Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Результаты ортопедического лечения дефектов зубов и зубных рядов несъемными конструкциями протезов

(

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Сирунтщ Ирина Викторовна

РЕЗУЛЬТАТЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ НЕСЪЁМНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ ПРОТЕЗОВ.

Сиециальность:14.00.21- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Краснодар - 1999 г.

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент В. В. Еричев Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор В.И. Гречишников

2. Доктор медицинских наук, профессор И.Б. Долбнев

Ведущее учреждение: Волгоградская государственная медицинская академия

'''/ - - - ( V/

Защита состоится '¿Д<Ж V ИУ^-^/'Ч 1999г. в ''^ часов на заседании диссертационного Совета ( К 084.06.02 ) в Кубанской государственной медицинской академии по адресу : 350063 , г. Краснодар , ул. Седина , 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Несмотря на все мероприятия по санации населения, особенно детей и декретированной категории граждан, потребность в ортопедической стоматологической помощи остается высокой. Так, среди взрослого населения она составляет 80,085,0%, а у лиц пожилого возраста старше 60 лет достигает 100,0% (Г.В.Базиян, Г.А.Новгородцев, 1968; Е.В. Боровский, П.А. Jleyc, 1979; О.И. Адмакин, Б.Г. Гарвалинская, 1998; Л.М. Алпатова, 1998).

Высокий уровень осложнений стоматологических заболеваний после оказания ортопедической стоматологической помощи объясняется причинами, среди которых наиболее значимой в настоящее время является чисто заместительный подход к зубному протезированию (И.Ю. Лебеденко, 1995; Х.А. Каламкаров, 1996; И.И. Козырева, В.И. Прокофьева, В.В. Колесник, 1998; В.Н. Ко-пейкин, 1998).

Недостаточно изучены вопросы, связанные с развитием стоматологических заболеваний у пользователей зубными протезами при наличии хронической патологии других систем и органов (В. А. Артамонов, 1978; ЮА. Беляков, 1983; Ю.М. Максимовский, Е.А. Ермакова, Л.И. Ларенцова, 1984;В.А. Кононяченко, 1986; Ю.В. Скориков, 1998).

Особую значимость приобретает проблема качества оказания стоматологической ортопедической помощи при лечении дефектов зубных рядов несъёмными конструкциями протезов. Ошибки в планировании лечения, низкий уровень подготовки полости рта к протезированию, ошибки клинического и технологического характера приводят к ранней потере зубов и увеличению числа больных в молодом возрасте, нуждающихся в ортопедическом стоматологическом лечении с применением частичных съёмных или полных съёмных зубных протезов (Г.Т. Еслямгалиев, БА. Нурашев, Л.Н. Туликова, 1982; К.Л. Асланов, 1984; B.C. Емгахов, 1994). По многочисленным оценкам фарфоровые, металлокерамические и другие современные виды несъёмных зубных протезов, выполняемые с применением более совершенных материалов и технологий, должны были бы коренным образом изменить качество ортопедического стоматологического лечения, однако выявлены достаточно разнообразные осложнения, укорачивающие сроки службы самых совершенных и эффективных конструкций (Уман Уан, 1992; Ш.Х. Саа-кян, Х.А. Каламкаров, С.О. Чикунов исоавт., 1994; М.А. Шполян-

екая, И.А. Захарова, А.Г. Малахов, 1995; Т.Т. Самедов, 1996; В.И. Сомодин, 1996; С.И. Абакаров, 1987, 1996 ).

К причинам, способствующим осложнениям и преждевременному снятию ранее изготовленных несъёмных зубных протезов, можно отнести низкое качество эндодонтической подготовки опорных зубов (X.А. Каламкаров, Ф.Ф. Лосев, В.Р. Погосов, 1994; Р.К. Дроздова, В.М. Рехачев, И.Е. Виноградова и соавт., 1996; A.A. Кунин, Б.Р. Шумилович, O.A. Азарова, 1996; Е.В. Боровский, Н.С. Жохова, 1997; Е.В. Боровский, 1998; Н.П. Баженова, 1998), паро-донтальные явления у больного в момент протезирования или развивающиеся после фиксации протезов в различные сроки (В.Г. Васильев, 1992; В.В. Паникаровский, A.C. Григорян, С.И. Абакаров и соавт., 1995; О.Э. Шинберг, 1994; М.Н. Пузин, Л.Г. Трубина, А.Е. Лаптева и соавт., 1996; С.Г. Беньковская, Б.Т. Растогуев, 1996; И.В. Купреев, 1998; С.Х. Юсупов, 1998; P. Purucker, 1993; Т. G. Wilson, 1994; К.Н. Rateitschak, 1994; D.E. Lange, 1998), а также неправильный выбор конструкции зубного протеза, несовершенную механическую обработку твердых тканей зуба и её последствия, несовершенные фиксирующие цементы, проблемы границ края коронки и её герметичности (Г.В.Большаков,1987; A.B. Гончаров, И.В. Вале-ев, Р.Г. Исангулов, 1996; И.Г. Грицай,1998).

