Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Результаты хирургического и эндоскопического лечения больных хроническим панкреатитом.

На правах рукописи

БАРХУДАРОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСЕЕВИЧ

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ (14.01.17-Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

□□3492256

Москва

2010

003492256

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор

Климов

Алексей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

РНЦХ им академика Б.В.Петровского РАМН

Тимошин

Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор

ММА им И.М. Сеченова

Данилов

Михаил Викторович

Ведущая организация:

ГУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 2010 года в часов

на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан " ¿У" 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Э.Д. Смирнова

Актуальность проблемы

Хирургическое и эндоскопическое лечение больных хроническим панкреатитом (ХП), оценка результатов лечения по-прежнему являются актуальной задачей. Это обусловлено ростом заболеваемости ХП, ежегодно в мире выявляется от 1,6 до 23 случаев XII на 100 тыс. населения [A.A. Шалимов, 2000; И.М. Бурцев, 2003; М.В. Данилов, 2004]. Частота ХП среди населения различных стран варьирует от 0,2 до 0,7%. Средний возраст пациентов, у которых установлен этот диагноз, снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин [R.M. Mitchell, M.F. Byrne, 2003]. В России распространенность хронического панкреатита среди взрослых - 27-50 случаев на 100000 населения.

Около 40% пациентов с ХП нуждаются в оперативном лечении из-за неэффективности консервативной терапии [P.A. Алибегов, 2003; Е.Е. Ачкасов, 2003: Е.М. Благитко, 2003; H. Beger, M. Buchler, 1999]. Наиболее часто нуждаются в оперативном лечении больные с головчатой и калькулезной формой ХП, развившимися осложнениями: болевой синдром, механическая желтуха, дуоденальная непроходимость [Д.М. Красильников, 2000; Е.М. Благитко, 2003; C.B. Михайлусов, IO.A. Несгерепко, 2003; О.Г Скипенко, 2003; М.В. Данилов, 2004; В.И. Оноприев, 2004; M.J. Di Magno, 2003; W.T. Knoefel, 2003]. Традиционно хирургическое лечение ХП состояло из дренирующих процедур, резекционных операций [A.A. Мовчун, А.Д. Тимошин, 1993; М.В. Данилов, 2003].

Основными видами оперативного лечения при головчатом ХП можно считать резекцию головки поджелудочной железы или панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) [И.М. Буриев, В.А. Вишневский, М.В. Данилов, 2003; Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, 2003; В.А. Кубышкин, И.А. Козлов, 2003; H. Beger, M. Buchler, 1999] Ранее ПДР применялась как операция выбора но, несмотря на многолетний опыт применения, данная методика приводит к высокой послеоперационной морбидности, и к увеличению развития сахарного диабета с 20% до операции к 60% после операции [С.Р. Morrison, 2002; D. Moraitis, 2003; R.C. Russell, 2003; Y.M.Yang, 2005]

Традиционно при лечении хронического калькулезного панкреатита выполнялись различные модификации дренирующих операций [М.В. Данилов, В.Д. Федоров, 1995; C.B. Майстренко, 2003; Duval, Puestow, Partington - Rochelle], Получила распросгранение эндоскопическая литоэкстракция и дренирование панкреатического протока как альтернатива панкреатикоэнтеростомии [H.H. Велигодский, 2003; А.И. Лобаков, A.M. Саввов, 2003; ПЛ. Сайдаков, М.И. Дьяченков, В.А. Самарцев, 2003; М. Cremer, 2004]. Считается, что при схожих результатах лечения, эндоскопия сопровождается меньшими осложнениями [К. Huibregtse, 1994; R.A. Kozarek, 1996; S. Sherman, 1996; M.J. Farnbacher, 2005].

Отмечается недостаточное количество сравнительных исследований эндоскопических и хирургических методик лечения ХП [H.H. Велигодский, 2003; К. Huibregtse, 1994; R.A. Kozarek, 1996; S. Sherman, 1996; MJ. Farnbacher, 2005].

Разнообразие методов хирургического и эндоскопического лечения ХП, разноречивые данные публикуемых работ, отсутствие сравнительной оценки, диктуют необходимость тщательного изучения непосредственных и отдаленных результатов наиболее перспективных видов операций, применяющихся при данном заболевании.

Цель исследования:

Выбрать оптимальный способ оперативного лечения больных хроническим головчатым и калькулезным панкреатитом на основе оценки непосредственных и отдаленных результатов.

Задачи исследования

1. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты различных способов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым панкреатитом.

2. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты различных способов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом.

3. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым панкреатитом.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом.

5. Определить оптимальный метод лечения больных с хроническим головчатым и калькулезным панкреатитом.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического, (продольный панкреатикоэнтероанастомоз, панкреатодуоденальная резекция, резекция головки поджелудочной железы), и эндоскопического лечения больных хроническим головчатым панкреатитом. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов этих методов лечения с использованием методики оценки качества жизни вР-Зб. Выбран оптимальный способ лечения данного заболевания.

Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов эндоскопического (эндоскопическая литоэкстракция, протезирование главного панкреатического протока) и хирургического дренирования главного панкреатического протока при лечении больных с хроническим калькулезным панкреатитом. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов этих методов лечения с использованием методики оценки качества жизни 8Р-36. Выбран оптимальный способ лечения калькулезного панкреатита.

Практическая значимость

Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических клиник, занимающихся лечением больных хроническим панкреатитом. Выполнение резекции головки поджелудочной железы при лечении хронического головчатого панкреатита позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, уровень летальности и улучшить показатели качества жизни по сравнению с пэнкреатодуоденальной резекцией. При наличии у больных механической желтухи первым этапом перед резекцией головки поджелудочной железы должно выполняться эндоскопическое дренирование желчных протоков. Применение литоэкстракции и эндоскопического дренирования главного пан-

креатического протока в лечении хронического калькулезного панкреатита минимизирует инвазивность, улучшает показатели качества жизни, а также значительно сокращает срок стационарного лечения пациентов.

Внедрение в практику

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы пародов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64. Результаты работы используются в преподавании факультетской хирургии студентам 4-го курса Российского университета дружбы народов. Результаты исследования включены в программу по хирургии на факультете повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены: на первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии- проблемы визуализации», Москва 2006; на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения», РУДН, Москва 2007, 2008, 2009 гг.; Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России», Тверь 2008; конференции хирургов-гепатологов России и стан СНГ, Казань 2008 год; на III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва 2009 год.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и сотрудников городской клинической больницы № 64.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполнение панкреатодуоденальной резекции при лечении хронического головчатого панкреатита, по сравнению с резекцией головки поджелудочной железы, сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений и худшими показателями качества жизни в отдаленном периоде.

2. При хирургическом лечении больных хроническим головчатым панкреатитом оптимальным методом является резекция головки поджелудочной железы.

