Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности хирургической тактики у пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рз^^Гисн

РЫБАКОВА АННА АЛЕКСЕЕВНА

003473101

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАШ1Ы.МИ РАНЕНИЯМИ ШЕИ И ГРУДИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003473101

Работа выполнена на кафедре хирургии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Андрей Потапович

Офнцнальпые оппопепты:

доктор медицинских наук, профессор Земляной Вячеслав Петрович

доктор медицинский наук, профессор Спесивцев Юрий Александрович

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

\ ¿0 Ул июня 2009 года в / ' часов на заседании совета

Защита диссертации состоится . Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, г. Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д.8а, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д.7/9).

Автореферат разослан ^^ 2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета , '^С^- А.Н.Напалков

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сочетанной травмой считается одновременное повреждение двух и более анатомических областей. В настоящее время выделяют семь областей - голова, шея, грудь, живот, таз, верхние и нижние конечности (Цыбуляк Г.Н., 2005). При сочетанной травме наблюдается феномен (сиизром) взаимного отягощения повреждений. Особенность его состоит в том, что каждое из локальных повреждений не носит жизнеугрожающий характер, а в совокупности эти повреждения могут привести к летальному исходу (Гринев М.В.,1996; Ерюхин И.А., 1997).

В структуре повреждений мирного времени ранения шеи встречаются в 2-10% случаев (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004; Завражнов A.A., 2005). На долю сочетанны.ч ранений шеи приходится 21,0-62,2%, при этом более трети из них представлены сочетанными ранениями шеи и груди (Абакумов М.М., Джаграев K.P., 1998; Завражнов A.A., 2005; Погодина А.Н. и соавт., 2006; Сопшченко А.Б., 2006). В своей работе Завражнов A.A. (2005) указывает, что у каждого третьего пострадавшего повреждения других анатомических областей конкурируют или превышают по тяжести ранения шеи. В основном они имеют криминогенный колото-резаный характер. Сочетанные ранения шеи и груди являются тяжелым видом травмы, часто сопровождаются повреждением нескольких органов, массивной кровопотерей, нарушением дыхания, шоком (Щербук Ю.А., Багненко С.Ф., 2007; Погодина А.Н. и соавт., 2006; Завражнов A.A., 2005; Demetriades D. et al„ 1987; Buchan К., Robbs J.V., 1995).

Следует отметить, что 18-32% пострадавших доставляются в стационар в тяжелом и крайне тяжелом, а 6,5% раненых в терминальном состоянии (Завражнов A.A., 2005). Повреждение смежных анатомических областей, состояние шока, сопутствующая экзогенная интоксикация приводят к изменению («стертости») клинических проявлений повреждений жизненно-важных органов, а также затрудняют определение ведущего повреждения (Пугачев А.Д. и соавт., 1989; Ким Е.Г., 2002; Завражнов A.A., 2005; Firoozmand Е., Velmahos G.. 2000; George S.M., 1991).

Диагностические и тактические подходы, использующиеся в военно-полевой хирургии невозможно полностью адаптировать к условиям работы городских многопрофильных стационаров, в которые наиболее часто поступают пострадавшие с сочетанными ранениями шеи (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004). Принципиальным отличием являются время доставки пострадавшего в лечебное учреждение и возможность оказания экстренной помощи

единовременно в полном объеме (Жестков К.Н. и соавт., 2003). Отсутствие четких представлений о последовательности диагностических исследований и хирургической тактики приводит к тому, что наблюдается значительное количество диагностических ошибок (7-38%) и осложнений (26-57%) (Абакумов М.М., Джаграев K.P., 1998; Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004; Walsh M.S., 1994: Thoma М. et al., 2008). Летальность при сочетанных ранениях шеи колеблется от 17,0 до 86,0%, в то время как при изолированных ранениях шеи составляет от 8,0 до 11,0% (Абакумов A.A., Джаграев K.P., 1998; Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004; Завражнов A.A., 2005; Погодина А.Н. и соавт., 2006; George S.M., 1991; Demetriades D. et al., 1996; Nair R. et al., 2000). Анализ причин неудовлетворительных результатов лечения пострадавших свидетельствует об отсутствие единых подходов в вопросах диагностики и хирургической тактики при сочетанных ранениях шеи и груди. Таким образом, разработка диагностического и хирургического алгоритма является актуальной проблемой хирургии.

Цель работы - улучшение результатов диагностики и хирургического лечения у пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру и особенности клинических проявлений сочетанных ранений шеи и груди.

2. Разработать оптимальный диагностический подход для выявления характера и тяжести сочетанных повреждений шеи и груди.

3. Обосновать тактику хирургического лечения сочетанных ранений шеи и груди.

4. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных с сочетанными ранениями шеи и груди.

Научная новюна исследования

На основании анализа 617 пострадавших с ранениями шеи установлено, что более трети пострадавших (35,4%) имеют сочетанный характер ранений. Выявлено, что наиболее тяжелой и часто встречающейся является группа с сочетанными ранениями шеи и груди, при этом в 27% ранения конкурируют по тяжести.

В ходе анализа результатов лечения 89 пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди в условиях многопрофильного стационара обоснован комплексный диагностический

подход, включающий рентгенологические, эндоскопические исследования, видеоторакоскопию.

Показана необходимость выполнения ревизии органов и сосудов шеи при проникающих ранениях шеи, а так же проведения всего объема оперативного пособия для устранения повреждения органов и сосудов шеи одномоментно, вне зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

Обоснована целесообразность выполнения оперативных вмешательств в смежных анатомических областях одновременно двумя бригадами хирургов.

Предложенный подход при лечении пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди позволил уменьшить количество повторных операций в 5 раз, снизить количество осложнений в 2,5 раза, летальность с 25% до 10,8%.

