Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль диеты с повышенным количеством белка в комплексном лечении больных с патологией желчевыводящих путей в сочетании с ишемической болезнью сердца в санатории

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ОКТЯБРЬСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ им. С. М. КИРОВА

На правах рукописи

СЕРГЕЕВ ВАЛЕРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

РОЛЬ ДИЕТЫ С ПОВЫШЕННЫМ КОЛИЧЕСТВОМ БЕЛКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В САНАТОРИИ

14.00.05— внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград 1990

Работа выполнена в Ленинградском Государственном ордена Ленина и ордена Октябрыской революции института усовершенствования врачей имени С. М. Кирова.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор В. В. Щедрунов.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор А. А. Крылов,

— доктор медицинских наук, профессор Ц. Г. Масевич.

Ведущая организация — Военно-смедицинская академия имени С. М. Кирова.

Защита диссертации состоится «- »-1990 г.

в-часов на заседании специализированного совета

К 074.16.02 в Ленин/градском Государственном институте усовершенствования врачей имени С. М. Кирова.

Адрес: 193015, Ленинград, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан «-»- 1990 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

К. Г. Ефремова

¿АЛ / г}

''■ ~Гг I

тде/;

ктуальность темы. Ишемическая болезнь сердца и заболевания желчевиводяцих путай широко распространены, причем имеется тенденция к их росту (Чазов Е.И.,Климов А.Н., 1980, 1983, Деде-рер Ю.М. и соавт., 1983, 1984). В СССР в 1978 году I млн.ЗОбтыо. больных умерло от сердечно-сосудистых заболеваний, что составило 51$ от числа всех умерших (Буренков С.П., Глазунов К.С., 1983). Заболеваемость ишемической болезнью (ИБС) наблюдается у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин, после 50 лет эта разница постепенно сглаживается и уже к 60 годам заболевание встречается почти столь жя> часто у мужчин и у женщин (Ганджэ И.М., Фуркэло Н.К., 1978, Чазов Е.И.? соавт., 1980, 1982, 1985, Мазур H.A., 1985, KanncS 4^1972, 1984), причем ИБС все больше распространяется среди молодежи (Чазов Е.И.,1986).

По данным Кузина М.И. и соавт. (1984), в нашей стране насчитывается свыше одного миллиона больных желчнокаменной • болезнью (ЕКБ) и холециститами.Экономический ущерб от лечения больных ХКБ (100 больных в год) составил 6737 руб., т.е. 673 руб. па одного больного.

Всегда считалось, что по своему происхождению и механизму болезни отличны друг от друга, между тс практически все "главные" болезни могут быть объеденены одним общим механизмом (Дильмая В.И.,1987). В честности, больные с патологией желче-выводящих путей и ИБС имеют сходные факторы риска: гипокинезию, ожирваи«, повышение вахара и холестерина сыворотки крови, нарушение количественного и качественного состава пищевого рациона, а также сходные нарушения метаболизм: феногипируктся атерогегаше типы гиперлипопротеидемий (ГЛП), нарушения солевого и углеводного обменов, нарушение реологических свойств крови (Курилович С.А., Никитин Ю.П., 1985, Дедерер K.M. и

3.

соавт.,1РЧ4, Дильман В.М.- 1987, КаППВ Барац Н.С.,

1982).

В лечении ИБС предпочтение отдается медикаментозному лечению (Чазов Е.И. и соавт. ,1980, 1985, Метелица В.И., Оганов Р.Г., 1988). Основным методом лечения желчнокаменной болезни является хирургический, наиболее распротсраненный вид операции - холе-цистэктомия. Ежегодно в мира оперируют 2,5 млн.больных ЖБ, из них в СССР - 100 тысяч.(Кузин М.И. с соавт., 1985).

Следует шире использовать в терапии различные воздействия, в том числе лечебное питание с целью нормализации имеющихся мета болитических нарушений у больных с сочетанной патологией. Адекватно подобранное лечебное питание может оказывать не только нормализующее влияние на нарушенные функции сэрдечно-сосу-дистой системы и желчевыводящих путей, но и являться вадным профилактическим средством, препятствующим обострению заболеваний. Нам не встретилось сообщений о разработке рационов питания у больных о сочетанной патологичей и критериев, позволяющих оценить адекватность лечебного питания у таких больных.

Цдль и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение метаболитических нарушэний у больных с патологией жол-чевыводящих путей в сочетании с ИБС и разработка дифференцированной диетотерапии для повышения эффективности лечения.

В работе предусматривалось решение следующих задач:

- изучить биохимический статус у больных на основании показателей липидного, углеводного, белкового и электролитного обменов;

- определить влияние модифицированной длеты на состояние системы свертывания крови и фибринолиз у большие на основании показателей коагулограммы;

- выявить функциональнее состояние сердечно-сосудистой сиоташ и толерантность к физической нагрузке у больных, их изменения под влиянием различных рационов на основании электрокардиографических (ЭКГ), волоэргоматрических (ВЭМ) исследований и холтаровского мониторирования;

- разработать модифицированную диету для больных с учетом клинико-биохимичоского статуса, реологических свойств крови, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, переносимости пищевых продуктов и определить ее эффективность.

Научная новкзн? В результате проведанных исследований впервые установлено:

1. У большинства больных о сочатанцой патологией наиболее часто фанотипировался 1У тип ГЛП (40$ случаев).

2. Диета о повышенным количеством белка, дробным режимом питания, обогащенная пищевыми волокнами, кажйсодзржацими продуктами, продуктами моря, с добавлением в рацион овсяных отваров, фруктовых и овощных соков, растительных масел, редуцированная по углеводной составляющей и поваренной' солн, расширением видов кулинарной обработки способствовала исчззновзнию или уменьшению клинических проявлений люзни, лучшей положительной динамика нарушенных биохимических показателей и показателей коагулограмма ^з сравнении со стандартными диетами

5 и 15-П.

