Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Реваскуляризация толстокишечных трансплантатов

Напровесерукописи

Кожушко Михаил Анатольевич

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗ РФ, ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА - АКАДЕМИК РАМН Ю.С. СИДОРЕНКО

Научный руководитель: - член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Касаткин

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Е.Д. Чирвина

- доктор медицинских наук, профессор И.И. Кательницкий

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится 2004 г. в ^ часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост заболеваемости раком толстой кишки (Чиссов В.И. и соавт., 2002; Уханов А.П. и соавт., 2004).

В настоящее время у больных раком прямой кишки нет альтернативы хирургическим методам лечения. Лучевая и химиотерапия, лазерное воздействие являются лишь вспомогательными в комбинированном и комплексном лечении ко-лоректального рака.

На протяжении последних 30 лет структура операций при раке прямой кишки претерпела существенные изменения, что выразилось в уменьшении удельного веса радикальных операций с созданием противоестественного ануса (экстирпация прямой кишки) по отношению к сфинктеросохраняющим операциям. Ценность сфинктеросохраняющих операций состоит в радикализме, сочетающимся с возможностью обеспечения больному вполне удовлетворительной функции замыка-тельного аппарата прямой кишки путем низведения проксимального ее отрезка (Оноприев В.И. и соавт., 2001,2002; Соловьев В.И. и соавт., 2004).

Однако до настоящего времени должного распространения брюшно-анальная резекция не получила и составляет относительно других вмешательств при раке прямой кишки 13-36 %. При этом в оптимальных для брюшно-анальной резекции пределах опухоли располагаются в 46-64%. Существует несколько причин препятствующих широкому применению брюшно-анальной резекции и заставляющих прибегать вместо нее к брюшно-промежностной экстирпации с созданием противоестественного заднего прохода. Первая причина этому - поздняя диагностика и запущенность опухолевого процесса. Вторая, более частая, неуверенность хирурга в возможности сохранить адекватное кровоснабжение низводимой кишки и опасность ее некроза (Брискин Г.М. и соавт., 2001, 2003; Пророков В.В. и соавт., 2004).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ!

риг пилтсап I

В настоящее время пути уменьшения частоты осложнений связанных с развитием некроза толстокишечного трансплантата видятся в создании новых способов его реваскуляризации.

В рамках этого направления возникает необходимость в выборе сосудистого анастомоза с учетом индивидуальных особенностей анатомии сосудов органов малого таза у данного конкретного пациента.

Цель исследования

Улучшение непосредственных результатов радикального хирургического лечения больных раком прямой кишки путем совершенствования методов рева-скуляризации толстокишечного трансплантата с учетом анатомических особенностей кровоснабжения органов малого таза и передней брюшной стенки.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач

1. Исследовать результаты лечения больных раком прямой кишки которым были

выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки с низведением сигмовидной на материале торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского института за период с 1992 по 2003 гг.

2. Разработать способ определения дефицита кровоснабжения толстокишечного трансплантата.

3. Разработать способ улучшения микроциркуляции в толстокишечном трансплантате при брюшно-анальной резекции с низведением сигмовидной кишки.

4. Изучить возможности ангиографии и допплерографии для контроля за состоянием артериального анастомоза толстокишечного трансплантата при брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной в интраопераци-онном и раннем послеоперационном периодах.

Научная новизна работы

Впервые разработан и применен в клинике способ интраоперационного определения жизнеспособности трансплантата при натяжении кровоснабжающих его сосудов (решение о выдаче патента на изобретение № 2002132614/14 "Способ оп-

ределения жизнеспособности трансплантата при натяжении кровоснабжающих его сосудов" от 21.01.2004 г.).

Впервые разработан и применен в клинике способ, улучшающий артериальный и венозный кровоток в толстокишечном трансплантате при брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением (подана заявка на предполагаемое изобретение № 2003103299/14 (003529) "Способ лечения рака прямой кишки". Приоритетная справка от 05.02.2003 г.). Доказана целесообразность использования в клинической практике рентгено- и допплерографии для оценки состояния низводимого толстокишечного трансплантата при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки.

