Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль эхокардиографии в комплексной оценке эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью различной этиологии

ии^40510Ь

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ВИЛКОВА ОЛЬГА ЕВГЕНЬЕВНА

РОЛЬ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Нижний Новгород 2009

003485105

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Белоусов Юрий Васильевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дроздецкий Сергеи Ильич Институт ФСБ России (г. Н.Новгород)

Доктор медицинских наук Казакова Лариса Васильевна

ГУ Нижегородская областная детская клиническая больница г. Н.Новгород

Ведущая организация:

Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита диссертации состоится «_»_2009года

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при

Нижегородской государственной медицинской академии МЗ РФ (603005, г.Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: г. Нижний Новгород,

ул. Медицинская, ЗА

Автореферат разослан «_»_2009года

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Орлова Ю. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В настоящее время ХСН является одной из тех областей современной кардиологии, которая обладает высоким уровнем доказательной медицины. Тем не менее, ХСН, являясь терминальной стадией сердечно-сосудистого континуума, характеризуется широкой распространённостью, неблагоприятным прогнозом и большими финансовыми затратами (Беленков Ю.Н. и соавт., 2000). Так, в США у 3 млн. человек, а в Европейском сообществе — у 10 млн. диагностирована ХСН (Hunt S.A. et. al., 2005; Swedberg К. et. al., 2005; Mosterd A. et. al., 2007). В 2002 г. в России насчитывалось 8,1 млн. (5,5%) человек с клиническими признаками ХСН, из них 3,4 млн. - с III—IV ФК ХСН (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004). По данным Фремингемского исследования ежегодная смертность среди больных с тяжёлыми стадиями ХСН колеблется в пределах 35-50% в год. В России она достигает 26-29%, т.е., за год от ХСН в России умирает от 880 до 986 тыс. человек (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004). По данным исследований, проведённых в Нижегородской области, смертность среди тяжёлых больных ХСН наблюдалась в 32,2% случаев (Фомин И.В., 2004). Экономические затраты развитых стран, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% годового бюджета (Mosterd A., Hoes A.W., 2007), а в России - около 118 млрд руб./год, причем 62,5% этой суммы приходится на оплату госпитального лечения (Мареев В. Ю. и соавт., 2007). Для улучшения прогноза больных ХСН необходимы объективные методы контроля эффективности медикаментозной терапии.

Разработанные ВНОК и ОССН Российские рекомендации по диагностике и лечению ХСН (2006г.) предлагают использовать преимущественно клинические методы контроля эффективности лечения, которые являются малочувствительными и/или низкоспецифичными для ХСН (Мареев В.Ю., 2005) и не дают объективного контроля за течением ХСН в зависимости от её этиологии. Комплексная ЭхоКГ является

физиологичной, безопасной методикой, позволяющая объективно оценить эффективность медикаментозной терапии ХСН на всех этапах лечения. Тем не менее, до настоящего времени нет однозначного представления о различиях морфо-функционального состояния сердца и центральной гемодинамики у больных ХСН Ш-1У ФК (ЫУНА) различной этиологии: ишемической болезнью сердца, ревматическим комбинированным митральным пороком сердца, некоронарогенными заболеваниями миокарда. В связи с этим большое значение приобретает изучение динамики ЭхоКГ показателей на различных этапах лечения, что позволит своевременно проводить коррекцию медикаментозной терапии. Дискуссионным остаётся и выбор наиболее информированных предикторов декомпенсации ХСН у тяжёлых больных различных этиологических групп. Поэтому представляется обоснованным и перспективным разработка ЭхоКГ критериев контроля морфо-функционального состояния сердца у этих больных. Цель исследования: Определить информативность эхокардиографии в комплексной оценке эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью Л1-1У ФК (ЫУНА) различной этиологии.

Задачи исследования:

1. Изучить эхокардиографические критерии морфо-функционального состояния сердца и центральной гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью Ш-1У ФК (ТЧУНА) в зависимости от причин её развития.

2. Оценить динамику морфо-функционального состояния сердца у больных хронической сердечной недостаточностью Ш-1У ФК (N7НА) в ответ на проводимую медикаментозную терапию в зависимости от этиопатогенетического фактора.

3. Определить прогностически неблагоприятные эхокардиографические критерии у больных хронической сердечной недостаточностью Ш-1У ФК (НУНА) различной этиологии на основе корреляционных связей между клиническими признаками и эхокардиографическими параметрами.

4. Разработать протокол динамического эхокардиографического наблюдения за больными хронической сердечной недостаточностью Ш-1У ФК (ЛУНА) различной этиологии, позволяющей своевременно контролировать эффективность медикаментозной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для оценки эффективности медикаментозной терапии у больных ХСН ИТ-ГУ ФК (КУНА) различной этиологии целесообразно использовать комплексный подход, включающий клинические и эхокардиографические методы контроля.

2. Больные ХСН Ш-1У ФК (КУНА), развившейся на фоне ишемической болезни сердца, ревматического комбинированного митрального порока, некоронарогенных заболеваний миокарда имеют различную динамику эхокардиографических показателей в ответ на медикаментозную терапию.

3. Разработанный протокол эхокардиографического наблюдения за больными ХСН Ш-1У ФК (ЛУНА) различной этиологии позволяет проводить своевременную коррекцию медикаментозной терапии.

Научная новизна Впервые обоснована и подтверждена на практике концепция дифференцированного подхода к комплексной оценке эффективности медикаментозной терапии у больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от её этиологии.

Выявлены отличительные особенности морфо-функциональных изменений сердца в ответ на медикаментозную терапию в зависимости от этиопатогенетического фактора.

Установлены корреляционные связи между клиническими признаками и эхокардиографическими параметрами, определяющие их прогностическое значение у больных ХСН Ш-1У ФК (Ъ1УНА) различной этиологии.

Впервые разработан протокол эхокардиографического контроля эффективности лечения больных ХСН Ш-1У ФК (ЫУНА) различной

этиологии, включающий наиболее информативные эхокардиографические показатели и сроки наблюдения.

Практическая значимость: Показана высокая информативность эхокардиографического метода в оценке эффективности медикаментозной терапии больных ХСН [Н-1У ФК (ЛУНА) различной этиологии.

Выявлены прогностически неблагоприятные эхокардиографические критерии декомпенсации ХСН Ш-1У ФК (ТЧУНА) у больных различной этиологии, позволяющие использовать метод эхокардиографии для своевременной коррекции медикаментозной терапии.

Разработан протокол эхокардиографического наблюдения, позволяющий оптимизировать реабилитационные мероприятия у больных ХСН Ш-1У ФК (ЫУНА) различной этиологии.

Реализация результатов исследования Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую деятельность кардиологического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница №5», городского кардиологического диспансера г. Н. Новгорода.

Апробация работы Основные положения настоящего исследования доложены на X съезде сердечно-сосудистых хирургов РФ (Москва 2004 г.), на научно-практической конференции, посвященной 20-летию городского кардиологического отделения г. Н.Новгорода (Н.Новгород, 2006г). Работа апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании кафедры лучевой диагностике ЦПК и ППС НГМА, кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королёва НГМА, кафедры факультетской и поликлинической терапии НГМА, кафедры внутренних болезней Института ФСБ России (Нижний Новгород) и коллективов МЛПУ городской клинической больницы №5, Специализированной кардиохирургической клинической больницы 10.06.2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых 2 в центральной печати.

Структура н объём работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 104 отечественных и 143 зарубежных источников. Содержит 36 таблиц, 24 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В исследование вошло 124 пациента ХСН Ш-1У ФК (по классификации ИУНА), лечившихся в кардиологическом отделении МЛПУ «Городская клиническая больница №5» г.Н.Новгорода в 2003 - 2007 гг. Диагноз ХСН устанавливали на основании клинических проявлений и подтверждали инструментально в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2006 г.). Исследование проводилось в 2 этапа: I этап - стационарный, II этап - амбулаторный.

На I этапе, в зависимости от этиологического фактора ХСН, больные разделены на 3 группы: группу I (ИБС) составили 50 больных ишемической болезнью сердца; группу II (РПС) - 39 больных некоррегированным или частично коррегированным ревматическим комбинированным митральным пороком сердца; группу III (НЗМ) - 35 больных некоронарогенными заболеваниями миокарда: 22 пациента с тяжёлым НМ, 13 - с ДКМП.