3. Введение в прЯк*ину глвкозо-холесторинового теста (ГХТ) позволяло оценивать адекватность применяемой диетотерапии и индивидуализировать количественный и качественный состав пищевого рациона у больных с сочэтанной патологией.

4. Выделенные нами периоды этапной диетотерапии: адаптации, коррекции и фиксации (или установки) позволили дифференцированно подходить к назначению лечебного питания у больных

о оочетанной патологией с целью его индивидуализации, оптимизации и повышения эффективности.

Основные положения, выносимые на защиту.

■I. Модифицированная диета с повышенным количеством бедна, дробным режимом питания, обогащенная пищевыми волокнами, калий-содержащими продуктами, продуктами моря, редуцированная по углеводной составляющей пищевого рациона и поваренной соли, расширением видов кулинарной обработки, способствует исчезновению или уменьшению дпспептических явлений у больных с сочетанной патологией. Выявлена положитехьная динамика у больных нарушенных-показателей белкового, углеводного и липидного обменов, коагулограм-

л

мы у больных. * \

2. Предложенный нами ГХТ является надежным методом оценки адекватности применяемой диеты, а этапная диетотерапия позволяет индивидуализировать и оптимизировать рационы питания у больных.

3. При патологии гвлчевыводящих путей в сочетании с ИБС у больных выявляются сходные факторы риска: гиподинамия, ожирение, повышение холестерина и сахара сыворотки крови, качественные и -количественные нарушения рациона питания, а также одинаковые метаболитические нарушения: фенотшшруются атерогенные типы

ГШ (11-А, 11-Б, 1У ит), которые характерны и для изолированных проявлений этих заболеваний. Зто предполагает идентичность патогенетических механизмов, приводящих к этим заболеваниям и поддерживающих их течение.

Практическая ценность работы.

I. Результаты наших исследований свидетельствуют о'сходстве патогенетических механизмов, приводящих к ИБС и патологии желче-выводящих путей. У больных с сочетанной патологией одной из важных причин, способствующих развитию стенокардии и нарушению сердечного ритга, являются нарушения в количественном я качественном .

состава пищевого рациона. Наличие и выраженность клинико-биохимических нарушений следует учитывать при назначении адекватного лечебного питания.

2. Глюкозо-холаотериновый тест является надежным методом, позволяющим индивидуализировать диету и повышать ее эффективность. Разработанная наш модифицированная диета повышает эффективность лечения больных с сочетанной патологией. Диета монет быть рекомендована при ИБС, у больных с патологией желчевы-водящих путей вне обострения, у больных с язвенной болезнью желудка и 12о1ерстноГ кишки вне обострения, у больных с гипертонической болезнью I и П от, вне обострения, у больных с нарушением толерантности к глюкозе. Модифицированная диета может использоваться и как средство профилактики обострения заболе-ващй в комплексном амбулаторном и санаторном этапах лечения.

3. Выделенные наш периоды этапной диетотерапии: адаптации, коррокции и фиксации (или установки) позволяют индивидуализировать и оптимизировать рацион питания у больных с сочетанной патологией.

реализация результатов работы. Введен в практику глюнозо-холестериновшЧ тест, позволяющий оценивать адекватность диетотерапии и ее эффективность в санатории "Загорские дали", 17 и 20 городских больницах города Ленинграда.

Внедрена модифицированная диета в санатории "Загорские дали", реабилитационном центра 4 Главного управления, I поликлинике 1У ГУ, столовой сотрудников Загорской трикотажной фабрики. Результаты исследования используются на кафедре клинической диетологии ЛенЩДУВа,

Апро^ашщ работы, Материалы диссертации довожены на ежегодных научно-практических конференциях врачей санатория (1985, 1986,1987, 1988, 1989), конференциях диетологов и гзстрознте-

рологов ' Управления (ISfî, 1987), заседании гастроэнтерологической секции Ленинградскою научного общества терапевтов (1987), на республиканской научной конференции гастроэнтерологов Литовской ССР (Вильнюс, 1988).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристик больных и .описания методик, клинической части, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 159 страницах машнопиокого текста, включает 31 таблицу, 8 рисунков. Указатель литературы содержит Ш отечественных и ¿^зарубежных источников.

СОДЕШАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больнь-х и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 213 больных с патологией желче-выводшцих путей и сопутствующей ИБС, из них 87 (40,4$) с ЖКБ, 52 (25/5) - пересших холецистэктомию. Большинство больных составили женщины - 68,5%. У 187 больных (88$) диагностировалось ожирение различной степени, л 1/3 случаев определялось нарушение углеводного обмена, в 40% - гиперурикемия. Часто наблюдались сопутствукщие'заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит - у 194 вольных (91$), хронический фоде-нит - у 153 (72$), хронический панкреатит - у 51 (24$), что согласуется с данными Комарова Ф.И. и соавт. (1983) о частой сочетаемости заболеваний холедоходуоденопанкреатической зоны. У 161 больного (75$) диагностирована гипертоническая болезнь I и Пет.

Диагноз и эффективность лечения определялись на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных, вклю-

а.

чающих: клинические исследования крови, биохимические исследования крови на сахар, общий холестерин', триглицериды, холестерин лилопротаидов зысокой плотности, общий белок и белковые фракции, мочевину, мочевую кислоту, электролиты (калий, натрий, кальций), подсчет индекса атероганности, Анализы проводили на автоматизированной система "Бполаб". Веем больным в динамике проводилось электрокардиографическое обследование в 12 общепринятых отведениях.

У 57 больных проводилось динамическое велоэргометричаское обследование^ по общапинятой, непрерывновозра стающей ступенчатой методике на велоэргоматре "Мадитроник—Ю" фирмы "Хеллиге".

У 64 больных, о выявленными при ЭКГ исследовании нарушения сердечного ритма, проводилооь холтеровскоа могшторирование о помощью аппарата "Мемопорт-С" фирмы "Хвллига". Продолжительность исследования 6-24 часа, в зависимости от показаний.

