Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Радиохирургическое лечение дисплазии и рака шейки матки ранней стадии (Tin situ) у женщин молодого возраста

005061548

На правах рукописи

РАУПОВА МУКАДЦАС СОХИБДЖОНОВНА

РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ РАННЕЙ СТАДИИ (Т!п 5|(11) У ЖЕНЩИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 ИЮН 2013

Бишкек 2013

005061548

Работа выполнена в Государственном учреждении «Республиканский онкологический научный центр» Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Научный руководитель: д.м.н, профессор Зикиряходжаев Д.З. Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Макимбетов Э.К.

к.м.н. Лим Е.Ф.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский институт им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 20 » июня 2013 г. в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 730.001.03 в ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет» (720000, Кыргызская республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44. E-mail: dissovetKRSU@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет» (720000, Кыргызская республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

Автореферат разослан & _2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЗНО - злокачественные новообразования РШМ - рак шейки матки

ГБАО - Горно-Бадахшанская автономная область РРП — районы республиканского подчинения ПЦР - полимеразная цепная реакция ВПЧ - вирус папилломы человека

FIGO - Международная федерация гинекологов-онкологов ЦМВ - цитомегаловирус

ЗППП - заболевания, передающиеся половым путем ГУ РОНЦ МЗ РТ - Государственное учреждение «Республиканский Онкологический научный центр» Министерства здравоохранения Республики Таджикистан СООЦ- Согдийский областной онкологический центр

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак шейки матки (РШМ) в Республике Таджикистан занимает одно из ведущих мест среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин и первое место в структуре онкоги-некологической патологии. Заболеваемость в 2010 году по Республике Таджикистан составила 7,4 на 100 тысяч женского населения: наиболее высокие показатели заболеваемости РШМ отмечены в Согдийской области — 8,5 на 100 тыс. женщин. Удельный вес рака шейки матки в структуре злокачественных опухолей женской репродуктивной системы в 2010 г. составил 17,4% (Умаро-ва С.Г. и др., 2012, 2013).

В последние годы рак шейки матки занимает первое место в России и странах СНГ среди всех злокачественных заболеваний у женщин (Аксель Е.М., 2009).

Реальный путь к снижению заболеваемости и смертности женщин от рака шейки матки (A. Bishop, et al; 1996) - это ранняя диагностика и лечение фоновых и предраковых процессов шейки матки. В настоящее время к истинному предраку шейки матки относят дисплазию, при которой уже имеется выраженная в различной степени атипия эпителиального пласта (Василевская JI.H. с соавт., 1987; Козаченко В.ГГ., с соавт., 1994, 2005; Минкина Г.Н., с соавт., 2001). Следует отметить, что при дисплазии III степени рациональным методом лечения является конусовидная электроэксцизия шейки матки, однако, многие акушеры-гинекологи, занимающиеся патологиями шейки матки, без должного обследования применяют методы деструкции, даже при наличии дисплазии III степени. Необходимо всегда иметь в виду, что дисплазия может быть, как самостоятельным заболеванием, так и сосуществовать с преинвазив-ным и инвазивным раком (Бохман Я.В., 2002).

В понятие «молодые женщины», по рекомендации ВОЗ, входят лица моложе 35 лет. Однако, ряд исследователей к «молодым женщинам» относят женщин моложе 50 лет (Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.ILL, Арзуманов A.C., 2001; Yanby М., Ryder К., Fentiman I.S., 2002; Curigliano G., et al., 2004). Такой широкий диапазон возрастов приводит и к противоречивым оценкам выживаемости больных со злокачественными новообразованиями репродуктивной системы в молодом возрасте.

Многими авторами выделяется факт наличия особенностей в клиническом течении рака шейки матки у женщин молодого возраста в зависимости от количества родов и абортов, половых партнеров, перенесенных заболеваний органов репродукции (Кондратьева Е.А., 2003). После установления диагноза

путем оценки характера морфологических изменений разрабатывается план лечебных мероприятий в зависимости от вида патологии и возраста больных. При наличии предраковых заболеваний шейки матки у больных молодого возраста лечебные мероприятия носят органосохраняющий характер (Коза-ченко В.П., 1999, 2002). Широко дискутируются методы лечения данной категории пациенток (Бовыкина О.И., Коротких И.Н., 2004). Опыт работы ведущих онкологов рекомендует не подвергать молодых пациенток особо агрессивным методам противоопухолевой терапии, применяемым у больных других возрастных групп. Радикальные операции, лекарственная, лучевая терапия, применяемые при лечении рака шейки матки, являются эффективными, однако могут привести к серьезным нарушениям функции органов репродукции.

Таким образом, необходимость внедрения новых щадящих методов лечения предопухолевой патологии и раннего рака шейки матки у женщин молодого возраста послужила основанием для проведения данного исследования.

Цель работы. Оптимизация методов лечения дисплазии и рака шейки матки Tjnsitu у женщин молодого возраста с применением радиоволновой хирургии.

Задачи исследования.

1. Провести комплексное обследование пациенток молодого возраста с дисплазиями и внутриэпителиальным раком шейки матки и разработать алгоритм их ранней диагностики.

2. Изучить эффективность радиоволновой хирургии в лечении дисплазии шейкн матки у женщин молодого возраста.