На II этапе в каждой группе больных выделены 2 подгруппы: активного ведения и контроля. Подгруппу активного ведения составили 28 пациентов ИБС, 22 - РПС и 21 - НЗМ. Эти больные имели стабильное клиническое состояние и высокую приверженность к медикаментозной терапии при первом контрольном осмотре через 3 месяца после выписки из стационара. Оценка эффективности медикаментозной терапии больным этой

подгруппы проводилась с интервалом в 3 месяца в течение 1 года наблюдения.

Подгруппу контроля составили 22 пациента ИБС, 17 - РПС и 14 - НЗМ. Эти больные имели низкую приверженность к медикаментозной терапии или не явились на первый контрольный осмотр после выписки из стационара по различным причинам. Наблюдение и лечение больных этой подгруппы осуществлялось при самостоятельном обращении пациентов к врачу, оценка клинического состояния проводилась через 12 месяцев после выписки из стационара. Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис.1

I этап (стационарный) 124 пациента ХСН Ш-1У ФК (№НА)

/

\

I гр. (ИБС)

37 муж., ср.возр. 59,4±2,1 л. 13 жен., ср.возр. 68,0±1,3 л.

II гр. (РПС) III гр. (НЗМ)

7 муж., ср.возр. 69,5±2,5 л. 24 муж., ср.возр. 40,5±2,1 л. 32 жен., ср.возр. 60,4±2,0 л. 11 жен., ср.возр. 42,0±8,4 л.

II этап (амбулаторный)

(Оценка клинического состояния через 3 месяца после выписки из стационара)

Подгруппа активного ведения

(высокая приверженность к лечению)

1.1 - ИБС

28 больных, ср.возр. 61,5±1,8 л.

2.1 - РПС

22 больных, ср.возр. 61,3±1,9 л.

3.1 - НЗМ

21 больной, ср.возр. 40,8±2,2 л.

Подгруппа контроля

(низкая приверженность к лечению) 1.2-ИБС

22 больных, ср.возр. 60,8±1,9 л.

2.2 - РПС

17 больных, ср.возр. 62,6±1,7 л.

3.2 - НЗМ

14 больных, ср.возр. 47,1±2,4 л.

Рис. 1 Распределение больных по полу и возрасту. 8

Продолжительность ХСН в группе ИБС составила в среднем 19,9±1,8 месяцев, в группе РПС - 28,1 ±4,3 месяцев, в группе НЗМ - 4,4±1,6 месяца. В зависимости от тяжести ХСН пациенты распределились следующим образом: 46% больных группы ИБС, 43,6% - группы РПС, 45,7% - группы НЗМ имели III ФК ХСН, остальные пациенты - IV ФК ХСН.

В анамнезе 24 (48%) пациента группы ИБС перенесли ОИМ, из них 8 -имели два и более инфарктов миокарда с развитием хронической аневризмы ЛЖ. Все больные группы РПС имели комбинированный митральный порок, у 14 (35,9%) пациентов был рецидив заболевания после ранее выполненной чрезжелудочковой митральной комиссуротомии через 9-28 (в среднем 15,5±1,7) лет. Площадь митрального отверстия составила в среднем 1,35 ±0,1 см2. Сопутствующую аортальную недостаточность имели 2 (5,1%) пациента, которая не превышала I ст. В группе НЗМ клинически выраженная ХСН развилась быстрее у больных НМ в среднем на 7,1 ± 4,9 (р=0,168) месяцев по сравнению с больными ДКМП. Основные морфо-функциональные показатели сердца у больных двух нозологических форм заболевания с развитием застойной СН не имели достоверных отличий, в этой связи больные ДКМП и НМ были объединены в одну группу.

В исследование не включались больные с неконтролируемой артериальной гипертензией, эндокринными заболеваниями (включая сахарный диабет в стадии декомпенсации и заболевания щитовидной железы с нарушенными её функциями), острыми формами ИБС, ОНМК в течение предшествующих 3-х месяцев, хроническими заболеваниями почек с креатинином крови более 150 мг/л, злокачественными новообразованиями.

Клиническое состояние больных изучалось на основании ШОКС, толерантности к физической нагрузке с помощью ТШХ, опросника КЖ больных Миннесотского Университета и динамики ФК ХСН (по классификации NYHA). Основное значение в оценке эффективности медикаментозной терапии принадлежало ЭхоКГ, которая проводилась по общепринятой методике на ультразвуковых сканерах «SIM-7000» CFM

Challenge, «ACUSON 128 хр/10» датчиками 2,5 - 3,5 - 5 Мгц в B-, М-, Д-режимах и в режиме цветового картирования. Оценивали толщину стенок миокарда ЛЖ, ОТС ЛЖ, размеры полостей сердца, КДО и КСО ЛЖ по формуле L.Teicholtz (1976) и модифицированной формуле Simpson (1989) в пересчёте к ППТ, определяемой по формуле Де Буа, а также состояние замыкательной функции клапанов сердца. Тяжесть митрального стеноза определялась по эффективной площади митрального отверстия. Сократимость ЛЖ оценивалась по четырёхбалльной системе в 16 сегментах в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии. Подсчитывался индекс НЛС ЛЖ. Для определения геометрического типа ремоделирования ЛЖ использовалась существующая классификация Ganau A. et.al. (1992) в модификации Devereux R.B. (1993), дополненная Демидовой Н.Ю. и соавт. (2008г.).

Допплер-эхокардиография (Д-ЭхоКГ) применялась для оценки центральной гемодинамики, давления в ЛА, клапанной регургитации, определения площади митрального отверстия. Давление в правом предсердии оценивалось косвенно, ориентируясь на величину респираторного индекса НПВ и её ответной реакции на быстрый вдох (Pepi М. et.al., 1994). Систолическое давление в ПЖ определялось по сумме систолического градиента давления ретроградного потока на ТК и давления в ПП. При отсутствии обструкции выносящего тракта ПЖ и стеноза лёгочной артерии значение систолического давления в ПЖ и ЛА являются одинаковыми.

В нашем исследовании оценка диастолической функции не проводилась из-за наличия ограничений, которые встретились у большинства больных ХСН, такие как нарушения внутрижелудочковой проводимости и нарушения сердечного ритма, искажение скоростных показателей диастолического митрального кровотока при дилатации полостей, митральной регургитации и митральном стенозе.

Автором работы было проведено 755 эхокарднографических исследований в условиях МЛПУ «Городская клиническая больница №5» г. Нижнего Новгорода.

Статистические методы обработки полученных данных включали оценку средних значений (М), ошибки средней величины (m), непарного двухвыборочного t-критерия достоверности Стьюдента. Анализируемые параметры представлены в виде M ± т. Различия между исследуемыми группами считались достоверными при р<0,05. Расчёт проводился с помощью программы Excel, входящей в пакет программы «STAT1STICA» 6,0.

Результаты исследования и их обсуждение.

При балльной оценке клинического состояния больных по ШОКС в группе ИБС средний балл составил 11,2±0,6; в группе РПС - 11,4 ± 0,4; в группе НЗМ - 10,7 ± 0,3 балла. Пройденная дистанция ТШХ в группе ИБС составила в среднем 195,2 ± 19,0 м; в группе РПС - 185,5 ± 16,9 м; в группе НЗМ - 203,5 ± 18,3 м. При оценке ЮК по Миннесотскому опроснику в группе ИБС средний балл составил 66,1 ± 1,9 балла; в группе РПС - 68,6 ± 2,4; в группе НЗМ - 52,5 ± 2,5 балла. Полученные данные свидетельствуют о тяжести исходного клинического состояния больных, низкой толерантности к физической нагрузке, плохом качестве жизни пациентов ХСН III-IV ФК (NYHA) в трёх исследуемых группах.

Традиционно в клинической практике тяжесть проявлений ХСН связывается главным образом со степенью снижения сократительной способности миокарда и выраженностью ремоделирования левого желудочка. В нашем исследовании больные ИБС и НЗМ имели достоверно более низкую ФВ и выраженную дилатацию ЛЖ по сравнению с больными РПС (табл. 1). В группе РПС 26 (66,6%) больных имели сохранённую систолическую функцию и 21 (53,8%) больной - не расширенную полость ЛЖ.