Практическая значимость работы

Применение в клинике способа интраоперационного определения жизнеспособности трансплантата при натяжении кровоснабжающих его сосудов позволяет быстро и точно оценить состояние локального кровотока в стенке низводимой сигмовидной кишки при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки.

Предложенный способ, улучшающий артериальный и венозный кровоток в низводимом толстокишечном трансплантате при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки путем его реваскуляризации, обеспечивает профилактику гнойно-септических осложнений связанных с развитием некроза толстокишечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде, а также расширяет показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций. Комплекс рентгенографических и допплерографических методик позволяет достоверно оценить гемоцир-куляцию в толстокишечном трансплантате как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При нарушении микроциркуляции в толстокишечном трансплантатемето-дики наложения артериального и венозного шунтов позволяют выполнить брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной во всех случаях.

б

2. Использование методики определения жизнеспособности трансплантата с последующим формированием артериального или венозного шунтов при нарушении его микроциркуляции снижает число гнойно-септических осложнений при низведении сигмовидной кишки.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 10 июня 2004 г.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 4 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 128 отечественных и 86 зарубежных источников. Работа содержит 17 таблиц и 24 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В основе работы лежит анализ клинического материала 225 больных злокачественными опухолями прямой кишки, которые лечились стационарно в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте в период с 1992 по 2003 гт. Всем больным выполнены радикальные оперативные вмешательства.

При проведении анализа непосредственных результатов хирургического лечения 144 больных с данной патологией, пролеченных в период с 1992 по 1999 гг., на основании- ретроспективной оценки и изучения историй болезни, протоколов операций, было отмечено наличие недостаточности кровоснабжения низводимой сигмовидной кишки при выполнении брюшно-анальной резекции в 30

сигмовидной кишки при выполнении брюшно-анальной резекции в 30 (21 %) случаях, при этом в большинстве из них отмечались различные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Особенности кровоснабжения сигмовидной кишки (рассыпной тип строения брыжеечных артерий и разобщенный тип ветвления брыжеечных вен, врожденное отсутствие краевого сосуда, интраоперационная травма краевого сосуда), определяющие наличие дефицита кровоснабжения низводимого толстокишечного трансплантата, позволили объединить 30 больных в контрольную группу, оперированных в период с 1992 по ноябрь 1999 года, которым с целью радикального лечения рака прямой кишки выполнялись стандартные оперативные.вмешательства без выполнения методик реваскуляризации.

Возраст пациентов контрольной группы колебался от 43 до 82 лет, в среднем составив 62 года. Опухоль локализовалась в ректосигмоидном отделе прямой кишки у 2 (6,7%), в верхнеампулярном отделе прямой кишке у 13 (43,3%) пациентов, в среднеампулярном отделе прямой кишки 15 (50%) больных.

В удаленных препаратах была выявлена, при гистологическом исследовании, аденокарцинома различной степени дифференцировки. Распределение больных по стадиям заболевания проводилось согласно классификации Международного противоракового союза (5-ое издание) по данным интраоперационной ревизии и результатам гистологического исследования удаленного препарата (табл. 1).

Из 81 пациентов, радикально оперированных в период с 1999 по 2003 гг. получение интраоперационной оценки- жизнеспособности толстокишечного трансплантата методом водородного клиренса в пользу наличия дефицита кровоснабжения низводимого толстокишечного трансплантата в 22 наблюдениях (27 %) позволило выполнить брюшно-анальную резекцию с реваскуляризацией низводимой сигмовидной кишки по разработанной в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательском онкологическом институте оригинальной методике.

