Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Результаты лечения нейрогенных деформаций стоп у детей. Оперативная коррекция остаточных деформаций

На правах рукописи

Имяров Шухрат Дилмуратович

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕИРОГЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ СТОП У ДЕТЕЙ. ОПЕРАТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ ОСТАТОЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ

14.01.15 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 МАР 2015

005560777

Москва-2015

005560777

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Минздрава Российской Федерации

Научный руководитель:

Меркулов Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минздрава РФ, заведующий отделением детской травмы

Научный консультант:

Косов Игорь Семенович — доктор медицинских наук, ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минздрава РФ, заведующий лабораторией клинической физиологии и биомеханики

Официальные оппоненты:

Крестьяшин Владимир Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Кузьмин Вячеслав Иванович - доктор медицинских наук, Медицинский центр Центрального банка Российской Федерации.

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАН.

Защита состоится 17 апреля 2015 года года в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 208.112.01 Федеральное государственное бюджетное учреждение Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Минздрава РФ (127299, г. Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ЦИТО им. H.H. Приорова, (www. Cito-priorov.ru., размещена диссертация и автореферат).

Автореферат разослан У V**-

Ученый секретарь

диссертационного совета JI.K. Михайлова

2

Актуальность

Последствия повреждений периферических нервных стволов нижних конечностей и развившиеся нейрогенные деформации всегда представляли собой сложную и актуальную задачу травматологии и ортопедии детского возраста. Эти деформации являются следствием повреждения периферических нервов, а также неудовлетворительного их лечения. Частота патологии варьирует от 9 до 75% и зависит от характера, уровня повреждения и давности травмы [Попелянский Я.Ю., 2009; Рочкинд Ш., 2012; ОигЬиБ У. е1 а1., 2012; Какай А. а!., 2013].

Вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения повреждений периферических нервов нижних конечностей у детей посвящены работы многих отечественных и зарубежных авторов. Травма нерва занимает от 1 до 10% в структуре повреждений опорно-двигательного аппарата [Говенько Ф.С., 2010], а частота повреждений периферических нервов нижних конечностей среди травм всех нервных стволов остается высокой и составляет от 9 до 20% [воэк .Г.К., 2005; Хамзаев Р.И. и др., 2009; Худяев А.Т. и др., 2012].

Рассматриваемые повреждения характеризуются сложным процессом дегенерации и регенерации нервов, риском развития рубцово-спаечного процесса, атрофии и перерождения мышц, продолжительными сроками лечения и реабилитации. Неэффективное лечение периферических нервных стволов приводит к стойкому снижению трудоспособности у 60-63% травмированных, 80% из которых находятся в трудоспособном возрасте [Горшков Р.П. и др., 2010]. В современных условиях жизни пострадавшие нуждаются в ранней бытовой, производственной и социальной адаптации, что значительно повышает требования к лечебным методам [Гильмутдинова Л.Т. и др., 2007]

В большинстве случаев в основе нейрогенной деформации стоп лежит отсутствие активного тыльного сгибания стопы в голеностопном суставе, которое является конечным результатом различных процессов вследствие неврологических нарушений, системных и инфекционных заболеваний, а также

травматических повреждений [Bielecki М. Et al., 2012; Breukink S.O., et al., 2000; Schweitzer K.M. et al., 2014].

Оперативная коррекция нейрогенной деформации направлена на восстановление активного тыльного сгибания стопы. Транспозиция задней большеберцовой мышцы является наиболее обоснованной при данном виде повреждения. Чаще всего заднюю болыпеберцовую мышцу проводят через межкостную мембрану межберцового промежутка. Данный метод был предложен Watkins в 1954 г., в отечественной ортопедии — Т.С. Зацепиным в 1956 г. В основе лежит пересадка задней большеберцовой мышцы на тыл стопы через канал созданный в межберцовом промежутке [Salihagic S. et al., 2008; Rath S. et al., 2009; Vlachou M. et al., 2010; Yeganeh A. et al., 2013]. Различия применяемых методик заключаются в выборе места проведения пересаживаемой мышцы, а также метода и точки фиксации в зависимости от вида деформации [Wagenaar F.C. et al., 2007; Spiroch P. et al., 2012].

Точку фиксации сухожилия пересаживаемой мышцы многие авторы определяют в зависимости от вида деформации [Moran M.F. et al., 2004]: при эквинусной деформации — к III—IV плюсневой кости, при эквиноварусной — ближе к наружному краю. В зависимости от сроков развития деформации, эквинусная установка стопы может быть двух видов. В случаях «мягкой» деформации, когда стопу можно вывести в среднее положение без особых усилий, потребности в дополнительных оперативных вмешательствах не возникает. При жестких деформациях для достижения среднего положения оптимальным является применение Z-образного удлинения ахиллова сухожилия [Boulay Ch. et al., 2012; King B.W. et al., 2014].