Таблица 1

Морфо-функциональиое состояние сердца у больных ХСН Ш-1V ФК (Ы УНА) различной этиологии при поступлении в стационар

Показатели Группа ИБС (п=50) Группа РПС(п=39) Группа НЗМ (п=3 5)

ПЖ (см) 3,8 ±0,1 3,7 ±0,1 3,8 ± 0,2

ПП (см) 4,9 ±0,1 5,0 ±0,2 4,9 ±0,1

ЛП (см) 5,1 ±0,1 5,8 ±0,2 5,3 ± 0,2

КДР(см) 6,3 ±0,1 5,4 ±0,1 6,7 ± 0,2

КСР(см) 4,8 ± 0,1 3,8 ± 0,2 5,7 ±0,1

ФВ(%) 43,8 ±1,8 54,1 ±1,8 34,1 ±1,4

КДО (мл) 208,2 ± 11,9 145,1 ±7,2 239,1 ± 12,1

КСО (мл) 124,7 ±10,1 74,9 ±5,5 159,7 ±9,8

УО (мл) 83,1 ±3,7 70,1 ±3,4 80,2 ±4,8

МР (мм.рт.ст.) 40,4 ±2,1 47,6 ±6,0 38,4 ±2,5

ТР (мм.рт.ст.) 28,6 ±1,1 36,5 ± 2,8 27,7 ±1,3

СДЛА(мм.рт.ст.) 44, 6± 1,3 52,0 ±3,1 44,9 ±1,3

У больных НЗМ при поступлении в стационар КДР ЛЖ составил в среднем 6,7±0,2 см, КДО ЛЖ - 239,1±12,1 мм3, КСО ЛЖ - 159,7±9,77 мм3, что на 0,5±0,2 см (р<0,001); 31,75±18,09 мм3 (р=0,083); 35,01±15,05 мм3 (р=0,023) соответственно больше по сравнению с больными ИБС. Нарушение систолической функции ЛЖ в группе ИБС имели 37 (74%) пациентов; в группе НЗМ - все пациенты. В группе ИБС выявлена локальная гипокинезия мышцы сердца у 26 (70,3%) больных; в группе НЗМ - диффузная гипокинезия мышцы сердца у 27 (77,1%) больных. ФВ ЛЖ в группе ИБС составила в среднем 43,8±1,8; в группе НЗМ - 34,1±1,4%. Больные НЗМ имели меньшую толщину стенок ЛЖ, хотя статистически недостоверно: ОТС ЛЖ в группе НЗМ составила в среднем 0,18 ± 0,01 см; в группе ИБС - 0,21 ± 0,01 см. Корреляционная связь между иММ ЛЖ и дилатацией полости ЛЖ была выраженной, а между иММ ЛЖ и толщиной стенок ЛЖ - умеренной в обеих группах больных. Это свидетельствует об эксцентрическом ремоделировании сердца у данных больных. Тем не менее, гипертрофический тип поражения миокарда в группе ИБС выявлен у 39

(78%) больных, в группе НЗМ - у 28 (80%) больных, что свидетельствует о возможности гипертрофии ЛЖ компенсировать дилатацию ЛЖ.

У больные РПС размер ЛП составил в среднем 5,8 ± 0,2 см, что на 0,7 ± 0,2 (р=0,001) и 0,5 ± 0,2 (р=0,038) см больше по сравнению с больными ИБС и НЗМ соответственно. Градиент давления трикуспидальной регургитации составил в среднем 36,5 ± 2,8 мм.рт.ст., что на 7,9 ± 2,7 (р=0,004) и 8,8 ± 3,2 (р=0,008) мм.рт.ст. больше по сравнению с больными ИБС и НЗМ соответственно. СДЛА составило в среднем 51,8 ± 2,8 мм.рт.ст., что на 7,8 ± 2,8 (р=0,013) и 7,7 = 3,1 (р=0,016) мм.рт.ст. выше по сравнению с СДЛА у больных ИБС и НЗМ соответственно.

Таким образом, больные ХСН III-IV ФК (NYHA) в зависимости от причин её развития имели отличительные особенности морфо-функционального состояния сердца: больные НЗМ - более низкую ФВ ЛЖ и более выраженное ремоделирование сердца по сравнению с больными ИБС; больные РПС - более выраженную перегрузку объёмом правых отделов сердца и высокое СДЛА. Нарушение систолической функции левого желудочка обусловлено у больных ИБС преимущественно локальной гипокинезией мышцы сердца, у больных НЗМ - диффузной гипокинезией мышцы сердца. Большинство больных РПС имели сохранённую систолическую функцию ЛЖ.

Пациенты получали современную медикаментозную терапию в соответствие с Национальными Рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2006). Для купирования отёчного синдрома назначались диуретики (петлевые, тиазидные, К-сберегающие), при отсутствии положительной динамики - СГ. После купирования отёчного синдрома назначались иАПФ и БАБ. На амбулаторном этапе продолжалось титрование дозы этих препаратов до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупномасштабных исследованиях. У всех больных возникала необходимость усиления медикаментозной терапии ХСН петлевыми диуретиками или комбинации диуретиков.

Побочные эффекты иАПФ и БАБ, потребовавшие отмены препарата, имели лишь 5 (4%) пациентов среди всех больных, включённых в исследование: брадикининовый кашель развился у 1 пациента РПС; бради-форма фибрилляции предсердий - у 1 пациента РПС; стойкая гипотония - у 1 пациента РПС; обострение хронической обструктивной болезни лёгких выявлено у 1 пациента ИБС и 1 пациента РПС.

Улучшение клинического состояния в трёх группах больных отмечалось к моменту выписки из стационара (табл. 2) и сохранялось достоверно лучшим на всех этапах лечения при условии высокой приверженности пациентов к медикаментозной терапии.

Таблица 2

Сравнительная характеристика клинических показателей у больных ХСНIII-

IV ФК (МУНЛ) различной этиологии к моменту выписки из стационара.

Показатели Группа ИБС (п=50) Группа РПС (п=39) Группа НЗМ (п=35)

исходно выписка исходно выписка исходно выписка

ШОКС(баллы) 10,8±0,4 6,92±0,27* 10,7±0,32 7,07±0,32* 10,4±0,28 6,24±0,2*

ТШХ (м) 220,4±15,6 287,9±15,8* 245,7±20,2 325,7±19,5* 223,3±14,7 337,8±14,0*

КЖ(баллы) 64,8 ±1,4 57,3 ± 1,3* 62,8 ± 2,2 57,7 ± 2,4* 50,3 ±2,1 43,6 ± 1,9*

где* - при р<0,05 в соответствующих группах больных.

К концу периода наблюдения в подгруппе активного ведения количество баллов по ШОКС у больных ИБС уменьшилось на 1,7 ± 0,6 балла (р=0,003), у больных РПС - на 0,8 ± 0,3 балла (р=0,032), у больных НЗМ - на 1,2 ± 0,5 балла (р=0,017). Пройденная дистанция ТШХ у больных ИБС увеличилась на 112,9±23,5 м (р<0,001); у больных РПС - на 70,4±14,2 м (р<0,001); у больных НЗМ - на 53,4±25,4 м (р=0,049). Однако, тенденция к ухудшению переносимости физических нагрузок у больных ИБС выявлена к 12 месяцу, у больных РПС - к 9 месяцу, у больных НЗМ - к 6 месяцу динамического наблюдении. Качество жизни пациентов по данным Миннесотского опросника у больных ИБС улучшилось на 5,7 ± 2,0 балла (р=0,010), у больных РПС - на 5,5 ± 1,9 балла (р=0,010), а у больных НЗМ достоверно ухудшилось на 5,4 ± 2,3 балла (р=0,031).

В подгруппе контроля положительная динамика изменения клинического состояния больных была менее выраженной (табл. 3)

Таблица 3

Динамика клинического состояния больных ХСН Ш-1У ФК (КУНА) подгруппы контроля

Показатели ИБС (п=22) РПС(п=22) НЗМ(п=14)

исходно 1 год исходно 1 год исходно 1 год

ШОКС(баллы) 10,4±0,6 11,0±0,5 10,6±0,6 10,9± 0,7 9,8 ± 0,5 10,9 ±0,6

ТШХ (м) 243,2±22,2 189,0±14,5* 249,2±31,9 265,2±30,3 263,0±19,8 214,1±24,3*

КЖ (баллы) 63,6 ±2,2 63,9±2,3 61,8±2,5 65,1±2,8 45,9 ±3,6 52,2 ± 0,5

где* - при р<0,05 в соответствующих группах больных.

