Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у больных хроническим обструктивным бронхитом, длительно работающих с хлором

На правах рукописи РГБ ОД

17 июн т

Маидзилевская Светлана Викторовна

ЕНТГЕНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ИЗМЕНЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОИ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ, ДЛИТЕЛЬНО РАБОТАЮЩИХ С ХЛОРОМ

Лучевая диагностика, лучевая терапия (14.00.19)

АВТОРЕФЕРАТ

дссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских иаук

Томск 2002

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Юзмеев В.Х.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Завадовская В.Д. доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Фролова И.Г.

Ведущая организация: Новокузнецкий государственный институт

усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится « 29 » мая 2002 г. в 13-00 час< заседании ученого Совета Д 001.39.01 НИИ кардиологии Томского науч центра СО РАМН. О

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиол Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного

Совета, доктор медицинских наук Ворожцова И.Б

412 Ш-1 0

Введение

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) - заболевание, характе-кующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением брон-)В, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и про-шяющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с потением других органов и систем (А.Б.Чучалин, 1998). Нарушения вентиля-т при ХОБ преимущественно обструктивного характера, что проявляется сспираторной одышкой и снижением показателей функции внешнего дыха-ля по данным спирографии и, в частности, объема форсированного выдоха в секунду (ОФВ,). Возникновение данного заболевания в молодом возрасте, штельное малосимптомное проявление хронического обструктивного брон-гга на протяжении первых 15-20 лет приводит к тому, что выраженная кли-дческая картина ХОБ возникает после 50 лет и это приводит к быстрой ин-шидности и сокращению продолжительности жизни человека на 10-15 лет ^.Б.Чучалин, 2000).

Клиническое проявление ХОБ сводится к выраженному нарушению ронхиальной проходимости и развитию центролобулярной эмфиземы.

Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБ условно де-ится на два компонента - обратимый и необратимый. Обратимый компонент спады вается из отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи, эзникающих под влиянием большого спектра провосполительных медиато-зв. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфи-;мой и перибронхиальным фиброзом (Е.И. Шмелев, 2000).

Хронический обструктивный бронхит возникает в условиях действия акторов риска, медленно развивается и постоянно прогрессирует. Кроме урения, одним из факторов риска, ведущих к возникновению ХОБ является длительный контакт с вредными веществами промышленности, как в про-зводстве, так и в быту - в частности с хлором.

Он широко используется для производства минеральных удобрений, гравляющих, взрывчатых веществ, растворителей, отбеливателей, дезинток-икационных, обеззараживающих средств. Производство хлора непрерывно астет, что влечет за собой увеличение числа лиц, которые контактируют с им в надпороговых дозах, превышающих ПДК в 1,5-10 раз. Из литературы звестно (В.Х.Юзмеев, 1983, Н.Г.Малахова, 2000), что длительное воздейст-ие хлора на дыхательные пути в таких дозах создает фон, при котором воз-ожно более раннее возникновение неосложненной формы хронического ронхита — хронического необструктивного функционально-нестабильного эонхита, что приводит к развитию различной степени выраженности мор-ологических и функциональных изменений со стороны бронхолёгочной

системы, которые возможно выявить при помощи лучевых методов исслед вания (Н.Г. Малахова, 2000) у работающих с хлором. Однако, изучение во можностей лучевых методов исследования дыхательных путей с позищ ранней диагностики хронического обструктивного бронхита (ХОБ) и диспа серного наблюдения за больными, страдающими данным заболеванием, к при его изолированном течении, так и в сочетании ХОБ с хроническим га моритом (ХГ) у длительно работающих с надпороговыми дозами хлора, ког, существует реальная возможность торможения развития хронической бро хиальной обструкции путем лечебного воздействия на ее обратимый комп нент, в литературе не освящалось.

Все это послужило основной для проведения данной работы у 33.' человек, из которых 2180 имели длительный контакт с надпороговыми доз ми хлора на протяжении 2-24 лет.

Цель работы

Изучение возможностей лучевых методов в диагностике и диспансе ном наблюдении хронического обструктивного бронхита у лиц, длитель: контактирующих с надпороговыми дозами хлора в условиях его промышле ного производства.

Задачи

1. Изучить в динамике рентгеноморфологические изменения дыхательш путей у больных хроническим обструктивным бронхитом, длительно { ботающих с хлором, как при его изолированном течении, так и в соче~ нии с хроническим гайморитом.

2. Выявить в динамике рентгенофункциональные изменения бронхолегс ной системы у тех же больных.