3. По сравнению с продольной панкреатикоэнтеростомией литоэкстракция и эндопротезирование главного панкреатического протока достоверно уменьшают осложнения, летальность, сокращают срок стационарного лечения больных и улучшают показатели качества их жизни в отдаленном периоде.

4. Методом выбора для декомпрессии главного панкреатического протока при хроническом калькулезном панкреатите является литоэкстракция и эндоскопическое протезирование протока, которое является наиболее эффективным способом лечения данной формы заболевания. Традиционные дренирующие операции показаны только при неэффективности эндоскопического лечения.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 29 таблицами, 54 рисунками, 14 диаграммами. Список литературы содержит 315 источников, из них 60 отечественных и 255 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов оперативного и эндоскопического лечения 55 пациентов с хроническим головчатым и калькулезным панкреатитом находившихся на стационарном лечении в клинике кафедры факультетской хирургии РУДН на базе ГКБ № 64 за период с 1992г. по 2009г. Мужчин было -49(89%), женщин - 6(11%). Возраст исследуемых пациентов колебался от 19 до 85 лет, в среднем составил 48,5± 11,3 лет у мужчин и 62,3± 10,4 лет у женщин.

В первую группу вошли 39 пациентов с хроническим головчатым панкреатитом, а во вторую 16 больных с хроническим калькулезным панкреатитом.

Методы обследования и лечения

Диагноз хронического панкреатита установлен у всех больных на основании комплексного обследования: ультразвуковое исследование с пункциснной биопсией; магнитно-резонансная томография; эндоскопическая ретроградная хо-лангиопанкреатикография; эндосонография; определение уровня онкомаркера СА-19-9, таблица 1.

Таблица 1

Методы обследования больных п=55_-

Вид исследования Количество пациентов п=55

1 группа п=39 2 группа п= 16

Ультразвуковое исследование 39 16

Магнитно-резонансная томография 39 -

ЭРХПГ 22 7

Эндосонография 5 -

Пункционная биопсия, гистология 16 -

Онкомаркер СА-19-9 39

Методы оперативного лечения больных с хроническим головчатым и калькулезным панкреатитом

До 2002 года при лечении головчатого ХП в 10(25,6%) выполнялась панкреа-тодуоденальная резекция, либо формирование панкреатикоэнтероанастомоза 3(7,7%). После 2002 года выполнялась резекция головки поджелудочной железы всем пациентам с головчатой формой ХП 10(25,6%). У 16(41,0%) пациентов эндоскопическое дренирование желчного и главного панкреатического протоков было окончательным методом лечения в связи с декомпенсированной сопутствующей патологией, и отказом от радикальной операции, таблица 2.

Таблица 2

Методы лечения больных хроническим головчатым и калькулезным панкреатитом п-55

Вид оперативного вмешательства Количество пациентов

1 группа п=39 2 группа п=16

Панкреатикоэнтероанастомоз 3 9

Панкреатодуоденальная резекция 10 -

Резекция головки ПЖ 10 -

Транспапилярные эндоскопические вмешательства 16 7

При лечении хронического калькулезного панкреатита применялось наложение панкреатикоэнтероанастомоза в 9 случаях, либо транснапилярные вмешательства в объеме вирсунготомии, литоэкстракции и стентирования ГПП. Последний вид вмешательств за последние 5 лет стал преобладающим в лечении калькулезного панкреатита.

Оценка качества жизни методикой SF-36 "Health Status Survey"

Для оценки отдаленных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым и калькулезным панкреатитом на кафедре хирургии предпринято изучение качества жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургической операции.

SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни (КЖ). Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург).

Опросник состоит из 36 пунктов, сгруппированы в восемь шкал: 1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP), 3. Интенсивность боли (Bodily pain - BP), 4. Общее состояние здоровья (General Health - GH), 5. Жизненная активность (Vitality - VT), 6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE), 8. Психическое здоровье (Mental Health - МП).

Шкалы группируются в два показателя: 1. Физический компонент здоровья (Physical health - РН); 2. Психологический компонент здоровья (Mental Health -МН). Полученные данные сравнивались между группами исследуемых больных.

Математическая обработка полученных результатов

Полученные данные обработаны в программе STATISTICA 6.0. Вычислялось среднее арифметическое значение и среднеквадратичное отклонение (M±s), для определения достоверности данных использованы U-критерий Маниа-Уитни и точный критерий Фишера. Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05 и высоко значимыми при р<0,01. Однако, учитывая невысокую статистическую мощность обработки малой выборки, при интерпретации результатов проведенного анализа ориентировались на абсолютные значения признаков, приведённые в таблицах.

Клиническая характеристика больных хроническим головчатым панкреатитом (первая группа)

В группе больных хроническим головчатым панкреатитом было 39 пациентов, среди них 34(87,2%) мужчин и 5(12,8%) женщин. Средний возраст боль-

ных составил 46,9 ± 10,5 лет, и варьировал от 25 до 85 лет. В 30(76,9%) наблюдениях пациенты были моложе 55 лет, и только в 9(23,1%) случаях старше.

В среднем, до оперативного лечения, продолжительность заболевания составила 6,8±2,1 лет, и варьировала от 3 до 9 лет. Средний возраст при первичном выявлении ХП был равен 49,5±6,1 годам. Более 4 лет 35(89,7%) пациентов страдали головчатым ХП. В 20(51,3%) случаях длительность заболевания составила от 4 до 6 лет, в 15(38,4%) наблюдениях от 7 до 9 лет. Из 39 больных 33(84,6%) в момент лечения работали. В период симптоматической фазы заболевания 29(74,4%) пациентов нуждались в стационарном лечении от 1до 3 раз в год, а 10(25,6%) в среднем госпитализировались от 4 до 6 раз в год. Таким образом, подавляющее большинство исследуемых больных работали, но при этом от 1 до 6 раз в год были госпитализированы по поводу хронического панкреатита.

Основными причинами госпитализации больных с головчатой формой ХП была механическая желтуха и болевой синдром. В 20(51,3%) случаях изолированный болевой синдром и в 19(48,7%), наличие болевого синдрома сочеталось с механической желтухой. У 29(74,4%) пациентов болевой синдром не удавалось купировать применением ненаркотических анальгетиков. Большинство больных оценивали интенсивность болевого синдрома как сильную 23(59,0%).

Механическая желтуха была выявлена в 19(48,7%) наблюдениях, обусловленная сдавлением дистального отдела общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

Уровень билирубинемии в среднем равнялся 89 мкмоль/литр. У 8(42,1%) пациентов до 60 мкмоль/литр и у 11(57,9%) пациентов был более 60 мкмоль/литр. В среднем продолжительность желтушного периода равнялась 8,6±3,2 дням, при этом у 10 пациентов желтушный период длился менее 7 суток, а в 9 случаях продолжался от 7 до 14 суток.