У 52 больных исследовало^ функциональное состояние пэ-чени, калчного пузыря, поджелудочной железы с помощью ультразвукового исследования на аппарата "Алока-Я-260".

У 40 больных изучали в динамике активность системы свертывания крови и фибри-нолиза на ооновашп показателей коагуло-граммц с помощью микрекоагуломатра швейцарской фирлы ;|Лапометп.

У 140 больных проводилось определение, предложенного нами, глюкозо-холастари.чозого тсста для определения толерантности к пищевым нагрузкам и дифференцированного назначения пищевого рациона. Методика проведения теста заключалась в следующем: последовали сахар крови (по методу Хагедорна) и общий холестерин сыворотки крови (по методу Ллька) натощак, затом спусвя 6G и 1в0 минут поело смешиного завтрака, вклзчавшого ¿21-ЖЗг белка ,26-^Ir жиров,^/5-бй'углеводов, калорийностьв^З-ФЙУ ккад. Колебания химического состава смешанного завтрака зависали от

разных источников белка (мясо, рыба, птица, молочные продукты) и углеводов (овощные гарниры из раного набора овощей).

Наш разработана, утверждена на Совете по лечебному питанию 4 Управления и внедрена 15-я профилактическая модифицированная диета, которая отличалась от диеты № 5 большим содержанием белка, исключением из рациона источников рафинированных углеводов.редукцией количества поваренной соли, расширением видов кулинарной обработки (включает тушение и запекание, а также обжаривание без панировки мяоных и рыбных блюд), обогащением калийсодержащими продуктами и продуктами моря. В модифицированной диете широко использовались пищевые волокна в виде пшеничных отрубей, добавляемых в выпечные изделия и отрубной хлеб^(, широкого ассортимента овощей и фруктов и блюд из них; введением в рацион овощных и фруктовых соков. От 15-й профилактической диеты модифицированная диета отличалась большим количеством белка в суточном рационе, дробным характером питания (шэстиразовое), включением в пищу овсяных отваров (обволакивающее действие).

Увеличение количества суточного белка в модифицированной диете достигалось за счет использования молочнокислых продуктов, яичного белка во второй завтрак (творог со сметаной -80/20 г или белковых омлетов -120г, чая с молоком (150/50). Соотношение аминокислот в диете для триптофана, лизина и метионина равно 1:3:2, т.е. является наиболее благоприятным. Соотношение калия к натрию ь диете равнялось 2:1. Диета содержит 30-35г пищевых волокон, растительного масла ЗОг, которое больные получали дробно в качестве заправки в различные блюда (овощные салаты, винегреты, гарниры). Из соков предпочтение отдавали морковному или тыквенному. Больные получали

соки по ЮОг два раза в день во второй завтрак и полдник. Морковный и тыквенный соки обладают хороши желчегонным действием и не раздражада слизистую оболочку делудочно-кишечного тракта. Овсяные слизистые отвары больные получает по ЮОг два раза в день (натощак и в ужин). Овсяной отвар обладает хороним обволакивающим свойством, а овсяная крупа оказывает стабилизирующее влияние при нарушении холестеринового и углеводного обменов.

Модифицированную диету назначали 108 сольным основной группы с патологией жалчавнводящих путай и сопутствующей ИЕС на 3 недели на фоне поддерживающего медикаментозного лечения: спазмо- и холинолитини (но-шпа ,матацин), оредства заместительной терапии (панзинорм, фостал), физиотерапевтические процедуры. Учитывая сопутствующую ИЕС, больные получали поддерживающую тератпо антиагалшалышми препаратами (нитросоединения: нитроглицерин. нитронг, сустак, нитро-мазъ; Оэтз-адреноблока-торы: индерал, тразикор, саскен; антагошютц кальция: изоптин, адалат). При нарушении середчного ритма больные получали подобранную антиаритмичеокую терапию.

Модифицированную диету болыша поучали с 5-7 дня пребывания в санаторши На первые три-пять дней больным назначалась б стандартная диета (период адаптации) с целью лучшего привыкания к режиму питания и качеству тлц-ззсго рациона. При стихании проявлений желудочной и кишечной диспепсии,больные переводились на модифицированную диету (период коррекции-6-8 депь санаторного лечения). В этот же период проводилась индивидуальная коррекция выявлешшх нарушенных биохимических показателей (гиперхолестеринемии, гштергликемии, гиперурикемии). При положительной динамике нарушенных клляико-Сиохж.ических

показателей, полученный гариант модифицированной диеты рекомендовался для питания в домашних условиях - период фиксации или установки (24-26 день санаторного лечения).

Эффективность диеты оценивали по динамике клинико-биохи-мических показателей до и поолэ лечения. В две контрольные подгруппы вошли больные, получавшие 5 стандартную диету - 57 больных (2-А подгруппы) и 15-профилактичвскую диету - 48 больных , (2-Б подгруппа). Больные контрольных подгрупп получали сходное с основной (I группой) медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, комплексы лечебной физкультуры.

Химический состав и калорийность диет, применяемых у больных основной группы и двух контрольны:; подгрупп, предотавлоны в таблице I.

Таблица I

Химический состав и калорийность диет, применяемых в лечении больных основной группы и двух контрольных подгрупп

Группы Режим

б-ных пита- Диета Белки ния (г)

Калорий- Соотноше-Еиры Угле- ность ние раст. (г) Сккал) и кивот.

^ жиров

■ 115- 80- 200- 2200-

125 90 250 2400

105- 80- 300- 2300-

110 90 350 2600

90- 80- 200- 2000-

100 90 250 2300

П=Ю8

2-А кон- 6-и трольная раз. (п=57)

2-Б кон- 4-х ротная раз.

раз. рован. 5 .

