Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение современной молодежи: перспективы и пути оптимизации

На правах рукописи

Савельева Ирина Сергеевна

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ СОВРЕМЕННОЙ МОЛОДЕЖИ: ПЕРСПЕКТИВЫ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ

14.00.01. -Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2004 год

Работа выполнена в ГУ Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук.

Научный консультант:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.И.Кулаков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

В.Н. Прилепская В.Е. Радзинский И. П. Каткова

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический Университет

Защита состоится "_"_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.053.01 при ГУ Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Н.А. Каретникова

Список сокращений

БФП - биофизический профиль плода

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВМС - внутриматочное средство/спираль

ВПГ - вирус простого герпеса

ЕМПС - естественные методы планирования семьи

ВЗРП - внутриутробная задержка развития плода

ИПБ - искусственное прерывание беременности

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

КТГ - кардиотокография

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МПК - маточно-плацентарное кровообращение

ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция

ООВ - объем околоплодных вод

ПС - планирование семьи

ПСП - показатель состояния плода

ССС - сердечно-сосудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПК - фетоплацентарное кровообращение

ФПС - фетоплацентарная система

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

ЦПС - центр планирования семьи

ЧСС - частота сердечных сокращений

Актуальность работы. Молодежь и подростки определены программами нашего государства как приоритетная группа при решении вопросов репродуктивного здоровья. Такое отношение, прежде всего, связано с тем, что молодые люди составляют значительную часть населения России - 19,6 млн. человек или 13,2% от численности населения страны (Госкомстат, 2001). Многие демографические проблемы (снижение рождаемости, высокий уровень материнской смертности и осложнений беременности и родов, распространенность бесплодия) определяются отношением к деторождению, особенностями контрацептивного и репродуктивного поведения молодежи (Бодрова В.В., 1997; Захаров СВ., 2000). Вместе с тем, данные о причинах, влияющих на репродуктивное поведение и репродуктивный выбор молодых женщин, немногочисленны. Недостаточно сведений о репродуктивном поведении, об источниках информации по вопросам контрацепции, эффективности этой информации. Практически не изучены причины предпочтения тех или иных методов контрацепции или отказа от них; мало данных о доступности и приемлемости различных методов контрацепции для молодежи.

Все более раннее начало сексуальной жизни при низком уровне соматического здоровья и недостаточной культуре населения в области планирования семьи обусловливает высокую распространенность абортов и ранние роды со всеми вытекающими отсюда последствиями (Брюхина Е.В., 1998; Гуркин ЮА, 1995). Если учесть, что в РФ доля абортов в структуре материнской смертности составляет 25 -28% (Радзинский В.Е., 1997; Гридчик А.Л., 2000), и индуцированным абортом завершается около 70% первых беременностей у 15-19- летних женщин (Гребешева И.И., 1998), то регуляция рождаемости с учетом факторов риска является неиспользованным резервом в сохранении жизни и здоровья матери и получении здорового потомства.

В течение последнего десятилетия наблюдается тенденция роста числа абортов у первобеременных, что представляет серьезную угрозу для дальнейшей репродуктивной функции женщины. По данным Минздрава РФ доля абортов у первобеременных составляла 7,8% в 1998 г., 8,2% - в 2000 г. - и 11,0% - в 2002 г. Особую тревогу вызывает тот факт, что в возрастной структуре абортов каждый 10-й (10,4%) выполненной аборт приходится на долю подростков (МЗ РФ, 2002). Широко распространены повторные аборты (т.е. повторное прерывание беременности в

течение одного календарного года); почти каждая третья молодая женщина после родов в течение ближайших 6 месяцев также прерывает беременность индуцированным абортом (Кулаков В.И., Николаева Е.И., Вихляева Е.М., 2000). Вместе с тем, более 2/3 российских девушек в возрасте до 20 лет не знают, куда можно обратиться за помощью в связи с нежелательной беременностью (Кротин П.Н., 1999). При относительной изученности медицинских аспектов аборта, остаются мало исследованными его социальные, гигиенические вопросы, отношение молодых женщин, перенесших искусственный аборт, к контрацепции.

Немногочисленные работы (Вихляева Е.М., 1998) показали, что число женщин, получающих грамотную информацию о возможных осложнениях после аборта, составляет не более 15%; в то время как частота повторных абортов в течение первого года достигает 16-35%. На фоне высокой частоты абортов отмечается и высокая частота осложнений (Сотникова Е.И., 1996). Такие осложнения индуцированного аборта как бесплодие, невынашивание, увеличение частоты преждевременных родов, слабости родовой деятельности и послеродовых кровотечений (Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С А, 1997; Покусаева В.И., 1998) выдвигают проблему предупреждения абортов в число важных аспектов демографической политики.

Анализ доступной литературы свидетельствует о том, что большая часть пациенток, прервавших первую беременность, в последующем желает иметь детей, и в течение первых двух лет после аборта повторная беременность наступает примерно у половины (Николаева Е.И., 2000). В связи с этим, изучение влияния искусственного аборта на течение последующей беременности и родов, а также на развитие плода и новорожденного представляет большой научный и практический интерес.

Существующая система здравоохранения и отношение медицинских работников к процедуре индуцированного аборта и реабилитации женщин после него не отвечают стандартам качества оказания услуг этой целевой группе. Об этом свидетельствуют низкая частота консультирования женщин после аборта (17,8%), отсутствие или крайне ограниченное число женщин, получающих рекомендацию о методах контрацепции перед выпиской из стационара (1,2%). В то же время опыт развитых служб планирования семьи подтверждает правильность тезиса о том, что оказание качественной медицинской помощи по вопросам планирования семьи снижает вероятность последующих нежелательных беременностей и абортов, а также

позволяет сохранить репродуктивное здоровье молодых женщин, перенесших эту процедуру.

Таким образом, существует необходимость углубленной оценки ситуации в области репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения молодежи, расширения использования методов контрацепции и разработки принципов профилактики аборта и реабилитации молодых женщин после искусственного прерывания первой беременности. Является актуальной и требует проведения дальнейших исследований и проблема влияния первого искусственного аборта на течение последующей беременности, родов, послеродового периода, а также развитие плода, новорожденного и ребенка первого года жизни.

Цель исследования. Сохранение репродуктивного здоровья молодежи и оптимизация их репродуктивного поведения путем разработки принципов профилактики нежелательной беременности и внедрения комплекса мероприятий, направленных на предупреждение осложнений абортов, последующих беременностей и родов, профилактику повторных абортов.

Задачи исследования

1. Изучить особенности репродуктивного поведения молодежи и выявить факторы, влияющие на его формирование.

2. Представить комплексную оценку состояния репродуктивного здоровья молодых женщин.

3. Выявить роль отдельных медико-биологических и социальных факторов риска по завершению первой беременности искусственным абортом и возникновению повторной нежелательной беременности.

4. Оценить влияние искусственного прерывания первой беременности на состояние репродуктивного здоровья молодых женщин; частоту и структуру осложнений после первого аборта; особенности течения последующей беременности и родов, перинатальные исходы.

5. Определить оптимальные методы контрацепции у молодых женщин, перенесших аборт, с учетом состояния их репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения.

6. Разработать и внедрить систему медико-организационных мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья, профилактику абортов и снижение частоты повторных абортов у молодых женщин с последующей оценкой ее эффективности.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка и уточнены особенности репродуктивного поведения современной молодежи и выявлены факторы, влияющие на его формирование. Анализ основных параметров репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения молодых женщин, перенесших прерывание первой беременности путем индуцированного аборта, позволил установить частоту и структуру осложнений после первого аборта и обосновать целесообразность применения контрацепции после аборта с учетом репродуктивного поведения и репродуктивного здоровья.

Установлена высокая частота осложнений после искусственного прерывания первой беременности у девушек-подростков (14,0%); структура осложнений представлена воспалительными заболеваниями репродуктивных органов (50,0%), неполным медицинским абортом (35,0%) и нарушениями менструального цикла (15,0%). В ходе выполнения работы получены новые данные о характере и особенностях последующей беременности и родов у женщин, прервавших первую беременность искусственным абортом. Анализ клинического течения гестации у повторнобеременных показал, что искусственный аборт в анамнезе при прочих равных условиях является тем фактором, который определяет или усугубляет патологическое течение беременности и родов у первородящих женщин. Установлен высокий риск развития угрозы прерывания (69,6%), поздних форм гестоза (18,9%), хронической плацентарной недостаточности (25,0%) и внутриутробной задержки развития плода (7,4%). Впервые изучено состояние детей первого года жизни у женщин, завершивших первую беременность искусственным абортом. Все результаты исследования позволили предложить комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на снижение частоты абортов и их профилактику.

Практическая значимость

Сформирована современная концепция репродуктивного поведения и впервые определены особенности состояния репродуктивного здоровья молодых женщин, завершающих первую беременность искусственным абортом. Обоснованы оптимальные методы контрацепции после прерывания первой беременности путем индуцированного аборта. На основании проведенных исследований женщины, завершившие первую беременность искусственным абортом, отнесены в группу риска по развитию осложнений последующей беременности и родов, а также осложнений у новорожденных и детей первого года жизни.

Адаптирована и внедрена в практическое здравоохранение система научно-обоснованных организационных форм, направленных на снижение частоты абортов у молодых женщин. Предложенная модель медико-консультативной помощи женщинам после аборта продемонстрировала высокую эффективность в повышении качества медицинского консультирования, увеличении числа пользователей современными методами контрацепции и, как следствие, - снижении числа повторных беременностей и абортов. Для практического здравоохранения предложены образовательные программы для врачей акушеров-гинекологов, других медицинских работников и населения.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Репродуктивное поведение молодежи характеризуется ранним началом половой жизни (80,0% к 19 годам), частой сменой половых партнеров (более 2-х в течение года), негативным отношением к браку (44,3% - гражданский брак), ранней беременностью (50,0% подростковых беременностей) и высокой частотой искусственных абортов, которыми завершаются 2/3 подростковых беременностей. Большинство молодых людей (79,7%) нерегулярно используют малоэффективные методы контрацепции, соотношение числа абортов к родам составляет 2,3:1. Особенности репродуктивного поведения во многом определяются комплексом медико-социальных факторов, характеризующих условия и образ жизни девушек.

2. Репродуктивное здоровье молодых женщин формируется на фоне высокой соматической (61,6%) и гинекологической заболеваемости (44,7%), преобладающими формами которой являются инфекционно-воспалительные процессы.

3. Аборты у 14,0% молодых женщин осложняются воспалительными процессами половых органов (7,0%), нарушениями функции репродуктивной системы (2,1%). Эффективную контрацепцию после аборта используют только 20,3%, что обусловливает высокую частоту повторного прерывания беременности (35,7%).

Женщин, прервавших первую беременность, следует относить к группе риска по развитию осложнений последующей беременности и родов: угрозы самопроизвольного прерывания беременности (69,6%), запоздалых родов (12,2%), слабости родовой деятельности (11,5%), хронической гипоксии плода (30,0%), и внутриутробной задержки развития плода (7,4%).

4. Для сохранения и улучшения репродуктивного здоровья молодежи необходимо внедрение образовательных программ; оказание специализированной медицинской помощи, комплексных мер по снижению осложнений аборта, обеспечение современными методами контрацепции в условиях диспансерного наблюдения.

Правомочность указанных положений доказана предложенными новыми моделями оказания качественной медицинской помощи женщинам в связи с операцией индуцированного аборта.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII и X Российском национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва 2001; 2004); III и IV Российском Форуме "Мать и Дитя" (Москва, 2001, 2002); 2-ом съезде акушеров-гинекологов Пермской области (Пермь, 2001); Симпозиуме НЦ АГиП РАМН «Результаты международных проектов, реализуемых на территории РФ» (март, 2002, Москва); Конгрессах Европейского Общества по контрацепции (Италия, 2002; Шотландия, 2004), Конгрессе Американской Ассоциации по общественному здравоохранению (США, 2002), 9-ом Европейском Конгрессе Международной Ассоциации детских и подростковых гинекологов (Италия, 2002), областных конференциях акушеров-гинекологов (2001-2003, Курск, Казань, Московская область); Конгрессе международной Федерации акушеров-гинекологов (Чили, 2003).

