Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль экстренной спиральной компьютерной томографии в определении характера повреждений при ранениях груди

На правах рукописи

Попова Ирина Евгеньевна

РОЛЬ ЭКСТРЕННОЙ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ХАРАКТЕРА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДИ

14 00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия 14 00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□030В038Б

Москва, 2007 год

003060386

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г Москвы

Научные руководители

доктор медицинских наук Шарифуллин Фаат Абдул-Каюмович доктор медицинских наук Жестков Кирилл Геннадьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Рабухина Нина Александровна доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

Ведущая организация Институт хирургии им А В Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится «_»_2007 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208 040.06 при Московской медицинской академии им И М. Сеченова, по адресу. 127994, г. Москва, ул Достоевского, Д 4

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. ИМ Сеченова, по адресу 117997, Нахимовский проспект, д 49.

Автореферат разослан «_»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

Актуалыюсть темы. Повреждения груди являются одной из ведущих причин смертности при травме, а также временной и стойкой нетрудоспособности у лиц моложе 40 лет, как в нашей стране, так и за рубежом (А С.Ермолов, 2004; G Voggereiter et al, 2004) Рост социальной напряженности, криминальных происшествий, увеличение количества суицидальных попыток обусловили непрекращающийся рост числа пострадавших с ранением груди (П Г Брюсов, 2005; А.Н Погодина и др., 2005). Ранения груди составляют 5% от всех травм и 35% от всех ранений, причем 60-65% из них являются проникающими (П Г.Брюсов, 2004).

В диагностике ранения груди применяются рентгенологическое исследование груди и ультразвуковое исследование (М.М Абакумов, ЕЮ Трофимова, ФАШарифуллин и др., 2005) При использовании этих методов ошибки в определении анатомической характеристики внутригрудных повреждений составляют от 16,1 до 56,4% (ММ Абакумов, 2006, К Okamoto et al, 2002)

Невозможность до операции точно установить характер и объем повреждений делает хирургическую тактику необъективной и ведет либо к неоправданному радикализму в виде гипердиагностики и напрасных торакотомий, либо к излишнему консерватизму в виде неоправданно длительного «активного наблюдения» с задержкой операции (ЕА.Вагнер, 1981)

Наиболее сложно определение тактики при проникающем ранении груди при отсутствии абсолютных показаний к торакотомии, из-за невозможности до операции верифицировать анатомо-топографический характер ранения груди неинвазивными методами (К.Г Жестков, 2003)

Пропагандируемое рядом авторов (ЛНБисенков и др, 1998) широкое выполнение торакотомий при ранении груди является попыткой верификации анатомической характеристики травмы при отсутствии более эффективных методов диагностики.

-4В настоящее время во всех областях хирургии наблюдается тенденция широкого применения малоинвазивной техники Метод торакоскопии сегодня переживает второе рождение (М И Перельман, 2004; А М Шулутко и др., 2006)

Спиральная компьютерная томография (СКТ) настолько расширила возможности изучения структуры тканей, что позволила по-новому взглянуть на процесс предоперационного обследования больного (В Д Федоров, Г.Г.Кармазановский и др, 2003, СК.Терновой, ВЕ.Синицын, 2005) По мнению МИПерельмана (2004) при планировании эндохирургических операций важнейшее значение имеют данные компьютерной томографии груди

В литературе имеются единичные указания на возможность применения СКТ при ранении груди до операции (A.Salzano et al, 2000, N F.Stassen et al, 2002) Однако в этих работах не разработаны методические аспекты выполнения СКТ применительно к специфическим условиям экстренного исследования, не изучена достоверность метода, не разработана СКТ семиотика открытых повреждений груди, не изучена возможность топографического определения раневого канала по отношению к сосудам и бронхам, органам средостения, что во многом определяет тактику лечения. Необходимость решения этих вопросов определило цель данного исследования.

Цель исследования. Повысить качество диагностики ранений груди и оптимизировать хирургическую тактику с помощью применения спиральной компьютерной томографии

Задачи исследования:

1 Разработать показания к проведению СКТ для выявления характера повреждений при ранениях груди

2 Разработать методику проведения экстренной СКТ при ранениях груди до операции

3. Разработать СКТ семиотику повреждений при ранениях груди

-54 Изучить возможности СКТ в определении тактики лечения и оценке его эффективности при ранении груди

Научная новизна исследования. Впервые представлены сведения о диагностической возможности спиральной компьютерной томографии в анатомической верификации характера повреждений при ранениях груди. Впервые разработана СКТ семиотика открытых повреждений груди, изучена возможность определения топографии раневого канала по отношению к сосудам и бронхам, органам средостения Изучена роль СКТ в выборе рациональной тактики и оценке эффективности лечения. В работе обоснована целесообразность использования компьютерной томографии для дооперационного обследования при ранениях груди На основе чего разработаны показания к СКТ при ранениях груди, модифицирована стандартная и разработаны специальные методики СКТ пострадавшим с ранением груди, технические аспекты их выполнения.