Таблица 1

Распространенность опухоли прямой кишки в контрольной группе пациентов (по системе TNM)

Стадия там Количество больных

Абс. ч. %

Стадия II ТзЬГоМо 10 33,3

ТчИоМо 6 20

Стадия III ТзИ.Мо 8 26,7

Т4Ы,М0 2 6,7

Т3Ы2М0 4 13,3

Эти больные составили основную группу клинических наблюдений. Возраст пациентов основной группы колебался от 41 до 81 лет, в среднем составив 61 год. Опухоль локализовалась в ректосигмоидном отделе прямой кишки у 3 (13,6%), в верхнеампулярном отделе прямой кишке у 8 (36,4%) пациентов, в среднеампуляр-ном отделе прямой кишки 11 (50%) больных.

При гистологическом исследовании опухоль прямой кишки во всех случаях была представлена аденокарциномой. Распределение больных по стадиям заболевания проводилось согласно классификации Международного противоракового союза (5-ое издание) по данным интраоперационной ревизии и результатам гистологического исследования удаленного препарата (табл. 2).

Таблица 2

Распространенность опухоли ободочной кишки в основной группе пациентов (по системе TNM)_

Стадия там Количество больных

Абс. ч. %

Стадия II Т,ЫоМо 8 36,4

Т4К„М0 6 27,3

Т,Ы,М0 6 27,3

Стадия III 1 4,5

ТММо 1 4.5

В работе были использованы следующие ультразвуковые методики: цветовое допплеровское картирование, импульсноволновой и энергетический допплер. Цве-

товое допплеровское картирование и импульсноволновой допплер зарекомендовали себя как достаточно информативные методики, применяемые для исследования висцерального кровотока. Также в работе было дополнительно предпринято энергетическое допплеровское исследование. Принцип энергетического допплера основан не на частотном сдвиге, а на амплитуде кодируемого сигнала, т.е. плотности эритроцитов в заданном объеме. Данная методика не зависит от угла инсонации.

Недостатком энергетического допплера является отсутствие информации о направлении кровотока. Сочетание всех трех ультразвуковых методик, предпринятое в работе, позволило максимально расширить информацию о функциональном состоянии сосудистых анастомозов.

Основная масса исследований проведена с использованием ультразвукового сканера HPI-1500, ATL, USA с широкополосным мультичастотным датчиком L 12-5, конвексных датчиков с частотой от 2,5 до 5,0 МГц.

При нечеткости визуализации просвета сосуда или при подозрении на наличие небольших гипоэхогенных внутрисосудистых тромбов использовали режим нативной тканевой гармоники. Этот режим снижал уровень помех, связанных с ослаблением ультразвукового сигнала, повышал контрастность.

Для уточнения пространственной геометрии сосудов проводили сканирование в плоскости, перпендикулярной анатомическому ходу сосуда. При поперечном сканировании определяли взаиморасположение сосудов, их диаметр, толщину и плотность стенок, состояние периваскулярных тканей.

При выполнении работы использовались ангиографические методы диагностики. Визуализация абдоминальных сосудов достигалась путем болюсной внут-риартериальной инфузии концентрированных водорастворимых контрастных препаратов (Омнипак, Верографин). Количество и скорость вводимого контрастного препарата контролировались автоматическим шприцем инъектором. Рентгенограммы выполнялись на мобильном рентгенангиографе Philips BV Pulsera с С-дугой со скоростью 2 сн/сек. Для катетеризации артерий использовались рентге-ноконтрастные сосудистые трубки, катетеры и проводники фирмы "Cook".

Выполнение общей абдоминальной аортографии проводилось с использованием трубок и катетеров с кольцеобразно сформированным концом.

Селективная и суперселективная ангиография висцеральных артерий во внеоперационном периоде выполнялась катетерами с концом, сформированным в виде крючка с разной степенью изгиба. В операционной ране артерия фиксировалась лигатурами и пунктировалась иглой Сельдингера, через которую вводился проводник и затем катетер, через который производилась внутриартериальная ин-фузия контрастного препарата шприцем-инъектором с дистанционным режимом съемки. Количество контрастного препарата, вводимого в аорту, обычно составляло 40-60 мл со скоростью введения 20-25 мл/сек. Для селективной артериогра-фии требовалось 20 мл контрастного вещества, которое инъецировалось в сосуд со скоростью 10-15 мл/сек.

