидивов ОТКН до 6,9%. В то время, как у больных получавших традиционные диеты по Певзнеру (группа IA) летальность и частота послеоперационных осложнений составили 26,6% и 53,3%, соответственно.

Энергетическая ценность потребляемых продуктов в п/гр IIA и IIIA не превышала 10-25 ккал/кг/сутки, и составила от 650 до 1875 ккал/сут (в среднем в п/гр IIA 865±215 ккал/сут; в п/гр IIIA — 1262±613 ккал/сут, р<0,05). При этом п/о период в течение первой недели у пациентов п/гр IIIA при питании диетами по Певзнеру протекал с потерями жидкости со стулом до 1000 мл в сутки у больных с декомпенсированной ОТКН. Формирование каловых масс наступало к концу второй недели. Указанные проявления были связаны, по-видимому, с воспалительными изменениями в стенке тонкой и ободочной кишки. У пациентов подгруппы IIB и подгруппы IIIB после разрешения ОТКН стул становился оформленным в течение 4-7 дней (в зависимости от степени компенсации).

Раннее и адекватное питание больных подгруппы IIIB способствовало их ранней активизации и оптимальному течению послеоперационного периода с нормализацией гемоглобина и висцерального пула белка в течение 4 недель, что позволяло ставить показания для проведения радикальной операции. Ни один из вариантов предоперационной подготовки не влиял на исходные антропометрические показатели.

Из 64 больных II группы из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, прогрессирования опухолевого процесса или страха больных перед повторной операцией, радикальные операции удалось выполнить лишь 28 (43,75%) больным. В том числе 10 больным подшруппы IIA: операция типа Гартмана — 6 (60%), левосторонняя гемиколэктомия 2 (20%), правосторонняя гемиколэктомия — 2 (20%). В подгруппе IIB радикальные операции выполнили 18 больным: правосторонняя гемиколэктомия — 7 (38,9%), левосторонняя гемиколэктомия — 4 (22,2%) (из них 3 наблюдения с превентивной колостомией), операция типа Гартмана — 7 (38,9%) (табл. 7).

В III группе через 4 недели после нутритивной подготовки радикально оперированы 92 (90,2%) больных. В п/гр IIIA радикально оперированы 23 (82%) больных: операция типа Гартмана — 13 (56,5%), левосторонняя гемиколэктомия -10 (45,5%). Причем превентивную колостомию применили у 8 (80%) больных п/гр IIIA. В п/гр IIIB радикальную операцию выполнили 69 (93,2%) больным: резекция ободочной кишки с анастомозом — 49 (71,0%) (правосторонняя гемиколэктомия -18 (26,1%); левосторонняя гемиколэктомия — 24 (34,9%); резекция сигмовидной

кишки — 7 (10,1%)), а операция Гартмана — 20 (29,0%). В п/гр IIIB наложение превентивной колостомы потребовалась лишь в 6 (8,7%) наблюдениях (табл. 8).

Таблица 8 — Структура выполненных операций, уровень летальность и осложнений у больных II и III групп в зависимости от способа НП

Характеристика подгруппы и операции, абс (%) Операции типа Гартмана, абс (%) Резекция ободочной кишки, абс (%) Резекция ободочной кишки + превентивная стома, абс (%) Летальность абс'(%) Осложнения, абс (%)

НА 60 30 10 2(20) 6(60)

ИВ 38,8 44,6 16,6 2(11,1) 8 (44,4)

IIIA 56,5 8,8 34,7 2(8,7) 9(39,1)

IIIB 29,0 62,3 8,7 3 (4,3) 5 (7,2)

Общая летальность и частота осложнений после радикального хирургического лечения во II группе составили 14,2% и 57,1%, соответственно, и в III группе 5,4% и 15,2%, соответственно. Из радикально оперированных пациентов п/гр IIA осложнения возникли у 6 (60,0%), умерло 2 (20%). В п/гр IIB осложнения возникли у 8 (44,4%) пациентов с летальностью 11,1% (2). В тоже время в п/гр IIIA послеоперационные осложнения возникли у 9 (39,1%) больных, а умерло 2 (8,7%) больных. В п/гр HIB, где метаболическая поддержка осуществлялась за счет энтеральных смесей, осложнения возникли у лишь у 5 (7,2%) при летальности 4,3% (из 69 умерли 3 больных) (см. табл. 8).