Обсуждение диссертации состоялось 31.03.2004 на межклинической конференции ГУ НЦ АГиП РАМН, 30.04.2004 на апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН и 18.05.2004 на Ученом Совете ГУ НЦ АГиП РАМН.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и рекомендации для практического здравоохранения апробированы и внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Перми, Пермской и Московской областях; городского консультативно-диагностического центра для детей «Ювента» г. Санкт-Петербурга; используются в качестве лекционного материала на курсах повышения квалификации для практических врачей из различных регионов РФ, а также на кафедрах и циклах Пермской ГМА, подростковой медицины и валеологии СПб МАПО. Результаты исследования изложены в изложены в 42 печатных работах; включая главы в 3 монографиях; методические рекомендации МЗ РФ №98/118 «Риск развития осложнений беременности, родов, раннего послеродового периода у юных женщин, страдающих заболеваниями, передаваемыми половым путем» (1998); Пособие МЗ РФ «Модель организационных форм взаимодействия служб планирования семьи и социальной защиты населения по охране репродуктивного здоровья подростков» (1998); «Клинико-организационное Руководство по оказанию медицинской помощи женщинам после аборта» (2002).

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена в традиционном виде, состоит из 7 глав, которые включают введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на страницах компьютерного текста, иллюстрирована 92 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы содержит 617 источников (252 - на русском и 365 - на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Все исследования выполнялись с 2000 по 2003 годы в научно-поликлиническом (руководитель - д.м.н., проф. В.Н.Прилепская) и международных научных программ отделениях ГУ НЦ АГиП РАМН, Московском Государственном Педагогическом Университете и медицинских и технических училищах г. Москвы и Московской области, женской консультации окружного центра планирования семьи Черемушкинского района г. Москвы и выбранных пилотных учреждениях (женских

консультациях, центрах планирования семьи и гинекологических отделениях родильных домов) г. Перми.

В соответствии с поставленными задачам нами были выбраны три различных методологических направления исследования. Прежде всего, это определение особенностей репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения молодежи; во-вторых, - изучение состояния репродуктивного здоровья молодых женщин после первого искусственного аборта; выявление особенностей течения беременности, родов и послеродового периода и изучение состояния плода, новорожденного и ребенка первого года жизни у молодых первородящих с искусственным абортом в анамнезе; а также внедрение и анализ эффективности предложенных моделей оказания медицинской помощи женщинам после искусственного прерывания беременности.

Определение особенностей репродуктивного поведения молодежи осуществлялось путем интервьюирования (п=1572) и индивидуального консультирования молодежи по разработанной нами анкете в соответствии с критериями включения (возраст от 16 до 24 лет; студенты средних и высших учебных заведений, независимо от сексуальной активности и брачного статуса). Отбор осуществлялся случайным образом, добровольно; информированное согласие было получено у всех участников исследования. Репрезентативность выборки, рассчитанная по формуле A.M. Меркова, показала, что ошибка в данном разделе исследования не превышает 1,5%. Изучение репродуктивного здоровья и оценка полового и физического развития проводились в статистической совокупности, сформированной из 747 молодых девушек, обратившихся для консультации, профилактического осмотра, обследования или подбора метода контрацепции в студенческую поликлинику МШУ. Расчет репрезентативности выборки не превышает 1,8%. При шифровке материала использовали МКБ -10.

Изучение особенностей репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения молодых женщин после первого искусственного аборта проводилось в статистической совокупности, сформированной из 205 молодых женщин, завершивших первую беременность индуцированным абортом, и 284 молодых женщин аналогичного возраста, у которых первая беременность завершилась деторождением. Результаты исследования по выявлению особенностей течения

последующей после первого индуцированного аборта беременности, родов, послеродового периода и изучение состояния плода и новорожденного у первородящих молодых женщин основаны на данных комплексного клинико-лабораторного обследования 148 первородящих женщин с искусственным абортом в анамнезе, их новорожденных и детей первого года жизни (основная группа). Контрольная группа (136 женщин) подбиралась по методу "копия-пара". При этом объединяющими признаками были: возраст матери (±1 год), дата рождения ребенка (±7-10 дней) и не отягощенный хроническими экстрагенитальными заболеваниями анамнез. Основным признаком различия для исследуемой и контрольной групп явилось наличие или отсутствие беременностей, предшествовавших первым родам. Общий объем выборки составил 284 женщины.

Реализация 3-его направления заключалась в проведении когортного двухступенчатого исследования с предварительным анализом изучаемой когорты: группы молодых женщин, направленных на искусственное прерывание беременности в период проведения исследования и обратившихся в выбранные лечебные учреждения. Общий объем исследования составил 508 женщин контрольной группы (до введения новых моделей) и 1010 женщин основных групп (после введения новых моделей). Проводилась оценка качества оказания медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности и анализ затрат, связанных с индуцированным абортом и использованием контрацепции. Для исследования были выбраны 2 родильных дома, приписанные к ним женские консультации и центры планирования семьи г. Перми.

Наблюдение за всеми женщинами осуществляли в течение 2-х лет, оценивая состояние их здоровья, осложнения после аборта; наличие повторных беременностей и их исходы; использование контрацепции и ее структуру и продолжительность применения; планирование следующей беременности; знания и отношения к современным методам контрацепции, качество медицинских услуг в области репродуктивного здоровья.

Помимо общепринятых клинических методов обследования пациенток на каждом из этапов применялись специальные методы: бактериоскопическое и культуральное исследования содержимого влагалища и цервикального канала; иммунологические методы исследования для выявления возбудителей ИППП (по

показаниям); расширенная кольпоскопия; ультразвуковое исследование гениталий; исследование состояния молочных желез; измерение показателей артериального давления; гормональные исследования (по показаниям). Наблюдение за беременной включало все необходимые акушерские и общеклинические исследования, которые проводились в установленные сроки и по показаниям, как со стороны матери, так и плода. Состояние плода и фетоплацентарной системы оценивалось по данным ультразвукового исследования, кардиотокографии, допплерометрии кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод. При этом констатация нарушений фиксировалась, если результаты исследования одного или нескольких вышеперечисленных методов не укладывались в границы гестационной нормы. При необходимости проводилась консультация терапевта, эндокринолога и другими специалистами.

Методологической основой решения задач Ш этапа явился системный подход (Шиган Е.Н., 1982), который состоял в применении клинико-эпидемиологического метода (анализ и обобщение отчетов акушерско-гинекологических стационаров и женских консультаций; интервьюирование по специально разработанным анкетам с последующим анализом их результатов; выкопировка первичной медицинской документации); метода экспертных оценок; собственно экспериментального метода, который заключался во внедрении в действующую практику здравоохранения комплекса медико-организационных мероприятий по оказанию качественной медицинской помощи женщинам после аборта (модели) и их оценка.

Все количественные результаты исследований обработаны с помощью программы SPSS-10 для Windows для проведения эпидемиологических исследований. Достоверность различий оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона-Манна-Уитни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t) и По таблице Стьюдента определяли вероятность ошибки (р), соответствующую данному числу наблюдений и значению доверительного интервала (M±SD). Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05. Для оценки отдельных показателей использовали их арифметическое среднее значение ± ошибка среднего (М±т).

Личный вклад автора заключался в непосредственном ведении всех больных, проведении лечебно-диагностических процедур и консультирования, а также анализе и представлении полученных данных.

Результаты исследования и их обсуждение Изучение репродуктивного поведения 1572 молодых людей (в т.ч. 1179 девушек) подтверждает сохраняющуюся тенденцию к раннему началу активной сексуальной жизни: 50,1% девушек вступили в сексуальную жизнь до 17 лет (рис.1).

до 15 лет 15-17 лет 18-19 лет □ девушки (N-832) В юноши (N-393)

Формирование сексуального партнерства происходит с большей вероятностью по образцу развивающихся стран: у девушек в 64,4% случаев первый сексуальный партнер по возрасту оказывается старше партнерши; у юношей первая сексуальная связь в 19,2% случаев происходила со случайной девушкой. Обращает на себя внимание высокий процент девушек, начавших сексуальную жизнь по случайным причинам (38,5%), в состоянии алкогольного опьянения (8,0%) и подвергнувшихся сексуальному насилию (2,5%). В большинстве случаев (83,1%) девушки предпочитали моногамные отношения, однако значительная доля подростков из числа тех, кто рано начал сексуальную жизнь, к 19 годам успевал сменить от 2-х до 6-ти партнеров (рис. 2); на характер этих взаимоотношений влиял социальный статус опрашиваемых.

Рисунок 2. Количество половых партнеров

Особенностью сексуальной жизни, свойственной для обоих полов, была нерегулярная, с перерывами от месяца до полугода, половая жизнь с интенсивностью до 3-4 раз в неделю (34,4%); при этом 56,3% молодых людей не планировали в течение года создавать семью или выходить замуж. Таким образом, установленные нами особенности репродуктивного поведения молодежи предопределяют высокий риск наступления нежелательной беременности и приобретения ИППП.

Вместе с тем, в отличие от исследований, проводившихся 10 лет назад (Гребешева И.И., Ельцова-Стрелкова В.М., Гулевская Р.М., 1990; Перминова С.Г., 1991), современная молодежь более осознанно подходит к оценке своей сексуальности. Наиболее значимыми факторами, определяющими репродуктивное поведение современных девушек, являются, наряду с личным здоровьем (42,3%), социальные: наличие желаемых партнерских отношений (54,5%), материальное положение (29,8%), вопросы образования, социального положения и карьерного роста (28,9%). Анализ взаимодействия перечисленных факторов позволил определить связь между ними, полом и возрастными характеристиками молодежи. Так, фактор здоровья наиболее значимым был для девушек, причем независимо от их возраста; а фактор карьеры, материального положения и жизненной перспективы представлялся наиболее важным для юношей, что, в целом, отражает нормальные тендерные отношения.

Особенностью современной молодежи, в отличие от их сверстников 80-х -начала 90-х годов, является осознание необходимости использования мер, предупреждающих наступление беременности и защиту от ИППП: 72,0% девушек и 89,3% юношей применяли когда-либо контрацепцию. Уровень информированности современных подростков оказался достаточно высоким: 95,0% девушек и 97,0% юношей слышали хотя бы об одном из методов; но большая часть (74,0%) из них знали только о традиционных методах. Наиболее известными средствами контрацепции были презервативы (94,8%), комбинированные оральные контрацептивы (92,6%) и прерванный половой акт (83,3%); а для молодых людей, состоящих в браке или имеющих детей, - гормональный (100,0%) и внутриматочный (82,6%) методы. В среднем, число методов, которые назывались молодыми людьми,

составило 8,0 - для девушек и 5,8 - для юношей. Тем не менее, большинство признавали свои знания о контрацепции недостаточными.

Наряду с высокой частотой применения контрацепции определены особенности, типичные для российской молодежи: при первом половом контакте только каждый третий подросток (29,7%) использовал контрацепцию; а каждая вторая девушка (47,0%) обращалась к врачу за контрацепцией через год или больше после первого полового акта. Сравнительный анализ эффективности применяемых методов планирования семьи показал, что высокая частота искусственных абортов у молодежи определяется в большей степени структурой используемых с преобладанием малоэффективных традиционных методов (79,7%), чем распространенностью контрацепции. Высокая частота использования малоэффективных средств молодежью определяется, по нашему мнению, их доступностью и возможностью применения независимо от медицинских работников. Вместе с тем, результаты, полученные в исследовании, в сравнении с данными С.Г. Перминовой (1991), свидетельствуют о существующей тенденции к увеличению (от 49,0% до 58,0%) распространения современных методов контрацепции. Использование этих средств наиболее типично для 19-24-летних, более образованных и имевших устойчивые партнерские отношения молодых женщин. Почти каждая 5-ая девушка (18,8%) применяла комбинированную оральную контрацепцию (КОК) с целью нормализации менструального цикла и в связи с другими медицинскими показаниями. Несмотря на нерегулярность и непредсказуемость половой жизни у молодежи, случаи использования экстренной контрацепции были единичными (0,7%). Вместе с тем, высокая частота применения «двойного метода» защиты (67,2% у юношей и 49,7% у девушек) объясняется пониманием определенной части молодых людей поведения «риска», связанным с ИШШ/ВИЧ. Как правило, барьерные методы контрацепции (презерватив) использовались в тех случаях, когда партнер был старше девушки.