15-П

1/3 1/4 1/3

Показания я назначению 15-й профилактической модифицированной диеты: хронический холецистит вне обострения, желчнокаменная болезнь вне обострения, постхолецистэктомический синдром вне, обострения, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной

кишки вне обострения, ИБС вне обострения, нарушение толерантности к углеводам, артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь I и П ст. вне обострения, а также сочетание заболеваний, например,патология желчевыводящих путей в сочетании о ИБС, язвенная болезнь 12-тл перстной кишки с сопутствующей артериальной гипертензиэй. Противопоказания: отеагорея любого происхождения (печеночная, панкреатическая, кишечная), хронический энтероколит, обострение хронического панкреатита, гастродуоденита, холангита, гепатита, холецистита, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кипши, обострение ИБС, сахарный диабет, гипертоническая болезнь III ст., плохая индивидуальная переносимость растительного масла или морковного и тыквенного соков, плохая инди) видуальная переносимость расширения ассортимента пищевого рациона (переход на модифицированную диету, после применения 5 стандартной диеты).

Результаты исследования и их обсуждение.

При изучении клинической картины заболевания выявлена общность факторов риска, приводящих к обострению как гастроэнтерологического, так и кардковаскулярного с-штодакомплексов у больных с сочетанной патологией: в 83$ случаев (177 больных) обострение провоцировалось перееданием, физической нагрузкой, психоемо-цион-альными факторами. При обострении гастроэнтерологического симптомокомплекса, у 93 больных (47$) отмечалась иррадиация боли в область сердца.

При возникновении приступов стенокардии у больных о сочетанной патологией выявлялась иррадиация боли в "нетипичные места"-эпигастрий - у 28$ и правое подреберье - у 17$ больных. Это согласуется о данными Абдуллаева Д.М. и соавт.(1974), чтс ■/ больных с патологией желчевыводящих путей атеросклероз встречается чэще

и в более выраженной степени, чем у лиц не страдающих этой патологией. С другой сторож, при атеросклерозе печень утрачивает в значительной мере свою метаболитическую активность, что приводит к нарушению холестеринового гомеостаза: накоплению холестерина в организме и, как следствие, дальнейшему прог-рессировашш ИБС (Логинов A.C., Чебанов С.М., 1982, Дильман В.М., 1987).

При клиническом анализо крови у больных с сочетанной патологией в единичных случаях (1-5$) наблюдалось снижение Эритроцит. ¡i и гемоглобина, у 8$ больных определялся лейкоцитоз, в 12,5$ - преходящая эозинофилия, ускорение СОЭ выявлялось у 134 больных (63$ ) ,что наш связывалось с неустойчивой ремиссией патологического симптомокомплекса у больных или реакцией адаптации на комплеко медикаментозных, физиотерапевтических, бальнеологических лечебных воздействий, комплексы ЛФК, количественный и Качественный состав пищевого рациона.

При биохимическом исследовании крови у большинства больных выявлено повышение холестерина и тркглицеридов в сыворотке крови, соответственно у 84,6$ и 57$ случаев. Нарушение липвдного обмена сочеталось в части случаев о гипергликемией (35$) и ги-перурикемией ($4$), при подсчете индекса атерогенности в 77,4$ случаев определялось его повышение. Полученные наш результаты согласуются с данными других авторов (Чазов Е.И., Климов А.Н., .1980, 1983, 1985; Халтаев Н.Г., Халтаева Е.Д., 1982, 1987; Дильман В.М., 1987, G OfflüZ И", 1972; Woods' S., Poz/fi 3¡. ,1978; ihleSoud Ъ-é a¿. ,1982). За показатели нормы при клинико-био-химических исследованиях принимались показатели, рекомендованные Хазановым А.И. (1988), Комаровым Ф.И. и соавт.(1976,1981).

Повышение активности ACT выявлено в 17$ случаев, АЛТ - у 57 больных (26,8$) случаев, щелочной фосфатазы - в 2$,ЛДГ - в

Ю^Длейцинамияопептдцазы - в 4,7$ случаев.

При исследовании белкового спектра крови получено снижение альбуминов у 65$ больных, повышение уровня альфэ-I-глобулинов у 10,5$ больных, повышение уровня альфз-2-глобулинов в 37$ случаов. Гилсрбетта- и гипергаммаглобулинемия отмечались соответственно в 31$ и 27$ случаев. Полученные при исследовании активности ферментов и базового спектра сыворотки крови результаты: увеличение концентрации альфа-2-глобулинов, бета-глобулинов, повышение активности щелочной фосфатазы и лейцина-минопептидаг-1, наряд;- с повышением уровня общего холестерина и клинической симптоматикой,косвенно свидетельствуют о наличии холеотатического синдрома у больных и гапатодепрессии, одним из проявлений которой является нарушение белковосинтетической функции печени, выявляемое у оболедованных нами больных. Аналогичные результаты получены и другими авторами (Дедарер Ю.М. и соавт.,1983,1984{ Блюгер А.Ф. и соавт., 1984, Мусил Я.,1985, Хазанов А.И., 1988).

При исследовании обмена электролитов (калий,натрий, кальций) отклонений от нормальных показателей не обнаружено, что находится в соответствии о данными других ^второв (Блюгер А.Ф. и соавт., IB84, Хазанов А.И., 1988, Капитг}енко A.M.,Дочкин Й.И., 1988).

Не отрицая ведущей роли в атерогенезе и развитии патологических изменений в желчевыводящих путях нарушения лишенного, углеводного и белкового обменов, артериальной гипертензии и других-факторов, ряд авторов (Коцшбас Е.М., 1986, Люсев В.А., Савенков М.П., 1988) указывали на ванную роль в атерогенезе коагуляционного гомеостаза. К основным из них авторы относят: изменение белкового состава плазмы, в частности, повышение концентрации фибриногена и ого высокомолекулярных дериватов,

нарушение фосфолипидной структуры мембран эритроцитов и

тромбоцитов,а также внутриклеточного обмена кальция, повыше»

ние в крови индукторов агрегации (катехоламинов, тромбоксана А2, тромбина) и снижение активности антиагрегантов (цАМФ, простациклина). Последним механизмом объясняется снижение ан-тиагрегационных свойств сосудистой стенки (Люсов В.А., Савенков М.П., 1968).