Сопутствующие заболевания выявлены у 27(69,2%) пациентов: без заболеваний - 12(30,8%) пациентов; сопутствующие заболевания легкой и средней тяжести - 17(62,9%); тяжелые сопутствующие заболевания - 10(37,1%), представленные сахарным диабетом, гипертонической болезнью и ОНМК.

Распределение больных в зависимости от этиологического фактора: в 36(92,3%) случаях хронический панкреатит был алкогольной этиологии, и только у 3(7,7%) больных заболевание развилось на фоне холелитиаза. У 15(41,7%) из больных с алкогольным генезом развития хронического головчатого панкреатита в анамнезе имелся эпизод панкреонекроза.

Всем больным первой группы в результате комплексной диагностики установлен диагноз хронического головчатого панкреатита, в 16(41,0%) наблюдениях с гистологическим подтверждением в дооперационном периоде.

Всем 19(100%) пациентам с внепеченочной желчной гипертензией и явлениями механической желтухи выполнены эндоскопические вмешательства. В 6(31,6%) случаях они являлись первым этапом перед выполнением резекции головки поджелудочной железы. Как окончательный вариант лечения у 16 пациентов эндоскопические стентирование при билиарной и панкреатической ги-пертензии применялись в случае отказа больных от хирургической операции, либо при наличии декомпенсированной сопутствующей патологии, таблица 3.

Таблица 3

Виды эндоскопической декомпрессии (п=16)__

Вид дренирования Количество пациентов

ЭРХПГ, ЭПСТ, стентирование желчного протока 13

ЭРХПГ, ЭПСТ. стентирование желчного протока вирсунгото-мия стентирование главного панкреатического протока 3 . ■

При лечении головчатого ХП в 10(25,6%) случаях выполнялась панкреато-дуоденальная резекция, 3(7,7%) - панкреатикоэнтсроанастомоз. Резекция головки поджелудочной железы выполнена у 10(25,6%) пациентов диаграмма 1.

Диаграмма 1

Распределение больных с хроническим головчатым панкреатитом в зависимости от метода лечения (п=39).

16 (41,1%)^- I РИ^щз^

3(7,7%) 10(25,6%)

0 Резекция головки ПЖ □ Панкреатодуоденальная резекция

□ Панкреатикоэнтероанастомоз Р ЭРХПГ Стентирование холедоха, ГПП

Клиническая характеристика больных хроническим калькулезным панкреатитом (вторая группа)

В группе больных хроническим калькулезным панкреатитом было 15(93,8%) мужчин и 1(6,2%) женщина. Средний возраст составил 43,5± 9,6 года, от 19 до 73 лет. Больных моложе 55 лет было 12(75%), и только 4(25,0%) пациента были старше 55 лет.

Средняя продолжительность заболевания до оперативного лечения составила 5,4±2,1 лет и варьировала от 3 до 10 лет. Средний возраст при первичном выявлении ХП был равен 47,3 годам.

До оперативного лечения 12(75,0%) пациентов в среднем нуждались в стационарном лечении от 1 до 3 раз в год, и в 4(25,0%) случаях от 4 до 6 раз в год. Большинство больных страдали калькулезным ХП в течение 4-х и более лет, что составило 14(87,5%) наблюдений.

Клиническая картина при поступлении больных характеризовалась болевым синдромом различной степени выраженности - 16(100%) наблюдений. У 11(68,8%) больных болевой синдром был постоянным, а у 5(31,2%) интермити-рующего характера. В 6(37,5%) случаях болевой синдром не удалось купировать с помощью ненаркотических анальгетиков. .

Среди пациентов калькулезным ХП механическая желтуха отмечена в 4(25,0%) случаях. Уровень билирубинемии не превышал 40 мкмоль/литр, и в среднем составил 26,7 мкмоль/литр с колебаниями от. 22 до 31 мкмоль/литр. Средняя продолжительность желтушного периода равнялась 6,2 (4 - 11) дням, при этом в 3 наблюдениях период длился менее 7 суток и только в 1 случае 11 дней.

Среди исследуемого контингента причиной развития хронического панкреатита послужили: злоупотребление алкоголем более 5 лет -14(87,5%) пациентов

и холелитиаз - у 2(12,5%) больных. Сопутствующие заболевания выявлены у 7(43,7%) пациентов: без заболеваний - 9(56,3%) пациентов; сопутствующие заболевания легкой и средней тяжести - 6 (85,7%); тяжелые сопутствующие заболевания - 1(14,3%), представленные ИБС, гипертонической болезнью.

Оперативное лечение калькулезнош хронического панкреатита было представлено хирургическим и эндоскопическим дренированием главного панкреатического протока. Распределение пациентов по методу оперативного лечения представлено в диаграмме 2.

Диаграмма 2

Распределение пациентов в зависимости от оперативного вмешательства (п= 16)

□ Панкреатикоэнтероакастомоз В Эндоскопическое протезирование ГПП

Панкреатикоэнтероанастомоз был выполнен 9(56,2%) пациентам, до 2002 года. Хирургические операции при лечении больных хроническим калькулезным панкреатитом были представлены: продольной панкреатикоэнтеростомией по РиеБЮу/ II в 4(44,4%) наблюдениях и продольной панкреатикоэнтеростомией в модификации Шалимова в 5(55,6%) случаях. В связи с билиарной гипертензи-ей, обусловленной блоком на уровне БДС, 1 пациенту был наложен гепатикоэн-тероанастомоз и 1 холецистоэнтероанастомоз. После 2002 в 7(43,8%) наблюдениях выполнялось только эндоскопическое лечение - литоэкстракция и протезирование главного панкреатического протока.

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым панкреатитом

Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым панкреатитом. При статистической обработке полученных данных мы применяли критерий Фишера и и критерий Манна-Уитни, таблица 4.

Таблица 4

Непосредственные результаты лечения головчатого ХП (п=39)_

Параметр оценки ПДР (п=10) ПЭА (п=3) Резекция головки ПЖ (п=10) Эндоскопические вмешательства (п=16)

Осложнения 6 (60,0%) 1 (33,3%) - -

Летальность 2 (20,0%) - - -

Общий койко-день 36,7±11,1 34,5±10,6 23,2±7,9 9±2

Койко-день в реанимации 6,! ±4,6 5±1,4 3,4±0,5 -

Продолжительность операции 7,2 2,8 5,6 1,5

Средняя кровопотеря 650мл 200мл 420мл -

Переливание крови 5 - - -

В группе больных с хроническим головчатым панкреатитом специфические осложнения возникли в 7(17,9%) случаях, после панкреатодуоденальной ре-

зекции у 6(60,0%) больных, и в 1(33,3%) наблюдении после ПЭА. При применении РГПЖ и эндоскопических вмешательств осложнений выявлено не было.

Структура специфических осложнений после панкреатодуоденальной резекции и панкрсатикоэнтеростомии представлена в таблице 5.