3. Оценить в динамике лучевые проявления обратимого компонента хроь ческой бронхиальной обструкции у лиц с изолированным (ХОБ) и со1 танным (ХГ+ХОБ) заболеваниями дыхательных путей, длительно конт< тирующих с хлором.

4. Изучить причины возникновения и лучевые проявления выраженного I рушения легочной вентиляции у больных с сочетанным заболевани дыхательных путей (ХГ+ХОБ), имевших длительный контакт с надпо] говыми дозами хлора.

5. Разработать комплексную схему лучевого исследования дыхательн путей с целью раннего выявления морфологических и функциональн проявлений хронического обструктивного бронхита у лиц, длительно ботающих с надпороговыми дозами хлора.

Научная новизна работы:

Впервые разработаны организационные принципы лучевого исследования дыхательных путей у лиц, длительно работающих с надпороговыми дозами хлора, способствующие ранней диагностики хронического об-структивного бронхита.

В динамике изучены рентгеноморфологические и рентгенофункциональ-ные изменения со стороны дыхательных путей у больных хроническим обструктивным бронхитом, имевших контакт с хлором. Впервые изучены и описаны рентгенофункциональные проявления обратимого компонента хронической бронхиальной обструкции дыхательных путей у этих же больных.

При помощи лучевых и функциональных методик выявлены причины выраженного нарушения легочной вентиляции у больных с сочетанным заболеванием дыхательных путей (ХГ+ХОБ), которые заняты в производстве и переработке хлора.

Разработана оптимальная комплексная схема рационального использования лучевых методов исследования дыхательных путей у лиц, работающих с хлором с целью раннего выявления ХОБ.

Практическая ценность проводимого исследования заключалась:

в определении диагностических возможностей лучевых методов в исследовании дыхательных путей при раннем выявлении ХОБ у работающих с надпороговыми дозами хлора;

в выявлении рентгеноморфологических и рентгенофункциональных изменений бронхолегочной системы у больных ХОБ, контактирующих с хлором;

в оценке эффективности изучения легочной вентиляции при помощи рентгенопневмополиграфии у больных ХОБ легкой степени тяжести течения, занятых в производстве хлора;

во внедрении в практическое здравоохранение рациональной схемы лучевого исследования бронхолегочной системы у работающих с хлором.

Внедрение в практику

По теме диссертации выпущены две методические рекомендации на местном уровне, которые нашли применение в работе кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии КГМА, в отделении лучевой диагностики клинической поликлиники № 5 г. Кемерово, в клинической больнице №1 Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции РФ по Кемеровской области, в городской клинической Больнице №3 г. Кемерово, в отделении лучевой диагностики больницы ст. Кемерово Кузбас-

ского отделения Западно-Сибирской железной дороги, в Департамент охраны окружающей среды Кемеровской области, в городском профце] тре г. Кемерово.

2. Материалы работы используются при подготовке врачей рентгенологов клинической интернатуре и ординатуре при проведении циклов общего тематического усовершенствования на факультете постдипломной подг товки КГМА.

Положения, выносимые на защиту

1. Ретроспективный анализ лучевого исследования в динамике позволя! выявить малозаметные изменения со стороны бронхолегочной системы лиц, длительно работающих с хлором.

2. Лучевые методики позволяют выявить причину возникновения обратим го компонента хронической бронхиальной обструкции у впервые выя ленных больных ХОБ, контактирующих с надпороговыми дозами хлор степень его выраженности в различных отделах легких при динамич ском наблюдении за этими лицами и способствует принятию экспертнь решений по этим больным.

3. Рентгенофункциональная методика - рентгенопневмополиграфия да возможность в динамике регистрировать появление патологического р нобронхиального рефлекса у больных с сочетанным заболеванием дых тельных путей длительно контактирующих с надпороговыми дозами хл ра, причины его развития.

4. Использование комплексной программы лучевого исследования дых тельных путей помогает ранней диагностике ХОБ.

Апробация работы

Основные материалы диссертации апробированы:

1. На заседании Ученого Совета КГМА (2000 г.).

2. На дне специалиста лечебно-профилактических учреждений Кузбасско отделения Западно-Сибирской железной дороги (2000-2001 г).

3. На заседаниях Кемеровской областной научно-практической конфере ции лучевых диагностов (2000, 2001 г.г.).

4. На первой региональной конференции лучевых диагностов в г. Томе (2000 г.).

5. На региональных конференциях молодых специалистов в г. Кемеро (2000, 2001 г.г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Издано 2 ме-дических рекомендации на местном уровне.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, со-оит из введения, обзора литературы, описания материала и методов иссле->вания полученных результатов, их обсуждения, выводов, практических ре-»мендаций. Указатель литературы включает 164 источников, в том числе 95 юстранных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 50 ринками.

