Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Реконструкция лучевого края кисти методом перемещения ее дистрагированных сегментов

.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОП

ЩзЬмЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НИЖЕГОРОДСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

^ ---

На правах рукописи УДК: 617.577—001—007.29—036.838—089

АЛЕКСАНДРОВ Николай Михайлович

РЕКОНСТРУКЦИЯ ЛУЧЕВОГО КРАЯ КИСТИ МЕТОДОМ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ЕЕ ДИСТРАГИРОВАННЫХ СЕГМЕНТОВ

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Н. Новгород 199f>

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институт травматологии и ортопедии,

На.учный руководитель: лауреат государственной премии ССС1 доктор медицинских наук, профессор В, В. АЗОЛОВ.

Официальные оппоненты: лауреат государственной премии СССР заслуженный деятель наукн РФ, доктор медицинских наук, профессо И. Г. ГРИШИН, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессо В. Н. АНИСИМОВ.

Ведущая организация: Московский городской ордена Ленина ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт скс рой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится «л 6 » ¿^/¿¿-¿Л-__ 1996 '

в » часов на заседании специализированного Совета Д.084.39.02 при Н> жегородском медицинском институте (603005, г. Н. Новгород, пл. Минина Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородского ме; института (г. Н. Новгород, ул. Грузинская, д. 22).

Автореферат разослан _1996 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Ю.М.ЗИГМАНТОВ

Общая характеристика работы

Актуальность работы. Больные с культями пальцев и кисти оставляют до 78% среди инвалидов с последствиями повреждена верхней конечное™ (Водянов Н. хМ., 1979). В зависимости от рофессии пострадавшего первый палец обеспечивает от 30 до 0% функции кисти (Усольцева Е. В., 1950; 1\ош Р., 1966; Veran С., 1968), что обуславливает первоочередную направленность, сплин специалистов на его 'восстановление.

За последние годы достигнуты значительные успехи в разра-отке реконструктивных оперативных вмешательств у больных с миутацпонны.мп культями пальцев кисти как v пас в стране, так за рубежом (Азолов В. В., 1977; Водянов H. М., 1979; Гри-пш И. Г., 1983; 1987; Акчурнн Р. С., 1984; Боровиков А. М., 991; Fouchcr G., 1991; Buncke H. J. et al., 1991; Fu-Chan-Wei, 994). Однако это не решило всех проблем восстановления лу-евого края, а в ряде случаев стало причиной новых проблем, вязанных прежде всего с появлением дефектов в донорской об-астн (Чи Кым О., 1987; Боровиков А. М., 1988), возникающих осле пересадок на кисть одного или нескольких пальцев стопы.

Безусловным достижением реконструктивно-восстановнтель-ой хирургии кисти является разработка п внедрение в практику етодов дистракцнонного удлинения культей пальцев и пястных остей (Водянов H. М., 1970; Малььгпп Г. Д., 1976; Matev J., 970). Однако они обеспечивают приемлемые результаты преимущественно у лиц молодого возраста, отличаются длительными ¡юкамн лечения н не могут быть применены при проксимальных ровнях ампутации первой пястной кости.

На современном этапе развития хирургии кисти актуальным вляется поиск новых донорских источников для «безущербного» эсстановления первого пальца. Одним из путей решения этой роблемы является расширение возможностей использования сег-еитов поврежденной кисти, в том числе деформированных и убцово-нзмененных. Исследованию возможностей метода полли-изации при травмах и их последствиях, его преимуществ, неостатков посвящены единичные работы, основанные на неболь-гом клиническом материале. Как правило, хирурги перемещают альцы и их культи с незначительными степенями деформации и убцовых изменений, опасаясь развития ишемических осложне-ий (Азолов В. В., 1976; Дадалов М. И., 1990) и отдавая пред-

почтение ампутации дефектного пальца или его порочной культ (Фишман Л. Г., 1963; Блохин В. Н„ 1964; Кош Р., 1966).

Практически не изучены особенности кровообращения в пат< логически измененных тканях поврежденной кисти и недостато1 но разработаны вопросы профилактики ишемических осложш ний, возможных при перемещении поврежденных или рубцов» измененных тканевых комплексов и дефектных анатомически образований, что сдерживает использование этого пластическог материала в реконструктивно-восстановительной хирургии кист:

Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель исслед» вания: разработать и внедрить в практику при лечении последс вий травм кисти новый метод реконструкции лучевого края, н; правленный на восстановление двухстороннего схвата, позволяй щий максимально утилизировать сегменты поврежденной кист) включая патологически измененные, с надежной профилактике ■ ишемических осложнений.

Для достижения указанной цели в работе решались следующе задачи:

1. Разработать классификацию последствий повреждени пальцев кисти, облегчающую выбор способа реконструкции не] вого луча в зависимости от характера анатомического дефект кисти.

2. Разработать способы перемещения пальцев, культей пал: цев и пястных костей, позволяющие максимально утилизирован ткани поврежденной кисти, в том числе при их рубцовых измен* ниях.

3. Определить величину диет акции перемещаемых сегменте и питающих ножек с учетом локализации их на кисти и хара1 тера повреждения.

4. Оценить результаты реовазографии, тепловидения при и< следовании кровоснабжения деформированных и рубцово-изм< ненных сегментов кисти.

5. На основании изучения особенностей кровенаполнения се ментов кисти разработать способы профилактики возможны ишемических осложнений в трансформированных пальцах, кул; тях пальцев и пястных костей.

6. Исследовать с помощью рентгенометрии изменения кости« го остова сегментов, перемещенных на дистрагированных питан щих ножках.

7. Изучить эффективность разработанного метода в зависим« сти ог этнологии, характера анатомического дефекта кисти и во: раста пострадавших, проанализировать причины неудовлетвор] тельных исходов.

Научная новизна. На основании клинических наблюдени применения инструментальных методов исследования разработа качественно новый подход к реконструкции лучевого края п< врежденной кисти, состоящий в максимально возможном испол:

зованин се тканей, в том числе патологически измененных, с адекватной профилактикой ишемичсских осложнений.

Сформулированы основные принципы перемещения на питающих ножках деформированных и рубцово-измененных сегментов кисти, предложены новые способы, усовершенствована техника ряда оперативных вмешательств.

Разработан базовый способ двухэтапного перемещения сегментов кисти после предварительной хирургической тренировки, сочетанной с днетракцией питающих ножек (а. с. 1775883), обеспечивающий надежную профилактику ишемичсских осложнений. На его основе-достигнута принципиально новая возможность перемещения культей пальцев, пястных костей, в том числе рубцо-во-измепенпых, при любых взаимоотношениях уровней донорской и воспринимающей культей (пол решение по заявке № 50566919/14).

Разработан спосоо перемещения деформированного пальца, культи пальца или пястной кости при нарушении или отсутствии магистрального кровоснабжения (-пол. решение по заявке № 93032566/14), его эффективность доказана клиническими наблюдениями н подтверждена реографнчеекпмп исследованиями.

Разработана операция суперпозиции культи ладонной пястной кости, позволяющая при отсутствии всех пальцев кисти сформировать локтевую противоупорную браишу адекватной длины для обеспечения схвата с восстановленным первым лучом (пол. решение по заявке № 92005363/14).

Рентгенометрически подтверждено, что костный остов культей пальцев и пястных костей, перемещенных на дистрагированных питающих ножках, не подвергается резорбции даже в условиях Рубцовых изменений мягких тканей и нарушения в них магистрального кровообращения.

Практическая ценность. Предложенная нами классификация последствий повреждений пальцев кисти позволяет формализовать уровня ампутационных культей, степени деформации и Рубцовых изменений сегментов кисти, дает представление о степени нарушения кровоснабжения перемещаемых сегментов. Все перечисленное способствует выбору оптимального способа реконструкции лучевого края.