Многие авторы, пытаясь восстановить функцию тыльного сгибания стопы, забывают о параличе разгибателей пальцев стопы, что приводит к молоткообразной деформации пальцев. Связано это с истончением и растяжением сухожилий на стороне денервированных мышц [Verjkovic А. et al., 2014]. Данная деформация существенно нарушает и ограничивает ношение обычной обуви. Для

4

ее устранения разработана методика транспозиции сухожилия длинного сгибателя I пальца на разгибатели пальцев через созданный туннель в межберцовом промежутке [Меркулов В.Н., 1991].

При повреждении глубокой ветви малоберцового нерва для восстановления функции утраченной передней большеберцовой мышцы производят транспозицию длинной малоберцовой мышцы на тыл стопы. [Steinau H.U. et al., 2011]. Так как малоберцовые мышцы являются активными стабилизаторами стопы [Ziai Р. et al., 2013], то нередко в отдаленном периоде после такого вида транспозиции развивается вторичная варусная деформация. Связано это с тягой сухожилия задней большеберцовой мышцы и отсутствием антагониста.

Нестабильность стопы, обусловленная «разболтанностью» подтаранного, шопарова суставов и костей предплюсны, с наличием деформации, по мнению большинства авторов, является показанием к трехсуставному подтаранному артродезу. Он является рациональным оперативным вмешательством, позволяющим устранить деформацию и разболтанность стопы, а также сохранить опорность стопы и подвижность в голеностопном суставе [Zide J.R. et al., 2013; Краснов А.Ф., 1999].

Однако к артродезирующим операциям на стопе у детей нужно подходить с большой осторожностью, поскольку они ведут к нарушению роста и отставанию ее развития. Она применима только у детей старше 13-14 лет, в зависимости от состояния зон роста. Выполнение только артродеза без восстановления мышечного баланса, к сожалению, не позволяет получить хороших результатов [Huber М., 2013]. В большинстве случаев хирурги обречены на неудачи из-за слабости пересаженных мышц [Chan J.Y. et al., 2013]. В таких ситуациях оптимальным является совмещение подтаранного артродеза стопы с сухожильно-мышечной транспозицией (СМТ) [Speck М. et al., 2001; Лосев И.И. и др., 2002; Eisner А. et al., 2010].

Причинами рецидивов нейрогенных деформаций являются технические ошибки во время операций и мышечный дисбаланс в связи с ростом ребенка в

5

позднем периоде после оперативного лечения. Этот дисбаланс приводит к формированию вторичных или проявлению остаточных деформаций стоп [Piazza S.J. et al., 2003]. В литературе представлены единичные работы с кратким упоминанием об остаточных нейрогенных деформациях [Kremer Т., et al., 2011; Ozkan Т. et al., 2009; VanderHave K.L. et al., 2013; Vlachou M. et al., 2010].

Приведенные данные позволяют отнести нейрогенные деформации нижних конечностей к актуальным проблемам детской травматологии и ортопедии, которые остаются предметом дискуссий и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования: оптимизировать методы оперативной коррекции нейрогенных деформаций у детей на основе изучения отдаленных результатов и биомеханического исследования функционального состояния стоп.

Задачи исследования

• Изучить исходы оперативного лечения нейрогенных деформаций стоп у детей, прооперированных в отделении детской травмы ЦИТО с 1993 по 2013 г.

• Проанализировать функциональное состояние стоп в раннем и отдаленном послеоперационном периоде биомеханическим методом клинического анализа ходьбы и дать оценку эффективности оперативного лечения.

• Провести анализ остаточных деформаций, полученных в ходе оперативного лечения, и определить причины их возникновения.

• На основании результатов анализа методов лечения с применением сухожильно-мышечной транспозиции у детей разработать рекомендации для предупреждения остаточных деформаций.

• Руководствуясь отдаленными результатами лечения методом сухожильно-мышечной транспозиции, оптимизировать показания к вспомогательным оперативным вмешательствам.

Научная новизна

• Изученные отдаленные результаты оперативного лечения нейрогенных деформаций стоп у детей позволили выявить, что своевременно выполненная сухожильно-мышечная транспозиция способствует восстановлению нарушенного мышечного баланса и в значительной мере улучшает функцию поврежденной стопы. Частота развития вторичных остаточных деформаций достигает 19,25%, что является следствием роста ребенка, неправильного выбора точки фиксации, отказа от одномоментного артродезирования или слабости пересаживаемых мышц.

• Впервые проведены анализ и оценка функционального состояния нейрогенно деформированных стоп до оперативного лечения и в отдаленном периоде после сухожильно-мышечной транспозиции в соответствии с международным унифицированным протоколом Clinical Gait Analysis (CGA) — клинический анализ ходьбы. Комплексное исследование было проведено в закрытом биокинематическом контуре и включало определение временных, кинематических, пространственных, динамических параметров с использованием маркерной видеорегистрации, дополненной электромиографическим исследованием в ходьбе.

• По результатам проведенного до операции объективного исследования выявлено, что следствием изменения кинетических показателей поврежденной стопы является существенное увеличение патологической нагрузки на коленный и тазобедренный суставы, что в дальнейшем приводит к изменениям временных показателей ходьбы и перегрузке здоровой конечности.