В наших исследованиях при оценке коагулограмм полученные результаты подтвердили повышение активности коагулирующего звена гомеостаза и снижение фибринолитической активности крови: уменьшение время агрегации тромбоцитов у 67,5$ от числа обследованных больных, уменьшение время свертывания крови у 78,5$, снижение процента дезагрегации тромбоцитов в 95$ случаев, высокий процент агрегации тромбоцитов в 95$ случаев, повышение тромбинового время в 77,5$ случаев, повышение протромби-нового комплекса в 4-6$ случаев, повышение фибриногена у 30$ обследованных, активность фибриназы была повышена в половине олучаев.

Наш фенотипировались типы ГЛП у больных. Наиболее часто определялись атерогенные типы ГЛП: II—А - в 10,3$ случаев, II-Б - в 16,4$ случаев, 1У тип - в 4Е$ случаев, гипер-альфа-лшопротеидемия - в 2,3$ случаев, гипо-альфа-липатротеидемия -в 9$ случаев. №ы не спогли фенотипировать тип ГЛЛ в 13,5$ случаев, в 7,5$ случаев у больных определялась нормолипидемия. Полученные нами результаты согласуются с данными отечественных и зарубежных авторов (Чазов Е.И., Климов А.Н.,1980, 1983, 1987; Шурыгин Д.А. и соавт., 1980, Халтаев Н.Г. и соавт.,1982,1987, Дильман В.М., 1987* КоЫа^, 1984,: Нат^еСлА., 1988.). Наиболее часто у больных с сочетанной патологией фенотипировался

1У тап ГЛП - 4~0>, что согласуется с работа:® авторов (Дедерер Ю.М., Устинов Г .Г. ,1984, лШе^/,1980,,1986), которые рассматривают этот тип ГЛП как наиболее неблагоприятный для развития камнеобразования в желчных путях, с одной стороны, и данными других авторов (Дильман В.М., 1983, Гаврклова Р.Д. и соавт.,1988; Нат$1е'ш А,1988), рассматривающими этот тип как неблагоприятный для развития и прогрессирования ИБС, с другой.

При проведении глюкозо-холестеринового теста (ГХТ) у 140 больных нами выявлено 4 типа реакций в отвьт на смешанный завтрак через 60 минут: синхронные и асинхронные.

Асинхронные: I тип - Повышенив сахара и понижение ХС у 52 больных (37$ от числа обследованных), 2 тип - повышение ХС и снижение сахара у о4 больных (24,3$).

Синхронные: 3 тип - снижение сахара и снижение ХС у 22 больных (15,7$), 4 тип - повышение сахара и повышоние ХС у 32 больных (23$). Такие же изменения сохранялись через 180 минут, но они были менее выраженными. В контрольной группе у 8 здо--ровых пациентов (5 мужчин и 3 женщины), возраст 35-40 лет, во всех пробах: натощак, через 60 и 180 минут после смешенного заЕтрака отмечается разнонаправленность показателей сахара и ХС.

Полученные результаты учитывались при назначении диеты. Приссинхронком типе реакций назначался рацион о уменьшением угловодов или аиров, в зависимости от подъема сахара или ХС. При синх-ронном типе реагирования на пищу применялись рационы с ограничением углеводов и жиров, при их повышении, или сохранялись их стандартные квоты - при понижении, в зависимости от зремани результатов исследуемых показателей.

Выявлена определенная корреляция между типами ГХТ, типами

ГЛП, нарушаем жирового, углаводного обманов и частотой инфаркта миокарда. Наиболее часто все выявленные нрарушения встречались при первом типе ГХТ: ожирение у 41 больного, гипергликемия - у 28 больных, инфаркт миокарда в анамнезе - у 32.больных.

Таким образом, I тип ГХТ является наиболее неблагоприятным для развития сочетанной патологии (желчевыводя их путей и ИЬС), что необходимо.учитывать при назначении лече1шя.

При электрокардиографическом обследовании больных с сочетанной патологией получены олвдуицие результаты: гипертрофия левого желудочка - вслучаев, нарушение сердечного ритма - в 25$ олучаев, нарушение проводимости - у 17$ больных, рубцовые из&ения миокарда - в 17$ случаев, нарушения кровоснабжения миокарда - у 18$ больных, сочетанию нарушения функции сердечной мышцы - в 73$ случаев. Результаты наших исследований согласуются с данными отечественных и зарубежных авторов (Ганджа И.М., Фуркало Н.К. ,1978.Чазов Е.И., Климов А.Н.,1980) -и свидетельствуют о нарушении функционального соотояния сердечной мышцы: снижение коронарного резерва, нарушения в проводящей системе миокарда, нарушения кровоснабжения оердачной мышцы и, как следствие, нарушение обманных процессов в миокарде .

При анализа результатов вэлоэргометричэских исследований у 57 больных получены следующие результаты: физиологическая реакция на нагрузку-у четверти больных , промежуточная -более чем в половине случаев (54$), патологическая - в 20$ случаев.

Полученные нами данные согласуются с данными ряда авторов (Ришмер Р.Ф. ,1981, Альхимович и соавт.,1985, Горбаченков А.А, и соавтД986, Дау'нкзоп Д.М.,Де Bu.sk 10) и свидетельствуют о снижении толерантности к физической нагрузке у 74$ о-ных.

С цалью выявлешш гена за нарушения сердечного ритма и проводимости у 54 больных проводилось холтеровокое мониторирование ЭКГ. Оно показало, что у 31 больного (57$) нарушение ритма провоцировалось психоэмоциональными факторами, в 78$ случаев (42 больных) - физической нагрузкой, в 23 наблюдениях (43$) -перееданием.