1. Разработанный метод перемещения дистрагированных пальцев, культей пальцев и пястных костей позволил в значительной степени решить проблему лечения больных с дефектами лучевого края кисти, восстанавливать его без нанесения дополнительной травмы отдаленным областям тела. Комплексный подход, включающий собственно перемещение сегмента, восстановление адекватного -кожного покрова пальца и первого межпальцевого промежутка, расширил 'контингент -больных, подлежащих восстановлению лучевого края за счет донорских ресурсов одноименной кисти, в том числе и при тяжелых степенях деформации

и рубцовых изменений пальцев и их культей. Главным дстоинст-бом предлагаемого нами способа реконструкции первого луча с помощью деформированных и рубцово-нзмененных сегментов является восстановление первого пальца н одновременное устранение косметического изъяна, причиняемого утильным пальцем или его культей.

2. Результаты инструментальных методов исследования (рео-графии, тепловидения, капилляроскопии) дали возможность обосновать оптимальный вариант хирургической профилактики нше-мнческих осложнений, обеспечивающий безопасность реконструктивных вмешательств. На основании клинических и лабораторных данных определены три степени нарушения периферической гемодинамики сегмента, подлежащего трансформации, с возможностью выбора оптимальной тактики при его перемещении. Двухэтажное перемещение патологически измененных сегментов кисте обеспечивает 100% их приживление.

3. Предложенные нами математические формулы дают возможность рассчитать величину необходимой дистракцин трансформируемого сегмента для его беспрепятственного переноса не культю первого пальца.

4. Внедрение в практику способов перемещения сегментов кисти на днетрагированных питающих ножках открывает новые воз можности успешного лечения больных с дефектами лучевогс края кисти, сопровождающимися деформациями и Рубцовыми из мснениямн сохранившихся пальцев и их культей. Разработанный метод особенно показан при обширных рубцовых изменениях мягких тканей и дефектах магистральных сосудов, когда нельзя применить способы реконструкции, связанные с формированием мик рососудистых анастомозов с магистральными артериями. Ди-стракция ножки, питающей перемещаемый сегмент, улучшает его кровоснабжение, в связи с чем сохраняется стабильность размеров костного остова даже при обширных патологических изменениях мягких тканей. Реализация метода исключает необходимость длительного обезболивания, неизбежного при наложенш микрососудистых анастомозов, в связи с чем он может применяться у пожилых людей, а также в случаях, когда наркоз противопоказан.

5. Разностороннее исследование возможностей, преимуществ \\ недостатков метода определяют его место в арсенале опособоЕ создания первого пальца кисти. Реконструкция лучевого кра* кисти методом перемещения днетрагированных пальцев, культег пальцев и пястных костей позволила получить положительные результаты (восстановление двухстороннего схвата) у 88,6% больных, вернуть к труду 70,97% пострадавших трудоспособного возраста, имевших наиболее тяжелые дефекты кистей, в том числе считавшихся ранее функционально бесперспективными. Кроме того, все пострадавшие отмечают эффективность проведенного

учения, позволившего улучшить функцию кисти и облегчить вы-юлнение профессиональных и бытовых нагрузок, в том числе :вязанных с выполнением высокодиффереицпрованных движений гервым пальцем.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ

Решение научно-практической задачи в реконструктнв-юй х1фург'ГнГ'шс71ёЖтв'и'и в восста-

ювлении лучевого края путем максимальной утилизации сохра-[ившихся сегментов поврежденной кисти.

2. Возможность и эффективность восстановления лучевого :рая кисти методом перемещения сегментов кисти, в том числе сформированных и рубцово-измененных, при различных анато-шческнх дефектах первого и осгальных пальцев.

3. Принципы перемещения патологически измененных сегмен-~ов кисти, осноййе на особенностях их кровенаполнения:

— единый подход к предоперационной подготовке, методике гроведення операции;

— адекватная профилактика возможных ншемпческих ослож-ений;

— применение щадящих методик хирургических вме-щтельств;

— зтапность лечения.

4. Хирургическая профилактика ншемпческих некрозов при геремещении деформированных и рубцово-измененных пальцев, улътей -пальцев и пястных костей.

5. Возможность перемещения любого сегмента кисти на ди-трагированных питающих ножках при различных соотношениях мпутационных уровней культи первого пальца и донорского лу-а, а также при нарушении его кровенаполнения и крайних степенях патологических (Рубцовых) изменений мягких тканей.

Внедрение результатов исследования в практику. Утверждены 13 РФ методические рекомендации «Реконструкция лучевого :рая с использованием донорских ресурсов поврежденной кисти», 'азработанные нами новые способы внедрены в клиническую практику Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии. На дгклах первичной специализации ло хирургии кисти обучено 29 практических врачей и клинических ординаторов.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 научных 'абот. Получено одно авторское свидетельство, три положитель-:ых решения па выдачу патента, 30 удостоверений ННИИТО на ацпредложения.

Апробация работы. По материалам исследования выполнено 2 демонстраций результатов лечения пациентов с дефектами ;учевого края кисти на заседаниях Нижегородского областного :бщества травматологов-ортопедов.

Осношше положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Республиканской научно-лрактичеокой конференции «Хирургическая тактика при ампутации и реконструктивных операциях и особенности протезирования при дефектах и заболеваниях опорно-двигательного, аппарата» (Ленинград, 1990), зональной научно-практической конференции «Ортопедо-травмато-логнчеокая служба на Дальнем Востоке н пути ее совершенствования. Холодовая травма». (Хабаровск, 1990), на XXII Пленуме правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1991), на Международной конференции «Интенсивное лечение тяжслообожженных» (Москва, 1992), на 6 съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 1993), на Межрегиональной научно-шрактпчеокой конференции (Краснодар, 1993), на Первом пленуме правления Ассоциации травматологов-ортопедов Российской Федерации (Краснодар, 1994).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения н выводов, указателя литературы и приложения. Диссертация представлена на страницах машинописного

текста, содержит ¿^"таблиц,рисунков. Список использованной литературы содержит/^УС отечественных и иностранных источников.

Клиническая часть работы выполнена в отделе хирургии кисти и микрохирургии Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии под руководством доктора медицинских наук, профессора В. В. Азолова; реовазографические, капнлляроскопическне и электромнографнческне исследования проводились в отделе патофизиологии (руководитель — доктор медицинских наук Л. И. Синицын), термографические исследования — в отделе теплора-диовидения (руководитель — доктор медицинских наук С. Н. Ко-лесов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ литературы, посвященной современному состоянии: восстановительного лечения больных с дефектами кисти (первая глава) показывает, что разработанные ® последние десятилетш различные варианты пересадки пальцев стопы, кожно-костно! пластики первого пальца с применением прецизионной техник1 не только не решают всех проблем реконструкции первого луча по и -порождают новые, связанные прежде всего с возннкновешг ем дефекта донорской области (Ширяев А. А., 1984; Ри-СЬап-\\ге е! а!., 1988; 5\\'еп$оп Е. е1 а1., 1990). Методам реконструкции лу чевого края с помощью донорских ресурсов одноименной кнел посвящено сравнительно небольшое число исследований (Болды

рев Л. И., 1980; Николенко В. К., 1984; Дадалов М. И., 1990; Sehois М., Leps Р., 1992; Langlais F. et а]., 1993), подавляющая часть которых основана на единичных наблюдениях. Возможности .перемещения деформированных сегментов кисти с адекватной профилактикой ишемическнх осложнений, закономерно развивающихся в патологически измененных тканях, отражены крайне слабо (Нгуен Ван Няи, 1989; Harkins P., Raffety J../1972; Chase R. Л., 1973; Eiken/О., Skerot L., 1683). Существующие способы перемещения сегментов поврежденной .кисти не обеспечивают их максимальную утилизацию. Нуждаются?'в серьезном изучении вопросы восстановления полноценного кожного покрова реставрируемого первого пальца и первого межпальцевого промежутка. Устранение приводящих контрактур культи первого луча в за-иястно-пястном суставе представляет серьезную, пока мало разрешенную проблему хирургии кисти. В подобных случаях часто используются вмешательства па мышцах первого межпальцевого промежутка, на костном остове первого луча (Bostwick J. А., 1974; Beasley R. W., 1981), ухудшающие не только косметическое состояние, но и функциональные возможности кисти.

