Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диетическая коррекция факторов риска ишемической болезни сердца

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ГХСР ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

На правах рукописи

УДК <>!<>. 12-005.4 : <> 15 874

МЕЩЕРЯКОВА Валентна' Александровна

ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1389

Работа выполнена в Институте питания АМН СССР (директор -член-корреспондент АМН СССР М.Н.Волгарев).

Официальные оппоненты: член-корреспондент АМН СССР, профессор В.С.Гасилин, доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.Николаева, доктор медицинских наук, профессор Е.А.Беюл

Ведущее учреждение - Второй Московский государственный ордена Ленина медицинский институт им. Н.И.Пирогова.

Защита диссертации состоится "/Ç " ûsS^bét^-té. I9i в час. на заседании специализированного Совета Д001.02.01

при Институте питания АМН СССР (109240, Москва, Устьинский проезд, д. 2/14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института питания АМН СССР по адресу: Москва, Устьинский проезд, 2/14.

Автореферат разослан "/У" 198# г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

И.И.Князев

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и её осложнения все ещё остаются одной из основных причин инвалидиза-ции и смертности населения, принося огромный социальный и экономический ущерб (Е.И.Чазов, 1986). В различных регионах нашей страны среди населения широко распространены факторы риска ИБС -гиперлипидемия (ГШ), артериальная гипертензия (АГ), нарушенная толерантность к углеводам (НТУ), гиперурикемия (ГУ). В профилактических мероприятиях нуждаются 75-83$ мужчин в возрасте 40-59 лет (Г.С.Жуковский, 1981; Р.Г.Оганов и др., 1986; Р.П.Прохоркас и др., 1987). Масштаб проблемы, частое развитие побочных явлений при проведении медикаментозной профилактики свидетельствуют о необходимости более активного использования немедикаментозных методов воздействия на факторы риска ИБС, прежде всего - диетотерапии. Возможность длительного алиментарного воздействия на основные факторы риска и этиопатогенетические механизмы ИБС, отсутствие осложнений или побочных явлений, достаточно высокая эффективность диетотерапии позволяют говорить о целесообразности широкого внедрения принципов лечебного питания в комплексную программу по борьбе с ИБС. Опыт ряда стран свидетельствует, что наметившиеся тенденции к снижению заболеваемости и смертности от ИБС в значительной мере ассоциируются с изменением структуры питания населения и диетической коррекцией факторов риска. Однако, если в популяции диетическая профилактика может ограничиться вопросами рационализации питания населения, то в группах высокого риска для повышения эффективности алиментарной коррекции факторов риска, необходима разработка методики диетического вмешательства, которая обеспечила бы наибольшую адаптацию диеты к индивидуальным метаболическим нарушениям и особенностям течения ИБС.

Несмотря на значительные успехи нутрициологии, многие вопросы,ка

сающиеся более эффективного использования алиментарных факторов

в профилактических и лечебных целях при развившейся ИБС.требуют

своего решения.Это касается определения роли различных источнико

полиненасыщенных жирных кислот,количества и качественного состав;

белка и углеводов (в том числе неусвояемых).целесообразности исп;

льзования сахарозаменителей,значения натрия и других минеральных

редукци

веществ и их соотношений, оптимальной степени калорической диеты и ряд других вопросов.

Отдельные наблюдения, выполненные рядом авторов как на здоровых людях, так и на больных ИБС, касаются частных вопросов значения отдельных нутриентов или пищевых продуктов в диетической коррекции какого-либо одного из факторов риска ИБС. Результаты этих исследований часто противоречивы, интерпретация их затруднена из-за неоднородности групп наблюдения, различий в химической струятуре применяемых рационов, разной продолжительности и условий наблюдения.

В нашей стране алиментарная профилактика и диетотерапия ИБС используется недостаточно активно. Опной из причин этого является отсутствие научно обоснованных дифференцированных индивидуальных диетических подходов к первичной и вторичной профилактике ИБС в соответствии с выраженностью, значимостью и различными сочетаниями основных факторов риска ИБС и патогенетических механизмов развившегося заболевания.

Цель исследования. Б контролируемых условиях стационара обосновать и разработать дифференцированные диетические подходы к коррекции основных факторов риска ИБС (ГЛП, АГ, НТУ, ИМТ, ги-перурикемии) и их различных сочетаний. Определить эффективность ■модифицированных диетических рационов в коррекции факторов риска и патогенетических механизмов болезни в однородной совокупности

юльных ИБС. Разработать рекомендации по методике применения ди- . ¡тической коррекции факторов риска ИБС в практическом здравоохра-[ении.

Задачи исследования:

- изучить структуру питания больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда ;

- определить распространенность и степень выраженности основных факторов риска среди наблюдаемого контингента больных ИБС;

• выявить коррелятивные связи между нарушениями в структуре питания, частотой и выраженностью отдельных факторов риска или их сочетаний и особенностями клинического течения заболевания;

- обосновать и разработать диетические рационы для дифференцированной коррекции отдельных факторов риска или их сочетаний с использованием традиционных продуктов питания и специализированных диетических продуктов и блюд;

- в контролируемых условиях стационара определить лечебную эффективность разработанных диетических рационов с различной химической структурой в коррекции основных факторов риска и патогенетических механизмов ИБС;

- разработать рекомендации по дифференцированной пиетической коррекции факторов риска, поддающихся алиментарному воздействию, при первичной и вторичной профилактике ИБС.

Научная новизна исследования. Разработаны диетические рацио-ш с различным химическим составом с использованием традиционных гля населения нашей страны продуктов питания и специализированных хиетичгских продуктов. Впервые изучена сравнительная эффективность шетических рационов, модифицированных по количеству и качествен-гому составу белка, углеводов, пищевых волокон и калорийности з коррекции факторов риска ИБС. На однородной совокупное-

больных ИБС в контролируемых условиях стационара апробирована система диетической коррекции факторов риска ИБС. Разработали принципы индивидуального подхода к диетической коррекции основнь факторов риска и патогенетических механизмов ИБС. Обоснованы медико-биологические требования к создании специализированных диетических продуктов для больных ИБС.

Практическая значимость исследований. Выявлены взаимосвязи между нарушением структуры питания больных ИБС, особенностями клинического течения болезни, распространенностью и степенью выраженности у них факторов риска. Показана возможность коррекции факторов риска и основных патогенетических механизмов ИБС с помощью диеты. Разработана система диетической коррекции факторов риска ИБС, которая может быть использована в комплексной программе профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на разных этапах наблюдения. Проведены клинические исследования специализированных диетических продуктов, обеспечивающих необходимую химическую структуру диетических рационов для первичной и вторичной профилактики ИБС. Определена лечебная эффективность, показания и противопоказания для индивидуального применения ряда диетических продуктов при ИБС. Установлена медицинская и социально-экономическая эффективность диетической коррекции факторов риска у больных ИБС.

Внедрение -результатов работы в практику. Разработанные принципы алиментарной профилактики и диетотерапии ИБС утверждены Ш СССР, изданы в виде 4 методических рекомендаций и внедрены в ряде лечебно-профилактических учреждений страны кардиологического профиля. Результаты исследований использовались: - в учебно-методическом процессе, при подготовке специалистов по диетологии (на базе ЦОЛИУВ, клиники лечебного питания);

- при проведении школ-семинаров для врачей-терапевтов, кардиологов, диетологов (Москва, 1978-1988; Махачкала, 1979; Кострома, 1981; Андижан, 1983; Кисловодск, 1984)

- при подготовке памяток и буклетов по лечебному питанию для населения.

Отдельные фрагменты работы использованы для демонстрации на ВДНХ (свидетельство № 83158 от 1971 г. и № 28653 от 6.12.1985 г.).

Публикации. По результатам исследований опубликована 31 работа в центральных медицинских журналах и в соавторстве с М.А. Самсоновш брошюра "Питание лиц пожилого возраста". М._ 1979. -80 с. Опубликованы также методические рекомендации: I) Питание лиц пожилого возраста. - М., 1978. - 32 с; 2) Методические рекомендации по диетическому питанию больных ожирением в сочетании с атеросклерозом, сахарным диабетом и патологией желчевыводящих путей. - М., 1983. - 27 е.; 3) Методические рекомендации по этапной диетической терапии больных ишемической болезнью сердца. -М., 1986. - 54 е.; 4) Методические рекомендации по диетической профилактике, терапии и реабилитации больных ИБС. - М., 1987. - 63 с.

Обсуждение результатов работы. Штериалы диссертации доложены и обсуждены на П Всесоюзном съезде кардиологов (Москва, 1973); Всесоюзной конференции "Клинические и экспериментальные аспекты диетологии" (Москва, 1974)1 Всесоюзной конференции "Научные основы питания здорового и больного человека" (Алма-Ата, 1975)* Всесоюзной конференции "Научные основы разработки продуктов детского и диетического питания" (Москва, 1976); III Закавказской научной конференции "Современные проблемы геронтологии и гериатрии" (Тбилиси, 1977); Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы витаминологии" (Москва, 1978);У1П Пленуме Правления Всероссийского научного медицинского общества терапевтов (Москва, 1978);

Всесоюзной конференции "Теоретические и практические аспекты изучения питания человека" (Москва, 1980); рабочем совещании Всероссийского научного медицинского общества терапевтов и научного совета по терапии УМС Минздрава РСФСР (Воронеж, 1981); I Всесоюзной конференции "Поражение сосудистой стенки и гемостаз" (Полтава, 1981); У Всероссийском съезде терапевтов (Москва, 1982); симпозиумах стран-членов СЭВ "Производство и применение диетических продуктов для детей и взрослых" (Москва, 1983, 1987); Всесоюзной конференции "Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний" (Новосибирск, 1983); Пленумах проблемной комиссии "Проблемы лечебного питания" (Винница, 1982; Москва, 1985, 1988); Пленуме проблемной комиссии "Проблемы ассимиляции пищи и физиологические обоснования норм рационального питания" (Одесса, 1986); Всесоюзной школе-семинаре "Совершенствование организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Минздрава СССР в свете выполнения Продовольственной программы СССР" (Москва,ВДНХ, 1986); советско-финском симпозиуме "Применение фруктозы в диетическом питании" (Москва, 1986); Всесоюзной конференции "Пищевые волокна в рациональном питании человека" (Москва, 1987), Украинской научной конференции "Химия, медико-биологическая оценка и использование пищевых волокон"(Одесса, 1988).

Апробация диссертации состоялась на заседании Проблемной комиссии "Проблемы лечебного питания" в Отделе лечебного питания Института питания АМН СССР 30 мая 1988 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 12 глав, заключения, выводов, списка литературы. Диссертация изложена на ./-^страницах машинописного текста, содержит таблиц , рисунка. Список литературы вклю чает работ отечественных и //^работ иностранных авторов.

Материалы и методы. Наблюдения проведены над 890 мужчинами, больными ИБС, более 90% из них были в возрасте 40-59 лет. Все больные перенесли документированный инфаркт миокарда давностью не менее полугода с изменениями на ЭКГ, соответствующими 1-1, 1-2, 1-3, а у части больных с дополнительными признаками ишемии миокарда, соответствующими 4-1, 4-2, 5-1, 5-2, 6-1, 7-1 категориям Миннесотского кода. Выбор контингента обусловлен наиболее высоким риском развития повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти, а также значительной концентрацией основных факторов риска (Л.Л.Чубукова и др., 1982 К.С.ЗсЫг.^ а1. , 1982 и др.). Один или сочетание нескольких факторов риска отмечалось у 98$ наблюдаемых больных, при этом у 28% - один, у 31$ - 2, у 18% - 3, у 18$ -3, у 12$ - 4 и у 9$ больных сочетание 5 (факторов риска (рис. I). У значительной части больных наблюдались существенные отклонения в системе гемостаза, состоянии проницаемости сосудистой стенки, иммунологической реактивности, т.е. тех патогенетических механизмах, которые определяют характер течения ИБС и прогноз жизни больных. У всех больных наблюдались клинически выраженные признаки хронической коронарной недостаточности, соответствующие 1-П функциональному шгассу, что не требовало дополнительного медикаментозного лечения коронаролитиками или другими фармпрепаратами.