К особенностям поведения современной молодежи относится нерегулярность использования контрацепции: только половина (57,6%) девушек применяла выбранный метод стабильно в течение исследуемого года. Продолжительность применения зависела от возраста, образовательного, социального и брачного статуса, а также от репродуктивного анамнеза; в целом, женщины, имеющие детей,

использовали постоянно контрацептивные средства почти в 2 раза чаще молодых нерожавших женщин. Средняя продолжительность применения одного метода составила 6,8+0,4 месяца; при этом наименее длительно применяли КОК и спермициды, более длительно - ВМС, барьерные методы и прерванный половой акт. Как правило, причины неиспользования методов контрацепции были общими -неожиданность и случайность полового акта, редкие половые связи и желание забеременеть; недостаток информации о контрацептивах (2,1%) или возражения со стороны партнера (2,0%) встречались крайне редко. Медицинские показания для прекращения использования гормональной контрацепции были выявлены только у 6,2% девушек.

Основными факторами, повлиявшими на решение подростков использовать контрацепцию, были максимальная защита (65,1%), отсутствие отрицательных эффектов (30,4%) и простота использования (28,3%). Доступная стоимость (12,6%), простота использования (13,1%) и легкость в приобретении (9,7%) являлись менее значимыми факторами. Большинством авторов (Кротин П.Н., 1998; Гребешева И.И., Камсюк Л.Г., 1999; Гуркин ЮА, 2002) поддерживается идея о том, что низкий уровень контрацептивной активности связан с экономическими проблемами молодых людей. Результаты настоящего исследования опровергают эту точку зрения: только внутриматочные средства и презервативы были названы дорогими почти половиной женщин (43,7%). Большинство (75,4%) девушек, приобретая КОК в аптеках самостоятельно, считали этот метод доступным для себя.

Таким образом, особенностями репродуктивного поведения современных девушек является раннее начало половой жизни (78,2% к 19 годам), частая смена половых партнеров (более 2-х в течение года), нерегулярное и непостоянное применение малоэффективных методов контрацепции большинством (79,7%) молодых людей. Особенности репродуктивного поведения во многом определяются комплексом медико-социальных факторов, характеризующих условия и образ жизни девушек.

Сексуальная активность молодежи реализуется на фоне определенного состояния общего и репродуктивного здоровья. Полученные нами данные (от 160 до 311 на 1000 женщин) подтверждают высокий уровень патологической пораженности девушек соматическими заболеваниями. В структуре соматической

патологии ведущее место занимали болезни органов дыхания (25,5%), соматотрофная дисфункция (16,1%), анемия (10,5%) и болезни костно-мышечной системы (9,9%). Заболевания мочевыделительной системы были обнаружены нами у 4,6% девушек; наиболее часто они встречались в возрасте 17-19 лет. Полученные данные согласуются с результатом диспансеризации детей 2002 г.

Анализ выявленной патологии репродуктивной системы девушек, в основном, совпадает с данными большинства авторов, занимающихся данной проблемой (Богданова ЕА., 1993; Уварова Е.В., 2001), и свидетельствует о том, что независимо от сексуальной активности, ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости занимают нарушения менструального цикла (21,1% у сексуально активных и 35,6% у не живущих половой жизнью девушек; р<0,05), воспалительные заболевания репродуктивных органов (19,8% против 4,7%; р<0,01) и дисменорея (14,3% и 17,4% соответственно). Кроме того, в группе сексуально активных девушек значимое место в структуре гинекологических заболеваний имели доброкачественные заболевания шейки матки (12,8%) и мастопатия (13,4%). При сравнении гинекологической заболеваемости у девушек, частота выявленной патологии была в 1,3 раза выше в группе сексуально активных.

Одной из самых серьезных проблем, связанных с репродуктивным здоровьем молодежи, в настоящее время являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП): в настоящем исследовании их имела каждая 8-ая (12,1%) девушка. В отличие от данных Минздрава РФ, мы не наблюдали высокую распространенность сифилиса и гонореи: число этих инфекций было в 2 - 4 раза меньше официальных данных для этой возрастной группы (МЗ РФ, 2001 г.). Вместе с тем, был установлен высокий уровень носительства вируса простого герпеса: 56,4 случаев на 1000 обследованных (46,5% в структуре ИППП). Треть девушек (28,7%) из числа тех, у кого были обнаружены различные ИППП, имели в анамнезе острые воспалительные заболевания придатков матки. Вместе с тем, у большинства (64,4%) данная патология не имела выраженной клинической симптоматики. Мы считаем, что высокая степень инфицированности молодых женщин требует проведения адекватных профилактических мероприятий.

Таким образом, репродуктивное здоровье девушек характеризуется высокой частотой соматической (61,6%) и гинекологической (44,7%) заболеваемости,

преобладающими формами которой являются инфекционно-воспалительные процессы.

Длительная сексуальная активность способствует формированию добрачных партнерских отношений, которые в современном мире претерпели ряд изменений. В отличие от подростков 70-80-х годов, сформировавших понятие «подростковое материнство» и стремящихся к рождению детей в браке (Брюхина Е.В., 1996), современная молодежь откладывает вступление в брак (в среднем, брачный возраст составил 23,1±0,8 лет) и предпочитает такие новые формы партнерства как нерегистрированный гражданский брак (44,3%). Даже те подростки, которые рожали, не выбирали регистрированный брак как форму семейных отношений; только четверть (25,7%) 16-24-летних уже имевших детей женщин, находились в зарегистрированном браке; а треть их (30,8%) никогда не была замужем. Высокая частота нерегистрированных брачных отношений определяет свободное отношение к добрачным половым связям: 84,6% молодых людей, независимо от степени сексуальной активности, возраста и пола, допускали наличие добрачных отношений; а интервал времени, в течение которого существует риск возникновения нежелательной беременности, составил 5,6±0,7 лет. На решение пары о деторождении влияли такие факторы как здоровье (51,8%), совместное с партнером желание иметь детей (44,7%), материальное положение (37,5%); жизненная перспектива (13,8%), социальное положение (10,2%) и карьера (5,1%). Только 6,1% молодежи допускали рождение ребенка в данном возрасте, что определило высокую частоту искусственного прерывания беременности у этого контингента. Таким образом, как и во всех цивилизованных странах, наибольшее число молодых людей предпочитают откладывать вступление в брак и рождение ребенка для получения образования и хорошей работы. Такой подход к замужеству приветствуется большинством (79,1%), что делает необходимым дальнейшее развитие практики эффективного планирования семьи и обеспечение надежной контрацепцией сексуально активной части молодежи.

Таким образом, преобладание «рискованных» форм поведения современной молодежи, низкая информированность и использование малоэффективных методов контрацепции на фоне общего и репродуктивного нездоровья способствуют возникновению нежелательной беременности со всеми вытекающими отсюда последствиями, поэтому проблема первой беременности по-прежнему остается

одной из актуальных. У 194 (23,3%) из 832 сексуально активных молодых женщин были беременности, половина (50,0%) которых, согласно полученным данным, возникла в подростковом возрасте (рис. 3).

М,7% 50,С/.

□старше 19 дет

Рисунок 3. Возраст при первой беременности (п=194)

Исходы первой беременности в изучаемой когорте учащихся 16-24-летних женщин были связаны, в основном, с абортом (64,9%), в то время как рождение ребенка предпочли только 28,4% молодых женщин. Таким образом, соотношение абортов к родам составило 2,3:1,0, что превышает данный показатель в группе женщин старше 25 лет (рис. 4).

Рисунок 4. Исходы первой беременности у изучаемой когорты

Анализ причин, побудивших молодых женщин использовать искусственный аборт в качестве метода регуляции фертильности, показал, что этому, в основном, способствовали определенные социально-экономические условия (60,8%) и возраст (22,2%), в которых находились наблюдаемые девушки. Вместе с тем, отсутствие (5,1%) или нежелание мужа/партнера иметь ребенка в настоящее время (4,0%), состояние собственного здоровья (4,0%) не оказывали влияния на принятие решения об аборте.

Совокупность описанных поведенческих характеристик позволила создать медико-социальный портрет молодых женщин, завершающих первую беременность индуцированным абортом: они моложе 19 лет, менее образованны, живут в неполных

семьях с родителями; достоверно реже (4,5% против 81,9%; р<0,05) состоят в официальном браке; имеют ранний сексуальный дебют (49,4% и 22,3% соответственно; р<0,05); неблагополучное социально-экономическое состояние явилось основной мотивацией для искусственного аборта у 60,8% женщин. Молодые женщины, завершившие первую беременность деторождением, достоверно чаще (59,2%) применяли современную контрацепцию по сравнению с абортированными женщинами (31,9%; р<0,05) и использовали ее регулярно (84,6% против 56,1%).

В отличие от результатов исследований, проводившихся 5-8 лет назад (Кротин П.Н., 1998; Брюхина Е.В., 1998), современная молодежь в большей степени, чем их предшественники, ориентированы в наличии учреждений, выполняющих операцию искусственного аборта: только 6,1% подростков завершили первую беременность индуцированным абортом во П триместре беременности. Вместе с тем высокая доля традиционных абортов (59,7%), по сравнению с долей мини-абортов (38,6%), определяет высокий процент осложнений у молодых женщин после первого аборта. Несмотря на значительное количество работ, посвященных разработке мер, направленных на снижение частоты осложнений после искусственного аборта, их число по-прежнему остается высоким.

Изучение осложнений после первого индуцированного аборта проводилось нами в сравнении двух групп пациенток: первобеременных и повторнобеременных молодых женщин, в амбулаторных условиях в различные после аборта сроки. В целом, частота осложнений в обеих группах практически не зависела от возраста пациенток и числа беременностей в анамнезе: 14,0% - у первобеременных и 15,5% - у повторнобеременных. Вместе с тем, число госпитализированных в результате возникших осложнений было в 1,3 раза больше у первобеременных (рис. 5).

60,0

%боИ

50 4030 2"

14,0 15,5

□ первобеременные (N-143)

*р<0,05

Рисунок 5. Частота осложнений после искусственного аборта

По-видимому, снижение адаптационных и компенсаторных возможностей организма на фоне высокой частоты соматической и гинекологической заболеваемости, включая ИППП, определяет высокую частоту осложнений в группе первобеременных.

Ведущее место в структуре ранних осложнений занимал неполный медицинский аборт (35,0% у перво- и в 26,0% у повторнобеременных). Наличие остатков плодного яйца во всех случаях потребовало повторного выскабливания, что вело к дополнительной травматизации стенок матки и увеличению риска воспалительных заболеваний. Как правило, эти осложнения возникали в разные сроки наблюдения - от 3 до 20 дней после индуцированного аборта - и были представлены либо эндометритом (5,0% у перво- и 9,1%- у повторнобеременных; р<0,05), либо воспалительными заболеваниями придатков матки (45,0% и 29,8% соответственно; р<0,05). Все пациентки с осложнениями воспалительного генеза получали стационарное лечение; однако только каждая четвертая (25,0%) из их числа, были выписаны с рекомендациями об использовании контрацепции на этапе реабилитации.

Мы согласны с мнением ВЛ.Серова и соавт. (2004), что аборт занимает также особое место и среди причин гормонального дисбаланса в организме женщины. В нашем исследовании нарушения менструального цикла достоверно чаще отмечались у повторнобеременных (15,0% против 38,6%; р<0,05); возникали, как правило, спустя 35-40 дней после операции и выражались, в основном, в виде олигоменореи (у первобеременных) и маточных кровотечений (у повторнобеременных). Назначение гормональных оральных контрацептивов непосредственно после аборта способствовало восстановлению менструальной функции у 87,3% пациенток в течение первых 2-3-х месяцев.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что более 90% молодых женщин, решившихся на прерывание первой беременности, в последующем хотят иметь детей. В связи с этим особый практический интерес представляет оценка влияния первого аборта на течение и исход последующих беременности и родов. Мнения по данному вопросу неоднозначны. Отечественные авторы (Каминский В.В., 1992; Покусаева В.Н., 1998) считают, что беременность после искусственного аборта протекает с большим числом осложнений. Вместе с тем, исследования !Ьит1еу

(1986); Но^ие Ы а1. (1999) не подтверждают связь между индуцированным абортом в I триместре и неблагоприятными исходами последующих беременностей.

Комплексная оценка влияния искусственного прерывания первой беременности на исход последующей беременности позволила установить высокую частоту осложненного течения беременности как у женщин с искусственным абортом в анамнезе (78,4%), так и у первобеременных (62,5%).