Содержание работы 1. Материалы и методы исследования

В основу работы положено комплексное клиническое, инструме! тальное и лучевое исследование 3 328 человек, работающих на предприяти по производству и переработке хлора на протяжении 2-24 лет. Из вышепер« численных обследованных 2 180 человек имели длительный контакт (9± лет) с надпороговыми дозами хлора (превышающими ПДК в воздухе рабоче зоны в 1,5-10 раз) и они составили основную группу и 1 148 человек, кот< рые работали на том же предприятии, но не имели контакта с вредными bi ществами, в том числе и с хлором - контрольную.

Все 3 328 человек с момента поступления на работу не имели остры и хронических отравлений вредными промышленными веществами. Сгап стически достоверных различий по возрасту, полу, общему стажу работы основной и контрольной группах не было. С момента поступления на работ в п/о «Химпром», а затем ежегодно, на протяжении 2-24 лет комплексно клиническое, функциональное и лучевое исследования дыхательных путе проводилось по единой программе с использованием одних и тех же технич( ских средств.

При поступлении на работу, согласно приказам МЗ РФ, которые ре ламентировали проведение медицинских осмотров, всем обследуемым назн; чалась крупнокадровая флюорография (в том числе и малодозная цифрова: или рентгенография органов грудной клетки для исключения рентгеномо] фологических изменений и рентгенопневмополиграфия с пневмотахометрие для выявления нарушения (в том числе и скрытого) легочной вентиляции, чт являлось противопоказанием для работы во вредных условиях труда. К кш ническому исследованию поступающих лиц привлекались врачи основнь специальностей: цеховой терапевт, хирург, окулист, невропатолог, дермат лог, стоматолог, лучевой диагност, оториноларинголог, врач функционально диагностики, по показаниям пульмонолог и профпатолог. Лица, которые 6i ли признаны годными к работе с хлором, в дальнейшем ежегодно проходш периодические медицинские осмотры с использованием анкетного опроса пневмотахометрии. Лучевое исследование в этом периоде складывалось i ежегодной рентгенографии органов грудной клетки, результаты которс сравнивалось с полученными результатами предыдущих обследований. 3i позволяло обнаружить малозаметные рентгеноморфологические изменен! со стороны бронхолегочной системы, которые не удавалось выявить без ре роспективного анализа рентгенограмм легких.

При появлении клинических данных, характерных для хроническо! бронхита или при обнаружении малозаметных рентгеноморфологическ* изменений в виде усиления теней корней легких, усиления и деформации л

того рисунка обследуемому дополнительно назначались функциональные тедования в виде рентгенопневмополиграфии и спирографии, что позво-э оценить функцию внешнего дыхания (ФВД) как суммарно, так и в лю-из отделов легких.

При впервые выявленных клинических или лучевых изменениях со юны бронхолегочной системы дополнительно назначалась бронхоскопия, > показаниям - бронхография или рентгеновская компьютерная томогра-легких, в том числе и функциональная по методу HRCT. Это позволяло iHTb состояние бронхиального дерева, макроструктуру паренхимы легких.

Кроме изучения состояния нижних дыхательных путей исследовались :рхние дыхательных пути - в частности придаточные пазухи носа. Луче-исследование пазух проводилось строго по показаниям после осмотра ш оториноларинголога. При необходимости оно назначалось в динамике (.ополнялось гайморографией или томографией (в том числе компьютер). Это позволяло уточнить форму хронического гайморита, определить тространенность процесса.

Для решения вопроса о специфичности рентгеноморфологических и ггенофункциональных изменений со стороны верхних и нижних дыха->ных путей, выявленных у работающих основной группы, полученные шьтаты сравнивались с данными контрольной группы, где контакта с }ными веществами не было.

Верификация полученных результатов проводилась при помощи яхобиопсии, оперативных или секционных наблюдений.

После комплексного обследования 3 328 человек, у 1 389 (69,7%) ос-ной группы и у 346 (30,1%) контрольной, были впервые диагностированы иические заболевания дыхательных путей. Из них - хронический гаймо-был выявлен соответственно у 448 (20,6%) и у 115 (10%); хронический нхит в виде хронического необструктивного функционального неста-ьного бронхита - у 212 (21,6%) и у 71 (6,2%); в виде хронического об-летивного бронхита-у 274 (12,6%) и у 58 (5%). Сочетанное заболевание ательных путей в виде хронического гайморита и хронического необ-'ктивного функционально нестабильного бронхита диагностировалось у (13,6%) и у 70 (6,2%); хронического гайморита и хронического обструк-юго бронхита - у 159 (7,2%) и у 32 (2,7%).