• Биомеханическое исследование позволило объективно выбрать место фиксации пересаживаемых сухожилий с учетом распределения нагрузки под стопой и подтвердило возможность одноэтапного проведения

вспомогательных операций с целью снижения риска развития вторичной деформации у детей старшей возрастной группы.

• На основании данных биомеханического исследования подтверждены обоснованность сухожильно-мышечных транспозиций при нейрогенных деформациях стоп, которые способствуют восстановлению нарушенного мышечного баланса, и возможность функционирования пересаженных мышц в новых условиях.

Положения, выносимые на защиту

• Сухожильно-мышечная транспозиция является приоритетным методом в комплексном лечении нейрогенных деформаций стоп.

• Применение клинического анализа (биомеханика) ходьбы с определением перегрузочных отделов стопы в комплексе диагностических мероприятий позволяет адекватно подойти к выбору вида сухожильно-мышечной транспозиции.

• Применение трехсуставного подтаранного артродеза при вторичных деформациях создает основу для лучшего функционирования мышц и улучшает опороспособность поврежденной конечности.

Практическая значимость

.1. Дополнение диагностического комплекса обследования больных с нейрогенной деформацией стоп клиническим анализом ходьбы позволяет определить перегрузочные отделы стопы и, при необходимости, скорректировать точку фиксации сухожилия пересаживаемой мышцы.

.2. Проведение сухожильно-мышечной транспозиции при нейрогенной деформации стоп улучшает функцию поврежденной конечности и, как следствие, снимает нагрузку со здоровой.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 статьи в центральных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференция молодых ученых «Настоящее и будущее травматологии и ортопедии». Приоровские чтения (Москва, 2012); XVII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Избранные вопросы ортопедии и костной патологии» (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученных «Настоящее и будущее травматологии и ортопедии» Приоровские чтения. (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию академика М.В. Волкова и 80-летию академика О.В. Оганесяна (Москва, 2013).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав, клинических наблюдений, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы, содержит 47 рисунков, 8 таблиц и 11 диаграмм. Список использованной литературы включает 191 источник, из них 63 отечественных, 128 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе ближайших и отдаленных результатов лечения 161 пациента с нейрогенными деформациями стоп методом СМТ. Архивный материал представлен 148 пациентами, собственные наблюдения — 13 пациентами, находившимися на лечении в ЦИТО им. H.H. Приорова с 1993 по 2013 г. Мальчиков было 90 (55,9%), девочек — 71 (44,1%). Распределение

пациентов по возрасту было следующим: от 0 до 5 лет — 10 пациентов; от 6 до 10 лет — 36, от 11 до 15 лет — 66; от 16 лет и старше — 49 пациентов.

По нозологическим единицам пациенты распределились следующим образом: 105 (65%) — вследствие повреждения периферических нервных стволов, 18 (11%) — миелодисплазия, 8 (5%) — травма позвоночника, 7 (5%) — черепно-мозговая травма, 5 (3%) — новообразования, 2 (1%) — полиомиелит, 16 (10%) — прочие деформации.

Для диагностики и выбора тактики лечения больных с нейрогенными деформациями стоп был использован комплекс исследований, который включал в себя следующие методы: клинический, рентгенологический, ультразвуковой, электрофизиологический (ЭНМГ) — исследование нервно-мышечного аппарата, биомеханический — клинический анализа ходьбы, оценку функционального состояния стоп по шкале AOFAS.

Биомеханические исследования параметров ходьбы проводили в лаборатории клинической физиологии и биомеханики ФГБУ «ЦИТО» им. H.H. Приорова» (зав. лабораторией д-р мед. наук И.С. Косов). Определяли временные, кинематические, пространственные, динамические параметры ходьбы. Сравнения проводили с показателями на не поврежденной конечности.

В работе использовали установку ELITE на базе комплекса BTS (Италия), в основу работы которой положена методика пространственной видеорегистрации Motion capture, оснащенную 8 видеокамерами и реализующую технологию квантификации перемещения пассивных маркеров, установленных на реперных точках пациента (частота кадров около 60 Гц). Полученную трехмерную пространственную картину в последующем обрабатывали в компьютерной базе данных с получением заключения по протоколу CGA. Система видеорегистрации была совмещена с динамометрической платформой и миографом, что позволяло регистрировать траекторию движения равнодействующей реакции опоры, а также исследовать произвольную биоэлектрическую активность (БЭА) мышц в условиях двигательной активности. Была использована поверхностная ЭМГ,

ю

позволяющая неинвазивно исследовать поверхностно расположенные мышцы для определения режима работы мышц или группы мышц.

Основным методом лечения данной категории больных являлась СМТ, направленная на коррекцию нейрогенной деформации в части восстановления активного тыльного сгибания стопы и разгибания пальцев стоп путем пересадки сухожилия задней большеберцовой мышцы или сухожилия длинной малоберцовой мышцы на тыл стопы в сочетании с транспозицией сгибателя пальцев на разгибатели пальцев.