Таблица 5

_Характер послеоперационных осложнений._

Осложнение ПЭА (п=3) ПДР (п=10)

Острый панкреатит 1 2

Несостоятельность панкреатикоэнтероана-стомоза - 3

Несостоятельность гепатикоэнтероанастомоза - 1

Абсцессы брюшной полости - 2

Нагноение послеоперационной раны - 2

Летальность - 2 .

Как видно из таблицы 5 послеоперационный панкреатит развился у 1 больного после ПЭА и у 2(20,0%) после ПДР. Несостоятельность панкреатикоэнтс-роанастомоза 3(30%) и гепатикоэнтероанастомоза 1 наблюдалась только после ПДР, что привело к летальному исходу у 2(20%) больных.

Стентирования желчного, панкреатического протока у 16(41,0%) пациентов несмотря на отсутствие осложнений являются паллиативной методикой и были направлены на устранение биллиарной, панкреатической гипертензни и в последующем требовали повторных госпитализаций для смены эндопротезов, один раз в 3-4 месяца.

В связи с малым количеством клинических наблюдений панкреатикоэнте-роанастомозов при лечении головчатого хронического панкреатита мы проводили сравнительный статистический анализ только результатов панкреатодуоденальной резекции и резекции головки поджелудочной железы, таблицы 6 и 7.

Таблица 6

Статистический анализ непосредственных результатов применения панкреатодуоденаль-

ной резекции и резекции головки поджелудочной железы (Точный крш-ерий Фишера)

Вид оперативного вмешательства ПДР Резекция головки ПЖ Точный критерий Фишера

Количество больных 10 10 -

Осложнения 6 (60%) 0 р=0,0279*

Летальность 2 (20%) 0 р=0,3956

различие является статистически значимым при р<0,05

Как видно из таблицы 6, различие количества послеоперационных осложнений в группе ПДР и резекции головки ПЖ явилось статистически значимым. Отмечается высокий уровень летальности после ПДР (20%) по сравнению с резекцией головки ПЖ (0%), но различие при этом является статистически незначимым (р>0,05), так как мы имеем малое количество наблюдений.

Таблица 7

Статистический анализ непосредственных результатов применения панкреатодуоденаль-

ной резекции и резекции головки поджелудочной железы (Ц-критерий Манна-Уитни)

Вид оперативного вмешательства ПДР Резекция головки ПЖ и критерий Манна-Уитни

Количество больных 10 10 -

Общий койко-день 36,7 (от 22 до 53) 23,2 (от 14 до 33) р=0,0164*

Койко-день в реанимации 6,1(3-18) 3,4(3-4) р=0,0265*

♦различие является статистически значимым при р<0,05

И

Анализ сроков пребывания пациентов в стационаре и в отделении реанимации выявил статистически значимое сокращение обоих параметров после выполнения резекции головки поджелудочной железы (р<0,05), при сопоставлении с результатами выполнения ПДР (23,2±7,9 и 36,7±11,1 соответственно).

Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым панкреатитом с использованием методики "SF-36" В наших исследованиях в период с 1992 года по 2009 год в послеоперационном периоде выписано 37(94,9%) наблюдаемых больных после операций по поводу головчатого панкреатита.

В отдаленном послеоперационном периоде по методике "SF-36 Health Status Survey" было оценено качество жизни у 28(71,8%) больных с хроническим псевдотуморозным панкреатитом в сроки от 6 месяцев до 10 лет, таблице 8.

Таблица 8

Больные с головчатым ХП исследованные по методике SF-36 (п=28)_

Количество больных ПДР (п=10) ПЭА (п=3) Резекция головки ПЖ (п=10) Эндоскопические вмешательства (п=16)

Исследованы по ЗР-Зб 6 (60%) 1(33,3%) 8 (80%) 13 (81,3%)

Смерть в раннем послеоперационном периоде 2(20%) - - -

Не исследованы 2(20%) 2(66,7%) 2(20%) 3(18,7%)

После статистической обработки программой '^аЙБЙса 6.0" были получены следующие данные таблица 9.

Таблица9

_Распределение средних баллов по шкалам у больных с головчатым ХП (п=27).

Параметр оценки ПДР (п=6) Медиана, интерквар-тельный размах Резекция головки ПЖ (п=8) 'Медиана, интерквар-тельный размах Эндоскопические вмешательства (п=13) Медиана, интсрквар-тельный размах

PF 47,5 (от35,0 до 60,0) 97,5 (от82,5 до 100,0) 40,0 (отЗО.О до 60,0)

RP 25,0 (от25,0 до 25,0) 87,5 (от50,0 до 100,0) 50,0 (от25,0 до 75,0)

BP 41,0 (от41,0 до 74,0) 92,0 (от84,0 до 100,0) 74,0 (от74,0 до 100,0)

GH 50,0 (от25,0 до 55,0) 67,5 (от65,0 до 72,5) 60,0 (от55,0 до 65,0)

VT 40,0 (от15,0 до 55,0) 70,0 (от65,0 до 77,5) 50,0 (от45,0 до 60,0)

SF 50,0 (от37,5 до 75,0) 87,5 (от87,5 до 100,0) 75,0 (от62,5 до 87,5)

RE 33,3 (отЗЗ.З до 66,6) 100,0 (отЮО.О до 100,0) 66,6 (ot33,3 до 66,6)

МН 52,0 (от32,0 до 56,0) 74,0 (от62,0 до 82,0) 56,0 (от52,0 до 64,0)

РН sum 34,5 (от32,0 до 45,0) 50,0 (от45,5 до 57,0) 41,0 (от36,0 до 47,0)

МН sum 38,0 (отЗЗ.О до 47,0) 52,0 (от47,5 до 57,5) 45,0 (от41,0 до 47,0)

При сравнении показателей качества жизни по шкалам между больными после ПДР и после резекции головки поджелудочной железы выявлены лучшие показатели у больных после резекции головки поджелудочной железы, и-критерий Манна-Уитни оказался во всех случаях меньше 0,05 (от 0,001332 до 0,012654) что говорит о статистически значимом различии.

При сравнении показателей качества жизни по шкалам определены более лучшие показатели у больных после резекции головки поджелудочной железы, чем после эндоскопического лечения. Выявлены статистически значимые раз-

личия по шкалам: РИ (ролевое функционирование), вН (общее состояние здоровья), УТ (жизненная активность), ЮЗ (ролевое функционирование) и МН (психическое здоровье), и-критерий Манна-Уитни оказался в этих случаях меньше 0,05 (от 0,000295 до 0,044553) что говорит о статистически значимом различии. Суммарные показатели МН (психическое здоровье) и РН (физическое здоровье) были лучше у больных после резекции головки поджелудочной железы и отмечалось статистически значимое различие (р<0,05).

При сравнении показателей качества жизни по шкалам между больными после ПДР и после эндоскопического лечения не выявлено статистически значимых различий по всем показателям, кроме ВР (боль), которая меньше после эндоскопического лечения (и-критерий Манна-Уитни - 0,046218, р<0,05).