Частота тяжелых последствий потери первого пальца кисти, недоступность в широкой клинической практике микрохирургических методов его реконструкции, возникновение проблемы предупреждения ущерба, наносимого донорской области взятием сегментов со здоровых конечностей — все это побудило нас заняться разработкой нетрадиционных методов восстановления функциональных возможностей (или двухстороннего схвата) кисти путем использования патологически измененных тканей.

Во второй главе приведены: характеристика собственных клинических наблюдений, предложенная нами классификация последствии повреждений пальцев кисти, математическое обоснование разработанного нами метода перемещения дистрагирован-ных сегментов кисти. Аналнз собственного клинического материала (36 больных) свидетельствует о тяжести контингента больных, поступивших для реконструктивного лечения. В .большинстве своем это пострадавшие, инкурабельиые с точки зрения традиционных методов хирургического лечения, так как у всех больных, за исключением одного, наряду с отсутствием первого пальца были дефекты и деформации одного или нескольких ладонных пальцев. У 6 пациентов па ВТЭК определен процент стойкой утраты трудоспособности, 6 человек были инвалидами первой группы, ] — второй группы. 9 — третьей группы, и лишь в трех случаях травма не повлияла на трудоспособность пациентов. Из числа оперированных 11 человек (дети, учащиеся, студенты) не имели профессии. Возраст пациентов составил от 6 до 53 лет. Подавляющее большинство больных (28—77,8%) — работоспособного возраста. Основную пасть (33—91,7%) составили лица мужского пола. Причинами, обусловившими утрату первого и

остальных лучей были механические травмы1 (17), огнестрельные ранения (11), ожоги (5), отморожения (3). Правая кисть повреждена у 18 человек (50%), левая — у'13 (36,1%), двусторонние дефекты первого и остальных лучей отмечены у 5 пациентов (13,9%). Давность дефекта лучевого .края кисти у 14 больных была в пределах 6 месяцев, у 13 — до одного года, у 10 — более года. Позднее поступление больных на реконструктивное лечение объяснялось не только тяжестью повреждения и связанной с ним длительностью первичного лечения, но и недостаточной осведомленностью медперсонала ли пострадавших о современных возможностях реконструктнвно-восстановительной хирургии кисти. Трудность устранения дефектов лучевого края обуславливается как уровнем ампутации первого луча, так и характером последствий повреждений ладонных пальцев. Нами предложена классификация ¡последствий повреждений пальцев кисти, которая позволяет формализовать не только уровни ампутационных культей, но и дает определенное представление о степени нарушения кровоснабжения перемещаемых сегментов и помогает выбрать оптимальную тактику лечения. В основу классификации положены: уровни ампутации первого луча (5) по И. Матеву (1978), уровни ампутационных дефектов ладонных лучей (7), степени деформации пальцев (3), степени рубцовых изменений пальцев, культей пальцев и пястных костей (3), степени приводящей контрактуры первой пястной кости по Б. В. Парину (4). В соответствии с этой классификацией, из трех случаев перемещения пальцев в двух имелись их 'деформации третьей степени, а в одном перемещен пнтактный палец./Наиболее часто (19 из 21) при перемещении культи пальца отмечались рубцовые изменения в области ее торца 1 шли 3 степени, а при перемещении культи пястной кости (14) подобные изменения имели! место в 13 случаях. Полный объем движений культи первого луча был выявлен в 34 наблюдениях, а в 11 — имелись ограничения движения различной степени (контрактура 1 степени — 1, второй — 3, третьей — 1, четвертой степени — 6). На 3 кистях имелся тотальный дефект лучевого края кисти.

Тяжесть деформации кисти усугублялась дефектами и деформациями ладонных лучей. Мы посчитали возможным разделить пациентов по характеру повреждения ладонных пальцев на три кли-иико-статистические группы, что позволило для каждой из них определить общие цели реконструкции и возможности их реализации, а также облегчило оценку эффективности выполненного хирургического вмешательства. Кроме того, для более точного определения техники и способа реконструкции в каждой из указанных групп четко определялись уровни ампутационного дефекта первого луча.

Только в одном случае имелся изолированный дефект первого

[уча на уровне средней трети пястной кости, а ладонные паль-ил были сохранены (I группа).

II группа (33 больных — 34 кисти) — культи и деформации 1адонных пальцев в сочетании с культей первого луча в области )СНоваиия основной фаланги или дистальиой трети пястной кости 24), средней трети пястной кости (7), основания пястной кости 1), многоугольной кости (2).

III группа (2 больных — 3 кисти) — полное отсутствие вто-юго—пятого пальцев на уровне пястных костей в сочетании с ;ультей первого луча на уровне головки пястной кости (1), дн-тальной трети пястной кости (1), средней трети пястной коси (1).

У всех больных выполнена реконструкция лучевого края кне-н путем перемещения дпетрагированного сегмента (пальца, ульти пальца или пястной кости). Чаще всего (20 из 21) пере-ещалась культя различных уровней ампутации основной фалаи-I пальца с фрагментом соответствующей пястной кости, занп-ающим 2/3—3/4 ее длины, а в одном — только культя палица, ультя пястной кости перемещалась при ее ампутационном де-екте па уровне головки или дистальиой трети (14).

Оценка исходного состояния поврежденной кисти и резуль-1тов оперативного лечения больных осуществлялась с примене-[см клинических, рентгенометрических и биомеханических ме->дов исследования, а периферической гемодинамики — реовазо-• афического, капнлляроскопического и тепловнзпонного. Дина-ика восстановления двигательного стереотипа сформированно-I пальца изучалась с помощью полпфупкциолальной электронографии.

Предварительный ^анализ историй болезни и рентгенограмм )льных (5), у которых реконструкция первого луча выполнялась применением метода перемещения по Г. Д. Шушкову (1956) 'льтн основной фаланги пальца с фрагментом пястной кости, [ли культи пястной кости) позволил обнаружить, что возможен традиционного перемещения сегментов кисти весьма ог-ишчены. Метод не позволяет максимально утилизировать куль-э второго луча. Принципиально невозможно перемещение куль: основной фаланги третьего, четвертого или пятого пальцев с эагментом пястной кости, а также культи соответствующих стных костей.

С целью обеспечения максимальной утилизации культи паль-1 с фрагментом пястной кости необходимых размеров, а также гльти пястной кости независимо от их местоположения, былиизу-ны условия, при которых возможен беспрепятственный перенос гмента, не вызывающий ограничения движения сформпрован-го первого луча в запястно-пястном суставе. Установлено, что обходимым условием перемещения подобных сегментов явля-

ется формирование питающей ножки с последующим ее удлинением путем постепенной н плавной дистракцни перемещаемого сегмента с помощью аппарата внешней фиксации. Для определения рациональной величины дистракцшг перемещаемого сегмента с учетом его месторасположения, характера, длины культи первого луча и техники операции проведены рентгенометрические исследования его костного фрагмента до и после перемещения, а также изучены биомеханические параметры восстановленного луча. Установлено, что зависимость указанны^ параметров имеет прямо пропорциональный характер.

Для определения величины дистракцни нами применен метод математического моделирования. В качестве адекватной формализованной модели мы выбрали косоугольный треугольник, сторонами которого являются; культя первого луча, горизонтальная линия, проведенная через основание пястных костей, линия, соединяющая центр окружности перемещения с дпетальной точкой культи первого луча. Проведенные исследования шозволилн разработать формулы расчета рациональной величины дистракцни перемещаемого сегмента (рис. 1) по исходным рентгенограммам кисти, где:

«а» — расстояние от вершины культи первой пястной кости до центра окружности перемещения (величина дистракцни сегмента); <св» — расстояние от центра окружности пере.мещения дс центра основания первой пястной кости; «с» — длина культи пер вого луча; «а1» — длина центрального фрагмента пястной кости: «с1» — расстояния от основания донорской культи до центра основания первой пястной кости; «Д» — угол максимально возможного отведения первой пястной кости в запястно^пястном суставс

Рис. 1. Схема расчета величины дистракцни культи пальца с фрагменте пястной каст» и.н; культи пястной кости, подлежащих перемещению

В случае перемещения сегмента на двух питающих ножках днетракцня должна осуществляться на большую величину, (позволяющую сформировать тыльную ножку большей длины с целыо беспрепятственной фиксации трансформированного сегмента в функционально-выгодном положении (ротация в локтевую сторону на 60—90°).