При изучении многочисленных публикаций, посвященных вопросам несъёмного зубного протезирования, нами не обнаружены данные о сроках пользования этими протезами, как наиболее яркой характеристике эффективности ортопедического лечения, и о сроках гарантиикачества после завершения ортопедического стоматологического лечения.

Таким образом, актуальность данной проблемы определяет её медицинскую, социальную и экономическую значимость. При этом медицинская значимость заключается в выяснении и устранении причин низкого качества ортопедического стоматологического лечения (ВЛ. Бычков, Л.М. Демнер, 1988; Г.В.Большаков,1989; B.C. Емгахов, 1994; A.B. Гончаров, И.В. Валеев, Р.Г. Исаулов, 1996). Социальная значимость обусловлена снижением социальной активности и работоспособности граждан, формированием у mix неврозов или комплекса неполноценности при использовании съёмных зубных протезов (Е.И. Гаврилов, В.Д. Пантелеев, 1990; Т.П. Реди-нова, Ю.Н. Никифорова, 1998). Экономическая значимость связана с затратами больных на повторное протезирование, потерей пациентами работоспособности и с судебными исками к врачам и

лечебным учреждениям.

Цель исследования. Анализ результатов ортопедического стоматологического лечения дефектов зубов и зубных рядов несъёмными конструкциями пр отез ов, р азр аб отка критериев оценки качества лечебной работы при оказании ортопедической стоматологической помощи и выработка оптимальных и гарантийных сроков пользования различными видами несъёмных зубных протезов .

Задачи исследования.

1. Определить нуждаемость в сиятии различных видов ранее изготовленных несъёмных зубных протезов среди некоторых социальных групп пациентов.

2. Изучить морфоцитохимические показатели эпителия слизистой оболочки полости рта в зонах контакта с элементами несъёмных зубных протезов.

• 3. Исследовать наличие электропотенциалов полости рта больных, пользующихся несъёмными зубными протезами.

4. Изучить состояние периапекальных тканей опорных зубов в зависимости от качества эндодонтической подготовки зубов и сроков пользования несъёмными пр отез ами.

5. Изучить влияние хронических общесоматических заболеваний у пациентов, нуждающихся в снятии несъёмных протезов, на сроки пользования этими протезами.

6. Определить зависимость сроков пользованиянес1>ёмпымиконструкциями зубных протезов от осложнений, связанных с подготовкой опорных зубов к протезированию и возникающих в процессе пользования протезами.

7. Определить зависимость сроков пользования несъёмными конструкциями зубных протезов от технологии их изготовления, а также оптимальные и гарантийные сроки пользования ими.

Научная новизна работы.

1. Доказано влияние качества эндодонтической подготовки опорных зубов при изготовлешш несъёмных зубных протезов на сроки пользования протезами.

2. Впервые в сравнительном аспекте изучено влияние обще соматического состояния пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта , эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы на сроют пользования несъёмными зубными протезами.

3. Определены оптимальные сроки пользования различными видами несъёмных зубных протезов в зависимости от материала и технологии их изготовления при отсутствии отрицательных факторов в подготовке полости рта к протезированию и общесоматических хронических заболеваний.

4. Определены гарантийные сроки пользования несъёмными зубными протезами после завершения ортопедического стоматологического лечения на основании клинических и статистических исследований .

Практическая значимость.

На основании клинических исследований у больных, нуждающихся в оказании ортопедической стоматологической помощи, определены причины снятия ранее изготовленных несъёмных конструкций зубных протезов, обоснованы оптимальные срокипользо-вания различивши видами несъёмных зубных протезов.

Разработаны гарантийные сроки пользования несъёмными зубными протезами после завершения ортопедического стоматологического лечения.

Разработана карта для опроса и обследования больного перед ортопедическим стоматологическим лечением, данные которой позволяют составить план подготовки и лечения больного с учетом различных факторов и прогнозировать развитие стоматологических заболеваний и их осложнений.

Разр аб отаны методические рекомендации по оценке качеств а работы при оказании ортопедической стоматологической помощи.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на заседаниях кафедры ортопедической стоматологии Кубанской государственной медицинской академии (1996 -1998 гг.), на клинических конференциях краевой клинической стоматологической поликлиники (1997-1999 гг.), на заседаниях Краснодарской краевой ассоциации стоматологов (1998 г.), на Всероссийской конференции стоматологов в п. Кабардинка (1998г.), на Всероссийской конференции стоматологов " Море знаний " г. Туапсе (1999г.)

По материалам исследований в 1998г. созданы, утверждены департаментом по здравоохранению Краснодарского края и изданы методические рекомендации "Критерии оценки качества ортопедического лечения зубов и зубных рядов несъёмными конструкциями протезов". Методические рекомендации внедрены во всех

лечебных стоматологических учреждениях Краснодарского края.