Характер питания больных в домашних условиях изучали опросно-анкетным методом. В анкетах фиксировались данные о количестве и характере съеденной пищи (в т.ч. составе блюд и их кулинарной обработке) в течение 7 дней до госпитализации с последующим расчетом среднесуточного набора продуктов питания и определением его химической структуры с помощью "Таблиц химического состава пищевых продуктов" (1976, 1979, 1984) с учетом потерь пищевых веществ при кулинарной обработке. Среднесуточный набор продуктов каждого больного оценивали по содержанию в^граммах белка (животного и»растительного), жира (животного и растительного), углеводов (в том

Рис. 1

Частота выявления (А) и сочетаний Факторов риска

У БОЛЬНЫХ ИбС. СБ)

Ulli Наличие факторов риска (фр). dD нет CDP

Нчфр EZ3-2CPP шз- ЗФР шт- 4срр 5 срр

сочетание Факторов риска у 890 чел.

шсле рафинированных), поваренной соли, пищевых волокон, алкого- • ш б мл., а также по энергетической ценности в килокалориях. )асть расчетов выполнена с помощью ЭВМ. В качестве базы данных юпользовали информацию о химическом составе пищевых продуктов, эключающую 120 химических компонентов в 230 наиболее употребляемых продуктах. Полученные результаты химического состава среднесуточного рациона питания какого больного сравнивали с нормами физиологической потребности в пищевых веществах и энергии. Увеличение или уменьшение одного или нескольких изучаемых пищевых ве-деств в среднесуточном рационе питания на 30% и более рассматривали как наруыение принципа сбалансированного питания. Для решетя поставленных задач на основе однотипного набора традиционных тродуктов питания были составлены 22 экспериментальных рациона, модифицированных по количеству и качественному составу белка, углеводов, пищевых волокон, содержанию и источнику полиненасыщенных кирных кислот (ПНЖЮ и степени калорической редукции. В основу построения всех рационов был положен общепринятый в настоящее время принцип модификации жировой части, в соответствии с которым общее количество жира ограничивалось до 28% от суточной калорийности рациона, обеспечивалось соотношение ПНЖ:НЖК (насыщенные жирные кислоты) не менее, чем 1:1, ограничивалось содержание ХС в среднесуточном наборе продуктов до 0,350 г. Жироиодифицирован-ный рацион (Aj) служил контролем. Все остальные рационы были построены на основе контрольного рациона, но в них дополнительно модифицировалось количество и качественный состав белка (рационы кб, ко, Абс, Амб, Ас), количество и качественный состав углеводов (рационы Акр, Амед, Афр, А^ед, А|Мед, А^р), включались са-харозаменители (рационы Акс, Ам), увеличивалась доля ПНЖК (рацион Апи^, в том числе за счет включения диетического маргарина "Здоровье" (рацион Адм), осуществлялась редукция калорийности различ-

•ной степени (рацион А^, Ащ, А|у), повышалось количество пищевых -волокон за счет дополнительного включения цитрусового пектина или пищевых пшеничных отрубей (рацион Ап, Ао1. В редуцированный по калорийности рацион дополнительно включались пектин (рацион А^п) или фруктоза (рацион А^фр"1.

Дополнительная модификация всех рационов характеризовалась ограничением поваренной соли, экстрактштых веществ, исключением алкоголя, кофе и ограничением других кофеинсодержащих напитков.

Содержание эссенциальных пищевых веществ с учетом потерь при тепловой кулинарной обработке во всех рационах соответствовало норме физиологической потребности в них, за исключением рационов с 50 и 65% калорической редукции, которые были дефицитно по содержанию ПНЖК, ряду витаминов и минеральных веществ. Количество аскорбиновой кислоты было двукратно увеличено во всех рационах за счет ее естественного источника - отвара шиповника.

Все больные методом случайной выборки были разделены на группы в зависимости от применяемого рациона, параллельно проводились наблюдения над контрольной группой больных, получавших жиромоди-фицированный контрольный рацион (А^. В процессе диетотерапии определяли изменение основных факторов риска (ГЛ7Т, АГ, НТУ, ИМТ, гиперурикемии), а также ряда показателей, характеризующих активность гемостаза, проницаемость сосудистой стенки, активность сим-патико-адреналовой и кинин-калликреиной системы, иммунологическую реактивность, минеральннй обмен. Все показатели исследовались дваящы - до и после 4-недельного курса диетотерапии. Избыточную массу тела определяли по росто-г-есовым индексам Брака и Кетле. Определение и типирование ГЛП по классификации С.Ргедг1о1с8оп,Н.Ьее( (1965) проводили в соответствии с методическими рекомендациями

А.Н.Климова, Н.Г.Никульчевой, Е.Я.Маграчевой и др. (1975). Со-• держание в сыворотке ХС определяли метолом Л.Илька (1969), альфа-XG Б супернатанте сыворотки после осаждения ХС ЛПНП и ЛПОНП гепарином в присутствии ионов марганца методом А.Н.Климова с соавт. (1975), ТГ - методом С.S.Frings , B.P.Neri (1974). В соответствии с рекомендациями А.Н.Климова, Н.Г.НикульчеЕой (1984) использовали условные величины верхних границ нормы у мужчин старше 40 лет для ХС - 6,45 ммоль/л, ТГ - 1,8 моль/л, нижней границы нормы альфа-ХС - 0,9 ммоль/л. Содержание ЛПНП и ЛПОНП определяли с помощью стандартных наборов фирмы "Eiken" (Япония) (норма ЛПНП 3,2 - 4,5 г/л, ЛПОНП - С,8 - 1,5 г/л). Липидные показатели крови оценивали также по расчетным индексам и коэффициентам, предложенным А.Н.Климовым с соавт. (1983^: коэффициенту атерогенности (КА"> - ХС f2,3 - 3,5 ел.), отношению

альфа-ХС к общему ХС крови б процентах.

Определение толерантности к углеводам проводили путем исследования содержания сахара б капиллярной крови натощак методом Хагедорна-йенсена (госле 14-часового голодания) и через каждые 30 мин. в течение 3-х часов после пероральной нагрузки 50 г глюкозы. Критериями НТУ считали уровень сахара крови натощак Еьпле 6,7 ммоль, л и/или уровень сахара кроЕИ через 2 ч. после нагрузки, равный Ь,3 ммоль/л и Еыае Б.В.Меньшиков, 1982). Содержание в сыворотке иммунореактивного инсулина определяли радиоимцунологичес-ким методом с помощью набора рио-ИНС-ПГ-1 125. За нормальные принимали значения 12-17 мкед.'мл, полученные у здоровых мужчин в возрасте 25-45 лет, не имеющих избыточной массы тела.

Уровень АД интерпретировали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (i960): САД - 140-160 мм рт.ст. и ДАД - 9С-95 мм рт.ст. расценивали как пограничную гипертензию. Уровень АД, превышающий

'эти величины, - как артериальную гипертензию. Активность симпа-тико-адреналовой системы оценивали по величине суточной экскрецт катехоламинов (адреналина, норадреналина и диоксифенилаланина -ДОФА) методом З.М.Матлиной, З.Н.Киселевой, Э.И.Софиевой (1974). Активность кинин-калликреиновой системы крови оценивали по содержанию калликреина (К), прекалликреина (ПЮ по методике Т.С.Пас-хиной и А.В.Кринской '1974), ингибитора калликреина (альфас>-мак-роглобулина и альфаj-антитрипсина) и БАЭЭ - эстеразной активности по методу В.Ф.Нартиковой и Т.С.ПасхиноЙ (1979),

Содержание в сыворотке крови мочевой кислоты определяли методом Мюллера-Зейферта (В.Г.Колб и др., 1976). За гиперурикемию принимали значение мочевой кислоты в сыворотке, превышающее 0,36 + 0,01 ммоль/л. Для оценки активности гемокоагуляции определяли: уровень фибриногена и общую фибринолитическую активность крови методом E.Bidwell (1953"); за нормальные значения фибриногена принимали 5,9 - 11,7 ммоль/л, общей фибринолитической активности цельной плазмы - 15-25%; фибринолитическую активность оценивали также по Бремени лизиса эуглобулинового сгустка методом Е.Kowalski, М.Корее, S.Neiwiarowski <1959), по зонам лизиса на стандартных фибриновых пластинках '( T.Astrup, S.Mullerts, 1952). Из ингибиторов фибринолиза определяли антиплазмины методом Г.В. Андреенко (1969) (норма 100 + 3,9%) и антиактиватор - методом К.В.Bennet (1967'i (норма 60 + 3,0%). Показатели гемокоагуляции исследовали в лаборатории ферментативного фибринолиза биофака МГУ (под руководством профессора Г.В.Андреенко).

Проницаемость капилляров определяли капиллярно-венозным методом по В.П.Казначееву и А.А.Дзизинскому (1975). Нормальными показателями проницаемости считали для жидкости 0-4 мл, для белка 0-4,6%. Содержание натрия (ка^ и калия (К) в плазме и эрит-

роцитах определяли метолом пламенной фотометрии. Пределами нормальных колебаний уровня а в плазме считали 134-169 ммоль/л, ь эритроцитах - 13,4-21,7 ммоль/л, К в плазме - 3,8-4,6 ммоль/л, в эритроцитах - 79,8-99,3 ммоль/л.

Концентрацию кальция (Ca) в сыворотке определяли прямым комплексонометрическим титрованием (Е.П.Бичев, А.В.Каракалиев, 1960\ за нормальный уровень Ca принимали 2,2-6,4 толь/л.

Определение общей АТФ-азной активности, Mr -зависимой АТФ-азы, Ка-К-АТ^-азы проводили метолом F.Bresciani et al. (19624 Иммунологический статус наблюдаемых больных оценивали: II по функциональной активности Т-лимфоцитов в реакции бла-сттрансформации лимфоцитов FbTJI^ на специфические антигены (водно-солевой экстракт ткани сердца - ЭТС, водно-солевой экстракт из атеросклеротически измененной аорты - ЭТА) и неспецифические митогенн (фитогемагглгатинин - ФГА, конканавалин - КонА) (D.Hungerford et al. 1959; P.Nowell I960). За нормаль-

ные значения принимали: РБТЛ с ФГА - 60 + 6,0%, КонА 67 + 6,0%; ЭТС - 6,0 + 0,2%, ЭТА - 5,55 + 0,4%.

2^ по реакции торможения миграции лейкоцитов (TMJP метолом Ji.S^-borg, J.Bendixen 'I967"1. Результаты реакции оценивали

по величине индекса миграции (ИМ), который рассчитывали по формуле •

>ш среднее количество клеток в среде в присутствии

__антигена__

среднее количество клеток в среде без антигена

За норму принимали значение - 0,85 + 0,03.