Все впервые выявленные больные были взяты ни диспансерный учет, наблюдались на протяжении 2-14 лет. Во время диспансеризации исполь-лись те же клинические функциональные и лучевые методы исследова-что и у работающих, во время проведения у них периодических меди-жих осмотров.

Анализ заболеваемости ХОБ (как при изолированном, так и сочетай ном поражении) показал, что в основной группе данное заболевание выявля лось чаще в более молодом возрасте, при меньшем общем стаже работ! (р<0,05).

2. Результаты исследования и их обсуждение 2.1. У больных с изолированным заболеванием нижних дыхательных

путей (ХОБ)

Из 274 человек основной группы и из 58 - контрольной с впервые вь явленным ХОБ легкой степени тяжести течения, стадия обострения наблюди лась соответственно у 59% и у 48%, стадия ремиссии - у 41% и у 52%.

На момент установления диагноза ХОБ в стадии обострения назначг лось общепринятое лечение, в стадии ремиссии проводилась бронходилятг ционная проба.

Исследование бронхолегочной системы в этот период заключалось проведении рентгенограмм легких, бронхологическом исследовании (брсп хоскопии, бронхографии), рентгенопневмополиграфии и спирографии. П( следние исследования проводились дважды: до и после лечения рецидиг ХОБ, или до и после бронходилятационной пробы (при выявлении ХОБ стадии ремиссии).

Независимо от стадии процесса данного заболевания рентгеноморф< логические изменения, выявленные на телерентгенограммах, были иденти1 ными и проявлялись усилением теней корней легких (у лиц основной групп через 5-6 лет после начала контакта с хлором, что на 10-12 лет раньше, чем контрольной).

Бронхоскопическое исследование, проведенное во время обостреш ХОБ выявило признаки распространенного катарального эндобронхита, стадии ремиссии - нормальную эндоскопическую картину. Бронхограф! установила изменения, характерные для хронического бронхита, в виде г персекреции, утолщения слизистой субсегментарных бронхов, аденоэктази бронхиолоэктазии, которые преобладали в основной группе (р< 0,05).

Рентгенофункциональное исследование, проведенное на момент у тановления диагноза ХОБ у больных с обострением данного заболевани выявило распространенное нарушение легочной вентиляции во всех отдел, легких в виде чередования участков с гипо- и гипервентиляции различш степени выраженности. Гиповентиляция развивалась за счет затрудненно! выдоха (эмфизематозный тип нарушения), гипервентиляция, как за счет гл бокого вдоха, так и глубокого выдоха. Такие же изменения наблюдались и идентичной контрольной группы, однако выраженность нарушений в оснс ной группе была более значительной (р<0,05).

У больных ХОБ, где диагноз был установлен в стадии ремиссии, на-|ушение легочной вентиляции было менее значительным и проявлялось отельными участками гипо- и гипервентиляции и нормально функционирующими отделами легких. При этом эти нарушения у больных основной и кон-рольной групп существенно не отличались друг от друга, но статистические |азличия с показателями нормы в обоих случаях сохранялись (р<0,05).

Повторное рентгенофункциональное исследование, проведенное поле лечения (при рецидиве ХОБ) или бронходилятационной пробы (при ре-шссии) отмечало значительное улучшение легочной вентиляции у всех первые выявленных больных обеих групп, однако они оставались ниже ре-ультатов нормы. Полученные данные указывали на то, что у всех больных (ОБ обеих групп преобладал обратимый компонент хронической бронхиаль-юй обструкции.

Несмотря на преобладание обратимого компонента у 15% больных юновной группы при повторном рентгенофункциональном исследовании [родолжали сохраняться ограниченные участки, где динамики легочной вен-иляции не наблюдалось. Изучение макроструктуры легких при помощи KT ыявило наличие в этих участках эмфизематозных булл, чего не наблюдалось . контрольной группе.

Сравнение результатов функционального исследования дыхательных [утей у больных ХОБ легкой степени тяжести при помощи спирографии и '11111', выявило более высокую чувствительность последней, т.к. оно позволяло оценить состояние легочной вентиляции в каждом из отделов легких.

В дальнейшем рентгеноморфологические и рентгенофункциональные 1етодики проводились во время диспансерного наблюдения (2-14 лет), с ретроспективным анализом полученных результатов.

В первые 5-10 лет диспансеризации все лучевые изменения со сторо-[ы легких, выявленные на момент установления ХОБ у лиц основной и кон-рольной групп, оставались стабильными.