Независимыми факторами, ассоциированными с ранними рецидивами ОТКН, являлись отек брыжейки тонкой кишки и мезоколона, а также дилатация и отёк петель тонкой и ободочной кишки различной степени выраженности, что затрудняло проведение лимфодиссекции. При исследовании удаленных препаратов установлено, что существенно большее количество лимфоузлов в препарате обнаружено при резекциях ободочной кишки у больных I группы, находившихся на полном энтеральном питании за счет большего количества отсроченных резекций в сравнении с операциями на фоне рецидивов ОТКН. Среднее количество лимфатических узлов, найденных в удаленном препарате IB п/гр при правостороннем раке составило 13,7±4,5 против 7,2±3,2 л/у в IA п/гр, так и при левостороннем раке — 11,2±4,3 против 6,2±4,4 у больных тех же групп соответственно. Незначительно, но также больше был сегмент удаленной кишки с опухолью — 286±62 мм против 267±67 мм при правосторонней гемиколэктомии, в то время как при левосторонней гемиколэктомии эта разница была достоверно больше 360±74 мм против 238±56 мм (табл. 9).

В то же время существенных различий по этим параметрам у больных III группы не найдено. При правостороннем и левостороннем раке у больных было найдено сопоставимое число лимфатических узлов при схожей длине удаленного сегмента с опухолью (табл. 10).

Таблица 9 — Результаты патоморфологического исследования удалённого участка кишки с опухолью у больных I группы

Сторона резекции Энтеральное питание Диеты по Певзнеру

Правосторонний рак

Количество лимфоузлов 13,7 (7-25) 7,2 (4-15)

Позитивные лимфоузлы 3,1±2,4 2,88±2,4

Длина удаленного участка кишки с опухолью, мм 286±62 267±67

Левосторонний рак

Количество лимфоузлов 11,2(5-16) 6,2 (1-13)

Позитивные лимфоузлы 3,205±2,7 3,2±2,08

Длина удаленного участка кишки с опухолью, мм 360±74 238±56

Таблица 10 — Результаты патоморфологического исследования удаленного участка кишки с опухолью у больных III группы

Сторона резекции IIIA (энтеральное питание) IIIB (диеты по Певзнеру

Правосторонний рак

Количество лимфоузлов 8,9 (2-13) 9,4 (2-14)

Позитивные лимфоузлы 4,1±2,9 3,9±3,205

Длина удаленного участка кишки с опухолью, мм 307±33 316±54

Левосторонний рак

Количество лимфоузлов 8.1 (2-10) 8,6(4-12)

Позитивные лимфоузлы 4,2±3,3 3,8±3,3

Длина удаленного участка кишки с опухолью, мм 387±50 390±45

ВЫВОДЫ

1. Особенности функциональных нарушений кишечника напрямую зависит от исходной степени обтурационной толстокишечной непроходимостью и обусловлено гистопатологическими изменениями в кишечной стенке: по мере декомпенсации нарастает длительность и тяжесть функциональных недостаточности кишечника.

2. Тактика лечения и способы недостаточности питания имеют определяющее значение для функционального недостаточности кишечника: среднинное чревосечение и традиционное оральное питание усугубляют энтеральную недостаточность, в то время как отсутствие пареза кишки и ЭНП ее нивелируют.

3.Для всех больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью характерно нарушение трофического статуса различной степени выраженности, и представлен преимущественно квашиоркором — 40,0% и мразматическим квашиоркором — 45,4%, при этом у больных с правосторонней локализацей опухоли в 1,5 раза чаще выявляли белково-энергетическую недостаточность тяжелой степени тяжести — 77,9% в сравнении с левосторонней локализацией

опухоли, где белково-энергетическую. недостаточность аналогичной тяжести встречали в 43,2% наблюдений.

4. После консервативного разрешения обтурационной толстокишечной непроходимости рецидив при использовании диет по Певзнеру достигает 73,4%, в то время как полное энтеральное питание позволяет снизить частоту рецидивирования более чем в 10 раз — до 6,9%, способствуя выполнению операции в отсроченном порядке со снижением частоты послеоперационных осложнений до 14,8% и летальности до 3,7% по сравнению с традиционным оральным питанием.