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость обязательного выполнения рентгенографии грудной клетки у пострадавших с ранениями шеи в I и II анатомических зонах для выявления цервико-торакалыюго характера повреждения.

Установлена необходимость выполнения ревизии сосудов и органов шеи с обязательным интраоперационным использованием эндоскопических методов исследования (фиброэзофагоскопия, фибробронхоскопия) с диагностической и с санационной целью.

Доказана целесообразность выполнения оперативных вмешательств в смежных анатомических областях одновременно двумя бригадами хирургов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетанные ранения шеи и груди являются наиболее тяжелой группой среди всех сочеганных ранений шеи. Отличаются сложностью в диагностике, сопровождаются диагностическими ошибками и высокой летальностью.

2. Диагностика сочеганных ранений шеи и груди должна носить комплексный характер и включать наряду с тщательной ревизией проникающих ранений шеи, рентгенологические, эндоскопические и эндовидеохнрургические методы исследования.

3. У пострадавших с сочеганными ранениями шеи и груди не всегда удается выявить приоритетное повреждение, так как ранения конкурируют по тяжести и требуют выполнения оперативных вмешательств одновременно двумя бригадами хирургов с одномоментным устранением повреждений органов и сосудов в полном объеме.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором проведен ретроспективый и проспективный анализ 617 пострадавших с ранениями шеи. Выполнен углубленный анализ 89 раненых с сочетанными ранениями шеи и груди. Проведена статистическая обработка данных. Автор непосредственно участвовал в оперативных вмешательствах и лечении пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди. На практике применялся разработанный лечебно-диагностический алгоритм.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на Всероссийской медико-биологической конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург 2005, 2006, 2009), на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийской конференции «Проблемы челюстно-лицевой хирургам и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007), на первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского (Москва, 2008). По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях рекомендуемых ВАК.

Внедрение в практическое здравоохранение. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского факультета СПбГУ и внедрены в работу хирургических отделений больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, Александровской и Мариинской больниц Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 307 источников, из них 113 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 34 таблицами, 25 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных

За период с 1990 по 2007 гг. в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга находилось на лечении 617 пострадавших с ранениями шеи. Из них у 536 (86,9%) больных диагностированы колото-резаные, у 52 (8,4%) огнестрельные, у 27 (4,4%) ушибленные и рваные, а у 2 (0,3%) укушенные ранения шеи. Изолированный характер ранений шеи выявлен у 404 (64,6%) пострадавших, сочетанный с другими анатомическими областями - у

213 (35,4%) (табл. 1). При этом преобладали ранения шеи и груди - 8У (14,4%) пострадавших.

Таблица 1

Структура сочетанных ранений шеи

Локализация Абс. (п=213) %

Шея и голова 21 3,4

Шея и грудь 89 14,4

Шея и живот 55 8.9

Шея и конечности 41 6,6

Шея и таза 1 0,2

Шея и несколько анатомических областей 6 1,0

Среди пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди большинство были мужчины 78 (87,6%). Средний возраст пациентов составил 38,2±14.1 лет. Причиной ранений у 61 (68,6%) явилась криминогенная травма, у 26 (29,2%) - суицидная попытка и у 2 (2,2%) -результат производственной травмы (рис. 1). В 84 (94.4%) случаях наблюдались колото-резаные, а в 5 (5,6%) огнестрельные ранения.

Рисунок 1

Причины сочетанных ранений шеи и груди

|еэ Криминогенная 1равма в Суицидная попытка □ Производственная травма

В первый час с момента травмы в стационар были доставлены 31 (34,8%) из 89 пострадавших. В состоянии шока поступило - 55 (61,8%) пострадавших. Шок 1 степени

диагностирован у 21 (23,5%) раненых, II степени у 13 (14,6%), III степени-у 17 (19,1%). В 4 случаях состояние раненых расценивалось как терминальное (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пострадавших по степепям шока

Степени шока Сочеганные ранения шеи и груди

Абс. (п=55) %

I 21 23,5

II 13 14,6

III 17 19.1

Терминальное состояние (Шок IV) 4 4,5

Для определения степени тяжести травмы при изолированных и сочетанных ранениях шеи использовали оценку по степеням шока и по шкале, предложенной Гуманенко Е.К. и соавт., (1992)*. Выявлено, что наибольшей тяжестью характеризуется группа пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди, имеющая средний балл тяжести 38,7+2,7 (табл. 3).

Таблица 3

Структура, частота и степень тяжести изолированных и сочетанных рапений шеи

Локализация Абс. % В состоянии шока (абс.) % Сред, балл тяжести*

Шея и голова 21 3,4 13 2.1 23,7±0,8

Шея и грузь 89 14,4 55 9,0 38,7±2,7

Шея и живот 55 8,9 27 4,3 26,9±1,8

Шея и конечности 41 6,6 21 3,4 20,5±7.8

Шея и таза 1 0,2 1 0,2 32,4

Шея и несколько анатомических областей 6 1.0 6 1,0 42,6±2,2

Шея 404 65,5 146 23,6 17,2±9,93

Итого 617 100 269 43,6 -

При этом тяжесть состояния пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди в 42,7% определяла одна анатомическая область, а в 27% ранения конкурировав по тяжести между собой.

В группе пострадавших с повреждениями шеи и груди (89) проникающие ранения шеи диагностированы у 50 (56,1%) пострадавших, при этом повреждение органов и сосудов шеи выявлены в 37 (41,6%) случаях. Проникающие ранения груди диагностированы у 49 (55%), а повреждение органов и сосудов выявлено у 32 (36%) пострадавших. В 37 случаях один раневой канал проходил через две смежные анатомические области.