В последующие 11-14 лет диспансерного наблюдения у больных ХОБ юновной группы отмечалось нарастание рентгеноморфологических симпто-юв в виде дальнейшего усиления теней корней легких и деформации легоч-юго рисунка, появлением плевральных реакций в виде заращения реберно-[иафрагмальных синусов, плевральных спаек. Однако, рентгенофункцио-гальные проявления у 89% этих же лиц основной и 100% контрольной груп-[ы оставались на уровне показателей первого этапа диспансерного наблюде-[ия (5-10 лет): у 11% больных основной группы на втором этапе отмечалось арастание признаков обструкции дыхательных путей, с развитием эмфизе-(атозных булл, что заставило вывести их из вредных условий труда. Это поволило в течение 2 лет значительно улучшить вентиляцию тех отделов, где

сохранился обратимый компонент хронической легочной обструкции. Это, в свою очередь, уменьшило число рецидивов ХОБ у данных лиц в среднем на 32%. У лиц контрольной группы во втором периоде продолжали сохраняться все те же рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения, которые были выявлены на первом этапе диспансеризации.

Таким образом, у лиц, длительно работающих с надпороговыми дозами хлора, при возникновении и в первые 10 лет течения ХОБ наблюдается развитие рентгеноморфологических и рентгенофункциональных изменений в виде усиления теней корней легких, деформации легочного рисунка, реакции плевры, с преобладанием во всех отделах обратимого компонента хронической бронхиальной обструкции. Через 10 лет после начала заболевания возможно появление отдельных участков легких с преобладанием в них необратимого компонента за счет развития эмфизематозных булл. Прекращение контакта с хлором позволяет затормозить переход обратимого компонента в необратимый и снизить в этот период заболеваемость ХОБ.

2.2. У больных с сочетанным (ХГ+ХОБ) заболеванием дыхательных путей

На момент установления сочетанного заболевания дыхательных путей в виде одной из форм хронического гайморита (катаральной, гиперпластической, полипозной) и хронического обструктивного бронхита легкой степени тяжести течения у всех 159 человек основной и 32 - контрольной группы наблюдался рецидив обоих заболеваний.

Все впервые выявленные морфологические изменения со стороны верхнечелюстных пазух и бронхолегочной системы были идентичными и складывались в первом случае из снижения или отсутствия пневматизации пазух и клеток решетчатой кости на стороне поражения (при катарально-отечной и гиперпластической форме), появления округлых теней в центре пораженной пазухи, имеющих общее основание (при полипозной форме), усиление теней корней легких. В основной группе последний симптом начинал выявляться на 10-14 лет раньше, чем в контрольной.

Рентгенофункциональные изменения в виде нарушения легочной вентиляции у больных основной группы, были выражены более значительно, чем в контрольной (р<0,05).

По данным РППГ проведенной на момент установления диагноза, когда наблюдался рецидив обоих заболеваний (ХГ+ХОБ) в основной групп« выявлялись значительные нарушения легочной вентиляции. Они проявлялиы в виде полностью выключенных из акта дыхания участков легких, которьк чередовались с зонами гипо- и гипервентиляции. У идентичных больны) контрольной группы полностью выключенных из акта дыхания участков лег

их не наблюдалось. Повторное рентгенофункциональное исследование, проеденное после лечения рецидива и наступления ремиссии сочетанного заболевания выявило значительное улучшение легочной вентиляции в обеих руппах. В основной группе исчезли участки с выключенной вентиляцией, юявились отделы с нормально вентилируемыми легкими в обеих группах. 1ри этом как в основной, так и в контрольной группах существенных разли-¡ий в показателях легочной вентиляции в стадии ремиссии не наблюдалось. )то позволило предположить, что надпороговые дозы хлора при рецидиве очетанного заболевания дыхательных путей угнетают обратимый компонент бронхиальной обструкции, как за счет непосредственного воздействия на лизистую оболочку бронхов, так и за счет раздражения парами хлора рино-енных зон полости носа и передачи этого раздражения на бронхи во время юцидива ХГ+ХОБ.