3. Определить эффективность применения радиоволновой хирургии при лечении рака шейки матки Tinsitu у женщин молодого возраста.

Научная новизна.

В результате комплексного обследования больных молодого возраста с дисплазиями и внутриэпителиальным раком шейки матки установлена высокая частота бактериально-вирусных инфекций и подтверждена их роль в развитии предраковых состояний и рака шейки матки.

Снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с дисплазиями и ранним раком шейки матки в молодом возрасте обусловлено инфицированностыо ВПЧ-инфекцией.

Доказана эффективность радиоволновой хирургии в лечении дисплазии шейки матки. Впервые метод радиоволновой хирургии применен в лечении рака шейки матки Tin silu у пациенток молодого возраста и доказано, что данный метод не оказывает негативного влияния на репродуктивную функцию.

Определены показания и противопоказания к применению радиоволновой хирургии дисплазий и раннего рака шейки матки Тш situ.

Практическая значимость.

Разработанный алгоритм диагностических мероприятий способствует повышению эффективности диагностики предраковых процессов и раннего рака шейки матки. Применение радиоволнового аппарата Сургитрон позволило повысить эффективность оказываемой лечебной помощи женщинам молодого возраста с дисплазией и внутриэпителиальным раком шейки матки, желающим сохранить фертильность. Данный способ позволил сократить число осложнений, длительность пребывания больных на койке, расходы учреждения и самих пациенток. Результаты проведенного исследования обосновали возможность использования метода радиоволнового лечения патологий шейки матки амбулаторно. Получен патент TJ № 518 (2012 г.) «Применение аппарата Сургитрон при лечении начальных стадий рака шейки матки».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение радиоволновой хирургии в лечении дисплазии и раннего рака (TmsiIU) шейки матки является оправданным и эффективным подходом.

2. Радиохирургическая конизация шейки матки у женщин молодого возраста с дисплазией различной степени является щадящим методом, который не приводит к нарушениям функции репродуктивной системы.

3. Радиохирургическая конизация внутриэпителиального рака шейки матки является органосохраняющим методом лечения у женщин молодого возраста.

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно выполнен сбор клинического материала и обследование больных в ГУ «Республиканский онкологический научный центр» Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, а также в Согдийском областном онкологическом центре. Проведена статистическая обработка материала и анализ полученных результатов. Разработана методика радиохирургической конизации внутриэпителиального рака шейки матки.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на: IV съезде онкологов стран СНГ (Баку, 2006), конференции «Современные технологии и новые подходы в медицине» (Турсунзаде, 2007), заседании Общества онкологов РТ (Душанбе, 2012), VII съезде онкологов стран СНГ (Астана, 2012). Апробация диссертации состоялась на заседании совместной экспертно-проблемной комиссии ГУ «Республиканский онкологический научный центр» МЗ Республики Таджикистан и Таджикского государственного медицинского университета 20 июня 2012 г. (пр. № 1).

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи напечатаны в журналах, рецензируемых ВАКом Российской Федерации. Получен патент Т1 № 158 (2012).

Внедрение результатов исследования.

Результаты научного исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГУ «Республиканский онкологический научный центр» МЗ РТ и Согдийского областного онкологического центра (г. Худжанд).

Объем н структура диссертации.

Диссертация изложена на 100 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу и 12 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 197 источников, в том числе 124 на русском и 73 на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

Материалом для исследования явились 151 пациентка с предопухолевыми процессами и раком шейки матки ранней стадии (Т|П5ци), получившие обследование и лечение в условиях ГУ «Республиканский Онкологический научный центр» Министерства здравоохранения Республики Таджикистан и Согдийского областного онкологического центра (г. Худжанд) за период с 2008 по 2011 гг. Из них 116 (76,8%) составили больные с дисплазией шейки матки различной степени и 35 (23,2%) - пациентки с внутриэпителиальным раком шейки матки (Т|П5|,„). Учитывая, что данное исследование касается женщин молодого возраста, критерием отбора больных служили: возраст женщин до 35 лет и наличие морфологически верифицированного диагноза: дисплазия различной степени и внутриэпителиального рака шейки матки.

Больные с дисплазией шейки матки по методам лечения разделены на две подгруппы: 1 - больные, получившие радиохирургическое лечение (п=79); 2 -больные, которым произведена диатермоконизация шейки матки (п=37). Всем 35 больным с морфологически верифицированным диагнозом: Внутриэпите-лиальный рак, проведено радиохирургическое лечение (Рис. 1).

■ дисплазия I степени * дисплазия II степени

дисплазия III степени рак шейки матки ранней стадии Tis

Рис. 1. Распределение больных по нозологическим формам исследуемой патологии (п=151)

Согласно морфологическим характеристикам были установлены следующие степени дисплазии шейки матки:

CIN I - 35 пациенток с дисплазией I степени (слабая дисплазия) - имеются небольшие нарушения дифференцировки эпителия с умеренной пролиферацией клеток базального слоя; изменения охватывают 1/3 толщи эпителиального пласта;

- CIN II - 43 больных с дисплазией II степени (умеренная дисплазия) -имеются более значительные атипические изменения клеток с поражением до Уг толщи эпителиального пласта;

- CIN III - 38 пациенток с дисплазией 111 степени (тяжелая степень дисплазии) - имеется поражение 2/3 эпителиального пласта; отмечается нарушение расположения клеток с увеличением ядер, изменением ядерно-цитоплазматического соотношения, появление патологического митоза, но при этом структура верхнего слоя сохранена.