Преимущественно при сочетанных ранениях шеи и груди повреждались артерии и вены шеи - 46 (51,6%) случаях, на втором месте верхние дыхательные пути - 19 (21,3%), приблизительно одинаково встретились повреждения щитовидной железы и гло1ки с шейным отделом пищевода, соответственно 15 (16,8%) и 12 (13,5%) случаев. Ранения с повреждением легкого отмечены у 18 (20.2%) пострадавших, у 5 (5,6%) - выявлены ранения камер сердца, в 19 (21,3%) случаях диагностировано повреждение межреберных сосудов (табл. 4).

Таблица 4

Частота и структура ранений органов и сосудов шеи и груди

Органы и сосуды шеи и груди Частота ранений (абс.) % от общего количества больных (п=89)

Магистральные артерии и их ветви 19 21,3

Магистральные вены и их притоки 27 30,3

Нервные стволы и сплетения шеи 1 1,1

Гортань и трахея 19 21,3

Глотка и шейный отдел пищевода 12 13,5

Щитовидная железа 15 16,8

Слюнные железы 4 4,5

Ранение спинного мозга 1 1,1

Два и более оргаиа или сосудов шеи 23 25,8

Легкое 18 20,2

Сердце и перикард 5 5,6

Межреберные сосуды 19 21,3

Внутренняя грудная артерия 4 4,5

Грудной лимфатический проток 3 3,3

Диафрагма - -

Спинной мозг 2 2,2

Два л более органов плп сосудов груди 9 10,1

Больные с сочетанными ранениями шеи и груди поступали в Елизаветинскую больницу', где за 17 лет в связи с проведением целого ряда организационных мероприятий, использовались две различные лечебно-диагностические тактики, что позволило произвести сравнительный анализ двух групп.

В I группе (1990-1997 гг) в лечении больных руководствовались следующими принципами. Пострадавшие с сочетанными ранениями шеи и груди в состоянии шока поступали в операционную, все остальные осматривались и обследовались в условиях приемного отделения. Диагностика травм была направлена на выявление приоритетного ранения в максимально короткие сроки. Повреждение внутренних структур шеи оценивалось по клиническим симптомам и данным объективного осмотра. Отсутствие признаков повреждения сосудов и органов шеи позволяло исключить их ранение и не применять дополнительные методы исследования. Объем оперативного вмешательства ограничивался выполнением хирургической обработки ран шеи.

Для установления проникающего характера ран груди оценивалась клиническая картина, использовались данные объективного осмотра, выполнялась рентгенограмма грудной клетки, плевральная пункция, дренирование.

На основании полученных клинико-инструментальных данных выявляли приоритетное повреждение, и оперативные вмешательства выполнялись последовательно в смежных анатомических областях. Операции на органах грудной полости выполнялись традиционно из торакотомического доступа.

Объем производимых вмешательств зависел от состояния пострадавших. В крайне тяжелом и нестабильном состоянии оперативные вмешательства ограничивались восстановлением дыхания и остановкой кровотечения. В дальнейшем, после стабилизации состояния пострадавших в отделении реанимации, производилось дообследование,

повторное оперативное вмешательство и окончательное устранение повреждений всех органов и сосудов шеи и грудной полости.

Во II группе (1998-2007 гг) все пострадавшие с сочетанными ранениями шеи и груди поступали в операционную, диагностические исследования проводили, при необходимости, параллельно с противошоковыми мероприятиями.

Пострадавшим с изолированными ранениями шеи в I и II анатомических зонах выполняли рентген грудной клетки для исключения цервико-торакального характера ранения. Обязательно выполняли до- или интраоперационную диагностику повреждения полых органов (фиброэзофагоскопия, фибробронхоскопия, рентген шеи).

Для выявления проникающего характера ран груди наряду с клинической картиной, данными объективного осмотра, рентгенологическими методами, пункцией, применяли видеоторакоскопию. При этом видеоторакоскопия носила как диагностический, так и лечебный характер.

При установлении проникающего характера ран шеи и грудной клетки ранения расценивались как конкурирующие, и оперативные вмешательства выполнялись одновременно двумя бригадами хирургов.

При этом ревизию проникающих ран шеи всегда производили из коллотомического доступа (по переднему краю грудинноключично-сосцевидной мышцы), а диагностические и оперативные вмешательства на органах грудной полости по показаниям начинали с видеоторакоскопин. Оперативные вмешательства на поврежденных органах производили одномоментно в полном объеме.

I группу составили 52 пациента, II группу - 37. Кроме различия в диагностической и хирургической тактике, другие виды лечения были идентичны. Применяли инфузионную и антикоагулянтную терапию, гемотрансфузию по показаниям, проводилась профилактика инфекционных осложнений антибиотиками.

Распределение пострадавших по полу, возрасту, срокам поступления, видам ранения шеи и груди, а также по степени тяжести на момент поступления было равноценным, что позволило провести сравнительный анализ результатов применения различных диагностических и хирургических подходов у этих пациентов.

Методы исследования

Анализ клинических наблюдений больных с сочетанными ранениями шеи и груди производился на основании изучения анамнеза, данных объективного и инструментального

обследования. При сборе анамнеза уточнялись обстоятельства получения травмы, направление удара, характер ранения, а так же оценивалось время, прошедшее с момента травмы и клиническая картина.

При поступлении в приемное отделение пострадавшим с сочетанными ранениями шеи и груди выполняли: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиографию, по показаниям - рентгенографию шеи, грудной клетки, фиброэзофагоскопию, фибробронхоскопию, консультации смежных специалистов. Большинство пострадавших поступали непосредственно в операционную, где проводили обследование на фоне проведения противошоковых мероприятий.

