Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Ранняя клиническая и лабораторная диагностика спорадического псевдотуберкулеза

ВОЕННО-Л1ЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. Л1. КИРОВА

На правах рукописи

БУЛАНЬКОВ Юрий Иванов « ч

РАННЯЯ КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СПОРАДИЧЕСКОГО ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗА

14.00.10— инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ — 1992

Защита диссертации состоится 15 июня 1992 г. на заседании специализированного совета Д 106,03.05 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова по адресу: 194175, С.-Петербург, ул. Лебедева, 6.

С диссертацией .можно ознакомиться в библиотеке ВМедА имени С. М. Кирова.

Автореферат разослан « . .....-1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор Ляшеико 10. И,

Работа выполнена в Военно-меднцинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Иванов К. С.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор ¡Годлевский к. Ф. доктор медицинских наук профессор Королюк А. М.-

Ведущая организация: С.-Петербургский I Медицинский Институт имени П. П. Павлова.

! ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■з.^я /

гдол I Актуальность проблемы.

гвутаци)? {

"—--- Несмотря на широкое распространение иерсиниозов во многих

странах мира, в различных климатических зонах ( Г. П. Сомов 1990) вопросы диагностики псевдотуберкулеза, особенно ранней (до проявления всего комплекса опорных признаков заболевания), до настоящего времени изучен недостаточно. Это приводит к значительному количеству диагностических ошибок, позднему началу эти-отропной терапии или ее полному отсутствию, развитию затяжных и рецидивирующих форм и инфекционно-аллергических осложнений заболевания, обусловливающих больше трудопотери ( Е. П. Шувалова 1985, Т.В.Иценко 1985,1987, В. И. Покровский 1986). Кроме того, значительная часть легких, стертых и атипичных форм псевдотуберкулеза не диагностируется, что искажает наши представления об истинной заболеваемости этой инфекцией.

Значительное число диагностических ошибок при псевдотуберкулезе обусловлено, в первую очередь, выраженным полиморфизмом клинических проявлений, затрудняющим достоверную клиническую диагностику этого заболевания, особенно в раннем периоде болезни (В. С. Матковский и соавт. 1976). Кроме того, широко использующиеся в настоящее время методы бактериологической и серологической диагностики позволяют подтвердить клинический диагноз псевдотуберкулеза лишь ретроспективно (на 10 - 14 день обследования), в те сроки, когда лечение больного должно быть уже закончено (А. М. Королюк 1969,1972,1983,1989).

Имевшиеся в литературе клинические исследования посвящены, в основном, дифференциальной диагностике желтушных форм псевдотуберкулеза с вирусными гепатитами, не содержат количественной оценки дифференциально-диагностических критериев и анализа причин диагностических ошибок, наиболее характерных для раннего пе-

риода псевдотуберкулеза с А. й.Иванов 1982).

В настоящее время разрабатываются новые имыунодиагностичес-кие препараты, позволяющие выявлять антигены иерсиний в биологических средах больных, с использованием твердофазного иымунофер-ыентного анализа (Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, С.- Петербург), и реакцш нейтрализации антител (Институт вакцин и сывороток, С. - Петербург) (Г. Я. Ценева 1984,1988,1989, М. ЕДулатова 1989). Однако эффективность этих методов для ранней диагностики псевдотуберкулеза изучена недостаточно. Отсутствуют данные сравнительного изучения эффективности еовых методов сероиндикации (ИФА и РНАт) с традиционными (посев кала на питательную среду, реакция непрямой гемагглютинации с сухим псевдотуберкулезным антигенным эритроци-тарным диагностикумэм (РИГА)) при динамическом исследовании биологических сред больных.

Дедь работы.

Улучшение ранней клинической и лабораторной диагностики псевдотуберкулеза.

Основные задачи исследования.

1- Оценить состояние ранней клинической диагностики спорадического псевдотуберкулеза с целью выявления основных причин диагностических ошибок.