Данные по средним суммарным показателям физического и психического здоровья представлены на диаграмме 3.

Диаграмма 3

Средние суммарные показатели физического и психического компонентов здоровья

РН Бит

МН вит

□ Резекция головки ПЖ □ Эндоскопические вмешательства

В ПДР

Из приведенных данных видно, что средние показатели качества жизни у больных после РГПЖ выше по всем шкалам, чем у больных после ПДР и эндоскопических вмешательств.

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим калькулезньш панкреатитом

Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом При сравнении результатов оперативного лечения учитывались такие параметры как: послеоперационные осложнения и летальность; длительность пребывания больного в стационаре и отделении реанимации; эффективность дренирования главного панкреатического протока, таблица 10.

Таблица 10

Непосредственные результаты оперативного лечения

Вид оперативного вмешательства

Параметр Эндоскопическое дренирование ГПП (п=7) Панкреатикоэнтероанастомоз (п=9)

Осложнения 0 5 (55,5%)

Летальность 0 1 (11,1%)

Эффективность дренирования ГПП 7 (100%) 8 (88,8%)

В послеоперационном периоде осложнения развились у 5(55,5%) пациентов после выполнения ПЭА. Из них специфические осложнения, связанные с непо-

средственным воздействием на ПЖ, наблюдались в 3(33,3%) случаях. У 2(22,2%) больных имели место неспецифические осложнения. Характер осложнений после ПЭА представлен в таблице 11.

Таблица 11

Характер осложнений после формирования панкреатикоэнтероанастомоза (п-5)

Осложнение Количество пациентов

Осгрый панкреатит 2

Аррозивное кровотечение 1

Пневмония 2 .

Всего осложнений 5

В двух наблюдениях специфические осложнения были представлены послеоперационным панкреатитом с развитием перитонита в одном случае. Больной был экстренно оперирован с благоприятным исходом. В одном случае развилось аррозивное кровотечение из области сформированного панкреатикоэнтероанастомоза. Релапаротомия была выполнена дважды с летальным исходом. Все неспецифические осложнения были представлены пневмонией.

Среди больных, которым эндоскопически протезировался ГПП, не было осложнений или летальных исходов. Полученные данные показали, что по сравнению с панкреатикоэнтеростомией выполнение литоэкстракции и эндопроте-зирования ГПП сокращает длительность оперативного вмешательства и как следствие своей меньшей инвазивности минимизирует кровопотерю, что позволяет активизировать больных на 1 сутки после оперативного вмешательства и избежать неспецифических осложнений связанных с долгим вынужденным положением пациентов.

Оба метода явились, одинаково эффективными в устранении болевого симптома. Среднее количество пребывания больных в стационаре и отделении реанимации представлено в таблице 12.

Таблица 12

Средняя продолжительность лечения больных в реанимации и стационаре (п=16)

Вид оперативного вмешательства Эндоскопическое дренирование ГПП (п=7) Хирургическое дренирование ГПП (п=9) и критерий Манна-Уитни

Длительность пребывания в стационаре 9±2 (5-9) 32,5±9 (22-49) р=0,0060*

Длительность пребывания в реанимации 0 4±0,86 (3-5) р=0,0063*

* различие является статистически высоко значимым при р<0,01 Средняя длительность пребывания после панкреатикоэнтеростомии в стационаре и в отделении реанимации составила 32,5±9 дня и 4±0,86 дней соответственно. Больные, которым было выполнено эндопротезирования ГПП, в среднем провели в стационаре меньшее количество дней, чем пациенты после панкреатикоэнтеростомии (р<0,01, различие статистически высоко значимое).

Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом с использованием методики "¿Т-Зб" В наших исследованиях в период с 1992 года по 2009 год в послеоперационном периоде выписано 15(93,8%) наблюдаемых больных после операций по поводу хронического калькулезного панкреатита. В

отдаленном послеоперационном периоде по методике "SF-36 Health Status Survey" было оценено качество жизни у 12(75%) больных с хроническим кальку-лезным панкреатитом в сроки от 6 месяцев до 10 лет, таблица 13.

Таблица 13

Больные с калькулезным ХП исследованные по методике SF-36 (п=12)._

Общее количество больных б зависимости от метода операции Хирургическое дренирование ГПП (п=9) Эндоскопическое дренирование ГПП (п=7)

Больные с калькулезным ХП 6 (66,7%) 6 (85,7%)

Смерть в послеоперационном периоде 1 (11,1%) -

Недоступны для исследования 2 (22,2%) 1 (14,3%)

После математической обработки программой "Б^зйса 6.0" были получены следующие средние данные таблица 14.

Таблица 14

Больные с калькулезным ХП, распределение средних баллов по шкалам (п=12).

Параметр оценки Хирургическое дренирование ГПП (п=6) Медиана, интерквар-тильный размах Эндоскопическое дренирование ГПП (п=6) Медиана, интерквар-гильный размах Статистические данные (U-критерий Манна-Уитни)

PF 60,5 (от55,0 до 95,0) 90,0 (от75,0 до 95,0) 0,000295*

RP 50,0 (ст50,0 до 75,0) 95,0 (от75,0 до 100,0) 0,019046*

BP 74,0 (от74,0 до 84,0) 100,0 (от90,0 до 100,0) 0,041026*

GH 60,0 (от50,0 до 60,0) 72,0 (от55,0 до 80,0) 0,044553*

VT 55,0 (от50,0 до 60,0) 70,0 (от55,0 до 70,0) 0,018483*

SF 81,3 (от75,0 до 87,5) 93,7 (от87,5 до 100,0) 0,051046*

RE 66,6 (отЗЗ.З до 100,0) 97,0 (от87,0 до 100,0) 0,007745*

МН 52,0 (от52,0 до 64,0) 62,0 (от60,0 до 72,0) 0,019893*

РН sum 47,0 (от45,0 до 50,0) 55,5 (от49,0 до 58,0) 0,030232*

МН sum 44,5 (от41,0 до 46,0) 54,0 (от47,0 до 60,0) 0,012649*

* различие является статистически значимым при р<0,05 Данные по средним суммарным показателям физического и психического здоровья представлены на диаграмме 4.

Диаграмма 4

Суммарные показатели физического и психического компонентов здоровья

РН sum

МН sum

|р Эндоскопическое дренирование ГПП □ Хирургическое дренированиеГПП |

Из приведенных данных видно, что показатели качества жизни у больных после эндоскопической литоэкстракции эндопротезирования ГПП статистически значимо выше по всем шкалам, чем у больных после традиционного оперативного лечения.

выводы

1. Эндоскопические транспапилярные вмешательства у больных с хроническим псевдотуморозным панкреатитом должны быть использованы как первый этап перед хирургическим вмешательством, и могут быть окончательным методом лечения в случаях выраженной сопутствующей патологии и при отказе больных от операции. Эндоскопические операции характеризуются отсутствием осложнений, но требуют смены эндопротезов 4 — 5 раз в год.