Результаты лечения больных с сочетанными ранениями шеи и груди оценивались по длительности операции, частоте повторных оперативных вмешательств, развитию гнойных осложнений (нагноение послеоперационной раны, развитие флегмоны шеи) и уровню летальности. Динамика состояния пациентов в послеоперационном периоде оценивалась по клинико-лабораторным показателям: частоте сердечных сокращений (ЧСС), температуре тела, лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), - на 1-е, 3-е, 7-е и 9-е сутки после операции. Также оценивалась длительность пребывания в стационаре и исход лечения.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке. Использовались статистические методы, обеспечивающие возможность получения достоверных данных при работе с малыми выборками. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М). стандартной ошибки среднего (т), стандартное отклонение (8Г)). Для оценки межгрупповых различий при сравнении 2-х групп и более использовались ^критерий Стьюдента. коэффициент корреляции Пирсона, коэффициент выборочных долей Фишера. Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы (отсутствие значимых различий или факторов различий) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе клинической картины в 13,4% была выявлена стертая симптоматика. Наиболее часто диагностировались признаки геморрагического шока. Многие симптомы, выявляемые при осмотре, были не специфичны, характерны как для повреждения органов шеи. так и органов груди (табл. 5). Это одышка (13,4%), эмфизема мягких тканей (12,4%), кровотечение из ран (14,6-21,3%), кровохарканье (11,2%). В то же время, у каждого пятого (19,1%) раненого отсутствовали клинические симптомы повреждения сосудов и органов. В 12,4% случаев клинические проявления повреждений органов шеи являлись

ложноположительными. т.е. не связаны с повреждением внутренних структур шеи. В 8 (9,1%) случаях больные не предъявляли жалоб или их единственной жалобой было наличие ран на шеи и груди. Поэтому в диагностике сочетанных ранений шеи и груди особое значение имеет применение инструментальных методов исследования.

Таблица 5

Симптомы повреждения органов и сосудов шеи и грудп

Симптомы Абс. (п-89) °/о

Боль в области шеи 17 19,1

Кровотечение из раны шеи 13 14,6

Гематома на шее б 6.7

Отсутствие пульса на височной и лицевой артериях 2 2.2

Гемипарез, тетраплегия 2 2.2

Кровохарканье 10 11,2

Выделение из раны шеи воздуха, слюны б 6.7

Дисфагия, одинофагия 3 3,4

Подкожная эмфизема 11 12,4

Осиплость голоса 6 6.7

Цианоз кожных покровов 2 2.2

Одышка, дыхательные расстройства 12 13,4

Боли в груди 17 19,1

Кровотечение из раны груди 19 21,3

Набухание шейных вен 2 2.2

Больной находился без сознания (шок) 9 10,1

Жалобы отсутствовали 8 9,1

Применение обзорной рентгенографии шеи позволило уточнить местоположение инородного тела в 5 случаях, выявить эмфизему мягких тканей в 7 случаях, превертебральную эмфизему в 4 случаях при повреждении трахеи и в 2 случаях при повреждении пищевода.

В I группе всем пострадавшим при наличии ран груди выполнялась рентгенограмма грудной клетки. При этом у 19 (36,5%) пострадавших I группы с ранением I и II анатомических зон шеи только у 8 пациентов был заподозрен цервико-торакальный характер ранения до операции и выполнено исследование. В 7 случаях диагноз установлен интраоперационно, а в 4 - в послеоперационном периоде при развитии осложнений. Во И группе у 11 раненых диагноз был поставлен до операции, и только в 1 случае интраоперационно в связи с отсутствием рентгенологических признаков (р<0,05). Чувствительность метода составила - 78,1%.

В I группе показанием к выполнению эндоскопических методов исследования являлось наличии клинических признаков повреждения сосудов и органов шеи. В связи с этим из 29 (55,8%) пострадавших с проникающими ранениями шеи только в 5 случаях была выполнена фиброэзофагоскопия (ФЭС) и в 13- фибротрахеобронхоскопия (ФБС). При этом повреждение глотки и шейного отдела пищевода выявлено в 2 случаях, а гортани и трахеи в 8.

Во II группе всем пострадавшим с проникающим характером ран шеи произведена ФЭС и ФБС, кроме 3 пострадавших с ранениями трахеи, так как диагноз был установлен на догоспитальном этапе. При этом в 5 случаях повреждение глотки и шейного отдела пищевода выявлено эндоскопически, а в 2 случаях интраоперационно при выполнении исследования одновременно с ревизией. Чувствительность метода составила - 88,9%. ФБС выполняли 18 пострадавшим, при этом ранение гортани и трахеи выявлено в 6 случаях эндоскопически и в 1 случае при интраоперационном выполнении исследования. ФБС кроме диагностического носила и лечебный характер: произведена санация трахеобронхиального дерева и выявлена аспирация кровью в - 4, желудочным содержимым в 2 случаях. Чувствительность метода - 92,3%.

Во II группе выполнение ревизия органов и сосудов шеи с применением эндоскопических методов исследования во всех случаях (100%) позволило диагностировать повреждения полых органов (р<0,05).

Видеоторакоскопия выполнялась в 14 случаях только у пострадавших П группы. При этом в 9 случаях выявляемые повреждения были устранены, а в 2 случаях потребовалась

конверсия доступа (р<0,05). У 3 пострадавших видеоторакоскопия носила диагностический характер. Чувствительность метода составила - 90,9%.

В I группе из 29 (55.7%) пострадавших с проникающими ранениями шеи только в 11 случаях выполнена ревизия органов и сосудов шеи продольного коллотомического доступа. При этом в 2 случаях доступ производили с двух сторон. В 10 случаях у пострадавших с проникающими ранениями шеи ограничились выполнением хирургической обработки ран шеи, а в 8 случаях ревизию выполняли путем расширения уже имеющейся раны. Во II группе всем пострадавшим с проникающими ранениями шеи производили ревизию внутренних структур шеи из продольного коллотомического доступа. При этом в 5 случаях применяли доступ с двух сторон.