2. Разработать новые способы оптимизации и объективизации его ранней клинической и дифференциальной диагностики на основании изучения вероятностных проявлений клинических симптомов псевдотуберкулеза и синдромосходных с ним заболеваний.

3. Провести сравнительное изучение эффективности традиционных микробиологических и вновь предложенных серологических методов диагностики псевдотуберкулеза (ИФА и РНАт).

- 3 -

4. Разработать рациональный комплекс схем ранней клинической и лабораторной диагностики псевдотуберкулеза.

Научная новизна и практическая значимость заключаются в том, что впервые осуществлено широкое комплексное исследование, включающее выявление вероятности и значимости основных клинических симптомов псевдотуберкулеза в разные сроки от начала заболевания. Разработаны таблицы для ранней дифференциальной диагностики псевдогуберкулеза с синдромосходными заболеваниями -краснухой, вирусным гепатитом А, гриппом и аллергической эритемой (количественные и полуколичественные). Создан универсальный диагностический алгоритм для ранней диагностики псевдотуберкулеза, оказавшийся эффективным при спорадических случаях заболевания.

Доказана высокая диагностическая ценность и специфичность-новых методов сероиндикации антигенов Y. pseudotuberculosis (ИФА и РНАт) в биологических средах больных псевдотуберкулезом в остром периоде заболевания. Показано, что их применение позволяет на 20% увеличить лабораторное подтверждение спорадических случаев заболевания и у 75% больных получить его уже в первые два дня обследования.

Показано, что наибольшей информативностью обладает комплексное исследование (ИФА и РНАт) слюны и копрофильтрата в лихорадочном периоде заболевания, позволяющее в ранние сроки назначать этиотропную антибактериальную терапию, что снижает вероятность осложненного и рецидивирующего течения болезни.

Предложены высокозффекетивные комплексные схемы ранней клинической и лабораторной диагностики псевдотуберкулеза.

Структура диссертации.

Диссертация включает в себя введение, обзор литературы, 4

главы собственных исследований, обсуждение, выводы в список литературы, который содержит 117 отечественных и 85 иностранных работ. Работа излажена ва 166 страницах (машинописный текст 121 стр.), включает 30 таблиц и 2 рисунка.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Всесовзной научно-практической конференции (Владивосток 12-13 сентября 1989 года); на 5-и Объединенном съезде эпидемиологов, иикробиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана (Алма-Ата 1991 год); на X Юбилейной конференция шло дых ученых вое нно-медицинской академии имени С. Ж Кирова Ленинград 1989 год); на заседании ленинградского отделения общества инфекционистов России.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники инфекционных бошзлей ВМедА имени С. М. Кирова, инфекционных отделений городской инфекционной боьницы N 30 имени С. й Боткина (С. -Петербург), окружного клинического госпиталя имени 3. П. Соловьева (С. -Петербург), Вэенно-морского клинического госпиталя (С.-Ш-тербург).

Основные положения выносише на защиту.

1. Разработанный универсальный алгоритм диагностики псевдотуберкулеза. позволяет в ранние сроки и с большой достоверностью установить правильный клинический диагноз.

2. Вэвые методы сероиндикации антигенов У. pseudotuberculosis (ИФА и PEAT) в биологических средах больных позволяют ускорить лабораторную диагностику псевдотуберкулеза и на 20% увеличить число больных с лабораторно подтвержденным диагнозом.

а Предложенные комплексные схемы повышают эффективность ранней клинической и лабораторной диагностики спорадического псевдотуберкулеза.

- 5 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований.

Ба первом этапе исследований нами изучено 375 историй болезни больных, которым в приемном отделении городской инфекционной больницы N 30 имени С. П. Боткина (С.-Петербург), был установлен предварительный диагноз "псевдотуберкулез". Диагноз признан окончательным у 287 больных (мужчин-174, женшин-113) в возрасте от 17 до 55 лет. Все случаи на основании эпидемиологического анализа отнесены к спорадическим. В обследуемую группу не вошли больные, имеющие хронические заболевания.