3) по активности цитотоксического действия лимфоцитов на

клетки-мишени (культура ткани Heia), предварительно обработанные

<Т>ГА или после фиксации на них специфических антигенов - ЭТС и

ЭТА, методом к.Rosenau-,Н.Moon (I96D. За нормальные значения

принимали цитотоксический индекс (ЦИ) с ФГА, равный 0,35+0,01, с

- 14 -

ЭТС - 0,15 + 0,01 с ЭТА - 0,15 + 0,02;

4^ по функциональной активности В-лим£оцитов путем определения концентрации в сыворотке ,М,А,Д методома.Manci.nlс соавт. (1965) и Е-рааиоиммуносорбентным методом с помощью набора антисывороток фирмы "РайеЬай"'Шьеция). За нормальные уровни иммуноглобулинов принимали С - 1320 +24,0 мг£; М - 125 + 9,Смг%, А - 160 + 8,0 иг%\ Д - 3,3 + 0,2 мг%; К - 55 + 9,0 ед, мл;

5) по активности неспецифических защитных реакций, которые оценивали по концентрации в сыворотке отдельных компонентов комплемента - Сд, С^, Сд - методом С.Mancj.nl и соавт. (1965"> и по содержанию в сыворотке некоторых белков из группы альфа-глобулинов (трансферрин, церулоплазмин, орозомукоид, гапгоглобин, альфа-1-антитрипсин, альфа-2-макроглобулин), уровень которых нарастает при активации хронических заболеваний (белки "острой фазы"). За нормальные величины принимали: компоненты комплемента (мг%) - 35 + 2,3; С3 - 132 + 8,9; С4 - 30,0 + 2,0; С5 - 10,0+ ± 0,3; Сд - 12 + 0,4; белки "острой фазы" (мг%) - трансферрии-400 + 20; церулоплазмин - 25 2,1; орозомукоид - 90 + 5,6; гап-тоглобин - 150 + 9,8; альфа-1-антитрипсин - 330 + 15,0; альфа-2-макроглобулин 250 + 14,0.

Все методики, применяемые в исследованиях, были стандартизированы, регулярно проводился контроль качества измерений. Математическую обработку результатов исследований проводили на ЭВМ совместно с сотрудниками НИИСчетмаш по адаптированным программам статистической обработки с использованием пакетов прикладных программ

статистической обработки медицинской информации ЕМДР (ВЦ БГУ, Минск,1978) и применением крите{иев Стьдента и Фишера при 95Я доверительной вероятности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ Нарушения питания и их связь с факторами риска у наблюдае-

мых больных ИБС. Несмотря на тот факт, что все наблюдаемые больные провели лечение острого инфаркта миокарда в условиях стационара, а большая часть их них последующую реабилитацию в специализированных санаторных отделениях и продолжают находиться под постоянным диспансерным наблюдением кардиологов или терапевтов, изучение характера питания выявило у 98% больных те или иные нарушения: избыточное потребление ХС - более 500 мг/сут. (63$), избыточное потребление животного жира (37%), избыточная калорийность питания(48$), избыточное потребление животного белка (18%), наррюние ритма питания (31%), избыточное потребление поваренной соли (.21%), избыточное потребление рафинированных углеводов (32%), недостаточное потребление растительных масел (17$), дефицит в рационе питания овощей, фруктов, ягод (42%). Только 11% больных не считали для себя необходимым изменить вредные привычки в питании, остальные признавали важность соблюдения диеты, но 42% из них из-за производственных и бытовых условий не могли организовать правильное лечебное питание, остальные 45% больных не знали основных принципов необходимой для них диеты. Продолжали употребление алкоголя 28% больных, причем 12% - систематически и в значительных количествах (до 2 л в месяц в расчете на абсолютный спирт). Результаты наших наблюдений свидетельствуют о недостаточной и малоэффективной антиалкогольной (так же как и антиникотиновой) пропаганде среди больных ИБС, а также о недостаточном использовании метода алиментарной вторичной профилактики среди наблюдаемого контингента больных. Вместе с тем при определении влияния перечисленных выше нарушений в структуре питания на изучаемые показатели метаболизма было обнаружено влияние разбалансированного питания на клиническое течение ИБС. В уравнениях множественной регрессии выявлены положительные связи между избыточным потреблением ХС и уровнем ОХС крови, ЛПОШ и мочевой кислоты (Б. = 0,97, = 9,5); избыточным потреблением живот-

ного жира и уровнем ОХС, ИМГ, уровнем компонента Сд комплемента и сахара крови через час после нагрузки глюкозой в тесте толерант ности к углеводам и отрицательная связь - с содержанием калия в плазме. Отмечена положительная связь мевду избыточным потреблением животного белка и протромбиновым индексом крови, уровнемеб-ХС, концентрацией ^ А и отрицательная - с содержанием трансферрина и компонента комплемента в сыворотке крови; положительная связ; между избыточным потреблением рафинированных углеводов и ИМГ, индексом торможения миграции лейкоцитов под влиянием ФГА и отрицательная - с содержанием компонентов С3 и С4 комплемента и оС-ХС в сыворотке крови, а также с уровнем САД; положительная связь между избыточным потреблением поваренной соли и уровнем САД и ДАД, содержанием //а в плазме крови, а также с уровнем фибриногена,- компонента С^- комплемента в сыворотке и индексом торможения миграции лейкоцитов с ЭТС и отрицательная - с содержанием альбумина и -антитрипсина в сыворотке крови. Избыточная калорийность питания, помимо положительной ассоциации с ИМГ,имела положительную связь с уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови,протромбиновым индексом и отрицательную - с содержанием фибриногена и калия в плазме крови, а также с индексом торможения миграции лейкоцитов с ЭТА. Имела место положительная связь между дефицитом в пищевом рационе растительного масла и уровнем ОХС и гапто-глобина в сыворотке крови, проницаемостью капилляров для белка и отрицательная - с уровнем ТГ и ДОФА в сыворотке и РБТЛ под влиянием ФГА. Недостаточное потребление овощей и фруктов имело отрицательную связь с уровнем <^-ХС крови. Количество потребляемого алкоголя слабо, но достоверно отрицательно ассоциировалось с уров нем ОХС крови. Таким образом, в условиях сформировавшейся болезни прослеживались определенные взаимосвязи изучаемых факторов риска

ИБС с отклонениями в структуре питания, что служит достаточным основанием для проведения вторичной алиментарной профилактики при ИБС. Для определения оптимальных количественных и качественных пропорций осноеных пищевых веществ и калорийности диеты в контролируемых условиях стационара был проведен клинический эксперимент по оценке сравнительной эффективности рационов с различной модификацией химической структуры в коррекции основных факторов риска ИБС (табл. Л.

Сравнительная оценка гиполипидемической эффективности применяемых рационов. В процессе 4-недельного курса диетотерапии у подавляющего большинства больных ИБС с сопутствующей ГЛП снизилось содержание липидов в сыворотке крови. Корригирующая эффективность диетотерапии зависела от исходного уровня отдельных фракций липи-дое в сыворотке крови и типа ГЛП. У всей совокупности больных ИБС на фоне лечения жиромодифицированной диетой (А^) уровень ОХС крови снизился на 6%, ТГ - на 19%, а у больных с сопутствующей ГХС (при П типе ГЛП1 и сопутствующей ГТГ (при ПБ и ГУ типе ГЛП) - на 16 и 22% соответственно. Дополнительная модификация рационов: 35% калорическая редукция и одновременное добавление цитрусового пек-, типа (1С г/день), уменьшение белка 'до ТТр в изокалорийном рационе заметно потенцировали гипохолестеринемическое влияние контрольной диеты. Увеличение белка ( До 18%) в оптимально сбалансированной по яирнокислотному составу диете за счет источников животного происхождения (мясо, энпит) или введение в нее пи-щеьых пшеничных отрубей уменьшало гипохолестеринемический эффект диетотерапии. Не отмечалось различий в гипохолестеринемическом эффекте диетотерапии по сравнению с контролем при увеличении белка г рационе (до 16%) за счет изолята сои. Гипохолестеринемическая эффективность диетотерапии при угеличении степени калорической

Изменение факторов рисна у больных ИБС 8 процессе диетотерапии

{в % к исходному уровню)

Рщты П КС Г1 1/1РС пед 1фр ИфР I 5с дм пи Ш Ш ФР Л. У мб 3 нр отр

оке -18 у ' у -ц -22 -16 -10 -21 Ш ~17 -8 -18 -22 -21 -13 -25 -п ш У/ /, ш -16 У/^ •я

сс-ХС ш % +1 -Ь -5у -5 Ш -3 -21 / / / / -7 -12 -1

ТГ -25 -20 0 + 2 -18 -18 н //У/ -18 -22 -23 -20 -22 -П -17 ш -32 -22 Щ о// -6 -22 -10

гг -12 -11 -11 -11 У,, / ш щ / / /, -11 -12 -12 -к -ю ш

САД -17 -23 ш -23: -23 -23 7131 '//У -25 -18 -21 -20 щ -19 -23

ДАД -19 -18 -20 -У* -22 -20 -23 -20 -2* -20 -19 -23 -21 -20 щ у у У) -19 -19 -24

ПК № ш ¿¿-¿У. -12 ш /г, / -12 щ -12 щ У,/ -12 -3 -6 -19 № Щ -6 ш // -16 Ш

Ф-н -9 -8 щ +1 +1 Ш -2 -13 -2 -21 -22 -п -2 -6 -1 -8 //// т Н -12

ФА +95 +18 +95 -я У -32 Щ *50 Ж У У /у -9 у V Щ у/ / +50 -23 +77 +38 У/'* Ж У/7/ У/У, -59 //// *77 у/л ш

% -35 -16 76 -32 -зь -38 -22 -30 -9 -35 -35 -19 -26 -28 -31 -32 -10 -21 -18

Пё -29 -47 Ш ш Ш -25 -1 -35: -15 -26 -9 ш ш М //// -15 -38 -21 -27 -30 -5

ИМТ -3 ш Уг/ / -3 -2 ~1 -з -1 -7 -иЛ -ь -3 -1 -11 -10 -1 Г'У ш -3 -3 -1 -3 —

Усло8ные обозначения:

- контроль т - по сравнению с контролем р с й.йг

редукции повышалась незначительно, статистически не различимо.Результаты наших наблюдений свидетельствуют, что для повышения эф -фективности диетической коррекции ГХС наряду с контролируемым количеством и качественным составом жира необходимо контролировать количество и качественный состав белка, содержание и источник ПВ, энергетическую ценность диеты. В наших исследованиях в процессе диетотерапии наблюдалась прямая связь между динамикой ОХС и оС-ХС С&*= +.0,86) в сыворотке, однако влияние некоторых алиментарных факторов на динамику <?С -ХС было отличным как от контроля, так и от других рационов. Более выраженное снижение сС -ХС по сравнению с контрольным отмечалось при диетотерапии рационами Ап, АдП и Афр, причем на фоне лечения рационом Афр степень снижения ^ -ХС цре-вышала динамику ОХС, что способствовало сохранению высокого значения коэффициента атерогенности в этой группе больных (4,1 до лечения и 4,0 после лечения) и свидетельствует о нецелесообразности использования в качестве сахарозаменителя рафинированной фруктозы при диетической коррекции нарушенного липидного обмена. Диетотерапия рационом Адм,напротив, способствовала повышению уровня оС-ХС в сыворотке, что при одновременном снижении ОХС сопровождалось снижением коэффициента атерогенности (до 3,1). Снижение коэффициента атерогенности отмечалось в процессе диетотерапии'редуцированными рационами А^у до 2,7 и Ащ до 2,6, что свидетельствует о важной роли калорической редукции в коррекции нарушенного липидного обмена при ИБС. Степень снижения ГХС в процессе диетотерапии в каждом конкретном случае определялась индивидуальными особенностями течения заболевания, наличием и сочетанием сопутствующих факторов риска, как свидетельствуют взаимосвязи, выявленные при проведении множественного "пошагового" регрессионного анализа мевду динамикой ОХС крови и ГТГ, АГ, ИМТ.