В I группе 15 (28,8%) пострадавшим выполнена торакотомия, при этом в 3 случаях она носила диагностический характер. В 5 (9.6%) случаях в I группе и в 2 (5,4%) случаях во II группе выполнялась торакотомия по типу «люка». Активное внедрение эндовидеохирургических технологий у пострадавших во II группе позволило сократить общее количество торакотомий и избежать выполнения диагностических.

В результате хирургического лечения сочетанных ранений шеи и груди были получены следующие результаты. В I группе осложнения после хирургического лечения возникли у 24 (46,2%) больных, а во II группе - у 7 (18.9%). Виды осложнений отражены в таблице 6.

Анализ осложнений после хирургического лечения сочетанных ранений шеи и груди показывает, что в I группе достоверно чаще встречались такие осложнения как нагноение послеоперационной раны (17,3%), рецидив кровотечения (9,6%) и частота развития пневмоний (21,2° о) (р<0,05). Также в I группе наблюдались такие осложнения, как тромбоз внутренней сонной артерии с образованием ишемического инсульта (3.8%). свернувшийся гемоторакс (3,8%), которые во II группе не встречались.

Таблица 6

Осложнения хирургического лечения сочетанных рапенпп шеи п г руди

Вид осложнения I группа (п = 52) II группа (п = 37)

Флегмона шеи 3 (5,8%) 1 (2,7%)*

Нагноение послеоперационной раны 9 (17.3%) 2 (5,4%)**

Рецидив кровотечение 5 (9,6%) _**

Несостоятельность швов пищевода 3 (5,8%) 1 (2,7%)*

Пневмония 11 (21.2%) 3 (8,1%)**

Перикардит (серозный) 1 (1,9%) 1 (2,7%)*

Тромбоз внутренней сонной артерии с развитием ишемического инсульта 2 (3,8%) _*

Свернувшийся гемоторакс 2 (3,8%) _*

* - различие по отн. к показателю I группы недостоверно (р>0,05)

** - различие по отн. к показателю I группы достоверно (р<0,05)

Всего наблюдалось 36 осложнений в I группе и 8 осложнения во II группе (р<0,05).

В I группе в 5 случаях выявлен рецидив кровотечения из сосудов шеи, в 4 случаях нагноение послеоперационной раны с развитием у 3 пострадавших флегмоны шеи в связи с тем, что на момент поступления ограничились выполнением хирургической обработкой ран шеи. Выполнение оперативных вмешательств в два этапа у пострадавших в I группе привело к тому, что у 2 пациентов в поздние сроки ушивали ранения глотки и пищевода. Несостоятельность швов пищевода в I группе, осложнило течение послеоперационного периода у 3 пострадавших. В связи с выполнением оперативных вмешательств последовательно, в I группе поздно диагностированные ранения общей и внутренней сонных артерии привели к развитию ишемического инсульта. Во II группе подобных осложнений не наблюдалось (р<0,05). Развитие пневмонии осложнило течение послеоперационного процесса в связи с поздним диагностированием цервико-торакального ранения у 4 пострадавших I группы <р<0,05)■ Ранение сердца в двух случаях осложнилось развитием перикардита, достоверных различий в группах не выявлено (р>0,05/1.

Таким образом, во II группе отмечается снижение частоты гнойных осложнений после хирургического лечения у пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди, по сравнению с I группой, почти в 2,5 раза. Следует отметить, что активная хирургическая тактика в отношении ранений шеи у пострадавших с сочетанными ранениями смежных областей способствовало выявлению всех повреждений внутренних структур шеи в короткие сроки с момента травмы. Подобная тактика способствовала уменьшению количества повторных операций в 5 раз.

При изучении динамики состояния больных в послеоперационном периоде отмечено, что на 1-е сутки после операции у больных в обеих группах отмечались тахикардия и незначительные признаки интоксикации: субфебрильная лихорадка, умеренное повышение

ЛИИ. На 3-й сутки после операции в обеих группах (р^О.05) сохраняется субфебрильная лихорадка, умеренная тахикардия, отмечается рост ЛИИ.

На 6-е и 9-е сутки указанные показатели во II группе были статистически достоверно ниже, чем в I - р<0,05 (за исключением ЧСС на 6-е сутки) и на 9-е сутки приходили к норме (табл. 7).

Таблица 7

Динамика ЧСС, температуры тела и ЛИИ у пострадавших с сочетаннымн __рапеппямп шеи и груди_

Показатель 1-е с\ткп 3-й сутки 6-е сутки 9-е сугкп

I группа 11 группа I группа И группа 1 группа И группа 1 группа 11 группа

ЧСС (в МИН) 106±5 108±8 106±4 Ю7±5 97±7 881=3 89±5 78±3

Г тела ГС) 37.1± 0.4 37.2± 0.3 37.7= 0.4 37.5± 0,5 37,5= 0,3 36,9+ 0.2 37.2± 0.2 36,8+ 0,1

ЛИИ (ед.) 2,2± 0,2 2,1± 0,2 4.1± 0,3 4,0± 0.3 3,3± 0.4 2.0+ 0.3 3.0± 0,6 1.6= 0.4

Анализ полученных данных показывает, что во II группе после хирургического лечения быстрее (уже на 6 сутки после операции) начинают проходить симптомы интоксикации и улучшается самочувствие больных, чем в I группе. Таким образом, проводимое лечение во II группе способствует более быстрому и благоприятному течению послеоперационного периода.

Среднее пребывание в стационаре больных с сочетаннымн ранениями шеи и груди составило 16,7 ±6,7 дней в I группе и 14,3±4,6 дней во П группе (различие не достоверно -р>0,05).