В клинике нами выявлены существенные преимущества перемещения культи пальца, пястной кисти на дистрагированных питающих ножках по сравнению с традиционной методикой операции. Параметры, характеризующие возможность максимальной утилизации донорского сегмента (коэффициент утилизации, соотношение длины восстановленного и донорского лучей, длина восстановленного луча) при осуществлении нашей методики оказались достоверно лучше (Р<0,05). Кроме того, использование дистрагированных питающих ножек позволило получить качественно новый результат — возможность переместить культю третьей или четвертой пястных костей пли культи основных фаланг этих же пальцев с фрагментом пястной кости на культю первого луча с различными уровнями его ампутационного дефекта.

В главе третьей определены показания к перемещению сегментов одноименной кисти на дистрагированных питающих ножках. При этом, по нашему мнению, необходимо придерживаться принципа первоочередного использования из числа ладонных наиболее утнлыюго пальца, культи пальца или пястной кости и максимального сохранения — несущих какую-либо функциональную нагрузку. Перемещение деформированного пальца целесообразно только три отсутствии на кисти культей ладонных лучей. При деформации нескольких пальцев .перемещению подлежит наиболее увечный. В случае, когда на кисти имеются культи и деформированные ладонные пальцы, целесообразно перемещение культи. При наличии культей второго—пятого пальцев или соответствующих пястных костей считаем показанной трансформацию наиболее короткой культи при достаточности ее размеров. Перемещение ннтактного пальца следует выполнять только при изолированных дефектах первого луча.

Нарушение кровоснабжения сегмента, обширность Рубцовых изменений мягких тканей и тяжесть деформации не должны служить противопоказаниями к его перемещению. В этих случаях важно правильно определить способ трансформации. С биомеханической точки зрения целесообразно перемещение культи третьего или четвертого лучей, что обеспечивает сохранность мышц пер'вого межпальцевого промежутка. Перемещение культи пятого пальца, имеющего собственную мускулатуру, нецелесообразно, а культи второго луча показано только в случаях отсутствия на кисти культей третьего, четвертого пальцев или недостаточности их размеров.

Выбор способа перемещения дпстрагированных сегментов кисти должен осуществляться с учетом уровня ампутации первого .луча и характера повреждения ладонных пальцев. При изолиро ванных дефектах первого луча с уровнем ампутации в обласп основания основной фаланги, на протяжении пястной кости илг .многоугольной кости, показано перемещение четвертого пальца При дефектах лучевого края кисти, сочетанных с культями и де формациями ладонных пальцев реконструкция может быть вы полнена путем перемещения пальца, культи пальца или пястно! кости, в зависимости от уровня ампутационного дефекта первой луча. При ампутационных культях первого луча на уровне ос новация основной фаланги, пястной или многоугольной кости по казано перемещение деформированного пальца, культи основное фаланги пальца на уровне головки, культи основания основное фаланги с фрагментом пястной кости. При дефектах первого лу ча на уровне основания основной фаланги, а также на протяже нпи пястной кости показано перемещение культи пястной кости

При ампутационных дефектах первого луча на уровне основа ния основной фаланги или пястной кости у беспалых двусторон пин охват >кпсги может быть восстановлен путем перемещен«! культи пястной кости в сочетании с формированием противоулор пой локтевой бранши, равновеликой реставрированному лучу.

Наличие приводящей контрактуры культи первого луча ш является противопоказанием к реконструкции лучевого края ки сти при условия ее адекватного устранения. Одноэтапное вмеша тсльство с местной или комбинированной кожной пластикой по казано при контрактурах первой и второй степени, а при конт рактурах третьей и четвертой степени целесообразна либо посте ленная днетракция в качестве самостоятельного метода, либо е( сочетание с различными вариантами пластики кожно-жировыш .лоскутами.

Особенности периферической гемодинамики сегментов, подле жащнх перемещению, а также методы профилактики ишемиче екнх осложнений трансформированных пальцев, культей пальце! и пястных костей отражены в четвертой главе. Целесообразно по нашему мнению, выделение трех степеней тяжести нарушенш периферической гемодинамики, ¡которые соответствуют тяжест; деформации сегмента и рубцовых изменений его мягких тканей что дает возможность дефференцированного выбора способо! профилактики ишемическнх осложнений. Из различных методо1 исследования особое значение имеет реография, позволяющая н< только оценить степень нарушения кровенаполнения сегмента, не и определить наличие магистрального кровоснабжения.

Значение дистанционной термографии для распознавания сте пени поеттравматичеоких рубцовых изменений до операции неве лнко, так как все формы поражения представляются либо сниже пнем инфракрасного излучения, либо отсутствием разницы темпе

ратур с симметричным участком контрлатеральной кисти. Было установлено, что в сроки от одного до 14 дней после операции тепловпзионные и реографнческие данные не коррелируют. Однако в более позднем периоде имеется положительная связь между рсографпческим индексом и температурным градиентом, но их результаты должны учитываться в комплексе с клиническими показателями.

На основании данных клинических и лабораторных исследований и изучения характера и тяжести дефектов пальцев нами разработаны общие принципы перемещения деформированных и рубцово-пзмененных сегментов: 1) единый подход к предоперационной подготовке, методике проведения операции и реабилитации с учетом идентичности клинических и лабораторных изменений у больных с различными вариантами дефектов лучевого края кисти; 2) адекватная профилактика закономерно развивающихся пшемическпх осложнений при перемещении деформированных пальцев и их культей; 3) применение щадящих методик хирургических вмешательств в связи с возможными нарушениями иннервации и кровоснабжения трансформированных сегментов; 4) этап-ность при реконструкции лучевого края: перерывы в лечении необходимы для нормализации кровообращения, иннервации и регенераторных возможностей патологически измененных тканей.

Единый подход к проведению реконструктивных операций на кисти заключается в перемещении нефункционального сегмента поврежденной кисти на дистрагированных (или дистрагирован-ной) питающих ножках с сохранением иннервации, кровоснабжения, с возможностью их удлинения на заданную величину и обеспечением профилактики ншемических осложнений.

Надежным методом профилактики венозной недостаточности трансформированного пальца, культи пальца или пястной кости является обеспечение оттока путем восстановления тыльных вен с использованием прецизионной техники. Однако при перемещении рубцово-измененпых сегментов он имеет ограниченное применение в связи с частой облитерацией венозных сосудов. Оптимальной для профилактики пшемическпх осложнений в подобных случаях является предварительная подготовка сегмента к перемещению путем хирургической его тренировки, заключающейся в полной мобилизации перемещаемого сегмента на питающих ножках с остеотомией в области его основания и фиксацией на своем же месте с возможностью ротации вокруг продольной осп и дистракции вместе с питающими ножками.

Разработанный нами способ позволяет плавно регулировать пшемическую нагрузку иа ткани и управлять развитием в них адаптационно-компенсаторных сосудистых 'реакций. Формирование питающих ножек вызывает продольную переориентацию сосудистой сети, а дистракция — улучшение кровообращения в тканях. Кроме того, удлинение питающих ножек обеспечивает

возможность максимальной утилизации сегмента. Косвенным подтверждением сказанного является определяемое тепловизи-онным методом повышение свечения в проекции питающих ножек после завершения их дпстракции, с градиентом температур 2,07± ±0,5° (по сравнению со здоровой .кистью). Во всех случаях перемещения рубцово-изиененных сегментов достигнуто их полное приживление. Таким образом, дистракция питающих ножек позволила решить проблему профилактики пшемпческих осложнений при максимально возможной утилизации сегмента.

Нами (было установлено, что дистрагированная ладонная питающая ножка обеспечивает адекватное кровоснабжение перемещенного сегмента. Однако в некоторых случаях возникает необходимость восстановления оттока по тыльным венам, для чего используется тыльная ножка. Показанием к использованию ладонной и тыльной питающих ножек является нарушение кровоснабжения сегмента третьей степени или отсутствие его магистрального кровоснабжения. В последнем случае тыльная питающая ножка обеспечивает не только венозный отток, по и служит дополнительным источником питания, обеспечивая адекватную профилактику артериальной недостаточности.