5. Энтеральная нутритивная поддержка после декомпрессии ободочной кишки является оптимальной тактикой лечения обтурационной толстокишечной непроходимости, так как позволяет улучшить трофический статус, и через 3— 4 недели проводить радикальные операции со снижением частоты послеоперационных осложнений (7,2%) и летальности (4,3%), а также способствует завершению отсроченных операций формированием большего количества межкишечных анастомозов (62,3%) с сокращением превентивных (8,7%), и постоянных (29,0%) колостом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным после разрешения ОТКН путем консервативных мероприятий или колостомией из мини-доступа показано обследование трофического статуса, с целью выявления белково-энергетической недостаточности и степени её поражения, а также сопутствующих хирургических заболеваний. .

2. Оценку трофического статуса необходимо проводить на основании жалоб (анорексия, диспепсическия явления и т.д.), анамнеза (предыдущая потеря веса), антропометрии, биоимпедансометрии, общего (гемоглобин), биохимического (общий белок, альбумин, трансферрин) анализа крови, иммунологического исследования (абсолютное число лимфоцитов крови).

3. После консервативного разрешения ОТКН с целью профилактики рецидивов больные должны получать полное энтеральное питание путем сиппинга или через назоеюнальный катетер из расчёта 35—40 ккал/кг/сутки.

4. Больным после хирургического разрешения ОТКН до полного устранения гастростаза необходимо проводить полное парентеральное питание, а после разрешения динамической кишечной непроходимости нутритивную подготовку проводить за счет смешанного орального питания: энтеральные смеси из расчёта 20-30 ккал/кг/сутки и питание по Певзнеру.

5. После хирургической декомпрессии кишечника (илео- или колостомии) у пациентов компенсированной ОТКН, питьё назначать по мере появления жажды, а питание через рот столом 1 по Певзнеру или сиппинг (приём сбалансированных диет через рот) начинать через 8-12 часов после операции.

6. При анорексии нутритивную поддержку больных осуществлять через зонд, установленный в начальный отдел тощей кишки эндоскопически. При субкомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимости

энтеральное питание больным начинать через сутки после декомпрессии ободочной кишки с проведением инфузионной терапии в течение суток. У больных с декомпенсированной ОТКН проводить с поддерживающей инфузионной терапией электролитными растворами в течение 1-2 суток.

7. Радикальные отсроченные резекции у больных после разрешения обтурационной толстокишечной непроходимости необходимо проводить после восстановления основных показателей трофического статуса больных минимум через 21 сутки после разрешения: при БЭН легкой степени 2-3 недели, при ЮН сред ней степени 3-4 недели, а при ЮН тяжелой степени тяжести через 4-5 недель.

Внедрение полученных результатов в практику

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы № 67 имени JI.A. Ворохобова ДЗ г. Москвы (гл. врач — д.м.н. A.C. Шкода), Московской городской онкологической больницы № 62 (гл. врач — д.м.н. А.Н. Махсон), Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (зав. кафедрой — проф., д.м.н. C.JI. Дземешкевич).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ачкасов Е.Е., Калачев O.A., Пугаев A.B., Алекперов С.Ф., Травникова Н.Л., Мельников П.В., Шавликов В.Н., Запольский А.Г. Обоснование выбора тактики лечения больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью / Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии (Василенковские чтения)». — Москва, 2009. — С. 48-50.

2. Мельников П.В., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Калачев O.A., Каннер Д.Ю. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость: первично-радикальная операция или миниинвазивная декомпрессия ободочной кишки? (обзор литературы) // Колопроктология. — 2012. — №2 (40). — С. 4754.

3. Мельников П.В., Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Калачев O.A., Алекперов С.Ф. Расширенные, комбинированные и сочетанные операции у больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью (ОТКН). V Международная научная конференция Science 4 health / Материалы науч.-практич. Конференции, Москва, 18—21 апреля 2012 г. — Москва, 2012. — С. 147-148.

4. Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., Алекперов С.Ф., Каннер Д.Ю. Эволюция подходов к лечению рака толстой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью // Хирург. — 2012. — №3. — С. 54-62.

5. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Синявин Г.В., Александров Л.В., Мельников П.В., Калачёв O.A., Колпаков М.В. Влияние степени тяжести кишечной недостаточности при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости на результаты хирургического лечения // Колопроктология, —

2012, — №4(42). — С.8-16. ,

6. Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., Алекперов С.Ф., Калачев O.A., Каннер Д.Ю., Волков B.C., Посудневский В.И. Миниинвазивная декомпрессия толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2012. — №6. — С. 83-87.

7. Алекперов С.Ф., Пугаев A.B., Калачев O.A., Ачкасов Е.Е., Мельников П.В., Каннер Д.Ю. Диагностика и хирургическое лечение обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2012. — №11. — С. 38^14.

8. Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Мельников П.В., Пугаев A.B., Калачев O.A., Каннер Д.Ю. Выбор способа нутритивной подготовки больных к радикальным операциям после консервативного разрешения обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости / Тезисы докладов XV конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание», Москва, 1516 ноября 2012 г. — Москва, 2012. — С.6-7.

9. Мельников П.В., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Калачев O.A., Каннер Д.Ю. Изменения трофического статуса у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза / Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной клинической больницы, Тверь, 2012 // VII Успенские чтения, 19-21 декабря 2012. —2012. —86 с.

10. Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Мельников П.В., Колышев И.Ю., Калачев O.A., Орехов О.О., Каннер Д.Ю. Гистопатоморфологические изменения кишечника при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости // Биомедицина. — 2012. — №4. — С. 113-123.

П.Алекперов С.Ф., Ачкасов Е.Е., Калачев O.A., Мельников П.В., Каннер Д.Ю. Малоинвазивная декомпрессия ободочной кишки из мини-доступа как способ разрешения опухолевой толстокишечной непроходимости // Хирург. — 2013. — №4. — С. 24-32.

12. Мельников П.В., Ачкасов Е.Е., Алекперов С.Ф., Александров JI.B., Калачев O.A., Ба М.Р. Выбор тактики лечения обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. —

2013. — №10. — С. 84-87.

13. Мельников П.В., Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Посудневский В.И Выбор способа нутритивной подготовки пациентов с раком ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью к радикальной операции // Хирургическая практика - 2014. - №1. - с. 55 - 62.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БЭН — белково-энергетическая недостаточность

ЭНП — энтерапьная нутритивная поддержка

ОТКН — острая обтурационная толстокишечная непроходимость

ПЭП — полное энтеральное питание

111111 — полное парэнтеральное питание

it

Мельников Павел Викторович (Россия)

Роль энтерального питания в подготовке больных обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью к радикальным операциям

Диссертационная работа посвящена проблеме белково-энергетической недостаточности у больных осложненным раком ободочной кишки. Произведен анализ результатов лечения 210 больных обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью. Было выявлено, что для 100% больных обтурационной толстокишечной непроходимостью характерно нарушение трофического статуса различной степени выраженности. Полученные результаты исследования показали эффективность его лечения энтеральным питанием. Более того, доказано, что высокая частота рецидива ОТКН после консервативного разрешения на фоне использования традиционных диет ведет к увеличению летальности и осложнений, то время как полное энтеральное питание позволяет снизить частоту рецидивирования более чем в 10 раз, способствуя выполнению операции в отсроченном порядке со снижением частоты послеоперационных осложнений и летальности. Энтеральная нутритивная поддержка после миниинвазивной декомпрессии ободочной кишки является оптимальной тактикой лечения обтурационной толстокишечной непроходимости, так как позволяет улучшить трофический статус, и через 3-4 недели проводить радикальные операции со снижением частоты послеоперационных осложнений и летальности, а также способствует завершению отсроченных операций с сокращением превентивных (8,7%), и постоянных (29,0%) колостом.

Meinikov Pavel Victorovich (Russia)

Impact of enteral nutrition in patients preparation with large bowel obstruction

for radical surgery

The trial is dedicated for problem of protein-power insufficiency in case of complicated colon cancer. The analyze of 210 large bowel obstruction patients treatment was made. It was found that 100% of patients with large bowel obstruction are like to be with protein power insufficiency different severity. The trials results showed the effectiveness of its treatment of enteral nutrition. Moreover, it is proved that the high incidence of recurrence after conservative resolving of large bowel obstruction using traditional diets leads to increased mortality and complications, while full enteral nutrition support reduce the recurrence rate of more than 10 times, contributing to the implementation for delayed operations in order with reduction postoperative complications and mortality. Enteral nutritional support after minimally invasive decompression of the colon is the optimal treatment of large bowel obstruction, as it allows to improve the nutritional status, and 3-4 weeks to carry out radical surgery with a reduction in the incidence of postoperative complications and mortality till 7,2% & 4,3%, as well as contributes to the completing procedure with reduction of preventive (8.7%) and permanent (29.0%) colostomy formation.

Подписано в печать: 24.09.2014

Объем: 1,0 усл. п. л. Тираж: 100шг. Заказ№041 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Cipacmoii бульвар, д. 4 +7(495)978-43-34; www.regletm