Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Реабилитация больных опухолями субкраниальной области с применением имплантатовиз никелида титана и и магнитолазерной терапии

004616721 На правах рукописи

ШТИН ВАЛЕНТИН ИГОРЕВИЧ

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ СУБКРАНИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА И МАГНИТОЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ.

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 дек 2010

Томск-2010

004616721

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте онкологии Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

доктор технических наук, профессор

Новиков Валерий Александрович

Гюнтер Виктор Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Тузиков Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор Радкевич Андрей Анатольевич

Ведущая организация: ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН г. Москва

Защита диссертации состоится_ _часов на заседании

диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5.)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.

Автореферат разослан_____2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Фролова Ирина Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Злокачественные новообразования полости носа и придаточных пазух занимают 12 место в структуре общей онкологической заболеваемости [Чиссов В. И. 2008, В.Р. Мерабишвили 2010]. Помимо этого отмечается рост заболеваемости опухолями этой локализации, поскольку данный показатель возрос за последние 10 лет с 0,55 до 0,64 на 100000 населения (+13,31%) [В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова 2009, Р. Ш. Хасанов 2010]. Наиболее часто (73,2%) выявляются эпителиальные злокачественные опухоли, из них - в 54,8% случаев плоскоклеточный рак, в 10,2% - переходноклеточный рак, в 5,7% аденокарцинома [Штиль А.А. 2000, Matías С., Carlos С.2004]. Неэшггелиальные злокачественные опухоли чаще представлены различными видами сарком (24,4%). Диагноз эстезионейробластомы устанавливается в 6 - 8% случаев [Остринская Т. В. 2003, А.М. Мудунов 2004]. Рассматривая опухолевую патологию субкраниальной области как медицинскую и социальную проблему, необходимо отметить высокий процент запущенности и, как следствие, низкие показатели общей и безрецидивной выживаемости [Матякин Е.Г., Н.Н.Трапезников, И.В.Подцубная 1996]. Лечебная тактика при этом зависит от гистологического типа, локализации, а также распространенности опухолевого процесса [А.М Мудунов, О.М. Мелузова 2004]. Основным методом лечения, в настоящее время, остается комбинированный, включающий лучевую терапию и оперативное вмешательство [Пачес А.И., Новиков В.А., Мусабаева Л.И. 2002]. Операции в субкраниальной области, в связи с анатомическими особенностями данной зоны человеческого организма, зачастую приводят к образованию обширных дефектов костных структур и мягких тканей. Это значительно сказывается на качестве жизни больных, и диктует необходимость выполнения одновременных реконструктивно-восстановительных вмешательств [Неробеев АЛ., Нудельман Л.И. 1983]. Исследователи, изучающие проблему первичной пластики и эндопротезирования, указывают на ряд особенностей реконструктивной хирургии субкраниальной области [Решетов И.В., Давыдов Д.В., Сытов Г.А. 2004]. Одна из них — частый контакт операционной раны со слюной и высоковирулентной микрофлорой, способствующий развитию гнойного воспаления в зоне имплантации [Федосеев Г.Б. 1998, Glauser М.Р 2000, Турчина Е.В. 2007]. Кроме того, субкраниальная область является зоной повышенной функциональной активности [Рявкин С. Р. 2007, Новиков В.А. 2007]. В связи с этим необходима разработка имплантатов из материала устойчивого к агрессивным средам организма, обладающего высокой биохимической и биомеханической совместимостью [Гюнтср В.Э., Ходоренко В.Н., Ясенчук Ю.Ф. 2005]. Не менее важным фактором является максимальная индивидуализация имплантатов, позволяющая сократить время операции,

_ — г™й ■ —&

результат. С целью сокращения сроков заживления и предотвращена« осложнений необходимо изучение возможности управления репзративными процессами в области раневой поверхности [Димант И.Н., Платонова Л.Б., Лактионов Г.М. 1993]. Для решения поставленных задач было предложено множество методик восстановления утраченных костных структур субкраниальной области. Первым направлением развития реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области стала методика экзопротезирования. Метод подразумевал использование для восполнения послеоперационного дефекта пластмассового экзопротеза. Это позволило избежать грубых Рубцовых втяженяй мягких тканей лица, но не решало проблемы восстановления опоронесущей функции лицевого черепа [Балон JI.P.]. Несовершенство экзопротезирования способствовало появлению методик замещения послеоперационных дефектов перемещенными васкуляризованными лоскутами [Неробеев А.И. 1983, Куликов Е.П. 2002]. В качестве пластического материала использовались кожно-жировые трансплантаты из паховой и лопаточной областей, мышечные - из фрагментов широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы [Ивасенко П.И., Конев В. П. 2002, Зубрилин Е. В. 2004]. Ограничением к повсеместному использованию данных методик стала сложность и травматичность оперативного вмешательства. Кроме того не решалась проблема восстановления каркаса утраченных костных структ-ур субкраниальной области [Matías С., Carlos С. 2004]. В связи с этим параллельно изучалась возможность имплантации в организм человека металлических и синтетических эндопротезов. Среди металлических имплантатов наибольшее применение в медицине получил титан и его сплавы с алюминием, железом или ниобием [Бесяков В. Р. 2000, Михайленко Н.Ю., Строганов Е.Е. 2005]. Оксидный слой титана, делающий имплантат биологически инертным, позволил использовать титановые эвдопротезы дая восстановления костных структур во всех отделах скелета. Но в процессе длительных наблюдений было установлено, что при определенной деформации эндопротеза происходит микроразрущение защитного оксидного слоя с развитием коррозионных процессов и постепенным разрушением имплантата [Гюнтер В.Э., Итон В.И., Монасевич Л.А. 1993]. С целью повышения качества титановых имплантатов были предложены различные покрытия из биоактивных материалов. Описана методика восстановления стенок орбиты с использованием гидрогелевых имплантатов [Решетов И.В. 2004]. Такой имплантат представляет собой пластину из титана покрытую защитным слоем гидрогеля. Гидрофильность и проницаемость гидрогеля улучшает интеграцию имлантата с тканями реципиентной зоны, но именно эти положительные свойства гидрогеля ограничивают возможность применения подобных имплантатов при протезировании стенок орбиты и костных структур суокраниальной области. Постоянный контакт гидрогеля с высоковирулентной микрофлорой придаточных пазух и полости рта способствует проникновению инфекции в орбиту с развитием воспалительных осложнений.

Все вышеотмеченное свидетельствует о целесообразности разработки новых высокоэффективных хирургических технологий и методов реабилитации больных местнораспространенными опухолями субкраниальной области, позволяющих полноценно восстанавливать резецированные костные структуры, и предотвращать развитие осложнений эндопротезирования.

Цель исследования. Совершенствование методов реабилитации больных опухолями субкраниальной области с применением имплантатов из никелида титана.

Задачи исследования.

1. Разработать и провести клиническую апробацию методов индивидуального протезирования пористыми и тканевыми имплантатами из никелида титана у больных с опухолями субкраниальной области.

2. Разработать и провести апробацию методики стимуляции репаративных процессов в области послеоперационной раны путем применения магнитолазерного излучения.

3. Оценить влияние комплекса реабилитационных мероприятий па непосредственные и отдаленные результаты лечения больных.

4. Изучить особенности течения репаративных процессов и изменений местного иммунитета в области раневой поверхности после операций с индивидуальным эндопротезированием и послеоперационной магнитолазерной терапии.

5. Оценить эффективность разработанного комплекса реабилитационных мероприятий, включающего индивидуальное эндопротезирование и магнитолазерную терапию, у больных с опухолями субкраниальной области.

Научная новизна.

