Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Рентгенологическая характеристика пневмокониозов в современных условиях

На правах рукописи

005538198

Власов Владислав Геннадьевич

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОКОНИОЗОВ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.13 - Лучевая диагностика и лучевая терапия 14.02.04 - Медицина труда

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск - 2013

005538198

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федеральном бюджетном учреждении науки «Новосибирский научно-исследовательский институт гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, отделение лучевой диагностики, заведующая

доктор медицинских наук, Государственное Семенихин Виктор Андреевич

бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра профпатологии факультета последипломной подготовки специалистов, заведующий Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул

Защита диссертации состоится «_» _ 2013 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Дергилёв Александр Петрович Потеряева Елена Леонидовна

Фролова Ирина Георгиевна

Ворожцова Ирина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 7-8 тысяч профессиональных заболеваний, что сопровождается значительными социальными и экономическими потерями. Профессиональные болезни встречаются реже, чем другие заболевания, вызывающие инвалидизацию, однако они поражают значительное число лиц трудоспособного возраста. [Измеров Н.Ф., 2008; 2012; 2013].

В течение последних десятилетий наблюдается трансформация течения профессиональных респираторных заболеваний, а также изменение их структуры при снижении пылевых нагрузок и усложнении состава промышленных аэрозолей. Наряду с классическими формами пневмокониозов стали регистрироваться диффузные диссеминированные легочные процессы по типу гиперчувствительных пневмонитов и альвеолитов [Кузьмина Л.П., 2008; Постникова Л.В., 2010].

Общепризнано значение рентгенологического метода в диагностике пневмокониозов. В последние десятилетия стала доступной компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) и многосрезовая компьютерная томография (МСКТ). В ряде случаев при использовании КТВР или МСКТ удается максимально приблизиться к гистоспецифическому диагнозу [Hansell D.M., 2001 ; Grenier P., 2002; Recheis W., 2009; Прокоп M., 2006; Тюрин И.Е., 2011 ; Бурмистрова Т.Б.,2013].

На сегодняшний день очевидно, что исследование бронхолегочной системы при пылевых заболеваниях лёгких, ограниченное рамками разрешающей способности традиционного рентгенологического метода, можно считать неполным. Внедрение КТВР и МСКТ расширило возможности диагностики пневмокониозов и других профессиональных заболеваний лёгких [Тюрин И.Е., 2003, 2009; Котляров П.М., 2013]. В отечественной и зарубежной литературе обобщен опыт использования компьютерной томографии в клинике профессиональных заболеваний органов дыхания, показана её высокая информативность и преимущества в ранней диагностике пневмокониозов [Savranlar А., 2004; Baert A.L., 2006; Sun J., 2008; Щетинин В.В., 2003; Лыгин Д.П., 2004; Басанец A.B., 2007; Соркина Н.С., 2008; Бурмистрова Т.Б., 2012]. В ряде зарубежных стран уже используется Международная классификация КТВР-изменений органов грудной клетки, обусловленных воздействием производственных факторов и факторов окружающей среды [Kusaka Y., 2005].

В условиях современного производства в научно-практическом и методическом плане остаётся актуальным определение особенностей компьютерно-томографических и рентгенологических проявлений основных форм пневмокониозов с целью их ранней диагностики и прогнозирования течения заболевания, в том числе и в послеконтактном периоде. Углубленное изучение состояния бронхолегочной системы с помощью современных методов лучевой диагностики у лиц пылеопасных профессий позволяет также сформировать дифференцированные подходы к лечебно-профилактическим мероприятиям. Это определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования. Выявить особенности клинико-рентгенологической характеристики пневмокониозов в условиях современного производства и на этой основе разработать критерии прогноза их течения.

Задачи:

1. Изучить динамику условий труда на рабочих местах пациентов с пневмокониозами в пылеопасном производстве за период 1960-2010 гг.

2. Исследовать динамику клинико-рентгенологической характеристики основных форм пневмокониозов за изучаемый период.

3. Выявить особенности рентгенологических и компьютерно-томографических изменений в лёгких при пневмокониозах в зависимости от характера воздействующих промышленных аэрозолей.

4. Определить рентгенологические и компьютерно-томографические изменения органов грудной клетки, которые могут служить критериями прогрессирования пневмокониозов в послеконтактном периоде.

/

Научная новизна. В результате сопоставления рентгенологических и компьютерно-томографических изменений при пневмокониозах с условиями труда пациентов за период 19602010 гг. установлено, что степень выраженности этих изменений зависит в большей степени от кратности превышения ПДК пыли на рабочих местах, нежели от классов условий труда пациентов.

В условиях современного производства при воздействии пылевых аэрозолей наблюдается преимущественно сочеганное течение пневмокониозов и иных форм заболеваний органов дыхания (бронхиты, ХОБЛ, альвеолиты), что подтверждается особенностями клинико-функциональной и рентгенологической картины (преобладание смешанного типа вентиляционных нарушений, практическое отсутствие характерных для пневмокониозов кодируемых рентгенологических признаков интерстициального фиброза).

Показано, что метод КТВР выявляет неоднородность узелковых (очаговых) образований при различных формах пневмокониозов по строению и по отношению к центру вторичной легочной дольки при их идентичности на рентгенограммах. Метод КТВР позволяет выявить изменения легочной ткани (полиморфный узелковый фиброз, асимметричный интерстициальный пневмофиброз, симптом «матового стекла»), наличие которых может служить критерием высокого риска прогрессирования пневмокониозов в послеконтактном периоде.