"Стоматологическая карта обследования пациента" внедрена в работу краевой и городских стоматологических поликлиник. Разработанные в карте "Коды рентгенологического обследования" позволили стандартизировать оценку качества эндодонтического лечения зубов и упростить ведение документации при чтении рентгенологических снимков. На её основе разработана компьютерная программа ведения медицинской документации в Краснодарской краевой клинической стоматологической поликлинике, что сократило время заполнения и обработки документации на 30%-50% и повысило достоверность сведений.

Полученшгерезультатыисследованшиспользуются при проведении учебных занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, а также на циклах усовершенствования врачей стоматологического профиля в Кубанской государственной медицинской академии.

В завершенном виде диссертация обсуждена на расширенном заседании ученого Совета стоматологического факультета и на совместном заседании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической, детской стоматологии и кафедры стоматологии факультета последипломной подготовки врачей 2 июля 1999 года. По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 8 диаграмм, 29 рисунков , библиографический указатель содержит 183 источника , из которых 115 написаны на русском и 68 на иностранных языках .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами настоящейработы объектом исследования стали больные, обратившиеся в лечебное учреждение по поводу проведения ортопедического стоматологического лечения, а также больные, нуждающиеся в снятии ранее изготовленных несъёмных зубных протезов для лечения зубов.

Нами обследовано 9850 больных различного возраста. Среди обратившихся пациентов было 4385 мужчин и 5465 жен-

щин. Из них сплошным методом отобрало 5500 пациентов, у которых имелись показания для снятия ранее изготовленных зубных протезов. Пациенты распределены по возрасту и полу в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1980). Обследуемая категория больных включала мужчин и женщин шести возрастных групп: 15 - 19 лет, 20 - 29 лет, 30 - 39 лет, 40 - 49 лет, 50 - 59 лет, 60 лет и старше. При этом из числа нуждающихся в снятии ранее изготовленных несъёмных зубных протезов мужчин было 2475, женщин 3025. Городских жителей - 2445, сельских - 2311, жителей пригорода - 744.

Для получения углубленной характеристики исследуемой группы больные в зависимости от возраста распределялись по социальному положению, уровню жизни и по месту обращения за предыдущим лечением.

Для оценки материального положения пациентов, которое, на наш взгляд, тесно связано с возможностью получения квалифицированной стоматологической помощи, являющейся платным видом лечения для всего населения, кроме декретированной категории граждан, были использованы принципы личной оценки благосостояния. В соответствии с полученными данными из 5500 лиц, нуждающихсяв снятии ранее изготовленных протезов, выявлено 809 человек с хорошим материальным положением, с удовлетворительным 3624 человека и неудовлетворительным 1067 человек.

С целью определения причины снятия ранее изготовленных протезов была разработана подробная "Стоматологическая карта обследования пациента". С её помощью регистрировалась информация о социальном, общесоматическом и стоматологическом статусе пациентов. Для определения качества эндодонтического лечения зубов были разработаны и включены в карту "коды" рентгенологического обследования. Информация об общесоматическом состоянии пациентов выкопировывалась из амбулаторных карт участковых поликлиник.

Для определения степени влияния элементов конструкций зубных протезов на слизистую полости рта нами проведено цитохимическое исследование клеток эксфолиативного эпителия ротовой полости в двух группах больных. Первую группу из 148 человек составили лица,' у которых элементы конструкции протезов оказывали давление на слизистую оболочку ротовой полости, во второй группе из 112 человек этот повреждающий фактор отсутствовал. В свою очередь каждая из этих групп была разбита на подгруппы в

зависимости от возраста пациентов. Фиксированные отпечатки окрашивали бромфеноловым синим при рН -8,2 на катионный белок ( М.Г. Шубич, 1967), на ШИК- положительные вещества по Мак-Манусу , а также на ДНК по Фольгену. Морфологическая окраска отпечатков осуществлялась по методу Романовского-Гим-за. Количество катионного белка ШИК-положительных веществ учитывали полуколичественным методом Астальди и Верга ( определение среднего цитохимического коэффициента СЦК) . Количество ДНК исследовали цитофотометрически одноволновым методом двух площадей по Гарсиа (1969) с использованием фотометрической насадки МФН-1А при длине волны проходящего света 630 нм.

Больные всех обследованных групп, предъявляющие жалобы на явления парастезии в полости рта при наличии различных конструкций зубных протезов , подвергались исследованию разности потенциалов. Разность потенциалов измерялась с помощью стандартного мультиметра ВР ( ГОСТ 2-710-042). Всего обследовано 1107 пациентов, из них с явлениями парастезии -391 человек и без явлений парастезии 716 человек.