При сравнительном анализе динамики ТГ в сыворотке крови у больных ГЛП Пб и 1У типов в процессе диетотерапии экспериментальными рационами наблюдались разнонаправленные изменения. Наиболее выраженное снижение ТГ в сыворотке отмечалось в группе больных, получавших рацион с 35% энергетической редукцией (Ад). При снижении калорийности рационов на 50 и 65% (Ащ, А^-у) динамика уровня ТГ уменьшалась, что, по-видимому, связано с повышением интенсивности липолитичееких процессов для энергообеспечения. При увеличении в рационах квоты белка (рационы Аб, Абс, Аэ), достоверного различия в их действии на уровень ТГ крови по сравнению с контролем не выявлялось. Снижение белка в рационе (Амб) нивелировало лечебный эффект жиромодофицированной диеты на уровень ТГ крови и сопровождалось тенденцией к нарастанию их концентрации в сыворотке. Отмечалось статистически значимое различие в динамике ТГ крови у больных, получавших рационы Аб и Абс при различных типах ГЛП. В процессе лечения рационом Абс при всех типах ГЛП не наблюдалось нарастание ТГ в сыворотке крови, в то время как на фоне лечения рационом Аб у больных с ГШ ПА типа уровень ТГ крови повышался. При ГЛП ПБ типа на фоне лечения всеми высокобелковыми рацио нами наблвдалось снижение ТГ в сыворотке. При ГЛП 1У типа более выраженным было снижение содержания ТГ щюви при повышении в рационе Аб животного белка. Выявленная закономерность свидетельствует, что при алиментарной коррекции ИТ при ГЛП ПБ и 1У типов, наряду с модификацией жирнокислотного состава необходим контроль за количеством и качественным составом белка в диете.

Увеличение общего количества углеводов в рационе Амб и использование в качестве сахарозаменителя фруктозы нивелировало лечебный эффект диеты и способствовало нарастанию содержания ТГ в сыворотке крови. Степень повышения ТГ коррелировала с дозой вводимой в рацион Афр и Ахфр фруктозы. Использование в рационах

Ь качестве сахарозаменителей многоатомных спиртов ксилита и ман-нита также снижало лечебный эффект диетотерапии в коррекции ГТГ, хотя достоверно значимого различия по сравнению с контролем выявить не удалось. Введение в рационы меда в качестве заменителя сахара даже при высоком уровнем замены сложных углеводов медом (рацион Амед) не сопровождалось уменьшением лечебного эффекта диетотерапии при коррекции ГТГ. Значительное ограничение (до 2% от общей калорийности) быстровсасываемых углеводов (сахарозы) в диете Акр не увеличивало лечебного действия диетотерапии в коррекции ГТГ го сравнению с контролем. Нарастание уровня ТГ крови при увеличении общего количества углеводов и снижении квоты белка в рационе Амб соответствует литературным данным о повышении концентрации сывороточных ТГ у вегетарианцев, в рационе которых имеется относительное преобладание углеводов. Причиной этих изменений может быть диссоциация синтеза апоВ и ТГ в условиях нарушенного соотношения белка и углеводов в структуре рациона, что сопровождается изменением соотношения ТГ: белок в ЛПОНП ( С.МеИеЬ , 19801.

Как свидетельствуют результаты проведенных исследований, при диетической коррекции ГТГ при ГЛП ПА и IУ типов наряду с контролируемым количеством и качеством жира следует осуществлять контроль за количеством и качественным составом углеводов и белка, максимально ограничить или исключить рафинированные углеводы и сахаро-заменители, а при сопутствующей ИМТ умеренно (не более 35% от физиологической потребности) уменьшить калорийность рациона, преимущественно за счет ограничения общей квоты углеводов. Таким образом, полученные нами факты дополняют установиЕиееся в практической диетологии положение об определяющем значении контроля жировой части диеты для профилактики и диетотерапии ГЛП. Даже на фоне оптимально сбалансированного количества и качественного соста-

ва жира, изменение количественных и качественных пропорций белка и углеводов, а также степень калорической редукции могут существенно влиять на эффективность диетотерапии, вплоть до полного нивелирования коррегирущего влияния жиромодафицкрованной диеты.

Влияние диетотерапии на структуру и функцию клеточных мембран. У больных ИБС в отличие от здоровых мужчин того же возраста наблюдалась тенденция к увеличению содержания насыщенных (пальмитиновой) и моноеновых (олеиновой) и снижению полиеновых (линоле-вой и линоленовой) жирных кислот во фракции сывороточных эфиров холестерина, более выраженная у больных ТШ П типа. Эта тенденция отмечалась и при изучении жирнокислотного состава структурных, в частности мембранных липидов, что может оказывать влияние на функциональные свойства мембран. С точки зрения атерогенеза особый интерес представляет нарушение жирнокислотного состава мембран тромбоцитов и эритроцитов и возможность его алиментарной коррекции. Исследованиями, выполненными совместно с лабораторией липидного обмена Института питания АМН СССР под руководством проф. М.М.Лева-чева было показано, что у больных ИБС в эритроцитарных мембранах заметно ниже соотношение полиеновых и суммы моноеновых и насыщенных жирных кислот - 0,42 вместо 0,58 у здоровых. Преимущественно было снижено количество полиеновых жирных кислот с 20 и более углеродными атомами, которые являются продуктами эндогенного синтеза. В мембранах тромбоцитов наблюдалось снижение содержания арахи-доновой (20:4) и докозагексаеновой (22:6) кислот, при тенденции к повышению линолевой (18:2) и эйкозапентаеновой (20:5) кислот. Отмеченные изменения в жирнокислотном составе мембранных липидов у больных ИБС, связаны, по-видимому, как с метаболическими, так и с алиментарными нарушениями. В процессе диетотерапии происходила

частичная коррекция жирнокислотного состава мембранных липидов,

степень и характер которой зависели от вида алиментарного воздействия. Повышение б рационах доли ПНЖК (линолевой) сопровождалось увеличением уровня линолевой кислоты в строме эритроцитов и тромбоцитов и арахидоновой и докозагексаеновой кислот в мембранных ли-пидах туомбоцитов. На фоне 6-7% включения ПНЖК (линолевой) изменение других параметров химической структуры диеты (увеличение доли рафинированных углеводов, изменение источника ПНЖК и др.) существенно не влияло на характер наблюдаемых изменений кирнокислотного состава изучаемых клеточных мембран. Однако при калорической редукции диеты (рацион А^) в мембранных липидах увеличилось количество олеиновой кислоты и уменьшилось суммарное количество полие-новых жирных кислот. Уменьшение суммарного количества ПНЖК за счет снижения долей линолевой (18:2), линоленовой (18:3),эйкозат-риеновой (20:3) и эйкозапентаеновой (20:5) жирных кислот в мембранах эритроцитов на фоне лечения низкокалорийным рационом может быть связано с использованием эссенциальных ПНЖК для энергетических нужд в условиях отрицательного энергетического баланса и недостаточным вовлечением ПНЖК г пластические процессы. Косвенным подтверждением этого преполовения может быть сравнительный анализ динамики активности лизосомальных фосфолипаз, гидролизующих слотшоэфирные связи в молекулах фосфолипидов и отражающих активность высвобождения арахидоновой кислоты^ Результату исследований активности фосфолипазы к^ лизосом тромбоцитов у больных ИБС в процессе диетотерапии жиромодифицированным рационом (А^) и гипо-калорийным рационом продемонстрировали разнонаправленную ее динамику: снижение на 38% от исходного уровня на фоне лечения рационом А| и сохранение повышенной активности ^осфолипазы А^ на фоне лечения рационом А|у. В процессе диетотерапии жиромодифицированным рационом, наряду с изменением жирнокислотного состава мембран-

к - Исследования выполнены в лаборатории энзимологии Института питания АМН ССОР под руководством проф. В.А.Тутельяна.

- ж -

ных липвдов и снижением активности фосфолипазы А2 отмечена тенденция к снижению агрегационной активности тромбоцитов. У наблвдаедах больных ИБС с исходно повышенной агрегацией тромбоцитов установлено снижение агрегационной активности на 15$ в ответ на АИФ (I х Ю-3 моль/л),на 35$ в ответ на АДО (1,25 х Ю~5 моль/л), на 39$ в ответ на адреналин (I х Ю-3 моль/л) и на-42$ в ответ на тромбин (0,4 Ыц/мл), т.е. на агреганты, отражавшие функциональное состояние тромбоцитарных мембран и характеризующие реакцию высвобождения.

Таким образом, при целенаправленном диетическом вмешательстве возможна заметная коррекция не только уровня и состава сывороточных липвдов, но и жирнокислотной структуры липидов биомембран, что со-провоздается изменением их функциональной активности и может оказывать существенное влияние на характер течения и прогноз при ИБС.

Сравнительная оценка гипотензивной эффективности экслетамен-'тальных рационов. Изменение уровня САД и ДАД в процессе диетотерапии зависело от их исходных величин, т.е. динамика этих показателей была тем больше, чем сильнее они отличались от нормальных значений. Полученные результаты свидетельствуют, что ограничение натрия, контролируемое количество жира и модификация жирнокислотного состава рациона являются достаточно эффективными принципами диетической коррекции АГ. Гипотензивная эффективность всех других применяемых рационов не превышала контрольный, что, по-видимому, объясняется превалирующим влиянием на снижение АГ ограничения в рационах натрия, на фоне которого действие других алиментарных факторов на уровень АД проявлялось незначительно. Увеличение квоты ПНЖ до 10$ от общей калорийности в рационе Апм не сопровождалось увеличением гипотензивного эффекта диетотерапии по сравнению с контролем. Не различалась гипотензивная эффективность диетотерапии гипонатриевым (Ад-)и гипонатриевым гипокалорийным (Ад) рацио -

ном, несмотря на то, что у больных ИБС с сопутствующей АГ и ИМТ в процессе диетотерапии А^ рационом электролитный дисбаланс кор-регировался в несколько большей мере. Концентрация.натрия б процессе диетотерапии рационами AJ и А^ снизилась в эритроцитах на 21 и 22%, а содержание К повысилось на 4 и 9% соответственно,тенденция к снижению натрия в плазме составила 2 и 6% соответственно.

В уравнениях множественной регрессии в процессе диетотерапии гипонатриевыми рационами определялась отрицательная связь между динамикой АД и сопутствующей ГЛП. Влияние ГЛП на динамику АД может быть опосредовано изменением активности липидзависимой ион-транспортной АТО-азноЙ системы. У больных ИБС с сопутствующей ГЛП исходная АТФ-азная активность была зметно снижена, в частности, снижение активности Уа, К-АТФ-азы было на 41% больше по сравнению с больными ИБС без ГЛП. Повышение в процессе диетотерапии общей и преимущественно //а, К-АТЧ'-азной активности коррелировало со степенью гиполипидемического эффекта рационов. Несмотря на то, что определенное влияние на реактивацию АТФ-азной системы оказывает магний, который необходим для функционирования М^ -зависимой АТФ-азы, в процессе диетотерапии средний уровень магния в сыворотке крови снижался независимо от его содержания в рационе. Снижение содержания магния имело прямую связь со снижением ГХС, а тенденция к повышению активности М^-АТФ-азы в процессе диетотерапии была менее выраженной у больных с сопутствующей ГЛП П типа. Достоверно меньшее по сравнению с контрольной гипотензивное влияние диетотерапии наблюдалось в группах больных, получавших рационы Ам, А^, Амб и Аэ, что сочеталось и с меньшим гипо-липидемическим эффектом этих рационов. Сравнительно большее содержание Са в Аэ рационе (129С: мг/день) не способствовало угс-личенига гипотензивного эффекта, напротив, динамика САД г этой ■группе больных была достоверно меньше по сравнению как с конт-

рольной, так и с другими группами, получившими рационы с повышенной квотой белка (Аб, Абс). Таким образом, снижение ГЛП, сопровождавшееся, как отмечалось выше, перестройкой жирнокислотного состава биомембран, и, по-видимому, повышением функциональной активности ионтранспортных АТФ-азных систем, способствует частичному восстановлению электролитного дисбаланса у больных ИБС с сопутствующей АГ, что служит основанием с целью увеличения гипотензивного эффекта диетотерапии предусмотреть одновременную коррекцию ГЛП. Увеличение й диете быстровсасываемых углеводов (до 25-26% от общей калорийности) за счет включения фруктозы (рацион Аф) или меда (Амед рацион) не оказывало влияния на гипотензивный эффект диетотерапии, что, по-видимому, объясняется меньшим инсулиноген-ным влиянием этих источников быстровсасываемых углеводов по сравне нию с сахарозой. Однако, в уравнениях множественной регрессии оп-' ределяется отрицательная связь между динамикой АД в процессе диетотерапии рационом Афри сопутствующей гиперурекемией. Эти данные, демонстрируя известную в клинике связь АГ и гиперурикемии, свидетельствуют о нецелесообразности использования рафинированной фруктозы при диетической коррекции АГ у больных ИБС с сопутствующей гиперурикемией. Уменьшение гипотензивной эффективности рациона Амб по сравнению с контролем, по-ввдимому, связано с его более выраженным инсулиногенным действием в связи с более высоким содержанием углеводов. Выраженная редукция калорийности (рацион А^у) также уменьшала гипотензивный эффект диетотерапии по сравнению с контролем и рационами с меньшим ограничением калорийности, что может быть связано со значительной разбалансированностью рациона А1у, а также развитием эндогенного дефицита ПНЖ, в том числе в цитомембранах.