Одним из наиболее частых осложнений была угроза прерывания беременности: 69,6% у повторнобеременных и 36,8% у первобеременных; при этом длительное течение угрозы прерывания беременности достоверно чаще отмечалось у повторнобеременных (14,2% против 4,4%; р<0,05). Высокая частота и длительность угрозы прерывания беременности у данной когорты женщин, по нашему мнению, была обусловлена гормональными нарушениями, связанными с абортом. Поэтому, учитывая высокую частоту угрозы прерывания беременности при последующей гестации у женщин с искусственным абортом в анамнезе, мы поддерживаем идеи Е.И. Николаевой (1990), О.Г. Фроловой с соавт. (1994) о необходимости своевременной диспансеризации этой категории беременных в целях снижения перинатальной патологии.

Гестоз осложнил течение беременности каждой третьей повторнобеременной (34,5%) и каждой четвертой (26,5%) первобеременной, но у пациенток с абортом в анамнезе он имел более тяжелое течение. Мы установили, что при почти одинаковой частоте водянки беременных у женщин обеих групп (14,9% и 16,9% соответственно), нефропатия достоверно чаще встречалась у пациенток с искусственным абортом в анамнезе (18,9% против 10,3%; р<0,05). С нашей точки зрения, при прочих равных условиях, наличие в анамнезе искусственного аборта и связанных с ним расстройств гипоталамо-гипофизарной системы способствуют сбоям в адаптации организма в период гестации и определяют или усугубляют течение позднего гестоза.

Нами установлена высокая частота сочетаний осложнений беременности (угроза прерывания, гестоз, анемия) у женщин с искусственным абортом в анамнезе -27,0% по сравнению с 14,7% в группе первобеременных (р<0,05) - (табл. 1).

Таблица 1.

Частота сочетанных осложнений беременности у молодых женщин

Группы Угроза прерыв. Угроза прерыв. Анемия Угроза прерыв. Всею,

+ гестоз, + анемия, + гестоз, + гестоз + %

% % % анемия, %

повторно 10,1 3,4 8,1 5,4 27,0

беременные

(п=148)

первобеременные 5,9 2,9 5,1 0,7 14,7

(п=136)

вероятность <0,05 н.зн. н.зн. <0,01 <0,05

различий (р)

н.зн. - не значимо

Все пациентки с осложненным течением беременности получали комплексное лечение выявленной патологии; 46,6% повторнобеременных и 38,2% первобеременных были госпитализированы, при этом беременные с искусственным абортом в анамнезе достоверно чаще (р<0,05) проходили стационарное лечение неоднократно: 43,0% и 28,9% соответственно. Таким образом, анализ клинического течения гестации у повторнобеременных показал, что искусственный аборт в анамнезе является фактором, увеличивающим риск осложненного течения последующей беременности.

Роды в срок произошли у 91,2% первобеременных и у 85,1% повторнобеременных женщин. Несмотря на одинаковую частоту преждевременных родов (2,7% и 2,9% соответственно), у женщин, имевших искусственный аборт в анамнезе, роды произошли до 35 нед. беременности. Достоверно чаще (12,2% и 5,9%; р<0,05) у повторнобеременных наблюдались запоздалые роды. Мы считаем, что перенашиванию беременности как клиническому проявлению хронической плацентарной недостаточности способствовал предшествовавший гестации искусственный аборт, последствием которого и стали сбои адаптационных механизмов в системе мать-плацента-плод.

У беременных с искусственным абортом в анамнезе роды были более продолжительными: 9 ч. 36 мин. ± 3 ч. 22 мин. (у первобеременных - 8 ч. 53 мин. ±2 ч. 43 мин.); у них чаще отмечена тенденция к развитию первичной слабости родовой деятельности: (11,5% и 5,1% соответственно; р<0,05). Стойкая первичная слабость родовой деятельности явилась показанием к кесареву сечению у 5,0% повторнобеременных и 2,5% первобеременных. Более высокий риск развития

первичной слабости родовой деятельности у повторнобеременных (в 2,3 раза) мы связывали с наличием у каждой второй женщины с ИПБ хронических воспалительных заболеваний половых органов как следствие перенесенного ранее аборта.

У женщин с искусственным первым абортом в анамнезе частота осложнений в раннем и позднем послеродовом периодах наблюдалась в 2 раза чаще (8,8% против 4,4%; р<0,05); при этом наиболее существенной эта разница была в группе женщин с гипотоническими кровотечениями (3,4% и 0,7% соответственно; р<0,05); достоверно чаще имелось плотное прикрепление плаценты (7,4% против 1,5%; р<0,05)). Мы предполагаем, что возникающие во время аборта нарушения нервно-мышечного аппарата матки приводят к истощению неполноценного нервно-мышечного аппарата матки и изменению целостности или функциональной способности рецепторов, следствием чего являются нарушения реактивности плацентарной площадки.

Таким образом, проведенный анализ показал, что искусственный аборт в анамнезе при прочих равных условиях является тем отягощающим фактором, который определяет или усугубляет патологическое течение беременности и родов у первородящих женщин (рис. 6).

Рисунок 6. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у

молодыхжженшин

Состояние плода и фетоплацентарной системы (ФПС) оценивалось по данным ультразвукового исследования (УЗИ), кардиотокографии (КТГ), допгогерометрии кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод.

Установлено, что на фоне длительной угрозы прерывания беременности и гестоза существенно повышается риск развития хронической плацентарной недостаточности (ХПН) (25,0% против 6,6%; р<0,05). Из числа повторнобеременных

пациенток с плацентарной недостаточностью у каждой второй женщины была либо длительная угроза прерывания беременности, либо наблюдалось сочетание осложнений: угроза прерывания, гестоз, анемия. Диагноз ХПН, в дополнение к клиническим данным, основывался на данных биометрии, кардиотокографии и допплерометрии. Частота изменений УЗ показателей, гемодинамики и реактивности ССС плода у перво- и повторнобеременных и их качественные характеристики представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2.

Частота изменений УЗ показателей, гемодинамики и реактивности ССС плода

у перво- и повторнобеременных

Тесты функциональной диагностики Группы УЗ- Допплерометрия (28 недель) КТГ (34 недели)

ВЗРП (148/136) Снижение ФПК Снижение МПК Снижение ФПК и МПК Начальные признаки Выраженные признаки

Повторнобеременные (п=148) 11 (7,4%) 10 (14,5%) 2 (3%) 1 (1,4%) 17 (24,6%) 4 (5,8%)

Первобеременные (п=136) 2 (1,5%) 3 (6,25%) 1 (2,1%) 0 2 (4,2%) 1 (2,1%)

Вероятность различий (р) <0,05 <0,05 Н.ЗН. Н.ЗН. <0,03 <0,05

Таблица 3

Особенности развития внутриутробного страдания плода у перво- и повторнобеременных

Тесты функциональной диагностики Группы Допплерометрия (28 недель) КТГ (34 недели)

ФПК МПК Начальные признаки Выраженные признаки

повторнобеременные (п=69) 3,54±0,05 2,51±0,09 1,57±0,41 2,48±0,32

первобеременные (п=48) 3,43±0,04 2,46±0,03 1,31 ±0,09 2,12

вероятность различий (р) <0,05 Н.ЗН. <0,05 <0,01

Задержка внутриутробного развития плода (ВЗРП), как клиническое проявление хронической плацентарной недостаточности (ХПН) был установлен в 7,4% случаев у женщин с искусственным абортом в анамнезе и у 1,5% первобеременных (р<0,05). В подавляющем большинстве случаев отмечалась первая степень ВЗРП, и только в одном случае - у повторнобеременной с тяжелой формой гестоза - выявлена Н-Ш степень ВЗРП. Симметричная форма ВЗРП диагностирована

у одной повторнобеременной, ассиметричная - у 6,7% повторно- и 1,5% первобеременных (р<0,05). Анализ течения беременности у женщин с ВЗРП показал, что одинаковые в обеих группах сочетания осложнений гестации (нефропатия, угроза прерывания, анемия) привели к различным результатам: у повторнобеременных они стали причиной ВЗРП в 27,3% случаев (11,1% - у первобеременных). Эти данные позволили нам предположить, что аборт в анамнезе либо сам стал причиной ХПН, либо совместно с другими факторами способствовал осложненному формированию плаценты и нарушению ее функций.

Нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод в 2,3 раза чаще наблюдались в группе повторнобеременных (18,9%), чем в группе первобеременных (8,35%; р<0,05) при этом у женщин с искусственным абортом в анамнезе достоверно чаще диагностировались нарушения фетоплацентарного кровотока (ФПК): 14,5% против 6,25% (р<0,05), - приводящие к снижению кровообращения в артериях пуповины.

Признаки хронической внутриутробной гипоксии плода, по данным кардиотокографии, достоверно чаще (р<0,01) диагностированы у повторнобеременных (30,4%) по сравнению с первобеременными (6,3%). Таким образом, полученные данные позволяют считать, что основным проявлением хронической плацентарной недостаточности у женщин с абортом в анамнезе является гипоксия плода.

Обобщая все данные об изменениях в фетоплацентарном комплексе и сопоставляя их с течением беременности, мы установили, что признаки хронической плацентарной недостаточности среди беременных с искусственным абортом в анамнезе встречаются в 3,7 раза чаще, чем у первобеременных: 25,0% против 6,6% (р<0,05). По нашему мнению, у женщин с искусственным абортом в результате изменения условий для имплантации яйцеклетки, связанных с гормональными нарушениями и атрофическими изменениями эндометрия, сформировалась первичная плацентарная недостаточность, обусловившая развитие и угрозы прерывания беременности в ранние сроки, и усугубление плацентарной недостаточности в процессе прогрессирования беременности. Результатом последних изменений явились внутриутробная задержка развития и хроническая гипоксия плода. При лечении ХПН применяли 20,0 мл 40% раствора глюкозы в комплексе с

кокарбоксилазой в дозе 0,1г и с аскорбиновой кислотой в виде 5,0% раствора по 3-5 мл в течение 10 дней.

Влияние на плод осложнений беременности определило состояние новорожденных. Состояние большинства детей при рождении было удовлетворительным; асфиксия средней степени тяжести (6-7 баллов по шкале Apgar) отмечалась в 3 раза чаще у новорожденных от матерей с искусственным абортом (4,7% против 1,5%; р<0,05). Из 284 новорожденных 21 (7,4%) родились с массой менее 3000 г, из них 12 (8,1%) - у женщин от матерей с искусственным абортом и 9 (6,6%) - от первобеременных. Внутриутробная гипотрофия при рождении была диагностирована достоверно чаще у новорожденных основной группы (6,1% против 0,7%; р<0,01). Снижение пондералового индекса (2,02- 2,1) было установлено у троих детей, при этом у двоих - от матерей с искусственным абортом в анамнезе. Морфофункциональная незрелость при доношенной беременности отмечалась чаще среди пациенток с искусственным абортом в анамнезе (у 12 и 4 пациенток соответственно; или 8,1% и 2,9%; р<0,05); при этом у всех повторнобеременных с выявленной патологией и только у 2 первобеременных были диагностированы признаки хронической плацентарной недостаточности.

Таким образом женщины, прервавшие первую беременность искусственным абортом, составляют группу риска по развитию первичной плацентарной недостаточности. Дисбаланс адаптационно-гомеостатических реакций в фетоплацентарной системе у этой категории женщин ассоциирован с угрозой самопроизвольного прерывания беременности, хронической гипоксией плода, ВЗРП и перенашиванием.

Известно, что одной из серьезных нерешенных проблем российского здравоохранения является высокая частота повторных абортов, выполненных в течение 12 календарных месяцев после предыдущего аборта (Кулаков В.И., 1998; Вихляева Е.М., 2000). Данные проведенного исследования свидетельствуют о высоком уровне фертильности у молодых женщин: 75,1% имели в анамнезе искусственные аборты; среднее число абортов составило 2,3±0,4. Более трети молодых женщин (35,7%) уже прерывали беременность абортом в течение текущего календарного года; из них половина (46,2%) - в течение ближайших 6-ти месяцев.