Кроме того было изучено по 100 историй болезни больных гриппом, краснухой, вирусным гепатитом А и аллергической эритемой. Истории болезни изучались с целью определения частоты (вероятности) проявления основных клинических симптомов заболеваний.

Полученные вероятности использовались для проведения последовательного статистического анализа по общепринятой методике ( Шгабцов В. К 1967, Гублер ЕЕ, Генкин A.A. 1973, Вальд A.B. 1981). Определены дифференциально -диагностические коэффициенты и составлены таблицы для дифференциальной диагностики псевдотуберкулеза с гриппом, краснухой, вирусным гепатитом А, аллергической эритемой. Для удобства практического применения этих таблиц разработана их полуколичественная модификация.

На втором этапе исследований наш проводилось клиническое наблюдение 188 больных, включившее комплекс клинических и лабораторных методов обследования. Всем больным при помоши разработанного нами диагностического алгоритма и дифференциально-диагностических таблиц был установлен предварительный диагноз "псевдотуберкулез". Проводили сравнительное изучение эффективности

- б -

традиционных (посев кала на плотную питательную среду Серова, РИГА) и новых методов экспресс-диагностики псевдотуберкулезЕ ОШ и РНАт). Все больные в возрасте от 17 до 55 лет С мужадш -106, женщин - 82 ) лечились в городской инфекционной больнице N 30 имени С. П. Боткина (С. -Петербург). В обследуемую группу не включались больные, имеющие хронические заболевания. Ш результатам эпидемиологического анализа все из ученике случаи псевдотуберкулеза были отнесены к спорадическим.

Больные обследовались по следующей схеме:

1. Двухкратный посев кала на дифференциально-диагностическую среду Серова для выделения культуры Y. pseudotuberculosis (при поступлении, до начала этиотропной терапии).

2. Определение серологического Еарианта выделенной культуры Y- pseudotuberculosis

3. Исследование сыворотки крови в реакции непрямой гемагглиги-нации (РНГА) с сухим эритроцитарным антигенным дкагностикумоы производства ВЖВС С. -Петербург (при поступлении и затем через 6-8 дней ).

4. Исследование сыворотки крови, мочи, слюны и копрофильтрата больных в реакциях нейтрализации антител (РНАт) и иммунофериент-ного анализа (ИФА) - при поступлении и затем через 6-8 дней.

5. Общеклинические анализы крови и мочи (при поступлении и в динамике).

6. Определение количества билирубина и активности транеашшаз (АдАТ и АсАт), показателей осадочных проб (тимоловая, сулешвая) в сыворотке крови (по показаниям).

7. Результаты динамического клинического наблюдения ежедневно регистрировалась, и вместе с результатами лабораторных исследований заносились в индивидуальную карту обследования (Приложение

Для выявления наиболее информативных клинических и лабораторных показателей (42 клинических симптома), зарегистрированных у этих больных в течение всего заболевания, результаты лабораторных исследований были закодированы и обсчитаны на ЭВМ СМ 1420 с использованием пакета прикладных программ BMDPI. В процессе машинной статистической обработки определены коэффициенты корреляции и весовые показатели (однофакторный анализ) для всех симптомов в остром периоде в динамике и суммарно на момент выписки из стационара.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка состояния клинической диагностики псевдотуберкулеза.

При первичной (ранней) диагностике псевдотуберкулеза имеет место как гипо-, так и гипердиагностика. Из 375 больных, которым в приемном отделении инфекционного стационара был установлен предварительный диагноз "псевдотуберкулез", у 88 (23,4%) он оказался ошибочным и был отменен в ходе дальнейшего обследования в специализированном отделении, причем у 62 больных этой группы (70,0%) отмечена экзантема.

Из 287 больных, с подтвержденным в ходе дальнейшего обследования псевдотуберкулезом правильный диагноз направления в стационар был лишь у 103 больных (35,9%), у остальных 184 - ошибочный (64,1%). Среди больных с ошибочными диагнозами более чем у половины - 105 (57,1%), отмечена экзантема. У 131 больного (45,7 %) выраженные катаральные явления в ротоглотке и верхних дыхательных путях привели к ошибочной диагностике гриппа- у 47, острого респираторного заболевания - у 36, ангины - у 22, скарлатины - у 12, краснухи - у 14 больных.

Высокий процент ошибок, связанных с выявлением признаков

катара верхних дыхательных путей, по-видимому, объясняется тем, что, в той иди иной степени, он характерен для клиники всех зтш заболеваний и, кроме того, отмечается совпадение сезонности для острых респираторных заболеваний и псевдотуберкулеза ( зимне -весенней).

Как в том , так и в другом случаях одной из причин ошибки является неправильная оценка сроков появления и характера экзантемы. Остальные ошибочные диагнозы чаще укладываются в несколько больших групп: острые респираторные заболевания, острые кишечные инфекии, хронические воспалительные заболевания внутренних органов, хронические веспецифические заболевания соединительной ткани.

Ранняя клиническая диагностика спорадического псевдотуберкулеза.

В основе ранней клинической диагностики спорадического псевдотуберкулеза лежит правильное представление о частоте манифестирования основных клинических симптомов и дифференциальный диагноз его с еиндромосходными заболеваниями. В результате изучения клинического течения псевдотуберкулеза у 287 больных нами установлены средние сроки доявления и исчезновения основных симптомов псевдотуберкулеза и длительность их сохранения.

У больных псевдотуберкулезоы с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, печени и суставов, соответственно при абдоминальной, желтушной, артралгической, генерализованной и смешанной формах ( в 64-1002) регистрировалось среднетяжелое течение заболевания, а у больных с поражением слизистой оболочки дыхательных путей и кожи, соответственно при катаральной, зкзан-темной и стертой формах, течение болезни чаще было легким (до 36%). Больные поступали в инфекционный стационар на 1-10 день от начала заболевания, в среднем на 4-й день.

Установлено, что большинство симптомов болезни можно выявить при первичном осмотре больного в домашних условиях, в поликлинике или стационаре. Длительность сохранения симптомов зависит от тяжести болезни. При средне-тяжелой форме симптомы обдай инфекционной интоксикации, признаки поражения печени и терминального илеита выявлялись достоверно дольше (Р<0,05). Эти различия достоверны несмотря на раннее начало зтиотропной и патогенетической терапии. Средний койко-день составил 12,4 дня. Курс зтиотропного лечения продолжался в среднем 11,5 дня. Препаратом выбора был левомицетин в суточной дозе 2,0 (по 0,5x4 раза в день). Левомицетин получали 92,1% больных и только у 18 (6,3%) его применение было оценено как неэффективное, иерсинии, по-видимому, оказались не чувствительными или мало чувствительными к этому антибиотику. Больным назначался другой антибактериальный препарат (ампициллин, канамицин, стрептомицин). Дальнейшее течение болезни было гладкое, закончилось выздоровлением. После проведенного курса лечения рецидивов не зарегистрировано. При сравнении частоты обострений в группах больных с легким (3,6%) и среднетяжелым (5,3%) течением инфекционного процесса достоверных различий выявить не удалось.

В начальном периоде дифференциальной диагностики, у постели больного, необходимо исключить неинфекционную патологию.

Существенную роль в этом играет установление длительности болезни на момент осмотра. Нами установлено, что у одной трети больных, поступивших с ошибочным диагнозом, продолжительность заболевания составляла 3 и более недели. Такая длительность непрерывного инфекционного процесса при псевдотуберкулезе чрезвычайно редка, но часто встречается при воспалительных заболеваниях внутренних органов.

Отсутствие фазы органного воспаления и бактеремии в течении терапевтических заболеваний практически исключает острое начало заболевания и выраженный синдром обцей интоксикации. Исключение составляет группа заболеваний, в основе которых токе лежит острый инфекционный процесс, но в силу его полизтиологичности имеющий синдромальный характер; гепатит, ' холецистит, пиелонефрит, панкреатит и многие другие. Эти заболевания тоже могут начинаться остро, но при внимательном сборе анамнеза часто удается установить, что это обострение хронического заболевания.

Сомнения в диагнозе псевдотуберкулез вызывает отсутствие полиморфизма клинических проявлений, наличие признаков поражения только одного органа и симптомов наруиения его функции. Шсколь-ку при этих заболеваниях страдают гладкомышечные органы, развитие болевого синдрома объясняется спазмом гладкой мускулатура Упоминание в анамнезе заболевания положительного эффекта (снятие болевого синдрома, снижение повышенной температуры тела и уровня интоксикации) после пргема спазмолитиков свидетельствует в пользу воспалительных заболеваний полых органов и желез, имеющих гладкомьшечные выводнш протоки и сфинктеры.

Важным дифференциально-диагностическим моментом является характер температурной реакции организма Острая инфекционная интоксикация при псевдотуберкулезе, вызывает выраженную лихорадочную реакцию без гектических размахов. В фазе ранней реконва-лесценции температура тела быстро нормализуется и повторные подъемы ее до фебрильных цифр возможны лишь при развитии рецидивов и осложнений.

Выявление симптомов, не укладывающихся в типичную клинику псевдотуберкулеэа, также ставит под сомнение этот диагноз жзи заставляет подумать о наличии сопутствущих заболеваний.

В основу разработанной нами схемы дифференциального диагноза псевдотуберкулеза с синдромосходными заболеваниям! была пол:-жена количественная оценка частоты и информативности (весомости; каждого симптома для псевдотуберкулеза и другого сходного по клинике инфекционного заболевания. Поскольку значимость одного :-: того же симптома для разных заболеваний неравноценна, то была произведена количественная оценка отдельных симптомов. Определяли весовой показатель (Р7), который одновременно учитывает частоту проявления и количество корреляций признака с другими системами. Появилась возможность количественно определить весовую значимость любого симптома, заложенного в массив данных, в динамике инфекционного процесса. Гак, динамическое определение весовых показателей клинических симптомов псевдотуберкулеза на 1,3,5,7 и 10 дни болезни свидетельствует, что установить правильный клинический диагноз в первые два дня болезни сложно, так как в этот период наибольшим весом обладают симптомы общей инфекционной интоксикации (0,6-0,8) , которые характерны для начального периода большинства острых инфекционных заболеваний. В динамике болезни возрастают весовые показатели сиштомов, характеризующих органоспедафические поражния. На 3-5 день болезни весовые показатели этих признаков достигают максимального уровня (0,4-0,7). Синдром общей инфекционной интоксикации в первые 3 дня является ведущим, но в более поздние сроки (на 5,7 и 10 дни болезни) другие синдромы приближаются и даже опережают его. Поскольку более 85% больных поступают в стационар в сроки 4 -й день от начала заболевания и позже, то объективно имеется возможность постановки раннего клинического диагноза

фи дифференциальной диагностике псевдотуберкулеза с другими заболеваниями чаще всего возникают трудности в исключении зи-

русного гепатита А, гриппа и других острых респираторных заболеваний, краснухи, аллергической эритемы. Нами проведен последовательный статистический анализ сходных признаков при псевдотуберкулезе и этих заболеваниях и определены вероятности манифестиро вания основных клинических симптомов. Составлены дифференциалы!! -диагностические таблицы с коэффициентами для каждого клинического симптома.

Гораздо удобнее оказались разработанные на основе количественных полуколичественные дифференциально-диагностические таблицы, включающие меньшее число наиболее информативных признаков 1 не требующие больших затрат времени на вычисления.

Порядок работы с таблицами очень прост. Для установлена диагноза врачу необходимы выявление наличия или отсутствия з больного двадцати указанных в таблице признаков заболеваний \ оценка полученных данных по таблице (подсчет плюсов и минусов). Диагноз псевдотуберкулез ставится в случае достижения суммы +7 I более, а при получении результата - 7 этот диагноз исключается, подтверждается диагноз того заболевания, с которым проводила« дифференциальная диагностика. Данный подход несколько ограничивает значимость отдельных признаков для дифференциальной диагностики, но тем самым повышает достоверность конечного вывода

Из общей оценки всех дифференциально-диагностических таблга: и результатов однофакторного анализа вытекает, что наиболее информативными и весомыми при псевдотуберкулезе являются 5 основных клинических симптомов: желтуха (-»-»-м-); скарлатиноподобная экзантема (+++ - ++++); лихорадка (++ - +++); терминальный илеит и мезаденит (+++); артралгии (+++).

Сумма диагностических коэффициентов любых трех и более одновременно выявленных симптомов из этой группы почти во всех

случаях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ет основание для постановки диагноза псевдотуберкулез, причем : увеличением числа одновременно выявленных симптомов возрастает достоверность клинического диагноза. Ретроспективная оценка клинических проявлений псевдотуберкулеза у больных с ошибочными дл-агнозами показала, что использование данного диагностического приема позволило бы избежать ошибки у 147 человек (79,92).

Ранняя лабораторная диагностика спорадического псевдотусе?-кулеза. Параллельная статистическая обработка показателей клинического анализа крови и биохимических исследований крови при псевдотуберкулезе, краснухе, вирусном гепатите А и гриппе позволила выявить их дифференциально-диагностические уровни (величины, при которых увеличивается вероятность того, что у больного имеется псевдотуберкулез). Последующее использование этих уровней в качестве показателей для последовательного статистического анализа обусловило объективную оценку их количественной значимости и включение в соответствующие дифференциально-диагностические таблицы.

Комплексное лабораторное обследование больных, отобранных с использованием алгоритма позволило проверить эффективность разработанной схемы ранней клинической и дифференциальной диагностики-

Исследования показали, что классические бактериологический и серологический ( РИГА ) методы не позволяют доказать диагноз у каэдого четвертого больного даже в условиях специализированного стационара. Частота выделения культуры иерсиний псевдотуберкулеза составила 32,5% , а диагностические титры в РНГА выявлены лишь у 61,2% больных, двойное подтверждение диагноза этими методами отмечено у 17,6% больных. Использование данного объема ла-

бораторнш исследований не позволило подтвердить клинический диагноз в 23,9% случаев. Если учесть, что средний срок подтверждения в РНГА - 16,6 дня от начала заболевания, а выделение культуры иерсиний - 23,3 дня, го можно сделать вывод, что эти метода не оказывают помощи врачу в процессе ранней диагностики и выбора рациональной терапии.

Сравнительная эффективность новых методов сероиндикации иерсиний для лабораторной диагностики псевдотуберкулеза представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Лабораторное подтверждение диагноза при комплексной диагностике псевдотуберкулеза ( 188 больных ).

Лабораторный метод

% подтверждения

РНГА

Бактериальный высев из кала

Имыуноферментный анализ (ША)

Реакция нейтрализации антител (РЯАт)

61,2

32,5

70,2

68,1

76,1

93,1

97,3

Частота обнаружения антигенов Y. pseudotuberculosis в организме больных отобранной группы при использовании ША составила 70,2% , а РНАт - 68,1% . Комплексное использование только этих

двух методов серодиагностики позволяет подтвердить диагноз у 93,11 больных. Параллельное обследование всеми четырьмя методами позволило в 97,3 % случаев доказать правильность клинического диагноза и подтвердить наличие псевдотуберкулеза.

Уже при первом комплексном обследовании больных методами сероиндикации (ИФА + РНАт) положительный результат был получен у 75,0% больных. Традиционный серологический метод - РИГА с антигенным псевдотуберкулезным эритроцитарным диагностикумом в этот период выявляет диагностические титры (1 : 200 и выше) лишь з 19,8% случаев.

Для изучения специфичности предложенных методов последние апробировались нами на двух группах больных: корью - 25 и бактериально подтвержденными шигеллезами - 28 человек. Исследования проводились в остром периоде заболевания. Максимальный процент ложноположителъных реакций наблюдался у больных шигеллезами и не превышал 10,7% в РНАт при исследовании сыворотки крови, слюны и копрофильтрата. В реакции ИФА ложноположительные реакци также были чаще в этой группе больных, но при исследовании крови и копрофильтрата не превышали 7,2%. фи обследовании больных корью наибольший процент ошибочных реакций был не более 8% (РНАт с сывороткой крови), а в ИФА - 4% (с сыворотка крови и копрофильтра-том).

Диагностическая ценность обоих методов сероиндикации приблизительно одинакова, независимо от вида биологического материала, в котором производился поиск. Лишь при исследовании мочи отмечается двухкратное преобладание частоты положительных результатов в ИФА, что не меняет общей тенденции, которая заключается в том, что наиболее информативным является исследование кала больных, затем слюны, мочи и сыворотки крови соответственно.

Низкая информативность исследования сыворотки крови в Шк v. РНАт и довольно поздние результаты РНГА позволяют думать о приоритетности неинвазивных методов исследования на ранних этапах развития болезни. Установлено, что исследование только мочи, слюны и копрофильтрата в двух реакциях (ИФА и РНАт) позволило подтвердить диагноз у 161 больного из 188 (85,6%), следовательно только 7,5% больных не получают подтверждения при отказе от ве-нопункции. Ретроспективный учет разультатов бактериологического исследования кала позволяет снизить этот процент до 2,5 ,т. е. у 90,6% больных можно подтвердить диагноз, не прибегая к инвазив-ным методам исследования.

Дальнейшее изучение показало, что только результатами исследования мочи диагноз подтвераден у 6 больных. Таким образом, при параллельном исследовании только слюны и копрофильтрата больных двумя экспресс-методами (ИФА и РНАт) удалось обнаружить антигены У. pseudotuberculosis 1 серовара у 155 человек, что составило 82, 4% от общего числа обследованных и 88,6% от 175 больных, у которых вообще были обнаружены антигены. В слюне антигены выявлены у 54,8% больных, а в кале у 70,7% (комплексно двумя методами).

Обобщая результаты изучения эффективности, специфичности, экспрессности новых методов сероиндикации антигенов Y. pseudotuberculosis в различных биологических средах больных на протяжении всего периода болезни, можно заключить, что указанные методы позволяют значительно увеличить подтверждаемость диагноза псевдотуберкулез, получить это подтверждение уже в первые дни болезни, значительно раньше традиционных методов (Р<0,01). Это положительно сказывается на результате лечения больных.

Использование очищенной высоко специфичной иммуноглобулине-

вой фракции и приготовление из нее конъюгата для ИФА позволяет повысить чувствительность и специфичность методов сероиндикацда.

Комплексное использование экспресс-методов позволило выявить антигены Y. pseudotuberculosis у 97,3% больных, что подтвердило правильность методологических подходов к ранней клинической диагностике псевдотуберкулеза, высокую эффективность использования диагностического алгоритма и дифференциально-диагностических таблиц. Излученные результаты свидетельствуют в пользу перспективности дальнейшего внедрения в практику новых методов сероин-дикации иерсиний в целях совершенствования ранней лабораторной диагностики псевдотуберкулеза и профилактики его осложненного течения.

Предложенные экспресс-методы сероиндикации антигенов X. psedotuberculosis позволяют с большой достоверностью подтвердить диагноз в ранние сроки заболевания, не прибегая к инвазив-ным методам исследования , используя легко доступные для исследования слюну и фекалии больного. Это значительно снижает риск внутригосгоггального заражения ВИЧ - инфекцией и вирусным гепатитом Е

Длительное обнаружение в организме больных антигенов иерсиний на фоне адекватной этиотропной терапии может являться важным дополнительным критерием для определения тактики этиотропной терапии.

В результате обобщения материалов опыта использования различных диагностических приемов и методов для ранней клинической и дифференциальной диагностики псевдотуберкулеза был разработан универсальный диагностический алгоритм, позволяющий объективизировать его клиническую диагностику и значительно снизить вероятность диагностической ошибки.