По ЭхоКГ к моменту выписки больных из стационара улучшились все исследуемые показатели, но лишь по некоторым из них изменения носили достоверный характер (табл. 4)

Таблица 4

Сравнительная характеристика Эхо- КГ показателей у больных ХСН Ш-1У

ФК (ЫУНА) различной этиологии к моменту выписки из стационара

Показатели Группа ИБС (п=50) Группа РПС (п=39) Группа НЗМ (п=35)

исходно выписка исходно выписка исходно выписка

ПЖ (см) 3,8 ±0,1 3,7 ±0,1* 3,7 ±0,1 3,6±0,1* 3,8 ± 0,2 3,6 ±0,1*

ПП (см) 4,9 ±0,1 4,8 ±0,1* 5,0 ± 0,2 4,9 ± 0,2* 4,9 ±0,1 4,8 ±0,1*

ЛП (см) 5,1 ±0,1 4,9 ±0,1* 5,8 ± 0,2 5,6 ± 0,2* 5,3 ±0,1 5,1 ±0,1*

КДР(см) 6,3 ±0,1 6,2 ±0,1 5,4 ±0,1 5,3 ±0,1 6,7 ± 0,2 6,9 ±0,1

КСР(см) 4,8± 0,1 4,8 ±0,1 3,8 ± 0,2 3,8 ±0,1 5,7 ±0,1 5,6 ±0,1

ФВ (%) 43,8± 1,8 44,3± 1,4 54,1 ± 1,8 53,4± 1,6 34,1 ± 1,4 35,7± 1,5

КДО (мл) 208,2±11,9 234,2±11,6 145,1 ±7,2 245,2±27,9 239,1± 12,1 234,6±21,3

КСО (мл) 124,7±10,1 160,3 ±8,7 74,9 ± 5,5 154,3±23,11 159,7 ±9,8 142,2±18,6

УО (мл) 83,1±3,7 63,9±8,6 70,1 ±3,4 90,9 ±7,3 80,2 ±4,8 92,1 ± 19,9

МР (мм.рт.ст.) 40,4± 2,1 36,8 ± 8,4* 47,6 ± 6,0 42,62 ±4,9* 38,4 ±2,5 34,9 ±3,5

ТР (мм.рт.ст.) 28,6± 1,1 26,25± 1,2* 36,5±2,8 31,5±2,4* 27,7 ± 1,3 24,1± 1,4

СДЛА(мм.рт.ст.) 44,6± 1,3 32,5± 1,62 52,0 ±3,1 43,4±2,9 44,9± 1,3 42,0±1,1

где* - при р<0,05 в соответствующих группах больных.

Достоверно уменьшился размер правого желудочка, правого предсердия, левого предсердия, что объясняется уменьшением перегрузки объёмом. Об этом свидетельствует уменьшение градиента давления ретроградного потока на атриовентрикулярных клапанах. Реакция объёмов ЛЖ, ФВ ЛЖ, СДЛА в ответ на медикаментозную терапию была статистически недостоверной во всех исследуемых группах больных.

Благоприятные изменения клинического состояния больных и внутрисердечной гемодинамики способствовали изменению структуры ФК ХСН. В группе ИБС функциональный класс ХСН улучшился на 1 ФК у 32 (64%) больных; на 2 ФК - у 6 (12%) больных; остался без изменений у 12 (24%) больных. В группе РПС функциональный класс ХСН улучшился на 1 ФК у 28 (71,8%) больных; на 2 ФК - у 8 (20,5%) больных; остался без изменений у 3 (7,7%) больных. В группе НЗМ функциональный класс ХСН улучшился на 1 ФК у 24 (68,6%) больных и на 2 ФК у 11 (31,4%) больных.

Таким образом, проводимая медикаментозная терапия на стационарном этапе улучшает клиническое состояние пациентов, благоприятно влияет на морфо-функциональное состояние сердца, изменяет структуры ФК ХСН у тяжёлых больных различных нозологических форм заболевания.

На амбулаторном этапе в подгруппе активного ведения статистически достоверная положительная динамика эхокардиографических показателей, достигнутая к моменту выписки из стационара, сохранялась у больных ИБС в течение 9 месяцев (табл. 5), у больных РПС - в течение 6 месяцев (табл. 6) , у больных НЗМ - в течение 3-х месяцев наблюдения (табл. 7). Кроме этого, к концу периода наблюдения в группе ИБС размер ПЖ достоверно уменьшился в среднем на 0,5 ±0,1 см (р=0,001) и составил в среднем 3,5±0,1 см, что благоприятно влияет на прогноз заболевания, т.к. известно, что на стадии декомпенсации правого желудочка сердца у больных ИБС течение ХСН становится трудно курабельным.

Таблица 5

Морфо-функционалъное состояние миокарда у больных ИБС подгруппы активного ведения

ИБС (п=28) Периоды наблюдения

Исх. Вып. 3 мес. 6 мес 9 мес. 1 год

ПЖ (см) 4,0 ± 0,2 3,8±0,1 3,7±0,1* 3,7±0,1 * 3,5±0,1 * 3^±0,1*

ПП (см) 5,0 ±0,1 4,9±0,2 4,6±0,1* 4,8±0,2* 4,8±0,2* 4,8±0,2

ЛП (см) 5,2 ±0,1 4,8±0,1* 4,8±0,1* 4,8±0,1* 4,8±0,1* 4,9±0,1

ТР(мм.рт.ст.) 32,2±1,3 29,1 ±1,4* 29,4±1,6* 29,9±1,4* 29,8±и* 32,4±1,7

МР(мм.рт.ст.) 48,8±3,3 43,5±3,0* 40,5±2,7* 41,5±2,У* 42,4±3,5* 43,2 ±3,6

КДР (см) 6,4±0,2 6,3±0,2* 6,2±0,2* 6,4±0,2 6,3±0,2 6,4±0,2

КСР (см) 5,0±0,2 4,9±0,2 4,9±0,2* 4,9±0,2 4,9±0,2 5,0±0,2

ФВ (%) 4],4±1,9 41,6±1,9 42,6±2,1 42,5±1,9 42,1 ±2,2 41,7±2,3

ФИ (%) 22,6±1,2 21,Ш,4 20,6±1,5 22,1±1,3 21,9±1,5 21,7±1,5

КДО (мл!) 230,9±19,9 217,0±23,2 219,9±19,0 212,5±23,7 211,4±17,6 218,8±20,1

КСО (мл') 146,2±16,8 134,0±18,2 132,4±17,1* 131,0±15,5* 125,1±12,9* 133,5±15,2

УО (мл') 83,9±6,1 82,2±6,7 79,7±9,0 85,2±7,3 84,5±6,6 89,3+5,9

иКДО(мл') 116,0±10,3 113,9±13,3 110,8±13,4 113,7±10,3 110,9±10,3 113,3±11,1

иКСО(мл') 73,1 ±8,3 70,4±10,1 68,4±8,9 67,4±7,8 62,9±7,4 69,1±8,3

где*- при р<0,05 по сравнению с исходными данными.

У больных ИБС к концу периода наблюдения ФВ ЛЖ существенно не изменилась, а УО ЛЖ увеличился в среднем на 5,3±4,5 мл (р=0,246). Повышение УО ЛЖ было обусловлено ростом сократимости жизнеспособного миокарда. В этой подгруппе больных диастолические объёмы ЛЖ изменились недостоверно, а статистически достоверное уменьшение КСО, иКСО выявлялось в период 3-9 месяцев наблюдения. КСО ЛЖ уменьшился в среднем на 21,2 ± 9,3 мм3 (р<0,05); иКСО - на 9,8 ± 4,64 мм3 (р = 0,044). Именно состояние сократительной способности миокарда и объёмные показатели ЛЖ являются наиболее важными факторами, влияющие на течение ХСН.

У больных РПС выявлена тенденция к уменьшению размера ЛЖ в среднем на 0,1 ± 0,1 см (р=0,430). Это обусловлено перегрузкой объёмом ПЖ в результате межжелудочкового взаимодействия, а также за счёт повышения сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения. Об

17

этом свидетельствует нарастание градиента давления ретроградного потока на ТК в среднем на 4,1 ± 2,0 мм.рт.ст. (р=0,054) и повышение СДЛА в среднем на 4,5 ± 2,3 мм.рт.ст. (р=0,061).

Таблица 6

Морфо-функциональное состояние миокарда у больных РПС

подгруппы активного ведения

РПС Периоды наблюдения

(п=22) хсн Выписка 3 мес. 6 мес. 9мес. 12 мес.

