Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластика пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки (клинико-анатомическое и экспериментальное исследование)

Актуальность проблемы:

На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных хирургов при реконструктивных операциях на пищеводе склоняется к использованию в качестве пластического материала изоперистальтической трубки, выкроенной из большой кривизны желудка (Аникин В.А. с соавт., 1996; Зубарев П.Н. с соавт., 1998; Черноусов А.Ф. с соавт., 2000; Мумладзе Р.Б. с соавт., 2000; Бакиров А.А., 2001). Операция считается наиболее прогрессивной и даёт хорошие результаты. Однако практика показывает, что в жизни нередки ситуации, когда желудок является нетрасплантабельным из-за поражения его агрессивными жидкостями, проведенной ранее резекции, грубо наложенной га-стростомы, или при наличии какого-либо заболевания. Кроме того, различные доброкачественные заболевания пищевода часто требуют более разнообразной тактики хирургического лечения (Черноусов А.Ф. с соавт., 2000).

Альтернативой желудку, в качестве пластического материала при реконструкциях пищевода, обычно служат тонкая или толстая кишка. Вариантом выбора в этом случае является левая половина ободочной кишки, который обладает даже некоторым преимуществом перед желудком при необходимости пластики высоких стриктур пищевода и глотки (Домрачеев С.А., 1995; Черноусов А.Ф. с соавт., 1998; Bilosi М. с соавт., 1999). Однако отдалённые функциональные результаты толстокишечной эзофагопластики на сосудистой ножке хуже, чем при пластике желудком (Бакиров А.А., 2000; Черноусов А.Ф. с соавт., 2000). Отмечается, что осложнения в виде недостаточности швов при пластике пищевода толстой кишкой встречаются в два раза чаще, чем при пластике тонкой кишкой или желудком (Черноусов А.Ф. с соавт., 1991; Carlson G.W. с соавт., 1994). Почти половина больных, перенёсших пластику пищевода фрагментами правой половины толстой кишки, нуждаются в хирургической реконструкции анастомоза из-за развивающейся стойкой механической дисфагии (Бакиров А.А., 2001). Предпочтение толстой кишке отдаётся лишь благодаря ёё большей, чем у тонкой кишки устойчивости к ишемии (Бакиров А.А., 2000).

Субтотальная и тотальная эзофагопластика тонкой кишкой на сосудистой ножке сейчас применяется в исключительных случаях, в основном из-за общепризнанных неблагоприятных особенностей её ангиоархитектоники, особенности которой, не позволяют обеспечить гарантированное кровоснабжение трансплантата на всём его протяжении. Помимо этого, хирурги часто имеют дело с проблемой несоответствия длины кишки длине брыжейки и её сосудов, которые значительно меньше. Выраженная извилистость петель тонкой кишки приводит к перегибу или провисанию трансплантата, что в последующем отрицательно сказывается на моторно-эвакуаторной функции искусственного пищевода (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987; Бакиров А.А., 2001).

Подобные негативные моменты существенно влияют на исход проводимых операций. Описано немало примеров, когда после классической пластики пищевода желудком, толстой или тонкой кишкой возникали ситуации, требующие повторной эзофагопластики (Carlson G.W.c соавт.,1994; Germain М.А. с соавт.,1994; Kinjo Т. с соавт.,1994). Так Z.Gerzic с соавторами (2001), анализируя операции по пластике пищевода, выполненные с 1964г по 1998г, указывают, что в 39,28% случаев имела место незавершенная эзофагопластика, потребовавшая повторных операций по восстановлению функции пищевода.

Необратимые нарушения микроциркуляции в трансплантате, используемом для замещения пищевода, по литературным данным встречаются до 12% при эзофагопластике левой половиной толстой кишки, до 23% - фрагментами правой половины толстой кишки, до 37% - при тонкокишечной пластике. Значительно меньше (до 5%), такие осложнения отмечаются при технически правильно сформированном желудочном трансплантате, но последний в качестве трансплантата удается использовать далеко не всегда (Жерлов Г.К. с соавт.,

1995; Мирошников Б.И. с соавт., 1995; Кролевец И.П. с соавт., 1996; Черно-усов А.Ф. с соавт., 1996; Бакиров А.А., 2001).

Больные с эзофагостомами и еюностомами после незавершённой эзофа-гопластики, по существу, являются глубокими инвалидами. Сложность повторной реконструктивной операции на пищеводе во много раз усугубляется образовавшимся дефицитом пластического материала.

Таким образом, несмотря на обилие различных методик, следует признать, что восстановительная хирургия пищевода нуждается в дальнейшем совершенствовании с целью обеспечения более широкого выбора возможностей для решения возникающих оперативно-технических задач.