- 18 -

УНИВЕРСАЯЬБЫЙ АЛГОРИТМ РАННЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ШЕВДОТУЕЕРКУЛЕЗА.

| АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ |

ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

- острое начало,

- выраженная интоксикация,

- лихорадка

- отсутствие нехарактерных симптомов,

- полиморфизм клинических проявлений,

- длительность заболевания-дни,

- фазовый характер патологического процесса

-) ОТСУТСТВУЮТ

-)

ИМЕЮТСЯ

I

I

(-1-«

1 ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ СИШГОШВ I

,_<_I_

I

| - таблицы дифференциально диагностических | коэффициентов (количественные 1 и полуколичественные) I - метод "суммации" клинических признаков

Iнеинфекционное {заболевание

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ I

I---1

| ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1

1 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА {общий анализ крови,АлАТ.би Н лирубин,тимоловая проба.

|ША,РНАТ кшзрофильтраг, слю

I РНГА.Сакгюсев кала

- 19 -ВЫВОДЫ

1. Разработанные нами на основе вероятностного математического метода последовательного анализа дифференциально-диагностические таблицы обеспечивают достоверное повышение уровня ранней клинической и дифференциальной диагностики спорадического псевдотуберкулеза (до 97%).

2. Высокой специфичностью и чувствительностью обладают новые методы лабораторной диагностики с использованием тест-системы иммуноферментной (НИИЭМ имени Пастера, С.-Петербург) и стандартных коммерческих диагностикумов (ИБС, С.-Петербург) для индикации иерсиниозных антигенов в биологических средах больных псевдотуберкулезом.

3. Комплексное использование разработанных нами методов ранней клинической диагностики, в сочетании с новыми экспресс-методами (ИФА и РНАт) выявления антигенов в слюне и копро-фильтрате больных, позволяет значительно уменьшить число диагностических ошибок в начальном периоде псевдотуберкулеза и существенно сократить диагностический период.

Список работ по теме диссертации

1. Метод обнаружения иерсиниозных антигенов при помощи иммуно-ферментного анализа // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике / Боен. -мед. акад. им. С. М. Кирова -Л , 1989. -Вып. 20. -С. 19-20

2. Способ выделения и хранения термостабильных антигенов иерси-ний псевдотуберкулеза // Гам же С. 18-19

3. Перспективы лабораторной экспресс-диагностики псевдотуберку-

леза// Тез. докл. X Юбилейной конф. молодых ученых военно-медо цинской академии им. С. М. Кирова. -Л. , 1989. -С. 15

4. Ранняя диагностика спорадического псевдотуберкулеза / Тез. докл. Всесоюз. конф. "Иерсиниоэы (микробиология, эпидемиолс гия, клиника, патогенез, лабораторная диагностика )". - Владивос ток, 1989.- Т. 2.- С. 29-30. (В соавт. с Ивановым КС., Антоновь В. С. , Сбойчаковым Е К )

5. Иммуноглобулиновые препараты для экспресс-диагностики псевдо туберкулеза // Тез. докл. Всесоюз. конф. "Иерсиниоэы ( микробио логня, эпидемиология, клиника, патогенез, лабораторная диагнос тика)". - Владивосток, 1989.- Т. 2.- С. 98. (В соавт. с Дулато вой М. Е , Головачевой Е С., Епилюк Г. Ф.).

6. Изучение эффективности некоторых новых методов лабораторно] диагностики псевдотуберкулеза //Лаб. дело. - N 4. - С. 15-17.

7. Новые методы ранней лабораторной диагностики псевдотуберкулеза // Шт. 5-го объединен, съезда эпидемиологов, микробиологов, паразитологов Казахстана.-А. -Ата, 1991.-т. 7.- С. 21 -22 (В соавт. с Антоновым Е С.)

8. Клинико-лабораторная диагностика псевдотуберкулеза // Клин, медицина.-1991.-И 11.- С. 82-83. (В соавт. с Антоновым ЕС.)

/