Интраоперационная артериография выполнялась с помощью катетеров с выпрямленным концом.

На этапе низведения толстокишечного трансплантата регистрировали кишечный кровоток в терминальной части, низводимой сигмовидной кишки и на участке, удаленном от зоны низведения. Локальный кровоток кишечной стенки определяли методом полярографического определения рН2 при электрохимической генерации Н2 непосредственно в ткань (Демченко И. Т., 1981). С этой целью использовали контактный трехканальный электродный блок. Электродный блок состоял из трех проволочных платиновых электродов: в центре располагали генерирующий электрод диаметром 400 мкм, а на расстоянии 200 мкм - два измерительных электрода диаметром 100 мкм. Индифферентный электрод для генерирующей цепи в виде платиновой проволоки и один индифферентный электрод для двух измерительных цепей в виде хлорсеребряной пластины (размер 0,5x1 см) крепили на кожу. Электроды блока были тупо заточены для предотвращения капиллярных кровотечений и покрыты стеклянной изоляцией кроме свободных кончиков.

Пружинный механизм опускания блока на стенку кишки предотвращал давление, но обеспечивал плотную фиксацию блока к ткани. Электроды присоединя-

ли к входу полярографа «Физиоблок-1», а затем с помощью усилителя биосигналы усиливались и подавались на аналогово-цифровой преобразователь и персональный компьютер. Указанный способ лег в основу заявки на изобретение "Способ определения жизнеспособности трансплантата при натяжении кровоснабжающих его сосудов".

Результаты исследования

Формирование толстокишечного трансплантата при операциях брюшно-анальная резекция прямой кишки сопровождается пересечением нижнебрыжеечной артерии и вены. Это обстоятельство сказывается на артериальном кровоснабжении низводимой сигмовидной кишки и венозном оттоке крови от нее. Так, после пересечения нижне-брыжеечной артерии и вены, интенсивность кровоснабжения сигмовидной кишки снижается наряду с ухудшением проточной и емкостной функцией вен. В этом направлении целесообразным видится при выполнении этапа низведения сигмовидной кишки наложение сосудистых анастомозов "конец в конец" между устьем нижней брыжеечной артерии и подвздошно-ободочной артерией, конечным отделом нижней брыжеечной вены и подвздошно-ободочной веной.

Всем больным основной группы выполнялась операция в объеме брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной. Во время выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки, определялась жизнеспособность толстокишечного трансплантата методом водородного клиренса. Данная методика осуществлялась следующим образом - выполняли брюшно-анальную резекцию прямой кишки. Выкраивали толстокишечный трансплантат. На следующем этапе регистрировали кишечный кровоток в терминальной части, низводимой сигмовидной кишки и на участке, удаленном от зоны низведения. Локальный кровоток кишечной стенки определяли методом полярографического определения рН2 при электрохимической генерации Н2 непосредственно в ткань. Метаболическую реактивность кишечных микрососудов и способность их к адаптации к тканевой ишемии изучали по показателям теста с реактивной постокклюзионной гиперемией.

Вызывали острую 90-секундную ишемию 10-сантиметрового участка трансплантата в зоне максимального натяжения брыжейки и 10-сантиметрового участка кишки с удовлетворительным кровоснабжением путем пережатия сосудистыми зажимами краевых сосудов. После снятия зажимов регистрировали локальный кишечный кровоток на избранном участке трансплантата методом водородного клиренса при непрерывной электрохимической генерации молекулярного водорода в ткань в течение 10 минут. В случае отличия показателей постокклюзионного прироста кровотока и времени возвращения кровотока к исходному уровню более чем в два раза предполагали развитие расстройств микроциркуляции.

В двенадцати случаях был отмечен дефицит артериального кровоснабжения низводимого толстокишечного трансплантата. В связи, с этим был наложен сосудистый анастомоз между подвздошно-ободочной артерией и нижней брыжеечной артерией.