В связи с высокой частотой повторных абортов, была проведена оценка качества оказания медицинской помощи при искусственном прерывании первой беременности. На фоне низкой частоты консультирования (37,6%) качество его проведения не соответствовало общепринятым стандартам: только 30,7% молодых женщин смогли правильно назвать время восстановления фертильности; каждая 8-ая (13,2%) - признаки нормального течения послеабортного периода. Несмотря на то, что 92,6% женщин не планировали иметь детей в течение ближайших 2-х лет, только треть (37,1%) первобеременных получили совет о необходимости немедленного использования контрацепции. Врачи гинекологических стационаров, как правило, не считали, что консультирование пациенток после операции искусственного прерывания беременности входит в их функциональные обязанности, поэтому предпочитали направлять их в женские консультации или центры планирования семьи. Пациенток, прерывающих беременность в амбулаторных условиях, консультировали в том же ЛПУ либо медицинские работники, выполнявшие операцию аборта, либо специалисты по планированию семьи. Из числа тех, кто был проконсультирован после аборта, только каждая вторая пациентка получила информацию о КОК (52,0%), каждая третья (36,4%) - о презервативах, каждая восьмая (13,3%) - о спермицидах и ВМС. Несмотря на особенности репродуктивного поведения подростков и высокий риск по ИППП/ВИЧ, пациенток не информировали о методе «двойной» защиты и экстренной контрацепции.

Отсутствие контрацептивов в большинстве лечебно-профилактических учреждений практически лишает возможности бесплатного предоставления даже таким нуждающимся в них группам, как подростки и первобеременные. В тех лечебно-профилактических учреждениях, где такая возможность была предоставлена, только каждая третья (33,4%) молодая женщина получила какое-либо средство контрацепции; из этого числа: 44,0% - КОК, 22,4% - ВМС и 32,6% - презервативы.

Большинство пациенток (80,3%) осуществили контрольной визит к врачу к 14-му дню после аборта; при этом только с половиной из них (51,3%) обсуждались вопросы контрацепции. Практически все, кого консультировали по вопросам планирования семьи, выбирали контрацепцию во время контрольного визита; однако, большинству молодых женщин (80,0%) рекомендовали самостоятельно приобрести выбранное средство. Таким образом, обязательными элементами качественного

консультирования после аборта по вопросам планирования семьи должны быть информирование женщин о быстром восстановлении фертильности, возможности немедленного использования средств контрацепции и важности повторного визита к врачу после аборта.

После аборта 78,3% первобеременных использовали контрацепцию; при этом 20,3% пациенток применяли современные средства контрацепции. В то же время 17,2% женщин предпочитали повторное прерывание беременности, а каждая третья (31,2%) считала, что при отсутствии регулярной половой жизни использование контрацепции не является обязательным. Отсутствие консультирования как обязательного элемента в системе оказания услуг молодежи приводит к тому, что в ближайший после индуцированного аборта год число пользователей эффективными методами контрацепции увеличивается незначительно (с 20,3% до 26,9%) по сравнению с применением традиционных средств (с 58,0% до 72,7%); полагается на случай каждая пятая (20,3%) молодая женщина.

За год наблюдения мы установили 19,6% случаев повторной беременности, что подтверждает высокую фертильность молодых женщин. Половина повторных беременностей были несвоевременными или нежеланными, что объясняет высокую частоту повторных абортов (35,7%); деторождением завершились 14,3% повторных беременностей и 42,9% женщин к концу 1-го года наблюдения были беременны. Решающими факторами в профилактике повторной нежелательной беременности были консультирование в день аборта, использование современных методов контрацепции в течение года после аборта, повторный визит к врачу и консультирование по вопросам планирования семьи во время этого визита.

С целью снижения числа индуцированных абортов и их осложнений, а также увеличения числа пользователей современными методами контрацепции, нами были разработаны и внедрены оптимизированные модели предоставления медицинской помощи женщинам после аборта:

модель I: консультирование и информирование женщин после аборта по вопросам планирования семьи до выписки из лечебного учреждения, в котором производили прерывание беременности.

модель П: включала все компоненты модели I и дополнительно - обеспечение пациенток 12-ти месячным запасом контрацептивов (гормональные контрацептивы,

внутриматочные средства, презерватив).

Для оценки эффективности и качества предлагаемых моделей прошли проверку четыре гипотезы, ориентированные на повышение уровня знаний по методам планирования семьи среди медицинских работников и женщин после аборта (1), степень удовлетворенности медицинскими услугами (2), увеличение числа пользователей современными методами контрацепции после аборта (3) и снижение количества повторных абортов (4).

Внедрение предложенных новых моделей организации медицинской помощи по вопросам планирования семьи после аборта обеспечивало более полную удовлетворенность медицинской помощью как среди медицинских работников, предоставляющих эти услуги, так и среди пациенток, их получающих. Достоверно большее число женщин после внедрения моделей определяли высококачественное обслуживание как наличие таких элементов как компетентность, вежливость, конфиденциальность и понимание пациентками информации, предоставленной медицинскими работниками.

Проведение образовательных программ с особым акцентом на оказание медицинской помощи после аборта способствовало улучшению знаний медицинских работников, оказывающих эти услуги. Так, почти в 2 раза (83,3% против 48,9%; р<0,05) увеличилось число медработников, правильно называющих сроки восстановления фертильности; в 7,2 раз (48,3% против 6,7%; р<О,ОЗ) - считающих презервативы приемлемым методом контрацепции после аборта; и, наоборот, в 3 раза (32,3% и 0%) уменьшилось число медработников, рассматривающих естественные методы планирования семьи в качестве подходящего метода.

Все медицинские работники, прошедшие подготовку на семинарах, считали, что консультирование по планированию семьи должно быть обязательным компонентом услуг и проводиться перед выпиской всем женщинам после аборта. Внедрение качественного консультирования привело к тому, что: 1) большая доля пациенток имела правильные знания о времени восстановления фертильности и грамотного использования контрацепции: 89,7% правильных ответов после внедрения по сравнению с 46,9% - до внедрения; р<0,05); 2) большинство (87,8%) пациенток планировали пользоваться современными методами контрацепции; наиболее предпочитаемыми средствами были КОК (36,2%), ВМС (27,1%) и

презервативы (19,1%); 3) 70,8% женщин предполагали сразу же приступить к использованию выбранного метода (по сравнению с 20,9% женщин до исследования; р<0,05).

Вместе с тем, предложенные нами изменения в системе оказания медико-консультативной помощи не смогли существенно повлиять на устойчивость изменений в контрацептивном поведении женщин (рис. 7).

1 - планируемый метод, 2 - первый метод после аборта, 3 - метод, используемый через 12 месяцев

Рисунок 7. Динамика использования контрацепции после аборта

В течение ближайшего после аборта года наблюдалась тенденция к отказу от использования методов контрацепции: каждая третья (30,1%) женщина до исследования и каждая пятая (21,7%) после внедрения моделей отказались от применения первого после аборта метода, сменив его на традиционный. Однако число женщин, продолжавших использовать современные средства контрацепции, оставалось выше после внедрения моделей, чем до начала исследования (66,7% и 53,2% соответственно). Для решения этих проблем, с нашей точки зрения, целесообразно обеспечивать молодых женщин, в соответствии с их выбором, на срок от 6 до 12 месяцев после аборта бесплатными средствами контрацепции.

Учитывая высокий риск инфицирования ИППП/ВИЧ молодежи, мы считаем крайне важным широкую пропаганду использования презервативов и метод «двойной защиты». С нашей точки зрения, высокая частота неудач (у каждой пятой) при использовании барьерного метода является свидетельством их несистематического

или неправильного применения, что совпадает с мнением М. Laisson et al. (2002). Несмотря на то, что методу «двойной защиты» отводилось особое место во время семинаров для медицинских работников, никто из посещавших ЛПУ пациенток, где бесплатно распространялись контрацептивные средства, не воспользовался презервативами наряду с другим методом контрацепции. Это обстоятельство подтверждает актуальность не только дополнительного обучения медицинских работников, но и консультирования женщин в целях дальнейшей пропаганды презервативов и совершенствования практики их использования.

Из всех современных методов контрацепции в России внутриматочная контрацепция по-прежнему является одной из самых распространенных: каждая четвертая пациентка предпочла после аборта именно ее. Из всех доступных для женщин средств контрацепции ВМС представляется единственным, с точки зрения пациентки, методом, который, по сравнению со стоимостью аборта, оказывается более выгодным. Несмотря на то, что безопасность немедленного послеабортного введения ВМС подтверждена многими исследователями (Stanwood N.L., Giimes DA, Schulz K.F., 2001), российские специалисты предпочитают не вводить ВМС непосредственно после аборта и обычно рекомендуют своим пациенткам отложить введение ВМС на некоторый срок. В результате этого из 27,1% женщин, планировавших использовать этот метод сразу после аборта, только 9,9% реально начали его применять; через 12 месяцев после аборта это число увеличилось до 11,9% женщин. Такая позиция, с нашей точки зрения, является оправданной: более трети пациенток имели ИППП, около 40,0% - хронические воспалительные заболевания органов малого таза. Вместе с тем, мы считаем целесообразным использование КОК в качестве временного метода для обеспечения эффективной контрацепцией, определения риска и проведения диагностики ИППП и воспалительных заболеваний органов малого таза; результаты нашего исследования подтверждают правильность выбранной тактики.

Анализ полученных нами данных свидетельствует о высокой популярности

современных низкодозированньгх оральных контрацептивов в качестве метода

плановой контрацепции. Треть (33,2%) молодых женщин предпочитали

использование этих средств после аборта. Наблюдение за этими женщинами

подтвердило в i эффективность (100,0%) и приемлемость % )

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПтрбург О» 18» т \

использования гормональной контрацепции сразу после аборта; при этом мы не наблюдали ни одного случая осложнения.

Изменение контрацептивного поведения в пользу длительного применения современных средств контрацепции, снижение числа контрацептивных неудач при использовании малоэффективных методов, наряду с возможностью повторного консультирования, способствовали снижению числа нежелательных беременностей и искусственных абортов в течение наблюдаемого периода с 25,7% до 11,8%. При этом частота повторных абортов в общей популяции населения (21,0%) оставалась относительно стабильной (Стат. данные обл. Упр. здравоохр., г. Пермь, 2000-2003 г.).

Вероятно, многие факторы оказывали влияние на возможности женщин использовать методы планирования семьи или избежать повторного аборта в период между началом исследования и получением результатов год спустя. Но, скорее всего можно предположить, что при отсутствии постоянного и долгосрочного последующего наблюдения, женщины в принципе не способны сохранить те изменения, которые им хотелось бы внести в стереотипы своего контрацептивного поведения, и они будут продолжать полагаться на аборт в качестве одного из методов регулирования рождаемости, как и прежде. С нашей точки зрения, необходимо закреплять положительные изменения в организации медицинского обслуживания женщин после аборта, внедряя консультирование и способствуя более широкому распространению практики контрольных визитов женщин после аборта, обеспечив во время этого визита предоставление информации и консультирования по вопросам планирования семьи. Кроме того, обеспечение большей доступности контрацепции будет способствовать более полному удовлетворению потребностей женщин в плане репродукции.

В целом предложенная модель медико-консультативной помощи женщинам после аборта продемонстрировала высокую эффективность в повышении качества медицинского консультирования женщин после ИПБ, увеличении числа пользователей современными методами контрацепции, и, как следствие, - снижение числа повторных беременностей и абортов.

В рамках нашего исследования также были проанализированы денежные затраты молодых женщин, напрямую или косвенно связанные с абортом, и расходы на контрацепцию в течение года после учетного аборта. В сумму затрат на метод

входили обязательное посещение врача, стоимость препаратов и затраты на устранение побочных эффектов. Расходы, связанные с ИПБ, включали в себя стоимость самих абортов, а также затраты на закупку тестов, проведение лабораторных исследований и общего обезболивания.

Было установлено, что, несмотря на то, что аборты в России считаются бесплатными, они, на самом деле, ассоциируются с относительно высокой стоимостью: от 300 до 5000 рублей. На стоимость самого аборта влияли тип процедуры (мини-аборт, традиционный или поздний аборты) и медицинского учреждения (стационар, амбулаторное отделение). Однако, у многих женщин расходы на аборт на самом деле были выше, имея в виду показатель повторного аборта (31,1%) и частоту осложнений (17,2%).

Наиболее дорогостоящим средством в течение первого года использования оказался мужской презерватив (1008 руб.); оральная контрацепция (741 руб.) -вторым наиболее дорогостоящим методом; а ВМС (123 руб.) - наименее дорогостоящим средством. Анализ расходов на использование контрацепции показал, что без учета затрат на ВМС, стоимость аборта (в среднем 476 рублей) для молодых женщин значительно ниже, чем затраты на использование контрацепции в течение года. Вместе с тем, при расчете стоимости контрацептивов нами не учитывалась экономия затрат на лечение таких осложнений аборта как воспалительные процессы, нарушения менструального цикла и дисменорея (за счет назначения КОК), а также снижение показателя заболеваемости ИППП при использовании презервативов (предполагается, что презервативы снижают этот риск на 88%). Поэтому, учитывая определенные связанные с нежелательной беременностью затраты со стороны системы здравоохранения (искусственное прерывание беременности, осложненное течение беременности, родов у молодых женщин), количественная оценка которых не проводилась в рамках данного исследования, преждевременно делать вывод о том, что «аборт дешевле контрацепции».