Распределение больных по возрасту показало, что около 81,5% женщин входили в возрастную категорию 26-35 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение исследованных больных по возрасту (п-151), абс. (%)

Возраст, Дисплазия Tin situ Всего

лет I степени II степени III степени

18-20 4 (2,6) 1 (0,7) 0 0 5(3,3)

21-25 2(1,3) 10(6,6) 4(2,6) 7 (4,6) 23 (15,2)

26-30 16(10,6) 18 (11,9) 16(10,6) 12(7,9) 62 (41,1)

31-35 13 (8,6) 14(9,3) 18(11,9) 16(10,6) 61 (40,4)

Итого 35 (23,2) 43 (28,5) 38 (25,1) 35 (23,2) 151 (100)

Самой молодой пациентке было 18 лет, средний возраст больных составил 28,3 лет. В группе больных с внутриэпителиальным раком средний возраст составлял 31,7 лет.

При анализе клинического материала нами установлено, что 82 (54,3%) женщин проживали в сельской местности и 69 (45,7%) - в городе.

По паритету исследованные нами женщины распределились следующим образом: первородящие — 4 (2,6%), повторнородящие — 69 (45,7%), многоро-жавшие (4 и более родов) — 78(51,6%).

Изучение социального статуса обследованных больных показало, что 125 (82,8%) женщин состояли в браке, из них у 40 (32,0%) мужья находились в миграции, остальные 26 (17,2%)женщин были разведенными и вдовами.

Анализ менструальной функции показал, что у 97,4% больных менархе наступили в срок (до 14 лет), раннее начало половой жизни имело место у 64 (42,4%) женщин, что характеризует общую ситуацию в стране о раннем вступлении в брак.

Комплексное обследование пациенток проводилось согласно разработанному алгоритму и включало: сбор акушерско-гинекологического анамнеза, гинекологический осмотр на кресле с исследованием шейки матки в зеркалах для визуальной ее оценки, проведение кольпоскопического исследования с последующим цитологическим исследованием мазков из влагалищной порции шейки матки и цервикального канала, гистологическое исследование биопсийного материала шейки матки и соскоба из цервикального канала, молекулярно-биологическое исследование на ЗППП и ВПЧ, иммунологическое исследование крови (Рис. 2).

Кольпоскопическое исследование (простая и расширенная кольпоско-пия) проводилось с помощью кольпоскопа со специальным освещением (аппарат фирмы Sicherung 0.2А).

Материалом для цитологического исследования явились мазки из экто- и эндоцервикса до лечения, после него и в процессе наблюдения за женщинами. Результаты оценивались по классификации Папаниколау (Pap smear-test) основанной на определении степени атипии клеток.

Гистологическое исследование проводилось на светооптическом уровне по стандартной методике. Цитологическое и морфологическое исследования проведены в патоморфологической лаборатории Республиканского онкологического научного центра МЗ Республики Таджикистан.

Алгоритм ранней диагностики патологии шейки матки

Сбор жалоб, анамнеза, первичный осмотр, изучение медицинской документации

Визуальные методы диагностики

I

I

Гинекологический осмотр

Лучевые методы УЗИ

Кольпоскоппя

Лабораторные методы

4

Цитологическое исследовани мазков из шейки матки н цер-викалыюго канала

I

Гистологическое исследование

Диагностика сопутствующей соматической патологии

Молекулярно-биологический метод ПЦР (ЗПНП и ВИЧ)

Иммунологическое исследование

I

Формирование основного диагноза с разработкой программы лечения

Рис. 2. Алгоритм ранней диагностики предраковых заболеваний и раннего рака шейки матки

Для идентификации материала на наличие ДНК ВПЧ и ЗППП использовался молекулярно-биологический метод - полимеразная цепная реакция (ПЦР). ПЦР проводилась с использованием приборов и реактивов фирмы «LITEX». Исследование проводилось в лаборатории ПЦР на базе НИИ гастроэнтерологии.

Иммунологическое исследование крови проводилось у 30 больных с дисплазией шейки матки, 15 больных с Cam Sllu и 25 здоровых женщин. Измерение количественных и функциональных характеристик циркулирующих лимфоцитов и их субпопуляций осуществлялось с использованием моноклональ-ных антител к поверхностным рецепторам лимфоцита человека: CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD20 (В-лимфоциты), CD95 (апоптоз), CD16 (NK-клетки), CD25 (рецептор к IL -2), CD71 (рецептор пролиферации). Исследование проводилось с использованием люминесцентной микроскопии. Оценка содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса A, G и М (IgA, IgG, IgM) по Manchini у 15 больных с Cainsitu, проводилась методом радиальной иммуннодиффузии. Исследование проводилось в иммунологической лаборатории НИИ гастроэнтерологии.

Для радиоволнового лечения использовался прибор «Сургитрон («Ellman International, Inc.», США) с рабочей частотой 3,8-4,0 МГц.