Пересекали и перевязывали подвздошно-ободочную артерию, добиваясь максимальной длины артерии, полученную сосудистую ножку поворачивали вокруг оси позвоночника справа налево. Накладывали сосудистый анастомоз "конец в конец" между устьем нижней брыжеечной артерии и подвздошно-ободочной артерией (рис.1), используя увеличительную технику.

Линия сосудистого ан

Рис. 1. Сосудистый анастомоз между нижней брыжеечной артерией и подвздошно-ободочной артерией.

Эффективность выполненного межсосудистого анастомоза ангиографически оценивалась с помощью интраоперационной селективной и суперселективной вазо-графией. Основными ангиографическими критериями адекватного кровотока являются сопряженность диаметров анастомозируемых сосудов, полная проходимость их соустья, визуально определяемая на рентгеновском мониторе пульсация на всем протяжении, хорошее контрастирование мельчайших артериальных разветвлений.

Интенсивность кровоснабжения низводимой сигмовидной кишки снижается наряду с ухудшением проточной и емкостной функцией вен. В результате складывается несоответствие между объемом крови и емкостью сосудистого русла, что ведет к повышению венозного давления и развитию стаза в венозных сосудах. В шести случаях было установлено, что имелся риск развития некроза низводимой сигмовидной кишки вследствие венозной гипертензии. В связи с недостаточностью венозного оттока от трансплантата был наложен сосудистый анастомоз между подвздошно-ободочной веной и устьем нижней брыжеечной вены.

Пересекали и перевязывали подвздошно-ободочную вену, полученную сосудистую ножку поворачивали вокруг оси позвоночника справа налево. Накладывали сосудистый анастомоз "конец в конец" между конечным отделом нижней брыжеечной вены и подвздошно-ободочной веной, используя увеличительную технику (рис. 2).

Линия сосудистого анастомоза

Рис.2. Сосудистый анастомоз между нижней брыжеечной вены и подвздошно-ободочной веной.

Изучение венозных сосудов осуществлялось путем получения "возвратной венографии" с помощью выполнения отсроченных ангиограмм, на которых контрастирование венозных сосудов появлялось после артериальной и капиллярной фаз на заключительном этапе артериографии.

Отсутствие веностаза и хорошее контрастирование отводящих сосудов служило показателем состоятельности межвенозных анастомозов.

Артериальная недостаточность и венозный стаз ведут к ишемическим и некротическим изменениям трансплантата и его нежизнеспособности. Сочетанное нарушение артериального притока и венозного оттока было отмечено у четырех пациентов. В этих случаях мобилизовали подвздошно-ободочную вену и артерию, которые пересекали ниже бифуркации, добиваясь максимальной длины артерии, полученную сосудистую ножку поворачивали вокруг оси позвоночника справа налево, накладывали два сосудистых анастомоза между устьем нижней брыжеечной артерии и подвздошно-ободочной артерией, конечным отделом нижней брыжеечной вены и подвздошно-ободочной веной, используя увеличительную технику.

Проходимость шунта в послеоперационном периоде у больных была подтверждена данными ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования. У больных после завершения формирования сосудистого артериального анастомоза оценивали направление, скорость потока и индексы резистентности и пульсации на пре- и постанастомотическом (периферическом) сегментах. Во всех случаях на уровне анастомоза не наблюдалось выраженного стенозирования сосуда, о чем свидетельствовал наблюдаемый ламинарный характер кровотока, отсутствие локальных ускорений потока крови, турбуленций с патологическим ускорением кровотока. После устранения послеоперационного отека шунта в периферическом и центральном сегментах на 5-е сутки после операции отмечалось значительное повышение кровотока (в 2-3 раза) на фоне повышения периферического сопротивления, т. е. восстанавливался "магистральный" кровоток в шунте.

У больных кровоток по венозному сосудистому шунту характеризовался определенным типом. Допплеровский спектр кровотока по подвздошно-ободочно-кишечной вене был трехфазным и зависел от фаз сердечного цикла и дыхания.