Практическая значимость исследования. Применение экстренной СКТ при ранениях груди до операции дает возможность выбирать рациональную тактику лечения, оптимальный доступ для оперативного вмешательства и область дренирования, а также применять мини-инвазивные методы лечения Применение СКТ в послеоперационном периоде позволяет выявить ранние осложнения, что дает возможность своевременно внести коррективы в комплекс лечебных мероприятий и приводит к сокращению длительности госпитализации и реабилитации, а также уменьшению послеоперационной летальности

Связь работы с планом научно-исследовательских работ. Тема диссертации утверждена Ученым Советом НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского, протокол № 9 от 02 ноября 2005г и выполнялась согласно плана НИР института на 2006-2007 годы в рамках комплексной научной темы «Разработка современной хирургической тактики при ранениях груди» (№ гос регистрации 002.06 07)

-6-

Положения выносимые на защиту

1 СКТ исследование позволяет выявить признаки, отображающие повреждения мягких тканей, костного каркаса, средостения, плевры и легких

2 СКТ позволяет за короткий промежуток времени получить топографо-анатомическую характеристику раневого канала, выявить инородные тела, определить их взаимоотношения с окружающими органами и структурами, получить исчерпывающие данные о характере повреждений органов грудной и смежной полости

3 Использование СКТ у пациентов с ранением груди дает возможность выбирать рациональную тактику лечения, оптимальный доступ для оперативного вмешательства и область дренирования, а также применять мини-инвазивные методы лечения

4 Проведение СКТ исследований в динамике позволяет оценить эффективность консервативного и оперативного лечения и своевременно внести коррективы в проведение лечебных мероприятий

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу хирургических, реанимационных, травматологических отделений и в отделении рентгеновской компьютерной томографии НИИ скорой помощи им НВ Склифосовского

Апробация работы. Основные положения и материалы исследования доложены на II Международном конгрессе «Невский радиологический форум - 2005» "Наука - клинике" (СПб, 2005), на IX Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (М, 2005), на XI Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (М 2007), на ЕХ Съезде Общества Эндоскопических хирургов (М, 2006), на X Всероссийском Съезде по эндоскопической хирургии (М, 2007), на Всероссийском научном форуме "Инновационные технологии медицины XXI века" "Медицинские компьютерные технологии" (М, 2005), на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и

лечения повреждений груди» (М, 2006), на городском семинаре по теме. «Сочетанные ранения груди» (М, 2005) на научно-практической конференции "Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений легких и его осложнений при закрытой травме груди" (М., 2003). Апробация работы состоялась 14 февраля 2007 года на научной конференции в рамках Проблемно-плановой комиссии №3 «Хирургия повреждений груди и живота» и хирургических клиник НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 стр машинописного текста, состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, включающего 173 работы, из них 69 иностранных авторов. Иллюстрирована 39 рисунками, 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений.

В основу работы положен проспективный анализ результатов спиральной компьютерной томографии пациентов с ранением груди за период с 2004 по 2007 годы.

Обследовано 125 пациентов с ранением груди, до операции обследовано 45 человек, СКТ исследование в динамике выполнено 59 пострадавшим. Всего выполнено 216 исследований груди СКТ груди у 39 обследуемых дополнены исследованием шеи, органов брюшной полости, головного мозга, позвоночника

Средний возраст больных составил 33,4 ± 0,96 лет. Распределение пациентов по возрасту представлено на рис. 1,

Количество пациентов

старше

Рис.1 Распределение пациентов по возрасту.

Мужчин было 113 (90,4%), женщин 12 (9,6%). Подавляющее большинство составили лица трудоспособного возраста - 123 человек, что составило 98,4%, в основном мужчины молодого и среднего возраста, что подчеркивает большую социальную значимость проблемы.

По механизму травмы у большинства (95 пострадавших, 76%) ранения нанесены режущими и колющими предметами, преимущественно ножом. Огнестрельные ранения были у 30 пациентов (24%), из них пулевые - у 26, из которых у 1 пострадавшего ранение было нанесено пневматическим оружием; осколочные минно-взрывные ранения были у 4 пациентов. Изолированное ранение груди было у 69 больных (55,2%), сочетанные ранения - у 56 (44,8%). Количество ран было от 1 до 37 у одного пациента. Наиболее часто ранения были одиночными у 79 пострадавших (63,2%), множественные ранения были у 46 (36,8%), из которых 2 раны было у 14 пациентов (11,2%), 3 раны у 5 (4,0%), больше 3 ран у 27 (21,6%).

Таблица 1. Распределение пациентов по виду повреждения

Виды повреждений Число пациентов

Изолированное ранение груди 69

Сочетай ное ранение 56

Т ор ако- аб доминал ьи ое 23

Абдом и но-торакал ьн ое 1

Цервико-торакал ьное 5

Одновременное ранение груди и шеи 4

Одновременное ранение груни и головы 3

Одновременное ранение груди и живота 5

Одновременное ранение груди и конечностей 8

Одновременное ранение груди, шеи, живота и позвоночника 3

Одновременное ранение груди, шеи, живота и нижней конечности 4

Расг.реиеиение пациентов по локализации ранений яредставяеио на рис. 2. Левосторонние ранения груди преобладали над правосторонними.