Показания к оперативному лечению определяли индивидуально в зависимости от срока денервации мышц и тяжести повреждения. В случаях, если с момента травмы прошло не более 6 месяцев, выполняли операцию на поврежденном нерве. С целью профилактики развития нейрогенной деформации одномоментно проводили лавсанодез стопы.

За указанный период СМТ были выполнены 32 пациентам с нейрогенными деформациями после повреждения общего малоберцового нерва. Оперативное лечение при этом было направлено на восстановления активного тыльного сгибания стопы путем пересаживания сухожилия задней большеберцовой мышцы через межберцовый промежуток на тыл стопы в сочетании с транспозицией длинного сгибателя пальцев на разгибатели пальцев. Следует отметить, что применение на раннем этапе внедрения метода пересадки задней большеберцовой мышцы без ее дополнений выявило ряд существенных недостатков в части отсутствия активного разгибания пальцев и развития молоткообразной деформации пальцев стоп в отдаленные периоды.

Нейрогенные деформации, вызванные выпадением функции глубокой ветви малоберцового нерва, определяются поражением передней группы мышц голени. В своем большинстве данный тип повреждения затрагивает переднюю большеберцовую мышцы в сочетании или без вовлечения в процесс разгибателей пальцев стопы. Под нашим наблюдением находились 25 пациентов с повреждением глубокой ветви малоберцового нерва и 5 — поверхностной ветви.

11

Оперативное лечение нейрогенной деформации после повреждения большеберцового нерва направлено на восстановление функции активного подошвенного разгибания стопы. Данный вид деформации встречается редко — 3 пациента ввиду лучшей регенеративной способностью большеберцового нерва и меньшей травматизации. Она характеризуется выпадением функции задней группы мышц и развитием пяточной стопы.

Нейрогенная деформация при повреждении седалищного нерва имела различную клиническую картину, связанную с последствиями повреждения малоберцовой порции — 29 пациентов, большеберцовой порции — 5 пациентов и смешанным типом повреждения — 6 пациентов. Основной видом СМТ была пересадка задней большеберцовой мышцы на тыл стопы, которая у 15 пациентов выполнена как моновмешательство, у 16 сочеталась с пересадкой длинного сгибателя пальцев на разгибатели пальцев, у 4 — длинной малоберцовой мышцы на плюсневую кость, у 5 — длинной малоберцовой мышцы на пяточный бугор.

У 49 (30,43%) пациентов старшей возрастной группы (14 лет и старше) СМТ сочеталась с трехсуставным подтаранным артродезом. Данный вид оперативного вмешательства использовали при тяжелых, ригидных нейрогенных деформациях с выраженными изменениями в костно-суставных элементах стопы. В 18 (36,73%) случаях СМТ и артродез выполняли в один этап.

В 31 (63,27%) наблюдении, у пациентов с вторично развившейся деформацией стопы, вызванной мышечным дисбалансом в связи с ростом ребенка, неправильно выбранной точкой фиксации, слабостью пересаживаемых мышц, что составило 19,25% от общего числа пациентов, артродезирующие операции проведены в отдаленные сроки после СМТ.

Клиническое обследование, дополненное клиническим анализом ходьбы,

было проведено 19 пациентам с нейрогенными деформациями стоп до

реконструктивно-пластической операции на поврежденной конечности и 42

пациентам в отдаленные (от 1 до 20 лет) сроки наблюдения, т.е всего 61 пациенту.

Данное исследование выполняли с целью объективной оценки данных,

12

полученных при клиническом исследовании, оценки восстановления функции пораженной конечности, ее опороспособности и БЭА мышц нижних конечностей.

Результаты биомеханических исследований до операции

Исследование проведено у 19 пациентов с повреждениями малоберцового нерва с различной клинической картиной деформации в зависимости от уровня повреждения. Возраст больных варьировал от 3 до 18 лет. У большинства (10) пациентов имели место повреждения общего малоберцового нерва, характеризовавшиеся выпадением функции передней и перонеальной групп мышц. С повреждением глубокой ветви было 7 пациентов, поверхностной ветви малоберцового нерва — 2.

Исследование параметров ходьбы проводили впервые спустя 1 год и более с момента травмы. Нарушения походки определялись рядом факторов: 1) степенью утраты или ослабления функции мышц, 2) степенью нарушения подвижности в суставах, 3) степенью асимметрии поврежденной нижней конечности по сравнению с неповрежденной.

При одностороннем поражении компенсация движений и динамические эффекты реализовывались за счет здоровой конечности. В результате двух разнонаправленных процессов — уменьшения силы мышц и редукции движений на стороне паретичной конечности и соответствующего увеличения этих параметров на здоровой стороне — возникали отчетливые кинематические и динамические асимметрии.

При обследовании больных наряду с анализом двигательных нарушений методом клинического анализа движений проводили сравнительную оценку параметра асимметрии — ПА (хромоты), который рассчитывали как соотношение периодов опоры поврежденной и здоровой конечностей:

За норму принят ПА, не превышающий 5%. При значениях показателя от 5 до 10% состояние расценивается как скрытая хромота, определяемая с помощью биомеханической аппаратуры, свыше 10% — как очевидная хромота [Ап^ег О., 1986].