ПЖ (см) 3,8 ±0,2 3,6 ±0,1* 3,6 ± 0,2* 3,7 ±0,2 3,9 ±0,2 3,9 ±0,2

ПП (см) 5,3 ±0,2 5,0 ±0,2* 5,1± 0,2* 5,1 ± 0,2* 5,3 ±0,2 5,2 ± 0,3

ЛП (см) 6,1 ±0,3 5,8± 0,3* 5,8 ±0,3* 5,8 ± 0,3* 5,9 ± 0,3 6,0±0,3

МР(мм.рт.ст.) 52,9±9,2 44,6±7,4* 43,9±7,1 * 43,4±6,1* 47,8±5,9 54,1 ±7,1

ТР(мм.рт.ст.) 40,1 ±4,1 34,7±3,5* 34,4±33* 35,7 ± 3,7* 38,7±3,6 44,2±3,3

КДР (см) 5,3 ±0,2 5,3 ± 0,2 5,4 ± 0,2 5,4 ± 0,2 5,3 ± 0,2 5,2± 0,2

КСР (см) 3,7 ±0,2 3,6± 0,2 3,8 ±0,1 3,8 ±0,1 3,8 ±0,2 3,7 ± 0,2

ФВ (%) 56,2± 2,9 56,6±2,9 56,1±2,1 56,4± 1,9 55,7±2,1 55,4±2,2

ФИ (%) 30,8± 1,9 32,3±2,1 30,0 ± 1,5 30,3± 1,3 29,1± 1,8 29,3± 1,5

КДО (мл') 142,6±8,0 142,4±7,1 142,7±7,4 142,5±8,2 142,5±9,1 138,2±9,7

КСО (мл") 73,7±5,2 70,9±5,7 72,6±5,7 68,1±4,9 74,5±5,3 73,0±6,7

УО (мл") 68,9 ±4,7 71,5 ±5,4 70,1 ±5,3 74,4 ±6,3 69,9 ± 3,4 65,2 ± 5,3

СДЛА( мм.рт.ст.) 57,1 ±4,4 51,6±3,8* 52,8±3,7* 52,5 ±4,1 53,9 ±3,8 61,6±3,4

где*- при р<0,05 по сравнению с исходными данными.

У больных НЗМ выявлено достоверное увеличение УО ЛЖ в среднем на 13,1± 5,4 мм3, что обусловлено повышенной работой сердца за счёт перенапряжения компенсаторных механизмов. Об этом свидетельствует прогрессирующая дилатация полости ЛЖ с достижением статистически достоверного увеличения КДР ЛЖ в среднем на 0,3 ± 0,1 см (р=0,027); КДО ЛЖ - на 23,5 ± 9,5 мм3 (р=0,023); иКДО ЛЖ - на 11,3 ± 5,3 мм3 (р=0,048). Кроме этого, достоверно увеличился градиент давления митральной регургитации в среднем на 5,3± 2,5 мм.рт.ст. (р=0,047), что свидетельствует о низком эффективном УО ЛЖ.

Таблица 7

Морфо-функциональное состояние миокарда у больных НЗМ подгруппы активного ведения

НЗМ Периоды наблюдения

(п=21) ХСН Выписка 3 мес. 6 мес. 9мес. 12 мес.

ПЖ (см) 3,8 ±0,1 3,5 ±0,1* 3,6 ±0,1* 3,8 ±0,1 3,9 ±0,1 3,9 ±0,1

ПГ1 (см) 5,1±0,2 4,8 ¿0,1* 4,7±0Д* 4,8 ±0,2 4,9 ±0,1 5,0 ±0,2

ЛП (см) 5,3 ± 0,2 4,9 ± 0,2* 4,9 ±0,1* 5,2 ± 0,2 5,3 ±0,2 5,3 ± 0,2

МР(мм.рт.ст.) 37,8±3,3 32,3 ± 2,6* 33,9 ±2,5* 37,7±3,1 40,9±3,2 43,1 ±3,6*

ТР(мм.рт.ст.) 28,2± 1,7 25,0 ±1,6* 26,0 ± 2,2* 28,9 ± 1,7 31,0±2,1 32,1 ±2,5

КДР (см) 6,7 ±0,2 6,8 ±0,2 6,8 ± 0,2 6,9 ± 0,2 6,9 ±0,2 7,0± 0,2*

КСР (см) 5,9 ±0,2 5,6±0,1* 5,7 ±0,1* 5,8 ±0,1* 5,7 ±0,2* 5,8 ± 0,2

ФВ (%) 31,8± 1,4 34,7±1,5* 33,8±1,4* 33,2± 1,7 33,8±2,1 33,9± 1,9

ФИ (%) 15,3± 0,9 17,3±0,8* 16,4 ±0,8 16,5± 0,9 16,8± 1,2 17,3± 1,1

КДО (мл3) 237,3±12,3 238,6±11,7 241,1±14,2 249,5±12,3 249,9±12,8 260,7±16,2*

КСО (мл') 162,5 ±9,6 153,6 ±8,4 160,1 ±9,4 165,8 ±8,8 166,9 ±9,7 174,2 ±12,9

УО (мл") 74,8 ± 6,04 84,5 ±6,4 80,5 ±6,1 85,1 ±5,8 84,1 ±7,9 87,9 ±5,8*

СДЛА(мм.рт.ст.) 45,9±2,0 39,8±2,0* 39,3±1,7* 41,2±23* 45,0 ±2,5 47,6±3,1

где*- при р<0,05 по сравнению с исходными данными.

К концу периода наблюдения в трёх подгруппах контроля выявлено достоверное увеличение размеров ПП, ЛП за счёт увеличения перегрузки объёмом, учитывая достоверное увеличение градиента давления ретроградного потока на трикуспидальном клапане (табл. 8).

Кроме этого, у больных ИБС тенденция к увеличению иКДО ЛЖ в среднем на 4,3± 4,4 мм3 (р=0,338), статистически достоверное увеличение КСО ЛЖ в среднем на 13,1± З,7мм3 (р=0,002), иКСО - на 5,4± 1,8мм3 (р=0,007) сопровождались тенденцией к снижению ФВ ЛЖ, а ФИ ЛЖ статистически достоверно уменьшилась на 3,0 ± 0,9% (р=0,002).

У больных РПС выявлена тенденция к уменьшению полости ЛЖ за счёт перегрузки объёмом, учитывая достоверное увеличение размера ПЖ на 0,2 ± 0,1 см (р=0,042), градиента давления трикуспидальной регургитации на

3,8 ± 1,0 мм.рт.ст. (р=0,003) и повышение СДЛА на 5,1 ± 1,7 мм.рт.ст. (р=0,009).

У больных НЗМ статистически достоверно увеличился КДР ЛЖ в среднем на 0,3 ± 0,1 см (р=0,047), КДО ЛЖ - на 26,6 ± 11,3 мм3 (р=0,043) и объёмная перегрузка на атриовентрикулярных клапанах: градиент давления ретроградного потока на митральном клапане увеличился в среднем на 7,4 ± 3,2 мм.рт.ст. (р=0,046), на трикуспидальном клапане - на 32 ± 1,4 мм.рт.ст. (р=0,048).

Таблица 8

Динамика морфо-функционального состояния миокарда у больных ХСН

подгруппы контроля.

Показатели ИБС (п=22) РПС (п=17) НЗМ (п=14)