Было установлено, что перемещение сегментов на дистрагпро-ванных ножках поначалу сопровождается уменьшением их кровенаполнения, но с течением времени (9—10 месяцев) показатели реограммы возвращаются к норме или даже несколько превышают исходные. Это обусловлено включением механизмов компенсации кровообращения в дистрагированных тканях.

Эффективность хурургической тренировки но разработанному нами способу явилась основанием для использования ее как безусловно необходимого элемента техники перемещения пальца, культи пальца или пястной кости.

В пятой главе огшеаны способы 'перемещения различных сегментов кисти. Важное место в реконструкции лучевого края кисти занимают подготовительные оперативные вмешательства, направленные на устранение тяжелых приводящих контрактур культи первого луча и сгибательных контрактур кисти тяжелой степени (8 случаев) с помощью дистракционных аппаратов, восстановление полноценного кожного покрова на торцовых поверхностях культей, замещение дефектов мягких тканей кисти и предплечья с формированием области возвышения большого пальца (при то-'тальных и субтотальных дефектах первого луча) с помощью кож-но-жировых лоскутов на питающих ножках (6 случаев). Подобные вмешательства позволяют значительно расширить возможности разработанного нами метода перемещения сегмента кисти на дистрагированных питающих ножках.

Отличительной особенностью предложенных нами разнообразных методик перемещения пальца, культи пальца или пястной кости является обязательность подготовительного этапа, который

заключается в хирургической тренировке сегмента с дистракцней питающих ножек на заранее рассчитанную величину с помощью разработанных формул. Ладонную и тыльную питающие ножки с кожной лентой формировали в области проекции перемещаемой пястной кости. Выполняли остеотомию пястной кости с учетом необходимого размера перемещаемого сегмента. Мобилизованный на питающих ножках сегмент укладывается на прежнее место после проведения внутрикостно осевой дистрагирующей спицы, дисталь-ный конец которой фиксировали к винтовой тяге аппарата внешней фиксации «Универсал» конструкции Нижегородского НИИТО. Базовый блок аппарата накладывался на предплечье для крепления выносных кронштейнов с винтовой тягой. Осевую дистракцию перемещаемого сегмента начинали через С—8 дней после операции по 1—3 мм в день, с ротацией сегмента в локтевую сторону по 3—5° в день под контролем клинических и лабораторных данных.

После развития адаптационно-компенсаторных изменений в тканях и удлинения питающих ножек на рассчитанную заранее величину осуществляли собственно перемещение сегмента. Следует отмстить, что едоки дистракции' при перемещении деформированного пальца составили 40,5±5,02 дня, культи пальца — 48,14±5,15 дня, культи пястной кости — 54,07±5,02 дня.

Второй этан операции — собственно перемещение сегмента — заключался в повторной его мобилизации на питающих ножках, в обработке культи первого луча и переносе пальца, культи пальца пли пястной кости на одной или двух питающих ножках, в зависимости от состояния кровоснабжения, па культю первого луча с последующим соединением костных фрагментов.

Значительные трудности представляет реконструкция лучевого края путем перемещения деформированного пальца с дефектом костного остова в условиях нарушения его магистрального кровообращения. Мы пришли к убеждению, что в подобных случаях показано комбинирование нескольких методов лечения: перемещение сегмента на дистрагировапных питающих ножках с одновременной пластикой дефекта его скелета костным трансплантатом па микрососудистых анастомозах, а мягких тканей — кожно-жи-ровым лоскутом на временной питающей ножке.

Разработанный нами способ (А. с. № 1775883) позволяет переместить культю пальца с фрагментом пястной кости необходимых размеров, зависящих от варианта анатомических дефектов культи первого луча.

Отличительной особенностью предложенного нами способа перемещения культи пястной кости (положительное решение по заявке на изобретение № 5056619 от 29.07.92 г.) является возможность осуществить оновременно с дистракцией трансформируемого сегмента постепенное отведение культи первого луча также с помощью аппарата внешней фиксации, с целью увеличения площади кожных покровов в первом межпальцевом промежутке. За-

тем в этой области формируем П-образнын кожный лоскут (с основанием на лучевой поверхности второго пальца), с помощью которого закрываем дефект мягких тканей локтевой стороны перемещенной культи пястной кости.

Способ перемещения дефектного пальца или его культи (положительное решение по заявке на изобретение № 93032566 от 22.06.93 г.) позволяет успешно трансформировать сегмент кисти даже при резком нарушении или отсутствии его магистрального кровоснабжения. Отличительной особенностью способа является возможность перемещения ульнарно расположенного пальца или его культи на двух питающих ножках даже при сохранности прилежащих к первому лучу пальцев или их культей. При этом ди-сгракция сегмента осуществляется на такую величину, чтобы проксимальный конец его костного фрагмента находился на одном уровне с проксимальным межфаланговьщ суста;вом ладонного пальца или с торцом наиболее длинной его культи. На втором этапе дистрагированные ножки отделяем друг от друга (без нарушения их непрерывности) с последующим переносом сегмента через сохранившиеся пальцы, максимально согнутые в межфалан-говых суставах, пли их культи.

Перемещение сегментов поврежденной кисти может осуществляться не только с целью восстановления первого луча, но и для формирования локтевой противоупорной бранши у беспалых. Для этого перемещаем культю второй пястной кости на культю четвертой по разработанному нами способу (положительное решение пс заявке на изобретение № 92005363 от 10.11.92 г.). Типично формируем питающие ножки, выполняем остеотомию перемешаемо!" культи с учетом необходимой величины костного фрагмента. Далее осуществляем дистракцию сегмента вместе с'питающими ножками на величину, равную, как минимум, разности между длиной днетрагнруемой культи и дистального фрагмента пястной кости. Культя пястной кости перемещается на двух питающих ножках Длина перемещаемого костного фрагмента должна равняться разности длины восстановленного первого луча и удлиняемой культи При этом условии концы восстановленного луча и противоупорной бранши располагаются на одном уровне, что .улучшает функциональные возможности кисти.

Соединение костей при трансформации различных сегмеитос осуществляли с помощью перекрещивающихся спиц или методом внедрения. Эти способы остеосинтеза особенно показаны при перемещении патологически измененных сегментов, так как обеспечивают стабильность и в наименьшей степени влияют на кровоснабжение зоны регенерации. Стабильное соединение костных отломков способствует более раннему образованию коллатералеи и нормализации кровообращения в перемещенном сегменте,

Кожная пластика дефектов мягких тканей восстанавливаемого пальца и первого межпальцевого промежутка является заклю-

чительным и очень важным этапом перемещения сегмента. Мы использовали различные ее варианты: местную — 4, свободную—■ 22, комбинированную — 3, лоскутную на временных питающих ножках — 7 II микрососудистых анастомозах — 2. Наиболее стойкие результаты получены при местной или лоскутной пластике. Лоскуты с диффузным кровоснабжением имеют преимущества, связанные с высокой пластичностью и возможностью свободного и надежного моделирования.

Наш опыт формирования первого межпальцевого промежутка в условиях приводящей контрактуры первого луча различной степени выраженности показал, что ее устранение не должно сопровождаться вмешательствами на костях и пересечением мышц первого межпальцевого промежутка. Постепенное отведение первой пястной кости путем дистракцин позволяет растянуть рубцово-сморщепные мышцы первого межпальцевого промежутка и добиться достаточного объема движений даже при выраженных контрактурах. Необходимым элементом формирования первого межпальцевого промежутка при перемещении второго пальца или его культи является отсечение от второго луча и мобилизация предварительно растянутой первой тыльной межкостной мышцы, укладывание на дно промежутка и подшивание сухожильной ее части к сухожилию разгибателя рядом расположенного пальца (рац. предложение № 1810 от 16.12.91 г.).