77

■ Левосторонние - 6\ ,6%

□ Правосторонние - 25,6%

□ Двусторонние -12,8%

16

Рис 2. Распределение пациентов по локализации ранений Характеристика методов исследования

При поступлении в стационар все больные обследовались по схеме, включающей сбор анамнестических данных, физикзльные, лабораторные и инструментальные методы; на основании полученных результатов оценивалась тяжесть состояния пациентов и определялась тактика ведения.

Всем пострадавшим с ранением груди перед СКТ исследованием были выполнены рентгенологические и ультразвуковые исследования груди.

СКТ исследование проводили на аппарате СТ/е фирмы «General Electric». Для точной оценки топографической анатомии раневого канала мы модифицировали стандартную методику исследования груди Обследование проводили в удобном для пострадавшего положении, на спине, на животе, на боку. Направление сканирования устанавливали в зависимости от локализации входного отверстия (кранио-каудальное - при локализации входного отверстия до 4 межреберья, обратное - при локализации входного отверстия ниже, а также при подозрении на повреждение базальных отделов легкого), чтобы пик задержки дыхания при сканировании приходился на предполагаемую зону повреждения легкого Для точной оценки раневого канала наилучшими параметрами являются коллимация слоя 7мм, интервал реконструкции 7мм и шаг спирали 1,5 Величину поля исследования устанавливали с захватом мягких тканей грудной стенки (36-43см) Время сканирования в среднем составляло 20 сек, что позволяло выполнить исследование на одной задержке дыхания. Во время исследования возможно проведение искусственной вентиляции легких

Для лучшей визуализации раневого канала в легком для выявления связи раневого канала с бронхами и сосудами применяли специальные методики При подозрении на ранение долевого или сегментарного бронха применяли прицельную реконструкцию изображения, для этого уменьшили коллимацию слоя, интервал реконструкции и величину поля исследования. Для уточнения характера повреждения проводили СКТ вульнерографию -контрастирование раневого канала При множественных огнестрельных ранениях груди и живота СКТ вульнерография позволила исключить проникающий характер ранений Для оценки соотношения раневого канала с сосудами средостения, корня легкого исследование дополнили контрастным усилением (КУ) и как вариант КУ выполняли СКТ ангиографию, в том числе и ангиопульмонографию.

Предварительный анализ результатов СКТ проводили на консоли компьютерного томографа, сообщая хирургу о предварительных

результатах исследования Просмотр компьютерных томограмм проводили в легочном, мягкотканном и костном окнах При этом определяли локализацию патологических изменений, а также уточняли их качественные показатели положение, форма, контуры, структура и количественные: плотность, размеры, объем При подсчете объема патологической зоны использовали следующую методику с помощью курсора обводили зону интереса на каждом аксиальном срезе, с помощью стандартных программ получали значения площади выделенных зон (в см2), затем проводили суммацию значений площадей и вычисление объема путем умножения суммы площадей на величину интервала реконструкции (в см) Затем на рабочей станции осуществляли постпроцессорную обработку изображений с построением многоплоскостных и ЗО реформации Таким образом, применяемая нами СКТ методика позволяла в кратчайшие сроки до операции получить топографо-анатомическую характеристику раневого канала, что влияло на определение дальнейшей тактики лечения пострадавшего

Для решения поставленных задач была разработана компьютерная база данных и проведена статистическая обработка полученных данных Для определения диагностической значимости результатов КТ проводили расчет чувствительности и точности метода на основании сопоставления ложно- и истинноположительных результатов с общим количеством отрицательных и положительных случаев ранения груди (Д Роуз и др, 1984, В В Власов, 1988) Средние количественные показатели СКТ признаков травмы различной локализации представлены как М + т (среднее + ошибка средней)

Результаты исследования и их обсуждения

Все полученные при компьютерной томографии данные были распределены на несколько групп- группа СКТ- признаков, характеризовавших повреждения мягких тканей, группа СКТ- признаков повреждения костного каркаса, группа СКТ- признаков, отображавших

повреждения средостения, группа СКТ- признаков повреждения плевры, группа СКТ- признаков, характеризовавших повреждение легких

Для разработки СКТ семиотики повреждений груди по ходу раневого канала были проанализированы результаты исследования 45 пациентов (36%), обследованных до операции. Распределение пациентов по СКТ признакам открытых повреждений груди представлено на таблице 2

Таблица 2. СКТ признаки открытых повреждений груди

Наименование признака Число случаев Наименование признака Число случаев

Входное отверстие раневого канала 43 Переломы костного каркаса груди 12

Эмфизема мягких тканей 41 Гематома мягких тканей 29

Эмфизема средостения 4 Пневмоперикард 1

Гематома средостения 3 Гемоперикард 1

Гемоторакс 22 Пневмоторакс 18

Внутрилегочная гематома 14 Травматическая инфильтрация легкого 14

На основе полученных данных мы выделяли следующие СКТ признаки открытых повреждений груди, входное отверстие раневого канала визуализировалось в виде локального дефекта кожи и мягких тканей неправильной формы с четкими ровными контурами

Гематома мягких тканей грудной стенки выявлялась как зона с ровными четкими контурами, однородной структуры, со значениями плотности крови и увеличение объема мягких тканей по ходу раневого канала. Эмфизема мягких тканей грудной стенки характеризовалась наличием в мягких тканях грудной стенки по ходу раневого канала и на расстоянии от него множественных разнокалиберных участков с ровными четкими контурами, однородной структуры, со значениями плотности газа.