В I труппе погибли 13 больных с сочетаннымн ранениями шеи и груди. Летальность составила 25%. Двое пострадавших были доставлены в терминальном состоянии и погибли от сочетанной травмы несовместимой с жизнью. В 4 случаях пострадавшие умерли от развития пневмонии и двое в связи с развитием флегмоны шеи. В двух случаях непосредственной причиной летального исхода была развившаяся в послеоперационном

периоде острая недостаточность мозгового кровообращения. Трое погибли от тромбоэмболии легочной артерии, острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Во II группе летальный исход наблюдался в 4 (10,8%) случаях. Непосредственной причиной смерти явилось - травма несовместимая с жизнью в 2 случаях, пневмония - 1, флегмона шеи - 1 случаях (табл. 8).

Таблица 8

Причины леталыюстн при сочетаииых ранениях шеи и груди у пострадавших I и II _групп__

Причина летальности I группа, (п = 52) II группа (ч=37)

Травма несовместимая с жизнью 2 (3,8%) 2 (5,4%)

Флегмона шеи 2 (3.8%) 1 (2,7%)

Пневмония 4 (7,7%) 1 (2,7%)

Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (3,8%) -

Тромбоэмболия легочной артерии 1 (1,9%) -

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 (3,8%) -

Таким образом, сочетанные ранения шеи являются тяжелым травматическим повреждением, часто сопровождаясь шоком, повреждениями внутренних органов и сосудов нескольких анатомических областей.

Сочетанные ранения шеи и груди встречаются в 41,8% случае» от всех сочетанных ранений шеи, при этом в 27% ранения смежных областей являются конкурирующими по тяжести между собой. Практически в половине случаев они носят проникающий характер на шее (51,6%) и груди (49,4%). Применение разработанного диагностического и хирургического подхода позволяет существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Из всех ранений шеи сочетанные повреждения отмечаются у 35,3% больных.

Преимущественно встречаются ранения шеи и груди, на их долю приходится 41,8%

всех сочетанных повреждений шеи. При этом кишпеские данные не позволяют определить приоритетное повреждение.

2. При сочетанных ранениях шеи и труди чаше, чем при изолированных, наблюдается повреждение магистральных сосудов, что требует наряду с тщательной ревизией проникающих ранений шеи осуществлять рентгенологические, эндоскопические и эндовидеохирургические методы исследования.

3. Ранения шеи и груди в 27,0% конкурируют по тяжести и требуют выполнения оперативных вмешательств одновременно двумя бригадами хирургов одномоментно в полном объеме.

4. Применение разработанных лечебно-диагностических подходов при сочетанных ранениях шеи и груди позволяет уменьшить количество повторных операций в 5 раз, сократить длительность оперативного вмешательства с 107±79,4 мин до 75.6±50,6 мин, снизить количество осложнений с 46,2 до 18,9%, летальность с 25 до 10,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавшие с сочетанными ранениями шеи должны госпитализироваться в многопрофильные стационары, где есть все необходимые условия для диагностики и лечения этой группы больных.

2. При проникающих ранениях шеи показана активная хирургическая тактика -тщательная ревизия раны с дополнительным рентгенологическим, эндоскопическими исследованиями непосредственно в операционной.

3. При наличии изолированного ранения шеи в I и II анатомических зонах, необходимо выполнять обзорную рентгенографию груди для исключения цервико-торакального характера ранения.

4. Оперативные вмешательства на органах грудной полости целесообразно выполнять с использованием эндовидеохирургических технологий.

5. При повреждениях жизненно важных анатомических структур шеи и груди показано выполнение оперативных вмешательств одновременно двумя бригадами хирургов в полном объеме вне зависимости от состояния пострадавших.

Список научных публикаций

1. Рыбакова A.A. Ранения шеи / А.А.Рыбакова, Б.В.Сигуа, И.С.Смирнова // Человек и его здоровье: Тезисы восьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей. - СПб, 2005. - С. 133.

2. Рыбакова A.A. Лечение повреждений магистральных сосудов шеи /А.А.Рыбакова, Е.М. Трунин, А.П. Михайлов, A.M. Данилов, Г.А. Михайлов, A.A. Шабонов II Вестник Санкт-Петербургского университета. - СПб, 2006. - Сер. 11 - Вып. 4. - С. 82-88.

3. Рыбакова A.A. Диагностика и хирургическое лечение ранений шеи / А.А.Рыбакова // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции. - СПб, 2006. - С. 248.

4. Рыбакова A.A. Хирургическая тактика при сочетанных ранениях шеи и груди /А.А.Рыбакова, Б.В.Сигуа // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике: Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здаровоохранению и социальному развитию». - СПб, 2006. - С. 154-155.

5. Рыбакова A.A. Хирургическая тактика при сочетанных ранениях шеи / А.А.Рыбакова // Человек и его здоровье: Тезисы девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей. - СПб, 2006. - С. 294-295.

6. Рыбакова A.A. Особенности диагностики и хирургической тактики при сочетанных ранениях органов шеи /А.А.Рыбакова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых. - СПб.: СПбМАПО, 2006. - С. 91-92.

7. Рыбакова A.A. Сочетанные ранения шеи и груди /А.А.Рыбакова А.П.Михайлов, A.M.Данилов, А.Н. Напалков // Юбилейная конференция, посвященная 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского и 10-летию Центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы «Современные технологии в хирургии», СПб. 2006 - С. 216-219.

8. Рыбакова A.A. Диагностика и хирургическое лечение цервико-торакальных и цервико-абдоминальных ранений /А.А.Рыбакова, А.П.Михайлов // XIV Всероссийская конференция СНО и молодых ученых «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии», СПБ, 2006. - С. 35.