В ходе применения допплерографического мониторинга в результате применения дискриминантного метода статистики нами были отработаны критерии резидуальных стенозов, острых тромбозов или непроходимости артериальных сосудов в зоне анастомозирования, требующих хирургической ревизии:

• уровень максимальной систолической скорости более 45 см/сек в изолированном участке зоны реконструкции;

• градиент пиковой скорости между выходной зоной протеза и основным артериальным стволом более 20%;

• турбулентный поток в выходной зоне сосудистого протеза; уровень максимальной систолической скорости более 50 см/сек в любом сегменте артерии вблизи зоны реконструкции сосудов;

• остаточный поток (снижение средней линейной скорости потока и индекса пульсации более чем на 20% от исходных значений или отсутствие кровотока) в основном артериальном стволе;

• затрудненная перфузия (снижение средней линейной скорости кровотока более 20% при повышении индекса пульсации более 20% от исходных значений) или отсутствие кровотока в артерии.

Ультразвуковое исследование артериального и венозного шунтов у больных убедительно демонстрирует, что адекватность и точность допплерографического исследования сосудов для своевременного обнаружения и коррекции осложнений операции, быстрое выполнение методики, безопасность, легкое воспроизведение, высокая информативность позволяют рассматривать ультразвуковое исследование сосудов в разработанном алгоритме как альтернативу интра- и послеоперационной • ангиографии для оценки реконструктивных сосудистых заболеваний.

Всем больным контрольной группы были выполнены радикальные оперативные вмешательства по стандартным методикам, принятым в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте. Учитывая опасность развития некроза толстокишечного трансплантата, 24 больным операция была огра-

ничена брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки с выведением противоестественного ануса в левой подвздошной области. Остальным больным выполнялась брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной.

Результаты лечения пациентов, которым была выполнена брюшно-анальная резекция, были неудовлетворительными. У 6 (20%) больных использование стандартных методик без реваскуляризации низводимой кишки, привело к развитию некроза трансплантата и, как следствие, грозных гнойно-септических осложнений.

Абсцесс малого таза развился у 3 (10%) из 30 пациентов контрольной группы. Разлитой перитонит, был отмечен в 2-х (7%) случаях. Ишемические изменения в трансплантате привели к мезентеральному тромбозу тонкого и толстого кишечника в 1-ом случае (3%).

Характер осложнений больных контрольной группы представлены в табл. 3.

Таблица 3

Характер осложнений в контрольной группе пациентов

Количество Смертность от

Характер осложнений осложнений осложнений

Абс. ч. % (абс. ч.)

Абсцесс малого таза 3 10 -

Разлитой перитонит 2 7 1

Мезентериальный тромбоз 1 3 1

ИТОГО: 6 2

Гнойно-септические осложнения - вследствие некроза ишемизированного трансплантата развивались к 3-4 суткам послеоперационного периода. Состояние больных ухудшалось, 5 пациентам по срочным хирургическим показаниям была выполнена релапаротомия.

В позднем послеоперационном периоде у 14 (47%) больных контрольной группы развивались рубцовые стриктуры анального жома. Основной причиной

этому служили циркуляторные некрозы слизистой в дистальном отрезке трансплантата, связанные с дефицитом его кровоснабжения. Анализ послеоперационных осложнений, развившихся в позднем послеоперационном периоде в основной группе, выявил рубцовые стриктуры анального жома у 3 пациентов (15,5 %), что в 3 раза достоверно (р<0,05) меньше по сравнению с контрольной группой.

В основной группе пациентов в раннем послеоперационном периоде достоверно (р<0,05) реже наблюдались осложнения связанные с некрозом толстокишечного трансплантата. У одного (4,5%) пациента развился мезентериальный тромбоз. Больному была выполнена резекция некротизированного участка тонкого кишечника

Таким образом при анализе осложнений развившихся в раннем послеоперационном периоде показал, что применение способа реваскуляризации толстокишечного трансплантата достоверно (р<0,05) снизило число гнойно-септических осложнений в 4 раза в основной группе по сравнению с контрольной.