Как видно, из наших исследований, у больных с сочетанной патологией, нарушение режима питания, в частности увеличение объема однократно принятой пищи, может явиться одной из причин, вызшзакщих изменение коронарного кровотока за счет нервно-рафлакторных влияний с желчевыводящих путей и гуморальных воздействий (постпищевая гипертриглицеридамия и гиперхоле отерине-мия), приводящих к ншемизации миокарда. Подобные результаты отражена в работах Геюл Е.А., Покровской Г.Р. (1983), Логинова A.C. и соавт.(1982), Дильмана В.М.(1987), МолотковойНЛ, 1988).

При определении переносимости пищевых продуктов у больных с сочетанной патологией установлено, что лучше всего переносились молочнокислые продукты, творог,яйца, нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, они режа всаго (10-18$) вызывали боль и диспепти-ческие явления. Хуже всего больные переносили тугоплавкие жиры свинину, баранину, говяжий жир-(б7,8$), зеленый лук (73,3$), жарекыэ блюда (54$), маринада (52$), копчености (47$), редьку (59,6$), грибы (46$), майонез (40,8$), кондитерские изделия с кремом (48,8$). Полученные данные согласуются о данными других авторов (Назаренко Л.И., 1988) и свидетельствуют о хорошей переносимости больными с сочетанной патологией продуктов, оказывающих желчагочнон действие, в частности,растительного и сливочного масла, что подтверждается и нашими данными (соответственно лишь в 11,7$ и 18,2$ случаев отмечалась плохая переносимость этих продуктов).

Сырие молоко переносилось больными гораздо хуже кипяченого (соответственно в 64$ и 30$ случаев), что связано,вероятно, с наличием пищевой аллергии у части больных к альбумину молока, который разрушается при кипячении,

• Учитывая наличие у большинства больных с патологией желче-выводящих путей в сочетании и ИБО нарушений белкового, липиднс-го, углеводного обменов, наклонность к артериальной лшертен-зии, повышение коагулирующего звана гомсостаза, плохую переносимость больших пищевых объемов, данные глюкозо-холестеригпво-го теста, наличие желчезастойного синдрома у части больных, хорошую переносимость продуктов,"обладающих желчегонным действием, мы разработали 15-ю профилактическую модифицированную диету. Клиническое изучение, проведенное у 108 больных, показало высокую эффективность данной диеты. Модифицированная диета оказалаоь эффективнее 5-й стандартной диеты, действие которой проанализировано нами у 57 больных (2-А подгруппа) и 15-П стандартной диеты, действие которой проанализировано у 48 больных (2-Б подгруппа). После применения модифицированной диеты кардио-васкулярный киыптомокомплекс купировался или значительно уменьшился практически у всех больных. Например, боль за грудиной . устранялась в основной группе у IOS из 108, во II-A подгруппа -.у 47 из 57 человек (Хи2=13,6, Р«г.0,301), во 2-Ъ подгруппе -у 44 из 48 больных (Хи^=3,8, Р^0,001 по отношению к основной группе); одышка уменьшилась или устранилась полностью в первой труппе у 84 из 86 случаев, во 2-А подгруппе у 37 из 39 больных (Хи^=0,72, Р?0,05), во 2-Б соответственно у 34 из 36 больных (Хи^-0,81, Рг0,05), головная боль купировалась у всех обследованных больных (100$), артериальное давление также достоверно нормализовалось у всех больных основной группы и контрольных подгрупп.

Патологический гастроэнтерологический симптомокомплекс лучше купировался у больных, получавших 15-ю модифицированную диету, в сравнении с больными, получавшими стандартные диет-j 5 и Т5-П. Так боль в правом подреберье купировалась или уменв-шилась у всех больных, тяжесть в эпигастрии после еды у всех больных основной группы и во 2-А подгруппе, во 2-Б подгруппе соответственно у 20 из 27 больных (Хи2=19,0, Р* 0,001), отрыжка купировалась у 94 из 101 больного в основной группе и у 50 из 52 больных во 2-А подгруппе (Хи^=0,6, РгОД), соответственно в 35 из 41 случая у больных 2-Б подгруппы (Хи2=2,1, Р^О.Об), метеоризм .-купировался в 43 из 52 случаев в основной группе и в 36 из 48 случаев у больной 2-А подгруппы (Хи2=5,6,Р^ 0,001), соответственно у 2и из 35 больных во 2-Ь подгруш; (Хи^=6,8, Р-¿0,001), запоры прошли в основной группо у 97 из 103 больных, во 2-А подгруппе соответственно у 25 из 34 больных (Xii^II.2, P-i 0,001) и в 39 из 45 случаев во 2-Б подгруппе (Хя?=2,4, Р. * 0,05).

Динамика нарушенных показателей липидного, углеводного обманов под влиянием диет отражена в таблице 2.

Таблица 2

Влияние диет ш липидный состав и сахар сыворотки крови (М+ет)

Гоуппы Иссле- Общий хо- Триглице- Холесте- Сахар Индекс больных дсвание «эотерин г"Яы, рин ЛПВ П крови атероген-ммоль/л ш^ль/л щоль/л ммоль/л ности

1-я OCHOBH. р 1-е 2-е 7,0+0,19 6,1+0,22 ^0,01 2,3±р,32 1,7±0,31 1,3±0,17 1,3±.0,05 7 0,05 5,3+0,12 4,8+0,09 ¿0,05 5,4+0,20 3,7+р ,20 ¿0,001

2-А 1-е 6,9±0,27 1,8+0,20 1,3+0,20 4,7±0Д5 3,9+0,25

иодгр. 2-е 7,2+0,25 1,8±Р,10 1,3+0,06 4,0-1-0,22 4,4+0,86

р >-0,05 >0,05 7 0,05 ¿0,05 _ 7 0,05

2-л подгр. Р 1-е 2-е 5,9+0,22 6,5±0,80 ^ 0,05 3,3+0,30 2,7+0,10 ^0,05 1,6+0,07 1,3±р,07 т-0,05 4,8Ю,14 4,7+0,12 ?-0,05 4,2ь0,98 3,7+0,12 ?0,05