9. Рыбакова A.A. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранениях шеи /А.А.Рыбакова, А.П.Михайлов // Материалы Всероссийской научной конф.

«Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирурпш и стоматологии». - СПб, 2007. - С. 43-44.

10. Рыбакова A.A. Хирургическая тактика при одномоментных ранениях шеи и других анатомических областей /А.А.Рыбакова. Л.П.Михайлов, А.М.Данилов, Б.В.Сигуа. А.Н.Напалков // Научно-практическая юбилейная конф. «Современные проблемы хирургии». - СПб. 2007. -С.509-517.

11. Рыбакова A.A. Принципы лечебно-диагностической доктрины при ранениях шеи /А.А.Рыбакова, А.П.Михайлов, А.М.Данилов, А.Н.Напалков // Конференция, посвященная 25-летию Елизаветинской больницы СПб «Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара». - СПб, 2007. - С. 101-108.

12. Рыбакова A.A. Особенности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при сочетанных ранениях шеи 'Л.А.Рыбакова, А.П.Михайлов, Е.М.Трунин. А.М.Данилов, А.Н.Напалков /7 Скорая медицинская помощь. - СПб, 2008. - № 1. - С. 46-49.

13. Рыбакова A.A. Диагностика и лечение повреждений верхних дыхательных путей при цервикоторакальных ранениях / А.Л.Рыбакова, Л.П.Михалов, А.М.Данилов, А.Н.Напалков // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского. - Москва, 2008. -С. 301.

Н.Рыбакова A.A. Хирургическая тактика при одномоментных ранениях шеи и других анатомических областей /А.А.Рыбакова, А.П.Михайлов, А.М.Данилов, Б.В.Сигуа. А.Н.Напалков // Сб. научи, трудов МАПО, посвященных 5-летию кафедры хирургия. -СПб, 2006.-С.89.

15. Рыбакова A.A. Хирургическая тактика при сочетанных ранениях груди в условиях многопрофильного стационара // Человек и его здоровье: Тезисы двенадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей. - СПб, 2009.-С. 341.

Подписано и печать 20.05.2009г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать сметная. Усл. печ. л. Тираж 100 экч. Заказ № 42

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-1 ктсрбург. Восстания, 1.

Сочетанной травмой- считается одновременное повреждение двух и более анатомических областей. В настоящее время выделяют семь областей -голова, шея, грудь, живот, таз, верхние и нижние конечности (Цыбуляк Г.Н., 2005). При сочетанной травме наблюдается феномен (синдром) взаимного отягощения повреждений. Особенность его состоит в том, что каждое из локальных повреждений не носит жизнеугрожающий характер, а в совокупности эти повреждения могут привести к летальному исходу (Гринев М.В.,1996; Ерюхин И.А., 1997).

В структуре повреждений мирного времени-ранения шеи встречаются в 2-10% случаев (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004; Завражнов А.А., 2005). На долю сочетанных ранений шеи приходится-21-62,2%, при этом более трети из них представлены сочетанными ранениями шеи и груди (Абакумов М.М., Джаграев К.Р., 1998; Завражнов А.А., 2005; Погодина А.Н. и соавт., 2006; Сотниченко А.Б., 2006). В своей работе Завражнов А.А. (2005) указывает, что1 у каждого третьего пострадавшего повреждения других анатомических областей конкурируют или превышают по тяжести ранения шеи. В основном они имеют криминогенный колото-резаный характер. Сочетанные ранения шеи и груди являются тяжелым видом травмы, часто сопровождаются повреждением нескольких органов, массивной кровопотерей, нарушением дыхания, шоком (Щербук Ю.А., Багненко С.Ф., 2007; Погодина А.Н. и соавт., 2006; Завражнов А.А., 2005; Demetriades D. et al., 1987; Buchan К., Robbs J.V., 1995).

Следует отметить, что 18-32% пострадавших доставляются в стационар в тяжелом и крайне тяжелом, а 6,5% раненых в терминальном состоянии (Завражнов А.А., 2005). Повреждение смежных анатомических областей, состояние шока, сопутствующая экзогенная интоксикация приводят, к изменению («стертости») клинических проявлений повреждений жизненно-важных органов, а так же затрудняют определение ведущего повреждения

Пугачев А.Д. и соавт., 1989; Ким Е.Г., 2002; Завражнов'А.А., 2005; Firoozmand Е., Velmahos G., 2000; George S.M., 1991).

Диагностические и тактические подходы, использующиеся5 в военно-полевой хирургии невозможно полностью адаптировать к условиям работы городских многопрофильных стационаров, в которые наиболее часто поступают пострадавшие с сочетанными ранениями шеи (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004). Принципиальным отличием являются время доставки пострадавшего в лечебное учреждение и возможность оказания экстренной помощи единовременно в полном объеме (Жестков К.Н. и соавт., 2003). Отсутствие четких представлений о последовательности диагностических исследований и хирургической тактики приводит к тому, что, наблюдается значительное количество диагностических ошибок (7-38%) и осложнений (2657%) (Абакумов М.М., Джаграев К.Р., 1998; Трунин Е.М., Михайлов- А.П., 2004; Walsh M.S., 1994; Thoma М. et al., 2008). Летальность при сочетанных ранениях шеи колеблется, от 17 до 86%, в то время как при'изолированных ранениях шеи составляет от 8 до>11% (Абакумов А.А., Джаграев К.Е., 1998; Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004; Завражнов А.А., 2005; Погодина А.Н. и соавт., 2006; George S.M., 1991; Demetriades D. et al., 1996; Nair R. Et al., 2000). Анализ причин неудовлетворительных результатов лечения пострадавших свидетельствует об отсутствие единых подходов в вопросах диагностики и хирургической тактики при сочетанных ранениях шеи и груди. Таким образом, разработка диагностического и хирургического алгоритма является актуальной проблемой хирургии.