Рентгенологическое обследование проводилось всем пациентам, нуждающимся в снятии ранее изготовленных протезов, с признаками периодонтальных явлений, подвижностью опорных зубов и наличием разрушенных зубов (хронический периодонтит). Для этих целей использовали прицельные снимки и панорамную рентгенографию . Всего обследовано 6270 зубов .

Анализу причин снятия ранее изготовленных несъёмных зубных протезов подвергались восемь основных видов конструкций, наиболее распространенных в широкой практике ортопедического лечения. Изучалось влияние основных хронических общесоматических заболеваний у пациентов, нуждающихся в снятии ранее изготовленных несъёмных зубных протезов, на сроки пользования протезами . Изучены причинно-следственные связи наличия основных стоматологических заболеваний со сроками пользования несъёмными протезами и факторы, влияющие на необходимость снятия протезов .

Все данные, полученные в ходе исследования, обрабатывались методом однофакторного дисперсного анализа с использованием программы "Статистика". Кроме этого, использовались методы вариационной статистики для оценки значимости различий средних величин показателей. В этом случае расчеты производились с

использованием программы АИМ-Б , разработанной на кафедре гистологии Кубанской государственной медицинской академии для ШМ- совместимых компьютеров .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Вьшо лненные нами клинические исследов ания свидетельствуют о том, что 55,8% пациентов, пользовавшихся несъёмными зубными пр отезами, изготовленными в р азпичные сроки, нуждаются в их снятии. При этом во всех возрастных группах отмечается большее количество женщин. В возрасте 15-19 лет это различие составляет 1,8 раза. В последующих возрастных группах- 1,1; 1,2. Различия в потребности снятия протезов по полу и показатели на всем массиве нарастают с15 до 59 лет, а в возрасте 60 лет и старше наблюдается существенное снижение потребности в сняти ранее изготовленных несъёмных зубных протезов до 13,1±0,5% (р < 0,001). Это объясняется тем, что к 60-лешему возрасту более 70,0% больных пользуются частичными и полными съёмными протезами и наличие несъёмных конструкций резко сокращается. Максимальное число нуждающихся в снятии ранее изготовленных несъёмных зубных протезов приходится на возрастную группу 50 - 59 лет и составляет 27,5 ±± 0,6%: среди мужчин 12,7 ±± 0,4%, среди женщин 14,8 ±± 0,5%. У мужчин отмечается значительное увеличение (р < 0,05) потребности (в 3,3 раза в возрасте 20 - 29 лет и в 2,3 раза в возрасте 30 - 39 лет) по сравнению с предыдущими группами (р<0,05). У женщин соответственно в 2 - 2,5 раза (р<0,05).Анализ результатов обследования пациентов, нуждающихся в снятии ранее изготовленных несъёмных зубных протезов, в зависимости от места их проживания показал, что как в городе, так и в сельской местности отмечается нарастание потребности к 30 - 39 годам (р<0,05). Причем в городе в пять раз, а в сельской местности в 16 раз по сравнению с 15 - 19-летними. Затем, к 40 - 49 годам, наблюдается снижение потребности в два раза по сравнению с предыдущей возрастной группой, а к 50 - 59 годам вновь происходит нарастание показателя более чем в два раза. К 60 годам в городе потребность снижается в три раза, а в сельской местности в два раза. Распределение больных, нуждающихся в снятии ранее изготовленных несъёмных зубных протезов, в соответствии с их социальной принадлежностью показало, что наибольшее количество относится к рабочим и служащим - 26,9 ±±0,6% и 26,6 ±±0,6%, второе место занимают пенсио-

неры - 23,6 ±± 0,6%, третье - безработные 15,9 ±±0,5%. Распределение пациентов по материальному положению показало, что наибольшее число нуждающихся в снятии протезов составляют пациенты с удовлетворительным материальным положением - 65,8 ± 0,6%, на втором месте - с неудовлетворительным материальным положением - 19,4 ± 0,5%, на третьем месте лица с хорошим материальным положением - 14,7 ± 0,5%. Распределение пациентов по месту предыдущего ортопедического лечения показало, что наибольшее число приходится на тех, кому зубные протезы изготовлены в ЛПУ сельской местности (33,5 ±±0,6%), на втором месте пациенты с зубными протезами, изготовленными в ЛПУ городов - 27,4 ±±0,6%, самую малочисленную группу составляют граждане с зубными протезами, изготовленными в ведомственных ЛПУ (6,3 ±±0,3%). Потребность в снятии ранее изготовленных несъёмных зубных протезов значительно меньше при их выполнении на частном приеме (р<0,01), чем в муниципальных и государственных ЛПУ: в городе в 1,7 раза, на селе в 2,0 раза.