Статистическая обработка клинического материала проведена методом общей и корреляционной статистики с помощью программного пакета STA-TISTICA 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США). Применялась описательная статистика с вычислением средних величин М, стандартной ошибки средней ±ni, вычислены относительные величины Р, была определена средняя ошибка относительной величины ±тр. Парные сравнения проводились по t-критерию Сть-юдента. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Преобладающее большинство больных с дисплазией шейки матки, получивших радиохирургическое лечение, относились к возрастной категории 26-30 лет (41,8%), а в группе больных, подвергнутых диатермоконизации — 31-35 лет (48,6%) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных дисплазией по возрасту и методам лечения, абс. (",«)

Возраст, Радиохирургическое лечение Диатермоконизация 1'

лет абс. Pimp; % абс. Pimp; %

18-20 5 6,3i2,7 0 0

21-25 14 I7,7i4.3 2 5.4i3,7 <0.05

26-30 33 41,8i5.5 17 45,9i3,2 >0.05

31-35 27 34,2i5.3 18 48,6i3,2 <0.05

Итого 79 100 37 100

В обеих группах преобладающее большинство составили больные с умеренной дисплазией - 36,7 и 40,5% пациенток.

Комплексное обследование больных выявило наличие сопутствующей экстрагениталыюй патологии: диффузного увеличения щитовидной железы -у 28 (24,1%) женщин, анемии различной степени - у 38 (32,8%) и пиелонефрита - у 34 (29,3%) больных.

Во время опроса 84 (72,4%) пациенток предъявляли жалобы на наличие водянистых и гнойных выделений из влагалища; зуд и жжение отмечали 19 (16,4%) больных; у 13 (11,2%) женщин жалобы отсутствовали.

Ультразвуковое исследование с гинекологическим осмотром позволило установить наличие сопутствующей гинекологической патологии у пациенток, в структуре которой преобладали: кольпиты, диагностированные у 68 (58,6%) больных; метроэндометриты - у 41 (35, 3%) и сальпингоофариты - у 22 (19,0%) женщин, а также имели место различные их сочетания.

Бактериальная флора, высеянная при обследовании больных, представлена условно-патогенной и патогенной флорой. У большинства пациенток условно-патогенная флора была представлена St. haemoliticus - 16,4% случаев и St. et Str. aureus - 11,2%. Следует подчеркнуть, что у 45,7% больных бактериологический спектр был представлен микст-инфекцией.

Результаты кольпоскопического исследования выявили у больных со слабой дисплазией (CIN I) нормальные кольпоскопические признаки в 6 (7,6%) случаях, аномальные кольпоскопические признаки - у 13 (16,5%) пациенток, у 4 (5,1%) больных кольпоскопия признана неудовлетворительной по причине того, что обнаруженные признаки были неясными и картину исследования невозможно было отнести к той или иной группе.

Из 43 больных с умеренной дисплазией (CIN 11) в 10 (8,6%) случаях отмечены нормальные кольпоскопические признаки, у 16 (13,8%) больных - аномальные кольпоскопические признаки. Следует отметить, что у 4 (3,4%) пациенток из этой группы кольпоскопическая картина напоминала инвазивный рак. Результаты кольпоскопии были неудовлетворительными у 3 (2,6%) больных и у 10 (8,6%) кольпоскопическая картина имела смешанные признаки.

В группе больных с тяжелой степенью дисплазии (CIN III) у 24 (20,7%) женщин были выявлены аномальные кольпоскопические признаки, у 6 (5,2%) больных имелось подозрение на инвазивный рак, у 6 пациенток отмечались нормальные кольпоскопические признаки и у 1 больной были обнаружены смешанные кольпоскопические признаки.

Таким образом, аномальные кольпоскопические признаки, обнаруженные у 59 (50,9%) пациенток, были представлены различными сочетаниями в виде ацетобелого эпителия, пунктации, йоднегативной зоны, мозаики и атипических сосудов. Кольпоскопическая картина у 10 (8,6%) больных была подозрительной на наличие рака и характеризовалась наличием аномальных зон трансформации эпителия шейки матки, атипическими сосудами субэпителия и йоднегативными участками.

Цитологическое исследование мазков из влагалищной порции шейки матки и цервикального канала у больных обнаружило наличие патологических мазков III, IV и V типов у 110 (94,8%) больных. III тип мазков, отражающий нарушение морфологии ядер - дискариоз, выявлен в 89 (80,9%) случаях; у 18

(16,4%) пациенток выявлены мазки IV типа, подозрительные на наличие злокачественного процесса и у 3 (2,7%) пациенток выявлен V тип мазков - явный рак.

Анализ цитограмм больных с дисплазиями шейки матки выявил наличие койлоцитарной реакции клеток у 64 (55,2%) больных, что свидетельствовало о вирусном поражении эпителия шейки матки.

Обследование 116 пациенток с дисплазиями различной степени выявило у 81 (69,8%) женщины различные возбудители урогенитальных инфекций: ци-томегаловирус (ЦМВ) - у 40 (49,4%) и вирус простого герпеса I и II типов у 17 (21,0%). Инфицированность женщин хламидийной инфекцией составила 25,9% (21 больная).

У 92 (79,3%) больных из 116 исследованных женщин был выявлен вирус папилломы человека (ВПЧ): низкоонкогенные типы ВПЧ (6, 11 типы) обнаружены в 44 (47,8%) случаях, у остальных 48 (52,2%) женщин - высооконкоген-ные типы ВПЧ (16, 18,31,33 типы).

Иммунологическое исследование, проведенное у 30 больных с дисплазиями шейки матки и у 25 здоровых женщин показало, что при слабой дисплазии (CIN I) показатели иммунитета не изменены (табл. 3).

Таблица 3

Показатели иммунитета больных с диснлазией различной степени (М±т)

Исследуемые группы

Показатели имму- Дисплазия Дисплазия Дисплазия Здоровые

нитета I ст. (CIN 1) llcm. CIN II III ст. (CIN женщины

Oi=IO) (п=10) III) (п=10) (п=25)

Т-лимфоциты (CD3) 58,4±0,12 55,3±0,14** 49,3±0,24*** 61,0±2,08

В-лимфоциты (CD-20) 23,8±0,11 22,8±0,24 20,2±0,17** 24,0± 1,02

Т-хелперы (CD4) 37,2±0,12 33,4±0,22** 29,4±0,21*** 39,0±1,55

Т-супрессоры (CD8) 19,7±0,17 19,2±0,17 17,3±0,35* 20,3± 1,11

NK-клетки (CD16) 10,0±0,13 12,2±0,38* 13,9±0,58** 9,8±1,05

Апоптоз (CD95) 24,7±0,24 25,3±0,30 28,1±0,29** 24,0±1,33

Рецепторы к 11-2 24,7±0,24 22,3±0,24** 20,7±0,33*** 25,5±1,12

(CD25)

Рецепторы к трансфе- 27,8±0,16 27,8±0,16 23,3±0,52* 28,0±1,9

рину

Примечание: * - р<0,05; ** -р<0,01; *** - р<0,001 — значимость различий показателей иммунного статуса у пациенток исследуемой группы по сравнению с таковыми у здоровых лиц.

Из таблицы 3 видно, что при наличии слабой дисплазии иммунная система еще не успевает перестроиться, тогда как, при дисплазии тяжелой степени прослеживается значимая реакция иммунитета. Кроме того, при умеренной дисплазии наиболее чувствительными к изменениям в иммунном статусе являются показатели СОЗ, СВ4, СО 16 и С025.

Всем 79 больным до применения радиоволновой хирургии по поводу дисплазии шейки матки производили выскабливание цервикального канала с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Радиоконизация аппаратом «Сургитрон» выполнялась с использованием конизатора, который позволяет производить бережное иссечение патологически измененных тканей по периферии поражения, что также обеспечивает получение качественного материала для гистологического исследования. Для выполнения этой радиохирургической операции применяли режим «Разрез и коагуляция». Средняя продолжительность выполнения радиоконизации шейки матки с последующей коагуляцией зоны хирургического воздействия составила 4,0±1,2 мин.

Интраоперационное осложнение в виде кровотечения чаще наблюдалось в группе больных, которым была произведена диатермоконизация (10,8%), что потребовало дополнительного гемостаза в виде вагинального тампонирования. С высоким уровнем достоверности (р<0,01) можно считать, что частота интра-операционных кровотечений при радиохирургическом лечении ниже, чем при диатермоконизации.

В процессе динамического наблюдения за больными нами оценивался также срок отхождения послеоперационного струпа (табл. 4) в сравниваемых подгруппах.

Таблица 4

Сроки отхождения послеоперационного струпа у больных диснлазией

шейки матки (Р±тр; % (afíe.))_

Метод лечения дисплазии шейки матки Срок отхождения послеоперационного струпа, дни

4 5 6 7 8

Радиохирургическое лечение (п=79) 5,1±2,5 (4) 7,6±3,0 (6) 65,8±5,3 (52) 20,2±4.5 (16) 1,3±1,2 (1)

Диатермоконизация (п=37) 0 0 8.1±4,5 (3) 18.9±6,4 (7) 73.0±7,3 (27)

Р <0,001 >0,05 <0,001

После радиохирургического лечения у 52 (65,8%) больных, получивших радиохирургическое лечение, отторжение струпа произошло на шестые сутки после манипуляции, а у 27 (73,0%) больных, подвергнутых диатермоконизации, на восьмые сутки. Раннее отхождение струпа - на 4-5 сутки наблюдалось только у больных, получивших радиохирургическое лечение, у 2 (2,5%) пациенток оно сопровождалось кровотечением. У 9 (24,3%) женщин, подвергнутых диатермоконизации, при отторжении струпа на 7-8 стуки имело место кровотечение, требующее дополнительного гемостаза шариковыми электродами. В среднем срок отхождения струпа и появления грануляций в послеоперационной ране у больных, получивших радиохирургическое лечение, составил 6,1±1,3 дней, а у больных, подвергнутых диатермоконизации — 7,6±1,9 дней.

Полная эпителизация послеоперационной раны после радиохирургического лечения у большинства больных наступила через 30±1,3 дней, а после диатермоконизации - через 42±2,1 дня (табл. 5).

Таблица 5

Полная эпителизация послеоперационной рапы у больных дисплазией

шейки матки (Р±тр; % (аде.))

Метод лечения дисплазии шейки матки Полная эпителизация послеоперационной раны, дни

28-32 33-36 37-40 41-45

Радиохирургическое лечение (п=79) 77,2±4,7 (61) 21,5±4,6 (17) 1,3±1,2 (0 0

Диатермокоиизация (п=37) 0 5,4±4,6 (2) 24,3±7,1 (9) 70,3±7,5 (26)

Р <0,05 <0,05

Материал после проведения радиоконизации и диатермоконизации шейки матки подвергался морфологическому исследованию. Оценивались размер и качество удаленного препарата с целью определения окончательного диагноза (табл. 6).

Таблица 6

Состояние и объем иссеченной ткани при лечении дченлазии шейки матки (М±т)

Метод лечения дисплазии шейки матки Характеристика послеоперационного материала

Средний размер, мм" Средняя глубина обугливания, мкм Качество препарата

Радиохирургическое лечение (п=79) 11,8±0,05 257±17 Удовлетв., 100%

Диатермокоиизация (п=37) 12,1 ±0,07 284±20 Удовлетв., 86,5%

Р <0,001 >0,05

Морфологическое изучение иссеченного препарата показало, что степень обугливания ткани шейки матки выше при диатермоконизации (284±20), чем при радиохирургическом лечении, чем обусловлен более длительный период заживления послеоперационной раны. В свою очередь, данный фактор негативно отражался на качестве удаленного препарата в 5 (13,5%) случаях.

Из 76 (96,2%) больных, получивших радиохирургическое лечение с безрецидивным течением, в последующем 41 (53,9%) имели беременности, а в группе больных, которым была произведена диатермоконизация, - 13 (35,1%) (табл. 7).

Таблица 7

Репродуктивная функция больных с диенлазией шейки матки после

проведенного лечения

Репродуктивная Радиохирургическое Диатермоконизация Р

функция лечение

абс. Р±шр% абс. Pimp %

Беременности 41 51,9±5.6 13 35,1±7,3 >0,05

Исходы беременности

п=41 п=13

абс. Р±тр% абс. Р±шр%

Нормальные роды 19 46,3±7,8 7 53,9±13,8 >0,05

Кесарево сечение 0 0 3 23,1±11,7

Вакуум-аспирация 10 24,4±6,7 0 0

Аборт 12 29,3±7,1 3 23,1±11,7 >0,05

Обязательными критериями отбора больных Cain s¡tu для радиохирургического лечения были: молодой возраст женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию, отсутствие морфологических признаков дисплазии и Cain silu в соскобе из цервикального канала, морфологическая верификация Camsi,u в биопсийном материале из влагалищной порции шейки матки.

Все обследованные больные вошли в группу риска по развитию рака шейки матки. Установлено, что 24 (68,6%) пациентки были домохозяйками и относились к категории населения с низким социальным статусом.

Основной характерной жалобой, которая заставила больных обратиться к врачу, были кровянистые выделения из половых путей после полового сношения - 26 (74,3%). Во время профилактического осмотра при трудоустройстве подозрение на заболевание шейки матки установлено у 7 (20,0%) больных. У 2 (5,7%) женщин заболевание выявлено при обращении к гинекологу по месту жительства по поводу нарушения менструального цикла.

При гинекологическом осмотре обнаружены визуальные изменения шейки матки у 27 (77,1%) больных: эрозии шейки матки - 13 (37,1%), лейкоплакии -

3 (8,6%), рубцовая деформация шейки матки послеродовыми разрывами - 7 (20,0%), наботовы кисты с эндоцервицитом - 4 (11,4%) случая.

Кольпоскопическая картина внутриэпителиального рака шейки матки характеризовалась аномальными признаками у 29 (82,9%) больных в виде сочетания йоднегативных участков с атипией сосудов, пунктации, мозаики и аце-тобелого эпителия. Характерным было также отсутствие стыка между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием. Йоднегативная зона выявлена у 24 (68,6%) больных.

Цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки, взятых в процессе кольпоскопии, выявило наличие патологических мазков IV типа, подозрительных в отношении злокачественного процесса, у 26 (74,3%) больной, V тип - явный рак - у 7 (20,0%) пациенток, III тип - у 2 (5,7%) женщин.

Биопсия из влагалищной порции шейки матки производилась прицельно после кольпоскопии и сопровождалась обязательным кюретажем цервикального канала. Из 35 больных внутриэпителиальным раком шейки матки у 4 (11,4%) в соскобе цервикального канала были обнаружены полипы, явления эндоцервицита - у 19 (54,3,%) пациенток. Морфологическое исследование биопсийного материала также выявило сочетание внутриэпителиального рака шейки матки с лейкоплакией у 5 (14,3%) больных, папиллярной псевдоэрозией -у 15 (42,9%) женщин.

Анализ цитограмм больных с внутриэпителиальным раком шейки матки выявил наличие койлоцитарной реакции клеток у 17 (48,6%) больных, что свидетельствовало о вирусном поражении эпителия шейки матки.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) выявлен в 100% случаев у больных с Calnsitll: низкоонкогенные типы ВПЧ (6, 11 типы) обнаружены в 9 (25,7%) случаях, у остальных 26 (74,3%) женщин — высооконкогенные типы ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39 типы).

Больных, инфицированных двумя и более генотипами ВПЧ, оказалось больше (62,9%), чем пациенток, инфицированных одним типом вируса.

Исследование иммунитета у больных Cain sjtll установило, что показатели Т-лимфоцитов (CD3) до лечения были снижены (54,6±1,8). Параллельно отмечено падение показателей иммунокомпетентных клеток — В-лимфоцитов (26,2± 1,01) и Т-хелперов (CD4) - 29,7±1,2 (табл. 8).