Повреждения костного каркаса были выявлены в виде линейных или оскольчатых переломов Наиболее часто определялись в виде прерывистости и неровности контура кости в месте перелома

Для эмфиземы средостения характерна неоднородность структуры клетчатки средостения за счет наличия множественных разнокалиберных включений со значениями плотности газа

Гематома средостения выявлялась в виде неоднородности структуры клетчатки средостения за счет наличия зоны неправильно-округлой формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры со значениями плотности крови (45-54 едН) и включений со значениями плотности жидкости. Гемоперикард диагностировали при наличии в полости перикарда содержимого неоднородной структуры со значением плотности крови Пневмоперикард диагностировали по наличию в полости перикарда зоны серповидной формы, с ровными четкими контурами, со значениями плотности газа

Гемоторакс характеризовался наличием в плевральной полости зон различной формы- серповидной - при неосумкованном содержимом или линзовидной - при осумкованном, с четкими ровными или нечеткими контурами при наличии в прилежащих отделах внутрилегочной гематомы или компрессионного ателектаза, плотностью от 19 едН до 81 едН Пневмоторакс визуализировался в виде зоны серповидной формы с ровными четкими контурами, однородной структуры, со значениями плотности газа (-800: -900 едН).

Установлено, что повреждения легких имели разные проявления При колото-резаных ранениях груди с повреждением крупных сосудов легкого по ходу раневого канала определялась внутрилегочная гематома овальной формы с четкими выпуклыми контурами, со значениями плотности крови (41-82 едН), при повреждении мелких сосудов по ходу раневого канала визуализировалась локальная инфильтрация линейной формы, с нечеткими контурами, плотностью -218 .-78едН - геморрагическое пропитывание При

огнестрельных ранениях, особенно при минно-взрывных осколочных, гематома имела неправильную форму, контуры нечеткие из-за выраженной травматической инфильтрации (ушиб легкого). При огнестрельных ранениях травматическая инфильтрация выявлялась не только в зоне, непосредственно прилегающей к раневому каналу, но и на значительном удалении от него, а также в периферических отделах легкого в виде повышения значений плотности от -500 до -200 едН с визуализацией просвета бронхов При колото-резаных ранениях травматическая инфильтрация была слабо выражена При повреждении бронха во внутрилегочной гематоме определялись включения со значениями плотности газа, сопровождавшиеся перибронхиальной эмфиземой и массивной эмфиземой мягких тканей.

При огнестрельных ранениях груди диагностика инородных тел являлась одной из главных задач исследования Инородные тела (пули, дробь, осколки) выявлялись в виде дополнительных включений цилиндрической, овальной или неправильной формы, с ровными четкими контурами, со значениями плотности металла, при минно-взрывных ранениях и пороховой крошки различной локализации Своевременное выявление инородных тел, определение их величины и точной топографо-анатомической локализации, взаимоотношение с окружающими органами и структурами позволило получить сведения о характере повреждений органов грудной полости и решить вопрос об объеме оперативного вмешательства.

Была определена роль СКТ в диагностике вентиляционных нарушений при ранении груди. По степени спадения легочной ткани различали полную ее безвоздушность - ателектаз, частичную - гиповентиляция, также были выделены дисковидные ателектазы Ателектаз представлял собой полностью безвоздушный участок паренхимы легкого, с ровными контурами, однородной структуры, со значением плотности мягких тканей (35 едН) Наиболее часто были выявлены компрессионные ателектазы в результате

сдавления легочной тканк из вне Отличительным СКТ признаком обтурационного ателектаза считали отсутствие просвета соответствующего бронха Краевые ателектазы визуализировались в виде уплотнений в плащевой зоне легкого линейной формы, с неровными нечеткими контурами, однородной структуры, со значением плотности мягких тканей (25-35 едН), они определялись субплеврально вдоль границы легкого в тех отделах, которые были сдавлены внутриплевральным содержимым. Дисковидные ателектазы были выявлены в задне-базальных сегментах в виде линейных, дугообразных участков с ровными четкими контурами, длиной 40-60 мм, шириной до 10 мм, со значением плотности мягких тканей (35 едН)

Полученные КТ данные подтверждены данными хирургического вмешательства у 79 пациентов у 3 - данными аутопсии и у 43 пострадавших -подтверждение диагноза было основано на данных клинико-лабораторных и инструментально-аппаратных методов исследования.

В связи с особыми условиями, возникающими при проведении СКТ при оказании неотложной помощи пострадавшим с ранением груди, чрезвычайно важным являлось определение показаний к исследованию Общим принципом был отказ от пусть даже более информативного исследования в пользу менее информативных, но проводимых непосредственно в операционной, в случае если транспортировка пострадавшего, его перекладывание могао оказаться опасным или проведение СКТ могао увеличить длительность дооперационного обследования

На основе проведенного исследования разработаны следующие показания к СКТ исследованию при проникающем ранении груди.