Перспективным направлением восстановительной хирургии пищевода, особенно в условиях повторной реконструктивной операции, можно было бы считать метод пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки на микрососудистых анастомозах. Этому способствуют две причины. Во-первых, при выборе материала для реконструктивных операций на пищеводе многие авторы изначально отдавали предпочтение тонкой кишке, т.к. по своим пластическим качествам она превосходит не только толстую кишку, но и желудок; по целому ряду причин: а) является готовой физиологичной трубкой с диаметром, соответствующим пищеводу; б) отсутствует продольный ряд швов, который неизбежен на желудочном трансплантате; в) ткани тонкой кишки в наибольшей степени подобны тканям пищевода; г) стенка тонкой кишки гораздо тоньше и эластичнее желудочной; д) содержимое тонкой кишки обладает менее выраженным септическим эффектом по сравнению с толстой кишкой; е) практически нет недостатка в донорской ткани. Во-вторых метод пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки обладает неоспоримыми достоинствами: 1) операция наименее травматична изо всех существующих на сегодняшний день способов, т.к. выкраивание до 50 см тонкого кишечника с последующим наложением анастомоза «конец в конец» никак не сказывается на функции пищеварения; 2) сегментарная тонкокишечная вставка в пищевод позволяет максимально сохранить его анатомичность и систему антирефлюкс-ных жомов; 3) имеется возможность выполнения операции в один этап; 4) метод позволяет соблюдать общепринятые принципы онкологических операций; 5) операция обеспечивает не только хороший функциональный результат, но и удовлетворяет требования эстетики даже при подкожном проведении трансплантата.

Хирурги, использующие этот метод пластики пищевода, отмечают хорошие косметические и функциональные результаты операций, сопровождающиеся относительно низким процентом; неудач и осложнений. Однако пластика пищевода свободным сегментом тонкой кишки не получила широкого распространения из-за свойственных ей существенных недостатков.

Так, например, при реконструкции грудного отдела пищевода остро стоит вопрос поиска сосудов в реципиентной зоне, способных обеспечить адекватный кровоток в пересаженном трансплантате. В большей мере это обусловлено тем, что из-за особенностей анатомического строения брыжеечных сосудов их длина не позволяет использовать отдаленные источники питания без дополнительного применения аутовенозных вставок. Другой важной проблемой следует признать длительную аноксию, которой неизбежно подвергается тонкокишечный трансплантат во время операции. Это существенно влияет на его жизнеспособность, ограничивает хирурга во времени операции и создаёт дополнительный риск послеоперационных осложнений. Кроме того, в литературе нет единого мнения относительно показаний к применению метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки и не определена его роль в ряду других современных методов реконструктивных операций на пищеводе.

Необходимость решения этих проблем на пути к более широкому и успешному внедрению метода пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки и определяет актуальность представленной работы.

Цель исследования — определить место свободной тонкокишечной эзо-фагопластики в современной реконструктивно-восстановительной хирургии пищевода и рассмотреть возможности расширения показаний к ее применению на основе новых анатомо-физиологических подходов к реваскуляризации трансплантата.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективных клинико-статистических исследований оценить потребность в применении метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки в ряду других современных методов восстановительной хирургии пищевода.

2. Разработать топографо-анатомическую основу применения метода реконструкции пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки в грудном отделе с учетом особенностей хирургической анатомии сосудов донорской и реципиентной зон.

3. В эксперименте на животных изучить особенности регионарного кровообращения и жизнеспособность свободного тонкокишечного трансплантата в условиях полярного разобщения его артериальной и венозной ножек.

4. В экспериментах на трупах исследовать возможности одномоментного использования сосудов различных анатомических областей при реконструкции пищевода свободным тонкокишечным трансплантатом с полярно разобщенной сосудистой ножкой.

5. Исследовать возможность усовершенствования операционной техники реваскуляризации свободного тонкокишечного трансплантата с целью максимального сокращения времени его аноксии.

Научная новизна исследования.

На основе анализа клинического материала определено значение метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки в ряду современных методов реконструктивных операций на пищеводе.

Изучена и по-новому оценена хирургическая анатомия внутренних грудных сосудов, как основного источника кровоснабжения трансплантата при операции пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки. Установлены факторы, ограничивающие применение внутренних грудных сосудов для реваскуляризации тонкокишечного трансплантата в реципиентной зоне. Разработаны оригинальные оперативно-технические способы повышения эффективности использования внутренней грудной вены для такого рода операций (приоритет на изобретение №2002133289(035113) от 09.12.2002).

С новых позиций исследована хирургическая анатомия сосудов тонкой кишки, как донорской области при операции пластики пищевода ее свободным реваскуляризируемым сегментом. Выявлены закономерности, существенно влияющие на жизнеспособность свободного тонкокишечного трансплантата при переносе в реципиентную зону.