Подводя итог проведенному нами исследованию, можно заключить, что основными детерминантами репродуктивного поведения современной молодежи является ранняя сексуальная активность, высокая половая активность с частой сменой половых партнеров, новые формы сексуального партнерства. Таким образом, установленные нами особенности репродуктивного поведения молодежи

предопределяют высокий риск наступления нежелательной/несвоевременной беременности и приобретения ИППП. Преобладание «рискованных» форм поведения современной молодежи, недостаточная информированность и использование малоэффективных методов контрацепции на фоне общего и репродуктивного нездоровья способствуют возникновению нежелательной беременности, которая в 64,9% прерывается искусственным абортом.

Комплексное изучение репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения молодежи, перенесших искусственное прерывание первой беременности, позволило установить частоту (14,0%) и структуру осложнений после первого аборта и обосновать целесообразность применения различных методов контрацепции после аборта. В ходе выполнения работы получены новые данные о патогенезе, частоте и структуре осложнений беременности и родов у женщин, прервавших первую беременность искусственным абортом. Анализ клинического течения гестации у повторнобеременных показал, что искусственный аборт в анамнезе при прочих равных условиях является тем отягощающим фактором, который определяет или усугубляет патологическое течение беременности и родов у первородящих женщин. На основании проведенных исследований женщины, прервавшие первую беременность искусственным абортом, были отнесены в группу риска развития первичной плацентарной недостаточности.

Адаптирована и внедрена в практическое здравоохранение система научно-обоснованных организационных мер, направленных на снижение частоты абортов у молодых женщин; доказана экономическая эффективность применения контрацепции у подростков. Предложенная модель медико-консультативной помощи женщинам после аборта продемонстрировала высокую эффективность в повышении качества медицинского консультирования женщин после индуцированного аборта, увеличении числа пользователей современными методами контрацепции, и, как следствие, -снижении числа повторных беременностей и абортов.

Выводы

1. Особенностями репродуктивного поведения современной молодежи является раннее начато половой жизни (к 17 г. - 50,1% девушек), частая смена половых партнеров, создание новых форм партнерских отношений (44,3% -

гражданский брак) и нерегулярное использование современных методов контрацепции (20,3%); первая беременность завершается искусственным абортом в 64,9% случаев, деторождением - 26,2 %.

2. Состояние здоровья девушек характеризуется высокой частотой соматической патологии (61,6%), в структуре которой преобладают болезни органов дыхания (25,5%), соматотрофная дисфункция (16,1%), анемия (10,2%) и болезни костно-мышечной системы (9,9%). Выявленные заболевания имеют хроническое рецидивирующее течение, что влияет на развитие инфекционно-воспалительных осложнений.

44,7% девушек страдают гинекологическими заболеваниями: нарушениями менструального цикла (35,4%), в том числе 14,3% дисменореей; воспалительными заболеваниями половых органов (19,8%), доброкачественной патологией шейки матки (12,8%). 12,1% девушек имеют инфекции, передаваемые половым путем, в структуре которых преобладают ВПГ (46,5%) и хламидиоз (16,8%).

3. Медико-биологическими и социальными причинами абортов являются низкий социально-экономический уровень жизни (60,8%) и молодой возраст (22,2%). 35,7% молодых женщин прерывают беременность повторно, что обусловлено низкой частотой консультирования (37,6%) первобеременных, недостаточным знаний о контрацепции и частотой ее использования (20,3%) с преобладанием в структуре малоэффективных методов (74,1%).

4. Ранние и поздние осложнения после искусственного прерывания первой беременности составляют 14,0%, структура которых представлена: воспалительными процессами половых органов (45,0%) и эндометритами (5,0%), неполным медицинским абортом (35,0%) и нарушениями менструального цикла (15,0%).

5. Последующие беременности и роды после перенесенного аборта характеризуются достоверно высоким риском угрозы прерывания (в 69,6%), развитием гестоза (18,9%), запоздалых родов (12,2%), нарушением сократительной деятельности матки (11,5%), плотным прикреплением плаценты (7,4%), нарушением инволюции матки (4,7%), развитием гипотонических кровотечений (3,4%) и эндометритов (0,7%).

У женщин, перенесших первый аборт, последующая беременность в 3,7 раза чаще, чем у первобеременных (25,0% против 6,6%; р<0,05), сопровождается хронической плацентарной недостаточностью, что способствует развитию гипотрофии плода (6,1%), более высокой частоте патологии новорожденных -ОРВИ (18,2% и 8,1%) и энцефалопатии (10,1% против 2,9%)

6. Препаратами выбора для молодых женщин, перенесших первый аборт, следует считать низкодозированные монофазные оральные контрацептивы в виду их высокой эффективности (100%), приемлемости (88,1%) и возможности реабилитации гормональной функции. Использование презервативов показано с целью профилактики ИППП в связи с высокой частотой этой патологии у молодых женщин.

7. Разработанная система медико-организационных мероприятий, направленная на сохранение репродуктивного здоровья и снижение числа абортов у молодежи, должна включать профессиональное обучение акушеров-гинекологов современным стандартам оказания медицинской помощи женщинам после аборта, внедрение и повышение качества медико-консультативной помощи, обеспечение выбранным методом контрацепции и диспансерное наблюдение после аборта. Внедрение предложенной системы позволило увеличить число молодых женщин, использующих современные методы контрацепции сразу после аборта (на 21,0%) и снизить число повторных абортов (с 25,7% до 11,8%).

8. Стратегия улучшения репродуктивного здоровья молодежи связана с введением образовательных программ по формированию ответственного репродуктивного поведения и расширением медико-консультативных услуг для молодежи, включая профилактику нежелательной беременности и ИППП.

Практические рекомендации

1. Формирование «безопасного» репродуктивного поведения современных подростков должно начинаться с разработки и внедрения адекватных образовательных программ с учетом особенностей репродуктивного поведения: ранний возраст сексуального дебюта, высокая сексуальная активность, негативное отношение к браку и использование искусственного аборта в качестве основного метода регуляции фертильности. Основная цель этих программ - формирование ответственного отношения к своему здоровью и репродуктивному поведению, снижение потребности в искусственном прерывании беременности и сохранение репродуктивного здоровья.

2. В комплекс предоставления услуг по репродуктивному здоровью молодежи следует включать оценку сексуальной активности и состояния общего и репродуктивного здоровья, лечение нарушений репродуктивного здоровья, консультирование по планированию семьи и предоставление средств контрацепции, профилактику и лечение ИППП/ВИЧ, прерывание беременности, акушерскую помощь (перинатальный уход), услуги психолога и юриста.

3. Для оказания качественной медицинской помощи молодым женщинам после искусственного аборта, необходимо проводить следующие мероприятия:

• оценку состояния здоровья после перенесенного аборта и факторов риска по развитию осложнений; в случае их возникновения - лечение в соответствии с существующими стандартами;

• консультирование по планированию семьи с учетом репродуктивных целей пациентки, включая информацию о необходимости защиты от ИППП; информирование о необходимости повторного визита;

• выбор и предоставление средств контрацепции;

• поддержку длительного использования контрацепции;

• последующее наблюдение в течение не менее 6 месяцев после операции.

4. С целью профилактики послеабортных осложнений, целесообразно ввести обязательное обследование на ИППП молодых женщин, идущих на операцию искусственного прерывания беременности, проведение ультразвукового

исследования органов малого таза и назначение антибактериальной терапии до выписки из стационара.

5. В качестве оптимальных методов контрацепции для девушек рекомендуются монофазные низко и микродозированные комбинированные эстроген-гестагенные препараты последнего поколения и презервативы. Комбинированные контрацептивы рассматриваются как препараты выбора, учитывая их высокую эффективность, приемлемость и возможность применения с лечебной целью.

Презервативы целесообразно рекомендовать для защиты от ИППП среди всех сексуально активных подростков, включая молодых женщин после аборта. Сексуально активные подростки должны быть информированы о возможности использования методов экстренной контрацепции.

6. Первородящие женщины с искусственным абортом в анамнезе должны быть взяты на учет в ранние сроки гестации и выделены в группу высокого риска развития осложнений беременности, хронической плацентарной недостаточности, что позволит обеспечить своевременность медикаментозной и иной профилактики дисциркуляторных нарушений в фетоплацентарной системе.

7. Предложенная система оказания медико-консультативной помощи женщинам после искусственного аборта, включающая в себя проведение консультирования и предоставление метода контрацепции до выписки из стационара, значительно (на 12%) уменьшает риск возникновения повторных беременностей и абортов.

Процесс внедрения консультирования по планированию семьи связан с незначительными затратами со стороны действующей системы здравоохранения и не предполагает увеличения штатного расписания или закупки дорогостоящего оборудования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Буянова С.Н., Савельева И.С., Щукина НА., Есина СВ. Особенности становления менструальной функции у девушек, проживающих в условиях радиационного загрязнения // Медицинские аспекты влияния малых доз радиации на организм детей и подростков: Сб. науч.тр. - Обнинск, Москва.-1992. - С.116-119.

2. Савельева И.С. Проблемы репродуктивного здоровья девочек в экологически неблагоприятных районах // Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. науч.тр.-М., 1995.-С.92-93.

3. Савельева И.С, Соколова И.И., Малышева З.В., Тютюник И.Ф. Репродуктивное здоровье жительниц региона жесткого радиационного контроля // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гинекол. -1996.- №3.- С.84-86.

4. Буянова С.Н., Савельева И.С, Организация наблюдения за репродуктивным здоровьем девушек-подростков в регионах хронического воздействия малых доз радиации // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гинекол. -1996.- №3.- С. 120-124.

5. Savelieva I.S., Sokolova I., Belokchvostova Y. The hygiene and sexual behavior of teenagers // 11th congress of European Association of Gynecol.&Obst.: Book ofAbstracts. -Hungary, 1996.-P.35.

6. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Савельева И.С, Ларичева И.П. Состояние репродуктивной функции у девушек-подростков /В кн. «Репродуктивное здоровье женщины и потомство в регионах с радиоактивным загрязнением» (под ред. Федоровой М.В., Краснопольского В.И., Лягинской A.M.). - М., «Медицина». - 1997. -С.75-94.

7. Буянова С.Н., Малышева З.В., Савельева И.С, Соколова И.И. Мероприятия по сохранению репродуктивного здоровья девушек-подростков /В кн. «Репродуктивное здоровье женщины и потомство в регионах с радиоактивным загрязнением» (под ред. Федоровой М.В., Краснопольского В.И., Лягинской A.M.). - M., «Медицина». - 1997. -С. 113-124.

8. Савельева И.С, Ерофеева Л.В. Место мини-пилюль в программах планирования семьи // Вестник акуш.-гинеколога. -1997.-№ 3-4.-С12-16.

9. Savelieva I.S., Dozortzeva E.G., Morosova E.I. Multi-disciplinary approach towards problems of sexual and reproductive health of adolescents // XY FIGO World Congress of

Gynecol.&Obst.: Book of abstracts. - Copenhagen, Denmark, 1997. - Vol.76. - N 167. - P. 62.

10. Краснопольский В.И., Савельева И.С., Белохвостова Ю.Б., Соколова И.И., Ерофеева Л.В. Планирование семьи и репродуктивное здоровье девочек-подростков и молодых женщин // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гинекол. - 1998.- № 1. - С.87-89.

11. Савельева И.С., Белохвостова Ю.Б. Подростки: сохранение репродуктивного здоровья // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гинекол. -1998.- № 1.-С.108-111.

12. Савельева И.С., Соколова И.И., Котов Ю.Б., Тютюник И.Ф., Сорвина И.К. Оценка данных физического развития девушек-подростков Центрального региона // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гинекол. -1998.- №1.-С.78-81.

13. Савельева И.С., Тареева Т.Г., Шувалова Т.М., Тютюник И.Ф. Беременность и заболевания, передаваемые половым путем у юных женщин // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гинекол. - 1998.- №3.- С.90-92.