Практическая значимость работы. Полученные результаты по изучению клинико-рентгенологической характеристики пневмокониозов в условиях современного производства позволили выявить особенности рентгенологических признаков пневмокониотических изменений и их зависимость от условий труда пациентов и уровня пылевых нагрузок. Эти особенности предъявляют повышенные требования к информативности методов лучевой диагностики.

Однотипность рентгенологической картины и неоднородность клинико-функциональных показателей при большинстве современных форм пневмокониозов свидетельствует о целесообразности использования КТВР во всех случаях первичной диагностики пневмокониозов.

Установлены КТВР-критерии изменений легочной ткани, позволяющие выделить группы больных пневмокониозом, имеющих высокий риск прогрессирования заболевания, развития бронхо-пульмональных осложнений и подлежащих динамическому контролю с помощью компьютерной томографии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ условий труда на промышленных предприятиях за 50-летний период наблюдения показал, что в современных условиях наблюдаемое снижение пылевых нагрузок значительно опережает понижение градаций классов условий труда.

2. Особенности формирования неоднородных по строению и расположению в легочной ткани узелковых образований, выявляемых с помощью КТВР, определяются составом и физико-химическими свойствами пылевых аэрозолей у пациентов разных профессиональных групп.

3. Выявляемые рентгенологические интерстициальные изменения при пневмокониозах в условиях современного пылевого производства обусловлены преимущественно наличием сопутствующих патологических процессов в лёгких (изменения стенок бронхов, буллёзная эмфизема, области «матового стекла», бронхоэктазы), что подтверждается данными КТВР.

4. Наличие полиморфного узелкового фиброза по данным рентгенографии и КТВР, наличие областей «матового стекла», асимметричный (мозаичный) пневмофиброз предполагают неблагоприятное течение пневмокониоза, в том числе в послеконтактном периоде.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Медико-социальная реабилитация работающих и пострадавших на производстве» (Новосибирск, 2005); на Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Новосибирск, 2005);

на ХЫУ научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2009), на II Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине труда» (Новосибирск, 2011); на XI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2012); на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине труда и реабилитации» (Белокуриха, 2013).

Внедрение. Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс и научную работу кафедр лучевой диагностики, неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ППВ, госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в диагностический процесс отделения профпатологии Городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска и клинику профзаболеваний ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора г. Новосибирска.

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке следующих методических документов:

•Учебно-методического пособия «Пневмокониозы», Новосибирск, 2007 (утв.: Методическая комиссия ФПК и ППС Новосибирского Государственного медицинского университета 31 января 2007 года).

•Пособия для врачей «Система методов клинико-рентгенологического наблюдения за работающими в условиях воздействия пылевого аэрозоля», М., 2010 (утв.: Научный совет по Медико-экологическим проблемам здоровья работающих 26 февраля 2010 года).

Диссертационная работа выполнена в рамках госбюджетной темы ГБОУ ВПО «НГМУ» Минздрава России: «Разработка методологии и методов оценки уровня здоровья населения в организованных и неорганизованных популяциях, научное обоснование и разработка дифференцированных комплексов диагностики, лечения и профилактики» (№ ГР 01201055769) и Отраслевой научно-исследовательской программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (на 2006-2010 гг.)» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по направлению «Разработка стандартов ранней диагностики, профилактики, реабилитации профессиональных и производственно обусловленных заболеваний».

Публикация результатов исследования. По материалам исследований опубликовано 29 работ, из них 4 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 8 таблиц и 38 рисунков. Указатель литературы включает 259 источников (171 отечественных и 88 зарубежных).

Личный вклад соискателя. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате собственных исследований автора. Автором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведены поиск и анализ литературы, сбор, анализ, обобщение и математико-статистическая обработка полученных материалов, сформулированы положения, выносимые на защиту, сделаны выводы и разработаны практические рекомендации.

Доля личного участия автора составляет: в выборе научно-методических подходов и формировании дизайна исследования - 100%, получении первичного материала, в формировании исходных баз данных, обобщении, анализе и интерпретации результатов исследований - до 100%.

ДИЗАИН, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач проведен ретроспективный анализ медицинской документации 447 пациентов: 386 мужчин (86,4%) и 61 женщин (13,6%). Течение пневмокониоза прослежено у 404 человек в динамике за период от 1 до 45 лет, 43 пациента были обследованы однократно. Использован комплекс гигиенических, клинических, лабораторных, функциональных, рентгенологических и математико-статистических методов исследований.

Объектом исследования явились 447 пациентов с установленным диагнозом пневмокониоз за период с 1960 по 2010 гг. Среди обследованных пациентов 90,4% составили лица трудоспособного возраста (46,24±9Д6 лет) при среднем стаже работы 18,24±7,61 лет.

Все обследованные пациенты разделены по характеру воздействующей на них пыли на 4 основные группы (рис.1).

213

109

не 1 группа = 2 группа & 3 группа 4 группа

Рис. 1. Распределение пациентов с установленным диагнозом пневмокониоз по группам в соответствии с характером воздействующего пылевого аэрозоля:

1 группа (п=75) - пациенты с пневмокониозами от воздействия электросварочного аэрозоля.

2 группа (п=109) - пациенты с пневмокониозами от воздействия угольно-породной пыли (горнорабочие очистного забоя, проходчики, забойщики, машинисты подземных установок, подземные горнорабочие).

3 группа (п=213) - пациенты с пневмокониозами от воздействия высоко- и умереннофиброгенных аэрозолей дезинтеграции (обрубщики - 38,5% (п=82); земледелы и формовщики - 26,8% (п=57); шлифовщики «сухой» шлифовки - 8,5% (п=18); пескоструйщики -4,2% (п=9); работники огнеупорного производства - 13,1% (п=28); работники керамического производства - 2,8% (п=6); работники каменных карьеров - 6,1% (п=13)).