Диспансерное наблюдение, проведенное на протяжении 2-14 лет за юльными с сочетанным поражением дыхательных путей, выявило, что при ювторных рецидивах и стаже болезни свыше 10 лет у больных основной руппы выраженность рентгеноморфологических и рентгенофункциональных 1зменений возрастала. Это проявлялось, в первом случае - нарастанием уси-[ения и деформации легочного рисунка, формированием эмфизематозных ¡улл, во втором - ухудшением ФВД, которое проявлялось прогрессирующим нижением показателей легочной вентиляции. Это заставило вывести часть !иц основной группы (43%) из вредных условий труда, что позволило значи-ельно улучшить легочную вентиляцию у этих лиц до показателей, которые [аблюдались у них в первые 10 лет диспансерного наблюдения. Полученные 1езультаты указывали на то, что длительный контакт с надпороговыми доза-1И хлора при сочетанном заболевании дыхательных путей создает фон, на :отором происходит угнетение обратимого компонента бронхиальной об-трукции. Прекращение контакта с хлором приводит к уменьшению функ-(иональных нарушений со стороны бронхов, так как исчезает выраженное [арушение легочной вентиляции, которое способствует угнетению обратимо-о компонента бронхиальной обструкции. Если происходит дальнейший кон-акт с хлором, то возможно утяжеление течения ХОБ, проходящего с преоб-аданием необратимого компонента бронхиальной обструкции.

На основании проведенной'работы была разработана и внедрена в :рактическое здравоохранение рациональная схема лучевого исследования ,ля раннего выявления хронического обструктивного бронхита у длительной аботающих с надпороговыми дозами хлора, которая выключала в себя три тапа.

Таблица 1

Рациональная схема комплексного исследования дыхательных путей для раннего выявления хронического обструктивного бронхита у длительно работающих с надпороговыми дозами хлора

Таблица 1 (продолжение)

Обязательно: Анкетный опрос; Рентгенография ОГК; Спирография.

По показаниям:

4. РППГ или РКТ по методу НЛСТ

5. Бронхологические исследования (бронхоскопия, бронхография);

6. Рентгенография ППН;

7. РКТ ППН.

Норма Архив

ХГ+ХОБ

XI

Т

Третий этап

Диспансерное наблюдение

Обязательно: . Рентгенография ОГК; . РППГ.

По показаниям:

3. Бронхологическое исследование;

4. Рентгенография ППН;

5. РКТ легких по методу 1ЖСТ

6. РКТ ППН;

7. Гаймарография._

Пульмонолог Профпатолог

Цель первого этапа - выявить у поступающих на работу в хлорные цеха клинические и лучевые признаки хронического бронхита, что являлось противопоказанием для профессионального контакта с хлором.

На первом этапе лучевое исследование складывалось из обзорной рентгенограммы легких (по показаниям и боковой) и рентгенопневмополи-графии. это позволяло выявить рентгеноморфологические рентгенофункцио-нальные изменения, которые могли быть проявлениями хронического бронхита.

Цель второго этапа - выявить хронические заболевания дыхательных путей и, в частности, хронический обструктивный бронхит, легкой степени тяжести течения, оценить степень выраженности его обратимого компонента бронхиальной обструкции. Лучевое исследование на втором этапе складывалось из проведения ежегодной рентгенографии органов грудной клетки (с ретроспективным анализом полученных данных), которая назначалась после анкетного опроса, направленного на выявление жалоб, характерных для хронического бронхита. При появлении усиления теней корней легких или жалоб дополнительно назначалась РППГ, позволяющая оценить состояние ФВД, в каждом из отделов легких. При наличии нарушения проводилась бронходилятационная проба, позволяющая выявить скрытую дыхательную недостаточность. Ее наличие служило причиной проведения бронхоскопии, по показаниям бронхоскопии или РКТ (в том числе высокоразрешающей по методу Н11СТ).

По показаниям исследовались и другие отделы дыхательных путей, в том числе при помощи рентгенографии (по показаниям - гайморографии, РКТ) придаточные пазухи носа. Все это позволяло выявить сочетанное или изолированное заболевание дыхательных путей в виде ХГ+ХОБ или ХОБ, уточнить степень тяжести, стадию процесса.

Цель третьего этапа - изучить рентгеноморфологические и рентге-нофункциональные изменения бронхолегочной системы при изолированном (ХОБ) или сочетанием (ХГ+ХОБ) заболевании дыхательных путей во время диспансерного наблюдения за ними. Лучевое исследование третьего этапа включало в себя рентгенографию ОГК и снимки верхнечелюстных пазух. РППГ, проводимую до и после бронходилятационной пробы, по показаниям РКТ легких по методу Н11СТ. Ретроспективный анализ лучевых методов исследования позволял выявить рентеноморфологические и рентгенофункцио-нальные изменения со стороны дыхательных путей, характерных для ХОБ Все это позволяло клинистам выявлять больных ХОБ, у которых имелись ма ловыраженные симптомы данного заболевания, которое протекало в легко? степени тяжести течения, особенно в стадии ремиссии.

Третий этап включал в себя диспансерное наблюдение за впервые вы явленными больными ХОБ. Лучевое исследование в этот период состояло и:

нтгенографии ОГК, РППГ, по показаниям - бронхологического исследова-я, высокоразрешающей РКТ легких по методу НЯСТ, при сочетанном задевании - рентгенограмм и РКТ придаточных пазух носа. Кроме пульмо-лога, все больные регулярно консультируются у профпатолога. При оцен-состояния ФВД у больных ХОБ в третьем периоде широко применяют онходилятационный тест (пробу), который позволяет оценить степень вы-женности обратимого компонента хронической бронхиальной обструкции протяжении всего диспансерного наблюдения, что в свою очередь давало зможность своевременно принимать экспертные решения по этим боль-

1М.

Выводы

На основании клинического и лучевого исследования дыхательных путей лиц основной группы, которые имели контакт с надпороговьши дозами хлора, превышающими ПДК в 1,5-10 раз и контрольной группы были впервые диагностированы различные формы заболеваний дыхательных путей в виде изолированного заболевания нижних дыхательных путей (ХОБ) или сочетанного (ХГ+ХОБ). Эти заболевания в основной группе встречались чаще, чем в контрольной (р<0,05).

Все рентгеноморфологические изменения дыхательных путей в виде усиления теней корней легких (за счет склероза интерстициальной и паренхимы), усиления и деформации легочного рисунка, у больных хроническим обструктивным бронхитом основной группы появлялось достоверно на 10-12 лет раньше, а при сочетанном заболевании (ХГ+ХОБ) достоверно на 12-14 лет раньше, чем в контрольной (р<0,05). Рентгенофункциональные нарушения при изолированном заболевании дыхательных путей в виде хронического обструктивного бронхита и при его сочетании с хроническим гайморитом зависели от стадии процесса. Так в стадии ремиссии ХОБ нарушения легочной вентиляции проявлялись участками нормально вентилируемых легких и их чередованием с зонами гипер- и гиповентиляции. То же заболевание в стадии рецидива характеризовалось выраженными нарушениями легочной вентиляции, проявлявшимися чередованием участков гипо- и гипервентиляции без наличия нормально функционирующих отделов легких. При сочетанном заболевании дыхательных путей, в стадии ремиссии, показатели легочной вентиляции существенно не отличались от данных, ; полученных у идентичной группы с изолированным заболеванием. В стадии обострения в основной группе определялось выключение из акта дыхания целых отделов легких, чего не наблюдалось в контрольной группе.

4. Обратимый компонент хронической бронхиальной обструкции у больных хроническим обструктивным бронхитом, контактирующих с хлором по данным лучевого исследования проявляется гиперсекрецией, утолщением слизистой бронхов. В стадии ремиссии наблюдается большая выраженность обратимого компонента бронхиальной обструкции, чем в стадии рецидива. При длительном контакте с хлором свыше 10 лет возможно преобладание необратимого компонента над обратимым, что требует вывода этих больных из вредных условий труда.

5. Выраженное нарушение легочной вентиляции возникает только у больных основной группы с сочетанным заболеванием дыхательных путей при одновременном обострении ХГ и ХОБ. Это происходит за счет раздражающего действия паров хлора на риногенные зоны полости носа и передачи этого раздражения на бронхи.

По данным лучевых методов это приводит к выключению из акта дыхания целых отделов легких, чего не наблюдалось у идентичных больных контрольной группы и у больных основной группы с изолированным заболеванием дыхательных путей.

6. Разработанная схема комплексного лучевого обследования работающих с надпороговыми дозами хлора позволяет своевременно выявить хронический обструктивный бронхит легкой степени тяжести как в виде изолированного, так и сочетанного заболевания дыхательных путей и документально оценить степень выраженности обратимого компонента хронической бронхиальной обструкции.

Практические рекомендации

[. При подозрении на хронический обструктивный бронхит легкой степени тяжести течения с целью раннего выявления рентгеноморфологических и рентгенофункциональтных изменений бронхолегочной системы рекомендуется проводить ретроспективный анализ рентгенограмм ОГК и рентгенопневмополиграфию легких.

I. Степень выраженности обратимого компонента хронической брохиаль-ной обструкции рекомендуется оценивать при помощи повторной РППГ, проведенной после лечения рецидива ХОБ или после серии бронходиля-тационных тестов.

3. При изолированном и сочетанием заболеваниях дыхательных путей (ХГ+ХОБ), существующих свыше 7-10 лет и нарастании рентгеносемио-тической картины рекомендуется принятие экспертного решения по этим больным, заключающегося в прекращении контакта с хлором.

4. При отрицательном бронходилятационном тесте с использованием рент-генопневмополиграфии рекомендуется проводить РКТ по методу НЯСТ для выявления причин ухудшения показателей обратимого компонента хронической бронхиальной обструкции.

Список опубликованных работ

1. Комплексная диагностика хронического бронхита у лиц, работающих с хлором .//Достижения лучевой диагностики в клинической практике. Сборник тезисов. - Томск, 2000, с.29-30. (соавт. Юзмеев В.Х., Малахова Н.Г.)

2. Рентгенофункциональные изменения у больных хроническим об-структивным бронхитом, контактирующих с хлором.// Пульмонология. Сборник резюме.-С.-Пб, 2000, с. 544. (соавт. Юзмеев В.Х., Каткова М.А.)

3. Возможности лучевых методов в диспансерном наблюдении больных хроническим обструктивным бронхитом, длительно контактирующих с надпороговыми дозами хлора.//Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия: тезисы докладов конференции. -М., 2000, с.695. (соавт. Юзмеев В.Х., Лукьянова Н.В.)

4. Лучевая диагностика хронического обструктивного бронхита у длительно работающих с надпороговыми дозами хлора.//Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. Тезисы докладов конференции. - М., 2000, с. 697. (соавт. Юзмеев В.Х., Лукьянова Н.В.)

5. Комплексная диагностика центрального рака легкого у больных хроническим бронхитом, длительно контактирующих с хло-ром.//Социально-клинические проблемы онкологии. Труды научно-практической конференции. - Кемерово, 2000, с. 103-104. (соавт. Юзмеев В.Х., Каткова М.А., Вершинина В.А.)

6. Комплексная диагностика периферического малого рака легкого у больных хроническим бронхитом, работающих в «хлорных» це-хах.//Социально-клинические проблемы онкологии. Труды научно-практической конференции. - Кемерово, 2000, с. 101-103. (соавт. Юзмеев В.Х., Каткова М.А., Вершинина В.А.)

7. Лучевые методы в диспансерном наблюдении за больными хроническим обструктивным бронхитом, работающими в условиях «хлорного» производства.//Сборник научных трудов. - Кемерово: КГМА, 2000, с.32. (соавт. Юзмеев В.Х., Сафронова О.В.)

8. Схема исследования бронхолегочной системы при помощи лучевых методов диагностики в условиях промышленного производства хло-ра.//Сборник научных трудов. - Кемерово: КГМА, 2000, с.ЗЗ. (соавт. Юзмеев В.Х., Колотков А.П.)

9. Возможности лучевых методов диагностики в диспансерном наблюдении пациентов с патологическим ринобронхиальным рефлексом при сочетанном и изолированном поражении дыхательных путей в

условиях промышленного производства хлора. //Сборник научных трудов. - Кемерово: КГМА, 2000, с. 30. (соавт. Юзмеев В.Х., Колот-ков А.П.)

10. Возможности лучевых методов в диагностике хронического обструк-тивного бронхита у длительно работающих с хлором.//Сборник научных трудов. - Кемерово: КГМА, 2000, с.31. (соавт. Юзмеев В.Х., Ко-лотков А.П.)

11. Использование цифровой и малодозной флюорографии в профилактических медосмотрах у лиц, работающих с хлором .//Проблемы медицины и биологии. 4.2. Сборник научных работ. - Кемерово, 2001, с.50. (соавт. Юзмеев В.Х., Каткова М.А.)

12. Рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у больных хроническим бронхитом, занятых в производстве хлора.//Проблемы медицины и биологии. 4.2. Сборник научных работ. - Кемерово, 2001, с.51. (соавт. Юзмеев В.Х.)

13. Стандартизация лучевых методов в комплексной диагностике хронического бронхита у длительно работающих с хлором.//Материалы XVIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - М., 2001, с. 96. (соавт. Юзмеев В.Х., Малахова Н.Г.)

Список сокращений

КГМА мия.

МЗРФ ции. ОФВ] ПДК

ппн

РКТ

РППГ

ФВД

хг

ХОБ

Соискатель:

Кемеровская государственная медицинская акаде-

Министерство здравоохранения Российской Федера-

объем форсированного выдоха за 1 сек. предельно допустимая концентрация, придаточные пазухи носа, рентгеновская компьютерная томография, рентгенопневмополиграфия. функция внешнего дыхания хронический гайморит, хронический обструктивный бронхит.

Мандзилевская С.В.

Подписано в печать 25.04.2002 Формат 69/90/16. Бумага ксероксная. Печать на ризографе TR-1510.

Тираж 100, заказ 477. Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии «Конкорд»

г. Кемерово, пр.Ленина, оф.302.