Сравнительная оценка корригирующего влияния экспериментальные рационов на нарушенную толерантность к углеводам. У больных ИБС

с НТУ и сахарным диабетом П типа изменение содержания сахара крови натощак, а также через I и 2 ч после нагрузки 50 г глюкозы при ГТТ в процессе диетотерапии экспериментальными рационами, прямо зависело от исходного уровня этих показателей в сыворотке крови. В процессе диетотерапии во всех группах наблюдалось снижение ба-зальной гликемии, однако степень снижения была разной. Более выраженный гипогликемический эффект наблюдался на фоне диетотерапии редуцированными по калорийности рационами и при увеличении в рационах ПВ, особенно пшеничных отрубей. В уравнениях регрессии определялась прямая связь между динамикой сахара крови и уровнем ГХС в процессе лечения Ап рационом и избытком МГ и уровнем ТГ в процессе лечения гипокалорийными рационами. Эти результаты свидетельствуют о тесной взаимосвязи нарушений углеводного и липидного обмена и позволяют прогнозировать более выраженный сахароснижаю-щий эффект рациона с включением пектина при сочетании НТУ и ГЛП П типа и гипокалорийного рациона при сочетании НТУ с ИМТ и ГЛП !У типа. Полученные наш данные ГТТ также свидетельствуют о повышении толерантности к углеводам у наблюдаемых больных в процессе диетотерапии рационами с включением пектина (Ап), при калорической редукции диеты (Ад), а также при замене части углеводов сахароза-менителями - фруктозой (Афр), медом (А мед), маннитом (Ам). При определении ГТТ на фоне диетотерапии рационом Ам наблвдалась отрицательная связь динамики гликемии (через 60 мин и 120 мин) с сопутствующей ГХС и положительная - с сопутствующей ГТГ, а на фоне диетотерапии рационами Амед, Афр напротив, отрицательная - с сопутствующей ГТ.Т. Эти данные служат основанием для дифференцированного использования сахарозаменителей при коррекции НТУ и сопутствующей ГЛП разных типов: замены сахарозы маннитом при диетической коррекции НТУ при сочетании с ГЛП Пб и 1У типов и медом или

фруктозой - при сочетании с ГЛП Па-типа. В процессе диетотерапии дополнительно определялось качество регуляции гликемии по разности между площадями гипо- и гипергликемш, очерченных гликемичес-кой кривой при проведении ГГТ. Нарастания площади регуляции уровня гликемии не наблюдалось, однако в разных группах изменение этого показателя существенно различалось. Более выраженное снижение площади регуляции уровня гликемии отмечалось при использовании в качестве сахарозаменителей меда (на 94%), ксилита (на 73%), фруктозы (на 47%) и при калорической редукции диеты (на 42%).Резкое ограничение рафинированных углеводов при сохранении той же квоты сложных углеводов (рацион Акр) оказывало меньшее влияние -снижение этого показателя составило 29$ от исходного уровня. Изменение гликемии в процессе диетотерапии - интеграцильный показатель, который, наряду с влиянием химической структуры рациона, зависит от изменения функционального состояния систем, регулирующих углеводный обмен, прежде всего инсулярного аппарата поджелудочной железы. Исходное содержание ИРИ в сыворотке крови у наблюдаемых больных колебалось в широких пределах и составляло в среднем 19,3 +8,1 мкед/мл. Повышенный уровень ИРИ отмечался у 21% больных, у 9% уровень ИРИ был снижен, у 70% содержание базально-го ИРИ было в пределах нормальных колебаний. Нам не удалось выявг вить тесной линейной зависимости между базальным уровнем ИРИ и содержанием сахара крови натощак, а также характером гликемичес-кой кривой при проведении ГТТ. Низкий уровень ИРИ только в 16% случаев сопровождался умеренной базальной гипергликемией и в 10% - повышением гипергликемического и гипогликемического коэффициентов. Высокий уровень базального ИРИ в 40% случаев сопровождал ся снижением гипергликемического коэффициента. У больных с сопутствующим латентным диабетом средний уровень ИРИ был ниже и со-

ставлял 9,2 + 3,1 мкед/мл. Содержание базального ИРИ было выше у больных ИМТ (индекс Кетле р>0,35) и составляло 32,8 +13,1 мкед/ /мл. У этих больных отмечалась прямая корреляция между уровнем ИРИ и содержанием ТГ в сыворотке крови. При снижении массы тела в процессе диетотерапии гипокалорийными рационами отмечалось повышение толерантности к углеводам по данным ГТТ, однако средний уровень ИРИ в сыворотке крови снизился незначительно и сохранялся повышенным (22,6+1,8 мкед/мл). Наблюдалась тенденция к снижению ИРИ при высоких его исходных значениях (с 77,7 до 53,7 мкед/мл) и повышение содержания ИРИ при гипоинсулинизме (с 4,9 до 10,8 мкед/ мл). У больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом при редукции веса уровень базального ИРИ повысился с 9,2 до 21,7 мкед/мл. Снижение гликемии и повышение толерантности к углеводам на фоне диетотерапии рационом с повышенным содержанием пектина (Ап) сопровождалось тенденцией к повышению уровня базального ИРИ и достоверным повышением инсулинемии через 60 и 120 мин в ответ на нагрузку глюкозой при одновременном снижении уровня глюкагона. 5то свидетельствует о влиянии пектина на энтерогормональную ось инсулин-глюка-гон и может быть наряду с изменением скорости всасывания дополнительной причиной снижения гликемии при достаточно высоком содержании в диете неусвояемых углеводов. Повышение толерантности к углеводам у больных ИБС на фоне включения в рацион фруктозы объясняется ее более медленным всасыванием и более быстрой метаболизацией

по сравнению с сахарозой. При увеличении квоты рафинированной са-

¡

харозы в диете наблюдалось повышение функционально^активности -симпатико-адреналовой системы и нарастание отношения адреналин : норадреналин, что сопровождалось повышением гликемии натощак, и после нагрузки глюкозой при проведении ГТ.Т.

Таким образом, повышение толерантности к углеводам в процессе диетотерапии обусловлено влиянием химической структуры экспе-

риментальных рационов на скорость Есасывания и метаболизацию углеводов, липидный обмен, а также нейроэндокриннуто систему регуляции углеводного обмена, что следует учитывать при алиментарной коррекции НТУ у больных ИБС.

Сравнительная оценка эффективности экспериментальных рационов в коррекции гипер.урикемии у больных ИБС. Изменение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в процессе диетотерапии у наблюдаемых больных было прямо связано с ее исходным содержанием, но при этом отмечалась разнонаправленная ее динамика, зависящая от химического состава рационов. Снижение урикемии было достоверно большим по сравнению с контрольной группой при исключении рафинированной сахарозы (рацион Акр), замене сахарозы маннитом (рацион Ам), при 50% редукции калорийности диеты (рацион Ащ). Большая калорическая редукция (65%' уменьшала гипоурикемический эффект диетотерапии. Увеличение в рационе соевого белка (рацион Абс) в отличие от белка животного происхождения (рацион Аб"> сопровождалось тенденцией к увеличению концентрации мочевой кислоты в сыворотке по сравнению с исходным уровнем. В уравнениях регрессии определялась отрицательная ассоциация динамики мочевой кислоты с сопутствующей АГ в процессе лечения рационом Абс. На фоне лечения рационом с повышенным содержанием молочного белка (Аэ) выявлялась отрицательная связь динамики гиперурикемии с сопутствующей ГХС. Полученные результаты свидетельствуют о нецелесообразности увеличения количества белка г. рационе при коррекции ГУ у больных ИБС с сопутствующими АГ и ГЛП П типа. При замене сахарозы эквивалентным количеством фруктозы (рацион А^-фр),особенно при увеличении квоты фруктозы (рацион Афр) наблюдалось повышение урикемии, так же как при увеличении'в рационе общего количества углеводов (рацион Амб), обусловленное активацией превращения нуклеотидов в МК, связанное с увеличенным использованием АТТ> для фосфорилирования углеводов.

- 31 -

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют, что при алиментарной коррекции ГУ у больных ИБС более эффективным является ограничение или исключение рафинированных углеводов при контролируемом соотношении белка и углеводов в диете, а при сопутствующей ИМТ - умеренное ограничение калорийности рациона (не более чем на 50% от физиологической потребности в энергии).

Сравнительная оценка эффективности экспериментальных •рационов в коррекции ИМТ у больных ИБС. Так как динамика факторов риска в процессе диетотерапии может зависеть от изменения массы тела, был проведен сравнительный анализ изменения массы тела больных в процессе диетотерапии экспериментальными рационами. У всех больных отмечалось снижение массы, которое в среднем по группе составляло от 0,6 до 10,3 кг за курс диетотерапии. Статистически значимое различие в динамике массы тела по сравнению с контролем отмечалось только в группах больных, получавших гипокалорийные рационы. Изменение массы тела было прямо связано с величиной ИМТ и степенью калорической редукции диеты. Максимальное снижение массы тела, составляющее 11% от исходной фактической массы и соответствующее потере 370 г/день, было у больных в процессе диетотерапии рационом А^. На 10% по сравнению с исходной изменилась масса тела у больных при лечении рационом Ащ, что составляло потерю 320 г/день. На 7-8% изменилась масса тела у больных при диетотерапии рационами с 35% калорической редукцией (Адфр, АдП, Ад), что составляло потерю 230-260 г/день. Изменение качественного состава рационов при их энергетической идентичности не влияло на динамику шссы тела: во всех остальных группах больных изменение массы тела в процессе диетотерапии было статистически неразличимо. Поэтому наблюдаемая разнонаправленная динамика факторов риска у больных разных групп не может быть связана только с изменением массы тела, но также

обусловлена изменением химической структуры применяемых рационов.

Уменьшение ИМТ на фоне диетотерапии гипокалорийными рационами со-прововдалось заметным снижением ГЛП, АГ, гиперурикемии, повышением толерантности к углеводам. Однако, как показал сравнительный анализ динамики изучаемых факторов риска, не всегда более высокая степень калориче^рсой редукции диеты оказывала и более выраженный терапевтический эффект. При высокой степени редукции калорийности не удавалось сбалансировать рацион по ряду эссенциальных элементов. Дефицит последних усугублялся, по-видимому, за счет их активного использования на энергетические цели, что неблагоприятно отражалось на течении метаболических процессов и могло быть причиной меньшей эффективности диетической коррекции некоторых факторов риска. Результаты наших исследований свидетельствуют о необходимости умеренной редукции калорийности (не более 35$ от физиологической потребности) и контроля за обеспеченностью рациона незаменимыми фактора-' ми питания, при диетической коррекции ИМТ у больных ИБС.