14. Краснопольский В.И., Савельева И.С., Соколова И.И. Репродуктивное здоровье девочек-подростков и пути его сохранения // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гинекол. -1998.-№6.-С.23-28.

15. ЕТ.Дозорцева, СА.Терехина, Е.И.Морозова, Савельева И.С. Делинквентные девочки-подростки: психосексуальное развитие и ценностные ориентации // Охрана психического здоровья детей и подростков. Матер. VI конгресса педиатров России. -М, 1998 г. -С 106-107.

16. Савельева И.С, Ерофеева Л.В. Практика контрацепции после аборта: важность консультирования // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гинекол. -1998,- №3.-С100-103.

17. Краснопольский В.И., Федорова М.В., Савельева И.С, Соколова И.И. и др. Риск развития осложнений беременности, родов, раннего послеродового периода у юных женщин, страдающих заболеваниями, передаваемыми половым путем // Метод, рекомендации МЗ РФ. №98/118-М., 1998. -13 С

18. Савельева И.С, Тарасова МА, Ерофеевой Л.В., Соколова И.И. Особенности контрацепции у женщин групп риска //Акуш. и гинекол. -1998. - №6.- С. 4-12.

19. Савельева И.С., Ерофеева Л.В., Серебренникова К.Г. Опыт подготовки кадров для служб планирования семьи в России // Акуш. и гинекол. - 1998,- №6.- С.32-34.

20. Краснопольский В.И., Савельева И.С, Соколова И.И., Григорьева Н.Г. Модель организационных форм взаимодействия служб планирования семьи и социальной

защиты населения по охране репродуктивного здоровья подростков // Пособие МЗ РФ. -М., 1998,- 9 С.

21. Савельева И.С. Молочные железы и гормональная контрацепция // Гинекология. -

1999.-№1.-С.14-17.

22. Савельева И.С. Этиопатогенез, диагностика и лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов // Рус. мед. журнал.- 1999.-Том 7., №3(87).-С. 114-120.

23. Савельева И.С. Особенности гормональной контрацепции и молочные железы // Азиатский вестник акуш.-гинекол.- 2000,- Том 7, №1-2. - С.64-68.

24. Савельева И.С. Контрацепция у подростков: лечебные аспекты // Гинекология -

2000.-Том 2, №6.-С. 185-188.

25. Гридчик А.Л., Савельева И.С. Анализ материнской смертности от абортов в Московской области // Контрацепция и здоровье женщины. - 2000.- №1 (17).- С.20-

25.

26. Dozortseva E.G., Morozova N.A., Terekhina S., Savelieva I.S. Values, self-concept and psychosexual development problems in delinquent adolescent girls // В кн.: Czerederecka A., Jaskiewicz-Obydzinska Т., Wojcikiewicz J (Ed.) Forensic Psychology and Law. Traditional Questions and New Ideas. Institute of Forensic Research Publishers. Krakow. 2000.-P.64-68.

27. Савельева И.С. Принципы контрацепции у подростков // Гедеон Рихтер в СНГ -М, 2001.- №3(7). -С. 12-14.

28. Савельева И.С. Центры планирования семьи как организационная единица в системе специализированной помощи девочкам-подросткам // Организация гинекологической и андрологической помощи детям: Матер. IX съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития». - М., 2001,- С.30-35.

29. Савельева И.С, Волкова О.И. Репродуктивное здоровье и права молодежи в Российской Федерации // «Мать и Дитя»: Матер. Ш Рос. Форума. - М., 2001.- С. 621622.

30. Савельева И.С. Контрацептивный выбор и консультирование молодых женщин, использующих аборт как метод регуляции рождаемости // Акуш. и гин. - 2002.- №5,-С.15-19.

31. Савельева И.С. Контрацептивные услуги для женщин после аборта // Русский медиц. журнал. - 2002.- том 10, № 18.-С.810-815.

32. Савельева И.С. Комбинированная гормональная контрацепция как профилактика аборта и лечение его осложнений // Гинекология. - 2002. -Том 4, №3. - С.107-112.

33. Савельева И.С, Городничева Ж.А. Секс и молодежь - представления и связанное с этим поведение риска // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гинекол. - 2002.- №3-4.- С.40-46.

34. Савельева И.С, Городничева ЖА Поведение риска у подростков. Роль сексуального образования //Азиатский вестник акушеров-гинекологов.- 2002.-том 10, №1.- С 98-101.

35. Савельева И.С, Городничева ЖА, В.В. Марков Особенности репродуктивного здоровья молодежи // Азиатский вестник акушеров-гинекологов. - 2002.- том 9, №3. -С 98-101.

36. Дозорцева Е.Г., Вострокнутов Н.В., Давыдов Д.М., Морозова Е.И., Савельева И.С, Соколова И.И., Терехина СА Психосексуальное здоровье у делинквентных девочек (комплексный мультидисциплинарный подход) // Рос. психиатр, журнал. 2002.-№2.--С29-32.

37. Марков В.В., Савельева И.С, Городничева Ж.А. Формирование репродуктивного здоровья подростков. Проблемы сексуальной активности подростков // Основы Безопасности Жизни - 2002. - №8 (69).- 39-42.

38. Савельева И.С, Городничева Ж.А. Репродуктивное здоровье подростков и факторы его определяющие //«Мать и Дитя»: Матер. IY Рос. Форума. - М., 2002. - С. 96-97.

39. Savelieva I.S., Gorodnicheva JA, Pile J, Ottolenghi E. Increasing effective postabortion contraceptive use and reducing repeat abortions in Perm, Russia // 130 th Annual Meeting ofAPHA: Book ofAbstracts. - Philadelphia, USA, 2002. - P. 357.

40. Савельева И.С, Саччи И. Вопросы планирование семьи - неотъемлемый компонент улучшения репродуктивного здоровья женщин. Интегрированный подход проекта «Мать и дитя» // Гинекология. - 2003. - №4, Том 3. - С. 136-138.

41. Кулаков В.И., Савельева И.С. Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи женщинам после аборта. - М., 2003. - 70 с.

42. Kulakov V., Savelieva I. Meeting РАС Clients Family Planning Needs in Russia: Successes and Challenges // FIGO: Book ofAbstracts.- Santiago, Chile, 2003. - P. 70.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 07.09.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 2,75. Тираж 100 экз. Заказ 339. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

»21431

РНБ Русский фонд

2005-4 19927

Актуальность работы. Молодежь и подростки определены программами развития нашего государства как приоритетная группа при решении вопросов репродуктивного здоровья. Такое отношение, прежде всего, связано с тем, что молодые люди составляют значительную часть населения России - 19,6 млн. человек или 13,2% от численности населения страны (Госкомстат, 2001). Многие демографические проблемы (снижение рождаемости, высокий уровень материнской смертности и осложнений беременности и родов, распространенность бесплодия) определяются отношением к деторождению, особенностями контрацептивного и репродуктивного поведения молодежи [19,73]. Вместе с тем, данные о причинах, влияющих на репродуктивное поведение и репродуктивный выбор молодых женщин, немногочисленны. Недостаточно сведений о репродуктивном поведении, об источниках информации по вопросам контрацепции и эффективности этой информации. Практически не изучены причины предпочтения тех или иных методов контрацепции или отказа от них; мало данных о доступности и приемлемости различных методов контрацепции для молодежи.

Все более раннее начало сексуальной жизни при низком уровне соматического здоровья и недостаточной культуре населения в области планирования семьи обусловливает высокую распространенность абортов и ранние роды со всеми вытекающими отсюда последствиями [24,56]. Если учесть, что в РФ доля абортов в структуре материнской смертности составляет 25 - 28% [165, 214], и индуцированным абортом завершается около 70% первых беременностей у 15-19-летних женщин [50], то регуляция рождаемости с учетом факторов риска является неиспользованным резервом в сохранении жизни и здоровья матери и получении здорового потомства.

В течение последнего десятилетия наблюдается тенденция роста числа абортов у первобеременных, что представляет серьезную угрозу для дальнейшей репродуктивной функции женщины. По данным Минздрава РФ доля абортов у первобеременных составляла 7,8% в 1998 г., 8,2% - в 2000 г. - и 11,0% - в 2002 г. Особую тревогу вызывает тот факт, что в возрастной структуре абортов каждый

10-й (10,4%) выполненный аборт приходится на долю подростков (МЗ РФ, 2002). Широко распространены повторные аборты (т.е. повторное прерывание беременности в течение одного календарного года); почти каждая третья молодая женщина после родов в течение ближайших 6 месяцев также прерывает беременность индуцированным абортом [98]. Вместе с тем, более 2/3 российских девушек в возрасте до 20 лет не знают, куда можно обратиться за помощью в связи с нежелательной беременностью [99]. При относительной изученности медицинских аспектов аборта, остаются мало исследованными его социальные, гигиенические вопросы, отношение молодых женщин, перенесших искусственный аборт, к контрацепции.

Немногочисленные работы [32] показали, что число женщин, получающих грамотную информацию о возможных осложнениях после аборта, составляет не более 15%; в то время как частота повторных абортов в течение первого года достигает 16-35%. На фоне высокой частоты абортов отмечается и высокая частота осложнений [36,73,100,292,297]. Такие осложнения индуцированного аборта как бесплодие, невынашивание, увеличение частоты преждевременных родов, слабости родовой деятельности и послеродовых кровотечений [157,184] выдвигают проблему предупреждения абортов в число важных аспектов демографической политики.

Анализ доступной литературы свидетельствует о том, что большая часть пациенток, прервавших первую беременность, в последующем желает иметь детей, и в течение первых двух лет после аборта повторная беременность наступает примерно у половины [78,136]. В связи с этим, изучение влияния искусственного аборта на течение последующей беременности и родов, а также на развитие плода и новорожденного представляет большой научный и практический интерес.

Существующая система здравоохранения и отношение медицинских работников к процедуре индуцированного аборта и реабилитации женщин после него не отвечают стандартам качества оказания услуг этой целевой группе. Об этом свидетельствуют низкая частота консультирования женщин после аборта (17,8%), отсутствие или крайне ограниченное число женщин, получающих рекомендацию о методах контрацепции перед выпиской из стационара (1,2%). В то же время опыт развитых служб планирования семьи подтверждает правильность тезиса о том, что оказание качественной медицинской помощи по вопросам планирования семьи снижает вероятность последующих нежелательных беременностей и абортов, а также позволяет сохранить репродуктивное здоровье молодых женщин, перенесших эту процедуру.

Таким образом, существует необходимость углубленной оценки ситуации в области репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения молодежи, расширения использования методов контрацепции и разработки принципов профилактики аборта и реабилитации молодых женщин после искусственного прерывания первой беременности. Является актуальной и требует проведения дальнейших исследований и проблема влияния первого искусственного аборта на течение последующей беременности, родов, послеродового периода, а также развитие плода, новорожденного и ребенка первого года жизни.

Цель исследования. Сохранение репродуктивного здоровья молодежи и оптимизация их репродуктивного поведения путем разработки принципов профилактики нежелательной беременности и внедрения комплекса мероприятий, направленных на предупреждение осложнений абортов, последующих беременностей и родов, профилактику повторных абортов.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности репродуктивного поведения молодежи и выявить факторы, влияющие на его формирование.

2. Представить комплексную оценку состояния репродуктивного здоровья молодых женщин.

3. Выявить роль отдельных медико-биологических и социальных факторов риска по завершению первой беременности искусственным абортом и возникновению повторной нежелательной беременности.

4. Оценить влияние искусственного прерывания первой беременности на состояние репродуктивного здоровья молодых женщин; частоту и структуру осложнений после первого аборта; особенности течения последующей беременности и родов; перинатальные исходы.

5. Определить оптимальные методы контрацепции у молодых женщин, перенесших аборт, с учетом состояния их репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения.

6. Разработать и внедрить систему медико-организационных мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья, профилактику абортов и снижение частоты повторных абортов у молодых женщин с последующей оценкой ее эффективности.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка и уточнены особенности репродуктивного поведения современной молодежи и выявлены факторы, влияющие на его формирование. Анализ основных параметров репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения молодых женщин, перенесших прерывание первой беременности путем индуцированного аборта, позволил установить частоту и структуру осложнений после первого аборта и обосновать целесообразность применения контрацепции после аборта с учетом репродуктивного поведения и репродуктивного здоровья.