2. Панкреатодуоденальная резекция при лечении хронического головчатого панкреатита сопровождается увеличением пребывания больных в стационаре (36,7±11,1 койко-дня), большим количеством послеоперационных осложнений, до 60% и уровнем летальности до 20%. Резекция головки поджелудочной железы у пациентов с хроническим головчатым панкреатитом характеризуется практически полным отсутствием осложнений и летальности.

3. Показатели качества жизни после панкреатодуоденальной резекции и эндоскопического протезирования желчного и главного панкреатического протоков как окончательном методе лечения хронического головчатого панкреатита по физическому и психологическому компоненту ниже, чем после резекции головки поджелудочной железы. Поэтому резекция головки поджелудочной железы является предпочтительной при выборе метода оперативного лечения.

4. Выполнимое эндоскопическое протезирование главного панкреатического протока по сравнению с продольной панкреатикоэнтеростомией при лечении хронического калькулезного панкреатита позволяет снизить количество послеоперационных осложнений с 55,5% до 0%, летальных исходов с 11,1% до 0%, и достоверно снижает среднее время пребывания пациентов в стационаре с 32,5 до 7 дней.

5. При хроническом калькулезном панкреатите вирсунготомия, литоэкс-тракция, эндопротезирование главного панкреатического протока улучшают показатели качества жизни по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами и могут служить методом оперативного лечения при этой форме заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хроническом головчатом панкреатите оптимальной операцией является резекция головки поджелудочной железы.

2. Первым этапом перед резекцией головки поджелудочной железы должны выполняться транспапилярные эндоскопические вмешательства.

3. Как окончательный метод лечения хронического головчатого панкреатита транспапилярные эндоскопические вмешательства должны выполняться только в случаях выраженной сопутствующей патологии и при отказе больных от операции.

4. При лечении больных с хроническим калькулезным панкреатитом оптимальным методом лечения является литоэкстракция из главного панкреатического протока и его эндопротезирование.

5. При неэффективности литоэкстракции и эндоскопического протезирования главного панкреатического протока должна выполняться хирургическая операция, панкреатикоэнтероанастомоз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Климов А.Е. Малюга В.Ю., Габоян A.C., Бархударов АА., Черепанова О.Н., Лавров Е.В., Германович С.Ч. Оценка результатов хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы в отдаленном послеоперационном периоде с применением методики SF-36. //Анналы хирургической гепатологии - 2006 - №3. — Т.11 — С. 207.

2. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян A.C., Лавров Е.В., Бархударов A.A. Новый способ резекции головки поджелудочной железы. // Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии, Тверь. 2006 - С. 194.

3. Климов А.Е., Иванов В.А., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Федоров А.Г., Давыдова C.B., Аладе Майкл, Черепанова О.Н., Бархударов A.A., Бабаев Ф.А. Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы и хронического головчатого панкреатита. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». - 2006 - № 2. - С. 160 - 164.

4. Габоян A.C., Климов А.Е., Иванов В.А., Малюга В.Ю., Черепанова О.Н., Бархударов A.A. Диагностический алгоритм и хирургическая тактика при объемных образованиях головки поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии: Материалы XIV международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - 2007 -№3. - Т.12 - С. 52.

5. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Иванов В.А., Габоян A.C., Бархударов A.A. Лавров Е.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом. // Анналы хирургической гепатологии: Материалы XIV международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - 2007- №3. - Т.12 -С. 76.

6. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян A.C., Черепанова О.Н., Бархударов A.A., Лавров Е.В. Анатомия панкреатодуоденальной области при моделировании техники резекции головки поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии: Материалы XIV международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - 2007 - №3 - Т.12, - С. 75.

7. Габоян A.C., Климов А.Е., Малюга В.Ю., Бархударов A.A., Битеев Н.Ю. Особенности техники выполнения панкреатогастральной резекции при раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны. // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы научно-практической конференции сборник, посвященный 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника - Красноярск: 2008.-С. 508.

8. Климов А.Е., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Черепанова О.Н., Бархударов A.A. Технические аспекты выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции при периампулярном раке. // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. К 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - Москва. 2008. - С. 87.

9. Климов А.Е., Габояи A.C., Иванов В.А., Малюга В.Ю., Бархударов A.A., Лавров Е.В. Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. К 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - Москва. 2008 - С. 115,

10. Климов А.Е., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Степанов Н.В., Бархударов А:А., Черепанова О.Н., Агафонов В.И., Рыков В.М., Битеев Н.Ю. Радикальное хирургическое лечение рака органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны. //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». - 2008. - № 6.-С. 96-101.

11. Климов А.Е., Смирнова Э.Д., Лавров Е.В., Малюга В.Ю., Габоян A.C., Бархударов A.A., Черепанова О.Н., Давыдова C.B., Степанов Н.В., Агафонов В.И. Топографо — анатомическое обоснование резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». —2008. -№ 6. — С. 105 - 110.

12. Габоян A.C., Климов А.Е., Малюга В.Ю., Бархударов A.A., Черепанова О.Н. Роль состояния иммунной системы в дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатоло-гии —2008.-Т.13.-С. 44-45.

13. Климов А.Е., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Федоров А.Г., Лавров Е.В., Бархударов A.A. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом головчатом панкреатите. // Анналы хирургической гепатологии -2008. - Т.13. - С. 167.

14. Малюга В.Ю., Габоян A.C., Федоров А.Г., Климов А.Е., Давыдова C.B., Бархударов A.A., Лавров Е.В. Использование эндоскопических вмешательств у больных с хроническим панкреатитом. // Анналы хирургической гепатологии -2008.-Т.13.-С. 174.

15. Малюга В.Ю., Климов А.Е., Габоян A.C., Федоров А.Г., Лавров Е.В. Бархударов A.A. Особенности кровоснабжения панкреатодуоденальной области и топографии общего желчного протока в обосновании способа резекции головки поджелудочной железы. //Анналы хирургической гепатологии - 2008. - Т.13. -С. 175.

16. Малюга В.Ю., Климов А.Е., Габоян A.C., Федоров А.Г., Бархударов A.A., Лавров Е.В. Анализ хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. //Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: Материалы всероссийской научной конференции с международным участием -Тверь. 2008.-С.176-177,

17- Климов А.Е., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Черепанова О.Н., Бархударов A.A. Технические аспекты выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции при периампулярном раке. // Новые медицинские технологии, применяемые в медицинской практике: Сборник материалов IV Межрегиональной научно -практической конференции - Новороссийск. 2008. — С. 54-55.