Сравнительная оценка изменения активности гемостаза у больных ИБС в процессе диетотерапии экспериментальными рационами. Динамика уровня фибриногена и общей фибринолитической активности, выбранных в качестве маркеров, характеризующих изменение активности гемостаза в процессе диетотерапии, в значительной степени определялась их исходным состоянием независимо от применяемого рациона. Наряду с этим обнаруживались разнонаправленные изменения уровня фибриногена в сыворотке крови у наблюдаемых больных на фоне диетотерапии разными рационами. Снижение содержания фибриногена крови, отмечавшееся в процессе диетотерапии у больных большинства групп, статистически не различалось с его динамикой в контрольной группе. В трех группах больных концентрация фибриногена в процессе диетотерапии повышалась при лечении рационами с повышенной квотой животного белка (Аб и Аэ) и рационом с повышенным содержанием быстровсасываемых углеводов (Амед). При изучении влияния экспериментальных рационов на более

широкий спектр показателей, характеризующих активность свертывающей, противосвертывагацей и фибринолитической систем крови (исследования выполнены в лаборатории ферментативного фибринолиза биофака МГУ под руководством профессора Г.В.Андреенко), наблюдалась неоднозначная динамика показателей системы гемостаза, зависящая как от их исходных значений, так и химической структуры применяемых рационов. В процессе лечения контрольным рационом (А1) отмечалось снижение активности свертывающих свойств крови (снижение фибриногена по сравнению с исходным уровнем на 10%, растворимого фибрина на 44%) и активация фибринолиза (повышение фибринолитической активности цельной плазмы на 32%,^рем§шелизиса эуглобулинов на 16%). Наблюдалось повышение активатора плазминогена (на 17% от исходного уровня), снижение ингибиторов фибринолиза (на 10%), повышение уровня плазмина (на 113%), что свидетельствует о корригирующем влиянии диетотерапии на синдром гиперкоагуляции у больных ИБС. При увеличении в диете ПНЖ (рацион Апм) не отмечено достоверного различия в динамике плазменных показателей системы гемостаза по сравнению с контролем. Редукция калорийности (рацион А|у) нивелировала положительное действие контрольной диеты на систему фибринолиза. В процессе лечения рационом Амб достоверно снизились показатели, характеризующие активность свертывания крови, параметры системы фибринолиза не изменились. Увеличение в диете квоты белка, как животного, так и растительного (Аб и Абс рационы) сопровождалось однонаправленной тенденцией к повышению концентрации фибриногена, более выраженной на фоне лечения диетой Аб. Повышение уровня фибриногена сопровождалось адаптивной активацией фибринолиза при включении в рацион изолята соевого белка, в процессе лечения рационом Аб ряд показателей фибринолитической активности крови имел тенденцию к снижению. Возможно, динамика гемостатистического потенциала под влиянием рационов с различным количеством и качественным составом

белка опосредуется изменением активности калликреин-кининовой системы крови (ККС) у наблюдаемых больных в процессе диетотерапии. У больных ИБС отмечалось значительное (более чем в 2 раза по сравнению со здоровыми) повышение исходного уровня калликреина и антит-риптической активности с тенденцией к снижению прекалликреина в сыворотке, что свидетельствует о повышении активности ККС крови. Повышенная активность ККС прямо ассоциировалась с ГТГ. Связи с ГХС, ФА, содержанием трипсина и отношением ингибитор трипсина: трипсин в сыворотке крови у наблюдаемых больных выявить не удалое:

При повышении количества соевого белка в рационе (Абс) отмечг лась тенденция к снижению уровня калликреина, прекалликреина и БАЗЗ-эстеразной активности при одновременном повышении ингибитор-ной (¿¿.|-антитрипсин) активности крови. Калорическая редукция рациона оказывала противоположное влияние на изменение уровня изуча< мых показателей и способствовала еще большему повышению активност ККС. Несмотря на то, что повышение активности ККС при ИБС носит компенсаторный характер, длительная чрезмерная активация ККС може: оказывать неблагоприятное влияние на гемостатический потенциал крови и увеличивать проницаемость сосудистой стенки. В уравнениях множественной регрессии определялась отрицательная ассоциация между ФА плазмы и сопутствующей ГХС, гипергликемией и возрастом больных. Полученные результаты позволяют прогнозировать развитие неблг гоприятных тенденций в системе гемостаза при применении низкокалорийных рационов и рационов с высоким содержанием белка животного происхождения, особенно у больных ИБС старших возрастных групп с сопутствующей ГХС и НТУ.

Таким образом, изменение химической структуры рациона оказывает достаточно выраженное влияние на гуморальные факторы свертывания крови у больных ИБС, опосредованное как изменением общеметаболического статуса, так и влиянием нутриентов на функциональное

;остояние регулирующих систем организма (симпатико-адреналовой, салликреин-кининовой). Избыточное введение в сбалансированную по {оличеству жира и жирнокислотному составу диету животного белка и значительная калорическая редукция диеты сопровождаются повышением ?емостатического потенциала крови.

Сравнительная оценка изменения проницаемости капилляров в процессе диетотерапии экспериментальными -рационами. Исходные показатели проницаемости капилляров для белка и длл воды были повышены у значительного числа наблюдаемых больных: для воды у VI%, для белка у 63^ больных. Динамика изучаемых показателей в процессе диетотерапии в значительной мере зависела от их исходных уровней, а также особенностей химической структуры применяемых рационов. Проницаемость капилляров рассматривается как информативный прогностический показатель при ИБС, поэтому снижение повышенной проницаемости в процессе терапии контрольной диетой (А^, свидетельствует о её достаточно выраженной лечебной эффективности. Снижение проницаемости капилляров для воды и для белка наблюдалось почти во всех группах больных, за исключением больных, получавших рационы Ам, Ащ'и А^у, у которых отмечалась тенденция к еще большему повышению проницаемости капилляров для белка и заметно менее выраженное снижение проницаемости капилляров для воды по сравнению с контрольной группой. Результаты исследований свидетельствуют, что значительная редукция калорийности уменьшает лечебный эффект жиромодифицирован-ной диеты или даже способствует увеличению повышенной проницаемости капилляров у больных ИБС и ИМГ. Менее выраженная положительная динамика проницаемости капилляров отмечалась и в других группах больных, получавших редуцированные по калорийности рационы Ад, Адфр, однако достоверно значимого различия в динамике по сравнению с контролем не выявлено, что, по-видимому, объясняется меньшей степенью калорической редукции этих рационов. Причиной повы-

шения проницаемости капилляров в процессе диетотерапии рационами Ащ и А^ может быть как недостаточная сбалансированность этих рационов по витаминному и минеральному составу, так и отмеченная ранее активация ККС крови на фоне диетотерапии гипокалорийными рационами. Проницаемость капилляров - интегральный показатель, зависящий от местных обменно-дегенеративных изменений в сосудистой стенке, от функционального состояния регулирующих систем организма, и нарушения метаболического гомеостаза. В уравнениях множественной регрессии определяется отрицательная связь между динамикой проницаемости капилляров для белка и воды и сопутствующей ГШ, какГХС, так и ПТ. Возможным объяснением повышения проницаемости капилляров в процессе диетотерапии рационом с включением маннита может быть нарастание уровня сывороточных ТГ у больных этой группы, однако подобной взаимосвязи не наблюдалось в других группах больных, у которых также имелась тенденция к повышению уровня ТГ крови. Замене инсулиногенных углеводов в даете фруктозой или медом, несмотря на тенденцию к нарастанию ТГ, увеличивала корригирующее влияние диетотерапии на повышенную проницаемость капилляров для белка. Таким образом, калорическая редукция, превышающая 35% от физиологической потребности в энергии, и использование маннита в качестве сахаро-заменителя оказывает отрицательное влияние на сосудистую проницаемость, а ограничение инсулиногенных углеводов увеличивает лечебный эффект жиромодифицированной диеты, что необходимо учитывать при диетической коррекции нарушенной сосудистой проницаемости.

Сравнительная оценка изменения показателей иммунитета у больных ИБС в процессе диетотерапии экспериментальными талионами.Дина-мика показателей, характеризующих состояние клеточного и гуморального иммунитета, а также неспецифических защитных факторов, таких, как титр компонентов комплемента, уровень белков "острой фазы" в сыворотке в процессе диетотерапии в значительной мере определялась

их исходным состоянием. Наиболее динамичной в процессе диетотерапии была РБТЛ. Повышение пролиферативной способности лимфоцитов в ответ на стимуляцию ФГА и КонА при одновременном,снижении чувствительности мононуклеаров к а^ивации их специфическими антигенами (ЭТС, ЭТА) наблюдалось на фоне диетотерапии всеми рационами (табл.2 ), Тенденция к уменьшению цитопатогенного потенциала Т-лимфоцитов, повышение миграции лейкоцитов, снижение иммуноглобулинов А, М,^, белков "острой фазы" в сыворотке крови у больных ИБС свидетельствуют о частичной реституции нарушенного иммунного го-меостаза и связана, по-видимому, с коррекцией метаболического го-меостаза в процессе диетотерапии. Изменение тех или других параметров диеты сопровождалось некоторыми различиями в динамике показателей, характеризующее иммунологическую реактивность больных ИБС. В отличие от однонаправленного во всех группах повышения пролифератив-ной активности лимфоцитов в ответ на растительные митогены ФГА и КонА у больных, получавших рацион с повышенным содержанием ПНЖ (Апм), этой тенденции не наблюдалось, что может быть следствием иммуносупрессивного влияния избытка ПНЖ (линолевой). Об этом же свидетельствует более выраженное снижение РБТЛ в ответ на специфические антигены (ЭТС, ЭТА) у больных этой группы, по сравнению со всеми другими сравниваемыми группами, хотя статистически значимого различия с контролем выявить не удалось. Снижение цитотоксичности лимфоцитов в процессе диетотерапии всеми рационами было более выражено к клеткам-мишеням, на которых были фиксированы ЭТС и ЭТА. Степень снижения индекса цитотоксичности лимфоцитов с ЭТА была достоверно больше при увеличении в рационе линолевой кислоты (Апм), как по сравнению с контролем, так и всеми другими группами, что также может бытье связано с иммунодепрессивным влиянием избытка ПНЖК, в частности, снижением активности антигенраспознащих Т-киллеров. Уменьшение сенсибилизации к специфическим антигенам

изменение показателей ил/данологическои реактивности больных нос • в процессе диетотерапии (ь % к гюуутмр тщмвт).

Рацио Р6ТЛ ИМЯ ицл ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

ФГА КонА этс ЭТА ФГА ЭТО ЭТА фГА ЭТА А я М о Е

¡1 +7 ШШ -2» -34 ш + 4 +6 -3 -10 44 -8 -2 на

<РР +4 +3 -20 + 2 +4. + 8 -3 -15 -14 5Л! -1 -2 -8 +1

I '•+71;; г.-!?;,'. .'•НО'.'-- 0 ' '.'

5с Г)М Д +8 ШШ +6 +4 + 6 -34 -37 -31 1231 -43 -32 +4 +7 ШШ +5 Ш -5 -8 -5 -1? -20 -20 Г-и -14 -5 -3 -г •5 -4 0 -3 -10 -6 -а г* Г !