4 группа (п=50) - пациенты с пневмокониозами от воздействия высоко- и умереннофиброгенных аэрозолей конденсации (сталевары, плавильщики, работники мартеновских цехов).

Распределение обследованных пациентов по возрасту и стажу работы на момент установления диагноза пневмокониоз представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов обследованных групп по возрасту и стажу работы на момент _установления диагноза пневмокониоз_

Группы Показатели

Возраст (М±т) Стаж (М±т)

1 группа (п=75) 45,52±7,43 лет 19,56+6,98 лет

2 группа (п=109) 45,86±9,45 лет 19,06±7,02 лет

3 группа (п=213) 45,99+9,06 лет 17,1+7,46 лет

4 группа (п=50) 49,22±10,89 лет 19,32±9,62 лет

Все пациенты (п=447) 46,24±9,16 лет 18,24+7,61 лет

В комплекс гигиенических методов исследования входил анализ санитарно-гигиенических характеристик условий труда на местах работы заболевших лиц, представленных территориальными отделениями Роспотребнадзора. Проводилась оценка профессионального маршрута и стажа работы в условиях воздействия промышленных аэрозолей и других неблагоприятных производственных факторов, классов условий труда, уровней превышения концентраций пыли на рабочих местах по отношению к ПДК (предельно допустимая концентрация), а также конкретных особенностей технологических процессов и состава промышленных аэрозолей.

Клинико-функциональные и лабораторные методы исследования. Комплекс медицинского обследования включал сбор анамнеза, осмотр терапевта, пульмонолога, других специалистов по показаниям.

Проводились клинические тесты, исследование мокроты, лабораторные исследования, исследование функции внешнего дыхания, бронхоскопия, ЭКГ.

Методы лучевой диагностики. Всем обследуемым пациентам проводилось стандартное рентгенологическое обследование: рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях (плёночная и цифровая), а также первично увеличенный снимок правого лёгкого. Аналоговая рентгенография проводилась с использованием синечувствительной медицинской пленки AGFA CP-BU NEW. Перевод пленочных рентгенограмм в цифровой формат осуществлялся посредством сканирования пленочных рентгенограмм на сканере MICROTEK Scan Maker 9800 XL с форматом сканирования A3, оптической плотностью 3,7 Dmax и оптическим разрешением 600 х 600 dpi. Цифровая рентгенография проводилась с использованием системы компьютерной радиографии «AGFA CR 30-Х».

Компьютерную томографию высокого разрешения органов грудной полости выполняли на томографах Aquilion 32, 64 («Toshiba») и Light Speed Pro 32 («General Electric Medical Systems») с использованием стандартного протокола и детальным исследованием паренхимы при толщине срезов 0,5; 0,625 или 1,0 мм. КТВР проведена 74 пациентам с целью уточнения таких рентгенографических изменений, которые не соответствовали клинико-функциональным данным.

В дальнейшем изображения подвергались постпроцессинговой обработке с целью улучшения визуализации узелковых и других образований в легочной ткани.

Статистическая обработка результатов исследования. Анализ полученных данных проводился с использованием стандартных математико-статистических методов с предварительной проверкой законов распределения переменных. Достоверность различий

оценивали с использованием критериев Фишера и х-квадрат для категориальных переменных. Доверительный интервал > 95% принимался как статистически значимый.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании условий труда заболевших пневмокониозом выявлены следующие закономерности. В динамике 50-летнего периода наблюдения в 4,81 раза сократилось число рабочих мест, на которых концентрации пыли превышали ПДК в 20 и более раз. Доля рабочих мест, на которых концентрации промышленных аэрозолей не превышали ПДК более чем в 5 раз, достоверно возросла в 11,3 раза (р<0,0001). В динамике наблюдения сохранялся высокий процент рабочих мест, на которых концентрации пыли превышали ПДК от 6 до 19 раз (в 56,4% наблюдаемых случаев). В сравнении с 60-ми годами прошлого века в текущем десятилетии произошло снижение рабочих мест пациентов с классом условий труда 3.4 в 2,49 раза.

Рис. 2. Динамика пылевых нагрузок на рабочих местах пациентов с пневмокониозами за 50-летний период.

Вышеприведенные гигиенические данные свидетельствуют о том, что в настоящее время условия труда работников пылеопасных производств таковы, что ожидаемая вероятность формирования рентгенологически выраженных форм пневмокониозов низка. Однако истинная заболеваемость пневмокониозами не становится значительно меньшей, так как в последнем десятилетии 53,8% пациентов трудились при условии труда классов 3.2. и 3.3.

Снижение пылевых нагрузок на рабочих местах пациентов привело к увеличению сроков формирования пневмокониозов: стаж работы пациентов после 1990 года свыше 20 лет зарегистрирован у 58,7% лиц, стаж до 10 лет - не зафиксирован. Стаж работы пациентов до 1990 года свыше 20 лет зарегистрирован у 32,0% лиц, стаж до 10 лет - у 12,7% лиц.

Анализ жалоб у обследованных пациентов показал, что больных беспокоили кашель (в 87,2% случаев) и/или одышка (в 93,6% случаев) при физической нагрузке. Только 6,4% опрошенных не предъявляли никаких жалоб и считали себя практически здоровыми.

При физикальном обследовании у 64,1% пациентов были выявлены изменения перкуторного звука над легочными полями в виде «коробочного» оттенка, что свидетельствовало о формировании у них эмфизематозное™ легочной ткани: диффузной или в базальных отделах. Аускультативные изменения в виде хрипов встречались у 79,5% обследованных.