• Впервые разработан комплекс реабилитационных мероприятий, включающий индивидуальное эндопротезирование костных структур имплантатами из никелида титана и магнито-лазерную терапию. Комплекс позволяет повысить эффективность реабилитации больных опухолевыми поражениями субкраниальной области не оказывая отрицательного влияния на непосредственные и отдаленные результаты лечения.

• Проведено исследование влияния имплантатов из никелида титана и магнитолазерной терапии на течение репаративных процессов в области раневой поверхности. Зарегистрировано сокращение сроков заживления раневой поверхности на фоне проводимых реабилитационных мероприятий до 80 суток. В контрольной группе длительность репаративных процессов составила 120 суток.

• Изучены особенности местного иммунитета у больных с онкологической патологией субкраниальной области. Доказано положительное влияние предлагаемого комплекса реабилитационных мероприятий на течение иммунологических процессов в области послеоперационной раневой поверхности.

• Впервые разработан комплекс критериев оценки эффективности лечения и реабилитации больных с местно распространенными опухолями субкраниальной области.

Практическая значимость.

• Исследование позволило разработать и внедрить в практику комплекс реабилитационных мероприятий, включающий эндопротезирование костных структур субкраниальной области имплантатами из никелида титана и магнитолазерную терапию. Метод позволил снизить количество осложнений с 51±9,6% до 15±6,3%, добиться высоких показателей эффективности реабилитации, и является безопасным для использования в онкологической практике.

• Определены показания к эндопротезировашио пористыми и тканевыми имплантатами из никелида титана. Использование пористых имплантатов предпочтительно при восстановлении опорного каркаса лицевого и мозгового черепа, вне зоны контакта с содержимым полости рта. В случаях, когда предполагается контакт эндопротеза с полостью рта целесообразным является использование имплантатов из тканевого никелидтитанового материала.

• Изучено влияние магнитолазерной терапии на процессы заживления и изменения местного иммунитета в области послеоперационной раневой поверхности. Доказана целесообразность ее использования для реабилитации больных с опухолевой патологией субкраниальной области в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование индивидуальных имплантатов из пористого и тканевого никелида титана в реабилитации больных с опухолями субкраниальной области позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства, повысить эффективность эндопротезирования.

2. Применение комплекса реабилитационных мероприятий, включающего индивидуальное эндопротезирование имплантатами из никелида титана и магнитолазерную терапию оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов и показатели местного иммунитета в области раневой поверхности, и позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, повысить качество жизни пациентов.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на VI всероссийской конференции молодых ученых в рамках 13 международного конгресса по приполярной медицине (Новосибирск 2006 г); II Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии» (г. Новосибирск, декабрь 2006 г); региональной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004, 2006 г.); на международной конференции: «Биосовместимые материалы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007 год); на третьем международном конгрессе «опухоли головы и шеи» (Сочи, 2009г.); на областном обществе онкологов (Томск, 2006).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них две статьи в центральных журналах, рекомендованных ВАК. Оригинальность и новизна научных разработок подтверждена тремя патентами на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 99 рисунками. Список литературы содержит 145 наименования источников, из них 115 - отечественных, 30 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В основу работы положен анализ историй болезни 59 больных, получавших лечение по поводу местнораспространенных опухолевых процессов субкраниальной области и посттравматических деформаций лицевого скелета в НИИ онкологии г. Томска с 2002 по 2010 г. Распределение больных по группам проводилось в зависимости от типа эндопротезирования и этиологии дефектов лицевого скелета. Таким образом, все пациенты были разделены на четыре основные группы: две исследуемые и две группы сравнения.

Исследуемые группы: I (п=22) - больные с местнораспространенными злокачественными опухолевыми процессами, получавшие комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией и хирургическим вмешательством. Реабилитация этой группы пациентов включала в себя индивидуальное эндопротезирование костных структур субкраниальной области и стенок орбиты имплантатами из никелида титана и магнит олазерную терапию.

II группа (п=10) — пациенты с доброкачественными новообразованиями субкраниальной области и посправматическими деформациями лицевого скелета, которым выполняли хирургическое лечение с использованием

индивидуального эндопротезирования костных дефектов субкраниальной области и стенок орбиты. В послеоперационном периоде больные получали магнитолазерную терапию.

Контрольные группы: III группа (п=19) - больные местнораспространенными злокачественными опухолями субкраниальной области, которым выполнялось комбинированное лечение с использованием типового эндопротезирования.

IV группа (п-8) - больные с доброкачественными опухолевыми процессами и посттравматическими деформациями лицевого скелета, которым выполнялось хирургическое лечение с типовым эндопротезированием.

Сравниваемые группы по полу, возрасту, морфологическому строению опухолей и распространенности процесса были идентичны.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу.

Половая принадлежность Исследуемые группы (I -И) Группы контроля (III - IV)

абс. число % абс. число %

Мужчины 19 59 18 66,4

Женщины 13 41 9 33,6

Всего 32 100 27 100

Таблица 2. Распределение пациентов по возрасту.

Возраст (лет) Исследуемые группы Группы контроля

20-30 5 4

30- 40 6 1

40-50 7 4

50- 60 10 13

60- 70 4 5

Всего 32 27

Таблиц 3. Распределение больных со злокачественными опухолями по

стадиям.

Стадии процесса I группа III группа

I -

II I 1

III 9 9

IV 12 9

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от морфологической принадлежности процесса. Злокачественные опухоли.

Рисунок 2. Распределение больных в зависимости от морфологической принадлежности процесса. Доброкачественные опухоли.

П группа

10%

10%

10%

40%

О Фиброззя дисплазия

В Переходно-клеточная папиллома

□ Фибромиксома

И Ангиофиброма

3 Посттравматические деформации

IV группа

12,5%

О Фиброзная дисплазия

12,5«

И Перекодно-клеточиая

папиллома □ Фибромиксома

V

25%

!П Гемангиома

12,5%

ЕЗ Остеома

12,5%

0 Посттравматические изменения

Методы обследования пациентов.

С целью обследования пациентов исследуемых групп (1-П) был разработан комплекс диагностических мероприятий, который включал:

1) Фотографирование пациентов в шести стандартных проекциях проводилось до начала лечебных мероприятий, на 15 сутки после операции и через 1,5 месяца после окончания лечения.

2) Компьютерная томография и УЗИ орбит. Компьютерная томография выполнялась на мультиспиральном томографе в аксиальной, коронарной и фронтальной проекциях по программе спирального сканирования. В предоперационном периоде оценивали распространенность процесса. В послеоперационном периоде на 30 сутки и через 3 месяца после окончания лечения исследовали положение зндопротеза и глазного яблока в орбите в сравнении со здоровой стороной.

УЗИ орбит выполняли при помощи аппарата АЬОКА 5500 8Р1) транспальпебралъно линейным датчиком 10 Мгц и конвексным датчиком 3,5 Мгц. Использование ультразвуковой методики позволяло выявить признаки распространения опухолевого процесса в глазницу, а также оценить состояния ретробульбарного пространства, глазодвигательных мышц, зрительного нерва, стенок орбиты и сосудистых структур.

3) Исследование состояния функции зрения. Оценка функции органа зрения проводилась в предоперационном периоде, на 12 - 15 сутки после операции и через 1 месяц после окончания лечения. Использовали комплекс офтальмологических методик, включающий: определение подвижности и объема движений глазного яблока, определение девиации глаза с помощью синопгофора, визометрию, экзофтальмометрию, гипофтальмометрию. Офтальмологическое обследование в предоперационном периоде проводили для выявления поражения структур орбиты и глазного яблока опухолевым процессом, в послеоперационном периоде - с целью оценки качества эндопротезирования стенок орбиты, а так же влияния на орган зрения оперативного вмешательства в целом.

4) Эндоскопический контроль состояния ренаративных процессов в послеоперационной полости осуществляли на 11, 15, 20, 25, 30 сутки после операции. Оценивали положение имплантата, характер течения репаративных процессов в послеоперационной полости в зависимости от используемой методики протезирования и применения магнитолазерной терапии.

5) Исследование местного иммунитета в области раневой поверхности проводилось на основании определения уровня интерлейкинов 1, 4, 8; фактора некроза опухолей и у-интерферона.

6) Изучение качества жизни пациентов исследуемых групп проводилось в рамках международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака (EORTS). Использован наиболее чувствительный при онкологических заболеваниях общий опросник EORTC QLQ-C30 (version 3.0) и специфический для больных опухолями головы н шеи QLQ-H&N35. Сбор данных осуществлялся методом самостоятельного заполнения анкет-опросников пациентами, которым объяснялись цели и задачи исследования. Исследование проводилось по 4 контрольным точкам:

1) До лечения (после верификации диагноза и составления плана лечения).

2) Через 1 месяц после операции.

3) Через 3 месяца после операции.

4) В отдаленные сроки (1 год).

Методика лечения больных.

Все больные злокачественными опухолевыми образованиями субкраниальной области исследуемой (I) и контрольной (П1) групп получали комбинированное лечение. Лечебные мероприятия включали в себя предоперационную лучевую терапию, оперативное вмешательство с эндопротезированием костных структур субкраниальной области и орбиты имплантатами из никелида титана. Предоперационный курс дистанционной гамма-терапии всем больным злокачественными опухолями проводился в следующем режиме фракционирования дозы: РОД - 3 Гр., 5 фракций в неделю, СОД составляла - 36 Гр. Через 3-5 дней выполнялось оперативное вмешательство. В зависимости от объема резекции костных структур и мягких тканей субкраниальной области все операции были подразделены на три основные группы:

1. Комбинированная элекгрорезекция верхней челюсти. В данном случае проводилось удаление опухоли с резекцией твердого неба, альвеолярного отростка, скуловой кости, костей образующих орбиту, костей наружного носа.

2. Различные варианты комбинированной электрорезекции верхней челюсти с сохранением альвеолярного отростка и твердого неба.

3. Удаление опухоли с резекцией мягких тканей и подлежащих костных структур средней зоны лица.

В результате подобных операций структуры орбиты и мягкие ткани средней зоны лица полностью лишались опоры и нуждались в воссоздании

опоронесущего каркаса. Эта проблему позволило решить использование различных методик эндопротезирования костных структур субкраниальной области с помощью имплантатов из никелида титана.

Методика изготовления и установки эндопротезов.

В исследуемых группах больных использовали две методики эндопротезирования:

a) Индивидуальное эндопротезирование костных структур субкраниальной области с использованием имплантатов из пористого никелида титана, изготовленных на основании стереолитографической модели черепа пациента.

b) Индивидуальное эндопротезирование с использованием имплантатов из никелид-титанового тканевого материала.

У всех больных Ш и IV групп (контрольных), не зависимо от объема оперативного вмешательства, использовали типовое эндопротезирование с применением эндопротезов из пористого никелида титана.

Изготовление пористых имплантатов производилось на основании данных компьютерной томографии, которые использовались для выращивания пластмассовой модели черепа пациента методом лазерной стереолитографии в институте проблем лазерных и информационных технологий (ИПЛИТ) РАН г. Шатура Московской области. Полученная таким образом стереолигографическая модель черепа служила индивидуальным шаблоном для изготовления имплантатов из никелида титана. Индивидуальные эндопротезы изготавливали из пластины пористого никелида титана толщиной 0,3-0,8 мм. Толщина пластины устанавливалась экспериментально, исходя из условий прочности и необходимого радиуса кривизны. Тканевые имплантаты изготавливали по текстильной технологии из никелидгитановой нити толщиной от 40 до 60 мкм., с расстоянием между нитями 300 - 700 мкм. Полученные имплантаты имели толщину 150 мкм, что примерно в 2,5 раза тоньше пористой пластины. Установка имплантата на края дефекта орбиты проводилась после удаления опухолевого процесса и гемостаза в области раневой поверхности, по возможности поднадкостнично, конгруэнтно к тканям реципиентной зоны. В случаях угрозы смещения, пористые эндопротезы укрепляли одиночными швами, тканевые - укрепляли пластиной пористого никелида титана толщиной 500 мкм и шириной 0,5 см, устанавливаемой на края костного дефекта (патент № 2005137265 от 27.06.07 «Имплантат для реконструктивной пластики обширных дефектов»). Для реконструкции стенок орбиты у пациентов с постгравматическими деформациями костных структур лицевого черепа была разработана оригинальная методика эндопротезирования. Имплантат из пористого никелида титана проводился через разрез по переходной складке верхней губы под мягкими тканями скуло-щечной и подглазничной областей и устанавливался на края дефекта стенок орбиты (патент № 2297817 от 27.04.07 г. «Способ протезирования стенок орбиты»).

Указанный выше методический подход к оперативному вмешательству с эндопротезированием, использовавшийся в исследуемых группах, позволил сократить длительность оперативного вмешательства за счет отсутствия необходимости длительного формирования чндопротеза и простоты установки в зону дефекта. При этом минимизировалась травматизация тканей реципиентной зоны, и повышалась точность имплантации. В случае выявления сочетанного поражения мягких тканей и подлежащих костных тканей использовали методику комбинированной пластики. После удаления опухоли, резекции мягких тканей и костей средней зоны лица, на костные края дефекта укладывали тканевой имплангат из никелида титана, который фиксировали шовным материалом. Далее производилось восполнение дефекта мягких тканей полнослойными лоскутами на сосудистых анастомозах, либо лоскутами на питающей ножке (Патент № 2009100426 от 11.01.2009 г. «Способ пластики обширных пострезекционных окончатых дефектов стенок грудной клетки и/или свода черепа»).

У всех больных III и IV групп (контрольных), в независимости от объема оперативного вмешательства, использовалось типовое эндопротезирование с применением эндопротезов из пористого никелида титана.

Методика послеоперационной реабилитации пациентов.

На 8 - 10 сутки после операции всем пациентам исследуемой группы, проводилась магнитолазерная терапия при помощи аппарата «Милта-Ф». Лечение проводилось по следующим параметрам. Использовали инфракрасный лазер в импульсном режиме с частотой волны 80 Гц. Длина волны лазерного излучения - 0,89 мкм; мощность излучения лазера (импульсная) -5 Вт; магнитная индукция - 20 - 30 мТл. Процедуры проводили ежедневно в течение 5-7 дней. Длительность процедуры зависела от объема оперативного вмешательства и выраженности воспалительной реакции в области послеоперационной раневой поверхности, и составляла от 30 секунд до 2 минут. Пациентам III - IV (контрольных групп) магвитолазерную терапию в послеоперационном периоде не проводили. С целью предотвращения нарушений функции жевания, начиная с 4 суток после операции, пациентам обеих групп проводилась механотерапия по общепринятой методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценку эффективности реабилитационных мероприятий проводили на основании разработанного комплекса критериев, таких как:

• Положение зндопротеза.

• Положение глазного яблока в орбите.

• Функция органа зрения.

• Степень открывания рта, как критерий оценки функции жеваиия.

• Продолжительность течения репаративных процессов в области послеоперационной раневой поверхности.

« Осложнения реабилитационных мероприятий.

• Качество жизни пациентов на этапах реабилитации.

Обследование пациентов проводили при поступлении в стационар, в раннем послеоперационном периоде, а так же через 3 месяца после оперативного вмешательства.

Положение эндопротеза.

Оценку положения эндопротеза проводили по данным компьютерной томографии в сравнении с конфигурацией костных структур здоровой стороны. Исследование показало, что среди пациентов исследуемой группы с индивидуальными пористыми имплантатами в 8 случаях (80%±12,6) положение эндопротеза соответствовало естественному положению стенок орбиты. Через 2 месяца после оперативного вмешательства у одного пациента выявлено смещение эндопротеза на 1,5 см книзу, что привело к возникновению гипофтальма.

В группе больных, у которых использовались тканевые имплангаты в 10 (83%±Ю,8) из 12 (100%) случаев расположение эндопротеза соответствовало костным структурам здоровой стороны. У одного пациента, в связи с особенностями строения лицевого скелета, имплантат был установлен на 5 мм ниже нормального уровня. Так как только в этом положении удалось выполнить надежную фиксацию эндопротеза без повреждения околодефектных орбитальных структур. В дальнейшем подобное расположение имплантата не повлияло на косметический эффект и функцию органа зрения. В одном случае, через 1 месяц после операции, выявлена дислокация эндопротеза книзу на 15 мм. В контрольной группе пациентов, которым выполнялось эндопротезирование стенок орбиты типовыми пористыми имплантатами, смещение эндопротеза установлено у 7 (26%±8,4) пациентов. Степень смещения составила от 10 мм до 18 мм относительно нижней стенки здоровой орбиты.

Положение глазного яблока в орбите.

Исследование функции органа зрения показало, что имплантация пористых индивидуальных зндопротезов позволила восстановить естественное положение глазного яблока и зрительную функцию в 90%±9,4 случаев, а эндопротезирование стенок орбиты тканевыми имплантатами - в 91,5%±8 случаев. В контрольной же группе, в связи со смещением имплантатов, естественное положение глаза удалось сохранить лишь у 74 %±8,4 больных.

У пациентов с постгравматическнми деформациями лицевого скелета во всех четырех случаях удалось поднять глазное яблоко до уровня здоровой стороны. Оперативное вмешательство позволило получить удовлетворительный косметический результат, увеличился объем движений глазного яблока и восстановилось бинокулярное зрение.

Функция органа зрения.

Оценка функции глаза на стороне эндопротезнрования стенок орбиты проводилась с использованием специальных офтальмологических методик. Исследовался объем движений глаза, наличие или отсутствие диплопии, острота зрения и поля зрения. В предоперационном периоде у десяти пациентов (31%) было установлено ограничение подвижности глазного яблока. В шести случаях было ограничено отведение книзу и кнутри (18,7%), в трех книзу и в одном кнутри. У всех десяти пациентов наблюдалась диплопия различной степени выраженности. Ограничение подвижности и диплопия были связаны с компрессией орбитальных структур опухолевым процессом. Во время оперативного вмешательства поражения глазодвигательных мышц, глазного яблока и зрительного нерва не установлено.

Исследование подвижности глазного яблока через 10 дней после операционного лечения показало ограничение объема движений глаза на стороне протезирования у 2 пациентов, которым имплантировались тканевые эндопротезы из никелида титана, и в 7 случаях имплантации пористых имплантатов. Эти изменения были проявлением отека орбитальной клетчатки вследствие операционной травмы. В основном нарушалось отведение глаза книзу и кнутри. Во всех случаях нарушения подвижности глазного яблока отмечалась диплопия. В дальнейшем происходило постепенное увеличение объема движений и ликвидация диплопии. Через 2 месяца после оперативного вмешательства офтальмологическое исследование позволило установить ограничение полей взора и диплопию в 1 случае использования тканевых имплантатов и у 1 пациента с пористым эндопротезом стенок орбиты. В обоих случаях изменения подвижности глазного яблока и диплопия были связаны со смещением имплантата.

Таким образом, использование индивидуального эндопротезнрования стенок орбиты пористыми имплантатами, позволило сохранить функцию глазного яблока как органа зрения у 90%±9,4 больных, при имплантации тканевых эндопротезов - в 91,5%±8 случаев.

Степень открывания рта.

Изучение изменений открывания рта проводилось с целью оценки функции жевания. В раннем послеоперационном периоде открытие рта нарушалось вследствие операционной травмы. В дальнейшем прогрессированию нарушений способствовало развитие фиброзных изменений в области раневой поверхности. В исследуемой группе решить проблему нарушения функции открывания рта позволило использование механотерапии по общепринятой методике, а так же магнитолазерной терапии, способствующей более быстрому заживлению раневой поверхности. В результате использования указанных реабилитационных мероприятий у пациентов исследуемой группы через 3 месяца после операции нарушение открывания рта I степени по Вернадскому Ю.И. установлено в 3 случаях, у одного пациента - II степени. В контрольной

группе нарушения открывания рта носили более выраженный характер: у семи больных установлена II степень, у одного пациента - III степени. Это явилось следствием длительности репаративных процессов и более выраженными воспалительными изменениями в послеоперационной полости. Таким образом, использование предлагаемого метода реабилитации с индивидуальным протезированием и послеоперационной магнитолазерной терапией способствовало сокращению количества нарушений функции жевания у больных после резекции верхней челюсти с 29,6%±8,7(контродьные группы Ш-1У) до 12,5%±5,8 (исследуемые группы). Это явилось следствием сокращения сроков заживления раневой поверхности и предотвращения воспалительных осложнений, являющихся одной из основных причин развития выраженных фиброзных изменений в области жевательных мышц (рис.1).

Рисунок 3. Количество нарушений функции жевания в исследуемой и контрольной группах,

Течение репаративных процессов в послеоперационной полости.

В исследуемых группах были выявлены различия течения репаративных процессов в зависимости от объема резекции верхней челюсти и типа эндопротезирования. Наиболее длительно заживление раневой поверхности протекало у больных злокачественными опухолями субкраниальной области (I груша), когда в объем удаляемых тканей входили твердое небо и альвеолярный отросток верхней челюсти и имплантировались пористые эндопротезы. Очищение раневой поверхности от некротических масс у этой категории больных происходило на 17 - 20 сутки после операции. Через 30 суток после операции раневая поверхность н большая часть эндопротеза были покрыты грануляционной тканью. Фиброзирование грануляционной ткани с образованием рубца и эпителизацией заканчивалось через 3 месяца после операции. Длительность процессов заживления была связана с постоянным контактом раневой поверхности с агрессивными факторами полости рта, а так же негативным влиянием на репаративные процессы предшествующего лучевого лечения. При выполнении имплантации индивидуальных пористых эндопротезов после комбинированных резекций верхней челюсти с сохранением альвеолярного отростка и твердого неба, фаза очищения раневой поверхности сокращалась до 12 - 15 суток Процесс

эпителизации у большей части больных заканчивался через 80 суток. В аналогичные сроки протекало заживление раневой поверхности в группе больных с доброкачественными процессами субкраниальной области и посттравматическими деформациями лицевого скелета, у которых использовали протезирование пористыми имплантатами (II группа). Такой характер течения репаративных процессов был связан с изоляцией послеоперационной полости от полости рта, что предотвращало воздействие агрессивных факторов слюны на эндопротез и инфицирование раневой поверхности. Подобная тенденция репаративных процессов отмечена и в группе больных с тканевыми эндопротезами орбитальных стенок. Более длительно заживление раневой поверхности протекало после электрорезекции верхней челюсти с удалением твердого неба и альвеолярного отростка. В этой группе фиброзирование грануляционной ткани с эпителизацией происходило в среднем через 70 дней после операции. После комбинированной электрорезекции верхней челюсти с сохранением альвеолярного отростка и твердого неба процессы эпителизации заканчивались через 50 суток после операции. Аналогично протекали репаративные процессы у пациентов с доброкачественными опухолевыми образованиями, которым осуществляли замещение стенок орбиты тканевыми имплантатами (II группа).

В группе больных, которым выполняли комбинированную пластику послеоперационных дефектов средней зоны лица с использованием тканевых имплантатов и полнослойных лоскутов на сосудистых анастомозах, сроки заживления соответствовали группе пациентов с тканевыми эндопротезами стенок орбиты. Использование эластичной металлоткани, легко принимающей форму поддерживаемого органа и надежно фиксирующейся к нему, способствовало сокращению сроков эпителизации зоны эндопротезирования. Трансплантация лоскута проводилась на поддерживающую основу, предотвращая тем самым последующее западение мягких тканей и рубцовую деформацию. Это позволяло сохранить анатомическую целостность воздухоносных полостей, участвующих в голосообразовании и функции дыхания. Во всех случаях использования комбинированной пластики удалось добиться удовлетворительного косметического и функционального результата.

В контрольной III группе отторжение струпа и полное очищение раны от некротизированных тканей происходило на 20 сутки. Одновременно начинался этап развития грануляционной ткани, которая через 40 суток после операции полностью покрывала раневую поверхность. Эпителизация стенок послеоперационной полости заканчивалась в среднем через 4 месяца после операции.

Таким образом, использование имплантатов из никелида титана и послеоперационной магнитолазерной терапии позволило значительно сократить длительность репаративных процессов, в сравнении с контрольной группой. Помимо этого установлена прямая зависимость длительности течения репаративных процессов от объема резекции верхней челюсти. Более

длительно заживление раневой поверхности протекало после оперативных вмешательств с резекцией твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти.

Осложнения эндопротезирования.

Оценка послеоперационных осложнений проводилась на всех этапах наблюдения за пациентами. В исследуемых группах зарегистрировано 5 случаев осложнений: в четырех случаях использования индивидуальных пористых имплантатов, и в одном случае применения тканевого имплантата из никелида титана (таблица 4).

Таблица 4. Осложнения эндопротезирования в исследуемых группах.

Осложнения Количество пациентов

Смещение эндопротеза в послеоперационном периоде 2

Частичное отторжение эндопротеза 1

Расхождение кожных швов с образованием дефекта мягких гканей подглазничной области. 2

Всего 5(15,6±6,4%)

В контрольных группах осложнения выявлены в 14 случаях (51,8%±9,6) (таблица 5).

Таблица 5. Осложнения эндопротезирования в контрольных группах.

Осложнения Количество пациентов

1 Смещение эндопротеза в послеоперационном периоде 7

2 Рубцовое втяжение тканей подглазничной области, пимфостаз. 4

3 Частичное отторжение эндопротеза 2

4 Расхождение кожных швов с образованием дефекта мягких гканей подглазничной области. 1

Всего 14(51,8%±9,6)

Таким образом, с использованием предлагаемого комплекса реабилитационных мероприятий удалось снизить количество осложнений с 51,8%±9,6 до 28,5%±5,2 (рис.4).

Рисунок 4. Количество осложнений в исследуемых и контрольных группах.

Результаты изучения показателей местного иммунитета в области раневой поверхности.

Применение магнитолазерной терапии у больных злокачественными новообразованиями привело к значимым отличиям в содержании интерлейкина (ИЛ) - 4, ИЛ - 8 и фактора некроза опухоли (ФНО) - а в смывах из послеоперационной полости по сравнению с пациентами, не получавшими этого вида лечения (таблица 6).

Таблица 6. Динамика показателей местного иммунитета в области раневой поверхности.

Злокачественные опухоли.

С использованием магнитолазерной терапии Без магнитолазерной терапии

ИЛ-1 (10 сутки) 131,90 121,900

ИЛ-1 (15сутки) 141,75 143,950

ИЛ-1 (25 сутки) 149,80 138,900

ИЛ-4 (10 сутки) 0,90 1,850

ИЛ-4 (15 сзтки) 1,Ю 0,300

ИЛ-4 (25 сутки) 0,70 0,800

ИЛ—8 (10 сутки) 5910,00 6607,500

ИЛ-8 (15 сутки) 7277,50 3790,500

ИЛ-8 (25 сутки) 11432,00 5480,000

ФНО (10 сутки) 0,00 9,350

ФНО (15 сутки) 1,50 2,350

ФНО (25 сутки) 9,10 0,000

Как видно да таблицы динамика ФНО-а. при применении магнитолазерной терапии имела схожий характер с таковой в группе доброкачественных опухолей, но превышала соответствующий показатель на 25 сутки в 3,64 раза. Особый характер имела динамика содержания ИЛ-8 у больных ЗНО, получавших физиотерапевтическое лечение. Уровень этого цитокина статистически значимо возрастал к 25 суткам после операции (р=0,03) по сравнению с показателями до применения магнитолазерной терапии. Параллельно наблюдалось поддержание более ровного уровня ИЛ-4, являющегося одним из элементов компенсаторного противовоспалительного ответа (CARS - compensatory anti-inflammatory response syndrome). Таким образом, в послеоперационном периоде запускался цитокиновый каскад, который включал, с одной стороны, провоспалительные цитокины, а с другой - противовоспалительные медиаторы. Использование магнитолазерной терапии способствовало поддержанию баланса между двумя оппозитными группами, что во многом определило характер течения и исход репаративных процессов в послеоперационной полости.

Результаты исследования качества жизни пациентов на этапах реабилитации.

В обеих исследуемых группах наблюдались выраженные изменения физического (81,1±13,2) и эмоционального функционирования (70,4±9,1) в предоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде, как следствие операционной травмы, у большинства больных закономерно снижались показатели физического (72±10,5) и социального функционирования (63,1±11,4). Но в тоже время отмечалась положительная динамика показателей эмоционального функционирования (79,5±9,4). Это было связано с избавлением от опухолевого процесса и связанных с ним переживаний, уменьшением тревожности и подавленности. Постепенно отмечалась положительная динамика и по шкалам физического (86,2±8,1 баллов), ролевого (92±6,3 баллов) и социального функционирования (92±9,6 баллов). Этому способствовало сокращение проявлений операционной травмы на фоне проведения магнитолазерной терапии. Ликвидировались проявления отека и кровоизлияний в области мягких тканей лица, полностью восстанавливалась функция глазного яблока на стороне протезирования.

Подобная тенденция наблюдалась и при анализе симптоматических шкал. Распространенный опухолевый процесс и хирургическое лечение значительно сказывались на показателях проблем с питанием (27,5±8,9 баллов) и речью (24±10 баллов). В дальнейшем отмечалось постепенное снижение уровня проблем на фоне проводимых реабилитационных мероприятий. Пациентам проводилась магнитолазерная терапия, способствовавшая более гладкому течению репаративных процессов в послеоперационной полости и позволившая предотвратить развитие выраженных Рубцовых изменений в области жевательных мышц. А

замещающее эхзопротезиронание способствовало восстановлению естественных условий для оптимального прохождения воздушного потока и правильного звукопроизношения. Использование указанных методик приводило к снижению уровня проблем с питанием и речью через 3 месяца до 13±7,9 и 9,5±7,4 баллов (р<0,05). Через 12 месяцев уровень проблем с приемом пищи составил 9±7,4 баллов, с речью 7±6 баллов соответственно (Р<0,05).

Результаты лечения больных местнорасяространенньши злокачественными опухолевыми процессами субкраниальной области.

С целью оценки влияния предлагаемого комплекса реабилитационных мероприятий на результаты лечения онкологических больных, проводилось исследование выживаемости при 3-летнем сроке наблюдения. Статистическая обработка данных была проведена с использованием метода Каплана - Майера (рис.5).

1 год

2 года

5 года

Наследуемая группа -Группа контроля

Рисунок 5. Общая выживаемость пациентов в I и III группах.

Общая выживаемость в исследуемой группе через год после комбинированного лечения составила 85%. Через три года после операции показатель общей выживаемости снизился до 78% (р>0,05), В контрольной группе (III) больных показатели общей выживаемости составили: 89% через один год и 71% через три года после лечения (р>0,05). Для достоверной оценки влияния предлагаемого реабилитационного комплекса на результаты лечения очень важно было провести исследование безрецидивной выживаемости. В I группе пациентов одногодичная безрецидивная выживаемость составила 71%, трехлетняя 66%. Показатели одно- и трехлетней безрецидивной выживаемости в III - контрольной группе пациентов составили 72% и 58% соответственно (р>0,05) (рис. 6).

-*•—-• Исследуемая группа « Группа контроля

Рисунок 6. Безрецидивная выживаемость пациентов в основной и контрольной группах.

У больных с доброкачественными опухолевыми процессами (группы П и IV) рецидивов выявлено не было.

Таким образом, использование предлагаемого метода реабилитационных мероприятий с индивидуальным эндопротезированием и магнитолазерной терапией, не оказывает отрицательного влияния на результаты лечения онкологических больных.

Выводы.

1) Разработанный метод индивидуального эндопротезирования послеоперационных дефектов имплантатами из никелида титана, являющийся эффективным при реабилитации больных опухолями субкраниальной области, позволяет добиться удовлетворительных косметических и функциональных результатов в 91,5±6,5% случаев.

2) Применение имплантатов из никелида титана и магнитолазерной терапии не оказывает отрицательного влияния на непосредственные и отдаленные результаты лечения онкологических больных. Трехлетняя общая выживаемость в исследуемой группе составила 78%, в контрольной группе 71%. Показатели трехлетней безрецидивной выживаемости составили 66% в исследуемой группе и 58% в группе контроля (р>0,05).

3) Комплексное использование имплантатов из никелида титана и магнитолазерной терапии сокращает сроки заживления раневой поверхности, и позволяет существенно снизить количество осложнений эндопротезирования. В исследуемой группе осложнения установлены в 15%, в группе контроля - в 51% случаев (р<0,05).

4) Магнитолазерная терапия способствует стимуляции местного иммунитета в области раневой поверхности. В исследуемых группах больных отмечено возрастание уровня ИЛ-8 с 5910,00 на 10 сутки до 11432,00 к 25 суткам, а так же более стабильный уровень

противовоспалительного цитокина ИЛ-4 на всех этапах наблюдения. Указанные изменения местного иммунитета оказывают положительное влияние на течение репаративных процессов.

5) Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий приводит к повышению качества жизни больных опухолями субкраниальной области. Показатель социального функционирования здоровья повысился с 63,1±9,4 в раннем послеоперационном периоде до 92±7,6 баллов через 1 год после лечения. Произошло снижение уровня проблем с приемом пищи и речью с 27,5±6,5 и 23,8±7.2 баллов до 9±4,6 и 7±3 баллов соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Обследование пациентов с местнораспространенными опухолями субкраниальной области должно включать в себя следующие методики: спиральную компьютерную томографию, ультрасонографию орбит, офтальмологическое обследование, позволяющие определить адекватный объем оперативного вмешательства и эндопротезирования.

2. С целью эндопротезирования костных дефектов после удаления опухолей субкраниальной области показано использование индивидуальных пористых и тканевых имплантатов из никелида титана. Использование пористых имплантатов предпочтительно при восстановлении опорного каркаса лицевого и мозгового черепа, вне зоны контакта с содержимым полости рта. В случаях, когда предполагается контакт эндопротеза с полостью рта целесообразным является использование имплантатов из тканевого никелидгитанового материала.

3. В послеоперационном периоде пациентам с местнораспространенными опухолями субкраниальной области показано использования магнитолазерной терапии, позволяющей сократить сроки заживления раневой поверхности и предотвратить развитие воспалительных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Штин В.И. Совершенствование методов эндопротезирования челюстно - лицевой области с применением современных компьютерных технологий [Текст] / В. А. Новиков, В. И. Штин // Материалы Всероссийской научно - практической конференции: Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофаренгеальной зоны, головного мозга и органа зрения,-Челябинск, 2005. - С. 42-43

2. Штин В.И. Комплексная оценка функции органа зрения при опухолевых поражениях орбиты и эндопротезировании её стенок [Текст] / В. А. Новиков, О. Г. Шилова, А. В. Никитчук, В. И. Штин //

Новые технологии в онкологической практике: материалы Российской научно - практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2005. - С. 260-261.

3. Штин В. И. Результаты комбинированного лечения опухолей полости носа и околоносовых пазух с ИОЛТ и ДГТ [Текст] / Л. Мусабаева, В. А. Новиков, Ю. Н. Струков, В. И. Штин // Сибирский онкологический журнал : Научно-практическое издание. - 2006. - N Прил.1.- С. 68-69.

4. Штин В. И. Совершенствование методов реабилитации больных опухолями полости носа и придаточных пазух [Текст] / В. А. Новиков, В. И. Штин, И. Г. Фролова, Н. Г. Трухачева // IV съезд онкологов и радиологов СНГ : материалы съезда. Баку, 2006. - С. 347 - 348.

5. Штин В.И. Комплексный подход к лечению и реабилитации больных местно - распространенными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Текст] / В. А. Новиков, В. И. Штин, Н. Г. Трухачева // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии. - Томск, 2006. - С. 64 - 65

6. Штин В.И. Реабилитация пациентов с опухолями челюстно-лицевой области [Текст]/ В. И. Штин, В. А. Новиков // Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии : материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции / ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет. - Новосибирск, 2006. - Вып. 2. - С. 42-44.

7. Штин В.И. Orbital wall reconstruction with porous titanium nickelide endoprosthesis [Text] / V. Novikov, Y Yasencbuk, V. Shtin // Otorinolaryngologie a foniatrie. - 2006. - Том 55 - С. 156.

8. Штин В. И. Способ восстановления стенок орбиты после операций по поводу местнораспространенных опухолей полости носа и придаточных пазух / В. И. Штин // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: сборник материалов региональной конференции молодых ученых им. Академика РАМН Н. В. Васильева - Томск, 2007. - С. 117-118.

9. Штин В. И. Современные подходы к лечению и реабилитации больных опухолями придаточных пазух носа с применением никелида титана и компьютерных технологий [Текст] / В. А. Новиков, В. И. Штии, И. Г. Фролова, Н. Г. Трухачева// Сибирский онкологический журнал: научно-практическое издание. - 2007. - N 2.-С. 63-68.

Ю.Штин В. И. Междисциплинарный подход в лечении и реабилитации больных опухолями субкраниальной области [Текст] / В.А.Новиков, В. И. Штин, И. Г. Фролова, Н. Г. Трухачева// Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. - Томск, 2007. - С. 117-118.

11.Штин В. И. Методика стимуляции репаративных процессов у больных с местно-распространенньши опухолями полости носа и

придаточных пазух [Текст] / В. И. Штин // Сибирский онкологический журнал: научно-практическое издание. - 2008. Прил.К« 1.- С. 141-142.

1.2. Шган В. И Способ восстановления стенок орбиты после операций по поводу месткораспространенных опухолей полости носа и придаточных пазух [Текст]/ В. И. Штин В. А. Новиков, И. Г. Фролова, Н. Г. Трухачева// Пятый съезд онкологов и радиологов СНГ: материалы съезда. - Ташкент, 2008. - С. 174.

13. Штин В. И. Методика восстановления стенок орбиты после операции по поводу местнораспространенных опухолей полости носа и придаточных пазух [Текст] / В. А. Новиков, В. И. Штин, Д. Е Кульбакин // 12 Российский онкологический конгресс: материалы конгресса./ - Москва: Издательская группа ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2008.- С. 174.

14. Штин В. И. Использование магнитолазерной терапии у пациентов с местно-распространенными опухолями полости носа и придаточных пазух / В. И. Штин, В. А. Новиков// Сибирский онкологический журнал: научно-практическое издание. - 2009. - Прил. № 1. - С. 223-224.

15. Штин В. И. Проблемы реабилитации больных местнораспростра-ненными опухолями полости носа и придаточных пазух/ В.И. Штин, В. А. Новиков, И. Г. Фролова, Н. Г. Трухачева// Онкохирургия. -2009,- N2,- С. 57

16. Штин В. И. Способ реабилитации больных местнораспростра-ненными опухолями полости носа и околоносовых пазух с использованием сетчатых имплантатов из никелида титана / В. А. Новиков, В. И. Штин, П. В. Новикова // Проблемы современной онкологии: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2009. - С. 212-213.

17. Штин В. И. Комбинированное лечение опухолей субкраниальной локализации с сохранением высокого качества жизни/ В. А. Новиков, В. И. Штин, JI. Н. Балацкая, П. В. Новикова// Вестник Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАМН: ежеквартальный научно-практический журнал, - 2009. -Том 20, Прнл.1 к№ 2. - С. 62-63.

18. Штин В. И. Пластика дефектов основания и свода черепа имплантатами из никелида/ В. А. Сыркашев, В. А. Новиков, А. И. Рябова, В. И. Штин, И. Г. Фролова, Г1. В. Новикова, Ю. Ф. Ясенчук// Вестник Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАМН: ежеквартальный научно-практический журнал. -2009. - Том 20, Прил.1 к № 2. - С. 97.

19. Штин В. И. Использование эндоскопического исследования в оценке качества лечения и реабилитации пациентов с местнораспространенными опухолями субкраниальной области/

В. А. Новиков, О. В. Черемисина, К. Ю. Меньшиков, Д. Е. Куяьбакия // Сибирский онкологический журнал: научно-практическое издание. - 2010. - Прил. № 2. - С. 58.

Патенты.

1. № 2005137265 от 27.06.07 г. «Имплантат для реконструктивной пластики обширных дефектов».

2. № 2297817 от 27.04.07 г. «Способ протезирования стенок орбиты».

3. № 2009100426 от 11.01.2009 г. «Способ пластики обширных пострезекционных окончатых дефектов стенок грудной клетки и/или свода черепа».

Список используемых сокращений.

УЗИ- ультразвуковое исследование. СКТ- спиральная компьютерная томография. СОД - суммарная очаговая доза. Гр - грей.

РОД - разовая очаговая доза. ФНО - фактор некроза опухоли.

ИЛ - интерлейкин.

ЗНО - злокачественные новообразования.

Подписано в печать 15.11.2010. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1,63. Тираж 100. Заказ № 129.

Отпечатано в типографии ООО «Аграф-Пресс» 634055. г. Томск, пр. Академический, 10/3, стр. 4, к. 104, тел. (3822) 252 484, 8 901 610 7013

Среди проблем, касающихся интересов черепно-лицевой хирургии, особое место занимает реконструкция костных структур черепа. Технические аспекты восстановления утраченных или деформированных костей черепа сложны и во многом не изучены. Условно делясь на три зоны - верхнюю, среднюю и нижнюю, лицевой скелет представляет собой уникальную конструкцию [3]. Самой сложной по своему строению и выполняемым функциям является средняя зона лица [16]. Ее скелет, образованный шестнадцатью тонкими, не имеющими губчатого вещества костями, состоит из множества полостей. Полости глазниц, носа, придаточных пазух и множество костных каналов, участвующих в формировании этой зоны, непосредственно связаны друг с другом или имеют общие границы [14,42]. Именно поэтому повреждение хотя бы одного из анатомических образований средней зоны лица часто влечет за собой изменения в граничащих с ней структурах. Даже небольшое по объему оперативное вмешательство способно привести к глубокой инвалидизации больного, изолировать его от жизни семьи и общества [1,6,116]. В связи с этим реабилитация этой категории больных связана с успешным восстановлением органа после травматического повреждения либо удаления опухоли [114].

Наиболее сложной задачей реконструктивной хирургии средней зоны лица является выполнение восстановительных операций при лечении больных распространенными опухолевыми процессами полости носа и придаточных пазух [24,41,49]. Злокачественные новообразования полости носа и придаточных пазух составляют 1-2 % всех злокачественных опухолей человека [39]. Последние статистические данные свидетельствуют о возрастании удельного веса опухолей этой локализации [36]. Рассматривая опухолевую патологию субкраниальной области как медицинскую и социальную проблему, необходимо отметить высокий процент запущенности и, как следствие, низкую общую и безрецидивную выживаемость [59].

Тактика лечения при этом зависит от гистологического типа, локализации, а также распространенности опухолевого процесса. Основным методом лечения в настоящее время остается комбинированный, включающий лучевую терапию и оперативное вмешательство [68,81]. При' данной комбинации, по мнению многих авторов, можно добиться достаточно высоких результатов 5-летней выживаемости больных (56-65%) [49,76]. Выполнение оперативного вмешательства зачастую приводит к образованию обширных дефектов костных структур и мягких тканей субкраниальной области. Это значительно сказывается на качестве жизни больных и вызывает необходимость выполнения одновременных реконструктивно-восстановительных вмешательств [44].

Исследователи, изучающие проблему первичной пластики и эндопротезирования, указывают на ряд особенностей реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области [47,51]. Одна из них - частый, контакт операционной раны со слюной^ и высоковирулентной флорой, способствующий развитию* воспаления1 в> зоне имплантации [61,82]. Кроме этого, субкраниальная область является зоной повышенной функциональной активности [87]. В связи, с этим становятся очевидными несколько основных путей решения проблемы реконструктивных вмешательств в субкраниальной области. Во-первых, необходима разработка имплантатов из материала, устойчивого к агрессивным средам организма, обладающего высокой биохимической и биомеханической совместимостью [31]. Во-вторых, имплантат должен быть максимально индивидуален, что позволит сократить время операции, обеспечить удовлетворительный функциональный и косметический результат [35]. Не менее важной задачей является изучение возможности управления репаративными процессами в области раневой поверхности с целью сокращения сроков заживления и предотвращения осложнений [22,23].