исходно Через 1 год исходно Через 1 год исходно Через 1 год

ПЖ (см) 3,6±0,2 3,8 ± 0,2* 3,7 ± 0,2 3,9 ±0,2* 3,8 ± 0,2 3,9 ±0,2

ПП (см) 4,8 ±0,2 5,0 ± 0,2* 4,8± 0,2 4,9 ±0,2* 4,6 ±0,1 4,9 ±0,1*

ЛП (см) 5,1 ± 0,2 5,3 ± 0,2* 5,5 ± 0,2 5,7 ± 0,3* 5,2 ±0,2 5,4 ±0,3*

КДР (см) 6,4 ± 0,2 6,1 ±0,1 5,5 ± 0,2 5,3 ± 0,2 6,8 ± 0,3 7,1 ± 0,4*

КСР (см) 5,0 ±0,2 4,7 ± 0,2 4,0 ±0,3 3,9 ± 0,2 5,5 ±0,3 5,8 ± 0,4

ФВ (%) 46,7 ±1,9 43,4 ±1,8 52,4 ±2,6 50,3 ± 2,4 38,7 ±2,4 36,4 ± 2,3

ФИ (%) 25,7 ±1,1 22,7 ±1,1* 27,1 ± 1,7 26,4 ± 1,7 19,3±1,2 19,4± 0,7

КДО(мм') 218,8±20,1 202,9±12,2 148,4±13,2 136,6±12,4 245,2±27,9 271,8±33,9*

иКДО(мм^ 97,6± 7,7 101,9±6,1 82,5±6,8 74,9±6,1 123,5±13,8 126,8±11,8

КСО (мм') 100,6±7,7 113,6±8,5* 71,8 ±4,9 62,2 ± 5,6 154,3±23,1 170,9±24,5

иКСО(мм') 51,4±4,1 56,8±4,1* 42,2±5,5 33,9±2,7 77,9±11,7 79,2± 8,4

УО (мм') 89,3 ± 6,8 89,2 ± 5,8 39,7 ±5,6 74,4 ±9,6 90,9 ±7,3 100,9± 11,1

ТР(ммртст.) 28,2 ±1,8 31,7±2,4* 45,2 ±3,6 35,1±3,6* 26,6± 1,6 29,8±2,4*

СДЛА(ммртст.) 43,6 ±2,1 48,5 ±2,9* 3,7 ±0,2 50,4 ± 4,6* 43,8± 1,8 47,3± 3,2

МР(ммртст.) 38,7 ±1,8 43,5±2,9* 31,6 ±3,2 38,7 ± 3,9 38,9 ±3,2 43,6± 3,9*

где* - при р<0,05 в соответствующих подгруппах больных.

К концу периода наблюдения отмечена динамика изменения иММ ЛЖ (табл. 9).

Таблица 9

Динамика иММ ЛЖ (гр./м2) у больных ХСН Ш-1У ФК (ЫУНА)

различной этиологии

Группа подгруппы активного ведения подгруппы контроля

исходно через 1 год исходно через 1 год

ИБС 207,6 ± 10,9 206,5 ± 13,8 184,6 ± 12,7 180,9 ± 10,5

РПС 184,7 ± 16,8 171,7 ± 14,7 165,4 ± 17,7 164,6 ±19,2

НЗМ 199,7 ± 12,8 206,9 ± 12,2 216,5 ± 19,0 204,4 ± 12,8

В подгруппе активного ведения у больных ИБС индекс ММ ЛЖ и толщина стенок ЛЖ не изменились. ОТС ЛЖ в среднем составила 0,2 ± 0,01 см. У больных РПС отмечалась тенденция к уменьшению иММ ЛЖ в среднем на 13,0 ± 8,2 гр./м2. Это обусловлено сокращением полости ЛЖ при сохраняющейся исходной толщине стенок ЛЖ, ОТС ЛЖ в среднем составила 0,3± 0,02 см. У больных НЗМ отмечалась тенденция к увеличению иММ ЛЖ в среднем на 7,2 ± 10,2 гр./м2, за счёт прогрессирующей дилатации ЛЖ и уменьшения толщины стенок в среднем на 0,02 ± 0,01 см (р= 0,117). ОТС ЛЖ составила в среднем 0,15 ± 0,001 см. Таким образом, в группе НЗМ отмечено прогрессирование прогностически неблагоприятного эксцентрического ремоделирования ЛЖ.

В подгруппе контроля наблюдалась тенденция к уменьшению иММ ЛЖ у больных ИБС в среднем на 3,7 ± 6,9 гр./м2 (р=0,599), у больных НЗМ -на 12,1 ± 11,5 гр./м2; (р=0,313), за счёт тенденции к уменьшению ОТС ЛЖ в среднем на 0,02 ± 0,01 см (р=0,092) и 0,02 ± 0,01 см (р=0,148) соответственно, что при сохраняющемся размере ЛЖ у больных ИБС и увеличении размера ЛЖ у больных НЗМ свидетельствует о прогрессировании дезадаптивного ремоделирования ЛЖ у этих пациентов. У больных РПС иММ ЛЖ остался без динамики (Д=0,8 ± 6,1 гр./м2; р=0,894).

Проведённый корреляционный анализ в подгруппе больных активного ведения выявил умеренную обратную зависимость между дистанцией ТШХ и некоторыми Эхо-КГ показателями: у больных ИБС между уменьшением дистанции ТШХ и увеличением размера ПП, повышением СДЛА к 12 месяцу; у больных РПС - между уменьшением дистанции ТШХ и увеличением размера ПП к 9 месяцу, а с дилатацией ПЖ - на протяжении всего периода наблюдения; у больных НЗМ - между уменьшением дистанции ТШХ и нарастанием градиента давления митральной и трикуспидальной регургитации к 6 месяцу. У больных РПС и НЗМ данная корреляционная зависимость сохранялась до конца периода наблюдения.

Таким образом, у больных ИБС увеличение размера ПП и повышение СДЛА, у больных РПС увеличение размеров ПП и ПЖ, у больных НЗМ нарастание выраженности регургитации на атриовентрикулярных клапанах может быть объективными критериями раннего проявления декомпенсации ХСН. На основании полученных данных, на фоне комплексной терапии при условии стабильного клинического состояния больных и рекомендуемой скорости титрации препаратов, Эхо-КГ контроль целесообразно проводить: у больных ИБС - 1 раз в 12 месяцев; у больных РПС 1 раз в 9 месяцев; у больных НЗМ -1 раз в 6 месяцев.

Благоприятные изменения клинического состояния и морфо-функционального состояния сердца к концу периода наблюдения в подгруппе активного ведения способствовали изменению структуры ФК ХСН: ФК ХСН в группе ИБС улучшился у 7 (25%) больных; в группе РПС -у 5 (22,7%); в группе НЗМ - у 10 (47,6%) и ухудшился в группе ИБС у 1 (3,6%) больного; в группе НЗМ - у 2 (9,5%) больных.

В подгруппе контроля положительная динамика была менее выраженной: ФК ХСН в группе ИБС улучшился у 3 (13,6%) больных; в группе РПС - у 3 (17,6%); в группе НЗМ - у 2 (14,3%) больных и ухудшился в группе ИБС у 6 (27,3%) больных; в группе РПС - у 4 (23,5%); в группе НЗМ у 5 (35,7%) больных.

Таким образом, своевременная коррекция медикаментозной терапии у больных ИБС благоприятно влияет на параметры внутрисердечной и центральной гемодинамики, способствует замедлению ремоделирования ЛЖ за счёт уменьшения пред- и постнагрузки, улучшая сократимость миокарда. У больных РПС положительная динамика Эхо-КГ показателей отмечалась в течение 6 месяцев наблюдения. Тем не менее, к концу периода наблюдения структурно-геометрическая перестройка миокарда у этих больных была менее выраженная по сравнению с больными подгруппы контроля. У больных НЗМ проводимая адекватная медикаментозная терапия позволяет улучшить клиническое состояние больных при ухудшающихся морфо-функциональных показателях сердца. В этой группе больных наблюдаются значительные структурно-геометрические изменения, которые свидетельствуют о ведущей роли ремоделированиния ЛЖ и, прежде всего, днлатации его полости. Процесс ремоделирирования связан не только с систолической дисфункцией, но и с формированием митральной недостаточности.

Тем не менее, медикаментозная терапия у больных ХСН III-IV ФК (NYHA) различной этиологии, улучшая клиническое состояние больных и оказывая регулирующее действие на процессы ремоделирования сердца, не предотвращает дальнейшее развитие заболевания. Терапевтические методы лечения ХСН у тяжёлых больных следует рассматривать как подготовительный этап дальнейшего лечения пациентов, которое подразумевает не только коронарную реваскуляризацию и пластику атриовентрикулярных клапанов, но и пластику дштатированных полостей сердца, использование искусственного левого желудочка, ресинхронизирующей терапии, ограничивающей сетки Ancor, трансплантации стволовых клеток, что будет способствовать улучшению прогноза больных, которые сегодня считаются неизлечимыми.

Протокол динамического наблюдения за больными ХСН Ш-1V ФК (КУНА)

различной этиологии

I этап (стационарный)

II этап (амбулаторный)

ЭхоКГ-контроль через 3 месяца после выписки из стационара

И 1

Выводы:

1. Больные хронической сердечной недостаточностью Ш-1У ФК (ЫУНА) в зависимости от причин её развития имеют отличительные особенности морфо-функционального состояния сердца и центральной гемодинамики. Наиболее информативными показателями для больных ревматическим комбинированным митральным пороком сердца являются выраженная перегрузка объёмом правых отделов сердца и высокое СДЛА; для больных ишемической болезнью сердца и некоронарогенными заболеваниями миокарда - ремоделирование сердца по эксцентрическому типу и низкая ФВ ЛЖ, которые более выражены у больных некоронарогенными заболеваниями миокарда. Нарушение систолической функции левого желудочка у больных некоронарогенными заболеваниями миокарда обусловлено диффузной гипокинезией мышцы сердца, у больных ишемической болезнью сердца -локальной гипокинезией.