- подозрение на повреждение легкого

- подозрение на повреждение средостения

- детализация локализации инородных тел

- клинические признаки гемо-пневмоторакса

СКТ до операции мы проводили при соблюдении обязательных условий у пострадавшего стабильная гемодинамика, отсутствие декомпенсированной дыхательной недостаточности, отсутствие интенсивного кровотечения

Кроме изучения диагностических возможностей компьютерной томографии, проводили анализ значения СКТ в выборе тактики лечения и оценке его эффективности СКТ груди у пациентов, обследованных первично до операции, позволила определить дальнейшую хирургическую тактику лечения и выбрать наиболее рациональный вид доступа.

При выявлении непроникающего характера ранения груди, если были получены СКТ признаки повреждения мягких тканей и костного каркаса груди, инородные тела - выполняли первичную хирургическую обработку при неглубоких раневых каналах или дренирование раневых каналов - при глубоких ранах, заканчивающихся в мягких тканях При наличии инородных тел (пуль, осколков) в мягких тканях их удаляли.

При выявлении проникающего характера ранения без повреждения внутренних органов по результатам СКТ была определена следующая хирургическая тактика При получении СКТ признаков изолированного ранения груди без повреждения внутренних органов выполняли дренирование плевральной полости, ПХО ран груди СКТ позволило выбрать оптимальную область дренирования плевральной полости При наличии свободного пневмо- гемоторакса использовали типичные точки дренирования (2-е и 7-е межреберье) При наличии спаечного процесса в плевральной полости, СКТ позволило выбрать и наметить оптимальные точки дренирования СКТ дала возможность верифицировать топографо-анатомический характер ранения и в большей степени способна заменить диагностическую торакоскопию При получении СКТ признаков сочетанных ранений груди без повреждения внутренних органов выполняли видеоторакоскопию, эвакуацию гемоторакса, дренирование плевральной полости Сочетанные ранения расценивались как опасные для жизни

пострадавшего и подлежали дополнительной визуальной ревизии -торакоскопии

При выявлении СКТ признаков изолированного повреждения легкого выполняли видеоторакоскопию или видеоассистированную мини-торакотомию, обработку раневого канала. Выбор торакоскопии или мини-торакотомии зависел от глубины раны легкого, определяемой при КТ и от признаков повреждения сосудисто-бронхиальных структур. Во всех случаях изолированного повреждения легкого было установлено соответствие данных СКТ и интраоперационной картины раневого канала

При наличии СКТ признаков множественных повреждений легких выбор торакотомии или мини-торакотомии также зависел от глубины раны легкого, определяемой при КТ и от признаков повреждения сосудисто-бронхиальных структур

При наличии СКТ признаков сочетанных повреждений легкого и анатомических структур других областей выбор последовательности этапов вмешательства определялся обнаруженными признаками более тяжелых повреждений, а также зависел от глубины раны легкого, определяемой при КТ и от признаков повреждения сосудисто-бронхиальных структур, тяжести состояния пострадавшего и стабильности гемодинамики

При выявлении СКТ признаков повреждения структур средостения гаи патологического содержимого в перикарде выполняли торакотомию, ревизию раны средостения

В послеоперационном периоде СКТ было выполнено 99 пациентам, что позволило выявить ранние осложнения. У 21 пострадавшего не производилась ревизия плевральной полости — торакотомия или торакоскопия, а было выполнено лишь дренирование и первичная хирургическая обработка, поэтому СКТ исследование у этой группы пострадавших проводили с целью детализации и определения выраженности повреждений, связанных с ранением груди, а также уточнения локализации инородных тел и выявления ранних осложнений ранения груди.

Для оценки эффективности лечения в различные сроки после операции 59 пациентам СКТ было выполнено в динамике, всего выполнено 216 исследований В результате анализа всех проведенных в динамике СКТ исследований груди дополнительное дренирование плевральной полости было выполнено 12 пациентам, у 4 пациентов при выявлении на СКТ признаков инфицирования свернувшегося гемоторакса было проведено аспирационно-промывное лечение, у 11 пациентов по результатам СКТ дренажи были удалены из плевральной полости, пункция плевральной полости была выполнена 10 пациентам. В нашей работе в 53 случаях при контрольном исследовании была констатирована положительная динамика течения послеоперационного периода, что выражалось в уменьшении размеров внутрилегочной гематомы, объемов гемоторакса У 7 пациентов динамическое исследование было проведено после дренирования плевральной полости, у 4 пациентов после пункции плевральной полости У всех пациентов отмечено уменьшение общего объема содержимого

Таким образом, спиральная компьютерная томография высокоинформативный метод диагностики ранений груди, он позволил за короткий промежуток времени получить анатомо-топографическую характеристику ранения. Результаты СКТ дают возможность объективизировать выбор хирургической тактики и наиболее рационального вида доступа Использование СКТ явилось целесообразным при ранениях груди как до операции у пострадавших со стабильной гемодинамикой, так и в послеоперационном периоде для выявления ранних осложнений

Выводы

1.У совершенствование методики СКТ исследования органов грудной полости в виде изменения физико - технических параметров исследования и применение специальных СКТ методик способствует улучшению диагностики ранения груди.