Прослеживается значительный рост сочетания пневмокониозов с хроническими бронхитами и ХОБЛ на момент первоначального установления диагноза пневмокониоз. В последнем десятилетии подобное сочетание встречается в 64,1 % случаев, что достоверно чаще (р<0,0001) по сравнению с 60-ми годами прошлого века, когда сочетание фиксировалось у 21,2% пациентов.

Соотношение выявленных сопутствующих бронхитов и ХОБЛ на момент

первоначального установления диагноза пневмокониоз в динамике 50-летнего периода у изучаемі^^іавдентов представлено нарис. 3.

46,2%

Ш\7,9%

-е гг 70-е гт 80-е гг 90-е гг н. вр.

X необструктивный бронхит

= обструктивный бронхит (ХОБЛ)

Рис.3. Динамика коморбидных состояний (пневмокониоз и пылевой бронхит (ХОБЛ) на момент первоначального установления диагноза пневмокониоз за 50-летний период наблюдения.

У пациентов с установленным диагнозом пневмокониоз нарушения функции дыхания по обструктивному типу встречались у 17,3% лиц, по смешанному - у 48,7% лиц, по рестриктивному - только у 4,5% лиц. Функция внешнего дыхания была в пределах нормы на момент первоначального установления диагноза только у 29,5% лиц. По клинико-функциональным данным хроническая дыхательная недостаточность первой степени зафиксирована у 35,9%, второй степени - у 30,8%, третьей степени - у 3,8% пациентов.

Изменение условий труда привело и к изменению рентгенологических особенностей узелкового фиброза при пневмокониозах. В настоящее время преобладающими в 76,9% случаев являются мономорфные узелковые образования небольших размеров (как правило, до 2 мм) с категорией профузии до первой включительно. В то же время произошло достоверное снижение (р<0,05) тех форм пневмокониозов, при которых на рентгенограммах органов грудной клетки у пациентов визуализировались высокоинтенсивные узелки, узелки различных размеров и интенсивности (с 24,0% наблюдаемых случаев до 1990 года до 11,0% случаев после 1990 года).

Пылевые аэрозоли различного состава вызывали формирование различных по рентгенологическим проявлениям узелковых затемнений на рентгенограммах органов грудной клетки у пациентов обследованных профессиональных групп. Выявлены достоверные различия между группами (р<0,0001). В первой группе регистрировались мономорфные узелки с категорией профузии до первой включительно в 77,3% наблюдаемых случаев. Узелковые образования с категорией профузии более первой отмечались в 22,7% случаев при значительных концентрациях электросварочного аэрозоля в воздухе рабочей зоны.

Во второй группе не отмечалось формирования полиморфных очаговых образований, регистрировалось значительное преобладание мономорфных узелков с категорией профузии до первой включительно в 95,4% наблюдаемых случаев.

Полиморфные узелковые образования встречались на рентгенограммах органов грудной клетки только у пациентов третьей и четвёртой групп, контактировавших с высокофиброгенными пылевыми аэрозолями.

У пациентов первой и второй групп не было случаев нарастания распространенности (профузии) и размеров мелкоочаговых образований при условии прекращения работы в условиях воздействия пылевых аэрозолей. Узелковые образования с наибольшей степенью

полиморфизма по размерам, профузии, интенсивности и симметричности регистрировались у пациентов третьей и четвёртой, имевших контакт с высокофиброгенными промышленными аэрозолями.

Выявлено достоверное различие (р<0,0001) узелковых затемнений по размерам на рентгенограммах органов грудной клетки у пациентов изучаемых групп (рис. 4).

83,5%

80,0%

62,7%

37,3%

Щ

На 41,8% 41,

Ні

т

?1|16.5% Ц|у 6.МШ

\огЩ о,о%г

,6,0%

12 3 4

группа группа группа группа

8 р (до 1,5 мм) ^ д (1.5-3 мм)

1111 г (более 3 мм)

Рис.4. Характеристика узелковых затемнений по их размерам на рентгенограммах органов грудной клетки у пациентов изучаемых групп.

Изменения легочного рисунка на рентгенограммах органов грудной клетки зарегистрированы у пациентов всех обследуемых групп (в первой группе - в 58,7% наблюдаемых случаев, во втрой группе - в 82,6% случаев, в третьей группе - в 81,3% случаев, в четвёртой группе - в 68,0% случаев).

Малые линейные неправильной формы кодируемые затемнения, отражающие интерстициальный фиброз («8» - до 1,5 мм шириной, «Ь> - от 1,5 до 3 мм шириной), регистрировались на рентгенограммах органов грудной клетки у пациентов всех изучаемых групп, но достоверно реже у пациентов второй группы (р<0,001). Пятнистых неправильной формы затемнений («и») шириной от 3,0 до 10,0 мм у изучаемых пациентов не зафиксировано. Соотношение пациентов изучаемых групп, у которых регистрировались диффузные интерстициальные изменения типа <«» и «Ь>, представлено на рис. 5.

88,7%

71,9%

64,0%

Наличие "э", Т' § Отсутствие "э", "I"

12 3 4 группа группа группа группа

Рис.5. Рентгенологическая характеристика кодируемого интерстициального фиброза у пациентов изучаемых групп.

и

Изменения легочного рисунка (интерстициальные) на рентгенограммах органов грудной клетки у изучаемых пациентов после 1985 года в 95,5% наблюдаемых случаев не соответствовали типичным для пневмокониозов кодируемым изменениям на стандартных международных эталонах. В этой связи рентгенологические проявления изменений легочного рисунка у пациентов всех исследуемых групп при пневмокониозах были подразделены на симметричные и асимметричные. У пациентов различных групп имелись достоверные различия по частоте встречаемости на рентгенограммах симметричности и асимметричности изменений легочного рисунка (р<0,001).