Таблица 8

Показатели иммунитета у больных Са,„ „■,„ шейки матки до, в процессе и после лечения с применением радиохирургии (п=15)

Показатели иммунитета До лечения Поте лечения Р

Т-лимфоциты (CD3) 54,6±1.8 61.1±2,03 <0,05

В-лимфоциты (CD-20) 26,2± 1,01 29,0± 1,08 >0,05

Т-хелперы (CD4) 29,7±1,2 36,5± 1,44 <0,01

Т-супрессоры (CD8) 22,1 ±1,04 23,2± 1,14 >0,05

NK-клетки (CD 16) 16,2±1,24 13,5±1,06 >0,05

Апоптоз (CD95) 40,5±2,45 32.63±2,35 <0,05

Рецепторы к 11-2 (CD25) 21,4±1,12 17.3±1,12 <0,05

Рецепторы к траисферину 27,4±1,2 23,2±1,4 <0,05

Показатели гуморального иммунитета

IgA 3.14±0,76 3.65±0,23 >0,05

IgM 1.7±0,01 1,8±0.05 >0,05

IgG 15.14± 1.02 16.81±1,04 >0,05

Значения аиоптоза (CD95) у исследованных нами больных находились в пределах 40,5±2,45, при норме 30,7± 1,33, изменение рецепторов к 112 (CD25) и трансферину 21,4±1,12 и 27,4±1,2 соответственно, вероятно, связано с резким падением показателей Т- (CD3) и В- (CD20) аутореактивных лимфоцитов. Выявленные изменения в иммунном статусе больных указывают на необходимость проведения иммуномодулирующей терапии.

Выбор метода хирургического лечения раннего рака шейки матки у женщин молодого возраста представляет собой трудную задачу. При этом перед клиницистом стоит несколько сложных проблем:

а) необходимость применения щадящих методов лечения;

б) обеспечить терапией, после которой наступает полное излечение или длительная безрецидивная клиническая ремиссия заболевания;

в) гарантия сохранения репродуктивной функции у женщин молодого возраста.

Операция считалась радикальной, если удаленный препарат содержал всю патологически измененную ткань эктоцервикса со здоровыми тканями в пределах 1,0 см. При правильно выполненной радиохирургической технике препарат всегда удаляется единым блоком. Средняя продолжительность выполнения радиоконизации шейки матки с последующей коагуляцией зоны хирургического воздействия составляет 8,0±1,5 мин.

На основании клинических данных, результатов простой и расширенной кольпоскопии изучались интраоперационные осложнения, сроки формирования струпа и его отторжения, а также полной эпителизации послеоперационной раны. Эффективность излеченности от заболевания оценивали на основании динамического кольпоцитологического контроля.

Из 35 пациенток у 7 (20,0%) во время процедуры имели место кровотечения. Дополнительная коагуляция шариковыми электродами позволила остановить кровотечение у 5 (71,4%) женщин, у остальных 2 - произведено тампонирование.

У И (31,4%) пациенток отторжение струпа началось на 5-6 сутки, у остальных 24 (68,6%) - на 7-8 сутки после конизации, в среднем срок отторжения струпа составил 6 суток. Полная эпителизация раны у 19 (54,3%) из 35 пациенток происходила к 28-30 суткам, у 11 (31,4%) женщин - к 33-34 суткам и у 5 (14,3%) больных эпителизация наступила на 38-40 сутки. Продолжительность эпителизации раны у больных Camsj,u после радиоконизации составила в среднем 31 сутки.

В препаратах, иссеченных во время радиоконизации, глубина зоны коагуляции ткани в самой широкой ее части составила в среднем 263±17 мкм.

Качество удаленного препарата у всех 35 (100%) больных позволило установить гистологический диагноз: Внутриэпителиальный рак шейки матки

(Т in situ)'

Через год после проведенного радиохирургического лечения, на основании кольпоскопии, цитологического исследования мазков с поверхности шейки матки и гистологического исследования у 2 (5,7%) женщин установлен рецидив заболевания. Анализ репродуктивной функции леченных женщин показал, что 17 (48,6%) женщин имели беременности, 9 (52,9%) из которых закончились нормальными родами. У 5 (29,5%) пациенток произошел самопроизвольный выкидыш в ранние сроки, обусловленный наличием сопутствующей эндокринной патологии, 3 (17,6%) женщины прервали беременность медикамен-тозно. Период от радиохирургического лечения до наступления беременности у этих женщин варьировал от 5 до 24 месяцев.

Таким образом, опыт применения радиохирургии в лечении дисплазии шейки матки различной степени доказывает, что она является перспективным подходом к лечению предраковой патологии шейки матки у женщин молодого возраста, сокращает продолжительность лечения и число послеоперационных осложнений, обеспечивая, тем самым, скорейшую реабилитацию женщин и возвращение их к привычному ритму жизни.