18. Климов А.Е., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Лавров Е.В., Бархударов А, А. Анатомия панкреатодуоденальной области при моделировании техники резекции головки поджелудочной железы. // Новые медицинские технологии, приме-

is

няемые в медицинской практике: Сборник материалов IV Межрегиональной научно - практической конференции - Новороссийск. 2008. - С. 89 - 90.

19. Климов А.Е., Иванов В.А., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Черепанова О.Н. Бархударов A.A. Хирургическая тактика при объемных образованиях головки ПЖ. // Новые медицинские технологии, применяемые в медицинской практике: Сборник материалов IV Межрегиональной научно - практической конференции - Новороссийск. 2008. - С. 87 - 89.

Бархударов Александр Алексеевич (Россия) Результаты хирургического и эндоскопического лечения больных хроническим панкреатитом

В диссертации представлен сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического, с использованием продольной панкреатикоэнтеросто-мии, панкреатодуоденальной резекции, резекции головки поджелудочной железы, и эндоскопического лечения больных хроническим головчатым панкреатитом. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов этих методов лечения с использованием методики оценки качества жизни SF-36. На основе проведенного сравнительно анализа отдаленных результатов резекция головки поджелудочной железы при лечении больных с хроническим головчатым панкреатитом выбрана как оптимальный способ лечения данного заболевания.

Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов эндоскопического и хирургического дренирования главного панкреатического протока при лечении больных с хроническим калькулезным панкреатитом. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов этих методов лечения с использованием методики оценки качества жизни SF-Зб.На основе проведенного сравнительно анализа отдаленных результатов лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом эндоскопическая литоэкстракция, протезирование главного панкреатического протока выбраны как оптимальный способ лечения данного заболевания.

Barkhudarov Alexander (Russia) Comparative Evaluation of Surgical and Endoscopic Methods in Treatment of Patients with Chronic Pancreatitis

This thesis presents a comparative evaluation of the effectiveness of chronic pancreatitis patients' treatment by the surgical and endoscopic methods. The surgical methods included longitudinal pancreatic-enteric stoma, pancreatic - duodenal resections, resections of the head of pancrcas, and endoscopic treatment of patients with chronic pancreatic head located pancreatitis. The distant effects of these methods were evaluated with the use of the SF- 36 Life Quality Estimation Scale. Based on the above mentioned evaluation results, the pancreatic head resection in patients with chronic pancreatic head located pancreatitis was suggested as the as the method of choice in treatment of these patients

The effects of the main pancreatic duct endoscopic and surgical drainage in the treatment of patients with chronic calculous pancreatitis were comparatively evaluated with the use of the same SF - 36 Life Quality Estimation Scale. Based on the above mentioned evaluation of the distant results, the endoscopic lythoextraction and prosthetics of main pancreatic duct were suggested as the most effective method in the treatment of patients with chronic calculous pancreatitis.

Подписано в печать: 21.01.2010

Заказ № 3234 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Хирургическое и эндоскопическое лечение больных хроническим панкреатитом (ХП), сравнительная оценка результатов по-прежнему являются актуальной задачей. Это обусловлено ростом заболеваемости ХП, ежегодно в мире выявляется от 1,6 до 23 случаев ХП на 100 тыс. населения [A.A. Шалимов, 2000; И.М. Буриев, 2003; М.В. Данилов, 2004]. Частота хронического панкреатита среди населения различных стран варьирует от 0,2 до 0,7%. Средний возраст пациентов, у которых установлен этот диагноз, снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, ежегодно выявляется 8,2 новых случаев на 100000 населения [R.M. Mitchell, M.F. Byrne, 2003]. В Северной Америке ХП является причиной 122 тысяч обращений к врачу и 5 6 тысяч госпитализаций в год. Частота ХП в странах Западной и Восточной Европы равна примерно 4,9%о [M.L. Steer 1995; H. Worning 1995; W.T. Knoefel 2003] В России распространенность хронического панкреатита среди взрослых -27-50 случаев на 100000 населения.

При установленном диагнозе около 40% пациентов с ХП нуждаются в оперативном лечении из-за неэффективности консервативной терапии [P.A. Алибешв, 2003; Е.Е. Ачкасов, 2003; Е.М. Благитко, 2003; H. Beger, M. Buchler, 1999]. Наиболее часто нуждаются в оперативном лечении больные с головчатой и калькулезной формой ХП, развившимися осложнениями, такими как не купируемый болевой синдром, механическая желтуха, дуоденальная непроходимость [Д.М. Красильников, 2000; Е.М. Благитко, 2003;, C.B. Михайлусов, Ю.А. Нестеренко, 2003; О.Г Скипенко, 2003; М.В. Данилов, 2004; В.И. Оноприев, 2004; M.J. Di Magno, 2003; W.T. Knoefel, 2003].

Традиционно хирургическое лечение ХП состояло из дренирующих процедур, резекционных операций, комбинированных вмешательств декомпрессия и резекция [A.A. Мовчун, А.Д. Тимошин, 1993; М.В. Данилов, 2003].

Основными видами оперативного лечения при головчатом ХП можно считать резекцию головки поджелудочной железы или панкреатодуоденаль-ную резекцию [И.М. Буриев, В.А. Вишневский, М.В. Данилов, 2003; Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, 2003; В.А. Кубышкин, И.А. Козлов, 2003; Н. Beger, M. Buchler, 1999] Немецкие авторы [H.G. Beger, M. Buchler, С. Bloechle], активно пропагандирующие резекционное лечение ХП последние 10 лет, считают, что примерно у 30% пациентов данной группы развивается воспалительное увеличение размера головки ПЖ с последующей обструкцией главного панкреатического протока, желчного протока и двенадцатиперстной кишки. В* таких случаях ПДР применялась как операция выбора на протяжении нескольких десятилетий. Но, несмотря на многолетний опыт применения, данная методика приводит к высокой послеоперационной мор-бидности, и к развитию сахарного диабета с 20% до операции к 60% после операции [С.Р. Morrison, 2002; D. Moraitis, 2003; R.C. Russell, 2003; Y.M. Yang, 2005]

Традиционно при лечении хронического калькулезного панкреатита выполнялись различные модификации дренирующих операций [Duval, Puestow, Partington - Rochelle]. Эти виды операций активно применяются и в настоящее время [М.В. Данилов, В.Д. Федоров, 1995; C.B. Майстренко, 2003], наряду с этим получила распространение эндоскопическая литоэкс-тракция и дренирование панкреатического протока как альтернатива пан-креатикоэнтеростомии [H.H. Велигодский, 2003; А.И. Лобаков, А.М. Сав-вов, 2003; ПЯ. Сандаков, М.И. Дьяченков, В.А. Самарцев, 2003; М. Cremer, 2004]. Ряд исследователей считают, что с помощью эндоскопии можно получить те же результаты что и при хирургической декомпрессии главного панкреатического протока, но с меньшей долей вероятных осложнений и летальности [К. Huibregtse, 1994; R.A. Kozarek, 1996; S. Sherman, 1996; M. J. Farnbacher, 2005], другие отмечают высокий риск и ряд часто встречающихся осложнений связанных с эндоскопическим стентированием: миграция эндопротеза; формирование абсцессов и инфицирование псевдокист [М.Т. Smith, 1996; S. Zaidi, 1996].