Асимметричные изменения легочного рисунка не наблюдались у пациентов второй группы, а симметричные измененения у 82,6% пациентов, по-видимому, были обусловлены наличием сопутствующих хронических заболеваний: бронхиты и ХОБЛ. У 14,7% пациентов первой группы асимметричные изменения легочного рисунка визуализировались в зонах симптома «матового стекла» и в участках буллёзной эмфиземы. У пациентов третьей группы асииметричные изменения легочного рисунка регистрировались в 39,0% наблюдаемых случаев, у пациентов четвёртой группы - в 28,0% случаев.

Использование метода КТВР у 74 пациентов позволило выявить те изменения, которые не выявлялись методом рентгенографии, а также уточнить их характер. К неотображаемым на рентгенограммах относится, прежде всего, симптом «матового стекла». В нашем наблюдении этот симптом не был зарегистрирован у пациентов второй группы. Вероятно, это связано с малым содержанием в угольной пыли свободной двуокиси кремния и отсутствием токсико-аллергенных примесей. Наибольший процент встречаемости симптома «матового стекла» был зарегистрирован у пациентов первой группы с сопутствующей буллёзной эмфиземой (у 57,1% обследованных с помощью метода КТВР пациентов), что можно объяснить примесью металлов-аллергенов и других компонентов токсического и раздражающего действия. Симптом «матового стекла» встречался у пациентов третьей и четвертой групп (в 22,2% и 11,1% наблюдаемых случаях соответственно). Его наличие можно объяснить содержанием в промышленных аэрозолях свободной двуокиси кремния, соединений металлов, токсических и раздражающих компонентов, неблагоприятным микроклиматом.

Метод КТВР, в отличие от традиционной рентгенографии, позволяет уточнить расположение узелковых (мелкоочаговых) образований по отношению к центру вторичной легочной дольки. У пациентов первой группы узелковые образования в 100% наблюдаемых случаев располагались центрилобулярно и строго симметрично. У пациентов второй группы, наоборот, узелковые образования никогда не располагались центрилобулярно, а локализовались чаще всего перилимфатически и субплеврально. Среди пациентов третьей и четвёртой групп встречались как центрилобулярные узелки (в 75,0% и 44,4% случаев соответственно), так и мелкоочаговые образования иной локализации.

В таблице 2 представлены выявленные рентгенологические и КТВР-изменения при пневмокониозах у пациентов изучаемых групп с достоверными различиями между группами.

Таблица 2

Выявленные рентгенологические и КТВР-изменения при пневмокониозах у пациентов _изучаемых групп___

Группы 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Изменения

Тип Мономорфные до 1 категории профузии 77,3% 95,4% 43,2% 80,0%

узелковых затемнений Мономорфные более 1 категории профузии 22,7% 4,6% 17,8% 0,0%

Полиморфные 0,0% 0,0% 39,0% 20,0%

Отсутствует 41,3% 17,4% 18,8% 32,0%

Интерстициальный фиброз Симметричный 44,0% 82,6% 42,3% 40,0%

Асимметричный 14,7% 0,0% 39,0% 28,0%

Кодируемый («в», «1») интерстициальный Наличие «5», «1» 28,1% 11,3% 38,5% 36,0%

фиброз Отсутствие «в», «1» 71,9% 88,7% 61,5% 64,0%

Эмфизема 76,0% 56,9% 52,6% 54,0%

Симптом «матового стекла» 57,1% 0,0% 22,2% 11,1%

Центрилобулярное расположение узелков на КТВР-изображениях 100,0% 0,0% 75,0% 44,4%

Пневмокониоз у изучаемых пациентов первой группы характеризовался мономорфным симметричным узелковым фиброзом (с размером узелков до 2-3 мм) без склонности к слиянию. В послеконтактном периоде прогрессирование не сопровождалось нарастанием профузии (распространенности) и размеров узелков. КТВР-признаки: центрилобулярные мономорфные узелковые образования, возможно наличие симптома «матового стекла», буллёзной эмфиземы.

Пневмокониоз у изучаемых пациентов второй группы характеризовался рентгенологически слабо выраженным узелковым фиброзом с размером узелков до 2 мм. КТВР-признаки: наличие перилимфатически и/или субплеврально расположенных узелковых образований, возможно наличие буллёзной эмфиземы.

Пневмокониоз у изучаемых пациентов третьей и четвёртой групп характеризовался различной степенью выраженности узелковым фиброзом, как мономорфным, так и полиморфным. Возможно обызвествление узелков, их слияние. КТВР-признаки: узелковые образования как центрилобулярной, так и иной локализации. Возможно наличие буллёзной эмфиземы, симптома «матового стекла». При нецентрилобулярном расположении узелков их размеры на рентгенограммах и КТВР-изображениях могли значительно различаться, также значительно отличалась категория профузии узелковых образований.

В настоящее время различные формы пневмокониозов у изучаемых пациентов потеряли свои характерные рентгенологические черты. Малая категория профузии и небольшие размеры (до 1,5-2 мм) узелковых образований на рентгенограммах органов грудной клетки в 76,9% наблюдаемых случаев требует повышенного внимания к изучению рентгенограмм и использования современных методов лучевой диагностики.

Использование метода КТВР в ряде случаев позволило уточнить истинную природу формирования узловых форм пневмокониозов (силикозов). На рентгенограммах формирование конгломератов в результате слияния узелков друг с другом и в местах наличия симптома

«матового стекла» выглядит практически одинаково. В настоящее время случаи формирования узловых образований в результате присоединения туберкулёзной инфекции единичны, а за счет слияния узелков встречаются в основном у огнеупорщиков.