Разработана принципиально новая методика формирования тонкокишечного трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке для операции пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки, позволяющая для реваскуляризации трансплантата использовать артерии и вены значительно удаленные друг от друга (приоритет на изобретение № 2003109023(009454) от 31.03.2003). В эксперименте на собаках оценена жизнеспособность новой модели трансплантата и прослежена динамика сосудистой перестройки в условиях разобщения артериальной и венозной ножек.

На основе применения свободного тонкокишечного трансплантата с полярно разобщенной сосудистой ножкой предложено три вида восстановительных операций на пищеводе: 1) подкожная реконструкция пищевода в грудном отделе для соединения эзофаго- и еюно(гастро)стомы (приоритет на изобретение №2003109025(009456) от 31.03.2003); 2) сегментарная внутриплевральная пластика пищевода (приоритет на изобретение №2003109026(009457) отЗ 1.03.03.); 3) реваскуляризация модифицированного тонкокишечного трансплантата по Ру-Герцену-Юдину.

С использованием новой схемы кровоснабжения трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке разработана техника операции подкожной предгрудинной пластики пищевода с пошаговым перемещением тонкокишечного сегмента, позволяющая значительно сократить время его аноксии (приоритет на изобретение №2002119105/14(020013) от 15.07.2002).

Предложена новая модель апроксиматора - микрохирургического инструмента для сосудистых операций, отличающаяся от аналогичных существующих приспособлений возможностью более плавной регулировки расстояния между браншами зажимов.

Практическая ценность.

На основании ретроспективных клинико-статистических исследований определена потребность в применении метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки и обозначено его место в ряду других современных методов восстановительной хирургии пищевода.

Комплексные топографо-анатомические исследования донорской и ре-ципиентной зон, выполненные применительно к операции пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки, позволили выявить ряд факторов, отрицательно влияющих на жизнеспособность перемещенного трансплантата, и выработать меры по их нейтрализации.

Внедрение в клиническую практику нового способа формирования тонкокишечного трансплантата с полярно разобщенной сосудистой ножкой позволит улучшить его кровоснабжение за счет расширения возможности выбора оптимальных для реваскуляризации сосудов.

Способы реконструктивно-пластических операций на пищеводе, разработанные на основе метода полярного разобщения сосудистой ножки трансплантата, повысят надежность и дадут возможность значительно расширить показания к применению метода пластики пищевода свободным реваскуляри-зируемым сегментом тонкой кишки.

Применение метода пошагового перемещения свободного тонкокишечного трансплантата на разобщенной сосудистой ножке позволит сократить время его аноксии при операции предгрудинной реконструкции сегмента пищевода до промежутка времени необходимого для формирования всего одного тонкокишечного анастомоза, тем самым, значительно понизив повреждающее влияние ишемии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Метод пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки сохраняет свое практическое значение в ряду современных методов реконструктивных операций на пищеводе за счет уникальной возможности его применения в условиях жесткого дефицита пластического материала.

2. При операции пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки в грудном отделе внутренняя грудная вена не может служить гарантированным и достаточным путем оттока крови от трансплантата.

3. Применение метода полярного разобщения артериальной и венозной сосудистой ножки свободного тонкокишечного трансплантата позволяет осуществить реконструкцию грудного отдела пищевода протяженностью не менее 20 см. При этом появляется возможность использовать сосуды, удаленные друг от друга на расстояние до 30 см, что позволяет создать оптимальную схему кровоснабжения пересаженного трансплантата без применения аутове-нозных вставок и без травматичного препарирования крупных вен.

4. Применение трансплантата с полярно разобщенной сосудистой ножкой при подкожной пластике пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки в грудном отделе позволяет рассчитывать на повышение жизнеспособности трансплантата за счет возможности выбора оптимального пути оттока и сведения к минимуму времени его аноксии.

Апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, получен приоритет на 5 изобретений новых методов операций на пищеводе, оформлено 10 рационализаторских предложений. Материалы диссертации доложены на 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003).

Реализация работы:

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы клиники общей хирургии Российской Военно-медицинской академии, используются в учебной деятельности кафедры общей хирургии и кафедры оперативной хирургии ВМедА.

Объем и структура работы:

Текст диссертации изложен на 125 машинописных страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работу иллюстрируют 8 таблиц и 19 рисунков. Указатель литературы содержит 102 источника, из которых 62 отечественных и 40 зарубежных.

112 ВЫВОДЫ

1. Метод пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки сохраняет свое практическое значение в ряду современных методов реконструктивных операций на пищеводе за счет уникальной возможности применения его в условиях жесткого дефицита пластического материала.