Проведенное исследование показывает, что возраст больных и наличие хронических общесоматических заболеваний оказывают существенное влияние на некоторые цитохимические показатели эксфолиативных эпителиоцитов слизистой оболочки ротовой полости. Так, содержание ДНК по мере старения пациентов увеличивается , что, видимо, связано не с истинным увеличением содержания ДНК в ядрах этих клеток , а с тем, что в результате уменьшения механической прочности эпителиального пласта в отпечаток попадает большое число клеток из глубоко расположенных эпителиальных пластов, ядр а клеток которых имеют менее конденсированный хроматин, в котором ДНК более доступна де-пуринизирующему действию HCL при проведении реакции Фелъ-гена. Возраст пациентов оказывает закономерное влияние и на содержание катионного белка в цитоплазме эксфолиативных эпителиоцитов, заключающееся в закономерном уменьшении его содержания по мере старения организма. Подобные явления могут быть связаны как с истинным снижением его содержания, так и с изменением динамики эпителиальных клеточных пластов. Учитывая бактерицидное, протективное действие катионных белков, следует ожидать общее снижение неспецифической резистентности слизистой оболочки ротовой полости у пожилых людей .

Результаты исследования электропотенциалов в полости рта больных пользующихся несъёмными зубными протезами, показа-

ли, что только 16,2% имеют разность потенциалов между протезом и слизистой до 30 + 0,90мВ. При этом не наблюдалось ни одного случая с таким низким потенциалом при наличии штампов анно-паяных стальных протезов с покрытием нитридом титана. Значительную группу больных с жалобами на парестезию слизистой и другие проявления гальванозов составляют пациенты с разностью потенциалов 90+1,97мВ и 100+1,05мВ - 46,0% случаев. Разность потенциалов в размере 150+1,16мВиболеезафиксированав 22,8% случаев. Клинические наблюдения, проведенные в процессе измерений разности потенциалов, показали, что у больных первой и вто-ройгруппы,независимо от наличия или отсутствия жалоб на субъективные ощущения при уровне разности потенциалов 90+1,97мВ, наблюдался легкий катаральный гингивит, а при показателях разности потенциалов 100+1,05мВ, 150+1,16мВ средний катаральный и гипертрофический гингивит. При изучении причин возникновения патологического симптомокомплекса гальванозов в различных субъективных проявлениях у больныхвторойгруппы установлено, что все они страдали различными хроническими соматическими заболеваниями.

Анализ результатов рентгенологического обследования зубов у 300 пациентов, нуждающихся в снятии ранее изготовленных несъёмных зубных протезов, выявил всего 10,8% опорных зубов с интактным периодонтом от общего количества 6279 обследованных зубов. В группе патологических состояний периодонта ведущее место занимает гранулирующий периодонтит - 47,4% случаев, второе место - гравулематозный периодонтит -29,1% и третье место - фиброзный периодонтит - 12,7% от всех обследованных зубов. Изучение структуры состояния пародонта в различных возрастных группах показало, что в возрасте 15-19 лет преобладает гранулирующий периодонтит - 48,6%, гранулематозный периодонтит составляет 23,3% случаев, а на фиброзный периодонтит приходится 3,7%. В молодом возрасте удельный вес зубов с интактным периодонтом составляет всего 24,4%. Во всех возрастных группах значительную долю занимает гранулирующий периодонтит. В возрасте 60 лет и старше она доходит до 53,0% от количества обследованных зубов. В возрастной группе 30-39 лет случаи гранулирующего периодонтита составляют 42,0%. Гранулематозный периодонтит в возрасте 30 - 39 лет занимает 41,5% случаев, а в следующих возрастных группах снижается до 18,8%. Доля фиброзного периодонтита в структуре возрастных групп менее других: от 3,7% (15-19 лет) до

24,1% (60 лет и старше).

Изучение частоты различных патологических состояний периодонта показывает их высокий уровень во всех возрастных группах. Максимальные величины гранулирующего и грану-лематозного периодонтита приходятся на 30 - 49 летний возрастной период. С помощью рентгенологического обследования на наличие патологических изменений в области периапекальных тканей корней опорных зубов установлено, что при нелеченой пульпе периапекальные ткани не имеют патологии в 82,9% случаев, гранулирующий периодонтит встречается в 11,1% случаев, гранулематоз-ный периодонтит в 6,0% случаев. При ампутации коронковой пульпы в 66,6% случаев наблюдались периапекальные изменения в виде гранулирующего периодонтита (37,7%) игранулематозного периодонтита (28,9%). У корней зубов, запломбированных на 1/3 длины корневого канала, патологические изменения в периапекальных тканях встречаются в 64,3% случаев: в 36,3% случаев гранулирующий периодонтит и 28,0% случаев гранулематозный периодонтит. Изучение рентгенологических снимков зубов с корневыми каналами, запломбированными до верхушки корня, показало отсутствие патологии в периапекальных тканях в 59,2% случаев. Причем при пломбировании каналов по поводу пульпита или в начальных стадиях периодонтита без образования стойких органических изменений в тканях периодонта отсутствие очагов хронического воспаления в области апекса наблюдается в 92,6% случаев. Зубы, подвергшиеся эндодонтическому лечению по поводу различных поражений твердых тканей и их осложнений экстирпационным методом с полным пломбированием корневых каналов, дают минимальное количество осложнений даже по сравнению с ингактными зубами, используемыми под опору. Результаты рентгенологического обследования зубов показывают, что не все методы эндодонтического лечения применимы при подготовке зубов под опору дня несъёмных зубных протезов . Особенную значимость приобретают принципы и методы эндодонтического лечения при использовании зубов под опору в мостовидных протезах, когда планируется использовать резервные силы пародонта этих зубов . По нашим наблюдениям, значительная часть осложнений в отдаленные сроки после лечения возникает прииспользованииампутационныхметодов с неполным пломбированием полости зуба. Они более чем в 65,0% случаев дают осложнения в области тканей верхушечного периодонта в виде гранулирующего и гранулематозного периодонтита. Вместе с тем эн-