Влияние дчет на белковый спектр сыворотки крови, мочевину, мочевую кислоту представлены в таблице 3,

Таблица 3

Влияние диет на белковый спектр сыворотки крови, мочевину, мочевую кислоту (Mi )

ia ESST- °о® Äf ssr

оольных ГД г/д МКМОЛЪ, ■ шоль/л

1-уя 1-е 7I.2tQ.7I 48,4±0,68 21,7*0,66 7,5±0,27

465,2+43,5

основн. 2-е 71,ад,61 6I.8iO.7I 20,1±Р,84 „ „ 7,^0,23

431,8+26,6

Р 7 0,05 ^г 0,05 >0,05 >0,05 -^0,05

2-А 1-е 73,5±0,47 46,2+0,88 27,5t0,98 363,4t50,4 6,5±I,I2 псдгр. 2-е 73,9^.0.25 44,6i0,75 28,1+0.96 325,0±82,9 6,I±0,28

Р ^ 0,05 7-0,05 -0,05 >0,05 ^0,05

2-Б

подгр. р

1-е 70,9±.2,29 4В,5±.1,80 24,1+0,82 357,0+25,9 6,8±1,07

2-е 6Э,3±1,30 44,2*1,76 24,4+1,67 342,1+24,8 6,6*1,00

20.05 ?0,05 у 0,05 7 0,05 >0,05

Из данных таблиц 2 и 3 олбдуот, что под влиянием модифицированной диеты у больных с оочатанной патологией происходила нормализация нарушенных показателей белкового, липидного и углеводного обменов, в частнооти, достоверно снижался общий холестерин сыворотки крови, триглицериды, сахар сыворотки крови, индекс атерогенноати, нормализовался обмен альбуминов. Стандартные диеты 5 и 15-П оказывали менее выраженное стабилизирующее влияние на нарушенные метаболитячесниэ показатели. У больных основной группы происходило снижение массы телл (с 18,9 ±2,65^-процент превышения идеальной - до 8,4+0,80$, Р^0,001), более

выраженное, чем у больных получавших стандартные диеты, соответственно с 16,1+5,20 до 9,51 2,10$, Р<0,05 у больных

2-Л подгруппы и с 10,9+0,65 до 5,5+1,10$, Р<с0,01 у больных

2-Б подгруппы.

Модифицированная диета повышала толерантность к физической нагрузке у больных с сочеташгой патологией с 84,2+3,13 до 93,3+3,72вт,Р^ 0,05. У больных, получавших стандартные диеты 5 и 15-П, повышение толерантности к физической нагрузке носило недостоверный характер, соответственно с 80,0+6,16 вт до 82.5i5.27, Р>0,05 у больных 2-А подгруппы и с 85,0+6,59 вт до 89,0+7,37 вт, Р г 0,05 у больных 2-Б подгруппы.

Нами не выявлено достоверных различий при динамическом исследовании показателей электролитного обмена у больных.

Отмечена положительная динамика нарушенных показателей гемеастаза у больных под влиянием модифицированной диеты, так отмечено достоверное увеличение время агрегации тромбоцитов о 24,3+1-31 до 32,8+2,53 сок., Р-^0,01, увеличение время сверты-.вания крови о 6,8+0,60 до 7,3+р,40 сек., Р>0,05, снижение процзнта агрегации тромбоцитов с 93,6+ 0,03 до44,2+1,56$, Р^0,(Ш, снижение протромбинового индекса с 92,5+1,71 до 83,7+4,08$, Р^0,05, уменьшение концентрации фибриногена с 3,1+0,11 до 2,9+0,12 г/л, Р?0,05, снижение активности фибри-назы с 89,6+6.15 до 78,0+4,68 сек., Р?0,05.

Из анализа данных коагулограммы следует, что увеличение кеотн балка, а основном за счет молочного и яичного, в рационе больных с сочотанной патологией до уровня 115-125г в сутки улучшает реологические показатели крови у больных. Полученныз наш результаты находятся в явном противоречии с большинством авторов, которыэ рассматривают увеличение квоты белка в рациона как фактор,способствующий гиперкоагуляции у больных с ИБС

(Парамонова Э.Г.,1941, Самсонов М.А.,1987, 1989, ),

но, в то жа время,подтверждаются работами других авторов (База зьян Г.Г.,1982, Халтаев и соавт. ,1987, У. Уа/ПОГ/. ,1985).

Отдаленные результат применения модифицированной даеты у больных с сочатаиной патологией оценивались спустя I и 2 года после санаторного лечения у больных 2-х диспансерных групп (по 20 больных в каздом), получавших в санатории модифицированную диету и использующих ее для питания в довдшних условиях.

Установлено, что использование модифицированной диеты в домашних условиях больными не приводит к достоверному изменению показателнй клинико-биохимического симлтомокошлекса, по сравнению с окончанием санаторного лечения (спустя I и 2 года после санаторного лечения).

Таким образом, нами впервые было показано, что под влиянием рациона с увеличенным количеством белка и дробным режимом питания,редуцированного по углеводной составляющей и поваренной соли, расширением кулинарной обработки, включая тушение и запекание; обогащенного калийсодержащики продуктами и пищевыми волокнами, продуктами моря; у больных с патологией жялче-выводящих путей е сочетании с ИБС происходит нормализация нарушенных клинико-биохимических показателей в более выраженной степени, чем под влиянием стандартных диет 5 и 1Б-П. Использование модифицированной диеты у лиц диспансерной группы (спустя . I и 2 года после санаторного лечения) н? вызывает обострения заболеваний и способствует стабилизации клинико-биохимических показателей на уровнях, соответствующих нормальным покаеателям.