п5 +7 + 4 -30 -зг +6 +1 +5 -3 -10 -У -6 -1 0 -'.о

отр шт + 3 -31 -25 + 5 +4 +9 -5 -15 -14 -3 -2 +3 0 I

- ЗУ -

процессе диетотерапии у больных ИБС более отчетливо выявлялось ри определении индекса миграции лейкоцитов. Индекс миграции повы-ался при использовании как неспецифического штогена (ФГА), так и пецифических антигенов ЭТС и ЭТА, более выраженная динамика индек-а миграции отмечена с ЭТА. Наблвдалось достоверно большее повыше-ие индекса миграции лейкоцитов в ответ на специфические антигены а фоне лечения рационом Апм по сравнению с контрольной и другими руппами больных. У больных, леченных рационом Ал, напротив, отме-алась достоверно меньшая динамика индекса миграции лейкодатов.чем

контроле в ответ на ФГА, что может быть следствием сенсибилизи-ующего влияния пектина, полученного из цитрусовых. Динамика сыво-оточных иммуноглобулинов в процессе диетотерапии была менее отчет-ивой по сравнению с изменением показателей, характеризующих реак-ивность Т-лимфоцитов. Тенденция к снижению повышенного уровня им-[уноглобулинов в сыворотке наблюдалась у всех больных ИБС независи-ю от применяемого рациона. Однако отмечались некоторые особенности янамики титра иммуноглобулинов, зависящие от характера алиментар-;ого вмешательства. Более выраженное снижение уровня иммуноглобули-юв А, наблюдалось в группе больных, получавших рацион с повы-1енным содержанием белка (Аэ), что может быть связано как с повыше-птем функциональной активности Т-супрессоров, так и с депрессией 1Нтителоцродуцирущих клеток при избытке животного (молочного) бел-;а в рационе. В процессе диетотерапии гипокалорийным рационом с ¡ключением фруктозы (Адфр) и рационом с повышенным содержанием ПНЖ 'Апм) наблюдалась противоположная динамика - увеличение титра сыво-юточных иммуноглобулинов класса А. При включении в рацион цитру-:ового пектина достоверно повышался титр иммуноглобулина Б не толь-со по сравнению с контролем, но и со всеми другими группами. Несмотря на стабильность концентрации комплемента в сыворотке крови, в 1роцессе диетотерапии у больных ИБС отмечалась неоднозначная дина-

мика компонентов комлемента, зависящая от особенностей применяемых рационов. Увеличение в рационах ПВ как за счет пектина, так и за счет отрубей сопровождалось снижением компонентов С£ и С^ комплемента. Заметное снижение уровня компонентов Ср Сд, Сд комплемента наблюдалось у больных в процессе лечения рационом с повышенным содержанием ПНЖ (достоверное различие с контролем отмечалось только для Сд). Повышенные уровни реактантов острой фазы в сыворотке крови почти у всех наблюдаемых больных в процессе диетотерапии имели однонаправленную динамику к снижению. Степень снижения различных белков острой фазы зависела от качественного состава применяемых рационов, что может быть следствием неоднозначности влияния исследуемых нутриентов на реституцию иммунологи ческого гомеостаза у больных ИБС. Полученные результаты свидетель ствуют о возможности коррекции измененной иммунологической реактивности больных ИБС с помощью алиментарного вмешательства. В про цессе диетотерапии независимо от применяемых рационов у наблюдаемых больных снижалась сенсибилизация к специфическим антигенам, повышалась супрессорная активность Т-лимфоцитов и уменьшалась выраженность аутоиммунных процессов. Различия в корригирующей эффек тивности применяемых рационов, по-видимому, связаны с непосредственным воздействием отдельных нутриентов на функциональное состоя ние иммунокомпетентных клеток, так же как с изменениями метаболического гомеостаза в процессе диетотерапии.

Клиническая и социально-экономическая эффективность диетотерапии ИБС. Общее самочувствие подавляющего большинства больных (92%) в процессе диетотерапии независимо от применяемых рационов улучшилось. Ухудшения самочувствия, каких-либо побочных явлений, осложнений, непереносимости отдельных блюд или рационов при проведении диетотерапии мы не наблюдали. Начиная с 13-14 дня диетотерапии у 39% больных прекратились приступы стенокардии, у 32%

- 41 -

овысилась толерантность к физическим нагрузкам. К 25-28 дню иетотерапии приступы стенокардии сохранились только у 30% боль-ых. Частота приступов в расчете на одного больного в неделю синилась за это время в 3 раза. Несмотря на расширение двигательной ктивности, 58% больных прекратили прием нитроглицерина, 39% - в -5 раз уменьшили применение быстродействующих коронаролитиков. меньшение клинических проявлений коронарной недостаточности у 14% ольных сопровождалось положительной динамикой ЭКГ'. Наряду с этим 2% больных на фоне уменьшения стенокардигаческого синдрома отме-ены нерезко выраженные отрицательные сдвиги на ЭКГ, касавшиеся реимущественно снижения положительного или углубления отрицатель-ого значения зубца Т и свидетельствовавшие об усугублении метабо-ических нарушений в миокарде. После проведенного курса диетотера-ии у значительной части больных наблюдалось улучшение сократитель-ой функции миокарда, что объясняется корригирующим влиянием диеты ак на общеметаболический статус, так и обменные процессы в самом иокарде. При сравнительной оценке эффективности применяемых рацио-ов в коррекции фазовой структуры систолы левого желудочка, более ыраженная положительная динамика отмечалась при увеличении квоты елка в рационах (независимо от его качественного состава), исклю-ении рафинированной сахарозы и при калорической редукции диеты, этих группах больных наблюдалось достоверное (по сравнению с ис-одными данными) укорочение ПН, АС, ИС наряду с достаточно выражен-ой тенденцией к удлинению МС и увеличению ВСП. При уменьшении ко-ичества белка в рационе (Амб) наблюдалась противоположная тенден-,ия, что выражалось в достоверном (по сравнению с исходными данным) удлинении фаз ИС и ПН.

Относительная кратковременность исследований, ограниченная роком стационарного наблюдения, не позволяла судить о стабильнос-и полученных положительных результатов. Поэтому был проведен амбу-:аторный контроль за динамикой клинического течения ИБС, ЭКГ,

- чг -

показателями МГ, уровнем ХС, ТГ, фибриногена, ФА, а также коли -чеством дней нетрудоспособности в год (в связи с обострением хронической коронарной недостаточности), который осуществлялся ежего, но в течение 1-4 лет. Проведенные наблюдения позволили заключить, что в течение первого года основная масса больных выполняла полученные рекомендации по диете, что сопровождалось снижением ШТ. В последующий год только треть больных выполняла рекомендации по лечебному питанию, более чем у половины больных МТ стабилизировалас] у одной трети несколько увеличилась. Эти тенденции нарастали в последующие 2 года и к концу третьего года МТ в среднем по всей гру] пе наблюдения восстановилась до уровня, регистрируемого при выписке из стационара, а в течение четвертого года увеличилась на I кг по сравнению с исходной МГ. В течение первого года отмечалась дальнейшая коррекция факторов риска у наблюдаемых больных: снижение уровня ТГ и ХС в сыворотке крови (составившее за год 28 и 9% соответственно от юс содержания при выписке из стационара), концег трации фибриногена (на &%) и повышение ФА крови (на 7,8%). Положительное влияние диетотерапии на клиническое течение ИБС выразилос! в значительном (почти в 2 раза) снижении временной нетрудоспособности по поводу обострения хронической коронарной недостаточности. В течение года количество дней нетрудоспособности сократилось с 62 дней за 12 мес. предшествующего госпитализации года до 33,4 дня за 12 мес. последующего после госпитализации года.

Экономическая эффективность диетотерапии, рассчитанная по методике В.А.Евдакова (1978), составляла по всей группе наблюдения 44,332 руб. в год, а в пересчете на одного больного - 534,1 руб. в год. Эти данные свидетельствуют о необходимости более активного использования в амбулаторной практике безопасного, экономически беззатратного и достаточно эффективного метода диетической коррекции факторов риска ИБС, в том числе в группах высокого риска.

- чо -

Методика индивидуального моделирования диеты для коррекции факторов риска ИБС. Анализ полученных результатов свидетельствует, что нет единых диетических подходов, одинаково эффективных для коррекции всех факторов риска ИБС. Диета, оптимально сбалансированная для коррекции какого-либо одного фактора, неизбежно приводит х повышению значимости других или другого при различных их сочета-шях. Отрицательные взаимосвязи, выявленные при множественном регрессионном "пошаговом" анализе между ГЛП, АГ, ИМТ и МН в процессе . гиетотерапии, независимо от их причинно-следственных взаимоотноше-шй, снижают эффективность диетотерапии в коррекции любого из этих факторов риска при их сочетаниях. Именно с этими причинами связа-;а различная чувствительность больных к одним и тем же алиментар-[ым вмешательствам и уменьшение лечебной эффективности диетотера-[ии при сочетании нескольких факторов риска. Поэтому, хотя опти-[альной следует считать модификацию диеты применительно ко всем :меющимся у конкретного больного факторам риска, коррекция которых озможна с помощью алиментарного вмешательства, практически это не-ыполнимо. В связи с этим,в группах высокого риска индивидуальную оррекцию питания необходимо проводить с учетом прогностической начимости отдельных факторов риска на разных этапах течения боле-ни и корригирующей эффективности того или другого диетического мешательства. Использование ЭВМ для расширения банка данных и де~ ализация взаимосвязей между химической структурой диеты и ее эф-ективностью в коррекции факторов риска и патогенетических меха-лзмов ИБС позволяют моделировать наиболее оптимальные количест-знные и качественные пропорции основных пищевых веществ и энер-этическуто ценность диеты конкретно для каждого больного с учетом :ех имеющихся у него факторов риска, метаболических нарушений и зобенностей течения болезни, т.е. дают возможность обеспечить ин-1видуальный подход при диетической профилактике ИБС.

выводы

1. В контролируемых условиях стационара показана высокая эффективность диетической коррекции факторов риска ИБС у 890 больных ИБС, мужчин, г. возрасте от 25 до 65 лет, перенесших инфаркт миокарда. «

2. Наряду,* модификацией жировой части диеты, изменение количества и качественных пропорций белка, углеводов, в том числе нг-усвояемых, энергетической ценности диетических рационов, оказывало существенное влияние на эффективность диетотерапии при коррекции разных факторов риска ИБС.

3. При диетической коррекции ГЛП содержание ОХС и ТГ крови снизилось в среднем на 32% (на 2,84 ммоль.'л и 1,С0 ммоль/л соответственно) от исходного уровня. При увеличении в рационе животного белка (до 18% от общей калорийности рациона) гипохолестеринеми-ческий эффект жиромодифицированной диеты у больных ГЛП Па типа не наблюдался. Уменьшение белка г,ю 11% от общей калорийности) в жи-ромодифицированном рационе, замена сахарозы эквивалентным количеством фруктозы сопровождались тенденцией к нарастанию уровня ТГ

в сыворотке крови у больнп: ГЛП Пб и 1У типов.

4. При диетической коррекции АГ у больных ИБС отмечалось снижение уровня САД и ДАД на 2£ и 24% (43,4 и 24,3 мм рт.ст. соответственно) от исходного уровня. При уменьшении белка (до 11% от общей калорийности), использовании в качестве сахарозаменителл маннита и значительной (на 65%) калорической редукции диеты наблюдалось уменьшение гипотензивного эффекта жиромодифицированной диеты.

5. Диетическая коррекция ИМТ у больных ИБС вызывала снижение МТ в среднем на 11% (10,3 кг) от исходной величины. Интенсивное снижение МТ при значительной (65%) калорической редукции рациона сопровождалось активацией калликреин-кининовой системы крови, повы-1.чением проницаемости капилляров и тенденцией к нарастанию гемо-

- 45 -

•статического потенциала крови.

6. Диетическая коррекция гиперурикемии у больных ИБС способствовала снижению уровня МК крови на 25% (0,10 ммоль/л) от исхотао-го. Изокалорийная замена в лечебных рационах сахарозы фруктозой,

а также части животного белка изолятом соевого белка или изокало-рийным количеством сложных углеводов оказывала отрицательное влияние на гипоурикемический эффект диетотерапии и способствовала тенденции к дальнейшему повышению концентрации МК в сыворотке крови у наблюдаемых больных.