Установлена высокая частота осложнений после искусственного прерывания первой беременности у девушек-подростков (14,0%); структура осложнений представлена воспалительными заболеваниями репродуктивных органов (50,0%), неполным медицинским абортом (35,0%) и нарушениями менструального цикла (15,0%). В ходе выполнения работы получены новые данные о характере и особенностях последующей беременности и родов у женщин, прервавших первую беременность искусственным абортом. Анализ клинического течения гестации у повторнобеременных показал, что искусственный аборт в анамнезе при прочих равных условиях является тем фактором, который определяет или усугубляет патологическое течение беременности и родов у первородящих женщин. Установлен высокий риск развития угрозы прерывания (69,6%), поздних форм гестоза (18,9%), хронической плацентарной недостаточности (25,0%) и внутриутробной задержки развития плода (7,4%). Впервые изучено состояние детей первого года жизни у женщин, завершивших первую беременность искусственным абортом. Все результаты исследования позволили предложить комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на снижение частоты абортов и их профилактику.

Практическая значимость

Сформирована современная концепция репродуктивного поведения и впервые определены особенности состояния репродуктивного здоровья молодых женщин, завершающих первую беременность искусственным абортом. Обоснованы оптимальные методы контрацепции после прерывания первой беременности путем индуцированного аборта. На основании проведенных исследований женщины, завершившие первую беременность искусственным абортом, отнесены в группу риска по развитию осложнений последующей беременности и родов, а также осложнений у новорожденных и детей первого года жизни.

Адаптирована и внедрена в практическое здравоохранение система научно-обоснованных организационных форм, направленных на снижение частоты абортов у молодых женщин. Предложенная модель медико-консультативной помощи женщинам после аборта продемонстрировала высокую эффективность в повышении качества медицинского консультирования, увеличении числа пользователей современными методами контрацепции и, как следствие, - снижении числа повторных беременностей и абортов. Для практического здравоохранения предложены образовательные программы для врачей акушеров-гинекологов, других медицинских работников и населения.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Репродуктивное поведение молодежи характеризуется ранним началом половой жизни (80,0% к 19 годам), частой сменой половых партнеров (более 2-х в течение года), негативным отношением к браку (44,3% - гражданский брак), ранней беременностью (50,0% подростковых беременностей) и высокой частотой искусственных абортов, которыми завершаются 2/3 подростковых беременностей. Большинство молодых людей (79,7%) нерегулярно используют малоэффективные методы контрацепции, соотношение числа абортов к родам составляет 2,3:1.

Особенности репродуктивного поведения во многом определяются комплексом медико-социальных факторов, характеризующих условия и образ жизни девушек.

2. Репродуктивное здоровье молодых женщин формируется на фоне высокой соматической (61,6%) и гинекологической заболеваемости (44,7%), преобладающими формами которой являются инфекционно-воспалительные процессы.

3. Аборты у 14,0% молодых женщин осложняются воспалительными процессами половых органов (7,0%), нарушениями функции репродуктивной системы (2,1%). Эффективную контрацепцию после аборта используют только 20,3%, что обусловливает высокую частоту повторного прерывания беременности (35,7%).

Женщин, прервавших первую беременность, следует относить к группе риска по развитию осложнений последующей беременности и родов: угрозы самопроизвольного прерывания беременности (69,6%), запоздалых родов (12,2%), слабости родовой деятельности (11,5%), хронической гипоксии плода (30,0%), и внутриутробной задержки развития плода (7,4%).

4. Для сохранения и улучшения репродуктивного здоровья молодежи необходимо внедрение образовательных программ; оказание специализированной медицинской помощи, комплексных мер по снижению осложнений аборта, обеспечение современными методами контрацепции в условиях диспансерного наблюдения.

Правомочность указанных положений доказана предложенными новыми моделями оказания качественной медицинской помощи женщинам в связи с операцией индуцированного аборта.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII и X Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва 2001; 2004); III и IV Российском Форуме "Мать и Дитя" (Москва, 2001, 2002); 2-ом съезде акушеров-гинекологов Пермской области (Пермь, 2001); Симпозиуме НЦ АГиП РАМН «Результаты международных проектов, реализуемых на территории РФ» (март, 2002, Москва); Конгрессах Европейского Общества по контрацепции

Италия, 2002; Шотландия, 2004), Конгрессе Американской Ассоциации по общественному здравоохранению (США, 2002), 9-ом Европейском Конгрессе Международной Ассоциации детских и подростковых гинекологов (Италия, 2002), областных конференциях акушеров-гинекологов (2001-2003, Курск, Казань, Московская область); Конгрессе международной Федерации акушеров-гинекологов (Чили, 2003).

Обсуждение диссертации состоялось 31.03.2004 на межклинической конференции ГУ НЦ АГиП РАМН, 30.04.2004 на апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН и 18.05.2004 на Ученом Совете ГУ НЦ АГиП РАМН.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Основные положения и рекомендации для практического здравоохранения апробированы и внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Перми, Пермской и Московской областях; городского консультативно-диагностического центра для детей «Ювента» г. Санкт-Петербурга; используются в качестве лекционного материала на курсах повышения квалификации для практических врачей из различных регионов РФ, а также на кафедрах и циклах Пермской ГМА, подростковой медицины и валеологии СПб МАПО. Результаты исследования изложены в изложены в 42 печатных работах; включая главы в 3 монографиях; методические рекомендации МЗ РФ №98/118 «Риск развития осложнений беременности, родов, раннего послеродового периода у юных женщин, страдающих заболеваниями, передаваемыми половым путем» (1998); Пособие МЗ РФ «Модель организационных форм взаимодействия служб планирования семьи и социальной защиты населения по охране репродуктивного здоровья подростков» (1998); «Клинико-организационное Руководство по оказанию медицинской помощи женщинам после аборта» (2002).

Структура и объем диссертации

Выводы

1. Особенностями репродуктивного поведения современной молодежи является раннее начало половой жизни (к 17 г. - 50,1% девушек), частая смена половых партнеров, создание новых форм партнерских отношений (44,3% - гражданский брак) и нерегулярное использование современных методов контрацепции (20,3%); первая беременность завершается искусственным абортом в 64,9% случаев, деторождением - 26,2 %.

2. Состояние здоровья девушек характеризуется высокой частотой соматической патологии (61,6%), в структуре которой преобладают болезни органов дыхания (25,5%), соматотрофная дисфункция (16,1%), анемия (10,2%) и болезни костно-мышечной системы (9,9%). Выявленные заболевания имеют хроническое рецидивирующее течение, что влияет на развитие инфекционно-воспалительных осложнений.

44,7% девушек страдают гинекологическими заболеваниями: нарушениями менструального цикла (35,4%), в том числе 14,3% дисменореей; воспалительными заболеваниями половых органов (19,8%), доброкачественной патологией шейки матки (12,8%). 12,1% девушек имеют инфекции, передаваемые половым путем, в структуре которых преобладают ВПГ (46,5%) и хламидиоз (16,8%).

3. Медико-биологическими и социальными причинами абортов являются низкий социально-экономический уровень жизни (60,8%) и молодой возраст (22,2%). 35,7% молодых женщин прерывают беременность повторно, что обусловлено низкой частотой консультирования (37,6%) первобеременных, недостаточным знаний о контрацепции и частотой ее использования (20,3%) с преобладанием в структуре малоэффективных методов (74,1%).

4. Ранние и поздние осложнения после искусственного прерывания первой беременности составляют 14,0%, структура которых представлена: воспалительными процессами половых органов (45,0%) и эндометритами (5,0%), неполным медицинским абортом (35,0%) и нарушениями менструального цикла (15,0%).

5. Последующие беременности и роды после перенесенного аборта характеризуются достоверно высоким риском угрозы прерывания (в 69,6%), развитием гестоза (18,9%), запоздалых родов (12,2%), нарушением сократительной деятельности матки (11,5%), плотным прикреплением плаценты (7,4%), нарушением инволюции матки (4,7%), развитием гипотонических кровотечений (3,4%) и эндометритов (0,7%). У женщин, перенесших первый аборт, последующая беременность в 3,7 раза чаще, чем у первобеременных (25,0% против 6,6%; р<0,05), сопровождается хронической плацентарной недостаточностью, что способствует развитию гипотрофии плода (6,1%), более высокой частоте патологии новорожденных - ОРВИ (18,2% и 8,1%) и энцефалопатии (10,1% против 2,9%)

6. Препаратами выбора для молодых женщин, перенесших первый аборт, следует считать низкодозированные монофазные оральные контрацептивы в виду их высокой эффективности (100%), приемлемости (88,1%) и возможности реабилитации гормональной функции. Использование презервативов показано с целью профилактики ИППП в связи с высокой частотой этой патологии у молодых женщин.

7. Разработанная система медико-организационных мероприятий, направленная на сохранение репродуктивного здоровья и снижение числа абортов у молодежи, должна включать профессиональное обучение акушеров-гинекологов современным стандартам оказания медицинской помощи женщинам после аборта, внедрение и повышение качества медико-консультативной помощи, обеспечение выбранным методом контрацепции и диспансерное наблюдение после аборта. Внедрение предложенной системы позволило увеличить число молодых женщин, использующих современные методы контрацепции сразу после аборта (на 21,0%) и снизить число повторных абортов (с 25,7% до 11,8%).

8. Стратегия улучшения репродуктивного здоровья молодежи связана с введением образовательных программ по формированию ответственного репродуктивного поведения и расширением медико-консультативных услуг для молодежи, включая профилактику нежелательной беременности и ИППП.

Практические рекомендации

1. Формирование «безопасного» репродуктивного поведения современных подростков должно начинаться с разработки и внедрения адекватных образовательных программ с учетом особенностей репродуктивного поведения: ранний возраст сексуального дебюта, высокая сексуальная активность, негативное отношение к браку и использование искусственного аборта в качестве основного метода регуляции фертильности. Основная цель этих программ - формирование ответственного отношения к своему здоровью и репродуктивному поведению, снижение потребности в искусственном прерывании беременности и сохранение репродуктивного здоровья.

2. В комплекс предоставления услуг по репродуктивному здоровью молодежи следует включать оценку сексуальной активности и состояния общего и репродуктивного здоровья, лечение нарушений репродуктивного здоровья, консультирование по планированию семьи и предоставление средств контрацепции, профилактику и лечение ИППП/ВИЧ, прерывание беременности, акушерскую помощь (перинатальный уход), услуги психолога и юриста.

3. Для оказания качественной медицинской помощи молодым женщинам после искусственного аборта, необходимо проводить следующие мероприятия:

• оценку состояния здоровья после перенесенного аборта и факторов риска по развитию осложнений; в случае их возникновения - лечение в соответствии с существующими стандартами;

• консультирование по планированию семьи с учетом репродуктивных целей пациентки, включая информацию о необходимости защиты от ИППП; информирование о необходимости повторного визита;

• выбор и предоставление средств контрацепции;

• поддержку длительного использования контрацепции;

• последующее наблюдение в течение не менее 6 месяцев после операции.

4. С целью профилактики послеабортных осложнений, целесообразно ввести обязательное обследование на ИППП молодых женщин, идущих на операцию искусственного прерывания беременности, проведение ультразвукового исследования органов малого таза и назначение антибактериальной терапии до выписки из стационара.

5. В качестве оптимальных методов контрацепции для девушек рекомендуются монофазные низко и микродозированные комбинированные эстроген-гестагенные препараты последнего поколения и презервативы. Комбинированные контрацептивы рассматриваются как препараты выбора, учитывая их высокую эффективность, приемлемость и возможность применения с лечебной целью.

Презервативы целесообразно рекомендовать для защиты от ИППП среди всех сексуально активных подростков, включая молодых женщин после аборта.

Сексуально активные подростки должны быть информированы о возможности использования методов экстренной контрацепции.

6. Первородящие женщины с искусственным абортом в анамнезе должны быть взяты на учет в ранние сроки гестации и выделены в группу высокого риска развития осложнений беременности, хронической плацентарной недостаточности, что позволит обеспечить своевременность медикаментозной и иной профилактики дисциркуляторных нарушений в фетоплацентарной системе.

7. Предложенная система оказания медико-консультативной помощи женщинам после искусственного аборта, включающая в себя проведение консультирования и предоставление метода контрацепции до выписки из стационара, значительно (на 12%) уменьшает риск возникновения повторных беременностей и абортов.

Процесс внедрения консультирования по планированию семьи связан с незначительными затратами со стороны действующей системы здравоохранения и не предполагает увеличения штатного расписания или закупки дорогостоящего оборудования.