Из 38 случаев перемещения сегментов на дистрагированных питающих ножках в девяти имело место пролабирование дисталь-ного торца кости сегмента через кожу и в одной — прорезывание дистрагирующей спицы, не отразившиеся на конечном функциональном результате. Основными их причинами явились: превышение больными темпа дистракции, что особенно нежелательно при Рубцовых изменениях торца культи, а также выраженный остео-пороз дистрагируемой кости. В последующем создание запаса кожных ресурсов на торце рубцово-измсненных сегментов, подлежащих перемещению, а также разработанный нами способ дистракции позволили надежно предупреждать возможные отрицательные последствия.

Глава шестая посвящена анализу отдаленных результатов реконструкции лучевого края кисти с учетом выполнения корригирующих и дополнительных вмешательств на пальцах, культях пальцев и пястных костей. Завершение лечения после однократного пребывания в стационаре достигнуто у 5 больных из 36 (13,9%). Остальным пациентам потребовались этапные операции, которые явились составной частью всего восстановительного лечения и в большинстве своем были запланированы. Выявлено, что в отдаленные сроки после операции закономерно наступает ретракция питающей ножки, зависящая от степени рубцовых изменений тканей. Это выражается развитием постдистракционных деформаций восстановленного луча в виде приводящих, сгнбательно-приводя-

щих контрактур (при перемещении сегмента на культю основания основной фаланги с сохранением объема движений в пястно-фа-ланговом суставе) или порочного положения сформированного пальца вследствие образования постдистракцпонных гетеротоии-ческих осснфикатов. Подобные деформации отмечены в 19 из 38 случаев. Устранение их различными методами (дистракционным, дистракционньим в сочетании с вариантами кожной пластики, кожной пластикой в качестве самостоятельного метода, удалением оссификатов) (без пересечения питающей ножки позволили получить положительные результаты в 75% случаев, сохранить иннервацию и кровоснабжение перемещенного сегмента. Определенное значение в профилактике ретракции тканей имеет фиксация восстановленного пальца в течение 2—3 месяцев после операции в положении отведения и разгибания в пястпо-фаланговом суставе (при его наличии) с последующей, целенаправленной ЛФК.

После реконструкции лучевого края у 9 больных, с целью улучшения суммарного функционального результата лечения, были произведены дополнительные вмешательства, показанием к выполнению которых явились деформации ладонных пальцев или их культей, не связанные с применением разработанного нами метода.

Таким образом, подход к перемещению рубцово-пзмененных и деформированных сегментов должен быть комплексным н включать:

— собственно перемещение сегмента на дистрагированных питающих ножках с надежной хирургической профилактикой ишеми-ческих осложнений;

— восстановление полноценного кожного покрова вновь сформированного первого луча и адекватного первого межпальцевого промежутка: последнее может выполняться до реконструкции первого луча, одномоментно с перемещением сегмента или после него;

— устранение постдистракцпонных деформаций восстановленного луча, выполнение дополнительных и корригирующих операций на перемещенных сегментах, ладонных пальцах или их культях;

Разработанный нами комплексный подход позволил расширить контингент больных, подлежащих реконструкции лучевого края кисти путем пластики местными донорскими ресурсами. В него вошли пациенты с обширными Рубцовыми изменениями, дефектами и деформациями мягких тканей и костной основы кисти, с нарушениями магистрального кровоснабжения трансформируемого сегмента, а также приводящими контрактурами культи первого луча, сгибательными контрактурами кисти с обширными дефектами ее мягких тканей.

Нами доказано, что иссечение рубцов на восстановленном

пальце с замещением дефекта тканей (тотального или субтотального) кожно-жировьш лоскутом не приводит к резорбции костного остова трансформированного сегмента. Это косвенно свидетельствует об адекватности его кровоснабжения.

Следует отмстить, что расширение контингента больных не привело к снижению суммарного функционального результата.

При оценке результатов лечения (общепринятых критериев мы в литературе не обнаружили) использованы: усовершенствованный нами интегральный показатель восстановления функции кисти, а также биомеханические параметры первого луча и кисти в целом. При этом немалую роль играют анатомические результаты. Проведенный анализ свидетельствует об эффективности разработанного нами метода: положительные результаты, выразившиеся в восстановлении двустороннего схвата кисти, достигнуты у 31 больного из 35 завершивших лечение (88,6%). Четыре неудовлетворительных исхода имели место у больных с приводящими контрактурами культи первого луча 4 степени. Несмотря на то, что двухсторонний схват кисти у этих пациентов не был восстановлен, оперативное лечение все же завершилось улучшением функции кисти, возможностью удержания крупных и средних предметов.

У взрослых и детей проведена оценка результатов лечения по следующим группам: 1) с изолированным отсутствием первого луча; 2) с дефектами лучевого края кисти, сочетанными с деформациями и культями ладонных пальцев; 3) при отсутствии всех пальцев кисти.

В Iпервой группе перемещение четвертого пальца позволило получить удовлетворительный функциональный и хороший анатомический результаты с достаточным объемом движений в межфа-ланговых суставах. При анализе результатов во второй группе было установлено, что перемещение (в соответствии с разработанными нами показаниями) пальца, культи пальца или пястной кости позволяет получить приблизительно одинаковые функциональные и анатомические результаты. Например, у взрослых при перемещении культи пальца положительные результаты получены в 13 случаях из 15 (86,7+8,76%), а культей пястных костей — в 6 слу чаях из 7(85,7± 13,23%) (Р>0,05). Положительные анатомические результаты при перемещении культи пальца отмечены также п 13 случаях из 15 (86,7±8,76°/о), культи пястной кости —в 5 случаях из 7 (71,4± 17,1 %) (Р>0,05). Аналогичные данные получены и у детей. В третьей группе во всех случаях получены удовлетворительные функциональные результаты (анатомический результат не учитывался в связи с тяжестью повреждения).

Нами не установлена зависимость функционального результата от степени выраженности деформации и рубцовых изменений, а также от расположения перемещаемого сегмента. Вместе с тем, имеется прямая зависимость результатов лечения от уровня ампутационного дефекта первого луча. Худшие результаты получены

при тотальном его отсутствии. Однако наличие остаточной функции ладонных пальцев позволило добиться двустороннего схвата кисти даже при этом дефекте. Реконструкция может быть выполнена в различные сроки после травмы, но предпочтительнее начинать восстановительное лечение вскоре после повреждения. Результаты реконструкции лучевого края оказались лучше после механических и огнестрельных, чем после термических повреждений.

Выявлено, что дистракция и перемещение сегмента не ухудшают его исходной чувствительности. В случае трансформации культи пальца дискриминационная чувствительность составила 6,28± 0,77 мм, а культи пястной кости — 7,3^0,6 мм.

Положительный эффект лечения подтвержден также анализом результатов электромиографических и динамометрических исследований, что является следствием активного вовлечения оперированной кисти в повседневную деятельность.

В целом эффективность лечения определяется совокупностью не только медицинских, но и социальных показателей. Разработанный нами метод позволяет вернуть к труду 70,97% пациентов трудоспособного возраста, снизить число инвалидов второй и третьей групп, сократить число сменивших профессию в связи с физическим увечьем с 14,5 до 5,7%.

Таким ойразом, клиническое, физиологическое, биомеханическое и математическое обоснование метода перемещения днетрагнро-ванных сегментов, дифференцированный выбор способа оперативного лечения в зависимости от характера анатомического дефекта первого луча и ладонных пальцев, разработанные нами принципы и комплексный подход к перемещению рубцово-измененных и деформированных сегментов одноименной кисти обусловили успех лечения наиболее тяжелого контингента больных с дефектами лучевого края. Мы пришли к убеждению, что при прочих равных условиях следует отдавать предпочтение первоочередному восстановлению двухстороннего схвата кисти путем перемещения пальца, культи иальца или пястной кости.

Эффективность, доступность и надежность метода позволяют его рекомендовать к более широкому внедрению в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Реконструкцию лучевого края у беспалых и пострадавших с отсутствием первого пальца, сочетанным с деформациями и культями ладонных лучей следует осуществлять методом перемещения дистрагированного сегмента кисти (пальца, культи пальца или пястной кости). Обширность патологических (рубцовых) изменений мягких тканей, тяжесть деформации сегмента, недостаточное его кровоснабжение, наличие приводящей контрактуры первой

пястной кости не должны служить причиной отказа от проведения эперации.

2. Величина дистракции костных фрагментов зависит от характера и уровня ампутационного дефекта не только первого луча, и) и перемещаемого сегмента, его расположения на кисти. Предложенные нами расчеты позволяют определить технику оператив-юго вмешательства и оптимальную величину дистракции сегмента для каждого больного индивидуально.

3. Разработанная классификация последствий повреждений тальцев кисти позволяет сформировать группы больных с относительно однородными анатомическими дефектами, облегчает выбор (нрургической тактики и способа реконструкции первого луча с юследующей оценкой эффективности хирургических вмешательств.

4. Выбор способа перемещения дистрагированных сегментов ;нсти должен осуществляться с учетом уровня ампутации первого 1уча, характера повреждения ладонных пальцев, степени их руб-ювых изменений и функциональных возможностей. Для реконст-)укции первого луча должны быть использованы наиболее деформированные и рубцово-измененные сегменты, несущие наимень-пую функциональную нагрузку в каждом конкретном случае, при !акспмальном сохранении остальных ладонных пальцев.

5. Необходимым условием успешной трансформации патологи-;ески измененных сегментов кисти является адекватная профилак-■ика возможных ишемических осложнений. Характер и объем тих предупредительных мер определяется состоянием кровоснабжения перемещаемых сегментов кисти, а также степенью Рубцовых изменений мягких тканей. При нарушении кровообращения егкой и средней степени тяжести показано перемещение сегмента :а одной (ладонной) питающей ножке, а при тяжелой — целесо-бразно использование двух (ладонной и тыльной) питающих посек.

6. Комплекс инструментальных методов оценки перифериче-кой гемодинамики, включающий реографию, дистанционную нн->ракрасную термографию, с учетом клинических данных, позволя-г объективно судить о степени нарушения кровообращения в лижайшие и отдаленные сроки после перемещения сегмента.

7. Разработанные нами способы перемещения различных сег-[ентов кисти с применением методов профилактики ишемических сложиений позволяют максимально утилизировать деформиро-анные пальцы, независимо от их расположения, степени дефор-[ации и Рубцовых изменений, соотношения уровней донорской и оспринимающей культей, и обеспечивают надежное приживление

100% случаев.

8. Заключительным этапом реконструкции лучевого края кис-и методом трансформации дистрагированных сегментов является странение постдистракционных деформаций первого луча, законо-ерно развивающихся в результате ретракции рубцово-измененных

тканей питающих ножек перемещенных фрагментов. В наших наблюдениях выполнение корригирующих операций эффективно а абсолютном большинстве (в 75%) случаев, Как показали рентгенометрические исследования, костный остов восстановленного луча устойчив к процессам резорбции, в том числе и при рубцовых изменениях мягких тканей тяжелой степени.

9. Восстановление лучевого края кисти методом перемещения днстрагированных сегментов на питающих ножках способствует нормализации нарушенных электромиографических показателей, что указывает на улучшение функциональных возможностей мышц кисти и предплечья и подтверждает адекватность хирургического пособия.

10. Разработанные новые методы оперативного лечения пациентов с дефектами лучевого края с дифференцированным подходом к перемещению сегмента кисти в зависимости от характера анатомического дефекта н к выбору способа профилактики шне-мических осложнении позволили получить положительные непосредственные результаты лечения у 100% пациентов, удовлетворительные отдаленные исходы — у 88,6%, возвратить к Tpyflv 71% пострадавших, имеющих наиболее тяжелые дефекты кисти, в том числе считавшиеся ранее инкурабельными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обширных дефектах лучевого края кисти с целью улучшения ее функции показана реконструкция первого луча. При этом в первую очередь следует использовать донорские ресурсы самог поврежденной кисти, что не только избавляет отдаленные участкг тела от дополнительной травмы, но и способствует сохранении: чувствительности восстановленного пальца. -Перемещение дефор мированных рубцово-нзмененных пальцев, культей пальцев и пястных костей, в том числе с крайними степенями патологических изменений тканей, не приводит к эстетическому и функциональном} ущербу поврежденной кисти, так как фактически используете комплекс утильных тканей, не несущий функциональной нагрузк! и не имеющий положительного косметического значения. Чаете подобные сегменты только ухудшают внешний вид кисти и огра ничивают функцию пальцев, расположенных рядом с ними. Ус пешная трансформация дефектного пальца или культи иозволяе-получить двойной эффект: восстановить первый палец, а следова телыю, и двухсторонний схват кисти, а также устранить космети ческий недостаток, причиняемый ранее утильным пальцем. До норский изъян на поврежденной кисти в результате получаете; настолько незначительным, что процессом перемещения сегмент; достигается «эффект вырастания» первого пальца.

Разработанный метод перемещения днстрагированных сегмеп тов кисти позволяет использовать для восстановления лучевой

края любой палец пли культю любого ладонного луча, в том числе с крайними степенями рубцовых изменений тканей, с дефектами магистральных артерий, и обеспечить надежную хирургическую профилактику возможных пшемичеекпх осложнений.

Для определения хирургической тактики и способа профилактики ишемических осложнений необходимо учитывать особенности кровенаполнения сегмента, подлежащего трансформации.

Сегмент, подлежащий перемещению (палец, культя пальца или пястной кости), подбирается в каждом конкретном случае в зависимости от характера анатомического дефекта кисти. Следует придерживаться принципа первоочередного перемещения наиболее деформированных и рубцово-измененных сегментов, несущих наименьшую функциональную нагрузку, и максимального сохранения количества ладонных пальцев.

Необходимым условием получения приемлемого функционального результата является возможность беспрепятственного переноса сегмента на питающей ножке необходимой длины, которая образуется в результате адекватной сто дистракцни. Для реализации индивидуального подхода к перемещению сегмента в каждом конкретном случае рекомендуется применение разработанных на-, мн формул расчета величины его дистракцни и зависимости от месторасположения на кисти, характера, уровня ампутационного дефекта, а также от уровня культи первого луча.

Величина перемещаемого сегмента и длина восстанавливаемого луча должны определяться не только уровнем его ампутации, но и степенью сохранения функции ладонных пальцев. Длина реставрированного луча при тотальных его дефектах и нарушений функции 2—5 пальцев может быть больше длины естественного, что способствует частичному восстановлению щипкового схвата кисти.

Реконструкция первого луча при отсутствии всех пальцев следует сочетать с формированием локтевой протпвоупорной бран-шн. Сформированная брашна должна быть такой же длины, как и восстановленный луч.

При реконструкции лучевого края необходимо уделять серьезное внимание формированию адекватного первого межпальцевого промежутка, особенно в случае перемещения второй пястной кости или культи второго пальца с пястной костыо. Формирование первого межпальцевого промежутка не должно сопровождаться иссечением мышц. При подобных вмешательствах желаемый эффект обеспечивают разработанные нами способы пластики., заключающиеся в мобилизации дистрагированной первой тыльной межкостной мышцы, транспозиции ее сухожильной части и восстановлении полноценного кожного покрова межпальцевого промежутка путем лоскутной пластики.

Рубцовые приводящие контрактуры культи первого луча в за-пястно-пястном суставе, сгпОательно-разгибательные контрактуры

кисти третьей и четвертой степени в лучезалястном суставе необходимо устранить до реконструкции лучевого края с использованием метода дистракции или его сочетания с кожной пластикой, а контрактуры первой или всторой степени — аналогичным методом одномоментно с дистракцией перемещаемого сегмента.

Для профилактики послеоперационных контрактур, которые могут возникнуть после перемещения сегмента вследствие ретракции дистрагированной питающей ножки, вновь сформированный палец необходимо фиксировать на 2—3 месяца в положении его максимального разгибания и отведения в запястно-пястном суставе тонкими спицами Киршнера, проведенными трансартикулярно.

После перемещения рубцово-измененных сегментов кисти может возникнуть необходимость устранения методом дистракции деформаций восстановленного луча, сформировавшихся в результате ретракции питающей ножки, с последующей обязательной кожной пластикой (местной, комбинированной или лоскутной) этой области.