додонтическое лечение, проводимое экстирпационным методом с пломбированием каналов до верхушки корня зуба, не приводит к развитию периодонтитных воспалительных процессов даже в отдаленные сроки после проведенного лечения.

По результатам рентгенологического исследования определена зависимость сроков пользованиянесъёмными зубными протезами от состоянияпериодонта опорных зубов. В группе больных из 690 человек, пользовавшихся протезами до момента снятия один год, у 48,9% опорных зубов обнаруживался гранулирующий периодонтит, в 44,3% случаев диагностировался гранулематозный периодонтит. Случаи снятия протезов с зубов с фиброзным периодонтитом составили 6,8%. В группе больных из 776 человек со сроком пользования протезами до трех лет доля зубов с гранулирующим периодонтитом - 54,8%), гранулематозный периодонтит встречается в 31,6% случаев, больные с фиброзным периодонтитом опорных зубов составили 13,6%. Возникновение у значительной группы больных фиброзного периодонтита в довольно короткие сроки пользования протезами объясняется нерациональным ортопедическим лечением, перегрузкой опорных зубов. У группы больных из 969 человек со сроком пользования протезами до пяти лет структура заболевания пародонта опорных зубов остается на уровне предыдущего периода. Возникает необходимость в снятии протезов с зубов синтактнымпериодонтом-в 12,9% случаев. Это объясняется необходимостью протезирования прилежащих участков зубных рядов. С семилетнего срока пользования протезами у 1475 больных наблюдается увеличение числа таких случаев до 14,8%, что обусловлено перегрузкой опорных зубов в связи с возрастной атрофией альвеолярных отростков. Случаи гранулирующего периодонтита остаются на уровне 39,6 - 45,6% в последующие сроки пользования протезами. Наблюдается незначительное уменьшение случаев гра-нулематозного периодонтита (до 25,9%) со сроками пользования более одиннадцати лет у 681 больного. Случаи снятия протезов с интактных зубов в сроки пользования протезами семь лет, девять лет, одиннадцать лет и более одиннадцати лет остаются практически на одном уровне с незначительными колебаниями (от 13,5% до 15,3%). Это объясняется необходимостью протезирования прилежащих участков зубных рядов. Для определения влияния состояния тканей периодонта опорных зубов на сроки пользования несъемными протезами и степени его выраженности был применен дисперсионный однофакторный анализ. В результате установлено, что

степень влияния заболеваний пародонта на сроки пользования несъемными протезами равна 92,5%. Это влияние неслучайно, значительно и статистически достоверно (Р^ = 18,668 > Рта6л = 9,28, при р> 0,95).

Анализ структуры сроков пользования несъемными протезами на момент их снятия у пациентов с хроническими общесоматическими заб о лев аниями позволил установить, что независимо от срока пользования протезами - и в течение одного года, и более 11 лет - наибольшая доля пациентов, нуждающихся в снятии протезов, имеет патологию желудочно-кишечного тракта, на втором месте нуждаются в снятии несъемных протезов пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, на третьем - с заболеваниями эндокринной системы и диабетом. Однофакторный дисперсионный анализ показал, что наличие у пациентов заболеваний желудочно-кишечного тракта снижает сроки пользования несъемными зубными протезами на 9,5% (Р1ыч = 307,5>Рта6п = 239,0 прир > 0,95), диабета и эндокринных заболеваний-на 22,0% =299,8> ^табп = 239,0 при р > 0,95), сердечно-сосудистых заболеваниях-на 16,7% (Рвыч =270Д> = 239,0 прир > 0,95). Действие остальных заболеваний оказалось случайным, статистически недостоверным (Р т < при р< 0,95).