7. При пиетической коррекции НТУ у больных ИБС отмечалось снижение сахара крови натощак на 22% (1,5 ммоль/л) от исходного уровня. Калорическая редукция аиетн, включение ПВ, замена сахарозы фруктозой, медом, маннитом повышали толерантность к углеводам. Изока-лорийное изменение в диете соотношения белки:углеводы при уменьшении белка до 11% от общей калорийности оказывало отрицательное влияние на гипогликемический эффект диетотерапии и сопровождалось тенденцией к повышению катехоламинемии.

8. Изменение химической структуры и энергетической ценности жи-ромодифицированной диеты оказывало существенное влияние на активность гемостаза и фибринолиза у больных ИБС и коррелировало с изменением функционального состояния регулирующих систем (симпатико-адреналовой, калликреин-кининовой) и общеметаболического статуса больных в процессе диетотерапии. Увеличение в диете животного белка, рафинированных углеводов, значительная калорическая редукция рациона оказывали отрицательное влияние на лечебный эффект жиро-модифицированноЙ диеты в коррекции повышенного гемостатического потенциала крови у больных ИБС.

9. Диетотерапия у больных ИБС способствовала снижению повышенной проницаемости капилляров для белка и воды на 35 и ЗС% соответственно. Значительная калорическая редукция рациона сопровождалась повышением активности калликреин-кининовой системы крови

- 46 -

и снижала влияние диетотерапии на проницаемость капилляров.

10. При диетической коррекции нарушенной иммунологической реактивности у больных ИБС наблюдалось повышение функциональной активности Т-лимфоцитов, снижение сенсибилизации к специфическим антигенам, уменьшение аутоиммунных нарушений. Различие лечебной

эффективное®/ рационов в коррекции показателей клеточного и гумо-1

рального иммунитета обусловлены как специфическим влиянием отдельных нутриентов на функциональное состояние иммунокомпетентних клеток, так и опосредованы изменением метаболического гомеостаза в процессе диетотерапии.

11. Наличие множественных взаимосвязей между факторами риска при их различных сочетаниях объясняет наблюдаемую внутригрупповую вариабельность динамики изучаемых показателей и свидетельствует о необходимости определения индивидуальных принципов диетического вмешательства в каждом конкретном случае, а также на разных этапах наблюдения с учетом изменения прогностической значимости отдельных факторов риска ИБС.

12. Более высокая медицинская и социально-экономическая эффективность диетотерапии р клинических условиях по сравнению с амбулаторными свидетельствует о необходимости повторных курсов контролируемой диетотерапии больных из групп высокого риска для коррекции прогностически неблагоприятных факторов риска при осуществлении вторичной профилактики ИБС.

13. С целью повышения эффективности диетической коррекции факторов риска ИБС в амбулаторных и домашних условиях необходимо обеспечение доступной квалифицированной диетологической помощи, расширение сети, диетторгов и диетстоловых в системе общепита, увеличение объема и ассортимента выпускаемых пищевой промышленностью специализированных диетических продуктов, а также совершенствование методики санитарно-просветительной работы среди контин-гентов повышенного риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жирнокислотный состав триглицеридов сыворотки крови у больных коронарным атеросклерозом, получавших диеты с качественно различными углеводами // Кардиология. - 1973. № 7; - С.47-50 (совм. с М.А.Самсоновым, С.Г.Аптекарь, А.В.Мининой).

2. Активность ЛПЛ крови у больных коронарным атеросклерозом в процессе лечения диетами с качественно различными углеводами

// Казанск.мед.жур.-1973.4.-С.36-38 Тсовм.с М.А.Самсоновым).

3. Влияние диетотерапии на количество липидеодер;.ащих лейкоцитов в крови больных ишемической болезнью сердца// Вопр. питания.-1974.- № 4.- С.29-33 (соем. с М.А.Самсоновым,' И.М.Раскиным).

4. Влияние протиЕоатеросклеротической диеты, содержащей белковый обогатитель, на клинико-биохимические показатели крови у больных ишемической болезнью сердца// Вопр.питания. - 1975. - №'4.

- С. 36-40 (совм. с М.А.Самсоновым, Э.Г.Парамоновой, Е.П.Чу-наковой и др.).

5. Изменение функционального состояния симпатико-адреналовой сис-

темы' и активности липопротеидной липазы у больных ишемической болезнью сердца пол влиянием рафинированных углеводов, включенных в различные по калорийности диеты/' Тер.арх.- 1975. -№ I. - С. 73-78 (совм. с М.А.Самсоновым, В.И.Скавронским).

6. Влияние диетотерапии на внутрисекреторную функцию поджелудочной железы и липидный обмен у больных хронической ишемической болезнью сердца/,-' Казанск.мед.журн. - 1978. - Л3 2. - С.53-56 (совм. с М.А.Самсоновым, А.Д.Зубенко, Л.А.Редзюком).

7. Значение квоты белка в диете больных ишемической болезнью сердца// Вестн. АМН СССР. - 1978. - № 1С. - С. 68-75 (совм. с М.А.Самсоновым, Г.В.Андреенко, Э.Г.Парамоновой).

;8. Влияние редуцированной диеты на некоторые метаболические нарушения у больных ишемической болезнью сердца, имеющих избыточную массу// Вопр.питания. - 1980. - № 3. - С. 16-21 (совм. с М.А.Самсоновым, И.А.Фроловой, Э.Г.Парамоновой и др.).

9. Сравнительная оценка роли белка в диетотерапии больных ишемической болезнью сердца и ревматизмом с малой степенью активности процесса// Вопр.питания. - 1980. - № 6. - С. 12-17 (совм. с М.А.Самсоновым, Г.В.Андреенко, Э.Г.Парамоновой и др.).

1С. Использование показателей иммунологической реактивности организма для оценки эффективности диетотерапии: Материалы рабочего совещания Всероссийского научного медицинского общества терапевтов и научного совета по терапии УМС Минздрава КЖР //Под ред. Е.М.Тареева и др. - М, 1981. - С. 108-110 (совм. С М.А.Самсоновым, Э.Г.Парамоновой, М.Е.Войтко, Л.С.Рнчаговой).

11. Влияние различного количества фруктозы в составе противоате-росклеротической диеты на течение ишемической болезни сердца: Материалы симпозиума стран-членов СЭВ "Производство и применение диетических продуктов для детей и взрослих". - М.1983.

- С. 82 (совм. с Э.Г.ИарамоноЕой, М.А.Самсоновым, Э.Е.Аракпе-евой и др.).

12. Нарушение гепато-билиарной системы у больных ишемической болезнью сердца с различной массой тела// Клин.мед. - 1982. -№ 9. - С. 42-46 (совм. с М.А.Самсоновым, Э.Г.Парамоновой, Л.К.Лукашом, Р.А.Еганян).

13. Влияние диетотерапии на показатели активности калликреин-ки-ниновой системы крови у больных ишемической болезнью сердца среднего и молодого возраста// Вопр.питания. - 1984. - № 5.

- С. 11-15 (совм. с М.А.Самсоновым, Т.А.Цагикян, И.А.Фроловой, Э.Г.Парамоновой).

14. Влияние 'фруктозы в составе противоатеросклеротической диеты на течение ишемической болезни сердца// Вопр. питания. -1984. - № 6.- С. 17-22 (совм. с М.А.Самсоновым, Э.Г.Парамоновой, Э.Е.Аракчеевой и др.).

15. Влияние диетотерапии на содержание магния в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца// Вопр.питания. - 1985.

- № 4. - С.7-10 (совм. с И.А.Фроловой, М.А.Самсоновым, Э.Г. Парамоновой, И.С.Волковой).

16. Влияние пшеничных отрубей, включенных в прогивоатеросклеро-тическую /ие'ту на некоторые показатели обмена липидов у больных ИБС// Вопр.питания. - 1985. - № 3. - С.9-13 (совм. с М.А.Самсоновым, О.А.Плотниковой, И.А.Фроловой и др.).

17. Алиментарный фактор в лечении и профилактике гипертонической болезни// Сов.мед. - 1985. - № 10. - С.72-74 (совм. с М.А. Самсоновым, Э.Г.Парамоновой \

18. Значение применения алиментарного фактора в профилактике и лечении ишемической болезни сердца.'/ Тер.арх. - 1985. - № 10.

- С. 14-19 (совм. с М.А.Самсоновым, Э.Г.Парамоновой).

19. Значение качественного состава пищевых белков в диетотерапии больных ишемической болезнью сердца/.' Вопр.питания. - 1985. № 6. - С.3-8 (совм. с М.А.Самсоновым, М.А.Карабасовой, Э.Г. Парамоновой и др.).

20. Метод оценки с применением ЭВМ фактического питания больных ишемической болезнью сердца в процессе диспансерного наблюдения/,' Вопр.питания. - 1986. - № б. - С.18-21 {совм. с М.А. Самсоновым, С.С.Шадур, Г.Г.Шехтером).

21. Клиническое изучение усвояемости, переносимости и метаболической эффективности комбинированных белковых продуктов с изолятом сои //Вопр.питания. - 1986. - № 5. - С. 13-17 (соем. с Т.А.Яцыииной, О.А.Плотниковой, О.М.Каламкаровой и др.).

22. Диетическая коррекция факторов риска ишемической болезни сер-дца.'/Теоретичсские и клинические аспекты науки о питании. -Т. УТ7. Развитие теории рационального сбалансированного питания. - М. - 1986. - С. 267-278.

23. Опыт применения фруктозы в диетотерапии больных хронической ишемической болезнью сердца//3начение фруктозы и других Сахаров в питании и медицине/Под ред. Ю.Коивуринта и др. -Хельсинки-Москва, 1986. - С. 97-99.

24. Сравнительная оценка гиполипидемического действия подсолнечного масла и маргарина "Здоровье", включенных ъ противоате-росклеротическую диету больных ишемической болезнью сердгта.',' Бопр.питания. - 19Г.7. - № I. - С. 10—13 (совм. с М.А.Самсоновым, М.М.Левачевым, Л.И.Язевой и др.).

25. К ьопрому о влиянии алиментарного фактора на АТФ-азнуто активность эритроцитов у больных ишемической болезнь-о сердца. 7 Вопр.питания. - 1987. - № 3. - С. 12-16 (совм.- с М.А.Самсоновым, Т.А.Цагикян, И.А.Фроловой).

26. Роль соевого белка в диетотерапии больных ишемической болезнью сердца.'.' Вопр. питания. - 1987. - К 4. - С. 16-21 (совм. с Т.А.пцышиной, 0.А.Плотниковой, Т.А.Цагикян и др.).

27. Лечебное питание больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим ожирением,'/ Вопр.питания. - 1987. - № 6. - С.68-70 (совм. с Г.Р.ПокроЕСкой).

28. Изменение состава жирных кислот мембран эритроцитов и тромбоцитов под влиянием диетотерапии у больных гиперлипопротеиде-мией П типа// Вопр. мед.химии. - 1987. - № 3. - С. 73-77 (совм. с И.И.Корф, М.А.Самсоновым, Н.В.Чепурненко и др.).

29. Влияние алкоголя на клиника-метаболические показатели при и.лемической болезни сердца/,' Сов.мед. - 1987. - № 5. - о.П--14 (совм. с М.А.Самсоновым, Э.Г.Парамоновой, И.А.Фроловой, Н.Е.Еойтко).

30. Влияние диетотерапии на активность.лизосомальных гидролаз тромбоцитов у больных с гиперлипопротеидсмией и ишемической болезнью сердца,- / Пат.физиол. и экспер.тер. - 1987. - № 4. -С. 71-74 (совм. с А.Б.Васильевым, А.Е.Погожевой, Н.Примаковской и др.).

31. Влияние пектина на некоторые показатели липитного и углеводного обмена у больных ишемической болезнью сердца ',' Вопр. питания. - 1968. - № I. - С.14-18 юовм. с М.А.Самсоновым, М.М.Гаппаровым, О.А.Плотникоеой).

ЭПП В/О "Союзмедтехника" Зак. 535 Тирая 120 экз.