2. Для операции пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки наиболее целесообразно использовать в качестве трансплантата начальный отдел тонкой кишки, питаемый II - VI кишечными артериями и дренируемый первыми тремя кишечными венами. При формировании свободного тонкокишечного трансплантата диаметр вены сосудистой ножки, обеспечивающей отток крови от любого сегмента тощей кишки, чаще всего превышает диаметр приносящей артерии. Сохранение этого соотношения при организации кровообращения трансплантата в реципиентной зоне является важнейшей составляющей в обеспечении его жизнеспособности.

3. Внутренняя грудная артерия, как основная артерия реципиентной зоны при сегментарной реконструкции грудного отдела пищевода, является анатомически стабильным сосудом и может быть использована для реваскуляризации свободного тонкокишечного трансплантата на протяжении от II до V межреберья, независимо от индивидуальных особенностей ее топографии. Внутренняя грудная вена, напротив, по своим анатомическим характеристикам даже в магистральном варианте, вероятнее всего, будет не в состоянии обеспечить адекватный отток крови от тонкокишечного трансплантата из-за выраженного несоответствия вене трансплантата и может быть использована только как вспомогательный сосуд.

4. Применение метода полярного разобщения артериальной и венозной составляющей сосудистой ножки свободного тонкокишечного трансплантата позволяет осуществить реконструкцию грудного отдела пищевода протяженностью не менее 20 см. При этом появляется шанс использовать сосуды, удаленные друг от друга на расстояние до 30 см, что дает возможность создать ленные друг от друга на расстояние до 30 см, что дает возможность создать оптимальную схему кровоснабжения пересаженного трансплантата без применения аутовенозных вставок и без травматичного препарирования крупных вен.

5. Существует возможность применения пошаговой пересадки свободного тонкокишечного трансплантата с разобщенной сосудистой ножкой, что позволяет уменьшить время его тотальной ишемии в пределах срока, необходимого для формирования всего одного микрососудистого анастомоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным показанием к применению метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки можно считать неоднократные реконструктивные операции, приведшие к истощению пластического материала.

2. При возникновении осложнений после реконструктивных операций на пищеводе, в первую очередь, следует применять консервативные методы лечения - бужирование, рассечение стриктуры, баллонную дилатацию. Если возникает необходимость замещения дефекта пищевода после иссечения стриктуры, то возможно успешное применение местной кожной пластики.

3. Наличие грубо наложенной гастростомы не является абсолютным противопоказанием использования желудка для эзофагопластики. Дефект большой кривизны желудка при выполнении операции по Denk-Turner-Mes следует стремиться компенсировать за счет его задней стенки.

4. При первичных реконструкциях пищевода трансплантатом, сформированным из тонкой кишки, во избежание осложнений целесообразно применять метод дополнительной реваскуляризации орального отрезка трансплантата в реципиентной зоне при помощи микрососудистых анастомозов.

5. Для формирования свободного тонкокишечного трансплантата на разобщенной сосудистой ножке анатомически обоснованно выделение начального отдела тонкой кишки, питаемого II-VI кишечными артериями и дренируемого первыми тремя кишечными венами, при условии сохранения непрерывности аркадных сосудов в этой зоне.

6. При организации кровообращения перемещенного свободного тонкокишечного трансплантата в реципиентной зоне следует стремиться к преобладанию диаметра пути венозного оттока над диаметром приносящей артерии.

7. Для реваскуляризации свободного сегмента тонкой кишки в грудном отделе наиболее целесообразно использовать внутреннюю грудную артерию и систему яремных вен.

8. Внутреннюю грудную вену нежелательно использовать в качестве единственного пути оттока крови от свободного тонкокишечного трансплантата. При ее вынужденном применении необходимо соблюдать следующие рекомендации:

- во-первых, внутреннюю грудную вену целесообразнее использовать на уровне третьего ребра и выше, т.е. выше уровня наиболее вероятного слияния ее ветвей в единый ствол;

- во-вторых, по возможности следует применять правую внутреннюю грудную вену, т.к. её диаметр закономерно больше, чем левой и вероятность магистрального варианта строения выше;

- в-третьих, имеет смысл употребить метод лигирования сосудистых ветвей внутренней грудной артерии и вены, что позволит создать анатомические условия магистрализации кровотока;

- в-четвёртых, тонкокишечный трансплантат выделять не на одной, а на двух сосудистых ножках и при возникновении угрозы венозной недостаточности создать дополнительный венозный отток в систему яремных вен через вену второй (проксимальной) сосудистой ножки.

9. Если во время операции по реконструкции грудного отдела пищевода свободным сегментом тонкой кишки возникнет необходимость расширения диапазона применимых в реципиентной зоне сосудов, то для достижения цели возможно использование метода формирования трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке.