Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение травмы кисти и ее последствий у детей (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРТОПЕДИИ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ КИСТИ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЙ У ДЕТЕЙ

(клинико-экспериментальное исследование) 14.00.22 —«ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ»

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

ДАНИЛОВ Александр Андреевич

КИЕВ — 1992

Работа выполнена в Киевском институте усовершенствования врачей.

Науташй консультант: докт.мед. наук, щ>офессор Д.Ю.КРИВЧЕШ

Специальные оппоненты: докт.мед.наук, проф. И.Г.1РИШШ до кг .мед.щук, щроф. И.Ф.ДРПК .дажт.^.наук, хфоф. ВДЛопов

Ведущее учреждение, давшее заключение о научно-практической ценности работы - Харьковский научно-исследовательский даститут травматологии и ортопедии им.М.Й. Ситенко.-

А

иятита состоится , С7 *-9} 1992 г. в ч. ш.

// /- - -

нв заседании специализированного совета Д 088.Сб.01 по защите

диссертаций при Киевской научно-исследовательском институте ортопедии Минздрава Украины /252054, г.Киев, уд.Воровского, 27/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ ортопедии.

Ученый секретарь специализ ировашагс совета докт. мед. наук

В.А.УЛЕЩЕНКО

РСи-Г'!' V

госу;^; * I

Актуальность проблкиц. Травма кисти у детей составляет 19,7/8 всех повреждений олорно-диигательного аппарата /Е.А.Богданов, В.И.Ланговая, 1971/. Несмотря на интенсивною развитие хирургии кисти, восстановление ее формы и функции удается достигнуть в 22,0% случаев /М.В.Алдрусон и др., 1982; опЬс-Ли ct а1,, 1986/.

В работах, поспященних травме кисти у детей, в основном рассматриваются вопроси лечения повреждения отдельных анатомических структур, хотя в клинической практике часто встречаются со-четанние повреждения. Наиболее сложной является проблема лечения осложнений и последствий травмы, выражающихся в' деформациях кисти/Р. Кош, 1966; Б.Войчеа и др., 1979; Е.В.Усольцева, К.И.Мошкара, 1986, 1984/.

Основные принципы хирургического лечения травмы кисти и ее последствий у взрослых и детей едины, но в детском возрасте имеется ряд особенностей и различий в показаниях, методах и техники выполнения восстановительно-реконструктивных вмешательств /0.аДольиицкий, Н.Ф.Дрюк, 1977/.

В отечественной и зарубежной литературе анализ особенностей клинического течения травмы кисти и ее последствий у детей представлен не полно. Не исследовала коррелятивная связь между нарушением кровоснабжения пястных костей и фаланг в результата переломов, нерациональных способов остеосинтеэа и формированием деформаций. Мало изученными остаются вопросы регенерации нервов и формирования их дефектов в зависимости от возраста больных и характера травмы. Несмотря на большое количество существующих способов лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев сохраняется высокий процент неблагоприятных исходов. С развитием микрохирургии стала возможной пересадка на кисть слояно-составных лоскутов для замещения ее дефектов, однако не разработаны пока-

зания для трансплантации определенных комплексов тканей, способы и источники^ их невротизации в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса. Таким.образом, частота травмы кисти,' тяжесть клинического течения ее последствий, большое количество неудовлетворительных результатов лечения обусловливают актуальность проблемы.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения травмы кисти и ее последствий у детей посредством усовершенствования существующих и разработки новых методов.

Задачи исследования:

- уточнить особенности кровоснабжения пястных костей и фаланг у детей для обоснования возможных вариантов нарушения внут-рикостного кровоснабжения при переломах, а также оптимальных сроков и способов остеосинтеза;

- исследовать причины, клинико-рентгенологическую динамику формирования посттравматических деформаций пястных костей и фаланг, определить рациональные сроки и методы их хирургического лечения;

- изучить гистоморфологические и электрофизиологические изменения в поврежденных срединном, локтевом и лучевом нервах в зависимости от возраста ребенка, сроков после травмы, ее характера, обосновать оптимальные сроки и методы хирургического лечения неврогенных деформаций кисти;

- проанализировать морфологические, электрофизиологические и биомеханические изменения в мышцах сгибателях пальцев при повреждении сухожилий;

- разработать мероприятия, направленные на-предупреждение Рубцовых сращений при восстановлении сухожилий сгибателей пальцев;

- усовершенствовать способы лечения повреждений сухожилий

разгибателей пальцев кисти;

- установить показания к применении существующих и разработать новые способы хирургической коррекции десмогенных деформаций кисти в зависимости от распространенности рубцового процесса, его локализации и степени нарушения регионарной гемодинамики пораженных сегментов кисти.

Научная новизна. Разработана классификация травмы кисти и ее последствий у детей, отличающаяся от ранее предложенных тем, что в ней отдельные группы выделены соответственно патогенезу и анатомическому компоненту формирующих деформацию. Данный принцип позволяет определять план лечения на ближайший и отдаленный периоды, прогнозировать осложнения травмы и результаты ео лечения.

Уточнены особенности кровоснабжения пястных костей и фаланг, представлена концепция, свидетельствующая о коррелятивной связи формирования костных деформаций и степени повреждения сосудистого русла костей кисти при переломах и отдельных способах остео-синтеэа. Определены типы эпифизиолиэов фаланг и варианты нарушения кровоснабжения эпифиза соответственно каждому типу, на основании чего установлены сроки открытой репозиции и оптимальные способы остеосинтеза. Выделены виды и степени деформаций фаланг, что дало возможность конкретизировать сроки и методы лечения.

Установлены сроки восстановления функции сохранившихся частей ышц предплечья при повреждении плечевой артерии, определена этапность лечения ииеыических контрактур кисти.

Исследована регионарная гемодинамика кисти и ее сегментов . при десмогенных деформациях, что явилось предопределяющим фактором в выборе метода их хирургической коррекции.

На основании морфологического исследования поврежденных нервов установлены зоны струнтурных изменений и их клинические

критерии. Посредством сравнительного анализа динамики восстановления показателей стимуляциониоК ЭМГ определены особенности к сроки миелинизации новообразованных аксонов и регенерации нервно-мышечных синапсов после шва, аутопластики нервов, их невро-лиза.

Представлено новое концептуальное обоснование патологических изменений в полисегментарных мыацах при повреждении сухожилий. Дан их электрофизиологическим и морфологический анализ, Изучена биомеханика иьгшц сгибателей пальцев, определены топография мшечных сегментов и степень их функциональной изолированности, ее изменение в условиях фиксации между собой мыаечньк сегментов, что позволило разработать более обоснованный показания для отдельных способов восстановления сухогншй. Впервые клинически доказано положительное влияние восстановления циркуляции теносиновиальной жидкости на предупреждение рубцовых сражений в области сухожильных анастомозоз сгибателей пальцев. Разработан новый способ пластики фиброзно-синовиальнык влагали; пальцев. С целью предупреждения Рубцовых сращений предложен новый сдособ двухэтапной сухожильной пластики сгибателей пальцев. Посредством анатомического исследования установлена константа мышечной ткани, характеризующая пределы пластичности мыяц, что дало возможность разработать новы!) способ расчета длины сухожильного трансплантата. В зависимости от локализации рубцового дефекта кисти определены варианты и источники новротизации композитных лоскутов.

Практическая значимость. Разработанные способы лечения травмы кисти и ее последствий у детей позволили уменьшить количество неудовлетворительных результатов на 12,5-40,0%. Основные положения, вынесенные на защиту: - особенности кровоснабжения пястных костей и фаланг. Ха- •

ракгер нарушения кровоснабжения костей кисти при переломах и оптимальные способы их остеосинтеза;

- клинические к рентгенологические особенности костно-су-ставних деформаций кисти, обусловленных последствиями ее травки, срони и способы их коррекции;

- гистомор]?ологические и электрофизиологические изменения в поврежденных срединном, локтевом и лучевом нервах;

- функциональная топография мииечных сегментов сгибателей пальцев кисти. Структурные изменения в мшцах сгибателях пальца:) при повреждении сухожилий. Методы лечения повреддений сухо-u'.uiii/l пальцев кисти;

- обоснование методов коррекции десмorenmix деформаций кисти, мсточникн и способы невротизации композитных лоскутов, при-пеинеиих для пластики рубцових дефектов кисти.

* пробами работы. Результаты проведенных исследований до-лояены на Республиканской научно-практической конференции "Детский травматизм и лечение врожденного вывиха бедра", г.Винница, 1936; 4 всесоюзной конференции "Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения ТеМП-83", г.Ленинград, 1988; Гехдународнсм симпозиуме детских хирургов "Политравма у детей", г.Нецш, ПНР, I9B8; Республиканской научной конференции "Детский гематогенный остеомиелит", г.Хмельницкий, 1989; 4 конгрессе ортопедов-травматологов Скандинавских стран, г.Хмельсинки, ISS0, заседании общества травматологов-ортопедов г.Киева и Киевской области, 1989,

Внедрение. Результаты проведенных исследований внедрены в сртопедо-травматологических отделениях детской клинической больницы К» 2 г.Киева, Детской специализированной клинической больницы № 14 г.Киева, отделении микрохирургии и торокоабдоминальных пороков развития КНИИПАГ, используются в учебном процессе КНУВ

- б

на циклах усовершенствования врачей по детской хирургии и травматологии.

Публикация результатов исследовании. По теме диссертации опубликовано 22 почапшо работы, получено д авторских свидетельств, на изобретение и 2 положительных решения на .выдачу авторских свидетельств, изданы методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация содержит 308 страниц -машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендация, списка литературы, включающим 139 источников отечественных и 123 зарубежных авторов, ¡шлюстрирована 179 рисунками и 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа является клинико-зкеперименталышм исследованием. Клиническая часть работы основана ¡а изучении 233 больных в возрасте от I года до 14 лет с травмой кисти и ее последствиями. Лица »мужского пола составили 74,3%, в 53,Л% случаев было поражение правой кисти. В эксперименте на 30 кроликах породы Шиншилла в возрасте от 8 до 10 недель, массой 760,5+65,4 г, изучалось влияние структуры стенки формируемого канала при двухэтагшой сухожильной пластике сгибателей пальцев на образование рубцовых сращений. Использовали методы исследования: клинические, лабораторные /рентгенография, ангиография, дистанционная термография, электромиография, злект-ронейрография, реовазография, нингидриновые отпечатки, психофизиологическое исследование, измерение линейного перемещения ыьац, морфологическое исследование мышц, нервов, костей/ и статистические.

Результаты исследований. Анализ данных, полученных нами при оказании экстренной и плановой медицинской помощи стотыслч-

детское населении 5 районов г.Киева, показал устойчивую тенденцию нарастания количества тяжелых повреждений кисти. За последние -5 лет увеличилось количество переломов, вывихов и открытых повреждений кисти на 17,6$. На 15,£'5 возросло число нестабильных переломов костей кисти, требующих хирургического лечения.

Являясь полифункциональнш органон, обладавп'ш осязательной способностью, кисть оказывает влияние на психоэмоциональное развитие ребенка. Психофизиологическое нсследопонке детей с последствия!.!!! травш кисти показало сшгхешю обобщенного показателя работоспособности при проведении тепинг-теста - на 23,0-34,СЙ, частоты точных движений - на 96,0-90,0$, тремометрии -на 45,0-66,СЙ.

В травме к лет и и ив последствиях выделены два звена: первое -непосредственно травма кисти, основу которой составили перелои^ вывихи и дефекты тканей, требующие хирургического лечения и второе - последствия травмы кисти и образований, обеспечивающих ее аизнедалтельность, но расположенных в области плеча и предплечья /нервов, сосудов, сухожилий/. Последствия травмы кисти 1',ыра!г.ались нарушением ее форш и функции ¡'.ли деформациями. В зависимости сг механизма формирования и анатомического компонента сил разделены на две групш: артрогешше контрактуры, дефекты тканей, образовавшиеся в результате воспалительного процесса, поврездения ил я компрессии эпнфнзарного хргща и неврогвнииэ, иаеаичеекке, теидогенкые деформации кисти. Так как системы, фор-икрущиа кисть как орган, едины, то представленная схема позволяет прогнозировать осложнения трапл» кисти гл1г. анатсмтзспк: образований, сЗеспечивозцих ее г.изнедеятельнссть, разрабатывать план лечения. Гак, дефекты тканей, воэншашз п результате травмы глн после дующего воспол дельного процесса кисти, яаляогся

причиной десмогенных контрактур, которые в своп очередь формируют артрогенные изменения или нарушают рост кости вследствие компрессии эпифизарного хряща. Нерациональный остеосинтез усугубляет нарушения кровоснабжения костей, способствуя образованию их дефектов и деформаций. Тендогенные и неврогенные деформации кисти сопровождаются артрогенными контрактурами.

Нестабильные переломи пястных костей и фаланг имели определенную локализацию и характер. В области дистального метафиэа проксимальной и средней фаланг 2-5 пальцев преобладали поперечные переломы, без повреждения суставной поверхности эпифиза, стальный отломок смещался в тыльную сторону и ротировался. Аналогичные переломы основной фаланги I пальца были как поперечными, так и Т,У-образными, внутрисуставными. Первый вид перелома чаще наблюдался у детей младшей возрастной группы, а второй -в возрасте 12-14 лет. Переломы пястных костей в области дистального метафиэа характеризовались угловым смещением отломков с основанием, обращенным в ладонную сторону. Среди нестабильных переломов диафизов пястных костей и фаланг преобладали поперечные, косые и оскольчатые с наличием промежуточных вариантов. Оскольча-тыэ переломы фаланг наблюдались у детей до 5-6 лет и сопровождались нарушением кровоснабжения сегментов, расположенных дисталь-нее перелома, в результате сдавления гематомой пальцевых сосудов и их тромбоза. По рентгенологическиг.1 признакам выделялись следующие основные типы эпифизиолозов фаланг: I - под действием силы, направленной продольно оси кости, происходили разрыв или компрессия эпифизарного хряща без смещения эпифиза; 2 в результате силы, направленной продольно и поперечно оси кости, эпифиз умеренно смещался в дкстс/льном направлении и ротировался; 3 - под влиянием многоплоскостных сил эпифиз смещался в тыльную или ладонную сторону и ротировался до угла 90°, в результате чего на-

руиалась его связь с окружающими тканями; 4 - вследствие прямого удара или компрессии эпифиз раскалывался на несколько фрагментов, которые смещались в различной степени.

Исследование артериального русла пястных костей и фаланг показало наличие в диафиза дисталыюй фаланги густой артериальной сети, образованной ветвями ладонной, тыльной дуг собственных пальцевых артерий и сосудами окружающих тканей. В дисталь-ный эпифиз и метафиэ фаланг с ладонно-боковой поверхности поперечно входят ветви собственных пальцевых артерий, которые формируют капиллярную сеть. Эпифиз дополнительно кровоснабжается сосудам!; пернартикулярньк тканей. На протяжении диафиза ветви собственных пальцевых артерий образуют анастоматическиз дуги. Артериальное русло проксимального эшметафиза фаланг образовано ветвями собственных пальцевых артерий, входящими поперечно дашнаку кости с ладонно-боковой поверхности. В згшфиэ проникают сосуды из периартикулярных тканей. Эпифиз и метадиафиз м.'.оат изолированные системы кровоснабжения. Дисталышй эпифиз 2-5 пястных костей кровоснабжается ветвями собственных пальцевых артерий, формирующими развитую капиллярную сеть и проникающими в эпифизарный хрящ. Артериальную сеть диоталыюго нетафиза и диафиза пястных костей образуют сосуды межкостных мыац, внедряющиеся в кость на ее протяжении через надкостницу. Проксимальный эпиметафиз пястных костей кровоснабжаот отдельные артерии, отходящие от глубокой артериальной дуги и окружающих мышц, В эпифизарный хрящ I пястной кости проникав? капилляры мэ эпифиза, ыатафнза и окружающих тканой.

Степень нарушения цровоокао'.-..еиия эпифиза Фаланг ¡5 сроки открытой репозицш! зависали от типа эпифизиолиза, Третий н четвертый типы оппфиэиолпзэз ссярсваздадизь поврз'лдончеи сосудов эпифиза или его отдсмкой, поэтов для предупреждения ¡.;х иокроаа

проводилась открытая репозиция а первые сутки после травмы. Ди-стальный эпифиз и метафиэ фаланг имеют общую систему кровоснабжения, элифиэ двойной источник питания, поэтому переломы в данной области не приводят к ишемии эпифиза и не требуют проведения срочной открытой репозиции /за исключением случаев утраты связи эпифиза с окружающими тканями/. На протяжении дмафизсв фаланг ветвями собственных пальцевых артерий формируется несколько ана-стоматических дуг, что предупреждает развитие острых нарушений кровоснабжения отломков при косых и поперечных переломах данной локализации. Так как в диафиз пястных костей входит множество сосудов из окружающих мышц, то при сохраненной надкостнице кровоснабжение отломков не страдает. Дистальный эпифиз и метафиз 2-5 пястных костей имеют изолированные системы кровоснабжения, поэтому переломы в области метафиза не сопровождаются нарушением кровоснабжения эпифиза и эпифизарного хряща,/за исключением случаев открытого эпифиэиолиза, сопровождающегося утратой связи эпифиза с окружающими тканями/.

Изучение источников кровоснабжения, топографии интраорган-¡1Ых сосудов пястных костей и фаланг показало, что основным условием предупреждения некроза отломков является целостность пальцевых артерий, надкостницы и наличие их связи с окружающими тканями. Этим требованиям отвечает фиксация переломов спицами диаметром 0,5-0,7 мм. В эпиыетафизарной области отломки стабилизировались спицами, проведенными с тыльно-боковой поверхности эпифиза в метадиафиз. Спицы, расположенные в центре эпифиза, формируют зону локального некроза, деформируют направляющую бороздку и гребешок суставных поверхностей, образуют рубец в капсуле, способствуя тем самым формированию артрогенных контрактур. Пяст-но-фаланговые суставы 2-5 пальцев шаровидной формы, их связочно-капсульный аппарат легко растяжимый, поэтому условия для формиро-

вания тугоподвижности при внедрении спици в костно-мозговую полость через центр эпифиза отсутствуют. Спицы, проведенные поперечно диафизу, располагаются параллельно артериальным аркадам, снижая вероятность их повреждения, следовательно дистракционные аппараты, применяемые для лечения переломов диафизов и дисталь-ного метафиза 2-5 пястных костей, являются малотравматичным методом.

Анализ результатов лечения нестабильных переломов пястных костей и фаланг с применением различных способов остеосинтеза подтвердил правильность выдвинутых положений. Серкляжи, используемые для фиксации косых и винтообразных переломов диафиза, вследствие повреждения надкостницы, обусловливали некроз кости и деформацию. Интрамедуллярный остеосиптез с применением спиц диаметром I и более мм сопровождался асептическим некрозом ди-стального эпифиза фаланг и артрогенными контрактурами. Восстановление полного обхема движений в суставах пальцев отмечено после диафиксации переломов фаланг спицами, интрамедуллярного остеосинтеза, применяемого для лечения переломов диафиза 2-5 пястных костей и чрезкостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Дефекты межфаланговых суставов замещались аллотранспланта-тамн плюснефалаиговых суставов стопы. Пластика связочно-капсуль-ного аппарата ппстно-фоланговых и меафаланговых проводилась аутофасциальным лоскутом заданной формы и размеров /а.с. 1276330/,

Остеомиелит пястных костей а фаланг, сочетающийся с дефектами мягких тканей, был следствием огнестрельных ранений кигти. Стабилизация отломков диитракционншм аппаратами при наличии гнойной инфекции способствовала распространению процесса на область введения спиц и формированию дополнительных очагов костной деструкции. В ятих случгъгч пр.'ианолклас:. спквестрэкгсулп, иссе-

чение измененных мягких тканей и замещение образовавшегося Дефекта торокодорзальным лоскутом, пересаженным с наложением ыикронервноваскулярных анастомозов. Реваскуляризация кости и устранение ое контакта с внешней средой устраняла патологический процесс. Вторым этапом проводилась коррекция костных деформаций аппаратами для комлрессионно-дистракЦИонного остеосинтеэа, 6 частности аппаратом для репозиции фрагментов кости, который имеет в области дистальной стойки вращающееся полукольцо, позволяющее устранить ротационные смещения отломков, а в соединяющих стойки шпильках П-образные пластины, для перемещения фрагментов кости в двух плоскостях /а.с. 14В9746/.

Причинами неправильно сросшихся Переломов пястных костей и фаланг были посттравматический остеомиелит и нерациональный осгеосиитеэ. Деформация локализовалась в области диафиза, проявляясь угловым искривлением кости и ротацией дистального фрагмента. Коррекция производилась посредством остеотомии и аппаратов дня внеочагового компрессиошо-дистракцИонного остеосинтеэа. Величина дистракции составляла 1,5-3 мм в сутки. Пределы одномоментной дистракции определялись с помощью дистанционной термографии по температурному градиенту между проксимальным и дисталь-ныы сегментами. Дистракция прекращалась при его величине более 1,5°С.

По клинико-рентгенологическим признакам выделено 3 типа деформаций фаланг, обусловленных повреждением эпифизарного хряща:

1 - локальное поражение эпифизарного хряща, задержка роста кости в этой зоне, небольшой угол деформации и медленное ее развитие;

2 - диффузное поражение эпифизарного хряща, обусловливающее неправильный рост эпифиза, утолщение и искривление метафиза; 3 -эпифизарный хрящ практически отсутствует, деформация фаланги в области эпиметафизов, нарушение конгруентности суставных поверх-

ностей. При первом типе деформации коррекция производилась в препубертантный и пубертантный периода« Деформации 2 типа устранились, если угол искривления составлял более 20° и имелась тенденция к его быстрому нарастанию. В остальных случаях операция проводилась в 12-14 лет. Оперативное лечение деформаций третьего типа производилось независимо от возраста, если угол искривления составлял более 20°. Клиновидная остеотомия дистального метафнза применялась при деформации до 20-30°, а при большем угле - такяэ остеотомия и коррекция аппаратами для ксмпрессиснно-дистракцион-ного остеосинтеза. Деформации фаланг, обусловленные компрессией эпифизарного хряща, подразделялись на 3 степени: I - угол бокового отклонения дистального аплметафиза проксимально расположенной зоне компрессии фаланги 10-15°, ротация до 10°; 2 - укаоан-иыз показатели соог^ветитвонно составляли 25-30° и 10-15°; 3 -боковое отклонений дистального зппметафнза проксимально расположенной зоне компрессии фаланги превышала 20°, а его ротация и диафиза 20°. При деформациях 2-3 степени имелось снижение высоты эпифизарного хряща, неровность его контуров, гипоплазия, деформация прокеимального эпифиза фаланги, находящейся дистальное зоны компрессии. Определялась обратная зависимость мсяду велич::-ной угла искривления кости и возрастом больного. Деформации 2-3 степени сопровождались сгибательной контрактурой межфалангово-го сустава, расположенного з зоне поражения, вследствие нарушения конгруентности суставных поверхностей и изменения положении точек фиксации сухояилий /деформация кинематической цепи/. Последнее положение подтверждалось енгсхенкам биоэлектрической активности цияц сгибателей пгльцчн кисти на, 20-ЗС/', по сравнен;;..! с- односменными показателям« здоровой верхней конечности. Дня коррекции деформаций <\ж"мг, насгупнЕЗКх в результате компресс:!;; зшфоарного хряща, пргсюш/зсь кл.'шовадная остзотсгам ыэтафнза

с фиксацией костных фрагментов спицами. Наряду с угловым ликвидировался и ротационный компонент деформации. При устранении деформаций 2-3 степени дополнительно проводилась аутопластика руб-цового дефекта свободным полнослойным кожным лоскутом или на питающей ножке. Положительные исходы лечения деформаций фаланг, наступивших в результате компрессии эпифизармого хряща, отмечены в 60,2$ случаев, У остальных больных наблюдался рецидив деформации до 10° от первоначальной или имелось ограничение движений в межфаланговом суставе, расположенном в зоне поражения вследствие необратимых артрогенных изменений.

Лечение неврогенных деформаций кисти включало восстановление проводимости по нервам и ортопедическую коррекцию посредством сухожильно-мышечных транспозиций. Одной из причин неполноценной регенерации нервов являлись их дефекты. Имелась прямая зависимость между относительной величиной дефекта нервного ствола и сроком после травмы и обратная - между первым показателем и возрастом больного. При морфологическом исследовании проксимальных фрагментов нервов определялось 3 зоны: I - зона полного рубцового перерождения, представляющая собой область массивного разрастания коллагеновых волокон, полиморфно-клеточной инфильтрации, облитерации внутриствольных сосудов с наличием единичных извитых нервных волокон, часть из которых снабжалась колбами роста и рубцово перерожденного периневрия; 2 - зона частичного рубцового перерождения, характеризующаяся разрастанием нервных проводников, расположенных беспорядочно и резко извитых. Нервные волокна реактивно изменены - дисхромичны, содержат наплывы ней-роплазмы, вакуоли, кровеносные сосуды несколько избыточно развиты; 3 - регенеративноспособная зона - нервные волокна сформированы в цучки, расположены среди избыточно развитой соединительной ткани, внутриствольные кровеносные сосуды расположены продольно.

Рубцовие изменения в дистальнои отрезке нерва носили менее распространенный характер. Уровень определяемого сосудистого рисунка зпнневрия не совпадал с дифференцированной внутристволь-ной структурой. Отсутствие рубцов и наплывы аксоплазмы на поперечных срезах пучков центрального отрезка отмэчались после его резекции в пределах неизмененных сосудов. Относительная протяженность рубцовых изменений в поврежденных нервах у детей в возрасте до 6-7 лет была больше, чем у больных более старшего возраста /Р £ 0,05/. Рубцовый процесс в срединном нерве отмечался на болыаеи протяжения, чем у локтевого /Р С 0,05/. В зависимости от причины формирования рубцового блока по линии анастомоза имелись характерные структурные изменения. При недостаточной резекции прокс!!!1ального конца нерва /в пределах первой и второй юн/ область избыточного роста нервных волокон достигала соединительнотканной перемычки, и только отдельные аксоны прорастали в ди-сталышй отрезок нерва. В случаях натяжения нерва по линии анастомоза наблюдалась избыточная регенерация нервных волокон и их реактива: е изменения - резкая извитость, дисхроыия, вакуолизация, неравномерные наплыви ансоплазиы. Количество нервных волокон в дистальнои отрезке резко снижалось. У некоторых больных имел ыэсто восходящий неарнт проксимального отрезка нерва, сопровождающийся неполным восстановлением проводимости. Эти изменения клали песта при сдазленил или тракщш нерва во время трав-ш. В прокс^адьноы бтрезке нерва /третья зона/ появлялась дце-вакуолизация, нераЕнонерность нашкзав нэйрепяазш.

В зависгаости от уровня повреждения, характера и срока, презепзаго поело трашт, пршеняяпсь зпшепральный, эпи-перинев-рпль'лый и периневрплышй сии. Пац-порглгвралышП ыов выполнялся при повреждении нервов п обдаст» предплечья и проксниальних'отделах тюти. Эпиневральш.'!) пзн накладывался паи перерыве пальца-

вых нервов. Периневральный - в случаях изолированного повреждения отдельных пучков гаи на уровне деления нервов. Аутопластика нервов осуществлялась при наличии дефектов в области плеча и предплечья свыше 2-2,6 см, а пальцевых нервов 1-1,5 ем. При сдавлении нервов рубцами и инородными телами производился Невро-лиз или эндоневродиз. В случаях, компрессии локтевого нерва аневризмой шов локтевой артерии хзочетался с эндоневролизом доя удаления внутриствольной гематомы. Шов, пластика лучевой илй лок*е-вой артерии способствовали более быстрому восстановлению скорости проведения импульса по нерву, по сравнению с больными, которым проводилось лигирование поврежденных сосудов.

Сравнение соотношений показателей скорости Проведения импульса по нерву /СПИ/, амплитуды потенциалов действия /АПД/, длительности потенциалов действия /JSW в различные сроки после шва, пластики, невролиза нервов в области предплечья показало* что интенсивное нарастание СПИ после неврорафии происходило в период от 4 до 12 месяцев, аутопластики от 6 до 18 месяцев, невролиза в течение 6 месяцев. Некоторое увеличений СПИ и АПД, указывающее на продолжающийся процесс миелинизации нервных волокон и регенерации нервно-мышечных синапсов, наблюдалось в период свыше 12 месяцев поело шва и до 2,5 лет - аутопластики. После эндоневролиза, направленного на ликвидацию компрессии пучков внутриствольными рубцами, отмечалось неполное восстановление ДЦЦ, что указывало на высокую диссоциацию между волокнами большого и малого диаметров и следовательно неблагоприятные условия для регенерации нервов. Особенностью восстановления биоэлектрической активности мышц /БАМ/ разгибателей пальцев После шва лучевого нерва была разница ее показателей в зависимости от положения кисти. В начальный период невротизации этих мышц величина БАМ при разогнутой кисти была меньше, чем положении сгибания.

По иере шдотшзацни новообразованных аксонов и регенерации нврвно-шгаочных сшапсоа указанная разница сокращалась. Сравнительный анализ клинических н электронвйрографичесних показателей, характеризующих восстановление проводимости по чувствительный нервныи волокнам, показал, что появление протопатическоП чувствительности в зоне аатоношюй иннервации поврежденного нерва совпадало с регистрацией низкоамплитудных потенциалов действия. СПИ по сенсорный волокнаы в этот период составляла 15-20$ одноименных показателей здоровой верхней конечности. Отмечалось медленное восстановление СЩ по сенсорным волокнам после аутопластики нервов, произведенной по поводу их каеыического нькроза.

Указанные сроки регенерации нервов и нервно-мшочних синапсов определяли показания для ортопедической коррекции невро.ен-нцх деформаций кисти. При отсутствии функции мышц предплечья посла восстановления лучевого нерва производилась сухомнльно-ьздзочная транспозиция сгибателей кисти на разгибатели пальцев и кисти. Восстановление оппозиции I пальца осуществлялось перс-ыкцениеы удлиненного сухожилия лучэвого сгибателя кисти на тыль-но-лучевую поверхность основной фаланги, Еюк для сухожилия мыи-цы-двигатаяя формировался на сухожилии локтевого сгибателя кисти.

Первш этапом лечения ншеыичесних дсфоршций нисти являлось восстановление изгнстрального кровотока посредством пластики пяечевой артерии. Клинические наблодения показали, что в случаях легкой формы деформации пластика способствовала восстановлена функций сохраниЕаихсй м>»ц прздплечья, которое продолжалось 12-18 изсяцез после операции. Поэтому коррекция ишецической яонррантуры нисти проводилась из ранее данного периода. Операция Розова-Эгптейна применялась при частично сохраненной функции 1шпщ сгибателей и разгибателей пальцев. В некоторых случаях она сочеталась с сухокильно-шлечной транспозицией мьшц сгибатедаЛ

кисти на разгибатели кисти. При полном некрозе мышц сгибателей пальцев осуществлялась транспозиция широчайпей мышцы спины на сосудисто-нервной ножке, с последующим устранением "когтистости" пальцев. Основным препятствием для восстановления активных движений в их суставах являлся спаечный процесс сухожилий.

В условиях утраты одной из точек фиксации изучена биоэлектрическая активность /БА/ отделов мышц сгибателей пальцев, функционально связанных с поврежденным сухожилием, при их полном и изолированном сокращении. Регистрацию БА проводили с обеих верхних конечностей при сгибании 2-5 пальцев с максимальным усилием и изолированном - пальца С восстановленным сухожилием /попытке его сгибания, если суховилие не Восстановлено/ до суммарного угла 90-110°. Результаты исследований анализировались по коэффициенту асимметрии /НА/, полученному при делении средней НА мшц с поврежденными сухожилиями на аналогичные показатели здоровой верхней конечности.

В первые недели после травмы КА БД проксимальных отделов мшц сгибателей пальцев и дистальных областей поверхностного сгибателя пальцев били снижены и составляли соответственно 0,47+0,11, 0,25+0,05 ПрИ сокращении всей мьпцы и 0,25+0,08, 0,39+0,08 изолированном областей, функционально связанных с поврежденным сухожилием. Через месяц после травмы КА БА увеличивался, достигая соответственно 0,77+0,08, 0,71+0,06 при сокращении всей мыацы и 0,31+0,07, 0,71+0,06 областей, функционально связанных с поврежденным сухожилием. Затем КА БА вновь снижался, причем наиболее быстро /Р< 0,05/ в первые 4-6 месяцев после травмы. В последующие месяцы темп снижения КА БА замедлялся. Более выраженное снижение КА БА при изолированном сокращении областей мышц, функционально связанных с поврежденным сухожилием, отмечалось в их проксимальных отделах. При морфологическом иссле-

довании областей мьгац, функционально связанных с поврежденным сухожилием, а срак до I месяца после травим определялся эндарте-ринт, инфильтрация метечной ткани, через 3-4 месяца имелись пучки мшечных волокон с выраженным лизисом, а в некоторых случаях микроабсцессы. Вблизи лиэиропйнных мыяечных волокон располагались гнпертрофированние. В дальнейшем явления эндартериита прогрессировали, наступала облитерация сосудов, появлялась рубцовая ткань. Через б месяцев после травмы отмечалось развитие соедини-' тельной ткани вокруг каждого мышечного волокна, дистрофические изменения мышечных волокон. У больных после первичного И отсроченного пвоэ сухсяилий КЛ БА проксимальных отделов мьяц сгибателей пальцев при полном их сокращении и изолированном частей, функционально связанных с поврежденным сухсяилием, через месяц после операции составлял соответственно 0,28+0,03, 0,51+0,07. Через 5-7 месяцев после операции одновременно с полным восстановлением активных движений в суставах пораженного пальца КА приближался к единице. КА Б\ и темп его нарастания у больных, которым аутопластика проведена в период до 4 месяцев после травмы, был больше, чем' при проведении операции в более поздние сроки. В первом случае через 5-6 месяцев после еутотендопяастикн К/1 ЕЛ проксимальных отделов,- при синхронном сокращении всей мьяцы, составлял 0,63+0,09 и изолированием 0,72+0,01, соответственно ди-стальных отделов 0,78+0,08 и 0,53+0,08. В течение последующих В-12 месяцев КА В\ приближался к единице. Если аутотендопластика проводилась в срок свыае 5-6 месяцев после травмы, полного восстановления КА ЕА мънщ сгибателей пальцев не происходило. После проведения тенолиза одновременно с увеличением экскурсии сухожилий увеличивался КА БА мышц.

Основываясь на полученных данных, можно предположить следующую концептуальную модель формирования морфофункциональньк

изменений в пищах сгибателях пальцев при повреждении сухокил. Нарушение кинематической цепи изменяет физиологическое натяае-ние соответствующего мшечного сегмента, нарушается афферентная информация о степени растяжения иди сокращения мыдечных веретен. Патологическая афферентная импульсация обусловливает нарушение нервной трофики мышечных волокон и их дистрофию. При сохраняющемся нарушении динамической вертикальной организации звеньев сен-соыоторной системы описанные изменения 9 срок свыше 5-6 месяцев принимают распространенный и необратимый характер,

С целью изучения биомеханики ышц сгибателей пальцев проведено анатомическое исследование на мертворожденных плодах. Определялась линейная деформация мьгвц при разгибании пальцев н натяжении сухожилий с силой 1000 г. Линейную деформацию поверхностно расположенных мышечных пучков определяли бесконтактным способом, а лежащих в глубине - устройством дли определения линейного перемещения мьацц /а.с. 1487866/.

Наиболее выраженная функциональная изолированность отмечена у мышечных сегментов поверхностного сгибателя пальцев, переходящих в сухожилия 2 и б пальцев. Функциональная изолированность сегментов сухожилий 3 и 4 пальцев была относительно небольшой. Изолированная деформация сегментов наблюдалась при разгибании 2 пальца от 260° до 90°, а 3, 4 и 5 пальцев от 260° до 160°, дальнейшее разгибание сопровождалось появлением деформации проксимальных отделов мшцы,функционально связанны:: с повреждение 'сухожилием. При тракцни сухожилий с силой 1000 г отмечалось увеличение линейной деформации как проксимальных отделов ныицы, ток и скеаиьк сегыентоа, но подвергаящкгся растяаешш. Натяжение сухшкякй 2, 3 пальцев сопровоядалось деформацией лучевой головки, а еухояклий 4, 5 падьцэБ - локтевой. Аналогичные дакнаа получены при исследовании глубокого сгибателя пальцев. В средней

трети обоих мгащ определялось по 4 сегмента. У поверхностного сгибателя пальцев они располагались последовательно в один слой, а у глубокого сгибателя пальцев мышечные сегменты сухожилий 2 и 5 пальцев в основной массе локализовались под сегментами 3 и 4 пальцев. После фиксации между собой швами рядом расположенных мыпечных сегментов наблюдалось сокращение разницы их линейной деформации /прй изолированном растяжении каждого из них/ на 40-50$. Последовательное натяжение сухожилий с силой 1000 г в этих случаях сопровождалось нарастанием линейной деформации всех областей тгиди. На основании полученных данных можно сделать вывод, что во время сгибания пальцев без усилил до 100-170° /что составляет 38,0-73,0% общего сокращения мышц/ изолированно сокращаются соответствующие мышечные сегменты, обеспечивая высокоточные движения кистью. При тонком схвате, но с усилием, сокра- . щаются также проксимально расположенные отделы мызц, функционально связанные с сухожилием сгибаемого пальца. Грубый схват сопровождается сокращением всей мышцы. Структурные изменения в отделах нилцы, связанных с поврежденным сухожилием, уменьшают их экскурсия на величину, соответствующую функциональной изолиро- ■ ванностл. Фиксация в этих случаях млечных сегментов, позволяет увеличить экскурсию порайонного сухожилия на 40-50$ изолированной экскурсии затактного мкзечного сегмента.

Сравнительный анализ результатов удаляемого ива, оставляемых - Кесслера, Розова, Кляйнерта и Михона в пределах фиброзных влагалищ, показал преимущество первого, где количество хороших и отличных результатов составило 90,4$. Удаление из области анастомоза через 3 недели шовного материала способствовало прекращению пролиферации соединительной ткани, моделяции регенерата и сокращению спаечного процесса. В 3, 4, 5 и 6 зонах были эффективными оставляемые швы Кляйнерта, Кесслера и Михона, наложенные с

с применением микрохирургической техники. Для циркуляции тено-синовиалышй жидкости на поврежденную стенку фиброзного рлагали-ща накладывалась фасциальиая заплати, а в 4, 6 зонах синовиальное влагалище восстанавливалось швами. При полном разрушении стенок влагалища производилась erû пластика аутофасцией с применением устройства, состоящего из двух конусовидных келобов, при смыкании которых по нижней кромка >мецось свободное пространство. В сомкнутые с помощью кремальер брала иьлоба помещалась область анастомоза сухожилия и первые укрывались еутофаоцией, свободные края которой фиксировались швами к сохранившимся участкам стенки влагалища. Ввиду наличия свободного от изоляции участка сухожилия в области дна канала сохранялись условия дня адекватной трофики и реваскуляризации области анастомоза /а.с. 1510563/.

Пластика кольцевидных связок осуществлялась сузеоанльнш аутотрансплантатоы, расщепленным продольно. Свободныэ его концы разводились в стороны на необходимый угол, перекидывались поверх сухожилия и фиксировались П-образньии иааии /как и нерасцепден-ное основание/ к сохранившимся участкаы стенки влагалища /b.c. 1344343/. Во 2, 3 и 4 зонах дистальний фрагмент поверхностного сгибателя пальцев иссекался, е проксимальный фиксировался к восстановленному сухожилии глубокого сгибаталя пальцев в толще чзр-веобразной ышцы, что предупреждало развитие спаечного процесса и патологическое воздействие на раагцбатвльный аппарат пальца /а.с. 1261642/, Сократившиеся концы сукокшшй выводились в рану 1устройствоы для захвата оборванного конца сухонцдия, рабочий орган которого выполнен в виде петли, что позволяло сократить травму внутрнствольньк сосудов и нервоз /а.с. 1338001/.

Основной причиной рубцових срщешШ ni);; двуитшай еуксииль-ной пластике сгибателей пальцев по иетоду '&шсор яглаздеь сокращенна дша и диаметра форш-,руеыого рубцоиого капа.т;о после уда-

ления имплантата. При организации кровяных сгустков на поверхности протеза возникали неровности просвета канала. Указанные причины создавали предпосылки для плотного контакта стенок канала с сухожильным аутотрансплантатом и образования плотных, слаборастяжимых спаек. Для устранения активной пролифирации соединительной ткани на инородное тело и образования кровяных сгустков на поверхности имплантата предложено перфорированный катетер изолировать аутофасцией, а в его просвет вводить раствор гепарина. С целью подтверждения эффективности метода проведен эксперимент на 3 сериях животных. Б первой - катетер имплантировался непосредственно в ткани 3 пальца и ладони, во второй - изолировался лоскутом широкой фасции бедра, третьей - концы катетера заглушались, на его поверхности наносились отверстия 0,5-1,0 мм в шахматном порядке, в просвет вводился раствор гепарина 1:10 и производилась изоляция аутофасцией. Промежуток между первым и вторым этапами составил 6-В недель, после чего катетер извлекался и в канал вводился сухожильный аутотрансплантат. Клиническая оценка результатов после второго этапа аутотендопластики продолжалась в течение б месяцев. Затем под наркозом выделялись сухожилия глубокого сгибателя пальцев в нижней трети предплечья, измерялась их экскурсия, и животные выводились из опыта. Третьи пальцы обеих кистей вместе с пястными костями и предлежащими мягкими тканями помещались в нейтральный раствор формалина. Затем препараты декальцинировались, производились поперечные и продольные срезы, которые окрашивались по ван Гизон, гематоксилин-эозин и пикрофуксином. На продольных и поперечных срезах измерялись расстояния между костью, стенкой канала и сухожилием в области проксимальной и основания средней фаланг, диаметр сухожилия, количество спаек на продольном срезе проксимальной фа-I ланги, толщина стенки канала. Полученные данные обработаны на

u 24

ЭВМ методой вариационной статистики.

Активные движения в суставах пораженного пальца восст*цтвли-вались в течение 3-6 месяцев, У животных серии 3 полный объем движений отмечен через 3-4 месяца после снятия иммобилизации. У кроликов серии 2 восстановление движений било более пролонгированным и через 6 месяцев с момента качала активных движений составляло 76,4-80,3% от нормы. В серии I-поело нарастания активных движений в течение 2,6 месяцев наступало замедление и даже прекращение увеличения их объема на протяжении 1-1,5 месяцев, а затем новое увеличение в последующие 4-5 месяцев до 50,8-60,35» от нормы. Экскурсия восстановленных сух oí; ил и ii била больше у кроликов серии 3, затем 2 к I. При изучении препаратоt штактного 3 пальца здоровой парадной конечности установлена, что стенка сухожильного влагалища в области проксимальной фаланги имеет париетальный н висцеральный листки. Менду ними расположены vincula tendlnani представленный соедкннтельнотканныыи волокнами, среди которых расположены сосуды. Дчо влагалища выстлано синовиальной оболочкой с включением жировой ткани ие^;ду не;) и костью. Сухожилиз компактно, его волокна ориентированы продольно и в пучки. На продольных срезах порахошшс пальцев сухо,\;шц:а разволокнени, причем наиболее интенсивно в серии Í, затем 2. В сериях 2-3 стенка канала многослойная, дифференцируются парк;>-тальный и висцеральный листки, мезду шин содержится соединительная ткань, которой больыо п серии 2. Цель между стенкой ksül-?ла и сухожилием содержит рыхлую соединительную ткань с извит-.: волокнами, Больше этой ткани с препаратах серия 2. У суш.;шп;й серии 2 продольная дифференцирован волокон нарушена в боды^й степени, чем серн« 3. У прзпаратов серии I стенка канала однородная, представлена волокнистой соединительной тканью. cmi-кой канала к сухоу.илязь: больооа «отчество соодиннтельноЛ твш.

Сухожилие резко истончено и раэволокнено. Расстояние между дном канала и сухожилием в области основания средней фаланги серии I составляло 40,5-41,6$ от контрольных Показателей, серии 2 -50,0-55,0% к серии 3 - 83,3-84,9^. Просвет в области проксимальной фаланги между стенкой квнала и сухожилием у животных серии I равнялся 31,03-39,7$ контрольных показателей, серии 2 - 54,5-56,4$, сбрйи 3 - 85,9-67,5%. Число спаек между сухожилием и стенками канала в серии 3 приближалось к массе vincula tcnJlnum контрольной группы и было меньше, чем в серии 2 /Р С 0,02/ и серии I /Р С 0,05/. Толщина стенки канала в препаратах серии 3 была на 30,6-31,5/5 меньше, чем в серии I и на 21,4-23,2??, чем в серии 2. Диаметр сухопилий на продольном к поперечных срезах в серии 3 был больае, чем в серии I /Р 0,02/ и серии 2 /Р С0,01/. Таким образом экспериментальное исследование показало, что изоляция аутофасцией перфорированного катетера и наличие в окружающей среда гепарина способствует формирования стенки канала, приближающейся по своей структуре к контрольной серии. Данный фактор способствовал лучаей реваскуляризоции и адекватной трофике сухо-иильного аутотраиспломтата, формированию просвета между ним и стенкой канала, препятствовал образованию спаек.

По писанной методике проведена пластика сухожилий глубокого сгибателя пальцев у 13 больных с повреждением сухожилий 17 пальцев. Срок с момента травмы до операции составлял от 3 месяцев до 7,5 лет. Из разреза по тыльно-боковой поверхности пальца иссекались стенки облитерированного влагалища и кольцевидные связки. Затем из второго разреза по дистальной поперечной складке ладони выделялись проксимальные концы обоих сухожилий, между которыми накладывался нитью 6/0 анастомоз. На дно формируемого канала помещался катетер с нанесенными по его поверхности отверстиями диаметром 0,5-1,0 мм. Концы катетера фиксировались швами

к области анастомоза и дистальному концу сухожилия глубокого сгибателя. Если проксимальные отрезки сухожилий били спаены в единый блок, то катетер фиксировался к общему их концу. Катетер изолировался лоскутом широкой фасции бедра. Перед наложением последних фиксирующих фасцию швов в просвет катетера вводился раствор гепарина 1:10. Раны ушивались. После их заживления проводилась раррабг'!';«! пассивных движений в суставах пальцев. Второй этап проводился через 4-6 недель в зависимости от реакции тканей на имплантат. Из разрезов по ладонной складке дистального межфалангового сустава и дистальной поперечной складка ладони ыобилизовывались концы имплантата и область анастомоза /общий конец сухожилий/. В нижней трети предплечья выделялись поврежденные сухожилия с предлежащими пышечными сегментами. Устройством для измерения'линейного перемещения мшц /а.с. 14В7866/ определялась растяжимость пораженного мышечного сегмента глубокого сгибателя пальцев. При ее снижении на 50-60$, по сравнению,с аналогичными показателями интактных мышечных сегментов, ставились показания для транспозиции сухожилия поверхностного сгибателя интактного пальца. При меньшем снижении - сухожилие поверхностного сгибателя пальцев отсекалось от мшцы и переводилось в рану на ладони. В случаях наличия общего конца сухожилий замещение дефекта производилось трансплантатом длинной ладонной мышцы. Затеи производился расчет длины сухожильного аутотрансодантата по формула 1« I - (1»в + Ь-П), где Т - длина сухожильного аута-трансплантата, ъ - расстояние между основанием дистальной фаланги и проксимальным концом сухожилия глубокого сгибателя пальцев при разогнутых пальцах и нейтральном положении кисти, £ константа мышечной ткани, равная 0,075, к - количество линий ивоа, П - удлинение по линии ывов, равное 3 ъм /пол.решении ВНШГПЭ на выдачу а.е./. Формировался необходимой дчины ауготрани-

плантаг и проводился в канал вместо удаленного катетера /если имелся общий конец сухожилий, то предварительно накладывался между ним и аутотрвнсплантатом шов типа Кесслера или Нляйнерта/. Дистальннй конец аутотрансплантята фиксировался поднадкостничио я основанию дистальной фаланги супрамидной питья Л/0 удаляемым швом. С натяжением к мышечному сегменту глубокого сгибателя, переходящего в поврежденное сухожилие, фиксировался лишенный сухожилия сегмент поверхностного сгибателя пальцев. Если снижение растяжимости пораженного сегмента глубокого сгибателя пальцев составляло 30-40%, он фиксировался к интактному двумя швами, при согнутых до одинакового угла 2-5 пальцев. Раны промывались и упивались. Иммобилизация гипсовой повязкой согнутых пальцев и кисти в течение 3 недель. Дня транспозиции интактиого сухожилия поверхностного сгибателя пальцев производился Г-образный разрез . в области проксимального ыежфялангового сустава, отсекались ножки сухожилия и его свободный конец выводился в рану на ладони, затем - з канал пальца, где фиксировался к дистальной фаланге.

Сравнительный анализ исходов аутотендопластики во 2 зоне показал наличие хорояих и отличных результатов /оценка по системе лзбн / после способа Ееннела в 25%, Хантер 5055 и описанному выше - Ц6,6% случаев. Основной причиной неудовлетворительных результатов тендопластики по Ееннелу и Хантер являлся спаечный процесс. Неблагоприятными факторами был большой срок после травмы и одновременное повреждение сухожилий 2-5 пальцев, исключающее транспозицию сухожилий поверхностного сгибателя. Генслиз после пластики сухожилий по методу Беннела и Хантер проведен у 8 больных через 5-6 месяцев после операции. В 62,5% отмечены повторные рубцовые сращения и снижение сократительной способности мияцы. Положительное влияние на предупреждение спаечного процесса сказывала изоляция сухожилия аутофасцией.

Аутотендопластика сгибателей пальцев в 3, 4, 5 зонах осуществлялась по методу Беннела. Отличные и хорошие результаты отмечены в ВСЙ. Снимение сократительной и эластической способности ишц'при повреждении сухоаилий в этих зонах происходило медленней и в меньшей степени, чей во второй зоне, что способствовало благоприятным исходам.

Для восстановления разгибательного апоневроза в области дистального ыежфалангового сустава, сродней фаланги и центрального пучка на уровне проксимального меафалангоаого сустава применялся закрытый съемный вов /полок, решение ВНИИП1Э на выдачу а.е./. Сравнительный анализ результатов применения этого ива показал сокращение количества рецидиаов деформации на 12,5-40,0$ и сроков лечения на 11,2 дня по сравнению с иммобилизацией пальца шинами или трансартикулярно проведенной спицей.

При повреждении сухожилий разгибателей пальцев в проксимальных отделах кисти и предплечья применялись внутриствольныа оставляемые швы Розова и Кессдера. В сроки свыае 4 месяцев после травмы проводилась аутотендопластика с замещением дефекта аутосухожилнеы или участком удерживателя разгибателей. Пластика удерживателя разгибателей осуществлялась при сникании силы охвата и болевых ощущениях. С целью предупреждения рецидива деформации для каждого сухожилия аутофасциальным лоскутом формировалось отдельное лохсе.

В зависимости от распространенности рубцового процесса выделены две группы больных с дермо-десмогешшми деформациями кисти. В первой - рубцовый процесс локализовался в над-субфасциааь-ньк пространствах, во второй - процессом фиброзирования были захвачены ладонный апоневроз, сухожилия, нервы,сосуды. Исследование регионарной гемодинамики кисти показало, вдо в первой группа больных ее кровоснабжение не страдало. Во второй отыеча-

лось снижение реографического индекса на 16,80_Ш,23$ по сравнению с показателями здоровой кисти, увеличение времени притока крови на 21,30+10,69 и оттока на 11,3+4,7$. Следовательно, дес-могенные деформации в этих случаях сопровождались субкомпенси-рованным блоком артериального /в большей степени/ и венозного русел. Применение у данной группы больных способов замещения Рубцовых дефектов, предусматривающих отвлечение на трансплантируемые ткани сосудистого русла рецепиентного ложа, усугубляло кровоснабжение пораженного сегмента кисти и приводило в дальнейшем .к рецидиву деформации.

Исходя из вышеизложенного, определены показания для применения отдельных способов пластики рубцовых дефектов кисти. I. При локальных дефектах кожи без распространения рубцового процесса на субфасциальные образования проводилась пластика свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом. 2. Коррекция десмогенных деформаций кисти, сопровождающихся переходом процесса фпброзироэания на фасции, ладонный апоневроз, но без нарушения регионарной гемодинамики пораженного сегмента, осуществлялась лоскутами на питающей ножке, сформированными из местных тканей или осевым паховым лоскутом. 3. При распространении рубцового процесса на субфасциальные и подапоневротические образования, резком нарушении регионарной гемодинамики применялась пересадка композитных лоскутов на сосудистой ножке или наложением микронервноваскулярных анастомозов. Показаниями для замещения рубцовьгх дефектов сложносоставными кровоснабжаемыми лоскутами являлись сопутствующие воспалительные и трофические процессы кисти.

Осевым паховым лоскутом замещались рубцовые дефекты в области I межпальцевого промежутка и нижней трети предплечья, возникшие в результате огнестрельных ранений.

Пересадка торокодорзального лоскута осуществлялась при сопутствующих воспалительных процессах в области I межпальцевого промежутка, так как лоскут включал в себя хорошо кровоснабжаемую мышцу и поэтому обладал высокой резистентностью к инфекции. Его невротизеция проводилась .тыльной ветвью локтьвого или ветвями лучевого нервов.

Лучевой лоскут на сосудистой нокке применялся в случаях ограниченного по площади рубцового процесса, но поражением суб-фасциальных и подапоневротических образований, нарушении регионарной гемодинамики пораженного сегмента. Перед трансплантацией проводился тест Алена для определения состояния кровоснабншш»; кисти. Контроль за уровнем кровоснабшзшш осуществлялся после поднятия лучевого лоскута и пересечения в проксимальных отделах лучевой артерии. При снижении кровотока проводилась ез аутоае-нозная пластика. Лучевой лоскут на ладони нсвротизировался ладонной ветвью срединного нерва. В области пальцев включенный в состав лоскута участок латерального кокного нерва продплечья использовался в качестве вставки дли пластики пальцевого нерва. Образующийся после поднятия лучевого лоскута фасцпальный дефект предплечья ликведировокся пороизщеиной длюной ладонной п^цсГ. И ее сухожилием /вгс. 16В8859Д

При непроходимости артериальных дуг кисти к глубоких де-фсг.-тех тканей ладони осуществлялась пересадка передней аубчатоП ышцы с наложенном микроваскулярних анастомозов. Поверх крово--снабйаемоП ншцы помещался полнослоКний кохлыЛ аутотрансплантит.

Разработанные показания и методы коррекции дееиогенных до-фориаццй кисти позволили исключить рецидквц, восстановить тельную « чувствительную ее функции в 69,6/^ случаев.

вывода.

1. Травма кисти и ее последствия предопределяют резкое нарушение функции верхней конечности и негативно влияют на психоэмоциональное развитие ребенка.

2. Эпифизы и нетадиа|жэы пястных костей и фаланг гаеют обособленные системы кровоснабжения, поэтоцу эпнфиэиолизы, сопровождающиеся смещением эпифиза, особенно ротационными, требуют проведения открытой репозиции в первые сутки после травмы.

3. Оптимальными способами при оперативном лечении переломов пястных костей и фаланг являются диафшссацил отломков спицами, интрамедуллярный и компрессионно-дистракционный остеосинтеэы.

4. Причинами деформаций пястных костей и фаланг являются воспалительный процесс, нарушение кровоснабжения кости вследствие нерационального остеосинтеза, повреждение гаи компрессия росткового хряща.

5. Основными элементами деформаций фаланг, вызванных повреждением или компрессией эпифизарного хряща, являются укорочение, угловое искривление и ротация. Сроки их коррекции определяются степенью поражения эпифиэарного хряща и деформации, а основными методами - клиновидная остеотомия или остеотомия с применением дистракционных аппаратов.

6. Пластика капсулы и связок пястно-фаланговых и межфалан-говых суставов аутофасциальным лоскутом позволяет устранить их нестабильность и восстановить функцию.

7. Для предупреждения рубцового блока по линии анастомоза нерва необходима резекция его концов в пределах неизмененной внутриствольной структуры. Относительная протяженность рубцовых изменений в концах нервов прямо пропорциональна сроку, прошедшему после травмы, и обратно пропорциональна возрасту больного.

0. В мышечных сегментах сгибателей пальнев при повреждении

сухслимий возникают атрофические и дистрофические изменения пыточных волокон. Выражений:.:ь ¿¡дологического процесса прямо пропорциональна сроку, проведшему после травмы, степени снижения функции и биоэлектрической активности мышц.

9. Величина изолированного сокращения мышечных сегментов сгибателей пальцев составляет 30-76$ общего сокращения мышц, поэтому снижение их растяжимости и биоэлектрической активности на 50% и более является показанием для транспозиции сухожилия поверхностного сгибателя интактного пальца с цель» замещения поврежденного сухсаилия глубокого сгибателя пальцев.

10. В пределах фиброзных влагалищ оптимальным является удаляемый шов сухожилий глубокого сгибателя пальцев, позволяющий получить хорошие и отличные результаты в 90,4^, в других зонах аффективны внутриствольные оставляемые швы Кесслера, Кляйнерта

и Них она, наложенные с применением микрохирургической техники.

11. Специальная аутопластика фиброэно-синовиальных влагалищ, способствует реваскуляриэации области анастомоза после сухожильного шва сгибателей пальцев и аутотрансплантата при двухэтапной аутотендопластике, препятствует образованию рубцовых сращений.

12. Применение закрытого удаляемого шва сухожилий разгибателей пальцев ь области дистального межфалангового сустава, средней фаланги и разрыве центрального пучка на уровне проксимального межфалангового сустава увеличивает количество положительных исходов на 12,5-40,0$ и сокращает сроки лечения по сравнению с иммобилизацией пальцев шинами, трансартикулярно проведенными спицами и внутриствольными оставляемыми швами.

13. При выборе способа хирургической коррекции десмогенных деформаций кисти необходимо исходить не только из распространенности рубцового процесса, но и степени нарушения кровоснабжения пораженного сегмента. Применение невротиэированных, сложно-со-

ставных лоскутов позволяет ревпскуляризировать ткани и предупредить рецидив деформации.

Список.печатных рзбог, опубликованных по теме диссертации,

1. Лечение повреждений костей и сустапов кисти у детей //

10 съезд травматологоп-ортоиедов Украины. Тезисы докладов /часть первая/. - Одесса, 1987. - С.122,

2. Влияние ммзечного компонента на функциональные исходы лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей // Ортопедия, травматология гг протезирование. - 1988. - К1 2. -С.23-27,

3. Восстановительное лечение при травматических повреждениях кисти у детей. Кн. Всесоюзный съезд трапмигологоп-орто-педов: тезисы докладов /часть 2/. - t.!., I960. - С,65.

4. Лечение повреждений костей и суставов кисти у дэтей // Хирургия. Журнал им, Н.И.Пироговя. - 19(36«, - U 7. - С.93-90.

5. Способ фиксации сухожилия поверхностного сгибателя пальцев кисти. A.c. 1261642, М)Ш Л 61 В 17/56, 1987, бюллетень № 38.

6. Способ аргропластики межфаланговнх суставов пальцев. A.c. 1276338, МКИ А 61 В 17/56, 1986, бюллетень )? 46.

7. Способ формирования кольцевидных свяэск пальцев кисти. A.c. 1344343, МНИ А 61 В 17/56, I9Q7, бюллетень ¡> 30.

8. Способ тендопластики сгибателей пальцев кисти. Положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу а.с. по заявке 4663818/14 от . 29.07.1991 г.

9. Интраоперационная и морфологическая характеристика повреждений срединного и локтевого нервои у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1967. - № 2. - С,15-18. /В соавтор. .Щитов B.C., Кочаргина И.Д./.

10. Применение дистанционной термографии для диагностики травматических повреждений кисти у детей // Теэисы докладов на

"4 Всесоюзной конференции "Тепловиэионная медицинская аппаратура и практика ее применения - ТеШ-88". - Ленинград, 1988,-С. 22-23. /В соавторстве с Куличенко А.Н./.

11. Лечение остеомиелита трубчатых костей у детей // Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей. Материалы б Всесоюзной конференции детских хирургоБ. -Москва, 1988. - С.51. /В соавторст. Корнев Ю.Е., Радчен-

ко В.А., Корлыханов А.II., Дубовой Ф.М./.

12. Дренирующие и пластические операции при остеомиелите у детей // Детский гематогенный остеомиелит. Тезисы докладов Республиканской научной конференции. - Киев-Хмельницкий, 1989. - С.43-44. /В соавторст. Кривченя Д.Ю., Корнев D.E., Лагутин A.B., Ыанько H.H./.

13. Лечение детей с внутрисуставными переломами верхних конечностей // Ортопедия, травматология, протезирование. Республиканский межведомственный сборник. - Киев, 1969, - № 19. -C.I36-I3Ö. /В соавторст. Дубовой Ф.М., Цуличенко А.Н., Ба-шинский Г.П., Куценко П.И./.

14. Злектрофизиологические и морфологические изменения в ышщах-сгибателях пальцев кисти при повреждении сухожилий у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - Н. -С.24-28, /В соавт. Соколюк A.M., Бойко Н.П., Куценко П.И,/.

15. Устройство для захвата оборванного конца сухожилия. A.c. I38Ö00I, ЫКИ А 61 В 17/28, 1988, бюллетень » 14. /В соавт Береговой J1.E., Зенченко A.B., Парфиненко И.В./.

16. Устройство для измерения продольных перемещений мьшц. A.c. 1407866, ЫКИ А 61 В 5/10, 1989, бюллетень № 23. /В соавт. Дикий U.E., Парфиненко И.В., Олезенок A.B./.

17. Аппарат для репозиции и фиксации фрагментов кости. A.c. 1489746, ЫКИ А 61 В 17/58, 1989, бюллетень № 24. /В соавт.

Змаженко Г.Ф., Парфиненко И.В., Слезенок A.B./.

18. Способ пластики синовиальных влагалищ сухожилий пальцев и хирургический инструмент для его осуществления. А.с.1519668, МНИ А 61 В 17/56, 17/00, 17/30. 1989, бюллетень № 41. /В со-авторств. Парфиненко И.В., Спезенок A.B., Дикий Ы.Е./.

19. Способ пластики дефекта фасции предплечья. A.c. 1688859, МНИ А 61 В 17/56, 1991, бюллетень № 41. /В соавт. Куцен-

. ко П.И., Малена П.В./.

20. Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Методические рекомендации. Киев, 1990. - С.25 /В соавторет. Колонтай Ю.Ю,, Скляренко E.Ï., Пашков Е.П., Кривченя Д.Ю., Герасименко C.B., Головаха Н.Д., Алмаз Л.М., Белый С.И., Милославский Ф.А./.

21. Закрытый съемный шов сухожилия. Положительное реоение ВНИИГПЭ на выдачу а.с. по заявке от 26.02.91 г. /В соавт. Дубовой Ф.М., Цуценко П.И./.

22. Остеосинтеэ при переломах костей кисти у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991. - № 4. - С.18-23.

/В соавт. В.С.Щитов, В.А.Панасюк, А.Л.Прокопшин/.

23. Treatment of traumatic ani deformities in childern// Acta Orthor. ücund. - X'J'Jo. - Vol.61. - P.60. /Krivchcnya u.ï.f

24. Treatment of posttraumatic hand deformation in childern// '/ congrcoa of the lolich association of icdiatric surgery abstract. Szczecin. - 1983. - P.62-6;. /Kxivchenya i).Ï./.