На основании вышеизложенного, было высказано предположение, что использование методики регистрации локального кишечного кровотока на избранном участке трансплантата методом водородного клиренса позволяет достоверно интраоперационно определять жизнеспособность низводимого толстокишечного трансплантата, вовремя индивидуализируя характер оперативного вмешательства у данного конкретного больного. В случае нарушения микроциркуляции в толстокишечном трансплантате, возникающего в ходе выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки, необходимо выполнять методику наложения артериального и венозного шунтов, что позволяет произвести низведение сигмовидной кишки во всех случаях.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением в 20% случаев сопровождается развитием гнойно-септических осложнений связанных с недостаточностью микроциркуляции в толстокишечном трансплантате.

2. Метод оценки жизнеспособности трансплантата позволяет выявить при их наличии расстройства микроциркуляции во всех случаях.

3. Применение разработанного способа реваскуляризации толстокишечного трансплантата достоверно (р<0,05) снизило число гнойно-септических осложнений в 4 раза в основной группе по сравнению с контрольной. Некроз толстокишечного трансплантата не наблюдался ни в одном из случаев.

4. Применение разработанного способа реваскуляризации толстокишечного трансплантата достоверно (р<0,05) снизило число рубцовых стриктур анального жома в 3 раза в основной группе по сравнению с контрольной.

5. Применение разработанного способа реваскуляризации толстокишечного трансплантата позволило избежать выполнение калечащих операций - экстирпаций прямой кишки в основной группе пациентов, тогда как в контрольной группе эти операции выполнялись в 70% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении брюшно-анальных резекций прямой кишки с низведением сигмовидной, сопровождающихся нарушением венозного оттока либо артериального притока, а также при сочетанием нарушении микроциркуляции в толстокишечном трансплантате рекомендуется использовать методики артериального, венозного либо артериального и венозного шунтирования.

2. Для улучшения артериального притока к низводимому толстокишечному трансплантату целесообразно использовать подвздошно-ободочную артерию.

3. Для улучшения венозного оттока из низводимого толстокишечного трансплантата целесообразно использовать подвздошно-ободочную вену.

4. Использование метода определения жизнеспособности трансплантата обеспечивает возможность интраоперационно оценить состояние локального кишечного кровотока в толстокишечном трансплантате на этапе его низведения, что позволило снизить число гнойно- септических осложнений в раннем послеоперационном периоде после выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки.

5. При использовании разработанного нами способа определения жизнеспособности трансплантата в случае отличия показателей постокклюзионного прироста кровотока и времени возвращения кровотока к исходному уровню более чем в два раза следует ожидать развития расстройств микроциркуляции трансплантата в послеоперационном периоде.

6. Для объективной оценки проходимости сосудистых анастомозов целесообразно производить ангио- и допплерографические исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые концепции в онкологии: интеграция ангиохирургии в онкохирургию //В сб. тезисов III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. С. 95 (со-авт. Касаткин В.Ф., Геворкян ЮА, Кучер Д.В.).

2. Допплерографические критерии состояния сосудистых анастомозов после ан-гиохирургического вмешательства //В сб. тезисов III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. С. 369 (соавт. Касаткин В.Ф., Геворкян Ю.А., Максимов А.Ю., Максимова Н.А.).

3. Использование сосудистого анастомоза с целью реваскуляризации низведенной сигмовидной кишки в хирургии рака прямой кишки //В сб. «Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии». М., 2003. С. 395 (соавт. Касаткин В.Ф., Круглое СВ., Кит О.И., Саббах Я.З., Фоменко Ю.А.).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Способ определения жизнеспособности трансплантата при натяжении крово-снабжающих его сосудов. Решение патентной экспертизы №20023216/14(034506) от 21.01.2004г. (соавт. Касаткин В.Ф., Геворкян ЮА, Максимов А.Ю., Данильченко Р.В.).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 200. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19. тел. 47-34-88

- 1 465 8