Повреждения малоберцового нерва проявлялись двумя видами деформаций: эквинусной и эквиноварусной. График опорных реакций и давления под стопой свидетельствовал о перегрузке латерального отдела стопы с высоким давлением основания и головки V плюсневой кости в сравнении со здоровой конечностью у 12 пациентов с повреждением общего малоберцового нерва (рис. 1, а). Данные участки соответствовали расположению омозолелостей и натоптышей на латеральной поверхности деформированной стопы. Весьма информативным является исследование реакции опоры в ходьбе. Степпаж, который является патогномоничным признаком повреждения малоберцового нерва, приводил к изменению вертикальной составляющей реакции опоры. Отсутствие переката стопы и перехода к заднему фронту реакции опоры характеризовалось сглаживанием графической кривой. Характерные изменения сопровождали практически всех пациентов с данной патологией (рис. 1, б).

Рис. 1. Графики моментов сил реакции опоры.

Красная линия — поврежденная стопа, зеленая — здоровая, серая — «коридор» нормы.

Был выявлен ряд закономерностей в гониограммах коленного и голеностопного суставов. Поскольку у данной категории больных отсутствовала

Med - Lateral Force

а

функция тыльного сгибания стопы (рис. 2, а), как правило, это приводило к избыточному сгибанию коленного сустава (рис. 2, б).

Ankle Dorsi-Plantarflexion

Knee Flex-Extension

Rlani

0 10 20 10 40 50 60 To SO 90 100 cycic [%]

CVClC 1%)

a

6

Рис. 2. Гониограммы голеностопных (а) и коленных (ff) суставов в ходьбе до операции. Красная линия — поврежденная конечность, зеленая— здоровая, серая — «коридор» нормы.

При нейрогенных деформациях стоп соблюдается тот же принцип организации работы мышц антагонистов, что и в норме. Коррекционная деятельность сгибателей проявляется в большем их участии в динамических операциях, повышая роль сгибательной синергии как одного из механизмов переноса нижней конечности.

Активность мышц-стабилизаторов стопы до реконструктивно-пластической операции при выполнении двигательных навыков исследовали с помощью аппаратно-программного комплекса «Myolab Clinic». В группе из 12 пациентов с повреждением общего малоберцового нерва или его ветвей до операции отсутствие проведения импульсов, по данным ЭНМГ, выражалось полным биоэлектрическим молчанием мышц. Проведенное ЭМГ- исследование в ходьбе выявило значительное снижение БЭА передней большеберцовой мышцы в сравнении со здоровой конечностью и усиление БЭА мышц антагонистов.

При исследовании параметров ходьбы у 19 обследованных до операции пациентов выявлены изменения временных характеристик шага в виде снижения времени опоры поврежденной конечности и увеличения этого параметра на здоровой конечности (р=0,0002; критерий Mann-Whitney), что выражалось в увеличении ПА в среднем до 13,4% (табл. 1).

Таблица 1. Временные характеристики шага до операции (п= 19)

Временная характеристика шага Здоровая конечность Поврежденная конечность

Период опоры, с (25%; Ме; 75%) 0,72; 0,77; 0,79 0,64; 0,68; 0,72*

Период переноса, с (Ме) 0,457 0,521

Цикл шага, с (Ме) 1,227 1,201

* р = 0,0002 (критерий Мапп —\Vhitney).

Проведенный комплексный клинический анализ движений при нейрогенных деформациях нижних конечностей позволил выявить и детализировать сходства нарушения функции поврежденной конечности у всех пациентов. Полученные данные принципиальным образом повлияли на выбор определенного вида реконструктивно-пластической операции с целью коррекции утраченной функции конечности у каждого пациента.

Выявленные локомоторные нарушения, имея причинно-следственную связь с двигательными нарушениями в конечности, обусловливали существенную патологическую нагрузку на коленный сустав, лишний раз выступая аргументом в пользу необходимости своевременного выполнения СМТ для восстановления развившегося мышечного дисбаланса.

Данные о существующей перегрузке латеральных отделов денервированной стопы вследствие развившейся эквиноварусной деформации, определяемой при исследовании опорных реакций, позволяют обосновать правильность выбора места прикрепления пересаживаемой мышцы, что предопределит благоприятный исход и лучшее восстановление двигательной функции после проведенной СМТ и последующей реабилитации.

Результаты биомеханических исследований в отдаленном периоде после операции

Клинический анализ движений после оперативного лечения в отдаленном периоде, в сроки от 1 года до 20 лет, проведен у 42 пациентов. Возраст больных составлял от 5 до 37 лет. Данное исследование проводили с целью объективной оценки восстановления функции пораженной конечности, ее опороспособности и БЭА мышц нижних конечностей. Группа состояла из пациентов, перенесших различные комбинации сухожильно-мышечных транспозиций после повреждения малоберцового нерва — 26 (61,9%) больных, из них с общим малоберцовым нервом 16 пациентов и с повреждением глубокой ветви 10 пациентов, и седалищного нерва и его ветвей —16 (38,1%) пациентов.