С целью выявления взаимосвязи сроков пользования несъёмными зубными протезами и наличия осложнений, связанных с подготовкой опорных зубов к протезированию, а также возникающих в процессе пользования протезами, все больные распределены по причинам или стоматологическим заболеваниям, доминирующим прирешениивопроса о снятии ранее изготовленных несъёмных зубных протезов, ипо возрастным группам. Анализ структуры причин снятия ранее изготовленных несъёмных зубных протезов установил, что самой многочисленной группой являются больные, которым необходимо протезировать прилежащие участки зубных рядов, -25,1%, на втором месте больные с низким качеством эндодонгичес-кого лечения - 20,5% и на третьем месте больные с заболеванием пернодонта - 20,3%. Пульпит как причина снятия протезов в общей структуре составил 9,4%. И только в 11,6% случаев протезы снимались в связи с их естественным износом.

Анализ, проведенный для определения продолжительности пользования каждым из изученных видов несъёмных зубных протезов, показал, что штампованные коронки подлежат массовому снятию со сроками пользования 7 лет -21,40% от общего количе-

ства снятых, в различные сроки одиночных коронок и со сроком пользования 9 лет -21,25% . Литые коронки в наибольшем количестве подлежали снятию со сроками пользования 9 и 11 лет -22,64% и 19,33% соответственно. Металлокерамические коронки иметал-локерамические мостовидные пр отезы имели нео бхо днмо сть снятия в максимальном количестве со сроками пользования 9 и И лет -24,84% и 22,04% соответственно. Пластмассовые коронки имеют максимальный срок пользования до 5 лет -41,59% . Более длительные сроки пользования пластмассовыми коронками не отмечались. Металлокомпозитные конструкции несъёмных протезов подлежали снятию в наибольшем объёме со сроком пользования 5 и 7 лет -28,80% и 30,09% соответственно. Как установлено, максимальное значение величины естественного износа- различных видов протезов наступает в сроки пользования 9 лет. Однако такие виды протезов, как цельнолитые, металлокерамические, в большом проценте случаев служат 11 лет и более.

ВЫВОДЫ.

1. Выполненное клиническое исследование свидетельствует о том, что 55,8% пациентов, пользовавшихся несъемными зубными протезами, изготовленными в различные сроки, нуждаются в их снятии. Формирование показателя происходит в значительной степени за счет населения 40-59 лет, являющегося, главным образом, рабочими и служащими, преимущественно женщинами, отягощенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Представители данной группы населения проживали в основном в сельской местности, там же получали помощь стоматолога-ортопеда в государственных лечебно-профилактических учреждениях до момента обращения для снятия этих протезов.

2. Изучение морфоцитохимических показателей эпителия оболочки полости рта в зонах контакта с элементами несъемных зубных протезов на основе корреляционного анализа позволило установить, что увеличение возраста пациентов и наличие хронических общесоматических заболеваний ведет к снижению общей неспецифической резистентности клеток эпи-те.тшальнойвыстилкиротовойполости, особенно в зонах слизистой оболочки, находящихся в непосредственном контакте с конструктивными элементами протеза.

3. Исследованием электропотенциалов в полости рта пациентов, пользующихся несъемными зубными протезами, установлено, что при отсутствии жалоб на субъективные ощущения отмечается высокий фоновый уровень разности потенциалов. При различных субъективных проявлениях патологического симптомокомплекса гальванозов у пациентов наличествуют различные соматические заболевания, из которых на первом месте заболевания желудочно-кишечного тракта.

4. Эндодонтическая подготовка зубов для несъемных зубных протезов обусловливает состояние периапекальных тканей. Более 65,0% случаев гранулирующего и гранулематозного периодонтита в озвикает при использ овании ампутационных методов снеполнымпломбированиемполостизуба. Приисполь-зовании эктирпационных методов с пломбированием каналов до верхушки корня зуба, а при наличии очагов хронического воспаления - за верхушку корня зуба наблюдается отсутствие периодонтальных воспалительных процессов и рег-рессивноеразвитпе очагов хронического воспаления. Использование однофакторного дисперсионного анализа установило высокую степень - 92,6% влияния заболеваний периодон-та зубов на сроки пользования несъемными протезами. А некачественно проведенное эндодонтическое лечение уменьшает срок пользования такими протезами на 32,0%.

5. У 73,1% пациентов, нуждавшихся в снятии ранее изготовленных несъемных зубных протезов, установлено наличие хронических общесоматических заболеваний, в структуре которых на первом месте болезни желудочно-кишечного тракта -27,8%). Однофакторный дисперсионный анализ показал, что заболевания желудочно-кишечного тракта снижают сроки пользования несъемными зубными протезами на 9,5%, диабет - на 22,0%, сердечно-сосудистые заболевания - на 16,7%.