2. Проводимая медикаментозная терапия в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по лечению ХСН приводит к уменьшению левого предсердия, правых отделов сердца, степени выраженности регургитации на атриовентрикулярных клапанах. Динамике практически не подвергаются левый желудочек, фракция выброса левого желудочка, систолическое давление в лёгочной артерии, индекс массы миокарда левого желудочка.

3. В процессе динамического наблюдения за больными на основе корреляционных связей между клиническими признаками и эхокардиографическими параметрами установлены прогностически неблагоприятные эхокардиографические критерии: для больных ишемической болезнью сердца - увеличение размера правого предсердия и повышение систолического давления в лёгочной артерии; для больных ревматическим комбинированным пороком сердца - увеличение размеров правого предсердия и желудочка; для больных некоронарогенными

заболеваниями миокарда - увеличение градиента давления ретроградного потока на атриовентрикулярных клапанах.

4. Больные хронической сердечной недостаточностью Ш-1У ФК ХСН (ЛУНА) различной этиологии требуют динамического наблюдения после выписки из стационара с целью своевременного выявления декомпенсации заболевания и коррекции проводимой терапии.

Практические рекомендации

1. С целью оценки эффективности медикаментозной терапии пациентам ХСН Ш-ГУ ФК (ЫУНА) различной этиологии целесообразно комплексное обследование, включающее в себя оценку клинического состояния и эхокардиографических показателей сердца.

2. При проведении эхокардиографического исследования с целью выявления признаков декомпенсации ХСН необходимо у больных ишемической болезнью сердца оценить динамику размера правого предсердия и повышения систолического давления в лёгочной артерии; у больных ревматическим комбинированным митральным пороком сердца -размера правого предсердия и желудочка; у больных некоронарогенными заболеваниями миокарда - градиента давления ретроградного потока на атриовентрикулярных клапанах.

3. На фоне комплексной терапии при условии стабильного клинического состояния больных и рекомендуемой скорости титрации препаратов эхокардиографический контроль после выписки из стационара целесообразно проводить у больных ишемической болезнью сердца - 1 раз в 12 месяцев; у больных ревматическим комбинированным митральным пороком сердца - 1 раз в 9 месяцев; у больных некоронарогенными заболеваниями миокарда - 1 раз в 6 месяцев.

АРА - антагонисты рецепторов к ангиотензину II

БАБ - (З-адреноблокатор

ДКМП - дилатационная кардиомипатия

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

иКДО - индексированный конечно-диастолический объём

иКСО - индексированный конечно-систолический объём

иММ ЛЖ - индексированная масса миокарда левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объём

КДР - конечно-диастолический размер

КЖ - качество жизни

КСР - конечно-систолический размер

КСО - конечно-систолический объём

Л А - лёгочная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

НЗМ - некоронарогенные заболевания миокарда

НЛС - нарушение локальной сократимости

ИМ - неревматический миокардит

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

НПВ - нижняя полая вена

ОТС - относительная толщина стенок

ПЖ - правый желудочек

ПИ - правое предсердие

ПИТ - площадь поверхности тела

РПС - ревматические пороки сердца

СГ - сердечные гликозиды

ТК - трёхстворчатый клапан

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

УО - ударный объём

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭхоКГ - эхокардиография

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Вилкова O.E., Белоусов Ю.В., Мазалов К.В., Королёва Т.В. «Роль ЭхоКГ в оценке нарушений внутрисердечной гемодинамики у больных с ХСН». Эхо кардиография -2003. - №3. - С.313. Тезисы докладов IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Поволожья (Казань, 9-11 июня 2003г.).

2. Вилкова O.E., Боровков H.H., Мазалов К.В., Советская Е.В., Абелевич Д.И., Староверова Т.А., Востокова A.A., Вялова C.B. «Эффективность и безопасность рилменидина у больных мягкой, умеренной и тяжёлой гипертонией». Российский кардиологический журнал,- 2003г.-№4. - С.72-75.

3. Вилкова O.E., Боровков H.H., Мазалов К.В., Советская Е.В., Востокова A.A., Малышева Е.Б. «Эффективность пропафенона в купировании пароксизмов фибрилляции предсердий». Российский кардиологический журнал,- 2003г.-№5. - С.65-67.

4. Вилкова O.E., Белоусов Ю.В., Мазалов К.В. «Роль Эхо-КГ в оценке эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных с некоррегированными пороками сердца». Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии», посвященная 30-летию Саратовского кардиохирургического центра (2004 г.): Тезисы докладов,- Саратов, 2004. - С.32-33.

5. Вилкова O.E., Белоусов Ю.В. «Значение ультразвука в оценке эффективности терапии хронической сердечной недостаточности у больных с пороками сердца». Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2006. -№3, С. 91. Тезисы I съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 22-24 марта 2006г.).

6. Вилкова O.E., Белоусов Ю.В., Востокова A.A., Шоринова И.А. «Роль ЭХО-КГ в диагностике некоронарогенных заболеваний миокарда». Кардиология -2006. - №1. - С.129. Тезисы научно-практичес-кой конференции «Некоронарогенные заболевания миокарда». Диагностика, лечение, проблемы профилактики. (Санкт-Петербург, 14-16 сентября 2006г.).

7. Вилкова O.E., Белоусов Ю.В., Востокова A.A. «Лечение хронической сердечной недостаточности ß-адреноблокаторами». Ремедиум Приволжье. -2006.-март.-С. 112-114.

8. Вилкова O.E. «Возможности ультразвука в оценке эффективности медикаментозной терапии ХСН III-IV ФК (NYHA) у больных ИБС». Тезисы V съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. (Москва, 2007.): М. -2007. - С.48.

9. Вилкова O.E. Значение динамического ультразвука в оценке эффективности медикаментозной терапии ХСН III-IV ФК (NYHA) у больных ИБС». Тезисы V съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. (Москва, 2007.): М. - 2007. - С.48

10. Вилкова O.E. «Роль Эхо-КГ в диагностике и оценке эффективности лечения ХСН у больных с некоронарогенным поражением миокарда». Сборник статей «Современное решение актуальных научных проблем в медицине». Нижний Новгород, 2007.-е. 112-114

Подписано в печать 03.10.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л. 1,17. Заказ № 245. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Актуальность проблемы В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из тех областей современной кардиологии, которая обладает высоким уровнем доказательной медицины [21], на основании которой выработаны Европейские и Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН [57, 173]. Тем не менее, ХСН, являясь терминальной стадией сердечно-сосудистого континуума [13], характеризуется широкой распространённостью, неблагоприятным прогнозом и большими финансовыми затратами [11]. Так, в США у 3 млн. человек, а в Европейском сообществе — у 10 млн. диагностирована ХСН [173, 197, 225]. В 2002 г. в России насчитывалось 8,1 млн. человек с клиническими признаками ХСН, из них 3,4 млн. - с III—IV ФК ХСН [3; 15]. Распространённость ХСН в популяции Нижегородской области составила 9,6% случаев [96; 97]. Этот уровень превышает в 3-4 раза распространённости ХСН, полученные в крупных международных исследованиях. К 2010 году предсказывается прирост распространённости ХСН во всех странах мира на 70% [115].

Прогноз больных с сердечной недостаточностью по-прежнему остаётся одним из самых плохих. По данным Фремингемского исследования ежегодная смертность среди больных с тяжёлыми стадиями ХСН колеблется в пределах 35-50% в год. В России она достигает 26-29%, т.е. за год от ХСН в России умирает от 880 до 986 тыс. человек [18]. В Нижегородской области смертность среди тяжёлых больных ХСН составила 32,2% случаев [96; 97].

ХСН представляет не только медицинскую, но и серьезную финансовую проблему. Экономические затраты развитых стран, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% годового бюджета ([175; 197; 214], а в России - около 118 млрд руб./год [57]. Значительная доля расходов приходится на стационарный этап: средний койко-день стационарного лечения в США составляет 7-8 дней, в Европе не превышает 14 дней, а в России он увеличивается до 27 дней [18, 191, 216, 218]. Частота госпитализаций больных ХСН достаточно высока и продолжает неуклонно расти из года в год [143; 175; 191; 194]. Данные о частоте госпитализаций больных ХСН в Российской Федерации ограничены. Отдельные клинические исследования показывают, что частота госпитализаций по поводу ХСН в РФ составляет около 40% от всех госпитализаций по различным причинам [18]. Для улучшения прогноза больных ХСН, предотвращения прогрессировать заболевания необходимы объективные методы контроля эффективности медикаментозной терапии.