Для решения поставленных задач было предложено множество методик восстановления5 утраченных структур субкраниальной области. Первым направлением развития реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области стала методика экзопротезирования [114]. Метод подразумевал использование для восполнения послеоперационного дефекта пластикового экзопротеза, что позволило избежать грубых рубцовых втяжений мягких тканей лица, но не решало проблемы восстановления опоронесущих структур лицевого черепа и орбиты [93]. Постоянная нагрузка на замещающий экзопротез приводила к постепенному изнашиванию последнего и образованию участков негерметичного прилегания к стенкам послеоперационной полости. Это вызывало необходимость ремонта или изготовления нового экзопротеза [80]. Несовершенство экзопротезирования способствовало появлению методик пластики послеоперационных дефектов перемещенными васкуляризованными лоскутами [68,71]. В качестве пластического материала использовались кожно-жировые трансплантаты из паховой и лопаточной областей, мышечные - из фрагментов широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы [23,71]. Также, известны методики восстановления утраченных костей лицевого скелета с помощью ортотопических аутотрансплантатов со свода черепа [12]. Указанные методики позволили восстанавливать большие по площади дефекты мягких тканей челюстно-лицевой области. Но травматичность забора донорских тканей, увеличивающая и без того значительный объем основного оперативного вмешательства, ограничивала возможность использования микрохирургической пластики [41]. Не решалась проблема восстановления каркаса утраченных костных структур субкраниальной области. В связи с этим параллельно шло изучение возможности имплантации в организм человека синтетических материалов и металлов. Среди металлических имплантатов наибольшее применение в медицине нашли титан и его сплавы с алюминием, железом или ниобием [63]. Оксидный слой титана, делающий имплантат биологически инертным, позволил использовать титановые имплантаты для восстановления костных структур во всех отделах скелета. Но в ходе длительных наблюдений было установлено, что при определенной деформации эндопротеза происходит микроразрушение защитного оксидного слоя с развитием коррозионных процессов [65,66]. Тканевая жидкость, проникая в трещины, приводит к активной коррозии и разрушению имплантата. С целью повышения качества титановых имплантатов были предложены различные покрытия из биоактивных материалов (гидрогель, биоситаллы) изолирующих титан от прилегающих тканей организма [63,91]. Но, к сожалению, эти покрытия оказались малоэффективными при значительной нагрузке на имплантат в условиях постоянного контакта с агрессивными факторами полости рта [30].

Все вышеотмеченное свидетельствует о целесообразности дальнейшей разработки новых высокоэффективных хирургических технологий и методов реабилитации больных местно-распространенными опухолями субкраниальной области, позволяющих полноценно восстанавливать резецированные костные структуры и предотвращать развитие осложнений эндопротезирования.

Цель исследования:

Совершенствование методов реабилитации больных опухолями субкраниальной области с применением имплантатов из никелида титана.

Задачи исследования:

1. Разработать и провести клиническую апробацию методов индивидуального протезирования пористыми и тканевыми имплантатами из никелида титана у больных с опухолями субкраниальной области.

2. Разработать и провести апробацию методики стимуляции репаративных процессов в области послеоперационной раны путем применения магнитолазерного излучения.

3. Оценить влияние комплекса реабилитационных мероприятий на непосредственные и отдаленные результаты лечения больных.

4. Изучить особенности течения репаративных процессов и изменений местного иммунитета в области раневой поверхности после операций с индивидуальным эндопротезированием и послеоперационной магнитол азерной терапии.

5. Оценить эффективность разработанного комплекса реабилитационных мероприятий, включающего индивидуальное эндопротезирование и магнитолазерную терапию, у больных с опухолями субкраниальной области.

Научная новизна:

• Впервые разработан комплекс реабилитационных мероприятий, включающий индивидуальное эндопротезирование костных структур имплантатами из никелида титана и магнитолазерную терапию. Комплекс позволяет повысить эффективность реабилитации больных опухолевыми поражениями субкраниальной области, не оказывая отрицательного влияния на непосредственные и отдаленные результаты лечения.

• Проведено исследование влияния имплантатов из никелида титана и магнитолазерной терапии на течение репаративных процессов в области раневой поверхности. Зарегистрировано сокращение сроков заживления раневой поверхности на фоне проводимых реабилитационных мероприятий до 80 сут. В контрольной группе длительность репаративных процессов составила 120 сут.

• Изучены особенности местного иммунитета у больных с онкологической патологией субкраниальной области. Доказано положительное влияние предлагаемого комплекса реабилитационных мероприятий на течение иммунологических процессов в области послеоперационной раневой поверхности.

• Впервые разработан комплекс критериев оценки.эффективности лечения и реабилитации больных с местно-распространенными опухолями субкраниальной области.

Практическая значимость:

• Исследование позволило разработать и внедрить в практику комплекс реабилитационных мероприятий, включающий эндопротезирование костных структур субкраниальной области имплантатами из никелида титана и магнитолазерную терапию. Метод позволил снизить количество осложнений с 51±9,6 до 15±6,3%, добиться высоких показателей эффективности реабилитации и является безопасным для использования в онкологической практике.

• Определены показания к эндопротезированию пористыми и тканевыми имплантатами из никелида титана. Использование пористых имплантатов предпочтительно при восстановлении опорного каркаса лицевого и мозгового черепа, вне зоны контакта с содержимым полости рта. В случаях, когда предполагается контакт эндопротеза с полостью рта, целесообразным является использование имплантатов из тканевого никелидтитанового материала.

• Изучено влияние магнитолазерной терапии на процессы заживления и изменения местного иммунитета в области послеоперационной раневой поверхности. Доказана целесообразность ее использования для реабилитации больных с опухолевой патологией субкраниальной области в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование индивидуальных имплантатов из пористого и тканевого никелида титана в реабилитации больных с опухолями субкраниальной области позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства, повысить эффективность эндопротезирования.

2. Применение комплекса реабилитационных мероприятий, включающего индивидуальное эндопротезирование имплантатами из никелида титана и магнитолазерную терапию, оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов и показатели местного иммунитета в области I раневой поверхности и позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, повысить качество жизни пациентов.

Апробация работы:

Основные результаты работы доложены и обсуждены на VI Всероссийской конференции молодых ученых в рамках XIII международного конгресса по приполярной медицине (Новосибирск, 2006 г.); II Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии» (г. Новосибирск, декабрь 2006 г.); региональной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004, 2006 гг.); на международной конференции «Биосовместимые материалы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007 г.); на третьем Международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» (Сочи, 2009 г.); на областном Обществе онкологов (Томск, 2006 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них две статьи в центральных журналах, рекомендованных ВАК. Оригинальность и новизна научных разработок подтверждены тремя патентами на изобретение.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 187 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 92 рисунками. Список литературы содержит 144 наименования источников, из них 116 - отечественных, 28 - зарубежных авторов.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на:

• VI Всероссийской конференции молодых ученых в рамках XIII Международного конгресса по приполярной медицине (Новосибирск, 2006 г.);

• II Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии» (Новосибирск, декабрь 2006 г.);

• региональной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004, 2006 гг.);

• Международной конференции «Биосовместимые материалы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007 г.);

• III Международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» (Сочи, 2009 г.);

• бластном Обществе онкологов (Томск, 2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 17 тезисов и две статьи в центральной печати.

Оригинальность и новизна научных разработок подтверждена тремя патентами на изобретение:

1. № 2005137265 от 27.06.07 г. «Имплантат для реконструктивной пластики обширных дефектов».

2. № 2297817 от 27.04.07 г. «Способ протезирования стенок орбиты».

3. № 2009100426 от 11.01.09 г. «Способ пластики обширных пострезекционных окончатых дефектов стенок грудной клетки и/или свода черепа».

Практические рекомендации

1. Обследование пациентов с местно-распространенными опухолями субкраниальной области должно включать в себя следующие методики: спиральную компьютерную томографию, ультрасонографию орбит, офтальмологическое обследование, позволяющие определить адекватный объем оперативного вмешательства и эндопротезирования.

2. С целью эндопротезирования костных дефектов после удаления опухолей субкраниальной области показано использование индивидуальных пористых и тканевых имплантатов из никелида титана. Использование пористых имплантатов предпочтительно при восстановлении опорного каркаса лицевого и мозгового черепа вне зоны контакта с содержимым полости рта. В случаях, когда предполагается контакт эндопротеза с полостью рта, целесообразным является использование имплантатов из тканевого никелидтитанового материала.

3. В послеоперационном периоде пациентам с местно-распространенными опухолями субкраниальной области показано использование магнитолазерной терапии, позволяющей сократить сроки заживления раневой поверхности и предотвратить развитие воспалительных осложнений.

Апробация работы