Цель работы - улучшение результатов диагностики и хирургического лечения пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру и особенности клинических проявлений сочетанных ранений шеи и груди.

2. Разработать оптимальный диагностический подход для выявления характера и тяжести сочетанных повреждений шеи и груди.

3: Обосновать тактику хирургического лечения сочетанных ранений шеи и груди:

4. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения' больных с сочетанными ранениями шеи и груди. Новизна исследования: На основании анализа'617 пострадавших с ранениями шеи установлено, что более трети пострадавших (35,4%) имеют сочетанный характер? ранений; Выявлено, что наиболее тяжелой и часто встречающейся является группа с сочетанными ранениями шеи. и. груди, при этом в 27% раиеиия конкурируют по тяжести между собой.

В? ходе анализа результатов лечения 89 пострадавших с сочетанными ранениями- шеи и груди в условиях многопрофильного-стационара-обоснован; комплексный диагностический: подход, включающий рентгенологические, эндоскопические исследования, видеоторакоскопию.

Показана необходимость выполнения ревизии органов и сосудов шеи при проникающих ранениях шеи, а так же проведения всего объема оперативного пособия для. устранения повреждения органов и сосудов шеи одномоментно, вне зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

Обоснована целесообразность выполнения оперативных вмешательств в смежных анатомических областях одновременно двумя бригадами хирургов.

Предложенный подход при лечении пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди позволил уменьшить количество повторных операций в 5 раз, сократить длитёльность оперативного вмешательства с 107±79,4 мии до 75,6±50,6 мин; снизить количество осложнений в 2,5 раза, летальность; с 25% до 10,8%.

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость обязательного выполнения рентгенографии грудной клетки у пострадавших с ранениями шеи в I и II анатомических зонах для выявления цервико-торакального характера повреждения.

Показана необходимость выполнения ревизии сосудов и органов шеи с интраоперационным использованием эндоскопических методов исследования (фиброэзофагоскопия, фиброларинготрахеоскопия) с диагностической и с санационной целью.

Доказана целесообразность выполнения оперативных вмешательств в смежных анатомических областях одновременно двумя бригадами хирургов. При этом операции должны носить адекватный и окончательный характер.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетанные ранения шеи и груди являются наиболее тяжелой группой среди всех сочетанных ранений шеи. Отличаются сложностью в диагностике, сопровождаются диагностическими ошибками и высокой летальностью.

2. Диагностика сочетанных ранений шеи и груди должна носить комплексный характер и включать наряду с тщательной ревизией проникающих ранений шеи, рентгенологические, эндоскопические и эндовидеохирургические методы исследования.

3. У пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди не всегда удается установить приоритетное повреждение, так как ранения конкурируют по тяжести и требуют выполнения оперативных вмешательств одновременно двумя бригадами хирургов с одномоментным устранением повреждений органов и сосудов в полном объеме.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором проведен ретроспективый и проспективный анализ 617 пострадавших с ранениями шеи. Выполнен углубленный анализ 89 раненых с сочетанными ранениями шеи и груди. Проведена статистическая обработка данных. Автор непосредственно участвовал в оперативных вмешательствах и лечении пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди. На практике применялся разработанный лечебно-диагностический алгоритм.

Апробация работы

Результаты исследования, представлены на Всероссийской медико-биологической конференции «Человек и его. здоровье» (Санкт-Петербург 2005, 2006, 2009), на Международной конференции «Новые технологии в» военно-полевой? хирургии и хирургии повреждений мирного, времени» (Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийской» конференции «Проблемы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007), на первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского (Москва, 2008). По теме диссертации опубликовано 15- научных работ, в-том числе 2 работы в изданиях рекомендуемых ВАК.

Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского факультета СПбГУ и внедрены в работу хирургических отделений больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, Александровской и Мариинской больниц Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 307 источников, из них 113 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 34 таблицами, 25 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Из всех ранений шеи сочетанные повреждения отмечаются у 35,3% больных. Преимущественно встречаются ранения шеи и груди, на их долю приходится 41,8% всех сочетанных повреждений шеи. При этом кинические данные не позволяют определить приоритетное повреждение.

2. При сочетанных ранениях шеи и груди чаще, чем при изолированных, наблюдается повреждение магистральных сосудов, что требует наряду с тщательной ревизией проникающих ранений шеи осуществлять рентгенологические, эндоскопические и эндовидеохирургические методы исследования.

3. Ранения шеи и груди в 27% конкурируют по тяжести и требуют выполнения оперативных вмешательств одновременно двумя бригадами хирургов.

4. Применение разработанных лечебно-диагностических подходов при сочетанных ранениях шеи и груди позволяет уменьшить количество повторных операций в 5 раз, сократить длительность оперативного вмешательства с 107±79,4 мин до 75,6±50,6 мин, снизить количество осложнений с 46,2 до 18,9%, летальность с 25 до 10,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавшие с сочетанными ранениями шеи должны госпитализироваться в многопрофильные стационары, где есть все необходимые условия для диагностики и лечения этой группы больных.

2. При проникающих ранениях шеи показана активная хирургическая тактика - тщательная ревизия раны с дополнительным рентгенологическим, эндоскопическим исследованиями непосредственно в операционной.

3. При наличии изолированного ранения шеи в I и II анатомических зонах, необходимо выполнять обзорную рентгенографию груди для исключения цервико-торакального характера ранения.

4. Оперативные вмешательства на органах грудной полости целесообразно выполнять с использованием эндовидеохирургических технологий.

5. При повреждениях жизненно важных анатомических структур шеи и груди показано выполнение оперативных вмешательств одновременно двумя бригадами хирургов в полном объеме вне зависимости от состояния пострадавших.