По сравнению с 60-ми годами прошлого века прогрессирование пневмокониозов по клинико-рентгено-функциональным данным в последнем изучаемом десятилетии достоверно уменьшилось в 2,75 раза (р<0,0001). Это связано с более стабильным течением пневмокониотического процесса, резким снижением сочетания с туберкулёзом лёгких. При изучении рентгенологического прогрессирования пневмокониозов у пациентов изучаемых групп получены данные о достоверном снижении случаев прогрессирования после 1985 года в 1,64 раза (р<0,03).

При изучении характерных особенностей узелкового фиброза получены данные о достоверной зависимости (р<0,0001) рентгенологического прогрессирования пневмокониозов от типа узелковых затемнений. При наличии у пациентов на рентгенограммах ОГК полиморфных узелков рентгенологическое прогрессирование зарегистрировано в 69,1% случаев.

Получены данные о достоверном увеличении (р<0,01) случаев рентгенологического прогрессирования пневмокониозов в 2,31 раза при наличии на рентгенограммах органов грудной клетки кодируемых диффузных интерстициальных изменений типа «8» и «I».

При изучении характерных изменений легочного рисунка на рентгенограммах выявлена достоверная зависимость (р<0,0001) рентгенологического прогрессирования пневмокониозов от симметричности изменённого легочного рисунка. При наличии у пациентов на рентгенограммах ОГК асимметричного пневмофиброза рентгенологическое прогрессирование зарегистрировано в 60,0% случаев. В таблице 3 приведены рентгенологические и гигиенические факторы, достоверно влияющие на частоту прогрессирования пневмокониозов.

Таблица 3

Частота рентгенологического прогрессирования пневмокониозов в зависимости от пылевых нагрузок и наличия изменений на рентгенограммах органов грудной клетки у

пациентов изучаемых групп

Показатели Частота рентгенологического прогрессирования

Превышение ПДК пыли До 5 раз 5,9%

От 6 до 19 раз 31,8%

В 20 и более раз 62,4%

Тип узелковых затемнений Мономорфные до 1 категории профузии 5,9%

Мономорфные более 1 категории профузии 25,0%

Полиморфные 69,1%

Размеры узелковых затемнений р (до 1,5 мм) 5,2%

Я (от 1,5 до 3 мм) 33,1%

г (более 3 мм) 63,2%

Интерстициальный фиброз Отсутствует 12,9%

Симметричный 27,1%

Асимметричный 60,0%

Кодируемый («в», «Ь>) интерстициальный фиброз Наличие «в», «1» 31,6%

Отсутствие «в», «1» 13,7%

Вышеприведенные факты свидетельствуют о высокой вероятности прогрессирования пневмокониотического процесса при выраженности и асимметрии рентгенологических проявлений узелкового и интерстициального фиброза. Достоверно значимым (р<0,0001) порогом степени превышения ПДК пыли в воздухе рабочей зоны является 20-кратное превышение, которое увеличивает вероятность рентгенологического прогрессирования пневмокониозов в послеконтактном периоде более чем в 10,5 раз.

На основании полученных результатов анализа рентгенологических и компьютерно-томографических изменений органов грудной клетки у пациентов с пневмокониозом выделены две группы лиц, подлежащих динамическому наблюдению. Разработан алгоритм использования методов лучевой диагностики в динамическом наблюдении за пациентами с пневмокониозом (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм использования методов лучевой диагностики в динамическом наблюдении за пациентами с пневмокониозом

Выводы:

1. Изменение условий труда в пылеопасном производстве в динамике 50-летнего периода характеризуется достоверным снижением пылевых нагрузок во всех профессиональных группах. Произошло сокращение рабочих мест, на которых концентрации пыли превышали ПДК в 20 и более раз, то есть с 74,1% до 15,4% наблюдаемых случаев. Доля класса условий труда 3.4 по пылевому фактору снизилась с 89,4% до 35,9% случаев.

2. При формировании рентгенологических особенностей узелкового и интерстициального фиброза, характерных для различных форм пневмокониозов, имеет значение кратность превышения ПДК пыли на рабочих местах пациентов. Значимым порогом является уровень превышения в 20 и более раз. При таких пылевых нагрузках прогрессирование пневмокониозов наблюдается в 62,4% случаев.

3. В условиях современного производства интерстициальные изменения на рентгенограммах при пневмокониозах обусловлены преимущественно сопутствующими заболеваниями органов дыхания (хронические бронхиты, ХОБЛ, альвеолиты).

4. Особенностями рентгенологической картины современных форм пневмокониозов являются мономорфные узелковые затемнения первой и меньшей категории профузии, которые встречаются в 76,9% случаев. Метод КТВР уточняет локализацию узелковых образований по отношению к центру вторичной легочной дольки (центрилобулярные и/или иной локализации), что может иметь значение для прогнозирования течения пневмокониозов.

5. Наличие симметричных мономорфных чётко очерченных узелков без сопутствующих патологических процессов в органах дыхания является критерием благоприятного течения пневмокониоза, в том числе и в послеконтактном периоде. Факторами неблагоприятного течения пневмокониозов следует считать полиморфный узелковый фиброз, наличие симптома «матового стекла», асимметричный интерстициальный пневмофиброз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Производственными факторами высокого риска формирования и неблагоприятного течения пневмокониозов следует считать разовые и среднесменные концентрации промышленных аэрозолей, превышающие ПДК в 20 раз и более, непосредственную близость работника к источнику пылеобразования, примеси веществ токсического и аллергенного действия.

Использование метода КТВР показано во всех случаях первоначального установления диагноза профессионального заболевания лёгких пылевой этиологии независимо от явного наличия рентгенологических изменений, так как только метод КТВР позволяет уточнить наличие ряда сопутствующих патологических процессов, не отображающихся рентгенологически.

Пациенты с установленным диагнозом пневмокониоз должны быть подразделены на две диспансерные подгруппы. В первую подгруппу следует отнести пациентов с пневмокониозами (в том числе, силикозами) и больных пневмокониозом газоэлеюросварщиков, у которых на КТВР-изображениях имеются чётко очерченные симметричные мономорфные узелки. Такие больные при стабильной клинико-рентгенологической картине подлежат только рентгенографическому обследованию в послеконтактном периоде.

Во вторую подгруппу следует отнести всех пациентов с полиморфными узелками и/или при наличии других значимых патологических изменений легочной ткани, отображаемых на рентгенограммах или КТВР-изображениях. Больные этой группы подлежат динамическому наблюдению в послеконтактном периоде с проведением как рентгенологического обследования, так и КТВР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Лаптев В.Я. Лучевая диагностика пневмокониозов (обзор литературы) / В.Я. Лаптев, Е.Л. Потеряева, В.Г. Власов, И.И. Логвиненко // Сибирский консилиум.-2005.-№5(46).-С.27-31.

2) Логвиненко И.И. Совершенствование системы методов клинико-рентгенологического наблюдения за работающими в условиях воздействия пылевого аэрозоля / И.И. Логвиненко, Е.Л. Потеряева, В.Г. Власов, Л.Н. Исайченко, В.Я. Лаптев // Медицина труда и промышленная экология. - 2010. - №1. - С. 23-26.

3) Власов В.Г. Возможности использования рентгенографии и компьютерной томографии высокого разрешения в клинике пневмокониозов / В.Г. Власов, В.Я. Лаптев, И.И. Логвиненко, Е.Л. Смирнова, Е.П. Бровченко, М.В. Миронова // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - №10. - С. 13-16.

4) Смирнова Е.Л. Функциональное состояние эритроцитов и нейтрофилов у больных пневмокониозом с различной устойчивостью к действию пылевого фактора в послеконтактном периоде / Е.Л. Смирнова, Н.Г. Никифорова, С.А. Песков, В.Г. Власов // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - №10. - С. 16-19.

5) Власов В.Г. Клинико-рентгенологическая динамика течения пневмокониозов и их осложнений (по данным регистра профессиональных заболеваний) / В.Г. Власов, Е.Л. Потеряева, И.И. Логвиненко, Г.В. Добринская, Л.Н. Исайченко, О.В. Рябухина // Материалы конференций "Медико-социальная реабилитация работающих и пострадавших на производстве" и "Охрана здоровья работающего населения." - Новосибирск. - 2005. - С.160-162.

6) Логвиненко И.И. Особенности формирования и течения пневмокониозов в условиях климата Западной Сибири У И.И. Логвиненко, Е.Л. Потеряева, В.Г. Власов, Л.Н. Исайченко // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУН "Новосибирский НИИ гигиены" Роспотребнадзора. - Новосибирск. - 2005.-С.107-109.

7) Власов В.Г. Клинико-рентгенологическая характеристика пневмокониозов в Новосибирской области / В.Г. Власов, Е.Л. Потеряева, И.И. Логвиненко, В.Я. Лаптев, Е.Л. Смирнова, М.В. Миронова // Материалы 2 Всероссийского съезда врачей-профпатологов. -Ростов-на-Дону. - 2006.-С.131-132.

8) Власов В.Г. Клинико-рентгенологические особенности современных форм пневмокониозов / В.Г. Власов, В.Я. Лаптев, И.И. Логвиненко, М.А. Дегтерев, Е.П. Бровченко // Материалы 6 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва. - 2007. - С. 277279.

9) Логвиненко И.И. Патоморфоз пневмокониотической болезни (на модели Новосибирской области) / И.И. Логвиненко, Е.Л. Потеряева, В.Г. Власов, Е.Л. Смирнова, Л.Н. Исайченко // Материалы 3 Всероссийского съезда врачей-профпатологов. — Новосибирск. -2008.-С.281-282.

10) Власов В.Г. Патоморфоз пневмокониозов от воздействия оловосодержащей пыли / В.Г. Власов, И.И. Логвиненко, В.Я. Лаптев // Материалы 7 Всероссийского конгресса "Профессия и здоровье". - Москва. - 2008.-С. 266-267.

11) Власов В.Г. Патоморфоз пневмокониозов в современных условиях / В.Г. Власов, И.И. Логвиненко, Е.Л. Потеряева, В.Я. Лаптев, Е.Л. Смирнова // Материалы XLIV научно-практической конференции с международным участием "Гигиена, организация здравоохранения и профпатология" и семинара "Современные технологии в профпатологии". -Новокузнецк. - 2009.-С. 18-20.

12) Власов В.Г. Особенности современных форм пневмокониозов / В.Г. Власов, И.И. Логвиненко, Е.Л. Потеряева, В.Я. Лаптев, М.В. Миронова // Материалы 8 Всероссийского конгресса "Профессия и здоровье". - Москва. - 2009.-С. 106-108.

13) Власов В.Г. Характеристика пневмокониозов на основных производствах Новосибирской области и пути оптимизации их лучевой диагностики / В.Г. Власов, Е.Л. Потеряева, И.И. Логвиненко, В.Я Лаптев // Материалы научно-практической конференции

«Социально-гигиенический мониторинг и вопросы профпатологии в Сибирском федеральном округе». - Новосибирск. - 2010.-С. 71-74.