Анализ опорных реакций и давления под стопой дал разнообразную графическую картину, которые целиком зависели от метода СМТ. Так, у 18 (43%) пациентов после транспозиции сухожилия задней большеберцовой кости на плюсневые кости и длинного сгибателя пальцев на разгибатель пальцев, графические показатели (рис. 3) давления под стопой свидетельствовали о незначительной перегрузке медиального отдела стопы. Связанно это было с забором задней большеберцовой мышцы, участвующей в формировании свода стопы. Однако данный мышечный дисбаланс компенсировался ношением ортопедических стелек супинаторов и неудобства пациентам не доставлял.

Рис. 3. График перегрузки медиального отдела стопы после пересадки задней большеберцовой мышцы.

Зеленая линия — поврежденная стопа, красная — здоровая, серая — «коридор» нормы.

\luci - 1,и(иги|

У 14 пациентов, которым проводилась транспозиция сухожилия длинной малоберцовой мышцы, выявлена двоякая графическая картина реакции и давления под стопой. Так, у 6 пациентов после проведенной СМТ без применения трехсуставного подтаранного артродеза имела место перегрузка латеральных отделов стопы за счет мышечного дисбаланса, вызванного тягой мощной задней большеберцовой мышцы и слабостью короткой малоберцовой мышцы. У 8 пациентов, у которых транспозиция длинной малоберцовой мышцы сочеталась с трехсуставным подтаранным артродезом, изменений в виде перегрузки латеральных отделов стопы в графической картине не наблюдалось.

Проведенный анализ кинематических параметров свидетельствовал об улучшении гониографических показателей коленного сустава. У 30 (71,4%) больных такой патологический симптом, как избыточное сгибание коленного сустава, встречающийся у пациентов с повреждением малоберцового нерва, на графике имеющий вид кривой с высокой амплитудой, практически нивелировался. Данный факт говорит о правильной работе пересаженных мышц, направленной на тыльное сгибание стопы, и отсутствии степпажа (рис. 4).

Кпсс Пех-Ех1С|Ыап .\nklc Оога-Р1аШагПсхм>п

С)С!С |V.]

Рис. 4. Гониограмма коленных и голеностопных суставов.

Отсутствие высокой амплитуды избыточного сгибания в коленном суставе и появление тыльного сгибания стопы.

Красная линия — поврежденная стопа, зеленая — здоровая, серая — «коридор» нормы

Несомненным являлось улучшение вертикальной составляющей динамических параметров поврежденной конечности, что выражалось в появлении заднего фронта реакции опоры за счет тыльного сгибания стопы при

ходьбе. Подобную картину наблюдали у 30 (71,4%) пациентов в отдаленном периоде после проведенного оперативного лечения (рис. 5).

Рис. 5. Вертикальная составляющая реакции опоры.

Зеленая линия — поврежденная конечность, красная — здоровая, серая — «коридор»

Для получения данных о работе пересаженных мышц на новую функцию датчик регистрации ответа фиксировали на переднюю поверхность голени в месте прохождения пересаженной мышцы. С целью сравнения показателей функционального состояния мышц сгибателей стопы аналогичный датчик устанавливали на контралатеральной не поврежденной конечности в проекции передней болыиеберцовой мышцы.

Так, у 34 пациентов получена БЭА с высокой амплитудой ответа пересаженных мышц при удовлетворительной работе мышц-разгибателей. Проведенный анализ полученных данных ЭМГ в ходьбе после проведенных СМТ показал возможность переучивания пересаженных мышц на новый «антагонистический лад».

Анализ отдаленных результатов выявил положительные изменения во временных характеристиках шага у 34 пациентов, что составило 80,49%. Основным показателем, претерпевшим изменения после оперативного лечения, стало снижение периода опоры на здоровой конечности и снижение периода переноса на поврежденной конечности в сравнении со здоровой, что привело к снижению ПА в среднем до 5,8% (табл. 2).

Таблица 2. Временные характеристики шага после операции (и = 42)

Временная характеристика шага Здоровая конечность Поврежденная конечность

Период опоры, с (25%; Ме; 75%) 0,62; 0,65; 0,71 0,60; 0,64; 0,69*

Период переноса, с (Ме) 0,46 0,48

Цикл шага, с (Ме) 1,11 1,12

*р = 0,26 (по Mann-Whitney) Анализ статистических данных выявил существенные изменения показателей периода опоры до (0,72; 0,77; 0,79) и после (0,62; 0,65; 0,71) оперативного лечения в здоровой конечности (р=0,0001, U-критерий). Однако значимых различий в поврежденной конечности до и после оперативного лечения при оценке этого параметра выявлено не было (р= 0,07 {/-критерий). Данные изменения свидетельствуют об улучшении опороспособности поврежденной конечности после операции и отсутствии компенсаторной перегрузки контралатеральной здоровой конечности.