2 СКТ исследование позволяет выявить признаки, отображающие повреждения мягких тканей, костного каркаса, средостения, плевры и

легких Точность и чувствительность СКТ исследования при выявлении инородных тел любой локализации, гемоторакса, пневмоторакса, составляет -100 %, внутрилегочной гематомы 93,3 %

3 СКТ позволяет четко определить траекторию раневого канала, детально характеризовать изменения анатомических структур органов грудной полости вследствие ранения.

4. СКТ позволяет за короткий промежуток времени получить топографо-анатомическую характеристику раневого канала, выявить инородные тела, определить их взаимоотношения с окружающими органами и структурами, получить исчерпывающие данные о характере повреждений органов грудной и смежной полости

5. Использование СКТ у пациентов с ранением груди дает возможность выбирать рациональную тактику лечения, оптимальный доступ для оперативного вмешательства и область дренирования, а также применять мини-инвазивные методы лечения

6. Проведение СКТ исследований в динамике позволяет оценить эффективность консервативного и оперативного лечения и своевременно внести коррективы в проведение лечебных мероприятий.

Практические рекомендации 1 СКТ при ранении груди следует проводить до операции всем пострадавшим со стабильной гемодинамикой при слепых огнестрельных ранениях с целью определения точной локализации инородных тел и взаимоотношения их с окружающими органами и структурами. При колото-резаных ранениях СКТ следует проводить пострадавшим со стабильной гемодинамикой для определения анатомо-топографической характеристики раневого канала в неясных случаях диагностики и при несоответствии клинической картины и данных инструментально - лучевых методов исследования После операции СКТ следует выполнять для своевременного распознавания осложнений, оценки клинического течения и результатов лечения

-202 Для улучшения визуализации повреждений по ходу раневого канала рекомендуется использование специальных СКТ методик (СКТ вульнерографию, СКТ ангиографию)

3 Необходимо использовать СКТ круглосуточно, так как СКТ является высокоинформативным методом, обладающее следующими достоинствами быстрота, неинвазивность, получение объективных количественных показателей, возможность без подготовки проводить исследование при высокой его клинической ценности

Список печатных работ по теме диссертации

1 Шарифуллин Ф А, Попова И Е Экстренная компьютерная томография при травме груди и ее осложнениях // Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений легких и его осложнений при закрытой травме груди", М, 2003 -С 31-40

2 Шарифуллин Ф А , Бармина Т Г, Забавская О А , Терегулова И Р, Желев И Г, Попова И Е Рентгеновская компьютерная томография при неотложных состояниях // Здравоохранение и медицинская техника, М, 2004 - №9 (13) -С 15-16

3 Шарифуллин Ф А, Попова И Е Методика проведения спиральной компьютерной томографии при ранении груди // Материалы II Международного конгресса «Невский радиологический форум - 2005» "Наука - клинике", СПб , 2005 -С 274-275

4.Шарифуллин Ф.А , Бармина Т Г, Забавская О А, Терегулова И Р, Желев И Г, Попова И Е Организация неотложного рентгеновского компыотернотомографического исследования при острой травме // Здравоохранение и медицинская техника, М, 2005 - №2 (16) -С 42-43 5 Попова И Е , Жестков К Г, Шарифуллин Ф.А Спиральная компьютерная томография в планировании торакоскопических операций у пострадавших с ранением груди // Материалы 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, М, 2005 -С 276-278

6 Шарифуллин Ф А , Попова И Е , Синякова О Г Компьютерная база данных результатов спиральной компьютерной томографии при травме груди // Материалы Всероссийского научного форума "Инновационные технологии медицины XXI века" "Медицинские компьютерные технологии", М, 2005 -С 492-493

7 Шарифуллин Ф А , Абакумов М М, Забавская О А, Бармина Т Г, Радченко Ю А , Попова И Е Комплексное применение функциональных и компьютернотомографических исследований в диагностике травмы груди и ее осложнений // Здравоохранение и медицинская техника, М, 2005, №3 (17) -С 20-21

8 Попова И Е, Жестков К Г Роль экстренной спиральной томографии в диагностике ранений груди // Материалы городского семинара по сочетанным ранениям груди, М, 2005 -С 18-23

9 Шарифуллин Ф А, Бармина Т Г , Забавская О А., Абакумов М М., Погодина А Н, Попова И Е Спиральная компьютерная томография в диагностике ранений груди и их осложнений // Медицинская визуализация, М, №5, 2005 -С 83-89

10Попова ИЕ, Жестков КГ, Шарифуллин ФА Возможности выбора хирургической тактики при ранении груди на основе спиральной компьютерной томографии // Эндоскопическая хирургия -2006 -№2 -С 105106

11 Попова И.Е , Шарифуллин Ф А , Жестков К Г Применение спиральной компьютерной томографии при ранении груди // Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений груди, М, 2006 -С 50-55