В Ц В О Д Ц

I. У больных с сочетанной патологией фенотипируются ате-

рсгечнне типы ГЛП: 11-А, 11-Е, 1У, гипо-алъфа-лшюпротеидомия, причем чаще фенотипирузтся 1У тип ГЛП (4Я$) наблюдений. Нарушение жирового обмена (88$) протекают на фоне повышение сахара сыворотки крови (35$) и мочовой кислоты (40$).

2. Под влиянием модифицированной диеты происходит повышение фибринолитической активности и снижение активности системы свертывания крови, выявленные при динамических исследованиях покаьателей козгулограммы,

• 3. При динамической оценке показателей ЭКГ, ВЗМ и холтеров-скогс мониториро.-зэния выявлено нарушение функционального состоять сэрдечной мышцы, гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма н проводшости, рубцовые изменения миокарда, нарушение его кровоснабжения, сочетанию нарушения. Наиболее исто нарушение рлтш и проводимости провоцировались физической нагрузкой, психоэмоционалынш факторами, ьарушениом режима питания, значительным объемом пищи на один прием, причем, последний фактор выявлялся в 1/3 случаев. При дина:тескоЛ оценке показателей -БЭМ установлено, что у 74$ оболедсванных больных отмечается снижение толерантности к физической нагрузке, которая достоверно позыкэьтоя у больных, получавших модифицированную диету в сравнении с больными, получавшими стандартные диеты 5 и 15-П.

4. Показано, что разработанная нами модифицированная диета способствует норш легации нарушенных клиникобиохимических показателей у больных с сочетанной татологией в более выраженной степени, чем стандартные диеты 5 и 15--П,и хорошо переносится больными. Использование модифицированной диеты у .лиц диспансерной грушш в течение I года и 2-х лоу после санаворного лечения но приводит к обострению заболеваний и способствует стабилизации клинико-биохимических показателей на уровнях, соответствую-

щих норде.

5. На основании ГХТ выявлено 4 типа реакций в ответ ча . пищевую нагрузку, которые необходимо учитывать при назначении рациона питания.

■ 6. Разграничение диетотерапии на периоды:.адаптации, коррекции и фиксации (установки) - позволяет строго индивидуализировать лечебное питание и повышать его эффективн зть. В 86$ случаев получен положительный клинико-биохпмический аффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШШЕЭДАЦШ

1. При клинико-биохимическом обследовании больных с патологией желчевыводящих путей в сочетании с ИБС выявляется общность механизмов, ведущих к развитию патологического процесса, выявляются сходные факторы риска: ожирение, гиперхолео-теринемия, гипергликемия, глюкинезия, нарушения количественного и качественного соотава пищевого рациона; выявляется сходство мзтаболитическет нарушений - фенотипируются атероген-ныэ типы ГШ, причем у больных с сочота&й патологией наиболее часто - 1У тип ГЛП (41% обследованных), что необходимо учитывать при назначении медикаментозного и диетического леченвд,

2. Часто встречающиеся у больных с патологией калчевн-водлщих путей в сочетании ИБС нар^ения жирового (88$), углеводного (35$) обменов, обмена мочевой кислоты (40$ случаев), нарушения регуляции артериального давления (артериальная гипер-тензия в 75$ случаев), сопутствующие заболевания гепато-дуодено-панкреатическэй системы, способствуют прогрессированию атеро-склеротического процесса и могут повышать литогенность желчи, способствуя первичному или повторному камнеобразованию. Одним

из доступных, и эффективных способов лечение и профилактики

является диета, обогащенная желчегонными продуктами (растительным маслом, молочнокислыми продуктами, овощами и их соками, пищевыми волокнами), калийсодержащими продуктам! и продуктами моря; редуцированная по углеводному компоненту пищевого рапиона (исключение продуктов, богатых рафинированными углеводами) и поваренной соли.

3. Поливалентность фактсров, которые могут Бызывать обострение заболеваний у больных о сочетанной патологией, диктует необходимость в выделении этапов адаптации, коррекции и фиксации в организации лечебного питания у таких больных, позволяющих строго индивидуализировать пищевые рационы с учетом кли-нико-биохимического статуса, типа ГХТ, сопутствующих заболеваний и переносимости пищевых продуктов. Это позволил оптимизировать лечебное питание и повышает его эффективность.

4. Предложенная нами модифицированная диета может испояь-зоваться в лечебном питании больных с патологией жзлчевчЕодя-щих путей, ИБС, их сочетании, нарушении толерантности к угле-' -Еодам, гипертонической болезни 1-11 ст., ожирении I ст., с учетом противопоказаний з стационарах, санаториях, профи лекториях, диетстоловых и в домашних условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Профилактика ишемической болезни сердца на санаторном этапе". Диспансеризация, профилактика и некоторые виды лечения ишемической болезни сердца. Сб.трудов 4 Главное управление.-М.,1983.- с 66-70 (в соавторотве с Зиновьевым Г.А., Маликовой Т.А., Рахимовой С.А.).

2. Глюкозо-холестариноЕыЯ тест в оценке адекьитнооти диетотерапии у больных с калькулезным холециститом в сочетании с ишемической болезнью сердца. Функциональная диагностика я эффективность лечения заболеваний органов пищеварения. Материалы Республиканской конференции при участии ВНОГ-Вильнюс, I988-C.44I-442 (в соавторотве о Щедруновым В.В.).

3. Питание больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в условиях кардиологичеокого санатория. Диагностика и лечение терапевтических и хирургических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. Сб,трудов, 4 Главное управление.-М.,1987, с.85-87.

4. "Школа" для кардиологических больных - новая форма лечебно-профилактической работы в санатории. Актуальные вопросы клинической медицины. Сб.трудов, 4 Главное управление, М., 1988, с,142-144 (в соавторство с Тяпиным А.Н., Лебедовым В.Б., Вавиловым В.А.).

5. Влияние диеты с увеличенным количеством белка не эффективность лечения больных ишемической болезнью сердца, сочетающейся с заболеваниями желчевыьодящих путей. Клиническая медицина, 1989,5, с.41-45 (в соавт. с Щедруновым В.В.).