Однако у 8 (19%) пациентов анализ временных характеристик шага выявил сокращение периода опоры с увеличением периода переноса и, как следствие, высокие значения параметра асимметрии, превысившего 10%, что клинически подтверждалось очевидной хромотой. Стоит отметить, что данные неудовлетворительные результаты лечения были связаны с глубокими повреждениями седалищного нерва и с выраженными явлениями денервации как сгибателей, так и разгибателей стопы.

Результаты оперативного лечения классифицированы следующим образом: хорошим результатом считали ходьбу при ПА до 5%, удовлетворительным — 5— 10%, неудовлетворительным — более 10%. Хороший результат отмечен у 22 (53,66%) пациентов, удовлетворительный (скрытая хромота) — у 12 (26,83%), неудовлетворительный (очевидная хромота) — у 8 (19,51%).

Отдаленные результаты оперативного лечения нейрогенных деформаций стоп методом СМТ изучены у 73 пациентов в сроки от 5 месяцев до 20 лет с использованием клинической оценки функциональности стоп по шкале Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава АОРАБ.

Так, до операции средний балл по АОРАБ составил 68,2, что соответствует пограничному состоянию между субкомпенсацией и декомпенсацией. Основные изменения показателей были связаны с выраженной хромотой — 0 баллов, отсутствием сгибания—разгибания в голеностопном суставе — 0 баллов, ограничением двигательной активности и потребностью в использовании вспомогательных приспособлений.

Сравнение отдаленных результатов лечения нейрогенных деформаций стоп проводили по виду транспозиции в зависимости от поврежденного нерва.

В I группе у 28 пациентов с нейрогенной деформацией, вызванной повреждением общего малоберцового нерва, после проведенной пересадки задней болыпеберцовой мышцы на тыл стопы в сочетании с транспозицией длинного сгибателя пальцев на разгибатели пальцев отмечена положительная динамика. Средний балл в отдаленные сроки после лечения составил 90,5, что соответствует компенсации функции поврежденной конечности.

Во II группу вошел 21 пациент с нейрогенными деформациями стоп после повреждения глубокой ветви малоберцового нерва, которым производилась пересадка длинной малоберцовой мышцы на тыл стопы, из них у 4 пациентов совмещенная с пересадкой длинного сгибателя пальцев на разгибатели пальцев. У 11 пациентов, которым дополнительно был выполнен трехсуставной подтаранный артродез, средний балл в отдаленные сроки составил 94, что практически соответствует норме. У 10 пациентов без артродеза показатель в среднем составил 85 баллов и соответствовал нижнему уровню компенсации.

В III группу из 24 пациентов вошли наиболее сложные больные с последствиями повреждения седалищного нерва и спинного мозга, где имело место снижение двигательной функции все групп мышц той или иной степени выраженности. Из них у 16 пациентов, у которых превалировали изменения вследствие выпадения функции общего малоберцового нерва и проведена пересадка задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев на тыл стопы, функциональный результат соответствовал в среднем 80 баллам, т.е. границе между компенсацией и декомпенсацией. Связано это с пересадкой исходно ослабленной задней большеберцовой мышцы, что в последующем проявлялось сниженной амплитудой сгибания-разгибания в голеностопном суставе, в пределах 15-30°. Однако все пациенты были удовлетворены полученным результатом и от дальнейшего лечения отказывались. У 4 пациентов с частичным повреждением седалищного нерва с более выраженным нарушением функции глубокой ветви малоберцового нерва, но со слабостью других групп мышц выполнялась пересадка длинной малоберцовой мышцы на тыл стопы в сочетании с трехсуставным подтаранным артродезом; полученный результат составил в среднем 86 баллов. Четырем пациентам со смешанным типом повреждения седалищного нерва проведен лавсанодез стопы, у двоих он сочетался с Z-образным удлинением ахиллова сухожилия. Результат оценен в среднем в 75 баллов. У 2 пациентов в последующем выполнен трехсуставной подтаранный артродез и у 1 пациента в связи с выраженными нейромышечными нарушениями и развившейся «болтающейся» стопой — артродез голеностопного сустава (средний балл равнялся 65).

В целом у 73 пациентов с нейрогенными деформациями стоп после реконструктивно-пластических операций при оценке функционального состояния стоп по шкале AOFAS средние значение равнялось 87,8 балла. Распределение пациентов в зависимости от результата было следующим: более 95 баллов (норма) — 0 пациентов, 80-95 баллов (компенсация) 53 (72,6%) пациента, 65-80 баллов

(субкомпенсация) — 20 (27,4%), менее 65 баллов (декомпенсация) — 0 пациентов.

При сравнении данных оценки функционального состояния стоп до и после реконструктивно-пластической операции прирост составил в среднем 19,6 балла. У всех пациентов функциональные показатели возросли до уровня компенсации и субкомпенсации. На уровне декомпенсации не осталось ни одного ребенка.

Выводы

1. Сухожильно-мышечная транспозиция является эффективным способом коррекции нейрогенных деформаций стоп у детей, посредством которого устраняется мышечный дисбаланс и создается основа для нормального функционирования денервированной конечности.