12Попова ИЕ, Жестков КГ, Шарифуллин ФА. Роль специальных СКТ методик в выборе хирургической тактики при ранении груди // Материалы первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы

визуализации». Альманах Хирургии им. А В Вишневского №1, М, 2006-С 94-95

13. Барский Б В, Попова И.Е. Применение компьютерного моделирования реберного каркаса в выборе метода хирургического лечения осложненных флотирующих переломов ребер // Эндоскопическая хирургия, 2007.-№1.-С 21-22

14 Попова И.Е, Барский Б В Изучение параметров торакоскопических доступов при травме груди // Материалы 11-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, М., 2007 -С 278-280

Заказ Л» 617 Объем 1 п л Тираж 100 жз

Отпечатано в ООО <<Петроруш». г. Москва, ул Пали\.1-2а, тел 250-92-06 wvw.postator.ru

Актуальность темы. Повреждения груди являются одной из ведущих причин смертности при травме, а также временной и стойкой нетрудоспособности у лиц моложе 40 лет, как в нашей стране, так и за рубежом (А.С.Ермолов, 2004; G.Voggereiter et al., 2004). Рост социальной напряженности, криминальных происшествий, увеличение количества суицидальных попыток обусловили непрекращающийся рост числа пострадавших с ранением груди (П.Г.Брюсов, 2005; А.Н.Погодина и др., 2005). Ранения груди составляют 5% от всех травм и 35% от всех ранений, причем 60-65% из них являются проникающими (П.Г.Брюсов, 2004).

В диагностике ранения груди применяются рентгенологическое исследование груди и ультразвуковое исследование (М.М.Абакумов, Е.Ю.Трофимова, Ф.А.Шарифуллин и др., 2005). При использовании этих методов ошибки в определении анатомической характеристики внутригрудных повреждений составляют от 16,1 до 56,4% (М.М.Абакумов, 2006; К Okamoto et al., 2002).

Невозможность до операции точно установить характер и объем повреждений делает хирургическую тактику необъективной и ведет либо к неоправданному радикализму в виде гипердиагностики и напрасных торакотомий, либо к излишнему консерватизму в виде неоправданно длительного «активного наблюдения» с задержкой операции (Е.А.Вагнер, 1981).

Наиболее сложно определение тактики при проникающем ранении груди при отсутствии абсолютных показаний к торакотомии, из-за невозможности до операции верифицировать анатомо-топографический характер ранения груди неинвазивными методами (К.Г.Жестков, 2003).

Пропагандируемое рядом авторов (Л.Н.Бисенков и др., 1998) широкое выполнение торакотомий при ранении груди является попыткой верификации анатомической характеристики травмы при отсутствии более эффективных методов диагностики.

В настоящее время во всех областях хирургии наблюдается тенденция широкого применения малоинвазивной техники. Метод торакоскопии сегодня переживает второе рождение (М.И.Перельман, 2004; А.М.Шулутко и др., 2006).

Спиральная компьютерная томография (СКТ) настолько расширила возможности изучения структуры тканей, что позволила по-новому взглянуть на процесс предоперационного обследования больного (В.Д.Федоров, Г.Г.Кармазановский и др., 2003; С.К.Терновой, В.Е.Синицын, 2005). По мнению М.И.Перельмана (2004) при планировании эндохирургических операций важнейшее значение имеют данные компьютерной томографии груди.

В литературе имеются единичные указания на возможность применения СКТ при ранении груди до операции (A.Salzano et al., 2000; N.F.Stassen et al, 2002). Однако в этих работах не разработаны методические аспекты выполнения СКТ применительно к специфическим условиям экстренного исследования, не изучена достоверность метода, не разработана СКТ семиотика открытых повреждений груди, не изучена возможность топографического определения раневого канала по отношению к сосудам и бронхам, органам средостения, что во многом определяет тактику лечения. Необходимость решения этих вопросов определило цель данного исследования.

Цель исследования. Повысить качество диагностики ранений груди и оптимизировать хирургическую тактику с помощью применения спиральной компьютерной томографии.

Задачи исследования:

1. Разработать показания к проведению СКТ для выявления характера повреждений при ранениях груди.

2. Разработать методику проведения экстренной СКТ при ранениях груди до операции.

3. Разработать СКТ семиотику повреждений при ранениях груди.

4. Изучить возможности СКТ в определении тактики лечения и оценке его эффективности при ранении груди.

Научная новизна исследования. Впервые представлены сведения о диагностической возможности спиральной компьютерной томографии в анатомической верификации характера повреждений при ранениях груди. Впервые разработана СКТ семиотика открытых повреждений груди, изучена возможность определения топографии раневого канала по отношению к сосудам и бронхам, органам средостения. Изучена роль СКТ в выборе рациональной тактики и оценке эффективности лечения. В работе обоснована целесообразность использования компьютерной томографии для дооперационного обследования при ранениях груди. На основе чего разработаны показания к СКТ при ранениях груди, модифицирована стандартная и разработаны специальные методики СКТ пострадавшим с ранением груди, технические аспекты их выполнения.