14) Власов В.Г. Патоморфоз пневмокониозов в условиях современного производства (клинико-рентгенологические особенности) / В.Г. Власов, Е.Л. Потеряева, И.И. Логвиненко,

B.Я. Лаптев, Г.П. Ивлева // Материалы ХЬУ научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и семинара «Актуальные вопросы современной профпатологии». - Новокузнецк. - 2010. - С. 1618.

15) Власов В.Г. Клинико-рентгенологическая характеристика пневмокониозов на основных производствах Новосибирской области / В.Г. Власов, В.Я. Лаптев, Е.Л. Потеряева, И.И. Логвиненко, Е.Л. Смирнова // Материалы 9 Всероссийского конгресса "Профессия и здоровье" и 4 Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - Москва. - 2010.-С. 111-113.

16) Смирнова Е.Л. Клинико-функциональные особенности течения пневмокониозов в послеконтактном периоде / Е.Л. Смирнова, Е.Л. Потеряева, Н.Г. Никифорова, В.Г. Власов // Материалы 9 Всероссийского конгресса "Профессия и здоровье" и 4 Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - Москва. - 2010.-С. 474-476.

17) Власов В.Г. Течение пневмокониозов у работников литейного и огнеупорного производств / В.Г. Власов, В.Я. Лаптев, Е.Л. Потеряева, Е.Л. Смирнова, И.И. Логвиненко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины». - Казань. - 2011. -

C.232-233.

18) Смирнова Е.Л. Индивидуальные особенности перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных пневмокониозом в послеконтактном периоде / Е.Л. Смирнова, Е.Л. Потеряева, Н.Г. Никифорова, С.А. Песков, В.Г. Власов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины». - Казань. - 2011.- С.343-344.

19) Власов В.Г. Некоторые особенности формирования узловых форм силикозов /

B.Г. Власов, В.Я. Лаптев, И.И. Логвиненко, Е.Л. Смирнова // Материалы V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2011». - Москва. -2011 . С. 106-107.

20) Власов В.Г. Возможности использования современных методов лучевой диагностики в клинике пневмокониозов / В.Г. Власов, Е.Л. Потеряева, В.Я. Лаптев, И.И. Логвиненко, Е.Л. Смирнова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине труда». - Новосибирск. - 2011. - С.55-57.

21) Власов В.Г. Роль КТВР в диагностике пневмокониозов и сопутствующей патологии органов дыхания / В.Г. Власов, Е.Л. Потеряева, И.И. Логвиненко, В.Я. Лаптев, Е.Л. Смирнова // Материалы X Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва. - 2011. - С. 105-107.

22) Смирнова Е.Л. Состояние иммунного статуса у больных пневмокониозом в послеконтактном периоде / Е.Л. Смирнова, Е.Л. Потеряева, Н.Г. Никифорова, С.А. Песков, В.Г. Власов // Материалы X Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва. - 2011. -

C. 458-460.

23) Власов В.Г. Целесообразность использования современных методов лучевой диагностики в клинике пневмокониозов / В.Г. Власов, Е.Л. Потеряева, И.И. Логвиненко, Е.Л. Смирнова, В.Я. Лаптев // Материалы ХЬУП научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и семинара «Актуальные вопросы современной профпатологии». - Новокузнецк. - 2012. - С.19-20.

24) Смирнова Е.Л. Оценка факторов индивидуального риска при прогнозировании характера течения пневмокониозов в постконтактном периоде / Е.Л. Смирнова, Е.Л. Потеряева, Н.Г. Никифорова, С.А. Песков, В.Г. Власов // Материалы ХЬУИ научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и

профпатология» и семинара «Актуальные вопросы современной профпатологии». -Новокузнецк. - 2012. - С.59-62.

25) Власов В.Г. Рентгенологические изменения при пневмокониозах в условиях современного производства / В.Г. Власов, В.Я. Лаптев, Е.Л. Потеряева, И.И. Логвиненко, ЕЛ. Смирнова // Материалы XI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва. -

2012. - С. 123-125.

26) Власов В.Г. Взаимосвязь между концентрациями и составом промышленных аэрозолей и клинико-рентгенологическими проявлениями пневмокониозов / В.Г. Власов, Е.Л. Потеряева, В.Я. Лаптев, Е.Л. Смирнова // Гигиенические аспекты в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Сборник статей, посвященных 90-летию службы. - Новосибирск. - 2012. - С. 126-128.

27) Власов В.Г. Опыт использования КТВР и постпроцессинговой обработки КТ-изображений у пациентов с пневмокониозами / В.Г. Власов, А.П. Дергилев, Е.Л. Потеряева, Е.Л. Смирнова // Материалы VII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013». - Москва. - 2013. - С. 41-42.

28) Власов В.Г. Опыт использования компьютерной томографии органов грудной полости у пациентов с пневмокониозами / В.Г. Власов, А.П. Дергилев, Е.Л. Потеряева, Е.Л. Смирнова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине труда и реабилитации». - Белокуриха. -

2013.-С. 32-34.

29) Власов В.Г. Диагностические и прогностические возможности использования метода компьютерной томографии высокого разрешения при пневмокониозах / В.Г. Власов, Е.Л. Потеряева, А.П. Дергилев, Е.Л. Смирнова // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 55-летию Национального центра гигиены труда и профессиональных заболеваний «Труд, экология и здоровье народа». - Караганда. - 2013. - С.269-271.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630073, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1.25 п.л. Тираж 120 экз. Заказ 935. Подписано в печать 30.10.2013 г.