Отмечается недостаточное количество сравнительных исследований эндоскопических и хирургических методик лечения ХП. [H.H. Велигодский, 2003; К. Huibregtse, 1994; R.A. Kozarek, 1996; S. Sherman, 1996; MJ. Farnbacher, 2005].

Разнообразие методов хирургического и эндоскопического лечения ХП, разноречивые данные публикуемых работ, отсутствие сравнительной оценки, обусловливают необходимость тщательного изучения непосредственных и отдаленных результатов наиболее перспективных видов операций, применяющихся при данном заболевании.

Цель исследования

Выбрать оптимальный способ оперативного лечения больных хроническим головчатым и калькулезным панкреатитом на основе оценки непосредственных и отдаленных результатов.

Задачи исследования

1. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты различных способов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым панкреатитом.

2. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты различных способов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом.

3. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым панкреатитом.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных и. отдаленных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом.

5. Определить оптимальный метод лечения больных с хроническим головчатым и калькулезным панкреатитом.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического, с использованием продольной панкреатикоэнтеростомии, пан-креатодуоденальной резекции, резекции головки поджелудочной железы, и эндоскопического лечения больных хроническим головчатым панкреатитом. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов этих методов лечения с использованием методики оценки качества жизни БР-Зб.

На основе проведенного сравнительно анализа отдаленных результатов резекция головки поджелудочной железы при лечении больных с хроническим головчатым панкреатитом выбрана как оптимальный способ лечения данного заболевания.

Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов эндоскопического и хирургического дренирования главного панкреатического протока при лечении больных с хроническим калькулезным панкреатитом. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов этих методов лечения с использованием методики оценки качества жизни ЗБ-Зб.

На основе проведенного сравнительно анализа отдаленных результатов лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом эндоскопическая литозкстракция, протезирование главного панкреатического протока выбраны как оптимальный способ лечения данного заболевания.

Практическая значимость

Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических клиник, занимающихся лечением больных хроническим панкреатитом. Выполнение резекции головки поджелудочной железы при лечении хронического головчатого панкреатита позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, уровень летальности и улучшить показатели качества жизни по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией. При наличии у больных механической желтухи первым этапом перед резекцией головки поджелудочной железы должно выполняться эндоскопическое дренирование желчных протоков. Применение литоэкстракции и эндоскопического дренирования главного панкреатического протока в лечении хронического калькулезного панкреатита минимизирует инвазивность, улучшает показатели качества жизни, а также значительно сокращает срок стационарного лечения пациентов.

Внедрение в практику

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64. Результаты работы используются в преподавании факультетской хирургии студентам 4-го курса Российского университета дружбы народов. Результаты исследования включены в программу по хирургии на факультете повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполнение панкреатодуоденальной резекции при лечении хронического головчатого панкреатита, по сравнению с резекцией головки поджелудочной железы, сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений и худшими показателями качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

2. При хирургическом лечении больных хроническим головчатым панкреатитом оптимальным методом является резекция головки поджелудочной железы.

3. По сравнению с продольной панкреатикоэнтеростомией литоэкстракция и эндопротезирование главного панкреатического протока достоверно, уменьшают осложнения, летальность, сокращают срок стационарного лечения больных и улучшают показатели качества их жизни в отдаленном периоде.

4. Методом выбора для декомпрессии главного панкреатического протока при хроническом калькулезном панкреатите является литоэкстракция и эндоскопическое протезирование протока, которое является наиболее эффективным способом лечения данной формы заболевания. Традиционные дренирующие операции показаны только при неэффективности эндоскопического лечения.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены: на первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии- проблемы визуализации», Москва 2006; на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения», РУДН, Москва 2007, 2008, 2009 гг.; Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России», Тверь 2008; конференции хирургов-гепатолошв России и стан СНГ, Казань 2008 год; на III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва 2009 год.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и сотрудников городской клинической больницы № 64.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 60 отечественных и 255 зарубежных источников. Диссертация содержит 29 таблиц, иллюстрирована 14 диаграммами и 54 рисунками.

выводы

1. Эндоскопические транспапилярные вмешательства у больных с хроническим псевдотуморозным панкреатитом должны быть использованы как первый этап перед хирургическим вмешательством, и могут быть окончательным методом лечения в случаях выраженной сопутствующей патологии и при отказе больных от операции. Эндоскопические операции характеризуются отсутствием осложнений, но требуют смены эндопротезов 4 — 5 раз в год.

2. Панкреатодуоденальная резекция при лечении хронического головчатого панкреатита сопровождается увеличением пребывания больных в стационаре (36,7±11,1 койко-дня), большим количеством послеоперационных осложнений, до 60% и уровнем летальности до 20%. Резекция головки поджелудочной железы у пациентов с хроническим головчатым панкреатитом характеризуется практически полным отсутствием осложнений и летальности.

3. Показатели качества жизни после панкреатодуоденальной резекции и эндоскопического протезирования желчного и главного панкреатического протоков как окончательном методе лечения хронического голвчатого панкреатита по физическому и психологическому компоненту ниже, чем после резекции головки поджелудочной железы. Поэтому резекция головки поджелудочной железы является предпочтительной при выборе метода оперативного лечения.

4. Выполнимое эндоскопическое протезирование главного панкреатического протока по сравнению с продольной панкреатикоэнтеростомией при лечении хронического калькулезного панкреатита позволяет снизить количество послеоперационных осложнений с 55,5% до 0%, летальных исходов с

11,1% до 0%, и достоверно снижает среднее время пребывания пациентов в стационаре с 32,5 до 7 дней.

5. При хроническом калькулезном панкреатите вирсунготомия, литоэкс-тракция, эндопротезирование главного панкреатического протока улучшают показатели качества жизни по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами и могут служить методом оперативного лечения при этой форме заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хроническом головчатом панкреатите оптимальной операцией является резекция головки поджелудочной железы.

2. Первым этапом перед резекцией головки под же луд оч ной железы должны выполняться транспапиллярные эндоскопические вмешательства.

3. Как окончательный метод лечения хронического головчатого панкреатита транспапиллярные эндоскопические вмешательства должны выполняться только в случаях выраженной сопутствующей патологии и при отказе больных от операции.

4. При лечении больных с хроническим калькулезным панкреатитом оптимальным методом лечения являеться литоэкстракция из главного панкреатического протока и его эндопротезирование.

5. При неэффективности литоэкстракции и эндоскопического протезирования главного панкреатического протока должна выполняться хирургическая операция, панкреатикоэнтероанастомоз.