Радиохирургическая конизация при Tjn silu шейки матки является одним из эффективных методов органосохраняющего лечения у женщин молодого возраста;

- радиоволновое лечение внутриэпителиального рака шейки матки, ввиду минимальных осложнений, может быть использовано и у женщин других возрастных групп, включая преклонный возраст, при наличии противопоказаний к радикальным операциям;

- отсутствие сложностей в выполнении радиоволновой конизации, ускоренное заживление послеоперационной раны позволяют использовать данный метод и в амбулаторных условиях, сокращая, тем самым, сроки пребывания больных в стационаре;

- изменения в иммунном статусе больных и ассоциация внутриэпителиального рака шейки матки с ЗППП и ВПЧ-инфекцией требуют назначения иммуностимулирующих препаратов и специальной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Использование разработанного алгоритма позволило эффективно проводить диагностику дисплазии и раннего рака шейки матки. Комплексное обследование установило высокую частоту (52,6%) бактериально-вирусных инфекций у больных молодого возраста с дисплазиями и внутриэпителиаль-ным раком шейки матки. Снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с дисплазиями и ранним раком шейки матки в молодом возрасте обусловлено ВПЧ-инфекцией - 79,3% и 100% соответственно.

2. Радиохирургическое лечение дисплазии шейки матки различной степени у женщин молодого возраста является более эффективным по сравнению с диатермоконизацией. Частота интраоперационных кровотечений при радиохирургическом лечении ниже (1,3%), чем при диатермоконизации (10,8%), что обеспечило скорейшую реабилитацию женщин и возвращение их к привычному ритму жизни. Из 76 (96,2%) больных, получивших радиохирургическое лечение с безрецидивным течением, в последующем 41 (53,9%) имели беременности.

3. Радиохирургическая конизация при Tin situ шейки матки является эффективным методом органосохраняющего лечения у женщин молодого возраста. После радиохирургической конизации в 48,6% случаев женщины имели беременности. Отсутствие сложностей в выполнении радиоволновой конизации, ускоренное заживление послеоперационной раны позволяют использовать данный метод и в амбулаторных условиях, сокращая, тем самым, сроки пребывания больных в стационаре. Изменения в иммунном статусе больных и

ассоциация внутриэпителнального рака шейки матки с ЗППГТ и ВПЧ-инфекцией требуют назначения иммуностимулирующих препаратов и специальной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный алгоритм диагностики дисплазии и раннего рака шейки матки необходимо использовать в практическом здравоохранении для раннего выявления патологии.

2. Высокая эффективность радиохирургического метода, простота использования, минимальные осложнения позволяют рекомендовать его для широкого применения при дисплазии шейки матки у женщин молодого активного репродуктивного возраста.

3. Радиохирургия у больных ранним раком шейки матки молодого репродуктивного возраста должна осуществляться в условиях специализированных онкологических учреждений под динамическим кольпоцитологическим наблюдением.

4. Пациенткам молодого активного репродуктивного возраста с изменениями в иммунном статусе рекомендуется назначение иммуностимулирующих препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Раупова М.С. Возможные осложнения радиохирургического метода при лечении заболеваний шейки матки / Зикиряходжаев Д.З. // Мат. конф. «Современные технологии и новые подходы в медицине». - Турсун-заде. - 2007.-С. 206.

2. Раупова М.С. Возможности применения радиохирургического прибора «Сургитрон» в гинекологии / Умарова С.Г., Зикиряходжаев Д.З. // Мат. конф. «Современные технологии и новые подходы в медицине», Турсун-заде, 2007. - С. 36.

3. Раупова М.С. Проблемы ранней диагностики рака шейки матки / Каримова Ф.Н. // Проблемы клинической онкологии. - Душанбе. - Сб. научных трудов ГУ ОНЦ МЗ РТ. - 2008. - С. 39-42.

4. Раупова М.С. Эпидемиологические аспекты рака шейки матки в Республике Таджикистан / Каримова Ф.Н., Умарова С.Г. // Вестник Авиценны (Паеми Сино) . - 2011. - № 4. - С. 59-63.

5. Раупова М.С. Лечение днсплазин шейки матки с применением радиоволновой хирургии у женщин молодого возраста / Зикиряходжаев Д.З., Умарова С.Г., Юлдошев Р.З., Багдасарова Н.Х. // Вестник Авиценны (Паеми Сино) . - 2012. - № 3. - С. 73-77.

6. Раупова М.С. Радиохирургическое лечение дисплазии шейки матки у женщин молодого возраста / Зикиряходжаев Д.З., Умарова С.Г., Каримова Ф.Н. // Мат. VII съезда онкологов и радиологов стран СНГ. -Астана.-2012.-С. 352.

7. Раупова М.С. Раднохирургическое лечение рака шейки матки ранней стадии (Ты 5|,„) у женщин молодого возраста / Зикиряходжаев Д.З., Умарова С.Г., Каримова Ф.Н., Сайфутдннова М.Б., Норматова Ю.Ю., Вайд Г.// Известия Академии наук Республики Таджикистан. - 2012. -№4 (181).-С. 67-71.

Патент

Раупова М.С. Способ лечения начальной стадии рака шейки матки. /

Умарова С.Г., Зикиряходжаев Д.З. //-Патент № ТС 518 от 16.01.2012 г.

Соискатель

Раупова М.С.

Объем 1,43 уч.изд.л. Тираж 100 экз. Заказ № 81

Типография ОсОО «Алтын Принт» 720000, г. Бишкек, ул. Орозбекова, 44 Тел.: (+996 312) 62-13-10 e-mail: altyntamga@mail.ru