2. Формирующийся по мере роста ребенка, перенесшего сухожильно-мышечную транспозицию, мышечный дефицит служит причиной развития вторичной деформации, требующей вмешательств на костно-суставных элементах.

3. Трехсуставной подтаранный артродез как способ коррекции остаточных деформаций стоп в отдаленном периоде после проведенной сухожильно-мышечной транспозиции создает благоприятные условия для функционирования пересаженных мышц.

4. Данные электромиографического исследования в ходьбе, выполненного в отдаленном периоде после сухожильно-мышечной транспозиции, объективно подтвердили возможность появления новой (антагонистической) функции пересаженных мышц.

5. Биомеханическое исследование — клинический анализ ходьбы позволил объективно оценить опорные реакции стоп, дифференцированно подойти к выбору способа сухожильно-мышечной транспозиции, обосновать место фиксации пересаживаемых сухожилий.

Выявленные локомоторные нарушения в ходьбе, обусловливая патологическую нагрузку на коленный и тазобедренный суставы поврежденной конечности, вызывают существенные нарушения опорных реакций и перегрузку здоровой конечности, что подтверждает необходимость своевременного выполнения реконструктивно-пластической операции.

Анализ функционального состояния стоп в отдаленный период после сухожильно-мышечной транспозиции позволил констатировать положительные результаты лечения в 80,49% случаях, что проявлялось улучшением качественных и количественных показателей ходьбы.

Практические рекомендации

Выбор вида реконструктивно-пластической операции должен носить индивидуальный характер и определяться выраженностью деформации, с учетом перегрузочных отделов стопы, состоянием функционирующих мышц, планируемых для пересадки.

Своевременно проведенная сухожильно-мышечная транспозиция и адекватная реабилитация с обязательными элементами переучивания мышц на новую функцию в большинстве случаев являются залогом одноэтапности лечения, минимизируя потребность в дополнительных операций на костно-суставных элементах поврежденной конечности.

В случаях развития вторичной деформации в отдаленные сроки после проведенной сухожильно-мышечной транспозиции у пациентов старшей возрастной группы наиболее рациональным методом коррекции является трехсуставной подтаранный артродез.

Список работ по теме диссертации

1. Меркулов, В.Н. Сухожильно-мышечная пластика при лечении постгравматических нейрогенных деформаций стоп у детей / В.Н. Меркулов, А.И. Дорохин, Ш.Д. Имяров // Сб. тезисов XVII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» г. Москва. 14-17 февраля. 2013: 406.

2. Меркулов, В.Н. Подтаранный артродез при лечении остаточных деформаций стоп у детей / В.Н. Меркулов, А.И. Дорохин, Ш.Д. Имяров // Сборник работ, посвященный 90-летию академика М.В. Волкова, 80-летию академика О.В. Оганесяна «Избранные вопросы ортопедии и костной патологии». Всероссийская научно-практическая конференция г. Москва. 6-7 июня. 2013: 127-129.

3. Меркулов, В.Н. Сухожильно-мышечная пластика при повреждениях седалищного нерва или его ветвей у детей / В.Н. Меркулов, А.И. Дорохин, Ш.Д. Имяров // Сб. тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» г. Курган. 13-15 июня. 2013:.

4. Имяров, Ш.Д. Оперативное лечение нейрогенных деформаций стоп при застарелом повреждении малоберцового нерва у детей. Приоровские чтения. Сборник тезисов всероссийской научно-практической конференции молодых ученных «Настоящее и будущее травматологии и ортопедии» г. Москва. 21-22 ноября. 2013:72-74.

5. Меркулов, В.Н. Сухожильно-мышечная транспозиция при застарелых повреждениях малоберцового нерва у детей / В.Н. Меркулов, А.И. Дорохин, Ш.Д. Имяров // Детская хирургия - 2014. - №3. - С. 20-23.

6. Косов, И.С., Клинический анализ ходьбы и оценка результатов оперативного лечения детей с нейрогенной деформацией стоп /И .С. Косов,

В.Н. Меркулов, Ш.Д. Имяров, С.А. Михайлова // Вестник травматологии и ортопедии. -2014. - №3. - С. 45-51

7. Меркулов, В.Н. Интраневральный ганглий как причина компрессионно-ишемического поражения малоберцового нерва у детей / В.Н. Меркулов, Ш.Д. Имяров, А.И. Дорохин // Вестник травматологии и ортопедии. -2014. -№3.- С. 76-80.

Список сокращений

БЭА — биоэлектрическая активность СМТ — сухожильно-мышечная транспозиция ПА — параметр асимметрии ЭНМГ — электронейромиография

Имяров Шухрат Дилмуратович

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОГЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ СТОП У ДЕТЕЙ. ОПЕРАТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ ОСТАТОЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ

Автореферат

Подписано в печать 12.02.2015 г. Формат 60x84/16

Печать офсетная Уч.-изд.л. 1.7 Усл.-печ.л. 1.75 Тираж 100 экз. Заказ № 37

Отпечатано в ООО «Печатный салон ШАНС» 125412, Москва, Ижорская ул., 13, стр. 2