В случае возникновения деформаций костного остова вновь сформированного пальца их необходимо устранять через 9—12 месяцев после его полного приживления, так как к этому времени в сегментах, перемещенных на дистрагированных питающих ножках, окончательно нормализуется кровообращение, что создает оптимальные условия для регенерации тканей.

Разработанный нами метод перемещения дистрагированных сегментов кисти дает хороший функциональный и косметический результат. Однако его реализация требует высокой квалификации оперирующих хирургов, в связи с чем он может быть рекомендован для применения в специализированных клиниках хирургии кисти и микрохирургии, травматологии и ортопедии, располагающих подготовленными кадрами.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

1. Способ пластики первого пальца при наличии культи пальца с пястно-фаланговым сочленением. — A.C. №> 1775883 (СССР). Заявл. 23.07.90. № 4853963/14 (для служебного пользования) (соавт. В. В. Азолов, С. В. Петров).

2. Способ восстановления первого пальца кисти. — Положительное решение от 28.05.94 г. о выдаче патента па изобретение по заявке № 50566919/34 от

29.07.92 (соавт. В. В. Азолов, С. В. Петров).

3. Способ удлинения культей пальцев и пястных костей. — Положительное решение от 20,09.95 о выдаче патента на изобретение по заявке № 92005363/14 от 10.1).92 г. (соавт. С. В. Петров).

4. Способ перемещения дефектного пальца кисти. — Положительное решение от 12.07.95 о выдаче патента на изобретение по заявке ЛЬ 93032566/14 от

22.06.93 г. (соавт. С. В. Петров).

Список основных рацпредложений по теме диссертации:

1. Способ удлинения питающей ножки пальца или его культи (вариант 2), удостоверение № 1614 от 8.02.89 г. Выдано Горьковским НИИТО (В. В. Азолов, С. В. Петров, Н. М. Александров).

2. Способ ротации перемещаемого сегмента кисти. Удостоверение Л"» 1702 от 15.01.90 г. Выдано Горьковским НИИТО (С. В. Петров, Н. М. Александров).

3. Способ увеличения длины первого луча при пересадке пястной кости. Удостоверение Лг» 1713 от 11.04.90 г. Выдано Горьковским НИИТО. (Н. М. Александров, С. В. Петров).

4. Способ остеосинтеза при пересадке пястных костей. Удостоверение №1720 от 4.07.90 г. Выдано Горьковским НИИТО. (Н. М. Александров, С. В. Петров^.

5. Способ профилактики прорезывания спицы при днетракшш трубчатой кости. Удостоверение № 1729 от 5.11.90 г. Выдано Горьковским НИИТО (С. В. Петров, Н. М. Александров).

6. Способ перемещения пястной кости при рубцовых сужениях кисти. Удостоверение № 1802 от 12.11.91 г. Выдано Горьковским НИИТО (С. В. Петров, Н. М. Александров).

7. Способ формирования первого межпальцевого промежутка при перемещении культей пальцев. Удостоверение № 1810 от 16.12.91 г. Выдано Горьковским НИИТО (Н. М. Александров, С. В. Петров).

8. Способ дистракции перемещаемой культи пальца или пястной кости. Удостоверение № 1811 от 16.12.91 г. Выдано Горьковским НИИТО (С. В. Петров, II. М. Александров).

9. Способ формирования межпястного промежутка при перемещении второй пястной кости. Удостоверение № 1833 от 23.0i.92 г. Выдано Горьковским НИИТО (Н. М. Александров, С. В. Петров).

10. Способ восстановления тыльных вен перемещаемого пальца или его культи. Удостоверение № 1892 от 29.03.93 г. Выдано Нижегородским НИИТО (Н. М. Александров, С. В. Петров).

11. Способ сохранения тыльных подкожных вен перемещаемого пальца или его культи. Удостоверение № 1904 от 4.06.93 г. Выдано Нижегородским НИИТО (Н. М. Александров, С. В. Петров).

12. Способ кожно-костной реконструкции первого пальца при тяжелой рубцовой деформации кисти. Удостоверение № 1905 от 4.06.93 г. Выдано Нижегородским НИИТО (Н. М. Александров, С. В. Петров).

13. Способ формирования рабочей поверхности первого пальца при перемещении пястной кости. Удостоверение № 1914 от 25.10.93 г. Выдано Нижегородским НИИТО (Н. М. Александров, С. В. Петров).

14. Способ пластики дефектов кожи при перемещении пястной кости. Удостоверение № 1944 от 10.02.94 г. Выдано Нижегородским НИИТО (Н. М. Александров, С. В. Петров).

15. Способ профилактики сужения кисти при суперпозиции пястной кости. Удостоверение № 1961 от 18.04.94 г. Выдано Нижегородским НИИТО (Н. М. Александров, С. В. Петров).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексный подход к реабилитации больных с отсутствием двухстороннего схвата кисти//Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. тр./Иван. мед. ин-т. — Иваново, 1989. — Кн. 2. — С. 39—41 (соавт. В. В. Азолов, С. В. Петров).

2. Восстановление двухстороннего схвата кисти после отморожения/Дез. докл. по науч.-практ. конф. «Ортопедо-травматологическая служба на Дальнем Востоке и пути ее совершенствования. Холодовая травма». — Хабаровск, 1990.— С. 163—165 (соавт. В. В. Азолов, С. В. Петров).

3. Перемещение дефектных: пальцев при последствиях ожогов кисти//Тез. докл. Первого Всесоюз. симпоз. «Восстановительная хирургия послеожоговых деформаций». — М., 1990. — С. 75—76 (соавт. В. В. Азолов, С. В. Петров).

4. Перемещение пястных костей как подготовительный этап к протезированию беспалой кисти//Тез. докл. науч.-практ. конф. «Хирургическая тактика при ампутациях и реконструктивных операциях и особенности протезирования при

дефектах и заболеваниях опорно-двпгателыюго аппарата». — Л., 1990. ,— С. 41 (соавт. В. В. Азолов, С. В. Петров).

5. Реконструктивные операции при последствиях огнестрельных ранений кисти//Материалы XXII Пленума правл. Всесоюз. науч. о-ва травматологов-ортопедов. ■— Иркутск, 1991. — С. 74—75 (соавг. В. В. Азолов, С. В. Петров).

6. Новые аспекты применения днетракционного метода для реабилитации больных с тяжелыми поелеожоговыми деформациями кисти//Материалы меж-дунар. копф. «Интенсивное лечение тяжелообожжепных». — М., 1992. — С. 25— 26 (соавт. С. В. Петров).

7. Перемещение патологически измененных пальцев кисти и их культей: Метод. рекомендации/Нижегород. НИИТО; (Сост. В. В. Азолов, С. В. Петров, Н. М. Яковлев, Н. М. Александров). — II. Новгород, 1992. — 16 с.

8. Дистракционный метод в лечении больных с последствиями огнестрельных ранений кистн//Материалы 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. — Ярославль,

1993. — С. 110—111 (соавт. В. В. Азолов, С. В. Петров).

9. Дистракция сосудисто-нервного пучка при реабилитации больных с после-ожоговыми культями кисти//Материалы межрегион. науч.-практ. конф. ■— Краснодар, 1993. — С. 53—54 (соавт. С. В. Петров).

10. Рекопструктивно-восстановительиые операции при отсутствии пальцеЕ кисти//Ортопедия, травматология и протезирование. — 1993. — № 3. — С. 18—25 (соавт. В. В. Азолов, С. В. Петров).

11. Перемещение патологически измененных кожно-костных комплексов не днетрагированных питающих ножках в хирургии кисти//Матсрналы Первогс Пленума ассоциации травматологов н ортопедов Рос. Федерации. — Самара

1994. — С. 112—113 (Соавт. В. В. Азолов, С. В. Петров).

12. Перемещение дефектных пальцев с целыо восстановления двухстороннего схвата кистн//Аппаратиые методы лечения повреждений и заболеваний кисти: (Сб. науч. тр.)/Нижсгород. НИИТО. — П. Новгород, 1995. — С. 24—26.