Практическая значимость исследования. Применение экстренной СКТ при ранениях груди до операции дает возможность выбирать рациональную тактику лечения, оптимальный доступ для оперативного вмешательства и область дренирования, а также применять мини-инвазивные методы лечения. Применение СКТ в послеоперационном периоде позволяет выявить ранние осложнения, что дает возможность своевременно внести коррективы в комплекс лечебных мероприятий и приводит к сокращению длительности госпитализации и реабилитации, а также уменьшению послеоперационной летальности.

Связь работы с планом научно-исследовательских работ. Тема диссертации утверждена Ученым Советом НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, протокол № 9 от 02 ноября 2005г и выполнялась согласно плана НИР института на 2006-2007 годы в рамках комплексной научной темы «Разработка современной хирургической тактики при ранениях груди» (№ гос. регистрации 002.06.07).

Положения выносимые на защиту

1. СКТ исследование позволяет выявить признаки, отображающие повреждения мягких тканей, костного каркаса, средостения, плевры и легких.

2. СКТ позволяет за короткий промежуток времени получить топографо-анатомическую характеристику раневого канала, выявить инородные тела, определить их взаимоотношения с окружающими органами и структурами, получить исчерпывающие данные о характере повреждений органов грудной и смежной полости.

3. Использование СКТ у пациентов с ранением груди дает возможность выбирать рациональную тактику лечения, оптимальный доступ для оперативного вмешательства и область дренирования, а также применять мини-инвазивные методы лечения.

4. Проведение СКТ исследований в динамике позволяет оценить эффективность консервативного и оперативного лечения и своевременно внести коррективы в проведение лечебных мероприятий.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу хирургических, реанимационных, травматологических отделений и в отделении рентгеновской компьютерной томографии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы. Основные положения и материалы исследования доложены на II Международном конгрессе «Невский радиологический форум - 2005» "Наука - клинике" (СПб., 2005), на 9-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (М., 2005), на 11-м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (М. 2007), на IX

Съезде Общества Эндоскопических хирургов (М., 2006), на X Всероссийском Съезде по эндоскопической хирургии (М., 2007), на Всероссийском научном форуме "Инновационные технологии медицины XXI века" "Медицинские компьютерные технологии" (М., 2005), на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений груди» (М., 2006), на городском семинаре по теме: «Сочетанные ранения груди» (М., 2005) на научно-практической конференции "Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений легких и его осложнений при закрытой травме груди" (М., 2003). Апробация работы состоялась 14 февраля 2007 года на научной конференции в рамках Проблемно-плановой комиссии №3 «Хирургия повреждений груди и живота» и хирургических клиник НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 стр. машинописного текста, состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, включающего 173 работы, из них 69 иностранных авторов. Иллюстрирована 39 рисунками, 13 таблицами.

выводы

1 .Усовершенствование методики СКТ исследования органов грудной полости в виде изменения физико - технических параметров исследования и применение специальных СКТ методик способствует улучшению диагностики ранения груди.

2. СКТ исследование позволяет выявить признаки, отображающие повреждения мягких тканей, костного каркаса, средостения, плевры и легких. Точность и чувствительность СКТ исследования при выявлении инородных тел любой локализации, гемоторакса, пневмоторакса, составляет -100 %, внутрилегочной гематомы 93,3 %

3. СКТ позволяет четко определить траекторию раневого канала, детально характеризовать изменения анатомических структур органов грудной полости вследствие ранения.

4. СКТ позволяет за короткий промежуток времени получить топографо-анатомическую характеристику раневого канала, выявить инородные тела, определить их взаимоотношения с окружающими органами и структурами, получить исчерпывающие данные о характере повреждений органов грудной и смежной полости.

5. Использование СКТ у пациентов с ранением груди дает возможность выбирать рациональную тактику лечения, оптимальный доступ для оперативного вмешательства и область дренирования, а также применять мини-инвазивные методы лечения.

6. Проведение СКТ исследований в динамике позволяет оценить эффективность консервативного и оперативного лечения и своевременно внести коррективы в проведение лечебных мероприятий.

- 117

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. СКТ при ранении груди следует проводить до операции всем пострадавшим со стабильной гемодинамикой при слепых огнестрельных ранениях с целью определения точной локализации инородных тел и взаимоотношения их с окружающими органами и структурами. При колото-резаных ранениях СКТ следует проводить пострадавшим со стабильной гемодинамикой для определения анатомо-топографической характеристики раневого канала в неясных случаях диагностики и при несоответствии клинической картины и данных инструментально - лучевых методов исследования. После операции СКТ следует выполнять для своевременного распознавания осложнений, оценки клинического течения и результатов лечения.

2. Для улучшения визуализации повреждений по ходу раневого канала рекомендуется использование специальных СКТ методик (СКТ вульнерографию, СКТ ангиографию).

3. Необходимо использовать СКТ круглосуточно, так как СКТ является высокоинформативным методом, обладающее следующими достоинствами: быстрота, неинвазивность, получение объективных количественных показателей, возможность без подготовки проводить исследование при высокой его клинической ценности.