6. В структуре и частоте причин снятия ранее изготовленных несъемных зубных протезов на первом месте необходимость протезирования прилежащих участков зубных рядов - 25,1%, на втором - низкое качество эндодонтической подготовки зубов - 20,5%, на третьем - периодонтит опорных зубов - 20,3%. Необходимость протезирования прилежащих участков зубных рядов равномерно увеличивается во все последующие сроки после трех лет пользования протезами. Низкое качество эндодонтического лечения максимально в период от 3

до 5 лет - 5,3+0,3% и 6,7±0,3% соответственно. Периодонтит опорных зубов имеет максимальную величину в период до одного года - 7,1+0,1%; к семи годам снижается до 4,7±0,3% и повышается до 5,3+0,3% к одиннадцати годам пользования несъемными протезами.

7. Определение сроков пользованияразличными видами несъемных зубных протезов показало, что одиночные штампованные коронки имеют максимальный срок пользования 7 лет; штамповашю-наяные мостоБидныспротезы - срок пользования 9 лет. Цельнолитые одиночные коронки и мостовидные протезы имеют срок пользования 11 лет и более. У металло-керамических одиночных коронок и мостовидных протезов срок пользования 11 лет. У пластмассовых коронок и мостовидных протезов срок пользования 5 лет, а у металлокомпо-зитных конструкций протезов - 7 лет

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При оценке качества ортопедического лечения больных со сроками пользования несъёмными конструкциями зубных протезов до одного года необходимо руководствоваться следующими критериями: состояние слизистой оболочки полости рта , качество лечения твердых тканей зубов, не использованных при ортопедическом лечении, качество эндодонтического лечения зубов и состояние пе-риодонта по данным рентгенологического обследования , соответствие изготовленной конструкции зубных протезов условиям полости рта и выносливостипародонта опорных зубов , качество технологического и клинического соответствия изготовленных протезов . Эти пять критериев достаточно полно позволяют оценить не только качество изготовленных зубных протезов , но и качество подготовки полости рта перед ортопедическим лечением, которое может привести к различным осложнениям в ранние сроки пользования несъёмными пр отез ами.

2. С учетом всех индивидуальных особенностей пользования несъёмными конструкциями зубных протезов оптимальные сроки пользованияразличными по материалу и технологии изготовления протезами можно разделить на пять основных групп:

а) штампованно-паяные несъёмные конструкции зубных протезов с оптимальным сроком пользования 9 лет;

б) цельнолитые конструкции несъёмных зубных протезов с оптимальным сроком пользования более 11 лет;

в) металлокерамические конструкции несъёмных зубных протезов со сроком пользования 11 лет;

г) металлокомпозитные несъёмные конструкции зубных протезов со сроком пользования 7 лет;

д) пластмассовые несъёмные конструкции зубных протезов со сроком пользования 5 лет.

3. При проведении экспертной оценки качества ранее изготовленных несъёмных зубных протезов в ранние сроки пользования ими необходимо руковод-ствоваться гарантийными сроками пользования , которые должны существовать независимо от статуса исполнителя лечебной работы . Эспертиза должна ответить на конкретный вопрос о причинах преждевременного снятия протеза . Если снятие протеза производится по причине осложнения, то это считается браком в работе со всеми вытекающими последствиями. Исходя из этого, гарантийные сроки пользования для металлическими металлокерамических зубных протезов, независимо от технологии их изготовления - 3 года, для металлокомпозитных конструкций несъёмных зубных протезов - 2 года и для пластмассовых несъёмных конструкций-1 год пользования.

Список научных работ, опубликовашяих по теме диссертации.

1. Сирунянц В.С.,Долбнев И.Б.,Сируншщ И.В.,Боднева C.JI. Экономические и организационные основы лечения больных , пользующихся правом бесплатного зубопротезирования \\ Стоматология .1996, Специальный выпуск .-С.32-33

2. Сирунянц И.В. Анализ причин снятия ранее изготовленных несъёмных зубных протезов\\ Кубанский научный медицинский вестник. -Краснодар .1998. №1-2.С.72-74 .

3. Сирунянц И.В. Систематизация признаков и причин снятия несъёмных зубных протезов\\ Кубанский научный медицинский вестиик.-Краснодар. 1998. № 3.-С.13-15.

4. Сирунянц B.C. , Сирунянц И.В. Опыт изготовления частичных съёмных протезов с использованием атгачмецов системы От-Кап "Универсал СДН" \\ Кубанский научный медищшский вес-тник.-Краснодар ,1998.-№ 5-6.-С.54-56.

5. Сирунянц B.C., Литвинов А.Н., Сирунянц И.В. О состоянии организации лечебной работы, хозяйственной и финансовой деятельности ортопедического отделения краевой клинической сто-

матологической поликлшшки \\ Кубанский научный медицинский вестник -Краснодар , 1998. № 5-6.-С.60-61.

6. Долбнев И.Б., Сирунянц И.В., Еричев В.В. , Литвинов А.Н.,Сирунянц B.C. Критерии оценки качества лечебной работы при оказании ортопедической стоматологической помощи \\ Методические рекомендации.-Краснодар, 1998.-26с.