Разработанные ВНОК и ОССН Российские рекомендации по диагностике и лечению ХСН (2006г.) предлагают использовать преимущественно клинические методы контроля эффективности лечения, которые являются малочувствительными и/или низкоспецифичными для ХСН [49] и не дают объективного контроля за течением ХСН в зависимости от её этиологии. Комплексная эхокардиография является физиологичной, безопасной методикой, позволяющая объективно оценить эффективность медикаментозной терапии ХСН на всех этапах лечения. Тем не менее, до настоящего времени нет однозначного представления о различиях морфо-функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики у больных ХСН III-IV ФК (NYHA) различной этиологии: ишемической болезнью сердца, ревматическими пороками сердца, некоронарогенными заболеваниями миокарда. В связи с этим большое значение приобретает изучение динамики ЭхоКГ показателей на различных этапах лечения, что позволит своевременно проводить коррекцию медикаментозной терапии. Дискуссионным остаётся и выбор наиболее информированных предикторов декомпенсации ХСН у тяжёлых больных различных этиологических групп. Поэтому представляется обоснованным и перспективным разработка ЭхоКГ критериев контроля морфо-функционального состояния сердца у этих больных.

Цель исследования: Определить информативность эхокардиографии в комплексной оценке эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК (NYHA) различной этиологии.

Задачи исследования:

1. Изучить эхокардиографические критерии морфо-функционального состояния сердца и центральной гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК (TSfYHA) в зависимости от причин её развития.

2. Оценить динамику морфо-функционального состояния сердца у больных хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК (NYHA) в ответ на проводимую медикаментозную терапию в зависимости от этиопатогенетического фактора.

3. Определить прогностически неблагоприятные эхокардиографические критерии у больных ХСН III-IV ФК (NYHA) различной этиологии на основе корреляционных связей между клиническими признаками и эхокардиографическими параметрами.

4. Разработать протокол динамического эхокардиографического наблюдения за больными хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК (NYHA) различной этиологии, позволяющей своевременно контролировать эффективность медикаментозной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для оценки эффективности медикаментозной терапии у больных ХСН III-IV ФК (NYHA) различной этиологии целесообразно использовать комплексный подход, включающий клинические и эхокардиографические методы контроля.

2. Больные ХСН III-IV ФК (NYHA), развившейся на фоне ишемической болезни сердца, ревматического комбинированного митрального порока, некоронарогенных заболеваний миокарда имеют различную динамику эхокардиографических показателей в ответ на медикаментозную терапию.

3. Разработанный протокол эхокардиографического наблюдения за больными ХСН III-IV ФК (NYHA) различной этиологии позволяет проводить своевременную коррекцию медикаментозной терапии.

Научная новизна

Впервые обоснована и подтверждена на практике концепция дифференцированного подхода к комплексной оценке эффективности медикаментозной терапии у больных ХСН III-IV ФК (NYHA) в зависимости от её этиологии.

Выявлены отличительные особенности морфо-функциональных изменений сердца в ответ на медикаментозную терапию в зависимости от этиопатогенетического фактора.

Установлены корреляционные связи между клиническими признаками и эхокардиографическими параметрами, определяющие их прогностическое значение у больных ХСН III-IV ФК (NYHA) различной этиологии.

Впервые разработан протокол эхокардиографического контроля эффективности лечения больных ХСН III-IV ФК (NYHA) различной этиологии, включающий наиболее информативные эхокардиографические показатели и сроки наблюдения.

Практическая значимость:

Показана высокая информативность эхокардиографического метода в оценке эффективности медикаментозной терапии больных ХСН III-IV ФК QSTYHA) различной этиологии.

Выявлены прогностически неблагоприятные эхокардиографические критерии декомпенсации ХСН III-IV ФК (NYHA) у больных различной этиологии, позволяющие использовать метод эхокардиографии для своевременной коррекции медикаментозной терапии.

Разработан протокол эхокардиографического наблюдения, позволяющий оптимизировать реабилитационные мероприятия у больных ХСН III-IV ФК (NYHA) различной этиологии.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую деятельность кардиологического отделения МЛГТУ «Городская клиническая больница №5», городского кардиологического диспансера г. Н. Новгорода.

Апробация работы

Основные положения настоящего исследования доложены и обсуждены на X съезде сердечно-сосудистых хирургов РФ (Москва 2004 г.), на научно-практической конференции, посвящённой 20-летию городского кардиологического отделения г. Н.Новгорода (Н.Новгород, 2006г), на совместном заседании кафедры лучевой диагностике ФПКВ НГМА, кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королёва НГМА, кафедры факультетской и поликлинической терапии НГМА, кафедры внутренних болезней Института ФСБ России (Нижний Новгород) и коллектива МЛПУ городской клинической больницы №5. Работа апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ФПКВ НГМА, кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королёва НГМА, кафедры факультетской и поликлинической терапии НГМА, кафедры внутренних болезней Института ФСБ России (Нижний Новгород) и коллективов МЛПУ городской клинической больницы №5, Специализированной кардиохирургической клинической больницы 10.06.2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых 2 в центральной печати.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 104 отечественных и 143 зарубежных источников. Содержит 37 таблиц, 23 рисунка.

Выводы:

1. Больные хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК (NYHA) в зависимости от причин её развития имеют отличительные особенности морфо-функционального состояния сердца и центральной гемодинамики. Наиболее информативными показателями для больных ревматическим комбинированным митральным пороком сердца являются выраженная перегрузка объёмом правых отделов сердца и высокое систолическое давление в лёгочной артерии; для больных ишемической болезнью сердца и некоронарогенными заболеваниями миокарда - ремоделирование сердца по эксцентрическому типу и низкая ФВ ЛЖ, которые более выражены у больных некоронарогенными заболеваниями миокарда. Нарушение систолической функции левого желудочка у больных некоронарогенными заболеваниями миокарда обусловлено диффузной гипокинезией мышцы сердца, у больных ишемической болезнью сердца - локальной гипокинезией.

2. Проводимая медикаментозная терапия в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по лечению ХСН приводит к уменьшению левого предсердия, правых отделов сердца, степени выраженности регургитации на атриовентрикулярных клапанах. Динамике практически не подвергаются левый желудочек, фракция выброса левого желудочка, систолическое давление в лёгочной артерии, индекс массы миокарда левого желудочка.

3. В процессе динамического наблюдения за больными на основе корреляционных связей между клиническими признаками и эхокардиографическими параметрами установлены прогностически неблагоприятные эхокардиографические критерии: для больных ишемической болезнью сердца - увеличение размера правого предсердия и повышение систолического давления в лёгочной артерии; для больных ревматическим комбинированным пороком сердца - увеличение размера правого предсердия и желудочка; для больных некоронарогенными заболеваниями миокарда - увеличение градиента давления ретроградного потока на атриовентрикулярных клапанах.

4. Больные хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК (NYHA) различной этиологии требуют динамического наблюдения после выписки из стационара с целью своевременного выявления декомпенсации заболевания и коррекции проводимой терапии.

Практические рекомендации

1. С целью оценки эффективности медикаментозной терапии пациентам ХСН III-IV ФК (NYHA) различной этиологии целесообразно комплексное обследование, включающее в себя оценку клинического состояния и эхокардиографических показателей сердца.

2. При проведении эхокардиографического исследования с целью выявления признаков декомпенсации ХСН необходимо у больных ишемической болезнью сердца оценить динамику размера правого предсердия и повышения систолического давления в лёгочной артерии; у больных ревматическим комбинированным митральным пороком сердца -размера правого предсердия и желудочка; у больных некоронарогенными заболеваниями миокарда - градиента давления ретроградного потока на атриовентрикулярных клапанах.

3. На фоне комплексной терапии при условии стабильного клинического состояния больных и рекомендуемой скорости титрации препаратов эхокардиографический контроль после выписки из стационара у больных ишемической болезнью сердца целесообразно проводить 1 раз в 12 месяцев; у больных ревматическим комбинированным митральным пороком сердца - 1 раз в 9 месяцев; у больных некоронарогенными заболеваниями миокарда - 1 раз в 6 месяцев.